Neonatus Aterm dengan Hiperbilirubinemia, Kejang dan Neonatal Infeksi

LAPORAN KASUSA. IDENTITAS PASIENNama: By. NLahir: 01 Juli 2015 Jenis Kelamin: PerempuanPendidikan: -Agama: IslamSuku: SundaAlamat: Cikendi 02/04 Mekarjaya Cikalong KulonNo. CM: 698927

Nama Ayah: Tn. JAUmur: 28 tahunPekerjaan: Petani / PekebunPendidikan: SLTP / Sederajat

Nama Ibu: Ny. NUmur: 26 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SLTP / Sederajat

Ruangan: MarkisaTanggal MRS: 01 Juli 2015No. CM: 698927

B. DATA DASAR1. Anamnesis ( Alloanamnesis )

Keluhan Utama: Kulit Kuning

Riwayat Penyakit SekarangSebelum Masuk RSIbu G2P1A0 usia 26 tahun, hamil 38 minggu, HPHT 27 Juni 2013, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid sekitar 7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan, 5 kali selama kehamilan dan mendapat suntikan vaksin Tetanus Toxoid sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu merasakan mual namun tidak disertai muntah. Selama masa kehamilan ibu tidak mengonsumsi obat-obatan apapun, hanya suplemen yang diberikan bidan. Riwayat demam selama kehamilan disangkal, riwayat kaki bengkak selama kehamilan disangkal, riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat selama kehamilan disangkal, riwayat penyakit kencing manis disangkal, riwayat penyakit darah tinggi sebelum kehamilan disangkal, riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal, riwayat melahirkan bayi berat badan lahir rendah sebelumnya disangkal. Pola makan sebelum dan selama kehamilan tidak banyak mengalami perubahan.Bayi lahir spontan per vaginam di rumah dibantu oleh bidan desa pada tanggal 20 Maret 2014 pukul 04:00 WIB, aterm, jenis kelamin perempuan, berat badan lahir 3300 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu lupa. Saat lahir bayi langsung menangis, pernafasan teratur, frekuensi nadi lebih dari 100 kali/menit, warna kulit kepala, tubuh dan keempat anggota gerak kemerahan, tonus otot kuat. Ketuban pecah segera sebelum persalinan, air ketuban jernih dan tidak berbau busuk. Tali pusat segar. APGAR score 8 - 9 - 10. Bayi kemudian dirawat di rumah oleh ibunya.Setelah 2 hari dirawat di rumah, tanggal 22 Maret 2014, bayi mengalami demam disertai kulit kepala dan tubuh tampak kekuningan. Bayi tampak lemas dan malas minum. Ibu pasien belum membawa bayinya berobat.Hari berikutnya, tanggal 23 Maret 2014, demam masih menetap, kulit kepala, tubuh dan keempat anggota gerak tampak kekuningan, lemas dan malas minum. Diare sebanyak 5 kali dari siang sampai dengan sore, konsistensi cair, ampas tidak ada, lendir tidak ada, darah tidak ada. Timbul kejang pada sore hari, mata berkedip-kedip, mulut mencucu, tangan mengepal dan lengan kaku, kaki seperti sedang mengayuh sepeda, selama sekitar 3 menit, setelahnya bayi menangis. Ibu pasien segera membawa bayinya berobat ke bidan desa, dan oleh bidan desa dirujuk ke rumah sakit.

Setelah masuk rumah sakitBayi diantar ke IGD pukul 21:20 WIB dengan keluhan kejang, demam, tampak kuning, diare dan lemas. Usia bayi 3 hari, berat badan 3300 gram, frekuensi nadi 110 kali/menit, frekuensi nafas 30 kali/menit, suhu axilla 39,20C. Keadaan umum bayi kurang aktif, masih mau minum ASI namun lemah, nangis melengking, sklera mata tampak ikterik kiri dan kanan, umbilikus sudah puput dan bau, kulit tampak ikterik Kramer V. Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, turgor kulit baik. Pukul 22:00 WIB, bayi kejang. Bayi dibawa ke bangsal perinatologi.

