Mioma Uteri

1.1. Pendahuluan

Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus dan jaringan ikat

sekitarnya. Biasa juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Mioma

uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Mioma bisa

menyebabkan gejala yang luas termasuk perdarahan menstruasi yang banyak dan penekanan

pada pelvis. 1,3

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum

pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10%

mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh

wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun

(kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang

sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini

dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik

menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya

hamil 1 kali. 2,3

Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui, namun dari hasil

penelitian diketahui bahwa pertumbuhan dan perkembangan mioma uteri distimulasi oleh

hormon esterogen dan siklus hormonal. Mioma uteri mulai tumbuh dibagian atas (fundus) rahim

dan sangat jarang tumbuh dimulut rahim. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak),

umumnya tumbuh didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini

akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim, keluhan yang biasa

dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar siklus haid. Sedangkan pada tipe tumor yang

tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan

perdarahan, akan tetapi seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan

didaerah perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila tumor

sudah sangat besar. 4

1.2. Definisi

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal,

batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Tumor ini juga

dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri

bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan. Uterus miomatosus

adalah uterus yang ukurannya lebih besar daripada ukuran uterus yang normal yaitu antara 9-12

cm, dan dalam uterus itu sudah ada mioma uteri yang masih kecil.1,5,6

1.3. Epidemiologi

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum

pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10%

mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh

wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun

(kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang

sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini

dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik

menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya

hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan

nullipara. 2,3

1.4. Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan

penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang

dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai

abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor

predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : 3

1. Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada

wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara

35-45 tahun.

2. Paritas

Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat

ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri

yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

3. Faktor ras dan genetik

Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri

tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat

keluarga ada yang menderita mioma.

4. Fungsi ovarium

Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana

mioma uteri muncul setelah menarke, dan mengalami regresi setelah menopause.

5. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan

dengan konversi hormon androgen menjadi esterogen oleh enzim aromatease di

jaringan lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah esterogen tubuh

yang mampu meningkatkan prevalensi mioma uteri (Parker, 2007).

1.5. Patofisiologi

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan

satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus

atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik

sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami

mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa

pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24).

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan

Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor

fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa

ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Pemberian agonis

GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek

estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen

terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor

progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi

oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh

estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada

perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak

mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih

daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah

ooforektomi bilateral pada usia dini.3

1.6. Klasifikasi mioma uteri

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.3

1. Lokasi

• Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.

• Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.

• Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

2. Lapisan Uterus

Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

• Mioma Uteri Submukosa

Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai

6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi

mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma

submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu

kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada

mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma

submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina,

dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami

infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis

karena proses di atas.

• Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula

sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah

lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter.

Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan

dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah

diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus,

sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga

peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

• Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak

merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus

bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang

berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah.

Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma

submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot

rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus.

Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan.

Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah

dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak.

Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan

mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum

atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu

macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu

saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah

maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun

seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat

longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai

oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel

otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah

menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan

ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat

degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan

ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau

transformasi maligna.

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri.

1.7. Gejala klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada

tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus, besarnya tumor,

perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :6

1) Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga

terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :

- Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma

endometrium.

- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

- Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara

serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya

dengan baik.

2) Rasa nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah

pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma

submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis

dapat menyebabkan juga dismenore.

3) Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung

kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter

dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan konstipasi,

pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat menyebabkan edema tungkai dan

nyeri panggul.

4) Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars intertisialis

tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi

rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah

disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu

indikasi untuk dilakukan miomektomi.

1.8. Diagnosis

Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis

- Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.

- Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.

- Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

2. Pemeriksaan fisik

- Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.

- Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut

menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.

- Konsistensi padat, kenyal, mobile, permukaan tumor umumnya rata.

3. Gambaran Klinis

Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala yang terjadi

berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu :

a. Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak)

b. Perut terasa penuh dan membesar

c. Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)

Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi

penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai, pelebaran

leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma. Gejala lainnya

adalah:

- Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih

menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran ginjal)

- Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan konstipasi (sulit

BAB) atau sumbatan usus

- Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat, luka, dan

infeksi

Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan tromboflebitis sekunder

karena penekanan pelvis (rongga panggul)7

4. Pemeriksaan luar

Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat terbatas atau

bebas.

5. Pemeriksaan dalam

Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas.

6. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini

disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang

mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya

hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap

ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi

pembentukan eritropoetin ginjal.

USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan

adnexa dalam rongga pelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi

kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG. Untungnya,

leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak dapat membedakannya dengan mioma dan

konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan.

Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola gemanya pada beberapa

bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga bergabung dengan uterus; lebih lanjut uterus

membesar dan berbentuk tak teratur.

Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta menilai

fungsi ginjal dan perjalanan ureter. Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma

submukosa disertai dengan infertilitas. Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.

1.9. Diagnosis banding

Ca Endometrium

Ca Serviks

1.10. Penatalaksanaan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri

tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya

mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga

menyebabkan fertilitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan

konservatif dan operatif. Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post

menopause tanpa gejala. 3

Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi adalah

pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan

misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina.

Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai.

Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan

akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang

umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per-abdominal atau per-vaginam.

Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada

perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur

pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya

karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran

teknis dalam mengangkat uterus.6

Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri.5

1.11. Komplikasi

Mioma

Besar < 14 mgg

Tanpa keluhan

Konservatif

Dengan keluhan

Besar > 14 mgg

Operatif

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini

oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut

antara lain : 6

• Atrofi

Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.

• Degenerasi hialin

Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur

aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari

padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

• Degenerasi kistik

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair,

sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga

terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai

limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista

ovarium atau suatu kehamilan.

• Degenerasi membatu (calcereus degeneration)

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam

sirkulasi. Mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

• Degenerasi merah (carneus degeneration)

Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu

nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang

mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan

hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai

emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada

perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma

bertangkai.

• Degenerasi lemak

Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.