CAS CLInIquE

32 | La Lettre du Cardiologue • n° 479 - novembre 2014

mots-clés Bioprothèse mitrale – Valve in valve

KeywordsMitral bioprosthesis – Valve in valve

Une dégénérescence de bioprothèse chez une femme jeune désirant une grossesseA degenerative mitral bioprosthesis in a young woman with desire for pregnancy

J. Dreyfus*, D. Himbert*, M. Nejjari*, A. Vahanian*, D. Messika-Zeitoun*,**

* Département de cardiologie, hôpital Bichat, Paris.

** Inserm U698, université Paris-VII.

Une patiente de 32 ans est adressée dans notre service pour prise en charge

d’une dégénérescence de bioprothèse mitrale.

O b s e r v a t i o n

Cette patiente a bénéficié en 2004 d’un remplacement valvulaire mitral par bioprothèse pour une endocardite infectieuse à strep-tocoque (associé à une fermeture de communication interauricu-laire [CIA]). Les suites opératoires ont été marquées par un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet ayant nécessité la pose d’un pacemaker. Elle se plaint actuellement d’une dyspnée d’effort de stade II de la NYHA et souhaite avoir un enfant. Cliniquement, elle présente un roulement diastolique 2/6 sans signe congestif. L’échocardiographie-Doppler transthoracique et transœsophagienne (ETO) retrouve une dégénérescence sténosante de la bioprothèse mitrale (surface : 0,8 cm2, gradient moyen : 15 mmHg) avec des feuillets calcifiés et rigides (figure A) et une fuite minime. Le ventricule gauche est de taille et de fonction normales. Il n’y a pas de valvulopathie aortique. Les cavités droites sont modérément dilatées, avec une dysfonction ventriculaire droite modérée. Il n’y a pas d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Le septum interauriculaire est épais, sans shunt résiduel visualisé. Au vu du caractère symptomatique et de la dégénérescence sévèrement sténosante de la bioprothèse, une réintervention

est indispensable pour autoriser la grossesse. Les différentes alternatives sont :

➤ remplacement valvulaire chirurgical par bioprothèse, mais expo-sant au risque de dégénérescence à moyen terme et de 3e inter-vention ;

➤ remplacement valvulaire chirurgical par prothèse mécanique, mais exposant à un risque materno-fœtal élevé ;

➤ intervention percutanée de “valve in valve”. Le choix se porte sur cette troisième option, qui doit permettre une grossesse et éviter une nouvelle chirurgie. La procédure est réalisée sous anesthésie générale par ponction transseptale, avec mise en place d’une prothèse Sapien XT™ 29 mm sous fluoros-copie (figure B) et guidage ETO (figure C). L’échocardiographie de contrôle objective un excellent résultat, avec une prothèse non sténosante, une fuite intraprothétique minime sans fuite périprothétique (figure D) et un petit shunt interauriculaire de 4 mm gauche-droite. Les suites sont simples, et la patiente rentre chez elle à J6.

d i s c u s s i o n

Depuis la première implantation d’une bioprothèse dans une bioprothèse mitrale dégénérée chez l’homme en 2009 (1), plusieurs séries de cas ont montré de bons résultats à court et à moyen terme (2). Actuellement, l’implantation par voie percutanée d’une bioprothèse dans une bioprothèse mitrale dégénérée est une alternative séduisante à la chirurgie qui devrait tendre à se généraliser, que ce soit pour les sujets âgés chez qui une nouvelle chirurgie est à très haut risque ou, comme dans ce cas, pour les patientes jeunes avec désir de grossesse, afin de limiter le nombre de chirurgies. ■

CAS CLInIquE

▲ Figure. Bioprothèse mitrale sténosante avec des feuillets très calcifi és dont l’ouverture est réduite (a) . Sous fl uoroscopie (B) et guidage ETO 3D (c) , après franchissement du septum inter auriculaire, le guide est introduit dans la bioprothèse mitrale, et une nouvelle bioprothèse est déployée, avec un excellent résultat, associant une ouverture normale des feuillets, l’absence de fuite périprothétique et une minime fuite intraprothétique (d) .

La Lettre du Cardiologue • n° 479 - novembre 2014 | 33

A

B

C

D

1. Cheung A, Webb JG, Wong DR et al. Transapical transcatheter mitral valve-in-valve implantation in a human. Ann Thorac Surg 2009;87(3):e18-20.

2. Cheung A, Al-Lawati A. Transcatheter mitral valve-in-valve implantation: current ex-perience and review of literature. Curr Opin Cardiol 2013;28(2):181-6.

références bibliographiques

J. Dreyfus déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.