Medwave€¦ · Web viewLa revisión sistemática establece la pregunta de investigación, describe claramente la metodología y el diseño de la búsqueda. Se describen los criterios

Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional

PREGUNTA 2

¿Cuáles son las fuentes de exposición, agentes y tipos de industrias con mayor

riesgo?

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Registro de enfermedades respiratorias de origen laboral en NavarraK. Abú Shams, J. Boldú, G. Tiberio, A. Tabar, B. Fernández Infante, N. LabartaAn. Sist. Sanit. Navar. 2005; 28 (Supl. 1): 135-143.Tipo de estudio: descriptivoObjetivo: describir los resultados del Registro de Enfermedades Respiratorias de Origen Laboral en Navarra Pregunta de investigación: Cuál es la incidencia y características de la patología respiratoria ocupacional registrada en este sistema de notificación

Resultados principales:Entre el año 2002 y 2004, se notificaron 125 casos. 97 varones (77,6%) y 28 mujeres (22,4%). La media de edad fue 55,4 años. Ochenta y ocho pacientes no fumaban (70,4%) y 37 eran fumadores (29,6%). Neumología declaró 84 casos (67,2%) y Alergología 41 (32,8%). Los diagnósticos fueron: 50 casos de asma bronquial (40%), 31 de enfermedad pleural benigna (24,8%), 8 alveolitis alérgicaextrínseca (6,4%), 8 mesotelioma (6,4%), 7 cáncer broncopulmonar (5,6%), 5 inhalaciones agudas (4%), 3 asbestosis (2,4%), 2 rinitis (1,6%), 1 RADS (0,8%) y 1 EPOC (0,8%). Las profesiones más declaradas: 13 pintura/barnizado (10,4%), 12 hilado de ovillos de amianto (9,6%) y 8 panadería/pastelería (6,4%). Como agentes causales principales: 49 casos de asbesto (39,2%), 15 isocianatos (12%) y 8 sílice (6,4%). La patología más frecuente fue el asma bronquial, seguida de la enfermedad pleural benigna. La profesión más notificada era pintura/barnizadoy en segundo lugar hilado de ovillos. El asbesto fue la primera sustancia implicada seguida de los isocianatos. La mayoría de pacientes eran varones y nofumadores. El Servicio de Neumología del Hospital Virgen del Camino notificó el mayor número de casos. El análisis de contraste de proporciones mostró cierta tendencia a la significación en rinitis, asma bronquial y asbestosis.

Grado de validez interna del estudioEs un estudio descriptivo basado en los registros de patología respiratoria de Navarra que datan del año 2002, con el objetivo de analizar la incidencia y características de las enfermedades respiratorias ocupacionales en Navarra, observar la evolución de la patología, establecer criterios de manejo en diagnóstico, tratamiento precoz y prevención. El registro consistía en la notificación por médicos elegidos en el sistema. Las variables solicitadas eran identificación, domicilio rural o urbano, sexo, edad, tabaco, servicio y médico declarante, diagnóstico, grupo de enfermedad, profesión, localidad del trabajo, agente causal y probabilidad de que el agente causara la enfermedad. Los resultados que se describen son en números absolutos. No se calcula incidencia porque no se tiene denominador. El hecho de que la notificación es voluntaria y con médicos elegidos, no asegura cobertura y es posible que haya subnotificación. Para efectos de los objetivos para los cuales se creó el registro, este sistema no permite conocer la magnitud real del problema, la incidencia y tampoco permite asegurar que esa patología era realmente laboral porque se solicita “la probabilidad” de que sea laboral. No hay criterios de calificación ni de estudio diagnóstico para asegurar que el caso es laboral.

Grado de respuesta para la cual fue seleccionado:P1 25%. Describe lo encontrado en la base de datos pero no da datos poblacionalesP2 25%. Describe lo encontrado en la base de datos y aproxima a conocer los agentes y oficios reqistrados pero no aporta información para calcular el riesgo asociado a la actividad económica

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The prevalence of occupational asthma and rhinitis among woodworkers in south-eastern NigeriaE.N. Aguwa, T.A. Okeke And M.C. AsuzuTanzania Health Research Bulletin (2007), Vol. 9, No. 1Tipo de estudio: Descriptivo, transversal o prevalenciaObjetivo: Determinar la prevalencia de asma ocupacional y rinitis en trabajadores de la madera en Nigeria.Pregunta o hipótiesis: ¿Cuál es la prevalencia del asma ocupacional y rinitis en los trabajadores de la madera en Nigeria?

Resultados principalesDe una muestra randomizada de 600 trabajadores de la Madera en Nigeria, se realizó la evaluación en 591. La prevalencia de rinitis ocupacional fue de un 78% y la de asma un 6,5%. A medida que aumenta el periodo de exposición, la prevalencia de ambas enfermedades aumenta (rinitis: χ2 trend = 53.015, df = 1, P = 0.000). Para asma, χ2 trend =19.721, df = 1, P = 0.000). La PEFR disminuyó significativamente a medida que aumentan los años de exposición., (χ2 trend = 75.965, df = 1, P= 0.000).

Grado de validez interna del estudio: Este es un estudio descriptivo transversal o de prevalencia realizado en una muestra randomizada de trabajadores de la madera en Nigeria. El tamaño de la muestra fue de 600 individuos, de los cuales 5921 fueron analizados. Se desconoce si esta muestra es suficientemente grande para descartar errores por azar, al desconocer el número total de trabajadores de la madera en esta zona. Con respecto a la validez interna, el estudio hace algunas precisiones para evitar sesgos de información, como establecer criterios de exclusión, uso de instrumentos (encuestas) semiestructuradas, criterios de definición para cada una de las enfermedades (asma y rinitis) y la medición de parámetros objetivos como la PEFR. Este estudio nos muestra que para esa población de Nigeria en ese tipo de trabajadores de la madera, la prevalencia de asma y rinitis ocupacional, siendo difícil su extrapolación a otras poblaciones.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 75%. Es un estudio específico de prevalencia para trabajadores de otro país que da información adecuada, aunque la validez externa no se puede medir con los datos disponibles P2 100%. Para trabajadores de la madera es un estudio que muestra los efectos en rinitis y asma

Asma ocupacional. Una aproximación necesaria al problemaRevista Cubana de Salud y Trabajo 2011;12(1):59-65Álvarez Castelló, Mirta;. Castro Almarales, Raúl L; Ronquillo Díaz, Mercedes; Rodríguez Cala, FidelTipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: realizar una revisión bibliográfica para conocer los aspectos más relevantes del asma ocupacional, su prevalencia, fisiopatología y factores implicados en su aparición

Resultados principales:Magnitud: AO equivale a 1/3 de los casos de asma de inicio en la adultez. Hay subnotificación de los casos laborales ya que se notifican entre el 1 % y el 5 % de los casos, se registran solo los que causan incapacidad permanente. En Japón es el 25% de los casos de asma totales. El AO ha ido aumentando a medida que otras patologías como la neumoconiosis ha ido decreciendo, es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en la mayoría de los países industrializados. Constituye la enfermedad de mayor riesgo de morir y representa dentro de los casos de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) el 6 %, con una tendencia ascendente en la mortalidad por edades, a predominio de 65 años de edad y más . En Cuba,un estudio realizado en el municipio Guantánamo entre 2000 y 2001 en una empresa metalmecánica, encontró una prevalencia de 2 %

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de asma ocupacional, aunque el 58,3 % de los trabajadores presentó hiperreactividad bronquial, 25 % tos, 14,2 % disnea y 2,3 % sibilancias . Otro estudio mostro que el tiempo promedio de exposición para el asma ocupacional fue de 16 años, y de 12 para la bronquitis, existiendo necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se produzca la sensibilización a la sustancia causal, tiempo que será menor en los individuos atópicosDefinición de AO: enfermedad con bronco-constricción secundaria a exposición a polvos, gases, vapores y humos en el aire con limitación del flujo aéreo, con o sin hiperreactividad bronquial y por estímulos laborales.Tipos de asma: Mediadas por IgE: provocado por exposición a agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular (BPM). No mediadas por IgE: producido por la mayoría de los agentes de BPM. Agentes productores son más de 250.

Sustancias de alto peso molecular (APM) (mayor que 5 000). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Presentan actividad enzimática, que podría potenciar la alergenicidad al facilitar el paso transepitelial del alérgeno, aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática, que pueden resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE.

Sustancias de bajo peso molecular (BPM) (menor que 5000). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de producir AO, tienen componentes electrofílicos altamente reactivos, propensos a combinarse con grupos hidroxilos, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios apuntan a que los isocianatos se conjugarían con la queratina y con el glutatión intracelular. Hay algunas sustancias de bajo peso molecular que, unidos a proteínas transportadoras, también pueden originar una reacción mediada por IgE. Isocianatos, harina, polvo de grano, colofonia, látex, animales, formaldehído y polvo de madera son agentes de riesgo. Los acrilatos son sustancias químicas de bajo peso molecular. Los cianoacrilatos, conocidos como superpegamentos, se emplean ampliamente como adhesivos de contacto para metales, vidrio, goma, plásticos y tejidos, así como para materiales biológicos, incluyendo tejidos y vendas para cerrar heridas en cirugía. Desde el año 1985 se han publicado casos de rinoconjuntivitis, asma e incluso urticaria de contacto 22. Se han encontrado marcadores genéticos para la susceptibilidad a padecer asma ocupacional, como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los HLA DRI y DR4 en el látex. Su diagnóstico temprano es fundamental, pues la recuperación es mayor cuando el obrero afectado se separa de la exposición dentro de los 12 meses de la aparición de sus primeros síntomas.Para diagnosticar una enfermedad ocupacional se requiere de la aplicación de cinco criterios: Criterio clínico: por los síntomas y signos de la enfermedad. Criterio ocupacional: por la exposición ambiental laboral a sustancias que puedan desencadenar la enfermedad y por el tiempo de exposición. Criterio epidemiológico: por la existencia de otros casos con la misma enfermedad. Criterio medicolegal: por la correspondencia con lo establecido en la legislación vigente en el país. Criterio de laboratorio: por las pruebas complementarias que puedan aportar información objetiva, tanto ambiental como biológica, acerca de la exposición ocupacional del trabajador (mediciones de las concentraciones de contaminantes químicos en el aire de la zona de trabajo 16, de las sustancias tóxicas, metabolitos o productos de su acción en medios biológicos, pruebas cutáneas para confirmar atopia u otros agentes sospechosos, pruebas de provocación, etc. Debe distinguirse del asma preexistente agravada por el trabajo (AAT), que empeora por la exposición a concentraciones no tóxicas de irritantes o por estímulos ambientales y físicos propios de la actividad laboral. Se debe medir la función pulmonar en todo paciente con sospecha de asma bronquial relacionada con el trabajo. Lo primero, demostrar que el sujeto tiene obstrucción bronquial reversible o hiperreactividad bronquial, mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador. De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina o histamina. El parámetro más fiable y reproducible para medir la obstrucción pulmonar es el VEF

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1. La flujometría seriada puede realizarse con mediciones diarias y frecuentes de flujo pico durante la jornada laboral y fuera de ella, a fin de valorar las variaciones en los valores obtenidos. Otros estudios a realizar en estos trabajadores con sospecha de la enfermedad son las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata. El asma ocupacional es más frecuente en pacientes atópicos, estado que puede definirse con la realización de pruebas cutáneas con aeroalergenos habituales. Un resultado positivo significa que ha existido una exposición sensibilizante previa, no siendo sinónimo de enfermedad alérgica ni de AO, ya que los pacientes sensibilizados pueden estar asintomáticos . Para demostrar anticuerpos IgE a un alérgeno de elevado peso molecular, las pruebas inmunológicas pueden ser útiles, pero con frecuencia son muy limitadas por la falta de reactivos estandarizados y disponibles . La prevención se puede hacer en varios niveles: La prevención primaria: para evitar casos nuevos de AO. Disminuir la exposición a los agentes por eliminación completa , por sustitución por otro o por modificación del proceso. Uso de EPP, recursos de ingeniería de control con monitoreo de niveles de exposición del aire, y enseñanza de la autoprotección y uso de los medios de protección a cada trabajador.Cobra especial importancia el chequeo preempleo para identificar también a los sujetos susceptibles, y desincentivar el hábito de fumar en los mismos. La prevención secundaria para identificar tempranamente enfermedad subclínica. Vigilancia médica periódica con herramientas como cuestionarios, espirometría, y en su caso, pruebas inmunológicas. La prevención terciaria, para minimizar los efectos del ambiente en las enfermedades ya manifiestas y evitar la progresión de la enfermedad y disminuir la invalidez. Respecto del costo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el costo económico estimado de los hechos especificados es de 10 y 12 % del producto interno bruto (PIB) de los países, deduciéndose que los costos humanos son imposibles de medir . Análisis de validez interna: Se plantea como una revisión bibliográfica, no como una revisión sistemática. Intenta responder a una pregunta sensible. Se describen las bases de datos consultadas, se usan dos palabras claves y se explicita la temporalidad de la búsqueda entre 2000 y 2009. Un criterio de inclusión es encontrar revisiones con texto completo disponibles. No se evalúan los niveles de evidencia.

Grado de respuesta a la pregunta para la que fue seleccionado:P1 25%. Da algunas cifras de prevalencia en estudios, pero son estudios locales que no tienen validez externa. P2 50%. Menciona los agentes de riesgoP4 50%. Clasifica el asma según lo publicado en la mayoría de los artículosP5 25%. Indica que para irritantes es menor y para inmunológicas es mayor. P8 25%. Indica marcadores genéticos de susceptibilidad, hábito de tabaco, atopiaP11 25%. Se refiere a encuestas, test cutáneos, pero no profundiza en un tamizajeP13 75%. Enumera los criterios diagnósticosP14 25%. Indica que el diagnóstico precoz es necesario porque el pronostico mejora si se retira antes de los 12 meses de los primeros síntomas.P23 25%. Menciona que el costo equivale al 10% del PIB pero no ahonda en el tema

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A Study of Characteristics of Michigan Workers With Work-Related Asthma Exposed to WeldingBanga, Amit; Mary Jo Reilly, MS, and Kenneth D. Rosenman, MDJOEM Volume 53, Number 4, April 2011Objetivo: Describir las características de los sujetos con asma secundaria a la exposición de soldadura al arcoPregunta: ¿Cuál es el efecto de la soldadura al arco sobre los trabajadores expuestos, en relación al asma ocupacional?Tipo de estudio: Estudio descriptivo (Encuesta)

ResultadosEste estudio presenta los resultados de un programa de vigilancia realizado en Michigan en entre 1990 y 2007, cuyo objetivo principal fue la prevención del asma ocupacional. Los reportes de pacientes es un evento centinela para iniciar una investigación en el lugar de trabajo. Se obtuvieron los siguientes resultados: La exposición a soldaduras es la quinta causa de asma ocupacional (n = 142; edad, 43.3 ± 11.4 años; razón hombre mujer 94:48). El 72% de los casos no eran soldadores, pero todos trabajaban alrededor de los humos de la soldadura. Mas de la tercera parte tuvieron un Volumen de Expiración Forzado en un segundo menor a 80% (38 a 106, 35.8%). El 95.8% tenía un tratamiento médico, el 60.6% visitó un servicio de urgencia y el 36.7% fue hospitalizado.

Grado de validez interna del estudio: Este análisis de notificaciones de asma ocupacional por soldadura se realizó en una muestra de más de 2500 trabajadores. No especifica criterios de inclusión. Dado que el diagnóstico fue realizado por médicos ajenos al proyecto cabe la posibilidad de una sobre notificación.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 75%. Este análisis demuestra que la exposición a soldadura es un riesgo para el desarrollo de asma ocupacional, resultado que se obtuvo de un análisis de un programa de vigilancia por un periodo de 17 años. Sin embargo, no hay una descripción detallada de los criterios de inclusión y el diagnóstico fue realizado por médicos ajenos al proyecto que utilizaron diferentes criterios dia

Occupational asthma.Aronica Mhttp://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/...Tipo de studio: revision narrativaObjetivo: Realizar una revisión narrativa de los principales aspectos del asma ocupacional con fines educativos.

Cobertura o alcance: Definición Clasificación Prevalencia Fisiopatología Mecanismos agentes Signos y síntomas Diagnóstico Tratamiento Resultados

Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla

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http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/


Resultados principales:1. La definición de consenso es que la patología corresponde a los pacientes con obstrucción

variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial en respuesta al ambiente laboral. Existen dos tipos de AO, uno por mecanismo inmunológico, que ocurre después de un periodo de latencia y causado por agentes conocidos como inmunoglobulinas (IgE) y por agentes sin reacción inmunológica. El otro mecanismo es no inmunológico, también conocido como AO inducido por agentes irritantes, después de una o más exposiciones a altas concentraciones del irritante, no hay periodo de latencia. Otra forma de asma ocupacional se conoce como asma agravada por el trabajo.

2. Prevalencia: AO es una parte del total de enfermedades conocidas como enfermedades respiratorias ocupacionales, que incluyen rinitis, laringitis, traqueolitis, bronquitis, EPOC, cáncer pulmonar y enfermedades intersticiales como fibrosis y formación de granulomas. AO es la enfermedad pulmonar con mayor prevalencia en el mundo industrializado. En general, el asma afecta al 5 a 10% de la población mundial y se estima que entre el 2 y el 15% es de origen ocupacional.

3. La incidencia varía entre un 8 y un 12% entre los trabajadores con animales de laboratorio, entre un 7 y un 9 % en los panaderos y en un 1,4% en los trabajadores de la salud expuestos al látex. Estos porcentajes tienen un margen de variación dependiendo del estudio.

4. Fisiopatología: El AO es el resultado de la interacción de muchos agentes ambientales y factores genéticos. Algunos factores ambientales son la vía, la duración, la intensidad de la exposición y el tipo de agente al cual el trabajador es expuesto.

5. Los agentes asociados a causas inmunológicas pueden ser divididas en agentes de alto peso molecular (alergenos como proteínas) y agentes de bajo peso molecular como agentes químicos (isocianatos).

6. Los agentes de alto peso molecular pueden inducir la respuesta inmunológica a través de IgE en personas susceptibles y causar asma de forma similar a los pacientes con asma atópica. Estos pacientes o aquellos con historia familiar de atopia tienen un mayor riesgo de desarrollar asma ocupacional por exposición a agentes de alto peso molecular. El hábito tabáquico también es un factor de riesgo.

7. El mecanismo patogénico de los agentes de bajo peso molecular es menos conocido, sin embargo, participarían mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Estos agentes de bajo peso molecular actuarían como haptenos, que combinados con proteínas humanas, se transforman en inmunogenos. Atopia y el hábito tabáquico no son factores de riesgo

8. Las células T activadas también juegan un rol importante en la patogénesis y en la inflamación del AO.

9. Los agentes de bajo peso molecular pueden también causar AO por una acción farmacológica directa. Los isocianatos bloquean los receptores B adrenégicos y altas concentraciones de ácido plicático pueden activar el complemento. Isocianatos y otros agentes pueden estimular los nervios sensoriales, liberando sustancia P y otros neuropéptidos. También pueden inhibir las endopeptidasas que normalmente inactivan estas sustancias. Los efectos son tos, contracción muscular y producción de mucus.

10. El mecanismo de AO causada por agentes irritantes es poco conocido. Este tipo de asma ocurre después de una exposición de alta intensidad seguido de la aparición de síntomas respiratorios agudos persistentes y hiperreactividad bronquial. Agentes que comúnmente causan AO por este mecanismo son los amonios y los cloruros, aunque la lista es extensa. Este tipo de AO tiene características distintas. No hay periodo de latencia y los síntomas aparecen pocas horas después de la exposición.

11. Los signos y síntomas del AO son similares a las otras formas de asma. Pacientes con AO causada por agentes de Alto peso molecular, la rinitis y la rinoconjuntivitis, frecuentemente preceden al inicio de los síntomas de asma, por al menos 1 año.

12. En el AO con periodo de latencia, la mejoría de los síntomas aparece después de una semana con 24 a 48 horas de la ausencia laboral en alrededor de 70% de los pacientes y sobre el 90% de los trabajadores con vacaciones entre 7 a 10 días.

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13. El diagnóstico de AO debe ser considerado en todos los pacientes en edad laboral y que comienzan con síntomas o empeoramiento del asma. Se debe realizar un historia detallada de las posibles exposiciones de manera de poder identificar agentes probables. Muchas veces los pacientes no reconocen o relacionan los síntomas con su patología; esto hace necesario que el médico también realice una detallada historia ambiental.

14. El uso de metacolina o histamina puede ser realizada en todos los pacientes con sospecha de AO. Los cambios negativos no excluye el AO si el paciente dejo el lugar de trabajo y en el presente no presenta síntomas. Sin embargo, cambios negativos cuando los pacientes están trabajando y son sintomáticos, puede razonablemente excluir el diagnóstico de AO.

15. Las mediciones seriadas de histamina pueden resultar útiles, dado que empeoran después de un periodo de exposición. Se recomienda u mínimo de 10 a 14 días después de removido el paciente del lugar de la exposición para repetir la prueba. Como mínimo un tercio de los pacientes mejoran el PC20 (Dosis de histamina o metacolina necesario para ocasionar un 20% de disminución en el FEV1, mientras que el paciente que está fuera de su trabajo es significante. La ausencia de mejoría en le PC20 no excluye el diagnóstico de AO.

