Mieli 2011:Jouko Lönnqvisat, Vaikuttavuus ja ennuste

Hoidon vaikuttavuus ja ennusteJouko Lönnqvist 22.08.2011

25.8.2011 Jouko Lönnqvist 1


Terveysmarkkinat: Mitä tapahtuu kun hoidon tarve, kysyntä ja tarjonta kohtaavat ?

• Hoidon tulisi kohdentua tarpeen mukaisesti väestössä luotettavasti todettuun sairastavuuteen

• Hoitojen kehittymiseen vaikuttaa voimakkaasti väestössä ilmenevä hoitoon kohdistuva kysyntä

• Hoitojen tarjonta on vastaus tarpeeseen ja kysyntään tai sitä esiintyy niistä riippumatta

• Mikä on asiakkaan asema ja kansalaisen kuluttajansuoja?

25/08/2011 Jouko Lönnqvist 3

Omaa hoitoa koskevien valintojen perusta: Autonomia, jaettu päätöksenteko ja potilaan kokemukset omasta sairaudestaan

• Autonomia: Potilas hyväksyy viime kädessä oman hoitonsa

• Jaettu päätöksenteko: Hyvä päätöksenteko perustuu yhteistyöhön ja kumppanuuteen potilaan ja ammattilaisen välillä

• Kokemuksellinen tieto: Potilas on oman sairautensa kokemusasiantuntija


Sairauden ja hoidon taakka: Ihminen monimutkaisen ongelman takana• Hyvä sitoutuminen kroonisen sairauden hoitoon on

tavoite, joka ei useimmiten toteudu!• Sitoutuminen hoitoon on pitkäkestoinen prosessi, joka

alkaa asianmukaisen tiedon välittämisestä ja päätyy parhaimmillaan hyvään ”omistajuuteen” ja kumppanuuteen

• Sitoutumiseen liittyy myös luopumista ja surua, uuden oppimista ja omien arvojen tarkastelua

• Monimutkainen sairaus ja kompleksinen hoito herättää avuttomuutta, joka vaikeuttaa potilaan oman vastuun ottamista

Mielenterveystyön tuloksellisuus: Mielikuvat ja todellisuus• Käsitys hoidon mahdollisuuksista syntyy tavalliselle

kansalaiselle yksittäisistä potilaskohtaloista• Mielenterveyden häiriöihin liittyy tietämättömyyttä,

pelkoa ja koettua uhkaakin• Julkisuus nostaa esille yksittäisiä ääritilanteita,

dramaattisia tarinoita, jotka synnyttävät stereotyyppisen kuvan hoidosta (”Yksi lensi yli käenpesän”)

• Tasapainoisen ja realistisen kuvan luominen hoidosta vaatii myös hoitoihin liittyvän liiallisen idealisoinnin ja kohtuuttomien odotusten purkamista sekä spesifiointia


Uusien hoitomuotojen käyttö ja asema (1)• Kognitiivinen remediaatio on jossain määrin

hyödyllistä skitsofreniassa, etenkin muuhun kuntoutukseen yhdistettynä (Am J Psychiat 2011)

• Tietokoneavusteiset hoidot psykiatriassa ovat antaneet lupaavia ja kustannustehokkaita tuloksia, mutta niiden arviointi ei ole ollut riittävän laadukasta (Am J Psychiat 2011)

• Intensive case management, ICM, (< 20 asiakasta) vähentää skitsofreniapotilaiden sairaalahoitoja ja sitouttaa hoitoon ja sosiaalistaa tehokkaammin kuin tavanomainen hoito, mutta ei vaikuta psyykkiseen tilaan paremmin (Cochrane 2010)


Uusien hoitomuotojen käyttö ja asema (2)• Toistetusti annettu transkraniaalinen

magneettistimulaatio (sTMS) on tehokas ja kliiniseen käyttöön sopiva uusi hoitomuoto depressiossa, kuuloharhoissa sekä mahdollisesti skitsofrenian negatiivisissa oireissa, ei kuitenkaan pakko-oireisissa häiriöissä (J Clin Psychiat 2010, Sch Res 2010).


Vanhojen hoitomuotojen tarkentuva käyttö ja muuttuva asema (1)• Assertive community treatment (ACT), avohoidon

tiimien käyttö vakavien mielenterveyden häiriöiden hoidossa kannattaa, kun se kohdistuu erittäin runsaasti sairaalahoitoja tarvitseviin potilaisiin (Cochrane 2011).

