ARTICLE IN PRESS+ModelMEXOFT-215; No. of Pages 6

Rev Mex Oftalmol. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/mexoftalmo

CASO CLÍNICO

Retinitis autoinmune: a propósito de 3 casos clínicos

Alex Jones Gazmuria,∗, Ignacio Díaz Aljarob y Sergio Zacharias Santamaríac

a Oftalmólogo, Fundación Oftalmológica los Andes, Vitacura, Santiago, Chileb Médico, Hospital Dr. Sótero del Río, Vitacura, Santiago, Chilec Retinólogo, Fundación Oftalmológica los Andes, Vitacura, Santiago, Chile

Recibido el 14 de junio de 2016; aceptado el 4 de julio de 2016

PALABRAS CLAVERetinopatíaautoinmune;Retinopatía asociadaa cáncer;Retinopatía asociadaa melanoma

Resumen La retinitis autoinmune comprende un espectro de enfermedades que compartencaracterísticas clínicas, y cuya fisiopatología se centra en la presencia de anticuerpos retinalesque producen degeneración panretinal. El cuadro clínico se caracteriza por pérdida de agudezavisual progresiva e indolora asociada a fotopsias, entopsias y nictalopía, siendo el fondo de ojomuchas veces de aspecto normal. El antecedente de enfermedad neoplásica cobra importanciaen relación con el diagnóstico, tratamiento y pronóstico, al momento de sospechar esta entidad.Es necesario apoyarse en el campo visual de Goldman, OCT de mácula, electrorretinograma yanticuerpos retinales para confirmar el diagnóstico. Esta enfermedad representa un verdaderodesafío para el oftalmólogo, dada la ausencia de criterios diagnósticos estandarizados.

El propósito de este trabajo es describir 3 casos de retinitis autoinmune que consultaron enla Fundación Oftalmológica los Andes, y realizar una breve revisión de la enfermedad.© 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologıa. Publicado por Masson Doyma Mexico S.A. Este esun artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSAutoimmune

Autoimmune retinitis: Report of three cases

retinopathy;Cancer-associatedretinopathy;Melanoma-associatedretinopathy

Abstract Autoimmune retinitis comprises a spectrum of diseases that share clinical featuresand pathophysiology which focuses on the presence of retinal antibodies that produces panre-tinal degeneration. The clinical picture is characterized by progressive, painless loss of visualacuity associated with photopsias, entopsias, nyctalopia, being the fundus many times normal.The history of neoplastic disease becomes important in relation to the diagnosis, treatment and

prognosis, when suspecting this entity. It is necessary to rely on the Goldman visual field, macula

Cómo citar este artículo: Jones Gazmuri A, et al. Retinitis autoinmune: a propósito de 3 casos clínicos. Rev Mex Oftalmol.2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2016.07.001

∗ Autor para correspondencia. Fundación Oftalmológica Los Andes, Las Hualtatas 5951, Vitacura, Santiago, Chile. Teléfono: +56988399059.Correo electrónico: aljonex@gmail.com (A. Jones Gazmuri).

http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2016.07.0010187-4519/© 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologıa. Publicado por Masson Doyma Mexico S.A. Este es un artıculo Open Access bajo lalicencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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2 A. Jones Gazmuri et al.

OCT, electroretinography and retinal antibodies to confirm the diagnosis. This disease representsa real challenge for the ophthalmologist given the absence of standardized diagnostic criteria.

The purpose of this paper is to describe 3 cases of autoimmune retinitis who consulted inAndes Ophthalmological Foundation and a brief review of the disease.© 2016 Sociedad Mexicana de Oftalmologıa. Published by Masson Doyma Mexico S.A. This is anopen access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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a retinitis autoinmune comprende un espectro de enfer-edades que incluye: a) retinopatía asociada a carcinoma;) retinopatía asociada a melanoma; c) retinopatía auto-nmune no paraneoplásica; y d) proliferación melanocíticaveal difusa bilateral1,2.

Todas estas enfermedades tienen en común tanto carac-erísticas clínicas como fisiopatológicas. Se caracterizanor la presencia de anticuerpos dirigidos de forma espe-ífica o cruzada contra antígenos retinales, produciendoano a nivel de: fotorreceptores, células bipolares y célulasanglionares. Este determina una degeneración panretinal,lterando principalmente la función de la retina externa1.a presencia de estos anticuerpos no es necesaria ni sufi-iente para el diagnóstico, pues pueden resultar negativosn pacientes que presentan la enfermedad3, y a su vez serdentificados en plasma de individuos sanos1,4.

El compartir características clínicas con otras entidadesegenerativas de la retina, tener formas heterogéneas deresentación y ser una enfermedad poco frecuente haceue el diagnóstico de retinitis autoinmune constituya unerdadero desafío oftalmológico en ausencia de criteriosiagnósticos estandarizados.

