Mô hình khám bệnh

MÔ HÌNH KHÁM BỆNH

NGOẠI CHẨN

Y HỌC GIA ĐÌNH

1

TS.BS Võ Thành Liêm

Mục tiêu bài giảng

Giới thiệu các mô hình khám bệnh

Trình bày 4 bước giải quyết vấn đề lâm

sàng

Cấu trúc bài giảng

Đặc trưng bối cảnh ngoại trú

Tổng quan nội dung khám bệnh

Cấu trúc buổi khám bệnh – mô hình khám

bệnh

4 câu hỏi giải quyết vấn đề lâm sàng.


Bối cảnh:

◦ BÁC SĨ

◦ PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRẠM Y TẾ

◦ CẬN LÂM SÀNG HẠN CHẾ


BN nữ 24 tuổi, đến khám vì nhức đầu

Nhức đầu từng cơn, nữa bên đầu, đập theo

nhịp mạch, từ 1 tuần nay, không nôn ói.

Khám: chưa ghi nhận bất thường.

Chẩn đoán ?

Mức độ nguy hiểm?

Xử trí?

Theo dõi?


BN nam 68 tuổi, đến khám vì nhức đầu

Nhức nữa bên đầu, tăng dần từ hơn 3

tháng nay, uống thuốc nhiều nơi không

đỡ, không nôn ói.


Chẩn đoán ?


Xử trí?

Theo dõi?


BN nữ 60 tuổi, đến khám vì nhức đầu

Cách nay 4 ngày, BN có bị té xe, sau té

vẫn tỉnh với vết thương da đầu.


Chẩn đoán ?


Xử trí?

Theo dõi?


BN nam 15 tuổi, đến khám vì nhức đầu

Đau đầu, sốt nhẹ.

Cách nay 3 ngày có đau họng,


Chẩn đoán ?


Xử trí?

Theo dõi?



Bối cảnh ngoại trú

◦ Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe (Phức hợp)

◦ 5 vấn đề thường gặp, khó khăn: ho, mệt mỏi,

nhức đầu, chóng mặt, đau lưng

◦ Cách tiếp cận đòi hỏi phương pháp chuyên

biệt

◦ Vận dụng thông tin từ người bệnh và môi

trường xung quanh

◦ Chẩn đoán xác định: không nhất thiết


Vấn đề mô hình hiện tại

◦ Giản đơn hóa: “người bệnh” “bệnh”

◦ Hướng bác sĩ (doctor-centred)

◦ Không bằng chứng bệnh = không thể

◦ Ngôn ngữ không lời: không quan tâm

◦ Quan hệ bác sĩ – bệnh nhân: xem nhẹ

◦ Chỉ cần khám 1 lần: giải quyết tất cả

◦ Đề cao kinh nghiệm cá nhân


Mô hình y học gia đình

◦ Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe

Chẩn đoán theo xác xuất

Tiếp cận không phân biệt giai đoạn

◦ Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe

◦ Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng

tâm

Chăm sóc sức khỏe liên tục

Chăm sóc hướng bệnh nhân - bối cảnh

Chăm sóc dựa trên quan hệ BN-BS

◦ Mô hình tâm sinh thể



BN nam 72 tuổi, VT nhiễm trùng ngón chân

Bệnh nền: Đái tháo đường 20 năm

Gia đình: sống với con gái

Địa chỉ: quận 5

Bảo hiểm y tế: có

Can thiệp gì?

Ai can thiệp?

Tổ chức như thế nào?




Gia đình: sống với con gái - sống một mình

Địa chỉ: quận 5


Can thiệp gì?

Ai can thiệp?






Địa chỉ: quận 5 – huyện Củ Chi


Can thiệp gì?

Ai can thiệp?






Địa chỉ: quận 5 – huyện Củ Chi

Bảo hiểm y tế: có - không

Can thiệp gì?

Ai can thiệp?



“Tóm lại, tôi có thể

nói anh bị một

mũi tên xuyên

qua đầu. Tuy

nhiên, để chắc ăn,

tôi sẽ đề nghị vài

chục xét nghiệm

bổ sung”

Nội dung khám bệnh

Khai thác thông tin:

◦ Hành chính

◦ Lý do khám bệnh

◦ Bệnh sử, bệnh căn, yếu tố nguy cơ

Bệnh sử

Tiền căn nội khoa – ngoại khoa

Tiền căn dị ứng

Tình trạng miễn dịch

Danh sách thuốc hiện dùng

Tầm soát

Thông tin xã hội

Tiền căn gia đình

Nội dung khám bệnh

Khám lâm sàng:

◦ Nhìn – sờ - gõ – nghe

◦ Giá trị thông tin:

Độ nhậy – độ đặc hiệu

Giá trị dự đoán (+) , giá trị dự đoán (-)

◦ Biện luận thông tin trên bệnh nhân

Cận lâm sàng

◦ Giá trị thông tin

Độ nhậy – độ đặc hiệu

Giá trị dự đoán (+) , giá trị dự đoán (-)

◦ Đánh giá tổng thể các thông tin

Mô hình khám bệnh

Cấu trúc buổi khám bệnh = mô hình khám

bệnh

Hệ thống hóa buổi khám bệnh

◦ Chuẩn hóa chuyên môn

◦ Nâng cao chất lượng

◦ Phát triển kỹ năng

◦ Linh hoạt trong ứng dụng


Mô hình “Thể chất – Tinh thần – Xã hội”

◦ 1972: RCGP

◦ Khám bệnh:

Thực thể sinh học

Cảm xúc – tâm lý

Bối cảnh gia đình – xã hội, nghề nghiệp


Mô hình Stott và Davis (1979).