16. La medición seriada del flujo expiratorio con sujetos trabajando y fuera del trabajo por el mismo periodo es útil para obtener información objetiva para el diagnóstico de AO. Actualmente se recomiendan 4 mediciones diarias. El gold estándar para el diagnóstico y la confirmación del AO es el cambio inhalatorio específico con el agente sospechoso. Sin embargo, este test no es masivo. Este test es útil cuando el diagnóstico de AO permanece en duda después de la monitorización seriada de PEF o con histamina.

17. El aspecto más importante en el tratamiento del AO es el control ambiental. Aparte de esto, el manejo es similar a los otros tipos de asma. Sin embargo, el tratamiento farmacológico no es efectivo en la prevención del deterioro de la función pulmonar en AO inducida por agentes sensibilizantes si los pacientes permanecen expuestos al agente causal. Los pacientes con AO producida por agentes irritantes pueden regresar a su trabajo si se aplican medidas adecuadas, control farmacológico, medidas higiénicas, etc.

18. Los resultados del AO depende de varios elementos, como la naturaleza del agente, la concentración, la duración de la exposición, la historia de hábito tabáquico. Los factores que predicen un mal resultado son valores bajos de PC20, mayor duración de la exposición y los intervalos entre la remoción del paciente a la exposición. Sacar tempranamente al paciente de la exposición tiene mayor posibilidad de recuperación. Muchos pacientes con AO con latencia no son recuperados, aún después de varios años alejados de la exposición. Los sujetos con AO por agentes de alto peso molecular tienen resultados menos favorables.

19. Los resultados socioeconómicos del AO varían significativamente.

Referencias principales1. Bernstein L, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo J-L. Definition and classification of asthma. In:

Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein DI (eds): Asthma in the Workplace. 2nd ed 1999, New York: Marcel Dekker, 1-3

2. Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, et al: Canadian Thoracic Society guidelines for occupational asthma. Can Respir J. 1998, 5:289-300.

3. Chan-Yeung M, Malo JL, Tarlo SM, et al: Proceedings of the first Jack Pepys Occupational Asthma Symposium. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 450-471.

P1 100%. Esta revisión entrega un detalle de la prevalencia e incidencia a nivel mundial, especificando los distintos países.P2 100%. Esta revisión entrega un detalle las fuentes de exposición, agentes y tipos de industrias con mayor riesgoP4 100%. Esta revisión entrega un detalle las características fisiopatológicas de los distintos tipos de asma ocupacionalP5 100%. Esta revisión entrega un detalle de los mecanismos de acción involucrados en el AO con sus respectivos periodos de latencia.P6 100%. Esta revisión entrega las características clínicas de los diferentes tipos de AO.

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P8 100%. Esta revisión entrega en detalle una revisión de los riesgos y factores de protección relacionados con el trabajador con AO.P13 100% Esta revisión entrega en detalle los criterios diagnósticos de asma ocupacional, cuando se recomienda retirar al trabajador de la exposición

Occupational asthmaBardana E.; Bardana, Jr. J. Allergy Clin Immunol; 2008; Volume 121, Number 2Objetivo: Describir la patología asma ocupacional.Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesPrevalencia: AO es entre 9 y 15% de la población de asmáticos.Factores genéticos. Existe susceptibilidad genética pero faltan estudios para confirmarlas. La ausencia de polimorfismo M1 de la glutatión S transferasa se ha asociado a aumento del riesgo de AO por isocianatos. Es posible que la homocigoticidad de la valina GSTP1 pudiera ser un marcador de susceptibilidad para AO por TDI. Estudios recientes muestran que es posible un rol del gen CD14 en la respuesta a endotoxinas que se encuentran en los bioaerosoles a los que están expuestos granjeros, personal de laboratorio con animales y trabajadores de aserraderosLas personas atópicas tienen más susceptibilidad de desarrollar AO por agentes de alto peso molecular. En agentes de bajo peso molecular no la relación no es tan clara porque se se observa relación con isocianatos, maderas rojas y anhídridos ácidos, pero sí se ve con sales de platino, etilendiamida y dimetil etanolamina. Factores no genéticos que influyen en el desarrollo del AO son el ambiente laboral (gases, polvos, humos, vapores y asfixiantes descritos en la tabla 1), condiciones climáticas, tabaco, uso de drogas, infecciones respiratorias, hiperreactividad bronquial y exposición a endotoxinas. Aumentan las crisis y empeoran el asma una vez instalada, las infecciones virales y bacterianas de senos paranasales. Técnicas de PCR muestran que entre el 60 y 90% de los episodios con tos, sibilancias y disminución del VEF tienen presencia de virus.Patogénesis. Dependiendo del agente, su composición, concentración y duración de la exposición, se produce irritación, sensibilización o cambios en el tracto respiratorio. El AO puede ser alérgica y no alérgica. El AO alérgica puede ser mediada por IgE y otras formas inmunológicas. El AO no alérgica, puede ser un síndrome RADS y broncoconstricción por espasmos.En el AO alérgica se requiere un periodo de latencia de meses o años para la sensibilización por agentes de alto peso molecular como proteínas, glicoproteínas y otros descritos en la tabla 1 que inducen respuesta IgE mediada.Los síntomas aparecen en un plazo de meses o años. En el asma no alérgica, aparecen inmediatamente o en pocas horas después de una exposición a irritantes en forma aguda. Respecto de la presencia de hiperreactividad bronquial, es un signo que está presente en muchos cuadros respiratorios y en el 50% de los sujetos con hiperreactividad no hay AO. El test de metacolina tiene un valor predictivo positivo de un 10% pero un valor predictivo negativo de 99%Diagnóstico. La historia es clave para la evaluación inicial, la relación de la broncoconstricción en presencia de agentes laborales. La sensibilidad de la historia para el diagnóstico de AO es de un 87% pero su especificidad es baja, 22%. El diagnóstico de AO basado solo en la historia no es aceptable. El examen físico debe ser acucioso y registrar signos oculares, nasales, sinusales, orofaríngeos y pulmonares. Los tests inmunológicos tienen utilidad limitada. Anticuerpos IgE específicos ayudan al diagnóstico de AO causada por agentes de alto peso molecular, pero por sí solos no se pueden ocupar para determinar la relación laboral de un asma. Exámenes de imágenes sirven para excluir o explicar patología en el diagnóstico diferencial, determinar la extensión del enfisema, la presencia de fibrosis, bronquiectaisas y otros. Las pruebas de función pulmonar sirven para establecer el diagnóstico y la severidad del AO. Si la espirometría es normal, el test de metacolina se puede usar para mostrar la hiperreactividad bronquial. Estos tests deben realizarse con los estándares de la American Thoracic Society y en el caso de la metacolina con

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concentraciones de 8 mg/mL. También sirve el test de óxido nítrico exhalado, incluso como probable reemplazo del test de metacolina, debido a que es más seguro.La flujometría seriada se puede usar para el estudio del efecto de un agente laboral. Se comparan los volúmenes espiratorios, en períodos en el trabajo y fuera del trabajo. La interpretación debe ser cuidadosa ya que es operador dependiente y ojalá realizada con observación directa. El gold standard para el diagnóstico de AO es el test de provocación bronquial con el agente específico, que es invasivo, y con riesgo, por lo que requiere consentimiento informado.La prevención es la herramienta terapéutica más efectiva. Medidas de higiene industrial para eliminar o disminuir el agente, sistemas de extracción. Uso de EPP adecuados con protección respiratoria o equipos de encerramiento o uso de robótica para evitar la exposición del individuo.El pronóstico está dado por la duración de la exposición, la severidad del asma al momento del diagnóstico y el mecanismo patogénico. Si el diagnóstico se hace tempranamente, la mayoría de los trabajadores puede mejorar en la gravedad de su patología. Una vez que se ha realizado el diagnóstico de asma alérgica, el trabajador debe ser sacado de la exposición laboral. En el asma no alérgica el trabajador puede volver a su puesto de trabajo si se define que la exposición causante fue un evento agudo que no se repetirá

Análisis de validez interna del estudio. Esta revisión narrativa, basada en un análisis bibliográfico completo y actualizado a la fecha de elaboración, describe la Prevalencia, Factores genéticos, Factores no genéticos, Patogénesis, Diagnóstico y Tratamiento, Prevención, Manejo y diagnóstico del asma ocupacional, dando respuesta a todas las preguntas anteriores. No es una revisión sistemática por lo que no aplica la pauta de análisis critico para evaluar la búsqueda, los criterios de inclusión ni exclusión, la calidad de los artículos elegidos etc

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 50%. Describe prevalencia de la literatura. No es un artículo que estudie la prevalencia en una población determinadaP2 50%. Menciona las fuentes de exposición en una tabla ordenadaP4 50%. Describe los tipos de asma y los mecanismos de éstaP5 50%. Los describe someramenteP8 50%. Describe factores genéticos, de hábitos y ambientalesP11 25%. No menciona pruebas de tamizaje específicas para población expuesta con o sin síntomas, pero sí un orden de exámenes a realizar una vez sospechada el AOP13 25%. Enumera la secuencia para hacer el diagnóstico de AO desde la sospecha, la historia y los testsP14 50%. Indica que mientras más precoz el diagnóstico y el retiro precoz mejora el pronósticoP21 25%. Se indican las medidas preventivas y de protección personal

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Latent period for symptomatic sensitization in bakeriesBarraclough, Richard; Bradshaw, Lisa; Barber, Chris; Curran, Andrew; Fishwick, David.Occup Med (Lond) (October 2005) 55 (7): 580.Objetivo: Discutir sobre la una publicación relacionada con el periodo de latencia para la sensibilización sintomática en panaderos.Tipo de estudio: Carta al editor

Resultados principales:

En los trabajos del autor de esta carta al editor, también han observado que el periodo de latencia en los panaderos es mayor que en otro tipo de trabajadores expuestos a alergenos. En un estudio previo que involucró una muestra de 113 empleados en panaderos del Reino Unido, encontraron síntomas respiratorios en el 25%. El periodo de latencia fue calculado comparando la duración de los síntomas con el tiempo invertido trabajando en la industria. Los resultados son comparables a los presentados en el articulo de Smith et al, aunque hubo una gran variación entre los diferentes síntomas, con periodos de latencia entre 4,3 años 8tos) a 17,6 años para la disnea.

Grado de validez interna del estudio: No aplica al tratarse de una carta al editor.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 25%. En esta carta al editor se ratifica que los panaderos son trabajadores con riesgo de desarrollar asma ocupacional. No se hace mención a otros agentes o tipos de trabajos.P5 25%. Se señala que dos estudios por separado, han mostrado el periodo de latencia en los panaderos. No puede realizarse un análisis mayor, dado que no se conocen los estudios originales.

Global strategy for asthma management and prevention (2010 Update)Bateman ED; Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al.Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible en el diagnóstico y tratamiento del asma.Pregunta de Investigación: No aplicable. Múltiples.Tipo de Estudio: Guía clínica

Resultados Principales:La mayor parte de esta guía clínica está destinada al diagnóstico y tratamiento del asma convencional. Sin embargo, existe mención a algunas características del asma ocupacional. Se reconoce que esta última seria responsable de 1 en 10 casos de asma convencional y que se detecta fundamentalmente en adultos. Entre las ocupaciones fundamentalmente asociadas a asma ocupacional están los pintores en spray, fabricantes de plástico, granjeros y personal de limpieza. La mayoría de los casos de asma ocupacional tienen un periodo de latencia de meses a años en aparecer desde el inicio de la exposición. Algunos factores de riesgo que se asocian a la sensibilización son atopia y tabaquismo. Se menciona la existencia de 300 gatillantes conocidos a asma ocupacional, los que son clasificados en moléculas de bajo peso molecular (isocianatos) y de alto peso molecular (productos biológicos animales, por ejemplo).El diagnóstico de asma ocupacional comienza con una historia clínica complementada con la búsqueda de factores ocupacionales de riesgo de ser gatillantes. El diagnóstico se hace más probable de reportarse deterioro clínico en relación a la exposición laboral acompañada de alivio de las molestias al retirarse del ambiente laboral por periodos prolongados. Es necesario asociar pruebas diagnósticas objetivas para el diagnóstico que van desde la prueba de provocación bronquial específica a las mediciones de flujo espiratorio máximo en forma seriada (PEF).El retirar a los trabajadores de la exposición es la medida terapéutica más importante en asma ocupacional. La terapia farmacológica no difiere de la del asma convencional y no debe ser considerada un sustituto del retiro de la exposición.

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Validez Interna:No aplicable por tratarse de una guía clínica.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 50%: Se exponen las cifras reportadas de incidencia y prevalencia en asma ocupacional, si bien éstas son altamente heterogéneas y no están del todo desglosadas por agente.P2 50%: Se resumen las principales industrias y factores de riesgo en asma ocupacional.P5 25%: Se establece que el tiempo de latencia para la aparición de manifestaciones es variable y puede depender del mecanismo fisiopatológico primario detrás de la enfermedad. No hay muchos detalles al respecto.P6 50%: La revisión indica algunas características fundamentales en el diagnóstico clínico de asma ocupacional.P14 50%: Se hace mención que el retiro de la exposición es la medida terapéutica más importante en la enfermedad y que ésta debe realizarse con celeridad, pero no se establecen marcos temporales para su realización.

Occupational asthma caused by exposure to low-molecular-weight chemicalsBernstein, David IImmunol Allergy Clin N Am 23 (2003) 221– 234Objetivo: Realizar una revisión crítica de la evidencia disponible sobre asma ocupacional causada por la exposición a agentes químicos de bajo peso molecular.Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principales:Se realiza una revisión narrativa del asma ocupacional causada por exposición a agentes químicos de bajo peso molecular que abarca Causas y prevalencia, Patogénesis, Susceptibilidad y riesgo, Diagnóstico y Manejo.En Estados Unidos es difícil estimar la incidencia de Asma ocupacional. En Inglaterra, entre 1989 y 1997, gracias a un programa de vigilancia se detectaron 25.000 nuevos casos con enfermedades pulmonares ocupacionales, de los cuales 7400 fueron asma ocupacional. Se estimó que un tercio de los casos fue causado por agentes químicos y un 6% por metales como el platino. Otros estudios han estimado prevalencia en diferentes tipos de industrias. Entre el 2% y el 10% de los trabajadores expuestos regularmente a isocianatos desarrollan asma ocupacional. Los ácidos orgánicos presentes en la madera son agentes potenciales y caracterizados como químicos de bajo peso molecular. Agius ha postulado que la estructura química es determinante y permite predecir el potencial asmogénico de los agentes químicos en el lugar de trabajo.Algunos estudios sugieren que la sensibilización inmunológica juega un rol importante en la patogénesis del asma ocupacional causada por agentes químicos. Las reacciones asmáticas aisladas son observadas frecuentemente en asma ocupacional causada por agentes químicos como disocianatos. Se han estudiado otros mecanismos de asma ocupacional por agentes químicos, como la inducción de células T y eosinófilos, la proliferación de linfocitos y la presencia del factor liberador de histamina.Hay estudios que sugieren que la exposición ambiental a irritantes pueden aumentar la sensibilización a los agentes sensibilizantes. Existen marcadores específicos y sensibles que pueden diagnosticar el asma ocupacional inducido por agentes químicos. La excepción son los casos de asma ocupacional causada por agentes químicos pero mediados por IgE.Pruebas serológicas han sido estudiadas en trabajadores expuestos a diisocianatos, demostrando que tienen una baja sensibilidad pero una alta especificidad (90%) en la identificación de trabajadores con asma ocupacional.

En el manejo del asma ocupacional, se debe en primer lugar terminar la exposición al agente causal y establecer una farmacoterapia con antihistamínicos. Algunos estudios han mostrado que

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después de la eliminación del agente causal entre 5 y 11 años, los síntomas de asma persisten en el 29 y 100% respectivamente.

Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa de la evidencia disponible sobre asma ocupacional causada por la exposición a agentes químicos de bajo peso molecular.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 75% Este artículo de revisión entrega datos de prevalezca de asma ocupacional por agente y por país.P2 75%.Detalla los tipos de agentes y la industria asociada a ellos, especialmente asociados a agentes químicos de bajo peso molecular.P5 50%. Describe los mecanismos IgE mediados e irritantes para distintos agentesP13 75%. Establece criterios diagnósticos para asma ocupacional asociada a químicos de bajo peso molecular.P14 75%. Indica que el retiro de la exposición es una de las acciones de manejo del AO.

Recent developments in occupational asthmaBurge SherwoodSWISS MED WKLY 2 010; 14 0 (9 – 10): 12 8 - 13 2Objetivo: Describir los avances en el tema del Asma Ocupacional.Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesEl asma ocupacional representa el 20% de los diagnósticos de asma.Nuevos riesgos para trabajadores son los productos de limpieza y a fluidos de metales para los cuales no hay aún estándares de manejo.Las guías clínicas 2005 y 2007 de UK sobre métodos diagnósticos, comparan la sensibilidad y especificidad de la medición de IgE específica y la respuesta bronquial no específica con test de provocación específica. El metanálisis de ambas muestra resultados similares en el grupo de trabajadores con exposición actual y con valores normales de respuesta bronquial no específica, con promedio 20% (IC12-32%) deduciendo que un test normal no descarta el diagnóstico de AO. La Sociedad Británica de Tórax ha establecido estándares para el diagnóstico de AO a partir de la segunda consulta: listado de las ocupaciones, mediciones VEF1 / CVF, flujometría seriada con 4 lecturas al día como mínimo durante 4 semanas incluyendo los días de descanso y analizadas por un método validado, prick test, IgE específico para antígenos, consejería al paciente sobre la continuidad del empleo una vez realizado el diagnóstico y finalmente, asesoría sobre la compensación económica posterior por incapacidad.Incidencia. Desde 5 a 20% de las asmas del adulto, en los últimos 40 años. La mejor pregunta de screening es si se está mejor en los días no laborales. El AO se puede confirmar en el 50% de los casos que responden afirmativamente a esta pregunta.La exposición a irritantes a bajas dosis ¿puede producir asma?Con exposición aguda el AO se desarrolla en 24 horas y dura 3 meses. Hay evidencia creciente de que la exposición a irritantes en bajas dosis puede producir asma que tiene un período de latencia semejante al asma por sensibilización. Una vez producida es difícil reconocer entre ambas. Sales fluoradas de Al y cloruro de aluminio pueden causar asma. También N2Cl3 en los nadadores de elite, diesel en la cubierta de hielo en los jugadores de hockey y aire muy frío en esquiadores de croos country han demostrado producir alteraciones morfológicas y celulares detectables en las biopsias bronquiales semejantes a asmas no ocupacionales, pero en un menor grado de daño histológico.AO eosinofílica y no eosinofílicaLa hiperreactividad bronquial no específica está presente en la mayoría de los asmáticos y por ello se ha usado como screening para seguir estudiando el asma. La hiperreactividad puede ser

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temporal y desaparecer si el trabajador es sacado de la exposición. El desgarro inducido se ha usado como marcador de inflamación bronquial eosinofílica y está presente casi en la mayoría de las asmas no ocupacionales. En el AO hay un gran % de casos que no tienen esta eosinofilia. Un estudio de asma por agentes de bajo peso molecular mostró que solo una minoría tenía eosinofilia y que si estaba presente se correlacionaba con el óxido nítrico exhalado. El grupo sin eosinofilia tenía una reactividad bronquial específica menor y también menor respuesta al broncodilatados. Se piensa que hay dos fenotipos de AO con período de latencia. Eosinofilia ausente en el desgarro y óxido nítrico exhalado normal no excluye el diagnóstico de AO.Validación de diagnóstico de AOEl test de broncoconstricción específica es el gold standard, pero no está disponible para todos. La sensibilidad y especificidad de los tests es la siguiente:Serial peak flow records (Oasys score) ≥4 per day and ≥3 weeks S=78%, E=92%Serial peak flow (Oasys score) with<4 per day and <3 weeks[23] S=64%, E=83%Serial peak flow ABC score >15 L/min per hour S=71%, E=92%ΔPEF >5L/min pre/post day shift S=50%, E=91%3.2 x change in non-specific reactivity S=48%, E=64%Workplace challenge S y E no se conoceSpecific challenge S=no se conoce pero menor a 100%, E=no se conoce pero menor a 100%Mediciones seriadas VEF1 o flujometría en el trabajo La evidencia indica que para el diagnóstico de AO se puede usar la medición seriada VEF1 y la flujometría. El % de cambio en el VEF1 es similar al % de cambio en el peak del flujo espiratorio. 4 mediciones diarias por 3 períodos fuera y en el trabajo era un método que arrojaba el Oasys score. Otra forma es la medición del peak del flujo en forma horaria por 8 días en el trabajo y 3 días en descanso. Esta forma se puede realizar pero cada 2 horas. Estas dos formas han mostrado buena sensibilidad y especificidad.Prevención. Reconocer el agente y reducir la exposición ha significado una disminución importante en el AO por látex y glutaraldehído en trabajadores de la salud, pero no se ha visto esta disminución en panaderos ya que para obtener impacto en la sensibilización a harina y enzimas, se debiera disminuir hasta en 10 veces los niveles de exposición a harina. En isocianatos tampoco ha habido impacto.