• Depot-lääkkeiden käyttö vähentää uudelleen sairastumisjaksoja skitsofreniassa tavanomaiseen lääkitykseen verrattuna. Evaluaatioiden laadulliset heikkoudet jättävät mahdollisuuden väärästä tulkinnasta (Schizophrenia Research 2011).

• Masennuslääkkeet antavat tehokkaan lisän skitsofrenian negatiivisten oireiden hoidossa, kun niitä käytetään yhdessä psykoosilääkkeiden kanssa (Br J Psychiat 2011)


Vanhojen hoitomuotojen tarkentuva käyttö ja muuttuva asema (2)• Kognitiivinen psykoterapia (CBT) ei ole tehokasta

skitsofrenian oireiden hoidossa eikä uudelleen sairastumisien ehkäisyssä (Psychol Med 2010).

• Osa uudemmista psykoosilääkkeistä on jossain määrin tehokkaampia kuin muut uudet tai vanhemmat psykoosilääkkeet (Lancet 2009, Am J Psychiat 2009) ja sivuvaikutukset ovat erilaisia.

• Litium ja divalproaatti sekä atyyppiset psykoosilääkkeet ovat tehokkaita bipolaaritaudin ylläpitohoidossa (Int J Neuropsychopharmac 2011)

• Lasten huono kohtelu ennustaa masennuksen vaikeampaa kulkua ja huonompaa ennustetta myöhemmin aikuisuudessa (Am J Psychiat 2011)


Vanhojen hoitomuotojen tarkentuva käyttö ja muuttuva asema (3)• Masennuslääkkeet ovat tehokkaita kroonisen

masennuksen hoidossa lumelääkkeeseen verrattuna (J Clin Psychiat 2011)

• Interpersonaalinen psykoterapia (IPT) on tehokasta masennuksessa yksin ja lääkitykseen yhdistettynä. Asema voidaan vakiinnuttaa (Am J Psychiat 2011).

• Masennuslääkkeet ovat tehokkaita kroonisten fyysisten sairauksien yhteydessä ilmenevien masennustilojen hoidossa (Br J Psychiat 2011)

• Masennuslääkkeistä ei ole kliinisesti merkittävää hyötyä lievien masennusten hoidossa (Br J Psychiat 2011).


Vanhojen hoitomuotojen tarkentuva käyttö ja muuttuva asema (3)• Liikunnalla on myönteinen vaikutus

masennuksessa, mutta pitkäaikaisesta vaikutuksesta puuttuu näyttö (J Clin Psychiat 2011).


Hoidon aikana ja seurannan kuluessa tapahtuneet muutokset• Kaikki muutokset, myönteiset ja kielteiset, eivät johdu

hoidosta, vaikka niitä yhdistää ajallinen yhteys.• Sama syy, joka on johtanut hoitoon hakeutumiseen

(esimerkiksi itse tautitila tai halu saada aikaan myönteinen muutos) saattaa selittää myös hoidon aikana ja hoidon jälkeen tapahtuvia muutoksia

• Näistä syistä on eettisesti tärkeätä osoittaa hoitojen tehokkuus edes teoriassa eli koeolosuhteissa, yleensä sokkona tehdyn satunnaistetun koeasetelman avulla (RCT), jossa hoitava henkilö ja hoidettava eivät tiedä kuka saa vaikuttavaa hoitoa.

• Kaikkia hoitoja ei voi kuitenkaan tutkia RCT:n avulla!25.8.2011 Jouko Lönnqvist 12

Hoidon vaikuttavuus (effectiveness): Onko hoito vaikuttavaa myös tosielämässä?

• Näyttöön perustuva mielenterveystyö edellyttää, että käytetty hoito on osoitettu vaikuttavaksi (efficacy) vakioiduissa koeolosuhteissa.

• Yhdistämällä laadukkaasti toteutettujen hoitokokeiden tuloksia riittävän suuri määrä, voidaan suorittaa meta-analyyseja, jotka antavat varmemman kuvan käytetyn hoidon tehosta.

• Vasta hoitomenetelmän käyttö tosielämän vaihtelevissa olosuhteissa ja hoidon riittävän laaja ja pitkäaikainen käyttö paljastaa vaikuttavuuden (effectiveness) todellisen suuruuden ja luonteen.


Hoidon vaikuttavuuden monipuolinen arviointi on vaativa haaste

• Hoidon hyväksyttävyys ja asianmukaisuus: Onko asiakasta informoitu hyvin? Ymmärtääkö hän hoidon vaikutukset? Sitoutuuko hän hoitoon? Onko hoito todettu vaikuttavaksi? Onko hoito toteutettu asianmukaisesti?

