mi caso clinico de odontopediatria

Dra. Responsable: Dra. Juana Bustos

2012

Wendy Chacaltana De La Cruz

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06/05/2012

FACULTAD DE ODONTOLOGIA/DPTO DE ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA

N° HC: 25622 Nombre del paciente: Daniela Alessandra De La Cruz Yataco Edad: 5 años 11 meses Fecha: 23-04-12

Nombre del operador: Wendy Chacaltana De La Cruz

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10 EINA II - ODONTOPEDIATRIA 2012 operadora: Wendy Chacaltana De La Cruz

HISTORIA CLINICA




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HISTORIA CLINICA

I.- ANAMNESIS:

1. FILIACION:

Nombres del paciente: Daniela Alessandra De La Cruz Yataco

Apeltativo: daniela

Fecha de nacimiento: 17/05/06

Lugar: LIMA

Procedencia: Jesus Maria

Edad: 5años 11 meses

Género: femenino

Número de Hermanos: 01

Orden que ocupa: primero

Domicilio: Avenida Brasil 669

Distrito: Jesus Maria

Teléfono: 4239978

Informante: Rosario Yataco Yataco

Relación con el paciente: Madre

2. MOTIVO DE LA CONSULTA: (relato del paciente)

“me duele mi diente que se mueve”

Relato del motivo de consulta (operador)

Paciente refiere que le molesta su diente que se mueve, cuando come y se cepilla en la región inferior izquierda.

Además le duele el diente del lado inferior derecho cuando mastica los alimentos.

3. ANTECEDENTES DE SALUD

3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES:

-sin ningún antecedente

3.2- ANTECEDENTES DEL NIÑO:

3.2.1 prenatales: madre de 29 años de edad tomo vitaminas, calcio, acido fólico y fierro

3.2.2 natales; parto por cesárea

3.2.3 postnatales:

Alimentación:

Lactancia de tipo mixta.

Uso endulzante del tipo azúcar con media cucharadita

Mastica bien los alimentos

Necesita para pasar los alimentos

3.2.4 enfermedades de la infancia:

Tratamiento con el dermatólogo

3.3 TIPO DE PACIENTE (CONDUCTA PSICOSOCIAL):

Colaborador y extrovertido




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3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO

3.4.1 tratamientos odontológicos anteriores:

Recibió tratamiento de Exodoncia de anestesia local con experiencia desagradable

3.4.2 hábitos

A.- DE HIGIENE ORAL:

Se cepilla los dientes 2 vez al día con pasta dental con supervisión de los padres.

B.- NOCIVOS:

o Succión labial: inicio desde los 2 años aproximadamente, con una gran intensidad, lo hacia generalmente

al dormir y a veces durante el día. Actualmente lo hace de vez en cuando y ya no al dormir.

II.- EXAMEN CLINICO GENERAL:

Peso: 204 Kg Talla: 1.12m Temperatura: 37 ºC P.A.: 90/60

1.- EXAMEN CLINICO REGIONAL

1.2 EXTRAORAL:

Cráneo Braquicefalo

Cara braquifacial

Perfil recto

Facies simétrica

Respiración nasal

ATM. Apertura normal

1.3 INTRAORAL

LABIOS: labios delgados bien hidratados de color rosado

CARRILLO: carrillos de color rosado pálido

FRENILLOS: Frenillo labial superior de inserción baja, frenillo lingual corto

PALADAR DURO: paladar profundo con abundantes rugas palatinas

PALADAR BLANDO: paladar blando de color rosado pálido

OROFARINGE: úvula única centrada, presencia de tonsilas

LENGUA: lengua saburral 2/3 posteriores

PISO DE BOCA: irrigado aparentemente normal

GINGIVA: gingiva ligeramente inflamada a nivel de la pieza 74

ENCIA LIBRE: libre color rosado pálido de normal festoneado y consistencia dura

ENCIA ADHERIDA: encía. Encía adherida Aparentemente normal

INTERPRETACION Y RESUMEN:

Paciente niña de 5 años 11 meses de edad acude a consulta por motivo que le duele y

le incomoda el diente en la región inferior izquierda que se está moviendo. Molesta al

masticar y al cepillado. Paciente no se encuentra en tratamiento actual. Recibió

tratamiento previo de Exodoncia con experiencia desagradable. Paciente colaboradora

y extrovertida.




