MINI CEX

SEORANG WANITA G2P1A0 HAMIL 9 MINGGU DENGAN MISSED ABORTION

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : Dr. dr. Jaya Massa, Sp.OG (KFM)

Disusun oleh :Jean Stevany J5001000Sri KhodijahJ5001000Ririh Rahadian SJ5001000Nia Sahra LabetubunJ5001000

KEPANITERAAN KLINIKILMU PENYAKIT OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014MINI CEX

SEORANG WANITA G2P1A0 HAMIL 9 MINGGU DENGAN MISSED ABORTION Yang Diajukan Oleh : Jean Stevany J5001000Sri KhodijahJ5001000Ririh Rahadian SJ5001000Nia Sahra LabetubunJ5001000

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Stase Ilmu Penyakit Obstetri dan Ginekologi Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing:Dr. dr. Jaya Massa, Sp.OG (KFM) (..................................)

Dipresentasikan dihadapan:Dr. dr. Jaya Massa, Sp.OG (KFM) (..................................) Disahkan Ketua Program Profesi :dr. Dhona Dewi Nirlawati (.................................)

BAB ISTATUS PENDERITA

1. IDENTITAS PASIENNama: Ny. IEUmur: 34 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: KaranganyarAgama: IslamStatus Perkawinan: MenikahLama Perkawinan: 15 tahunTanggal MRS : 26 Januari 2015

1. ANAMNESISKeluhan Utama : pasien amenore mengeluarkan darah dari jalan lahirRiwayat Penyakit Sekarang :1 Minggu SMRSPasien amenore mengeluh mengeluarkan darah dari jalan lahir sejak dua hari. Darah yang dikeluarkan berupa flek-flek. Pasien tidak mengeluh adanya perut terasa mulas ataupun nyeri di suprapubik. Pasien memeriksakan diri di RSUD Karanganyar dan dilakukan USG. Hasil USG didapatkan keterangan berupa ancaman abortus dan pasien dirawat inap dua hari.HMRSPasien datang ke RSUD Karanganyar Senin, 26 Januari 2015, pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sedikit-sedikit sejak 1 minggu. Pasien juga mengaku satu hari yang lalu keluar darah lebih banyak dan gumpalan. Pasien tidak mengeluh perut terasa mulas, dan nyeri diatas suprapubik. Pasien merasa lemas. Keluhan yang lain seperti pusing (-), mual (-), muntah (-), dan demam (-) tidak didapatkan. Riwayat penyakit dahulu Riwayat DM: disangkalRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat Asma/alergi: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat Keputihan : diakui

Riwayat MenstruasiMenarche: 12 tahunSiklus haid: 28 hariLama haid: 6-7 hari

Riwayat PerkawinanJumlah perkawinan: 1 kaliDengan suami sekarang: 15 tahun

Riwayat KehamilanG2P1A01. Laki-laki 15tahun, lahir spontan, 3700 gram2. SekarangHPMT: 25 Oktober 2014HPL: 1 Juli 2015Usia Kehamilan: 13 minggu + 2 hari Penyakit dan operasi yang pernah dialami : (-) Riwayat Keluarga berencana sebelum kehamilan ini :Pasien mengaku menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 3 bulan pada tahun 2001 kemudian diteruskan KB pil setiap hari. Anamnesis Sistem Sistem Cerebrospinal: Sensasi nyeri baik, gemetaran (-), sulit tidur (-), mengantuk yang berlebihan (-), nyeri kepala (-), kejang (-) Sistem Cardiovascular: Nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-) Sistem Respirasi: Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-) Sistem Gastrointestinal: Nyeri perut (-), Kembung (-), mual (-), muntah (-), kentut (+), BAB (+). Sistem Urogenital: Pancaran miksi terputus-putus (-), Kencing mengedan kuat (-), Pancaran miksi melemah (-), Frekuensi miksi meningkat (-), terbangun untuk kencing pada saat tidur malam hari (-). Sistem reproduksi: nyeri perut bawah (+) Sistem Integumen: Gatal-gatal (-), ruam (-) Sistem Muskuloskeletal : Kelemahan anggota gerak bawah (-), nyeri otot (-), nyeri tulang (-).

