Elin Ellert och Mats Nordqvist

Ht 2009

Examensarbete, självständigt arbete (Magister ett år),15 hp

Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård, 60hp

Mobil Intensivvårds Grupp och tidig identifikation av patienter med svikt i vitala funktioner på sjukhus

Critical Care Outreach team and early identification of in hospital patients with failure in vital functions

Elin Ellert och Mats Nordqvist

2

UMEÅ UNIVERSITET

Institutionen för omvårdnad

Mobil Intensivvårds Grupp och tidig identifikation av patienter med svikt i

vitala funktioner på sjukhus

Critical Care Outreach team and early identification of in hospital patients

with failure in vital functions

Elin Ellert

Mats Nordqvist

Omvårdnad D

Examensarbete inom intensivvård 15 Hp

Höstterminen 2009

Handledare: Christine Brulin & Magnus Engström

3

Abstrakt Titel. Mobil Intensivvårds Grupp och tidig identifikation av patienter med svikt i vitala

funktioner på sjukhus.

Syfte. Med föreliggande studie var att kartlägga nyttjandet av Mobil Intensivvårds

Grupp under perioden 2007-2009 som leder till konsultation och åtgärder utförda av

Mobil Intensivvårds Grupp.

Bakgrund. Flertalet studier har visat att patienter som överförs till intensivvårds

avdelning inte vårdats optimalt på vårdavdelningar. Genom införande av akut team

(Mobil Intensivvårds Grupp, MIG) har identifikation, bedömning och behandling av

patienter med livshotandetillstånd utvecklats. MIG-teamets målsättning är att minska

mortaliteten och oplanerade inläggningar till IVA.

Metod. MIG infördes på Norrlands universitets sjukhus 2006, första registreringen

utfördes i februari 2007. Föreliggande studie baseras på registrerad data i samband med

MIG kontakter. Data har bearbetats i SPSS. Studien omfattar sammanlagt 275 patienter

från 17 olika vårdavdelningar där bedömning av patienters vitala funktioner utfördes

med hjälp av Modified Early Warning Score (MEWS) skalan.

Resultat. Mest förekommande kontaktorsaken var andningsbesvär hos patienten. Vid

första kontakten med MIG framkom att syrgasbehandling var den vanligaste åtgärden

till patienten, vid andra kontakten visade att vätsketerapi behandling var vanligast samt

vid tredje kontakten var avvakta eller avsluta behandling vanligast. Därefter framkom

att medianvärdet var 30 minuter för MIG konsultation och med hjälp av MIG kunde

patienterna i de flesta fall stabiliseras på vårdavdelning.

Slutsats. Genom införandet av MIG med MEWS skattning indikerar att beslut om

åtgärd och vårdnivå av patienter med svikt i vitala organ kan tas i ett tidigare skede.

Nyckel ord. vitala tecken, beslutsprocess, tidig identifikation, akut team, Intensivvård,

bedömning, konsultation.

4

Abstract

Title. Critical Care Outreach team and early identification of in hospital patients with

failure in vital functions.

Aim. This paper is a report to identify the use of Critical Care Outreach team during the

period 2007-2009, resulting in leading to the interrogation and the actions performed by

the Critical Care Outreach team.

Background. Most studies have shown that patients who were transferred to the

intensive care unit were not optimally cared for in general wards. By implementing

Critical Care Outreach team`s (Mobile Intensive-care Group (MIG)) the identification,

assessment and treatment of patients with life-threatening conditions has been

developed. The team´s goal is to reduce mortality and unplanned admissions to

intensive care unit.

Method. MIG was introduced at Norrland University Hospital in Umea in Sweden

2006, and the first registration was carried out February 2007. The present study is

based on recorded data which was analyzed by using SPSS. The study included a total

of 275 patients from 17 different general wards, the assessment of patient´s vital signs

were performed using the Modified Early Warning Score (MEWS) scale.

Findings. The most frequent contact was the cause of breathing problems in ill patients.

In the first contact with MIG, oxygen treatments was given followed by fluid treatment

and thereafter waiting for the results or finish the treatments with the patients. The

median for MIG consultation was 30 minutes and using MIG-team patients could

usually be stabilized at the general ward.

Conclusions. The introduction of MIG with MEWS estimation indicates that decisions

on action and level of care of patients with failure in vital functions could be taken at an

earlier stage.

Keywords. Vital signs, decision-making, early warning scoring, Critical Care Outreach

team, intensive care, assessment, consultation.

5

Innehållsförteckning

Abstrakt

Introduktion 7

Bakgrund 7

Syfte 10

Metod

Kontext 10

Deltagare 11

Datainsamling 12

Databearbetning och analys 13

Etiska övervägande 13

Resultat

Åldersklass och kön 13

Vårdavdelning som sökt MIG 14

Kontaktorsak 14

MEWS-skalan 14

Tidsåtgång vid MIG-konsultation 15

Omvårdnadsåtgärder vid MIG-konsultation 15

Vårdtyp 15

Diskussion 16

Metoddiskussion 20

Etiska aspekter 21

Slutsats 21

Referenslista 22

6

Bilaga 1; Översikt över vårdavdelningar som ingår i studien 27

Bilaga 2; Översikt över tidsåtgång vid MIG konsultation 28

Bilaga 3; Översikt av första kontakt vid MIG konsultation 29

Bilaga 4; Översikt av andra kontakt vid MIG konsultation 30

Bilaga 5; Översikt av tredje kontakt vid MIG konsultation 31

Bilaga 6; MIG-remiss NUS

7

Introduktion

Det är inte ovanligt att patienter som skrivs in på en intensivvårdsavdelning (IVA) från en

vårdavdelning inte har vårdats optimalt utifrån patientens behov (McQuillan et al. 1998;

Goldhill et al. 1999b), vilket delvis kunde förklaras av brist på vårdpersonalens rutiner att

övervaka och uppskatta patientens försämrade hälsostatus. Dessutom visade McQuillan och

medarbetare (1998) att vid övertagning till IVA hade minst 39% av patienterna ett livshotande

tillstånd. Vilket är förvånande eftersom försämringar av patientens vitala funktioner kan visa

sig 24 timmar före det kritiska insjuknandet (Goldhill et al. 1999a; McGaughey et al. 2007;

Franklin 1994; Kause et al. 2004; Hillman et al. 2001). Vidare visade en studie av Schein et

al. (1990) att 70 % av patienterna som drabbades av hjärtstopp hade symtom på svikt i vitala

funktioner redan 8 timmar före hjärtstoppet vilket vårdpersonalen inte hade uppmärksammat

och åtgärdat.