Setelah masuk perinatologiTanggalKeteranganTTV

23 Maret 2014Usia : 3 hariBerat : 3300 gramCairan : 330 cc

Keadaan bayi : Gerakan bayi aktif kurang Menangis keras (+) melengking Minum kuat (+) kurang Ikterik (+) Kramer V BAB (+) BAK (+)

Terapi : Pasang OGT O2 nasal 2L/mnt Infus D10% 8 tpm mikro Injeksi Ampisilin Sulbaktam 3 x 100 mg iv (H1) Injeksi Ca Glukonas 2 x 1,6cc ad aqua iv pelan Injeksi Fenobarbital 66 mg iv bila kejang ASI ad libs + perah 8 x 10-15 ccProgram : Fototerapi 2 lampu 2 x 24 jam Periksa Darah Rutin, Gula Darah Sewaktu, Bilirubin Total, Bilirubin Direk Pantau KU, TTV, tanda-tanda kejangHR : 110 kali/mntRR : 30 kali/mntT : 39,2CN : i/t cukup

24 Maret 2014Usia : 4 hariBerat : 3300 gramCairan : 396 ccKeadaan bayi : Gerakan bayi aktif kurang Menangis keras (+) melengking Minum kuat (+) Ikterik (+) Kramer IV BAB (+) BAK (+)

Terapi : O2 nasal 2L/mnt Infus D10% 10 tpm mikro Injeksi Ampisilin Sulbaktam 3 x 100 mg iv (H2) Injeksi Ca Glukonas 2 x 1,6cc ad aqua iv pelan P.O. Luminal 2 x 8 mg ASI ad libs + perah 8 x 20 ccProgram : Fototerapi 2 lampu 2 x 24 jam lanjut Periksa I/T ratio, Elektrolit Pantau KU, TTV, tanda-tanda kejangHR : 150 kali/mntRR : 40 kali/mntT : 36,3CN : i/t cukup

25 Maret 2014Usia : 5 hariBerat : 3500 gramCairan : 490 ccKeadaan bayi : Gerakan bayi aktif (+) Menangis keras (+) melengking Minum kuat (+) Ikterik (+) Kramer III BAB (+) BAK (+)

Terapi : Infus D10% 12 tpm mikro Injeksi Ampisilin Sulbaktam 3 x 100 mg iv (H3) Injeksi Ca Glukonas 2 x 1,6cc ad aqua iv pelan ASI ad libs + perah 8 x 20 ccProgram : Fototerapi 2 lampu 2 x 24 jam lanjut Konsul Dokter Sp.M Pantau KU, TTV, tanda-tanda kejangHR : 120 kali/mntRR : 30 kali/mntT : 36,4C( 1 hari bebas )N : i/t cukup

26 Maret 2014Usia : 6 hariBerat : 3500 gramCairan : 490 ccKeadaan bayi : Gerakan bayi aktif (+) Menangis keras (+) Minum kuat (+) Ikterik (+) Kramer I - II BAB (+) BAK (+)

Terapi : Infus D10% 12 tpm mikro Injeksi Ampisilin Sulbaktam 3 x 100 mg iv (H4) Injeksi Ca Glukonas 2 x 1,6cc ad aqua iv pelan ASI ad libs + perah 8 x 25 ccProgram : Periksa ulang Darah Rutin, Bilirubin Total dan Bilirubin Direk Pantau KU dan TTVHR : 130 kali/mntRR : 40 kali/mntT : 36,3C( 2 hari bebas )N : i/t cukup

27 Maret 2014Usia : 7 hariBerat : 3600 gramCairan : 504 ccKeadaan bayi : Gerakan bayi aktif (+) Menangis keras (+) Minum kuat (+) Ikterik (-) BAB (+) BAK (+)Terapi : Infus D10% 12 tpm mikro Injeksi Ampisilin Sulbaktam 3 x 100 mg iv (H5) Injeksi Ca Glukonas 2 x 1,6cc ad aqua iv pelan ASI ad libs + perah 8 x 30 ccProgram : Pantau KU dan TTVHR : 140 kali/mntRR : 32 kali/mntT : 36,5oC( 3 hari bebas )N : i/t cukup

28 Maret 2014Usia : 8 hariBerat : 3600 gramCairan : 504 ccKeadaan bayi : Gerakan bayi aktif (+) Menangis keras (+) Minum kuat (+) Ikterik (-) BAB (+) BAK (+)Terapi : Infus D10% 12 tpm mikro Injeksi Ampisilin Sulbaktam 3 x 100 mg iv (H6) Injeksi Ca Glukonas 2 x 1,6cc ad aqua iv pelan ASI ad libs + perah 8 x 30 ccProgram : Periksa ulang Darah Rutin Pantau KU dan TTVHR : 130 kali/mntRR : 40 kali/mntT : 36,7oC( 4 hari bebas )N : i/t cukup

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal. Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama masa kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea, klamidia, trikomonasis, kandidiasis disangkal. Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah disangkal. Riwayat ibu demam tinggi selama proses kehamilan disangkal. Riwayat ibu merokok disangkal. Riwayat ayah merokok disangkal.

