9

MIOPATIdr. Kristian Borg,PhD, dan dr. Erik Ensurd

SinonimDistrofi muskulusKode ICD-9359.0 Distrofi muskulus kongenital herediter359.1 Distrofi muskulus progresif herediter359.2 Gangguan miotonik359.4 Miopati toksik359.5 Miopati endokrin359.6 Miopati inflamasi pada penyakit lain359.8 Miopati lainnya359.9 Miopati, tak terperinci710.3 Dermatomiositis 710.4 Polimiositis

DEFINISIMiopati adalah istilah untuk penyakit yang berasal dari otot. Miopati mempunyai penyebab yang berbeda-beda dan dapat dibedakan menjadi akut, subakut dan kronik (Tabel 128-1). Miopati menyerang muskulus proksimal atau distal; ada juga yang menyerang otot jantung yang akan berujung pada kardiomiopati1. Banyak miopati adalah keturunan. Tabel gen terbaru diterbitkan online oleh Neuromuscular Disorders2.

Distrofi MuskulusDistrofi muskulus adalah gangguan muskulus keturunan yang diakibatkan oleh struktur abnormal protein otot. Karakteristiknya adalah progresif dan onset dini. (Tabel 128-2).

TABEL 128-1 Gangguan Miopati

Distrofi muskulusX-linked (distrofinopati)Limb-girdle atau Erb distrofi muskular KongenitalFasioskapuloperonealSkapuloperonealMiopati distal

Miopati kongenitalPenyakit inti sentralMiopati nemalinMiopati miotubularMiopati sentronuklear miopatiMiopati desmin-relatedLainnya

Miopati metabolikGlikogenosisMiopati lipidMiopati mitokondrialParalisis periodik

Miopati inflamasiPolimiositisDermatomiositisInclusion body myositisLainnya (contoh: viral)

Miopati endokrinTiroidParatiroidAdrenal, steroidPituitari

Drug induced / toksikSindrom miotonikDistrofi miotonik (DM tipe 1)Miopati miotonik proksimal (PROMM, DM tipe 2)Chloride channel myotonia (miotonia kongenital Thomsen)Sodium channel myotonia (paramiotonia kongenital Eulenburg, paralisis periodik hiperkalemi)Schwartz-JampelDrug induced

TABEL 128-2 Distrofi Muskular

GangguanPewarisan*

Distrofi muskular DuchenneX-linked resesif

Distrofi muskular BeckerX-linked resesif

Distrofi fasioskapulohumeralAutosomal dominan

Distrofi skapuloperonealAutosomal dominan

Distrofi limb-girdleAutosomal resesif /dominan

Distrofi okulofaringealAutosomal dominan

Distrofi muskular / miopati distalAutosomal dominan/ resesif

Distrofi muskular kongenitalAutosomal resesif /sporadik

Distrofi miotonikAutosomal dominan

*Bentuk mayor pewarisan yang diketahui, walaupun variasi lain memungkinkan.Dicetak ulang atas izin dari Dumitru D. Electrodiagnostic Medicine. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1995:1067.

Miopati KongenitalMiopati kongenital berkarakteristik heterogen berdasarkan hasil biopsi otot, terbagi atas progresif lambat atau non progresif dan biasanya muncul pada periode neonatus.

Miopati Metabolik termasuk Miopati MitokondrialMiopati metabolik adalah gangguan otot yang heterogen sebagai hasil dari defek produksi energi intraselular yang diwariskan. Miopati metabolik bermanifestasi kram otot dan mioglobulinuria. Pasien dengan kram otot dan mioglobulinuria sering mengalami gangguan pada jalur metabolisme lipid atau glikogen. Keluhan dapat asimptomatik saat istirahat tetapi simptomatik setelah olahraga. Miopati mitokondrial dapat menjadi bagian dari sindrom neurologis yang sering melibatkan sistem saraf pusat.

Miopati InflamasiMiopati inlfamasi memiliki karakteristik perubahan inflamasi di otot dan berkaitan dengan infeksi atau proses imunologis3. Miopati inflamasi dibagi menjadi polimiositis, dermatomiositis, dan inclusion body myositis4. Miopati inflamasi dapat akut atau subakut dan hampir selalu berkaitan dengan peningkatan serum kreatin kinase.

