BÊNH PHÔI MÔ KE VÀ XƠ PHÔI MÔ KE VÔ CĂN

TS. BS. NGUYỄN HỮU LÂN

1. Đại cương

Viêm phôi mô ke vô căn (IIP: idiopathic interstitial pneumonia) mô ta loai bênh nhu mô

phôi lan toa (IPLD: diffuse parenchymal lung disease), cung con đươc goi la bênh phôi mô ke

(ILD: interstitial lung disease)

1.1. Định nghĩa

Bệnh phổi mô kẽ là bệnh đường hô hấp dưới mạn tính không do nhiễm khuẩn cũng

không phải là ác tính có đặc điểm là viêm và rối loạn cấu trúc thành phế nang. Đáp ứng của

phổi là viêm ở phế nang, viêm ở mô kẽ và xơ dầy ở vách liên phế nang có thể kèm theo có u

hạt (thí dụ bệnh sarcoidose, u hạt tăng bạch cầu ái toan). Xơ phổi mô kẽ là giai đoạn tiến triển

cuối cùng của bệnh phổi mô kẽ. Hiện nay người ta liệt kê được hơn 180 bệnh trong nhóm bệnh

phổi mô kẽ mà hay gặp nhất là các bệnh phổi mô kẽ mạn tính.

1.2. Viêm phổi mô kẽ và xơ phổi mô kẽ vô căn.

Có tác giả đã chia bệnh phổi mô kẽ ra thể cấp tinh (phù phổi tổn thương), thể bán cấp

tính và thể mạn tính mà nguyên nhân có thể biết rõ hoặc không biết rõ. Cach phân loai viêm

phôi mô ke vô căn theo mô hoc đươc mô ta trong bang 1.

UIP: Viêm phổi mô kẽ thông thường (Usual Interstitial Pneumonia); DIP: viêm phổi mô

kẽ tróc vẩy (Desquamative Interstitial Pneumonia); LIP: viêm phổi mô kẽ limphô bào

(Lymphoid Interstitial Pneumonia); GIP: viêm phổi mô kẽ tế bào khổng lồ (Giant Cell

Interstitial Pneumonia); viêm tiểu phế quản bit tắc kèm theo viêm phổi mô kẽ thông thường.

DAD: tôn thương phê nang lan toa (diffuse alveolar damage); NSIP: viêm phổi mô kẽ không

đăc hiêu (non-specific interstitial pneumonia); RB: viêm tiêu phê quan hô hâp (respiratory

bronchiolitis); BIP: Viêm phổi tắc nghẽn tổ chức hoá (bronchiolitis obliterans interstitial

pneumonia); OP: viêm phôi tô chưc hoa (organizing pneumonia); LPD: bênh phôi tăng sinh tê

bao lympho (lymphoproliferative disease); HMF: bênh xơ hoa do kim loai năng (heavy metal

fibrosis)

Viêm phổi mô kẽ tróc vẩy là giai đoạn sớm của phế nang viêm hoạt động ít có xơ, nhưng

khi có phế nang viêm xơ hoá là do đại thực bào phế nang tăng sản. Danh từ viêm phổi mô kẽ

tróc vẩy dùng cho các thể mới ở giai đoạn của viêm của xơ phổi mô kẽ nguyên phát, còn danh

từ viêm phổi mô kẽ thông thường (UIP) là dùng cho các loại xơ phổi mô kẽ nguyên phát gồm

có tổn thương viêm và xơ (Katzensteisr A và CS 1990).

Xơ phổi mô kẽ vô căn là danh từ được dùng ở Mỹ nhưng ở Anh quốc thì gọi là phế nang

viêm xơ hoá không rõ nguyên nhân, đây là viêm xơ dần dần ở phổi xa các tiểu phế quản tận

cùng mà nguyên nhân không biết rõ. Còn danh từ hội chứng Hamman Rich là một thể tiến triển

nhanh rất nặng của xơ phổi mô kẽ lan toả vô căn thường bệnh nhân tử vong do suy hô hấp và

tâm phế mạn tính trong vòng 6 tháng. Bây giờ khi đọc lại các tiêu bản mô bệnh của hội chứng

Hamman Rich (1934) trước đây đã thông báo thì người ta cho rằng đây là viêm phổi mô kẽ cấp

tính (AIP).

Lưu hành độ của xơ phổi mô kẽ vô căn vào khoảng 5/100. 000 năm, hay gặp ở nam ngoài

50 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 2 (Tazi A và CS 1996).

2. Nguyên nhân

2.1. Đã biết rõ: bệnh bụi phổi silic hoặc do các bụi vô cơ, viêm phổi tăng cảm do

bụi hữu cơ, hơi khói độc hại, do thuốc, chiếu xạ, do nhiễm khuẫn, phù phổi tổn thương, ung

thư bạch mạch vv…

2.2. Không biết rõ nguyên nhân: phế nang viêm xơ hoá vô căn, bệnh sarcoidosis,

bệnh mô bào huyết X, biểu hiện phổi của bệnh mô liên kết (lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp

dạng thấp, hội chứng Sjogren, bệnh u hạt Wegener, hội chứng Churgstrauss); hội chứng Good-

Pasture, hemosiderosis phổi vô căn, bệnh amilo phổi, viêm phổi mạn tính tăng bạch cầu oái

toan, bệnh tích prôtêin phế nang (proteinosis)…

3. Các giai đoạn mô bệnh

a. Giai đoạn tế bào, có màng trong tương ứng với phế nang viêm cấp.

b. Giai đoạn chiêu mộ tế bào viêm tạo nên u hạt, hình thành phế nang viêm đại thực

bào, viêm tiểu phế quản tận bịt tắc, tương ứng với phế nang viêm bán cấp và mạn tính giai

đoạn a và b đều là giai đoạn tế bào.

c. Giai đoạn xơ hoá: nguyên bào sợi tăng sản, sợi collagen ở mô kẽ vô tổ chức hoá. Cần

phân biệt 3 vị trí xơ hoá:

- Xơ lan toả ở mô kẽ nghĩa là xơ dầy ở các vách phế nang (xơ phổi vô căn).

- Xơ chỉ giới hạn ở một số vùng mô kẽ, chung quanh u hạt sacoidozo, còn các vùng mô

kẽ khác thì bình thường (bệnh sarcoidosis thể phổi).

- Nụ xơ ở trong phế nang có thể kết hợp phần nào với xơ mô kẽ (viêm phổi tăng cảm).

d. Phổi chuyển sang giai đoạn cuối (end stage lung) để hình thành phổi tổ ong

honeycomb, lúc này không nhận dạng được cấu trúc của phổi.

- Tóm lại bệnh phổi kẽ có nhiều giai đoạn mô bệnh nối tiếp nhau, mới đầu là viêm tế bào

rồi dần xơ hoá mô kẽ cuối cùng viêm xơ bị phá huỷ để hình thành phổi tổ ong là giai đoạn cuối

cùng.

- Livingstone lại chia ra 5 mức độ của tổn thương mô bệnh tuỳ theo mức độ đảo lộn của

cấu trúc phổi:

(1) Biến đổi ở thành phế nang trong khi phế nang vẫn còn rỗng.

(2) Cấu trúc phổi vẫn còn nguyên vẹn nhưng lòng phế nang đầy dịch và tế bào.

(3) Cấu trúc của phế nang bị mờ nhạt và mất kiến trúc toàn bộ.

(4) Xơ hoá làm đảo lộn cấu trúc của phổi.

