MIP Pedro Valenzuela Alvarado Rotacion Cirugia HGZ#49
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Conducto colcodo Es la unin del conducto cstico y el heptico
comn su longitud es variable de 5 a 15 cm, desciende por la parte
superior del duodeno y se une a la ampolla hepatopancreatica una
dilatacin de la papila duodenal.
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Se denomina coledocolitiasis a la presencia de clculos dentro
dela conducto coledoco, los clculos biliares generalmente se forman
en la vescula biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel del
tracto biliar Se clasifican como clculos del coldoco secundarios
pasan de la vescula al conducto biliar a diferencia de los clculos
primarios que se forman en los conductos biliares
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Segn su componente principal pueden diferenciarse tres tipos
fundamentales de clculos biliares: De colesterol. Mixtos
(colesterol y carbonato calcio) Pigmentarios (negros y marrones,con
un alto contenido en bilirrubinato calcico).
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Epidemiologia Los clculos en el coldoco pueden ser pequeos o
grandes, nicos o mltiples y se encuentran en 6 a 12% de los
individuos con clculos en la vescula biliar. La incidencia aumenta
con la edad. Alrededor de 20 a 25% de los enfermos mayores de 60
aos con clculos biliares sintomticos tiene clculos en el coldoco y
la vescula biliar
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Patogenia El desequilibrio entre la concentracin de colesterol,
sales biliares y fosfolpidos que tratan de mantenerlo en solucin es
bsicamente, lo que predispone a la formacin de clculos de
colesterol. El riesgo de litiasis biliar no se correlaciona con el
colesterol total srico, pero s se correlacion a con la disminucin
del HDL y con el aumento de triglicridos.
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Factores de riesgo Sexo femenino Obesidad por incremento de la
secrecin de colesterol. Prdida rpida de peso. Por aumento de la
secrecin de colesterol y disminucin de cidos biliares. Frmacos.
Ceftriaxona y somatostatina son otros frmacos asociados con
incremento de clculos de colesterol. La edad. Aumenta la secrecin
de colesterol y disminuye el pool de cidos biliares. La
hipomotilidad de la vescula biliar.
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Clnica Manifestaciones son: Signo de murphy ausente o positivo
Masa y dolor en cuadrante superior derecho Menor Resistencia
muscular en cuadrante superior derecho Nauseas Vomito
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La coledocolitiasis puede presentarse con sntomas que van del
clico biliar a las manifestaciones clnicas de ictericia
obstructiva, como acolia y coluria y ictericia de la esclertica. El
paso del calculo al coledoco produce un dolor similar al producido
por obstruccion del cistico
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La triada de charcot se precenta en el 20-40 % de los casos si
a esto se le suma estado de choque septico y alteraciones del
estado mental es sugestivo de colangitis supurativa La exploracin
fsica suele ser normal, pero son comunes hipersensibilidad
epigstrica o en el cuadrante superior derecho e ictericia
ligeras.
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El dolor que induce un clculo en el coldoco es muy similar al
de un clico biliar originado en cstico, este puede ser transitorio
si el calculo es pequeo, los clculos pueden impactarse por completo
y ocasionar ictericia grave y cuadros de pancreatitis si es de gran
tamao por el reflujo de la bilis
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Cuando los calculos logran pasar por el esfiter de odi pueden
lesionarlo provocando inflamacion y favorecer a cuadros de
colangitis
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Diagnostico El US abdominal es el mtodo mas usado en nuestro
medio( engrosamiento de la pared mayor a 5mm, alargamiento
vesicular 8cm,4cm diametrial y sombra acustica,dilatacion del
coledoco mayor a 8mm) En las radiografas simples de abdomen se
observan slo los clculos calcificados BH se observa leucocitosis
Proteina C reactiva elevada por proceso inflamatorio
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En sujetos con clculos en el coldoco es comn observar aumento
en la bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas sricas. Sin
embargo, casi en una tercera parte de estos enfermos son normales
las pruebas qumicas hepticas En individuos con clculos biliares,
ictericia y dolor biliar, un coldoco dilatado (>8 mm de dimetro)
en la ecografa sugiere con firmeza clculos en el coldoco.
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Colangioresonancia proporciona detalles anatmicos excelente
sensibilidad y especificidad en la deteccin de coledocolitiasis
>5 mm de dimetro Sus desventajas son el costo, no puede
aplicarse en pacientes con prtesis metlicas y no permite realizar
el drenaje de la va biliar.
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Tratamiento Farmacolgico: se usa en situaciones especiales con
alto riesgo quirurgico o se rehusan a este procedimiento se usan
los acidos biliares orales como el Acido ursodesixicolico y
quenodeoxicolico por un periodo de 1 a 2 aos + No farmacologico:
litotricia en pacientes con litiasis unica con diametros de 20-30mm
y no calcificada
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CPREes el estndar ideal para el diagnstico de clculos en el
coldoco ya que es diagnostica y terapeutica puede resultar
teraputica, al limpiar de clculos el conducto en alrededor dcl 75%
de los pacientesdurante el primer procedimiento y en
aproximadamente el 90%en la repeticin de la CPRE.
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Durante la endoscopia, se realiza una esfinterotoma con barrido
de baln y extraccin del clculo,todo lo cual tiene un ndice de
complicaciones del 5 al 8 %.