Riwayat Pemeriksaan PrenatalIbu rutin memeriksakan kehamilannya mulai usia kehamilan 2 bulan dan sudah mendapat suntikan tetanus toxoid sebanyak 2 kali. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamu disangkal oleh ibu.Kesan: Pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan dan KehamilanBayi perempuan lahir spontan per vaginam di rumah dibantu oleh bidan desa pada tanggal 20 Maret 2014 pukul 04:00 WIB, aterm, berat badan lahir 3300 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu lupa, cephal hematoma tidak ada, caput succadenum tidak ada. Ketuban pecah segera sebelum persalinan, air ketuban jernih dan tidak berbau busuk, tidak ditemukan adanya meconium staining. Tali pusat segar.Saat lahir bayi langsung menangis, pernafasan teratur, frekuensi nadi lebih dari 100 kali/menit, warna kulit kepala, tubuh dan keempat anggota gerak kemerahan, tonus otot kuat. APGAR score 8 - 9 - 10.Kesan: Neonatus aterm, berat badan lahir normal, vigorous baby

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan AnakPertumbuhan :Berat badan lahir 3300 gram. Panjang badan lahir 49 cm.Berat badan saat ini 3600 gram. Panjang badan saat ini 49 cm.Perkembangan : belum dapat dinilai dan dievaluasi.

Riwayat Makan dan Minum AnakSejak lahir sampai usia 3 hari, bayi dirawat ibunya di rumah, hanya mendapat ASI setiap 1 - 2 jam. Sejak dirawat di Rumah Sakit, selain mendapat ASI sesuai dengan perhitungan jumlah pemberian, bayi juga mendapat infus D10%.

Riwayat ImunisasiDPT: belum dilakukanPolio: belum dilakukanHep B: belum dilakukanKesan: Imunisasi dasar belum dilakukan

Riwayat Keluarga BerencanaIbu pasien tidak pernah mengikuti program KB.

Riwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai petani / pekebun, ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan penghasilan ayah sekitar kurang lebih Rp 1.000.000,- per bulan. Menanggung 2 anak. Biaya pengobatan menggunakan BPJS - PBI.Kesan: Sosial ekonomi kurang

Data ObstetriAnak keTahunJenis, pembantu, tempat, penyulit persalinan, usia kehamilanJenis kelamin,BBLKeadaan anak sekarang

12006Spontan, bidan,40 mingguPerempuan,BBL 3300 grHidup

22014Spontan, bidan,39 mingguPerempuan,BBL 3300 grHidup

Data KeluargaAyahIbu

Perkawinan ke-II

Umur28 tahun26 tahun

Pendidikan terakhirSLTP / SederajatSLTP / Sederajat

AgamaIslamIslam

KesehatanSehatSehat

Data PerumahanKepemilikan rumah: Rumah sendiriKeadaan rumah: Dinding rumah terbuat dari tembok, 1 kamar tidur, kamarmandi di dalam rumah. Jarak cukup jauh dari puskesmas.Keadaan lingkungan: Antar rumah berdekatan, cukup padat dan jauh darifasilitas kesehatan.

2. Pemeriksaan FisikDilakukan pada tanggal 28 Maret 2014 pukul 13.30 WIBBayi perempuan usia 8 hari, berat badan 3600 gram, panjang badan 49 cm.Kesan umum: Compos mentis, bayi berat lahir sedang, sesuai masa kehamilan, tidak ditemukan tanda-tanda neonatus posterm, tampak aktif, nafas spontan adekuat, menangis kuat, minum kuat, tidak ikterik.Tanda vital: TD: Pemeriksaan tidak dilakukan HR: 130 kali/menit RR: 40 kali/menit T: 36,7C ( axilla )

Status internus: KepalaMesocephale , lingkar kepala 32 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak tegang, tidak menonjol, caput succedaneum tidak ada, cephal hematom tidak ada, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan. MataPupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-) HidungBentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-). TelingaNormotia, discharge (-/-), kembali setelah dilipat. MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

