MIOMA UTERI

Definisi

Myoma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan jaringan ikat

yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma, fibroid.

Etiologi

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak

ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan

belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri

paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen.

Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri, atau memakai mediator

masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator

didalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor – 1 (IGF-1). Awal

mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium.

Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara

keseluruhan.

Klasifikasi

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari

korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma

uteri dibagi 4 jenis antara lain mioma submukosa, mioma intramural, mioma subserosa, dan

mioma intraligamenter. Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%),

subserosa (48,2%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).

1. Mioma submukosa

Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai

6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan,

tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan

waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi,

terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis

mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke

vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah

mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami

anemia dan sepsis karena proses di atas.

2. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor,

jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi

tumor. Bila didalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai

bentuk yang berdungkul dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding

depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas,

sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosa

Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi

oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum

menjadi mioma intraligamenter.

4. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum

atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu

macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu

saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma

dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang

tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari

jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri

Gambar 2. Klasifikasi Myoma Uteri (George, 2015)

Gambaran Mikroskopik

Pada pembelahan jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya. Pada

pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai sel-sel otot polos panjang, yang membentuk

bangunan yang khas sebagai kumparan. Inti sel juga panjang dan bercampur dengan jaringan

ikat. Pada pemotongan tranversal, sel berbentuk polihedral dengan sitoplasma yang banyak

mengelilinginya. Pada pemotongan longitudinal inti sel memanjang, dan ditemukan adanya

mast cells diantara serabut miometrium sering diinterprestasi sebagai sel tumor atau sel

raksasa (giant cells).

Diagnosis

Diagnosis mima uteri ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesis

- Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.

- Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air besar.

- Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

2. Pemeriksaan fisik

- Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.

- Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan tumor tersebut

menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.

- Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.

3. Gambaran Klinis

Pada umumnya wanita dengan mioma tidak mengalami gejala. Gejala yang terjadi

berdasarkan ukuran dan lokasi dari mioma yaitu :

a. Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak)

b. Perut terasa penuh dan membesar

c. Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)

Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi

penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai, pelebaran

leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma. Gejala lainnya

adalah:

- Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran kemih

menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran ginjal)

- Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan konstipasi

(sulit BAB) atau sumbatan usus

- Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri hebat, luka, dan

infeksi

Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan tromboflebitis

sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul)

4. Pemeriksaan luar

Teraba massa tumor pada abdomen bagian bawah serta pergerakan tumor dapat terbatas

atau bebas.

5. Pemeriksaan dalam

Teraba tumor yang berasal dari rahim dan pergerakan tumor dapat terbatas atau bebas

dan ini biasanya ditemukan secara kebetulan.

6. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium. Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini

disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang

mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia.

Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma

terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian

menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.

USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan

adnexa dalam rongga pelvis. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI,

tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG.

Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG tidak dapat membedakannya dengan

mioma dan konfirmasinya membutuhkan diagnosa jaringan.

Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola gemanya pada beberapa

bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga bergabung dengan uterus; lebih lanjut uterus

membesar dan berbentuk tak teratur.

Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta

menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter. Histerografi dan histeroskopi untuk menilai

pasien mioma submukosa disertai dengan infertilitas. Laparaskopi untuk mengevaluasi massa

pada pelvis.

Komplikasi

1. Perdarahan sampai terjadi anemia.

2. Degenerasi ganas. Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32 –

0,6 % dari seluruh mioma serta merupakan 50 – 75 % dari semua sarkoma uterus.

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah

diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan

apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.2,3

3. Torsi. Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi

akut sehingga mengalami nekrosis. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma

tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pendinkulata.

Diagnosis Banding

Pada mioma subserosa, diagnosa bandingnya adalah tumor ovarium yang solid, atau

kehamilan uterus gravidus. Sedangkan pada mioma submucosum yang dilahirkan diagnosa

bandingnya adalah inversio uteri. Kemudian, pada mioma intramural, diagnosa bandingnya

adalah adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri. 1,2,3,4

Penatalaksanaan

Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan

untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis

mioma uteri itu sendiri.

1. Konservatif

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa

terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.

Penanganan konservatif, bila mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala.

Cara penanganan konservatif sebagai berikut :

- Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

- Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.

- Pemberian zat besi.

- Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3 menstruasi setiap

minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan pengerutan tumor dan

menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi gonadotropin dan menciptakan keadaan

hipoestrogenik yang serupa yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek

maksimum dalam mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu.

- Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan, karena memberikan

beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya darah selama pembedahan, dan dapat

mengurangi kebutuhan akan transfusi darah.

- Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai efek terapeutik.

Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat dengan pemberian progestin dan

levonorgestrol intrauterin.

2. Pengobatan Operatif

Penanganan operatif, bila:

- Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.

- Pertumbuhan tumor cepat.

- Mioma subserosa bertangkai dan torsi.

- Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.

- Hipermenorea pada mioma submukosa.

- Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :

a. Enukleasi Mioma

Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau

mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini tampaknya aman, efektif,

dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada

kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada

masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang

dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang

menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus

dilahirkan dengan seksio sesarea.

Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG)

adalah sebagai berikut :

Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.

Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.

Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan

keguguran yang berulang.

b. Histerektomi

Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki

leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi

adalah sebagai berikut:

Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan

dikeluhkan olah pasien.

Perdarahan uterus berlebihan :

Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari.

Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :

Nyeri hebat dan akut.

Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.

Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan

infeksi saluran kemih.

Prognosis

Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang ekstensif

dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka

diharuskan SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah

miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.11

DAFTAR PUSTAKA

Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids, In : Marie Chesmy, Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2012 ; 314 – 315. Diakses 12 September 2015. http://digilib.unsri.ac.id/jurnal/health-sciences/mioma-uteri/mrdetail/906/

American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL): Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of submucous leiomyomas. J Minim Invasive Gynecol 2012;19:152–71.

George, A Vilos., Catherine, Allaire; Society odf Obstreticians and gynaecologist of Canada Clinical Practice.The Management of Uterine Leiomyomas.SOCG Clinical Practice Guidelines, No.318, February 2015. . J Obstet Gynaecol Can 2013;37(2):157-178.

Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital. Dalam: Sarwono Prawiroharjo, edisi keempat. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta: 2013; 338-345

Shen Q, Hua Y, Jiang W, Zhang W, Chen M, Zhu X. Effects of mifepristone on uterine leiomyoma in premenopausal women: a meta-analysis. Fertil Steril 2013;100:1722–6.

Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman W; Society of Obstetrics and Gynaecology Canada Clinical Practice – Gynaecology Committee. Abnormal uterine bleeding in pre-menopausal women. SOGC Clinical Practice Guidelines, No. 292, May 2013. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 Suppl 1):473–9.