1 INTRODUÇÃO

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1 INTRODUÇÃO Um dos maiores avanços da Ortodontia, nos últimos 20 anos, foi o desenvolvimento

da colagem de bráquetes, colocando em desuso o sistema de cimentação de bandas em

todas as unidades dentárias. Desde então, têm-se realizado vários estudos na tentativa de

desenvolver um material ideal, capaz de fixar bráquetes na superfície do esmalte dental.

Este material deve ser resistente às forças ortodônticas, além de prevenir descalcificações

dentárias ao redor dos bráquetes, observadas com freqüência na utilização dos acessórios

ortodônticos colados. Diante do conhecimento desse risco, os ortodontistas estão cada vez

mais atentos às lesões de mancha branca e gengivite marginal, bem como, aos novos

materiais e técnicas preventivas que buscam amenizar esse problema.

Dois elementos têm assumido papel de destaque na atividade antimicrobiana de

combate à cárie: flúor e clorexidina. O flúor, além de aumentar a resistência do esmalte

dental aos ataques cariogênicos, perturba a colonização, crescimento, multiplicação e

fermentação bacteriana. Já a clorexidina, interfere na aderência bacteriana à película

adquirida, além de coagular o citoplasma bacteriano e proporcionar rompimento da sua

membrana. Focando essa realidade para a Ortodontia, acredita-se que o material de

colagem ideal deva associar às suas propriedades os benefícios antimicrobianos desses

elementos e/ou incorporá-los aos seus sistemas de constituição.

Assim, os sistemas de ionômeros de vidro foram desenvolvidos e aperfeiçoados

para aderirem às estruturas dentárias e liberarem flúor, proporcionando atividade

anticariogênica ao material. Entretanto, na década de 90, alguns trabalhos (COOK, 1990;

FAJEN et al., 1990) indicaram que o poder de adesão do cimento ionômero de vidro não

era tão satisfatório quanto o da resina composta, considerando a resina o material

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universalmente utilizado pelos ortodontistas para a colagem de bráquetes (CAPELOZZA

FILHO et al., 1997). Porém, apesar da sua eficiência adesiva, continuam sendo discutidos

os possíveis danos causados pelo condicionamento ácido da superfície do esmalte e a

inexistência de quaisquer substâncias associadas que executem a função antimicrobiana, tão

importante na prevenção de descalcificações.

Frente ao exposto, é de significativa importância a continuidade das investigações

acerca de novas possibilidades que reduzam ou eliminem o risco de novas lesões bucais

(cárie, mancha branca e gengivite) associadas ao tratamento ortodôntico com aparelhos

fixos. Portanto, os benefícios proporcionados pelo controle químico do biofilme dental,

cárie, lesões de mancha branca e gengivite devem ser, cada vez mais, estendidos aos

pacientes ortodônticos, sobretudo os portadores de aparelhos fixos, com todas as suas

dificuldades para a higienização bucal adequada. A importância desse tema assume maior

relevância na medida em que se busca um direcionamento desses benefícios às áreas de

maior risco, principalmente a superfície do esmalte dental circunjacente aos bráquetes. Por

conseguinte, tais substâncias responsáveis por esse controle químico, flúor e/ou clorexidina,

devem estar presentes o mais próximo da interface dente-bráquete. Assim, o presente

estudo se propõe a avaliar a influência da incorporação de clorexidina e flúor na resistência

adesiva de diferentes sistemas de colagem de bráquetes, bem como, avaliar a sua atividade

antimicrobiana.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

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2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 ACÚMULO DO BIOFILME EM PACIENTES ORTODÔNTICOS

O conceito de prevenção às doenças periodontais e à cárie dental abrange,

atualmente, todas as áreas da odontologia. Na ortodontia, a freqüência de ocorrência de

lesões de mancha branca e a gengivite marginal têm preocupado muitos profissionais, haja

vista que, reconhecidamente, a aparatologia ortodôntica, por suas características inerentes,

favorece a retenção e o acúmulo do biofilme dental, dificultando o processo de higienização

habitual (TAMBURUS, BAGATIN e SIVA NETO, 1998). Segundo Rezende e

colaboradores (2001), a inserção dos aparelhos ortodônticos é a mais importante mudança

ambiental após a erupção dental que pode acarretar alterações qualitativas e quantitativas

no estado de equilíbrio da microbiota bucal, propiciando assim um aumento de

microrganismos tanto na saliva como no biofilme dental.

Devido ao maior acúmulo de biofilme, os pacientes portadores de aparelhos

ortodônticos devem ser instruídos a manterem uma boa higiene bucal, em virtude do maior

risco que estão sujeitos (SILVA FILHO et al., 1989) que, para os tecidos duros e

periodonto, corresponde à época da colocação do aparelho fixo e os quatro meses seguintes

(PETERSSON et al., 1991). Nesse período, aumenta o acúmulo de placa, também naqueles

pacientes que exercem uma boa higiene bucal. Conseqüentemente, o ortodontista e a sua

equipe têm que dar ênfase ao tratamento preventivo-terapêutico (HEINTZE, 1996).

Logo após a colagem dos bráquetes, a contagem de Streptococcus mutans diminui

devido à destruição do reservatório das bactérias (SCHEIE, ARNEBERG e KROGSTAD,

1984). Entretanto, após dois ou três meses, os níveis de Streptococcus mutans na saliva e

no biofilme ultrapassam em muito os anteriores ao tratamento. Os dentes nos quais não

foram colados bráquetes apresentam, ao contrário, um pequeno aumento da contagem

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dessas bactérias (ROSENBLOOM e TINANOFF, 1991). Durante o tratamento ortodôntico,

que dura em média de dois a três anos, as bactérias cariogênicas têm tempo suficiente para

desenvolver lesões cariosas. Já um mês após a colagem de um bráquete, as camadas

superficiais do esmalte sob a placa podem desmineralizar (O’REILLY e

FEATHERSTONE, 1987). Assim, o ortodontista observa, com freqüência, após a remoção

dos acessórios, desmineralização ou mesmo cárie em volta da base do bráquete ou embaixo

das bandas ortodônticas (CEEN e GWINNETT, 1981; OGAARD, ROLLA e ARENDS,

1988). Segundo Basdra, Huber e Komposch (1996), as desmineralizações têm sido

relatadas em mais de 50% dos dentes tratados com bráquetes e em mais de 50% dos

pacientes ortodônticos.

No estudo de Aarestrup e Guimarães (1999), realizou-se contagem de Streptococcus

mutans por mL de saliva, comportamento da capacidade tampão (pH) e fluxo salivar antes

e após adaptação dos dispositivos ortodônticos. Sua metodologia contemplou uma

classificação dos pacientes quanto ao risco de desenvolvimento de cárie dentária, de acordo

com a quantidade de Streptococcus mutans, onde valores abaixo de 100.000 unidades

formadoras de colônias (UFC), por mL de saliva, significariam um menor risco de

desenvolvimento de cárie dentária; valores acima de 100.000 UFC, por sua vez,

significariam maior risco de desenvolvimento de cárie dentária. Seus resultados

demonstraram que, na fase pré-instalação dos dispositivos ortodônticos, 55% dos pacientes

apresentaram um nível bacteriológico superior a 100.000 UFC por mL de saliva, 40%

estavam com a capacidade tampão alterada e, também, 40% apresentaram fluxo salivar

abaixo do normal (25% fluxo salivar baixo; 15% hipossalivação). A partir da identificação

do nível de risco de cada paciente ao desenvolvimento de cárie dentária, na fase pré-

ortodôntica, os autores desse estudo definiram a conduta adequada no sentido de

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estabelecer um protocolo de prevenção ao desenvolvimento dessas lesões a ser adotada na

fase pós instalação dos dispositivos ortodônticos. Recomendou-se, portanto, a orientação de

higiene bucal, como conduta eficaz no controle do risco da cárie dentária em pacientes que

apresentaram número de Streptococcus mutans menor que 100.000 UFC por mL de saliva.

Já para os pacientes que apresentaram número de Streptococcus mutans acima de 100.000

UFC por mL de saliva, recomendou-se o uso de antimicrobianos, flúor e clorexidina.

Outra informação relevante desse estudo (AARESTRUP e GUIMARÃES, 1999)

refere-se a uma tendência de aumento do fluxo salivar após a adaptação dos dispositivos

ortodônticos. Diante dessa constatação, os autores sugerem uma tentativa do próprio

organismo de restabelecer o equilíbrio entre microbiota bucal e hospedeiro, aumentando o

fluxo salivar que contribui para a diminuição do número de microrganismos, via limpeza

mecânica da saliva nas superfícies dentárias e aumento quantitativo de imunoglobulinas na

cavidade bucal.

Do ponto de vista clínico, parece óbvio que o aparelho ortodôntico favoreça ao

maior acúmulo do biofilme dental, principalmente no lado cervical do bráquete adesivo e

abaixo do arco, assim como, sob as bandas ortodônticas, principalmente em regiões cujo

cimento tenha sido absorvido pelos fluidos bucais (HEINTZE, 1996). Esse acúmulo do

biofilme é exacerbado pelo aumento das dificuldades de higienização adequada pelo

próprio paciente. No entanto, desde que submetido a um programa dirigido de higiene

bucal, o paciente consegue manter baixo o índice de biofilme acumulado (SILVA FILHO et

al., 1989). Entretanto, quando os princípios de higienização adequada são negligenciados,

os danos podem ser consideráveis e os benefícios do tratamento ortodôntico questionáveis

(TAMBURUS, BAGATIN e SIVA NETO, 1998), haja vista que a patogenicidade do

biofilme dental aumenta durante o tratamento ortodôntico (REZENDE et al., 2001). Nesses

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casos, Heintze (1996) preconizou a interrupção do tratamento ortodôntico e afirmou que os

danos resultantes de um tratamento ortodôntico interrompido são por muitas vezes menores

do que os danos que se desenvolvem nos tecidos duros ou no periodonto devido a uma má

colaboração do paciente ou uma avaliação errônea do risco de cárie ou de periodontite.

Diante desse problema, uma maior atenção está sendo dada ao desenvolvimento de

novos materiais, a fim de que sejam atendidos os requisitos essenciais à colagem direta

acrescidos de propriedades químicas que, por sua vez, ofereçam alguma proteção à

superfície do esmalte dental. Assim, serão amenizandos e/ou eliminados os riscos

potenciais dessas doenças que reconhecidamente afetam bastante o tratamento ortodôntico

com aparelhos fixos (CHADWICK, 1994).

2.2 RESISTÊNCIA ADESIVA

Com a evolução do sistema de montagem dos aparelhos ortodônticos fixos, a

cimentação de bandas de aço inoxidável em todas as coroas do arco dentário, acompanhada

de todas as suas desvantagens como, por exemplo, dificuldade de higienização,

complexidade e morosidade de execução clínica e comprometimento da estética, foi

substituída pela colagem direta dos bráquetes na superfície do esmalte dental

(ZACHRISSON, 1994). A partir daí, vários estudos foram realizados para obtenção do

material mais adequado a essa união. Inicialmente, pensou-se, exclusivamente, na

capacidade retentiva que atendesse aos requisitos mecânicos, como a resistência às forças

de tração e de cisalhamento; por conseguinte, surgiram várias resinas compostas, detentoras

dessas propriedades. Entretanto, observou-se, principalmente em áreas adjacentes às bordas

dos bráquetes, descalcificações na superfície do esmalte, lesões de mancha branca e, até

mesmo, lesões cavitadas. Numa avaliação microscópica dessas regiões, constatou-se níveis

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aumentados de Streptococcus mutans e, também, na contagem total de bactérias, após a

colagem dos bráquetes, desde a primeira semana do tratamento ortodôntico (BEYTH et al.,

2003), ou seja, os acessórios ortodônticos do tipo colagem ainda promovem e favorecem a

retenção de placa bacteriana e indultos, aumentando tanto o risco de cárie quanto o de

gengivite (HEINTZE et al., 1996; TAMBURUS, BAGATIN e SIVA NETO, 1998).

Diante dessa constatação, as pesquisas acerca da obtenção do material de colagem

direta ideal tomaram novos rumos, pois além da capacidade retentiva, necessitam

demonstrar também propriedades anticariogências (MARTINS e FERRACANE, 1989;

HABITOVIC-KOFMAN et al., 1994). Segundo Pascotto (1999) e Simplício (2000), o

material adesivo ideal para a Ortodontia deve possuir boa resistência e força de adesão,

sem, contudo, danificar o esmalte no momento da descolagem, além de proporcionar ação

cariostática. Portanto, o objetivo passou a ser desenvolver um material adesivo que

apresente características físico-químicas e mecânicas atendendo às necessidades clínicas

tais como: a) força de adesão suficiente para suportar os esforços da mastigação e as forças

geradas pela mecânica ortodôntica; b) ser compatível com o tempo de trabalho clínico,

permitindo o posicionamento preciso dos acessórios; c) possibilitar a remoção dos

acessórios ortodônticos sem danificar o esmalte dentário (IANNI FILHO et al., 2004).

Nos estudos que buscam avaliar a capacidade retentiva dos materiais de colagem de

bráquetes, vários métodos são utilizados, dentre eles a resistência à tração e a resistência ao

cisalhamento. Mediante análise crítica dos testes de resistência das colagens em Ortodontia,

Fox, McCabe e Buckley (1994) verificaram que há muitos materiais resinosos para a

colagem direta de acessórios, disponíveis aos ortodontistas, e que esses materiais estão

sendo continuamente desenvolvidos. Observaram também que, sempre que são anunciadas

mudanças num material antigo, ou mesmo, um novo material, os valores referentes à

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resistência da colagem com o novo sistema, assumem o centro das atenções entre as

vantagens apresentadas, sendo por isso, a determinação da resistência adesiva, in vitro, de

grande importância e interesse. A maioria dos artigos avaliados utiliza Megapascal

(17artigos) ou Newton (11artigos) como unidades de medida da resistência adesiva nos

testes mecânicos.

Segundo Pickett e colaboradores (2001), tradicionalmente, os sistemas de colagem

ortodônticos são avaliados por meio de testes de resistência ao cisalhamento, in vitro. Dolci

e colaboradores (2000) acrescentam, ainda, que o sentido das forças aplicadas clinicamente

nos bráquetes ortodônticos são predominantemente de cisalhamento e, por conseguinte,

destacam a similaridade do teste de cisalhamento com as forças que, clinicamente, mais

resultam em falhas na adesão dos bráquetes. Powers, Kim e Turner (1997) explicaram que,

nos testes de resistência ao cisalhamento, o bráquete é pressionado por uma lâmina sob

tensão ou compressão ou por um fio sob tensão, de modo que o acessório deslize

paralelamente ao substrato sobre o qual foi colado.

Além da avaliação da resistência do sistema adesivo às forças ortodônticas, faz-se

necessária a avaliação da descolagem dos bráquetes, onde objetiva-se a manutenção da

integridade do esmalte dental. O modo de descolagem informa sobre a qualidade da

colagem entre a resina e o dente e entre a resina e a base do bráquete. O ideal, em

Ortodontia, seria que houvesse uma colagem adequada que se rompesse na interface entre o

esmalte e a resina, na medida em que isto tornaria a descolagem e o polimento a ela

subseqüente, mais fáceis de serem realizados (FOX, MCCABE e BUCKLEY, 1994).

Com relação ao local da falha de união na utilização de bráquetes metálicos e resina

quimicamente ativada, observou-se, in vitro, maior incidência de ruptura entre a base do

bráquete e o adesivo. Clinicamente, entretanto, a maior incidência de falha ocorre entre o

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material adesivo e o esmalte, devido à dificuldade de se obter condições ideais para a

colagem, isenta de contaminação, in vivo (TAVARES, ZANINI e BORGES, 1998 ).

Russel, Beech e Brown (1985) observaram que a maioria dos materiais para

colagem ortodôntica direta, em uso, produz aderência ao esmalte superior à resistência do

corpo da camada de resina. Por isso, quase sempre, a falha ocorre no interior da resina,

geralmente na interface resina/base do bráquete.

Fox, McCabe e Gordon (1991) ao avaliarem a resistência da colagem de bráquetes

ao cisalhamento de duas resinas compostas e um cimento de ionômero de vidro,

verificaram que a maioria dos corpos de prova apresentaram fratura adesiva (entre a resina

e a superfície de colagem) em comparação com o tipo de fratura coesiva (dentro do corpo

da resina).

Artun e Bergland (1984) criaram um sistema de avaliação da quantidade de adesivo

deixada sobre a estrutura dental após remoção de bráquetes, o ARI (ARI – Adhesive

Remnant Index / IAR – Índice do Adesivo Remanescente), que foi desenvolvido a partir de

estudos laboratoriais em 20 dentes extraídos, tendo sido adotados os seguintes critérios: 0 –

nenhum remanescente de adesivo sobre o dente; 1 – menos de 50% de adesivo

remanescente no dente; 2 – mais de 50% de adesivo remanescente sobre o dente; 3 – todo o

adesivo permaneceu sobre o dente, com visualização perfeita da impressão da base do

bráquete.

De acordo com Powers, Kim e Turner (1997), nos testes de resistência da colagem,

o local e a percentagem de fraturas devem ser observados e medidos, utilizando-se uma

escala como o ARI (Adhesive Remnant Index – Índice de adesivo remanescente/ IAR), uma

vez que, este tipo de índice, codifica a quantidade de resina remanescente sobre o dente ou

25

sobre o bráquete. Poderiam ser esperadas tanto fraturas coesivas (no esmalte, no bráquete

ou na resina) como fraturas adesivas (entre dente e resina ou entre bráquete e resina).

Owens e Miller (2000) examinaram ao microscópio óptico com 50x de aumento, os

corpos-de-prova após descolagem, para avaliar o tipo de falha. Os dados foram

classificados de acordo com o ARI, proposto por Artun e Bergland (1984). Explicaram

ainda que o uso deste índice, apesar de simplificar a análise das falhas de colagem, permite

que sejam feitas análises estatísticas e comparações entre estudos cruzados.

Rix, Foley e Mamandras (2001) avaliaram a superfície do esmalte dos corpos-de-

prova, após descolagem, sob aumento de 16x com transiluminação através de fibra óptica.

Esses autores utilizaram o índice de adesivo remanescente proposto por Artun e Bergland

em 1984, tendo acrescentado escore referente à presença de fratura de esmalte. A maior

freqüência de fraturas de esmalte ocorreu nos materiais que apresentaram valores elevados

de resistência adesiva ao cisalhamento.

No estudo realizado por Kawakami e colaboradores (2003), verificou-se a

ocorrência de nove fraturas de esmalte (60%) relacionadas ao escore 0 (nenhum

remanescente de adesivo sobre o dente) e 1 (menos de 50% de adesivo remanescente no

dente) do IAR. Entretanto, para um outro grupo em que houve o predomínio do escore 0,

nenhum caso de fratura de esmalte foi observado.

