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Diabetes tipo 2: diagnóstico, control y tratamiento
Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
Para prevenir las complicaciones tanto agudas como crónicas de la diabetes tipo 2 (DM2) es necesario un
abordaje integral del riesgo cardiovascular (RCV) que se requiere para fijar y alcanzar metas glucémicas y
no glucémicas de forma individualizada. El abordaje integral de los factores de riesgo (FR) cardiovascular
ha demostrado ser el más efectivo para mejorar el pronóstico en estos pacientes.
Metas de control glucémico
La meta de control de hemoglobina glicosilada (HbA1c) para la mayoría de los pacientes es menor a 7% de
acuerdo a las diferentes guías de tratamiento (ADA 2015 y ALAD 2013). Lograr esta meta ha demostrado
reducir la incidencia de complicaciones microvasculares, y alcanzar rápidamente este objetivo tras el
diagnóstico de diabetes se asocia con una reducción a largo plazo de complicaciones macrovasculares.
Sin embargo, no todos los pacientes se benefician de un control agresivo de la glucemia. Para individualizar
las metas de control glucémico en la práctica clínica se recomienda considerar las siguientes variables:
actitud del paciente,
riesgo de hipoglucemia u otros efectos adversos,
duración de la enfermedad,
expectativa de vida,
comorbilidades,
presencia de enfermedad cardiovascular establecida,
edad.
De tal forma, en pacientes con bajo riesgo de hipoglucemia, corta duración de la enfermedad, larga
expectativa de vida y ausencia de enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, es razonable fijar una meta
de control más estricta: HbA1c menor a 6.5%.
Por el contrario, cuando se trata de pacientes con historia de hipoglucemia severa, larga evolución de su
diabetes, corta expectativa de vida, presencia de comorbilidad significativa o complicaciones micro o
macrovasculares avanzadas, es apropiado marcar una meta menos ambiciosa: HbA1c menor a 8%.
La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) plantea en su algoritmo de manejo de diabetes
2013 fijar como meta una HbA1c menor o igual a 6.5% para pacientes sin enfermedad asociada y bajo riesgo
de hipoglucemia, o mayor a esta cifra si existe patología asociada o el riesgo de hipoglucemia es alto.
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Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
Cuadro 1: Metas de control glucémico - Fuente: ADA 2014 – ALAD 2013
La indicación de realizar automonitoreo glucémico (AMG) será analizada en otro artículo de este curso. Las
metas de glucemia pre y postprandiales propuestas por ADA 2014 son 70-130 mg/dl y menor a 180 mg/dl
respectivamente. Las guías ADA 2015 fijan el límite inferior de la glucemia capilar en 80 mg/dl (en lugar de
70 mg/dl) con el objetivo de reducir el riesgo de hipoglucemia, sin desconocer que valores menores pueden
ser una meta adecuada para algunos pacientes.
En el cuadro 1 se resumen las metas de control glucémico.
Tanto el estudio de Kumamoto como el estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
mostraron reducción significativa de las complicaciones microvasculares con el control glucémico intensivo
en la DM2. Los beneficios del buen control glucémico precoz se mantienen a largo plazo (memoria
metabólica), por lo cual es clave lograr las metas de control precozmente tras el diagnóstico de DM2.
Alineado con este concepto, luego de 10 años de seguimiento del UKPDS, se objetivó una reducción de
eventos cardiovasculares en aquellos que inicialmente recibieron tratamiento intensivo, a pesar de que la
HbA1c se igualó a la de los pacientes en tratamiento convencional luego de un año de finalizado el estudio.
Tres grandes estudios recientes, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in
Diabetes and Vascular disease: PreterAx and DiamicroN Controlled Evaluation (ADVANCE) y Veterans Affairs
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Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
Diabetes Trial (VADT) no mostraron reducción significativa de eventos cardiovasculares en el grupo de
control intensivo de la glucemia. Estos estudios incluyeron pacientes con diabetes de mayor duración que
el UKPDS. Se ha observado que cuando el score de calcio coronario es bajo o en ausencia de ECV previa
existe mayor beneficio en reducción de eventos cardiovasculares con control glucémico intensivo.