Drug-Induced dan Miopati EndokrinMiopati drug-induced disebabkan oleh berbagai obat seperti kolkisin, azidotimidin (AZT), kloroquin, hidroksikloroquin, dan kortikosteroid. Miopati akibat konsumsi statin dan agen penurun kolesterol sudah dilaporkan5. Miopati endokrin termasuk hipertiroid dan miopati hipotiroid serta miopati akibat hiperparatiroid.

Sindrom MiotonikBeberapa gangguan berhubungan dengan miotonia klinis atau elektrik. Gangguan miotonik dibagi menjadi distrofi miotonik dan miotonia murni6. Miotonia adalah gangguan karena perubahan pada ion channel di otot yang diwariskan dan jarang mengakibatkan kelemahan otot persisten. Distrofi miotonik atau penyakit Steinert dapat terjadi pada kongenital dan dewasa. Individu dengan distrofi miotonik mungkin tidak mengalami masalah sampai masa remaja atau dewasa muda7. Gejala awal dapat berupa kesulitan melepaskan benda karena miotonia yang diikuti dengan kelemahan progresif pada otot distal atau kelemahan otot proksimal (miopati miotonik proksimal, PROMM). Penjelasan genetik mengenai distrofi otot adalah ekspansi dari berulangnya CTG di kromosom 19 (gen DMPK). Gen ini memberi kode kinase protein pada jaringan yang berbeda, contohnya kardiomiopati. Manifestasi klinis berhubungan dengan jumlah berulangnya dan jumlah berulangnya meningkat antara generasi sehingga dapat diantisipasi. GEJALAKelemahan otot, yang paling sering mengenai otot proksimal, adalah gejala kardinal. Hampir semua miopati menyerang otot proksimal. Gejala lain adalah kelelahan otot. Gejala awal sering berkaitan dengan kelemahan di pinggul dan otot proksimal tungkai; pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi dan membutuhkan bantuan di lengan. Kompensasi kelemahan tungkai ekstensor adalah dengan memegang tungkai dengan tangan dan merambat naik dengan tangan di kaki seraya bangkit ke posisi berdiri (Gower maneuver). Naik turun tangga mungkin sulit karena kelemahan quadrisep dan ekstensor pinggul. Kelemahan di otot proksimal pada lengan atas dapat bermanifestasi sebagai kelelahan atau tidak bisa melakukan aktivitas yang letaknya melebihi tinggi kepala seperti menyisir rambut, sikat gigi atau mengangkat barang ke rak tinggi. Miopati distal herediter8 dan inclusion body myopathy, kelemahan otot distal mengakibatkan foot drop dan ketidakstabilan pergelangan kaki serta kesulitan tugas manual seperti membuka pintu dan membuka toples.Nyeri bukan gejala yang menonjol pada miopati. Namun, miopati inflamasi dan metabolik berhubungan dengan nyeri. Nyeri yang terinduksi olahraga dapat dipikirkan miopati metabolik; kelemahan yang terinduksi olahraga dapat dipikirkan gangguan neuromuscular junction. Sifat nyeri tumpul, kram dan sulit dilokalisir.Gejala hipoventilasi dan gagal jantung harus dipertimbangkan.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan umum dilakukan untuk menilai tanda-tanda dari gagal jantung dan timbulnya ruam. Penilaian atrofi otot dan pengujian kekuatan otot sangat penting dan harus melibatkan pemeriksaan otot proksimal dan distal dalam semua ekstremitas serta otot-otot wajah dan fleksor dan ekstensor leher. Otot pinggul girdle yang terbaik terisolasi untuk menguji kekuatan saat pasien berada dalam posisi supinasi dan pronasi. Tugas berjalan, naik dari kursi (atau lantai pada pasien anak), dan melangkah ke kursi rendah sering membantu dalam mengevaluasi kelemahan kaki. Pemeriksaan bahu dapat menunjukkan winging scapula, temuan karakteristik pada distrofi otot fasioskapulohumeral. Kelemahan wajah dan pengecilan otot temporalis juga ditemukan dalam distrofi otot fasioskapulohumeral dan distrofi miotonik.ROM pada sendi harus diperiksa karena kontraktur dapat ditandai efek fungsional. Refleks harus normal atau menurun sebanding dengan kelemahan otot pada miopati. Kelainan pada pengujian sensorik harus menunjukkan keterlibatan saraf sensorik (misalnya, gangguan neuromuskular).