2.3 CONTROLE QUÍMICO DO BIOFILME DENTAL

2.3.1 USO DO FLÚOR EM PACIENTES ORTODÔNTICOS

Na busca por um material de colagem de bráquetes capaz de cumprir as exigências

físico-químicas e mecânicas acima citadas, utilizou-se o cimento de ionômero de vidro,

como um híbrido do cimento de silicato e do cimento de policarboxilato, com capacidade

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de aderir às estruturas, absorver e liberar flúor no meio bucal e para a estrutura dentária,

servindo como um verdadeiro depósito de flúor e atribuindo caráter anticariogênico ao

material, favorecendo a remineralização de lesões de cárie inicial (MARTINS e

FERRACANE, 1989; HABITOVIC-KOFMAN et al., 1994). Em 1993, Benelli e

colaboradores referiram-se a autores que mostraram concentrações significantemente

maiores de flúor nas amostras de placas coletadas adjacentes aos bráquetes retidos com o

cimento de ionômero de vidro quando comparados aos bráquetes retidos com resina

composta. Deste modo, o cimento de ionômero de vidro exerceria um efeito cariostático na

junção do dente com o bráquete, onde o desafio cariogênico provavelmente é maior.

É unânime o reconhecimento da eficácia do fluoreto, em particular nos estágios de

remineralização, em resposta ao ataque cariogênico aos tecidos mineralizados dos dentes.

Entretanto, o mecanismo de ação bioquímica desta substância tem sido tema de amplas

discussões científicas, cujos resultados experimentais e observações clínicas têm servido de

base para a teoria da resistência do esmalte, para a teoria da interferência na dissolução do

esmalte e para a teoria do metabolismo do flúor e da placa, que não se excluem, enquanto

mecanismos de ação do flúor, mas complementam-se (CAMPOS, 2001).

Segundo a teoria da resistência do esmalte, a única maneira eficaz de assegurar altas

concentrações de flúor no esmalte é administrando-se flúor durante o estágio de

mineralização dos dentes. Esta teoria leva em consideração que a incorporação deste

elemento à hidroxiapatita das estruturas dentárias, transformando-a em fluorhidroxiapatita,

aumenta a resistência, destacadamente a do esmalte, aos ataques cariogênicos, uma vez que

a solubilidade deste cristal é extremamente menor, se comparada com a hidroxiapatita.

Portanto, o fluoreto favorece a síntese de cristais mais resistentes aos ácidos durante os

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estágios de desmineralização-remineralização que caracterizam os ataques cariogênicos

(THYLSTRUP e FEJERSKOV, 1995).

A teoria da interferência na dissolução do esmalte parte do pressuposto de que é

imprescindível a presença permanente do íon flúor, ainda que em baixas concentrações

fisiológicas, na fase aquosa em torno do dente, na saliva e no fluido do biofilme. Este

mecanismo implica em que a solubilidade do esmalte, ao se tornar baixa, reduz a

possibilidade de perda mineral durante as quedas de pH do biofilme, impedindo, por

conseguinte, que este tecido se dissolva. O flúor dissolvido nos fluidos orais, ao assegurar a

ação terapêutica por enxágüe e por deglutição, implica na exigência da demanda contínua

deste elemento, uma vez que representa com estes fluidos um sistema defensivo natural,

importante, que permite ao esmalte adaptar-se aos desafios cariogênicos (ELLWOOD,

BLINKHORN e DAVIES, 1998).

Já a teoria do metabolismo do flúor e da placa baseia-se na premissa de que o flúor

presente na saliva, no biofilme ou no esmalte dental perturba a colonização, o crescimento,

a multiplicação e, por conseguinte, a fermentação bacteriana (THYLSTRUP e

FEJERSKOV, 1995). A inibição bacteriana pelo fluoreto ocorre, seguramente, em diversos

sistemas metabólicos, entre os quais, a síntese de polissacarídeos intracelulares e

extracelulares (ARAÚJO, 1996). O fluoreto inibe também a via glicolítica, particularmente

a enolase, enzima que catalisa a transformação do 2,fosfoglicerato em 2,fosfoenolpiruvato.

Essa inibição é considerada o efeito primário do flúor sobre o biofilme dental, uma vez que

implica diretamente numa redução na produção de ácidos e, indiretamente, resulta na

depleção do fosfoenolpiruvato, o que reduz o transporte de carboidrato para dentro da

célula (SHELLIS e DUCKWORTH, 1994).

28

Diante do pressuposto desses benefícios, o cimento de ionômero de vidro tornou-se

um grande atrativo tanto para a cimentação de bandas como para a colagem de bráquetes.

Isto se deve às suas características de adesão ao dente e ao metal e, acima de tudo, pelas

propriedades de doação de flúor à estrutura dentária, já que isso parece ter uma vantagem

significativa na diminuição da incidência de lesões cariosas em volta do acessório

ortodôntico (BERTOZ, 1991). Posteriormente, surgiram os cimentos de ionômero de vidro

modificados por resina (MC LEAN, NICHOLSON e WILSON, 1994) que, além de

manterem as vantagens dos cimentos de ionômero de vidro convencionais, possibilitam

acelerar a reação de polimerização (ativação por luz), o que aumentaria suas propriedades

físicas no momento inicial e diminuiria sua sensibilidade à umidade (BISHARA, VON

WALD e ZANTUA, 1998; CACCIAFESTA, BRINKMANN e MIETHKE, 1998).

Em 1990, Cook comparou in vivo a colagem de bráquetes com um cimento de

ionômero de vidro e com uma resina composta, onde observou que a resistência de adesão

do cimento de ionômero de vidro não era tão satisfatória quanto à da resina composta. No

mesmo ano, Fajen e colaboradores avaliaram in vitro a resistência de união de bráquetes

com três cimentos de ionômero de vidro e uma resina composta e concluíram que a

resistência de união dos cimentos de ionômero de vidro era significantemente menor.

Miguel, Almeida e Chevitaresse (1995) verificaram um maior índice de quedas dos

bráquetes quando usado um cimento de ionômero de vidro convencional.

Com esses resultados, os cimentos de ionômeros de vidro têm sido preteridos para a

fixação de bráquetes devido exatamente aos seus baixos valores de resistência de união

quando comparados aos sistemas “resina composta + sistema adesivo” (DOLCI et al.,

2000). Por conseguinte, as resinas tornaram-se o material universalmente utilizado pelos

ortodontistas para a colagem direta de bráquetes (CAPELOZZA FILHO et al., 1997),

29

mesmo diante de estudos recentes que mostram evolução das características adesivas desses

cimentos, com o benefício adicional de não necessitarem de condicionamento ácido para

sua adesão ao esmalte e, ainda liberarem flúor protegendo preventivamente a superfície

dentária (VEDOVELLO et al., 2005) que, a princípio, demonstram bons resultados em seus

ensaios in vitro, necessitando, portanto, de mais ensaios na prática clínica (CAPELOZZA

FILHO et al., 1997).

Exemplificando os estudos recentes supracitados, realizou-se uma pesquisa em que

se comparou a resistência ao cisalhamento de um material ionomérico (Fuji Ortho LC),

empregado na colagem de acessórios ortodônticos, com um material resinoso (Transbond

XT), considerando diferentes tempos de espera, decorridos da colagem até a aplicação da

força no bráquete, a fim de orientar os profissionais para o melhor momento de colocação

dos arcos ortodônticos nas canaletas dos bráquetes. Foram utilizados quarenta dentes

incisivos bovinos divididos em dois grupos: (1) bráquetes colados com o híbrido

ionomérico que tiveram seus testes realizados após trinta minutos (n = 10) ou vinte quatro

horas (n = 10); (2) bráquetes colados com a resina cujos testes foram realizados após trinta

minutos (n = 10) ou vinte e quatro horas (n = 10). Obtidos os resultados, observou-se que,

quando utilizado o híbrido ionomérico, o tempo de espera não exerceu influência nos

valores de resistência ao cisalhamento. Contudo, quando utilizada a resina, os valores de

resistência aumentaram significativamente. Portanto, concluiu-se que o material híbrido

ionomérico assemelhou-se ao material resinoso quando os testes foram realizados

imediatamente (trinta minutos) após a colagem, porém mostrou-se inferior à resina quando

o teste foi realizado vinte e quatro horas depois da colagem (SILVA, 2003).

Quanto à efetividade da prevenção à desmineralização da superfície do esmalte

dental, situada ao redor dos bráquetes ortodônticos, e proporcionada pelo ionômero de

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vidro modificado por resina, Pascotto e colaboradores (2004) realizaram um estudo in vivo

com 14 pacientes, divididos em dois grupos, cujos pré-molares tinham indicação

ortodôntica de extração e receberam, previamente, colagem de um bráquete realizada por

sistema de resina composta (grupo controle) ou pelo Fuji Ortho LC (grupo experimental).

Após trinta dias, os dentes foram extraídos e seccionados longitudinalmente, cujo esmalte

ao redor dos bráquetes foi avaliado quanto à sua microdureza. Os resultados demonstraram

que o ionômero de vidro modificado por resina foi estatisticamente mais eficiente do que o

grupo controle, reduzindo a desmineralização do esmalte em todas as análises. Portanto, os

autores ratificaram tratar-se de um material de colagem que pode reduzir a

desmineralização do esmalte ao redor de bráquetes, área considerada de alto risco à cárie.

Segundo Ianni Filho e colaboradores (2004), a associação do condicionamento

ácido do esmalte com as resinas compostas a base de BIS-GMA tem sido, desde a década

de 80, o método de colagem de escolha e o objeto de muitos estudos em virtude dessa

combinação apresentar força de adesão e estabilidade dimensional clinicamente

satisfatórias. O autor ressaltou, ainda, que o condicionamento ácido do esmalte dentário,

introduzido por Buonocore, em 1955, foi o passo decisivo para o aperfeiçoamento das

técnicas de fixação direta dos acessórios ortodônticos aos dentes, com muitas vantagens,

tendo em vista a sua simplicidade, compatibilidade com o tempo de trabalho clínico e a

melhora estética.

Em 1997, Meng e colaboradores testaram a utilização de flúor com o

condicionamento ácido e avaliaram a resistência da colagem e a presença deste elemento na

superfície dentária após o condicionamento do esmalte. Seus resultados demonstraram que

o flúor foi encontrado no esmalte após o condicionamento com ácido fluoretado e que a

resistência da colagem não apresentou diferenças significantes entre os grupos com e sem

31

condicionamento fluoretado. Portanto, ao final do estudo, os autores sugeriram o

condicionamento ácido com 1,23% de NaF para utilização clínica, sobretudo, na prevenção

da desmineralização ou de cárie ao redor e abaixo dos bráquetes ortodônticos colados ao

esmalte.

Ainda na tentativa de incorporar flúor ao meio bucal ortodôntico, Hammes e

colaboradores (1998) avaliaram, in vitro, a liberação desse elemento a partir de ligaduras

elásticas ortodônticas. Nesse estudo, dois grupos experimentais (ligaduras elásticas

fluoretadas) e dois grupos controle (ligaduras elásticas convencionais), constituídos por sete

dispositivos de fio de aço com doze ligaduras cada, foram colocados em potes plásticos

contendo 1,5mL de água deionizada ou saliva artificial e mantidos em estufa a 37°C. Tais

soluções foram trocadas em intervalos pré-determinados (1, 12, 36 horas; 1, 2, 3, 4

semanas). Mensurou-se o conteúdo de flúor liberado nos diferentes intervalos através de

um eletrodo combinado para flúor (9609 BN-Orion) acoplado a um aparelho analisador de

íons (AS-270 Procyon). Os resultados mostraram uma liberação significativa de flúor das

ligaduras elásticas fluoretadas em ambas as soluções estudadas. Portanto, os autores

acreditam que as ligaduras elásticas fluoretadas sejam uma alternativa viável para

incorporação do flúor ao meio bucal ortodôntico, embora sugiram novos estudos clínicos,

sobretudo longitudinais. Num trabalho similar, Wiltshire (1996) concluiu que a maior

liberação de flúor ocorreu nos dois primeiros dias; a partir daí, percebeu-se um decréscimo

na quantidade de flúor liberado; no final da segunda semana, 88% do total do flúor havia

sido liberado dos elastômeros, embora magnitudes adequadas de flúor tivessem sido

liberadas no período teste remanescente e, por conseguinte, úteis na prevenção da

desmineralização, participação na remineralização e formação da fluorapatita. Portanto, o

32

autor sugeriu que, para um benefício clínico ótimo, as ligaduras elásticas fluoretadas

fossem substituídas mensalmente.

Em 2001, Yoshiyasu realizou um estudo in vitro que avaliou os efeitos da terapia

com flúor combinada com irradiação a laser sobre a resistência ácida do esmalte de dentes

submetidos a tratamento ortodôntico fixo. O laser utilizado foi de Er:YAG (8,1J/cm2)

aplicado sobre o esmalte ao redor de bráquetes ortodônticos de pré-molares recém

extraídos. A amostra foi constituída por 14 dentes, onde cada dente recebeu um bráquete na

sua face vestibular e outro bráquete na sua face lingual, totalizando 28 bráquetes colados e

divididos em quatro grupos: (1) superfície de esmalte sem nenhum tratamento; (2)

superfície de esmalte sem nenhuma irradiação laser, mas com terapia com flúor fosfato

acidulado; (3) superfície de esmalte irradiada a laser de Er:YAG; (4) superfície de esmalte

irradiada por laser de Er:YAG e com aplicação de flúor fosfato acidulado. Esses dentes

foram então submetidos a um meio rico em S. mutans por vinte e um dias e, em seguida,

analisados através de microscopia óptica e microscopia eletrônica de varredura. Seus

resultados demonstraram que as superfícies tratadas com irradiação por laser de Er:YAG e

terapia com flúor fosfato acidulado apresentaram resistência ácida aumentada quando

comparadas ao grupo controle. Isso se deve a uma maior incorporação de flúor pelo

aumento da área de contato após a aplicação do laser que, portanto, assume um papel de

potencializador dos efeitos do flúor.

2.3.2 USO DA CLOREXIDINA EM PACIENTES ORTODÔNTICOS

Além dos estudos envolvendo o flúor, várias pesquisas têm demonstrado a

utilização da clorexidina no controle das colônias bacterianas, sobretudo dos Streptococcus

mutans, em meio bucal, durante tratamentos ortodônticos fixos. Isto se deve ao fato de se

33

tratar de um dos agentes antissépticos ou antibacterianos de amplo espectro mais usados na

Odontologia, demonstrando ser muito eficiente no controle de placa e gengivite, sem

desenvolver organismos resistentes na flora bucal (DAMON et al., 1997).

A clorexidina é uma clorofenilbiguanida, obtida no final da década de 40, que se

adsorve às superfícies orais e depois é liberada lentamente na forma ativa. A explicação

para sua atividade anticariogênica está na sua afinidade por mucinas salivares e

hidroxiapatita. Considerando-se o bochecho como forma de utilização da clorexidina, pode-

se afirmar que a morte instantânea das bactérias orais durante o bochecho seria menos

importante do que a capacidade do agente antimicrobiano ser retirado do meio bucal. Dessa

forma, as superfícies orais poderão agir como um reservatório, liberando moléculas de

clorexidina por tempo prolongado em quantidades suficientes para manter um ambiente

bacteriostático na cavidade oral (ROSA e ROCHA, 1993). Para Jenkins e colaboradores

(1988), a ação bacteriostática prolongada não dependeria da lenta liberação da clorexidina

dos sítios orais, mas sim, unicamente do antimicrobiano adsorvido à película adquirida do

dente.

A ação bactericida da clorexidina é dirigida principalmente para bactérias Gram

positivas, Gram negativas e leveduras, além do seu efeito seletivo sobre Streptococcus

mutans. A inibição da formação do biofilme pode ser explicada por dois mecanismos cuja

competição da clorexidina com o cálcio prejudica a aderência bacteriana à superfície

dentária: (1) a clorexidina se liga aos grupos aniônicos das glicoproteínas salivares,

reduzindo a formação da película adquirida e a colonização bacteriana; (2) a clorexidina se

adsorve fortemente aos grupos negativos da superfície de bactérias Gram positivas,

interferindo na sua ligação aos dentes. Além disso, a clorexidina pode inativar a

glicosiltransferase, importante na aderência bacteriana e, também, deslocar cálcio dos

34

grupos sulfatos do biofilme, desintegrando, assim, o biofilme já estabelecido (ROSA e

ROCHA, 1993). A sua atividade bactericida propriamente dita se dá através da coagulação

do citoplasma da bactéria, seguindo-se o rompimento da membrana celular. Essa atividade

é dependente do pH, sendo a faixa ótima entre 5,5 e 7,0, que corresponde ao pH das

superfícies do corpo e dos tecidos, notadamente na mucosa bucal (MELO et al., 1999).

Devido a sua forma de atuação, sobretudo através de uma perturbação generalizada da

membrana bacteriana, e não sobre receptores ou enzimas bacterianos específicos, a

possibilidade de desenvolvimento de resistência bacteriana à clorexidina, mesmo em usos

prolongados, é mínima (ROSA e ROCHA, 1993).

Existem várias formas de utilização e administração da clorexidina no meio bucal

visando o controle do biofilme, da cárie e da gengivite. Dentre elas, pode-se citar os

bochechos, géis, vernizes, dentifrícios e sprays (KIDD, 1991). Vários autores têm

procurado incorporar os benefícios advindos da utilização da clorexidina ao meio bucal

ortodôntico, sob as mais diversas formas de administração. Madléna e colaboradores

(2000), avaliaram o efeito antibacteriano de um verniz contendo clorexidina (Cervitec),

aplicado trimestralmente, durante o tratamento ortodôntico. Sua amostra foi constituída por

vinte e quatro pacientes cujos dentes dos primeiros e segundos quadrantes, sobretudo ao

redor dos bráquetes e bandas, receberam, trimestralmente, uma aplicação do verniz

Cervitec; os dentes dos demais quadrantes receberam aplicações trimestrais de verniz

placebo. Foram coletadas amostras de biofilme e saliva, ao redor dos bráquetes e bandas

ortodônticas, trimestralmente (1, 3, 6, 9, 12 meses). Seus resultados demonstraram que o

verniz contendo clorexidina reduziu eficientemente o número de Streptococcus mutans ao

redor dos acessórios ortodônticos fixos. Além disso, percebeu-se que o número de novas

lesões cariosas, após a descolagem dos aparelhos ortodônticos fixos, foi significantemente

35

menor nos quadrantes que receberam aplicações do verniz Cervitec quando comparados aos

demais quadrantes.

Os resultados supracitados (MADLÉNA et al., 2000) ratificaram o estudo realizado

por Eronat e Alpoz (1997) que, por sua vez, realizaram contagem de Streptococcus mutans

na saliva, em pacientes portadores de aparelhos ortodônticos fixos, por períodos de uma,

duas, quatro e doze semanas após aplicação do verniz de clorexidina (Cervitec). Seus

resultados acrescentaram que os níves de Streptococcus mutans reduziram após uma

semana e continuaram reduzidos por um mês; após doze semanas, esses níveis tiveram um

aumento relativo. Portanto, os autores sugeriram que, visando obter um efeito

antibacteriano satisfatório, a aplicação do verniz deveria ser repetida a cada três meses.

Beyth e colaboradores (2003), realizaram um estudo onde avaliaram o efeito do

verniz de clorexidina em pacientes ortodônticos, através da contagem de Streptococcus

mutans, em quatro estágios (antes do tratamento, duas semanas após a colagem dos

bráquetes, uma semana após aplicação do verniz de clorexidina e três semanas após

aplicação desse verniz). Sua amostra foi constituída por dez crianças entre 10 e 16 anos.