Bakgrund

I en studie rapporterade Hillman et al. (2001) framkom att de flesta dödsfall på sjukhus

inträffade på en vanlig vårdavdelning, studien tyder på bristande övervakningsrutiner gällande

vitala funktioner. Vanliga fysiologiska avvikelser i vitala funktioner är förändringar i andning,

cirkulation, puls, syresättning och medvetande (Goldhill et al. 1999a). McQuillan et al. (1998)

och McGloin et al. (1999) menar att det finns ett ökat intresse att förebygga orsakerna till

morbiditet och mortalitet på sjukhusen. Den nutida högspecialiserade vården med korta

vårdtider på sjukhus innebär att inneliggande patienter är betydligt sjukare och äldre än

tidigare, beslutsprocess om åtgärder och vårdnivå är därmed mycket komplexa (Tishelman et

al. 2004). Eftersom patienterna är äldre med multipla sjukdomar menar Johnstone (2007) att

när dessa patienter snabbt försämras måste sjuksköterskan snabbt besluta om fortsatta

åtgärder. De beslut som tas baseras på sjuksköterskans kunskap och erfarenhet. Gunnarsson &

Warrén Stomberg (2008) betonade vikten av kunskap och framförallt erfarenhet av olika

händelser är den viktigaste faktorn som påverkar beslutsfattande i akuta situationer som är

mer komplicerade. I en studie av Sayegh et al. (2004) påpekades att i krissituationer som

medför hög stressnivå finns lite tid för överväganden av val, därför menar författarna att tyst

kunskap och känslomässig respons är viktiga i beslutsprocessen. Enligt Sayegh och

8

medarbetare (2004) är tyst kunskap baserat på utbildning och erfarenhet. En rationell

beslutsprocess underlättar för beslutsfattaren att bearbeta information klart och logiskt, vilket

underlättar en god uppfattning och därmed tolkning av den uppkomna händelsen. Hedberg

och Sätterlund Larsson (2003) menar att sjuksköterskans beslutsfattande inom omvårdnad

utgörs av att tillfredställa patientens basala behov och att upprätthålla vitala funktioner. Lauri

et al. (2001) beskriver beslutsfattandet i två faser. Den första ”diagnostiska” fasen innebär

datainsamling, problemidentifikation, observation och beslut om omvårdnadsdiagnos. Andra

fasen benämner författarna ”förvaltningsfasen” vilket innebär att utifrån den diagnos som

patienten har fått ta reda på lämpliga behandlingar för att därefter planera

omvårdnadshandling. Dessa faser följer enligt Lauri et al. (2001) två processer. Den första

analytiska processen är medveten och logisk försvarbar, medan den andra intuitiva processen

är snabb och innehåller flera infallsvinklar. Författarna menar att i kliniska beslutsfattandet

ingår både i den intuitiva och i den analytiska processen, men i situationer som kräver snabba

åtgärder dominerar det intuitiva beslutsfattandet. Öhman (2009) beskriver att det också är

viktigt att ha en könsneutral inställning i bedömningen av patienter och se till helheten av

patienten. Att vid tolkning av män och kvinnors symtom är det känt sedan tidigare att mannen

är normen, därmed kan kvinnors okarakteristiska symtom misstolkas vilket kan resultera i fel

eller otillräcklig vård och behandling. I en studie av Miller (2002) diskuteras just variation i

symtomen särskilt hos kvinnor med svår identifierade hjärt- och kärlsjukdomar och författaren

menar att detta ofta har föranlett till att diagnos och behandling blivit mycket försenade.

För att förbättra omhändertagandet av patienter med livshotande tillstånd på vårdavdelningar

har det utvecklats ett samarbete mellan IVA och vårdavdelningar, detta pga. anpassning av de

intensivvårdsplatser och sjuksköterskeresurser som finns. Internationellt och nationellt har

flertalet sjukhus introducerat mobila akut team, men det etablerades först vid Liverpool

Hospital i Sydney år 1990 (Kerridge & Saul 2003). Syftet med dessa team är att minska

mortaliteten på sjukhus och att minska oplanerade inläggningar på IVA (Hillman et al. 2005),

genom att snabbt leverera kompetent vård till akut sjuka på avdelningar (Tee et al. 2008). I

Sverige kallas teamen för Mobil intensivvårdsgrupp (MIG), motsvarigheten finns idag i

flertalet länder och kallas bland annat Outreach services (OS) och Medical Emergency Teams

(MET). MIG infördes 2003 i Sverige vid Universitetssjukhuset i Lund (Andersson et al.

2006). Sedan har MIG implementerats allteftersom vid Sveriges största sjukhus. Pittard

(2003) menar att införandet av MIG tycks ha förbättrat identifiering av akut sjuka patienter på

vårdavdelningar.

9

Svenska föreningen för Anestesi och Intensivvård (SFAI) har utformat riktlinjer för svenska

intensivvårdsregistret (SIR) angående registrering av MIGs åtgärder. MIG skall bygga på att

förutse, förebygga, kommunicera och behandla kritiskt sjuka patienter. Målsättning med MIG

är att:

I ett tidigt skede identifiera riskpatienter, om möjligt förebygga inläggning på IVA genom

följande målbeskrivning;

Snabbt omhändertagande på IVA vid livshotande tillstånd.

Reducera hjärtstopp.

Reducera sjukhusmortalitet.

Vidare beskriver SFAI att förutom införandet av MIG-team utbildas även personal på

vårdavdelningar för att dem ska få utökad kunskap om tidiga tecken på organsvikt samt

kunskap om att registrera och mäta kritiska parametrar. I klinisk praxis skall

avdelningsläkaren eller sjuksköterskan på vårdavdelningen kontakta MIG teamet

(narkosläkare och IVA-sjuksköterska) efter att fastslagna nivåer på organsvikt har uppnåtts.

Huvudansvaret ligger på avdelningsläkare och ansvarig sjuksköterska tills bedömning leder

till övertagning till IVA (2009).

Som ett stöd för att förbättra omhändertagandet vid svikt av vitala funktioner hos

inneliggande patienter på vårdavdelningar utvecklade Liverpool Hospital i Sidney

bedömningskriterier för att tidigt identifiera organsvikt. (Hillman et al, 2005). Utifrån dessa

kriterier har flera olika skalor för att identifiera patienter med organsvikt utvecklats. I

Australien används skalan Medical Emergency Team Calling Criteria (MET) för att tidigt

identifiera patienter med organsvikt. Om minst en av MET skalans fem parametrar faller

utanför ett givet område eller vid oro för patientens tillstånd leder detta till bedömning.