La evidencia científica muestra que un control demasiado estricto no siempre beneficia a los pacientes, sino
que en algunos casos puede empeorar su pronóstico. En el estudio ACCORD la mortalidad fue superior en el
grupo de tratamiento intensivo en el que la HbA1c objetivo era menor a 6%.
Sin embargo, la imposibilidad de demostrar reducción en eventos cardiovasculares no debe desalentar a
perseguir la meta de control glucémico. De hecho, los beneficios sobre las complicaciones microvasculares
son claros. Para lograr una reducción significativa de enfermedad cardiovascular, principal causa de
mortalidad en personas con DM2, es necesario además lograr metas de control no glucémicas, es decir,
realizar un manejo integral de los factores de riesgo cardiovascular.
Metas de control no glucémicas
Metas de las fracciones lipídicas
El punto de partida para fijar las metas en prevención cardiovascular es la estimación del riesgo
cardiovascular (RCV). Luego de estimado este riesgo, se establecen las metas terapéuticas y las estrategias
para conseguirlas.
De acuerdo a las guías europeas de prevención cardiovascular y de dislipemias 2012, la presencia de DM2
clasifica a los pacientes como de alto o muy alto RCV. En caso de presentar ECV establecida, el RCV se
define como muy alto. Cuando no existe ECV establecida pero la edad es mayor a 40 años, la duración de la
diabetes es larga o existe uno o más factores de riesgo asociados, el riesgo es alto. Quienes no cumplan con
los criterios citados podrían tener un riesgo menor.
Cuando no existe alto riesgo cardiovascular evidente, este se puede estimar mediante herramientas como
el UKPDS-Risk Engine, programa informático amigable y disponible de forma libre en la web, que integra
variables como edad, sexo, raza, tiempo de duración de la DM2, HbA1c, presión arterial sistólica, colesterol
total y lipoproteínas de alta densidad (HDL), y tabaquismo.
Las herramientas para estimar el RCV en la población general como la tabla SCORE, Score de Framingham,
Q-Risk entre otras no son recomendables en personas con diabetes ya que subestiman el RCV.
El primer objetivo es el LDL colesterol.
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Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
La evidencia es sólida en cuanto al rol principal que cumplen las lipoproteínas de baja densidad (LDL) en el
desarrollo de aterosclerosis y el beneficio de reducir sus niveles plasmáticos, y en disminuir los eventos
coronarios mayores. En el estudio UKPDS, el LDL colesterol fue el factor con mayor valor predictivo para el
desarrollo de ECV en pacientes con DM2.
Análisis de subgrupos de grandes estudios clínicos de intervención con estatinas (como 4S y la rama lipídica
del estudio ASCOT) y estudios realizados específicamente en diabéticos (como el ASPEN y CARDS) han
demostrado eficacia en prevención primaria y secundaria cardiovascular en pacientes con diabetes. El
beneficio de las estatinas en la reducción del riesgo cardiovascular no es dependiente exclusivamente de la
reducción de los niveles plasmáticos de LDL, sino que se adjudica a este grupo farmacológico un beneficio
dependiente de sus efectos antioxidantes, antiinflamatorios y antitrombóticos.
