Mikrobiologi i LKO Urinundersøgelser i almen praksis stix ... · Mikrobiologi i LKO Urinundersøgelser i almen praksis stix - dyrkning - resistens Bente Gahrn-Hansen og Pia Steinicke

Mikrobiologi i LKO

Urinundersøgelser i almen praksis

stix - dyrkning - resistens

Bente Gahrn-Hansen og Pia Steinicke

2

Urinvejsinfektioner

� Urinrørsirritation (urethritis)

� Akut blærebetændelse (cystitis)

� Recidiverende blærebetændelse (urologiske problemer?)

� Nyrebækkenbetændelse (pyelonefritis)

� Pyonefrose

� Urosepsis

-

3

33

� Infektioner

– Chlamydia

– Herpes

– Candida

– GK

– Trichomonas

� Andre årsager

– Østrogenmangel

– Blærecarcinom

– Antikonception

– Skumbade

– Overdreven hygiejne

Akut urethralt syndrom

4

Akut blærebetændelse - definition

�Symptomer og signifikant bakteriuri

– Svie ved vandladning (dysuri)

– Hyppig vandladning (pollaksuri)

– Evt. blod i urinen )hæmaturi)

– Bakterier i urinen i fastlagte mængder (kvantitativ dyrkning)

5

55

Antal bakterier/ml

Antal bakterier i urinen

105 bakterier/ml

6

Asymptomatisk bakteriuri

Behandlingsindikation:- gravide- personer, der skal opereres eller instrumenteres påurinvejene

7

Hvornår signifikant bakteriuri?

� Symptomgivende blærebetændelse- 1o urinvejspatogene (især E. coli)……………………> 103 per ml- 2o urinvejspatogene (enterobakterier,

enterokokker, S. saprophyticus)…………………..> 104 per ml- Tvivlsomme urinvejspatogene……………………….> 105 per ml

� Pyelonefritis (nyrebækkenbetændelse)………………..> 105 per ml

� Asymptomatisk bakteriuri………………………………..> 105 per ml

8

Ukompliceret vs kompliceret UVI

UKOMPLICERET UVI• Akut blærebetændelse hos kvinde

– < 50 år– der ikke er gravid– som ikke har feber eller smerter i

nyreregionen– som ikke har haft tidligere tilfælde af

blærebetændelse

KOMPLICERET UVI• UVI hos alle andre, dvs

– Akut blærebetændelse hos mænd, børn og postmenopausale kvinder

– Akut blærebetændelse hos gravid– UVI hos yngre kvinder med recidiverende UVI– Mistanke om øvre UVI– Mistanke om sten eller afløbshindringer

9

99

� Incidens

– Kvinder 2-6% per år

• Hyppigst ukomplicerede UVI

• Gravide: 30% kompliceres med ascenderende infektioner

– Mænd 0,5-1% per år

• Når mænd får UVI er der noget andet i vejen

�Hyppighed i almen praksis

– 2-5% af alle henvendelser skyldes UVI

Urinvejsinfektion

10

Asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles…..

Klaus Jensen 2000

11

1111

� Patienter med symptomer på UVI:

– 50% har signifikant bakteriuri

• >105 bakterier/ml.

– 50% har ikke signifikant bakteriuri (Akut uretraltsyndrom)

• <105 bakterier/ml.

• Kemisk

• Gærsvampe

• Klamydier

� Hyppigste bakterier ved UVI:

– E. coli 70%

– Stafylokokker 10%

– Proteus arter 5%

– Klebsiella 3%

– Pseudomonas 1%

– Enterokokker 5%

Ætiologi til urinvejsinfektion

12

Det naturlige resistensmønster for bakterier ved UVI

Stafylokok Enterokok E. coli* Proteus#

mirabilisKlebs## Pseudomonas

Ampicillin S S S S R R

Mecillinam Ej relevant R S S S R

Sulfonamider S R S S S R

Trimetoprim S I S S S R

Nitrofurantoin S S S S S R

Kinoloner Ej relevant Ej relevant S S S S

13

Patienter med recidiverende uvi i almen praksis

Meget variable resistenser

Alle sulfa-resistente

Alle mecillinam-resistente

Alle kinolon-resistente

Alle sulfa-resistente

Alle ampicillin-resistente

35% kinolon-resistente


10% kinolon-resistente


25% sulfa-resistente

15% mecillinam-resistente

50% ampicillin-resistente

50% sulfa-resistente

15% mecillinam-resistente

12% kinolonresistente

Bemærkninger

4%Stafylokokker

11%Enterokokker

6%Pseudomonas

11%Andre enterobakterier

14%Klebsiella

39%E. coli

N = 306

14

Antibiotisk behandling

�Ukompliceret cystit

– 3 dages behandling med

• Sulfametizol 1g x 2 dgl.