El propósito del presente artículo es exponer casose retinitis autoinmune que consultaron en la Fundaciónftalmológica los Andes y revisar las características de lanfermedad.

aso clínico 1

aciente de sexo femenino, de 35 anos de edad, con ante-edente de cáncer de tiroides operado 6 meses previo a laonsulta, sin antecedentes familiares de importancia, sinntecedentes de alergias ni medicamentos de uso diario, queonsulta por cuadro de casi un ano de evolución de disminu-ión de la agudeza visual rápidamente progresiva, mayor enl ojo derecho, asociada a nictalopía y episodios breves deotopsias. A lo anterior se suma disminución subjetiva delampo visual en el ojo derecho.

Al examen: tensión ocular normal, agudeza visual conorrección en ojo derecho (OD) de 1.0 y 0.4 con corrección

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n ojo izquierdo (OI). Reflejos fotomotores normales, sinefecto pupilar aferente relativo. Biomicroscopia: destacaórneas claras, cámaras profundas, Tyndall (---), cristalinos

iris normales. Al fondo de ojo (FO): vítreos claros, sin

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élulas, papilas rosadas, no excavadas, mácula de aspectoormal, periferia sin lesiones.

Trae exámenes adjuntos donde destaca: campo visuale Goldman (CVG): OD escotoma en anillo, OI normalfigs. 1A y B); OCT: OD atrofia parafoveal, OI normal;utofluorescencia: OD anillo hiperfluorescente macular,I normal (fig. 2); electrorretinograma estándar: OD sin

espuesta de bastones y conos, con respuesta máxima seve-amente disminuida en amplitud, OI: leve disminución demplitud de onda «a» en escotópico (figs. 3A-C). Anticuer-os antirrecoverina, anti GAPDH, antiendolasa negativos, sinmbargo anti «a» enolasa positivos. Se realiza el diagnósticoe retinitis autonimnume asociada a cáncer de tiroides. Enontrol posterior se pesquisa disminución de campo visualoldman, por lo cual se inician corticoides e inmunosupre-ores (micofenolato 8 mg/kg/día), logrando mantener buenagudeza visual en el ojo derecho.

aso clínico 2

aciente de sexo masculino, de 62 anos de edad, con ante-edentes de hipertensión arterial controlada, usuario deosartán y ácido acetilsalicílico. Sin antecedentes fami-iares de importancia, consulta en nuestro centro por eliagnóstico de membrana epirretinal, diagnosticada por unspecialista externo a nuestra Fundación. Dentro del cuadrolínico destaca disminución progresiva no dolorosa de AV den ano de evolución asociada a nictalopía.

Al examen oftalmológico presenta AV corregida de 0.4n OD, 0.3 en OI y tensión ocular normal. A la biomi-roscopia destaca córnea clara y cataratas C2NO2 (segúnlasificación LOCS II) en ODI. Al fondo de ojo ODI: se observaetina aplicada, papilas rosadas y máculas con brillo celofá-ico asociado a leve edema cistoide. La periferia retinal sencontraba sin pigmento y sin granulado, y los vasos retina-es eran de características normales.

Como parte del estudio realizado previamente destacaCT de mácula, que muestra membrana epirretinal y edemae ODI. Dentro del estudio realizado en nuestro centro des-aca en ambos ojos angiografía que muestra edema macular,VG tubular ODI, electrorretinograma estándar plano y anti-uerpos anti recoverina negativos (no se dispone de otrosnticuerpos).

inmune: a propósito de 3 casos clínicos. Rev Mex Oftalmol.

Se realiza presunto diagnóstico de retinitis autoinmune se solicitan exámenes para descartar neoplasia (escánere tórax, abdomen y pelvis y evaluación por dermatolo-ía) los cuales resultan negativos. Se inicia tratamiento con

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Retinitis autoinmune: a propósito de 3 casos clínicos 3

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Figura 1 Campo visu

corticoides subtenonianos, evolucionando con mejoría de AVen OD 0.5 y OI 0.3. Biomicroscopia y FO permanecen sincambios. En el control posterior del paciente se realiza OCT:que evidencia disminución del edema macular y CVG, dondedestaca mínimo islote temporal ODI.