Análisis de validez interna. Esta publicación no es una revisión sistemática por lo que no procede aplicar la pauta. No se especifica la búsqueda, los criterios de inclusión y exclusión y no se hace análisis de la calidad de los estudios

Referencias principales Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med. 2005; 62:290–9.Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, Harris-Roberts J, Francis M, Naylor S, et al. Standards of care for occupational asthma. Thorax. 2008; 63:240–50.Toren K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures is common – a systematic analysis of estimates of the populationattributable fraction. BMC Pulm Med. 2009; 9:7.Bakerly ND, Moore VC, Vellore AD, Jaakkola MS, Robertson AS, Burge PS. Fifteen-year trends in occupational asthma: data from the Shield surveillance scheme. Occup Med (Lond). 2008; 58:169–74.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 25%. Se mencionan algunos agentes de riesgoP4 25%. Describe distintos tipos de asma, sin entrar en detalle en los efectos fisiológicos y fisiopatológicos del asma ocupacional.P8 25%. Se mencionan medidas de prevención y fenotipos

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P11 25%. Se mencionan distintos métodos con su sensibilidad y especificidad pero no se hace referencia específica y completa referida a un examen de scrreningNo se da respuesta a esta pregunta. Los Métodos diagnósticos descritos están referidos a la función pulmonar.P13 50%. Lista claramente los elementos para hacer el diagnóstico de AO

Trends in Pulmonary Function and Prevalence of Asthma in Hexamethylene Diisocyanate Workers During a 19-Year PeriodCassidy, L,; Molenaar D,; Hathaway,J.; Feeley, T.; Cummings, B.; Simpson,P.; L SJOEM• Volume 52, Number 10, October 2010Objetivo: Identificar si los trabajadores expuestos a 1,6-hexametileno disocianato tienen una mayor prevalencia de asma ocupacional y una disminución acelerada de la función pulmonar comparada con un grupo control.Tipo de estudio: Estudio de cohorte retrospectiva

Resultados principales Se formaron 2 cohortes que eran empleados de 2 plantas manufacturadoras o productoras de 1,6-hexametileno disocianato .El grupo control estuvo constituido por con sujetos que no habían sido expuestos a este agente, por edad, género, raza y hábito tabáquico. Se utilizó un análisis de coeficiente de regresión. La revisión retrospectiva de fichas médicas fue utilizada para la identificación de casos potenciales de asma ocupacional. El análisis de las pruebas de función pulmonar mostró que, el cambio promedio anual en FEV-1 fue 0,04 l para los controles y de 0,023 l para el grupo en estudio. El efecto de la exposición sobre el grupo control, tiempo y la interacción del grupo en estudio versus el grupo control y el tiempo fueron estadísticamente significativos. Esto sugiere que el FEV-1 para el grupo control disminuye más rápido que el grupo en estudio a través del tiempo. El FVC mostró un patrón similar. Tanto los controles fumadores como en los no fumadores demostraron una gran disminución en FEV-1, lo cual fue un resultado inesperado.Durante el estudio, no se identificaron casos nuevos de inicio de asma en la cohorte. Durante este periodo las mediciones de exposición siempre estuvieron por debajo del límite de exposición de 5ppb con resultados bajo 1 ppb. Ocasionalmente los valores excedieron las 20 ppb.En conclusión, no se observó una disminución significativa del volumen espiratorio después de un segundo comparado con el grupo control.

Grado de validez interna del estudio Se encuentra claramente establecida la pregunta de investigación del estudio, en términos de: la población de interés, los factores de riesgo o pronóstico (variables de exposición), y los desenlaces considerados relevantes., con un diseño apropiado. Se utilizaron criterios de inclusión o exclusión importante tener presentes dado la posibilidad de confusión. Las mediciones fueron realizadas con parámetros objetivos en ambos grupos de la cohorte. No se especifica si hubo ciego entre los sujetos o quienes midieron los resultados. Durante el periodo del estudio no hubo pérdidas de sujetos. Finalmente se consideraron todas las variables confusoras potencialmente importantes

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 25% Esta investigación se refiere a un tipo de agente causante de asma ocupacional en una cohorte seleccionada expuesta, no entrega mayor información sobre la exposición a otros agentes.P4 25%. Intenta mostrar variaciones de la función pulmonar en casos y controles

Asma ocupacionalCebollero, P.; E. Echegoyen, M.A. SantolariaAn. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 1Tipo de estudio: revisión narrativa

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Objetivo: Describe los avances en el tema del Asma Ocupacional.Cobertura o alcance:

Clasificación del Asma Ocupacional Epidemiología: prevalencia e incidencia Patogenia Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento Prevención Pronóstico

Resultados principales:Según Bernstein y col definen el AO como la presencia de una limitación variable al flujo aéreo y de hiperreactividad bronquial atribuible a causas o condiciones derivadas de un determinado medio laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo.En el ambiente laboral podemos encontrar tanto agentes inductores como incitadores, siendo los primeros capaces de producir además de la obstrucción bronquial, hiperreactividad inespecífica e inflamación, mientras que los segundos sólo producen obstrucción a menos que la exposición sea a altas dosis, produciéndose entonces un síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea (RADS) y que es considerado por muchos autores parte del AO al no presentar siempre una reversibilidad completa del cuadro obstructivo. Según los síntomas, aparezcan o no tras un período de latencia, se distinguen dos tipos de AO:1.- Inmunológico mecanismo con período de latencia.Incluye dos subgrupos:1.1.- Mediados por IgE: agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular (BPM).1.2.- No mediados por IgE: la mayoría de BPM.2.- No inmunológico: sin período de latencia. RADS y de forma más amplia, asma por irritantes.

En los últimos años, a medida que otras patologías como la neumoconiosis han ido decreciendo, el AO ha ido aumentando.La prevalencia estimada varía según la definición de AO, los elementos diagnósticos empleados, la obligatoriedad de la declaración o el objeto del estudio. Para determinar la incidencia hay pocos estudios prospectivos, Destacan los realizados en trabajadores expuestos a enzimas, en trabajadores de laboratorio, panaderos, en los que se detectó una incidencia acumulada de sensibilización a harina y alfaamilasa del 10,1% y de síntomas respiratorios en el 9%. Gautrín y col estudiando trabajadores expuestos a animales de laboratorio encontraron que la tasa de sensibilización y la rinoconjuntivitis fue más alta en los 2 primeros años, si bien los síntomas respiratorios aparecieron sobre el tercer año. La incidencia de AO probable fue 2,7%La aparición, incluso las características de cada tipo de asma ocupacional, puede variar en función de la interacción de los agentes ambientales y la susceptibilidad individual. Respecto a los primeros, actúan de diferente forma dependiendo de sus propias características, de la concentración y del tipo de fuente de exposición en el puesto de trabajo.Tipos de agentes1. Sustancias de alto peso molecular (APM). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Parece que los que presentan actividad enzimática podrían potenciar la alergenicidad al facilitar el paso transepitelial del alérgeno aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática que pueden resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE. Hay algunas sustancias de bajo peso molecular que unidos a proteínas transportadoras también pueden originar una reacción mediada por IgE.2. Sustancias de bajo peso molecular (BPM). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de producir AO tienen componentes electrofílicos altamente reactivos que son capaces de combinarse con grupos hidróxido, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios apuntan a que los isocianatos se conjugarían con la keratina y con el glutatión intracelular

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Un mismo agente puede producir distintas sensibilizaciones dependiendo de la forma de inhalación como ocurre con la exposición a soja en las epidemias (sensibilización a alergenos de la cáscara) o en los panaderos (sensibilización por la harina). Factores ambientales concomitantes como el tabaquismo se ha visto que pueden aumentar el riesgo de sensibilización;Hay diversos estudios en los que se han encontrado marcadores genéticos que marcarían la susceptibilidad a padecer asma ocupacional como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los HLA DRI y DR4 en el látex. Se ha encontrado también relación entre el asma por TDI y la presencia de variaciones en alelos de la glutatión-S- transferasaEl período de latencia, es decir el tiempo que transcurre entre el inicio de la exposición a la sustancia potencialmente sensibilizante y la aparición de síntomas de asma, es muy variable si bien la mayoría de los pacientes desarrolla la mima en los dos primeros años.Cuando un individuo comienza a trabajar en una industria de riesgo el desarrollo de la enfermedad dependerá de los factores de exposición (intensidad, tipo de sustancia, duración de la exposición etc.) y de la predisposición individual. La atopia es un factor de riesgo para la sensibilización a sustancias de APM. El tabaquismo como ya hemos comentado lo es para las sales de platino entre otras sustanciasDiagnóstico funcional: Cuando tengamos un paciente con sospecha de asma bronquial relacionada con el trabajo el primer paso es demostrar que tiene obstrucción bronquial reversible o hiperreactividad bronquial mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador. De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina o histamina cuando el paciente esté trabajando ya que puede normalizarse tras un período sin exposición. Una vez demostrada, hay que determinar la asociación que el deterioro funcional y clínico guarda con la exposición laboral. El método más sencillo es el registro de Peak-Flow o del FEV1, al menos cuatro veces al día durante dos semanas trabajando y otras dos fuera del trabajo. Dado que la prueba es esfuerzo-dependiente es necesaria una adecuada supervisión.Diagnóstico inmunológicoPruebas cutáneasLas pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata constituyen un método sencillo y asequible que detecta la existencia de sensibilización frente a un determinado antígeno. El asma ocupacional es más frecuente en pacientes atópicos, por lo que en todo paciente deberán realizarse pruebas cutáneas con los aeroalergenos habituales, para definir el estado atópico.Métodos de laboratorioUna IgE total elevada sugiere la posibilidad de otra enfermedad pulmonar o la sensibilización a un antígeno no detectado. Actualmente se dispone de diferentes técnicas para determinar la IgE específica; RAST, CAP, ELISA, REIA, PTRI o la técnica de liberación histamina de los basófilos.Aunque las técnicas del laboratorio tienen buena especificidad y presentan buena correlación con las pruebas cutáneas, generalmente son menos sensibles. Son de gran utilidad; cuando no se pueden retirar medicamentos que interfieren con las pruebas cutáneas, bien ante la presencia de una reactividad cutánea inespecífica, o bien cuando se trate de un extracto irritante o tóxicoEl FEV1 es el parámetro más fiable y reproductible para medir la obstrucción pulmonar. Se mide en la primera hora cada 10 minutos y en las siguientes 8 h cada hora. Posteriormente en el domicilio se mide el PEF durante las próximas 24-48 horas. El PEF es menos sensible, siendo más dependiente del esfuerzo. Se considera una respuesta positiva un descenso del FEV1 superior o igual a 20% o un descenso del 25% en caso del PEF, así como reducciones del FEV1 del 15%, asociado a síntomas respiratoriosLos pacientes diagnosticados de AO deben ser revisados periódicamente aún habiendo cambiado de puesto de trabajo. Aproximadamente en el 25% de ellos se observa una recuperación completa de su función pulmonar, en un alto porcentaje persiste la hiperreactividad bronquialTratamiento: La primera medida a tomar es el cese de la exposición a la sustancia responsable. El paciente debe ser reubicado en un puesto de trabajo diferente dentro de la empresa o si esto es imposible precisará un cambio de trabajo.Debe de seguir el tratamiento convencional recomendado por las guías y protocolos para el grado de severidad de su asma y se le debe aconsejar encarecidamente que abandone el hábito tabáquico.PREVENCIÓN

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Primaria: medidas de control ambiental e higiene industrial para reducir la exposición.Secundaria: detección precoz del asma. Cuestionarios y controles clínicos y funcionales periódicos entre los trabajadores. Terciaria: medidas terapéuticas y ambientales suficientes para controlar la evolución de los pacientes ya diagnosticados.Referencias principales VANDENPLAS O, MALO JL. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach. Eur Respir J 2003; 21: 706-712.MATTE T, HOFFMAN R, ROSENMAN K, STANBURY M. Surveillance of occupational asthma under SENSOR model. Chest 1990; 98: 173S-178S.TARLO S, LISS G. Diisocyanate induced asthma: diagnosis, prognosis and effects of medical surveillance measures. Appl Occup Environ Hyg 2002; 17: 902-908.MAPP CE. The role of genetic factors in occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22: 173-178.

Análisis de validez interna.No aplica por ser una revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 50%. Se informan datos generales con poco detalle por nivel de actividad, tipo de agente, etc.P2 100%P4 50%. Se mencionan los efectos fisiológicos y fisiopatológicos pero no hace la diferencia entre pacientes agudos y crónicos.P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agenteP6 100%.P8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitosP13 100%P14 100%P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de agente.P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin detallar ni indicar la efectividad ni publicaciones específicas de estudios relacionados.

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Asma OcupacionalChan-Yeung, MoiraCiencia y Trabajo. 2007. Año 9 N°2 ene-mar, p.1-12Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: realizar una descripción de la definición de AO, los tipos de AO, los factores de riesgo, el diagnóstico y la prevención.

Resultados principales:Definición: El AO corresponde a aquella inducida en el lugar de trabajo. Se caracteriza por una limitación variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad por causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional específicos y no a estímulos encontrados fuera del trabajo. De acuerdo al período de latencia, hay dos tipos de asma:Inmunológica, con período de latencia y por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular.No inmunológica, inducida por irritantes, llamada RADS y que ocurre por exposiciones únicas o múltiples a altas concentraciones de agentes irritantes cuyos síntomas aparecen dentro de 24 horas post exposición. Agentes productores de AO:Las tablas 1 y 2 muestran los agentes de riesgo para AO y las ocupaciones. Los agentes sensibilizantes son proteicos de alto peso molecular como harinas, enzimas, látex, mariscos o químicos de bajo peso molecular < 1000 daltons como isocianatos, polvo de madera, anhidridos, aniones, fundentes, cloramina T, colorantes, persulfato, formaldehído, glutaraldehído, acrilato, medicamentos y metales. Los agentes irritantes productores de RADS son ácidos como acético, sulfúrico, hidrociónico, gases como amoníaco, cloro, SO2, diesel, mostaza, fosgeno, óxido de etileno, fuegos y humos y pintura y otros como formalina, removedores de metal, sellantes de piso etc.AO inducida por sensibilizantes.Los síntomas comienzan con rinoconjuntivitis a la que sigue tos, sibilancias y disnea al final del turno, síntomas que mejoran el fin de semana y en vacaciones. Estos síntomas pueden ser permanentes a pesar del retiro de la exposición por lo que se recomienda la remoción temprana del trabajador con AO. Aproximadamente el 70% no se recupera y cuando lo hacen esta mejoría es por dos años o más. La latencia en la aparición de los síntomas depende del agente, dos años para animales de laboratorio, más prolongado para harina de trigo. En general, más prolongado para los agentes de alto peso molecular que los de bajo peso molecular. La mortalidad por enfermedad respiratoria en AO fue mayor que la esperada comparada con la población general SMR 1.3. Patología del AO. Independiente del agente etiológico, se produce una hiperreactividad e inflamación de la vía aérea. Hay descamación de células epiteliales con alteraciones de los cilios, hiperplasia del músculo liso, fibrosis subepitelial, células inflamatorias con eosinófilos y linfocitos. En RADS hay exudado fibrinohemorrágico de la mucosa con proliferación celular que lleva a engrosamiento de la vía. La estructura química condiciona la capacidad del agente de producir AO como por ejemplo, la presencia de halógeno en los complejos o la naturaleza básica de los compuetos de bajo peso molecular que aumenta la sensibilización. Muchos agentes de bajo peso molecular “unen” otras moléculas grandes formando enlaces con ellas y dándoles capacidad adhesiva y probablemente causantes de asma.Patogénesis del AO1.- Estructura química del agente. Hay asociación entre la estructura y el potencial para producir AO. Las sales complejas de platino, vanadio, níquel, cobalto y cromo, contienen ligandos de halógeno reactivos; en los compuestos de bajo peso molecular, la naturaleza básica del agente; los compuestos azo y los que tienen dos grupos funcionales reactivos y también la capacidad de unir moléculas grandes formando enlaces.2.- Mecanismos inmunológicosIgE mediados donde se producen anticuerpos IgE específicos. Se ve en los de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular que actúan como haptenos y se unen a proteínas para formar antígenos. Después de la sensibilización, el contacto con el agente lleva a reacción IgE específico

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en la superficie de los mastocitos, basófilos, macrófagos y eosinófilos produciéndose liberación de mediadores y de células inflamatorias hacia la vía aérea.No IgE mediados. Sólo en el 20% de las AO por cedro rojo presentan Ac. Se sugiere que los linfocitos T median la respuesta inflamatoria ya que biopsias bronquiales muestran cantidades de estos linfocitos que también se observan en sangre periférica. Linfocitos CD8+ y eosinófilos en sangre se detectan en crisis asmática en pacientes con AO por isocianatos.3.- Mecanismos no inmunológicosProducida por irritantes. Hay -denudación del epitelio -inflamación de la vía aérea -pérdida de factores relajantes -inflamación neurogénica por exposición de las terminaciones nerviosas de la mucosa –activación de mastocitos con liberación de citoquinas y otros mediadores inflamatorios. El daño epitelial lleva a remodelación de la vía aérea y fibrosis subepitelial responsable de la carencia de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. También se han descrito para agentes específicos como el cloro –aumento de neutrófilos en lavado broncoalveolar –oxidación de proteínas; para diisocianatos –bloqueo de receptores beta 2 adrenérgicosEpidemiologíaSe asume que 1 de cada 10 o 20 asmas del adulto son de causa ocupacional. El riesgo atribuible de exposición ocupacional para AO según estudios poblacionales de distintos países oscila entre 2 y 19%, según estudios de la práctica médica, entre 2 y 33% y entre 1,7 y 8,2 en estudios de vigilancia y registros médico legales. La prevalencia según estudios para tipo de industrias se muestran en tabla 5. Para enzimas 50%, procesamiento cangrejo de la nieve 25%, animales de laboratorio 7-8% y otros. Estudios de cohorte muestran tasas de civilización de años-persona según trabajos específicos: para aprendices de técnicos en animales 7,9%, para alumnos de panadería 4,2%, para alumnos higienistas dentales 2,5%.Factores de riesgo1.- Exposición. La relación dosis respuesta se ha documentado para harina, alfa amilasa fúngica, látex de caucho natural, caspa de vaca, orina de ratas, aserrín de cedro rojo, diisocianatos y anhídridos ácidos. Es difícil la determinación de límites permisibles especialmente porque no están estandarizadas las metodologías para la cuantificación de los agentes.2.- Factores del huesped-atopia para sensibilización por agentes de alto peso molecular y para irritantes-tabaco para exposiciones a animales de laboratorio y anhidro tetracloroftálico junto a atopia.-predisposición genética. La susceptibilidad genética no difiere entre el AO y el asma común. Antígeno clase II HLA se asocia a protección contra el AO en trabajadores de refinerías de platino, laboratorios de animales, diisocianatos, cedro rojo y anhídrido trimetílico. Polimorfismo GSTP1 se asocia a asma por isocianatos. DiagnósticoDiagnóstico del AO. Síntomas sugerentes que aparezcan en la etapa de adulto deberían hacer sospechar AO. La historia laboral tiene una sensibilidad de 96% pero una baja especificidad de 25%.Establecimiento de la causa laboral. -monitoreo seriado del flujo espiratorio máximo PEF, con medidores electrónicos o portátiles del flujo. Es un método útil pero requiere instrucción al trabajador. Se sugiere tres veces por vez, cuatro veces al día en días laborales y no laborales incluidas las vacaciones. Si el registro muestra un patrón sugerente de relación con el trabajo, se ha demostrado que es sensible y específico. Se deben considerar los factores confundentes como uso de medicamentos, infecciones virales respiratorias en semanas previas y exposiciones a alergenos no ocupacionales.-monitoreo seriado de hiperreactividad no específica. Es útil realizarla después de un período de vacaciones cuando hay un test de metacolina o histamina positivo previo y se considera positivo un aumento de tres veces la PC20. -prueba de provocación bronquial específica. Cuando se realiza con el antígenos específico la respuesta puede ser una reacción aislada temprana, o bifásica o atípica. Es el gold standard para el diagnóstico.-pruebas inmunológicas. Detección de anticuerpo IgE para agentes de alto peso molecular es útil siempre y cuando haya kit disponible. Pruebas cutáneas positivas son útiles si se asocian a cambios

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en la función pulmonar. Ac IgE de suero con medición in vitro tuvo buen valor predictivo en un estudio de GrammerManejo del AOUna vez diagnosticado, el trabajador debe ser retirado de la exposición ya que esto se asocia a un mejor pronóstico. Los esteroides inhalatorios aceleran la mejora de la respuesta bronquial inespecífica. Si se continúa expuesto, se deteriora el cuadro de AO a pesar del uso de EPP y medicamentos (Obasse 2000). La remoción debe acompañarse de un programa de rehabilitación.PrevenciónPrevención primaria: Reducción de la exposición. Examen preocupacional para excluir susceptibles, pero el problema radica en que el 50% de los jóvenes son atópicos y el antecedente de atopia tiene bajo valor predictivo para rinoconjuntivitis y AO. Desincentivar el hábito tabáquico.Prevención secundaria: retiro de la exposición

Análisis de la validez interna:No aplica por ser revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue seleccionadoP1 100%. Muestra los estudios de prevalencia disponiblesP2 100% Lista los agentes de riesgo y las ocupaciones involucradas conocidasP3 100% Indica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición una vez diagnosticada el AO ya que se asocia a un mejor pronóstico.P4 100%. Describe los mecanismos fisiológicos y la clasificación del AO según el mecanismo de producciónP5 100% Describe los mecanismos según el tipo de agente de riesgoP8 100%. Indica los factores de riesgo como atopia y tabaco y los factores genéticos que se asocian a protección o a producción de AOP10 50%. Indica la dificultad de medir y definir las concentraciones de alergenos y la poca estandarización existente que permita establecer límites de permisibles de exposiciónP11 25%. No explicita pruebas de tamizaje sino que menciona los distintos tests secuenciales a realizar cuando se sospecha el AO y da su sensibilidad y especificidad para algunos.P13 100%. Se establecen los criterios para definir un AO indicando los exámenes a realizarP14 100%. El trabajador debe ser retirado de la exposición cuando se haya diagnosticado el AO por ser un elemento de mejor pronósticoP15 50%. Indica que los factores de riesgo ambientales son la concentración del agente y la duración de la exposiciónP16 25%. Indica la dificultad de definirlos.P21 50%. Menciona la prevención según niveles primaria y secundaria

Occupational asthma: PathogenesisChan-Yeung, Moira ; Louis-Philippe Boulet, MD, Jean-Luc Malo, MD Up to date. http://www.uptodate.com/contents/occupational-asthma-pathogenesisTipo de artículo: revision narrativaObjetivo: Realizar una puesta al día del asma ocupacional, con respecto a la patogénesis.Cobertura o alcance:

Tipos Patología Genética

Resumen:1. El asma ocupacional es una enfermedad caracterizada por limitaciones variables del flujo

aéreo, hiperreactividad e inflamación como resultado de la exposición a agentes presentes en el lugar de trabajo.