Därefter kontaktas specialister från en intensivvårdsavdelning för att bedöma patientens

tillstånd (Goldhill et al. 1999a). I Storbritannien har Modified Early Warning Score (MEWS)

utvecklats som ett stöd för att tidigt identifiera organsvikt hos inneliggande patienter. I flera

studier Subbe et al. 2001; Goarke et al. 2008; Quarterman et al. 2005) beskrivs MEWS som

ett verktyg som utvärderas ”bedside” vilket bygger på mätning av fysiologiska parametrar

såsom systoliskt blodtryck, puls, andningsfrekvens, temperatur, medvetande och

urinproduktion. I skalan poängsätts de sex parametrarna som sedan adderas till en slutsumma

som ger information om tecken till organsvikt och ett högt mätvärde indikerar hotande

10

organsvikt. Författarna menar att skalan måste användas rutinmässigt för att bäst validera

organsvikt hos patienterna. Både MET och MEWS förekommer i Sverige, men MEWS

används i högre utsträckning. Enligt Andersson et al. (2006) brukar utbildningsprogrammet

som användas vid införandet av MIG kallas Acute life Threatening Events, Recognition and

Treatment (ALERT), som innefattar en teoretisk introduktionskurs med praktiska övningar

gällande bedömning av akut sjuk patient och vilka vitala parametrar som är av störst värde för

att uppmärksamma organsvikt. Det ingår både teoretiska och praktiska övningar.

Sammanfattningsvis kan man konstatera att flera studier har visat på att det finns brister i

övervakning av patienter med svikt i vitala funktioner på vårdavdelning. Dessa brister har lett

till att MIG har införts på flera sjukhus i Sverige. Eftersom MIG endast har funnits i sex år i

Sverige är det viktigt att systematiskt utvärdera MIG insatserna. Genom att registrera och

följa upp MIG s insatser och omvårdnadsåtgärderna i samband med bedömning och beslut om

åtgärder underlättas ställningstagande om deras fortsatta existens. Utvärderingen av MIG-

team utifrån kliniska erfarenheter anses mycket viktigt för att uppnå säkrare vård, detta genom

ökat samarbete mellan vårdavdelning och IVA vilket förmodligen leder till en bättre

arbetsmiljö för sjuksköterskorna på vårdavdelning.

Syfte

Syfte med föreliggande studie var att kartlägga nyttjandet av Mobil Intensivvårds Grupp

under perioden 2007-2009 som leder till konsultation och åtgärder utförda av Mobil

Intensivvårds Grupp.

Metod

Kontext

På Norrlands universitetssjukhus (NUS) startade augusti 2006 uppdraget att införa MIG.

Genom instudering av aktuell litteratur och kontakt med andra sjukhus som infört MIG

förbereddes personalen inom gruppen för förbättringsarbeten på NUS. Eftersom rutinerna vid

hjärtstopp eller hjärtlarm redan fungerade väl exkluderas dessa tillstånd i MIGs uppdrag. MIG

11

teamet vid NUS består av IVA-jour läkare (narkosläkare) och intensivvårdssjuksköterska med

mer än 1 års klinisk erfarenhet av intensivvård. Eftersom det fattades ekonomiska resurser har

NUS valt att förenkla och modifiera den så kallade ALERT kursen. Den reguljära ALERT

kursen omfattar en introduktionskurs i bedömning om akut sjuk patient och vilka vitala

parametrar som är av störst värde för att uppmärksamma organsvikt. I utbildningen ingår både

teoretiska och praktiska övningar. I den modifierade kursen på NUS ger en ansvarig

intensivvårdsläkare initialt en föreläsning till vårdavdelningspersonalen om svikt i vitala

funktioner. Därefter har ansvarig intensivvårdsjuksköterska i MIG-gruppen genomgång av

skalan MEWS, patientfall som kan uppkomma vid aktuell klinik, sökrutiner och diskussion

omkring konceptet MIG. Varje vårdavdelning har en så kallad fadder som är representant

från vårdavdelningen och som kan föra diskussion med ansvariga för förbättringsarbetet vid

implementeringen och därefter kontinuerliga uppföljningar minst två gånger per år.

Efter starten av förbättringsarbetet har en s.k. MIG remiss (Bilaga 6) utformats för att på ett

överskådligt sätt kunna dokumentera och därmed tydliggöra vilken eller vilka insatser som

har åtgärdats per telefon och vidare uppföljning. Detta finns dock inte registrerat sedan

starten.

Deltagare

Föreliggande registerstudie omfattar 275 patienter varav 143 män och 132 kvinnor som har

registrerats av MIG på NUS sedan starten februari 2007 och fram till 18 september 2009.

Eftersom studien baseras på ett befintligt register framgick inte om det förekom något bortfall.

Den första klinik som inkluderads i MIG projektet var Medicinkliniken 3 (Hematolog

avdelning), följt av infektionskliniken, Onkologkliniken samt Kirurgkliniken. Övriga kliniker

har inte aktivt gått med i MIG projektet, men har ändå sökt MIG och erhållit hjälp. Därmed

finns dessa övriga kliniker med i registret och även i föreliggande studie (Tabell 1).

Tabell 1. Sammanställning av vårdavdelningar som ingår i utvärderingen av MIG

Avdelningar

Medicin 3 + 5

Infektion 1+2

Onkolog 1+2+3+4

Kirurg 1+2+3

Gyn

Lung 1+2

Ortopeden

Stroke-enheten

Thorax 1

12

Datainsamling

I databasen har MIG teamet registrerat patientens ålder, kön, vilka vårdavdelningar som sökt

MIG samt registrerades tidsåtgång i timmar och minuter. Kontaktorsak var registrerat utifrån

de vitala parametrarna; andning, cirkulation, medvetande, urinproduktion, kroppstemperatur

och annat, de vill säga den kontakt som kan tas med MIG vid oro över patienten. Vidare var

omvårdnadsåtgärder registrerade i tre steg; vid första kontakten konsulterades MIG först per

telefon för att sedan utföra bedömning av patienten på vårdavdelning, vid andra kontakten

innebar MIG konsultation på vårdavdelningen och vid tredje kontakten beskrivs uppföljning

av patienten vid behov. Resultatet baseras endast på de registreringar som är gjort och detta

inkluderar även beslut om ingen omvårdnadsåtgärd. Patienternas vårdtyp registrerades i två

parametrar; vårdavdelning och IVA samt översikt av beslut inom respektive vårdtyp.