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SALIVA: saliva abundante de consistencia fluida DIENTES: examen diente por diente

PIEZA 16: fosas y fisuras profundas retentivas PIEZA 55: material resinoso de restauración a nivel oclusal PIEZA 54: fosas y fisuras profundas retentivas PIEZA 53: desgaste a nivel de punta de cúspide PIEZA 52: desgaste del borde incisal, pieza distoversada PIEZA 51: desgaste del borde incisal PIEZA 61: desgaste del borde incisal PIEZA 62: desgaste del borde incisal, pieza distoversada PIEZA 63: desgaste a nivel de punta de cúspide PIEZA 64: fosas y fisuras profundas retentivas PIEZA 65: lesión cavitada, de consistencia blanda a nivel oclusal en fosas y fisuras que compromete el esmalte de coloración marrón, PIEZA 26: fosas y fisuras profundas retentivas PIEZA 36: lesión cavitada de consistencia dura en oclusal en fosas y fisuras que compromete el esmalte de coloración marrón. PIEZA 75: pieza ausente PIEZA 74: lesión cavitada de consistencia blanda a nivel oclusal que compromete dentina de consistencia blanda y coloración marrón, pieza con movilidad de grado 3. PIEZA 73: desgaste de punta de cúspide PIEZA 72: desgaste del borde incisal PIEZA 71: desgaste del borde incisal PIEZA 81: desgaste del borde incisal, pieza mesioversada PIEZA 82: desgaste del borde incisal PIEZA 83: desgaste de punta de cúspide PIEZA 84: lesión cavitada de consistencia banda a nivel oclusal que compromete dentina de coloración marrón PIEZA 85: lesión cavitada de consistencia dura en ocluso distal que compromete dentina y con aparente compromiso pulpar de coloración marron. PIEZA 46: fosas profundas retentivas

OCLUSION:

Dentición mixta /permanente

Relación molar de Angle:

RMD= I

RMI= III

Relación canina:

RCD=I

RCI=I

ARCO SUPERIOR: Forma: trapezoidal

ARCO INFERIOR: forma: trapezoidal

RELACION INCISAL: overjet: 2mm overbite: 50%




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ODONTOGRAMA

Numero de Lesiones cariosas presentes: 5

RIESGO MODERADO




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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Periodontitis apical aguda pieza 84

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Radiografía periapical piezas 84 y 85 Set fotográfico Modelos de estudio Ficha dietética IHO




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III.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

EXTRAORAL




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Línea media: paciente muestra simetría facial

Cinco Anchos Oculares: no son equivalentes entre sí, pues los anchos oculares muestran mayor

longitud que el ancho nasal. el ancho bucal medido de comisura a comisura es igual a la distancia entre ambos limbus mediales oculares

TresTercios: tercio superior aumentado.




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ANALISIS DE PERFIL

TresTercios: según con el método tradicional de los 3 tercios, los resultados no

son equivalentes los 3 tercios entre sí, sino encontramos una relación del tercio superior como 29%, el tercio medio como 34% y el tercio inferior como 37%

Dos Tercios Inferiores: según este método tomamos los puntos sn – st sup= 1/3

y de sn –st inf=2/3, siendo así evaluamos que si se cumple esta proporción de 1 a 2/3

Tercio Inferior: evaluamos el ángulo creado entre na-sn y sn-me y obtenemos que es 8º

INTERPRETACION Y RESUMEN: en la foto de frente podemos observa que la paciente muestra una simetría facial, en el estudio de los quintos vemos que no existe una equivalencia entre si, mostrando mayor longitud en los anchos oculares, en el estudio de los tercios se evidencia un aumento en el tercio superior. en la foto de perfil podemos evaluar que el tercio medio se encuentra ligeramente aumentado y el tercio inferior mínimamente disminuido, así también con el estudio del tercio inferior los 8º obtenidos nos indican que la paciente presenta un perfil recto. firma del docente -------------------------




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ANÁLISIS FOTOGRAFICO

INTRAORAL




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FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN Fecha: 27-04-12

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Tejidos blandos: presenta inserción baja de frenillo labial superior. Presenta absceso odontogénico a nivel de las piezas 83 y 84 Encía de color rosado pálido, buen festoneado de consistencia dura. Frenillos laterales de inserción normal Encía fluctuante debido a extracción dental a nivel de las piezas 74 y 75

Tejidos duros: dentición mixta, ausencia de piezas 74 y 75 RMD= I y RMI= III. Pieza 36 mesializada Relación canina derecha e izquierda clase I Piezas 52 y 62 giroversadas Presencia de manchas amarillentas a nivel de piezas posteriores Desgaste de piezas 51 y 61

FIRMA DEL DOCENTE________________ FECHA: 27-04-12




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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

Fecha: 27-04-12


FIRMA DEL DOCENTE________________ FECHA: 27/04/12

Forma trapezoidal de arco superior.