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2. Los tres principales de AO que han sido descritos: Inmunológico mediado por IgE específico, inmunológica sin evidencia de participación de IgE y no inmunológico, de tipo irritante.

3. En el caso de AO inmunológica, la patología es similar a la observada en el asma no ocupacional. Los cambios patológicos pueden persistir desde semanas a años después de haber finalizado la exposición. Un estudio de biopsias de 16 personas con AO que habían cesado la exposición entre 3 y 24 semanas mostró descamación epitelial, alteraciones de los cilios, hiperplasia de la musculatura lisa y fibrosis subepitelial. También se encontraron células inflamatorias, eosinófilos y linfocitos en mayor cantidad comparados con sujetos normales. Trabajadores con AO por isocianatos, después del retiro de 5 a 21 meses, tuvieron disminución de la fibrosis subepitelial pero persistencia de la infiltración celular inflamatoria. Se supone que la hiperreactividad bronquial se mantiene por la persistencia de la inflamación y esta condición junto a los cambios estructurales de la vía aérea se observan incluso en pacientes que se supone están curados del AO y que han sido retirados desde hace años de la exposición.En el AO hay factores genéticos de susceptibilidad involucrados relacionados con la capacidad individual de inmunoregulación (Antígenos HLA clase 2),la biología epitelial e inmunidad mucosa, con la diferenciación de células Th2. Se ha detectado participación de genes como glutatión S transferasa, GSTM1 y N acetil tranferasa.

4. Mecanismos IgE mediados. Los agentes de alto peso molecular (proteínas animales y fluor) actúan como un antígeno completo e inducen la producción de anticuerpos IgE, los cuales juegan un rol importante en la patogénesis de la enfermedad, similar a la de los alérgenos inhaladores en el asma alérgica.Algunos agentes de bajo peso molecular, incluyendo las sales de platino, ácidos anhídridos, también inducen anticuerpos IgE específico, probablemente actuando como haptenos, que se unen a las proteínas para formar antígenos funcionales. Mecanismos no mediados por IgE. Se ve en los agentes de bajo peso molecular que producen AO por un mecanismo no inmunológico y no se conoce bien este mecanismo. Estos trabajadores no son atópicos, el patrón de respuesta de limitación de la vía aérea es diferente a los IgE mediados y cuando se aíslan las moléculas de IgE, éstas carecen de la capacidad de producir sensibilización pasiva.Independiente del agente, en los casos de participación antígeno Ig E y anticuerpos, se produce una cascada de eventos inflamatorios de tipo celular y de mediadores químicos.Cuando se hace estudio de exposición a un agente específico existen tres patrones de respuesta: 1.- una reacción asmática aislada en pocos minutos que alcanza su máximo en media hora y dura 1,5 horas. 2.- Una reacción tardía que aparece a las 6 horas, alcanza su máximo a las 10 horas y persiste por 48 horas. 3.- una reacción bifásica temprana y tardíaLa detección de anticuerpos IgE en agentes de bajo peso molecular es difícil. En el caso de TDI solo el 50% tiene Ac positivos detectables. La razón de ello se atribuye a que 1.- los Ac tienen una vida media corta de dos días. 2.- la aparición de nuevos determinantes antigénicos después de unirse la IgE específica a conjugados de albúmina. 3.- distintos métodos de conjugación de haptenos con un carrier y los métodos de ensayo 4.- mecanismos patogénicos distintos a los IgE mediados.

5. El AO debido a la exposición de agentes irritantes (amonio, humo de tabaco) puede ser el resultado de un mecanismo no inmunológico como la denudación del epitelio respiratorio, inhibición de los receptores b-2 adrenérgicos o la producción de sustancia P al dañar los nervios sensoriales.

6. El AO no inmunológica se caracteriza por la ausencia de periodo de latencia y, frecuentemente por un alto nivel de exposición.

Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.

Grado de respuesta para las preguntas que fue seleccionadoP2 50%. Menciona los agentes de acuerdo a su peso molecular

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P3 50%. Se refiere a los artículos en que se hace seguimiento y evaluación funcional y con biopsias a pacientes con AO retirados de la exposiciónP4 100%. Describe claramente los mecanismos fisiopatológicos de producción del asma en agentes de alto y de bajo peso molecular indicando las áreas en que aún no están claros los mecanismosP5 50%. Para agentes como TDI menciona claramente el mecanismoP8 25%. Menciona los mecanismos genéticos involucrados en la susceptibilidad para AO

Occupational asthma: Management, prognosis, and preventionChan-Yeung, Moira; Jean-Luc Malo, MDUptodate. http://www.uptodate.com/contents/occupational-asthma-pathogenesisTipo de estudio: revisión narrativa

Objetivo: Realizar una puesta al día del asma ocupacional, con respecto al manejo, pronóstico y prevención del asma ocupacional.

Resultados principalesLa revisión abarca los temas de manejo, pronostico y prevenciónLos puntos relevantes son:

1. El manejo del asma ocupacional requiere de una combinación de medidas que incluye la reducción de la exposición a agentes irritantes, evitar la exposición a agentes sensibilizantes,

2. Para trabajadores con asma ocupacional moderada que desean permanecer en su lugar de trabajo, se debe disminuir la exposición a través de medidas de control ingenieriles o el uso de equipos protectores de las vías respiratorias. No se han evaluado estas medidas. También se debe vigilar la función pulmonar.

3. La terapia farmacológica es la misma que para el asma normal, debe considerarse que no reemplaza la prevención a la exposición.

4. Existe insuficiente evidencia de los beneficios del uso de inmunoterapia o terapia anti.IgE para la mayoría de los pacientes con asma ocupacional.

5. La mejoría del asma ocupacional después de finalizar la exposición es gradual y alcanza un plató aproximadamente dos años después. En algunos pacientes los síntomas duran varios años después de finalizar la exposición.

6. En algunos casos, el control de los niveles de exposición de los agentes sensibilizantes reduce el número de trabajadores que pueden sensibilizarse y es el método más importante de prevención.

7. Los controles en la práctica laboral y medidas ingenieriles son los métodos más efectivos para el control de la exposición a agentes dañinos. Sin embargo, una buena alternativa es el uso de equipos de protección respiratoria como mascarillas purificadoras de aire, que permiten filtrar partículas, remover gases químicos, que permiten disponer de aire limpio.


Grado de respuesta para la preguntas por las cuales fue seleccionadoP2 25%. Aunque se dan datos referentes a las fuentes de exposición, agentes y tipos de industrias, en esta revisión se da mayor importancia al manejo, prevención y pronóstico del asma ocupacional.

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P13 50%. Se entrega las recomendaciones de retiro del trabajador a la exposición, los resultados de estas medidas, sin embargo, los criterios diagnósticos son analizados someramente.P21 100%. Se entrega una muy buena revisión de medidas de protección para el trabajador expuesto, haciendo referencias a los estudios primarios que avalan los resultados.

Occupational asthma: Definitions, epidemiology, causes, and risk factorsChang-Yeung Moira; Jean-Luc Malo, MDUptodate. http://www.uptodate.com/contents/occupational-asthma-pathogenesisTipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Realizar una puesta al día del asma ocupacional, con respecto a definiciones, epidemiología, causas y factores de riesgo.

La revisión abarca las ddefiniciones, epidemiología, causas y factores de riesgoLos puntos principales son:

1. Este articulo entrega varias definiciones relacionadas con el asma ocupacional. Se define Asma ocupacional con un cuadro que se inicia durante la vida adulta y es inducido por la exposición a estímulos inmunológicos y no inmunológicos encontrados en los lugares de trabajo.

2. Se ha reportado que la prevalencia del asma fluctúa entre un 5 a un 10% en adultos, aunque con rangos muy amplios. Como ejemplo, la Comunidad Europea Respiratoria reporto un riesgo de asma entre un 10 y un 25%.

3. El riesgo de asma ocupacional en hombres es mayor en los panaderos, reparadores y vendedores de zapato. Entre las mujeres, el riesgo es mayor entre vendedores y reparadores de zapatos, estaciones de tres, grabadores de joyería, trabajadores de madera y panaderos.

4. La localización geográfica influye en la distribución de asma y respuesta bronquial. Hay una menor prevalencia de AO, atopía y hiperrespuesta en regiones mediterráneas en comparación con países de habla inglesa.

5. Los agentes que causan Asma Ocupacional inmunológica se dividen en 2 categorías: los de alto peso molecular y los de bajo peso molecular. Fluor e isocianatos son los agentes más comunes en países desarrollados, representando el 20% de los casos. El Asma ocupacional no inmunológica s causada por varios agentes como gases irritantes, cigarro, aerosoles, etc.

6. La intensidad de la exposición es el factor más importante en el desarrollo de asma ocupacional.

7. La relación dosis respuesta, límites permisibles no han sido establecidos.8. La atopía es asociada con la sensibilización a agentes de alto peso molecular.9. No existe claridad en el efecto del factor genético en el desarrollo del asma ocupacional.


Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado. P1 25%. Se mencionan datos de la prevalencia en distintas publicaciones P2 50% Menciona los agentes de riesgo y ocupacionesP4 25%. Esta revisión narrativa no usa una respuesta satisfactoria a esta pregunta, dado que hace nefas en otros temas como los agentes causales.P5 75%. Hay una discusión de los mecanismos de acción del asma ocupacional tanto para agentes de alto peso molecular como de los de bajo pero molecular, considerando los periodos de latencia asociados a cada tipo.P8 50%. Describe factores de riesgo como los genéticos y ambientales.P16 25%. Indica que la relación dosis respuesta y los límites permisibles no han sido establecidos para todos los agentes

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Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA) Lugar de origen: Colombia

Validez legal: Formal. Ministerio de Protección Social de República de ColombiaAño de aplicación: 2007

Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional

Campo de aplicación: La población objeto de esta Guía es aquella población trabajadora afiliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral presente, pasada o futura a agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo

Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia disponible.

Principal método a aplicar: La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.

Resumen de las recomendaciones de la Guía: Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los

trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos agentes.

El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).

Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como

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los que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.

Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el límite de menor valor numérico.

Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas microscópicas.

Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.

Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995).

Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y económica.

Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros.

Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo.

Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de estos organismos.

Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico.

La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional).

Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo.

Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.

Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la

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cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo.

Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).

La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa.

Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.

El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma común.

El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.

Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado: P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P2 100%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P5 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P6 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P9 75%.- Nivel de evidencia Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P10 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P12 75%.- Nivel de evidencia Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos).

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Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P13 50%.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular P14.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .

P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P20 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P22 50% .- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P24 100%.- Este es el ejemplo de Colombia

Workplace interventions for treatment of occupational asthmade Groene Gerda J., Pal Teake M, Beach Jeremy, Tarlo Susan M, Spreeuwers Dick, Frings-Dresen Monique HW, Mattioli Stefano, Verbeek Jos H Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 11, Art. No. CD006308 Objetivo: Evaluar la efectividad de las intervenciones en el lugar de trabajo en los resultados del AOPregunta: ¿cuál es la efectividad de las intervenciones en el lugar de trabajo en los resultados del AO?Tipo de estudio: Revisión Sistemática

Resultados principales: MetodologíaBasado en la premisa que el impacto de las intervenciones en el lugar del trabajo sobre los resultados en el AO son poco conocidos y entendidos, se realizó esta RS utilizando como base de

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datos Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; NIOSHTIC-2; CISDOC and HSELINE hasta febrero de 2011. Se ingresaron estudios clínicos controlados randomizados y series de casos. Se consideraron participantes hombres y mujeres con asma y con síntomas relacionados con asma ocupacional, cambios en la función pulmonar, cambios inflamatorios, inmunológicos, e hiperreactividad. Se incluyeron todo tipo de intervenciones en el lugar de trabajo. Los resultados del AO fueron medidos como:Resultados primarios:

Síntomas de asma, se utilizaron entrevistas y cuestionarios; Función pulmonar FEV1% Hiperreactividad bronquial no específica.

Resultados secundarios: Resultados de inhabilidad que comprenden el período de ausencia por enfermedad debido

al AO.

Para los estudios controlados, los resultados fueron expresados como RR (dicotómicos) y como promedio y desviación estándar para variables continuas. Cuando los resultados no pudieron ser trazados, fueron descritos en tablas. La calidad de la evidencia fue evaluada con GRADE.

Resultados:Se incluyeron 21 estudios y no se identificó ningún estudio randomizado, Todas las comparaciones estaban por lo tanto basadas en un control antes y después del diseño.1.- Retirar a los sujetos con AO de la exposición se relaciona con un efecto beneficioso en los síntomas del asma y la función pulmonar (FEV1 y pruebas de hiperreactividad bronquial no específica), cuando se compara con la alternativa de mantener al trabajador expuesto. Esto se observa principalmente con agentes de bajo peso molecular. 2.- La reducción a la exposición se asocia con efectos beneficiosos en los síntomas del asma, pero no en la función pulmonar, cuando se compra con mantención de la exposición. 3.- Si se compara el efecto de retirar totalmente de la exposición versus reducir el grado de exposición, mostro mejoría en los síntomas del asma pero no hubo diferencia en términos del efecto sobre la función pulmonar. No hay diferencias significativas o cambios en el FEV1%. Sin embargo, una consecuencia no planeada del retiro a la exposición es el riesgo mucho más alto de pérdida de trabajo e ingreso que la reducción de exposición.El efecto de las intervenciones puede probablemente ser mayor si los trabajadores son diagnosticados en una etapa temprana. Los sistemas de vigilancia ayudan a realizar un diagnóstico en etapas tempranas. No se encontraron estudios randomizados y controlados que midieran el efecto de los programas de vigilancia.La baja calidad de la evidencia muestra la necesidad de contar con estudios controlados, randomizados, con evaluación comparativa de intervenciones con un grupo control.Luego resume las conclusiones de los distintos autores analizados y concluye que existe muy poca evidencia de calidad. Se necesitan más estudios para determinar si la reducción de la exposición mediante cambios en los procesos más el uso de elementos de protección personal (EPP) es efectivo cuando se realiza el diagnóstico de AO. Estos estudios debieran ser randomizados e idealmente debieran comparar EPP versus remoción de la exposición que es la mejor intervención laboral actualmente. Resumen de los resultados de los distintos autores:-Bernstein 2003. Mejoría de síntomas de AO en todos los subgrupos excepto en los que continuaron usando guantes de látex. -Burge 1982. El seguimiento mostró que solo 2 de los 20 trabajadores con AO que dejaron sus trabajos, estaban sin síntomas. La mayoría tenía una disminución en su calidad de vida y continuaba sintomático y sin cambios en la función pulmonar. La hiperreactividad con histamina se normalizó en el 50% -Chan-Yeung 1982. El diagnóstico precoz y el retiro de la exposición a madera de cedro roja se asoció a mejoría. Solo el 50% se recuperó completamente después de suspender la exposición.

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-Chan-Yeung 1987. El diagnostico precoz y el retiro completo de la exposición define el pronóstico. Disminución de la exposición no previene el deterioro de la función pulmonar. -Dressel 2007. Después de la intervención los síntomas disminuyeron así como el NO exhalado. El grupo control no mostró cambios.-Innocenti 1981. TDI induce daño crónico e irreversible aunque se suspenda la exposición. La CVF se deteriora más que el VEF1-Lin 1996. Los pacientes con AO por Madera de cedro rojo si continúan expuestos tiene mayor deterioro en el VEF1. Los que dejaron la exposición mostraron un deterioro semejante a los trabajadores de aserraderos.-Mapp 1988. Despues de cesar la exposición a TDI, se mantienen los síntomas respiratorios y la hiperrespuesta a la metacolina.-Marabini 1993. El status laboral de los trabajadores con AO por cedro rojo estaba dado por la persistencia de la exposición a pesar del uso de medicamentos , más que por la severidad del asma. Los factores socioeconómicos son importantes para determinar el status laboral en trabajadores con AO por madera de cedro rojo. Debieran existir incentivos económicos para estos trabajadores-Marabini 1994. En AO por TDI se observa una discapacidad permanente con importantes consecuencias socioeconómicas-Moscato 1993. Los pacientes con AO se pueden recuperar totalmente si el diagnóstico es precoz y el trabajador es retirado de la exposición. El retiro y la mantención de la fuente laboral ocurre en solo un porcentaje de pacientes y el sistema de compensación en Italia, es lento -Moscato 1999. El retiro de la exposición produce una disminución de la severidad del asma y de gasto en medicamentos, pero se asocia a deterioro del status socioeconómico y profesional-Munoz 2008. Las observaciones indicant que la evolución clínica y funcional de los pacientes con AO, serán más favorables si se evita la exposición-Padoan 2003. En AO por TDI, los síntomas y la hiperreactividad bronquial a metacolina, se mantienen o mejoran levemente cuando los pacientes son retirados de la exposición por >10 años. Un resultado mejor se asocia a una mejor capacidad funcional pulmonar, un menor grado de hiperreactividad bronquial a metacolina y un mayor período de no exposición.-Paggiaro 1984. El cese de la exposición a TDI no produce mejoría del AO, pero permanecer expuesto produce un rápido deterioro de la función respiratoria.-Pisati 1994. En AO por cobalto el diagnostico precoz y sacar de la exposición son los factores más importantes para una evolución favorable de la enfermedad. La hiperreactividad bronquial específica y no específica pueden persistir incluso en sujetos asintomáticos que suspendieron la exposición. -Rosenberg 1987. Confirma resultados previos. Los síntomas respiratorios persisten a pesar del retiro de la exposición y la hiperreactividad bronquial se mantiene por más de 4 años después del cese. -Soyseth 1995. No encontró mejora en la función pulmonar entre el grupo estudiado y el grupo contro. 49% de la mejora de la hiperreactividad bronquial se podría explicar por la remoción de la exposición.-Valentino 2002. El diagnostico precoz y el cese inmediato de la exposición son cruciales pero no siempre suficientes para definir la evolución favorable del AO.-Vandenplas 2002. En AO y rinitis por látex, la mejoría de síntomas y de la hiperreactividad bronquial fue semejante en aquellos que redujeron la exposición y los que cesaron la exposición. Sin embargo, el suspenderla, se asoció a mayor discapacidad, pérdida de ingreso económico y percepción negativa profesional y social. Cuando se consideran los factores de compensación por discapacidad no hubo diferencia en el ingreso económico en los grupos estudiados, situación que era distinta en otros países. -Visentin 2003. El AO por latex mejora en el seguimiento a 5+-3 años, pero la recuperación total ocurre solo en una minoría y se asocia a la suspensión de la exposición.

Grado de validez interna del estudio:

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La revisión sistemática establece la pregunta de investigación, describe claramente la metodología y el diseño de la búsqueda. Se describen los criterios de inclusión de los artículos y la metodología utilizada por los autores para el análisis de ésta. La bibliografía consultada es actualizada. Para cada variable efecto estudiada se resumen los aspectos más importantes, y se analiza la calidad de los estudios incluidos. Para el grupo de estudios incluidos se analiza la heterogeneidad y el manejo de los sesgos. En términos generales se puede decir que esta revisión es de alta calidad, cumple con los criterios establecidos y analiza información actualizada.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 25%. Menciona agentes de riesgo ambientales de los distintos estudios, pero no ser refiere a ellos.P3 75%. En los estudios se mide el grado de deterioro o recuperación dependiendo de la gravedad, la precocidad del diagnóstico y de la posibilidad de suspender totalmente la exposición al agente de riesgoP14 100%. En los estudios se menciona que el retiro debe ser una vez realizado el diagnóstico de AO porque ello condiciona el pronóstico. Se mencionan estudios comparando reducción de la exposición versus suspensión total.P21 50%. Se realiza un análisis de la efectividad de las medidas relacionadas con disminución o suspensión de la exposición. No se refiere a medidas ingenieriles ni administrativas. En algunos se mencionan EPPP24 50%. Se menciona el impacto económico, profesional y social de los trabajadores una vez que son retirados de la fuente laboral

Occupational Risk Factors and Asthma among Health Care ProfessionalsDelclos, George L;, David Gimeno, Ahmed A. Arif, Keith D. Burau, Arch Carson, Christine Lusk, Thomas Stock, Elaine Symanski, Lawrence W. Whitehead1, Jan-Paul Zock, Fernando G. Benavides, and Josep M. AntoAmerican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 175 2007Tipo de estudio: estudio transversal

Objetivo: Evaluar La asociación entre la prevalencia del asma y la exposición ocupacional. Entre profesionales de la salud y estimar su magnitud.