◦ Đặc thù khám bệnh tuyến ban đầu

◦ 4 đặc thù

Quản lý vấn đề sức khỏe hiện tại

Thay đổi hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức

khỏe

Quản lý các vấn đề sức khỏe đang tồn tại

Giáo dục nâng cao sức khỏe


Byrne và Long (1976)

◦ Tương quan bác sĩ – bệnh nhân

◦ Khám bệnh

B1: Thiết lập mối quan hệ với người bệnh

B2: Tìm hiểu vấn đề bận tâm của người bệnh

B3: Tiến hành hỏi bệnh và thăm khám

B4: Nhận xét tình trạng của vấn đề sức khỏe.

B5: Đề xuất hướng can thiệp điều trị hoặc hướng

thăm khám bổ sung

B6: Kết thúc buổi khám bệnh


Mô hình 6 hình thức phân tích can thiệp

◦ 6 mức độ quan tâm của người bệnh


Mô hình Folk của Helman (1981)

◦ Disease versus illness in general practice

◦ Tiếp cận qua 6 câu hỏi

Điều gì đã xảy ra?

Tại sao nó xảy ra?

Tại sao điều đó đến với anh/chị (BN)?

Tại sao lại là bây giờ?

Điều gì sẽ xảy ra nếu chúng ta không làm gì hết?

Điều gì tôi có thể làm hoặc phải tham vấn ý kiến của

ai để có được sự giúp đỡ?


Pendleton, Schofield, Tate và Havelock

(1984)

◦ The Consultation - An Approach to Learning

and Teaching

◦ 7 hoạt động lồng ghép

Kỳ vọng của người bệnh

Đánh giá vấn đề

Lập kế hoạch can thiệp

Giáo dục – nâng cao sức khỏe

Nâng cao tính chủ động của người bệnh

Sử dụng hợp lý các nguồn lực

Xây dựng quan hệ bệnh nhân – bác sĩ


Roger Neighbour (1987)

◦ “The inner consultation” (2th edition 2004)

◦ 5 điểm cần lưu ý

Liên kết: thiết lập mối quan hệ với người bệnh

Tóm tắt thông tin

Trao đổi: quan điểm của bệnh nhân và bác sĩ.

An toàn: việc cần làm/trường hợp cụ thể.

Rút kinh nghiệm


Cohen-Cole và Bird (1989)

◦ 3 chức năng của buổi khám

Thu thập thông tin để có thể hiểu được vấn đề sức

khỏe của người bệnh

Xây dựng nội dung can thiệp và đáp ứng với cảm

xúc của người bệnh

Thông tin giáo dục, nâng cao sức khỏe


Cách tiếp cận Calgary-Cambridge (1996)

◦ Mô hình giảng dạy

◦ 7 nhóm = 7 giai đoạn buổi khám =71 tiêu chí

Khởi đầu buổi khám (7)

Thu thập thông tin (11)

Cấu trúc hóa (4)

Xây dựng mối quan hệ (10)

Giải thích-lập kế hoạch can thiệp (20)

Kết thúc buổi khám (4)

Bổ sung (15)

4 câu hỏi giải quyết vấn đề

Hình thành chẩn đoán

◦ Chẩn đoán theo xác suất

◦ Mô hình bệnh tật

◦ Quản lý tình huống do dự

◦ Nghiệm pháp chẩn đoán – giá trị của thông tin


Đánh giá mức độ bệnh

◦ Tình trạng người bệnh

◦ Cấp cứu – không cấp

cứu

◦ Nội trú – ngoại trú

◦ Can thiệp tích cực – trì

hoãn

◦ Xác định – không xác

định


Điều trị tương ứng với tình trạng

◦ Giải quyết vấn đề chuyên biệt

◦ Tiếp cận một cách toàn diện

◦ Chăm sóc hướng bệnh nhân

◦ Mô hình tổng thể (tâm – sinh – thể)


Theo dõi đáp ứng điều trị của người bệnh

◦ Mối quan hệ bệnh nhân – bác sĩ

◦ Chăm sóc theo thời gian

◦ Bệnh án ngoại trú – bệnh án điện tử

◦ Nguồn thông tin cải thiện chất lượng

chuyên môn

Ví dụ

BN Nam, 27t, khám vì đau bụng

Bệnh sử Đau vùng thượng vị + quanh rốn

Nóng rát thượng vị sau ăn gia vị

Cảm giác chướng hơi, căng bụng 4 tháng. Giảm khi đi

trung tiện – đại tiện, khi rời vị trí công việc

Phân bón – tiêu chảy 4 tháng

Khám 2 BV: VDD, dùng thuốc không đỡ

Nghề

nghiệp

Công nhân nhà máy giầy, làm việc theo ca, trên dây

chuyền

Khám Ấn đau thượng vị +/-

CLS Nội soi 2 lần âm tính, viêm sung huyết nhẹ , HP (-)

Điều trị Omeprazol (-), Elitan (-), spamaverine (+), chế độ

công việc

Ví dụ








Nghề

nghiệp


chuyền




công việc

Ví dụ








Nghề

nghiệp


chuyền




công việc

Phần giải đáp thắc mắc???

Documents

Mô hình khám bệnh