Upload
viena-lovina
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 Miningitis New
1/48
L/O/G/O
8/18/2019 Miningitis New
2/48
Epidemiologi
• Tuberkulosis meningitis adalah bentukserius TB ekstra paru .
• Prevalensi TBM 20 % pada pasien daribentuk TB paru
• Selain itu, data terbaru menunjukkan bahameskipun di ban!ak negara tuberkulosisparu telah menurun, tetapi
• Prevalensi TBM, pada tingkat kematiantetap tinggi , dengan "#"$ % dari pasienkritis
• karena TBM meskipun terapi !ang eekti
dan ban!ak lainn!a menderita se&uele
8/18/2019 Miningitis New
3/48
Etiologi
8/18/2019 Miningitis New
4/48
Patofisiologi
• Setelah terhirup dan masuk ke paru#paru, MTB mengalikan dialveoli. 'ni diikuti dengan hematogen diseminasi ke situs luar parudiikuti dengan perkembangan imunitas seluler kemudian men!ebardan perkembangan pen!akit. (okus ineksi laten berada di tuberkeldi situs luar paru.
• Meningitis dapat terjadi sebagai hasiln!a pen!ebaran hematogen
langsung selama primer 'neksi pada pasien kurang memiliki)ellmediated eekti respon imun, atau dengan letusan !ang sudahada sebelumn!a sebuah tuberkulum ke dalam ruang subara)hnoid.
• *alam kasus terakhir, beberapa bulan dapat memisahkan ineksiaal dan timbuln!a meningitis. in+amasi eksudat dari meningitis TBberkembang di dasar otak dan dapat men!ebabkan vaskulitis dankonsekuen inark otak .
• okasi basilar sering mengakibatkan kerusakan berbagai sarakranial . -urang umum, sebuah tuberkulum dalam dapatmemperbesar dan men!ebabkan tuber)uloma atau abses diparenkim dari otak atau sumsum tulang belakang . ika blok lesiin+amasi mengalir dari )airan serebrospinal / S( 1 , berkomunikasihidrosealus dapat mempersulit meningitis TB .
8/18/2019 Miningitis New
5/48
PATOFISIOLOGI DARI TB MENINGITIS
P3S4S 5T6M6786 6*669:
Basilar e;udate
8/18/2019 Miningitis New
6/48
• Meningitis TB mengarah ke luar biasa peradangan in+ denganproduksi eksudat tebal di dasar otak, khususn!a !ang melibatkansara optik di optik hiasm, pons, dan otak ke)il.
• 9istologis !ang penampilan tergantung pada tahap pen!akit.aaln!a terdiri dari leukosit polimoronuklear, makroag, dan
limosit. Tapi kemudian, setelah ase prolierasi limosit,granulomata dengan pusat kaseosa menjadi Atur !ang menonjol.
• (itur lain dari TB ineksi meninges adalah keterlibatan darahpembuluh melintasi meninges: ke)il dan menengah arteri !angpaling sering terlibat, meskipun kapiler dan vena mungkin
terpengaruh se)ara sama.• Perubahan meliputi granuloma pembentukan dan in+ peradangan
dari adventitia, !ang men!ebabkan prolierasi sel reakti dariintima, !ang di gilirann!a dapat men!ebabkan oklusi kapal daninark dari daerah !ang disediakan oleh kapal. Se)ara klinis,vaskulitis ini sering ditemukan dalam distribusi arteri serebri
Patofisiologi
8/18/2019 Miningitis New
7/48
• -arena lokasi anatomin!a di dasar otak,di mana respon in+ peradangan !angpaling intens . 'ni !ang mendalam in+respon in+amasi dengan vaskulitismen!ebabkan kompresi jaringan saradan kompromi darah otak + o
terkemuka iskemia serebral dan inark ,obstruksi S( gratis + o ,mengakibatkan hidrosealus dan edemaserebral .
8/18/2019 Miningitis New
8/48
• 9!dro)ephalus adalah salah satu komplikasi !ang palingsering meningitis tuberkulosis , biasa men!ertai gejalaineksi primer pada anak#anak .
• hidrosealus terjadi baik oleh pen!umbatan mekanis dari
saluran air tulang belakang atau oramina dari us)hkakarena eksudat di dasar otak atau edema dari parenkimotak sekitarn!a .