(5) Phổi tổ ong.

Kazi A, Kambouchner M, Battesti J. P (1996) chia ra 3 hình thái giải phẩu mô bệnh:

(1) Tế bào (DIP)

(2) Hỗn hợp tế bào và xơ (UIP).

(3) Phổi tổ ong (giai đoạn cuối)

- DIP thì có đại thực bào có sắc tố trong phế nang, tổn thương và định khu đồng đều,

còn UIP thì tổn thương không đồng đều về mô bệnh, hình thức và phân bố; tổn thương viêm là

limphô T CD8 +, đại thực bào (++) và bào tương.

- Trong UIP thì mô hạt giới hạn ở thành khoang chứa khí còn BOOP thì mô hạt khu trú

ở phế nang và mô kẽ.

-

4. Cơ chế bệnh sinh của xơ phổi kẽ vô căn

Có những giả thuyết về di truyền, virut Epstein-Barr, Mycoplasma, môi trường ô nhiễm

trong bệnh sinh của xơ phổi kẽ vô căn nhưng không khẳng định được. Rửa phế nang để nghiên

cứu xơ phổi mô kẽ vô căn đang hoạt động thì thấy các tế bào trong nước rữa như bach câu đa

nhân trung tinh, bach câu đa nhân ai toan, tê bao lymphô, đại thực bào đều tăng lên gợi ý rằng

mỗi type tế bào viêm đều tham gia vào cơ chế bệnh sinh của loại xơ phổi này. Có tác giả coi xơ

phổi như một bệnh tự miễn có tự kháng thể và phức hợp miễn dịch lưu hành. Xơ phổi có thể

phát triển từ một phế nang viêm tự miễn xuất hiện như một dấu vết của thể nhiễm sắc trộn lọt

vào không hoàn toàn ở một số ít gia đình. Cơ chế miễn dịch của xơ phổi mô kẽ vô căn là giả

thuyết được nhiều tác giả công nhận vì có sự đồng nhất về giải phẩu bệnh lý với các bệnh tự

miễn.

a. Kháng nguyên: không được biết rõ nhưng có một vị trí ở thành phế nang. Kháng

nguyên này làm hoạt hoá và tăng sản limphô B, L cũng thấy tăng nhiều; limphô B sản xuất ra

IgG làm cho IgG tăng lên. Khi rữa phế nang người ta thấy có IgG trong nước rữa, gợi ý rằng

globulin miễn dịch tại chổ sản xuất mạnh, nghĩa là ngay tại phổi vì tìm thấy phức hợp miễn

dịch trong nước rữa phế nang. Cả phổi và máu lưu hành đều có phức hợp miễn dịch. Tóm lại

IgG kết hợp với kháng nguyên tạo ra phức hợp miễn dịch được sản xuất ngay tại phổi và lắng

động ở thành phế nang.

b. Phức hợp miễn dịch: là nguồn kích thích đại thực bào bài tiết ra nhiều yếu tố hoạt hoá

(Cytokin) thông qua Fc của IgG và các cảm trụ C3b, nhưng yếu tố làm bùng nổ phản ứng thì

còn chưa biết rõ. Có thể cho rằng sự hoạt hoá miễn dịch ở phổi làm phát triển hiện tượng viêm

và duy trì phế nang viêm, gân nên tổn thương ở mô kẽ làm xơ hoá.

c. Đại thực bào phế nang: có lẽ vai trò chủ chốt trong bệnh sinh của xơ phổi kẽ, bị phức

hợp miễn dịch kích thích rồi hoạt hoá và giải phóng ra các men Cytokin (IL-1 và IL-8) các

trung gian hoá học viêm, các mảnh của bổ thể như :

+ Yếu tố tăng trưởng đại thực bào (AMGF); yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF).

+ Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FCF).

+ Fibronectin là prôtêin của chất gian bào ngoài tế bào interferon α, γ; IL-1, IL-6 v. v…

khi rửa phế nang người ta thấy các fibronectin bị giáng cấp; các yếu tố nói trên làm phát triển

nguyên bào sợi (có thể tìm thấy trong nước rửa phế nang) làm tăng sản colagen loai 1; tỷ lệ

colagen loai 1/colagen loai 3 là 4: 1. Có nhiều tuýt colagen ở phổi, mỗi tuýt phân bổ theo một

cách khác nhau nhưng quan trọng nhất là loai 1. Việc tăng sản colagen loai 1 (do nguyên bào

sợi) dẫn đế tái tổng hợp colagen ở mô kẽ. Sự tổng hợp colagen phụ thuộc vào AMGF,

fibronectin và tiểu cầu.

+ Sự giải phóng yếu tố hoá ứng động NCF làm tích luỹ N, E mà người ta có thể xác định

ở nước rửa phế nang và ở máu dẫn đến chiêu mộ và hoạt hoá N, E, M (là các tế bào viêm); N

từ mao quản phế nang di chuyển vào trong phế nang mà khi rữa phế nang người ta thấy N, E

đều tăng lên. Chính N cá NCF đã tham gia gây nên phế nang viêm, N tiết ra protêaza,

hydrolaza, các gốc oxy hoá để phá huỷ cấu trúc phế nang. Đại thực bào hoạt đông như người

dẫn đường cho quá trình viêm và sinh xơ cũng có khả năng bài tiết ra các men elastaza,

collagenaza, cathepsin, acid hydrolaza, đều có thể gây nên tổn thương cho mạng lưới mô liên

kết của phổi cũng như tổn thương tế bào. Đại thực bào khi đã hoạt hoá do phức hợp miễn dịch

kích thích còn có thể giải phóng ra các gốc oxy tự do và acid hydrolaza tại chỗ.

d. Bạch cầu đa nhân trung tính

Trong nước rửa phế nang người ta thấy có rất nhiều N, nhưng lại rất ít N trong mô kẽ, có

lẽ ở đường thở nhỏ N có nhiều hơn ở phế nang. N sản xuất ra các chất oxy hoá thông qua tác

dụng của myeloperoxidaza, các prôtêaza gây độc cho tế bào phổi. Có 1 prôtêaza của N là

collagenaza có khả năng gây tổn thương ở thành phế nang và độc tính đối với tế bào phổi mà

người ta có thể tìm thấy trong nước rửa phế nang. Tóm lại khi N hoạt hoá thì sẽ giải phóng ra

collagenaza, alastaza có khả năng chẻ thớ collagen loai 1 và 2, đồng thời giải phóng ra các gốc

oxy tự do, các men này có tác dụng phá huỷ và làm cho colagen ở mô kẽ trở thành vô tổ chức

hoá.

e. Tê bao lymphô là tế bào chiếm ưu thế ở bệnh phẩm giải phẩu mô bệnh trong khi N lại

chiếm ưu thế trong nước rửa phế nang. Ở mô kẽ các limphô loai I chủ yếu là CD8+ hoạt hoá

tiết ra các cytokin có thể kích thích và duy trì viêm và xơ: IL-2, IFN-Gamma, TFBβ (yếu tố

tăng trưởng u bêta), yếu tố tăng trưởng limphô B, yếu tố hoá ứng động với nguyên bào sợi.

f. Bạch cầu ái toan: E tổng hợp ECP và MBP là các prôtêin độc tính có thể gây tôn

thương cho tổ chức và làm cho nguyên bào sợi tăng sản. E còn tiết ra collagenaza để chẻ thớ

colagen loai I và loai III.

g. Quá trình rối loạn tổng hợp collagen: đồng thời phá huỷ colagen dẫn đến tổn thương

xơ ở mô kẽ mà trong xơ phổi mô kẽ vô căn mới đầu là phế nang viêm tế bào (N tăng, E tăng)

rồi xơ hoá mô kẽ, cuối cùng hình thành phổi tổ ong sau khi phá huỷ mô kẽ. Ở giai đạon đầu

của xơ hoá tỷ lệ colagen loai III tăng lên, ở giai đoạn cuối thì chủ yếu là colagen loai I. Lắng

đọng colagen là tổn thương ở giai đoạn cuối. Bây giờ người ta có bằng chứng về đảo lộn

colagen rất nhiều, có xấp xỉ 10% colagen phổi bị đảo lộn mỗi ngày trên động thực vật nghiệm.