Dentición mixta, presenta 10 piezastemporales y 2 piezas permanentes en la arcada superior

Paladar profundo con abundantes rugas palatinas

Fosas profundas a nivel de piezas 16 y 26

Manchas amarillentas en piezas 64 65 y 26

Distoversion de piezas 52 y 62




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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR Fecha: 27-04-12


FIRMA DEL DOCENTE________________ FECHA: 27/04/12

Forma trapezoidal de la arcada inferior Dentición mixta, presenta 8 piezas temporales y 2 piezas permanentes en la arcada inferior Presencia de absceso odontogenico a nivel de las piezas 83 y 85 Frenillo lingual aparentemente corto Piezas 74 y 75 ausentes Gran destrucción coronaria a nivel ocluso distal de la pieza 85 Caries en dentina a nivel de la pieza 84 Fosas profundas de las piezas 36 y 46 Piezas 71 y 81 en mesioversion.




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ANALISIS DE

MODELOS DE

ESTUDIO




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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

Fecha de toma de impresiones: 27-04-12 Firma------------------------------------- Fecha de revisión de Informe: -----------------------------Firma------------------------------------- I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL

Over bite: 50%

PLANO SAGITAL: Over jet: 2mm




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Relación molar: Derecha Izquierda (× )Clase I ( )Clase I ( )Clase II ( )Clase II ( )Clase III (× )Clase III ( )Recto ( )Recto ( )Esc mesial ( )Esc. mesial ( )Esc. Distal ( )Esc. distal Relación canina Derecha Izquierda (× )Clase I (× )Clase I ( )Clase II ( )Clase II ( )Clase III ( )Clase III Plano de oclusión Curva de Spee (× ) SI ( ) NO ( ) Normal (×) Normal (×) Irregular ( ) Acentuada ( ) Invertida PLANO TRANSVERSAL Línea media: (×) coincidente ( )desv. Der.------mm ( )desv. Izq.------mm Mordida cruzada posterior:

Unilateral derecha pzs______________________ Unilateral izquierda pzs. ______________________ bilateral pzs.______________________ vestibular (Brodie ) pzs._______________________




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Fecha: 27-04-12

II- VISTA OCLUSAL

SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO FORMA DE ARCO ( )Ovoidea ( )Triangular ( ×)Cuadrática

( )Ovoidea ( )Triangular (×)Cuadrática

FORMA DEL PALADAR INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL (× )Profundo ( )Mediano ( )Plano

( ) Normal ( ×) Corto

INSERCIÓN DE FRENILLO S INSERCIÓN DE FRENILLO S Labial Labial

( )alto ( )medio (× ) bajo

( )alto (× )medio ( ) bajo

Laterales Laterales ( )alto (× )medio ( )bajo ( )no registrable

(× )alto ( )medio ( )bajo ( ) no registrable




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TRASTORNOS DE DESARROLLO TRASTORNOS DE DESARROLLO no presenta No presenta

FACETAS DE DESGASTE FACETAS DE DESGASTE Pzs. 53,52,51,61,62 Y 63 Pzs. 73,72,71,81,82 Y 83 GIROVERSIONES GIROVERSIONES I. Distoversión. pzas. 52 Y 62 I. Distoversión. pzas.

II. Mesioversión pzas. II. Mesioversión pza 71

III. Palatoversión pzas. III. Palatoversión pzas.

IV.Vestibuloversión pzas. IV.Vestibuloversión pzas.