Pregunta: ¿Existe asociación entre la prevalencia del asma y la exposición ocupacional entre los profesionales

de la salud? ¿Cuál es la magnitud de esta asociación?

Resultados principales:Hubo un 66% de respuesta a la encuesta entre los distintos profesionales de la salud., la prevalencia del asma fue de un 4.2%, 7.3%, 5.6%, y 4,5% para médicos, enfermeras, terapistas respiratorios y terapistas ocupacionales, respectivamente. La hiperactividad bronquial estaba presente e mayor proporción en los terapistas ocupacionales con un 33.7%. La prevalencia general del asma e hiperactividad bronquial fue de un 6,6% y 27.2% respectivamente.Se encontró una asociación significativa entre la prevalencia de asma y el uso de productos de limpieza, guantes de látex y la administración de medicamentos por vía inhalatoria. Esto mismo se observó con la presencia de hiperactividad bronquial.

Grado de validez interna del estudio: Estudio en el cual se obtuvo una muestra randomizada de los profesionales de la salud activos a la fecha. No hay evidencia de encubrimiento en la asignación, se cuantificó las muestras pérdidas, y se encontró que no había diferencias significativas en la mayoría de las variables entre el grupo que respondió la encuesta. El estudio incluyó análisis por subgrupo.

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Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%. Este estudio entrega solo la prevalencia de asma ocupacional entre profesionales de la salud en una muestra.P2 25%. Este estudio entrega las fuentes de exposición entre profesionales de la salud a distintos agentes utilizados en su quehacer diario. Está acotado a un grupo determinado

Occupational asthma: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and managementDykewicz, MarkJ Allergy Clin Immunol March 2009Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Proporcionar una revisión de los principales tópicos de las enfermedades alérgicas, dirigido a médicos e investigadores en el tema.

Resultados principales:El AO es el 25% de las asmas que aparecen en el adulto. Se clasifican en asmas por sensibilizantes y por irritantes y el asma tipo RADS.El término usado es Asma Relacionada con el Trabajo e involucra el asma que se exacerba por agentes en el trabajo (como alergenos, irritantes o ejercicio) o el asma que es producida por éstos. Fisiopatología del AOEl AO inducida por sensibilizantes tiene un período de latencia al que sigue la aparición de síntomas clínicos. Tiene una base inmunológica mediada por Ac IgE y también se han demostrado mecanismos no inmunológicos en algunos sensibilizantes como el colofón. Estos agentes se pueden clasificar en sensibilizantes de alto peso molecular que son de más de 10 kilodalton como las proteínas inhaladas, sensibilizantes de bajo peso molecular que son químicos reactivos que actúan como haptenos y que inducen una respuesta inmunológica cuando se unen a proteínas propias del individuo formando antígenos que son reconocidos como tales. Hay más de 250 agentes sensibilizantes reportados y se muestran en la tabla 1 del artículo. En los trabajadores de industrias de detergentes y en los que procesan huevos se han identificado claramente estos alergenos. Pero en otras actividades como panaderos, no es el trigo necesariamente el que produce el asma como sucede en las personas alérgicas a la harina de trigo, sino que son otros alergenos presentes en la harina como los inhibidores de alfa amilasa, tiorredoxinas que tienen reacción cruzada con alergenos del pasto, Tri a 14 un inhibidor de proteinasa y también los aditivos usados en panadería como hongos, alfa amilasa. No está claro el porqué unos alergenos producen reacción por vía inhalatoria y otros por vía digestiva. Usando suero de pacientes panaderos alérgicos se ha visto que los alergenos de la tiorredoxina pueden producir una reacción cruzada con la tiorredoxinas el pulmón. La hipótesis es que en las células B al compartir los epitopes de tiorredoxinas de cereales y de humanos se puede producir una reacción cruzada con el consecuente cross linking de tiorredoxina IgE específica que lleva a la liberación de mediadores inflamatorios incluso sin exposición y que serían los responsables del deterioro de la función pulmonar en panaderos. La inflamación observada en agentes de alto peso molecular se caracteriza por la presencia de eosinófilos en cambio la producida por agentes de bajo peso molecular se caracteriza por la presencia de neutrófilos. En estos agentes de bajo peso molecular, la presencia del mecanismo IgE mediado, se ve solo en algunos de ellos, como el ácido ftálico, anhídrido trimetílico, sales complejas de platino, cromo, níquel, epoxi aminas y penicilinas. En los otros, aún no está claro el mecanismo. Ejemplos de mecanismos inmunológicos en agentes de bajo peso molecular son el anhídrido trimetílico que al ser inhalado reacciona con cualquier Ac IgE que esté unido a mastocitos produciendo un compuesto conjugado que es reconocido como blanco o “target” por los Ac IgG antitrimetil produciendo una reacción de cross linking de IgE y activando los mastocitos. En el caso de los isocianatos no está claro, pero en algunos pacientes hay Ac IgE para isocianatos como es TDI y hexametilen di-isocianto. Si se encuentran estos Ac son marcadores específicos causales de AO. IgG para isocianatos es menos específica pero es más sensible y es un buen marcador de exposición. Cuando cesa la exposición a TDI los niveles séricos de IgE específica descienden, no así los niveles de IgG, por ello se piensa como marcador de exposición. Los mecanismos inmunológicos no mediados por IgE que se han postulado, se relacionan con la producción de una

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proteína quimoatractante en los monocitos. La medición de esta proteína en sangre periférica en pacientes con AO por isocianatos tiene una sensibilidad de 79% y una especificidad de 91%, superior a las pruebas de Ac específicos para TDI. Cuando no se detectan IgE sérica, los linfocitos de la mucosa bronquial generan CD4+, IL5+ y CD25+. Pruebas realizadas en ratones sugieren que en el caso de los isocianatos el asma está comandada por los linfocitos T CD4. Otro cambio bioquímico es la sobreexpresión de metaloproteinasas, cuya importancia está dada por el rol que juega en los cambios estructurales del asma. Otro hallazgo es la detección de IL8, citoquina quimioatractante para los neutrófilos. Esta inflamación neutrofílica se ha visto también en pacientes con asmas no ocupacionales.El AO producida por irritantes tiene como representante de exposición aguda al RADS, cuyo mecanismo no se entiende completamente pero se sabe que comienza con daño al epitelio bronquial que desencadena la liberación de mediadores inflamatorios que activan las vías adrenérgicas y no colinérgicas, más la liberación de neurotransmisores que termina en una inflamación neurogénica. También se activan los macrófagos y se produce degranulación de los mastocitos. Toda esta inflmación produce finalmente alteraciones de la arquitectura con engrosamiento subepitelial, de las glándulas mucosas y de la musculatura lisa.Factores de riesgo y epidemiologíaAdemás de las propiedades físico-químicas e inmunogénicas de los agentes de riesgo, lo más importante en el AO son los niveles y el tiempo de exposición. El tabaco no se ha demostrado que tenga una asociación directa pero para algunos agentes, esta asociación es importante. Atopia se relaciona con sensibilización a agentes de alto peso molecular y no con agentes de bajo peso molecular excepto en algunas excepciones. Rinitis y conjuntivitis son factores de riesgo. Estudio de serie de casos de AO (n25) que presentaban rinitis y conjuntivitis se determinó que el 77% tenía rinitis y el 82% tenía conjuntivitis que precedieron a los síntomas de AO. Otro estudio de Finlandia con 420 casos de rinitis, el 37% tenía AO. Si se relaciona el RR de compensación por incapacidad por asma es de 5,4 si está presente la rinitis. Los factores genéticos estudiados son HLA alelos clase II para agentes sensibilizantes de bajo y de alto peso molecular especialmente animales. TDI y riesgo de AO se ha relacionado con HLA-DQAI*104 y DQBI*0503. TDI y factor protector se ha relacionado con HLA-DQA1*101 y DQB1*0501. Pero hay resultados discordantes con estudios de USA, Alemania y Korea, situación que hace pensar que existen diferencias geográficas (relacionadas con distintas ocupaciones y coexposiciones), problemas con las muestras y la metodología para estudiar los fenotipos. Se han determinado polimorfismos de la enzima glutatión S transferasa que protegerían contra el AO por TDI.La prevalencia es difícil de calcular. Se supone que el 25% de las asmas del adulto son AO, pero hay diferencias en definiciones, en criterios diagnósticos, en clasificaciones de exposiciones ocupacionales. La aproximación se realiza por dos fuentes de datos: estadísticas de sistemas de vigilancia y estudios poblacionales, estadísticas de sistemas de compensación médico legal. Los resultados difieren porque en el primer caso están los que probablemente tienen AO (en los que puede subestimarse el AO porque es posible que el trabajador deje el trabajo con alg{un síntoma sin haberse terminado de estudiar ni de reportar el asma “sesgo de sobrevivencia”) y en el segundo los que ya están confirmados. Kogevninas (2007) realizó el seguimiento de 6837 personas del estudio European Community Respiratory Health Survey 1990-1995, que no presentaban síntomas respiratorios en esa época. Se midió metacolina y encuesta de síntomas respiratorios. 10 años después el riesgo de AO cambió de 10% a 25% (tasa de incidencia anual de 250 a 300 casos/millón/año, lo que sugiere que el AO está subestimada. Mayor riesgo tienen quienes estuvieron expuestos a inhalación aguda (RADS) de fuego, mezclas de productos de limpieza, derrames de productos químicos con RR 3.3 (IC 95% 1.0 – 11.1 p=0.051). Las ocupaciones fueron pintores, trabajadores de la madera, enfermería, agricultura, forestales, limpieza, cuidadoras, eléctricos. Los riesgos son mayores en exposiciones a agentes de alto peso molecular pero también agentes de bajo peso molecular e irritantes (látex, isocianatos, productos de limpieza) son grandes aportadores de AO. DiagnósticoEl artículo provee de un flujograma para el diagnóstico.

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La historia ocupacional y la relación de síntomas con el trabajo a través de un cuestionario donde las Guías 2008 ACCP establece preguntas claves que deben estar: 1. ¿hubo cambios en el proceso productivo antes de la aparición de los síntomas? 2. ¿hubo una exposición especial 24 horas antes de los síntomas? 3. ¿hay variación de los síntomas en el trabajo comparado con fuera del trabajo?4. ¿tiene conjuntivitis y rinitis alérgica que empeoran en el trabajo?A esto se deben agregar los datos de las exposiciones ocupacionales antiguas y si hay otros compañeros con síntomas semejantes. También se debe cotejar estos datos con las hojas de seguridad de los agentes MSDS.Tests que objetiven el AOTienen falsos positivos y falsos negativosEspirometría y flujometría (peak de flujo expiratorio)Son operador dependiente y requieren de la participación del paciente. Las guías establecen que las mediciones de flujo espiratorio cada dos horas versus 4 veces al día tienen la misma sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Menos de 4 veces al dia son menos efectivos. Debiera medirse por 4 semanas con 1 semana fuera del trabajo. La sensibilidad y especificidad de la evaluación de “peak expiratory flow rates” comparadas con el test de inhalación específica es alta. Sensibilidad 64% (IC 95% 43%-80%) Especificiad 77% (IC 95% 67% a 85%).Test de hiperreactividad bronquial inespecíficaUn test negativo de metacolina, casi excluye el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Un test positivo está en AO y en infecciones respiratorias recientes, uso de tabaco, bronquitis crónica y atopia sin asma. Se sugiere que el test sea realizado al final de la semana y repetirlo 14 días después de estar fuera del trabajo. Variación de 3 veces o más de la PC20 entre el test en el trabajo y fuera del trabajo aportan evidencia para que el diagnóstico de AO.Test de inhalación específicaPara demostrar la relación directa entre el agente y el asma. Es el gold estándar pero está disponible en pocos lugares.Tests inmunológicosEl test cutáneo a una proteína alergénica tiene un alto valor predictivo negativo y excluye el diagnóstico de AO. Si se usan alergenos comunes no laborales sirven para evaluar cómo éstos están aportando al AO. Hay algunos sensibilizantes de bajo peso molecular que pueden estar asociados a Ac IgE, pero los extractos químico-proteicos para test cutáneos no están disponibles en el mercado. Hay algunos tests in vitro para IgE específica con buena sensibilidad, que cuando son positivos apoyan el diagnóstico de AO a agentes de bajo peso molecular, pero aún no están validados los kits comerciales.Pruebas de provocación en el trabajoMonitorización con espirometría en AO por sensibilizantes. Se debe establecer el nivel basal de VEF1. Se usa cuando la relación laboral es dudosa y cuando hay varios sensibilizantes involucrados.Recuento celular en esputo inducidoLos eosinófilos aumentan a >2.2% en AO por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular. Los neutrófilos aumentan >50% en AO eosinofilica y no eosinofílica. Sirve para aumentar la especificidad del diagnóstico cuando se usa flujometría seriada y se ha sugerido que ayuda a establecer un diagnóstico más precoz incluso antes de los síntomas respiratorios y los cambios pulmonares.Óxido nítrico exhaladoHay pocos estudios que muestren resultados de este examen usado en el trabajo y su relación con Ac IgE.Diagnóstico diferencial. Disfunción de cuerdas vocales, irritaciones de la vía aérea superior, hipersensibilidad respiratoria, neumonitis, rinosinusitis, factores psicogénicos, otras neumopatías laborales y otros.Manejo. Cese de la exposición es la intervención que mejora el pronóstico. Cuando esta medida es imposible, se intenta la reducción de la exposición a través de cambio de puesto de trabajo, EPP, medidas ingenieriles, pero estas medidas son poco efectivas en muchos agentes. Por ejemplo, no sirven en TDI y otros agentes de bajo peso molecular. Se requiere en estos casos, monitoreo médico continuo. La inmunoterapia puede ser considerada en algunas AO por alergenos

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provenientes de animales, pero hay pocos datos de la eficacia de este tratamiento. Por consenso de expertos, dado la poca evidencia que existe, se indica que los trabajadores con AO derivada de la exposición a agentes irritantes, pueden seguir expuestos siempre que se tomen las medidas ingenieriles que eviten un episodio accidental agudo nuevo y se usen EPP respiratorios. Se debe mantener el tratamiento medicamentoso e implementar las prestaciones económicas de incapacidad permanente.Prevención y vigilanciaUn caso de AO es un evento centinela en la empresa y debe buscarse en otros trabajadores expuestos.Prevención primaria. Reducir la exposición eliminando el agente causal o sustituyéndolo, modificación del proceso, uso de respiradores y controles de ingeniería monitoreando los niveles ambientalesPrevención secundaria. Diagnóstico precoz en etapa de enfermedad subclínica. Vigilancia médica usando cuestionarios, espirometría y tests inmunológicos.Prevención terciaria. Disminuir el impacto en el trabajador con AO para evitar la progresiónPronóstico y resultadosEl pronóstico depende del cese de la exposición al agente sensibilizante, de la gravedad del AO al momento del diagnóstico y de la duración de la exposición al agente.Se deben seguir los pacientes con AO una vez retirados del medio ambiente con el agente, porque la función pulmonar puede mejorar los primeros dos años de la suspensión de la exposición. En TDI un estudio mostró que el test de metacolina se mantuvo hiperreactivo incluso después de 10 años de no exposición. Otro estudio con varios sensibilizantes mostró que la recuperación fue del 32% con un rango entre 0 y 100% en un seguimiento con promedio de 31 meses. La prevalencia global de hiperreactividad bronquial no específica fue 73%, pero la persistencia de ésta fue mayor para los agentes sensibilizantes de alto peso molecular.Los mejores resultados se asocian a exposiciones más cortas.Implicancias clínicas y futurasSe requiere conocer mejor la patogénesis y los tests diagnósticos para el AO en agentes de bajo peso molecular. La introducción del análisis celular del esputo requiere más estudio. También se requiere definir los componentes de un buen sistema de vigilancia para la prevención de la ocurrencia y la prevención del AO

Análisis de validez internaEs una revisión narrativa que pretende una puesta al día de los conceptos actuales de patogénesis, diagnóstico y manejo del AO. No cumple con los requisitos de una revisión sistemática. No indica la búsqueda, ni criterios de inclusión y exclusión ni análisis de calidad de los estudios. Incluye 73 referencias desde 1987 al 2008. Aborda todos los temas en forma de resumen. No corresponde análisis crítico pero es un completo acopio de los puntos tratados en cuanto a prevalencia, agentes etiológicos, fisiopatología, manejo preventivo. Incluye flujogramas de decisión e indica cuando las indicaciones son basadas en criterio de experto

Grado de respuesta a las preguntas para las cuales fue seleccionadoP1 75%. Describe estudios dedicados a estudiar la prevalencia y el seguimiento del estudio europeo del quinquenio 1990-1995 que muestra la hipótesis de subestimación de la prevalencia del AO P2 75%. Muestra cuadro de fuentes más frecuentes de exposición, agentes de riesgo y ocupaciones involucradas. Se refiere a grupos de ellos en la descripción de la fisiopatologíaP3 75%. Muestra algunos estudios de seguimiento y valoración de la función pulmonar una vez suspendida la exposición. Para TDI muestra un estudio de seguimiento a 10 años.P4 75%. Clasifica los tipos de asma. No se refiere a las manifestaciones clínicas específicasP5 100%. Detalla el nivel de conocimiento actual para los distintos grupos de agentes y la brecha de lo que aún queda por estudiar especialmente en los agentes de bajo peso molecularP9 50%. Menciona Guías como ACCP 2008 en que abarcan todos los tópicos desde la vigilancia, el diagnóstico, el manejo y la prevención. No se refiere específicamente a sistemas de vigilancia

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usando tests de tamizaje, sino que a la vigilancia mencionando cuestionarios y estableciendo como hacer el diagnósticoP11 50%. Menciona cuestionarios y posteriormente, las pruebas que ya dejan de ser tamizaje, pero indica su sensibilidad y especificidadP13 100%. Se establece claramente el flujograma para el diagnóstico de AOP14 100%. El retiro del trabajador se establece que debe ser lo más precozmente posible para mejorar el diagnóstico. Por consenso de expertos se indican las condiciones en que un trabajador pueda seguir expuesto en caso de AO por irritantes.P21 25%. Se mencionan pero no se profundiza en los tipos de medidas ingenieriles y administrativas y EPPP24 25%. Se indica que hay deterioro social y económico producto del cese de la exposición mediante el retiro del trabajador. También se indica lo lento del sistema de compensaciones para incapacidad permanente

COMISIÓN DE SALUD PÚBLICA. CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMOASMA LABORALEspaña

Lugar de origen: EspañaValidez legal: Formal. Ministerio de Sanidad y Consumo, EspañaAño de aplicación: 2000

Objetivo: ilustrar acerca de la cumplimentación del protocolo correspondiente para la detección de sospecha de asma en el puesto de trabajo.Campo de aplicación: El protocolo se aplicará a todos los trabajadores con exposición a alérgenos de elevado y bajo peso molecular, de los que se incluyen listados orientativosCobertura o alcance:

Definición del problema Evaluación del riesgo Protocolo de vigilancia específica Normas para el cumplimiento del protocolo médico Conductas a seguir

Principal método y/o técnica propuesta por etapa cubierta por el documento según lo establecido en el campo 7 (descripción método). Para la elaboración de los protocolos, se constituyeron varios gruposde trabajo, que, coordinados por los representantes de las Comunidades Autónomas, permitiese la elaboración en paralelo de varios de ellos. Finalmente, una vez concluido el procedimiento interno de elaboración delos mismos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente informadospor Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y SociedadesCientíficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyosrepresentantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministeriode Sanidad y Consumo, habiéndose incorporado a la redacción final loscomentarios recibidos que se consideró mejoraban el texto presentado.

Resultados principales:El asma laboral se define como un cuadro de obstrucción bronquial reversible al flujo aéreo asociado a una hiperreactividad bronquial, provocado por la exposición a polvo, vapores, gases o humos presentes en el lugar de trabajo Si se trata de un posible Síndrome de Disfunción Reactiva de Vías Aéreas, habrá que tener en cuenta los siguientes criterios diagnósticos

Ausencia de enfermedad respiratoria previa. Comienzo de los síntomas tras una exposición única accidental. El agente causante es un gas, humo o vapor en altas concentraciones, con propiedades irritantes. Los síntomas pueden comenzar durante las 24 horas siguientes a

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la exposición y persisten un mínimo de 3 meses. Presencia de síntomas de broncoespasmo: tos, disnea y sibilancias Posible obstrucción bronquial en las pruebas funcionales respiratorias. Prueba de provocación bronquial con metacolina positiva. Se han descartado otras enfermedades pulmonares.