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Colecistectoma laparoscpica Se coloca al paciente en decbito
ventral en la mesa de operaciones con el cirujano de pie en su lado
izquierdo Se crea una incisin pequea en el borde superior del
ombligo. Se crea el neumoperitoneo con dixido de carbono, sea con
una tcnica abierta o mediante la tcnica cerrada con aguja Una vez
que se establece el neumoperitoneo adecuado, se inserta un trocar
de 10 mm a travs de la incisin supraumbilical
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Se inserta en la cavidad peritoneal una cnula roma especial
(cnula de Hasson) y se fija a la fascia Se pasa a travs del puerto
umbilical el laparoscopio con la cmara de video unida y se
inspecciona el abdomen, se colocan tres puertos adicionales. Se
inserta un puerto de 10-12 mm en el epigastrio, un puerto de 5 mm
en la lnea medio clavicular y uno de 5 mm en el flanco
derecho,alineado con el fondo de la vescula biliar
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Se utiliza un prensor a travs del puerto ms lateral para tomar
el fondo de la vescula biliar, que se retrae sobre el borde del
hgado hacia arriba en direccin del hombro derecho del paciente para
exponer la vescula biliar. A travs del puerto en la lnea
mediooclavicular se usa un segundo prensor para tomar el infundbulo
de la vescula biliar y retraerlo hacia afuera con objeto de exponer
el tringulo de Calot
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La diseccin se inicia en la unin del conducto cstico y de la
vescula, se disecan hacia el conducto biliar el peritoneo, la grasa
y el tejido laxo que rodea a la vescula biliar y la unin del
conducto cstico con esta ltima, se identificar la arteria cstica,
que corre paralela al conducto cstico,se coloca una pinza
hemosttica en el conducto cstico proximal.
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Por ltimo, se diseca la vescula biliar de su fosa misma con un
gancho o tijera con electrocauterio. Se extrae la vescula biliar a
travs de la incisin umbilical quiz sea necesario agrandar el
defecto en la fascia y la incisin en la piel si son grandes los
clculos Cuando la vescula biliar est gravemente inflamada o
gangrenada o se anticipa la acumulacin de bilis o sangre puede
colocarse un dren para aspiracin cerrada a travs de uno de los
puertos de 5 mm y dejarse bajo el lbulo heptico derecho cerca de la
fosa de la vescula biliar
Diapositiva 25
Si el coldoco est muy dilatado (casi 2 cm de dimetro). Es
posible que la mejor opcin en tales circunstancias sea una
coledocoduodenostoma o coledocoyeyunostoma en Y de Roux.
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Complicaciones ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A.
(2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica vesicular.
(483- 495). Mxico, DF: Editorial Alfil
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Colangitis La colangitis aguda es una infeccin bacteriana
ascendente aguda del rbol biliar causada por una obstruccin parcial
o total de este conducto La bilis heptica es estril y la de los
conductos biliares tambin por el flujo continuo de la bilis y la
presencia de sustancias antibacterianas en la misma, como las
inmunoglobulinas. El impedimento mecnico para el flujo biliar
facilita la contaminacin bacteriana
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J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258 B. Almirante y C.
Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
CLASIFICACIN DE LONGMIRE Colangitis aguda secundaria a colecistitis
aguda Colangitis no supurativa aguda Colangitis supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda obstructiva Colangitis supurativa aguda
con absceso heptico
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En presencia de obstruccin por clculo, se identifica en los
cultivos la presencia de bacterias en bilis en el 90% de los
pacientes y los patgenos ms frecuentes son Klebsiella, E. coli,
Emerobacter, Pseitdomonas y especies de Citrobacter. Fiebre Dolor
en Hipocondrio derecho Ictericia Triada de Charcot Menos del 50% de
los casos Pentada de Reynolds Shock sptico Alteraciones
neurolgicas
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Diagnostico y tratamiento Son comunes leucocitosis,
hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y las
transaminasas; cuando se presentan sugieren el diagnstico clnico de
colangitis. Es til una ecografa, si no se reconocen de forma previa
clculos biliares en el paciente, ya que revela la presencia de
clculos en la vescula biliar y conductos dilatados y tal vez seala
el sitio de obstruccin
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La prueba diagnstica definitiva es la colangiografa endoscpica
retrgrada (ERC).
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TRATAMIENTO Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h)
Piperacilina/Tazobactam. Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h)
Todos los esquemas antibiticos se deben ajustar segn el resultado
de cultivos. En cuanto a la duracin del tratamiento, es de mnimo 5
a 7 das y hemocultivos positivos por 10 a 14 das. TERAPIA
ANTIBITICA: Estos pacientes requieren descompresin de urgencia del
rbol biliar TRATAMIENTO MDICO INICIAL Rehidratacin. correccin de
alteraciones hidroelectrolticas. correccin de coagulopatas.
monitorizacin de signos vitales y diuresis. inicio de tratamiento
antibitico y reevaluacin permanente.
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TRATAMIENTO Drenaje biliar transheptico con acceso percutneo.
(DBTP) consiste en la colocacin de un catter, guiado por
ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intraheptico y/o
en el coldoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal. 90%
de xito para la desobstruccin del rbol biliar, en especial si se
encuentra dilatado. COMPLICACIONES: hemorragia intraabdominal, la
sepsis, el neumotrax y pancreatitis.
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Drenaje biliar quirrgico: En este tipo de ciruga se realiza una
coledocotoma y se inserta un tubo en T para la descompresin del
rbol biliar. Su realizacin de emergencia est reservada a pacientes
con fracaso de las tcnicas de drenaje biliar previas.
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Bibliografas Manual CTO de Medicina y Ciruga 8.a edicin Guia de
practica clinica, Diagnostico y tratamiento de colecistitis y
colelitiasis, evidencias y recomendaciones IMSS-237-09
GASTROENTEROLOGIA Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez,Departamento
de Castroenterologia, lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y de
Nutricion Salvador Zubiran, QUINTA EDICION SCHWARTZ PRINCIPIOS DE
CIRUGA Novena edicin SABISTON TRATADO DE CIRUGIA fundamentos
biologicos de la practica quirurgica moderna 19 edicion