ThoraxParu Inspeksi: Hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan inspirasi dan ekspirasi. Retraksi otot-otot pernafasan (-). Palpasi: Stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla mammae (+/+). Perkusi: Tidak dilakukan. Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis tidak melebar Perkusi: Batas jantung sulit dinilai Auskultasi: Bunyi jantung I/II regular, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen Inspeksi: Datar, pangkal sekitar tali pusat tampak kemerahan dansedikit membengkak. Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi: Timpani di seluruh kuadran abdomen Tulang belakangTidak ada spina bifida, tidak ada meningocele Genitalia dan anorektalJenis kelamin perempuan, labia mayor telah menutupi labia minor. Anus (+) dalam batas normal. KulitLanugo (-), sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).

EkstremitasSuperiorInferior

Deformitas-/--/-

Akral Dingin-/--/-

Akral Sianosis-/--/-

Ikterik-/--/-

CRT 0,5 mg/dl / jam4. Adanya tandatanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah , letargis , malas menetek , penurunan berat badan yang cepat , apnea , takpnea atau suhu yang tidak stabil)5. Ikterus berahan 8 hari pada bayi cukup bulan dan 14 hari pada bayi kurang bulan

Bilirubin ensefalopati dan kern ikterusBilirubin ensefalopati adalah kondisi klinis yang timbul akibat toksis bilirubin pada sistem saraf pusat yaitu ganglia basal dan berbagai nuklei batang otak. Keadaan ini tampak pada minggu pertama sesudah bayi lahir dan dipakai istilah akut bilirubin ensefalopati. Sedangkan istilah kern ikterus adalah perubahan neurpatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin pada beberapa daerah di otak terutama ganglia basalis , pons dan serebelum. Kern ikterus digunakan untuk keadaan klinis yang kronik dengan ekuele yang permanen karena toksik bilirubin.Manifestasi bilirubin ensfalopati : Fase Awal: letargis , hipotonik , refleks hisap buruk Fase Intermediate: moderate stupor , iritabilitas dan hipertoni Fase Selanjutnya: high pitch crying , drowsiness dan hipotoni / hipertoni (rerocollis dan opistotonus)\Manifestasi kern ikterus : Kejang Athetoid cerebral palsy Gangguan pendengaran Displasia dental-enamel Paralisis upward gaze

FISIOLOGI BILIRUBINPembentukan bilirubinBilirubin adalah pigmen kristal berwarna jungga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Langkah oksidasi yang pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase. Biliverdin kemudian akan direduksi menjadi blirubin oleh enzim biliverdin reduktase.Biliverdin bersifat larut dalam air dan secara cepat diubah menjadi bilirubin melalui reaksi bilirubin redukstase. Berbedadengan biliverdin, bilirubin I bersifat lipofilik, sehingga diperlukan mekanisme transport dan eliminasi bilirubin.

Transportasi bilirubinSetelah proses pembentukan bilirubin, selanjutnya akan dilepas ke sirkulasi melalui ikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah dan kapasitasikat yang kurang, sehingga dapat terjadi peningkatan kadar bilirubin I bebas yang banyak dalam darah. Bilirubin yang terikat pada albumin akan ditransportasi ke sel hepar untuk selanjutnya mengalami konjugasi.Asupan bilirubinSaat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin. Penelitian menunjukan bahwa ikterus fisiologis pada bayi baru lahir juga berhubungan dengan defisiensi ligandin, tetapi hal itu tidak lebih penting daripada defisiensi konjugasi dan hambatan transfer bilirubin darah ke empedu pada hari ke 3 4.Konjugasi bilirubinBilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam ait di dalam retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glocoronosyl transferase (UDPGT). Katalisa oleh enzim ini akan merubah formasi bilirubin monoglukoronida menjadi bilirubin diglukoronida. Bilirubin yang telah dikonjugasi kemudan ditransfer ke kanalikulus empedu, sedangkan yang belum dikonjugasi akan dikembalikan ke sirkulasi melalui sirkulasi enterohepatik.Penelitian menunjukan bayi baru lahir terdapat defisiensi kadar enzim UDPGT, tetapi menigkat melebihi kadar blirubin yang masuk ke dalam hati sehingga akan terjadi penurunan kadar bilirubin pada hari ke-4 kehidupan.Eksresi biliruinSetelah mengalamu konjugasi dan sekresi ke kanalikulis empedu, bilirubin memasukin saluran cerna dan diekskresikan melalui feses. Setelah berada di usus halus bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung diresorbsi, kecuali jika konversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta glukorindase ang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.