Sự đảo lộn colagen này (colagen turn-over) là yếu tố quan trọng trong cơ chế của phế nang

viêm xơ hoá vô căn (xơ phổi mô kẽ vô căn). Người ta thấy đậm độ peptid tiền colagem ở máu

ngoại vi có tương quan chặt chẽ với DLCO và có thể đây là chỉ số tiến triển của bệnh.

* Tóm tắt: phức hợp miễn dịch làm cho đại thực bào phế nang hoạt hoá giải phóng ra

AMGF, FCF, Fibronectin, IL-1, interferon để tăng sản nguyên bào sợi dẫn đến tăng sản colagen

loai 1 làm tái tổng hợp lộn xộn mô kẽ. NCF do đại thực bào giải phóng ra chiêu mộ và hoạt

hoá N, E do đó N ở phế nang sẽ giải phóng ra elastaza, collagenaza các gốc oxy tự do để gây

nên đảo lộn colagen ở mô kẽ. Sự rối loạn colagen ở mô kẽ này gây nên xơ phổi mô kẽ.

5. Biểu hiện lâm sàng của xơ phổi mô kẽ lan toả mô căn (phế nang viêm xơ hoá vô

căn).

5.1. Lâm sàng

- Chi tiết bệnh sử là cần thiết để xác định các yếu tố nguy cơ hô hấp trong quá khứ và

hiện tại.

- Ít gặp ở Việt Nam, tuổi trung bình của bệnh nhân là 50 nhưng có thể xuất hiện ở trẻ em

cho đến người già thường là nam giới. Nguyên nhân có thể do rối loạn miễn dịch hoặc do virút

hoặc do di truyền có tính chất gia đình nhưng thể gia đình rất hiếm gặp.

- Biểu hiện đầu tiên là khó thở khi gắng sức và ho khan. Toàn thân mệt mỏi, chán ăn, sút

cân, 30% số bệnh nhân có triệu chứng giống như nhiễm virút đường hô hấp. Khám phổi: thấy

ran nổ nhỏ hạt và ran Velcro (giống tiếng bóc băng dính trên da), nghe rõ ở cuối thì thở vào ở

đáy phổi mặt sau. Có thể có triệu chứng của cao áp động mạch phổi. Ngón tay khum gặp ở 2/3

số trường hợp xuất hiện muộn hơn.

5.2. Xquang phổi

- Chụp X quang ngực và chụp cắt lớp điện toán độ phân giải cao (HRCT: High

resolution CT)

Sự quan tâm của bác sĩ đến hình ảnh lồng ngực khi được hô hấp nên thực hiện thường

xuyên để đánh giá ở những bệnh nhân với ILD.

Với bệnh nhân mà việc chẩn đoán là không chắc chắn sau khi chụp X quang ngực và

đánh giá lâm sàng, HRCT là sự lựa chọn tiếp theo.

HRCT có giá trị trong việc phát hiện ILD ở bệnh nhân có X quang ngực bình thường.

Trong việc thiết lập lâm sàng thích hợp, xuất hiện trên HRCT có thể thể hiện đầy đủ đặc

trưng để loại trừ sự cần thiết cho BAL hoặc phổi sinh thiết và xác nhận mô bệnh học.

Những nhà X Quang liên quan đến việc xác định giao thức và diễn giải của HRCT đòi

hỏi phải có chuyên môn về kỹ thuật này và phải đảm bảo chất lượng và liều lượng bức xạ thích

hợp được giao thức sử dụng. Ít nhất phải có một người được đào tạo về X quang ngực và

HRCT.

Cần xem xét để thành lập một bảng tham chiếu với chuyên môn cụ thể trong HRCT.

- Bình thường ở giai đoạn đầu: 14% trường hợp sinh thiết phổi chẩn đoán (+) nhưng

Xquang phổi bình thường chủ yếu là DIP.

- Hình ảnh kính mờ (chủ yếu ở đáy phổi dưới màng phổi).

- Hình ảnh lưới nốt nhỏ lan toả chiếm ưu thế ở vùng dưới của phổi hai bên.

- Có tác giả cho rằng đặc điểm của viêm phổi mô kẽ tróc vảy là bóng mờ tam giác từ rốn

phổi xuống đáy nhưng tôn trọng góc sườn hoành.

- Phổi tổ ong ở màng dưới màng phổi.

- Phổi bị xơ nên co kéo và nhỏ lại

Độ chính xác của chẩn đoán đạt được 77% với chụp Xquang lồng ngực nhưng tăng lên

93% với chụp cắt lớp vi tính. Chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện được bệnh trước khi Xquang

chuẩn bất thường. Tổn thương ở vùng đáy phổi ở giai đoạn sớm, khi bệnh nặng thì tổn thương

lan ra các vùng khác và vào trung tâm; dấu hiệu đặc trưng của xơ phổi mô kẽ vô căn là có một

vành tăng tỷ trọng nhiều. Hình ảnh kính mờ chiếm ưu thế thì tiên lượng tốt hơn so với hình ảnh

hỗn hơp mà lưới chiếm ưu thế. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT scanner) có giá trị

để xác định độ lan rộng của xơ phổi, trong thể hoạt động mới, chụp bằng kỹ thuật này thấy các

vùng rải rác tăng tỷ trọng dưới dạng kính mờ chủ yếu ở thuỳ dưới, dưới màng phổi, còn có thể

thấy các ổ kén khí nhỏ từ 2mm đến 20mm đó là hình ảnh tổ ong ở giai đoạn cuối. Phim chụp

cắt lớp vi tính còn định hưóng cho sinh thiết phổi.

5.3. Thăm dò chức năng hô hấp

+ Tất cả các bệnh nhân với ILD nên nghỉ ngơi và đo phế dung ký và trao đổi khí như đã

trình bày, cùng nhau cung cấp một biện pháp hợp lý trong mức độ nghiêm trọng của bệnh.

+ Trong xơ hóa phổi vô căn (IPF: Idiopathic pulmonary fibrosis, một dạng xơ phổi có

hình ảnh mô bệnh học như UIP) và viêm phổi mô kẽ không đặc hiệu (NSIP), những mức độ

TLCO như đã trình bày là một hướng dẫn đáng tin cậy hơn so với các trị số chức năng phổi

nghỉ ngơi khác. Mức TLCO ít hơn 40% chỉ mang tính ước lượng của bệnh viêm phổi mô kẽ vô

căn xơ hoá (IIP).