En efecto, si bien otros fármacos logran reducciones significativas de LDL-C, luego de la era de las estatinas,
solo estas habían demostrado reducir de forma significativa la enfermedad cardiovascular ateromatosa. El
estudio IMPROVE-IT publicado en julio de 2015, es el primero en demostrar que un hipolipemiante distinto
de las estatinas es capaz de reducir eventos cardiovasculares cuando se asocia a una estatina. En el mismo
se incluyeron mas de 18.000 pacientes con síndrome coronario agudo en los 10 días previos y se randomizaron
a dos grupos: simvastatina 40 mg/día mas ezetimibe 10 mg/día vs Simvastatina 40 mg/día mas placebo. Los
resultados mostraron no solo reducción de la media de LDL-c sino eventos cardiovasculares en el grupo
simvastatina mas ezetibimbe, evidenciando una reducción de eventos de 34.7% (p=0.016). El punto final
primario fue en este caso la combinación de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, angina
inestable que requiere hospitalización, revascularización coronaria (mas allá de los 30 días) o stroke
isquémico.
Los resultados de un metanálisis que incluyó más de 18.000 pacientes con diabetes de 14 estudios
randomizados con estatinas, por cada 39 mg/dl (1 mmol) de reducción de LDL-C, se redujo 13% la mortalidad
cardiovascular y 9% la mortalidad por cualquier causa.
Los estudios clínicos randomizados que demuestran beneficio sobre la morbimortalidad cardiovascular no
fueron diseñados con el fin de establecer objetivos de LDL-C específicos, sino para comparar la eficacia de
diferentes dosis de estativas o estatinas vs placebo. En base a los niveles alcanzados de LDL en los grupos
de intervención es que se han definido los objetivos publicados en las principales guías de práctica clínica.
Existe acuerdo en cuanto a los objetivos de LDL-C en las guías ALAD 2013, ADA 2014, guías europeas de
prevención cardiovascular 2011 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC y otras sociedades de prevención
de enfermedad cardiovascular en la práctica clínica), guía de manejo de las dislipemias de la Sociedad
Europea de Cardiología y Sociedad Europea de Aterosclerosis (ESC/EAS) publicadas en 2012.
En pacientes diabéticos con ECV establecida se plantea un objetivo de LDL-C menor a 70 mg/dl.
Si no existe ECV, el objetivo de LDL se ha establecido en menos de 100 mg/dl.
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Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
Cuando no es posible alcanzar este objetivo, por partir de cifras muy elevadas de LDL, se plantea como
alternativa descender su valor en 30–40% del basal. En pacientes con cifras basales no muy altas, este último
objetivo sería más beneficioso que el mero descenso por debajo de 100 mg/dl.
Recientemente el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA)
publicaron una nueva guía de manejo del colesterol para reducir el riesgo cardiovascular.
En estas guías consideran solo la evidencia derivada de estudios clínicos randomizados (ECR). A diferencia
de las demás guías, en este documento ya no se recomiendan metas de tratamiento centradas en el
colesterol LDL y no HDL, por falta de evidencias científicas para su uso, sino que se definen cuatro grupos
de pacientes con indicación de estatinas en dosis moderadas o altas según los siguientes criterios:
1. Personas con enfermedad aterosclerótica cardiovascular clínica.
2. Personas con LDL-C >=190 mg/dl.
3. Personas con diabetes, de 40 a 75 años de edad, con LDL-C entre 70 y 189 mg/dl.
4. Personas sin enfermedad aterosclerótica cardiovascular clínica y sin diabetes, de edad entre 40 y
75 años y LDL-C entre 70 y 189 mg/dl y un riesgo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular
clínica estimado a 10 años, igual o mayor a 7,5%.
Sin embargo, estas guías han generado gran controversia en el ámbito científico. Algunas de las críticas
señaladas en publicaciones recientes son la ausencia de objetivos en las fracciones lipídicas, lo cual
desalienta la adhesión al tratamiento y simplifica tal vez demasiado la prescripción médica. No considera
cómo actuar frente a la intolerancia o contraindicación de estatinas, sin hacer referencia a ningún otro
hipolipemiante. No incluye pacientes menores de 40 ni mayores de 75 años. Considera solo la evidencia ECR,
a diferencia de las guías europeas que consideran toda la evidencia disponible. Utiliza un instrumento
controversial para el cálculo de RCV (Pooled Cohort Equations), que deriva de datos poblacionales de Estados
Unidos. Estas guías proponen iniciar estatinas a dosis moderada o alta cuando en todos los pacientes el
riesgo es mayor o igual a 7.5%. De acuerdo a este punto de corte, aumentaría de forma sustancial la
indicación de estatinas en prevención primaria.