Percebeu-se contagem aumentada de Streptococcus mutans na avaliação realizada duas

semanas após a colagem dos bráquetes; uma semana após a aplicação do verniz de

clorexidina identificou-se uma redução significativa na contagem de Streptococcus mutans

que, por sua vez, continuou apresentando níveis reduzidos na contagem realizada três

semanas após a aplicação do verniz. Esses resultados, portanto, evidenciaram uma redução

nos níveis de Streptococcus mutans após utilização do verniz de clorexidina em pacientes

ortodônticos com aparelhos fixos e, portanto, sugeriram ser útil na prevenção de lesões

cariosas.

36

Segundo Heintze (1996), os vernizes oferecem a vantagem de liberar clorexidina

durante um período prolongado. Por conseguinte, a redução mais persistente de S. mutans é

conseguida pelos vernizes de clorexidina, seguido por gel e soluções para bochechos

(MELO et al., 1999).

Em 2005, Attin e colaboradores realizaram um estudo que comparou a

recolonização de Streptococcus mutans em dentes com ou sem aparelhos ortodônticos fixos

após aplicação de verniz de clorexidina 40%. A amostra foi constituída por dez pacientes

com indicação ao tratamento ortodôntico, isentos de lesões cariosas, mas com contagem

elevada de Streptococcus mutans na saliva. Após profilaxia profissional, aplicou-se verniz

de clorexidina em todos os dentes por oito minutos. Em seguida, os bráquetes ou bandas

ortodônticas foram inseridas no arco superior ou no arco inferior. Após oito semanas,

avaliou-se o grau de recolonização dos Streptococcus mutans e constatou-se que era

significantemente mais elevada nos dentes com aparelho ortodôntico. Portanto, seus

resultados ratificaram que o uso de aparelhos ortodônticos fixos cria um ambiente

susceptível à proliferação de Streptococcus mutans, mesmo após a aplicação do verniz de

clorexidina.

Em 1996, Bishara e colaboradores utilizaram diferentes métodos de profilaxia da

superfície do esmalte dentário, previamente à colagem de bráquetes, e avaliaram se a

aplicação de clorexidina, como agente antibacteriano, afeta a resistência da colagem e o

padrão de fratura da descolagem. Nesse estudo, trinta e seis pré-molares foram divididos

em três grupos: (1) profilaxia com pedra pomes; (2) profilaxia com pedra pomes fluoretada

(13.500 ppm de flúor); (3) profilaxia com pedra pomes seguida pela aplicação de pasta de

clorexidina 0,12%. Em seguida, todos os dentes foram submetidos a um mesmo protocolo

de colagem de bráquetes e, posteriormente, realizou-se teste de cisalhamento, para fins de

37

determinação da resistência adesiva do sistema de colagem e, também, avaliação visual do

adesivo residual na superfície do esmalte, através do Índice de Adesivo Remanescente

(IAR), visando determinação do padrão de fratura na descolagem dos bráquetes. Os

resultados indicaram que não houve diferenças significantes entre os grupos e, portanto, o

uso de pasta profilática com clorexidina não afeta a resistência do sistema adesivo nem a

localização da fratura proveniente da descolagem dos bráquetes ortodônticos.

Por se tratar de uma substância cuja eficiência antimicrobiana já está bastante

estabelecida na Odontologia, independentemente dos achados acima citados, alguns

trabalhos buscam incorporar a clorexidina ao sistema adesivo utilizado na colagem direta

de bráquetes, a fim de adicionar os seus benefícios anticariogênicos, de uma forma mais

direcionada às regiões imediatamente adjacentes e/ou sob os bráquetes, avaliando, em

contrapartida, eventuais interferências na capacidade adesiva do sistema. Damon e

colaboradores, em 1997, incorporaram verniz de clorexidina (Cervitec / Vivadent) ao

adesivo, numa proporção de 2:1, respectivamente, e avaliou resistência de colagem ao

cisalhamento e os tipos de falha bráquete/adesivo/dente. Nesse estudo, utilizaram quarenta

terceiros molares (divididos em dois grupos de vinte dentes), sistema de colagem

Transbond XT e bráquetes ortodônticos de aço inoxidável. O primeiro grupo, após

condicionamento ácido da superfície do esmalte dentário, aplicou-se um adesivo contendo

clorexidina e procedeu-se a colagem do bráquete; no segundo grupo, utilizou-se o mesmo

sistema de colagem, mas sem o acréscimo de clorexidina ao adesivo. Ao final do estudo,

concluiram que o adesivo contendo clorexidina não afeta significantemente a resistência da

colagem ao cisalhamento, nem o local da falha de colagem. Portanto, o uso da mistura

clorexidina-adesivo poderia ser recomendada como parte do protocolo de colagem direta de

bráquetes.

38

Em 1998, Bishara e colaboradores realizaram um estudo visando avaliar resistência

da colagem ao cisalhamento e falha bráquete/adesivo/dente em diferentes formas de

utilização de clorexidina: (1) verniz sobre os bráquetes e superfícies dentárias após o

procedimento de colagem; (2) pasta profilática contendo clorexidina 0,12%, sobre o

esmalte intacto, antes do condicionamento ácido; (3) verniz misturado ao adesivo e

aplicado ao esmalte condicionado antes da colagem; (4) verniz aplicado ao esmalte

condicionado sem selante; (5) verniz sobre o selante fotopolimerizado; (6) verniz sobre o

selante antes de ser fotopolimerizado. O verniz de clorexidina utilizado foi o Cervitec

(Vivadent), a pasta profilática foi a Parogencyl (Goupie) e o sistema de colagem foi o

Transbond XT (3M/Unitek). A amostra foi constituída por 132 dentes (terceiros molares)

divididos em 06 grupos. Avaliou-se a resistência da colagem ao cisalhamento através de

Máquina para Teste Universal Zwick e o adesivo residual sobre a superfície do esmalte

através do Índice de Adesivo Remanescente. Os resultados indicaram que a resistência da

colagem ao cisalhamento não foi afetada significativamente com a aplicação da clorexidina

como verniz sobre os bráquetes, como pasta profilática e quando o verniz foi pré-misturado

ao adesivo e aplicado sobre a superfície do esmalte condicionado. Nas demais formas de

utilização da clorexidina, sobretudo quando foi aplicada sobre a superfície do esmalte

condicionado ou sobre o adesivo, os valores de resistência da colagem ao cisalhamento e os

índices de falha bráquete/adesivo obtiveram uma magnitude que os tornaram clinicamente

inaceitáveis.

Puppin Filho, Feitosa e Ganhoto (2001) reafirmaram os benefícios do uso da

clorexidina em pacientes submetidos a tratamento ortodôntico com aparelhos fixos,

sobretudo para os pacientes com dificuldade em manter um adequado controle de placa.

Além disso, ratificaram a inexistência de prejuízo na resistência oferecida pelo sistema de

39

colagem de bráquetes, exceto quando a clorexidina foi aplicada diretamente sobre a

superfície do esmalte condicionado ou sobre a superfície do selante, estando

fotopolimerizado ou não. Portanto, a análise sugere que a clorexidina seja eficaz, segura,

sua ação está relacionada com a concentração e dosagem e não tem efeito estatisticamente

significante sobre a resistência da colagem ao cisalhamento.

2.3.3 ASSOCIAÇÃO DE FLÚOR E CLOREXIDINA EM PACIENTES

ORTODÔNTICOS

Considerando que a clorexidina é o mais potente agente químico inibidor do

biofilme dental e que o fluoreto é o único agente anticárie verdadeiramente aceito, outros

testes foram realizados para avaliar a efetividade da associação entre clorexidina e fluoreto

(CAMPOS, 2001). De acordo com Bem-Yaakov, Friedman e Hirschfeld (1984), ao se

incorporar flúor a uma solução de clorexidina, ele intensifica a sua ação. Essa associação é

clinicamente interessante porque, além de reduzir cárie, permite a utilização da clorexidina

em concentrações mais baixas, mantendo a sua ação profilática. Conforme resultados, o

autor afirmou que a presença do flúor na solução aumentou, significantemente, a adsorção

da clorexidina. Esta, por sua vez, não afetou a adsorção do flúor quando o fluoreto de sódio

estava em baixas concentrações (0,2%), porém em concentrações mais altas (1 a 2%),

houve uma redução na quantidade de flúor adsorvido.

Ullsfoss e colaboradores (1994) avaliaram o efeito anticariogênico de um bochecho

com fluoreto de sódio (0,05%) combinado com dois bochechos diários de clorexidina

(0,2%). De acordo com os resultados, o flúor utilizado isoladamente (grupo controle) não

preveniu completamente lesões de cárie em dentes bandados experimentalmente, porém os

40

bochechos combinados de fluoreto de sódio e clorexidina promoveram uma redução

significante de perda mineral e profundidade da lesão.

Na pesquisa realizada por Souza (1995), observou-se que a solução contendo

clorexidina e flúor foi altamente eficaz na redução do biofilme dental e gengivite em

pacientes ortodônticos. Por conseguinte, sugeriu-se o desenvolvimento de outros trabalhos

envolvendo o uso da combinação flúor/clorexidina no controle de cárie em pacientes

ortodônticos, visto que esta combinação, quando testada em outros grupos de pacientes,

mostrou-se capaz de reduzir, simultaneamente, biofilme dental, solubilidade do esmalte,

cárie e gengivite.

Exames clínicos e experimentos in vitro mostraram que a combinação de

clorexidina e flúor é efetiva contra S. mutans, apresentando efeitos sinérgicos (EMILSON,

1994). Segundo Rosa e Rocha (1993), a combinação de clorexidina e flúor, em

concentrações baixas, mostrou-se particularmente eficaz contra bactérias cariogênicas e o

efeito parece ser sinérgico.

Entretanto, no estudo realizado por Melo e colaboradores (1999), em que foi testado

o tempo de morte de Escherichia coli e Staphylococcus aureus em contato com quatro

diferentes soluções (clorexidina 0,12% em água destilada; clorexidina 0,12% em água

deionizada; fluoreto de sódio 0,05% e clorexidina 0,12% em água destilada; fluoreto de

sódio 0,05%), constatou-se, através dos seus resultados, que clorexidina e flúor não são

sinérgicos, pois pode haver reação iônica entre ambos, porém a concentração de clorexidina

é maior e, além disso, ela possui várias cargas positivas por molécula, daí esta ser pouco

notada, sugerindo que mesmo a neutralização de algumas cargas pelo flúor não seja

suficiente para inibir totalmente o efeito daquela. Nesse experimento, os autores afirmaram

que as soluções apenas de clorexidina pareceram mais eficientes para eliminação das

41

bactérias, sendo satisfatório o tempo de contato de 01 (um) minuto em bochechos e,

portanto, sugerem que associação de flúor com clorexidina não seja tão eficaz quanto tem

sido citado em algumas bibliografias, haja vista que a clorexidina é, possivelmente, inibida

de forma parcial na presença de íons flúor.

Outro relevante estudo estabelecendo a comparação entre os efeitos de dois

enxaguatórios bucais, sendo o primeiro à base de clorexidina a 0,12% e o segundo contendo

clorexidina a 0,12% e fluoreto de sódio a 0,022%, concluiu que ambos enxaguatórios

reduziram significantemente o biofilme dental, sendo que o produto que reunia a associação

dos dois fármacos teve menor eficácia em relação ao enxaguatório que continha apenas

clorexidina (MENDIETA et al., 1994).

Matos, Vianna e Pitta (2003) analisaram os índices de placa e gengival em sessenta

e seis pacientes ortodônticos divididos em três grupos: (1) grupo controle (profilaxia inicial,

colagem dos acessórios ortodônticos, aplicação tópica de flúor fosfato acidulado); (2) grupo

higiene mecânica (além dos procedimentos do grupo controle, programa para higiene bucal

com instrução e motivação para o uso de escova e fio dental); (3) grupo clorexidina

(recebeu os mesmos cuidados do grupo controle e, adicionalmente, procedeu-se dois

bochechos diários com 10mL de uma solução contendo flúor (0,05%) e clorexidina

(0,12%), mantendo-se sua escovação habitual). As análises dos resultados revelaram que

ambos os métodos foram capazes de reduzir os índices de placa e gengival em todos os

grupos de dentes, sendo as maiores reduções alcançadas pelo grupo clorexidina nos dentes

com bráquetes, ratificando a efetividade da solução utilizada que associou flúor e

clorexidina simultaneamente.

Já no estudo de Bardal (2005), foram analisados os efeitos de formulações de

diferentes dentifrícios contendo clorexidina e/ou flúor na redução do biofilme, gengivite e

42

sangramento gengival em pacientes sob tratamento ortodôntico. Analisou-se, ainda, a

ocorrência de um efeito colateral da clorexidina, o manchamento extrínseco do esmalte

dentário, e a prevalência de cálculo dentário. Oitenta e três pacientes participaram desse

estudo clínico, por três meses, divididos em três grupos: (1) utilização de dentifrício

contendo 1100 ppm de flúor (NaF); (2) utilização de dentifrício com 1100 ppm de flúor

(NaF) e clorexidina 0,95% (digluconato de clorexidina); (3) utilização de dentifrício com

clorexidina 0,95%. As avaliações foram realizadas após seis e doze semanas para

verificação dos índices de placa, gengival e sangramento, bem como, manchamento do

esmalte e presença de cálculo dentário. Os dentifrícios com clorexidina (com ou sem flúor)

foram estatisticamente mais eficazes no que se refere às reduções dos índices gengival e

sangramento. Em relação ao índice de placa, os três grupos apresentaram reduções

significativas no exame de seis semanas, sendo que os resultados dos grupos de dentifrícios

com clorexidina foram melhores quando comparados ao grupo sem clorexidina. Houve um

aumento estatisticamente significante do índice de manchas nos grupos contendo

clorexidina e não houve aumento dos valores referentes ao cálculo dental. Por conseguinte,

o autor concluiu que a utilização do fluoreto de sódio (NaF) juntamente com a clorexidina

não provocou inativação da mesma e, portanto, o uso terapêutico de dentifrícios contendo

clorexidina (com ou sem flúor) pode ser visto como uma forma simples e eficaz de

administração do agente químico aos pacientes com dificuldades na manutenção de uma

higiene bucal satisfatória, como os pacientes ortodônticos.

Diante do exposto, sabe-se que os aparelhos ortodônticos, de um modo geral,

aumentam sobremaneira o risco à cárie e, principalmente, a incidência de manchas brancas

na superfície do esmalte, representativas de áreas de desmineralização, além de uma

gengivite hiperplásica generalizada (SILVA FILHO et al., 1989). Portanto, o controle

43

mecânico, baseado em um modelo que envolva mudança comportamental e não apenas

treinamento de técnicas de higiene, é o método eleito pelos profissionais e, por conseguinte,

o método químico aparece como uma alternativa eficaz e segura para pacientes não

colaboradores ou quando o padrão de controle mecânico alcançado não esteja sendo capaz

de promover saúde bucal (SOUZA, 1995).

Face a esses dados, ressalta-se e justifica-se a necessidade de estudos que

investiguem novas possibilidades que contribuam com a redução ou eliminação do risco de

lesões bucais, sobretudo relacionadas às desmineralizações das superfícies dentais,

associadas ao tratamento ortodôntico com aparelhos fixos. Para isso, o modelo que envolva

mudança comportamental deve, sem dúvida alguma, ser cada vez mais aprimorado e

reforçado junto aos pacientes ortodônticos e associado aos benefícios proporcionados pelo

controle químico do biofilme dental, principalmente nos pacientes portadores de aparelhos

fixos.

44

3 PROPOSIÇÃO

45

3 PROPOSIÇÃO

Com base nos dados revistos da literatura, o presente estudo se propôs a:

1) Avaliar a influência da incorporação de clorexidina e flúor na resistência adesiva de

diferentes sistemas de colagem de bráquetes.

2) Avaliar a atividade antimicrobiana de diferentes sistemas de colagem de bráquetes

associados à clorexidina e flúor.

46

4 METODOLOGIA

47

4 METODOLOGIA

4.1 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL

� Estudo experimental do tipo laboratorial

� Variáveis

- Independentes:

- Sistemas de resinas compostas

- Vernizes antimicrobianos

- Dependente:

- Magnitude da força de cisalhamento

� Unidades experimentais

- Bráquetes colados nas faces vestibulares de 160 pré-molares humanos

4.2 ETAPAS DO EXPERIMENTO

4.2.1 ASPECTOS ÉTICOS

- A amostra selecionada foi constituída de pré-molares humanos, com faces

vestibulares hígidas, extraídos por indicações ortodônticas, doados por cirurgiões buco-

maxilo-faciais do município de Salvador-BA, corforme termos de doação (ANEXO A).

- O projeto desta pesquisa foi submetido à avaliação e aprovação pela Comissão de

Ética da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA), com

aprovação em 06 de abril de 2005, conforme anexo B.

48

4.2.2 SELEÇÃO DOS DENTES

Foram selecionados 160 pré-molares humanos, com faces vestibulares

hígidas, recém extraídos por indicações ortodônticas. Esses dentes foram limpos, polidos

com escovas de Robinson, lavados em água corrente e armazenados em soro fisiológico,

numa estufa a 37ºC, cuja solução foi renovada semanalmente. Neste estudo, realizou-se os

seguintes experimentos: (1) resistência adesiva dos sistemas de colagem de bráquetes; (2)

capacidade antimicrobiana dos sistemas de colagem de bráquetes.

4.3 RESISTÊNCIA ADESIVA DOS SISTEMAS DE COLAGEM DE BRÁQUETES

4.3.1 PREPARO DOS CORPOS-DE-PROVA

Utilizou-se 120 cilindros de PVC (3,0cm de altura, 4,0cm de diâmetro), cujas

bordas superior e inferior apresentavam-se planas e paralelas entre si. Com o auxílio de

uma fresa de aço, em baixa rotação, foram feitas ranhuras nas paredes internas dos

cilindros, a fim de criar retenções mecânicas no seu interior. Cada cilindro foi posicionado

numa superfície de vidro, assentando-se sua borda inferior, e preenchido, quase que

totalmente, com resina ortofitálica cristal autopolimerizável. Previamente a esse

preenchimento, visando impedir o extravasamento da resina pela interface cilindro-vidro,

procedeu-se o acréscimo de cera utilidade na porção externa da borda inferior, buscando

estabelecer vedação entre o cilindro de PVC e a superfície de vidro e, ainda, pincelou-se a

superfície de vidro que se encontrava no interior do cilindro com vaselina líquida, a fim de

evitar aderência entre a resina, então polimerizada, e essa superfície.