Fisiologi Bilirubin

PATOFISIOLOGI HIPERBILIRUBINEMIAIkterus fisiologisIkterus fisiologis merupakan masalah yang terjadi pada bayi cukup ataupun kurang bulan selama minggu pertama kehidupan/ Peningkatan ketersediaan bilirubin merupakan hasil dari produksi bilirubin dan early bilirubin yang lebih besar serta penurunan usia sel darah merah. Resirkulasi aktif bilirubin di enterohepatik meningkatkan kadar serum bilirubin tidak terkonjugasi disebabkan oleh penurunan bakteri flora normal, aktifitas beta glukoronidase dan penurunan motilitas usus halusPada bayi yang diberi munum lebih awal atau diberi minum lebih sering dan bayi dengan aspirasi mekonium atau pengeluaran mekonium lebih awal cenderung mempunyai insiden yang rendah untuk terjadinya ikterus fisiologis. Pada bayi yang diberi susu formula cenderung mengeluarkan bilirubin lebih banyak pada mekonium pada 3 hari pertama dibandingkan dengan yang diberikan ASI. Pada bayi yang mendapat ASI terdapat 2 bentuk neonatal jaundice yaitu early onset dan late onset. Bentuk early onset diyakini berhubungan dengan pemberian minum yang kurang, sedangkan late onset dipengaruhi oleh kandungan ASI yang mempengaruhi proses konjugasi dan ekskresi (kadar 2 alpha-20 beta-pregnanediol yang mempengaruhi aktifitas UDPGT)

Faktor yang mempengaruhi ikterik fisiologisDasarPenyebab

Peningkatan bilirubin yang tersedia

Peningkatan produksi bilirubin1. Peningkatan sel darah merah2. Penurunan umur sel darah merah3. Peningkatan early bilirubin

Peningkatan resirkulasi enterohepatik1. Peningkatan aktifitas beta glukoronidase2. Tidak adanya flora normal pada GIT3. Pengeluaran konium yang terlambat

Penurunan biliruin clearance

Penurunan clearance plasmaDefisiensi protein karier (albumin)

Penurunan metabolisme hepatikDefisiensi aktifitas UDPGT

Ikterik non-fisiologisDasarPenyebab

1. Peningkatan produksi bilirubin Inkompabilitas darah fetomaternal

2. Peningkatan penghancuran hemoglobin Defisiensi enzim kongenital (G6PD , galaktosemia) Perdarahan tertutup (sefalhematom , memar) Sepsis

3. Peningkatan jumlah hemoglobin Polisitemia vera (twin-to-twin transfusion) Keterlambatan klem tali pusat

4. Peningkatan sirkulasi enterohepatik Keterlambatan pasase mekoneum Ileus mekoneum Meconium plug syndrome Puasa atau keterlambatan minum Atresia ata stenosis intestinal

5. Perubahan clearance bilirubin hati Imaturitas

6. Perubahan produksi atau aktivitas UDPGT Gangguan metabolik / endokrin (Criglar-Najjar disease)

7. Perubahan fungsi dan perfusi hati (kemampuan konjugasi) Asfiksia Hipoksia Hpotermi Hipoglikemi Sepsis Obat dan hormon (novobiastin , pregnenadiol)

8. Obstruksi hepar (hiperbilirubin direk) Anomali kongenital (atersia biliaris , fibrosis kistis) Statis biliaris (hepatitis , sepsis) Bilirubin load berlebih

DIAGNOSISBerbagai faktor risio dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia yang berat. Perlu penilaian pad abayi baru lahir terhadap berbagai risiko, terutama untuk bayi bayi yang pulang lebih awal. Selain itu juga perlu dilakukan penanganan medis bayi dan disosialisasikan pada dokter yang menangani bayi tersebut selanjutnya.Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan dengan pencahayaan baik dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat warna kulit dan jaringan subkutan. Derajat ikterik kemudian ditentukan dengan menggunakan penilaian ikterik oleh Kramer

Derajat ikterik menurut kramer

Penatalaksanaan1. FototerapiFototerapi dilakukan dengan memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas tinggi sehingga diharapkan dapat menurunkan kadar bilirubin1. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan mengubah biliruubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan dikirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan diekskresikan ke dalam duodenum untuk dibuang bersama fesces tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.Indikasi dilaukan fototerapi: Bilirubin indirek > 12 mg% Bila terdapat ikterus pada hari I yang disertai hemolisis