Las guías ADA 2015 alineadas con las guías previamente citadas no definen metas de control de las fracciones
lipídicas. Establecen que todos los pacientes con DM y enfermedad cardiovascular deben recibir estatinas a
dosis altas, y que aquellos sin enfermedad CV tendrán o no indicación de acuerdo a la edad y la presencia
de otros factores de riesgo entre los que se cita, LDL-c mayor o igual a 100 mg/dl.
Guías mas recientes como las de la National Lipid Association, retoman la estratificación del RCV
identificando primeramente si existen características que clasifiquen al paciente como de muy alto o alto
riesgo, grupos en los cuales se incluyen a las personas con diabetes. Dicha estratificación no difiere
demasiado de las de las guías europeas. De acuerdo al RCV estimado, fija metas de colesterol No HDL (no
HDL-c) como primer objetivo.
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Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
El No-HDL colesterol es un buen reflejo del aumento de lipoproteínas ricas en apolipoproteína B (Apo B),
altamente aterogénicas, como LDL pequeña y densa, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) e
intermedia densidad (IDL), característicamente elevadas en la DM2.
Para fijar la meta de NoHDL-C se debe sumar 30 mg/dl a la meta de LDL-c fijada de acuerdo al RCV
(cuadro2).
El segundo objetivo en estas guías es el LDL-c.
Justifica tomar como primera meta el No HDL-c el hecho de que ante LDL-c y No HDL- discrepantes, el RCV
se alinea mas con No HDL-c, siendo este último un mejor predictor del RCV que el LDL-c.
Otras metas lipídicas
Si bien LDL es la fracción lipídica más relacionada con ECV, relación fuertemente sustentada por la
evidencia, el hallazgo más frecuente en el perfil lipídico de los pacientes con DM2 es el HDL bajo y
triglicéridos (TG) altos, conocido como dislipemia aterogénica. Es por ello que se plantean metas en estas
fracciones lipídicas, si bien se encuentran menos avaladas por la evidencia.
Alto Muy Alto Moderado Bajo
Riesgo
<70mg/dl <100mg/dl <115mg/dl <115mg/dl
DM2
Cuadro2.Obje vodelasfraccioneslipídicasdeacuerdoalRCV
Alterna vaê30-50%
LDL
No - HDL <100mg/dl <130mg/dl
Fuentes: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atheroslcerosis . 2011. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice - 2012
<145mg/dl <145mg/dl
+30mg/dl
SiTG>200mg/dl
NoHDLc=CT–NoHDL-c
Cuadro2.Obje vosdelasfraccioneslipídicasdeacuerdoalRCV
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Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
Tanto ALAD 2013 como ADA 2014 plantean como deseables niveles plasmáticos de TG menor a 150 mg/dl y
de HDL mayor a 40 y 50 mg/dl en hombre y mujer respectivamente.
Una vez alcanzado el objetivo de LDL-C, en pacientes con riesgo cardiometabólico, como es el caso de la
DM2, y TG mayor a 200 mg/dl, se plantea como segundo objetivo terapéutico fijar una meta de No-HDL
En caso de existir hipertrigliceridemia severa (>500 mg/dl), el primer objetivo es descender los TG, con el
fin de evitar la pancreatitis aguda.