1. RESUME ANAMNESISSeorang wanita, usia 34 tahun, G2P1A0, hamil 13 minggu, datang ke RSUD Karanganyar dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 minggu yang lalu. Darah yang dikeluarkan berupa flek dan 1 hari yang lalu mengeluarkan gumpalan darah. Pasien mengaku 1 minggu yang lalu dirawat di RSUD Karanganyar dengan ancaman abortus selama 2 hari.

1. PEMERIKSAAN FISIK0. Status Presens :0. Tinggi Badan: 151 cm, Berat badan : 55 kg0. Vital sign : Tekanan Darah: 100/60 mmHgNadi: 80 x/mnt Respirasi: 22 x/mnt Suhu (per axillar): 36,4C 0. Keadaan umum : Baik0. Kesadaran: Compos Mentis (E4V5M6)1. Status Generalis1. Kepala: Bentuk dan ukuran normal, simetris1. Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petekie (-), venectasi (-), spider naevi (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), scar operasi (-).1. Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), isokor, eye movement (+/+).1. Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-)1. Telinga : Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).1. Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris (+), lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-).1. Leher: Bentuk normal, kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak membesar, nyeri tekan (-).1. DadaJantung : Inspeksi: Ictus cordis tak terlihat Palpasi: Teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (-). Perkusi: Redup kesan tak tampak kardiomegali. Auskultasi: BJ I-II murni reguler, Bising (-), gallop (-), murmur (-).Paru : Inspeksi : Simetris, retraksi (-) Palpasi: Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronki basah (-), ronki kering (-)Abdomen : Inspeksi: Distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), Scar bekas operasi (-), penonjolan abnormal (-) Auskultasi: Peristaltik dbn Perkusi : Timpani (+), pekak beralih (-) Palpasi: TFU belum teraba, nyeri tekan suprapubik (+) Ekstremitas : Superior: akral dingin (-), capillary refill time < 2 detik, deformitas (-/-), edema (-/-). Inferior: akral dingin (-), capillary refill time < 2 detik deformitas (-/-), edema (-/-).

Pemeriksaan Ginekologi : Vaginal Toucher : Portio mencucu, pembukaan (-), nyeri goyang portio (-), STD (-) Inspekulo : tidak dilakukan

1. PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUM (26 Januari 2015)No.PemeriksaanHasilNilai Rujukan Normal

1.Leukosit5,31 x 1035000-11.000

2.Eritrosit4.110.0004.000.000-5.000.000

3.Hemoglobin14,312 18

4.Trombosit191000150.000-400.000

5.HBsAg-

USG (26 Januari 2015)

Hasil USG didapatkan tidak berkembangnya janin sesuai umur kehamilan dan disimpulkan terjadi Fetal death (Missed Abortion)

1. DAFTAR MASALAH1. ANAMNESIS:1. Amenore ( tidak menstruasi sudah 3 bulan)1. Keluar darah dari jalan lahir selama satu minggu.1. PEMERIKSAAN FISIK0. Vital sign didapatkan Tekanan Darah 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 20 x/menit suhu 36,4oC.0. Abdomen : TFU belum teraba, Nyeri tekan suprapubik (+)

1. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI Vaginal Toucher : Portio mencucu, pembukaan (-), nyeri goyang portio (-), STD (-) Inspekulo : tidak dilakukan

1. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium: Dalam batas normalUSG: didapatkan tidak berkembangnya janin sesuai umur kehamilan dan disimpulkan terjadi Fetal death (Missed Abortion)

1. DIAGNOSIS KERJAG2P1A0 hamil 13 minggu + 2 hari dengan Missed Abortion

1. PENATALAKSANAAN Dilakukan tindakan kuretase oleh Dokter spesialis Obstetri Gynecology. Post Kuretase : Antibiotik, Anti Nyeri

1. PROGNOSIS Prognosis ibu : dubia ad bonam Pronosis janin : ad Malam