• Hoidon kattavuus: Miltä osin hoito kattaa potilaan hoidon tarpeen?

• Hoidon vaikuttavuus: Miten hyvin hoidolle asetetut tavoitteet saavutettiin?

• Hoidon kustannus-vaikuttavuus: Kuinka paljon hoito vaati voimavaroja?

• Hoidon muut vaikutukset: Hyödyt ja haitat?25.8.2011 Jouko Lönnqvist 14

Jatkuva laadun parantaminen (CQI)• Vaikuttaviakin hoitoja on seurattava ja arvioitava

jatkuvasti niiden kehittämiseksi• Hoito-ohjelmien avulla vahvistetaan hoidon

tehokasta käyttöä (efficiency) ja karsitaan sen heikkouksia ja haittavaikutuksia

• Kansainvälinen, kansallinen, alueellinen ja paikallinen, jopa yksilöllinen, soveltaminen

• Kriteerien käyttö• Avoimuus


Hoidon ennusteen arviointi• Taudin kulun vaihtelevuus vaatii taitavaa

mittaamista: Altistuminen, korkea riski, sairastuminen, sairauden kulun vaihtelut, toipuminen, tervehtyminen, uudelleen sairastuminen, sairauden etenevä kulku, ennenaikainen kuolema

• Ennusteen vaikuttavat lukuisat rakennetekijät: Keitä hoidetaan, ketkä hoitavat, missä olosuhteissa ja millä voimavaroilla hoidetaan?

• Ennustetta selittää erityisesti se, mitä hoidossa on tapahtunut eli prosessitekijät: Prosessien monimutkaisuus ja epämääräisyys vaikeuttaa niihin kohdistuvaa mittausta!


Vaikuttavuutta tulisi arvioida systeemin kaikilla tasoilla yksilöstä hoitojärjestelmään asti

• Hoitojärjestelmän hoitotulokset antavat mahdollisuuden verrata järjestelmien toimivuutta

• Ovatko potilaat tyytyväisiä?• Toteutuuko skitsofrenian ennuste kaikissa

sairaanhoitopiireissä samalla tavalla?• Jakautuuko masennukset hoitomenetelmät

alueittain samalla tavalla ja selittävätkö ne alueellisia eroja itsemurhakuolleisuudessa?

• Heijastuuko hoitojärjestelmän avohoitopainotteisuus keskeisten häiriöryhmien ennusteessa alueen väestön keskuudessa?


Ennustekriteerit• Se miksi jotakin tapahtui ei ole välttämätön tieto,

vaan se, mitä muutoksia hoidon seurauksena tai sen jälkeen tapahtui!

• Yksilötaso: Oireiden vähentyminen, toimintakyvyn parantuminen, elämänlaadun lisääntyminen, potilaan tyytyväisyys ja hoidon kokeminen, palveluiden käyttö, kustannukset, haittavaikutukset

• Hoitojärjestelmä ja väestötaso: Hoitoon palaaminen, hoidon jatkuvuus, hoitamattomien määrä väestössä, väestön terveys ja toimintakyky, kuolleisuus, kustannustehokkuus


Mielenterveyden hoidon haasteet• Sairaiden hoitaminen tehokkaiksi osoitetuilla

keinoilla kustannustehokkaasti, erityisvastuu vaikeimmin sairastuneista, lapsista ja nuorista

• Sairastumisen ehkäiseminen tehokkaaksi osoitettuja preventiomenetelmiä soveltaen korkean riskin omaavien keskuudessa ja vaikuttamalla riskitekijöihin väestötasolla

• Mielenterveyden edistäminen koko väestön tasolla keinoilla, joiden arvioidaan lisäävän kansankunnan mielenterveyden pääomaa ja kansallisvarallisuutta

• Strateginen näkemys eri haasteiden painotuksesta ja voimavarojen kohdennuksesta


Mental Health Declaration for Europe 2005: Mihin Suomi on sitoutunut?