En 1980 se conocían ya más de 200 agentes capaces de provocar asma en el medio laboral, pero es difícil todavía conocer su prevalencia e incidencia real. En general, se estima que la prevalencia de asma en la población general es de un 5-10% y, de éste, un 5% puede ser de tipo ocupacional. Sería quizás más exacto hablar de prevalencia de asma ocupacional para cada agente y tipo de industria, pero faltan aún datos y estudios al respecto. La incidencia real del asma laboral depende de factores ambientales y de algunas características del huésped que lo harían más susceptible.La prevalencia del asma en España se sitúa entre el 5 y el 14% de la población, de la que el porcentaje correspondiente a asma ocupacional podría ser entre el 2 y el 15%. Japón es el país con mayor prevalencia con un porcentaje estimado próximo al 25% de todos los casos, posiblemente relacionado con el alto nivel de industrializaciónEl cuestionario es siempre un elemento clave como primer paso para la identificación de nuevos casos de asma laboral. Se suele establecer la separación entre alergenos de Elevado Peso Molecular (EPM) y de Bajo Peso Molecular (BPM) por encima y por debajo de 10 kilodaltons. El dalton es la unidad de peso molecular (masa atómica) definido como el equivalente a 1.657×10-24 g. Como dato de utilidad, añadiremos que en los antígenos de Bajo Peso Molecular se suelen diferenciar aquellos en los que el mecanismo inmunológico se conoce o en los que sólo se supone, división que, aunque ficticia, suele resultar útil. Los de EPM incluyen moléculas tipo proteínas, glicoproteínas y péptidos de origen animal, vegetal, bacteriano y micótico, que oscilan entre pesos moleculares de 20.000 a 50.000 KdaNo se conoce con exactitud por qué un individuo se sensibiliza y otro no. Aparte de la índole del alergeno, existen otros factores que favorecen una posible sensibilización, como son la historia previa de atopia, una hiperreactividad bronquial preexistente, el hábito de fumar y el llamado timing de la exposición, o sea, la frecuencia, intensidad y duración de la exposición al posible antígenoLos alergenos inducen producción de IgE específica frente al agente en cuestión, y a veces de IgG, lo que constituye la base de una respuesta de Hipersensibilidad tipo I. Los de BPM son moléculas generalmente de < 1 Kda, que pueden producir reacciones de hipersensibilidad tipo I Gell y Coombs, mediadas por IgE, y a veces por otros mecanismos no siempre bien establecidos.Se ha propuesto que la exposición a un agente irritante en altas concentraciones desencadena un proceso de inicio rápido que produce una lesión y destrucción masiva del epitelio bronquial. El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas como alteración en las funciones de las células del epitelio El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas, como alteración en las funciones de las células del epitelio, disminución de la síntesis de factor relajante derivado de las mismas y liberación de mediadores con propiedades tóxicas e inflamatorias. Con todo esto se desencadena el mismo proceso inflamatorio que tiene lugar en el asma. Como consecuencia de todo ello, pueden aparecer finalmente cambios irreversibles en la estructura de las vías respiratorias, con lesiones crónicas y persistencia de los síntomas de broncospasmo (7). El estatus asmático es el asma prolongada (28). Alivia sólo parcialmente con el tratamiento y es con frecuencia incapacitante. Puede evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria crónica con aumento de la pCO2 arterial. Complicaciones tardías frecuentes son su asociación con EPOC y la aparición de arritmia ventricularCuando la clínica que presenta el trabajador sea sugestiva de asma, se compruebe con las exploraciones enumeradas más adelante (espirometría basal sugestiva de patrón obstructivo o que responda a pruebas de broncodilatación) y se confirme en el estudio específico la implicación causal del agente en cuestión, se llegará al diagnóstico de asma laboral.La aplicación del protocolo de detección de una posible asma laboral estará indicada cuando exista la posibilidad de que el trabajador pueda sensibilizarse por exposición a cualquiera de las sustancias descritas hasta la actualidad, precisando para ello la exposición a la sustancia y un

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período de latencia que es variable según el agente y que no existe en el RADS, unidos a factores inmunológicos personales inexcusables y, ocasionalmente, a hábitos coadyuvantes.Factores de riesgo ambientales: Tendrán riesgo de padecer este tipo de asma laboral aquellos trabajadores expuestos a altas concentraciones de sustancias inhaladas irritantes para las vías respiratorias en lugares donde las medidas de ventilación y aireación sean insuficientes para la cantidad de agente en el ambiente. Deberá existir necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se produzca la sensibilización.A) Concentración: cuanto mayor sea, aumentará el riesgo de sensibilización a la sustancia.B) Tiempo de exposición: será necesario para dar pie a que se desarrollen los mecanismos inmunitarios en los trabajadores. La experiencia clínica muestra que el paso de los años no hace desaparecer el riesgo de enfermedad pero sí la hace menos habitual.C) Ventilación y aireación del lugar de trabajo: las condiciones deficitarias favorecerán la sensibilización. Factores de riesgo de susceptibilidad individual 1. Asociación de Atopia y agentes de EPM: la mayoría de los agentes ocupacionales de elevado peso molecular inducen asma por este mecanismo. La asociación previa de ambos facilita la aparición del síndrome.2. Asociación de Hiperreactividad bronquial (HRB) previa y agentes de BPM. Muchos de los agentes manejados en el medio laboral pueden ser irritantes para las vías respiratorias, sobre todo los de bajo peso molecular.3. Hábito de fumar y otros antecedentes (32): en general, el riesgo de padecer HRB tras la exposición a alergenos laborales es mayor en fumadores, y parece claro que el tabaco favorece la sensibilización. Si se combina el rasgo atópico con el tabaquismo, todavía se incrementa más este riesgo. Antecedentes personales como inhalación de drogas, infecciones respiratorias de repetición, reflujo gastroesofágico y asma bronquial previo pueden cursar con hiperreactividad bronquial facilitando el desarrollo de asma laboral.VALORES LÍMITE AMBIENTALES (VLA) E ÍNDICES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN (BEIs)Para la valoración de los niveles de riesgo hay que decir que no resulta fácil delimitar el nivel de seguridad de la concentración de un determinado agente ocupacional. Son conocidos y manejados los TLV (Threshold limit value) o valor límite umbral de concentración ambiental de un agente, por encima del cual podrían aparecer alteraciones para la salud, aunque carecen de valor como prueba de diagnóstico clínico. Lógicamente, este TLV es diferente para cada sustancia y sólo se dispone de algunos de los agentes que se manejan. Lo delimitan las entidades gubernamentales pertinentes y puede ser variable de un país a otro, según conocimientos científicos y disposiciones legislativas. De cualquier modo, estos TLV tienen valor de recomendación y no es obligatorio su cumplimiento por ley. Los valores TLV más conocidos y respetados son los de la ACGIH (American Conference of Governamental Industrial Hygienists), entidad federal de los EE.UU.Para llegar al diagnóstico de un asma laboral a través de la HistoriaClínica (17) es importante:1. Establecer una sospecha clínica de asma (37-38). Resaltar la existencia de síntomas sugestivos de broncospasmo: tos, opresión torácica, disnea y/o sibilancias, tras la exposición al agente durante un tiempo de latencia variable, que oscilará entre meses y años. Cuando el paciente está sensibilizado, la clínica se desencadena con exposiciones muy pequeñas, inmediatamente después del contacto o unas horas más tarde. Es habitual que el paciente empeore al finalizar la jornada laboral y conforme avanza la semana, para mejorar en fines de semana o en períodos vacacionales Otros datos de la historia clínica que pondrían en la pista de estar ante un asma de origen laboral son: asociación con otras enfermedades atópicas como rinoconjuntivitis o urticaria, paciente asmático conocido que empeora en la edad adulta, presencia de otros compañeros de trabajo con clínica similar en presencia de un posible agente sensibilizante, hobbies sugestivos, cría o convivencia con mascotas,2. Establecer el diagnóstico de asma bronquial. Basta con hallarnos ante una clínica típica y una espirometría basal que se ajuste a un patrón obstructivo, con test de broncodilatación positivo (aumento del VEMS porencima de un 20% respecto al valor basal tras administración de un broncodilatador como salbutamol o terbutalina).

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Si el estudio funcional es normal, hay que demostrar la hiperreactividad bronquial por medio de un test de histamina o metacolina que será practicado en la consulta del especialista, por tratarse de una prueba no exenta de riesgo de reproducir un broncospasmo grave.CONTROL BIOLÓGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS— Analítica general: Puede ser normal, pero a veces puede detectarseeosinofilia con/sin leucocitosis.— La radiografía de tórax puede ser normal.— Espirometría basal (39).PATRÓN VENTILATORIO OBSTRUCTIVO (34)— CVF normal o descendida.— VEMS: descendido por debajo del 80% del valor de referencia.— FEF 25-75%: descendido por debajo del 60% del valor de referencia.— VEMS/CVF: porcentaje inferior al 70% del valor realGRADOS DE ALTERACIÓN OBSTRUCTIVA 1. Ligera: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 80 y el 65%.2. Moderada: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 64 y el 50%.3. Grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 49 y el 35%.4. Muy grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, por debajo del 35%.Para llegar a demostrar que el ambiente laboral es el responsable de la clínica se consideran principalmente los siguientes métodos (17-40):— Medición seriada del pico-flujo espiratorio: se realiza por medio de un medidor de pico-flujo, pidiendo al paciente que haga 3 registros cada 2 horas aproximadamente, apuntando el mejor de ellos, desde que se levanta hasta que se acuesta, durante 2 ó 3 semanas en el trabajo durante 2 ó 3 semanas en el trabajo y durante te otras 2 ó 3 semanas fuera de él, incluyendo siempre los fines de semana.Para facilitar el trabajo al paciente, se admite reducir el número de lecturas diarias a unas 4 ó 6. La valoración se efectuará de la siguiente manera: se considera el registro como sugestivo de asma cuando existe una variación diaria entre la mejor y peor medición de un 20%, y será un registro típico de asma ocupacional en el caso de observarse un empeoramiento en los días de trabajo, con mejoría los días de fiesta, fines de semana o vacaciones— Medición de la función pulmonar mediante espirometría, antes y después de cada turno laboral. Es menos práctico que el método anterior.— Medición seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica, con test de metacolina o histamina efectuado tras un período continuo de trabajo comparándolo con otra determinación realizada tras 4 semanas de descanso. Como se ha dicho antes, éste es un test no exento de riesgos, y que es preferible manejar en la consulta del especialista.Demostrar que el paciente está sensibilizado a un agente que se encuentra en el lugar de trabajo es una tarea laboriosa, que requiere la colaboración del servicio de prevención, directivo y técnico, recogiendo las medidas de protección e higiene industrial que se aplican en la empresa.De todas formas, han de conocerse, al menos de manera somera, las maniobras que permiten detectar un mecanismo inmunológico en el diagnóstico de asma profesional debido a un agente determinadoDetección de anticuerpos específicos tipo IgE (y a veces IgG4) por medio de técnicas in vivo e in vitro:— Técnicas in vivo: Son las pruebas cutáneas, principalmente pricktest y, en algunos casos, intradermorreacción (ID). Para realizar este tipo de pruebas se requiere que el posible alergeno esté preparado de forma estandarizada y estable con una composición, potencia y estabilidad conocidas.Notar que los alergenos de bajo peso molecular suelen comportarse como haptenos, y para hacer las pruebas será necesario asociarlos a un carrier tipo albúmina sérica humana. Tienen la ventaja de ser pruebas rápidas, relativamente baratas y bastante sencillas de realizar, pero su

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interpretación tiene algunos problemas ya que todavía hoy existen numerosos agentes, sobre todo de bajo peso molecular, para los que las pruebas son negativas, bien porque no actúan por un mecanismo IgE, porque su preparación no sea la adecuada, o incluso por desconocimiento del verdadero agente responsable (13-45).— Técnicas in vitro: Permiten demostrar de forma directa la presencia del anticuerpo específico contra el antígeno sospechado en sueroLas técnicas más empleadas son:• RAST: Radioallergosorbent Test y RAST-inhibición (una variante delmismo).• Pruebas de ELISA.• TLH: Test de Liberación de Histamina.Confirmación de la relación causal entre asma y uno o varios agentes ocupacionales: Test de Provocación Bronquial Específica con Antígeno(46):— Estudio de paciente expuesto a un agente todavía no reconocido como agente causal de asma ocupacional.— Determinar causa concreta de asma ocupacional en un paciente expuesto a un ambiente laboral complejo.Por razones médico-legales.— Cuando el diagnóstico no queda claro por historia clínica, pruebas funcionales y serológicas.Resumen de la sistemática de esta prueba: no existe un solo método uniformemente estandarizado a causa de las grandes diferencias clínicas,físico-químicas y patogénicas entre agentes. En general, el sistema variará según la naturaleza del agente: líquido, sólido o gaseoso, volátil, soluble en agua, etc., y también si existe o no un mecanismo inmunológico conocido. El alergeno se administrará por medio de nebulizadores, inhaladores de polvo seco o cabinas de inhalación, siendo este último el ideal por reproducir las condiciones del medio de trabajo, y sobre todo si se trata de agentes en forma de humo, vapores o gases. Es recomendable que este tipo de prueba se realice con personal adecuadamente entrenado y bajo la supervisión del especialista, que será quien realizará la prueba en las condiciones óptimas para el paciente, y dado que no están exentas de riesgo, como por ejemplo reproducir un broncospasmo grave.El control de los Índices Biológicos de Exposición (BEIs) no puede servir como orientación clínica de la evolución pero sí de los riesgos potenciales en el puesto de trabajo. Por otra parte, la mayoría de las sustancias implicadas carecen de índice recomendado.Si el paciente refiere o se detectan signos o síntomas de alarma de padecer asma bronquial en el medio de trabajo, se realizará un estudio exhaustivo de higiene industrial, para reducir al máximo los límites de exposición al agente sospechoso o confirmado por el estudio pertinente— Medidas para reducir la concentración ambiental de contaminantes(17-47):— Actuar con una adecuada ventilación sobre el foco emisor y el entorno laboral de riesgo.— Limpieza estricta y mantenimiento adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes.— Sustituir agentes de riesgo por otros que no lo sean o lo sean en menor grado.— Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalación no sea posible. Es típico el caso del Bacillus subtilis en la industria de detergentes, que ha sido prácticamente erradicado al pasar a elaborar detergentes en forma de grano grueso en lugar de polvo fino, tal como se fabricaba antes.— Medidas de protección personal para reducir o, si es posible, evitar la exposición:— Realizar rotaciones periódicas de los puestos de trabajo donde la exposición es mayor.— Usar guantes y mascarillas apropiados para cada agente según se indica en guías apropiadas.— Realizar los controles médicos periódicos dirigidos a detectar sensibilizaciones y/o afectación clínica.Se apartará al trabajador de la fuente de exposición si existe sensibilización al agente.El servicio de prevención deberá implantar medidas de información y formación de los trabajadores con el fin de minimizar el riesgo detectado.— Seguimiento postocupacional:Muchos individuos que padecen asma laboral persisten con hiperreactividad bronquial y síntomas asmáticos en muchos casos durante mucho tiempo, a veces años incluso, tras alejarse del medio

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de trabajo causante de su enfermedad, especialmente si el agente es de bajo peso molecular. Por tanto, es necesario el seguimiento periódico mediante historia clínica y pruebas funcionales respiratorias. Puede ser recomendable la monitorización de Peak-Flow.

Grado de validez interna:Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se detalla el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin embargo, al revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se conocían y realiza una buena síntesis de la situación actual al año 2000.

Referencias principales:1. Austen HF. Diseases of immediate type hypersensitivity. Harrison’s Principles of Internal Medicine,

XIV ed. New York, McGraw Hill, Health Professions Division, 1998, 310: 1860-1868.2. Malo JL, Chan-Yeung MM. Occupational Agents. Asthma. PJ Barnes, MM Grunstein, AR Leff, AJ

Woolcock. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia© 1997.3. Sen D, Wiley K, Williams G. Occupational asthma in fruit salad processing. Clin Exp Allergy 1998;

28: 363-367. 4. Venables KM, Farrer N, Sharp L et al. Respiratory symptoms questionnaire for asthma

epidemiology: validity and reproducibility. Thorax, 1993; 48: 214219.5. Hinojosa Macías M: La prevención en el asma ocupacional. Rev. Esp Alergol Inmunol Clín, 1997, Vol.

12, nº 4: 211-217.6. Guidelines for the evaluation and impairment/disability in patients with asthma. American Thoracic

Society. Position Paper. Am Rev Resp Dis, 1993; 147, 1056-1061.7. Vandenplas O, Delwiche J-P, Evrard G, Aimont P, van Der Brempt X, Jamart J, Delaunois L.

Prevalence of occupational asthma due to latex among hospital personnel. Am J Resp Crit Med, 1995; 151: 54-60.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 75%. Se hace mención a la prevalencia en España y Japón.P2 100%P4 50%. Se hace una revisón de los efectos del asma con la información con la que se contaba al año 2000P5 50%. Se realiza una clasificación del asma con los antecedentes con que se contaba a la fechaP8 100%P9 25%. No se hace mención específica de esto a nivel internacional, todo se relaciona con la realidad española.P10 100% Se entrega una lista con los valores límites de exposición.P13 100%. P14 100%P 15 100%P21 25% Se entregan recomendaciones generales para disminuir el riesgo especifico de exposición pero no se especifican los EPP precisos para cada agente o grupo de agentes ni su grado de certificación.

Standards of care for occupational asthma Fishwick, D; C M Barber, L M Bradshaw, J Harris-Roberts, M Francis, S Naylor, J Ayres, P S Burge, J M Corne, P Cullinan, T L Frank, D Hendrick, 8 J Hoyle, M Jaakkola, A Newman-Taylor, P Nicholson, R Niven, A Pickering, R Rawbone, C Stenton, C J Warburton, A D Curran, British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee Guidelines on Occupational Asthma Thorax 2008; 63:240–250.

Lugar de origen: InglaterraValidez legal (aplicación obligatoria o voluntaria): VoluntarioAño de aplicación: 2008

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Objetivo: Entregar una guía para los profesionales de la salud y trabajadores expuestos a agentes que potencialmente pueden causar asma.

Campo de aplicación (población objetivo): Médicos, enfermeras, departamentos de salud y departamentos de salud pública. También para empleados y trabajadores.Principal método a aplicarLa evidencia se obtuvo del documento original BOHRF. La evidencia fue clasificada usando los sistemas SING system (Scottish Intercollegiate Guidelines Network grading system) y el Royal College of General Practitioner (RCGP) three star system (1995)

Cobertura o alcance:1. Prevención: primaria, secundaria y terciaria.2. Vigilancia en salud3. Proceso de diagnóstico4. Investigación5. Manejo6. Intervención en el lugar de trabajo

Resultados y recomendaciones:1. La incidencia de asma ocupacional ha sido subestimada, pudiendo ser mayor al 50%.2. Los agentes que causan asma más frecuentemente reportados son los isocianatos, fluor,

látex, animales, aldehídos y madera.3. La atopía aumenta el riesgo de desarrollo de asma ocupacional causada por la exposición a

moléculas de alto peso molecular, que inducen la producción de anticuerpos IgE específicos.4. La rinitis ocupacional y el asma ocupacional son frecuentemente comorbilidades en asma

ocupacional asociada a IgE. 5. El riesgo de desarrollo de asma ocupacional es mayor después del inicio de rinitis

ocupacional.6. La reducción de la exposición disminuye el número de trabajadores sensibilizados y que

desarrollan asma ocupacional.7. La Vigilancia puede detectar asma ocupacional en una primera etapa de la enfermedad y los

resultados son mejores en aquellos trabajadores que han ingresados a los programas de vigilancia.

8. Antes o después, de los cambios en la función pulmonar no son recomendados para la validación o exclusión de asma ocupacional.

9. La sensibilidad y especificidad de la medición PEF son altas para el diagnóstico del asma ocupacional.

10. Los cambios en la respuesta bronquial no específica dentro y fuera del trabajo, tiene una sensibilidad y especificidad moderada para el diagnóstico.

11. Los test cutáneo y los test serológicos son muy sensibles para la detección de igE y asma ocupacional causada por la mayoría de los agentes de alto peso molecular, sin embargo, no son específicos para el diagnóstico de asma ocupacional.

12. Los síntomas y la disminución funcional del asma ocupacional causada por varios agentes pueden persistir por varios años después que el sujeto ha evitado la exposición.

13. la probabilidad de mejoría de los síntomas o la prevención del deterioro es mayor en aquellos trabajadores que no han recibido exposiciones al agente causal.

14. la redistribución a áreas de menor exposición puede llevar al mejoramiento de los síntomas o la prevención del deterioro en trabajadores, aunque no siempre es efectivo.

15. Aproximadamente un tercio de los trabajadores con asma ocupacional están desempleados hasta 6 años después del diagnóstico.

16. Los pacientes con asma ocupacional sufren un deterioro financiero.

PROGRAMAS DE VIGILANCIA

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Bajos niveles: La vigilancia de salud respiratoria se realiza sólo cuando existe evidencia subjetiva de daño respiratorio, baja probabilidad de exposición o que la sustancia es manejada de manera de prevenir la inhalación:

a. Antes de la contratación realizar una investigación, una espirometría y la medición de la capacidad forzada.

b. Informar a los trabajadores sobre la exposición y síntomas que podrían presentar y que deben tener en cuenta.

c. Informar a los trabajadores que son responsables de reportar los síntomas.d. Aplicar un cuestionario anual.

Altos niveles: La vigilancia de salud respiratoria se realiza cuando existe una fuerte evidencia de la relación entre la exposición e y el riesgo asociado:

a. Antes de la contratación realizar una investigación, una espirometríab. Informar a los trabajadores sobre la exposición y síntomas que podrían

presentar y que deben tener en cuenta.c. Informar a los trabajadores que son responsables de reportar los síntomasd. Aplicar un cuestionario a la semana 6 y 12 después del inicio del trabajo.

Después de esto, un cuestionario anual.e. Considerar en la vigilancia una espirometría y test inmunológicos.

Referencias principales (sólo aquellas que presentan un alto nivel de evidencia: 1. Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, et al. Evidence based guidelines for the

prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005; 62:290–9.

2. British Occupational Health Research Foundation (BOHRF). Occupationalasthma: identification, management and prevention: evidence based review and guideline. http://www.bohrf.org.uk/content/asthma/html.