• 9idrosealus juga bisa disebabkan oleh pen!umbatanS( reabsorpsi di dasar otak karena inA men!usup
intens .• Mantan mekanisme mengarah ke non)ommuni)ating
hidrosealus dan mekanisme terakhir untukberkomunikasi hidrosealus
8/18/2019 Miningitis New
9/48
• Ber)uloma Tuberkuloma !ang menempatiruang# lesi massa dalam parenkim otak mulaidari ukuran kurang dari C mm untuk lebih
besar dari C0 )m .• Patogenesis tuberkuloma adalah mirip denganmeningitis TB dalam TB sebuah granuloma ,unggulan selama ase memperoleh primer
ineksi , rusak dan , karena lokasin!a di dalamparenkim otak , menghasilkan lesi massadaripada meningitis .
8/18/2019 Miningitis New
10/48
• Meningitis TB dapat terjadi sebagai akibatdari hematogen pembenihan meninges Dreaktivasi metastasis M .
• TB okus di meninges dan parenkimotak , !ang telah hadir as!mptomati)all!selama berbulan#bulan untuk tahunsetelah ineksi primer D atau karenakerusakan dari tua granulomaparameningeal TB dengan ruptur kedalam ruang subara)hnoid .
8/18/2019 Miningitis New
11/48
Patogenesis
• TB Ba)illemia /reaktivasi primer atauterlambat1 subepend!maltuber)les pe)ah di dalam ruang
subara)hnoid meningitis
8/18/2019 Miningitis New
12/48
Patogenesis
•gelatinous e;udate padatberkembang di dasar otak
mengelilingi arteri dan 7 didasar otak h!dro)ephalus,vas)ulitis inar)tion,
hemiplegia, &uadriplegia
8/18/2019 Miningitis New
13/48
Clinical pesentation of TBM
History Tuberculosis 55 8-12Symptoms Headache 20-50 50-60 Nausea/vomiting 50-75 8-40 !ath"/behavioural changes #0-70 #0-70 $ei%ures 10-20 0-15Signs
&ever 50-100 60-100 'eningismus 70-100 60-70 (ranial nerve !als" 15-#0 15-40 (oma #0-45 20-#0
Clinical Feat!es C"ilden #$% Ad!lts #$%
)uger * Tuberculosis* +n, $cheld N. hitle" . 'arra ('. editors* +nections o
(entral Nervous $"stem* hiladel!hia, 3i!!incott. 2004* !!* 441-*
8/18/2019 Miningitis New
14/48
Ta"apanTBM
TBM diklasiAkasikan menjadi E tahap sesuaidengan kriteria
British Medi)al esear)h oun)il /M1
Tahap I: ase prodromal tanpa gejala neurologis!ang pasti.
Tahap II: Tanda#tanda iritasi meningeal dengansedikit atau tidak ada kekeruhan dari sensoriumdan minor /kelumpuhan sara kranial1 atau tidak
ada deAsit neurologis.Tahap III: berkabut parah sensorium, kejang,
deAsit neurologis okal dan gerakan takterkendali.
8/18/2019 Miningitis New
15/48
&iteia MRC dimodifi'asi
Grade I: Peringatan dan berorientasi/FS C$1 tanpa deAsit neurologisokal.
Grade II: FS CG#C0 dengan atau tanpadeAsit neurologis okal atau FS C$dengan deAsit neurologis okal.
Grade III: FS kurang dari C0 denganatau tanpa deAsit neurologis okal.
8/18/2019 Miningitis New
16/48
At!an diagnosti' !nt!' TBM
Scoe ( ) * +TBM, - * . Non TBM
8/18/2019 Miningitis New
17/48
8/18/2019 Miningitis New
18/48
Patofisiologi
• 7S tuberkulosis adalah sekunder untuk pen!akitdi tempat lain di tubuh.
• Mikobakteri men)apai otak oleh hematogen rute.
• 6al lesi tuberkulosis ke)il /i)h okus1berkembang di meningeal, permukaan subpialatau subepend!mal dari otak atau sumsum tulangbelakang, dan dapat tetap akti selama bertahun#tahun.
• eaktivasi mungkin karena aktor endogen:imunologi baaan dan pertahanan non imunologi
Tingkat ungsi sistem kekebalan selular.