NUS har utformat ett modifierat övervakningsverktyg av skalan MEWS (Figur 1) som

används på vårdavdelning vid bedömning av patienter morgon och kväll. MIG-sökning kan

ske vid MEWS ≥5 adderad poäng av avvikande vitalparametrar, eller om personal på

avdelning känner intuitiv känsla eller oro över en patients tillstånd. I MEWS skalan visar den

grön markerade kolumnen i mitten normalvärdet vilket ger 0 poäng, vid mer avvikande

mätvärden ökar poängen inom respektive parameter och de högsta poäng är de rödmarkerade

kolumner som står för det mest avvikande mätvärdet (Figur 1).

Poäng 3 2 1 0 1 2 3

Andningsfrekv.

(min)

<9 9-14 15-20 21-29 >30

Puls

(min)

≤40 41-50 51-

100

101-110 111-129 ≥130

Blodtryck, syst

(mmHg)

≤70 71-80 81-100 101-

199

≥200

Kroppstemp

(ᵒC)

≤35 35.1-36 36.1-

38

38.1-38.5 >38.5

CNS

(medvetande)

Nytillkommen

förvirring

Alert Reagerar på

tilltal

Reagerar på

smärta

Reagerar

ej

Urinproduktion 0ml/h <20ml/h <35ml/h Stor

urinprod

Figur 1. Modified Early Warning Score (MEWS) enligt NUS

13

Databearbetningen och analys

Registrering av MIG insatser med hjälp av MEWS har dokumenterats i Excel och analyserats

i Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 17.0. Procentandelar, medelvärde,

standardavvikelser, median och quartiler har använts för att beskriva data. För att testa

signifikanta samband mellan kön, ålder, remittering till IVA användes chi-två test.

Signifikans nivån var satt till p<0.05.

Etiska överväganden

Författarna till denna studie erbjöds att utvärdera detta förbättringsarbete och

avdelningschefen på Intensivvårdsavdelningen vid NUS godkände tillgång till avidentifierad

data från MIGs registrerade uppdrag. Datainsamling har utförts genom att insamla, analysera

och sammanställa registrerad data som var avidentifierad från MIG-databas vid NUS. Genom

MIG s konsultationer tycks snabba beslut om åtgärder och vårdtyp tas vilket gagnar patienters

fortsatta omhändertagande och vård.

Resultat

Åldersklass och kön

I studien ingick 48% (n=132) kvinnliga och 52% (n=143) manliga patienter som uppvisade

symtom på svikt i vitala organ som föranledde till konsultation av MIG. Under

förbättringsarbetet var patienterna inneliggande på vårdavdelningarna (Tabell 1). Patienternas

åldersintervall var mellan 18 och 96 år, medelåldern var 64 år (SD± 17.7). Av tabell 2 framgår

att både män och kvinnor i åldersklassen 60-79 år hade flest behov av MIG konsultation.

Tabell 2. Procentuell fördelning av åldersklass, män och kvinnor samt totalt antal deltagare som varit i behov av

MIG konsultation

Åldersklass

Män

n=143

Kvinnor

n=132

Total

n=275

18-39 år 11.2% 12.1% 11.6%

40-59 år 18.2% 18.9% 18.5%

60-79 år 55.2% 50.8% 53.1%

80-96 år 15.4% 18.2% 16.7%

14

Vårdavdelning som sökt MIG

De vårdavdelningar som hade flest MIG-sökning var Medicin 3 (27%), infektion (21%),

Kirurgen 1 (13%) och Kirurg 3 (12%). Minsta antalet sökningar hade Ortopeden 1, Stroke

enheten och Thorax 1 med endast 0.4 % vardera (Bilaga 1).

Kontaktorsak

Den mest förekommande orsaken till kontakt med MIG var andningsbesvär (41%) hos

patienterna, följt av cirkulations besvär (32%) (Figur 2). Annat innebär att även om patienten

på vårdavdelningen inte kommit upp till sökkriterier ≥5 MEWS kunde personalen känna en

allvarlig oro eller intuitiv känsla för patientens tillstånd och därmed utfört en MIG-sökning.

Figur 2. Vanligaste kontaktorsaker vid MIG konsultation

MEWS-skalan

Poängsumma enligt MEWS varierande mellan 0 till 13 hos de bedömda patienterna,

medelvärdet var 5.31 (SD± 2.55). Den mest förekomna poängsumman vid bedömning med

hjälp av MEWS av patienterna på samtliga vårdavdelningar var 6 MEWS (Figur 3).

Figur 3. Procentuell fördelning av poängsumma vid bedömning enligt MEWS

15

Tidsåtgång vid MIG konsultation

Tidsåtgången för respektive MIG konsultation registrerades var 15:e minut. MIG konsultation

genomfördes under 15 minuter upp mot 14 timmar och 15minuter. Medianvärdet för MIG

konsultationerna var 30 minuter, (kvartilvärde 1; 30 min, kvartilvärde 3; 45 min) och

medelvärdet var 47 minuter (SD± 0.88) Nästan hälften (43%) av MIG konsultationerna

genomfördes under 30 minuter, 22% på 45 minuter och 19% på 15 minuter (Bilaga 2).

Omvårdnadsåtgärder vid MIG konsultation

Vid första kontakten med MIG-teamet (omvårdnadsåtgärd 1) var syrgasbehandling (40%)

den vanligaste omvårdnadsåtgärden hos patienten. Därefter uppföljning eller ingen åtgärd

(27%) vilket innebar att avvakta eller att avsluta behandling, Continuous Positive Airway

Pressure (CPAP) behandling (14%) och inhalation behandling (10%) (Bilaga 3).Vid varje

enskild MIG konsultation kunde det förekomma flera omvårdnadsåtgärder.

Vid andra kontakten med MIG-teamet (omvårdnadsåtgärd 2) var vätsketerapibehandling på

patienten den vanligaste omvårdnadsåtgärden (43%), följt av beslut om ingen åtgärd (21%)

och blodprovstagning (10%) på patienten (Bilaga 4).