3. Health and Safety Executive. Control of Substances Hazardous to Health (COSHH) regulations. London: HSE HMSO Books, 2001.

4. Health and Safety Executive. Medical aspects of occupational asthma. MS25. London: HSE HMSO Books, 2001.

5. Merget R, Caspari C, Dierkes-Globisch A, et al. Effectiveness of a medical surveillance program for the prevention of occupational asthma caused by platinum salts: a nested case-control study. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:707–12.

6. Bradshaw L, Barber CM, Davies J, et al. Work related asthma symptoms and attitudes to the workplace. Occup Med (Lond) 2007; 57:30–5.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%.- Se entregan datos referentes a la incidencia del asma ocupacional. La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de casos.P2 25%.- La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de casos.P8 50%.- La evidencia que lo respalda es nivel +2 (SING) o sea basada en estudios caso y control o estudios de cohorte, con bajo riesgo de contundentes o sesgos y una probabilidad moderada que la relación es causal.P9 25%.- La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de casos.P13 50%.- La evidencia de la sensibilidad de los métodos diagnósticos para el asma ocupacional es variable, entre nivel 3 y nivel +2.P21 50%.- La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de casos.

Recognition and surveillance of occupational asthma: a preventable illness with missed opportunities

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http://www.bohrf.org.uk/content/asthma/html


Hendrick, David J.British Medical Bulletin 2010; 95Objetivo: Describir la epidemiología, el cuadro clínico, el diagnóstico, la vigilancia y recomendaciones del AO.

Resumen:En muchas de los países industrializados el asma es el principal trastorno respiratorio de origen ocupacional. Se estima que la incidencia en el Reino Unido varía entre 350 a 3500 casos por año. El sistema de vigilancia británico SWORD estima que se en el período 2002-2008 la tasa de incidencia fue 12,5 años-trabajador. Estos valores fluctúan entre 5 millones en Massachussets y 175 millones en Finlandia.El costo para la sociedad en Estados Unidos se ha estimado en 1,6 billones anualmente y en el Reino Unido, 1,1 billones de libras en un período de 10 años. La mayoría es solventada por los gobiernos y por los individuos afectados y no por la industria. Frecuencia. El asma es una enfermedad común en la población afectando al 5-10% de los adultos en algún grado, y es difícil reconocer cuál es de causa ocupacional. El AO corresponde al 9-15% de las asmas del adulto. Los casos falsos positivos pueden traer consecuencias negativas para el trabajador en el trabajo, familia y sociedad. Las exacerbaciones están típicamente relacionadas con el trabajo, pero mejoran después de un periodo de vacaciones de 1 a 2 semanas. El AO aparece entre 6 y 24 meses de exposición al agente, pero también el período de latencia puede ser de años.Las tablas 1 y 2 muestran los agentes más frecuentes (isocianatos, harinas, aceites de corte, pinturas, animales de laboratorio, colofones, granos, agentes esterilizantes, enzimas) y las ocupaciones involucradas (panaderos, pintores, químicos, eléctiricos, de industria alimentaria)La hiperreactividad bronquial es la respuesta a muchos estímulos (alérgicos, farmacológicos e idiosincráticos). Hay agentes gatillantes de asma preexistente y agentes provocadores de asma. El 95% de las AO son por hipersensibilidad. El 5-10% restante lo hace por un mecanismo tóxico después de una exposición aguda generalmente accidental que produce daño a la mucosa respiratoria.El diagnóstico es difícil de realizar y requiere de centros especializadosPara comenzar, son útiles los estudios de anticuerpos de IgE que demuestran la sensibilización. El problema es que estos Ac pueden estar presentes sin haber asma y no están disponibles para muchos agentes especialmente los de bajo peso molecular. El gold estándar en el diagnóstico son los test de provocación con el agente causal. Otros métodos, son el monitoreo seriado de la reactividad de la vía aérea y de la función respiratoria realizado después de un período de descanso. También se usa la flujometría seriada con medición del peak espiratorio máximo.PEF monitoring o flujometría seriada, es de ayuda para evaluar la función respiratoria durante largos períodos. Se realiza la medición al menos cada 2 horas y durante 2 a 4 semanas o más. Provee de los valores máximos, mínimos y promedio dando un patrón típico de valores más bajos mientras se está expuesto y valores más altos cuando se está en descanso. La información se analiza obteniéndose un “índice de efecto del trabajo”, que va desde 1 (negativo) a 4 (fuertemente positivo). Un valor de 2,51 o más significa altamente relacionado con el trabajo. La sensibilidad de este test es de 70% y la especificidad es de 95%. Este examen tiene problemas de interpretación por ser persona dependiente a menos que haya un sistema computarizado de medición del flujo. Sus resultados son no específicos. Un resultado positivo sugiere que el asma empeora en el trabajo, pero puede ser consecuencia de la exposición a un irritante no específico más que a un sensibilizante. Personas con asma no laboral, en presencia de irritantes, incluso aire frío, pueden tener bajas de un 25% de su flujo. La flujometría idéntica al asma que empeora con el trabajo, pero no es un test definitivo para diagnosticar el AO.Monitoreo de la respuesta bronquial. Se usa metacolina hasta identificar la dosis que disminuye en un 20% el VEF1. Valores <200 ug de metacolina, identifica a personas si asma activa. Valores >1000 ug metacolina indican asma activa. Valores entre 200 y 1000 corresponden a una zona gris que significa asma levae activa o no. La precisión de las mediciones de la dosis PD20 se realiza a través de la medición del Coeficiente de Repetitividad.

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Test de provocación específica. Es el gold standard y es útil especialmente cuando se trata de un nuevo agente de riesgo. Se realiza solo en centros especializados.La vigilancia clínica de los individuos debe incluir evaluación ambiental, detección de síntomas, cuestionarios, la evaluación de los síntomas relevantes, espirometrías.No hay valores límites que realmente eliminen la reacción idiosincrática de hipersensibilidad frente a un agente. Un programa de vigilancia se justifica cuando hay agentes reconocidamente sensibilizantes. Al ingreso al trabajo, se debe llenar un cuestionario y podrán exponerse en puestos de trabajo con riesgo, solo aquellos que no tienen antecedentes de asma previa. El cuestionario debe incluir síntomas de rash cutáneo, conjuntivitis, rinitis, síntomas de asma.Este procedimiento es cuestionable porque no se ha demostrado como útil para disminuir la frecuencia del asma. Se agrega a esto un examen médico y espirometría. Este cuestionario se repite periódicamente junto a la espirometría y mediciones de Ac IgE para identificar precozmente casos de AO. Pero estos procedimientos fallan porque los trabajadores no reportan síntomas en el cuestionario para mantener su trabajo, y las espirometrías no son confiables sino se toman por personas entrenadas. A nivel individual, como medida preventiva para evitar el AO persistente, se debe retirar al trabajador de la exposición cuando se haga el diagnóstico, ojalá entre 6 y 12 meses desde la aparición de los síntomas (hasta 2 años). Mientras más precoz, es mejor. Como no es posible muchas veces, se intenta manejar la exposición y se trata con medicamentos. A nivel poblacional, el caso nuevo es un caso centinela y debe monitorearse el medio ambiente para el control del agente y el cambio de éste en lo posible.

Referencias principales 1. Rachiotis G et al. Outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review. Thorax 2007; 62:147–52. p.2. Newman Taylor AJ, Nicholson PJ. Guidelines for the prevention, identification and management of occupational asthma: evidence reviewed recommendations. London: British Occupational Health Research Foundation, 2004.3. BOHRF. Occupational Asthma: Identification, Management and Prevention: Evidence Based Review and Guidelines. http://www.bohrf.org.uk.4., British Thoracic Society. Asthma Guidelines. 2009. http://www.brit-thoracic.org.uk/ clinical-information/asthma/asthma-guidelines.aspx.5. Beach J et al. A systematic review of the diagnosis of occupational asthma. Chest 2007;131:569–78.

Análisis de validez interna. No aplica por corresponder a una revisión narrativa con comentarios del autor

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%. Aporta estadísticas de distintos paísesP2 25%. Las mencionaP3 25%. Indica que mientras más precoz es la remoción del agente causal, mejor pronóstico.P9 75%. Se refiere al sistema de vigilancia desde el cuestionario pre empleo hasta la forma de hacer el diagnósticoP11 75%. Define llos cuestionarios, espirometría y Ac IgE pero indica que tiene problemas por varias razones.P14 75%. Lo más precozmente posible

An official American Thoracic Society statement: work-exacerbated asthma.Henneberger PK, Redlich CA, Callahan DB, Harber P, Lemière C, Martin J, et al.Am J RespirCrit Care Med. 2011 Aug. 1;184(3):368–378.

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http://www.brit-thoracic.org.uk/

http://www.bohrf.org.uk/


Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la epidemiología descriptiva, características clínicas, manejo y tratamiento del asma asociada al trabajo, proponer una definición para el asma exacerbada por el trabajo y discutir necesidades en prevención e investigación.Pregunta de Investigación: No bien definida. Múltiples. Tipo de Estudio: Revisión sistemática de la literatura, sin meta-análisis.

Resultados Principales: La exacerbación del asma asociada al trabajo es una complicación frecuente, afectando entreel 13 y 58% de los adultos con asma. Disminuye la calidad de vida y puede asociarse a menores ingresos y desempleo. En comparación con personas con asma no asociada a exposiciones laborales, los pacientes con asma asociada al trabajo pierden más días laborales y requieren más cuidados médicos.

Validez Interna:Pobre. Existen problemas en la definición de pregunta clínica, estrategia de búsqueda y es necesario especificar la evaluación de calidad de los estudios incluidos. La falla en estos pasos pudo haber sido responsable de los múltiples problemas de heterogeneidad apreciados en la ejecución de la revisión. Se detalla más información en la tabla:

Criterio¿La revisión pretendió dar respuesta a una pregunta clínica sensible?

No. Búsqueda de múltiples conceptos asociados a factores ocupacionales en asma.

¿La búsqueda de estudios relevantes fue detallada y exhaustiva?

No. Sólo búsqueda en PubMed. Métodos de búsqueda no claros en cuanto a terminología.

¿Los estudios primarios fueron de alta calidad metodológica?

No hay evaluación de calidad de estudios.

¿La evaluación de los estudios fue reproducible? No especificado.

¿Fueron los resultados similares entre los estudios?No. Importantes diferencias en definiciones de asma y asociaciones detectadas.

¿Cuáles son los resultados generales de la revisión?

El asma asociada al trabajo es común y puede tener eventos socioeconómicos adversos. El manejo debiera centrarse en limitar exposiciones.

¿Fueron precisos los resultados? No.¿Fueron todos los desenlaces importantes considerados? No.

Grado de Respuesta a Preguntas:P1: 25%: La prevalencia del asma ocupacional es difícil de estimar por problemas en su definición. Los estudios más rigurosos al respecto sitúan la prevalencia en torno al 13%, pero ésta oscila entre el 13 y 58%, con una media de 21,5%.P2: 25%: Las condiciones que exacerban el asma son comunes. Las ocupaciones industriales (operadores, fabricantes y obreros) parecen ser las con más riesgo, así como el personal con tareas en ventas, administración y aspectos técnicos. Una encuesta incluida en la revisión también detectó que los trabajos en mayor riesgo de asma asociada a trabajo corresponden a comercio, administración pública, transporte y servicios públicos. Sin embargo, debe indicarse que estos gatillantes son para exacerbaciones asmáticas de acuerdo a la definición de los autores, y que deben separarse del asma ocupacional.P13 25%: El asma asociada al trabajo corresponde a dos entidades. El asma ocupacional y el asma exacerbada por el trabajo. No se define mayormente al asma ocupacional, sólo se distingue que el asma ocupacional es aquella que resulta de exposiciones ambientales o irritantes.

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Se estipulan 4 criterios diagnósticos para el asma exacerbada por el trabajo: Asma Preexistente o Concurrente: Existencia de asma previo al ingreso a un nuevo lugar de trabajo o a cambios significativos en un lugar de trabajo preexistente, como exposiciones a nuevos procesos o materiales. El asma concurrente o coincidente es el asma cuyo inicio comienza al ingresar a un trabajo de interés, pero no secundario a las exposiciones en este lugar. Relación temporal asma - trabajo:Debe existir relación temporal entre la exacerbación del

asma y el trabajo, ya sea a través de reportes de síntomas o uso de medicamentos en el trabajo, o bien a través de mediciones de flujo espiratorio forzado (PEF). Existencia de condiciones en el trabajo que puedan exacerbar el asma. Es poco probable que se trate de asma ocupacional

P15 50%: Dentro de las exposiciones, exposición a ozono, diesel, humo de segunda mano, endotoxinas, dióxido de azufre, aerosoles ácidos, cloro, perfumes, acetaldehido, compuestos orgánicos volátiles, factores físicos como la temperatura del aire, el ejercicio y estresores emocionales son citados como posibles gatillantes de un episodio de asma exacerbada por el trabajo. La mayoría de estos agentes son descritos como evidencia indirecta a partir de modelos fisiopatológicos en animales y humanos.

P24 75%: El asma ocupacional por el trabajo se asocia a mayores costos laborales manifestados en pérdidas de días de trabajo, tasas de desempleo y disminución en ingresos. Los resultados en distintas series han sido variables, reportándose cambios de sitio trabajo entre el 33 y 90% y disminución en ingresos entre el 55 y 63% de los encuestados.

Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002 (as amended in 2004). General enforcement guidance and adviceLugar de origen: ColombiaTipo de estudio: Protocolo, guía, normaValidez legal: Formal. Año de aplicación: 2011

Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional Campo de aplicación: La población objeto de esta es los Inspectores de HSE y la Autoridad LocalCobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia disponible.

Principal método a aplicar: La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.

Resumen de las recomendaciones de la Guía:

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Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos agentes.

El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).

Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.

Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el límite de menor valor numérico.

Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas microscópicas.

Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.

Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995).

Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y económica.

Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros.

Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo.

Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de estos organismos.

Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de

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vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico.

La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional).

Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo.

Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.

Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo.

Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).

La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa.

Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.

El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma común.

El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.

Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado: P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P2 75%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causalP5. 75% basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P6 75%.- Bbasado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal). Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de

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recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P9 75%.- Nivel de evidencia Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P10 50 %.-Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P12 75%.- Nivel de evidencia Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos). Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P13 50.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular P14. 75%- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P20 50%. Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

P22 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).

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P24 100%.-Este es el l ejemplo de Colombia

Asma profesionalJares, EdgardoRevista Alergia México 2004;51(2):73-84Objetivo: revisar los aspectos relevantes del AOTipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principales

Definición. Asma es ocupacional cuando es provocada por exposición a polvo, gases, vapores, humos presentes en el lugar de trabajo, o por contaminación aérea de la vecindad de una fábrica. Otra definición es obstrucción variable de la vía aérea e hiperreactividad bronquial debido a la sensibilización por un agente laboral. La diferencia del asma común agravada por irritantes en el trabajo, pero considera como laboral aquella presente previamente que desarrolla sensibilización en el trabajo. Frecuencia. Es la neumopatía laboral más frecuente. SWORD, sistema de vigilancia en UK, el año 1998, el asma era el 27% de las neumopatías laborales. El estudio de Blanc en 1999 indica que el 9% de los casos con asma preexistente reactivaron su asma por exposición laboral. En UK la incidencia anual de asma es de 40 por millón, pero ocupaciones como pintores a soplete expuestos a isocianatos y resinas epóxicas tienen una incidencia 38 veces mayor. En Francia, la causa más frecuente es harina de trigo (23,3%). En Sud Africa los agentes son isocianatos y látex. Para establecer la causalidad laboral la historia clínica no es específica ya que la prueba de comprobación específica comprueba solo el 50% de los casos. El estudio de Gautrin el año 2000 muestra que en 800 aprendices expuestos a agentes de alto peso molecular, la tasa de sensibilización por persona fue de 7,9% para animales de laboratorio, 4,2% para harina y 5,2% para látex. Becklake (1999) reportó sensibilización entre el 13 y 33% en técnicos de laboratorio expuestos a animales, 9 a 18% en panaderos expuestos a harina y alérgenos relacionados, 5 a 11% en trabajadores dentales expuestos a látex. El estudio de Jaakkola (2003) muestra que el riesgo de contraer asma de inicio en la adultez es mayor para las ocupaciones de la industria química, goma, plásticos, madera y papel. Relacionado con género, en varones es más alto en forestal y metales y en mujeres, faenas de limpieza y odontólogas. Ariff (2003) USA, muestra un OR 5.44 en trabajadores de limpieza y 6.88 en limpiadores de equipo. Factores dependientes del huésped. Atopia predispone para agentes de alto peso molecular. Genéticos, el halotipo HLA-DQB1*0501 protege para el asma inducida por isocianatos por la presencia del aminoácido valina, en cambio el halotipo HLA-DBQ1*0503 se asocia a aumento de la susceptibilidad por la presencia del aminoácido aspártico. En asma por cedro rojo el ácido plicático eleva la frecuencia de HLA-DQB1*0302 y disminuye HLA-DQB1*0501. Hay estudios que muestran relación con polimorfismo del gen de glutatión transferasa y su relación con asma por isocianatos, ausencia de IgE específica para ellos y pruebas de provocación bronquial tardía. En trabajadores expuestos a platino con pruebas cutáneas positivas hay aumento de HLA-DR6 y en exposición a animales de laboratorio hay aumento de HLA-DR4 y B15. Tabaco, aumenta el riesgo de sensibilización por IgE. En exposición a animales de laboratorio, tabaco y atopia son sinérgicos. Hiperreactividad bronquial, no es un factor predisponente para el asma ocupacional, si bien está presente en todas las asmas. En alérgenos de alto peso molecular tras un período sin exposición puede desaparecer manteniéndose positiva la IgE y la prueba de provocación especifica.Clasificación. De acuerdo a latencia entre exposición y respuesta. RADS por exposición aguda masiva a irritantes. Los síntomas aparecen a las 24 horas y llegan a su máximo en 1 semana y desaparecen después de meses. Inmunológica: Por agentes de alto peso molecular que proteínas procesadas como antígenos completos que generan IgE específica. Por agentes de bajo peso molecular que son haptenos que se unen a proteínas del paciente para formar antígenos completos. Metales, antibióticos y anhídridos ácidos forman IgE específica.Agente causal. El cuadro 2 muestra 19 agentes de bajo alto molecular y 13 agentes de bajo peso molecular con sus ocupaciones respectivas.

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Diagnóstico. Historia clínica, diagnóstico de asma, demostrar que el ambiente es la causa, identificar al agente causante, demostrar la causa directa entre ese agente y la enfermedad. Con historia clínica de sintomatología sugerente, para demostrar que el ambiente es la causa, la flujometria seriada en período de dos semanas sin estar trabajando y de dos semanas estando en el trabajo, es útil y su sensibilidad aumenta si se realizan mediciones cada dos horas. Para evitar sesgo, se pueden usar medidores digitales de pic de flujo que registran los valores automáticamente y se debe efectuar la prueba de metacolina al comienzo y al final de estos dos períodos para agregar objetividad y apoyar el diagnóstico. La flujometría tiene debilidades que deben ser consideradas, como errores, ausencias o inventos de registros, olvido de las mediciones, variaciones en las concentraciones del alérgeno ambiental. Un estudio de Quirce realizado a trabajadores a los que no se les avisó que sus registros quedarían grabados, mostró que el 55% de los informes eran correctos, el 23% con errores en la hora o el valor de la medición y el resto inventados con medición inexistente. Las pruebas cutáneas positivas indican presencia de la enfermedad, pero si el agente es de bajo peso molecular las pruebas tienen menos aplicación ya que son haptenos. En el caso de trabajadores expuestos a sales complejas de platino, el estudio de Merget (2001) mostró que cuando fueron removidos de la exposición por tener prueba cutánea positiva, a los 6 meses mostraron disminución de los síntomas y atenuación de la prueba cutánea. Para isocianatos existen pruebas de alta especificidad (89%) y baja sensibilidad (21%). Otras pruebas son el estudio celular de esputo inducido (para estudiar eosinófilos y neutrófilos) y medición de óxido nítrico exhalado.Evolución. El periodo de latencia varía según el agente. Es mayor para los agentes de alto peso molecular. Un estudio muestra que al año de exposición el 40% de los expuestos a isocianatos, y el 18% de los expuestos a cedro rojo, presentaban síntomas. Chang-Yeung reportó que al cesar la exposición a cedro rojo, la intensidad de los síntomas y la severidad de la enfermedad mejoraron, pero persistió la hiperreactividad bronquial. La presencia en el trabajo, se asocia a peor pronóstico. En el estudio de Coté se muestra que quienes permanecieron expuestos a cedro rojo, el 37.5% se deterioró y el 62.5% permaneció estable, 10% mejoró pero ninguno se recuperó y las medidas para disminuir la exposición no influyeron en la evolución. Se han descritos muertes en personas que siguieron expuestas. El tiempo entre la aparición de los síntomas y la remoción del trabajo se relaciona con el pronóstico. También la gravedad al momento del diagnostico refleja la intensidad de la respuesta inmunológica e inflamatoria y se asocia a peor pronóstico. La mejoría es mayor los dos primeros años de cese de la exposición y después se llega a un periodo de estancamiento.Prevención. Disminución de la exposición: aspiradores potentes de polvos, humos. Cambios de materias primas. EPP de máscaras y trajes especiales. Evitar el tabaco en agentes productores de IgE. Detección temprana de la sensibilidad y los síntomas

Análisis de validez interna.Es una revisión narrativa y no cumple con las exigencias de una revisión sistemática. Abarca los aspectos básicos del asma. La revisión incluye artículos entre 1977 y 2003.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 75%. Menciona estudios donde se estudiaron la prevalencia e incidencia en paísesP2 75%. Menciona un amplio listado de ocupaciones y agentes P3 50%. Menciona estudios donde se plantea la relación del cese de la exposición y la disminución de síntomas y su relación con el pronóstico. P4. 50% Menciona los mecanismos irritativos y sensibilizantes y la clasificación de asmaP5. 25%. Los mecanismos y el periodo para generar síntomas por isocianatos y cedro rojo.P8 75%. Menciona los factores relacionados con el huésped (genéticos, hábitos).P11 25%. Solo menciona pero no hace análisis profundoP13 75%. Lista los pasos a seguir, desde la pesquisa de síntomas, el diagnóstico de asma, la asociación con el trabajo, la identificación del agente de riesgo y la relación de causalidad directa con el agente.P14 50%. Indica la relación entre pronóstico y retiro

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P21 25%. Lista en general, medidas para la prevención

Relationship between chemical structure and the occupational asthma hazard of low molecular weight organic compoundsJarvis, J.; M J Seed, R A Elton, L Sawyer, R M AgiusOccup Environ Med. 2005; 62(4):243.