• ne)rosis a)tor Tumor ά mungkin memiliki peran.
8/18/2019 Miningitis New
19/48
T!/ec!lo!s meningitis #TBM%
• Bentuk !ang paling umum dari neurotuber)ulosis /H0hingga I0%1.
• TBM juga bentuk paling umum dari meningitis kronis.• Fambaran klinis termasuk h J o sakit kabur untuk 2#I
minggu sebelum pengembangan iritasi meningeal.
• Fejala non spesiAk termasuk malaise, anoreksia,kelelahan, demam ringan, mialgia dan sakit kepala.
• Fejala prodromal pada ba!i dan anak#anak termasuk
lekas marah, mengantuk, perasaan !ang buruk, dansakit perut ..
Contd…
8/18/2019 Miningitis New
20/48
T!/ec!lo!s meningitis #TBM% Contd0
• iritasi meningeal # leher kaku, tanda -ernig,tanda Bi)kelle dan tanda BrudKinski.
• kelumpuhan sara kranial /20#E0%1, undus
# edema papil atau jarang koroid tuberkel,kejang, deAsit neurologis okal sekunderinark.
• kehilangan penglihatan mungkin karena
keterlibatan sara optik, ara)hnoiditisopto)hiasmati), kompresi ventrikel ketigakiasma optik, toksisitas etambutol danlobus oksipital inark.
• Meningkatkan letargi, stupor, koma,deserebrasi atau kekakuan dekortikasi.
8/18/2019 Miningitis New
21/48
Clinical pesentation of TBM
History Tuberculosis 55 8-12Symptoms
Headache 20-50 50-60 Nausea/vomiting 50-75 8-40 !ath"/behavioural changes #0-70 #0-70 $ei%ures 10-20 0-15Signs
&ever 50-100 60-100 'eningismus 70-100 60-70 (ranial nerve !als" 15-#0 15-40 (oma #0-45 20-#0
Clinical Feat!es C"ilden #$% Ad!lts #$%
)uger * Tuberculosis* +n, $cheld N. hitle" . 'arra ('. editors* +nections o
(entral Nervous $"stem* hiladel!hia, 3i!!incott. 2004* !!* 441-*
8/18/2019 Miningitis New
22/48
Ta"apan dalam TBM
T' is classiied into # stages according to the ritish 'edicalesearch (ouncil '( criteria
Stage I: rodromal !hase ith no deinite neurologic
s"m!toms*
Stage II: $igns o meningeal irritation ith slight or no
clouding o sensorium and minor cranial nerve
!als" or no neurological deicit*
Stage III: $evere clouding o sensorium. convulsions. ocal
neurological deicit and involuntar" movements*
8/18/2019 Miningitis New
23/48
Modified MRC citeia
Gade I( Alert and oriented (GCS 15) without focal
neurological deficit.
Gade II( GCS 14-10 with or without focal neurologicaldeficit or GCS 15 with focal neurological deficit.
Gade III( GCS less than 10 with or without focal
neurological deficit.
8/18/2019 Miningitis New
24/48
Diagnostic !le fo TBM
Scoe ( ) * +TBM, - * . Non TBM
8/18/2019 Miningitis New
25/48
Diffeential diagnosis of TBM
(ungal meningitis /)r!pto)o))osis, histoplasmosis,blastom!)osis, )o))idioidal m!)osis1
>iral meningoen)ephalitis /herpes simple;, mumps1
Partiall! treated ba)terial meningitis
7euros!phills
(o)al parameningeal ine)tion
7S to;oplasmosis
7eoplasti) meningitis /l!mphoma, )ar)inoma1
7eurosar)oidosis
8/18/2019 Miningitis New
26/48
In1estigasi
• S( e;amination
• S( Smear e;amination: Leihl 7elsons, Framsand 'ndia 'nk stain.
• S( )ulture on solid media: 4gg or agar basedB6T4 s!stems.
• 6djun)tive tests S( tuber)ulosteari) a)id,adenosine deaminase, radiolabelled bromide
partition test.
• Mole)ular diagnosis : 7u)lei) a)id ampliA)ation,*76 Anger printing, P.
8/18/2019 Miningitis New
27/48
Pemei'saan caian see/ospinal
• Terutama limositik pleositosis, dengan peningkatanprotein dan rasio glukosa S( J darah rendah.