+ Trong IPF đường cơ bản > 10% (FVC) hoặc > 15% trong TLCO trong 6-12 tháng đầu

tiên xác định bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều. [B]

+ Bão hòa trong thời gian thử nghiệm 6 phút đi bộ như đã trình bày là một yếu tố quyết

định dự báo mạnh hơn trong IPF hơn là chức năng phổi nghỉ ngơi... Tuy nhiên, các nghiên cứu

bổ sung được yêu cầu phải xác định vai trò của các thử nghiệm thực hiện thường xuyên và theo

dõi cả trong IPF và ILDs khác.

+ Dữ liệu tối đa có thể thực hiện ít hơn chức năng phổi nghỉ ngơi trong việc đánh giá mức

độ nghiêm trọng của ILD nhưng đôi khi hữu ích, khi bình thường, trong lâm sàng không bao

gồm bệnh phổi lan tỏa đáng kể.

- Rối loạn thông khí hạn chế điển hình (dung tích sống giảm, dung tích toàn phổi tăng).

- paO2 giảm khi gắng sức rồi khi và PACO2 giảm do tăng thông khí phổi bù mạn tính.

-Sức nở phổi tĩnh giảm.

-DLCO giảm, có hội chứng blôc phế nang mao mạch.

5.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác.

- Bơm Rửa phế quản phế nang (BAL) và/hoặc sinh thiết phổi xuyên phế quản (TBLB)

khi cần thiết, phải được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị. BAL nên được xem xét trong tất cả

các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng, bệnh ác tính và một số ILDs. Trong trường hợp này,

BAL có thể được dùng để chẩn đoán. BAL là không cần thiết như một công cụ chẩn đoán ở

bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh điển hình của IPF trên HRCT.

Với bệnh nhân mà việc chẩn đoán là không chắc chắn sau khi đánh giá lâm sàng và

HRCT, cấu hình tiêu biểu BAL di động có thể cho phép chẩn đoán viêm phổi nhạy cảm hoặc

sarcoidosis được thực hiện với sự tin tưởng lớn hơn.

Trong trường hợp chẩn đoán là không chắc chắn và BAL được coi là thủ tục phải được

thực hiện tại một trung tâm khu vực có chuyên môn kỹ thuật trong các thủ tục và phân tích các

mẫu BAL. Trong nước rửa phế nang ta thấy đại thực bào phế nang, tê bao lymphô, bach câu đa

nhân trung tinh, bach câu đa nhân ai toan phản ánh loai viêm phế nang, nhưng thường gặp phế

nang viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính (10-20%) đây là chỉ số dự báo bệnh tăng tê bao

lymphô tương quan với viêm ở vách phế nang.

BAL nên được thực hiện trong tất cả các bệnh nhân trải qua TBLB. TBLB là thủ tục ban

đầu của sự lựa chọn ở những bệnh nhân có thể có ILDs trong đó có một số lượng nhỏ có thể

được chẩn đoán, đặc biệt là căn bệnh này có xu hướng cho sự tham gia bronchocentric. HRCT

nên được sử dụng để hướng dẫn sinh thiết. Bốn đến sáu mẫu vật TBLB nên được thực hiện.

Trong trường hợp có nghi ngờ sarcoidosis, các mẫu sinh thiết ngoài TBLB được khuyến

cáo vì chúng kết hợp với bệnh suất thấp và tăng sản lượng chẩn đoán TBLB không được

khuyến cáo như là lựa chọn sinh thiết ban đầu trong trường hợp nghi ngờ IPF và không đáng

tin cậy trong chẩn đoán bệnh phổi hiếm (trừ proteinosis phế nang).

Phẫu thuật sinh thiết phổi, khi cần thiết, phải được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị.

Một chẩn đoán bệnh lý chắc chắn của IPF hoặc những viêm phổi khác chỉ có thể được

thực hiện nếu một phẫu thuật sinh thiết phổi được lấy.

Một chẩn đoán lâm sàng tin cậy của IPF có thể đạt được thực hiện trong sự hiện diện

của HRCT đặc trưng và những phát hiện lâm sàng.

Nếu một sinh thiết phẫu thuật được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ viêm phổi

mô kẽ, nhiều hơn một mẫu sinh thiết phải được thực hiện từ nhiều hơn một vị trí, tốt nhất từ

các thùy khác nhau. Nhiều sinh thiết phổi nhiều thuỳ kỹ thuật dễ dàng hơn bởi phẩu thuật nội

soi hỗ trợ video(VATS) hơn là sinh thiết phổi mở . VATS cũng ít đau sau mổ hơn so với sinh

thiết phổi mở. Ở bệnh nhân nghi ngờ IIP, khu vực trung gian bất thường hoặc tương đối phổi

bình thường liền kề với các khu vực của các dạng tổ ong nên được nhắm mục tiêu thành lập

với mục tiêu cụ thể của việc xác định UIP nếu có.

Bệnh phẩm lấy vào sinh thiết xuyên thành phế quản hoặc sinh thiết phổi qua soi lồng

ngực thấy tổn thương mô bệnh không thuần nhất về khu trú và mức độ; có thâm nhiễm tế bào,

đại thưc bào và xơ ở vách phế nang.

-Chụp xạ nhấp nháy phổi gallium 67 thấy hình ảnh xạ cố định chủ yếu vào đại thực bào

hoạt hoá và lan toả ở nhu mô phổi. Tăng cố định gallium 67 găp 70% các trường hợp mô phổi

xơ kẽ vô căn; phế nang viêm nhiều thì cố định nhiều.

-Các xét nghiệm sinh hoá:

• Tốc độ lắng máu có thể tăng cao.

• Ít khi thấy hồng cầu tăng cao mặc dầu bệnh nhân thường xuyên thiếu oxy máu.

• α2 và γ-globulin tăng cao.

• Từ 20-40% tìm thấy kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp và phức hợp miễn dịch

lưu hành. Kháng thể kháng nhân tỷ lệ ít hơn.

5.5. Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng, Xquang phổi, thăm dò thông khí phổi chụp xạ

gallium 67 và rửa phế nang nhất là dựa vào chẩn đoán mô bệnh (sinh thiết phổi qua soi màng

phổi) để phân biệt chẩn đoán với xơ phổi mô kẽ biết rõ nguyên nhân như: bệnh mô bào huyết

X (cần xét nghiệm siêu cấu trúc để tìm thể X); bệnh bụi phổi silic, bệnh sarcoidosis v. v… và

dựa vào đáp ứng điều trị với corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch. Bảng 2 trình bày tiêu

chuẩn để chẩn đoán xơ hóa phổi vô căn (IPF) trong trường hợp không có phẫu thuật sinh thiết

phổi Theo Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ(ATS) / Hội Hô Hấp Châu Âu (ERS)

Theo Bousquet C; Lesnik A, Vernhet H và CS (1996) thì phát hiện xơ phổi bằng Xquang

có kết quả sau: chụp thẳng có Se (độ nhạy) 64%, Sp (độ đặc hiệu) 78% còn chụp nghiêng Se

76% và Sp 76%. Như vậy, bao giờ cũng phải chụp phim phổi nghiên vì độ nhạy cao hơn phim

chụp thẳng.