BATASAN FUNGSIONALKeterbatasan fungsional yang paling umum terkait dengan gejala yang menonjol dari kelemahan proksimal, yang dapat memiliki efek yang ditandai pada perpindahan, naik dan turun tangga, dan ambulasi. Dalam miopati yang berat, pasien mungkin dibatasi dengan mobilitas kursi roda. Kelemahan ekstremitas atas bagian proksimal dapat mengganggu aktivitas sehari-hari, seperti berpakaian, perawatan, dan memasak. Kelelahan umumnya untuk meningkatkan kebutuhan usaha dengan otot yang lemah. Gagal jantung dan insufisiensi pernafasan yang membutuhkan ventilasi dapat menyebabkan kesulitan dengan kegiatan sehari-hari dan meningkat kelelahan. Disfagia pada beberapa miopati dapat mengakibatkan kesulitan makan.

STUDI DIAGNOSTIKKonsentrasi serum CK adalah tes yang paling penting dalam miopati. Pasien dengan Duchenne muscular dystrophy mungkin mempunyai nilai CK yang sangat tinggi. Konsentrasi serum CK biasanya meningkat pada miopati inflamasi dan miopati metabolik. Hal ini sering normal atau mendekati normal pada miopati kongenital.Latihan, terutama jika itu berat atau dilakukan pada individu secara menetap, dapat menyebabkan peningkatan CK. Dengan demikian, pasien harus disarankan untuk menjauhkan diri dari latihan berat selama 5 hari sebelum tes serum CK. Konsentrasi CK juga dapat meningkat pada gangguan neuromuskuler, seperti penyakit motor neuron.Studi mengenai konduksi saraf penting dalam kasus dugaan miopati. Temuan dari studi konduksi saraf sensorik dan motorik biasanya normal. Namun, potensial aksi otot distal dapat berkurang. Pengecualian, pada pasien dengan inclusion body myositis (30% memiliki polineuropati sensorik atau sensorimotor) .4 Dalam kasus dengan kecepatan konduksi saraf abnormal, adanya neuropati seperti polineuropati diabetik harus dipertimbangkan.Pemeriksaan elektromiografi membantu dalam evaluasi miopati. Terutama, ukuran unit motor menurun karena disfungsi atau hilangnya serat otot itu sendiri, yang mengarah ke potensial aksi unit motor dengan karakteristik penurunan durasi, penurunan amplitudo dan peningkatan fase pada kontras dengan potensial aksi neuropatik motor unit. Selain itu, potensi denervasi (fibrilasi dan gelombang tajam positif) terjadi banyak pada gangguan miopati.Biopsi otot sering berguna dalam diagnosis miopati. Pemilihan otot untuk biopsi penting karena otot pada stadium akhir cenderung hanya menampilkan penggantian fibrosis dari jaringan otot, dan otot yang tidak terkena mungkin normal. Dalam miopati akut, yang terbaik adalah memilih otot untuk biopsi yang secara klinis lemah; dalam miopati kronis, yang terbaik adalah memilih otot yang hanya sedikit lemah. Otot yang dipilih seharusnya tidak diambil dengan jarum elektromiografi, yang dapat mengakibatkan peradangan sementara. Ahli patologi, untuk menyelidiki kemungkinan penyebab, melakukan hapusan histokimia spesifik dan kadang-kadang mikroskop elektron pada spesimen.MRI dapat menjadi alat diagnostik tambahan dalam praktek klinis. Pola otot yang terlibat adalah spesifik untuk penyakit yang berbeda.9 Pengujian genetik telah menjadi rutinitas dalam evaluasi dari distrofi otot dan juga berguna dalam evaluasi miopati kronis lainnya. Sumber yang membantu adalah jurnal gangguan neuromuskular, yang setiap bulan menerbitkan daftar semua gangguan neuromuskuler genetik yang diketahui di Web.2

Diagnosa BandingPenyakit motor neuron Sklerosis lateral amiotropikAtropi otot spinal onset lambat Gangguan sendi neuromuskular Miastenia gravisSindrom miastenia Lambert-Eaton MotorneuropatiMotorneuropati demyelin, seperti motorneuropati multifokal dan amiotropik diabetikStenosis spinal atau mielopatiPenyakit Parkinson Poliomielitis, sindrom post-poliomielitis