• Piv-mecillinam 400 mg x 3 dgl.

• Trimethoprim 200 mg x 2 dgl.

• Piv-ampicillin 350 mg x 3 dgl.

• Nitrofurantoin 50 mg x 4 dgl.

– Kontrol

• Ikke nødvendig, kom igen ved symptomer

15

Antibiotisk behandling

�Kompliceret cystit

– 1-2 ugers behandling med

• Piv-mecillinam 400 mg x 3 dgl.

• Piv-ampicillin 350 mg x 3 dgl.

• Trimethoprim 200 mg x 2 dgl.

• (Kinolon)

�Husk afhjælpning af komplicerende faktorer

– Skift af blærekateter

– Fjernelse af sten i urinvejene

16

Praktisk urin diagnostik i praksis

�Urinopsamling

�Stix

� (Fasekontrastmikroskopi på uslynget urin)

�Kvantitativ dyrkning

�Resistensbestemmelse

17

� Udgivet af LeoPharma

� Kan fås på 2 måder:

– Bestilles hos Dennis Nielsen tlf4056 2569, lægemiddelkonsulent i Region Syddanmark.

– Downloades fra: http://www.mikapnord.dk/vejledninger/mikrobiologisk-diagnostik-i-almen-praksis-en-praktisk-vejledning.aspx

18

�Diagnosen UVI hviler på en kvanti-tativ påvisning af bakterier

�Hensigtsmæssig opbevaring og transport er derfor meget vigtig!

�Egnet materiale er:- midtstråleurin (MSU)- urin fra suprapubisk punktur- urin fra 1-gangs kateterisation

÷ Uegnet materiale er:- ”pose-urin”- ”toilet-urin”- (urin fra KAD)

Opsamling af urin

19

1919

� Morgenurin

- urin opsamlet min. 2 timer efter sidste vandladning

� Frisk prøve – helst opsamlet i konsultation

� Almindeligt engangsbæger

� Afvaskning ikke nødvendig

� Hvis transport:

- send i borsyreglas

Opsamling af midtstråleurin urin

20

Kemisk undersøgelse med stix

� Nitrit stixKræver: blæreinkubation i > 2 timer

nitratreducerende bakterier

Positiv test: …tyder på infektionNegativ test: …er ikke til megen hjælp

� Leukocyt stixPositiv test: …kan være forurening (vaginalsekret)Negativ test: …udelukker infektion

21

Hvornår er der indikation for at dyrke?

�Ukompliceret UVI, hvis..

- dysuri og negativt eller usikkert fund ved mikroskopi og/eller stix

�Kompliceret UVI

- suppleret med resistensbestemmelse

�Behandlingssvigt

- suppleret med resistensbestemmelse

22

Dyrkning – kvantitativt - hvordan?

�Dipslide………………………………….

�Flexicult………………..

�Chromogen agarplade……………………..

23

Dipslides

24

Dipslide

�CLED (Cystein-Lactose-Electrolyte-Deficient) agar (grøn)

– Alle bakteriearter kan vokse

– Agar bliver gul ved laktose forgærende bakterier (fx E. coli)

�McConkey (rød)

– Coli bakterier og lign. (store gram-negative stave) kan vokse

– (enterokokker)

25

Flow chart til aflæsning af dipslide

Højbjerg et al. Mikrobiologisk diagnostik i almen praksis

26

2626

Kan også tilsås med pipette

Dipslides – tilsåning og inkubation

Aflæses næste dag

27

Kolonitæthed – dipslide – E. coli

28

Dipslide med Coli-felt*

� E. coli til venstre

– Vækst på MacConkey felt

– Brun-sort vækst på ”coli-felt”

� Proteus til højre

– Vækst på MacConkey felt

– Farveløs vækst på ”coli-felt”

Det er altså ikke en Coli, blot fordi den vokser på ”coli-feltet”!