Vid den tredje kontakten (omvårdnadskontakt 3) med MIG-teamet var annan åtgärd (27%)

vanligast vilket innebar avvakta eller avsluta behandling, följd av optimera sängläge (26%),

lungröntgen (15%) och smärtlindring (10%) (Bilaga 5).

Vårdtyp

Med hjälp av MIG konsultation kunde 228 av 275 patienter stabiliseras på vårdavdelningen

(83%) och endast 47 av 275 patienter överfördes till IVA (17%). Under projekttiden visade

det sig att av 27 av 143 män som insjuknat på vårdavdelning överfördes till IVA (19%),

motsvarande andel var 20 av 132 kvinnor (15%). Skillnaden var dock inte signifikant.

På vårdavdelning togs flertalet beslut av MIG-teamet tillsammans med patientansvarig läkare

och patientansvarig sjuksköterska. Vanligaste beslut på vårdavdelning var att i första hand

stabilisera patienten på vårdavdelning (57%) och det fattades beslut om

behandlingsinskränkning vilket innebär avsluta pågående behandling (Figur 4).

16

Figur 4. Översikt av beslut om vårdtyp/åtgärd på vårdavdelning

Av de 47 patienter som överfördes till IVA togs det beslut om vården skulle genomföras på

egen IVA-enhet till 91% vilket innebär att vården sker på allmän IVA. Annan IVA-enhet

innebär specialiserad IVA och IVA vård med medicinsk indikation vilket innebär behov av

övervakning vid behandling samt beskrivs resursbrist vilket är platsbrist på IVA (Figur 5).

Figur 5 Översikt av beslut om vårdtyp/åtgärd på IVA

Diskussion

I resultatet framkom att den mest förekommande kontaktorsaken av MIG-teamet på NUS var

andningsbesvär följt av cirkulationsbesvär. En utvärderingsstudie av Nordlund och Joelsson-

Alm (2009) från Södersjukhuset (SÖS) i Stockholm visade liknande resultat. Andnings-

frekvens har visat sig vara en av de viktigaste enskilda vitala parametrarna vid tecken till

försämring hos en patient (Cretikos et al. 2008). Trots detta visade sig i Nordlund och

Joelsson-Alm (2009) studie att andningsfrekvens inte var dokumenterad hos 48% av de

17

avlidna patienterna under pilotprojektet. Cretikos et al. (2007) visade i en kontrollstudie där

sju sjukhus ingick att observationerna för andningsfrekvens saknades med 20% i

dokumentationen och från två sjukhus saknades observationerna till 60%, detta trots att

tidigare studier (Schein et al. 1990; Fieselmann et al. 1993) har identifierat att

andningsfrekvens kunde förutsäga ett hjärtstillestånd hos patienter. I en Australiensk studie

framkom att mer än 90% av kontaktorsakerna var förknippade med andningsbesvär, lågt

blodtryck och sänkt medvetande. Det visade sig också att de utlösande faktorerna till dessa

symtom var sepsis, lungödem och allvarliga arytmier hos patienterna (Jones et al. 2006). I en

studie av Goldhill et al. (1999a) framkommer det att andningsfrekvens, hjärtfrekvens och

syresättning är de viktigaste fysiologiska indikatorer på en begynnande kritisk sjuk patient

samt graden av medvetande och njursvikt. I en studie av Bell et al. (2006) framkom att en

avvikande vital parameter vid ett tillfälle hos patienten innebar både en 30 dagars samt 6

månader ökad mortalitets risk, än de patienter som hade uppmätt vitalparametrarna inom

normalgränserna. När MIG kontaktades av vårdavdelningar på NUS så var den vanligaste

omvårdnadsåtgärden att ge patienten syrgasbehandling (40%) i första skedet. I likhet med

Goldhill et al. (1999a) fann man att majoriteten av patienterna i studien hade behov av

syrgasbehandling, övervakning av syremättnad och arteriell blodgas analys vid första

kontakten.

Föreliggande studie har visat att med hjälp av MIG kunde ett stort antal patienter (83%)

vårdas på vårdavdelning under en 2.5 års period vid NUS. Vilket skulle kunna betyda att ett

fåtal IVA platser sparats till de patienter som verkligen är i behov av dessa. Efter införandet

av akuta team på sjukhus i Storbritannien visade en icke randomiserad studie av Pittard

(2003) att oplanerad inläggning av patienter från vårdavdelning till IVA sjönk i antal. Vidare

visade Boll et al. (2003) att efter patientens utskrivning från IVA förbättrade antalet återfall

på grund av uppföljning av det mobila akuta teamet. Det finns tillräckligt många studier som

visar att införandet av akut team på sjukhus gör nytta, dock påtalar DeVita et al. (2006) att det

behövs mer forskning för att fastställa omfattningen av nyttan i insatser av akuta team.

Författarna i flera studier menar att det tyder på att insatsen kan gynna många sjukhus och

visar att det finns bevis för att det kan förebygga dödsfall på sjukhus och oplanerade

inläggningar på IVA genom att identifiera patienten i tid (Pittard 2003; Prestley et al. 2004;

Bellomo et al. 2004).

18

Utvärderingen har visat att MIG konsultation leder till att patienter bedöms på vårdavdelning,

att beslut om behandlingsinskränkning tas beträffande att avsluta eller att avstå behandling,

samt att hitta rätt vårdnivå. Genom bedömning på vårdavdelning av MIG leder detta till en

bättre kommunikation mellan vårdavdelning och IVA vilket gagnar patienten och detta

möjliggör en mer säker vård för patienten. Genom MIG konsultation menar Andersson et al.

(2006) att en diskussion kan ske på ett tidigare stadium med patient och anhöriga om åtgärder

och vårdnivå. Konrad (2006) menar att tillsammans med avdelningspersonalen kan MIG

behandla, planera för patientens fortsatta sjukhusvistelse och förebygga behovet av

intensivvård och även undvika dödsfall.

