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UNIVERSITE MOHAMMED V-SOUISSI-
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT
ANNEE : 2012 THESE N° : 236
EFFICACITE DES ANTI VEGF DANS LE TRAITEMENT DES PTEYGIONS
A PROPOS DE 14 CAS
Présentée et soutenue publiquement le : 02 novembre 2012
PAR
Melle. OUDANANE SIHAM
Née le 1er Janvier 1984 à RABAT
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS CLES : Ptérygion, Anti VEGF.
MEMBRES DU JURY
Mr. R.DAOUDI PRESIDENT
Professeur d’Ophtalmologie
Mr. H .EL MOUSSAIF RAPPORTEUR
Professeur d’Ophtalmologie
Mme. W.IBRAHIMY
Professeur d’Ophtalmologie
Mr. My.Z.BENCHERIF
Professeur d’Ophtalmologie
Mr. A.KARMANE
Professeur d’Ophtalmologie
JUGES
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Docteur Abdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed JIDDANE
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Ali BENOMAR
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
PROFESSEURS :
Février, Septembre, Décembre 1973
1. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie
Janvier et Décembre 1976
2. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique
Mars, Avril et Septembre 1980
3. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie
4. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie
Mai et Octobre 1981
5. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie
6. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie
7. Pr. HAMANI Ahmed* Cardiologie
8. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
9. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie –Réanimation
10. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
11. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie
12. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire
13. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie
14. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
15. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie
Novembre 1983
16. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie
17. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie
18. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie
19. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie
20. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie
Décembre 1984
21. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie
22. Pr. EL GUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie
23. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne
24. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
25. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie
26. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
27. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
28. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
29. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
30. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
31. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie
32. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie
Janvier, Février et Décembre 1987
33. Pr. AJANA Ali Radiologie
34. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale
35. Pr. CHAHED OUAZZANI Houria ép.TAOBANE Gastro-Entérologie
36. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie
37. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie
38. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise
39. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie
40. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
41. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
42. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne
43. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
44. Décembre 1988
45. Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
46. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
47. Pr. FAIK Mohamed Urologie
48. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
49. Pr. TOLOUNE Farida* Médecine Interne
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
50. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne
51. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne
52. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie
53. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie
54. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
55. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
56. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique
57. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
58. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie
59. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
60. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
61. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
62. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie
63. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
64. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
65. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation
66. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation
67. Pr. BAYAHIA Rabéa ép. HASSAM Néphrologie
68. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
69. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie
70. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdellatif Chirurgie Générale
71. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
72. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
73. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
74. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
75. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie
76. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
77. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
78. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie
79. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale
80. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
81. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation
82. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
83. Pr. SOULAYMANI Rachida ép.BENCHEIKH Pharmacologie
84. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
85. Décembre 1992
86. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale
87. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie
88. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
89. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
90. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
91. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
92. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
93. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
94. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation
95. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
96. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
97. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
98. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
99. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique
100. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
101. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
102. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie
103. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale
104. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie
105. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
106. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale
107. Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
108. Pr. CAOUI Malika Biophysique
109. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques
110. Pr. EL AMRANI Sabah ép. AHALLAT Gynécologie Obstétrique
111. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
112. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie
113. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
114. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne
115. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire
116. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale
117. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
118. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
119. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
120. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
121. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
122. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
123. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
124. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie
125. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale
126. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
127. Pr. SENOUCI Karima ép. BELKHADIR Dermatologie
128. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-Vasculaire
Mars 1994
129. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
130. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
131. Pr. BELAIDI Halima Neurologie
132. Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique
133. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
134. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique
135. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
136. Pr. CHAMI Ilham Radiologie
137. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
138. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
139. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
140. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
141. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
142. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
143. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
144. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
145. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
146. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
147. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie
148. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie
149. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
150. Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation
151. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation
152. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
153. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
154. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique
155. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
156. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie
157. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
158. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie
159. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie
160. Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
161. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
162. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
163. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
164. Pr. AMIL Touriya* Radiologie
165. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
166. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique
167. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
168. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
169. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie
170. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
171. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
172. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale
173. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
174. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie
175. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie
176. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
177. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
178. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
179. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale
180. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
181. Pr. BIROUK Nazha Neurologie
182. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL.
183. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
184. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie
185. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
186. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
187. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie
188. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
189. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie
190. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
191. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
192. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
193. Pr. NAZI M’barek* Cardiologie
194. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
195. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation
196. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
197. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
198. Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
199. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie
200. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto-Rhino-Laryngologie
201. Pr. BENOMAR ALI Neurologie
202. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
203. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
204. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie
205. Pr. KABBAJ Najat Radiologie
206. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie
Novembre 1998
207. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
208. Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
209. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Janvier 2000
210. Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
211. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
212. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie
213. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie
214. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
215. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie
216. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
217. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
218. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
219. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
220. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale
221. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie
222. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie
223. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation
224. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie
225. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie
226. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
227. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
228. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
229. Pr. AIDI Saadia Neurologie
230. Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie
231. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
232. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
233. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie
234. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
235. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
236. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
237. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie
238. Pr. EL KHADER Khalid Urologie
239. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
240. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
241. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
242. Pr. LACHKAR Azzouz Urologie
243. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie
244. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
245. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
246. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
247. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
248. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie
Décembre 2001
249. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
250. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie
251. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
252. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie
253. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
254. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
255. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
256. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
257. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
258. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
259. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie
260. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique
261. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
262. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
263. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie
264. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
265. Pr. CHAT Latifa Radiologie
266. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie
267. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
268. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
269. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique
270. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
271. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
272. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
273. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie
274. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
275. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie
276. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
277. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
278. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatrique
279. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
280. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
281. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
282. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
283. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
284. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
285. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
286. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
287. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
288. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique
289. Pr. NOUINI Yassine Urologie
290. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie
291. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
292. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
293. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
294. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie
Décembre 2002
295. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
296. Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
297. Pr. AMRI Rachida Cardiologie
298. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
299. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
300. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
301. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie
302. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
303. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro-Entérologie
304. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
305. Pr. BICHRA Mohamed Zakariya Psychiatrie
306. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
307. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
308. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
309. Pr. EL ALJ Haj Ahmed Urologie
310. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique
311. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
312. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale
313. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale
314. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
315. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie
316. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
317. Pr. IKEN Ali Urologie
318. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie
319. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
320. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie
321. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
322. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
323. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
324. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
325. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie
326. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
327. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
328. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
329. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
330. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
331. Pr. RHOU Hakima Néphrologie
332. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
333. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
334. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
335. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique
PROFESSEURS AGREGES :
Janvier 2004
336. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
337. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
338. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
339. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
340. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique
341. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
342. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
343. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
344. Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
345. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
346. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
347. Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
348. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
349. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
350. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
351. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
352. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie
353. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique
354. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
355. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
356. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
357. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie
358. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique
359. Pr. SASSENOU ISMAIL* Gastro-Entérologie
360. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
361. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
362. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
363. Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique
364. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
365. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
366. Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
367. Pr. AMAR Yamama Néphrologie
368. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
369. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
370. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
371. Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
372. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
373. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie
374. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
375. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
376. Pr. BOUKLATA Salwa Radiologie
377. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
378. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
379. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie
380. Pr. HAJJI Leila Cardiologie
381. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
382. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
383. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie
384. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie
385. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
386. Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
387. Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
388. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
389. Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
390. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie
391. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
AVRIL 2006
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23. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
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Remerciements
À
Notre Maître et Président de thèse Madame le Professeur R. DAOUDI
Professeur d'ophtalmologie
Vous nous avez fait l'honneur d'accepter ce travail et de présider cette thèse.
En travaillant avec vous , je ne peux qu’admirer votre sens clinique, votre
culture médicale et votre dextérité chirurgicale, qui resterons pour moi des
références.
Puissiez-vous trouver dans ce travail le témoignage de mon profond respect.
À Notre Maître et Juge
Madame le Professeur W. Ibrahimy Professeur d'ophtalmologie
Vous nous faites l'honneur de participer à ce jury de thèse. Vous nous avez accueillis dans le service pour nous faire découvrir
l'ophtalmologie.
Nous apprenons chaque jours de votre habileté chirurgicale et votre grande
expérience clinique.
Soyez assuré de ma sincère gratitude
À
notre Maître et Juge Monsieur le Professeur My Zahid BENCHERIF
Professeur d'ophtalmologie
Vous nous faites l'honneur de juger ce travail.
Nous apprécions chaque jours la qualité de votre enseignement.
Votre dynamisme, votre habileté chirurgicale sont pour nous tous des exemples.
Veuillez trouver ici l'expression de notre respect et de nos sincères
remerciements.
À
notre Maître et Juge Monsieur le Professeur EL Moussaif
Professeur d'ophtalmologie
Nous apprécions chaque jours la qualité de votre enseignement. Vous avez accepté de m’ accompagner dans la réalisation de ce travail
et de le juger. Soyez assuré de mon profond respect.
À
notre Maître et Juge Monsieur le Professeur Karmane
Professeur d'ophtalmologie
Vous nous avez fait l'honneur d'accepter de juger ce travail.
Chaque jour nous faîte le privilège de partager avec nous votre expérience.
Vos conseils avisés et votre enthousiasme nous sont d'une aide précieuse.
Nous admirons votre rigueur clinique et votre dextérité chirurgicale .
Veuillez trouver ici l'expression de notre profond respect.
Dédicaces Toutes les lettresne sauraient trouver les mots qu’il faut…. Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’amour, le respect, la reconnaissance… Aussi, c’est tout simplement que…
Je dédie cette thèse à….
A mes parents pour qui je n’ai pas de mots assez forts pour leur exprimer mon amour et ma reconnaissance. Vous m’avez toujours soutenue durant ces longues années.
Vous avez su me donner l'envie de travailler et de réussir. Vous m'avez
appris l'honnêteté, le respect et la rigueur morale. C’est à vous que je dois tout cela.
A Ali mon fiancé, pour sa présence et son Amour. Ta complicité de tous les instants m’a permis de mener à bien ce travail.
A Omar le sage et Yassine l’espiègle mes frères adorés, qui ont toujours su se montrer protecteurs et affectueux.
A mon oncle Fayçal Belahsen pour son aide sa patience et sa générosité , sans qui je n’aurais pas pu accomplir ce travail.
A ma grand-mère Lalla Amina Trabelsi qui a toujours cru en moi. Merci pour toute ta bonté et ta douceur.
A Ma grand-mère Mama qui m’a toujours soutenue .
A la mémoire de mes grands pères que Dieu ait leur âme en paix.
A tous mes fidèles amis.
1
INTRODUCTION
Le ptérygion est une néoformation conjonctivo-élastique de la surface
oculaire de forme triangulaire, à base canthale et à sommet cornéen. Il s'étend
dans l'aire de la fente palpébrale, préférentiellement dans le secteur nasal, vers
l'apex cornéen. On peut ainsi aisément imaginer les conséquences néfastes de sa
progression sur la vision.
Dénommé ainsi à cause de sa forme (pterux en grec signifiant aile), il a
toujours suscité un grand intérêt depuis l'antiquité. Signalé pour la première fois
à Thébes dans le papyrus d'Ebers, il est décrit successivement par Hippocrate,
Celse et Galien ( 26).
Au fil des siècles, une somme imposante de travaux a été consacrée à son
étiopathogénie, sa clinique, son anatomopathologie et sa thérapeutique.
Cette abondance souligne que cette affection a longtemps caché les
mystères de sa genèse, de son génie évolutif et qu'il persiste encore aujourd'hui
de nombreuses inconnues.
D'importants progrès ont permis de mieux appréhender les mécanismes
physiopathologiques en cause dans la survenue de cette affection ,aboutissant à
l’utilisation de nouvelles thérapeutiques médicales et à l’élaboration de
nouvelles techniques chirurgicales afin de diminuer le taux de récidives, qui
reste encore aujourd'hui la préoccupation majeure de cette affection.
En effet il est apparu qu’au sein du ptérygion les VEGF sont exprimés de
façon élevés et que ces facteurs angiogéniques jouent un rôle important dans sa
physiopathologie . De ce fait il nous est parut intéressant d’utiliser des injections
sous-conjonctivales de Bévacizumab ,qui est une molécule antiangiogénique ,
2
dans le but de diminuer la densité vasculaire du ptérygion et donc d’entraîner sa
régression.
Afin de comprendre la démarche de notre étude clinique, il nous a semblé
nécessaire d'aborder dans un premier temps l'anatomie la physiologie de la
surface oculaire et du renouvellement de l'épithélium cornéen ainsi que l'étude
de la pathologie ptérygiale, ses hypothèses étiopathogéniques, ses aspects
cliniques et le délicat problème de sa thérapeutique.
Puis dans une deuxième partie nous vous présenterons notre travail
clinique et nos résultats .
3
PREMIÈRE PARTIE :
ANATOMIE, PHYSIOLOGIE DE LA SURFACE
OCULAIRE, DU RENOUVELLEMENT DE
L'ÉPITHÉLIUM CORNÉEN ET ÉTUDE DE LA
PATHOLOGIE PTÉRYGIALE
4
ANATOMIE DE LA SURFACE OCULAIRE
I. LE FILM LACRYMAL (1,2 ) :
En tapissant la surface oculaire, le film lacrymal joue un rôle essentiel : il
constitue une barrière vis-à-vis des agents infectieux exogènes, lutte contre la
dessiccation de l'épithélium cornéo-conjonctival, facilite le clignement palpébral
par une action lubrifiante, apporte de l'oxygène et des nutriments à la cornée et
maintient la surface cornéenne lisse, au pouvoir réfractif optimal.
Le film lacrymal se compose de plus de 98 % d'eau et possède une
épaisseur constante d'environ 7 à 8 Pm. Plus récemment, celle-ci a été estimée
d'une façon non invasive grâce à 1'OCT (Optic Coherence Tomography) aux
alentours de 3,4 pm +/- 2,6 pm (126). Il était classique jusqu'à présent de
présenter le film lacrymal en trois couches :
-Une couche lipidique superficielle de 0,l Pm, sécrétée par les glandes
sébacées palpébrales de Meibomius, de Zeiss et de Mol1 ; elle contient
principalement des triglycérides, du cholestérol et des acides gras libres. Outre
son rôle lubrificateur, elle retarde l'évaporation de la couche aqueuse
intermédiaire.
-Une couche aqueuse intermédiaire de 7 pm, provenant des glandes
lacrymales secondaires de Krause et Wolfring pour sa composante basale et des
glandes lacrymales principales pour sa composante réflexe ; elle contient du
glucose, des ions, des protéines anti-microbiennes (immunoglobulines A et G,
lysozyme, lactoferrine, bêta-lysine) et des gaz dissous dont l'oxygène. Elle
participe donc à l'apport nutritif de la cornée, au rôle anti-bactérien et à
l'évacuation mécanique des débris exogènes et endogènes.
5
-Une couche mucinique profonde de 0,02 à 0,05 pm, sécrétée par les
cellules caliciformes à mucus de la conjonctive et les glandes de Henlé. Elle est
directement en contact avec les microvillosités des cellules épithéliales de la
surface oculaire. En réduisant la tension superficielle, elle transforme la surface
cornéo-conjonctivale hydrophobe en une surface hydrophile, permettant à la
couche intermédiaire aqueuse de s'étaler. Elle maintient le film lacrymal stable
entre chaque clignement palpébral, qui en outre permet son étalement
harmonieux au niveau de l'ensemble de la surface oculaire.De nos jours, on
devrait plutôt parler de deux couches interdépendantes :
-Une couche superficielle, lipidique, qui joue un rôle primordial dans la
stabilité du film lacrymal. Cette fine couche d'environ 100 pm est sous la
dépendance des glandes de Meibomius. Elle est constituée de deux phases
>Une phase non polaire (85%), formée principalement de cires et d'esters
de stérols qui retardent l'évaporation du film lacrymal.
>Une phase polaire (5-15%), constituée principalement de phospholipides
et de sphingolipides, servant d'interface avec la phase aqueuse du film lacrymal.
-Une couche profonde, mucino-aqueuse, formée en grande partie d'eau,
qui s'enrichit en mucines d'une façon croissante depuis la surface.
La composante mucinique est secrétée par les cellules à mucus
conjonctivales. Elle assure la nature de gel des larmes, l'ancrage de la couche
aqueuse du film lacrymal, la protection de l'épithélium cornéo-conjonctival
sous-jacent et le rôle de barrière contre les agents pathogènes.
Un film lacrymal stable, un clignement de bonne qualité, une bonne
congruence entre les paupières et la surface oculaire, une sécrétion lacrymale
satisfaisante et un épithélium cornéoconjonctival sain sont les garants d'une
surface oculaire optimale.
6
I. LA CORNÉE ( 2,3,4) :
A. Anatomie :
La cornée, tissu transparent et avasculaire, est la partie la plus antérieure
du globe oculaire en contact avec le monde extérieur .
La cornée adulte mesure entre 11 et 12 mm horizontalement et 9 à 11 mm
verticalement. Sa face antérieure, ovoïde à grand axe horizontal, est recouverte
par le film lacrymal.
Son rayon de courbure est d'environ 7,8 mm ; en fait, la cornée s'aplatit en
périphérie, de façon plus marquée en nasal qu'en temporal.Sa face postérieure,
d'un rayon de courbure d'environ 6,5 mm, circulaire, baigne dans l'humeur
aqueuse.
La forme de la cornée est convexe et asphérique, ce qui lui confère un
pouvoir réfractif : elle correspond au premier dioptre du système optique
oculaire, déterminant à elle seule les deux tiers du pouvoir réfractif de l'oeil.
L'épaisseur cornéenne est approximativement de 0,5 mm au centre et
augmente progressivement pour atteindre près d'l mm en périphérie. La zone de
transition entre la cornée et la sclére correspond au limbe, structure richement
vascularisée et réservoir de cellules souches épithéliales.
B. Innervation et métabolisme :
La cornée est l'un des tissus les plus innervés et les plus sensibles de
l'organisme, du fait du nombre très élevé de terminaisons nerveuses que l'on y
rencontre.
L'innervation sensitive est assurée principalement par les nerfs ciliaires
longs, issus de la branche ophtalmique du nerf trijumeau (Vl). Les fibres
7
nerveuses pénètrent de façon radiaire au niveau de la périphérie stromale, puis
se dirigent vers l'avant en formant le plexus sous épithélial.
De ce dernier émergent des fibres terminales qui perforent la membrane
basale épithéliale et se ramifient au niveau de l'assise cellulaire intermédiaire de
l'épithélium. Ces fibres nerveuses perdent rapidement leur myélinisation, juste
après leur pénétration en cornée claire.
Par ailleurs, des fibres sympathiques issues du ganglion cervical supérieur,
par leur rôle neurotrophique participeraient aux phénomènes d’hydratation et de
cicatrisation cornéenne.
La cornée est l'un des rares tissus avasculaires de l'organisme, condition
indispensable au maintien de sa transparence. Les apports nutritifs
eténergétiques nécessaires à son métabolisme se font donc très peu par voie
sanguine.
Les artères ciliaires antérieures, dérivant de l'artère ophtalmique, forment
au limbe une arcade vasculaire, constituant la vascularisation limbique et jouant
un rôle dans les apports de la périphérie cornéenne. Les cellules épithéliales et
endothéliales, métaboliquement très actives, sont dépendantes de 1'ATP (Acide
Adénosine Triphosphorique), produit lors de la glycolyse en conditions aérobies.
L'apport glucidique est fourni à la cornée, y compris à l'épithélium, par
l'humeur aqueuse principalement. L’essentiel de l'oxygène cornéen est apporté
par l'air atmosphérique, via le film lacrymal.
Cependant, une petite proportion est assurée par la diffusion de l'oxygène
de l'humeur aqueuse et de la circulation limbique.
8
C. Histologie ( page 10) :
La cornée est constituée d'avant en arrière de cinq couches : l'épithélium, la
membrane de Bowman, le stroma, la membrane de Descemet et l'endothélium.
1). L'épithélium cornéen et la lame basale épithéliale :
L'épithélium cornéen est un épithélium malpighien pavimenteux stratifié,
non kératinisé, d'une épaisseur de 50 Pm environ, représentant 10 % de
l'épaisseur cornéenne totale. Il est indissociable du film lacrymal avec lequel il
partage ses fonctions optiques et métaboliques.
On lui distingue trois assises cellulaires :
-Une assise basale, constituée d'une couche uni stratifiée de cellules basales
très hautes en contact avec la lame basale épithéliale. Ce sont les seules cellules
capables de mitose, les cellules filles migrant en superficie.
-Une assise intermédiaire, formée de 2 à 3 couches de cellules de transition
entre les cellules basales et les cellules superficielles. De nombreuses jonctions
intercellulaires solides caractérisent cette assise, contribuant au rôle de
protection mécanique et de barrière vis-à-vis des micro-organismes et de la
diffusion de l'eau.
-Une assise superficielle, constituée de 2 à 3 couches cellulaires les plus
superficielles et les plus différenciées de l'épithélium cornéen. Aplaties, munies
de microvillosités permettant d'augmenter les échanges métaboliques et de
renforcer l'adhérence du film lacrymal, ces cellules sont vouées à la
desquamation.
La lame basale de l'épithélium cornéen est synthétisée par les cellules
basales et sépare l'épithélium de la membrane de Bowman. Elle est composée
essentiellement de collagène de type IV et de laminine. Les microfibrilles
d'ancrage assurent l'adhérence de l'épithélium sur la membrane de Bowman. En
9
servant de support aux cellules basales, elle joue un rôle majeur dans les
phénomènes de migration cellulaire et de cicatrisation
10
schéma histologie (2) cornée
11
2.) La membrane de Bowman
Située entre la lame basale épithéliale et le stroma, c'est une couche
acellulaire de 8 à 14 pm d'épaisseur, correspondant à la condensation de fibres
de collagène et de protéoglycanes. Elle est synthétisée pendant la gestation
probablement par les cellules basales épithéliales, qui perdent par la suite cette
faculté.
3) Le stroma :
Avec une épaisseur de 500 um, il représente 90 % du tissu cornéen. Cette
structure est presque acellulaire puisque l'ensemble des cellules ne représente
que 2 à 3 % du volume stroma1 ; le reste est occupé par une matrice
extracellulaire composée de collagène et de protéoglycanes.
Les molécules de collagène forment des fibrilles dont l'assemblage aboutit
à des fibres de collagène. Celles-ci sont disposées en lamelles superposées dont
la régularité de l'agencement est indispensable à la transparence coméenne.
Les lamelles de collagène sont entourées d'une substance fondamentale
(glycoprotéines et protéoglycanes), sécrétée par les kératocytes et assurant la
cohésion de l'ensemble.
4). La membrane de Descemet :
Elle correspond à la membrane basale de l'endothélium qu'elle sépare du
stroma. Transparente, très résistante, elle est sécrétée par l'endothélium vers le
quatrième mois de gestation, puis devient incapable de se régénérer.
Elle comprend une partie antérieure, au contact du stroma, correspondant à
la portion striée embryonnaire sécrétée par les cellules endothéliales au cours de
la gestation et une partie postérieure, sous-endothéliale, granuleuse, sécrétée par
les cellules endothéliales après la naissance, expliquant l'augmentation de son
épaisseur avec l'âge.
12
5). L'endothélium :
Il se présente comme une couche unicellulaire disposée à la face
postérieure de la membrane de Descemet. Les cellules endothéliales mesurent
environ 5 pm d'épaisseur et 20 pm de large, sont amitotiques, hexagonales et en
contact direct avec l'humeur aqueuse. Il existe environ 500000 cellules
endothéliales, soit 3500 cellules par mm2 chez un adulte jeune.
Ce chiffre va progressivement diminuer avec l'âge. Cette perte cellulaire est
compensée par une augmentation de la taille des cellules et de leur
aplatissement.
L'endothélium cornéen joue un rôle fondamental dans le maintien de la
transparence cornéenne. Ces cellules agissent en effet en tant que pompes
régulatrices de l'hydratation de la cornée, en assurant la déturgescence des
couches sus-jacentes, en particulier du stroma.Ainsi, l'épaisseur et la
transparence cornéennes sont parfaitement maintenues.
III.LA CONJONCTIVE (5 ) :
A. Anatomie (page 14) :
La conjonctive est une muqueuse tapissant la face postérieure des deux
paupières et se réfléchissant sur la face antérieure du globe oculaire. C'est une
structure transitionnelle entre l'épithélium cornéen et la peau des paupières.On
lui décrit 3 zones :
13
1). La conjonctive palpébrale :
Mince, transparente, brillante, de couleur rosée, elle mesure environ 0,30
mm d'épaisseur. On lui distingue une portion marginale, débutant en arrière de la
ligne des orifices des glandes de Meibomius et s’étendant jusqu’au sillon sous
tarsal, une portion tarsale adhérent intimement au tarse et une portion orbitaire,
mobilisable des couches sous-jacentes, s'étendant du tarse aux culs-de-sac
conjonctivaux.
2). Les culs-de-sac conionctivaux ou fornix :
C'est à leurs niveaux que la conjonctive se réfléchit en réalisant un cul-de-
sac circulaire continu, permettant les mouvements du globe indépendamment
des paupières. Celui-ci est divisé en cul-de-sac supérieur, temporal, inférieur et
enfin nasal qui est occupé par la caroncule et le repli semi-lunaire.
La caroncule est une petite saillie rougeâtre située dans l'angle interne,
renfermant une dizaine de follicules pileux auxquels sont annexés des glandes
sébacées et un amas glandulaire lacrymal accessoire. Le repli semi-lunaire est un
repli conjonctival étendu verticalement en dehors de la caroncule, à concavité
externe; il correspond au rudiment d'une troisième paupière.
14
Anatomie de la conjonctive :
15
3). La conionctive bulbaire :
Mince et transparente, elle est en rapport avec le globe oculaire et présente
deux parties :
-La portion sclérale qui s'étend des culs-de-sac conjonctivaux jusqu'à
environ 3mm de la cornée. Elle est séparée de la capsule de Tenon sous-jacente
par le tissu sous-conjonctival où cheminent les artères et les veines
conjonctivales postérieures. Il existe à ce niveau un plan de clivage entre la
conjonctive et la capsule de Tenon.
-La portion limbique, correspondant à un anneau de 3 mm de large qui
circonscrit la cornée. À ce niveau, la conjonctive et la capsule de Tenon sont
étroitement adhérentes et il n'existe donc pas de plan de clivage.
B.Histologie :
La conjonctive est constituée d'un épithélium et d'un chorion sous-jacent. Il
existe en outre de nombreuses formations glandulaires participant à l'élaboration
du film lacrymal.
1). L'épithélium :
L'épithélium conjonctival est pavimenteux, stratifié, non kératinisé et
comprend des cellules épithéliales, des cellules caliciformes à mucus, des
lymphocytes, des cellules de Langerhans et des mélanocytes.L'épithélium est de
type cuboïde et comporte de deux à six couches cellulaires selon la localisation.
Les cellules à mucus sont soit groupées, soit isolées au sein de la conjonctive et
leur répartition est inégale. Ce sont des cellules cylindriques de grande taille
dont le noyau est repoussé en périphérie et dont le cytoplasme est presque
entièrement occupé par un sac rempli de mucus. Elle participe à l'élaboration de
la couche mucinique du film lacrymal.
16
2). Le chorion :
Le chorion est situé sous l'épithélium et présente deux couches :
-Une couche superficielle adénoïde, très lâche, infiltrée de nombreux
éléments cellulaires (lymphocytes, histiocytes, mastocytes) expliquant son
important potentiel immunologique.
-Une couche profonde fibreuse constituée de faisceaux denses de fibres
collagènes entremêlées de fibres élastiques.
3). Les éléments glandulaires :
Il existe au sein du tissu conjonctif des formations séreuses constituant les
glandes lacrymales accessoires de Krause et Wolfring. Celles-ci participent à
l'élaboration de la couche aqueuse du film lacrymal.
Par ailleurs, on retrouve dans le chorion des invaginations épithéliales
contenant de nombreuses cellules à mucus précédemment décrites, situées dans
la conjonctive tarsale et dénommées glandes de Henlé.
c. Vascularisation :
La vascularisation artérielle est assurée par les artères conjonctivales
postérieures provenant des artères palpébrales supérieures et inférieures et par
les artères conjonctivales antérieures provenant des artères ciliaires antérieures.
Le contingent veineux est calqué sur le réseau artériel. Le réseau
conjonctival postérieur se draine dans les veines ophtalmiques supérieure et
inférieure via les veines palpébrales. Le réseau conjonctival antérieur rejoint les
veines ciliaires antérieures qui s'abouchent aux veines des muscles droits. Il faut
noter au niveau de la conjonctive une richesse en anastomoses artério-veineuses.
17
La vascularisation lymphatique est caractérisée par un réseau superficiel
sous-épithélial et un réseau profond siégeant dans la couche fibreuse du chorion
et drainant le précédent. Au niveau bulbaire, la partie médiale se draine vers les
ganglions sous-maxillaires, la partie latérale vers les ganglions prétragiens et
parotidiens superficiels.
D. Innervation :
L'innervation sensitive est assurée en grande partie par le nerf ophtalmique
de Willis (VI) via :
-Le nerf lacrymal pour le tiers latéral de la conjonctive palpébrale et la
moitié latérale de la conjonctive bulbaire .
-Le nerf lacrymal pour le tiers latéral de la conjonctive palpébrale et la
moitié latérale de la conjonctive bulbaire.
-Le nerf nasal pour le tiers nasal de la conjonctive palpébrale et la moitié
nasale de la conjonctive bulbaire.
-Le nerf frontal pour la partie moyenne de la conjonctive palpébrale
supérieure.
-Les nerfs ciliaires antérieurs formant un plexus à la périphérie de la
cornée pour la conjonctive limbique.
-Le nerf sous orbitaire branche du nerf maxillaire supérieur (V2) pour la
partie moyenne de la conjonctive palpébrale inférieure .
L'innervation sympathique est représentée par des fibres amyéliniques au
niveau des parois vasculaires.
L'innervation parasympathique issue du nerf facial accompagne les
vaisseaux, notamment au niveau de la conjonctive limbique.
18
IV.LE LIMBE (2,3,6,7 )
A. Définition :
Le limbe correspond à la zone de transition entre la cornée périphérique
transparente et la sclère opaque. C'est une zone charnière entre plusieurs tissus :
l'uvée, la conjonctive, la sclère et la cornée périphérique.
Cette situation très particulière explique la complexité à la fois
anatomique, histologique et la richesse immunologique qui lui est propre.
Il joue un rôle essentiel dans la nutrition de la cornée périphérique, dans
les phénomènes de renouvellement cornéen, ainsi que dans la régulation de
l'ophtalmotonus puisqu'il constitue la paroi antérieure de l'angle iridocornéen.
B. Anatomie page(19) :
Le limbe anatomique correspond à un anneau gris bleuté translucide,
intercalé entre la cornée et la sclère, plus large sur le méridien vertical (1,5 mm)
que sur le méridien horizontal (1 mm) et dont l'épaisseur est d'environ 0,8 mm.
Sa tranche de section sagittale est quadrangulaire avec des côtés répondant aux
faces interne et externe et aux bords antérieur et postérieur du limbe.
La face externe est recouverte par l'épithélium conjonctival qui se continue
en avant par l'épithélium cornéen.
La face interne est limitée par l'éperon scléral en arrière et la ligne de
Schwalbe en avant. Elle possède les éléments du système excrétoire de l'humeur
aqueuse ; le trabéculum et le canal de Schlemm.
Le bord postérieur répond à la ligne perpendiculaire à la surface du globe
passant par l'éperon scléral.
Le bord antérieur, qui marque la séparation entre la cornée et la sclère est
définie par les anatomistes comme la ligne unissant les extrémités postérieures
19
des membranes de Bowman et de Descemet. Le limbe chirurgical est situé 0,5
mm en arrière du limbe anatomique et correspond à l'extrémité de la zone
décollable entre la sclère et la conjonctive. Il représente ainsi l'une des voies
d'abord privilégiées pour la chirurgie de l'angle iridocornéen.
Anatomie du limbe : (28)
Coupe histologique du limbe : (7)
20
C. Histologie (page 19,21) :
On distingue trois couches, d'avant en arrière :
1)L'épithélium limbique :
C’est un épithélium pavimenteux pluristratifié, non kératinisé, constitué
d'une quinzaine de couches cellulaires. Il fait la transition entre l'épithélium
conjonctival et l'épithélium cornéen. Son importance est fondamentale dans le
renouvellement de l'épithélium cornéen, par le biais des cellules souches
germinatives situées dans la couche basale du limbe.
2) Le tissu sous-épithélial conjonctif:
Ce tissu dense ne se rencontre qu'en arrière du limbe chirurgical. Il est
formé par la jonction de l'épisclères, de la capsule de Tenon et du chorion
conjonctival.
3)La couche cornéo-sclérale profonde :
A ce niveau, les lames de collagène parallèles de la cornée perdent leur
ordonnancement régulier et se poursuivent en un réseau plus anarchique dans
la sclère.
21
22
D. Vascularisation :
1)La vascularisation artérielle :
Elle est assurée par les artères conjonctivales antérieures, branches des
artères ciliaires antérieures. Elles se divisent en branches directes, qui se
terminent en un réseau de mailles terminales, formant les arcades vasculaires
limbiques de la périphérie cornéenne et en branches récurrentes se dirigeant
vers les culs-de-sac conjonctivaux.
2)Le retour veineux :
IL s'effectue depuis les mailles terminales vers la conjonctive puis les
veinesvortiqueuses via quatre plexus : conjonctival, épiscléral, intrascléral et
scléral profond.
3) Le système lymphatique :
IL se draine vers les ganglions parotidiens via les systèmes pré-auriculaire
et sous-angulo-maxillaire.
E) Innervation :
Elle est assurée par les nerfs ciliaires longs postérieurs. En superficie, ils
forment au limbe un plexus péri-cornéen, d'où naissent des rameaux sensitifs
limbiques et les nerfs intra-cornéens par l'intermédiaire de 16 troncs nerveux
principaux
En profondeur, le plexus ciliaire innerve la région de l'angle iridocoméen.
23
PHYSIOLOGIE DE LA SURFACE OCULAIRE
I. INTRODUCTION (8 ) :
La surface oculaire est recouverte par deux types d'épithéliums malpighiens
non kératinisés fonctionnellement et phénotypiquement différents l'un de l'autre.
L'épithélium conjonctival repose sur un chorion vascularisé et contient des
cellules caliciformes sécrétant un mucus qui constitue la couche profonde du
film lacrymal. Il est en continuité au niveau du limbe avec I'épithélium cornéen,
transparent, dépourvu de cellules sécrétrices, reposant sur un stroma avasculaire
et assurant, par l'étanchéité de ses jonctions intercellulaires, une forte cohérence.
L’épithélium cornéen, transparent, dépourvu de cellules sécrétrices,
reposant sur un stroma avasculaire et assurant, par l'étanchéité de ses jonctions
intercellulaires, une forte cohérence et une surface cornéenne parfaitement lisse.
La zone de transition entre l'épithélium cornéen et conjonctival, appelé
limbe, est fonctionnellement importante, puisqu'il contient au niveau de sa
couche basale les cellules souches de l'épithélium cornéen ( 9,10,11).
L'épithélium cornéen est un tissu à renouvellement rapide et son « turn-
over » s'effectue en situation expérimentale en 2 à 3 semaines. La migration
verticale des cellules épithéliales demande 3 à 5 jours.
II- THÉORIES DU RENOUVELLEMENT DE L'ÉPITHÉLIUM CORN ÉEN
(10,11,58,100 ) :
Trois théories successives ont été proposées pour expliquer ce
renouvellement.
24
A. La théorie classique :
Elle envisageait le renouvellement de l'épithélium cornéen comme un
processus vertical dans lequel les cellules superficielles desquamées sont
continuellement remplacées par des cellules basales.
Cette théorie, qui s'est vérifiée pour les épithéliums stratifiés comme
l'épiderme, n'est pas applicable au renouvellement de l'épithélium cornéen car
elle n'explique pas les différences d'activité mitotique selon la zone cornéenne
considérée, ni le caractère centripète des mouvements cellulaire.
B. La théorie de la transdifférenciation:
Dans cette théorie, les cellules épithéliales cornéennes ont une origine
conjonctivale. Elles se différencient au cours de leur migration centripète et
verticale, compensant ainsi la desquamation épithéliale superficielle.
Cette théorie de la transdifférenciation conjonctivale avait été proposée
après des expériences de désépithélialisation mécanique de la cornée chez
l'animal. Une réépithélialisation de la surface cornéenne était observée à partir
de la périphérie et interprétée comme une migration centripète de l'épithélium
conjonctival avec modification du phénotype des cellules conjonctivales.
En fait, l'abrasion de l'épithélium cornéen réalisée dans ces expériences
respectait les couches profondes de l'épithélium limbique.
Cette théorie a été reprise par Thoft et Friend qui émettent l'hypothèse que
la maintenance épithéliale cornéenne, le renouvellement des cellules pourrait se
faire par migration de cellules épithéliales de la conjonctive vers la cornée. Les
cellules subiraient une « transdifférenciation », perdant leurs caractères de
cellules conjonctivales pour gagner ceux de cellules cornéennes.
25
La perte cellulaire par desquamation serait compensée par l'apparition de
nouvelles cellules, migrant de la périphérie et proliférant dans la couche basale
cornéenne.
Ils résument cette conservation permanente d'équilibre par l'égalité
X+Y=Z, où X représente la prolifération des cellules épithéliales basales, Y le
mouvement centripète des cellules et Z la perte cellulaire à la surface cornéenne.
Son rôle dans le renouvellement de l'épithélium cornéen est très contestable
(10,12 ).
26
Physiologie du renouvellement de l’épithélium corné en :
La théorie de la transdifférenciation ( 4) :
La théorie des cellules souches limbiques (4,8) :
27
C-La théorie des cellules souches limbiques (9,11,1 2,13 ,21) :
(page26)
C'est la théorie actuellement admise. Les cellules épithéliales cornéennes
proviennent de cellules souches épithéliales limbiques situées dans la couche
basale de l'épithélium limbique.
Lors du processus de mitose, la cellule souche limbique donne naissance à
une nouvelle cellule souche qui reste au niveau de la couche basale de
l'épithélium limbique et une autre cellule qui va migrer vers le centre de la
cornée en se différenciant en cellule amplificatrice transitoire située dans la
couche basale épithéliale cornéenne.
Les cellules amplificatrices transitoires vont ensuite se différencier en
cellules post-mitotiques situées dans les couches intermédiaire et superficielle de
l'épithélium cornéen avant de desquamer.
Le processus de migration centripète des cellules épithéliales cornéennes
est un fait bien établi. Il s'observe après désépithélialisation mécanique de la
cornée, après kératoplastie transfixiante (réépithélialisation du greffon par les
cellules épithéliales du receveur après desquamation de l'épithélium du donneur)
et après greffe de limbe.
Contrairement aux cellules souches hématopoïétiques, il n'existe aucun
marqueur spécifique des cellules souches limbiques. Néanmoins, leur phénotype
et leur localisation exclusive au niveau du limbe ont pu être mis en évidence par
deux types de travaux expérimentaux (10,14,15 ).
L'étude de la différenciation cellulaire par marquage immuno-
histochimique a montré que les cellules épithéliales cornéennes synthétisent des
kératines différentes en fonction de leur degré de maturation.
28
La synthèse de la kératine K3 par exemple, témoin d'un phénotype
différencié, est retrouvée sur l'ensemble de l'épithélium cornéen à l'exclusion de
la couche basale de la région limbique (16 ). En revanche, la kératine K19,
largement exprimée surl'épithélium cornéen foetal, n'est retrouvée chez l'adulte
qu'au niveau de la couche basale limbique qui abrite donc les cellules les plus
indifférenciées. L’épithélium cornéen foetal, n'est retrouvée chez l'adulte qu'au
niveau de la couche basale limbique qui abrite donc les cellules les plus
indifférenciées.
L'étude du cycle et de la cinétique des cellules de l'épithélium cornéen a pu
être réalisé grâce à l'incorporation péritonéale de thymidine tritiée chez la
souris(17).
Sur la base de ces travaux, on peut proposer le modèle suivant pour
expliquer le renouvellement épithélial : les cellules souches, exclusivement
localisées au niveau de la couche basale de la région limbique, ont un cycle
cellulaire très lent, mais une durée de vie quasiment illimitée. Elles forment une
barrière à l'invasion de la surface cornéenne par l'épithélium conjonctival. Sous
l'influence de stimuli biochimiques ou mécaniques, elles se transforment en
cellules amplificatrices transitoires.
Ces cellules, douées d'une forte activité mitotique, mais n'ayant plus qu'un
potentiel de vie limité, ont un mouvement centripète le long de la couche basale
et sont d'autant plus différenciées qu'elles se rapprochent du centre de la cornée.
En quittant la couche basale et en se déplaçant vers la surface, elles perdent leur
pouvoir mitotique avant de mourir et de desquamer.
Le caractère indifférencié et le cycle cellulaire lent font partie des
caractéristiques communes aux cellules souches. Ces deux propriétés ne sont
retrouvées qu'au niveau de la couche basale de la région limbique, qui est donc
29
vrais semblablement la localisation exclusive des cellules souches de
l'épithélium cornéen.
Plus précisément, ces réservoirs ou niches à cellules souches épithéliales
seraient contenus dans les palissades de Vogt ( 18).Cette théorie est étayée par
plusieurs arguments cliniques : la localisation limbique préférentielle des
tumeurs de la surface oculaire illustre le potentiel prolifératif du limbe ; les
vaisseaux limbiques constituent un environnement nutritif plus favorable à
l'homéostasie des cellules souches que le centre de la cornée qui est avasculaire ;
la perte du phénotype cornéen épithélial après destruction du limbe et sa
restitution après greffe limbique, constituent les arguments cliniques les plus
significatifs ( 19,20).
III. RÉGULATION DU RENOUVELLEMENT DE L'ÉPITHÉLIUM
CORNÉEN :
A.L'âge :
Constitue un facteur de régulation important : le phénomène de
vieillissement commun à toutes les cellules de l'organisme n'épargne pas les
cellules épithéliales cornéennes.
B. Le nycthémère :
IL influence également ce renouvellement, qui trouve son apogée durant la
nuit.
C. Le clignement palpébral :
Participe à la desquamation et à l'évacuation des cellules épithéliales
superficielles et stimule le renouvellement épithélial.
30
D. L'innervation épithéliale : assure un rôle trophique.
E. Les facteurs de croissance :
Sont nombreux à y participer :
-17Epithelial Growth Factor (EGF ou facteur de croissance des cellules
épithéliales)
- Fibroblast Growth Factor (FGF ou facteur de croissance des fibroblastes)
augmentent la prolifération épithéliale
-Transforming Growth Factor (3 1 (TGF pl)
Ces facteurs de croissance sont sécrétés par les kératocytes, l'épithélium
cornéen et la glande lacrymale.
31
LE PTERYGION(22)
1- Epidémiologie:
L'un des traits les plus frappants du ptérygion est sa répartition
géographique. Sa distribution est certes mondiale, mais la prévalence de
l'affection est d'autant plus élevée que l'on se rapproche de l'équateur (20 % à ce
niveau contre moins de 2 % au-delà de 40" de latitude). Talbot en 1948, puis
Cameron ( 23) en 1965 firent le lien entre la prévalence élevée entre ces pays,
chauds secs , poussiéreux et les radiations solaires.
-sexe :
Dans la plupart des études réalisées, les hommes sont beaucoup plus
atteints que les femmes, probablement parce qu’ils sont professionnellement
plus exposés (26).
Répartition géographique :
Répartition géographique du ptérygion selon Cameron (23)
32
- L’âge :
Le ptérygion est essentiellement retrouvé chez l'adulte. Il est exceptionnel
avant l'âge de 20 ans. Toutefois, il n'est pas impossible d'en observer chez de
jeunes patients habitant une région à risque ( 24).Du fait de son évolution lente
et progressive, sa prévalence est maximale autour de la cinquième décade.
- ethnie
Les patients mélanodermes semblent plus exposés et développent
d'avantage de formes sévères et multiples de la maladie. Cependant, cette
prédisposition reste controversée en raison des modes de vie et d'environnement
de cette population. En effet, les facteurs environnementaux apparaissent
comme les éléments étiologiques essentiels dans la genèse du ptérygion.(25)
II- ETIOLOGIE- PATHOGÉNIE (22) :
A- Agressions extérieures et mutation génétique
Elle sprivilégient principalement un processus inflammatoire sous l’action
des ultraviolets.
1) Implication des ultra-violets et mutation génétique :
L’exposition aux radiations solaires est en effet le facteur commun
rencontré dans toutes les zones d’endémie ptérygiale ; les radiations
ultraviolettes (entre 2900 et 3 200 µm) sont la cause essentielle des
microtraumatismes responsables des lésions cornéo conjonctivales(29,30,31,32)
.
33
Ce facteur explique pourquoi les régions tropicales et subtropicales, situées
approximativement entre 0° et 30° de latitude nord et sud, comportent les
pourcentages les plus élevés de sujets atteints (29,31,33).
Depuis peu, il est admis que certains gènes suppresseurs tumoraux : gène
p53 ( situé sur le bras court du chromosome 7, perte del’hétérozygotie en 9p et
17q) et le gène Ku 70 sont sensibles à ces radiations et que la modification qui
en résulte peut jouer un rôle dans la pathogénie du ptérygion ( 30,34,36,37) .
Ces anomalies pourraient également constituer un facteur prédictif de
récidives postopératoires. En effet la protéine p53 joue un rôle dans l’apoptose
cellulaire et la lutte contre le développement des tumeurs malignes et bénignes.
Une mutation génétique entraîne l’expression anormale de la protéine p53 qui
perd alors tout contrôle sur la prolifération cellulaire. Une expression anormale
est retrouvée dans le ptérygion mais controversée ( ses taux varient de 7 % à
100% )(38).
De même un polymorphisme du gène ku 70 est susceptible d’influencer la
prolifération du ptérygion. Ce gène code une protéine majeure de réparation de
l’acide désoxyribonucléique.
Les lésions cornéennes induites par les rayons ultraviolets causent des
dommages de l’ADN non réparés et une prolifération cellulaire non contrôlée à
la base du développement du ptérygion. (39)Ces résultats génétiques
permettraient d’évaluer la susceptibilité au dévellopement et à l’évolutivité du
ptérygion mais restent controversés .
D’autres facteurs ont un rôle plus secondaire :en effet l'évolution d'un
ptérygion est sous la dépendance de nombreux facteurs étiologiques ayant
participé à sa naissance
34
2) la poussière :
le ptérygion s’observe dans les régions empoussiérées et est favorisé par les
irritations de la surface oculaire ;
3) le vent :
il s’agirait d’un facteur peu déterminant [40 ] car de nombreux ptérygions
sont observés en Indonésie, pays peu balayé par les vents ;
4) la chaleur et la sécheresse :
Ce sont des facteurs importants favorisant l’évaporation des larmes.
Cependant, des travaux ont montré que l’on observe également des pourcentages
élevés de ptérygion dans des zones très humides [ 41]. Ces différents facteurs
expliquent que certaines professions soient plus exposées à la survenue du
ptérygion que d’autres :
– ouvriers du feu (chauffeurs, soudeurs, verriers). Le ptérygion observé au
cours de l’exercice de ces professions est considéré comme une maladie
professionnelle (n° 71 bis) ;
– agriculteurs et marins ;
– ouvriers exposés aux poussières et aux fines projections (carriers,
maçons).
B-Théorie virale
Elle a été évoquée en raison de l’allure épidémique du ptérygion dans
certaines régions du globe, mais aucune analyse virale n’a jamais confirmé cette
hypothèse.
35
Piras (42) a recherché l'ADN de l'human papillomavirus (HPV) par
Polymerase Chain Reaction (PCR) dans des biopsies de ptérygions et suggère
que celui-ci pourrait jouer un rôle dans sa pathogénie.
Pour d'autres, la formation du ptérygion ne serait pas influencée par cet
agent infectieux (43). Son rôle est donc toujours controversé.
En outre, toute infection virale, par l'inflammation qu'elle induit, est
susceptible de favoriser la croissance du ptérygion.
C-Théorie tumorale (44)
Pour Ombran et Kammel, le ptérygion correspondrait à la prolifération de
fibres élastiques conjonctivales, alors que Redslob y verrait plutôt un fibrome
conjonctival.
Aucun argument histologique ne permet cependant de soutenir cette
hypothèse. Par ailleurs la surexpression significative de la protéine p53 dans le
ptérygion par rapport à la conjonctive normale, sous-entendant une perte de
contrôle de la prolifération cellulaire plutôt qu’un processus dégénératif étaierait
cette théorie.
D-Théorie musculaire
Le ptérygion serait la conséquence d’une réaction dégénérative en regard
du tendon du muscle droit médial. L’absence d’argument histologique fait
rejeter cette hypothèse.
E-Théorie pinguéculaire [44 ]
Elle s’appuie sur la fréquence de l’association ou de la préexistence de la
pinguécula (fig 1) et fut soutenue par Richter dès 1804 puis par Fuchs en 1892
36
qui relevaient des similitudes histologiques entre pinguécula et ptérygion. Plus
récemment, les travaux de Hogan et Alvarado et de Lemercier et Cornand ont
confirmé cette similitude.
F-Théorie neurotrophique (45 )
Des lésions nerveuses intracornéennes provoquées par l’agression
chronique de l’aire palpébrale seraient à l’origine de fines ulcérations limbiques
trophiques atones et indolores, entraînant une réaction conjonctivale qui
aboutirait ainsi à un recouvrement conjonctival cornéen spontané.
Lemoine et Vallois en 1933 puis Hervouet (46) pensaient que les irritations
chroniques dans l’air de la fente palpébrale entraînaient l'apparition de lésions
nerveuses intra cornéennes. Celles-ci seraient à l'origine de fines ulcérations
limbiques trophiques atones et responsables d'un envahissement vasculaire puis
d'un recouvrement conjonctival.
Barraquer ( 47) décrivait l'apparition, sous l'effet de facteurs irritatifs, de
micro-ulcérations conjonctivales, aboutissant à une rétraction conjonctivale à
l'origine d'un bourrelet péri limbique. Celui-ci entraîne une zone de rupture
localisée du film lacrymal pré-cornéen, une dessiccation chronique de la cornée
avec << dellen >>, c'est-à-dire une dépression cornéenne à l’origine d’une
ulcération trophique limbique qui conduit à son recouvrement par la conjonctive
adjacente hypertrophique et cicatricielle .
G-Théorie immunologique [48 ]
Elle repose sur l’existence d’un processus d’autosensibilisation de la
conjonctive
vis-à-vis de ses propres constituants.
37
H-Théorie biochimique
Elle s’appuie sur l’existence d’une déficience en proline ou, à l’opposé,
d’un excès de glycosaminoglycans, de protéoglycans ou de glycoprotéines
muqueuses. La signification exacte de ces différentes anomalies biochimiques
reste méconnue.
Dans des études récentes (49,50), il a été montré que le mucus du ptérygion
est anormal et que l’anomalie des mucines, qui en sont le principal constituant,
semble être en rapport avec une anomalie des fucosyltransférases ou de la
présence de fucosidase.
De plus, le gène STGal III est moins exprimé dans le ptérygion que dans la
conjonctive normale et ceci pourrait expliquer la diminution d’expression du
sialyl Lea en immunohistologie.
I- Théorie des maladies du tissu élastique [51,52,53] :
Elle est basée sur l’existence d’anomalies anatomopathologiques du tissu
élastique à type d’élastodystrophie et d’élastodysplasie.
J- Théorie génétique :
Elle repose sur l’existence d’antécédents héréditaires dans 30 % des cas.
Cependant, ce chiffre est fortement biaisé par le fait que ces familles vivent dans
un environnement géographique et socioéconomique prédisposant, exposant
aux micro-traumatismes et surtout au rayonnement solaire [ 44].
Il semble évident que des facteurs héréditaires peuvent jouer un rôle dans
le Développement du ptérygion. Zhang (54) présente une famille dans laquelle
38
onze membres sur trois générations sont atteints de ptérygion. Il retrouve une
transmission autosomique dominante.
Cornand, quant à lui, suggère que si le ptérygion se transmet sur un mode
héréditaire, il se fait probablement sur un mode autosomique récessif .Ces
résultats discordants laissent à penser que les facteurs extrinsèques jouent, dans
la genèse et l'évolution du ptérygion, un rôle beaucoup plus important que les
facteurs héréditaires. Il est probable que les ptérygions qui se développent chez
les membres d'une même famille le font parce que la parentèle est soumise à des
conditions de vie identiques.
Cornand rapporte le cas de cette famille du sud de la France, dont l'arbre
généalogique fait suspecter une origine héréditaire du ptérygion. En fait, les
membres de la famille atteints vivent à la campagne et exercent des professions
classiquement exposées, alors que les membres sains vivent en ville et exercent
des professions sédentaires, soustraites aux agressions .
On retrouve toutefois des particularités cliniques dans les familles
présumées prédisposées au ptérygion : survenue en fin d'adolescence ,
agressivité de la lésion, récidives quasi systématiques quelle que soit la prise en
charge.
39
K-La théorie des métalloprotéinases :
Les métalloprotéinases sont des enzymes dégradant la matrice
extracellulaire et les connections intercellulaires . Elles se regroupent en une
famille d’au moins 26 enzymes protéolytiques distinctes dépendant du Zinc et
du calcium.
A l’état physiologique elles sont exprimées faiblement dans les tissus
normaux de la conjonctive et du limbe quasiment indétectables (la
métalloprotéinase 1 détectable faiblement à la surface des cellules épithéliales
normales) (54) . Elles sont secrétées par les fibroblastes et les cellules épithéliales
.
A l’état pathologique elles sont surexprimées dans les tumeurs . Elles
permettent le dévellopement , la prolifération , et la migration des cellules
pathologiques.
Dans le ptérygion , l’expression des métalloprotéinases par les fibroblastes
est augmentée, notamment la métalloprotéinase1 dans l’épithélium et le stroma
conjonctival de la cornée et du limbe. Ces métalloprotéinases participent à
l’invasion cornéenne par les cellules ptérygiales limbiques ( dégradation des
hémidesmosomes, de la matrice extra-cellulaire, invasion et migration cellulaire)
et à la dissolution de la membrane de Bowman.(54)
L’origine de cette surexpression des métalloprotéinases semblent expliquée
par la mutation de p53 ( induite par les radiations solaires) via le facteur de
croissance TGF
L- La théorie de l'irrégularité de la surface ocula ire :
Barraquer ( 55) a proposé la théorie de l'irrégularité du film lacrymal comme
facteur de formation ou de progression du ptérygion.De plus, les caractéristiques
40
du mucus au niveau du ptérygion sont différentes de celles d'une conjonctive
saine (56,57). En conséquence, le film lacrymal va générer une réponse
conjonctivale cicatricielle avec prolifération de tissus conjonctivaux
inflammatoires vers le centre de la cornée.
L'évolution vers le centre optique s'interrompt spontanément lorsque la
surface du ptérygion devient tangente à la courbure cornéenne et rétablit la
continuité du film lacrymal. Selon la même conception, la discontinuité du film
lacrymal à la jonction cornéo-limbique résultant de la cure chirurgicale d’un
ptérygion constituerait le primom movens à la récidive.
M- La théorie du déficit en cellules souches limbiq ues (page42)
La conception étiopathogénique actuelle du ptérygion le classe dans le
cadre des pathologies liées à un déficit acquis, localisé et progressif en cellules
souches limbiques (27,58,59,60,61) . Il en résulterait une altération progressive des
cellules basales du limbe, responsable de la perte de son rôle de barrière
anatomique et fonctionnelle contre l'invasion de l'épithélium cornéen par
l'épithélium conjonctival.
Il se manifeste cliniquement par une opacification et une
néovascularisation de l'épithélium cornéen associées à des troubles de la
cicatrisation épithéliale (ulcérations épithéliales chroniques ou récurrentes).
La symptomatologie fonctionnelle est aspécifique : douleurs, baisse de la
vision, photophobie, larmoiement.
Les facteurs qui aboutissent à l'insuffisance limbique ne sont pas encore
totalement connus, mais regroupent probablement des facteurs mécaniques,
génétiques et biochimiques. L'exposition chronique aux radiations ultraviolettes
constitue probablement le principal facteur d'altération des cellules souches du
41
limbe à l'origine du ptérygion ( 62).Tseng ( 63) a proposé une classification des
étiologies du déficit en cellules souches limbiques en trois catégories :
-L'aplasie ou perte totale des cellules souches au cours des brûlures
oculaires chimiques ou thermiques, du syndrome de Stevens-Johnson, après
chirurgies multiples, après port de lentilles de contact ou dans les suites de
kératites infectieuses ou imrnunologiques sévères.
-La perte progressive de la fonction des cellules souches par insuffisance
du support stromal limbique comme dans le ptérygion , l’aniridie, et les
carcinomes limbiques .
Syndrome d’insuffisance en cellules souches limbiques :
histologie de l’épithélium limbique normal
42
Insuffisance limbique : présence de cellules caliciformes à mucus
au sein de l’épithélium limbique
- Certains sont classés comme idiopathiques en l’absence de causes
décelables.
N-Théorie actuelle : Angiogenèse et VEGF (64)
Historiquement décrit comme un processus dégénératif , il est rapporté que
l’inflammation et la prolifération fibrovasculaire constituent des acteurs
importants dans le développement du ptérygion.
43
Le fait que le ptérygion soit composé d’une prolifération fibrovasculaire
cela implique la présence d’une néovascularisation(65,66,67).Il a été démontré la
présence d’une angiogénèse au cours de la formation du ptérygion.
L 'angiogenèse est un processus physiologique décrivant la croissance de
nouveaux vaisseaux sanguins (néovascularisation) à partir de vaisseaux
préexistants. C'est un processus physiologique normal, que l'on retrouve
notamment lors du développement , de la croissance et dans les phénomènes de
cicatrisations , mais il joue aussi un rôle pathologique primordial notamment
dans la croissance tumorale .
De nombreux facteurs de croissances tels que :
- VEGF : vascular endothelial growth factor
- FGF : fibroblast growth factor
- PDGF : platelet-derived growth factor
- TGF-��transforming growth factor
- TNF-� : tumor necrosis factor alpha
stimulant chimiquement l’angiogenèse ont été retrouvé dans les cellules
fibroblastiques et inflammatoires du ptérygion.(68)
Probablement le plus crucial est le VEGF (25,30).En effet il s’agit d’un
puissant facteur de croissance angiogénique .En présence du VEGF, les cellules
endothéliales prolifèrent migrent et forment des structures ressemblant à des
capillaires.
Le VEGF déclenche une cascade de signaux au niveau des cellules
endothéliales, se liant au recepteur 2 du VEGF. Une réaction en cascade
dépendant de la tyrosine kinase stimule la production de facteurs, dont le
monoxyde d'azote (NO) qui induit une augmentation de la perméabilité
vasculaire, le FGF responsable d'une prolifération cellulaire, les molécules
44
ICAM et VCAM stimulent la migration cellulaire. La réaction se termine par
une différentiation en vaisseaux sanguins(71,72).
Plusieurs études ont démontré l’implication du VEGF dans la pathogénie
du ptérygion(65,66,67 ) . Marcovich et ses collaborateurs ont trouvé une
surexpression du VEGF et du (vWF) von Willebrand factor dans le tissu
ptérygial .( 73,74)Lee et al ont non seulement trouvé un taux élevé de VEGF ,
mais également une surexpression du monoxyde d’azote .
Dans les études immuno-histochimiques , l’immuno marquage du VEGF
est plus intense dans les tranches de sections ptérygiales que dans les sections
de conjonctive normale. (75)
Aspiotis et al ont démontré non seulement la surexpression au sein du
ptérygion du VEGF et du CD31 ( marqueur de densité des microvaisseaux)
mais l’absence du TSP-1 thrombospondin-1 qui un inhibiteur de l’angiogenèse (26,32,33).
III.ANATOMOPATHOLOGIE
A.Introduction : (page 45)
En 1954, Hervouet (76) réalise l’étude histologique du ptérygion et décrit
l’image caractéristique en « doigt de gant » en réalisant une étude de coupes
sériées de deux ptérygions.
L'histologie des ptérygions , qu'ils soient stationnaires ou évolutifs, est
souvent la même. La lésion princeps est une ulcération chronique cornéo-
conjonctivale qui sera comblée par la conjonctive, réalisant le bourrelet
caractéristique du ptérygion initial.
45
Au stade suivant, la migration conjonctivale sous-épithéliale se poursuit par
poussées en écartant comme un coin l’épithélium cornéen et la membrane de
Bowman.
Hervouet explique l’évolutivité du ptérygion par la formation des îlots de
Fuchs en avant de son extrémité cornéenne. L’œdème cornéen entourant cette
tête engendre une perméabilité de la membrane de Bowman et favorise la
migration des kératoblastes, à l’origine de la zone de progression et des îlots de
Fuchs.
Ptérygion : (grossissement × 20). Hyperplasie épithéliale.Dégénérescence pseudoélastique du
collagène. Vascularisationaugmentée..
46
B.Microscopie : (page 49,50)
De la superficie à la profondeur, on trouve successivement page 45:
– l’épithélium conjonctival ;
– le stroma ptérygial ;
– le « doigt de gant » épithélial.
1) L’épithélium conjonctival :
L’épithélium conjonctival, d’épaisseur et de surface anarchiques, est un
épithélium cylindrique hautement indifférencié, multistratifié avec des villosités.
Il existe en de nombreux points une dégénérescence isolée des cellules
superficielles, ainsi que de profondes invaginations. Cet épithélium est en
continuité avec l’épithélium cornéen au niveau de la tête et les capillaires y sont
rares.
2) Le stroma :
Le stroma est constitué d’un tissu conjonctival néoformé fortement
éosinophile dont les fibres sont nombreuses, épaisses et plus ou moins parallèles
à la surface.
Les cellules fusiformes aplaties, à noyaux allongés, ont des prolongements
protoplasmiques fins et courts. On y retrouve aussi des fibres élastiques et une
néovascularisation importante.
Les fibres du tissu conjonctif (collagène et élastique) sont nombreuses,
épaisses, plus ou moins parallèles à la surface. Par leur aspect granuleux et
compact, elles donnent l'image de boucle de progression caractéristique visible
au biomicroscope.
47
3) Le doigt de gant épithélial :
Le « doigt de gant » épithélial à charnière limbique est formé par les deux
épithéliums qui se réfléchissent l’un sur l’autre à partir du bourrelet. Ils sont
séparés par un espace virtuel.
Le « doigt de gant » est rarement retrouvé dans son intégralité. À la
longue, les replis de l’épithélium inclus dégénèrent, donnant un aspect pseudo-
glandulaire puis fibreux.
Il existe peu de différence du point de vue histologique entre les ptérygions
stationnaires et les ptérygions évolutifs ou récidivants. Ils ont en commun :
– des fibres collagènes dégénérées abondantes ;
– une néovascularisation très développée ;
– des modifications de l’épithélium : métaplasies glandulaires ou kystiques.
C- Microscopie électronique :
Hogan et Alvarado [77] ont montré, en microscopie électronique, des zones
hyalinisées fortement éosinophiles correspondant à du collagène dégénéré, ainsi
que des fibres élastoïdes correspondant à une dégénérescence du collagène.
D’après Seifert [ 78], il semble également que le tissu de soutien
périvasculaire des capillaires intraépithéliaux puisse jouer un rôle dans le
développement et la migration des fibroblastes.
Cette dernière se fait à travers des orifices de la membrane basale
épithéliale pour rejoindre l’espace intercellulaire. Il est vraisemblable que les
fibres de collagène anormal de l’espace intercellulaire épithélial sont issues de
ces fibroblastes et contribuent à la dédifférenciation anormale de l’épithélium
conjonctival. De même,le développement de capillaires au sein de l’épithélium
48
du ptérygion peut être secondaire à l’hypoxie ou à une carence métabolique
d’origine sanguine.
D.Cytologie :
Le ptérygion est composé de fibroblastes et de cellules immunitaires. Ces
dernières sont des lymphocytes T ( CD3 ) , des monocytes , des macrophages et
des mastocytes .Les cultures de fibroblastes issus de ptérygion montrent des
différences avec les fibroblastes provenant de conjonctive saine.
En effet, ils ont une moindre dépendance aux facteurs de croissance et
saturent plus rapidement les milieux de culture . Ceci indique une activité
importante de la lésion.
49
Anatomopathologie
Coupe histologique d'un ptérygion
1. Épithélium ptérygial
2. Épithélium cornéen
3. Stroma ptérygial
4. Stroma cornéen
5. « Doigt de gant épithélial >>
6. Image d'épithélium « inclus >>
50
Anatomopathologie
Coupe histologique d'un ptérygion
1. Cellules épithéliales
2. Membrane de Bowman
3. Stroma cornéen
îlots de Fuchs marqués par une rupture de la membrane de Bowman et une pénétration
des cellules épithéliales dans le stroma cornéen (flèche)
51
VI. TABLEAU CLINIQUE (26,80)
A-Circonstances de découverte :
Le ptérygion survient généralement chez l'homme adulte
professionnellement exposé. Sa découverte peut-être soit fortuite lors d'un
examen ophtalmologique de routine, soit consécutive à l'existence de signes
cliniques d'appel :
1) Irritatifs :
-Larmoiement
-Sensation de corps étranger ou de brûlure oculaire
-conjonctivite ou hyperhémie conjonctivale localisée.
2) Fonctionnels :
-baisse de l'acuité visuelle en rapport avec un envahissement de l'axe
optique ou liée à un astigmatisme,
-diplopie binoculaire par traction conjonctivale limitant l'abduction du
globe oculaire.
-Inflammation à répétition
-Gêne purement esthétique
-Déclaration de maladie professionnelle
-Fortuitement : patient asymptotmatique
B-Aspect macroscopique: (page 53)
Il se localise préférentiellement sur la conjonctive bulbaire dans la fente
palpébrale et en nasal dans 90%. Cependant , il peut également être naso-
temporal(10%) ou temporal exceptionnellement.Il est souvent bilatéral et
asymétrique.L'examen à la lampe à fente permet de distinguer les trois
composantes principales du ptérygion , de forme triangulaire :
52
1- La tête :
De forme arrondie ou pointue, aux contours plus ou moins réguliers,
fortement adhérente à la cornée, non mobilisable, elle progresse vers l'aire
pupillaire, occasionnant une baisse d'acuité visuelle par astigmatisme induit ou
par envahissement du centre optique.
2-Le col :
Il correspond à la partie limbique du ptérygion entre la base bulbaire et le
sommet cornéen. Il adhère fortement au limbe.
3-Le corps :
Il s'étale en éventail sur la conjonctive, en direction du repli semi-lunaire et
de la caroncule dans les formes sévères. Il est large, adhérent à la conjonctive
mais mobile par rapport aux plans profonds, particulièrement à l'épisclère et à
l'aponévrose du muscle droit médial.
53
Schéma : aspect clinique et critères d’évolutivité
54
4) Les bords :
Ils sont formés par un repli de la conjonctive et séparent le corps du
ptérygion de la conjonctive saine.
C- Critères d'évolutivité :
Alors que certains ptérygions sont quiescents, d’autres vont évoluer et
progresser vers le centre de la cornée. Il est cliniquement essentiel de distinguer
ces deux types de ptérygions qui relèvent de deux conduites à tenir différentes.
L’examen à la lampe à fente permet d’identifier certains caractères
morphologiques et anatomiques qui permettront de différencier et de classifier
les différentes formes cliniques.
55
1) Critères millimétriques : (page 54)
La hauteur et la sécante au limbe définissent les mensurations du ptérygion.
Leur surveillance, permettra de juger du degré d'évolutivité du ptérygion.
En règle générale, il évolue avec une extrême lenteur et met plusieurs mois
ou années à progresser de 1 mm. Il est commode de surveiller l’évolution
millimétrique selon les deux paramètres définis par la hauteur au limbe d’une
part, la sécante au limbe d’autre part. La prise régulière (tous les 6 mois) de
clichés facilite cette surveillance.
56
Pérygion évolutif :
Zone de Fichs : limite centrale de la zone de progression avasculaire
Ilots de Fuchs : îlots cellulaires de progression centripète
57
2)Critères réfractionnels :
La baisse d'acuité visuelle observée lors d'un ptérygion peut être en rapport
avec un envahissement du centre cornéen ou avec l'apparition d'un astigmatisme
induit.
Lors de sa progression, le ptérygion, par la traction qu'il provoque, aplatit la
cornée dans le sens horizontal, diminuant ainsi la courbure du méridien
horizontal. Il en résulte un astigmatisme conforme à la règle.
L’astigmatisme conforme à la règle induit par le ptérygion a fait l’objet de
nombreux travaux. Il apparaît ainsi qu’une lésion s’étendant sur plus de 45 % de
la longueur du méridien horizontal ou à moins de 3,2 mm de l’axe visuel
augmente le degré d’astigmatisme induit [81,82].
La surveillance de la déformation cornéenne par la mesure régulière des
courbures cornéennes au kératomètre de Java1 ou mieux par topographie
cornéenne représente un excellent moyen de juger de l'évolutivité d'un
ptérygion.
3)Critères fonctionnels :
Tout ptérygion jusque-là bien supporté devenant irritant est suspect
d'évolutivité.
58
4) Critères biomicroscopiques: (page 56)
4-1) Etat de la vascularisation :
-Les vaisseaux du ptérygion convergent du corps vers la tête où ils se
terminent en formant une anse capillaire se limitant au ptérygion, sans jamais
déborder sur la surface cornéenne. Ceux-ci ont une direction perpendiculaire aux
capillaires conjonctivaux normaux, ainsi qu'un calibre plus important. Une
vascularisation abondante concourt à une croissance plus rapide.
4.2) La zone progressive de Fuchs
Située au-delà de la tête, parallèle à elle et occupant généralement toute sa
hauteur. Elle correspond à une opacification cornéenne sous-épithéliale
blanchâtre ou grisâtre, d'aspect nébuleux, aux contours imprécis, elle représente
un facteur évolutif important.
4.3) Les îlots de Fuchs
Ils sont situés en avant de la zone de progression. Ils correspondent à un
oedème de la couche basale de l'épithélium cornéen lié aux déhiscences de la
membrane de Bowman. Il s'agit d'opacifications en forme d'îlots profonds sous-
épithéliaux, souvent colorés par la fluorescéine, témoignant de la fragilité
épithéliale. Plus leur nombre est important, plus la lésion est évolutive.Se sont
des éléments d’activité du ptérygion.
4.4) La ligne de Stocker :
C’est une ligne brune située en avant de la tête du ptérygion qui correspond
à une accumulation d’hémosidérine dans la membrane de Bowman. Cette ligne
indique que le ptérygion n’évolue plus depuis quelques années ,c’est donc un
marqueur d’inactivité ; en effet , elle n’a pas le temps de se former quand le
ptérygion est actif.
59
4.5) Signes de traction :
Des signes de traction sont à rechercher :
- une traction sur la cornée peut entraîner des plis radiaires descemetiques ;
- une traction sur le canthus interne peut entraîner le déplacement du repli
semi-lunaire et une ectopie temporale de la caroncule parfois en regard du méat
lacrymal inférieur.
D. Classification :
Ils existe plusieurs classifications qui reflètent plus les caractéristiques
morphologiques et le degré d’atteinte cornéenne de la lésion que le caractère
actif ou évolutif du ptérygion .
1) Classification selon Tan :
En fonction de son épaisseur le ptérygion obstrue plus ou moins la
visibilité des vaisseaux épiscléraux sous-jacents. Donc en fonction de sa
transparence une classification morphologique en 3 stades a été établie :
- GRADE 1 : atrophique , les vaisseaux épi scléraux sous le corps sont
clairement distingués et non masqués.
- GRADE 2 : intermédiaire , la visibilité des vaisseaux épi scléraux
partiellement obstruée par le ptérygion.
- GRADE 3 : charnu , les vaisseaux épi scléraux sont complétements
masqués par le corps du ptérygion.
60
2) Classification anatomique :
Classification décrite dans Cornand en fonction de l'empiétement du
ptérygion sur la cornée .
A- Le type I :
Il correspond à la forme de début de la maladie. L'envahissement cornéen
ne dépasse pas 2 mm. Le corps ptérygial n'a ni épaisseur, ni consistance.
B- Le tvpe II :
Il correspond à une forme évolutive de la maladie. L'empiètement cornéen
se situe entre 2 et 4 mm et atteint la zone para-centrale. L'épaisseur du corps est
importante, les vaisseaux y sont nombreux et dilatés, la zone progressive large.
C- Le tvpe III :
II est plus rare et correspond à une forme très évoluée. L'envahissement
cornéen est supérieur à 4 mm , atteint l’aire pupillaire .Dans ce dernier type le
ptérygion s’accompagne d’une baisse de l’acuité visuelle . Les vaisseaux sont
abondants, et la zone progressive de Fuchs est bien visible.
E- Formes cliniques : (page 63,64)
1)Ptérygion primaire :
C’est un ptérygion qui n’a subit aucune intervention chirurgicale.
C’est la forme primaire de la maladie.
2)Ptérygion récidivant :
La récidive est la principale complication du traitement chirurgical du
ptérygion. Le ptérygion récidivant est la forme post-chirurgicale du ptérygion.
Cette forme peut être plus sévère que la forme primaire préopératoire. Les cas de
sympblépharons et de diplopie par rétraction sont rares pour les formes
61
primaires, mais plus fréquents pour les formes récidivantes.Le symplépharon
entraîne des anomalies de la statique des paupières (éversion du méat lacrymal) .
3)Forme quiescente :
Elle correspond à un ptérygion non évolutif, au corps mince, aux vaisseaux
peu nombreux, sans îlots de Fuchs, sans atteinte épithéliale, sans signes d’appel.
4)Forme évolutive :
Un ptérygion ne présentant pas d’indication chirurgicale doit bénéficier
d’une surveillance régulière afin de déterminer son caractère évolutif . La forme
évolutive présente un risque d’envahissement de l’axe optique avec un risque de
séquelles cornéennes si l’axe optique est envahit .
Elles donnent généralement quelques signes fonctionnels (gène,
picotement, larmoiement, rougeur oculaire). Anatomiquement, le corps est
beaucoup plus saillant, charnu, parcouru par de nombreux vaisseaux actifs.
La zone progressive de Fuchs est le plus souvent marquée avec une tête
dentelée, large, précédée d'îlots de Fuchs altérant l'épithélium cornéen. On
observe une modification de l'astigmatisme dans son importance ou dans son
axe.
La surveillance du ptérygion se fait par la mesure de la réfraction
( évolution de l’astigmatisme en l’absence de kératocône associé ), de l’acuité
visuelle, du grade de classification , de la mesure millimétrique de
l’envahissement cornéen.
Des examens complémentaires peuvent facilliter cette surveillance,
notamment des photographies répétées et la topographie cornéennes.
5)Forme maligne :
Il s’agit d’un ptérygion ayant une extension rapide vers le centre de la
cornée avec un corps très charnu et vascularisé. L’évolution se produit dans un
62
contexte inflammatoire marqué et permanent. Il est plus fréquent dans les pays
tropicaux ou lors des récidives postopératoires.
Ce sont les formes les plus envahissantes, empiétant rapidement sur la zone
visuelle, faisant toute leur gravité. La dégénérescence maligne ou l’association à
une tumeur maligne du limbe sclérocornéen est rarissime. Des cas de
transformation maligne en épithélioma spinocellulaire développé à partir de
l’épithélium de revêtement ont été rapportés [44].
6)Formes symptomatiques :
On décrit des formes kystique, membraneuse, pseudo-tumorale,
hémorragique, variqueuse,adipeuse.
– Forme membraneuse : la plus fréquente en Europe.
– Forme pseudotumorale : ptérygion rouge, saillant et très vascularisé. Il
prédomine dans les pays tropicaux.
– Forme hémorragique où le ptérygion est déplissé par une hémorragie.
– Forme variqueuse : importante dilatation vasculaire.
– Forme kystique avec présence de kystes séreux.
– Forme adipeuse.
7)Formes topopraphiques :
La localisation préférentielle des ptérygions se situe dans le secteur nasal
de la conjonctive bulbaire. Il peut cependant exister des ptérygions à double
localisation nasale et temporale.
La localisation préférentielle des ptérygions se situe dans le secteur nasal
de la conjonctive bulbaire. Il peut cependant exister des ptérygions à double
localisation nasale et temporale, voire de rarissimes ptérygions quadruples.
Certains ptérygions particulièrement évolués peuvent s'étendre en dedans
vers le repli semi-lunaire et atteindre la caroncule. Ceux-ci développent des
63
adhérences avec les plans profonds, notamment avec le tendon d'insertion
sclérale du muscle droit médial, source de diplopie par limitation de
l'abduction. D'autres ont une étendue limbique particulièrement développée.
Enfin, les ptérygions récidivant et les plus sévères peuvent développer des
symblépharons.
Schémas photos
Ptérygion primaire :
64
Ptérygion : forme kystique
Ptérygion : forme récidivante avec symblépharon
65
8)Formes compliquées : (22)
a)Baisse d’acuité visuelle :
La baisse d’acuité visuelle par ptérygion se voit dans les régions à forte
prévalence. Cela provient de l’envahissement de l’axe visuel par le ptérygion ou
par l’astigmatisme qu’il induit.
Le ptérygion évolue progressivement vers l’apex cornéen à une vitesse
variable d’un patient à l’autre. Tout ptérygion tendant à s’approcher de l’axe
visuel doit être opéré afin de réduire les sequelles visuelles. Un leucome cornéen
peut compliquer en postopératoire un ptérygion ayant envahi l’axe optique.
b)Astigmatisme induit :
L’astigmatisme induit par le ptérygion est un astigmatisme direct conforme
à la régle (l’axe le plus plat est à 0°). C’est un astigmatisme irrégulier
notamment dans l’hémi-méridien de la lésion ( hémiméridien nasal) .
Dans les cas d’astigmatisme important et irrégulier , la correction de cet
astigmatisme est incomplète et le traitement chirurgical est justifié.
L’astigmatisme est d’autant plus important que le ptérygion envahit la cornée.
On observe en postopératoire une diminution de l’astigmatisme induit une
diminution des irrégularités de surface et un moindre aplatissement dans l’axe
horizontal sur les topographies cornéennes.
Deux théories s’affrontent pour expliquer la physiopathologie de
l’astigmatisme dans le ptérygion, la traction et le film lacrymal.(85,84)
Cependant ces deux théories peuvent s’associer.
Certains auteurs expliquent l’astigmatisme induit par une traction du
ptérygion sur cornée avec un applatissement dans l’axe de la lésion. Des plis
radiaires de la membrane de Descemet en avant du ptérygion peuvent être
retrouvés et étayent cette hypothèse.
66
La disparition de ces plis à J1 post-opératoire de l’exérèse de ptérygion met
en évidence la levée de cette traction.
La traction sur le canthus interne est mise en évidence par le déplacement
du repli semi-lunaire et l’ectopie de la caroncule. Ce mécanisme de traction en
interne pourrait également exister en externe de la cornée.
Récemment, la présence de myofibroblastes a été mise en évidence dans la
tête et le corps du ptérygion. Ces myofibroblastes confèrent une élasticité et
seraient un argument pour une traction exercée par le ptérygion.
D’autres auteurs expliquent l’astigmatisme induit par l’effet de prisme
lacrymal en avant de la tête du ptérygion. L’élévation de la tête du ptérygion par
rapport à la surface cornéenne entraîne une accumulation de larmes en avant de
la tête du ptérygion. Cette accumulation de larmes a un effet de prisme dont la
base est orientée vers la tête du ptérygion et le sommet vers l’apex cornéen.
L’effet du film lacrymal est démontré par une différence significative de
l’astigmatisme avant et après tamponnement des larmes. L’astigmatisme mesuré
par topographie cornéenne, diminue par l’assèchement des larmes en avant de la
tête du ptérygion.(85)
c) Diplopie :
La diplopie est soit une diplopie monoculaire par l’astigmatisme induit ,
soit une diplopie binoculaire par la limitation du mouvement du globe oculaire
par le ptérygion. Cette limitation de motricité oculaire est une limitation de
l’abduction par la traction du ptérygion.
d)Inflammation :
L’inflammation est côtée par l’importance des signes fonctionnels de
surface, la rougeur et la vascularisation du ptérygion.
67
e)L’infection :
Des infections conjonctivales secondaires peuvent être retrouvées ;
f)L’Hémorragie intraptérygiale :
Elle se fait par rupture d’un vaisseau intraptérygial.
e)L’association à des tumeurs malignes :
Le ptérygion n’est pas une lésion précancéreuse, mais son diagnostic
différentiel avec une tumeur limbique maligne est indispensable. Les ultraviolets
entraînent un risque de ptérygion mais surtout un risque de tumeur maligne
cutanéo muqueuse (carcinome spinocellulaire , mélanome).
Toute exérèse chirurgicale de ptérygion nécessite une analyse
anatomopathologique pour éliminer toute lésion maligne associée. L’exérèse
d’une lésion maligne non détectée serait gravissime pour le pronostic visuel et
vital du patient.
V- PARACLINIQUE :
A- Photographies :
La photographie à la lampe à fente du ptérygion permet de faciliter sa
surveillance clinique. En répétant les clichés lors de consultations espacées, on
peut suivre et documenter la taille , le grade ,la vascularisation, l’inflammation
et l’envahissement cornéen su ptérygion. C’est un bon outil dans le suivi du
ptérygion primaire ou récidivant.
B- Autofluorescence : (86,87)
Des études ont recherché une autofluorescence des ptérygions. Elles ont
retrouvés une autofluorescence des ptérygions , des pinguécula, deux affections
favorisées par les dommages cellulaires dus aux ultraviolets. Cette
autofluorescence peut s’expliquer par plusieurs phénomènes incertains
68
(altération du collagène molécules de dégradations cellulaires , cellules
limbiques activées, aplatissement cornéen).
L’autofluorescence a une implication dans le développement des
connaissances physiopatologiques encore incertaine et peut être dans
l’évaluation d’une certaine activité du ptérygion ( caractère progressif ) . Son
interprétation est subjective et son application reste dans le domaine de la
recherche.
C- Topographie cornéenne :
La topographie cornéenne permet de déceler une déformation cornéenne
pouvant être induite par le ptérygion, notamment un astigmatisme irrégulier.Elle
permet également un suivi des ptérygions non opérés (évolution de
l’astigmatisme en l’absence de kératocône) et un suivi de la régression de
l’astigmatisme après chirurgie ( topographie pré et post-opératoire ).
La topographie cornéenne indispensable dans le bilan des chirurgies
réfractive (préopératoire et/ou postopératoire ) trouve également sa place dans la
chirurgie du ptérygion .
D- Analyse tissulaire par microscopie confocale in vivo : (page 72-
75)
C’est l’étude in vivo de la structure tissulaire du ptérygion par une
technique non invasive, reproductible, grâce au Heidelberg Retina Tomograph
associé à son module cornéen. En effet il permet d’étudier à une échelle quasi
cellulaire l’inflammation conjonctivale , les tumeurs de la conjonctive ; c’est un
examen simple a traumatique et de réalisation rapide .
En effet on aura un aperçu sur l’épithélium ptérygial grâce aux empreintes
conjonctivales pour une meilleure évaluation des caractéristiques d’évolutivité
et d’activité des ptérygions. L’épithélium conjonctival recouvrant le ptérygion
69
est composé de cellules de grandes tailles dont le noyau est réfringent.Ces
cellules sont plus volumineuse avec un rapport nucléocytoplasmique inférieur
aux cellules de l’épithélium cornéen . Cet épithélium a une épaisseur comprise
entre 30 et 40 �m , mais pouvant être plus fin, voire par endroits composé d’une
seule couche cellulaire .
L’épithélium cornéen lui présente des cellules polygonales et sombres
facilement repérables.Les limites conjonctivales sont nettes et non réfringentes
par le gel lacrymal accumulé dans le repli net du ptérygion .
Le stroma ptérygial montre une trame fibreuse. Son maillage fibreux
réfringent est plus ou moins serré et contient des vaisseaux sanguins de taille
variable dans toute sa surface (fig 1,2).La vascularisation étant d’autant plus
importante que le ptérygion est actif. L’analyse de la vascularisation et du flux
sanguin par des ptérygions par cette technique in vivo permet d’évaluer
l’évolutivité du ptérygion.
Les vaisseaux forment des anses à l’extrémité de la tête du ptérygion et ne
pénètrent pas en cornée saine .(fig 3)
La transition entre la cornée saine et le ptérygion est irrégulière, avec
modification progressive des cellules de l’épithélium cornéen adoptant la forme
des cellules conjonctivales.Les îlots de Fuchs correspondent à des amas
cellulaires plus réfringent que les cellules cornéennes, à limites floues en regard
de la tête du ptérygion.
La zone de transition devient parfois réfringente et irrégulière,
correspondant à la zone de progression de Fuchs .Des cellules dendritiques
peuvent être retrouvées dans le stroma cornéen en regard de la tête du ptérygion.
Ces cellules sont un marqueur d’inflammation.
70
Le doigt de gant épithélial correspond à la formation de mobes latéraux de
part et d’autre du ptérygion supérieur et inférieur. Il est formé des deux
épithéliums qui se réfléchissent et sont séparés de tissu conjonctif .
Cette technique de microscopie confocale, développée depuis les années
1990 pour étudier les couches anatomiques de la cornée in vivo , se montre
intéressante dans l’étude du ptérygion notamment pour évaluer son caractère
évolutif.Cette technique est novatrice dans cette indication.
E- Tomographie à cohérence optique du segment antér ieur
( OCT ) :
Utilisée fréquemment pour l’étude de l’angle irido-cornéen dans le
glaucome et l’étude cornéenne ( capot postchirurgie réfractive, pathologie
cornéenne),l’OCT du segment antérieur analyse les constituants du segment
antérieur .
Dans le ptérygion on peut alors étudier l’épaisseur cornéenne ( recherche
d’un amincissement ) ,l’aplatissement et la traction du ptérygion sur la cornée,
l’étalement des larmes par exemple.
71
Figure 1 : Epithélium conjonctival recouvrant le corps du ptérygion
1 : Ptérygion ; 2 cornée saine ; 3 depression entre ptérygion et conjonctive saine remplie de gel
lacrymal
72
Figure 2 : Coupe transversale passant par le bord du même ptérygion au
niveau de son col
1 épithélium cornéen ; 2 épithélium conjonctival recouvrant le ptérygion ; 3 stroma ptérygial ; 4
vaisseu intra-stromal
73
Figure 3 : Gros vaisseaux intrastromaux parcourant le corps d’un
ptérygion au biomicroscope (A) et en microscopie confocale (B) .
74
Figure 4
A : Ptérygion actif avec une zone de transition irrégulière et une cornée infiltrée de digitations réfringentes à gauche.
B : Ptérygion peu actif présentant une zone de transition iirégulière mais une cornée peu infiltrée.
75
Figure 5 : Nombreuses cellules dendritiques (flèche) dans le stroma
cornéenen regard de la tête d’un ptérygion actif :
76
VI. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (80,88,89) (page78)
A- La cicatrice ptérygoïde ou pseudo-ptérvgion :
Il s'agit d'un repli conjonctival cicatriciel faisant suite à un traumatisme
cornéen (brûlure,ulcère) et dont la pointe adhère à la cornée. De forme
irrégulière, elle siège dans n'importe quel secteur de la surface oculaire.
À la différence du ptérygion, elle n'évolue pas et reste stationnaire, ne
présentant donc ni zone progressive, ni îlot de Fuchs. Sa constitution est rapide,
limitée dans le temps et l'espace comme tout processus de réparation et de
cicatrisation.
B-. Le pannus hvpertrophique :
Il siège surtout au niveau du limbe supérieur et entre dans le cadre des
limbites chroniques de nature habituellement allergique.
C- Pemphigus :
Dermatose bulleuse auto-immune, il peut donner au niveau oculaire un
aspect de bride au niveau des culs-de-sac conjonctivaux.II s'agit d'une masse
jaunâtre triangulaire, avasculaire, située dans la zone inter-palpébrale. II s'agit
d'une masse jaunâtre triangulaire, avasculaire, située dans la zone inter-
palpébrale.
D- Le kyste dermoïde du limbe :
C'est une tumeur congénitale, blanchâtre ou jaune pâle, opaque, compacte,
enchâssée dans le limbe et bombante , qui correspond à un résidu embryonnaire
d'origine ectodermique. Non évolutif il peut porter des cils .
Il est le plus souvent diagnostiqué à la naissance et peut être associé à des
malformations congénitales du premier arc branchial, tel le syndrome de
Goldenhar (appendices préauriclaires, fistule orale, dysostose mandibulaire).
Histologiquement, il est constitué par un collagène dense, recouvert d'un
77
épiderme comportant typiquement des annexes pilosébacées et sudorales.
L'évolution est stationnaire et son exérèse est réalisée généralement dans un but
esthétique.
78
79
E- Pinguecula :
C’est une prolifération du tissu de soutien sous-épithélial formant une
saillie jaunâtre triangulaire, avasculaire de la conjonctive, plutôt nasale ,
n’envahissant jamais la cornée .
F- La rosacée oculaire :
L'acné rosacée est une maladie chronique de cause inconnue atteignant la
peau et l'oeil et survenant habituellement entre 40 et 50 ans.Les signes
dermatologiques comprennent la couperose, l'existence de « flushes», la
présence de papules, pustules et télangiectasies au niveau du visage.
Du point de vue ophtalmologique, on retrouve une hyperhémie
conjonctivale, une blépharite, une meibomiite, des télangiectasies des bords
libres et des chalazions à répétitions. La kératite rosacée est peu fréquente et
aspécifique, associant une kératite ponctuée superficielle, des néovaisseaux et
des opacités cornéennes.
L'hygiène palpébrale et un traitement local mouillant sont donnés en
première intention. Les tétracyclines par voie générale peuvent également se
justifier dans les formes les plus avancées.
G-. Les tumeurs conjonctivales : (page 82)
1). Le naevus conjonctival :
Les naevi de la conjonctive prennent souvent l'aspect d'une tumeur
conjonctivale pigmentée quiescente dans la région inter-palpébrale limbique. La
couleur peut varier de brun sombre à rose, plus ou moins pigmenté.
Un naevus peut grossir au cours de l'enfance, de la puberté et de la
grossesse, par augmentation de son contenu en mélanine, par activité mitotique
ou par inflammation secondaire.
80
Un mélanome peut se développer dans un naevus de manière rare avant
l'âge de 1 8 ans ou de novo.
2). Le dermoépithéliome de Parinaud :
C'est une tumeur naevique, associée à des cellules à mucus formant des
kystes translucides ou jaunâtres, bien visible au biomicroscope. De couleur
saumonée, elle est généralement séparée du limbe par un espace sain.
3). Le lymphome conjonctival:
La conjonctive peut être le siège d'une prolifération lymphocytaire bénigne
ou maligne. Il s'agit d'une infiltration sous-conjonctivale lisse, de couleur
saumonée, pour laquelle la différentiation entre la bénignité et la malignité, ainsi
que l'estimation du potentiel malin ne peut se faire qu'à l'aide de l'examen
anatomopathologique.
Il siège en général à distance du limbe, infiltrant avec prédilection des culs-
de-sac conjonctivaux.
4). La néoplasie intra-épithéliale conjonctivale :
Encore appelée carcinome in situ, dysplasie conjonctivale, épithélioma in
situ ou maladie de Bowen, elle correspond à une prolifération maligne de
l'épithélium conjonctival.
L'aspect clinique est celui d'une masse charnue, gélatineuse, rosée et
translucide, étendue au limbe et empiétant sur la cornée. Très caractéristiques
sont les filets vasculaires, formant autant de petits pédicules nutritifs.
Ces lésions concernent généralement l'homme d'un certain âge. Chez les
patients les plus jeunes, elles peuvent indiquer la présence d'une infection par le
virus de l'imrnunodéficience humaine (VIH).L'extension cornéenne se fait en
respectant la membrane de Bowman, puisqu'il s'agit d'une extension épithéliale
isolée dans la plupart des cas.
81
Toutefois, certains carcinomes in situ peuvent évoluer vers un épithélioma
spinocellulaire invasif. Il y a une importante tendance à la récidive (environ
50%).
5) Kystes conjonctivaux :
Ils sont acquis (post traumatique ou post chirurgie ) ou congénitaux et
correspondent à des cellules épithéliales implantée dans le stroma dont les
secrétions vont faire varier le volume du kyste .
6) Maladie de Kaposi :
Plus fréquente dans sa forme cutanée , elle peut être retrouvée dans les
conjonctives des stades du sida . C’est un nodule bleu rougeâtre , vascularisée.
7) Papillome épidermoide :
C’est une tumeur naevique caractérisée par des kystes translucides ou
jaunâtres. Elle est séparée du limbe par un espace sain . C’est une tumeur
toujours bénigne.
82
83
IX. LE TRAITEMENT :
A- Principe :
L’objectif du traitement idéal est de réduire les signes fonctionnelles ,
améliorer l’acuité visuelle , et de restituer, après ablation de la néoformation, un
profil cornéoscléral indemne de toute rupture de continuité afin de diminuer au
maximum le risque de récidive.
B- Traitement prophylactique :
La prévention du ptérygion repose sur la protection des sujets exposés vis-
à-vis des facteurs à l'origine de cette néoformation.
Le port de lunettes enveloppantes avec verres teintés et filtrants élimine au
maximum les rayonnements ultraviolets et protège la surface oculaire des
microtraumatismes (90).
Le reclassement professionnel des métiers à risque (ouvriers du feu, travail
en atmosphère agressive.. .), destiné à supprimer un environnement
atmosphérique
C- Traitement médical :
1). Les collvres antiseptiques :
Ils sont utiles en pré ou en post-opératoire pour lutter contre les
surinfections.
2). Les collyres corticoïdes :
En diminuant la vascularisation, les phénomènes inflammatoires et
l'activité fibroblastique, ils sont un adjuvant post-opératoire indispensable (91).
Ils seront prescrits immédiatement après le geste chirurgical, avec une posologie
intense au départ puis progressivement dégressive, sur une durée prolongée de
plusieurs mois. Une surveillance régulière, notamment de la pression intra-
oculaire, est impérative.
84
1)Les antimitotiques :
Ils s'opposent à la prolifération cellulaire caractérisant le ptérygion et sont
utilisés comme adjuvants à la chirurgie.
3.1). Le thiotépa (triéthylène thiophosphoramide) (92) :
Utilisé depuis 1962 par Meacham dans la prévention des récidives post-
opératoires (94), le thiotépa est un antimitotique du groupe des alkylants,
agissant en inhibant la prolifération des néovaisseaux.
Le traitement est débuté au deuxième jour post-opératoire, à la posologie
de 4 instillations par jour et poursuivi pendant 6 à 8 semaines selon le risque de
récidive et la tolérance.
Plusieurs effets secondaires ont été rapportés : irritation conjonctivale,
vasodilatation des vaisseaux conjonctivaux, photophobie, dépôts noirâtres dans
les culs-de-sac conjonctivaux, dépigmentation des paupières chez les sujets
pigmentés, allergies conjonctivo-palpébrales obligeant à l'arrêt du traitement.
Aucune complication majeure pouvant mettre en cause la vitalité du globe
oculaire n'a été mise en évidence. Ce produit n'est disponible en France que par
l'intermédiaire des pharmacies des hôpitaux.
Cet inconvénient, ajouté à celui de son mode de conservation (au
réfrigérateur pour une durée maximale d'une semaine), a quasiment conduit à
son abandon.
3.2). La mitomycine C (95 ) :
Antibiotique à propriété antimitotique, la mitomycine C inhibe la
prolifération capillaire et prévient la revascularisation de la zone de dénudation
sclérale. In vitro, elle inhibe le ptérygion et les fibroblastes de la capsule de
Tenon (96).Elle fut tout d'abord administrée par voie topique en post-opératoire,
à dose dégressive, sur une durée d'un mois. Mais ce mode d'utilisation a été
85
entaché de nombreux effets secondaires, parfois gravissimes : ulcérations
cornéennes, iritis, cataracte, hypertonie, scléromalacie ( 99), voire nécrose
sclérale pouvant aller jusqu'à la perforation ( 97,98).
On préfère utiliser la mitomycine C comme traitement adjuvant per-
opératoire, en appliquant une éponge triangulaire de cellulose imbibée de
mitomycine C à 0,02 ou 0,04 % sur la zone sclérale dénudée 3 à 5 minutes, suivi
d'un rinçage abondant au sérum physiologique (100).
Donnenfeld ( 50) l'utilise en injection sous-conjonctivale avant l'excision
chirurgicale : cette façon de procéder minimiserait sa toxicité épithéliale.
Quel que soit le mode d'administration, l'usage de la mitomycine C doit
être réservé aux ptérygions à haut risque de récidive et être maniée avec
précaution du fait de ses effets secondaires.
4-Le Bévacizumab ( Avastin ) (102,103)
C’est une molécule anti-angiogénique. Initialement cette molécule est
utilisée dans le cancer colo-rectal . Elle trouve par la suite une implication dans
le traitement de maladies oculaires.
Elle est utilisée en injection intravitréenne dans les pathologies rétiniennes
néovascularisantes prolifératives ( DMLA excudative , rétinopathie diabétique
proliférante ) .Des injections sous conjonctivales de Bévacizumab ( 2,5 mg/ 0,1
ml ) ont été réalisées dans le but de diminuer la densité vasculaire dans le
ptérygion et donc d’entraîner sa régression.
En effet les antiangiogéniques sont intéressants pour lutter contre les
facteurs angiogéniques . Ces derniers sont augmentés dans le ptérygion et jouent
un rôle angiogénique dans sa physiopathologie .Nous détaillerons plus loin les
86
mécanismes d’action puisque le traitement des ptérygions par Avastin constitue
l’objet de notre travail.
5-. Les autres médications :
Le 5-fluorouracile est un anti-métabolite, agissant principalement sur la
synthèse d’ADN en bloquant l’activité de la thymidate synthétase. Son action
antiproliférante est utilisée dans la chirurgie du glaucome.Une étude contrôlée et
prospective a montré son efficacité dans le traitement des ptérygions en
diminuant le taux de récidives(104).
Le 5-FU est aussi injecté en sous conjonctivale, en post-opératoire, à la
dose de 5 mg ,le 5-FU en sous conjonctivale diminue les récidives(105).La
doxorubicine, la cyclosporine ou encore l'acétonide de triamcinolone ( 106 ) sont
plus rarement utilisés dans la prévention des récidives post-opératoires.
Le tranilaste, un antiallergique, réduirait in vitro de manière significative la
prolifération des fibroblastes issus des ptérygions et pourrait éviter la récidive ou
le développement du ptérygion in vivo (107).Les inhibiteurs de la
cyclooxygénase 2 pourraient jouer un rôle dans laprévention des ptérygions
primaires ou des récidives (108,109 ).
C Les moyens physiques :
1-La cryothérapie ( 26) :
Sans effet sur les ptérygions, en particulier sur les formes récidivantes, la
cryothérapie se heurte à la résistance au froid du tissu conjonctif et des gros
vaisseaux.
87
2-La photocoagulation par le laser argon :
Elle a pour but d'occlure les principaux pédicules vasculaires nourriciers du
ptérygion, soit au stade pré-chirurgical afin de s'opposer à l'évolution centripète
du ptérygion, soit après le traitement chirurgical, afin d'assécher toute
néovascularisation résiduelle ou récidivante (113).
Caldwell préconisait la réalisation, après anesthésie locale, d'une série
d'impacts disposés en 4 rangées parallèles au limbe (111).
Schéma : Technique de photocoagulation au laser des vaisseaux ptérygiaux
selon Caldwell.(111)
88
3-Le laser Excimer (112 ): page 87
Il réalise un polissage de la cornée après kératectomie lamellaire et mise à
nu de la sclère, permettant d'obtenir une surface plus régulière. Son intérêt reste
à confirmer.Inversement, les facteurs de croissance induits au niveau cornéen
par une photo-kératectomie réfractive peuvent précipiter la croissance d'un
ptérygion jusque-là quiescent (117 ).
4-La photothérapie dynamique :
La photothérapie dynamique à la verteporphine peut freiner transitoirement
la croissance de ptérygions de bas grade après plusieurs séances (113 ).
5- La radiothérapie :
La bêtathérapie est la plus utilisée comme traitement adjuvant post-
opératoire pour prévenir et traiter les récidives de ptérygion. Elle agit
principalement sur les tissus immatures, à croissance rapide, en réduisant la
prolifération fibroblastique et en favorisant l'oblitération des néovaisseaux.
Le rayonnement bêta délivre le maximum d'énergie sur une épaisseur
superficielle de 2 mm, zone au niveau de laquelle l'effet ionisant doit être
maximal. Le Strontium 90 est l'émetteur bêta le plus utilisé.
La dose est administrée soit en fin d'intervention, soit en trois séances
séparées d'une semaine ; on préconise généralement unedose allant de 1200 à
2000 rads.
La bêtathérapie est généralement associée à une résection simple. De
nombreuses complications ont été décrites : oedème ou ulcère cornéen, diplopie,
cataracte, granulome, ulcération, nécrose sclérale ou même endophtalmie ( 114).
89
Une étude récente compare deux groupes de patients : l'un bénéficiant
d'une excision simple et l'autre d'une excision simple associée à une séance de
bêtathérapie 24 heures après chirurgie.
Le taux de récidive passe de 66,7% pour l'excision simple à 6,8% pour la
chirurgie associée à la bêtathérapie (115).
Isohashi retrouve un taux de récidive de 7,7%, avec un taux d'effets
secondaires chez 15'2% des patients, mais sans complication sérieuse à long
terme. Il s'agissait d'une étude rétrospective sur l'utilisation de Strontium 90,
quarante-huit heures après la chirurgie ( 116).
D'autres méthodes utilisant l'effet inhibiteur des rayons X ont été
employées comme la radiothérapie de contact ou plésiothérapie. Celles-ci ont
été abandonnées compte tenu de la fréquence des effets secondaires.
D.-Traitement chirurgical : page 85
La théorie étiopathogénique, assimilant le ptérygion à un syndrome de
déficience limbique localisé, incite à restaurer au mieux la barrière anatomique
et physiologique que représente le limbe.
Le traitement chirurgical est le seul permettant une éventuelle guérison du
ptérygion, particulièrement dans les formes évolutives, graves ou récidivantes de
la maladie.
Déjà Aetius au V siècle proposa une thérapeutique chirurgicale de la
maladie et Daviel débuta sa carrière de chirurgien ophtalmologiste en 1735 par
l'exérèse d'un ptérygion quadruple (98 ).
Depuis le XVIIIe siècle, de multiples travaux ont été consacrés à la
thérapeutique chirurgicale. Plus d'une centaine de protocoles ont été décrits, c'est
dire qu'aucune des techniques ne donne entière satisfaction.
90
L'objectif premier est d'éviter la complication majeure et parfois
désespérante de la chirurgie du ptérygion : la récidive. Au 1 er siècle avant JC,
Celse insistait sur le fait que ce « mal récidive toujours encore qu'on ait mis
toute diligence à le guérir » . L'anesthésie locorégionale est suffisante le plus
souvent, excepté dans certaines techniques de kératoplastie.
1). Principes chirurgicaux :
Les échecs ou les récidives après chirurgie sont en partie dus à l'évolution
même de la lésion ptérygiale et en partie aux éventuelles imperfections
techniques commises pendant l'acte chirurgical. Aussi est-il nécessaire de
connaître certains principes de base et de les respecter scrupuleusement lors de
toute procédure chirurgicale, quelle que soit la technique utilisée.
Après exérèse de la totalité de la lésion, le but du traitement est de restituer
à la surface oculaire un profil aussi proche que possible de son aspect
anatomique normal, c'est-à-dire lisse et dépourvu d'irrégularités, afin d'éviter les
récidives. Il est donc indispensable d'avoir recours au microscope opératoire et
de respecter certaines règles :
-Ablation de la tête réalisée par une kératectomie lamellaire intéressant tout
le tissu néoformé et non par une section grossière au ras de la cornée.
-Exérèse au limbe de telle sorte que la transition coméo-limbo-sclérale
réalise une pente douce, sans marche d'escalier.
-Excision du corps du ptérygion et de sa base en totalité avec respect de la
capsule de Tenon et de l'aponévrose musculaire en regard du tendon d'insertion
sclérale du droit médial. Il apparaît nécessaire d'exciser en bloc la conjonctive et
la capsule de Tenon en regard du territoire scléral péri-limbique.
Par contre, il est important, plus en périphérie, de n'exciser que la
conjonctive, en laissant la capsule de Tenon. En effet, toute effraction
91
musculaire risque de provoquer, par la réaction fibroblastique qu'elle entraîne,
l'apparition de symblépharons ou de récidives. À l'inverse, la capsule de Tenon
laissée vierge à ce niveau servira de support au recouvrement conjonctival
physiologique.
-Hémostase à la fois minimale et rigoureuse, afin d'éviter à la fois les
reliquatshématiques et les lésions nécrotiques, toutes deux source de récidive par
libération de facteurs angiogéniques.
-Suture sans tension, limitant les phénomènes inflammatoires.Le premier
temps chirurgical consiste en l'exérèse de la totalité de la lésion. Devant la perte
de substance cornéenne et conjonctivale, on peut avoir recours à une greffe
tissulaire ou s'en abstenir.
2.-Excision sans greffe tissulaire :
2.1- Excision simple :
Elle consiste en une excision complète de l'ensemble de la lésion
ptérygiale, par kératectomie lamellaire et une exérèse du corps de la
néoformation jusqu'à sa base.
En raison de sa rapidité, de sa simplicité et d'un faible risque per-
opératoire, elle Est largement utilisée les pays d'endémie ptérygiale, pour des
raisons économiques et culturelles.
Utilisé isolément, c'est une technique à bannir en raison d'un taux important
de récidive, supérieur à 60 % pour les formes primaires (118 ), voisine de 100 %
pour les formes récidivantes ( 119).
Elle peut rester une option thérapeutique en cas de traitement adjuvant, comme
l'application per-opératoire de mitomycine C sur la surface sclérale (120 ).
92
2.2.-Excision et rapprochement conionctival simple :
Elle consiste à suturer les deux lèvres de la conjonctive excisée, tout en
laissant libre une zone de 2 mm en regard du limbe. Cette suture horizontale est
exposée dans l'aire de la fente palpébrale et donc propice aux récidives, en
moyenne de 30 % (98 ). De plus elle ne s'adresse qu'aux ptérygions de petite
taille.
2.3. Excision et déviation ( 98) :
Technique simple et rapide, elle repose sur le principe de l'évolution
inéluctable du ptérygion vers le centre cornéen et consiste à lui donner une autre
direction de développement.
Elle a été initiée par Desmarres dès 1855, puis reprise et modifiée par Mac
Reynolds et Knapp. Ces techniques présentent un taux de récidive élevé,
supérieur à 25 % et surtout un aspect particulièrement inesthétique et invalidant
en raison du bourrelet conjonctival saillant correspondant à l'enfouissement de la
tête ptérygiale dans la bourse conjonctivale. Elles ne sont plus guères utilisées
de nos jours.
2.4. Excision avec glissement conionctival pédiculé (98 )
Le but de cette technique est de latéraliser la suture, en pratiquant un
lambeau conjonctival pédiculé après avoir libéré la conjonctive.
2.5. Excision et translation des lambeaux conjonctivaux ou
technique d’Hervouet (125)
Elle consiste après ablation du ptérygion, à libérer la conjonctive de ses
attaches épisclérales de la caroncule jusqu'aux méridiens verticaux. Une incision
de refend est ensuite réalisée sur les méridiens de midi et 6 heures. Les deux
lambeaux conjonctivaux supérieur et inférieur ainsi libérés sont suturés entre
eux en regard du limbe.
93
Enfin, quelques points de suture attirent la plastie vers la caroncule,
laissant ainsi libre l'aire de la kératectornie.La vascularisation est déviée de 90 °
devenant ainsi parallèle au Iimbe. Cette méthode est sans doute la meilleure
technique d'excision, avec un taux de récidive de 6,25 % dans une série de
Cornand (126 ).
3. Excision et remplacement du tissu conionctival réséqué ( 98) :
3.1. Greffes dermo-épiderrniques
Elles ont été préconisées par Hotz ou Meyer-Weiner qui prélevaient
respectivement en arrière du pavillon de l'oreille ou à la face interne du bras.
Elles ont été depuis longtemps abandonnées pour des raisons esthétiques.
3.2. Greffes de muqueuse buccale :
Réalisées dès 1906 par Rollet, elles ont constitué un excellent traitement
contre la récidive.Cependant, l'aspect inesthétique (saillie de la greffe, rougeur .)
les a fait abandonner.
Plus récemment, Forbes ( 127) a remis cette technique au goût du jour en
prélevant des greffons buccaux amincis. Associées à la bêtathérapie, elles
peuvent être indiquées en cas de cicatrice conjonctivale ou de symblépharon.
3.3. Greffes conjonctivales :
Les techniques d'allogreffes sur donneurs décédés ont été abandonnées au
profit de l'autogreffe conjonctivale.L'autogreffe conjonctivale est une technique
de reconstruction de la surface oculaire simple et efficace .
Elle consiste à déplacer une partie de conjonctive saine vers une zone où
celle-ci est anormale ou manquante au niveau du même oeil ou de l'oeil
controlatéral. C'est Kenyon (128) en 1985, qui proposa de prélever le greffon
conjonctival, le plus souvent sur l'oeil atteint, mais également sur l'oeil adelphe.
94
Celui-ci se réalise en conjonctive bulbaire temporale supérieure et doit être
surdimensionné d'environ 30 %, afin de permettre une suture sans tension et de
compenser les phénomènes de rétraction tissulaire. Tan, en comparant l'excision
simple à l'autogreffe conjonctivale, retrouve une réduction hautement
significative du taux de récurrence dans les ptérygions primaires comme
récidivants ( 118).
L'utilisation de colle biologique en remplacement des sutures chirurgicales,
dans l'autogreffe conjonctivale ou la greffe de membrane amniotique, réduit
significativement le temps d'intervention et l'inconfort post-opératoire des
patients. Toutefois, le taux de récidive serait majoré par cette procédure (129).
95
96
3.4. Greffes de membrane amniotique (130 ) :
La membrane amniotique est un tissu situé à l'interface entre le placenta et
le liquide amniotique. Elle comporte un stroma acellulaire et un épithélium
monostratifié cubique reposant sur une membrane basale .
Elle a été utilisée pour la première fois il y a plus de 60 ans par De Roth
(1940) dans le traitement des symblépharons, puis par Lavery (1946) et Sorsby
(1947) dans les brûlures caustiques de l'oeil. Elle permet de diminuer
l'inflammation, l'angiogenèse et la fibrose de la surface oculaire, favorise sa
réépithélialisation (en facilitant la migration des cellules épithéliales et
l'adhésion des cellules basales) et diminue l'apoptose des cellules épithéliales.
Elle est prélevée sur un placenta obtenu au cours d'un accouchement par
césarienne, chez une femme remplissant les conditions de sécurité sanitaire
indispensables à toute greffe de tissu, puis conservée à - 80 ° .
Les résultats entre une autogreffe conjonctivale et une greffe de membrane
amniotique ne sont pas significativement différents (131,132) et l'intérêt majeur
de la membrane amniotique est de pouvoir remplacer de larges zones de surface
conjonctivale excisée.
Luanratanakorn, lui, retrouve un taux de récidive supérieur avec l'utilisation
de la membrane amniotique par rapport à l'autogreffe conjonctivale
(133).Toutefois, elle permet de traiter les ptérygions particulièrement étendus ou
des patients devant bénéficier d'une chirurgie filtrante.
4. Excision avec remplacement du tissu cornéen réséqué :
4.1. Allogreffes de cornée (kératoplasties lamellaires) :
Magitot proposait déjà en 1916 des homogreffes de cornée dans le
traitement du ptérygion (134). Plus récemment des auteurs comme Castroviejo
97
(49),Laugherea et Arensten (135), Pearlmann (136) et Flament (137) ont codifié
la réalisation de cette kératoplastie.
Cette technique a l'avantage de restaurer l'intégrité structurale cornéenne en
rétablissant son épaisseur anatomique et en remplaçant une cornée dystrophique
par un tissu sain de même structure et une membrane de Bowman intacte.
Outre ce rôle tectonique, l'apport d'un greffon lamellaire cornéen a un rôle
optique, esthétique et surtout thérapeutique en réalisant un barrage contre la
progression des vaisseaux qui buttent à son contact et le contournent : le greffon
s'oppose ainsi à la progression conjonctivale.
Enfin, le comblement du déficit tissulaire cornéen rétablit une surface
oculaire régulière permettant un étalement correct du film lacrymal.
4.2. Autogreffes de cornée autokératoconjonctivoplastie :
Magitot, en 1916, a préconisé l'autoplastie dans la cure chirurgicale du
ptérygion en prélevant le greffon cornéen sur le méridien de midi de l'oeil
malade (134).Rivaud (139,140) en 1984, a repris ces techniques d'autogreffes.
Il pratique soit une autokératoplastie lamellaire associée à une translation
des lambeaux conjonctivaux selon la méthode d'Hervouet, soit une autogreffe
monobloc cornéo-conjonctivale à charnière limbique. Les greffons sont prélevés
soit sur l'oeil atteint, soit sur l'oeil adelphe et doivent avoir une forme et une
dimension identique au lit receveur. Cette technique ne peut donc se concevoir
que pour des lésions de petite taille. Néanmoins, elle a l'avantage de combler le
déficit tissulaire cornéen sans avoir recours à une greffe homologue. Frau (141)
ne note aucune récurrence sur une série de 114 yeux, avec un suivi moyen de 22
mois.
98
4.3. Auto et allogreffes de limbe :
Un des schéma physiopathologique du ptérygion le classe parmi les déficits
sectoriels en cellules souches limbiques. Il est donc logique qu'une technique de
traitement soit basée sur la greffe limbique afin de compenser ce déficit
cellulaire.Kenyon et Tseng (142) ont publié en 1989 la première série
d'autogreffes limbiques réalisées chez des patients souffrant d'une atteinte
unilatérale, principalement des brûlures chimiques ou thermiques.
Ils ont conclu aux capacités impressionnantes de ces techniques à restaurer
une surface oculaire permettant la vision chez des patients atteints de
pathologies sévères et cécitantes. La littérature récente place l'autogreffe limbo-
conjonctivale comme une des techniques les plus sûres, efficaces et présentant
un taux de récidive parmi les plus faibles (143,144,145).
4.4. Thérapie cellulaire épithéliale : greffes de cellules souches
limbiques cultivées in vitro :
Les cellules souches limbiques, isolées à partir d'une petite biopsie
limbique d'une taille d'un mm2 prélevée sur l'oeil sain, peuvent être cultivées in
vitro avec des fibroblastes ou sur membrane amniotique humaine. On obtient un
greffon de 2 à 3 cm de diamètre qui est alors utilisé au niveau de l'oeil atteint
d'insuffisance limbique, en particulier dans le ptérygion.Le succès des premières
séries publiées est encourageant avec un taux de réussite variant de 50 à 80 %
(146,147 ).
5- Indications thérapeutiques :
Le traitement chirurgical idéal du ptérygion n'existe pas à ce jour et les
indications chirurgicales doivent donc être posées avec circonspection et
adaptées à chaque cas particulier.
99
5.1.-Le ptérygion quiescent :
En l'absence de signe d'évolutivité (majoration des signes fonctionnels,
modification de l'astigmatisme, augmentation de la vascularisation, progression
du pterygion ...) ou de complications (diplopie, baisse d'acuité visuelle.. .),
l'abstention thérapeutique est de règle, sous réserve d'un suivi bi-annuel
comportant la mesure de l'acuité visuelle, de l'astigmatisme et des mensurations
du ptérygion avec réalisation de photographies.
5.2- Le ptérygion évolutif :
En présence de signes évolutifs témoignant de la progression de la lésion
ptérygiale, l'indication chirurgicale est légitime.La technique idéale n'existe pas,
mais on peut proposer une autogreffe limbo-conjonctivale, une excision associée
à une autogreffe conjonctivale ou encore une kératoplastie lamellaire « à cheval
sur le limbe », avec un risque de récidive.
5.3- Le ptérygion malin ou récidivant :
L'autogreffe limbo-conjonctivale nous paraît être la technique la mieux
adaptée.La kératoplastie lamellaire cornéo-sclérale « à cheval sur le
limbe»associant un ou plusieurs greffons en << patchwork >> est une technique
sûre, mais se heurtant aux problèmes réglementaires de prélèvement, aux
difficultés techniques de microchirurgie et à la nécessité d'assurer un suivi et des
soins réguliers et prolongés, conditions peu adaptées dans les zones
d'endémie.Dans ces pays à forte prévalence, on pourra donc associer à l'excision
simple un traitement de surface par anti-VEGF par exemple .
100
2 ÉME
PARTIE :
ETUDE CLINIQUE PROSPECTIVE SUR
L’EFFICACITÉ DES INJECTIONS DU
BÉVACIZUMAB DANS LE TRAITEMENT
DES PTÉRYGIONS.
101
I. INTRODUCTION :
Plusieurs techniques thérapeutiques ont été décrites depuis l'antiquité pour
traiter le ptérygion et aucune ne donne entière satisfaction : le principal
problème demeure encore aujourd'hui la récidive. De nombreuses études ont
montré l’implication des VEGF dans la pathogénie du ptérygion. En effet la
surexpression du VEGF dans le tissu ptérygial a permis de développer une
thérapie anti-angiogènique / anti-VEGF pouvant induire une régression des
vaisseaux sanguins et donc freiner la rogression du ptérygium. Il nous a paru
utile d'étudier le devenir des patients ayant bénéficié de cette thérapie . L'objectif
de ce travail est d'une part de décrire les caractéristiques de nos patients et
d'autre part d'évaluer cette technique à travers ses résultats et sa réalisation .
II.PATIENTS ET METHODES :
A .Population étudiée :
Cette étude prospective concerne la prise en charge de 14 ptérygions de 14
patients ayant reçu une à deux injections sous conjonctivale de Bévacizumab
entre juin 2011 et mars 2012 au service d’ophtalmologie A à l’hôpital des
spécialités de Rabat .
B. Critères d’exclusion :
Ils comprenaient la notion de chirurgie oculaire, y compris celle du ptérygion ,
de traumatisme , de port de lentille de contact , de conjonctivite , ou d’affection
ou de traitement pouvant affecter la surface oculaire. Les patients chez qui
l’utilisation de bévacizumab comportait des risques ou était contre indiquée
furent de même exclus :
102
- hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients.
- Grossesse et allaitement
- Chirurgie récente
- HTA non contrôlée
- Protéinurie
- AVC , IDM, AIT , angor ,
- Trouble de la crase sanguine , hémopathie ,trouble de la coagulation
C. critères d’inclusion :
Les patients sélectionnés pour cette étude présentaient des ptérygions
envahissants la cornée entraînant baisse de la vision et inconfort.
D. Variables recueillies :
1) Les antécédents :
Le cas de ptérygions bilatéraux , ainsi que les formes « familiales » ont été
notés.
2) Les facteurs prédisposants :
Pour chaque patient nous avons recueilli les informations concernant l’âge,
le sexe , l’origine géographique , la profession en cherchant principalement une
exposition aux radiations ultraviolettes ou à des microtraumatismes répétés de la
surface oculaire.
103
3) L’examen initiale :
Chaque patient a bénéficié d’un examen ophtalmologique complet. Les
signes d'appels lors de la première consultation ont été divisés en signes irritatifs
fonctionnels cotés en 3 stades : (0) absent , (1) modéré , (3) sévère (rougeur,
larmoiement, douleur, brûlure, picotements , démangeaisons baisse d'acuité
visuelle , ) et en signes cliniques (AV sans correction, astigmatisme, Tonus ) .
En effet nous avons, pour chaque patient, mesuré l'acuité visuelle en vision de
loin sans correction optique et 1'astigmatisme au kératomètre cotés également en
3 stades :
# AV 1 : < 5/10 ; # astigmatisme 1 : > -1 D
2 : 5- 7/10 ; 2 : -1 à – 2 D
3 : > 7/ 10 3 : < -2 D
Le tonus pris au tonomètre à applanation a été noté. Les mensurations du
ptérygion (hauteur et sécante au limbe) ont été évaluées avec un oculaire
millimétrique à la lampe à fente et des photographies ont été réalisées pour tous
les patients. Les caractères d’évolutivité du ptérygion ( zone progressive de
Fuchs , îlots de Fuchs, ligne de stocker ) , les formes topographiques (nasal ,
temporal , bilatéral ) et le stade selon la classification de Tan et Cornand ont
également été précisés .La vascularisation du ptérygion était cotée en 3 stades :
légère (1), modérée (2), importante (3 ). L’indication des injections a été posée
en présence d'une majoration des signes irritatifs, cliniques (baisse d'acuité
visuelle, augmentation de l'astigmatisme), et d'une progression de la lésion vers
l'axe visuel. Chaque patient recevant des explications complètes sur l’étude et
donnant son consentement oral éclairé pour bénéficier des injections.
104
4) L’injection sous conjonctivale de Bévacizumab :
Toutes les injections ont été faite par le même opérateur , au bloc opératoire. Les
patients reçurent une anesthésie locale à base de chlorhydrate d’oxybuprocaïne
en instillation. L’injection est réalisée sous microscope opératoire . Un champ
stérile , puis un blépharostat sont mis en place .Après désinfection des paupiéres
, de la conjonctive et des cul de sac conjonctivaux à la povidone-iodine oculaire
, on a procédé aux injections .On a utilisé des seringues 1 ml de 30 gauges , et
chaque malade a reçu une dose de 2,5 mg soit 0,1ml injectée en sous
conjonctival au niveau du corps du ptérygion vers le limbe .L’instillation de
collyres antibiotiques corticoïdes et l’application d’un pansement occlusif
terminent l’intervention. La durée totale de l’acte ne dépassait pas 10 min .Chez
4 patients présentant un ptérygion très envahissant ,l’injection a été refaite 3
mois après la première.
5) Le suivi post injection :
Le traitement prescrit comportait un collyre antibio-corticoïde 4 fois par
jour pendant 7 jours .Les patients ont été revus à 8 jours, 15 jours , 1 mois , 3
mois ,6 mois et 9 mois. Les complications post-injections , à type d’hémorragie
sous conjonctivale, d’hypertonie, d’uvéite antérieure , d’abrasion cornéenne,
d’allergie oculaire et d’infection ont été recherchée.
6) L’examen à distance :
Dans la majorité des cas, nous avons convoqué les patients. En cas
d'impossibilité ou de perdus de vue, nous avons relevé les données cliniques du
dernier contrôle dans le dossier médical. La durée du suivi a été notée.
L'interrogatoire a permis de recueillir les éventuels signes irritatifs allégués par
105
les patients. L'acuité visuelle en vision de loin sans correction optique ,
l'astigmatisme cornéen au kératomètre et le tonus ont été mesurés.L'examen à la
lampe à fente a analysé l'aspect du ptérygion : ses mensurations hauteur et
sécante au limbe, son épaisseur ont été notée et stadifiées respectivement selon
la classification de Tan et Cornand. De même que sa vascularisation a été cotée
en 3 stades. Les patients ont été contrôlés à J+15, 1mois, 3mois, 6mois et pour
certains à 9 mois et 1 an. A chaque contrôle des photographies ont été prise.
E. Analyse statistique :
La saisie des données a été réalisée à l’aide du logiciel Excel , l’analyse
statistique à l’aide du logiciel SPSS .L'analyse statistique a comporté une
description des caractéristiques visuelles pré-injection et post-injection des
patients.
106
Nom Prénom -âge -sexe
H. Yassine 60 ans H
A.Saloua 32 ans F
S.Yahya 21 ans H
Date d’intervention 22/06/12 20/09/12 28/06/12 Œil injecté OG OD OG Quantité injectée Nombre d’injection
2,5 mg 1
2,5mg 1
2,5mg 1
Type d’anesthésie collyre collyre collyre Facteurs prédisposants -origine géographique -professionnels
Souss massa 0
Fes Boulmane 0
Azilal
ouvrier
Antécédents ophtalmologiques ptérygion familial
Bilatéral
0
Bilatéral
0
Unilatéral
0
Examen-pré opératoire AV de loin S/C
6/10
8/10
8/10
Astigmatisme -1,50 ; 165° -1,50 ; 90° -0,75 ;175°
Tonus 14 13 11
Signes fonctionnels
BAV Rougeur Larmoiement Picotement Démangeaison
oui importante non modéré non
oui importante modéré modéré oui
oui modérée non absent modérée
LAF Hauteur Sécante Stade Tan Stade Cornand Vascularisation
2,4 4 ,7 2 2 importante
2,2 4,4 2 2 modérée
1,2 2 1 1 modérée
107
Evolutivité : Zone de Fuchs Ilots de Fuchs Ligne de Stocker
oui non non
oui non non
non non non
Examen à distance : Progression de l’astigmatisme
non
non
non
Asigmatisme -1,50 ; 165° -1,50 ; 90° -0,75 ;175° AV de loin S/C 6/10 8/10 8/10 Complications :
hypertonie Hgie sous conj Uvéite ant Abrasion cornéenne Réaction allergique Infection
Non Non Non Non Non non
Non Non Non Non Non non
Non Non Non Non Non non
Signes fonctionnels BAV Rougeur Larmoiement Picotement Démangeaisons
Non Modérée Non Non non
Non Non Non Non Non
Non Non Non Non Non
LAF Hauteur Sécante Stade de Tan Stade de cornand
vascularisation
1,9 4,7 1 2 modérée
2,2 4,4 2 2 modérée
1,2 1 1 1 modérée
Evolutivité : Zone de Fuchs Ilots de Fuchs Ligne de Stocker Durée du suivie :
Oui Non Non 6mois
Oui Non Non 12 mois
Non Non Non 6mois
108
Nom Prénom -âge -sexe
L.Malika 42 ans F
B.Fatna 57ans F
B.Khadija 39 ans F
Date d’intervention 29/09/11 29/09/11 29/09/11 Œil injecté Quantité injectée Nombre d’injection
OD 2,5 mg 2
OG 2,5 mg 2
OD 2,5 mg 2
Type d’anesthésie collyre collyre collyre Facteurs prédisposants origine géographique
Fes-boulmane
Rabat-Salé
Fes-boulmane
professionnels 0 0 0 Antécédents Ophtalmologiques Ptérygion familial
0 0
0 oui
0 0
Examen pré-opératoire AV de loin S/C
5/10
4/10
4/10
Astigmatisme -3,50 ; 177° -3,62 ; 88° -4,75 ; 50° Tonus 12 16 11 Signes fonctionnels
BAV Rougeur Larmoiement Picotement
Démangeaison
Importante Modérée 0 modéré modérée
Importante Modéré Modéré Modéré modérée
Importante Modérée 0 modéré 0
LAF Hauteur Sécante Stade Tan Stade Cornand Vascularisation
3,6 6,50 3 2 importante
2,6 6 2 2 2
3 5,7 3 2 importante
109
Evolutivité : Zone de Fuchs Ilots de Fuchs Ligne de Stocker
Oui Oui Non
Non Non Non
Non Non Non
Examenà distance : Progression de l’astigmatisme
Non
non
non
AV de loin S/C 5/10 4/10 4/10 Astigmatisme
-3,50 ; 170° -3,60 ; 90° -4,50 ;50°
Complications : hypertonie Hgie sous conj Uvéite ant Abrasion cornéenne Réaction allergique Infection
Non Non Non Non Non Non
Non Non Non Non Non Non
Non Non Non Non Non Non
Signes fonctionnels BAV Rougeur Larmoiement Picotement Démangeaisons
Non Non Non Non Non
Non Non Non Non Non
Non Non Non Non Non
LAF Hauteur Sécante Stade de Tan Stade de cornand vascularisation
3,6 6,50 3 2 légère
2,6 6 2 2 légère
3 5,7 2 2 légère
Evolutivité : Zone de Fuchs Ilots de Fuchs Ligne de Stocker
Oui Oui non
Non Non Non
Non Non non
Durée du suivi 9 mois 6mois 9mois
110
Nom Prénom -âge -sexe
H.Moustapha 36 ans H
A.Naima 68 ans F
H.abdel 25 ans H
Date d’intervention 20/09/11 29/09/11 29/09/11 Œil injecté Nombre d’injection
OD 1
OG 1
OD 1
Type d’anesthésie collyre collyre collyre Facteurs prédisposants -origine géographique -professionnels
Fes-Boulmane ouvrier
Souss-Mass 0
Tadla-Azilal maçon
Antécédents Ophtalmologiques Ptérygion familial
Non Non
Bilatéral Non
Non Non
Examen pré-opératoire
AV de loin S/C
8/10
4/10
6/10
Astigmatisme -1;170° -3,25 ;30° -2,50 ;90° Tonus 16 13 16 Signes fonctionnels
BAV Rougeur Larmoiement Picotement Démangeaison
Modérée Modérée Modérée Modérée modérée
Importante Importante 0 modéré modérée
Importante Modérée 0 Modéré modérée
LAF Hauteur Sécante Stade Tan Stade Cornand Vascularisation
1,7 5 2 1 modérée
2,7 4,7 3 2 importante
2,2 6 2 2 importante
111
Evolutivité : Zone de Fuchs Ilots de Fuchs Ligne de Stocker
0 0 0
Présente 0 0
0 0 0
Examen à distance : Progression de l’astigmatisme
non
non
Non
AV de loin S/C Astigmatisme :
8/10 -1 ; 170°
4/10 -3,25 ; 30°
6/10 -2,50 ; 90°
Complications : hypertonie Hgie sous conj Uvéite ant Abrasion cornéenne Réaction allergique Infection
Non Oui Non Non Non Non
Non Non Non Non Non Non
Non Non Non Non Non Non
Signes fonctionnels BAV Rougeur Larmoiement Picotement Démangeaisons
Non Absente Absent Absent absente
Non Modérée Absent Absent absente
Non Absente Absent Léger absente
LAF Hauteur Sécante Stade de Tan Stade de cornand vascularisation
1,7 5 2 1 modérée
2,7 4,7 3 2 modérée
2,2 6 2 2 modérée
Evolutivité Zone de Fuchs Ilots de Fuchs Ligne de Stocker
0 0 0
Présente 0 0
0 0 0
Durée du suivi 6 mois 9 mois 6 mois
112
Nom Prénom -âge -sexe
R.Hada 62 ans F
B.Med 42 ans H
L.Mina 57 ans F
Date d’intervention 22/06/11 29/09/11 29/09/11 Œil injecté Nombre d’injection
OD
1
OD
1
OD
1
Type d’anesthésie collyre collyre collyre Facteurs prédisposant -origine géographique -professionnels
Oriental 0
Rabat 0
Rabat 0
Antécédents -ophtalmologiques -ptérygion familial
Bilatéral 0
0 0
0 0
Examen pré-opératoire -AV -Astigmatisme -Tonus -Signes fonctionnels BAV Rougeur Larmoiement Picotement Démangeaison - LAF Hauteur Sécante Stade Tan Stade Cornand Vascularisation -Evolutivité : Zone de Fuchs Ilots de Fuchs Ligne de Stocker
5/10 -2,75 ;35° 14 importante importante absent modéré modérée 2,7 4,5 2 2 importante oui non non
7/10 -1,50 ;100° 17 modérée modérée absent modéré modérée 1,0 5,2 2 1 modérée oui non non
6/10 -2 ;75 ° 11 modérée modérée modéré modéré modérée 1,7 6 2 1 modérée non non non
113
Examen à distance : Progression de l’astigmatisme Acuité visuelle de loin Astigmatisme
Non 5/10 -2,50 ; 50°
Non 7/10 -1,50 ;110°
Non 6/10 -2 ; 0,75°
Complications : hypertonie Hgie sous conj Uvéite ant Abrasion cornéenne Réaction allergique Infection
Non Non Non Non Non Non
Non Non Non Non Non Non
Non Non Non Non Non Non
LAF : hauteur
2,7
1,0
1,7
sécante 4,5 5,2 6 Stade de Tan 2 2 2 Stade de Cornand 2 1 1 Evolutivité Zone de Fuchs Ilots de Fuchs Ligne de Stocker
Oui Non non
Oui Non Non
Non Non Non
Durée du suivi 1 an 9 mois 9 mois
114
Nom Prénom -âge -sexe
G.Hassan 47 ans H
B.Said 58 ans F
Date d’intervention
20/09/11 20/09/11
Œil atteint OG OD Type d’anesthésie Nombre d’injection
Collyre 1
Collyre 1
Facteurs prédisposant -origine géographique
Tadla-Azilal
Souss massa
-professionnels paysan paysan Antécédents -ophtalmologiques -ptérygion familial
0 0
Bilatéral 0
Examen pré-opératoire : - AV de loin S/C
7/10
5/10
- Astigmatisme -1,75 ; 50° -2,00 ; 90° - Tonus 12 11 - Signes fonctionnels
BAV Rougeur Larmoiement Picotement
Démangeaison
Modérée Modérée Absent Modéré 0
Importante Importante Absente Modéré 0
- LAF Hauteur Sécante Stade de Tan Stade de cornand
Vascularisation
1,4 4,6 2 1 modérée
1,8 5,0 2 1 modérée
Evolutivité Zone de Fuchs Ilots de Fuchs
0 0
1 0
115
Ligne de Stocker 0 0 Examen à distance : Progression de l’astigmatisme Acuité visuelle de loin Astigmatisme
Non 7/10 -1,75 ;60°
Non 5/10 -2 ; 90°
Complications hypertonie Hgie sous conj Uvéite ant
Abrasion cornéenne Réaction allergique Infection
Non Oui Non Non Non non
Non Non Non Non Non non
Signes fonctionnels BAV Rougeur Larmoiement Picotement Démangeaison
Non Absente Absent Absent absent
Non Modérée Absent Absent absent
LAF Hauteur
Sécante Stade de Tan Stade de cornand
vascularisation
1,4 4,6 2 1 légère
1,8 5,0 2 1 légère
Evolutivité : Zone de Fuchs Ilots de Fuchs Ligne de Stocker
0 0 0
Présente 0 0
Durée du suivi 9 mois 9 mois
116
Photos prises avant injections de bévacizumab :
Ptérygion stade 2 selon la classification de Tan et Cornand chez une patiente de 68 ans
117
Ptérygion stade 1 selon Tan et Cornand chez un homme de 25 ans
118
Photos prises après injection sous conjonctivale de Bévacizumab :
On remarque que l’aspect du ptérygion est le même 6 mois après l’injection pour la même patiente.
119
Chez ce jeune homme , l’aspect du ptérygion reste le même 9 mois après l’injection :
120
III .Résultats :
A. Description :
1) Caractéristiques générales : L’âge des patients est en moyenne de 46 ans (extrêmes de 21 à 68
ans).Nous dénombrons 7 hommes et 7 femmes. Notons que chez les moins de
30 ans on trouve 3 sujets atteints ( 21%) ; chez les 30-50 ans : 5 sujets présentent
un ptérygion ( 35,7%) ; et chez les plus de 50 ans on dénombre 6 sujets atteints
(42,9 %).Nous avons retrouvé 6 ptérygions de l'œil droit soit 42,9 % 2
ptérygions de l'œil gauche soit 14,3 %. Six patients sur 14 (42,9 %) présentaient
une atteinte bilatérale.
Concernant les facteurs prédisposants, il existait un antécédent familial de
ptérygion chez 2 patients (14,3 %) une profession à risque chez 5 patients
(35,7%).Nous avons noté que la majorité des patients venaient de la région de
Rabat Salé : 4 ( 28,6 %). Les régions de Souss-Massa-Darâa , de Fes-boulmane
et de Tadla-Azilala se répartissant le même nombre de patients soit 3 ( 21,4 %).
Un seul patient venait de la région de l’oriental ( 7,1%
2) L’examen initial :
2-1) Les signes cliniques d’appels :
Les signes fonctionnels irritatifs sont exprimés chez tous les patients de
façon inégale : dominés par la rougeur chez les 14 sujets , suivis par
lepicotements :13 patients (92,9 %) ; les démangeaisons : 8 patients (57,1%)et
les larmoiement : 4 patients ( 28,6 %) .Autre signe important : la baisse de
l’acuité visuelle qui est rapportée chez tous les patients , sauf un . Elle est
modérée chez 6 d’entre eux ( 42,9 %) et importante chez 7 d’entre eux soit 50%
121
2-2) La mesure de l’acuité visuelle et de l’astigmatisme :
L’acuité visuelle pré-opératoire sans correction variait de 4/10 à 8/10 éme
L’astigmatisme variait de – 0,75° et – 4,75° .Les patients ont été réparti en 3
groupes pour l’ acuité visuelle et la valeur de l’astigmatisme ( cylindre négatif
en dioptrie ) :
- groupe 1 :�
Ceux dont l’acuité visuelle est supérieure ou égale à 7/10 (3 patients soit
21,4%).Ceux dont la valeur de l'astigmatisme est inférieure ou égale à 1 dioptrie
(1 patients soit 7,1 %).
- groupe 2 :
Ceux dont l’acuité visuelle est supérieure ou égale à 6/10 et strictement
inférieure à 7/10 éme (8 patients : 57,1 %). Ceux dont la valeur del’astigmatisme
est strictement supérieure à 1 dioptrie et strictement inférieure à 2 dioptries ( 8
patients = 57,1%).
- groupe 3 :
Ceux dont l’acuité visuelle est inférieure ou égale à 5/10 ( 3
patients=21,4% ) Ceux dont la valeur de l’astigmatisme est supérieure ou égale
à 2 dioptries( 5 patients = 35,7%).
2-3) La vascularisation du ptérygion :
L’aspect de la vascularisation de chaque ptérygion a été noté et coté en 3
stades : légère, modérée et importante .Nous avons relevé 7 ptérygions avec une
122
vascularisation modérée( 50%)et 7 ptérygions avec une vascularisation
importante.
2-4) Les mensurations du ptérygion :
Les valeurs des hauteurs variaient entre 1,2 et 3,6 mm avec une moyenne
de 2,4 mm. Pour la sécante au limbe les valeurs allaient de 2 à 6,50 mm ; avec
une moyenne de 5,15 mm .Les patients ont été réparti en 3 groupes :
- Groupe 1 : patients dont la hauteur du ptérygion ne dépasse pas 2 mm ;
Ceux dont la sécante est inférieure à 4 mm .
- Groupe 2 : patients dont la hauteur du ptérygion est supérieure ou égale à 2
mm et inférieure ou égale à 3 mm .
Ceux dont la sécante est supérieure ou égale à 4 mm et inférieure
strictement à 6 mm .
- Groupe 3 : patients dont la hauteur est supérieure ou égale à 3 mm .
Ceux dont la sécante au limbe est supérieure ou égale à 6 mm.
2-5) La classification des ptérygions :
Pour chaque patient, le ptérygion a été stadifiée selon les deux
classifications : Tan et Cornand .
- Selon la classification de Tan :
Les trois types étaient représentés :
Type 1 : comprend un seul patient ( 7,1%).
Type 2 : regroupe 10 patients ( 71,4 %).
Type 3 : concerne 3 patients (21,4%).
- Selon la classification de cornand :
123
Seul le type 1et 2 sont représentés.
Type 1 : comprend 6 patients soit 42,9%
Type 2 : compte 8 patients soit 57,1%
2-6) Les formes cliniques évolutives et topographiques
La zone de Fuchs a été retrouvée chez 9 patients ( 64,3%) , quant aux ilots
de Fuchs , ils n’étaient présents que chez un patient .L’ensemble des ptérygions
siégeaient du côté temporal .
3)L’examen à distance :
La durée du suivi après injection varie de 6 à 12 mois.Il est à noter
qu’aucune complication n’a été observée en dehors de 2 cas d’hémorragie sous
conjonctivale. L’acuité visuelle est restée la même chez tous les patients, il n y a
pas eu de réelle amélioration de l’astigmatisme. Tous les patients ont rapporté
une amélioration des signes irritatifs après les injections , en effet les
picotements n’étaient présents que chez un patient (7,1%), de même que les
démangeaisons respectivement contre 13 (92,9%) et 6 patients (42,9%). La
rougeur ne persistait que chez 4 patients (28,6%) contre 14 et les larmoiements
ont disparus. A l’examen les mensurations du ptérygion n’ont pas diminuées,
mais la vascularisation a régressée :elle n’était que discrète chez 11 patients
(78,6%)et modérée chez 3 d’entres eux (21,4%) ; alors qu’elle était modérée
chez 7 d’entre eux (50%) et importante chez le même nombre. Les grades selon
la classification de Cornand ont gardé les même effectifs, Les grades selon Tan
ont connu quelques changements , en effet le stade 1 comprenait 2 patients
(14,3%) , le stade II : 11 patients ( 78,6%) et le stade III plus qu’un seul patient
respectivement contre 1 ( 7,1%) , 10( 71,4%) et 3 (21,4%) patients.
124
Description des variables qualitatives
Variables Niveau Nombre Proportions Sexe Homme
Femme 7 7
50% 50%
Œil injecté
Droit Gauche
9 5
64,3% 35,7%
Age - < 30 ans - 30-50 ans - > 50 ans
Groupe 1 Groupe 2 Groupe3
3 5 6
21%
35,7% 42,9%
Facteurs prédisposants - géographie - Professionnels
Rabat-salé Fes-boulmane Tadla-azilal Souss-massa Oriental Oui non
4 3 3 3 1 0 5 9
28,6% 21,4% 21,4% 21,4% 7,1%
0
35,7% 64,3%
Antécédents - Ophtalmologiques
- ptérygion familiale
Ptérygion bilatéral Oui non
6 2 12
42,9%
14,3% 85,7%
125
Examen initial
- Topographie
- Signes fonctionnels
BAV
Rougeur
Larmoiement
Picotement
Démangeaisons
- AV
- Astigmatisme
Nasale Temporale
14
0
100%
0%
Absente Modérée Importante Absente Modérée importante Absent Présent Absent présent Absente présente
1 6 7 0 8 6
10 4
1 13 6 8
7,1% 42,9% 50%
0
57,1% 42,9%
71,4% 28,6%
7,1% 13%
42,9% 57,1%
groupe1 groupe2 groupe3
3 8 3
21,4% 57,1% 21,4%
groupe1 groupe2 groupe3
3 8 3
21,4% 57,1% 21,4%
126
- LAF Hauteur
Sécante
Stade de Tan
Stade de Cornand
Vascularisation
Evolutivité Zone de fuchs
Ilots de fuchs
groupe1 groupe2 groupe3
1 8 5
7,1% 57,1% 35,7%
groupe1 groupe2 groupe3
1 8 5
7,1% 57 ,1% 35,7%
type1 type2 type3
1 10 3
7,1% 71,4% 21,4%
type1 type2 type3
6 8 0
42,9% 57,1%
0
légère modérée importante
0 7 7
0 50% 50%
absente présente
5 9
35,7% 64,3%
absente présente
13 1
92,9% 7,1%
127
Examen à distance Signes fonctionnels
BAV
Rougeur Larmoiement Picotement Démangeaison
AV
Astigmatisme
LAF Hauteur
Sécante
Absente Modérée Importante Absente Modérée Importante Absent Présent Absent Modéré Importante Absente Modérée
14 0 0
10 4 0
14 0
13 1 0
13 1
100% 0 0
71,4% 28,6%
0
100% 0%
92,9% 7,1%
0
92,9% 7,1%
groupe1 groupe2 groupe3
5 6 3
35,7% 42,9% 21,4%
groupe1 groupe2 groupe3
2 5 7
14,3% 35,7% 50%
groupe1 groupe2 groupe3
3 6 5
21,4% 42,9% 35,7%
groupe1 groupe2 groupe3
1 8 5
7,1% 57,1% 35,7%
128
Stade de Tan
Vascularisation
Evolutivité Zone de fuchs Ilots de Fuchs
type1 type2 type3
2 11 1
14,3% 78,6%
7 ,1%
légère modérée importante
9 5 0
63,3% 35,7%
0
présente absente
absente présente
5 9
13 1
35,7% 64,3%
92,9% 7,1%
129
Description des variables quantitatives Variables
Nombre Moyenne Ecart type
Minimum Maximum
Age (années) 14 46,1 14,6 21 68
Durée de l’acte (minutes)
14 7,4 1,4 5 10
Durée du suivi Après injection (mois)
14 6 1,3 6 9
Acuité visuelle de loin avant les injections
14 6 1,5 4 8
Acuité visuelle de loin après les injections
14 6 1,6 4 9
Hauteur au limbe (mm) - Avant injection - Après injection
14
2,16 2,12
0,7 1,3
1 1
3,6 3,6
Sécante au limbe (mm) - Avant injection - Après injection
14
5,0 4,9
1,1 1,3
2 1
6,50 6,50
130
B. Analyse bivariée :
1) Comparaison de l’acuité visuelle avant et après injection de bévacizumab :
Les moyennes d’acuité visuelle de loin avant et après injection de
bévacizumab sont identiques 6/10 .Il n'y a donc pas de différence statistiquement
significative entre l'acuité visuelle de loin avant et après injection de
bévacizumab .�Avec un test de comparaison de moyennes sur séries appariées,
p=0,0224 mais les conditions requises pour l'utilisation de ce test (distribution
normale), ne sont pas vérifiées (nombre de patients insuffisant).
2) Comparaison de la valeur de l’astigmatisme
(dioptrie cylindre négatif) avant et après injection de bévacizumab :
Variables
Nombre
Moyenne
Ecart-type
Minimum
Maximum
AV avant injection de bévacizumab
14
6
1,5
4
8
AV après injection de bévacizumab
14
6
1,6
4
9
131
N Minimum Maximum Moyenne Ecart type
Astigmatisme avant
injection
14 -4,75 -0,75 2,3121 1,13757
Astigmatisme après
injection
14 -4,50 -0,75 2,2750 1,08977
N valide (listwise) 14
La valeur de l’astigmatisme passe de -4,75 dioptries avant l’injection de
Bévacizumab à -4,50 dioptries après injection de bévacizumab .Il n’y a donc pas
de différence statistiquement significative entre la valeur de l’astigmatisme
avant et après injection de bévacizumab .
132
3)comparaison des mensurations du ptérygion avant et après injection de bévacizumab :
H1 : Hauteur avant injection de bévacizumab
H2 : Hauteur après injection de bévacizumab
S1 : Sécante avant injection de bévacizumab
S2 : Sécante après injection de bévacizumab
La valeur des moyennes de la sécante avant et après injection de
bévacizumab sont respectivement de 2 ,15 et 2 ,12 .La valeur des moyennes de
la hauteur au limbe avant et après injection de bévacizumab sont respectivement
de5,02 et 4,97.Il n'y a donc pas de différence statistiquement significative entre
les mensurations : hauteur et sécante avant et après injection de bévacizumab .�
Valeur N Minimum Maximum Moyenne Ecart type
H1 14 1,00 3,60 2,1571 ,73455
S1 14 2,00 6,50 5,0214 1,09978
H2 14 1,00 3,60 2,1214 ,73399
S2 14 1,00 6,80 4,9714 1,35046
N valide (listwise) 14
133
Comparaison de l’acuité visuelle avant et après injection de bévacizumab :
AV1 : acuité visuelle avant injection de bévacizumab AV2 : acuité visuelle après injection de bévacizumab
Comparaison de l’astigmatisme avant et après injection de bévacizumab :
A1 : valeur absolue de l’astigmatisme en dioptrie(cylindre négatif) avant injection de bévacizumab
A2 : valeur absolue de l’astigmatisme en dioptrie(cylindre négatif) astigmatisme après injection de
bévacizumab
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
AV1 AV1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A1
A2
134
Comparaison de la mesure de la hauteur en millimètre du ptérygion avant et après injection de bévacizumab :
H1 : mesure de la hauteur en millimètre du ptérygion avant injection de bévacizumab H2 : mesure de la hauteur en millimètre du ptérygion après injection de bévacizumab
Comparaison de la mesure de la sécante au limbe en millimètre du ptérygion après injection de bévacizumab :
S1 : mesure de la sécante au limbe en millimètre du ptérygion avant injection de bévacizumab S2 : mesure de la sécante au limbe en millimètre du ptérygion après injection de bévacizumab
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
H1
H2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
S1
S2
135
IV.Discussion :
Le terme ptérygion dérive du grec pteryx signifiant « aile ».Les
ptérygions sont caractérisés par l'empiètement d'un tissu fibrovascualaire
charnue de la conjonctive bulbaire sur la cornée. Sa pathogénie est actuellement
incertaine et son traitement reste controversé.
De nombreux facteurs de risques sont incriminés : radiations infra-rouges
,les UVA et UVB, agents environnementaux :poussières, vents . Ceci explique
que certaines professions soient plus touchées que d’autres :agriculteurs,
pêcheurs, ouvriers en bâtiment.(64)
En effet l’implications des rayons UVB dans le développement du
ptérygion est grande : les UVB induiraient l’expression de facteurs de
croissances et de cytokines au sein du ptérygion(154,155).Nolan décrit une
surexpression du HB-EGF dans le tissu ptérygial ( heparin binding epidermal
growth factor), secondairement à l’action des UVB : il s’agit d’un puissant
agent mitogène pouvant favoriser la croissance du ptérygion.(156,157)
Le ptérygion peut menacer le centre cornéen et donc entraîner ainsi une
baisse de l’acuité visuelle. Siègeant préférentiellement du côté nasal, il présente
à décrire trois portions :la tête typiquement surélevée et vascularisée, connectée
au corps qui présente des vaisseaux tortueux puis vient la queue siègeant du
côté opposé à la cornée.
Coroneo propose une explication en deux étapes de la pathogénie du
ptérygion :dans un premier temps il y’aurait une altération de la barrière
limbique cornéo-conjonctivale, puis dans un deuxiéme temps il y aurait une
conjonctivalisation progressive de la cornée impliquant prolifération cellulaire,
136
inflammation, remodelage tissulaire aboutissant à une angiogénèse
(151,152,153) Depuis qu’il a été montré que le ptérygion était composé d’une
prolifération fibrovasculaire ,l’hypothèse que sa progression soit sous la
dépendance d’une néovascularisation et que son développement dépende d'un
stimulateur angiogénique (64,148) sont de plus en plus retenues.
Nous examinerons brièvement les éléments justifiant l’implication du
facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) dans la pathogenèse
de ptérygion, puis à partir de ces évidences, nous émettrons l'hypothèse que
l'application locale du bévacizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre le
VEGF, peut inhiber la néovascularisation et donc arrêter la progression ou
prévenir la récurrence de ptérygion.
Bien qu’historiquement il soit décrit comme une maladie dégénérative, le
développement du ptérygion est étroitement tributaire de l'angiogenèse
(158,159).Donc sa formation et sa progression nécessitent une
néovascularisation (158,160).De nombreuses molécules qui régulent
positivement l'angiogenèse ont été identifiées dans les cellules ptérygiales, ce
qui suggère que de nombreux facteurs de croissance peuvent être impliqués
directement ou indirectement dans la pathogenèse de ptérygion.
En effet de nombreux facteurs de croissances ont été observés dans les
cellules fibroblastiques et inflammatoires du tissu ptérygial tels que : le VEGF
(vascular endothelial growth factor) ; le FGF (fibroblast groth factor) ; le
PDGF(platelet-derived growth factor) ; le TGF-β ( Transforming growth factor
β) ; et le TNF-α ( tumor necrosis factor α)(149). Le médiateur le plus important
connu de l'angiogenèse du ptérygion est le facteur de croissance
137
vasculaire endothéliale (VEGF) (148,150) : cible principale de nombreuses
thérapies anti-angiogéniques en cours.
Contrairement à la vasculogenèse, qui est la différenciation in situ des
précurseurs de cellules endothéliales dans le développement de l'embryon,
l'angiogenèse est la formation de nouveaux vaisseaux sanguins selon un
processus par lequel un réseau vasculaire se raffine. À l'âge adulte, de nouveaux
vaisseaux sanguins sont formés exclusivement par l'angiogenèse, ce qui est
essentiel pour les fonctions biologiques normales , y compris le cycle
reproductif de la femme, la croissance des cheveux, la cicatrisation des plaies,
et éventuellement la régulation de la pression artérielle.
En dehors de ces fonctions biologiques normales, l'angiogenèse adulte est
vue surtout dans des situations pathologiques. C'est un processus très complexe
requérant l'action coordonnée de facteurs de croissance multiples et d'adhésion
cellulaire des molécules, qui se produit en réponse à des stimuli tels l’hypoxie
et d'autres pour soulager les tissus ischémiés . L’angiogenèse a été impliqué
dans la pathogenèse de nombreuses maladies, y compris la dégénérescence
maculaire liée à l'âge (DMLA), rétinopathies prolifératives, le cancer, le
psoriasis, et la polyarthrite rhumatoïde.
Elle est caractérisée par une cascade complexe d'événements. Initialement,
les cytokines conduisent à la vasodilatation des vaisseaux existants et à
l’augmentation de la perméabilité vasculaire, suivie par la dégradation de la
matrice extracellulaire environnante, ce qui facilite la migration chimiotactique
et la prolifération des cellules endothéliales in-situ.
138
Derrière le front d'avancement de prolifération ,les cellules endothéliales
vont arrêter de progresser pour s'unir et former une lumière qui devient un
nouveau tube capillaire. Enfin, ces capillaires vont fusionner et générer un
réseau qui fait circuler le sang dans la région nouvellement vascularisée. Ce
réseau vasculaire par la suite subit un remodelage pour former un réseau stable.
(71,72)
L'exécution réussie de cette cascade angiogénique nécessite l'interaction
soigneusement équilibrée de facteurs de promotion et d'inhibition de la
croissance : les facteurs angiogéniques.
Il y a plusieurs activateurs de facteurs angiogéniques. Les facteurs
angiogéniques libérés par le tissu local peuvent activer les cellules endothéliales
et fournir des signaux responsables de la migration, la prolifération et la
différenciation cellulaire aboutissant à la formation de capillaires. A l'inverse, il
y a des inhibiteurs de l'angiogenèse qui équilibrent les facteurs pro-
angiogéniques.
Les Inhibiteurs de l'angiogenèse comprennent la thrombospondine,
l'angiostatine, l’endostatine , et un pigment dérivé de l'épithélium (PEDF) .
Cinq activateurs de l'angiogenèse ont été identifiés comprennant le facteur
de croissance vasculaire endothéliale (VEGF).
Il a été démontré que le facteur de croissance vasculaire endothéliale était
fortement augmenté dans le ptérygion et il est suggéré qu’il soit impliqué dans la
pathogenèse de ptérygion(64).Des études immuno histochimiques montrent
également que l’immuno-marquage du VEGF est plus intense dans les sections
139
ptérygiales(dans l'épithélium et l'endothélium vasculaire du ptérygion) que dans
les sections de la conjonctive saine (75,148,154).
Une diminution des inhibiteurs de l'angiogenèse ainsi que l’augmentation
des stimulateurs a été émise comme hypothèse dans la formation et la
progression des ptérygions. Dans ce sens Aspiotis a démontré que non
seulement selon les marquages immuno-histochimiques le VEGF et le CD31
(marqueur de densité microvascualire) étaient augmentés dans le tissu ptérygial,
mais surtout qu’il y avait une absence marquante du thrombospondine-1 (TSP-1)
puissant inhibiteur de l’angiogenèse (66,163,164).
La régulation à la hausse du VEGF observée dans le ptérygion pourrait être
expliquée par les effets des UVB, qui induit la transcription de VEGF
(Blaudschun et al, 2002;. Longuet -Perret et al, 1998;. Trompezinski et al, 2001;.
White et al, 1997). L’oxyde nitrique synthétase (NOS) dans sa forme inductible
est co-exprimée avec le VEGF dans le ptérygion, (Lee et al., 2001) il a été
montré par des expériences qu’elle est responsable de l’induction de l’
angiogénèse au niveau de la cornée (Ziche et al., 1997) .
La présence du VEGF est rapportée dans les trois couches cellulaires de la
cornée, ainsi que dans l'endothélium vasculaire et dans les infiltrats de
macrophages dans les cornées enflammées et vascularisée s(Philipp et al, 2000;
Zheng et al, 2001). C’est un produit des fibroblastes de la cornée qui provoque
la formation de capillaire, une action contrecarrée par la présence dans les
situations physiologiques de l'épithélium limbique (Ma et al., 1999). Il s'ensuit
logiquement que, dans le ptérygion, où il y a une perte de la barrière limbique
140
physiologique, le revêtement épithélial de la conjonctive encourage
l'angiogenèse de se produire.
Aujourd’hui il existe une grande variété d’options thérapeutiques pour
lutter contre le ptérygion : le recours au traitement médical seul ne permet pas
encore de réduire ou d’empêcher sa progression. Le traitement définitif reste
l’excision chirurgicale avec le risque de récidive.
Le traitement médical jusqu’à maintenant comprenait la prescription de
larmes artificielles, de corticoïdes et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens en
collyres , permettant de diminuer l’inflammation et les signes irritatifs.
Pour prévenir la récidive plusieurs études ont évaluer l'efficacité des
thérapies adjudantes telles que b-rayonnement , la mitomycine C, et 5-fluoro-
uracile (5 - FU), combinées à une exérèse simple ce qui permet de réduire le
taux de récidive. Bien que de routine ces médications sont associées à de bons
résultats, elles portent avec elles un risque significatif de complications locales
et de morbidité dues au effets indésirables du traitement 183,184,185,186 .
Certaines études récentes ont même testé l’application locale de l’interféron
a ainsi que la photothérapie dynamique à la verteporphine.187,188
Compte tenu du rôle bien établi du VEGF dans les pathologies oculaires
impliquant l’angiogenèse et le fait qu’elle soit régulée positivement dans le tissu
pterygial, il n'est pas surprenant que l'inhibition directe de cette molécule
pourrait aider à contrôler l'angiogenèse dans le ptérygion . Ainsi on peut espérer
obtenir une régression de sa vascularisation et de sa taille ou retarder sa
progression . Ceci nous a conduit à utiliser la thérapie anti-angiogénique /anti-
VEGF.
141
Le VEGF est impliqué dans la pathogénie des maladies oculaires telles que
la DMLA, la rétinopathie diabétique, la néovascularisation choroidienne et
l’œdème maculaire secondaire à des occlusions veineuses rétiniennes selon des
études sur les primates non-humains ainsi que chez l'homme.
En effet l’ expression du VEGF-A est augmentée dans les cellules de
l'épithélium pigmentaire durant les premiers stades de la DMLA, ce qui suggère
que le VEGF-A joue un rôle dans l'initiation de la néo-vascularisation plutôt que
d'en être la conséquence ,de même que des concentrations intra-vitréennes
élevées de VEGF ont été retrouvées chez des patients présentant des stades
avancés de rétinopathies diabétiques .
En effet l’idée selon laquelle le VEGF est impliqué dans les pathologies
oculaires n’est pas nouvelle. En 1948, Michelson rapporte l’implication de
facteurs chimiques dans la croissance et le développement des vaisseaux
rétiniens, même facteurs qu’on retrouve dans les phénomènes d’angiogenèses
pathologiques(165,166).
En 1971, le Dr Judah Folkman est le premier à rapporter que la croissance
des cellules tumorales est tributaire d’une angiogenèse pathologique et que par
conséquent l’inhibition de cette angiogenèse serait la clé du traitement anti-
tumoral(165,166).
Plus tard dans les années 80, le VEGF-A (initialement décrit comme le
facteur de perméabilité vasculaire) est reconnu comme étant le facteur le plus
important des phénomènes d’angiogenèse physiologique et pathologique au
niveau de l’œil.
142
Le VEGF appartient à une famille de facteurs de croissances
angiogéniques indispensable à la survie, à la migration et à la croissance des
cellules endothéliales. Elle comprend le facteur de croissance placentaire
PLGF ; le VEGF-B : le VEGF-C ;et le VEGF-D(168).
Il existe différentes iso formes du VEGF-A basées sur le nombre d’acides
aminés. Quatre principales isoformes de 121, 165, 189 et 206 acides aminés sont
produites par épissage alternatif des 8 exons du gène VEGF.
Toutes les isoformes du VEGF interagissent avec deux types de récepteurs
transmembranaires : VEGFR-1 et VEGFR-2 dotés d’une fonction tyrosine-
kinase,et certaines isoformes du VEGF avec une famille de co-récepteurs (les
neuropilines : NRP1 et NRP2) (3,12,13). Les récepteurs VEGFR-1 et -2 sont
présents à la surface des cellules endothéliales ainsi qu’à la surface des
précurseurs hématopoïétiques des cellules endothéliales.
Le VEGF-A peut se lier aux deux types de récepteurs, mais seul le
VEGFR-2 est impliqué dans les phénomènes de néovascularisation oculaire.
L’activation des cascades de transduction est initiée par la liaison du VEGF à
son récepteur, ce qui induit un phénomène de dimérisation du récepteur suivie
d’une autophosphorylation activatrice de l’activité catalytique tyrosine kinase.
Activées par le VEGF, les cellules endothéliales synthétisent plusieurs types
d’enzymes et de protéines qui dégradent la matrice extracellulaire, facilitant
ainsi la migration et l’invasion des cellules endothéliales.
Figure1 et Figure 2 ( Page 34,35).
Figure 1 : Différentes isoformes du VEGF et leurs mécanismes d’action
143
: Différentes isoformes du VEGF et leurs mécanismes d’action: Différentes isoformes du VEGF et leurs mécanismes d’action
Figure 2
144
Figure 2 : Mécanisme d’action de l’Avastin
145
Le VEGF est par ailleurs un puissant facteur d’augmentation de la
perméabilité vasculaire agissant principalement au niveau de la micro-
vascularisation. Il influe aussi sur l’expression des molécules d’adhésion
associées à l’endothélium.
La découverte de plusieurs facteurs anti-angiogéniques a conduit au
développement de thérapies ophtalmiques innovantes. Les deux approches
pharmacologiques actuellement présentes sur le marché pour inhiber la voie du
VEGF sont, d’une part un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le
VEGF-A, le bevacizumab(Avastin), le ranbizumab(lucentis) et le
pagaptanib(Macugen), et d’autre part des petites molécules inhibitrices de la
fonction tyrosine kinase des récepteurs du VEGF (ITK) telles que le sunitinib et
le sorafénib (10).
Les anticorps monoclonaux sont très spécifiques d’un épitope présent sur la
cible et interagissent uniquement avec des cibles extracellulaires alors que les
petites molécules interagissent avec plusieurs cibles intracellulaires de façon
moins sélective. Ils vont se lier chacun au VEGF et empêcher l’activation de son
récepteur : VEGFR2.
Le bevacizumab (d’origine murine) se lie spécifiquement à la protéine
VEGF-A, inhibant ainsi le processus de l'angiogenèse (Fig 2).Il agit ainsi sur
toutes les isoformes biologiquement active du VEGF-A. Il est le premier anti-
VEGF validé par les autorités américaines sanitaires FDA (food and drug
administration) pour son usage dans le traitement des cancers du côlon
métastatiques, carcinome pulmonaire métastatiques non à petites cellules, et les
cancers du sein métastatiques.
146
Bien que son usage en ophtalmologie n’est pas encore reçu l’accord de la
FDA, ni d’autorisation de mise sur le marché on a de plus en plus recours aux
injections intra-vitréennes de bévacizumab 1,25-2,5mg dans les rétinopathies
diabétiques proliférantes, certains cas de DMLA , glaucome néo-vascualaire, et
l’œdème maculaire secondaire aux occlusions veineuses rétiniennes(169,170),
avec peu d’effets indésirables observés.(169,172,173).
Ceci a conduit à l’usage du bévacizumab dans certains cas de
néovascularisations cornéennes de part son efficacité sur l'inhibition de la
croissance des vaisseaux. En effet dans une étude récente sur un modèle de rat
avec brûlure alcaline de la cornée, Manzano et ses collaborateurs ont montré une
réduction de 40% de la néovascularisation cornéenne par application topique de
bevacizumab (174).
You et son équipe ont traités 29 patients présentant une néo-vascularisation
cornéenne d’étiologies diverses ( rejet de greffe,kératopathie bulleuse) avec trois
doses différentes (1,25/0,05ml ;2,5mg/0,1ml ; 5,0mg/0,2ml) en une injection. Ils
ont observé une réduction de la néovascularisation cornéenne pour les patients
ayant reçu les doses de 2,5mg et 5mg. Aucun effet désirable n’a été observé en
dehors des cas d’hémorragies sous-conjonctivales et d’irritation et il n’y a eu
aucune complication systémique. (175).
Erdurmus et ses collaborateurs ont évalué l'efficacité de l'injection sous-
conjonctivale de bevacizumab (2,5 mg/0.1 mL) chez 2 patients ayant
une néovascularisation cornéenne d’étiologies différentes: ils ont noté chez le
premier patient présentant un syndrome sec une regression significative des
vaisseaux sanguins une semaine après l'injection, quant au deuxième
147
patient présentant un rejet de greffe de cornée , ils n’ont relevés qu’une
régression mineure des néovaisseaux.
Awadein décrit 3 patients atteints de néovascularisation cornéenne après
kératoplastie traitée par une seule injection sous conjonctivale de 2,5 mg de
bevacizumab. Chez tous ses patients, le nombre et le calibre des vaisseaux
sanguins ont diminué après l'injection de bevacizumab . La régression de la
néovascularisation cornéenne a été plus marquée chez les patients présentant des
néovaisseaux de calibre et/ou de nombre plus petit .Cependant, chez les patients
ayant un ancien greffon vascularisé et rejeté, il y avait peu de
changement.(176).
Bahar a rapporté l'effet du bevacizumab sur la densité des
néovaisseaux cornéens dans les ptérygions récurrents chez 5 patients : aucun
d'entre eux n’a montré une régression clinique significative des vaisseaux après
8 mois de suivi. Ainsi bien qu’aucun effet indésirable local ou systémique n’ait
été observé, il semblerait que les injections sous conjonctivales de bévacizumab
n’ont pas d’effet sur la vascularisation des ptérygions récidivants.
Hosseini quant à lui a également démontré l’efficacité des injections sous-
conjonctivales de bévacizumab (2,5mg/0,1ml) sur la néo-vascularisation
cornéenne. Pour renforcer l’hypothèse selon laquelle l’administration locale de
bévacizumab entraînerait la régression ou préviendrait la récidive des ptérygions
il a suggéré de comparer différents éléments : le mode d’administration (sous-
conjonctivale ou topique), les stades de la lésion : débutant , en complément au
traitement chirurgical, ptérygions récidivants.(148)
148
Deux autres études sont en faveur de l'utilité du bevacizumab dans la
regression du ptérygion.
Mansour présenté deux cas de patients présentant une inflammation
importante du lit pterygial ne répondant pas au traitement anti-
inflammatoire topique et un patient avec un ptérygion inflammé ayant subi des
injections intra lésionnelles suivi pendant un an et demi : l'inflammation a été
rapidement contrôlée par les injections sous-conjonctivale d’anti-VEGF.
Dans l’autre étude, Teng teste l’effet du bécacizumab sur des ptérygions
jamais opérés, résistant au traitement anti-inflammatoire topique. Ils ont injectés
1,25mg/0,05ml au niveau du corps de chaque lésion ; après une semaine de suivi
l’hyperhémie conjonctivale et les signes irritatifs ont régressé, après 7 semaines
le degré de vascularisation et les symptômes d'irritation étaient largement
inférieur au stade de pré injection.(178).
Wu rapporte le cas d’un patient avec un ptérygion en voie de récidive traité
avec une préparation de bevacizumab en collyre (25 mg / ml) administrée 4 fois
par jour pendant 3 semaines. Il en a résulté une régression évidente de la
vascularisation cornéenne. A 6 mois de suivi, aucune récidive n’a été notée, de
même qu’aucun effet secondaire oculaire n’a été relevé à l’examen à la lampe à
fente.179
En outre, Leippi et ses collaborateurs ont déclaré avoir utilisé des collyres à
base de bevacizumab pour prévenir la récidive de ptérygion dans 5
yeux (4 patients) traités ( 25 mg / ml) à raison de 2-8 fois par jour pendant 5-
24 semaines, en complément de l'excision du ptérygion et de l’autogreffe
conjonctivale. Ces patients ont été examinés avant l'opération et sur une période
de suivi allant de 3 à 14 mois. Deux yeux ont
montré une hyperémie conjonctivale (étape 1 de récidive), 1 oeil a montré une
149
fibrose du limbe (étape 2 de récidive), 1 oeil une récidive précoce (stade 3 de
récurrence), et dans 1 oeil aucun signe annonciateur de récidive n’a été relevé.
Ils ont donc proposé l'utilisation des inhibiteurs du VEGF dans les cas de
ptérygion récidivant.
Dans l’étude faite par Tafti et ses collaborateurs sur 17 ptérygions , (14
primaires et 3 récidives) ayant reçu une injection de 2,5mg/0,1ml de
bevacizumab sauf pour trois d’entre eux ( 2 ptérygions primaires et une récidive
qui ont reçu une deuxième injection) la taille en pourcentage de la
cornée vascularisée a considérablement diminué à la fin du 3 éme mois du suivi,
mais le flou cornéen était toujours présent 180.
Felipe dans une étude a montré que l'injection sous-conjonctivale de 1,25
mg de bevacizumab n’entraînait pas de changement significatif dans la taille du
ptérygion.181 Il n’y a pas eu d’effets indésirables oculaires sérieux ou
systémiques après les injections.
Dans une étude faite par Besharati sur 22 ptérygions l'injection sous-
conjonctivale de 5mg/0,2ml de bevacizumab réduit la taille du ptérygion après 3
mois de suivi.
Dans notre étude après un suivi de 6mois à 1 an nous ne notons pas de
régression significative dans la taille du ptérygion mais une diminution de sa
vascularisation, un arrêt de sa progression et une amélioration notable des signes
irritatifs.
150
V. CONCLUSION.
On peut souligner que les injections sous conjonctivales de bevacizumab
sont bien tolérées , la vascularisation lésionnelle regrésse et la
lésion fibrovasculaire ne progresse pas pendant la période du suivi.Cependant
toutes ces études sont préliminaires et avec un échantillon de patients de petite
taille.
Le point de vue prometteur, c'est que dans ces études, il n'y avait aucun
effet indésirable rapporté pour le bevacizumab. La question importante est de
quantifier les posologies. Il est supposé que pour le contrôle de la
néovascularisation de la cornée, des doses plus élevées que les classiques 2,5mg
de bevacizumab donnés dans les injections intravitréennes peuvent être
nécessaires pour les injections sous-conjonctivales.
Ainsi pour des études cliniquements significatives il faudrait tester des
injections répétées de bevacizumab ainsi que son rôle d'adjuvant avant ou
pendant l'ablation chirurgicale du ptérygion pour diminuer la taille plus
efficacement et réduire le risque de récidive, problématique qui reste jusqu’à ce
jours le défi de chaque nouvelle thérapeutique .
151
RESUME Titre : Efficacité des anti_vegf dans le traitement des ptérygions Auteur : Siham Oudanane Mots clés : ptérygion , anti-vegf Introduction :
Le ptérygion est une néo-formation conjonctivo-élastique décrite depuis l’antiquité. Des études ont montré une expression élevée des VEGF dans le tissu du ptérygion. Ceci nous a conduit à tester l’efficacité des anti- VEGF en tant que traitement permettant de retarder la progression du ptérygion par la régression de sa vascularisation. Matériel et méthodes :
Notre étude comprend une série de14 patients présentant des ptérygions primitifs jamais opérés. Chaque malade a reçu une à deux injections sous conjonctival de bévacizumab dans le corps du ptérygion.
Au préalable un examen ophtalmologique complet a été réalisé , ainsi qu’a J+15, 1 mois , 3 mois, 6 mois, 9 mois, et à 12 mois en insistant sur : l’acuité visuelle, l’astigmatisme, et les mensurations du ptérygion. Résultats :
L’âge moyen des patients est de 46 ans ; on a dénombré autant d’hommes que de femmes. Avant les injections :
les signes fonctionnels les plus exprimés sont : la rougeur (100%), les picotements (92,9%), la baisse de l’acuité visuelle (92,9%). l’acuité visuelle; l’astigmatisme , les mensurations du ptérygion ( hauteur sécante au limbe ) et l’aspect de la vascularisation été noté. les ptérygions ont été classés selon la classification de Tan et Cornand
Après les injections on a observé : deux cas d’hémorragie sous-conjonctivale l’amélioration des signes irritatifs l’acuité visuelle est restée inchangée de même que l’astigmatisme et les mensurations Discussion :
Le but de notre travail est d’étudier l’efficacité des anti-VEGF dans le traitement des ptérygions.
Les injections sous conjonctivales de bévacizumab sont bien tolérées , la vascularisation lésionnelle régresse et la formation fibro-vasculaire ne progresse pas pendant notre suivi mais il n’y a pas de régression nette.
152
SUMMARY Title: Efficacy of anti-VEGF as treatement for pterygium Autor : Siham Oudanane Key words: pterygium,anti-VEGF Introduction :
Pterygium is a conjunctive elastic neo-formation described since antiquity. Studies have shown a high presence of VEGF in the pterygium tissue, This led us to test the efficacy of anti-VEGF as a treatment for delaying. the pterygium progression by the regression of its vascularization. Materials and methods:
Our study includes a series of 14 patients with primitive pterygium who no prior operated. Each patient received one to two under conjonctival injections of bevacizumab Beforehand, a complete ophthalmologic examination was performed, and later at day 15 , month 1 ,3 , 6 , 9 and 12 focusing on: Visual acuity, astigmatism, and pterygium measurement’s Results :
The average age of patients was 46, with as many men as women. Before the injections: Most expressed functional signs were: redness (100%), tingling (92.9%), also visual acuity drop (92.9%). Visual acuity; astigmatism ;measurements of the pterygium (height and secant at the limbus ) have been noted.
The aspect of vascularization was listed for each patient in 3 stages. The pterygium were classified according to the classification of Tan and Cornand After the injections:
No complications were noted except two cases of subconjunctival hemorrhage, improved irritation signs after injection : redness(28.6% ) stinging (7.1%), lacrimation disappeared. Visual acuity has not changed as well as astigmatism and the dimensions. Discussion :
The aim of our work is to study the efficiency of anti-VEGF in the treatment of the pterygium.
Regarding our study, bevacizumab conjunctival injections were well tolerated, the vascularization’s lesion regressed, with no progression of the fibro –vascular formation during our follow-up . Conclusion :
Bevacizumab injections do not cause pterygium regression’s. It should therefore be tested on a large number of patients with repeated injections.
153
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165
Serment D'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale,
je m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.
� Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.
� Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but.
� Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
� Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les nobles
traditions de la profession médicale.
� Les médecins seront mes frères.
� Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération
politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et mon patient.
166
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