POLICY AND PRACTICE ON MENTAL HEALTH• The promotion of mental well-being• The tackling the stigma, discrimination and social exclusion• The prevention of mental health problems

• Care for people with mental health problems, providing comprehensive and effective services and interventions, offering service users and carers involvement and choice

• The recovery and inclusion into society of those who have experienced serious mental health problems


Australian Action Plan on Mental Health, 2006-2007

Four outcome areas and twelve indicators• Reducing the prevalence and severity of mental illness (1-2)• Reducing prevalence of risk factors that contribute to the

onset of mental illness and prevent longer term recovery (2-4)• Increasing the proportion of people with an emerging or

established mental illness who are able to access the right health care and other relevant community services at the right time, with a particulat focus on early intervention (5-8)

• Increasing the ability of people with a mental illness to participate in the community, employment, education and training, icluding through an increase in access to stable accomodation (9-12)


Twelve progress indicators• Prevalence of mental illness (1.)• Suicide rate (2.)• Rates of use of illicit drugs among young people (3.)• Rates of substance abuse (4.)• Percentage of people with a mental illness who receive mental

health care (5.)• Outcomes of people who receive treatment (6.)• The rates of community follow up for people within the first seven

days of discharge from hospital (7.)• Readmissions to hospital within 28 days of discharge (8.)• Participation rates by people with mental illness of working age in

employment (9.)• Participation rates by young people aged 16-30 with mental illness

in education and employment (10.)• Prevalence of mental illness among people who are remanded or

newly sentenced to adult and juvenile correctional facilities (11.)• Prevalence of mentall illness among homeless populations (12.)

© HYKS Psykiatrian tulosyksikkö / Petri Näätänen 2011

HYKS-Psykiatrian mielialalinjan avohoitotuotteet, pääprosessit ja mittaritP

rose

ssit

Ta-lous

TutkimusLähetteet ja konsultaatiot Interventio Seuranta

Lähe

tteen

sa

apum

inen

Lähe

tteen

hy

väks

ymin

en

Lähe

tteen

si

irto

Lähe

ttees

een

vast

aam

./pal

.

Hoi

tota

kuu-

jono

on a

s.

Ensi

käyn

ti

Hoi

tojo

noon

aset

tam

inen

2. H

oito

-su

unni

telm

a

Lähetekäsittely

Lähetekons.

Hoi

don

aloi

t-ta

mis

käyn

ti

Hoi

don

lope

t-ta

mis

käyn

ti

Tutkimusjaksojonoaika Interventiojakso

Seur

anta

/va

ikut

tavu

us 4

Hoidon läpimenoaika

Hoitotakuu 3/6kk

Seurantajaksojonoaika

Läpi

men

oaja

tAi

kale

imat

1. H

oito

-su

unni

telm

a

Esh.hoidosta vapaa-aika

Hoitotakuu 21pv

Tutk

imus

käyn

tiVa

ikut

tavu

us 1

Vaik

utta

vuus

3

Vaik

utta

vuus

2

Tuot

teet

* Mielialalinjan tutkimusjaksoPsykologinen tutkimusSosiaalityöntekijän tutkimusToimintaterapeutin tutkimusFysioterapeutin tutkimus

LähetekonsultaatioPuhelinkonsultaatioVideokonsultaatio

Poti-las

PotilastyytyväisyysPeruuttamat. käynnit

Terveysjohtajatyytyväisyys

Oireilun kesto ennen hoitoa

Palveluketjuhankkeet

Hoitosuunn.osuus

Positiviinen julkisuus(Yhteis)kunta

Palvelutuotantom. Uudet tuotteetHenkilökulut/hoidetutAvohoito % Potilastyö % Oikea kirjaaminen Talouskoulutuk.

Tiet.julkaisut ja impaktitTutki-mus

EVO-pisteetKehittämishankelkm. TerveysporttijulkaisutVaikuttavuusmittaukset

Uloskirjoitettujen paluut

Pätevyys TyötyytyväisyysVakanssien täyttö% LähtövaihtuvuusSairauspoissaolotEsimiestyöind. Kehityskesk %.Hen-kilöstö

Res

urss

itA

siak

kaat

Akuutin masennuksenkognitiivinen interventioKroonisen masennuksenkognitiivinen interventioIPTPsykodynaaminen interventioPerheinterventio

PuhelinkonsultaatioVideokonsultaatioKroonisen masennuksenryhmät

Akuuttilinja

The Mental Wealth of NationsBeddington et al. Nature 2008;455:1057-60

”Countries must learn how to capitalize on their citizens´ cognitive resources if they are to prosper, both economically and socially”

Key findings:• Boosting brain power in young and old• What science could do in the early years• Early detection of mental disorders• Learning must continue throughout life• Changing needs for a changing workplace

25.8.2011 Esityksen nimi / Tekijä 26

Documents

Mieli 2011:Jouko Lönnqvisat, Vaikuttavuus ja ennuste