Beslutsprocessen av åtgärd och vårdnivå har visat sig vara en viktig del i MIG-konsultation

(Baker-McClearn & Camel 2008). I vissa fall kan snabb behandling behövas, i andra fall kan

det vara att avstå eller att avbryta den behandling som pågår. Enligt Chellel et al. (2006) kan

ett ställningstagande till att avstå behandling leda till en värdig död för den drabbade patienten

och dennes närstående. Intensivvårdssjuksköterskan i MIG-teamet har med sin kompetens en

större erfarenhet av att vårda patienter med svikt i vitala funktioner än sjuksköterskor på

vårdavdelning och detta främjar kommunikationen genom det ökade samarbete mellan dessa

sjuksköterskor. Genom att MIG implementerats hade sjuksköterskorna på vårdavdelning fått

en ökad förmåga att kunna kommunicera på samma språk som MIG-teamet, vilket ledde till

en ökad patientsäkerhet (Chellele et al. 2006). Vidare menar Chellel et al. (2006) att eftersom

all vårdpersonal i högre utsträckning använder medicinska termer i kommunikationen minskar

risken för missförstånd samtidigt som diskussioner utföras på samma nivå. Akut team (MIG)

har en viktig funktion i att sammanföra olika specialister inom sjukvården såsom

sjuksköterskor och läkare, medicin och kirurgi specialister med flera för att få ett

helhetsperspektiv på patientens status och därmed på optimalt sätt kunna vårda patienten.

I vårt resultat visade MEWS även på en variationsbredd 0-13 i poängsumman, detta visade att

39% hade <5 poäng vilket indikerar på oro för patientens tillstånd. Liknande fenomen visade

sig i Nordlund och Joelsson-Alm (2009) studie, variationsbredd 1-12 MEWS poäng. Vidare

visade studien att SÖS hade mer uttalade sökkriterier enligt följande; om patienten uppnår

MEWS ≥4, CSN-status enligt MEWS-poäng ≥2, akut försämring av syresättningen till ≤90 %

trots syrgasbehandling eller om personalen känner en allvarlig oro för patientens tillstånd

kontaktades MIG (Nordlund & Joelsson-Alm 2009). MEWS innebär att bedöma patientens

vitala funktion, men personalen på vårdavdelningarna har även en mer fri kontaktorsak i att de

19

kan kontakta MIG-teamet även om patient inte uppnått kriterier för konsultation MEWS ≥5,

detta genom att de känner allvarlig oro eller intuitiv känsla över patientens tillstånd. I en

studie av Salmonson et al. (2006) framkom att sjuksköterskor med mer erfarenhet (=över 5 år

inom yrket) i högre utsträckning kontaktade MIG än dem som var mindre erfarna. Det mest

förekommande MEWS summan i vårt resultat var 6 poäng. I andra studier visade att ett högt

MEWS värde >5 ofta ledde till ökad försämring hos patienten och inläggning på IVA (Subbe

et al. 2001; Quarterman et al. 2004). Enligt Groarke et al. (2008) hade patienter längre

sjukhusvistelser oberoende av patientens ålder vid högre MEWS värde.

I resultatet framkom att MIGs konsultation på vårdavdelning på NUS vanligen tog 30

minuter. I Nordlunds och Joelsson-Alms (2009) utvärdering av MIG på Södersjukhuset visade

tidsåtgången på samma medianvärde och författarna beskriver att medianen beräknades

utifrån hur länge MIG-teamet vanligen hade varit konsult på vårdavdelningar.

På grund av författarnas begränsade tid har endast data som fanns registrerad i databasen på

NUS analyseras. Vidare skulle det vara av intresse att undersöka vårdavdelningarnas personal

och dess upplevelse av MIG på NUS. Nordlund och Joelsson-Alm (2009) utförde en enkät för

att utvärdera upplevelsen av MIG bland läkare och sjuksköterskor på vårdavdelningarna och

intensivvårdsavdelningarna vid SÖS, där framkom att båda personalgrupperna upplevde MIG

som ett stöd. Personalen på vårdavdelningarna upplevde den fortbildning som MIG innebar

med utbildning av hotande svikt i vitala parametrar som mycket tilltalande. När MIG teamet

kom till vårdavdelningar och diskuterade patientens tillstånd upplevde personalen på

vårdavdelningar detta som en kompetens höjande bedside undervisning. Detta verifierades

även genom studie av Salamonson et al. (2005) som visade att avdelningssjuksköterskorna i

Australien var mycket nöjda med tillgängligheten och de upplevde en ökad trygghet och lugn

genom att de visste att de kunde kontakta mobila akut teamet dygnet runt och även kunna få

snabb hjälp angående behandlingsåtgärder.

Utbildning av svikt i vitala funktioner har visat sig som mycket viktigt för att öka

patientsäkerheten på vårdavdelningar. McArthur- Rouse (2001) påtalar vikten av att utbilda

avdelningspersonalen för att lättare identifiera en patient med risk för hotande svikt i vitala

funktioner. Vidare visade Nordlund och Joelsson-Alm (2009) i uppföljningen av studien att

antalet MIG-sökningar minskade vilket författaren ansåg bero på ökad kompetens av

personalen som arbetar på vårdavdelningarna. Priestley et al. (2003) fann en statistisk

20

signifikant minskning av mortalitet på de avdelningar där vårdpersonalen fått utbildning och

kontaktat akut team jämfört med kontrollgruppen. Bellomo et al. (2004) beskriver att

införandet av akuta team visade på en minskning av postoperativa dödsfall. I en annan studie

Boll et al. (2003) förekom inga signifikanta skillnader mellan populationerna av överlevande

före och efter införandet av akuta team.

Metoddiskussion

Författarna har erhållit insamlad avidentifierad data och därmed frångick dem etisk ansökan.

Föreliggande studie var en registerstudie på grund av att författarna valt att kartlägga och

därmed utvärdera data som var registrerad i databas vid NUS, studien belyser vad

konsultation med MIG-teamet resulterat till och dess åtgärder. Materialet av MIG-

registreringar var sedan tidigare registrerat i databasen på NUS. Genom att författarna

tillhandhöll avidentifierad data har de i denna studie ingen vetskap om en deltagare

förekommer flera gånger i registreringen. Alla avdelningar/kliniker som utvärderades i vår

studie var inte aktivt med i projektet pga. organisatorisk anledning, men vårdpersonalen har

ändå utfört MIG sökning och därmed registrerats. Därmed har författarna till denna studie valt

att utvärdera dem för att utöka materialet. Ett fåtal av personalen på dessa avdelningar hade

fått utbildning och därför kunnat utföra MIG-sökning. Vidare anser författarna till denna

studie att det tyder på att det finns ett stort behov av att ha ett MIG-team på NUS. Det kan

föreligga risk för att felkällor finns på grund av att inmatning i register kan ha felkällor och

även dem som utfört avidentifieringen från databasen.

Författarna till denna studie har inte kunnat finna någon validitets test till MEWS skalan i

tidigare studier, dock beskrivs MEWS skalan i flertalet studier, används kliniskt

internationellt och nationellt.