• ount ?B bisa normal di hadapan tertekan M' /individupositi tua dan 9'>1.
• S( protein /@ C$0 mg J dl1 harus selalu meningkatkanke)urigaan TB atau ineksi jamur, jarang terlihat dimeningitis viral.
• Smear adalah Nve di C0%, dapat ditingkatkan denganmemeriksa volume besar S(.
• Buda!a adalah Nve di 2$#H0%.
8/18/2019 Miningitis New
28/48
Pemei'saan caian see/ospinal
• Sering mengulangi S( menunjukkan tingkatglukosa jatuh, konsentrasi protein meningkatdan pergeseran ke dominasi mononuklear.
• jumlah sel S( menurun sebesar $0% selamabulan pertama, tetapi mungkin tidak menjadinormal selama satu tahun. glukosa S( menjadinormal dalam C sampai 2 bulan dan proteinmenjadi normal dengan C2 bulan atau lebih.
• buda!a S( harus steril dengan bulan pertama,namun hasil P bisa tetap positi selama satubulan.
8/18/2019 Miningitis New
29/48
In1estigasi
• S( e;amination:
• S( Smear e;amination: Leihl 7elsons,Frams and 'ndia 'nk stain.
• S( )ulture on solid media: 4gg or agarbased B6T4 s!stems.
• 6djun)tive tests : S( tuber)ulosteari) a)id,adenosine deaminase, radiolabelledbromide partition test.
• Mole)ular diagnosis : 7u)lei) a)idampliA)ation, *76 Anger printing, P.
8/18/2019 Miningitis New
30/48
Sensiti1itas dan spesifisitas tes
tam/a"an !nt!' diagnosis TBM
iochemicaladiolabelled bromide !artition ratio 0-4 88-6 48
($& adenosine deaminase level 7#-100 71- 924($& tuberculostearic acid level 5 924
+mmunologic test :3+$ntigen :3+$ #8-4 5-100 924
ntibod" :3+$ 52-# #8-4
Tests Sensiti1it2 #$% Specificit2 #$% Time Re3!ied #"%
;alita . 'isra
8/18/2019 Miningitis New
31/48
Sensiti1itas dan spesifisitas tes
tam/a"an !nt!' diagnosis TBM
'en%ies et al. nn +nt 'ed* 2007> 146, #40-#54*
Diagnostic test Sensiti1it2 Specificit2
! staining 10-"0# 100#
$% Culture 15# ("5-&0) 100#
'ACC Culture 55# 100#
$*SA 5".+# ,1.#
' C/ 5# ,
S +# 5#
2-G3$ # ,
$*S3 &# ,"#
8/18/2019 Miningitis New
32/48
&iteia diagnosti' !nt!' TBM
hwaites G et al. iagnosis of adult tuerculosis 6eningitis 7 use of clinical and laorator7 features.
$ancet "00"8 +09 1"&-,".
8/18/2019 Miningitis New
33/48
Pencitaan di TBM
• T J M' mengkonArmasi keberadaan dan tingkatara)hnoiditis basal, edema serebral, inark,ventrikulitis dan hidrosealus.
• -elainan tergantung pada tahap pen!akit: ' /normal di E0%1, '' /normal C0%1, ''' /6bnormal
dalam semua1.
• 9idrosealus /H0#I$%1, basal peningkatan meningeal/G0%1, inark /C$#E0%1, tuber)uloma /$#C0%1.
• peningkatan meningeal, tuber)uloma atau keduan!amemiliki sensitivitas IO% dan spesiAsitas C00%.
• Pre)ontrast h!perdensit! di aduk basal adalahtanda radiologi !ang paling spesiAk.
• Temuan radiologis juga membantu dalam ramalan.
8/18/2019 Miningitis New
34/48
Pencitaan 'elainan di TBM
8/18/2019 Miningitis New
35/48
Mencai CNS TB tam/a"an
• (okus ekstra#sara harus di)ari se)ara klinis danradiologis pada semua pasien 7S TB karena dapatmenunjukkan situs !ang lebih aman dan lebih mudahdiakses untuk diagnostik pengambilan sampel mis dada#ra!, (76 dari pembesaran kelenjar getah bening,
perut 5SF, T s)an.