Bảng 2. Theo Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ(ATS) / Hội Hô Hấp Châu Âu (ERS) tiêu chuẩn để chẩn

đoán xơ hóa phổi vô căn (IPF) trong trường hợp không có phẫu thuật sinh thiết phổi

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ+ Loại trừ một số nguyên nhân đã biết của bệnh

phổi mô kẽ (ILD) như độc tính thuốc, những

tiếp xúc với môi trường và những bệnh mô liên

kết

+

Độ tuổi > 50

+ Những nghiên cứu chức năng phổi bất thường

bao gồm sự hạn chế (giảm VC, thường đi kèm

với việc tăng tỷ lệ FEV1/FVC) và trao đổi khí

kém (tăng P (A-a)O2, giảm PaO2 khi nghỉ ngơi

hay hoạt động hoặc giảm TLCO)

+ Ran nổ thì hít vào hai đáy phổi

(ran khô hoặc theo

kiểu‘‘Velcro’’)

+ Những bất thường hệ lưới hai đáy phổi với dấu

hiệu kính mờ trên hình ảnh chụp cắt lớp điện

toán độ phân giải cao( HRCT )

+ Khó thở ngấm ngầm khi gắng

sức.

+ Sinh thiết phổi xuyên phế quản hoặc bơm rửa

phế quản phế nang (BAL ) cho thấy không có

tính năng để hỗ trợ một chẩn đoán tương tự

+ Thời gian bệnh > 3 tháng

BAL, bơm rửa phế quản phế nang; FEV1, thể tích khí thở ra tối đa trong giây đàu tiên; FVC,

thể tích khí thở ra tối đa ; HRCT, máy chụp cắt lớp điện toán có độ phân giải cao; ILD, bệnh

phổi mô kẽ, P (A-a) O2, sự khác biệt giữa áp lực phế nang và động mạch; PaO2, áp lực oxy

động mạch ; TLCO, yếu tố chuyên chở CO; VC, dung tích sống.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ

Sự thay đổi phân loại gần đây đã dẫn đến việc đánh giá lại cách thức chẩn đoán được, và

nên được, đạt được trong thực hành lâm sàng. Trong thế kỷ qua, “tiêu chuẩn vàng” để chẩn

đoán ILD được nhận rộng rãi là một chẩn đoán mô học dựa trên phẫu thuật sinh thiết. Thông

tin chẩn đoán lâm sàng và X-quang là sự thay thế không đạt yêu cầu cho mô học.

Tuy nhiên, những hạn chế của chẩn đoán chỉ dựa vào mô học ngày càng được công nhận.

Ở nhiều bệnh nhân bệnh quá nặng không thể thực hiện một ca phẫu thuật sinh thiết. Quá trình

này không áp dụng cho bệnh nhân và bác sĩ cũng như người cao tuổi. Hơn nữa, như với những

xét nghiệm chẩn đoán khác, có một sự thay đổi đáng kể về quá trình theo dõi. Trong một

nghiên cứu được thực hiện tại Anh, mức độ của sự chẩn đoán đầu tiên là dưới mức giới hạn

của những gì được xem là hữu ích về phương diện lâm sàng. Trong nhiều trường hợp, những

đặc điểm về mô học là ''trung gian (ví dụ, các đặc điểm tương ứng với hai hoặc nhiều chẩn

đoán). Cần nhấn mạnh rằng sự khác nhau chẩn đoán là mơ hồ tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của

những chuyên gia HRCT, đặc biệt nhiều trường hợp khó khăn đối với phẫu thuật sinh thiết.

Một yếu tố khác trong việc đánh giá mô học của sinh thiết phổi là lỗi lấy mẫu: khả năng mà

một mẫu sinh thiết được chọn từ một vùng không điển hình của quá trình bệnh.

Một xét nghiệm không được xem là một “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán nếu:

(1) không thực hiện ở một số lượng lớn bệnh nhân, (2) sự khác biệt giữa người đọc lớn;

và (3) cung cấp thông tin không tiêu biểu trong một số trường hợp. Tuy nhiên, có căn cứ bổ

sung để khẳng định rằng tất cả các bệnh nhân với IIP nên trải qua một cuộc phẫu thuật sinh

thiết bất cứ khi nào có thể. Như đã thảo luận, một chẩn đoán của IPF có thể được dựa trên

những dấu hiệu điển hình trên HRCT và tình trạng lâm sàng tương ứng trong khoảng 70%

trường hợp, và trong trường hợp này, một phẫu thuật sinh thiết là không hữu ích. Tuy nhiên,

một phẫu thuật sinh thiết thường là vô giá đối với các bệnh nhân có ít đặc điểm Xquang điển

hình. Theo kinh nghiệm rút ra phẫu thuật sinh thiết chẩn đoán sẽ được mở rộng cho những

dạng bệnh chỉ dựa vào lâm sàng X-quang cổ điển. Ví dụ, chẩn đoán RBILD được chấp nhận là

an toàn khi dựa trên những nghiên cứu HRCT đối với một người hút thuốc hiện nay, đặc biệt là

khi những nghiên cứu BAL cũng phù hợp.

Phẫu thuật sinh thiết cũng có thể gây hiểu lầm nếu xem xét môt phương diện cô lập và

không có sự phối hợp của thông tin lâm sàng và X-quang. Trong viêm phổi mẫn cảm (HP),

triệu chứng mô học điển hình không xuất hiện trong một số ít trường hợp, với cả hai mẫu bệnh

gặp phải UIP-và NSIP.

UIP có thể xảy ra trong bệnh mô liên kết, nhưng kết quả trái ngược với IPF, không thống

nhất. Do đó, chẩn đoán bệnh phổi lan tỏa đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa ngành với

những thông tin về lâm sàng, X-quang và mô học. Phương pháp này lần đầu tiên được chính

thức đánh giá trong một nghiên cứu trên 50 bệnh nhân bị nghi ngờ liên quan đến IPF bởi

những bác sĩ và nhà bệnh lý học hàng đầu. Những kết luận chính liên quan đến sự so sánh giữa

chẩn đoán của những bác sĩ lâm sàng, chẩn đoán mô học được thực hiện bởi nhà bệnh lý học

và những chẩn đoán cuối cùng đạt được sau cuộc thảo luận chung của tất cả những người tham

gia. Ở những bệnh nhân mà không có triệu chứng lâm sang điển hình và đặc điểm trên HRCT

của IPF, việc chẩn đoán lâm sang hình ảnh thay đổi trong khoảng một nửa và chẩn đoán mô

học thay đổi trong khoảng 25% trường hợp so với kết luận chẩn đoán cuối cùng. Như vậy,

trong khi thông tin về mô học có ảnh hưởng nhiều hơn thì không có sự đánh giá duy nhất được

thống nhất. Nghiên cứu này phù hợp với kinh nghiệm phổ biến rộng rãi rằng, khi thông tin lâm

sàng, HRCT và mô học được kiểm tra chung với nhau, việc chẩn đoán cuối cùng thường là vấn

đề để đàm phán và thảo luận thường xuyên để đối chiếu kết quả.

Phương pháp tiếp cận đa ngành được coi là một '' tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán bệnh

phổi lan tỏa. Điều này đã ảnh hưởng sâu sắc đến quá trình thực hành lâm sàng. Trong lịch sử ở

Anh quốc và trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe thể hiện trong BTS, bệnh phổi lan tỏa phần

lớn được quản lý tại địa phương với các trường hợp khó khăn cho các trung tâm. Việc cung cấp

một phương pháp tiếp cận đa ngành đòi hỏi phải mở rộng các trung tâm chuyên về bệnh phổi

lan tỏa cộng với việc bồi dưỡng chuyên môn về lâm sàng, HRCT và mô học, được thảo luận

sau đây.