Metas de control tensional
Las nuevas guías del Eight Join National Committee (JNC 8) para pacientes adultos señalan que existe clara
evidencia para respaldar el tratamiento de personas de 60 o más años de edad teniendo como objetivo cifras
menores a 150/90 mmHg de presión sistólica (PAS) y diastólica (PAD) respectivamente. En personas de 30 a
59 años se propone un objetivo de PAD menor a 90 mmHg. Se señala que la evidencia es insuficiente en
menores de 60 años para fijar un objetivo de PAS, así como objetivo de PAD en menores de 30 años. De esta
forma, basado en opinión de expertos, se recomienda en estos grupos cifras menores a 140/90mmHg.
Para pacientes diabéticos se establecen los mismos objetivos.
Según las guías ADA 2015 los objetivos de presión arterial son:
Alto Muy Alto Moderado Bajo
Riesgo
<70mg/dl <100mg/dl <115mg/dl <115mg/dl
DM2
Cuadro2.Obje vodelasfraccioneslipídicasdeacuerdoalRCV
Alterna vaê30-50%
LDL
No - HDL <100mg/dl <130mg/dl
Fuentes: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atheroslcerosis . 2011. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice - 2012
<145mg/dl <145mg/dl
+30mg/dl
SiTG>200mg/dl
NoHDLc=CT–NoHDL-c
Cuadro2.Obje vosdelasfraccioneslipídicasdeacuerdoalRCV
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Diabetes tipo 2: diagnóstico, control y tratamiento
Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
PAS: menor de 140 mmHg, pudiendo ser menor a 130 mmHg en pacientes jóvenes, siempre que se
logre sin generar efectos adversos.
PAD: <90 mmHg, pudiendo ser menor a 80 mmHg en pacientes jóvenes, siempre que se logre sin
generar efectos adversos.
La asociación de hipertensión arterial (HTA) y diabetes 2 es extremadamente frecuente, como un factor
más de riesgo cardiometabólico o como reflejo de una nefropatía subyacente.
La HTA es un FR mayor tanto para ECV como para enfermedad microvascular.
El estudio UKPDS demostró el beneficio de mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg en
pacientes con DM2. En el estudio ACCORD se comparó la prevalencia de eventos cardiovasculares en una
población de diabéticos con alto riesgo cardiovascular, con presión sistólica menor a 120 mmHg vs 130-140
mmHg. No se observó diferencia significativa entre ambos grupos. Por otra parte los efectos adversos fueron
significativamente mayores en el grupo de control intensivo de la presión arterial. Si bien la albuminuria
fue menos frecuente en el grupo de control intensivo, la funcionalidad renal a 5 años fue similar en ambos
grupos.
En un metanálisis publicado en 2012, que incluyó estudios clínicos randomizados en pacientes con DM2, no
se observó reducción significativa en la mortalidad ni prevalencia de infarto de miocardio. Si bien se redujo
el riesgo de albuminuria y su progresión, no se observaron diferencias en la frecuencia de neuropatía ni
retinopatía.
Otro metanálisis mostró una reducción significativa del riesgo de stroke isquémico y 10% de la mortalidad,
pero no se redujo la frecuencia de otros eventos cardiovasculares.
Metas de peso corporal
Idealmente se propone que las personas con diabetes logren alcanzar normopeso, definido por índice de
masa corporal (IMC) entre 18.5 y 24.9 kg/m2. Sin embargo, el beneficio metabólico en quienes presentan
sobrepeso (IMC entre 25 y 29.9 kg/m2) u obesidad (IMC mayor o igual a 30 kg/m2) se obtiene con un descenso
de peso de 5 a 10%. En las guías ALAD 2013 se propone un descenso ponderal de al menos 7% durante el
primer año como meta terapéutica.
En aquellos con IMC menor a 30 kg/m2, el diagnóstico y tratamiento de la obesidad abdominal tiene beneficio
adicional. Se recomienda un perímetro de cintura menor a 94 cm en hombres y menor a 90 cm en mujeres.
En el estudio Look AHEAD, los pacientes con DM2 que fueron sometidos a CEV intensivo perdieron 8.6% de
su peso corporal, lo cual se asoció con mejor control glucémico y tensional, y mejoró el porcentaje de
pacientes que alcanzaron la meta de HDL y TG.