Estando o cilindro de PVC devidamente posicionado na superfície de vidro,

conforme supracitado, e preenchido por resina ortofitálica cristal ainda em seu estágio

gelatinoso, procedeu-se a inclusão de 01 (um) pré-molar em cada cilindro, até o nível

49

próximo da sua junção amelo-cementária. Para isso, foram feitas ranhuras nas raízes

(Figuras 1 e 2), com discos de aço em baixa rotação, visando propiciar um maior

embricamento entre dente e resina ortofitálica, assegurando, assim, uma maior retenção

mecânica. Além disso, determinou-se, nesta etapa, com auxílio de um lápis grafite, o centro

da face vestibular de cada dente que correspondeu, por sua vez, ao local de colagem de

cada bráquete (Figura 1). Neste local, acrescentou-se uma pequena porção de cera utilidade

(Figura 2).

Esse processo de inclusão dos dentes nos cilindros de PVC obedeceu a um rigoroso

protocolo a fim de que, ao final dessa etapa, os dentes estivessem posicionados de tal forma

que as faces vestibulares, sobretudo o local de colagem de bráquetes (ponto central da face

vestibular), tivessem uma inclinação padronizada, ou seja, uma linha vertical tangente a

esse ponto seria sempre perpendicular às bordas superior e inferior dos cilindros de PVC,

bem como, ao plano horizontal (solo). Para se obter esse posicionamento, foram utilizados

esquadros confeccionados em acrílico, conforme preconizado por Vianna (2002).

Esses esquadros eram compostos por uma parte horizontal (maior) e outra parte

vertical (menor) dispostas em ângulo reto (Figura 3). Na parte horizontal do esquadro

desenhou-se um semi-círculo correspondente à metade da circunferência do cilindro de

PVC (Figura 4). Orientado por esse desenho, o esquadro era posicionado sobre a porção

superior do cilindro e, por conseguinte, sua parte vertical situava-se exatamente no

diâmetro do cilindro (Figura 4). Na metade desse diâmetro, demarcou-se um ponto e, a

partir dele, traçou-se uma linha na parte vertical do esquadro. O ponto demarcado

corresponde ao centro da área circular determinada pelo cilindro de PVC, onde a face

vestibular de cada dente foi posicionada (Figura 5). Já a linha teve a finalidade de orientar o

correto posicionamento da coroa, sobretudo quanto sua inclinação, de forma que o longo

50

eixo da face vestibular estivesse com a mesma inclinação desta linha, tocando-a, pelo

menos, no ponto central da face vestibular. Além disso, fez-se um orifício, nessa linha,

acerca de 4,0mm de altura que teve a finalidade de receber a cera utilidade que havia sido

posicionada no centro da face vestibular dos dentes (Figura 2), imobilizando-os

temporariamente durante o processo de polimerização da resina ortofitálica.

Portanto, o centro da face vestibular de cada dente, agora com uma pequena porção

de cera utilidade, foi pressionado contra o orifício existente na parte vertical do esquadro;

por conseguinte, o conjunto “dente + esquadro” (unido pela cera) foi devidamente

posicionado na porção superior do cilindro de PVC, de forma que as raízes ficassem

incluídas nos respectivos cilindros, agora contendo resina ortofitálica em polimerização.

Estando a resina em estágio sólido, removia-se o esquadro permanecendo, portanto, o dente

fixado ao cilindro, através da resina ortofitálica polimerizada, bem como, o centro da face

vestibular da coroa posicionado de forma padronizada (Figura 6). Os conjuntos foram

mantidos imersos em soro fisiológico até que se iniciasse a colagem dos bráquetes.

Previamente à colagem dos bráquetes, realizou-se profilaxia nas coroas dentárias,

sobretudo em suas faces vestibulares, em baixa rotação, com taça de borracha, pedra pomes

e água. Após secagem com ar isento de umidade e óleo, colou-se, em cada dente, na face

vestibular, um pedaço de fita adesiva “Silver Tape” (3M) no formato circular, com 7,0mm

de diâmetro, cuja porção central havia sido perfurada (vazada) em forma de círculo de

4,0mm de diâmetro (Figura 7). Essa fita adesiva tinha a finalidade de delimitar a área de

colagem e assegurar que havia cerca de 3,0mm de superfície de esmalte dentário,

circunjacente aos bráquetes, isentos de quaisquer materiais adesivos, haja vista que essa

região seria, posteriormente, submetida a testes que simulariam desafios cariogênicos

seguidos de avaliação visual de superfície. Vale ressaltar, portanto, que a fita adesiva

51

deveria ser posicionada no dente de tal forma que a perfuração localizada no seu centro

(4,0mm de diâmetro) ficasse situada, exatamente, no local da colagem do bráquete, ou seja,

no centro da face vestibular (Figuras 7 e 8). O restante da coroa foi recoberto por esmalte

para unhas (COLORAMA / 242-CHAMA) (Figura 8). A partir daí, a amostra foi numerada

e dividida, aleatoriamente, em 08 grupos, cada grupo com 15 dentes, iniciando-se a

colagem dos bráquetes.

Em cada dente, no local delimitado pela fita adesiva, conforme acima citado, colou-

se um bráquete Edgewise “slim”, da Morelli (código: 10.65.106). Para isso, foram

utilizados sistemas de colagem de resinas compostas fotopolimerizáveis e

fotopolimerizardor de luz halógena “Optilight Plus” (Gnatus) com intensidade de luz

aferida em torno de 500mW/cm2. Todo o procedimento de colagem de bráquetes foi

realizado dente a dente, ou seja, só após a conclusão da colagem em um dente foi iniciada a

colagem em outro dente e assim sucessivamente até a conclusão da colagem dos bráquetes

em todos os dentes da amostra.

O procedimento de colagem consistiu, inicialmente, no condicionamento ácido do

local delimitado pela fita adesiva na superfície do esmalte dentário. Para isso, aplicou-se, a

essa superfície, ácido fosfórico a 35% (gel) (3M ESPE), durante 15 segundos. Em seguida,

procedeu-se a lavagem com água, por 30 segundos, seguida de secagem com ar isento de

umidade e óleo. Posteriormente, realizou-se a colagem dos bráquetes propriamente dita,

conforme protocolo do grupo experimental ao qual pertencia cada dente (Figura 9).

Finalizada a colagem, retirou-se a fita adesiva (Figura 10) e acondicionou-se os corpos- de-

prova (cilindro de PVC + dente + bráquetes) individualmente, em coletores universais

estéreis, de forma que as coroas dentárias ficassem submersas em água deionizada.

52

4.3.2 FORMAÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS:

• GRUPO 1 (G1): Utilizou-se o sistema Transbond XT (Figura 11), ou seja, adesivo

Transbond XT e resina Transbond XT. Conforme recomendações do fabricante, o

adesivo foi aplicado, com auxílio de um pincel, na superfície do esmalte

condicionado; em seguida, efetuou-se a colagem com a aplicação da resina

Transbond XT diretamente na base do bráquete que, por sua vez, foi pressionado

contra a face vestibular do dente (superfície circular de esmalte dentário delimitada

pela fita adesiva, na porção média central da face vestibular); os excessos foram

removidos com auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina

fotopolimerizada por 20 segundos (10 segundos no sentido mesio-distal e 10

segundos no sentido disto-mesial). Constitui-se um dos grupos controles do estudo.

• GRUPO 2 (G2): O adesivo Transbond XT foi misturado ao verniz de clorexidina

(Cervitec / Vivadent) (Figura 13), numa proporção 1:2 (01 gota de adesivo

misturada a duas gotas do verniz de clorexidina). Aplicou-se a mistura, com auxílio

de um pincel, sobre a superfície do esmalte condicionado. Prosseguiu-se a colagem

de forma idêntica ao G1, ou seja, aplicou-se resina Transbond XT na base do

bráquete que, por sua vez, foi pressionado contra a face vestibular do dente

(superfície circular de esmalte dentário delimitada pela fita adesiva, na porção

média central da face vestibular). Os excessos de resina foram removidos com

auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina fotopolimerizada por 20

segundos (10 segundos no sentido mesio-distal e 10 segundos no sentido disto-

mesial).

53

• GRUPO 3 (G3): O adesivo Transbond XT foi misturado ao verniz de flúor (Fluor

Protector / Vivadent) (Figura 14), numa proporção 1:2 (01 gota de adesivo

misturada a duas gotas do verniz de flúor). Aplicou-se a mistura, com auxílio de um

pincel, sobre a superfície do esmalte condicionado. Prosseguiu-se a colagem de

forma idêntica aos G1 e G2, ou seja, aplicou-se resina Transbond XT na base do

bráquete que, por sua vez, foi pressionado contra a face vestibular do dente

(superfície circular de esmalte dentário delimitada pela fita adesiva, na porção

média central da face vestibular). Os excessos de resina foram removidos com

auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina fotopolimerizada por 20

segundos (10 segundos no sentido mesio-distal e 10 segundos no sentido disto-

mesial).

• GRUPO 4 (G4): O adesivo Transbond XT foi misturado ao verniz de clorexidina

(Cervitec / Vivadent) (Figura 13) e, também, ao verniz de flúor (Fluor Protector /

Vivadent) (Figura 14), numa proporção 1:1:1 (01 gota de adesivo misturada a 01

gota do verniz de clorexidina e 01 gota do verniz de flúor). Aplicou-se a mistura,

com auxílio de um pincel, sobre a superfície do esmalte condicionado. Prosseguiu-

se a colagem de forma idêntica aos G1, G2 e G3, ou seja, aplicou-se resina

Transbond XT na base do bráquete que, por sua vez, foi pressionado contra a face

vestibular do dente (superfície circular de esmalte dentário delimitada pela fita

adesiva, na porção média central da face vestibular). Os excessos de resina foram

removidos com auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina

fotopolimerizada por 20 segundos (10 segundos no sentido mesio-distal e 10

segundos no sentido disto-mesial).

54

• GRUPO 5 (G5): Utilizou-se o sistema Enlight (Ormco) (Figura 12), ou seja,

adesivo Orthosolo e resina Enlight. Conforme recomendações do fabricante,

aplicou-se o adesivo, com auxílio de um pincel, na superfície do esmalte

condicionado; prosseguiu-se a colagem com a aplicação da resina Enlight

diretamente na base do bráquete que, por sua vez, foi pressionado contra a face

vestibular do dente (superfície circular de esmalte dentário delimitada pela fita

adesiva, na porção média central da face vestibular); os excessos foram removidos

com auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina fotopolimerizada por

40 segundos (20 segundos no sentido mesio-distal e 20 segundos no sentido disto-

mesial). Constitui-se, também, um dos grupos controles do estudo.

• GRUPO 6 (G6): O adesivo Orthosolo (Ormco) foi misturado ao verniz de

clorexidina (Cervitec / Vivadent) (Figura 13), numa proporção 1:2 (01 gota de

adesivo misturada a 02 gotas do verniz de clorexidina). Aplicou-se a mistura, com

auxílio de um pincel, sobre a superfície do esmalte condicionado. Prosseguiu-se a

colagem de forma idêntica ao G5, ou seja, aplicou-se resina Enlight na base do

bráquete que, por sua vez, foi pressionado contra a face vestibular do dente

(superfície circular de esmalte dentário delimitada pela fita adesiva, na porção

média central da face vestibular). Os excessos de resina foram removidos com

auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina fotopolimerizada por 40

segundos (20 segundos no sentido mesio-distal e 20 segundos no sentido disto-

mesial).

55

• GRUPO 7 (G7): O adesivo Orthosolo (Ormco) foi misturado ao verniz de fluor

(Flúor Protector / Vivadent) (Figura 14), numa proporção 1:2 (01 gota de adesivo

misturada a 02 gotas do verniz de flúor). Aplicou-se a mistura, com auxílio de um

pincel, sobre a superfície do esmalte condicionado. Prosseguiu-se a colagem de

forma idêntica aos G5 e G6, ou seja, aplicou-se resina Enlight na base do bráquete

que, por sua vez, foi pressionado contra a face vestibular do dente (superfície

circular de esmalte dentário delimitada pela fita adesiva, na porção média central da

face vestibular). Os excessos de resina foram removidos com auxílio de uma sonda

exploradora e, em seguida, a resina fotopolimerizada por 40 segundos (20 segundos

no sentido mesio-distal e 20 segundos no sentido disto-mesial).

• GRUPO 8 (G8): O adesivo Orthosolo (Ormco) foi misturado ao verniz de

clorexidina (Cervitec / Vivadent) (Figura 13) e, também, ao verniz de flúor (Fluor

Protector / Vivadent) (Figura 14), na proporção 1:1:1 (01 gota de adesivo misturada

a 01 gota do verniz de clorexidina e 01 gota do verniz de flúor). Aplicou-se a

mistura, com auxílio de um pincel, sobre a superfície do esmalte condicionado.

Prosseguiu-se a colagem de forma idêntica aos G5, G6 e G7, ou seja, aplicou-se

resina Enlight na base do bráquete que, por sua vez, foi pressionado contra a face

vestibular do dente (superfície circular de esmalte dentário delimitada pela fita

adesiva, na porção média central da face vestibular). Os excessos de resina foram

removidos com auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina

fotopolimerizada por 40 segundos (20 segundos no sentido mesio-distal e 20

segundos no sentido disto-mesial).

56

Quadro 1 Resumo dos grupos experimentais

RESINA 1 RESINA 2 G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8

RESINA

Transbond XT

Transbond XT

Transbond XT

Transbond XT

Enlight

Enlight

Enlight

Enlight

ADESIVO

Transbond XT

Transbond XT

Transbond XT

Transbond XT

Ortho-solo

Ortho-solo

Ortho-solo

Ortho-solo

CERVITEC

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

FLÚOR PROTECTOR

Não

Não

Sim

Sim

Não

Não

Sim

Sim

4.3.3 DESAFIO CARIOGÊNICO: CICLAGEM DE pH

No dia seguinte à colagem dos bráquetes, iniciou-se simulação de desafio

cariogênico, submetendo-se os dentes à ciclagem de pH. Seguiu-se a técnica utilizada por

Serra (1995), adaptada da técnica preconizada por Featherstone et al. (1986), que consistiu

na imersão dos dentes em solução desmineralizante (pH 4,3); após 6 horas, foram lavados

com água destilada e deionizada, secados e colocados na solução remineralizante (pH 7,0)

pelo período de 18 horas; após esse tempo, foram lavados, secados e novamente colocados

em solução desmineralizante. Dessa forma, foram processados 11 ciclos por um período de

treze dias; durante o sexto e o sétimo dias desta ciclagem, empregou-se um período de

repouso, assegurado pela manutenção dos dentes em solução remineralizante. Para isso, os

corpos-de-prova foram individualmente acondicionados em coletores universais, de forma

que a superfície que continha o dente estivesse voltada para cima; os espaços existentes

entre as bordas superiores dos cilindros de PVC e as paredes laterais dos coletores

universais foram preenchidos por cera utilidade, visando impedir que as soluções utilizadas

nessa ciclagem ultrapassassem essa barreira e se acumulassem no fundo dos coletores;

57

assim, tais soluções deveriam se manter na porção superior dos coletores, em contato direto

com as coroas dentárias que, por sua vez, estavam protegidas por esmalte para unhas,

exceto os 3,0mm de esmalte dentário circunjacente aos bráquetes, em cada dente, que, por

conseguinte, estavam expostos à atuação de tais soluções. A partir dessa área de esmalte

dentário exposto, calculou-se e padronizou-se o volume de cada solução da ciclagem de pH

(soluções desmineralizante e remineralizante) que foi utilizada em cada coletor universal a

cada ciclo, ou seja, 35,5ml de solução devidamente mensurados em provetas graduadas. Os

coletores universais associados aos corpos-de-prova e as soluções da ciclagem de pH, nos

intervalos de cada ciclo, foram agrupados em vasilhames plásticos contendo algodão

umedecido, reproduzindo assim um ambiente com umidade, e armazenados em estufa a

37°C (Figura 15). A preparação das soluções desmineralizantes e remineralizantes foi

realizada três dias antes de se iniciar a ciclagem, tendo-se como referenciais os reagentes e

as respectivas concentrações preconizadas por Serra (1995). A solução desmineralizante foi

ajustada ao pH 4,3, enquanto a solução remineralizante teve o seu pH ajustado a 7,0

(FEATHERSTONE et al., 1986), mediante mensuração em potenciômetro Digimed.

Finalizada a ciclagem de pH, os dentes foram conservados em água deionizada e,

posteriormente, a área de esmalte dentário circunjacente aos bráquetes foi avaliada

visualmente, quanto ao nível de desmineralização.

4.3.3.1 ANÁLISE DA DESMINERALIZAÇÃO DO ESMALTE

A análise da desmineralização do esmalte dentário consistiu na avaliação visual por

três observadores, previamente calibrados, com mensuração dos erros intra e inter-

examinadores, conforme ficha de avaliação visual do grau de desmineralização (ANEXO

C), da superfície dentária circunjacente aos bráquetes. Para tanto, foram atribuídos escores

58

representativos dos graus de severidade (“grau 0” = ausência de mancha branca; “grau 1” =

presença de mancha branca leve a moderada; “grau 2” = presença de mancha branca

severa), mediante escala estabelecida por Serra e Rodrigues Júnior (1998) e adaptada

conforme Garrido (2001).

4.3.4 RESISTÊNCIA AO CISALHAMENTO DOS SISTEMAS DE COLAGEM

Após avaliação visual (item 4.3.3.1), os corpos-de-prova foram submetidos ao teste

de cisalhamento que, por sua vez, foi realizado numa máquina de ensaios universal EMIC

(Figura 17). Nesse ensaio, determinou-se a força de cisalhamento necessária para romper a

união entre bráquete e superfície dentária proporcionada pelos diversos sistemas de resinas

compostas utilizados nesse estudo, ou seja, avaliou-se a resistência dos sistemas de colagem

de bráquetes. Os corpos-de-prova, com suas bases planas, foram fixados numa base da

máquina de ensaios (Figura 18) cuja porção superior era passível de movimentação ou

fixação através de um sistema de trava. Assim, após fixar a base do corpo-de-prova,

destravava-se a porção superior e movimentava-se o corpo para quaisquer dos lados

(Figuras 16 e 19), de forma que a ponta ativa da máquina de ensaio (forma de ponta de

faca) adaptava-se, perfeitamente, à superfície do bráquete onde a força seria aplicada, ou

seja, entre sua base e suas aletas (Figura 20). Após isso, travava-se o corpo de prova

completamente e iniciava-se a aplicação da força. Dessa forma, padronizou-se a direção da

força empregada em relação ao longo eixo da coroa dentária e a superfície de contato da

ponta ativa da máquina de ensaios quando da aplicação dessa força. Vale ratificar que a

posição do dente e a inclinação das faces vestibulares (local da colagem dos bráqutes)

foram padronizadas no momento da inclusão dos dentes nos cilindros de PVC. Uma vez

iniciada a aplicação da força, a ponta ativa se deslocava contra o bráquete numa velocidade

59

de 0,5mm/min; portanto, esse deslocamento gerava um acúmulo de força sobre o bráquete

até que ocorresse a fratura da colagem; nesse momento, o computador acoplado à máquina

de ensaios registrava, em programa específico (Figura 21), a força necessária para

promover essa fratura. Finalizado o ensaio em um corpo-de-prova, iniciava-se em outro e,

assim, sucessivamente até que tivesse sido realizado o ensaio em toda a amostra.