• HH% dari 9'> N ve pasien TBM memiliki TB ekstra#meningeal dibandingkan han!a O% dengan pasien ve
9'>.
hwaites G: et al. % !eurol !eurosurg s7chiatr7 "0008&9"&,-,,.
8/18/2019 Miningitis New
36/48
Pinsip pengo/atan TBM
• Pengobatan harus dimulai pada aal diduga TBM.• obat antimikroba beberapa diperlukan.• 3bat harus memadai melintasi penghalang
darah#S( untuk men)apai konsentrasi terapeutikpada S(.
• 3bat harus diambil se)ara teratur untuk jangkaaktu !ang )ukup untuk membasmi ineksi 7S.
• Terapi intratekal tidak diperlukan.• Tidak ada konsensus umum tentang pilihan obat,
dosis dan durasi pengobatan.
8/18/2019 Miningitis New
37/48
Dafta o/at antit!/ec!la
+NH ("closerine
iam!icin :thionamide
ia!entine 3evolo?acin@iabutin@ 'o?ilo?acin@
:thambutol Aatilo?acin@
"ra%inamide !-aminosalic"lic acid@@
$tre!tom"cin@@
miBacin/;anam"cin@
(a!reom"cin
Fist.Line D!gs Second.Line D!gs
@ Not a!!roved b"
8/18/2019 Miningitis New
38/48
Pengo/atan
• 7S TB dikategorikan dalam kategoripengobatan TB ' oleh ?93.• Terapi aal ase /2 bln1 dengan isoniaKid,
riampisin, piraKinamid dan streptomisin atau
etambutol diikuti oleh ase lanjutan /H bln1dengan isoniaKid dan riampi)in.
• BTS dan '*S6 J 6TS merekomendasikan O#C2bulan 6TT. Terapi harus diperpanjang sampai CI
bulan pada pasien !ang tidak mentolerir
piraKinamid.
• Terapi durasi pendek /" bln1 mungkin )ukup jikakemungkinan resistensi obat rendah.
• 7amun seiring mun)uln!a deAsit neurologistelah terlihat di bebera a studi sehin a
8/18/2019 Miningitis New
39/48
Apa o/at 2ang te/ai' !nt!'
anti.TB e4imen5
• 'soniaKid, riampisin dan piraKinamid dianggapajib pada aal pengobatan TBM.• 'soniaKid menembus S( bebas dan memiliki
aktivitas bakterisida aal ampuh.
• iampisin menembus S( kurang baik/konsentrasi maksimum sekitar E0% dari plasma1,tetapi kematian !ang tinggi dari riampisin tahan TBM telah mengkonArmasi peran sentral dalampengobatan pen!akit 7S.
• Tidak ada bukti konklusi untuk menunjukkanbaha piraKinamid meningkatkan hasil 7Stuberkulosis, meskipun diserap dengan baik se)aralisan dan men)apai konsentrasi tinggi dalam S(.
Thaites A: et al* Neurol Neurosurg s"chiatr" 2000> 68, 28->
3ancet Neurol 2005> 4, 160-70*
8/18/2019 Miningitis New
40/48
Pili"an o/at 'eempat
• Tidak ada data dari per)obaan terkontrol.• -eban!akan pihak merekomendasikan baik
streptomisin atau ethambutol, meskipun tidakmenembus SSP dengan baik tanpa adan!a
peradangan.• Streptomisin sebaikn!a tidak diberikan kepada
mereka !ang hamil atau memiliki gangguan ginjal.
• 4tambutol harus dihindari di mana neuropati optik
adalah kekhaatiran.• (luoro&uinolones dapat meakili agen keempateekti, meskipun data mengenai armakokinetikS( mereka dan keselamatan selama terapiberkepanjangan terbatas.
• ain#4tionamid, prothionamide.
8/18/2019 Miningitis New
41/48
Teapi steoid ad4!ncti1e
• Penggunaan kortikosteroid sebagai terapi tambahandalam pengobatan 7S tuberkulosis dimulai sejaktahun CO$0#an.
• 6lasan di balik penggunaan steroid meliputipengurangan peradangan dalam ruang subara)hnoid.