Caso clínico 3

Paciente de sexo femenino de 54 anos de edad conantecedentes de artritis reumatoide e hipotiroidismo en tra-tamiento, usuaria de hidroxicloroquina desde el ano 1993hasta el 2011 en dosis de 200 mg al día y sin antecedentesfamiliares de importancia; consulta en nuestra fundación el

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ano 2013 por un cuadro de 2 anos de evolución de dismi-nución de la agudeza visual ODI leve, mayor en OD, connictalopía y disminución subjetiva del campo visual pro-gresiva, con entopsias ocasionales, sin fotopsias. En otro

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Figura 2 Autofluorescenc

ldman. Caso clínico 1.

entro, donde previamente fue estudiada, se sospechó reti-itis autoinmune y se midió anticuerpo antirrecoverina, elual resultó negativo. Se adjudicó disminución de la AV aa administración de hidroxicloroquina, la cual se decidióuspender de inmediato.

Al examen se apreció tensión ocular normal, agudezaisual con corrección OD de 0.9 y 1.0 en OI, reflejos foto-otores normales, sin defecto pupilar aferente relativo.iomicroscopia: destaca córneas claras, cámaras profundas,yndall (---), cristalinos e iris normales. Al FO ODI: vítreoslaros, sin células, papilas rosadas, excavación 0.45, bordesetos, retina sin espículas, mácula de aspecto sano, con bri-lo foveal conservado, atrofia retinal sutil alrededor de lasrcadas.

nmune: a propósito de 3 casos clínicos. Rev Mex Oftalmol.

Se solicitan los siguientes exámenes: campo visuale Goldman (ODI): escotomas pericentrales periféricosfigs. 4A y B). OCT ODI atrofia perifoveolar, con conserva-ión de grosor foveal, además OI con quistes intrarretinales.

ia ODI. Caso clínico 1.

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El OCT de mácula presenta múltiples alteraciones de la

Figura 3 Electrorretinograma estándar. Caso clínico 1.

ngiografía: OD con defecto ventana de predominio infe-ior, OI defecto ventana, con filtración petaloidea y defectoentana tipo «cielo estrellado» en periferia ODI. ERG están-ar ODI: completamente plano en todas sus secuencias.utofluorescencia ODI: hipofluoresencia en relación con lasrcadas temporales.

Ante este cuadro no claro se sospecha de retinitis autoin-une vs retinopatía aguda zonal oculta externa, y se solicita

omplementar el estudio con otros tipos de anticuerpos,

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esultando lo siguiente: anticuerpo anti alfa enolasa (+), antinhidrasa carbónica tipo ii (+), y anti tubulina (+). Se soli-ita a continuación escáner de tórax, abdomen y pelvis, que

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PRESSA. Jones Gazmuri et al.

esultan negativos, y las siguientes derivaciones: dermato-ogía para para descarte de melanoma y reumatología paraniciar tratamiento inmunosupresor.

iscusión

os casos descritos reflejan la evidente dificultad en el pro-eso diagnóstico de esta enfermedad. Aunque aún no sestablecen criterios diagnósticos estandarizados, la suma deiertas características clínicas lleva al oftalmólogo a sospe-har esta enfermedad.

La retinitis autoinmune suele manifestarse, en prome-io, durante la 5.a década de la vida. Se presenta, en laran mayoría de los casos, como un cuadro de disminucióne AV de inicio brusco, el cual es rápidamente progresivo

indoloro y generalmente se asocia a fotopsias y fotosen-ibilidad, entre otros síntomas positivos5. El cuadro tiende

ser bilateral, sin embargo puede presentarse de manerasimétrica e incluso unilateral. La pérdida de campo visual

el patrón de este es variable, pudiendo verse un esco-oma central, paracentral o constricción del campo visualeriférico. En otros casos además puede manifestarse comoérdida generalizada de la sensibilidad6.

En la literatura está ampliamente descrita la asociaciónntre retinitis autoinmune y enfermedades autoinmunes yeoplásicas7. Entre estas últimas las que más se asocian aluadro son el melanoma maligno (constituyendo uno de losenotipos de la enfermedad), el cáncer pulmonar de célulasequenas y algunos cánceres ginecológicos (cervicouterino,ndometrial y de ovario)7. Es por esto que la presencia destos antecedentes debe hacer sospechar al clínico de estanfermedad y, viceversa, el diagnóstico de retinitis autoin-une conlleva a descartar un proceso neoplásico asociado.lgunas series revelan que el diagnóstico de neoplasia pre-ede al de retinitis autoinmune en la mitad de los casos7.

En cuanto a la evaluación clínica, el FO en el momento deresentación de la enfermedad suele ser normal, pudiendoermanecer de esta forma en el tiempo o evolucionar haciaa atrofia del epitelio pigmentario, mottling y atenuacióne los vasos retinales, simulando así el aspecto de algunasistrofias retinales1.