*: kromogen agar som påviser enzymet beta-glucuronidase, karakteristisk for E. coli

29

Kromogen agar - tilsåning

Urinen afsættes i en stribe 1/3 ned på pladen Urinen spredes vinkelret på striben over pladen

Inkuberes og aflæses næste dag


30

Bakterietæthed på agarplader


31

Kromogen agar (CPS*-plade)

�Røde kolonier:

E. coli

�Grønne kolonier:

Klebsiella

(kan også være andre enterobakterier)

* CPS = Coli – Proteus - Streptokok

32

�Små grønne kolonier:

Enterococcus fæcalis

�Brunlige kolonier:

Proteus arter

Kromogen agar (CPS*-plade)

* CPS = Coli – Proteus - Streptokok

33

3333

Flexicult (SSI) – både et dyrknings- og resistenssubstrat

Kvantitering

34

� Urinprøven hældes kortvarigt (1-2 sek.) over agaren

� Dækker urinprøven ikke alle agarfelter, vippes kittet, således at alle felter kommer i kontakt med urinprøven

� Overskydende urin hældes fra

� Lad overskydende urin dryppe fra kittet - evt. ved hjælp af lette slag mod affaldsbeholder

� Låget påsættes og agarpladen inkuberes med bunden opad ved 35°C natten over

� Kittet aflæses næste dag

3434

Flexicult (SSI)

35

Flexicult (SSI)

36

Flexicult (SSI)

37

Urin resistensbestemmelse –indikation?

�Altid ved kompliceret UVI

�Terapisvigt

� (Medikament allergi)

Resistensbestemmelse skal altid forudgås eller ledsages af kvantitativ

dyrkning

38

� Mueller Hinton agar med – Resistenstabletter (Rosco)– Resistensdisks (Oxoid)

� Flexicult fra SSI

� Sensicult (modificeret MH agar) med antibiotikadisks (Oxoid)

� Skal udføres efter EUCAST* reglerne

Resistensbestemmelse– hvordan?

*: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

39

EUCAST regler for resistensbestemmelse

� Krav til dyrkningssubstrat

- til urinvejspatogene anbefales Mueller Hinton agar

� Krav til inokulum

- Altid konfluerende vækst

� Krav til antibiotikastyrker

- Nye Rosco tabletter og Oxoid disks med EUCAST styrker

� Krav til zonestørrelser

- Skal aflæses med lineal

� Krav til inkubationstemperatur og –tid

- Skal inkuberes ved 35o C og aflæses efter 16-20 timer

40

Resistensbestemmelse - inokulum

Semikonfluerende vækst Konfluerende vækst


41

Agarplade med tabletter eller disks?

� I begge tilfælde anvendes antibiotika i EUCAST styrker

�OBS! Disks og tabletter må ikke berøres med fingrene

�Tabletter (Rosco) opbevares ved stuetemp., stabile, lang holdbarhed.

�Disks (Oxoid) opbevares i fryser, åbnede pakker i køleskab, ustabile, kort holdbarhed

42

Resistensbestemmelse - inkubation

�Straks efter påsætning af disk eller tabletter sættes pladen i termostaten

� Inkuberes og aflæses efter 18 timer (+/- 2 timer) – både temp. og tid er vigtig

�Kan efter inkubation evt. opbevares på køl til senere aflæsning

43

�Mål zonediameter (i mm) til kanten af 100% hæmning (fra den ene kant henover tabletten til den anden kant)

�Tag hensyn til al vækst, som kan ses med det blotte øje

�Det gælder både disks og tabletter

Aflæsning af resistensbestemmelse


44

Zonegrænser for Neo-Sensitabs


45

Zonegrænser for Oxoid disks


46

Fejlkilde ved aflæsning

�Bakteriostatiske stoffer

– Uldne kanter

– Kolonier i hæmningszonen

�Sværm eller bakterier med ”fede” kolonier

�For mange eller forkert anbragte tabletter/disks

�For gamle tabletter/disks eller plader

�Blandingskultur (derfor anbefales kromogen agar)

�Vækst af gærsvampe

47

Fejlkilder - 1

Uddaterede tabletter

Kolonier i hæmningszonen (mecillinam)

48

Fejlkilder - 2

� Sammenflydende vækst = ”sværm”

� Ved måling af hæm-ningszone ses bort fra ”sværm”

49

Fejlkilder - 3

Vækst af ”fede”kolonier, som flyder ind i zonerne

Klebsiella pneumoniae

50

Fejlkilder - 4

For mange tabletter/disks – ikke muligt at måle zoner


51

Fejlkilder - 5

Gærsvampe er resistente for antibiotika og vokser ind til alle tabletter


52Praktiske oplysninger om UVI

53

5454

02-04-2014

Bestillingsseddel - VisInfoSyd

55

Problemer med tolkning?

�KMA modtager ikke dipslides, agarplader eller Flexicult til videre undersøgelse, da kvaliteten af gamle dyrkninger er for ringe

�Tag i stedet ekstra urin fra og opbevar i køleskab

�Send efterfølgende den ekstra urin i borsyreglas

Documents

Mikrobiologi i LKO Urinundersøgelser i almen praksis stix ... · Mikrobiologi i LKO Urinundersøgelser i almen praksis stix - dyrkning - resistens Bente Gahrn-Hansen og Pia Steinicke