2. Transfusi tukarTransfusi pengganti digunakan untuk: Mengganti eritrosit yang hemolisis Membuang antibody yg sebabkan hemolisis Menurunkan kadar bilirubin1Indikasi dilakukan transfuse tukar: Kadar bilirubin total > 20 mg% Bilirubin tali pusat > 4 mg% dengan Hb < 10 Kenaikan bilirubin 1 mg%/jam Kadar bilirubin meningkat > 5 mg/dL/12 jam walau sudah mendapat fototerapi Anemia berat dengan tanda dekomp kordis Premature atau dismatur Sepsis

3. Terapi obat Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena sebabkan letargi. Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urinsehingga menurunkan siklus enterohepatika.

NEONATAL INFEKSI

DEFINISIInfeksi yang terjadi pada bayi baru lahir dibagi dua yaitu early infection (diperoleh dari ibu saat masih berada di dalam kandungan) dan late infection (infeksi yg diperoleh dari lingkungan luar).

PATOFISIOLOGIInfeksi pada neonates dapat dibagi menjadi beberapa cara, yaitu:

1. Infeksi antenatalKuman mencapai janin melalui sirkulai ibu ke plasenta. Selanjutnya infeksi melalui sirkulasi umbilicus dan masuk ke janin. Yang dapat masuk melalui cara ini antara lain:a. Virus: rubella, poliomyelitis, coxakie, variola, varicella, CMV.b. Spirochaeta: treponema palidumc. Bakteri: E.Coli dan listeria monocytogenes

2. Infeksi intranatalMikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah. Ketuban pecah lama (jarak waktu antara pecahnya ketuban dengan lahirnya bayi lebih dari 12 jam) memilik peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas dan amnionitik. Infeksi dapat pula terjadi walau ketuban masih utuh, misalnya pada partus lama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina. Infeksi janin terjadi melalui inhalasi likuor yang septik sehingga terjadi pneumonia congenital selain itu infeksi dapat sebabkan septisemia.infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengan kuman yang berasal dari vagina misalnya blenorea dan oral trush.

3. Infeksi pascanatalInfeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi yang berakibat fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang. Infeksi pascanatal ini sebetulnya sebagian besar dapat dicegah. Hal ini penting karena mortalitas pascanatal ini sangat tinggi.

DIAGNOSISDiagnosis infeksi perinatal tidak mudah. Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan observasi yang teliti, anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti, dan dengan pemeriksaan fisik serta laboratorium.

Diagnosis dini dapat ditegakkan bila kita cukup waspada terhadap kelainan tingkah laku neonatus. Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit maupun kelainan congenital tertentu, namun tiba-tiba tingkah lakunya berubah, hendaknya selalu diingat bahwa kelainan tersebut disebabkan infeksi.

Menegakkan kemungkinan infeksi bayi baru lahir sangat penting, terutama pada bayi BBLR, karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angka kematian yang tinggi. Di samping itu, gejala klinis infeksi yang perlu mendapat perhatian yaitu: Bayi malas minum Bayi tertidur Tampak gelisah Pernafasan cepat Berat badan turun drastis Terjadi muntah dan diare Panas badan dengan pola bervariasi Aktivitas bayi menurun Pada pemeriksaan dapat ditemui: bayi berwarna kuning, pembesaran hepar, purpura, dan kejang-kejang Terjadi edema Sklerema

Ada 2 skoring yang digunakan untuk menemukan diagnosis neonatal infeksi yaitu Bell Squash Score dan Gupte Score: Bell Squash Score:1. Partus tindakan2. Ketuban tidak normal3. Kelainan bawaan4. Asfiksia5. Preterm6. BBLR7. Infeksi tali pusat8. Riwayat penyakit ibu9. Riwayat penyakit kehamilanHasil: < 4 Observasi NI; > 4 NI Gupte Score:Prematuritas3

Cairan amnion berbau busuk2

Ibu demam2

Asfiksia2

Partus lama1

Vagina tidak bersih2

KPD1

Hasil: 3-5 screening NI; > 5 NI

KLASIFIKASIInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut berat ringannya dalam dua golongan besar, yaitu infeksi berat dan infeksi ringan. Infeksi berat (major infection): sepsis neonatal, meningitis, pneumonia, diare epidemik, pielonefritis, osteitis akut, tetanus neonatorum. Infeksi ringan (minor infection): infeksi pada kulit, oftalmia neonatorum, infeksi umbilicus, moniliasis.