V. Supraversión pzas. V. Supraversión pzas.

VI.Infraversión pzas. VI.Infraversión pzas. Combinaciones Combinaciones

SUPERIOR INFERIOR DIASTEMAS DIASTEMAS

SI ( ×) NO ( ) SI (× ) NO ( ) APIÑAMIENTO APIÑAMIENTO

SI ( ) NO (× ) SI ( ) NO (× )


Con los datos analizados en los modelos de estudio podemos resumir que el overbite es del 50%,

y el overjet es de 2mm, que nos refiere que la paciente presenta mordida profunda. La relación

molar derecha es clase I mientras que la relación molar izquierda es clase III, debido a la perdida

prematura de piezas 74 y 75 lo que está ocasionando una ligera mesializacion de la pieza 36. La

relación canina es en ambos lados clase I en dentición decidua. El plano de oclusión se encuentra

alterado por perdida de piezas prematuras en el sector inferior.la línea media esta conservada. No

presenta mordida cruzada posterior. Así también se observa las piezas 52 y 62 en distoversion y

la pieza 71 en mesioversion. Finalmente se observan diastemas tanto en el sector anterosuperior

y en el anteroinferior.

FIRMA DEL DOCENTE________________________FECHA: 27-04-12




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ANALISIS RADIOGRAFICO




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Pieza 84: se observa un ensanchamiento del espacio periodontal, se observa una continuidad de la lamina dura. A nivel coronal se observa una imagen radiolúcida a nivel oclusodistal compatible con caries dental con aparente compromiso pulpar. Por debajo Se observa una imagen radioopaca compatible con estructura dental 44.

Pieza 85: se observa un ensanchamiento del espacio periodontal, una pérdida de continuidad de la lamina dura, a nivel coronal se observa una gran imagen radiolúcida compatible con caries dental con evidente compromiso pulpar a nivel ocluso distal y en superficie libre. También se observa una imagen radiolúcida a nivel de la furca compatible con destrucción ósea. Por debajo se observa una imagen radioopaca compatible con estructura dental posible de la pieza 45.

Pieza 46: se observa continuidad de la lámina dura, aparentemente normal. En estadio de nolla 9.




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MANEJO DE CONDUCTA Nombre del padre/ madre/ tutor: rosario yataco yataco I.-Información clínica: Talla :1.12m FR:……… Pulso:……… Presión Arterial:……… Peso:20Kg Presenta alguna enfermedad? Si ( ) No ( × ) Cual(es) es(son) : …………………………………………………………………………………………………………………….. II.-Información de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica: La niña se muestra deseosa del tratamiento odontológico pese a una experiencia negativa previa por extracción dental, se muestra colaboradora al tratamiento odontológico.

III.- Clasificación de conducta (Wright) DEL NIÑO

Colaborador potencial Colaborador No Colaborador

DE LOS PADRES

Castigan Determinan límites Sobreprotegen Amonestan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica: 1º cita: técnica de modelamiento 2º cita: técnica de decir mostrar y hacer Se modificó positivamente la conducta del niño? Si (×) No ( ) Requiere sedación Consciente? Si ( ) No (× ) Explique el motivo ………………………………………………………………………………………………… Transferencia para la sedación consciente a : ………………………………………………………............... Firma del Docente………………………………. Fecha: / /

×

M

A

D

E

L

D

O

C

E

N

T

E

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F

E

×




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ANALISIS DIETETICO




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FICHA DITETICA Nº 1 FECHA DE ENTREGA DE LA FICHA: 7/05/012 FECHA DE RECEPCION: 14/05/12

FRECUENCIA es. 6+5+3+5 = 19 = 4 moderado

ALIMENTO

1ER DIA JUEVES

2DO DIA VIERNES

3ER DIA SABADO

4TO DIA

DOMINGO

DESAYUNO

O1 vaso de leche 0 pan con salchicha

0 1 vaso de jugo(papaya,

betarraga, zanahoria y manzana)

01 pan con camote 01 pan con mantequilla

01 vaso de leche

EXTRAS (am)

Un vaso de yogurt Una manzana

01 chesse tris

01 porción de

torta Chizito Canchita

3 caramelos

Un cuates 01 vaso de

gaseosa

ALMUERZO

Arroz con pollo

Un vaso de limonada

Arroz y pollo Ensalada de

zanahoria, papa, alverja

01 vaso de limonada

Tallarín rojo 01 vaso de

gaseosa

Parrillada, choclo, papas

01 gaseosa personal

EXTRAS (pm)