5. Mức độ nghiêm trọng và tiến triển của bệnh

Theo đánh giá được cung cấp từ việc chụp X quang ngực lúc tốt nhất xấp xỉ mức độ thô

của bệnh trong ILD. Xét nghiệm chức năng phổi thường phản ánh mức độ nghiêm trọng của

bệnh chính xác hơn chụp X quang ngực. Tuy nhiên, sự khác biệt lớn trong phạm vi bình

thường của các xét nghiệm chức năng phổi (thường dao động từ 80% đến 120% giá trị dự đoán

từ tuổi tác, giới tính, chủng tộc và chiều cao) là một hạn chế lớn trong việc chuẩn đoán các

bệnh nhẹ. Ví dụ, suy giảm rõ rệt trong mức độ (FVC) đến 75% của dự báo không thể thể hiện

bất cứ điều gì từ sự suy giảm 5% đến 45% giá trị premorbid. Hơn nữa, xét nghiệm chức năng

phổi có thể dễ dàng thất bại bởi quá trình mắc bệnh đồng thời. Ví dụ nghiên cứu rộng rãi nhất

là sự pha trộn thường xuyên của khí phế thủng và xơ hoá lên đến 40% bệnh nhân IPF và bảo

quản giả với thể tích phổi spirometric và plethysmographic nhưng giảm không cân xứng trong

trao đổi khí. Trong bệnh mô liên kết một loạt các quá trình bất thường, bao gồm bệnh mô kẽ ,

mạch máu phôi’, bệnh màng phổi và bệnh cơ , thường cùng tồn tại nhưng không có nghĩa là

độc lập với việc đánh giá mức độ hình thái học, bác sĩ gặp khó khăn trong việc tìm hiểu và phá

hủy các mô hình của suy giảm chức năng phổi.

Sự ra đời và ứng dụng của HRCT đã cung cấp cho bác sĩ một phương tiện nhạy cảm về

mức độ nghiêm trọng của bệnh trong các bệnh phổi lan tỏa, nhưng lại có những hạn chế riêng.

Các điểm chính của mức độ bệnh áp dụng trong nghiên cứu lâm sàng không phải là''''người

dùng thân thiện trong thực tế thường lệ. Ý nghĩa lâm sàng của những bất thường HRCT tinh tế

thường không chắc chắn, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bệnh mô liên kết và suy giảm chức

năng phổi ở vị thành niên. Trong trường hợp khác, có thể là khó khăn trong việc phân biệt giữa

các đặc điểm HRCT bình thường và kính mờ. Trong tất cả các ca thử nghiệm chức năng phổi

HRCT bổ sung giúp các bác sĩ làm suy giảm bệnh thường quét HRCT nhưng đặc biệt để nhận

ra dự đoán của khí xâm nhập phổi chuyển giao có thể đánh giá thấp HRCT phổ biến và lâm

sàng quan trọng. Trong cùng một nguyên tắc áp dụng đối với việc giải thích các thay đổi nối

tiếp trong các thử nghiệm chức năng phổi. Giá trị dự báo ngắn hạn thay đổi chức năng nối tiếp

đã được điều tra rộng rãi trong IPF và xơ NSIP. Tuy nhiên, dữ liệu nối tiếp cần phải được tích

hợp với các cơ sở lâm sàng, HRCT và khi áp dụng mô học thông tin để đạt được ước lượng

chính xác nhất có khả năng cho kết quả lâu dài. Vì vậy, việc dung hòa các kết quả xét nghiệm

chức năng HRCT và phổi là một phần quan trọng của quá trình đa ngành và sự lặp lại của quá

trình đa ngành, tích hợp các quan sát dài, có thể là thông tin như đánh giá ban đầu.

7. Điều trị

+ Corticosteroid: prednison 1mg/cân nặng/ngày, uống từ 8 đến 12 tuần lễ; theo dõi đánh

giá kết quả bằng lân sàng chức năng phổi Xquang và rửa phế nang ; nhưng tiến bộ điều trị sau

1 tháng rưỡi vào khoảng 60% số bệnh nhân. Nếu không có kết quả mà lâm sàng lại nặng lên và

chức năng phổi lại xấu đi thì cho predmison 1, 5-2mg/cân nặng/ngày, rồi duy trì liều 0,

25mg/cân nặng/ngày, hoặc 0, 5mg/cân nặng/ngày thời gian kéo dài hơn từ 3 đến 6 tháng. Nếu

không có kết quả thì dùng thuốc ức chế miễn dịch.

+ Cyclohosphamid 1 mg/cân nặng/ngày, uống 1 lần hoặc Azathioprin 1-3 mg/cân

nặng/ngày, dùng cùng với prednison 0, 25mg/cân nặng/ngày.

+ Trong thời gian dùng thuốc ức chế miễn dịch thì phải theo dõi xét nghịêm máu và hồng

cầu niệu.

+ Thuốc kháng colagen: D-Pênicillamin Cichsporin, Colchicin, Interferon α (phong bế sự

sao chép gen colagen). Colchicin làm giảm sự giải phóng của đại thực bào ra fibronectin và

yếu tố tăng trưởng để gây phế nang viêm; liều dùng 0, 6 mg/24h, tiến bộ và ổn định được 60%.

Ở trẻ em có thể dùng chloroquin để thay thế corticoid.

+ Hiện nay đang nghiên cứu dùng kháng thể kháng cytokin (kháng TNFα hoặc kháng

TGFβ) và Interferon-gamma để điều trị xơ phổi do thuốc bleomycin gây nên.

+ Cho thở oxy: nếu paO2<55mmHg.

+ Điều trị tâm phế mãn nếu có.

+ Nếu điều trị nội khoa không có kết quả: ghép phổi một bên ở giai đoạn cuối của xơ

phổi mô kẽ đã được áp dụng, 50% số bệnh nhân sống thên được 2 năm.

Những tiến bộ trong điều trị bệnh phổi lan tỏa

Trong lịch sử có rất ít các thử nghiệm lâm sàng điều trị cho ILDs và đặc biệt là IPF. Tuy

nhiên, các nghiên cứu gần đây, mặc dù không thể kết luận, đã chỉ ra lợi ích có thể điều trị tại

IPF với việc sử dụng IFNc-1b, pirfenidone, bosentan (chưa được công bố bằng văn bản),

warfarin gần như thuyết phục nhiều hơn việc sử dụng N-acetylcysteine kết hợp với

prednisolone liều thấp và azathioprine.

Tuy nhiên, ba điểm xứng đáng được nhấn mạnh đặc biệt là:

- Trước tiên, các nguyên tắc này đã được viết trong một thời gian thay đổi nhanh chóng,

khó để đưa ra các khuyến cáo về điều trị tốt nhất hiện nay. Vai trò của các liệu pháp chống oxy

hóa là một ví dụ tốt về vấn đề này. Có một loạt các quan điểm mạnh mẽ trong các nhóm tổ

chức, từ sự hòai nghi đển lạc quan và phản ánh phạm vi hiện tại của quan điểm trong việc biên

tập.

- Thứ hai, hiện nay không có điều trị cụ thể nào có thể được coi là điều trị tốt nhất hiện

tại cho IPF, phổ biến nhất của các bệnh xơ hoá phổi mãn tính và với sự tiên lượng thấp nhất.