• T terbesar di TBM merekomendasikan pengobatande;amethasone pada pasien dengan TBM selama "#Iminggu.Thaites A: et al* N :ngl 'ed 2004> #51, 1741-51>
3ancet Neurol 2007> 6, 280-6*
8/18/2019 Miningitis New
42/48
Teapi steoid ad4!ncti1e
• Baru#baru ini revie o)hrane dan meta#analisis dari Ha)ak per)obaan !ang melibatkan C.CG0 peserta /denganGCC kematian1 !ang terkontrol, men!impulkan baha
hasil kortikosteroid meningkat pada anak#anak danorang deasa 9'>#negati dengan TBM, tetapi manaatpada orang !ang terineksi 9'> masih belum jelas.
rasad ;: Singh
8/18/2019 Miningitis New
43/48
Pean opeasi di CNS t!/e'!losis
• 9idrosealus, abses otak TB dan TB tulang belakangdengan paraparesis semua indikasi untuk rujukan bedahsara /6, ''1.
• 6al ventri)uloperitoneal shunting harus dipertimbangkanpada pasien dengan non#berkomunikasi hidrosealus /6, ''1dan pada mereka dengan berkomunikasi hidrosealus jatuhmanajemen medis /B, ''1.
• Berkomunikasi hidrosealus dapat diobati aaln!a denganurosemide /G0 mg J 2G deasa h, C mg J anak kg1 dan
a)etaKolamide /C0#20 mg J kg orang deasa, E0#$0 mg Janak kg1 /B, ''1 atau berulang pungsi lumbal /B, '''1.
• dekompresi bedah mendesak harus dipertimbangkandalam semua mereka dengan lesi ekstra#duralmen!ebabkan paraparesis /6, ''1.
8/18/2019 Miningitis New
44/48
TBM pada pasien 6I7 positif
• ejimen optimal belum jelas ditetapkan, harussama seperti pada orang#ve 9'>.• 4mpat rejimen obat termasuk piraKinamid
dianjurkan.• Memulai 6T tergantung pada * G hitungan.
• 'neksi dengan 7TM /M avium J Mintra)ellulare1. rekomendasi saat ini termasukmenggunakan aKithrom!)in /$00#C00mg J hari1dan klaritromisin /$00 C000mg J hari1 dalamkombinasi dengan etambutol /C$mg J kg J hari1atau kloaKimin /C00mg J hari1. ejimenalternati termasuk penggunaan )ipro+o;a)indan riampisin. iabutin dianjurkan di tempatriampi)in bagi mereka !ang mengambilinhibitor protease.
8/18/2019 Miningitis New
45/48
Pengo/atan TB esisten m!ltid!g
•Pengobatan tahan TBM obat multi harusmematuhi prinsip#prinsip pengobatan obatmulti TB paru tahan.
• angan pernah menambahkan obat tunggaluntuk rejimen !ang gagal.•Funakan setidakn!a tiga obat !ang
sebelumn!a tidak terpakai, salah satu !angharus +uorokuinolon.
•resistensi streptomisin tidak memberikanresistensi terhadap aminoglikosida lainn!a,oleh karena itu amikasin dan kanamisin dapatdigunakan. Pengobatan harus diberikan palingsedikit CI bulan.
8/18/2019 Miningitis New
46/48
Pognosis
• 9ampir semua pasien tanpa deAsit okal dan han!akelesuan ke)il pulih, paling#tanpa gejala sisa.
• pasien koma memiliki mortalitas $0% dan tinggin!ainsiden )a)at residual.
• 'nsiden deAsit neurologis sisa setelah pemulihan dari TBM bervariasi dari C0#E0%.
• 6khir gejala sisa men)akup deAsit sara kranial,gangguan )ara berjalan, hemiplegia, kebutaan, tuli,ketidakmampuan belajar, demensia dan berbagaisindrom disungsi hipotalamus atau hipoAsis.
8/18/2019 Miningitis New
47/48
Poo pognostic factos
• Stage o disease.
• Presen)e o miliar! disease
• Severe disease on admission
• *ela! in initiation o treatment
• 4;tremes o age, pree;isten)e o a debilitating )ondition
• >er! abnormal S( /ver! lo glu)ose or elevated protein1
L/O/G/O
8/18/2019 Miningitis New
48/48
L/O/G/O
T"an' 8o!9Lovina Damayanthi