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Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
Para lograr este descenso ponderal, los dos pilares fundamentales son la actividad física y el plan de
alimentación, que serán descritas en el artículo 4.
Cesación de tabaquismo
En toda historia clínica de un paciente con DM2 debe figurar si es un no fumador, ex fumador, fumador en
abstinencia o si fuma actualmente.
Para quienes sean fumadores, el plan mínimo es realizar consejo breve, siendo conveniente la consulta con
una unidad de cesación de tabaquismo siempre que sea posible. El tabaquismo es un factor de RCV mayor,
es causa de HDL bajo y aumento de TG.
Los efectos nocivos sobre la salud están ampliamente sustentados por la evidencia. Estudios realizados
específicamente en diabéticos, demuestran de forma consistente que el tabaquismo aumenta la prevalencia
de eventos cardiovasculares, muerte prematura e incidencia de enfermedades microvasculares en esta
población.
Cuadro 3: Metas de control en DM2
Control glucémico
HbA1c
< 180 mg/dl
70 – 130 mg/dl
Fracciones lipídicas
LDL-c
TG
HDL
NoHDL-C
Cuadro3.MetasdecontrolenDM2
Otras
SiTG>200mg/dl
<150mg/dl
>50mg/dl ♂
>60mg/dl ♀
Gluecmia preprandial
Gluecmia preprandial
< 7%
Altoriesgo:<130mg/dl
MuyAltoriesgo:<100mg/dl
Altoriesgo:<100mg/dl
MuyAltoriesgo:<70mg/dl
<140/90mmHg
Presión arterial
Peso
↓ 5-10% de IMC
Perímetro cintura
<94cm-hombre<90cm-mujer
Cesación tabaquismo
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Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
En el cuadro 3 se resumen las metas de control glucémicas y no glucémicas para pacientes con DM2.
Para finalizar esta síntesis, es importante recordar que la motivación, deseos y creencias del paciente
forman parte fundamental en esta suerte de pactos que debemos realizar de forma permanente con los
pacientes en la consulta. Sin el compromiso del paciente ninguna meta es alcanzable.
Fuentes
1. Asociación Latinoamericana de Diabetes. Guías ALAD sobre el diagnóstico y tratamiento de la diabetes tipo 2 con medicina basada en evidencia. ed. 2013. ALAD, 2013. [Acceso 31 julio 2104]. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible en: http://www.alad-latinoamerica.org/phocadownload/guias%20alad.pdf
2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014 Jan;
37 Suppl 1 :S5-17. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible
en: http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2015. Diabetes Care 2015
Jan; 38 Suppl 1 :S1-90.
4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender
R, Matthews DR; American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study
of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach.
Diabetes Care. 2012 Jun; 35 (6) :1364-79. doi: 10.2337/dc12-0413. [Acceso el 18 de agosto de 2014].
Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/35/6/1364.full.pdf+html
5. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PWF, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli GF. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129 (25 Supp 2) S:1-45. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a
6. Ray KK, Kastelein JP, Boekholdt SM et al. The ACC/AHA 2013 Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in Adults: The Good, the Bad, and the Uncertain: A Comparison With ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias 2011. Eur Heart J. 2014; 35 (15) :960-8.
7. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, Dagogo-Jack
S, Davidson MB, Einhorn D, Garvey WT,Grunberger G, Handelsman Y, Hirsch IB, Jellinger PS, McGill
JB, Mechanick JI, Rosenblit PD, Umpierrez G, Davidson MH. AACE comprehensive diabetes
management algorithm 2013. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr; 19 (2) :327-36. [Acceso el 18 de agosto
de 2014]. Disponible en: http://aace.metapress.com/content/a38267720403k242/fulltext.pdf
Página 11 de 13 © ALAD - SDNU - SWME
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Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
8. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M.
Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in
Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year
study. Diabetes Res Clin Pract. 1995; 28 (2) :103-17.
9. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonilurea
or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2
diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352 (9131) :837-53. Erratum in: Lancet 1999 Aug 14; 354 (9178):
602.
10. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with
metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;
352 (9131) :854-65. Erratum in: Lancet 1998 Nov 7; 352 (9139) :1558. [Acceso el 18 de agosto de
2014]. Disponible en: http://www.farmacologia.hc.edu.uy/images/ukpds_34_metformina.pdf
11. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10 year-folow- up of intensive glucose control
in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359:1577-1589. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible
en: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0806470
12. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in
18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008; 371
(9607) :117-25. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible en:
http://moon.ouhsc.edu/dthompso/cdm/ebhc2008/chol%20therapy%20in%20dm%20-
%20metaanalysis.pdf
13. The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J
Med 2010; 362: 1563-74. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible en:
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1001282
14. Patel A, MacMahons S, Chalmers J. et al. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose
control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572.
[Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible en:
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0802987
15. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et a l;American Diabetes Association; American College of
Cardiology Foundation; American Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention
of cardiovascular events: implication s of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: a position
statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College
of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32: 187–92.
[Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2606812/pdf/187.pdf
16. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian P, Boysen
G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S,Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani
A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvänne M, Scholte op Reimer WJ,Vrints C, Wood D, Zamorano
JL, Zannad F; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC
Committee for Practice Guidelines (CPG). European Guidelines on cardiovascular disease prevention
in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology
and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by
Página 12 de 13 © ALAD - SDNU - SWME
Diabetes tipo 2: diagnóstico, control y tratamiento
Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
representatives of nine societies and by invited experts). European Heart Journal July 1, 2012; 33:
1635-1701. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible en:
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/13/1635.full.pdf+html
17. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, Agewall S et al. Guías de
la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias. Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS). Rev Esp Cardiol 2011; 64:
1168.e1-e60. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible en:
http://pdf.revespcardiol.org/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90040540&pident_usu
ario=0&pcontactid=&pident_revista=25&ty=148&accion=L&origen=cardio&web=http://www.reves
pcardiol.org&lan=es&fichero=25v64n12a90040540pdf001.pdf
18. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, Ménard J, Rahn KH, Wedel
H, Westerling S. HOT Study group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin
in patients with hypertension: principal results of Hypertension Optimal Treatment (HOT)
randomized trial. Lancet 1998; 351 (9118) :1755–62. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible
en: https://www.ttuhsc.edu/sop/pharmprac/ambulatory/corepdfs/htn/hothtn.pdf
19. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and
microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group.
BMJ 1998; 317 (7160):703–713. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible en:
http://www.bmj.com/content/317/7160/703.pdf%2Bhtml
20. McBrien K, Rabi DM, Campbell N, Barnieh L, Clement F, Hemmelgarn BR, Tonelli M, Leiter
LA, Klarenbach SW, Manns BJ. Intensive and standard blood pressure targets in patients with type 2
diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2012; 172 (17) :1296-
1303. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible en:
http://archinte.jamanetwork.com/data/Journals/INTEMED/24963/ira120009_1296_1303.pdf
21. The Look AHEAD Research Group: Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and
cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus. four-year results of the look
AHEAD Trial. Arch Intern Med. 2010; 170 (17): 1566-75. [Acceso el 18 de agosto de 2014]. Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3084497/
22. National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: Part
1-executive summary. Journal of Clinical Lipidology 2014;8:473-488.
23. Cannon Ch, Blazing M, Giuliano R et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary
Syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387-2397.
Responsables:
Dra. Natalia Miranda
Dra. Virginia García
Dra. Cristina Ferrand
Dr. Enzo Pereira
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Diabetes tipo 2: diagnóstico, control y tratamiento
Objetivos terapéuticos en DM2: resumen
Edición revisada 2015