4.3.4.1 ANÁLISE DO TESTE DE CISALHAMENTO

O momento da fratura da interface “bráquete-estrutura dental” determinou a

resistência dos sistemas de colagem testados quanto à força de cisalhamento, em

Megapascal (MPa), cujos resultados foram submetidos à avaliação estatística descritiva e,

em seguida, à análise de variância Anova e ao teste paramétrico de Tukey, cuja variável

dependente foi a força aplicada aos bráquetes (variável quantitativa contínua). As variáveis

independentes foram os sistemas de resinas compostas (variáveis qualitativas dicotômicas)

e a presença ou ausência dos vernizes de clorexidina ou flúor. O nível de significância foi

de 95% (p < 0,05).

4.3.5 – ANÁLISE DE PADRÃO DE FRATURA

Finalizado o teste de resistência ao cisalhamento, os corpos-de-prova foram

conservados em água deionizada e, posteriormente, avaliou-se visualmente, através de lupa

estereoscópica, Stemi 2000-C/Zeiss, aumento de 20X (Figura 22), por três examinadores,

devidamente calibrados, com mensuração dos erros intra e inter-examinadores, as áreas de

descolagem visando constatar a quantidade do remanescente de resina na superfície

dentária e, portanto, definir o padrão de fratura do sistema de colagem de cada grupo

experimental (ocorrência de falhas adesivas, coesivas ou mistas).

60

Utilizou-se o Índice de Adesivo Remanescente (IAR), desenvolvido por Artun e

Bergland (1984), conforme anexo (ANEXO D), cujos escores preconizados foram: 0 =

nenhum remanescente de adesivo sobre o dente; 1 = menos de 50% de adesivo

remanescente no dente; 2 = mais de 50% de adesivo remanescente no dente; 3 = todo o

adesivo permaneceu sobre o dente. Os resultados foram submetidos ao teste estatístico

paramétrico Qui-quadrado de Pearson, com nível de significância de 95% (p < 0,05).

4.4 CAPACIDADE ANTIMICROBIANA DOS SISTEMAS DE COLAG EM DE

BRÁQUETES

Nesse segundo experimento do estudo, buscou-se esclarecer o potencial

antimicrobiano dos sistemas de colagem de bráquetes testados. Para isso, necessitava-se

que os corpos-de-prova apresentassem algumas características imprescindíveis e distintas

dos corpos-de-prova utilizados no experimento anteriormente descrito como, por exemplo,

ausência de cilindros de PVC e dentes estéreis. Por conseguinte, preparou-se corpos-de-

prova exclusivos para esse segundo experimento, constituído por 40 pré-molares humanos,

com faces vestibulares hígidas, extraídos por indicações ortodônticas e doados por

cirurgiões buco-maxilo-faciais, conforme citado anteriormente.

Previamente, com o auxílio de um micromotor e sua respectiva peça reta, mandril e

discos de lixa em aço, aplainou-se toda a face lingual dos dentes (coroa e raiz), de forma a

possibilitar que os dentes pudessem ser assentados numa superfície plana, através dessa

face aplainada, com sua face vestibular voltada para cima. Em seguida, realizou-se

profilaxia na face vestibular (coroa) com pedra pomes, água e escova de Robinson (baixa

rotação). Após lavagem em água corrente e secagem, os dentes foram acondicionados,

individualmente, em pacotes selados de filme termoplástico de polietileno e polipropileno e

61

submetidos à esterelização em autoclave (calor úmido). Após o ciclo de esterelização,

foram numerados e divididos aleatoriamente em 08 (oito) grupos de 05 (cinco) dentes. Por

conseguinte, iniciou-se o processo de colagem de bráquetes que, por sua vez, obedeceu ao

mesmo protocolo descrito no primeiro experimento da pesquisa, ou seja, delimitação da

área de colagem com fita adesiva circular “Silver Tape” (3M) (Figura 23);

condicionamento ácido da superfície de esmalte dentário delimitada pela fita adesiva, com

ácido fosfórico a 35% (3M ESPE), por 15 segundos; lavagem e secagem do esmalte dental

condicionado e, por fim, colagem propriamente dita do bráquete, conforme grupo

experimental ao qual pertencia cada dente.

Vale ressaltar que todo o processo de colagem de bráquetes foi realizado

assepticamente sob proteção da chama do bico de Bunsen, com instrumentais estéreis, água

estéril e o operador devidamente enluvado. Os bráquetes foram colados “dente a dente”, ou

seja, só após a conclusão da colagem de um bráquete em um dente, iniciava-se a colagem

em outro dente. Após a colagem de cada bráquete, retirava-se a fita adesiva “Silver Tape”

(3M) e acondicionava-se o conjunto “dente + bráquete” em pacotes individuais de filme

termoplástico de polietileno e polipropileno, devidamente selados e estéreis.

Posteriormente, tais corpos de prova foram incluídos em meios de cultura.

4.4.1 INCLUSÃO DOS CORPOS-DE-PROVA EM MEIOS DE CULTURA

No dia anterior à inclusão dos corpos-de-prova nos meios de cultura, foram

preparadas culturas de Staphylococcus aureus utilizando-se uma cepa padrão de S. aureus

ATCC 6538. Para padronizar o inóculo, utilizou-se uma quantidade equivalente a 05

62

(cinco) alças de uma cultura líquida recente de S. aureus em 10ml de caldo BHI (Merk)

incubando-o em estufa bacteriológica, regulada a 37°C, por 24 horas.

Com o objetivo de fixar cada corpo-de-prova numa placa de Petri (100mm de

diâmetro X 15mm de altura) descartável e estéril, fundiu-se o meio de cultura ágar BHI

(Merck). Durante o resfriamento, quando o meio de cultura ainda estava numa fase líquida

e/ou gelatinosa, distribuiu-se cerca de 40mL do referido meio em cada placa, totalizando 40

placas de Petri. Em seguida, com o auxílio de pinças estéreis, retirou-se cada corpo-de-

prova do seu respectivo invólucro, posicionando-os no centro de cada placa, com as faces

linguais (aplainadas) assentadas no fundo da placa. Por conseguinte, as faces vestibulares

permaneciam voltadas para cima, de forma que os bráquetes e, sobretudo, o esmalte

dentário circunjacente à área de colagem estivessem isentos de qualquer contato com o

meio de cultura (ágar BHI). Assim, totalizou-se a inclusão dos 40 dentes em 40 placas.

Após isso, aguardou-se até que o meio ágar BHI estivesse completamente solidificado.

Em seguida, fundiu-se o meio de cultura semi-sólido (ágar BHI semi-sólido) e

aguardou-se seu resfriamento parcial até que fosse atingida uma temperatura média de

50°C. Adicionou-se a esse meio, com o auxílio de uma pipeta estéril, a cultura de

Staphylococcus aureus respeitando-se a proporção de 0,1ml da cultura para cada 4,0ml do

meio, homogeneizando e distribuindo nas 40 placas que continham os respectivos corpos

de prova (dente + bráquete), de forma que cada placa recebesse quantidade suficiente de

“ágar semi-sólido + cultura de S. aureus” para recobrir a base dos bráquetes e, por

conseguinte, a superfície do esmalte dentário circunjacente à área de colagem. Aguardou-se

o endurecimento do meio semi-sólido e, posteriormente, todas as placas foram incubadas

numa estufa bacteriológica, por 24 horas, a 37°C.

63

4.4.1.1 ANÁLISE DO POTENCIAL ANTIMICROBIANO DOS SISTEMAS DE

COLAGEM

Após 24 horas da inclusão desses dentes nos seus respectivos meios de cultura e

conservados em estufa bacteriológica a 37°C, avaliou-se cada placa de Petri visando

identificar a existência ou não de halos de inibição de crescimento bacteriano ao redor dos

bráquetes. Em caso afirmativo, mediu-se, com auxílio de régua milimetrada, o diâmetro

desse halo (ANEXO E) que, por sua vez, foi determinante para a definição da capacidade

antimicrobiana dos sistemas de colagens. Os resultados foram submetidos à avaliação

estatística descritiva e, também, à análise de variância (Anova) e ao teste paramétrico de

Tukey. O nível de significância foi de 95% (p < 0,05).

64

PRANCHA 1

Figura 1 – Pré-molares com ranhuras nas raízes e marcações determinando o ponto central das faces vestibulares.

Figura 2 – Ranhuras nas raízes dentárias e pequena porção de cera utilidade posicionada no ponto central. das faces vestibulares.

Figura 3 – Posicionamento do dente no cilindro de PVC através do esquadro.

Figura 4 – Posicionamento do dente no cilindro de PVC através do esquadro; semi-círculo, em vermelho, desenhado na parte horizontal do esquadro.

65

PRANCHA 2

Figura 5 – Cilindros de PVC posicionados na superfície de vidro durante polimerização da resina ortofitálica.

Figura 6 – Pré-molares incluídos nos cilindros PVC. Faces vestibulares perpendiculares à borda do cilindro de PVC.

Figura 7 – Fita “Silver Tape” circular posicionda na face vestibular do pré-molar.

Figura 8 – Coroa dentária recoberta por esmalte para unhas (exceto o local de colagem de bráquete).

66

PRANCHA 3

Figura 9 – Bráquete colado na superfície de esmalte dentário delimitado pela fita adesiva.

Figura 11 – Sistema Transbond XT (3M/Unitek).

Figura 14 – Verniz Fluor Protector (Ivoclar/Vivadent).

Figura 13 – Verniz Cervitec (Ivoclar/Vivadent).

Figura 10– Fita adesiva removida. Esmalte dentário, ao redor do bráquete, isento de quaisquer substâncias adesivas.

Figura 12 – Sistema Enlight (Ormco).

67

PRANCHA 4

Figura 15 – Vasilhame plástico contendo algodão umedecido e coletores universais que acondicionavam os corpos-de-prova. Cera utilidade preenchendo os espaços entre as bordas superiores dos cilindros de PVC e as paredes laterais dos coletores.

Figura 16 – Base utilizada na fixação do corpo-de-prova na máquina de ensaios EMIC em diferentes posições.

Figura 17 – Máquina de ensaios EMIC.

Figura 18 – Fixação do corpo-de-prova à base da máquina de ensaios EMIC.

68

PRANCHA 5

Figura 19 – Posicionamento do corpo-de-prova na máquina de ensaios EMIC.

Figura 20 – Adaptação da base do bráquete em relação à ponta ativa da máuina de ensaios EMIC.

Figura 21 – Software utilizado no teste de resistência ao cisalhamento.

Figura 22 – Lupa estereoscópica utilizada na avaliação do adesivo remanescente na superfície dentária.

69

PRANCHA 6

Figura 24 – Todo adesivo remanescente sobre o dente (escore 3 do IAR).

Figura 26 – Ausência de halo de inibição de crescimento bacteriano.

Figura 25 – Mais de 50% do adesivo remanescente sobre o dente (escore 2 do IAR).

Figura 27 – Presença de halo de inibição de crescimento bacteriano.

Figura 23 – Dente estéril com fita adesiva circular “Silver Tape” (3M) delimitando área de colagem de bráquete.

70

5 RESULTADOS

71

5 RESULTADOS

5.1 DESMINERALIZAÇÃO DO ESMALTE

Todos os dentes submetidos à avaliação visual da área circunjacente aos bráquetes,

após ciclagem de pH, apresentaram escore de severidade de desmineralização “grau 2”, ou

seja, presença de mancha branca severa (Figuras 24 e 25) em 100% dos corpos-de-prova.

Portanto, não houve diferença estatística entre os grupos testados. Vale ressaltar que essa

leitura visual foi realizada por 03 examinadores, devidamente calibrados, com concordância

total dos seus resultados.

5.2 TESTE DE CISALHAMENTO

Através do teste de cisalhamento determinou-se a resistência, em megapascal

(MPa), de cada sistema de colagem testado, cujos valores individuais estão descritos no

Anexo F e apresentaram uma distribuição normal (teste de Kolmogorov-Smirnov). A

média, desvio padrão e intervalo de confiança (95%), de cada grupo, estão abaixo descritos

(Tabela 1).

Tabela 1 Resistência ao cisalhamento dos diferentes grupos experimentais

(médias, desvios padrão e intervalos de confiança) GRUPO MÉDIA (MPa) DESVIO PADRÃO (MPa) I CONFIANÇA 95%

Vmin Vmax G1 9,61 4,12 7,32 11,89 G2 9,71 3,23 7,92 11,50 G3 10,11 2,33 8,82 11,41 G4 7,89 1,88 6,85 8,94 G5 14,92 2,83 13,35 16,49 G6 13,05 4,00 10,83 15,26 G7 11,43 3,41 9,54 13,33 G8 10,51 3,86 8,37 12,65

72

Os resultados foram submetidos à análise de variância ANOVA com p < 0,05.

Portanto, confirmou-se que as diferenças existentes entre as resistências dos diversos

grupos são estatisticamente significantes.

Por conseguinte, comparou-se a resistência ao cisalhamento dos grupos testados, em

função da resina utilizada, Transbond XT (3M/Unitek) ou Enlight (Ormco), através da

análise descritiva (Tabela 2) e do teste paramétrico de Tukey (Gráfico 1); constatou-se

maior resistência ao cisalhamento da resina Enlight em relação à resina Transbond XT cuja

diferença foi estatisticamente significante.

Tabela 2 Resistência ao cisalhamento por resina utilizada

(médias e desvios padrão)

Resina

Média

Desvio Padrão

Transbond XT

9,33

3,06

Enlight

12,48

3,85

Gráfico 1 Médias e Intervalos de Confiança (95%) da resistência ao cisalhamento (Mpa) por resina

resina

RESISTÊNCIA (Mpa)

21

14

13

12

11

10

9

8

11,4841

13,4769

8,54459

10,1274

MÉDIA E INTERVALO DE CONFIANÇA 95% DA RESISTÊNCIA (Mpa) POR RESINA

Transbond XT Enlight

73

Em seguida, através da análise estatística descritiva (Tabela 1) e do teste

paramétrico de Tukey (Gráfico 2), comparou-se a resistência ao cisalhamento dos oito

grupos individualmente, constatando-se a menor resistência do G4 e a maior resistência do

G5. A maior resistência ao cisalhamento apresentada pelo G5 foi estatisticamente

significante em relação a todos os grupos, exceto o G6. Por outro lado, a menor resistência

apresentada pelo G4 foi estatisticamente significante apenas em relação a G5, G6 e G7.

Além disso, observando-se os respectivos intervalos de confiança (95%), verificou-

se não haver diferenças estatísticas significantes entre os grupos que utilizaram resina

Transbond XT (G1, G2, G3 e G4). Já para os grupos que utilizaram resina Enlight,

percebeu-se a existência de diferenças estatísticas significantes, sobretudo do G5 em

relação a G7 e G8 (Gráfico 2) que, por sua vez, não apresentaram diferenças estatísticas

significantes entre si. Vale ressaltar, também, que o G6, embora tenha apresentado a

segunda maior resistência ao cisalhamento de todo o estudo, seus valores de resistência não

diferiram de forma estatisticamente significante em relação a nenhum dos grupos que

utilizaram o sistema de colagem Enlight; comparando-o com os grupos que utilizaram o

sistema de colagem Transbond XT (G1, G2, G3 e G4), diferiu estatisticamente apenas do

G4.

74

Gráfico 2 Médias e Intervalos de Confiança (95%) da resistência ao cisalhamento (Mpa) por grupo

GRUPO

RESISTÊNCIA (Mpa)

87654321

16

14

12

10

8

6

8,37163

12,6524

9,54603

13,3326

10,8349

15,2611

13,3511

16,4942

6,85293

8,94174

8,82647

11,4109

7,92907

11,5069

7,3263

11,8937

MÉDIA E INTERVALO DE CONFIANÇA 95% DA RESISTÊNCIA (Mpa) POR GRUPO

5.3 PADRÃO DE FRATURA

Para avaliação do padrão de fratura da colagem dos bráquetes, aplicou-se o índice

IAR (Índice de Adesivo Remanescente) cujas leituras foram realizadas através de lupa

estereoscópica, por 03 examinadores devidamente calibrados. Por conseguinte, aplicou-se o

teste estatístico Kappa que confirmou a excelente concordância entre os examinadores

(CKappa = 0,886726).

Comparando-se o padrão de fratura das duas resinas utilizadas, através do teste

estatístico Qui-quadrado de Pearson, observou-se diferenças estatísticas significantes (p <

0,05), com predominância do “escore 3” (todo adesivo permaneceu sobre o dente) para a

75

resina Transbond XT e do “escore 2” (mais de 50% de adesivo remanescente no dente) para

a resina Enlight, conforme gráfico abaixo (Gráfico 3) e figuras 24 e 25.

Gráfico 3 Padrão de fratura da descolagem por resina, através do

Índice de Adesivo Remanescente (IAR)

IAR por tipo de resina

43

125 3 12

45

0

10

20

30

40

50

Escore 1 Escore 2 Escore 3

(IAR)

(n) Transbond XT

Enlight

Posteriormente, comparou-se a condição de fratura de cada grupo estudado

individualmente, cujas diferenças encontradas foram estatisticamente significantes (p <

0,05) e ratificaram a predominância do índice IAR “grau 3” em todos os grupos que

utilizaram o sistema de colagem Transbond XT, bem como, a predominância do “grau 2”

em todos os grupos que utilizaram o sistema de colagem Enlight, conforme gráfico abaixo

(Gráfico 4).

76

Gráfico 4 Padrão de fratura da descolagem por grupo, através do

Índice de Adesivo Remanescente (IAR)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8

Grupos

IAR por grupo

Escore 3

Escore 2

Escore 1

5.4 POTENCIAL ANTIMICROBIANO

O potencial antimicrobiano dos sistemas de colagem de bráquetes testados foi

determinado a partir da existência e dimensão do halo de inibição de crescimento

bacteriano nos meios de cultura, sobretudo, na área circunjacente aos bráquetes, após 24

horas de incubação das placas de Petri com os respectivos corpos-de-prova, numa estufa

bacteriológica a 37°C.

Os grupos G1, G3, G5 e G7 não apresentaram quaisquer sinais de formação de halo

de inibição de crescimento bacteriano (Figura 26). Nos demais grupos (G2, G4, G6 e G8)

observou-se a formação dos halos (Figura 27) e, por conseguinte, seus diâmetros foram

mensurados, em milímetros, cujos valores apresentaram uma distribuição normal, conforme

teste Kolmogorov-Smirnov (K-S). A média, desvio padrão e intervalo de confiança (95%),

de cada grupo, estão demonstrados na tabela abaixo (Tabela 3).

77

Tabela 3 Médias, desvios padrão e intervalos de confiança (95%) dos halos de inibição de crescimento bacteriano nos

grupos experimentais

Submetendo-se os resultados obtidos à análise de variância ANOVA, com p < 0,05,

constatou-se que as diferenças entre os diâmetros dos halos mensurados nos diversos

grupos são estatisticamente significantes. Comparando-se os grupos entre si, através do

teste de Tukey (Gráfico 5) constatou-se que G2 apresentou o maior potencial

antimicrobiano, seguido pelo G6, entretanto, sem diferença estatisticamente significante

entre eles (G2 e G6). Por outro lado, G2 diferiu de forma estatística significante quando

comparado com todos os demais grupos (G1, G3, G4, G5, G7 e G8). G6, por sua vez,

embora tenha apresentado o segundo maior potencial antimicrobiano, não apresentou

diferença estatisticamente significante em relação a G4 e G8.

Os Grupos G4 e G8 embora tivessem apresentado halo de inibição de crescimento

bacteriano, suas dimensões foram diminutas e, portanto, sem diferenças estatisticamente

significantes quando comparados a G1, G3, G5 e G7 que, por sua vez, não apresentaram

quaisquer sinais de potencial antimicrobiano, conforme mostra o gráfico abaixo (Gráfico

5).

GRUPO MÉDIA (mm) DESVIO PADRÃO (mm) I CONFIANÇA 95% Vmin Vmax

G1 - - - G2 6,00 0,707 5,12 6,88 G3 - - - G4 1,40 2,074 -1,17 3,98 G5 - - - G6 3,60 2,074 1,03 6,18 G7 - - - G8 0,60 0,548 0,00 1,28

78

Gráfico 5 Médias e intervalos de confiança (95%) dos halos de inibição de crescimento bacteriano (mm)

por grupo experimental

GRUPO

halo

87654321

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

-2

Média e Intervalo de Confiançã a 95% do halo em mm por grupo

5,12

6,88

-1,17

3,98

6,18

1,03

1,28

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

79

6 DISCUSSÃO

80

6 DISCUSSÃO

Os aparelhos ortodônticos, conforme afirmação unânime dos autores pesquisados

(SILVA FILHO et al., 1989; PETERSSON et al., 1991; HEINTZE, 1996; TAMBURUS,

BAGATIN e SIVA NETO, 1998; REZENDE et al., 2001), favorecem a retenção e acúmulo

do biofilme dental, principalmente, por baixo das bandas ortodônticas e ao redor da base

dos bráquetes, com destaque para as regiões do esmalte dentário relacionadas ao lado

cervical dos bráquetes. Além disso, a presença desses componentes ortodônticos associados

aos seus respectivos acessórios (tubos, ganchos, elásticos, arcos e aletas) dificulta a

higienização bucal adequada pelo paciente, potencializando o risco de ocorrência de

desmineralização do esmalte dental e, por conseguinte, instalação de lesões cariosas.

Segundo Petersson e colaboradores (1991), a época de instalação da aparatologia

ortodôntica e os quatro meses seguintes correspondem ao período de maior risco para os

tecidos duros e periodonto. Essa afirmação foi ratificada por Rezende e colaboradores

(2001) que consideraram a inserção dos aparelhos ortodônticos como a mais importante

mudança ambiental após a erupção dental que pode acarretar alterações qualitativas e

quantitativas no estado de equilíbrio da microbiota bucal, propiciando um aumento de

microrganismos tanto na saliva como no biofilme dental. Trata-se da época inicial do

tratamento em que o ambiente bucal foi modificado, passando a apresentar ainda mais

regiões que favorecem o acúmulo de biofilme; soma-se a isso o fato dos pacientes, nesse

período, como regra geral, demonstrarem completa falta de destreza na higienização do

meio bucal. Portanto, essa fase corresponde a um período de aprendizagem e treinamento

de novas rotinas de higienização bucal, específicas ao paciente ortodôntico, inclusive com a

utilização de novos recursos auxiliares. Por conseguinte, a cada dia, o paciente tenderá a

executá-las com maior eficácia e, por volta do terceiro ou quarto meses, espera-se um

81

desempenho adequado, sobretudo nos pacientes colaboradores, suficiente para manter

baixo o índice de biofilme acumulado, reduzindo o risco de desmineralizações dentárias.

Entretanto, quando esses princípios de higienização são negligenciados,

considerando-se que o tratamento ortodôntico dura, em média, dois a três anos, os danos

podem ser consideráveis (HEINTZE, 1996; TAMBURUS, BAGATIN e SIVA NETO,

1998), com estabelecimento de manchas brancas e/ou lesões cariosas localizadas ou, até

mesmo, generalizadas. A negligência a tais princípios se dá em pacientes não colaboradores

e, também, pacientes com dificuldades motoras. Portanto, é dever do ortodontista dispensar

máxima atenção na tentativa de identificar, o quanto antes, esses pacientes e ponderar,

inclusive, quanto ao início e/ou manutenção do tratamento ortodôntico pois, segundo

Heintze (1996), os danos resultantes de um tratamento ortodôntico interrompido são por

muitas vezes menores do que os danos que se desenvolvem nos tecidos duros ou no

periodonto devido a uma má colaboração do paciente ou uma avaliação errônea do risco de

cárie ou de periodontite.

Diante dessa realidade em que o tratamento ortodôntico faz-se necessário e,

inevitavelmente, sua aparatologia proporciona um aumento na retenção e acúmulo de

biofilme dental, cuja higienização depende muito da participação e colaboração do

paciente, busca-se, através dos estudos mais atuais, novas alternativas, inclusive químicas,

que auxiliem na proteção da superfície dentária e/ou no controle do biofilme dental,

visando reduzir os riscos das doenças dentárias que tanto afetam a saúde bucal (DAMON et

al., 1997; BISHARA et al., 1998; MADLÉNA et al., 2000; BEYTH et al., 2003; ATTIN et

al., 2005). Dentre as substâncias químicas mais utilizadas, assumem papel de destaque o

flúor e a clorexidina cujos bons resultados na área de prevenção às lesões cariosas e, até

mesmo, das doenças periodontais (MENDIETTA et al., 1994; ULLSFOSS et al., 1994;

82

SOUZA, 1995), permitem afirmar que são substâncias eficazes aos propósitos que se

prestam.

O flúor, apesar das diversas teorias que tentam explicar seu mecanismo de ação,

parece desempenhar a função de proteção à desmineralização do esmalte dental através da

sua capacidade em aumentar a resistência desse tecido frente aos ataques cariogênicos e

quedas de pH e, também, perturbando o metabolismo bacteriano. A clorexidina, por sua

vez, considerada um dos agentes antibacterianos mais usados na Odontologia (DAMON et

al., 1997), desempenha uma ação bactericida importantíssima no controle das colônias

bacterianas, sobretudo dos Streptococcus mutans, proporcionando, seguramente, benefícios

anticariogênicos. Embora ambas as substâncias sejam reconhecidamente importantes na

proteção da superfície dentária, apesar de mecanismos de atuações diversos, a utilização de

soluções que contemplem associação simultânea de ambas substâncias é um ponto

controverso na literatura científica, com relatos afirmando eficácia dessa associação (ROSA

e ROCHA, 1993; ULLSFOSS et al., 1994; SOUZA, 1995; BARDAL, 2005), bem como,

relatos demonstrando ineficácia, sobretudo, com possível inibição do efeito da clorexidina,

ainda que parcial, na presença de íons flúor (MELO et al., 1999).

Na tentativa de propiciar controle químico do biofilme dental, várias foram as

formas utilizadas para acrescentar flúor e/ou clorexidina ao meio bucal do paciente

ortodôntico. Dentre elas, pode-se citar a própria colagem de bráquetes com ionômero de

vidro (MARTINS e FERRACANE, 1989; COOK, 1990; FAJEN, 1990; BENELLI et al.,

1993; HABITOVIC-KOFMAN et al., 1994; VEDOVELLO et al., 2005), considerado um

verdadeiro depósito de flúor (MARTINS e FERRACANE, 1989; HABITOVIC-KOFMAN

et al., 1994); fluoreto de sódio 1,23% associado à solução condicionadora ácida (MENG et

al., 1997); flúor incorporado às ligaduras elásticas ortodônticas (WILTSHIRE, 1996;

83

HAMMES et al., 1998); clorexidina na forma de verniz (HEINTZE, 1996; BISHARA et

al., 1998; MELO et al., 1999; MADLÉNA et al., 2000; BEYTH et al., 2003); clorexidina

na forma de gel e soluções para bochechos (MELO et al., 1999); clorexidina como pasta

profilática (BISHARA et al., 1998); clorexidina incorporada ao sistema adesivo (DAMON

et al., 1997; BISHARA et al., 1998; PUPPIN FILHO, FEITOSA e GANHOTO, 2001).

Seguindo essa linha de raciocínio, o presente estudo in vitro incorporou flúor e/ou

clorexidina aos sistemas de colagem de bráquetes. Para isso, foram utilizados dois sistemas

de colagem de bráquetes, o sistema Transbond XT (3M/Unitek) e o sistema Enlight

(Ormco). Misturou-se aos seus respectivos adesivos o verniz de clorexidina (Cervitec –

Vivadent) isoladamente, o verniz de flúor (Fluor Protector – Vivadent) isoladamente e,

também, verniz de clorexidina (Cervitec – Vivadent) e verniz de flúor (Fluor Protector –

Vivadent) simultaneamente, sempre respeitando a proporção da mistura de 1:2 preconizada

por Damon et al. (1997) e Bishara et al. (1998), ou seja, uma gota do adesivo para duas

gotas de verniz. Por conseguinte, nos grupos que se utilizou Cervitec (Vivadent) e Fluor

Protector (Vivadent) simultaneamente, a mistura com o adesivo foi na proporção de 1:1:1

que, dessa forma, garantiu-se a mesma proporção de diluição do adesivo.

O sistema de colagem Transbond XT (3M/Unitek) foi selecionado para ser utilizado

nesse experimento por ser considerado, por um grande número de estudos (DAMON et al.,

1997; BISHARA et al., 1998; SILVA, 2003), o padrão ouro do sistema de colagem de

bráquetes, principalmente no que se refere aos sistemas fotopolimerizáveis. Além disso, é

um sistema de colagem com ampla aceitação por um grande número de ortodontistas

devido às suas qualidades de manuseio, de tempo de trabalho e, principalmente, resistência

perante as forças ortodônticas rotineiramente empregadas. Objetivando-se utilizar um

segundo sistema de colagem de bráquetes, a fim de possibilitar comparação dos resultados,

84

escolheu-se o sistema Enlight devido à similaridade de suas características com o sistema

Transbond XT, ou seja, sistema de colagem fotopolimerizável, constituídos por resina e

adesivo e, conforme pesquisa realizada por Ianni Filho e colaboradores (2004), o sistema de

colagem Enlight associando resina Enlight com o adesivo Orthosolo representa um avanço

na geração de adesivos hidrofílicos.

De forma análoga, utilizou-se o verniz Cervitec (Vivadent) como fonte de

clorexidina, pois tratar-se de um verniz amplamente utilizado com esse propósito em outros

estudos (DAMON et al., 1997; BISHARA et al., 1998, PUPPIN FILHO, FEITOSA e

GANHOTO, 2001). Vale ressaltar, ainda, que é composto por acetato de clorexidina e,

também, timol em quantidades equivalentes (1% em peso). Portanto, embora referido como

fonte de clorexidina, eventuais benefícios antimicrobianos atribuídos ao verniz Cervitec

(Vivadent) correspondem, verdadeiramente, à atuação combinada da clorexidina com timol,

pois ambas são substâncias antimicrobianas (HEINTZE, 1996). Por outro lado,

objetivando-se acrescentar flúor ao experimento, escolheu-se o verniz Fluor Protector

(Vivadent) devido a sua similaridade ao verniz Cervitec (Vivadent), principalmente no que

tange às formas de apresentação e utilização, sendo elaborado, inclusive, pelo mesmo

fabricante (Vivadent), cuja composição contempla 1,0mg de fluoreto para cada grama de

verniz.

Na amostra testada, optou-se pela utilização de pré-molares humanos, cujas faces

vestibulares estavam completamente hígidas e sem grandes disparidades anatômicas

(curvatura excessiva nas coroas, microdentes e irregularidades), bem como, trincas,

manchas ou outras imperfeições. Dessa forma, buscou-se eliminar da amostra, portanto,

dentes que apresentassem características que pudessem interferir na qualidade da colagem

dos bráquetes, bem como, na sua resistência à aplicação de força.

85

Os dentes utilizados no experimento que avaliou a resistência adesiva dos sistemas

de colagem de bráquetes (item 4.3) foram incluídos em cilindros de PVC confeccionados

de forma que suas bordas superior e inferior estivessem planas e paralelas entre si. A

importância desse dado reside na padronização do posicionamento da porção central da

face vestibular (local da colagem dos bráquetes), bem como, da sua inclinação

(perpendicular ao solo), minimizando a diversidade anatômica das coroas dentárias. Para

isso, os corpos-de-prova (cilindros de PVC + dentes) foram confeccionados numa

superfície plana (placa de vidro), paralela ao solo, onde a borda inferior do referido cilindro

de PVC era assentada. Na borda superior, também paralela os solo, posicionava-se o

esquadro destinado a orientar o posicionamento dos dentes. Esses esquadros apresentavam

demarcações padronizadas, tanto para o seu posicionamento sobre essa borda do cilindro de

PVC, quanto para o posicionamento dos dentes, proporcionando imobilização temporária

dos mesmos durante a fase de polimerização da resina ortofitálica cristal, agora no interior

dos cilindros de PVC.

Como os corpos-de-prova seriam submetidos à aplicação de força no teste de

cisalhamento, o preenchimento dos cilindros de PVC com resina ortofitálica foi cercado de

outros cuidados. Previamente, foram feitas ranhuras nas paredes internas dos cilindros, a

fim de criar áreas retentivas adicionais para que a resina ortofitálica penetrasse e, após sua

polimerização, estivesse firmemente aderida ao respectivo cilindro, impossibilitando

quaisquer deslocamentos quando da aplicação da força. Além disso, durante a sua

polimerização, o conjunto “cilindro + dente” permaneceu sobre a placa de vidro a fim de

que, ao final dessa etapa, suas bordas inferiores e a resina ortofitálica polimerizada

constituíssem uma superfície completamente plana, sem quaisquer irregularidades, evitando

assim básculas nos corpos-de-prova quando da aplicação da força de cisalhamento.

86

Antes da colagem dos bráquetes, o centro da face vestibular dos dentes selecionados

foi delimitado com fita adesiva “Silver Tape” (3M), num formato circular, com 7,0mm de

diâmetro, cuja porção central havia sido perfurada, em forma de círculo de 4,0mm de

diâmetro. O restante da coroa, não envolvida por essa fita adesiva, foi recoberta por esmalte

para unhas. Após essa etapa, as coroas dentárias passaram a apresentar três áreas distintas.

A primeira área era a porção mais central da face vestibular, de 4,0mm de diâmetro, cujo

esmalte dental permaneceu exposto para que fosse submetido ao procedimento de colagem

de bráquetes onde, segundo Mendes, Baggio e Chevitarese (1992), a presença de esmalte

aprismático é menor, constituíndo-se, portanto, ponto de referência para colagem de

bráquetes, devido à sua menor resistência à ação dos ácidos orgânicos (LEE, FREER e

BASFORD, 1986). A segunda área correspondia aos três milímetros circunjacentes à área

central, verdadeiramente protegida pela fita adesiva “Silver Tape” (3M); sua finalidade foi

impedir que quaisquer substâncias atingissem essa região da superfície do esmalte dental

durante o procedimento de colagem dos bráquetes; finalizada a colagem, a fita adesiva era

retirada e a região do esmalte dental ficava exposta para ação das soluções utilizadas na

ciclagem de pH e, em seguida, seria avaliada quanto ao nível de desmineralização. Já a

terceira área, correspondia a todo o restante da coroa recoberta pelo esmalte para unhas; a

finalidade desse recobrimento era impedir que o esmalte dental dessa área tivesse contato

com as soluções desmineralizante e remineralizante da ciclagem de pH, a fim de evitar

supersaturação mineral (cálcio e fósforo) das mesmas, o que poderia interferir no processo

de des-remineralização ora simulado; vale ressaltar, que o volume de solução utilizado na

ciclagem de pH foi calculado a partir dos três milímetros de esmalte dental exposto ao

redor dos bráquetes.

87

Na colagem dos bráquetes, utilizou-se um aparelho fotoativador convencional

(Optilight Plus – Gnatus) que emite luz halógena proveniente de uma lâmpada de

tungstênio, cuja potência de energia luminosa emitida foi monitorada em radiômetro, tendo

uma intensidade de luz em torno de 500 mw/cm2. Esse achado está de acordo com Bishara

e colaboradores (1998), Sfrondrini, Cacciafesta e Klersy (2002), Evans e colaboradores

(2002) e Vianna (2002).

A colagem dos bráquetes destinada à avaliação da resistência adesiva dos sistemas

de colagem em estudo (item 4.3) foi dividida em duas etapas, cada etapa constituída por

sessenta corpos-de-prova e realizada no dia anterior ao início da ciclagem de pH. Ao final

da colagem de cada etapa, os corpos-de-prova eram acondicionados individualmente, em

coletores universais estéreis, de forma que as coroas dentárias ficassem submersas em água

deionizada. Assim, mantinha-se os corpos-de-prova úmidos e eliminava-se a possibilidade

de interferência de quaisquer outros íons no processo de des-remineralização. Outro dado

também importante que deve ser ressaltado é o tempo de acondicionamento dos corpos-de-

prova em água deionizada que, por sua vez, era idêntico para todos os espécimes; portanto,

eventuais liberações de flúor e/ou clorexidina dos sistemas de colagem, antes da ciclagem

de pH, podem ter ocorrido, entretanto, numa mesma faixa de tempo para todos os corpos-de

prova.

Portanto, a ciclagem de pH foi iniciada no dia seguinte à colagem dos bráquetes e

objetivou simular um desafio cariogênico visando avaliar possíveis benefícios

proporcionados pelos sistemas de colagem de bráquetes à superfície dental, sobretudo

quanto à desmineralização do esmalte perante a solução ácida utilizada. Seguiu-se a técnica

utilizada por Serra (1995) e foram processados onze ciclos em treze dias.

88

Após ciclagem de pH, realizou-se avaliação visual da superfície do esmalte dental

circunjacente à base dos bráquetes. Objetivava-se constatar se o flúor e/ou a clorexidina

incorporados aos sistemas de colagem são liberados ao meio bucal e, por conseguinte,

ofereceriam alguma resistência adicional à superfície do esmalte dental frente ao desafio

cariogênico proposto que, por sua vez, seria traduzida num menor índice de

desmineralização do esmalte dental ou, até mesmo, ausência de desmineralização.

Entretanto, constatou-se, em todos os dentes de todos os grupos, a presença de mancha

branca severa (desmineralização “grau 2”) e, portanto, não houve quaisquer diferenças

estatísticamente significante entre os grupos testados.

A presença de mancha branca severa em todos os grupos não é um dado suficiente

para afirmar que a clorexidina e, principalmente, o flúor não são liberados ao meio bucal

quando incorporados aos sistemas de colagens através dos seus respectivos adesivos.

Outras possibilidades devem ser aventadas como, por exemplo, as concentrações utilizadas

de flúor, embora possivelmente liberadas ao meio, não foram suficientes para minimizar ou

impedir a desmineralização da superfície do esmalte dentário. Portanto, necessita-se

realização de novos estudos, sobretudo testando maiores concentrações das substâncias

utilizadas, principalmente o flúor, devido ao reconhecimento destacado da sua eficácia

perante estágios de remineralização (CAMPOS, 2001), a fim de possibilitar avaliação de

eventuais benefícios frente à desmineralização do esmalte dental, sem prejuízo da

resistência do sistema de colagem.

No presente estudo, a resistência adesiva dos sistemas de colagem foi avaliada

através do teste de cisalhamento. A resistência adesiva às forças ortodônticas é um pré-

requisito imprescindível aos sistemas de colagem de bráquetes e, atualmente, existem

vários materiais de colagem que atendem a essa exigência. Outrossim, no que se refere

89

especificamente às resinas compostas, a adesão ao esmalte dental, a partir de

condicionamento ácido, aplicação de adesivo e resina fotopolimerizável não parece

constituir-se num problema, visto que é um procedimento já bastante consolidado na

prática ortodôntica. Objetivando-se incorporar flúor e clorexidina a tais sistemas, faz-se

necessária avaliação da resistência adesiva dos sistemas testados, pois os possíveis

benefícios advindos dessa incorporação não poderão significar prejuízo na resistência

adesiva da interface dente-bráquete, sobretudo a níveis abaixo daqueles considerados

clinicamente aceitáveis que, segundo Reynolds (1975) corresponderia a, no mínimo, uma

resistência de 6 a 8 Megapascais (MPa). Estes dados estão em acordo com os de Osório e

colaboradores (1999).

Existem diferentes testes para análise da força de adesão. Optou-se pelo teste de

cisalhamento devido ao sentido das forças aplicadas clinicamente nos bráquetes

ortodônticos serem predominantemente de cisalhamento (DOLCI et al., 2000) e, por

conseguinte, à similaridade desse ensaio com as forças que, clinicamente, mais resultam em

falhas na adesão de bráquetes (FOX, McCABE e GORDON, 1991; FOX, McCABE e

BUCKLEY, 1994; PERDIGÃO et al., 1997; POWERS, KIM e TURNER, 1997; TALBOT

et al., 2000; BISHARA et al., 2001; MILLET e McCABE, 1996). Além disso, segundo Cal

Neto e Miguel (2004), nos anos de 1993 a 2002, o ensaio de cisalhamento foi utilizado em

84% dos estudos que testaram resistência da força de adesão de sistemas de colagem de

bráquetes.

Um ponto de controvérsia nesse tipo de ensaio diz respeito ao dente utilizado, pois

normalmente, dentes apresentam diferenças anatômicas entre si (curvatura, inclinação e

tamanho das coroas) que poderiam interferir nos resultados do ensaio. Entretanto, apesar

das várias alternativas encontradas na literatura, para efeito de padronização, parece mais

90

apropriado que o pré-molar continue a ser o dente de eleição para tais estudos (CAL NETO

e MIGUEL, 2004). Embora a adaptação do bráquete ao dente seja outro ponto de

controvérsia, nos trabalhos de ensaios mecânicos, optou-se pela adaptação do bráquete

côncavo à superfície convexa do dente e não pela planificação da superfície do esmalte, o

que alteraria as características morfológicas superficiais e histológicas do esmalte, não

correspondendo à realidade clínica (IANNI FILHO et al., 2004).

Vale ressaltar também, que a obtenção da tensão de cisalhamento em sistemas

utilizados para a colagem de acessórios ortodônticos depende do paralelismo entre a linha

de ação da fonte de força e a superfície de união. Na prática, em testes de cisalhamento

sempre estão associadas outras forças resultantes do não paralelismo e de momentos

fletores (IANNI FILHO et al., 2004). Para minimizar essa possível interferência, no

momento da inclusão dos dentes nos cilindros de PVC, procurou-se posicionar as faces

vestibulares perpendiculares ao solo, sobretudo a região destinada à colagem dos bráquetes,

através da utilização de um esquadro justaposto a essa superfície. Além disso, antes do

início da aplicação da força, os corpos-de-prova foram fixados numa base cuja porção

superior, através de um sistema de trava, permitia ajustar o posicionamento do corpo de

prova, de forma que a ponta ativa da máquina de ensaios ficasse perfeitamente adaptada à

superfície do bráquete. Portanto, através desses mecanismos, padronizou-se a direção da

força aplicada e, também, o seu ponto de aplicação. Por conseguinte, a resistência ao

cisalhamento corresponde à força necessária, aplicada por unidade de área, para romper a

união do material adesivo ao esmalte (KAWAKAMI et al., 2003). A força máxima

registrada no momento da descolagem, em Newton (N), é dividida pela área da superfície

do bráquete e expressa em Megapascal (TALBOT et al., 2000).

91

Observando-se os resultados obtidos nesse estudo, inicialmente através da análise

descritiva, verificou-se que os grupos que utilizaram o sistema de colagem Enlight

apresentaram resistência ao cisalhamento maior do que os grupos que utilizaram o sistema

Transbond XT (Tabela 1), com destaque para a maior resistência apresentada pelo G5

(sistema Enlight conforme prescrito pelo fabricante), bem como, pela menor resistência

apresentada pelo G4 (sistema Transbond XT + Cervitec + Fluor Protector). As diferenças

entre esses valores (G4 e G5) foram estatisticamente significantes, segundo análise de

variância ANOVA (p < 0,05), cuja dispersão dos dados está representada no Gráfico 2.

Comparando-se o desempenho, de uma forma geral, dos grupos que utilizaram a

resina composta Enlight com os grupos que utilizaram a resina composta Transbond XT,

através do teste de Tukey (Gráfico 1), confirmou-se a maior resistência ao cisalhamento da

resina composta Enlight. Essa maior resistência do sistema Enlight pode ser atribuída à sua

composição e/ou outras características específicas, sobretudo quanto ao adesivo Orthosolo

que apresenta cargas inorgânicas na sua composição, com 25% de sílica, além de ser um

adesivo hidrofílico que, portanto, não sofre influência de eventuais contaminações por

umidade (IANNI FILHO et al., 2004). Entratanto, deve-se, também, considerar que existe

uma diferença no protocolo de fotopolimerização dos dois sistemas de colagens testados,

conforme preconizado pelos seus respectivos fabricantes, ou seja, o tempo de

fotopolimerização do sistema Transbond XT (20 segundos) é 50% menor que o tempo de

fotopolimerização do sistema Enlight (40 segundos) que, provavelmente, pode interferir na

resistência do sistema adesivo. Sunna e Rock (1999) analisaram os efeitos de diferentes

tempos de fotopolimerização sobre a colagem de bráquetes e constataram que quando

realizada por 40 segundos provocou um aumento significativo na resistência da colagem,

quando comparada aos resultados obtidos nos grupos em que foram usados menores

92

tempos de fotoativação (10 e 20 segundos). Ademais, conforme estudo de Wang & Meng

(1992), obteve-se uma maior resistência do sistema Trasnbond XT quando fotoativado por

40 ou 60 segundos.

Sabendo-se que o G1 (sistema Transbond XT conforme prescrito pelo fabricante) é

o grupo controle para os demais grupos que utilizaram o sistema Transbond XT com

incorporação dos antimicrobianos (G2, G3 e G4) e analisando-se a resistência ao

cisalhamento do G1, G2, G3 e G4, pôde-se afirmar que, embora existam diferenças entre

seus valores de resistência adesiva, elas não são estatisticamente significantes (Gráfico 2),

embora o grupo 4 (sistema Transbond XT + Cervitec + Fluor Protector) tenha apresentado

o menor desempenho entre eles. Portanto, a análise comparativa entre G1 e G2 ratificou os

achados de Damon et al. (1997) e Bishara et al. (1998) que, por sua vez, afirmaram que a

resistência da colagem do sistema Transbond XT não foi afetada significativamente quando

o verniz de clorexidina foi pré-misturado com o adesivo e aplicado sobre a superfície de

esmalte condicionada e, então fotopolimerizado. Essa mesma observação pode ser

percebida para G3 e G4, ou seja, a incorporação do verniz de flúor (Fluor Protector) ou,

simultaneamente, incorporação de verniz de clorexidina (Cervitec) e verniz de flúor (Fluor

Protector) ao adesivo do sistema Transbond XT não afetaram significativamente a

resistência adesiva da interface do sistema em questão, ressaltando o menor desempenho

quando os vernizes foram utilizados simultaneamente.

Dentre os grupos que utilizaram o sistema Enlight (G5, G6, G7 e G8), o G5 (sistema

Enlight conforme prescrito pelo fabricante) é o grupo controle. Analisando-se o gráfico 2,

percebe-se, através da dispersão dos dados, que a resistência ao cisalhamento apresentada

pelo G6 (sistema Enlight + Cervitec) não diferiu de forma estatisticamente significante do

G5 (grupo controle) e, portanto, G5 e G6 apresentaram os melhores desempenhos de

93

resistência ao cisalhamento quando comparados a todos os grupos do estudo. Por

conseguinte, os achados dos estudos de Damon et al. (1997) e Bishara et al. (1998) são

similares para o sistema Enlight, pois sua resistência adesiva não foi afetada

significativamente quando o verniz de clorexidina foi pré-misturado com o adesivo e

aplicado sobre a superfície de esmalte condicionada e, então fotopolimerizado.

Já os grupos G7 (sistema Enlight + Fluor Protector) e G8 (sistema Enlight +

Cervitec + Fluor Protector) apresentaram resistência ao cisalhamento inferior ao G5, cujas

diferenças foram estatisticamente significantes (Gráfico 2). Portanto, diferentemente dos

achados obtidos nos grupos que utilizaram o sistema Transbond XT, a incorporação do

verniz de flúor (Fluor Protector) e/ou a incorporação simultânea dos vernizes de flúor

(Fluor Protector) e clorexidina (Cervitec) interferiram na resistência ao cisalhamento do

sistema de colagem Enlight, com menor desempenho para a utilização simultânea dos

vernizes de flúor e clorexidina.

Embora G7 e G8 tenham apresentado os menores valores de resistência adesiva ao

cisalhamento dentre os grupos que utilizaram o sistema Enlight, observando-se o Teste de

Tukey percebe-se, através da dispersão dos dados (Gráfico 2), que esses grupos (G7 e G8)

não apresentaram diferenças estatisticamente significantes quando comparados ao G6

(sistema Enlight + Cervitec).

Comparando-se a resistência adesiva ao cisalhamento dos oito grupos

experimentais, através do Teste de Tukey (Gráfico 2) identificou-se o melhor desempenho

do G5 (sistema Enlight conforme prescrito pelo fabricante) e o pior desempenho do G4

(sistema Transbond XT + Cervitec + Fluor Protector). Todos os grupos, exceto o G6

(sistema Enlight + Cervitec), diferem estatisticamente do G5. O G6, por sua vez,

apresentou o segundo melhor desempenho frente ao teste de cisalhamento, com diferença

94

estatisticamente significante apenas em relação ao G4. O G7 (sistema Enlight + Fluor

Protector) apresentou a terceira maior resistência ao cisalhamento, com diferença

estatisticamente significante apenas do G5 (melhor desempenho) e do G4 (pior

desempenho). Os grupos G1, G2, G3, G4 e G8 não apresentam diferenças estatisticamente

significantes entre si.

Portanto, a incorporação dos vernizes Cervitec e/ou Fluor Protector ao sistema de

colagem, através do adesivo, interferiu na resistência ao cisalhamento dos sistemas de

colagem testados, principalmente quando se incorporou os vernizes Cervitec e Fluor

Protector simultaneamente. Entretanto, sabendo-se que G1 e G5 são grupos controle,

percebeu-se, através da dispersão dos dados (Gráfico 2), que nenhum grupo experimental

apresentou valores de resistência ao cisalhamento inferiores a G1 de forma estatisticamente

significante.

A colagem ortodôntica pressupõe a firme união entre o esmalte dental e a base de

um acessório ortodôntico, tendo como agente de união o adesivo. Portanto, as descolagens

podem ocorrer devido a fraturas adesivas, nas interfaces esmalte/adesivo ou

acessório/adesivo; fraturas coesivas ocorridas no esmalte, no material adesivo ou no

acessório; ou ainda uma combinação de fraturas adesivas e coesivas (KAWAKAMI et al.,

2003). Não existe um consenso na literatura científica de qual seria a forma ideal do padrão

de descolagem dos bráquetes, entretanto parece lógico afirmar que a prioridade é que a

descolagem não proporcione quaisquer danos à superfície do esmalte dental.

Segundo Marra (1998), a ausência de adesivo aderido ao esmalte dentário seria o

tipo de descolagem considerado desejado pelos profissionais por não permanecer material

aderido ao dente, eliminando os procedimentos rotatórios para sua posterior remoção. Já

Klockowski e colaboradores (1989) relataram ser vantajosa a descolagem coesiva no

95

adesivo, pois assim não haveria maiores danos ao esmalte dental. Diante desses achados

divergentes, parece esclarecido que o melhor padrão de descolagem está na dependência

direta da integridade da superfície do esmalte dental.

No presente estudo, observou-se, em vários corpos-de-prova, que quando o adesivo

remanescente estava presente parcialmente (escores 1 e 2 do IAR), a superfície do esmalte

dental, observada através de lupa estereoscópica, apresentava-se verdadeiramente socavada,

indicando a ocorrência de fratura do esmalte dentário no momento da descolagem dos

bráquetes. Portanto, esse dado sugere que o padrão de descolagem “escore 3” do IAR (todo

o adesivo remanescente sobre o dente), ou seja, fraturas adesivas na interface resina-

bráquete, parece conferir maior proteção e segurança à integridade da superfície do esmalte

dentário, sobretudo, para os sistemas de colagem ora testados.

Comparando-se o padrão de descolagem das duas resinas compostas utilizadas

nesse estudo, verificou-se uma predominância do “escore 3” para a resina Transbond XT

(fratura adesiva entre o bráquetes e a resina) e do “escore 2” (fraturas adesiva e/ou coesiva)

para a resina Enlight (Gráfico 3). Esses índices de padrão de descolagem parecem estar

correlacionados com resistência ao cisalhamento demonstrado por sistema de colagem

(RIX, FOLEY e MAMANDRAS, 2001). Inicialmente, poderia-se pensar que quanto maior

a resistência adesiva do sistema de colagem, maiores as ocorrências de escores 3 (todo

adesivo remanescente sobre o dente). Entretanto, percebeu-se que a resina Enlight, por sua

vez, apresentou maiores valores de resistência ao cisalhamento (Gráfico 1) e uma

predominância de “escore 2” do IAR (mais de 50% do adesivo permaneceu no dente)

quando da avaliação padrão de descolagem dos bráquetes. Essa constatação pode parecer

contraditória, entretanto, considerando-se que muitos corpos-de-prova que apresentaram

“escore 2” no padrão de descolagem demonstraram, também, fraturas na superfície do

96

esmalte, pôde-se afirmar que a resistência aumentada seja decorrente de uma forte adesão

do sistema de colagem à superfície dentária que, quando da descolagem do bráquete,

aumenta-se o risco de fratura do esmalte dental que, por sua vez, poderá apresentar na sua

superfície ausência de adesivo remanescente ou apenas parte dele, ou seja, “escores 0, 1 ou

2” do IAR. Além disso, apresentar característica de maior adesão significa, também, maior

adesividade ao acessório ortodôntico, portanto, maiores as ocorrências de fraturas coesivas,

inclusive no esmalte.

Analisando os grupos experimentais que utilizaram o sistema Transbond XT (com

ou sem Cervitec e/ou Fluor Protector), ou seja, G1, G2, G3 e G4, houve predominância do

“escore 3” do IAR (Gráfico 4) e, portanto, de fratura adesiva na interface adesivo/bráquete.

Nesses grupos, a possibilidade de fraturas de esmalte associadas às descolagens de

bráquetes está bastante reduzida, pois os remanescentes do adesivo permaneceram, em sua

grande maioria, sobre a superfície dentária. Não houve ocorrência do padrão de descolagem

“escore 0” (nenhum remanescente de adesivo sobre o dente), portanto, ausência de falhas

adesivas na interface dente/adesivo, assegurando uma boa adesão do sistema Transbond XT

à superfície dentária.

O grupo 4 (G4), além de não apresentar ocorrências “escore 0”, assim como os

demais grupos, também não apresentou corpos-de-prova com o “escore 1” do ARI (menos

de 50% de adesivo remanescente sobre o dente) (Gráfico 4). Percebeu-se, também, que G4

foi o grupo experimental que apresentou a maior ocorrência de padrão de descolagem

“escore 3” (todo adesivo permaneceu sobre o dente). Portanto, esses achados indicam uma

boa adesividade do sistema de colagem à superfície do esmalte dentário, apesar de tratar-se

do grupo que apresentou menor resistência ao teste de cisalhamento (Gráfico 2), visto que,

diante da descolagem dos bráquetes, houve uma predominância do adesivo remanescente

97

sobre a superfície dental, ratificando, assim, uma possível correlação entre resistência

adesiva e padrão de descolagem (RIX, FOLEY e MAMANDRAS, 2001).

Já nos grupos que utilizaram o sistema Enlight (G5, G6, G7 e G8), houve uma

predominância do padrão de descolagem “escore 2”, portanto fraturas mistas (fraturas

adesivas e coesivas). Comparando-se as resistências ao cisalhamento desses grupos

(Gráfico 2) com seus respectivos padrões de descolagem (Gráfico 4), percebeu-se que os

grupos que apresentaram maiores resistências ao cisalhamento (G5 e G6) também

apresentaram maior predominância do “escore 2” (fratura mista) de descolagem. Por outro

lado, G7, que apresentou resistência ao cisalhamento um pouco menor que G5 e G6,

apresentou um pouco mais de ocorrência “escore 3” (fratura adesiva na interface

adesivo/bráquete) de descolagem. O grupo 8 (G8), por sua vez, que apresentou a menor

resistência ao cisalhamento dentre eles, demonstrou uma ocorrência ainda maior do “escore

3” de descolagem. Esses achados parecem ratificar que maiores valores de resistência ao

cisalhamento estão correlacionados a maiores ocorrências de fraturas mistas (adesivas e

coesivas). Por conseguinte, à medida que ocorre uma redução nos valores de resistência à

adesão, aumenta-se, proporcionalmente, os padrões de fraturas adesivas na interface

adesivo/bráquete. Portanto, diante de reduções excessivas da resistência à adesão, esperar-

se-á que haja uma maior ocorrência de fraturas adesivas na interface dente/adesivo que, por

sua vez, em detrimento da capacidade de resistência às forças ortodônticas, poderá ser um

padrão de descolagem aceitável, desde que a superfície do esmalte dentário permaneça

íntegra.

No segundo experimento desse estudo (item 4.4), avaliou-se a capacidade

antimicrobiana dos sistemas de colagens testados, sobretudo, quando seus adesivos foram

misturados aos vernizes de clorexidina e/ou flúor. Além disso, a observação da atividade

98

antimicrobiana é, também, uma ferramenta que, seguramente, será útil na avaliação da

possibilidade desses vernizes, incorporados aos respectivos adesivos e, em seguida,

fotopolimerizados, serem liberados ao meio bucal e, por conseguinte, estarem aptos a

desempenhar suas funções no controle químico das colônias de bactérias decorrentes do

acúmulo excessivo do biofilme dental que geralmente ocorre nos pacientes ortodônticos,

sobretudo devido à natureza retentiva dos seus acessórios, bem como, pelo aumento da

dificuldade da higienização bucal.

Os corpos-de-prova utilizados nessa avaliação antimicrobiana foram confeccionados

exclusivamente para esta etapa, pois necessitavam apresentar algumas características

distintas dos demais corpos-de-prova (ausência dos cilindros de PVC e dentes estéreis) e

seriam, posteriormente, incluídos em meios de cultura contendo S. aureus, cuja avaliação

da ocorrência ou inibição do crescimento bacteriano definiria a possível capacidade

antimicrobiana dos sistemas de colagem de bráquetes testados.

No dia anterior à inclusão dos corpos-de-prova nos meios de cultura, procedeu-se a

esterilização dos dentes, colagem dos bráquetes e preparação do inóculo. Dessa forma,

padronizou-se o tempo desde a colagem dos bráquetes até sua inclusão no meio de cultura,

bem como, o próprio inóculo, pois os corpos-de-prova foram incluídos aos meios de cultura

em dias distintos, 10 (dez) corpos-de-prova por dia, totalizando 40 (quarenta) corpos-de-

prova.

Além dos dentes estéreis, toda etapa de colagem e inclusão dos corpos-de-prova nos

meios de cultura seguiu um rigoroso controle asséptico, com todo material e instrumental

estéreis, inclusive a água, operador enluvado e procedimentos realizados sob a proteção da

chama (Bico de Bunsen). Assim, objetivou-se assegurar que os únicos microrganismos

presentes nos meios de cultura seriam os S. aureus inoculados.

99

Após fixação dos corpos-de-prova na placas de Petri descatáveis, através de ágar

BHI sólido, procedeu-se a inclusão do meio de cultura ágar BHI semi-sólido contendo a

cultura de S. aureus, em proporção padronizada. Esse meio semi-sólido, aquecido e ainda

em estado líquido, foi distribuído nas placas de forma a recobrir levemente a área ao redor

dos braquetes e a sua base, pois essas áreas além de corresponderem clinicamente aos

locais de maior risco de acúmulo de resíduos alimentares, estão mais próximas da interface

dente-bráquete e, portanto, correspondem aos locais de eleição para avaliar a possibilidade

de substâncias antimicrobianas incorporadas aos sistemas de colagem de bráquetes serem

liberadas ao meio e atuarem inibindo crescimento bacteriano.

Através da análise estatística descritiva (Tabela 3) percebeu-se que G1, G3, G5 e

G7 não apresentaram quaisquer sinais de atividade antimicrobiana. Os grupos G1 e G5

foram os grupos controles, pois se referem aos sistemas de colagem Transbond XT e

Enlight, respectivamente, conforme prescritos pelos seus fabricantes e, portanto, isentos de

quaisquer substâncias capazes de desempenhar atividade antimicrobiana. Portanto, nesses

grupos (G1 e G5), a ausência de halos de inibição de crescimento bacteriano era o resultado

esperado. Já G3 e G7 foram os grupos que tiveram verniz de flúor (Fluor Protector)

incorporado aos seus adesivos e, diante desse resultado, pôde-se afirmar que na proporção

utilizada (1 gota de adesivo para 2 gotas de Fluor Protector), não houve sinais de inibição

de crescimento bacteriano e/ou o referido verniz não foi liberado para o meio de cultura

utilizado. Nos demais grupos (G2, G4, G6 e G8) percebeu-se a ocorrência de atividade

antimicrobiana, sobretudo, nas regiões circunjacentes aos bráquetes, cujas diferenças

encontradas entre os grupos experimentais foram estatisticamente significantes (p < 0,05).

O grupo G2 (Transbond XT + Cervitec) foi o grupo experimental que apresentou o

melhor desempenho antimicrobiano, conforme teste de Tukey e, observando-se a dispersão

100

dos dados, diferiu de forma estatisticamente significante de G1, G3, G4, G5, G7 e G8

(Gráfico 5). Portanto, pôde-se afirmar que o verniz de clorexidina (Cervitec) adicionado ao

adesivo do sistema de colagem Transbond XT, além de não afetar estatisticamente a

resistência adesiva, libera substâncias antimicrobianas para o meio que, por sua vez, in

vitro, inibe o crescimento bacteriano. Portanto, essa formulação do sistema de colagem

pode ser uma alternativa útil no controle químico do biofilme dental, significando redução

no crescimento das colônias bacterianas e, por conseguinte, proteção adicional às

superfícies dentárias circunjacentes aos bráquetes. Entretanto, vale ressaltar que, mesmo

diante desse resultado favorável, necessita-se de novas pesquisas que avaliem, dentre outros

aspectos, o tempo de duração dessa atividade antimicrobiana, desempenhada pelo sistema

de colagem de bráquetes, pois o tratamento ortodôntico dura, em média, 2 a 3 anos e tal

capacidade antimicrobiana deve-se à presença do verniz Cervitec que, por sua vez, é uma

fonte, certamente, esgotável de clorexidina no sistema de colagem. Por outro lado, mesmo

considerando que se trate de uma fonte esgotável de clorexidina e que, por conseguinte,

seus benefícios não se prolonguem por todo tratamento ortodôntico, caso essa atividade

antimicrobiana abranja o período mais crítico de acúmulo do biofilme e de maiores

dificuldades na realização de uma higienização bucal adequada, que corresponde à época

da colocação do aparelho fixo e os quatro meses seguintes (PETERSSON et al., 1991), os

benefícios já serão bastante consideráveis.

O grupo G4 (Transbond XT + Cervitec + Fluor Protector) e o grupo G8 (Enlight +

Cervitec + Fluor Protector) apresentaram sinais discretos de atividade antimicrobiana,

caracterizados por halos de inibição de crescimento diminutos e incompletos que, embora

presentes, não diferiram de forma estatisticamente significante de G1, G3, G5, G6 e G7.

Fundamentados pelos resultados já discutidos e sabendo-se que o principal responsável pela

101

atividade antimicrobiana do presente estudo é o verniz Cervitec, acredita-se que o menor

desempenho antimicrobiano percebido nesses grupos (G4 e G8) justifica-se pela presença

em menor proporção desse verniz, pois, nesses grupos, a proporção da mistura foi de 1:1:1

(uma gota do adesivo, uma gota de Cervitec e uma gota de Fluor Protector). Além disso,

ressaltou-se a suspeita de que a combinação de clorexidina e flúor, simultaneamente, não

seja tão eficaz pois a clorexidina pode ser inibida de forma parcial, na presença de íons

flúor e, por conseguinte, as soluções apenas de clorexidina parecem ser mais eficientes para

a eliminação de bactérias (MELO et al., 1999). Entretanto, não há um consenso quanto a

essa possibilidade, pois, segundo comunicação pessoal de Petersson L. G., em 1994

(HEINTZE, 1996), não há uma interação entre verniz de flúor e o verniz de clorexidina,

podendo, ambos, ser aplicados na mesma sessão de tratamento.

O grupo G6 (Enlight + Cervitec) apresentou, conforme teste de Tukey (Gráfico 5),

desempenho antimicrobiano similar ao G2 (Transbond XT + Cervitec), ou seja, sem

diferenças estatísticas significantes entre eles. Por outro lado, apesar da capacidade

antimicrobiana demonstrada, também não diferiu de forma estatisticamente significante em

relação a G4 (Transbond XT + Cervitec + Fluor Protector) e G8 (Enlight + Cervitec +

Fluor Protector). Sua atividade antimicrobiana foi estatisticamente significante quando

comparada com os grupos que não apresentaram quaisquer sinais de atividades

antimicrobianas (G1, G3, G5 e G7). Portanto, esses resultados, através da observação da

dispersão dos dados (Gráfico 5), ratificam que o melhor desempenho antimicrobiano

ocorreu nos grupos que utilizaram o verniz Cervitec na proporção 1:2 (uma gota de adesivo

para 2 gotas do verniz).

O grupo 1 (Transbond XT) e grupo 5 (Enlight) foram grupos controles e, portanto,

não apresentaram capacidade antimicrobiana.

102

O grupo 3 (Transbond XT + Fluor Protector), embora não tenham demonstrado

diferenças estatisticamente significantes quanto à sua resistência ao cisalhamento e ao

padrão de descolagem predominante em relação ao seu respectivo grupo controle, não

demonstrou quaisquer sinais de capacidade de desempenhar controle químico das colônias

bacterianas testadas neste experimento.

O grupo 4 (Transbond XT + Cervitec + Fluor Protector) apresentou uma menor

resistência ao cisalhamento, embora sem diferença estatisticamente significante quando

comparada à resistência do seu grupo controle. Seu padrão de descolagem predominante

foi, também, de fraturas adesivas na interface adesivo/bráquete e seu desempenho

antimicrobiano foi inferior ao desempenho do G2.

O grupo 7 (Enlight + Fluor Protector) apresentou uma resistência ao cisalhamento

inferior ao seu grupo controle, cuja diferença foi estatisticamente significante. Entretanto,

seus valores de resistência ao cisalhamento permaneceram em níveis aceitáveis

clinicamente, inclusive similares ao G1 que, por sua vez, correspondia ao grupo controle do

sistema de colagem Transbond XT. Seu padrão de descolagem predominante foi de falhas

mistas e não apresentou sinais de capacidade de controle químico das colônias bacterianas

testadas neste experimento.

O grupo 8 (Enlight + Cervitec + Fluor Protector), de forma similar ao G7,

apresentou uma resistência ao cisalhamento inferior ao seu grupo controle, cuja diferença

foi estatisticamente significante. Entretanto, seus valores de resistência ao cisalhamento

permaneceram em níveis aceitáveis clinicamente, inclusive similares ao G1 que, por sua

vez, corresponde ao grupo controle do sistema de colagem Transbond XT. Seu padrão de

descolagem predominante também foi de fraturas mistas, entretanto, percebeu-se um

acréscimo considerável de falhas adesivas na interface adesivo/bráquete, quando

103

comparado com seu respectivo grupo controle (G5). Por fim, sua capacidade

antimicrobiana, embora presente, foi bastante reduzida, diferindo de forma estatisticamente

significante apenas do G2, conforme teste de Tukey (Gráfico 5).

Diante da avaliação e discussão de todos os resultados do presente estudo, pôde-se

afirmar que os grupos experimentais que apresentaram os melhores desempenhos foram G2

(Transbond XT + Cervitec) e G6 (Enlight + Cervitec), sobretudo pelas suas resistências

adesivas ao teste de cisalhamento (Gráfico 2), cujos resultados não apresentaram diferenças

estatisticamente significantes quando comparados aos seus respectivos grupos controles

(G1 e G5) e, também, devido aos seus melhores desempenhos antimicrobianos quando

comparados aos demais grupos experimentais, inclusive com diferenças estatísticas

significantes (Gráfico 5). Vale ressaltar que G2 e G6 diferiram entre si quanto ao padrão

predominante de descolagem, ou seja, no G2 houve uma predominância de fraturas

adesivas na interface adesivo/bráquete (escore 3 do IAR) e em G6 a predominância foi de

fraturas mistas (adesivas e coesivas), “escore 2” do IAR (similar ao seu grupo controle)

que, embora possa significar um risco um pouco maior de fraturas no esmalte dental no

momento da descolagem dos bráquetes, ainda apresenta mais de 50% de adesivo

remanescente na superfície dental.

104

7 CONCLUSÕES

105

7 CONCLUSÕES

De acordo com as condições experimentais desse estudo, pôde-se concluir que:

a) O sistema de colagem Enlight acrescido unicamente por verniz de flúor (Fluor

Protector), na proporção 2:1, ou simultaneamente pelos vernizes de clorexidina (Cervitec) e

flúor (Fluor Protector), na proporção 1:1:1, apresentou redução na resistência adesiva ao

esmalte dental, de forma estatística significante.

b) As demais associações não influenciaram, de forma estatisticamente significante, na

resistência adesiva ao esmalte dental dos sistemas de colagem de bráquetes testados.

c) Os sistemas adesivos Transbond XT e Enlight acrescidos unicamente por verniz de

clorexidina (Cervitec), na proporção testada, demonstraram atividade antimicrobiana de

forma estatisticamente significante.

d) Os sistemas adesivos Transbond XT e Enlight acrescidos unicamente por verniz de flúor

(Fluor Protector), na proporção 2:1, ou simultaneamente pelos vernizes de clorexidina

(Cervitec) e flúor (Fluor Protector), na proporção 1:1:1, não apresentaram atividade

antimicrobiana de forma estatisticamente significante.

e) Todos os grupos experimentais, após serem submetidos a desafio cariogênico (ciclagem

de pH), apresentaram manchas brancas severas na superfície do esmalte dental.

f) Os sistemas de colagem de bráquetes acrescidos por verniz de clorexidina (Cervitec) aos

seus respectivos adesivos foram os grupos experimentais (G2 e G6) que reuniram o maior

número de requisitos desejáveis, inclusive quanto à capacidade antimicrobiana.

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REFERÊNCIAS

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REFERÊNCIAS

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108

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113

SIMPLÍCIO, A. H. M. Avaliação in vitro de materiais utilizados para colagem ortodôntica. Potencial cariostático, resistência ao cisalhamento e padrão de descolagem. Tese (Doutorado em Ortodontia) – Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 2000. SOUZA, M. M. Estudo comparativo entre a ação da higiene mecânica e o controle químico com uma solução contendo flúor e clorexidina sobre placa e gengivite em pacientes ortodônticos. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Salvador, 1995. SUNNA, S.; ROCK, W. P. An ex vivo investigation into bond strength of orthodontic brackets and adhesive systems. Br. J. Orthod ., v.26, n.1, p.47-50, Mar., 1999. TALBOT, T. Q.; BLANKENAU, R. J.; ZOBITZ, M. E.; WEAVER, A. L.; LOHSE,C.M.; REBELLATO, J.. Effect of argon laser irradiation on shear bond strength of orthodontic brackets: An in vitro study. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop., v.118, n. 3, p.274-279, Sept., 2000. TAMBURUS, V. S.; BAGATIN, C. R.; SILVA NETO, C. R. Higiene bucal no tratamento ortodôntico: importância da motivação. Rev. Fac. Odontol. Lins, v. 11, n. 1, p. 51-7, jan./jun., 1998. TAVARES, C. A.; ZANINI, L. K.; BORGES, L. Estudo clínico comparativo da retentividade de brackets ortodônticos. Rev. S.B.O., v.3 n.6, p. 225-279, jul./dez., 1998. THYLSTRUP, A.; FEJERSKOV, O. Cariologia Clínica, 2. ed., São Paulo: Santos, 1995. 421p. il. ULLSFOSS, B. N. et al. Effect of a combined chlorhexidine and NaF mouthrinse: an in vivo human caries model study. Seand. J. Dent. Res., v. 102, n. 2, p. 109-12, Apr., 1994. VEDOVELLO, S. et al. Colagem ortodôntica e esmalte dentário: considerações sobre os materiais e técnicas utilizadas. Rev. Gaúcha de Odontologia, v. 53, n. 1, p. 38-41, jan./mar., 2005. VIANNA, A. P. Avaliação in vitro de diferentes tempos de fotoativação na colagem de bráquetes com compósito utilizando primer autocondicionante. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2002. WANG, W. N.; MENG, C. L. A study between light and self cured orthodontic resin. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 101, n. 4, p. 350-54, Apr., 1992. WILTSHIRE, W. A. Determination of fluoride from fluoride-releasing elastomeric ligature tiés. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.110, n. 4, p. 383-7, Oct., 1996.

114

YOSHIYASU, R. Y. A. Um estudo in vitro sobre os efeitos da irradiação pelo laser de Er:YAG combinado com a terapia com flúor na resistência ácida do esmalte de dentes submetidos a aparelho ortodôntico fixo. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares, Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2001. ZACHRISSON, B. U. Bonding in orthodontics. In: GRABER , T. M.; VANARSDALL, R. L. Orthodontics: current principles and techniques, cap. 10, p. 542-626, 1994.

115

ANEXOS

116

ANEXO A - Termos de doação dos dentes

117

ANEXO B - Parecer da Comissão de Ética

118

ANEXO C - Ficha de avaliação visual do grau de desmineralização

N° _____

DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

N° _____

DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

N° _____

DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

N° _____

DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

N° _____

DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

N° _____

DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

N° _____

DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

N° _____

DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

N° _____

DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

N° _____

DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

N° _____

DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

N° _____

DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2

(Grau 0=ausência de mancha branca / Grau 1=mancha branca leve a moderada / Grau 2=mancha branca severa)

119

ANEXO D - Ficha de avaliação do Índice de Adesivo Remanescente (IAR) N° _____ FRATURA – índice (IAR)

0 1 2 3

N° _____ FRATURA – índice (IAR)

0 1 2 3

N° _____ FRATURA – índice (IAR)

0 1 2 3 N° _____ FRATURA – índice (IAR)

0 1 2 3 N° _____ FRATURA – índice (IAR)

0 1 2 3 N° _____ FRATURA – índice (IAR)

0 1 2 3

N° _____ FRATURA – índice (IAR)

0 1 2 3 N° _____ FRATURA – índice (IAR)

0 1 2 3

N° _____ FRATURA – índice (IAR)

0 1 2 3

N° _____ FRATURA – índice (IAR)

0 1 2 3 N° _____ FRATURA – índice (IAR)

0 1 2 3 N° _____ FRATURA – índice (IAR)

0 1 2 3

Índices: 0 = NENHUM remanescente de adesivo sobre o dente. 1 = MENOS de 50% de adesivo remanescente no dente. 2 = MAIS de 50% de adesivo permaneceu no dente. 3 = TODO adesivo permaneceu no dente.

120

ANEXO E - Ficha de avaliação da capacidade antimicrobiana

N° _____

HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)

N° _____

HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)

N° _____

HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)

N° _____

HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)

N° _____

HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)

N° _____

HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)

N° _____

HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)

N° _____

HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)

N° _____

HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)

N° _____

HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)

N° _____

HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)

N° _____

HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)

121

ANEXO F – Resultados individuais do Teste de Cisalhamento, em Megapascal (Mpa)

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5 GRUPO 6 GRUPO 7 GRUPO 8

4,57 3,87 7,12 4,80 9,67 5,11 4,64 4,80

4,88 5,96 7,58 5,81 11,15 8,67 8,28 4,95

6,04 6,73 7,66 6,66 12,38 8,90 8,51 5,65

7,28 7,51 7,82 6,81 13,00 9,45 9,52 8,59

7,28 7,82 7,82 7,20 13,00 10,30 9,60 8,82

7,66 8,98 9,52 7,36 13,47 12,39 9,75 9,06

8,67 9,06 9,75 7,43 14,32 12,62 11,07 9,91

9,21 9,60 10,29 7,43 14,63 13,63 11,07 9,91

9,21 9,91 10,37 7,43 15,71 14,63 11,53 9,98

9,60 10,37 10,76 8,21 16,49 14,94 12,23 10,84

10,37 10,91 11,07 8,52 17,26 14,94 13,00 12,62

10,99 11,77 11,07 8,67 17,34 15,48 13,31 14,71

13,24 12,31 12,15 8,83 17,57 16,41 13,86 15,02

14,48 15,33 13,86 10,76 18,19 18,12 17,42 16,10

20,67 15,64 14,94 12,54 19,66 20,13 17,80 16,72