Tuy nhiên, công nhận và mở rộng các dữ liệu hiện hành, ví dụ, điều trị bằng chất chống oxy

hoá được nổi lên từ một nghiên cứu lớn xảy ra ở Mỹ, có thể làm cho nó ngày càng khó khăn để

thực hiện các nghiên cứu giả dược được kiểm soát trong khi đối mặt với sự chấp nhận ngày

càng tăng của''một chế độ tốt nhất hiện nay ''. Tổ chức hướng dẫn thấy rằng thời điểm đó vẫn

chưa được đạt tới, nhưng những tác động có khả năng sâu sắc. IPF có một kết quả tương tự

như ung thư phổi và phổ biến hơn rất nhiều với các khối u ác tính ít hơn. Nếu có một sự khác

biệt thực sự trong kết quả có thể đạt được với điều trị, có thể là một nhận thức ngày càng tăng

rằng căn bệnh này cần được quản lý tại các phòng khám chuyên khoa, chính xác như đã xảy ra

trên thế giới. Nếu có nhiều hơn các lợi ích điều trị xuất hiện, quản lý tốt nhất là có thể yêu cầu

phương pháp điều trị được kết hợp để đạt được sự điều trị thống nhất, và điều này cũng có thể

yêu cầu giám định chuyên môn.

Cuối cùng, các bác sĩ hiện đang phải đối mặt với một bộ phận điều trị giữa IPF-trong đó

vai trò của viêm nhiễm gây dịch bệnh đã được đặt câu hỏi và một mô hình mô-xơ là bệnh phổi

và những bệnh phổi xơ hoá khác trong đó viêm phổi được cho rằng xảy ra trước khi gây xơ

hóa. Với liều lượng cao corticosteroid dùng để điều trị, hiện nay được coi là trài ngược với IPF,

có thể có một vai trò quan trọng trong một số các bệnh khác trình bày với các hình ảnh lâm

sàng truyền thống của CFA hội chứng lâm sàng. Việc sử dụng tối ưu các liệu pháp truyền

thống do đó đòi hỏi phải chẩn đoán chính xác đa ngành.

8. Chẩn đoán định hướng nguyên nhân của bệnh phổi kẽ.

8.1. Bệnh phổi kẽ có đặc điểm chung là:

- Về lâm sàng: khởi đầ lặng lẽ, khó thở khi hoạt động, ho khan, nghe phổi có ran nổ ở

cuối kì thở vào sâu, có thể có móng tay khum.

- Về Xquang: có hội chứng mô kẽ nhu mô lan toa đối xứng cả hai bên, có hình ảnh kính

mờ lan toả ở giai đoạn cuối có hình ảnh phổi tổ ong. Chụp cắt lớp có độ phân giải cao rất có

ích để chẩn đoán viêm phổi mô kẽ, bệnh bụi phổi Silic, viêm bạch mạch ung thư, bệnh

sarcoidosis, bệnh mô bào huyết vv…

+ Về thăn dò chức năng hô hấp: có hội chứng rối loạn thông khí hạn chế, hội chứng tăng

thông khí phổi, hội chứng blôc phế nang mao mạch.

+ Để chẩn đoán xác định người ta phải áp dụng các kỹ thuật xâm nhập như sinh thiết

xuyên thành phế quản (mảnh sinh thiết thường nhỏ) rửa phế nang. Nếu không có kết quả chẩn

đoán thì phải soi lồng ngực hoặc phẩu thuật mở lồng ngực tối thiểu để sinh thiết. Còn chụp xạ

nhấp nháy với gallium 67 thì không có đặc hiệu và không có giá trị chẩn đoán bệnh, chỉ có

phần nào lợi ích trong việc viêm phổi mô kẽ. Với các bệnh phẩm lấy được từ nhu mô phổi, tuỳ

theo lâm sàng định hướng về nguyên nhân nào thì người ta có thể làm các xét nghiệm đặc biệt

như xét nghiệm khoáng chất đối với bệnh bụi phổi; dùng hiển vi ánh sáng phân cực và nhuộm

đỏ congo khi nghĩ đến bệnh thoái hóa dạng tinh bột; soi hiển vi điện tử để xét nghiệm siêu cấu

trúc tìm thể X đối với bệnh mô bào huyết X; xác định công thức tế bào và thành phần tế bào

trong nước rửa phế nang chẳng hạn nghĩ đến xơ phổi vô căn nếu bach câu đa nhân trung tinh,

bach câu đa nhân ai toan, đại thực bào phế nang chiếm ưu thế; nghĩ đến bệnh saicôđôzơ hoặc

viêm phổi tăng cảm (phế nang viêm dị ứng ngoại lai) nếu nước rửa phế nang có tỷ lệ cao

limphô T. Ngoài ra có thể tìm vi khuẩn, virút, ký sinh trùng (Pneumocystis carinii) cũng như tế

bào ung thư trong nước rửa phế nang (ung thư tiểu phế quản tận-phế nang).

Các bước chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ

8.2. Chẩn đoán định hướng nguyên nhân của bệnh phổi mô kẽ theo hình ảnh

Xquang.

8.2.1. Chụp Xquang chuẩn:

- Phân bố tổn thương trong phổi.

- Tổn thương đa tiểu thuỳ phổi (viêm phổi mô kẽ tróc vảy, viêm phổi tăng cảm).

- Chiếm ưu thế ở ngoại vi (xơ phổi mô kẽ nguyên phát, bệnh bụi phổi abet (Asbestosis),

bệnh colagen, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, BOOP).

• Chiếm ưu thế ở trung tâm: bệnh sarcoidosis viêm phổ tăng cảm.

• Chiếm ưu thế ở các thuỳ trên: bệnh sarcoidosis, bệnh bụi phổi than, bệnh bụi phổi cilic,

viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, bệnh u hạt do tế bào Langerhans (bệnh mô bào huyết X), viêm

phổi tăng cảm.

• Chiếm ưu thế ở các thuỳ dưới: xơ phổi mô kẽ nguyên phát, bệnh bụi phổi abet, bệnh

colagen.

b/ Theo hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính.

• Nốt và đường mờ: sarcoidosis, bệnh mô bào huyết X, viêm phổi tăng cảm, bệnh bụi

phổi cilic, di căn ung thư, lao tản mạn (lao kê).

• Dầy vách phế nang: bệnh bụi phổi abet, xơ phổi mô kẽ nguyên phát, colagen.

• Bóng mờ lưới trong tiểu thuỳ phổi: xơ phổi mô kẽ nguyên phát, bệnh bụi phổi abet,

bệnh colagen.

• Đường mờ cong dưới màng phổi và dải mờ ở nhu mô: xơ phổi mô kẽ nguyên phát,

bệnh bụi phổi abet.

• Có các kén nhỏ ở phổi: bệnh mô bào huyết X.

• Hình ảnh kính mờ và đông đặc phổi: BOOP, bệnh tích prôtêin phế nang. Hình ảnh kính

mờ còn gặp trong viêm phổi mô kẽ tróc vảy, viêm phổi tăng cảm, viêm phổi do thuốc gây nên;

hình ảnh đông đặc phổi còn gặp trong viêm phổi tăng bạch cầu ái toan, ung thư tiểu phế quản

phế nang, viêm phổi lipid (nội sinh hoặc ngoại sinh).

c/ Theo các dấu hiệu Xquang phối hợp.

- Có tràn dịch màng phổi: viêm bạch mạch ung thư, viêm phổi do thuốc, bệnh

sarcoidosis, viêm phổi do chiếu xạ, bệnh bụi phổi abet, bệnh colagen.

- Sưng hạch trung thất hợac rốn phổi kèo theo: bệnh sarcoidosis, u hạch ác tính, viêm

bạch mạch ung thư. Ở bệnh sarcoidosis trung thất-phổi: giai đoạn 1: chỉ có hạch xưng ở rốn

phổi hai bên; giai đoạn 2: xưng hạch rốn phổi kết hợp với tổn thương nốt ở hai phổi; giai đoạn

3: tổn thương nhu mô phổi đơn thuần (không còn hạch xưng ở rốn phổi).