PENGOBATANAwalYang sangat penting adalah penjelasan rinci awal untuk pasien dan orang-orang di dekat sekitarnya (misalnya, kerabat). Pasien diinformasikan bahwa mereka tidak harus memaksakan diri sampai kelelahan. Rujukan dari Asosiasi Muskular Distrofi membantu untuk edukasi dan dukungan terhadap pasien.Steroid sering efektif dalam pengobatan miopati inflamasi (seperti imunosupresan lain) dan telah terbukti kemajuan dalam beberapa distrofi otot. Karnitin digunakan dalam penyimpanan lipid miopati. Sehingga, satu-satunya pilihan terapi adalah pengobatan simtomatik (misalnya, pengobatan nyeri dengan analgesik yang berbeda).

RehabilitasiTerapi fisik dan terapi okupasi sering diperlukan untuk pelatihan berjalan dan peregangan. Alat-alat bantu, seperti tongkat, alat bantu berjalan, dan kursi roda, diindikasikan pada pasien tertentu, dapat meminimalkan kecacatan. Alat-alat bantu harus digunakan, sebaiknya setelah pelatihan dengan ahli terapi fisik. Bracing dapat membantu untuk kaki jatuh. Peralatan adaptif dapat diresepkan untuk membantu pasien dalam kegiatan sehari-hari. Adaptasi rumah, seperti tub bars dan entrance ramps, mungkin dapat berperan besar pada pasien dengan kelemahan otot proksimal.Olahraga dapat membantu menjaga ROM sendi. Ada perdebatan tentang apakah pasien dengan gangguan otot mempunyai manfaat dari pelatihan otot. Peningkatan pengetahuan berdasarkan hasil dari studi telah tertuju pada rekomendasi baru.10 High- resistance training pada level submaksimal tampaknya bermanfaat dalam gangguan progresif lambat, seperti Duchenne muscular dystrophy, High- resistance training masih dipertanyakan. Atas dasar ini, olahraga ringan tidak sampai kelelahan adalah lebih baik. Yang penting adalah untuk memulai latihan otot di awal perjalanan penyakit sehingga masih ada serat otot yang dapat dilatih.Pendapat umum pada latihan otot pada miopati inflamasi telah berubah selama beberapa tahun terakhir. Pasien dengan miopati inflamasi telah sangat disarankan untuk menghindari olahraga. Namun, hasil dari studi latihan menunjukkan bahwa latihan otot memiliki efek menguntungkan pada fungsi otot.11

ProsedurBantuan ventilasi, termasuk ventilasi bertekanan negatif, ventilasi tekanan positif noninvasif, dan ventilasi tekanan positif invasif (yaitu, endotracheal tube atau trakeostomi), dapat diindikasikan untuk pasien dengan ventilasi yang cukup.12 Pemberian makan dengan selang mungkin diperlukan untuk pasien dengan disfagia yang mengarah ke miopati bulbar yang berat.

OperasiPasien dengan distrofi otot mungkin memerlukan operasi untuk membebaskan kontraktur dan menstabilisasi spinal.

KOMPLIKASI PENYAKIT Miopati berat, termasuk distrofi otot, dapat menyebabkan penyakit paru restriktif dengan kelemahan otot dinding dada dan skoliosis. Bantuan ventilasi, termasuk ventilasi bertekanan negatif, ventilasi tekanan positif noninvasif, dan ventilasi tekanan positif invasif (endotracheal tube atau trakeostomi), dapat diindikasikan. Penurunan mobilitas dapat dilihat dari kelemahan ekstremitas proksimal bawah dan atas. Kontraktur dapat disebabkan oleh karena tidak digunakannya otot dan fibrosis sama seperti skoliosis karena kelemahan otot paraspinal. Keterlibatan jantung muncul dalam beberapa bentuk gangguan otot.1 Gejala gastrointestinal karena keterlibatan otot polos umumnya ditemukan pada pasien dengan distrofi otot.

KOMPLIKASI PENGOBATAN Imunosupresi mungkin terkait dengan efek samping. Penggunaan steroid dan penurunan mobilitas dapat menyebabkan osteoporosis dan risiko fraktur patologis, dan analgesik telah diketahui efek sampingnya. Perhatian khusus harus diberikan pada pasien yang menjalani anestesi umum.