Tidsåtgången vid MIG-konsultation på NUS har ett fåtal felvärden, men eftersom ett värde

har registrerats till 14 timmar och 15 minuter och tre värden till 0 minuter antar vi att det är

fyra felaktiga värden. Vi har valt att inkludera dessa registreringar, vilket gett en

snedfördelning av medelvärdet som därmed är något förhöjt. Därmed anser vi att

medianvärdet är det som är mest värdefullt i föreliggande studie med beskrivning av

kvartilvärde.

21

Vidare fanns inte antalet dödsfall på aktuella vårdavdelningarna inom MIG-projektet på NUS

registrerat innan förbättringsarbetet startades upp, därmed går dem miste om att kunna

kartlägga om det skett någon skillnad före och efter införandet av MIG. Detta hade författarna

inte möjlighet att utvärdera på grund av den tidsbegränsning som studien hade, därmed finns

detta inte med i vårt resultat som kan innebära viss brist vid utvärdering av MIG-team.

Etiska aspekter

Betydelsen av att identifiera svikt i vitala parametrar i ett tidigt skede på vårdavdelning är

komplicerat utan överskådlig bedömning, genomgång av dessa enligt MEWS-skalan kan ge

ökad patientsäkerhet på vårdavdelningar. Genom tidig identifikation kan adekvat behandling

insättas och därmed förbättra patientens vård under sjukhusvistelsen. Dessutom kan patienter

med svikt i vitala funktioner som erhåller konsult av MIG-team snabbare erhålla beslut av

vårdtyp eller avsluta/avbryta behandling genom gemensam diskussion med vårdpersonalen,

patienten och anhöriga. Detta kan leda till ett bra beslut som skall gagna patienten inför

fortsatt omhändertagande och vård.

Slutsats

Att vårda patienter på vårdavdelning innebär begränsade resurser i form av personal och

övervakning, de vitala funktionerna mäts olika och har haft brister i hur de skall användas i

klinisk praxis för att få en samlad bild av patienten. Genom införandet av MIG på NUS har

det visat att med hjälp av MEWS skattning kan avdelningspersonalen identifiera en patients

svikt i vitala funktioner och därmed kan beslut om åtgärd och vårdnivå tas i ett tidigare skede.

Intensivvården har begränsade resurser i form av personal och vårdplatser, därmed har det

uppmärksammats vikten av att tidigt identifiera patienters svikt i vitala funktioner. Författarna

till denna studie anser att patienternas lidande i samband med sjukdom och vård på sjukhus

minskas genom införandet av MEWS-skattning och konsultation av MIG-team. Vidare anser

författarna att det finns mer behov av forskning för att kunna lyfta fram dessa resultat och vad

MIG-team ger för effekter på patientsäkerhet, sjukhus mortalitet, minska vårdlidande och

vårdtid med flera.

22

Referenslista

Andersson C., Olsson M., Hvarfner A. & Engström M. (2006) Mobil intensiv vårdsgrupp gav

färre hjärtstopp och bättre arbetsmiljö. Läkartidiningen, 103, 3613-3616.

Baker-McClearn D. & Camel S. (2008) Impact of critical care outreach services on the

delivery and organization of hospital care. Journal of health Services Research & Policy, 13,

152-157.

Bell M., Konrad D., Granath F., Ekbom A. & Martling, C. R. (2006) Prevalence and

sensitivity of MET-criteria in a Scandinavian university hospital. Resuscitation, 70, 66-70.

Bellomo R., Goldsmith D., Uchino S., Buckmaster J., Hart G., Opdam H., Silvester W.,

Doolan L., & Gutteridge G. (2004) Prospective controlled trial of effect of medical

emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Critical Care Medicin, 32,

916-921.

Boll C., Kirby M., & Williams S. (2003) Effect of the critical care outreach team on patient

survival to discharge from hospital and readmission to critical care: Non-randomised

population based study. Australian Critical Care, 17, 86-87.

Chellel A., Higgs D., & Scholes J. (2006) An evaluation of the contribution of critical care

outreach to the clinical management of the critically ill ward patient in two acute NHS trusts.

British Association of Critical Care Nurses, 11, 42-51.

Cretikos M. A., Bellmo R., Hillman K., Chen J., Finfer S. & Flabouris A. (2008) Respiratory

rate: the neglected vital sign. The medical Journal of Australia, 188, 657-659.

Cretikos M., Chen J., Hillman K., Bellomo R., Finfer S., & Flaboruris A. (2007) The

objective medical emergency team activation criteria: a case- control study. Resuscitation, 73,

62-72.

23

DeVita M. A., Bellomo R., Hillman K., Kellum J., Rotondi A., Teres D., Auerbach A., Chen

W-J., Dunchan K., Kenward G., Bell M., Buist M., Chen J., Bion J., Kirby A., Lighthall G.,

Ovreveit J., Braitwaite S., Gosbee J., Milbrandt E., Perberdy M., Savitz L., Young L., &

Galhotra S. (2006) Findings of the first consensus conference on Medical Emergency Teams.

Critical Care Medicin, 34, 2463-2478.

Fieselmann J. F., Hedryx M. S., Helms C.M. & Wakefield D.S (1993) Respiratory rate

predicts cardiopulmonary arrest for internal medicine inpatients. Journal Gen Intern

Medicine, 8, 354-360.

Franklin C. M. J. (1994) Developing strategies to prevent in hospital cardiac arrest: analyzing

responses of physicians and nurses in the hours before the event. Critical care medicine, 26,

1337-1345.

Goldhill D. R., White S.A. & Summer A. (1999a) Physiological values and procedures in the

24 h before ICU admission from the ward. Anaesthesia, 54, 529-534.

Goldhill D. R., Worthington L., Mulcahy A., Tarling M. & Sumner A. (1999b) The patient at

risk team: identifying and managing seriously ill ward patients. Anaesthesia, 54, 853-860.

Groarke J. D., Gallagher J., Stack J., Aftab A., Dwyer C., McGovern R. & Courtney G.

(2008) Use of an admission early warning score to predict patient morbidity and mortality and

treatment success. Emergy medical Journal, 25, 803-806.

Hedberg B. & Sätterlund Larsson U-B. (2003) Observations, confirmations and strategies –

useful tolls in decision-making process for nurses in practice. Journal of Clinical Nursing, 12,

215-222.

Gunnarsson B-M. & Warrén Stomberg M. (2008) Factors influencing decision making among

ambulance nurses in emergency care situations. International Emergency Nursing, 17, 83-89.