1. Sepsis NeonatorumSepsis neonatorum sering didahului oleh keadaan hamil dan persalinan sebelumnya seperti dan merupakan infeksi berat pada neonatuss dengan gejala-gejala sistemik.Faktor resiko: Persalinan lama Persalinan dengan tindakan Infeksi / febris pada ibu Air ketuban bau, keruh KPD > 12 jam Prematuritas & BBLR Fetal distressTanda & gejala: Refleks hisap lemah Bayi tampak sakit, tidak aktif, tampak lemah Hipotermia atau hipertermia Merintih Dapat disertai kejang, pucat, atau ikterus

Prinsip pengobatan: Penggunaan antibiotika Pemeriksaan laboratorium urin Biakan darah dan uji resistensi

2. Meningitis pada NeonatusTanda dan gejala: Sering didahului atau bersamaan dengan sepsis Kejang UUB menonjol Kaku kudukPengobatan: Gunakan antibiotic yang mampu menembus sawar darah otak diberikan minimal 3 minggu Pungsi lumbal

3. Sindrom Aspirasi MekoniumSAM terjadi di intrauterin akibat inhalasi mekonium dan sering sebabkan kematian terutama pada bayi BBLR karena refleks menelan dan batuk yang belum sempurnaGejala: Pada waktu lahir ditemukan meconium staining Letargia Malas minum Apneu neonatal Dicurigai bila ketuban keruh atau bau Rhonki (+)Pengobatan: Laringoskop direct segera setelah lahir bila terdapat meconium staining dan lakukan suction bila terdapat mekonium pada jalan nafas Bila setelah suction rhonki tetap ada, pasang ET Bila setelah suction rhonki hilang, lakukan resusitasi Terapi antibiotika Cek darah rutin, BGA, GDS, foto baby gram

4. Tetanus NeonatorumEtiologi: Perwatan tali pusat yang tidak steril Pembantu persalinan yang tidak sterilGejala: Bayi yang semula dapat menyusu menjadi kesulitan karena kejang otot rahang dan faring Mulut mencucu seperti ikan (trismus) Kekakuan otot menyeluruh (perut keras seperti papan) dan epistotonus Tangan mengepal (boxer hand) Kejang Kadang disertai sesak dan wajah bayi membiruTindakan: Berikan antikonvulsan dan bawa ke RS Pasang O2 saat serangan atau bila ada tanda-tanda hipoksia Pasang IV line dan OGT Pemberian ATS 3000-6000 unit IM Penisilin prokain G 200000 unit / KgBB / 24 jam IV selama 10 hari Rawat tali pusat Observasi dilakukan dengan mengurangi sekecil mungkin terjadinya rangsangan

5. Oftalmia neonatorumMerupakan infeksi mata yang disebabkan oleh kuman Neisseria gonorrhoeae saat bayi melewati jalan lahirDibagi menjadi 3 stadium: Stadium infiltratifBerlangsung 1-3 hari. Palpebra bengkak, hiperemi, blefarospasme, bisa terdapat pseudomembran. Stadium supuratifBerlangsung 2-3 minggu. Gejala tidak begitu hebat, terdapat sekret bercampur darah, yang khas sekret akan muncrat dengan mendadak saat palpebra dibuka. Stadium konvalesenBerlangsung 2-3 minggu. Sekret jauh berkurang, gejala lain tidak begitu hebat lagi.Penatalaksanaan: Bayi harus diisolasi Bersihkan mata dengan larutan garam fisiologis setiap 15 menit disusul dengan pemberian salep mata penisilin, salep mata diberikan setiap jam selama 3 hari Penisilin prokain 50000 unit/KgBB IM

PENCEGAHANPrinsip pencegahan infeksi antara lain: Berikan perawatan rutin kepada bayi baru lahir Cuci tangan atau gunakan pembersih tangan beralkohol Gunakan teknik aseptic Berhati-hati dengan instrument tajam dan bersihkan atau desinfeksi instrument dan peralatan Bersihkan unit perawatan khusus bayi baru lahir secara rutin Pisahkan bayi infeksius untuk mencegah infeksi nosokomial