01 chocolate

01 vaso de limonada

Una manzana Papita picante

Papita lays

CENA

Arroz con pollo 01 vaso de

limonada

01 vaso de leche

01 pan con huevo

Anticuchos 01 vaso de

gaseosa

Galleta de fresa 01 vaso de

gaseosa

EXTRAS (NOCHE)

papitas lays

TOTAL GENERAL

6 5

3

5




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ANALISIS DITETICO Nº 1

01 porción de torta Chizito Canchita

3 caramelos

01

chocolate

01 chesse tris Un cuates

papitas lays

Papita picante Papita lays Galleta de

fresa

7

O1 vaso de

leche Un vaso de

yogurt Un vaso de

limonada

0 1 vaso de jugo

01 vaso de gaseosa

01 vaso de limonada

01 vaso de leche

01 vaso de gaseosa

01 vaso de gaseosa

01 vaso de leche 01 gaseosa

personal 01 vaso de

gaseosa

13

7 5 3 5 20




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CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Daniela aAlessandra de

La Cruz Yataco de 5 años y 11 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo

de proteínas como huevo en sus distintas formas de preparado, carnes blancas,

rojas y/o pescado para el consumo entre comidas durante los recreos de la niña,

además se le recomienda que le envié una lonchera balanceada pan con

alimentos bajo en azucares, fruta y no tortas o alimentos envasados. Disminuir el

consumo de leche azucarada, gaseosas y caramelos de consistencia pegajosa

reemplazándolos por líquidos bajo en azúcar y de preferencia darlos en las hora

de las comidas principales o sea desayuno, almuerzo y cena con el objetivo de

evitar y/o disminuir las caries en su niña.




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Índice de o´lleary Índice de olleary: 81%

INDICE DE GREEN Y VERMILLION:

SUPERIOR INFERIOR TI TM X

M I M M I M

16 11 26 46 31 36

3 3 3 3 3 3 6 12 18/6= 3




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RIESGO ESTOMATOLÓGICO:

Riesgo de dieta: MODERADO Riesgo de IHO: MALO Cantidad de caries: MODERADO




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DIAGNOSTICO

DEFINITIVO




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DIAGNÓSTICO ESTADO GENERAL: Paciente femenino de 5 años 11 meses de edad ABES ESTADO ESTOMATOLOGICO:

1. Tejidos blandos: frenillo labial superior de inserción baja Frenillo lingual corto Absceso periapical a nivel de encía de piezas 84 y 83 Tejido dental: fosas profundas: 16,54, 64, 26 y 46 Caries dental en esmalte: piezas 65, 36 PAA: pieza 84 Remanente radicular: piezas 74 y 85

2. Oclusión: RMD= clase I RMI= clase III 3. Hábitos nocivos: succión labial 4. Conducta: positiva




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PLAN DE TRATAMIENTO . FASE EDUCATIVA: fisioterapia oral

Motivación al paciente, mediante rotafolios explicar sobre alimentos cariogénicos

y no cariogénicos, consecuencias de la caries dental. Educación al paciente, IHO, mediante la técnica de decir mostrar hacer, uso del

cepillo dental, técnica de cepillado. Profilaxis

. FASE PREVENTIVA:

Aplicación de flúor barniz al inicio y al final del tratamiento Aplicación de flúor fosfato acidulado (FFA) cada 6 meses ) Aplicación de Sellantes no invasivos: piezas 16,54, 64, 26 y 46 Confección de arco lingual

. FASE CURATIVA

Restauración con resina en piezas 65, 36 Pulpectomía en pieza 84 Exodoncia pieza 85

. FASE REPARATIVA:

Corona de acero en pieza 84

. FASE DE MANTENIMIENTO

Controles cada 2 meses.




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PRIMERA CITA:

Anamnesis, examen clínico, exámenes complementarios Entrega de 1era. Ficha dietéticas.

SEGUNDA CITA:

Diagnostico definitivo Toma de modelos Toma de fotos extraorales e intraorales Plan de tratamiento Consejo dietético

TERCERA CITA

Fisioterapia oral y el flúor

CUARTA CITA:

Pulpectomia pieza 84

Exodoncia pieza 85

QUINTA CITA:

Continuación de la pulpectomía pza. 84 prueba de bandas

SEXTA CITA:

Instalación de arco lingual Sellantes no invasivos en piezas 16 y 54

SEPTIMA CITA:

Sellantes no invasivos 64 y 26 Resina pieza 65

OCTAVA CITA:

Resina fluida en pieza 36 Sellante no invasivo pieza 46 Entrega de 2da. Ficha dietética

NOVENA CITA:

Corona de acero pieza 84 Consejo dietético

DECIMA CITA:

IHO, profilaxia, flúor, odontograma de salida. Control y alta

------------------------ ------------------------- Firma del alumno Firma del docente Fecha: / /

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