Hillman K. M., Bristow P. J., Chey K., Daffurn K., Jacques T., Norman S. L., Bishop

G. F. & Simmons G. (2001) Antecedent to hospital deaths. Internal Medicine Journal, 31,

343-348.

24

Hillman K. Chen J., Cretikos M., Bellomo R., Brown D., Doiq G., Finfer S. & Flabouris A.

Merit study investigators (2005) Introduction of the medical emergency team (MET) system:

a cluster-randomised controlled trial. The Lancet, 365, 2091-2097.

Jones D., Duke G., Green j., Briedis J., Bellomo R., Casamento A., Kattula A., & Way M.

(2006) Medical Emergency Teams syndromes and an approach to their management. Critical

Care, 10, 30.

Johnstone C., Rattray J. & Myers L. (2007) Physiological risk facors, early warning scoring

systems and organizational changes. Nursing in Critical Care, 12, 219-224.

Kause J., Smith G., Prytherch D., Parr M., Flabouris A., & Hillman K. (2004) A comparison

of antecedents to cardiac arrests, deaths and emergency intensive care admissions in Australia

and New Zealand, and the United Kngdom – The ACADEMIA study. Resuscitation, 62, 275-

282.

Kerridge R., & Saul P. (2003) The medical emergency team, evidence-based medicine and

ethics. MJA, 179, 313-315.

Konrad D. (2006) MIG: en intensivvårds(r)evolution. Läkartidningen, 46, 3594-3595.

Lauri S., Salanterä S., Chalmers K., Ekman S-L., Kim H., Käppeli S. & MecLeod M. (2001)

An exploratory study of clinical decision-making in fave countries. Journal of Nursing

Scholarship, 33, 83-91.

Mc-Arthur-Rouse F., (2001) Critical care outreach service and early warning scoring systems:

a rewiew of the literature. Journal of Advanced Nursing, 36, 696-704.

McGaughey J., Alderdice F., Fowler R., Kapila A., Mayhew A. & Moutray M., (2007)

Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of Intensive Care admission

and death of critically ill adult patients on general hospital wards. The Cochrane Database of

Systematic Reviews, issue 4, Art. No CD005529. DOI: 10.1002/14651858.CD005529.pub.2.

25

McGloin H., Adam S.K. & Singer M. (1999) Unexpected deaths and referrals to intensive

care of patients of general wards: are some potentially avoidable? Journal of the Royal

Collage of Physicans of London, 33, 255-259.

McQuillan P., Pilkington S., Allan A., Taylor B., Short A., Morgan G., Nielsen M.,

Barrett, D., & Smith G. (1998) Confidential inquiry into quality of care before admission to

intensive care. British Medical Journal, 316, 1853-1858.

Miller C. L. (2002) A rewiew of symtoms of coronary artery disease in women. Journal of

advanced Nursing, 9, 17-23.

Nordlund K. & Joelsson-Alm E. (2009) Mobil intensivvårdsgrupp ger bättre

patientövervakning och trygg personal. Läkartidningen, 106, 2690-2693.

Pittard A. J. (2003) Out of our reach? Assessing the impact of introducing a critical care

outreach service. Anaesthesia, 58, 874-910.

Priestley G., Watson W., Rashidian A., Mozley C., Russel D., Wilson J., Cope J., Hart D.,

Kay D., Cowley K. & Pateraki J. (2004) Introducing Critical Care Outreach: a ward-

randomised trial of pahsed introduction in a general hospital. Intensive Care Medicine, 30,

1398-1440.

Quaterman C. P. J., Thomas A. N., McKenna M. & McNamee R. (2004) Use of a patient

information system to audit the introduction of modified early warning scoring. Journal of

Evalutation in Clinical Practice, 11, 133-138.

Salamonson Y., Van Heere B., Everett B. & Davidson P. (2006) Voices from the floor:

nurses`perceptions of the medical emergency team. Intensive and Critical Care Nursing, 22,

138-143.

Sayegh L., Anthony W. & Perrewe P. (2004) Managerial decision-making under crisis: The

role of emotion in an intuitive decision process. Human Resource Management Review, 14,

179-199.

26

Schein R. M. H., Hazday N., Pena M., Ruben B. H. & Sprung C. L. (1990) Clinical

Antecedents to in-Hospital cardiopulmonary Arrest. Chest, 98, 1388-1392.

Svenska föreningen för Anestesi och Intensivvård, SFAI, (2009-02-27). SIR:s riktlinjer för

intensivvårdens registrering av vårdbegäran på inneliggnade patienter med eller utan stöd av

MIG (Mobil Intensivvårdsgrupp.) [WWW document]. URL

http://www.icuregswe.org/Documents/Guidelines/Vardbegaran_MIG.pdf.

Subbe C. P., Krüger M., Rutherford P. & Gemmel L. (2001) Validation of a modified Early

Warning Score in medical admissions. Q J Med, 94, 521-526.

Tee A., Calzavacca P., Licari E., Goldsmith D. & Bellomo R. (2008) Bench-to-bedside

review: The MET syndrome – the challenges of researching and adopting medical emergency

teams. Critical Care, 12, [WWW document]. URL http://ccforum.com/content/12/1/205.

Tishelman C., Bernhardson B-M., Blomberg K., Börjeson S., Franklin L., Johansson E.,

Leveälahti H., Selberg-Blom E. & Ternestedt B-M. (2004) Complexity in caring for patients

with advanced cancer. Journal of Advanced Nursing, 45, 420-429.

Öhman A. (2009) Genusperspektiv på vårdvetenskap. [WWW document]. URL

http://www.hsv.se/download/18.1dbd1f9a120d72e05717ffe1497/isbn_71-2.pdf.

27

Bilaga 1. Översikt över vårdavdelningar som ingår i studien

Procentuell andel MIG konsultationer fördelat på de i studien ingående avdelningarna

28

Bilaga 2. Översikt över tidsåtgång vid MIG konsultation.

Procentuell fördelning av tidsåtgång vid MIG konsultation

29

Bilaga 3 Översikt av första kontakt vid MIG konsultation

Procentuell fördelning av första kontakten med MIG-teamet

30

Bilaga 4. Översikt av andra kontakt vid MIG konsultation

Procentuell fördelning av andra kontakten med MIG-teamet

31

Bilaga 5. Översikt av tredje kontakten vid MIG konsultation

Procentuell fördelning av tredje kontakten med MIG-teamet