Al estudiar al paciente el electrorretinograma estándaronstituye un componente vital en el diagnóstico, ya queroporciona una evaluación objetiva de la función retinal1.

través de este examen esta enfermedad se presenta típi-amente con un patrón de ondas negativas, aunque algunosubtipos, como la retinopatía asociada a carcinoma y laetinopatía autoinmune no paraneoplásica, presentan unatrón de disfunción de conos, afectando principalmentea onda A2. El patrón de ondas negativas se encuentra tam-ién en otras enfermedades tales como: la obstrucción dea arteria central de la retina, la distrofia de fotorrecepto-es y la siderosis ocular8. Dada la variedad de diagnósticosiferenciales, la evaluación clínica del paciente en todo suspectro, sumado a exámenes complementarios, resultanundamentales para la sospecha, diagnóstico y tratamientorecoz de esta enfermedad.

inmune: a propósito de 3 casos clínicos. Rev Mex Oftalmol.

etina externa, entre las que se incluyen: pérdida de la capae fotorreceptores, disrupción de la unión de los segmen-os internos y externos, pérdida de la limitante externa y

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Retinitis autoinmune: a propósito de 3 casos clínicos 5

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Figura 4 Campo visu

adelgazamiento tanto de la capa nuclear externa comoa nivel macular central9---11. La autofluorescencia puedemostrar alteraciones tempranas o tardías, entre las queencontramos un anillo hiperfluorescente en la regiónparafoveal9---11 que sugiere compromiso de la función del epi-telio pigmentario. A medida que progresa la enfermedadla degeneración panretinal y el edema macular cistoide sehacen evidentes9.

El diagnóstico se apoya con la demostración de anti-cuerpos antirretinales2,4,5. Los 2 anticuerpos más frecuente-mente asociados son la anti-recoverina y anti-�-enolasa5,6,sin embargo la presencia de estos no es necesaria ni sufi-ciente, pues pueden resultar negativos en pacientes quepresentan la enfermedad3, o ser identificados en el plasmade individuos sanos1,4. Este último concepto hace que noscuestionemos el rol de los anticuerpos en la patogenia dela enfermedad, y a su vez el rendimiento de estos en eldiagnóstico. La seropositividad según distintas series iríaentre un 41% y un 65%, siendo más frecuentemente detecta-dos en la retinitis autoinmune asociada a carcinoma, dondeincluso su presencia sería factor de pronóstico visual12. Aunasí, la falta de estudios internacionalmente aceptados queexpliquen el rol de la serología en el diagnóstico de laenfermedad no permite precisar con claridad el papel quedesempenarían estos agentes, tanto en la fisiopatología,como en el diagnóstico de la enfermedad.

Es importante mencionar que estos anticuerpos han sidodocumentados en otras enfermedades, tales como: reti-nitis pigmentosa, enfermedad de Vogt---Koyanagi---Harada,degeneración macular relacionada con la edad y retinopatíadiabética13.

No existen protocolos definidos para el tratamiento de laretinitis autoinmune, y la evidencia se basa principalmenteen casos de retinopatía autoinmune paraneoplásica5. La granmayoría de los tratamientos utilizados tiene como propósitola reducción de la respuesta inmune e inmunomodulación, y

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para ello han sido utilizados corticoides locales, inmunoglo-bulina intravenosa, plasmaféresis y algunos antimetabolitoscomo micofenolato, azatioprina y ciclosporina. Otras tera-pias descritas incluyen anticuerpos monoclonales como el

Chl

ldman. Caso clínico 3.

ituximab (anti CD-20)5. Desafortunadamente la terapia nos útil una vez que la degeneración retiniana ha ocurrido,or lo que el diagnóstico precoz se hace indispensable enstos casos.

El pronóstico visual de estos pacientes en general esalo, alcanzando visiones promedio de 20/100, empeorando

uando se asocia a la presencia en suero de anti alfa enolasa progresando generalmente a la ceguera cuando se asocia alnticuerpo anti recoverina2. Sin embargo, se ha visto que losacientes con retinopatía asociada a carcinoma que presen-an anticuerpos anti recoverina positivos tienen una mayorobrevida, probablemente por una actividad de linfocitos Tumentada contra el tumor2.

Finalmente, la progresión de la enfermedad es incierta,a que si bien una parte de los pacientes tratados se man-iene estable incluso en ausencia de tratamiento, otrosrogresan a pesar de la terapia inmunomoduladora, poro que el rol y beneficio de esta última no está del todoilucidado5.

onclusión

l diagnóstico de la retinitis autoinmune representa un desa-ío incluso para el clínico con vasta experiencia. Casos comoos previamente descritos podrían servir de ayuda para laealización de trabajos con un mayor número de pacientesue permitan una mejor caracterización y comprensión dea retinitis autoinmune.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-

nmune: a propósito de 3 casos clínicos. Rev Mex Oftalmol.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrea publicación de datos de pacientes.

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erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

inanciamiento

as autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo estertículo.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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