MINI - CEX

RHINOSINUSITIS MAKSILLARIS DEXTRA

BAKTERIAL AKUT

Diajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian THT - KLRST Dr. Soedjono Magelang

Pembimbing:

Kolonel CKM dr. Budi Wiranto, Sp. THT-KL

Disusun oleh:

SUNDARI MAHENDRASARI

1410221057

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”

JAKARTA

2015

LEMBAR PENGESAHAN

MINI CEX

RHINOSINUSITIS MAKSILLARIS DEKSTRA BAKTERIAL AKUT

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik dibagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher RST Tingkat II

dr. Soedjono Magelang

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal : Mei 2015

Disusun oleh :

Sundari Mahendrasari

1410221057

Magelang, Mei 2015

Mengetahui

Pembimbing Klinik

Kolonel CKM Dr. Budi Wiranto, Sp.THT-KL

BAB I

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Sdr. F

Umur : 15 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Muntilan

Pekerjaan : Pelajar

2. Anamnesis

a. Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan keluar ingus agak kental berbau busuk dari

lubang hidung kanan

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan keluar ingus kental berwarna kuning

kehijauan dan berbau busuk dari lubang hidung kanan sejak 2 minggu

yang lalu, seminggu yang lalu ingus pasien bening. Pasien juga mengeluh

penuh dan nyeri pada pipi kanan. Selain itu pasien juga merasakan adanya

keluhan lubang hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri disertai

gangguan penghidu. Pasien juga merasakan ada seperti lendir yang

mengalir dari hidung yang jatuh ke tenggorokan terutama jika berbaring.

Pasien mengakui pula adanya demam, sakit kepala, batuk, dan lemas.

Tidak ada keluhan pada telinga seperti telinga sakit, telinga

mengeluarkan cairan, pendengaran berkurang maupun telinga berdengung.

Selain itu, tidak ada gangguan menelan maupun rasa mengganjal dan

gatal di tenggorokan, dan sakit gigi.

c. Riwayat pengobatan

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sehingga belum

dilakukan pengobatan

d. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat trauma pada wajah : disangkal

Riwayat sakit gigi : disangkal

Riwayat alergi : (+) terhadap debu dan udara dingin

Riwayat asma : disangkal

Riwayat kemasukan benda asing : disangkal

e. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat alergi (+) ibu pasien

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat penyakit sistemik (-)

3. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis

Kondisi umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Status gizi : baik

Tanda vital :

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi : 88 kali/menit

Suhu : 37,8ºC

RR : 24 kali/menit

b. Status lokalis THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan)

i. Kepala dan Leher

1. Kepala : mesocephale

2. Wajah : simetris, eritem (-), oedem (-), allergic shiner

(+), allergic crease (+)

3. Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)

ii. Gigi dan Mulut :

Gigi geligi : normal, caries (-)

Lidah : normal, kotor (-), tremor (-)

Pipi : bengkak (+)

iii. Pemeriksaan Telinga

Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal

eritema (-)

Edema (-)

Bentuk normal

eritema (-)

Edema (-)

Pre-auricular eritema (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan tragus (-)

eritema (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan tragus (-)

Retro-auricular eritema (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan (-)

eritema (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan (-)

Mastoid Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

CAE Serumen (+)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Serumen (+)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Furunkel (-)

Otorea (-)

Furunkel (-)

Otorea (-)

Membran timpani Intak putih mengkilat

Refleks cahaya (+)

Perforasi (-)

Intak putih mengkilat

Refleks cahaya (+)

Perforasi (-)

iv. Pemeriksaan Hidung

Luar Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Sinus Nyeri tekan (+)

pada sinus maksilla

Nyeri tekan (-)

Inflamasi/tumor (-) (-)

Rhinoskopi anterior Dextra Sinistra

Sekret (+) mukopurulen (-)

Mukosa Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Konka media Hipertrofi (+)

Hiperemis (+)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Konka inferior Hipertrofi (+)

Hiperemis (+)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Tumor (-) (-)

Septum Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Transluminasi Kanan Kiri

Sinus maksillaris Suram Terang

Sinus frontalis Terang Terang

v. Pemeriksaan tenggorokan

Lidah Ulkus (-) Stomatitis (-), Geographic tongue (+)

Uvula Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)

Tonsil Kanan Kiri

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Kripte Melebar (-) Melebar (-)

Detritus (-) (-)

Faring Mukosa hiperemis (-), dinding rata, cobblestone

appearance (+)

4. Resume

a. Anamnesis

i. Rhinorrhea mukopurulen berbau busuk pada lubang hidung

sebelah kanan kriteria mayor

ii. Rasa penuh dan nyeri pada wajah kanan kriteria mayor

iii. Hidung tersumbat kriteria mayor

iv. Hiposmia kriteria mayor

v. Post Nasal Drip (+) kriteria mayor

vi. Halitosis kriteria minor

vii. Demam kriteria minor

viii. Malaise kriteria minor

ix. Batuk (+) kriteria minor

x. Riwayat rhinitis alergifaktor predisposisi terjadi nya sumbatan

pada muara sinus

b. Pemeriksaan Fisik

i. Nyeri tekan sinus paranasal pada wajah kanan

ii. Sekret mukopurulen pada lubang hidung sebelah kanan

iii. Konka hipertrofi dan berwarna hiperemis pada lubang hidung

sebelah kanan

iv. Transiluminasi sinus maksilla kanan suram

5. Diagnosis Banding

a. Rhinosinusitis maksillaris dextra bacterial akut

b. Rhinosinusitis maksillaris dextra kronis eksaserbasi akut

6. Diagnosis Sementara

Rhinosinusitis maksillaris dextra bacterial akut

7. Usulan Pemeriksaan Penunjang

a. Foto polos kepala posisi waters, lateral, dan caldwell

b. Pemeriksaan hematologi : tanda infeksi akut lab darah rutin

c. CT scan golden standard untuk sinusitis

d. Pemeriksaan mikrobiologi dan tes resistensi kultur organisme

penyebab, bahan kultur dapat diambil dari meatus medius, atau aspirasi

sinus

e. Sinuskopi : pungsi menembus dinding medial sinus maksila melalui

meatus inferior

8. Terapi

Non medikamentosa:

a. Irigasi saline : Breathy Nasal Spray 2x sehari tiap 1 lubang hidung

Untuk meringankan radang membran hidung yang terjadi saat pilek,

alergi, maupun iritasi

Medikamentosa

a. Amoxicillin tablet 3 x 500 mg diberikan selama 10-14 hari

b. Fexofed 1 kaplet 2 kali sehari : mengandung Fexofenadine 60 mg

Pseudoefedrin 120 mg

Antihistamin H1 generasi 2 bekerja dengan menghambat stimulasi

histamine pada reseptor histamin. Dekongestan bekerja dengan stimulasi

saraf simpatis.

c. Dexamethasone tablet 2 x 0,5 mg

Sebagai antiinflamasi

9. Edukasi

a. Menghindari kontak dengan alergen pencetus atau misalnya memakai

masker saat membersihkan rumah

b. Meminum obat yang sudah diberikan secara teratur dan kontrol ke

poliklinik

c. Istirahat cukup dan makan makanan bergizi

10. Prognosa

Qou ad vitam : dubia ad bonam

Qou ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam