Mekanik Ventilasyondan Ayırma

Mekanik Ventilasyondan Ayırma

Nevin Uysal, MD, MSVKV Amerikan Hastanesi

Göğüs Hastalıkları Bölümü


• Hastanın kendi kendine solunum yapabildiği döneme kadar yapılan mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması işlemlerine “ayırma-weaning” denilir.

• Bu dönemde, solunum yükü ventilatörden hastaya kaydırılır.

Mekanik Ventilasyondan Ayırma• Ayırma dönemi ventilatörde geçirilen toplam

sürenin % 40’ı kadar bir bölümünü oluşturabilir.1

• Klinik değerlendirme ayırma işleminin sonucunu doğru tahmin etmede çoğu zaman başarısızdır.

• Reentübasyon mortalite ve morbiditeyi artırır.

1Esteban et al, Chest 1994;106:1188-93


• Erken ayırma • Geç ayırma

• Mortalite 5 kez dahafazla

•Nozokomial pnömoni

•Trakeal iskemik hasar

•YBÜ masraflarındaartış

Hasta mekanik ventilatörden ayırmaya hazır mı?• Solunum yetmezliğine yol açan sebepler ortadan kalmış ya

da kalkmakta olması

• Oksijen ihtiyacının azalmış olması (PaO2/FiO2 > 150; FiO2 <= 0.40-0.50; PEEP<= 5-8; pH >= 7.25)

• Hemodinamik stabilite (miyokard iskemisinin olmaması, düşük doz pressor)

• İyi inspirasyon eforu

Chest 2001;120:375S.

Ayırma Kriterleri / Parametreleri

• MIP < -25 cm H2O

• VE 5-10 L/dakika

• MVV > 2 VE

• Vital kapasite (VC) > 10 ml/kg

• Tidal volüm (VT)> 5 ml/kg

Ayırma Kriterleri / Parametreleri

• İndeksler: - CROP (compliance, rate, oxygenation,

pressure)= Cd x MIP x (PaO2/PAO2)/ solunum hızı

CROP > 13 - RSBI (rapid shallow breathing index) = f/VT

RSBI < 105

Index Sensitivity Specificity PPV NPV

VE 0.78 0.18 0.55 0.38

MIP 1.00 0.11 0.59 1.00

Cd 0.72 0.50 0.65 0.58

PaO2/PAO2 0.81 0.29 0.59 0.53

CROP 0.81 0.57 0.71 0.70

f /VT 0.97 0.64 0.78 0.95

Yang and Tobin. NEJM 1991;324:1445-50

Ayırma Parametrelerinin Performans Özellikleri

RSBIStudy n PPV NPV ROC

Yang and Tobin 100 0.78 0.95 0.89

Lee et al 52 0.79 0.08 _

Epstein 94 0.83 0.40 _

Chatila et al 100 0.72 0.68 0.74

Jacob et al 183 0.94 0.50 0.76

Manthous et al. Chest 1998;114:886-901

Ayırma ModlarıMod Metod Avantajlar Dezavantajlar

SIMV •AC’nin %50-80 ile başla•Desteği 2-4 kadar azalt•4-6’ya ulaşınca ekstübe et

•Garantili minimum ventilasyon

•Desenkronizasyon

PS •Solunum hızını 25-30 arasında sağlayan PS ile başla•2-4 cmH2O azalt•PS 5-8 cm H2O’ya ulaşınca ekstübe et

•Senkronizasyon•Solunum iş yükünün hastaya yavaş yüklenmesi

•PS endpoint değişken

CPAP •3-7 cm H20 •Bir ya da birden fazla denemeler uygulanır•Endpoint 2 saat.

•Tidal volümler moniterize edilebilir

•Solunum iş gücünün aniden hastaya yüklenmesi

T-parçası •Bir ya da birden fazla denemeler•Endpoint 2 saat

•Daha az yanılma •Solunum iş gücünün aniiden hastaya yüklenmesi•ET tüp resistansı

T-piece, SIMV ve PS’un karşılaştırılmasıBrochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903.

• 456 hastadan %76’sı 2 saat t-piece sonrası başarılı bir şekilde ekstübe edilmiş

• T-piece denemesini geçemeyen 109 hasta 3 moddan birine randomize edilmiş:

-T-piece (35 hasta): 5, 15, 30, 60, 120 dakika (aralarda bir saatten fazla dinlenme) Endpoint: t-piece X 24 saat

-SIMV (43 hasta): AC hızının %50’sinde başlanmış; hız 2-4 ila azaltılmış (günde iki kereye kadar). Endpoint: IMV 4 X 24 saat.

-PS (31 hasta): Başlangıç PS solunum hızını 20-30 arasında tutacak kadar. PS seviyesi 2-4 cmH2O azaltılmış (günde iki kereye kadar) Endpoint: PS 8 X 24 saat.

• 21. günde ventilatörden ayrılamayan hastaların sayısı guruplar arasında karşılaştırılmış.

T-piece, SIMV ve PS’un karşılaştırılmasıBrochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903.

Brochard et al, Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896.

4 Ayırma modunun karşılaştırılmasıEsteban et al. NEJM 1995;332:345-50.

• 546 hastanın %76’sı 2 saat t-piece denemesi ile ekstübe edilmiş• Bu denemede başarılı olmayan 130 hasta aşağıdaki modlara

randomize edilmiş: -Intermittent t-piece ya da CPAP <= 5 (aralarda >= 1 saat

dinlenme) (endpoint: 2 saat) -Günde bir kez t-piece ya da CPAP <= 5 (endpoint 2 saat) -IMV: AC hızının %50’sinden başlanmış; Hız en az günde iki

kez 2-4/dakika azaltılmış; (endpoint IMV 5 X 2 saat) -PS: PS seviyesi solunum hızını <25 tutacak şekilde başlanmış;

PS seviyesi günde en az iki kez 2-4 cmH20 düşürülmüş; (end point PS 5 cm H2O X 2 saat)

Esteban et al. N Engl J Med 1995; 332:345-50.

Hangi ayırma modu kullanılmalıdır?

• Hastaların %70-80’i 2 saat t-parçası ya da CPAP denemesinden sonra ekstübe edilebilir

• İlk ayırma denemesini başaramayan hastalarda t-parçası kullanılmalıdır

• IMV’nin ayırma süresini uzattığı gösterilmiştir

T parçası ile Solunum Denemesi Solunum Sıkıntısı ve Yorgunluk Belirtileri

• Takipne (>35/dakika; beş dakikadan uzun süre ile)• Hipoksemi (SaO2 < %90)• Taşikardi (>140/dakika veya %20 artış)• Bradikardi (%20 azalma)• Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >180 mmHg)• Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90mmHg)• Asidoz (pH<7.32)• PaCO2’de >10 mmHg artış• Bilinç değişiklikleri• Ajitasyon, terleme veya anksiyete

Çelikel ve ark, Yoğun Bakım Dergisi 2004;4:205.

Spontan solunum denemesinin ayırma sonucuna etkisi: 30 dakika ile 2 saatin karşılaştırılması. Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:512-518.

Sonuç 30 dakika(n=270)

2 saat(n=256)

p-değeri

Başarılı ekstübasyon (%) 75.9 73.0 0.43

Reentübasyon (%) 13.5 13.4 NR

ICU mortalitesi (%) 13 9 0.18

Hastane mortalitesi (%) 19 18 0.96

ICU’da kalış süresi (medyan gün) 10 12 0.005

Hastanede kalış süresi (medyan gün)

22 27 0.02

Ekstübasyon Kriterleri• Yeterli öksürük• Sekresyonların kontrol altında olması• Kaf kacağı >110 ml

Kaf kaçağı nasıl ölçülür?•İnspiratuvar ve ekspiratuvar volümler arasındaki farkın <20cc olduğu teyit edilir• Kaf indirilir• Takip eden 6 ekspiratuvar volüm kayıt edilir• En düşük 3 volümün ortalaması alınır Miller et al, Chest 1996:110:1035

Kendi Kendine Solunum Yapabilecek Hastaların Belirlenmesinin Mekanik Ventilasyon Süresine Olan EtkisiEly et al. NEJM 1996;335:1864-9.

Günlük tarama +Spontan solunum denemeleri

Erken ayırma

Hipotez

MetodlarRCTMICU ve CICU hastalarıÇalışmaya almama kriterleri: <18 yaş, mekanik vent süresi > 2 hafta

Primer “outcomes” Mekanik ventilasyon süresiBaşarılı taramadan ekstübasyona kadar geçen süreICU’da kalış süresi


Tarama kriterleri:

•PaO2/FiO2 > 200•PEEP <= 5 cm H2O•Yeterli öksürük•RSBI <= 105 (CPAP 5 cm H20, -PS)•Vasopressör kullanılmaması (dopamin <= 5 mcg/kg/dak hariç)


Spontan solunum denemesi aşağıdaki durumlarda durdurulmuş:

•Solunum hızı>35/dakika- 5 dakika boyunca.•SpO2 < %90•Nabız >140/dak•Nabızda bazal değerden >%20’den fazla artış•Sistolik kan basıncı >180mmHg ya da <90 mmHg•Artmış anksiyete•Terleme

Kendi Kendine Solunum Yapabilecek Hastaların Belirlenmesinin Mekanik Ventilasyon Süresine Olan EtkisiEly et al. NEJM 1996;335:1864.

Girişim grubu Kontrol grubu

Bütün tarama kriterleri var mı? Hayır

Evet

Spontan solunum denemesi(2 saat t-piece ya da CPAP 5)

Tarama sonucu gizliSpontan solunum denemeleri yok

Başarılı BaşarısızKlinisyene sonuç bildirilir Mekanik ventilasyona ve

günlük taramaya devam

Ely et al. N Engl J Med 1996; 335:1864-9.

Protokol ile ya da Protokolsüz AyırmaKollef et al. Crit Care Med 1997; 25:567-574.

Outcome Protokol ileAyırma (n=179)

ProtokolsüzAyırma (n=178)

p-değeri

Ayırmaya başlamadan önceki mekanik ventilasyon süresi (saat)

39.6 58.3 0.16

Mekanik ventilasyon süresi (saat) 69.4 102.0 0.029

Reentübasyon (%) 12.8 10.1 0.417

Hastane mortalitesi (%) 22.3 23.6 0.779

Protokol ile ya da Protokolsüz AyırmaKrishnan et al, Am J Respir Crit Care Med 2004;169:673.

Outcome Protokol ileAyırma (n=154)

ProtokolsüzAyırma (n=145)

p-değeri

Başarılı Ayırma (%)“48 saat başarılı spontan solunum”

74.7 75.2 0.92

Mekanik ventilasyon süresi (saat) 60.4 68 0.61

YBÜ mortalitesi (%) 25.3 28.3 NS

Hastane mortalitesi (%) 36.4 33.1 NS

YBÜ’de kalış süresi (saat) 115 146 NS

Reentübasyon (%) 10.3 9 NS

Ayırmada Başarısızz Olan Hastalara YaklasımGözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-1

• Kas-sinir sisteminin etkin fonksiyonunun sağlanması– Sepsis tedavisi– Yeterli beslenme (normal prealbumin)– K+, Mg2+, PO4

3- replasmanı– Solunum kas istirahati– Nöromusküler bloker kullanılmaması– Aminoglikozid tedavisinin kesilmesi– Ekarte edilmesi gereken durumlar

• Nörolojik hastalık / sessiz epilepsi• Hipotiroidi• Aşırı sedasyon• Kritik hastalık miyopatisi / nöropatisi• Steroid miyopatisi

– Faydalı olduğu bilinmeyen yaklaşımlar• Anabolik steroidler• Büyüme hormonu• Aminofilin Manthous et al, Chest 1998;114:886.

• Solunum iş yükünün azaltılması– Rezistansın azaltılması

• Bronkodilatörler• Kortikosteroidler• Sekresyonların tedavisi• Üst solunum yolu/ ET tüp tıkanıklığının tedavisi

– Kompliyansın artırılması• Pnömoni tedavisi• Pulmoner ödem tedavisi• İntrinsik PEEP’in azaltılması• Büyük plevral efuzyonların drenajı• Pnömotoraksın boşaltılması• İleus ve abdominal distansiyonun tedavisi

– VE ihtiyacının azaltılması• Sepsis tedavisi• Antipiretikler• Aşırı beslenmenin önlenmesi• Metabolik asidozun düzeltilmesi• İntrinsik PEEP’in azaltılması• Bronkodilatör tedavi• Minimum PEEP kullanılması• Şok ve hipovolemi tedavisi• Pulmoner emboli tanısı ve tedavisi

Ayırmada Başarısız Olan Hastalara YaklaşımGözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-2

Manthous et al, Chest 1998;114:886.

• Günlük t parçası denemelerine devam edilmelidir• Aralarda kullanılan ventilatör desteğinde dikkat

edilmesi gereken noktalar:– Spontan solunumu destekleyen modlar– Basınç tetikleme ayarı hastanın ihtiyacına göre

ayarlanmalıdır– Oto-PEEP tedavi edilmelidir– Akım paterni hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır

Ayırmada Başarısız Olan Hastalara YaklaşımVentilatör Stratejisi

Chest 2001;120:375S.

Ayırmada Trakeotominin Teorik Avantajları

• Hasta rahatlığı• Daha etkili hava yolu aspirasyonu• Hava yolu direncinde azalma• Hasta mobilizasyonunu kolaylaştırma• Konuşmaya ve oral alıma izin verme• Daha stabil bir hava yolu sağlama

Ayırmada Trakeotominin Yeri

• Uzun süre (>10-14 gün) mekanik ventilasyon ihtiyacı olacağı beklenen hastalara stabil olduklarında trakeostomi açılmalıdır.

Chest 2001;120:375S.

Ayırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721.

KOAH alevlenmesi (n=68)•pH 7.18 +/- 0.06•pCO2 94.2+/- 24.2 mmHg

48 saat sonra t parçası(n=50)

Başarısız Başarılı

Ekstübasyon+

Noninvaziv MV(n=25)

Invaziv MV devam(n=25)

18 hasta calışmaya alınmamış•8 basarılı t parçası•6 nörolojik problem•4 hemodinamik instabilite


Outcome Noninvaziv MV(n=25)

Invaziv MV (n=25)

p-değeri

Başarılı ayırma (n, %) 60 saat sonra

22 (88) 17 (68) <0.05

Mekanik ventilasyon süresi (gün)

10.2+/-6.8 16.6+/- 11.8 0.021

YBÜ’de kalış (gün) 15.1+/-5.4 24.0+/-13.7 0.005

Nozokomiyal pnömoni (n) 0 7 <0.05

Sağkalım (%) 60. gün

92 72 0.009

Ayırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Ferrer et al, Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70.

Outcome Noninvaziv MV(n=21)

Invaziv MV (n=22)

p-değeri

Inv. Mekanik ventilasyon süresi (gün)

9.5+/-8.3 20.1+/-13.1 0.003

YBÜ’de kalış (gün) 14.1+/-9.2 25.0+/-12.5 0.005

Hastanede kalış (gün) 27.8+/-14.6 40.8+/- 21.4 0.026

Trakeostomi ihtiyacı (%) 1.5 13.6 <0.001

Nozokomiyal pnömoni (%) 5.24 13.6 0.042

Septik şok (%) 2.1 9.4 0.045

YBÜ sağkalım (%) 19.9 13.6 0.045

• Dışlama kriterleri– Nörolojik hastalık– Kanser ve diğer sistemik hastalık– Kardiyak arest– Kardiyojenik pulmöner ödem– Kardiyojenik şok– Aort anevrizması– Akut MI– GI obstrüksiyonu, perforasyonu ya da kanaması– Sepsis– Travma– Metabolik koma– Diabetik ketoasidoz– Ilaç entoksikasyonu– Koagülopati ve diğer hematolojik hastalık– Postoperatif hasta


• Dışlama kriterleri– Fasiyal / kranial travma ya da cerrahi– Yakın zamanda gastrik ya da özofagus cerrahisi– Trakeotomi– Aktif GI kanama– Aşırı sekresyon– Kooperasyon yokluğu

Ayirmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un YeriAyırmada Noninvaziv Mekanik Ventilasyon’un Yeri Ferrer et al, Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70.

Ventilatör Bağımlılığı

• Invaziv MV %20’sinin ihtiyacı 21 günden uzun sürmektedir

• Ilk 3 aydan sonra, ventilatörden ayrılma ihtimali azalmaktadır

• Bu tür hastalar ventilatör bağımlısı kabul edilir

Chest 2001;120:375S.

Mississippi Nehri, Kasım 2003

Documents

Mekanik Ventilasyondan Ayırma