1

Mielialahäiriöiden lääkehoito - nuoret

30.10.2012

Kirsi-Maria Haapasalo-Pesu

2

Mielialahäiriöt F30-F39

mielialan muutos: masennus tai mielialan kohoaminen

masennukseen voi liittyä ahdistuneisuus taipumus uusiutua yksittäiset sairausvaiheet liittyy tavallisesti

kuormittaviin elämäntapahtumiin nuorella lääkevaste ja sivuvaikutukset eivät

ole samanlaisia kuin aikuisilla

3

Antidepressantit

trisyklisiä mielialalääkkeitä ei ole kyetty osoittamaan alaikäisillä placeboa tehokkaammiksi

1990-luvulla SSRI-lääkkeiden tultua lääkehoito yleistyi nuorten masennuksen hoidossa

4

vuonna 2003 FDA hyväksyi fluoksetiinin lasten ja nuorten masennuksen hoitoon

jo samana vuonna tuli julki raportteja antidepressanttien ja suisidaalisuuden välisestä yhteydestä

5

Englannissa paroksetiini kontraindisoitu alaikäisille, USA:ssa black box varoitusmerkintä ensin alaikäisten hoitoon, vuodesta 2006 alle 24-vuotiaiden hoitoon

varoitus lisääntyvistä itsetuhoajatuksista ja itsetuhokäyttäytymisestä

6

Vuosina 2003 ja 2004

4 %:lle tulee suisidiajatuksia lääkehoidon alussa, 2 %:lla placeboa saavista

suisidiajatukset tulevat ensimmäisen hoitokuukauden aikana, eniten 1-9 päivinä lääkkeen aloituksesta

7

voi esiintyä myös ärtyneisyyttä, hyperaktiivisuutta, impulsiivisuutta

tämän tähden on tärkeä nostaa lääkeannosta vähittäin ja seurata potilasta tarkoin

suositus: ensimmäisellä neljällä viikolla viikoittaiset käynnit, sitten kaksi seur kk:ta 2x/kk, sitten kuukausittain

8

Tavallisimmat sivuvaikutukset

pahoinvointi, oksettaminen, päänsärky, uniongelmat

9

Lääkkeiden käytön yleisyys

vaihtelee paljon maasta toiseen Suomessa joka 12. 20-24-vuotias

nainen käyttää mielialalääkettä esim USA:ssa ja Hollannissa SSRI-

lääkkeiden käyttö romahti vuoden 2004 kohun myötä ja samalla suisidien määrä kasvoi

10

Mielialalääkkeet Suomessa, miehet

0,00%0,50%1,00%1,50%2,00%2,50%3,00%3,50%4,00%4,50%5,00%

10-14 v 15-19 v 20-24 v

Osuus ikäluokasta2000

Osuus ikäluokasta2005

Osuus ikäluokasta2010

11

Mielialalääkkeet Suomessa, naiset

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

9,00%

10-14 v 15-19 v 20-24 v

Osuus ikäluokasta2000

Osuus ikäluokasta2005

Osuus ikäluokasta2010

12

Suicidien määrä

ikäryhmä 2000miehet naiset

2005miehet naiset

2010miehet naiset

0-14 0 2 0 2 1 0

15-19 35 11 16 13 30 9

20-24 70 15 52 20 75 21

yht 105 28 68 35 106 30

sukupuolet yht 133 103 136

Osuus ikäluokasta 0.0136 0.01047 0.01421

13

Käypä hoito

fluoksetiini ensisijainen essitalopraami muut SSRI-lääkkeet, venlafaksiini

masennuksen hoidossa teho nuorilla parempi kuin lapsilla

14

Hoitoresistentti depressio nuorilla

jos SSRi ei tehoa – tarkistetaan annos, lääkityksen kesto – jos nämä olleet adekvaatit, niin

vaihdetaan toiseen SSRI-valmisteeseen + CBT

jos tämäkään ei toimi: al venlafaksiini tai bupropioni (Voxra)

15

seuraava askel on eri valmisteiden kombinointi:

SSRI + lithium tai + tyroksiini tai + bupropioni tai buspironi tai + mirtatsapiini tai+ atyyppinen antipsykootti, yl ketiapiini

16

nuorilla vähän tutk näyttöä lithium-kombinaatiosta

atyyppiset sopii niille, joilla on mielialavaihteluita tai impulsiivista aggressivisuutta

17

Kaksisuuntainen mielialahäiriö

Kaksisuuntainen mielialahäiriö on pitkäaikainen mielenterveyden häiriö, jossa esiintyy vaihtelevasti masennus-, hypomania-, mania- tai sekamuotoisia sairausjaksoja ja vähäoireisia tai oireettomia välivaiheita.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen ja huolellinen erotusdiagnostiikka on tärkeää, jotta potilas saa asianmukaista hoitoa.

Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy runsasta oheissairastavuutta ja suurentunut itsemurhariski.

18

Puhjettuaan kaksisuuntainen mielialahäiriö on useimmiten krooninen, uusiutuva sairaus. Seurantatutkimusten perusteella potilailla esiintyy oireita noin puolet ajasta ja jaksojen välinen oireilu on yleistä.

Hoidossa keskeisintä on ehkäistä jaksojen uusiutumista.

Hoidon suunnittelussa on tärkeää kartoittaa, mikä sairauden vaihe kulloinkin on kyseessä ja huomioida sairauden elämänaikainen kulku.

19

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon perustan muodostavat mielialaa tasaavat lääkkeet ja toisen polven psykoosilääkkeet sairauden ajankohtaisen vaiheen mukaisesti.

Tiedon jakaminen sairaudesta ja sen hoidosta sekä varhaisoireiden tunnistamisen opetus potilaalle ja perheenjäsenille lisäävät hoidon vaikuttavuutta.

Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat hoidetaan yleensä psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa

20

Yleensä sairastuminen tapahtuu nuorena aikuisena, mutta sairastumisikä vaihtelee lapsuudesta vanhuuteen

21

Viive oireiden alkamisesta oikeaan diagnoosiin on keskimäärin kahdeksan vuotta

22

Mielialaa tasaava lääkehoito on kaksisuuntaisen mielialahäiriön keskeisin hoitomuoto (litium ja mielialaa tasaavat epilepsia- ja psykoosilääkkeet)

23

Seurantatapaamisissa on suositeltavaa arvioida hoidon tehoa käyttämällä sekä masennusoireita (esimerkiksi Beckin 21-kohtainen masennuskysely, Hamiltonin depressioasteikko tai Montgomery–Åsbergin depressioasteikko, MADRS) että maanisia oireita (esimerkiksi Young Mania Rating Scale eli YMRS) määrittäviä oiremittareita sekä mielialapäiväkirjaa (Mielialapäiväkirja)

24

Manian lääkehoito

litium haloperidoli ketiapiini, olantsapiini, risperidoni aripipratsoli, tsiprasidoni valproaatti, karbamatsepiini

25

Tutkimus vuodelta 2012

Verrattiin risperidonia, litiumia ja valproaattia manian hoidossa -risperidoni oli tehokkain – harmina sivuvaikutukset, painon nousu ja hyperprolaktinemia

Geller BG ym

26

Mitä vaikeampi mania on, sitä useammin tarvitaan erilaisten lääkehoitojen yhdistämistä

Samanaikainen valproaatin tai litiumin tai molempien ja toisen polven psykoosilääkkeen yhteiskäyttö on tehokkain manian hoito

27

Masennusvaiheen hoito, tyyppi I

Ketiapiini on tehokas tyypin I akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa

Lamotrigiini on jossain määrin tehokas tyypin I akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa

28

Litium lienee jossain määrin tehokas akuutin kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa

Valproaatti saattaa olla tehokas tyypin I kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheessa, vaikka tutkimusnäyttö siitä on niukkaa

29

Masennusvaiheen hoito, tyyppi II

Ketiapiini on jossain määrin tehokas

On epävarmaa, onko lamotrigiini tehokas

Masennuslääkkeiden yhdistämisestä mielialantasaajiin saattaa olla hyötyä akuutin tyypin II kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa

30

Tyypin I kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä elämänmittainen ylläpitolääkitys on suositeltavaa

31

Nuoret

Nuoruusiän kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireet ovat usein epätyypillisiä, ja oirekuvaan voi liittyä enemmän ärtyneisyyttä tai psykoottisuutta kuin aikuisilla

32

Riski sairastua kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön on

lisääntynyt nuorilla, joilla on muun muassa esiintynyt

aiemmin depressiojakso, etenkin jos sen alku on ollut nopea ja siihen on liittynyt psykomotorista hidastumista ja psykoottisia piirteitä

suvussa mielialahäiriöitä, etenkin kaksisuuntaista

aiempaa psykomotorista kiihtyneisyyttä tai masennuslääkkeiden aikaansaamia mania- tai hypomaniaoireita

33

Nuorella iällä alkanut kaksisuuntainen mielialahäiriö vastannee samoihin lääkehoitoihin kuin aikuisten, mutta tutkimusnäyttöä on selvästi vähemmän

34

Nuorten (13-vuotiaiden ja sitä vanhempien) lääkehoidossa maanisessa tai sekamuotoisessa akuutissa vaiheessa saattavat olla tehokkaita: litium, valproaatti, ketiapiini, risperidoni, olantsapiini, karbamatsepiini, tsiprasidonilla virallinen indikaatio Suomessa

ketiapiini-valproaatti yhdistelmä

litium

35

Depressiovaiheen hoitoon nuorilla

litium tai lamotrigiini SSRI-lääkkeet soveltuvat käytettäviksi

vain yhdessä mielialantasaajan kanssa

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa nuorilla voidaan käyttää samoja lääkkeitä kuin aikuisilla

36

Nuorten psykososiaalisella hoidolla (perhekeskeiset interventiot, psykoedukaatio) pyritään minimoimaan sairauden aiheuttamia haittoja, turvaamaan nuoruusiän normatiivista kehitystä (koulutus, työ) ja parantamaan hoitoon sitoutumista

37

Ylläpitohoito

Tutkimustietoa on lähinnä: litiumista, valproaatista

38

ECT

jos bipolaarihäiriö tai psykoottinen masennus, ja kolme tai neljä psykofarmakaa kokeiltu ja lisäksi ainakin yksi psykoterapiakokeilu

39