- Có hạch vôi hoá ở rốn phổi kiểu vỏ trứng: bệnh bụi phổi cilic, bệnh sarcoidosis.

- Căng giãn phổi: bệnh xơ hoá cũ, bệnh sarcoidosis giai đoạn 4, bệnh mô bào huyết X,

bệnh u xơ thần kinh, viêm phổi tăng cảm mạn tính.

- Các nốt vôi hoá dưới da: bệnh xơ cứng bì, viêm cơ bì da.

8.3. Chẩn đoán định hướng nguyên nhân bệnh phổi mô kẽ theo các xét nghiệm

sinh hoá.

- Thiếu máu huyết tán: lupút ban đỏ rải rác hội chứng Sharp (viêm tổ chức liên kết hỗn

hợp) hội chứng Sharp có những biểu hiện lâm sàng chung cho lupút, xơ cứng bì, viêm bì đa cơ,

và có kháng thể kháng RNP, tiến triển lành tính (Walletert B, Perez T. 1996) viêm phổi do

thuốc.

- Thiếu máu đẳng sắc: bệnh colagen, viêm bạch hạch ung thư.

- Thiếu máu do thiếu chất sắt: hội chứng Good Pastue, bệnh Wegener.

- Giảm bạch cầu: bệnh colagen, viêm phổi do thuốc.

- Tăng bạch cầu: viêm phổi tăng cảm, bệnh Wegener.

- Tăng bạch cầu ái toan ở máu ngoại vi bệnh sarcoidosis, viêm phổi do thuốc viêm phổi

tăng bạch cầu ái toan, bệnh Wegener, viêm phổi tăng cảm.

- Giảm tiểu cầu: bệnh colagen, viêm phổi do thuốc, viêm phổi lipit.

- Tăng γ-globulin máu: bệnh colagen, xơ phổi mô kẽ nguyên phát bệnh sacôiđọzơ, viêm

phổi mô kẽ tăng limphô, hội chứng Sjogren, hội chứng Sjogren’s gồm có các triệu chứng của

bệnh mô liên kết (viêm khớp dạng thấp) với viếm kết giác mạc khô và khô miệng do thân

nhiễm limphoid ở tuyến lệ và tuyến nước bọt; hội chứng này có thể kết hợp với xơ phổi mô kẽ

lan toả (Addis B. J và CS 1995), bệnh bụi phổii cilic.

- Giảm γ-globulin máu: viêm phổi mô kẽ tăng limphô.

- Tự kháng thể (yếu tố dạng thấp, yếu tố kháng nhân): bệnh colagen, bệnh bụi phổi

cilic, bệnh xơ phổi mô kẽ nguyên phát, bệnh sarcoidosis, bệnh viêm phổi mô kẽ tăng limphô,

bệnh Wegener.

- Tăng men chuyển angiotensin: bệnh sarcoidosis, viêm phổi tăng cảm, bệnh bụi phổi

cilic, viêm phổi lipid, hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn (ARDS).

- Phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu: xơ phổi mô kẽ nguyên phát, viêm phổi tăng

cảm, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ rải rác, bệnh mô huyết bào X, bệnh Wegener, bệnh

sarcoidosis, viêm phổi mô kẽ limphôid.

- Tăng canxi máu: bệnh sarcoidosis, viêm bạch mạch ung thư.

- Kháng thể kháng màng nền: hội chứng Good Pasture là bệnh phổi tự miễn có ho ra

máu, khó thở, thâm nhiễm chung quanh rốn phổi, thiếu máu và suy thân nặng, tổn thương mô

bệnh là phế nang viêm xuất huyết, phế nang viêm đại thực bào chứa sắt và viêm ohân thuỳ cầu

thận; cơ chế có: do có mặt kháng thể kháng màng nền các mao quản của phổi và cầu thận

(Turiaf F và CS 1975).

- Kháng thể kháng bào tương (ANCAS): bệnh Wegener. Danh từ u hạt Wegener hạn chế

do Carrington và Liebou đưa vào lâm sàng khi có: tổn thương ở phổi và cơ quan ngoài phổi

nhưng không có viêm cầu thận; theo kinh điển thì bệnh u hạt Wegener có 3 triệu chứng; viêm

dạng hạt và viêm mạch ở đường thở trên và dướic kèm theo viêm cầu thận (Gibbs A. R cà CS

1995).

8.4. Chẩn đoán định hướng nguyên nhân bệnh phổi mô kẽ theo kết quả rửa phế nang.

a/ Theo loai tê bao lymphô của nước rửa phế nang

- Tê bao lymphô CD4 chiếm ưu thế: bệnh sarcoidosis, lao, bệnh bụi phổi abet, và

Bêrylli.

- Tê bao lymphô CD8 chiếm ưu thế: viêm phổi tăng cảm, AIDS, bệnh bụi phổi cilic,

bệnh mô huyết bào X, bệnh colagen, bệnh phổi do amiodaron, bệnh nấm phổi do blastomycès.

b/ Theo công thức tế bào của nước rửa phế nang.

- Phế nang viêm tăng tê bao lymphô (>15%) bệnh sarcoidosis, (tăng từ 40% đến 60%),

viêm phổi tăng cảm, viêm phổi chiếu xạ, bệnh bụi phổi cilic, bệnh phổi do thuốc viêm bạch

mạch ung thư, viêm phổi limphôid, AIDS.

- Phế nang viêm bạch cầu đa nhân trung tính (>40%): xơ phổi mô kẽ lan toả nguyên

phát, bệnh colagen, viêm phổi tăng cảm, bệnh sarcoidosis giai đoạn cuối, bệnh bụi phổi abet và

bụi sắt, bệnh phổi do thuốc.

- Phế nang viêm bạch cầu ái toan (>2%): viêm phổi mạn tính tăng bạch cầu ái toan

(bệnh carrington), bệnh viêm mạch Churng-Strauss, hội chứng Loffler, bệnh phổi do thuốc,

ARDS, xơ cứng bì, bệnh mô huyết bào X, BOOP.

- Phế nang viêm hỗn hợp (tăng tỷ lệ L, N, E): lao, bệnh mô huyết bào X.

- Phế nang viêm đại thực bào (tăng thành phần tế bào nhưng không thay đổi công thức

tế bào): các bệnh bụi phổi, bệnh mô huyết bào X.

Tai liêu tham khao:

1. American Thoracic, Society; European Respiratory, Society (January 2002). "American

Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus

Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American

Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS

board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001". Am. J.

Respir. Crit. Care Med. 165 (2): 277–304.

2. Bùi Xuân Tám (1999), “Bệnh phổi mô kẽ”, Bệnh hô hấp, tr.696-719. NXB Y học, Hà Nội.

3. Katzenstein AL, Myers JL (1998). "Idiopathic pulmonary fibrosis: clinical relevance of

pathologic classification". Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157 (4 Pt 1): 1301–15.

4. The Diffuse Parenchymal Lung Disease Group of the British Thoracic Society (1999), “The

Diagnosis, Assessment and Treatment of Diffuse Parenchymal Lung Diseases in

Adults”. Thorax, 54; (Suppl I).

5. Wells A.U., Hirani N. (2008), “Interstitial lung disease guideline”, Thorax, 63, pp.v1-v58.