Objetivo: Investigar cuantitativamente la relación entre la estructura química y el riesgo de asma ocupacional para compuestos orgánicos de bajo peso molecular; desarrollar y validar un modelo predictivo y generar hipótesis que puedan explicar estas relaciones.Pregunta: ¿Existe una relación cuantitativa entre la estructura química de los compuestos de bajo peso molecular y el riesgo de asma ocupacional?Tipo de estudio: Análisis descriptivo

Resultados:El AO puede presentar una variedad de formas clínicas y fisiopatológicas. La clasificación de Vandenplas y Malo define cuatro tipos de AO; mecanismos irritantes, Inmunológicos con distintos periodos de latencia. Los datos epidemiológicos y clínicos muestran que existen diferencias significativas en la estructura química entre los agentes que ocasionan asma, moléculas orgánicas de bajo peso molecular y químicos utilizados en los lugares de trabajo. Se ha visto que el AO se asocia con la presencia de grupos químicos reactivos, especialmente cuando dos o más de ellos se encuentran presentes en la molécula.Los compuestos que contienen nitrógeno y oxígeno en sus grupos funcionales como isocianato, aminas, acido anhídrido y carbonilo, fueron asociados al riesgo de asma ocupacional, especialmente cuando el grupo funcional estaba presente dos o mas veces en la molécula. Un modelo de regresión logística usando solo variables independientes estadísticamente significativas del riesgo de asma ocupacional fue de 90%. La validación externa mostró una sensibilidad de 86% y una especificidad de un 99%.Se reconoce que la aceptación de estos modelos requiere más estudios, sin embargo, basado en los resultados obtenidos, es posible proporcionar este modelo a través de la web para los profesionales en el mundo, para seguir evaluando y recopilando las opiniones y observaciones.

Grado de validez interna del estudio: Este estudio trata de encontrar la relación entre la estructura química y el riesgo de asma. Se establece la pregunta de investigación, se describe la metodología aplicada, tratando de que los sesgos sean mínimos. Se logra realizar un modelo, el cual pude ser perfeccionado. Es necesario considerar, que no se encuentran todas las combinaciones posibles de compuestos orgánicos.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 75% Se detallan las estructuras químicas que se relacionan con el riesgo de asma, lo cual permitiría evaluar distintos agentes. No especifica las industrias de mayor riesgo.P5 50% Si bien se describen mecanismos, los mismos autores sugieren que se requieren mayores investigaciones en el área.

Occupational asthma in the developing and industrialized world: a reviewJeebhay MF; Quirce S.Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Feb;11(2):122-33Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Artículo State of the Art Series que describe los avances en el tema del Asma Ocupacional.

Resultados principales:

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Datos epidemiológicos. En los últimos 20 años, las enfermedades ocupacionales pulmonares como EBOC, asma y neumoconiosis producidas por material particulado, son la causa más frecuente de discapacidad y mortalidad en los países en desarrollo y son el 10% de las enfermedades ocupacionales en los países industrializados como Reino Unido. El AO es la patología ocupacional más común en los países industrializados y la segunda causa en los países en desarrollo, después de la neumoconiosis. Entre el 10 y 15% de las asmas del adulto, son ocupacionales. La fracción atribuible poblacional es semejante en ambos tipos de países (13 a 15%) pero es menor en los países en desarrollo que tienen poca industrialización (6%). En el primer grupo de países los agentes de riesgo más frecuentes son isocianatos, granos, humos, polvo de maderas, tinturas de pelo y la incidencia de AO es de 18 * 100.000 habitantes (datos de los países Escandinavos). En los menos desarrollados, son los agentes de limpieza y pesticidas y presentan una incidencia de 2 * 100.000 habitantes. La tabla 3 muestra en detalle los agentes de riesgo y las ocupaciones de los diferentes estudios epidemiológicos. Cabe hacer notar que las estadísticas no son completas y dependiendo de los países ha diferencias interregiones. También se observan diferencias por género, en unos países es más alta en varones y en otros en mujeres, dependiendo de los registros. Respecto de las ocupaciones hay resultados según los estudios. Para plantas procesadoras de alimento se reportan prevalencias de 17% si hay granos, de 11% para exposición a harina en panaderías, 3% para pescados. En exposición a isocianatos, la prevalencia es de 15 a 30%. Para procesos con madera, 3 a 7%.Definiciones. Asma relacionada con el trabajo es aquella producida por un agente específico y presente en el trabajo. Incluye también aquella asma pre-existente que se agrava en el trabajo por exposición a agentes.Dos formas de presentación: asma alérgica con mecanismo inmunológico, en que hay un período de latencia para desarrollar la sensibilización antes de la aparición de los síntomas. Son entre el 70 y 90% de las AO. Asma por irritación inducida, sin mecanismo inmunológico, caracterizada por aparición de síntomas post exposición única o múltiple a altas concentraciones de irritantes. Los criterios diagnósticos dependen de los países. En la tabla 1 se presentan las definiciones claramente. Para asma inmunológica se requieren 4 criterios: diagnóstico médico de hiperreactividad de la vía aérea, temporalidad entre los síntomas y la exposición, asociación de síntomas y exposición laboral, evidencia de exposición a un agente conocido productor de asma, o cambios en el VEF1, test de metacolina positivos y con cambios frente a la exposición laboral, prick test dérmico positivo al agente sospechoso y test positivo de hiperreactividad específica.Par el asma ocupacional por irritantes se requieren 5 criterios: historia médica sin antecedentes de asma, aparición de síntomas post exposición aguda, exposición a agente reconocido como irritante, aparición de ellos en las 24 post exposición con persistencia durante 3 meses, presencia de obstrucción pulmonar con tests realizados a los 3 meses post exposición.Para el asma agravada por el trabajo se requiere tener antecedentes de asma previa, presencia de exposiciones que preceden al empeoramiento de los síntomas, presencia de agentes como frío, polvos, químicos o biológicos irritantes, aumento de síntomas o de medicamentos o cambios en VEF1 después de la contratación y reversibilidad de la obstrucción bronquial.El uso de cuestionarios para identificar a los trabajadores expuestos tiene gran sensibilidad pero poca especificidad. Aunque no hay cuestionarios validados para el diagnóstico de AO, los últimos estudios sugieren que se pueden estandarizar y mejorar la especificidad de algunos ítemes. Para agentes de alto peso molecular, se pueden incluir síntomas el fin de semana y en vacaciones, más la presencia de sibilancias durante la jornada laboral y la presencia de síntomas nasales y oculares.La medición seriada del peak espiratorio máximo, flujometría, tiene distintos grados de uso en los países (25-38% en Francia y 51-56% en Sud Africa y UK). Se usa porque no hay tests inmunológicos disponibles para muchos agentes, especialmente los de bajo peso molecular. Algunos estudios indican que combinar este examen con la espirometría que da el VEF1 y la CVF, con los cuales se puede obtener una razón, aumenta la sensibilidad y especificidad para la detección de la hiperreactividad bronquial no específica y puede ser el primer nivel de estudio del AO en trabajadores sintomáticos. Puede haber variaciones en la interpretación del PEmáximo y conducir a diagnósticos erróneos de AO. Los tests inmunológicos prick tests e IgE específica, son ampliamente usados pero no existe disponibilidad de todos los reactivos para diferenciar el AO irritativa de la inmunológica. El gold

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standard es el test de hiperreactividad específica pero no se esa en todos los lugares. En USA, solo el 12% de las instituciones lo realizan. La tabla 5 da detalles de los diferentes métodos diagnósticos en los países. Otros estudios sugieren el uso de marcadores inflamatorios como óxido nítrico exhalado, recuento celular en esputo o marcadores solubles de activación celular, que pueden ayudar a diferenciar el AO por agentes de alto y bajo peso molecular, pero se requieren más estudios para validar.Historia natural y determinantes. Interacción de aspectos genéticos, ambientales y conductuales. Se produce en varias etapas. Exposición, desarrollo de la sensibilización, aparición del AO, remoción de la exposición al agente, remisión de la enfermedad o persistencia del AO. La sensibilización a agentes de bajo peso molecular requiere de menos tiempo que la de los agentes del alto peso molecular. El período de latencia es menor para alergenos provenientes de laboratorios animales que para cereales. La rinoconjuntivitis generalmente precede la aparición del asma mediada por IgE y se debe considerar como un factor de riesgo. Los aspectos más determinantes son cuatro:Nivel de exposición a agentes de riesgo específicos. Es directamente proporcional. La intensidad de la exposición al inicio es mayor que la requerida cuando el trabajador ya está sensibilizado. Atopia. Definida como historia de trastornos alérgicos o prick test positivo a alergenos comunes, es un factor de riesgo para AO por agentes de alto peso molecular productores de AO mediada por IgE. Los trabajadores atópicos tienen mayor riesgo de desarrollar AO pero la atopia por sí misma es un predictor de asma muy débil. Para agentes de bajo peso molecular, la atopia no es un factor de riesgo.Uso de tabaco. Es un factor de riesgo para el desarrollo de Ac IgE específicos pero no para AO. Los fumadores tienen más riesgo de sensibilización. El tabaco, no aumenta el riesgo de AO por agentes de bajo peso molecular. Esta relación tabaco y AO depende del alergeno.Genética. Genotipo HLA influye en la sensibilización. HLA clase II son factores importantes para la especificidad de la respuesta como por ejemplo en ácidos anhídridos, di-isocianatos, sales de platino, maderas rojas, látex y proteínas animales. Otros genes involucrados son los correspondientes a la familia de Glutatión S transferasa que son importantes protectores celulares contra el estrés oxidativo. La n acetil tranferasa en acetiladores lentos es un factor de riesgo. Pero estos resultados tienen que ser replicados en distintas poblaciones para ser validados como factores de riesgo para AO. El AO está subdiagnosticada y también manejada en forma incompleta en los casos en que está diagnosticada, incluso está subcompensada económicamente. Las guías de manejo del AO indican que el mejor pronóstico está dado cuando se suspende la exposición al agente en trabajadores con función pulmonar normal al momento del diagnóstico y con poco tiempo de presencia de síntomas previo al diagnóstico y retiro de la exposición. Por ello, los pilares fundamentales son el diagnóstico temprano y el retiro precoz de la exposición. El uso de respiradores es inefectivo. La reubicación a un lugar con menor nivel de exposición, puede ayudar a prevenir el daño pero su efectividad es desconocida. En los casos de AO por irritantes, estas medidas pueden servir. El tratamiento farmacológico es igual al asma de causa no laboral. Inhaladores con corticosteroides, evitar el tabaco y aeroalergenos comunes. En el caso de sensibilización por látex se puede usar inmunoterapia subcutánea pero es de alto riesgo por la posibilidad de reacciones sistémicas.La evaluación de la discapacidad se debe hacer apenas el asma se estabilice y dos años después los pacientes deben ser aconsejados sobre los trámites de compensación. El test de metacolina puede mejorar más allá de dos años post suspensión de la exposición. La hiperreactividad bronquial persiste en el 70% de los trabajadores. Dos años después de removidos de la exposición, el 60& tiene un descenso persistente de la hiperreactividad bronquial inespecífica a agentes de alto y bajo peso molecular. El asma post retiro de la exposición se debe a la presencia de inflamación de la vía aérea. Las estrategias preventivas primarias y secundarias deben ir dirigidas al control ambiental, medidas gerenciales y educación.Prevención primaria: retiro de la exposición. No hay evidencia de los límites en los cuales no hay efecto. Control de la atopia y el tabaco. Educación, sistemas de alerta ambiental, monitoreo y programas de manejo ayudan a la prevención primaria y son un requisito. La evaluación

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preocupacional, es ineficiente ya que no hay marcadores que discriminen y tiene problemas técnicos y legales. El valor predictivo positivo del scrrening es muy pobre, especialmente en atopia, dado que el 30-40% son individuos atópicos. Lo que sí importa es identificar a los individuos sensibilizados previamente o con síntomas causados por agentes específicos que estarían presentes en el trabajo. El control ambiental. Estándares de límites permisibles casi no hay. Los programas de manejo ambiental para reducir la exposición son los que han tenido éxito. Buenas prácticas, medidas ingenieriles, reemplazo del agente (látex) uso de EPP, educación y capacitación y un sistema de vigilancia estandarizado son medidas que ayudan.Prevención secundaria. Consiste en la vigilancia médica de los trabajadores para la detección precoz de sensibilización, de rinitis ocupacional y de asma. Los cuestionarios de síntomas respiratorios, no están estandarizados ni validados. Prick test, tests serológicos para detección de Ac IgE sirven para detectar sensibilización.Prevención terciaria. Su objetivo es disminuir las consecuencias del AO en el trabajador. Consiste en la atención médica, rehabilitación y los beneficios económicos por discapacidad. El tratamiento adecuado significa sacar al trabajador de la exposición manteniendo su ingreso económico. Sin embargo un tercio de ellos, sigue expuesto al agente causal o pierde su trabajo o tiene discriminación y riesgo de cesantía.

Análisis de validez interna.No aplica por ser una revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 50%. Se informan datos generales de distintos paísesP2 100%. Menciona los agentes y las ocupaciones con detalle.P3 75%. Menciona la reversibilidad de síntomas una vez removido de la exposición al agente ytambién el % que no revierte sus síntomas.P4 50%. Describe y clasifica las AO.P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agenteP8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitosP9 50%. Describe los elementos de un programa de vigilancia pero no ahonda en programas de distintos países.P10 25%. Indica que no hay límites en los casos de agentes sensibilizantes.P11 75%. Describe que hay cuestionarios de síntomas respiratorios y que no tienen validación ni estandarización. Los test de screening que menciona son los test serológicos para detectar individuos sensibilizados pero no necesariamente asmáticos. Los programas de vigilancia van dirigidos a la detección de síntomas para estudiar a los posibles asmáticos.P13 100%. Detalla en una tabla los criterios diagnósticos para cada tipo de asmaP14 100%. Insiste en que si se quiere asegurar la función pulmonar, el trabajador debe ser retirado de la exposición con período corto de síntomas, función pulmonar normal y apenas realizado el diagnóstico.P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de agente.P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin detallar ni indicar la efectividad de las medidas.

The diagnosis and management of occupational asthmaKopferschmitt-Kubler M.C. , E. Popin , G. Pauli Rev Mal Respir. 2008 Oct; 25(8):999-1012.Tipo de estudio: estudio descriptivoObjetivo: Realizar una revisión del diagnóstico y manejo del asma ocupacional.


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En Francia existe el Observatorio Nacional del Asma desde 1996, formado por la Sociedad de Neumología y la Sociedad de Medicina del Trabajo cuyo objetivo es estimar la incidencia de AO nacional y regional, los agentes causales la validez de los métodos para el diagnóstico de AO y sugerir formas de diagnóstico precoz. Se solicitó a los médicos que reportaran los casos nuevos de AO y RADS. Los resultados fueron:Se aplicó un cuestionario con ítemes de variables biodemográficas y ocupacionales. Los diagnósticos se clasificaron en las categorías de AO, RADS, Sindrome de asma atípico.Los métodos diagnósticos fueron historia clínica positiva, modificaciones del flujo espiratorio máximo en relación con el trabajo o espirometría, hiperreactividad bronquial inespecífica, tests cutáneos, niveles de IgE específicas, tests de provocación específicas al agente. Los agentes se clasificaron en isocianatos, productos animales, otros químicos, y metales.En 1997 se reportaron 559 casos de los cuales el 82.3% fueron varones con un promedio de 36 +- 13 años, el 4,7% presentó RADS y el 12.7% síndrome atípico de asma. La incidencia nacional promedio fue de 25.7 por millón de trabajadores, con rangos regionales entre 4 y 73. En Alemania la incidencia es de 51, en Finlandia entre 1986 y 1992 los casos fueron en aumento con una tasa anual de 153 casos por millón de trabajadores. Se supone que el aumento de las tasas se da por la mejora del reporte.La variación interregional también se observa e otros sistemas de vigilancia como el SWORD, el Sentinel Event Notification System for Occupational Risks, Los agentes más frecuentes fueron harina de trigo 23.3%, isocianatos 16.6% (En Quebec los isocianatos son el 25% de las AO, el 19% en USA y el 15% en Inglaterra), látex 7.5% (en SWORD ocupa el cuarto lugar con un 6,6%), aldehídos 5.5% y persulfatos 4.5%. Las ocupaciones fueron panaderos 23.9%, trabajadores de la salud 12%, pintores 9.1%, peluqueros 5.2%, madereros 4.8% y aseadores 3.5%. El 51,2% de los casos solicitaron evaluación de incapacidad por AO.

Grado de validez interna del estudio: Como todo programa de vigilancia, basado en el reporte voluntario, tiene un sesgo de notificación. Se realizó el análisis considerando todos los casos reportados en el periodo seleccionado. Otro sesgo de este reporte se refiere al grado de certeza del diagnóstico, los propios médicos hacían la clasificación utilizando distintos tipos de pruebas.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 75%. Para este estudio descriptivo se indica la incidencia más que la prevalencia n P2 100%. Identifican los agentes y las ocupaciones relacionadasP9 25%. Describe el sistema de vigilancia basado en el autorreporte que implementaron en Francia y los ítemes del cuestionario que aplican. Menciona otros sistemas de vigilancia de otros países, pero solo los datos finales, no el mecanismo de la vigilancia.P11 25%. Lista los exámenes a realizar desde la historia, el cuestionario y las evaluaciones bioquímicas y funcionales y de detección inmunológicas.P13 25%. Menciona la secuencia para realizar el diagnóstico

Occupational asthma in France: a 1-yr report of the Observatoire National de Asthmes Professionnels project Kopferschmitt-Kubler, M.C; J. Ameille, E. Popin, A. Calastreng-Crinquand, D. Vervloet, M.C. Bayeux-Dunglas, G. Pauli*, and members of Observatoire National de Asthmes Professionnels Group Eur Respir J 2002; 19: 84–89Tipo de estudio: estudio descriptive

Objetivo: Realizar un análisis descriptivo de los resultados del primer año del Observatoire National de Asthmes Professionnels project.Pregunta: ¿Cuáles fueron los resultados del primer año de vigilancia del proyecto Observatoire National de Asthmes Professionnels?

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Resultados principales:En el año 1997, el 82,3% de los 559 casos reportados se relacionaban con asma ocupacional. El 12,7% al síndrome atópico. La incidencia mostró una variación regional entre 4 y 73, con un promedio nacional de 25.7. Los agentes mas relacionados con asma ocupacional fueron fluor (23.3%), isocianatos (16.6%), látex (7.5%), aldehídos (5.5%) y persulfatos (4.1%). El riesgo fue mayor en panaderos (23.9%); trabajadores de la salud (12%); pintores (9.1%); peluqueras (5.2%); trabajadores de la industria maderera (4.8%) y personal de aseo (3.5%). Estos resultados fueron comparables con los obtenidos con otros sistemas de vigilancia en Europa y Norteamérica.

Grado de validez interna del estudio: Como todo programa de vigilancia, basado en el reporte voluntario, tiene un sesgo de notificación. Se realizó el análisis considerando todos los casos reportados en el periodo seleccionado. Otro sesgo de este reporte se refiere al grado de certeza del diagnóstico, los propios médicos hacían la clasificación utilizando distintos tipos de pruebas.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%. Se entrega la prevalencia de asma ocupacional en Francia obtenido de un año de vigilancia por reporte voluntario, lo cual puede generar desviaciones de la realidad. Sin embargo, se compara con otros sistemas de vigilancia en Europa y Norteamérica.P2 75%. De este análisis se obtienen los principales agentes involucrados, las profesiones y sus respectivos porcentajes de participación en los casos reportados de asma ocupacional.P9 75%. Entrega en detalle cómo se implemento un sistema de vigilancia en Francia, sus debilidades y fortalezas.

Mechanisms of occupational asthmaMaestrelli, Piero, Piera Boschetto, Leonardo M.Fabbri,and Cristina E.MappJ Allergy Clin Immunol 2009; 123:531-42.Tipo de estudio: revisión narrativa

Objetivo: Realizar una revisión del papel de los agentes ambientales y factores genéticos como también en los avances en la fisiopatología del asma ocupacional inmunológica y no inmunológica.Cobertura o alcance:

Agentes ambientales Factores genéticos Fisiopatología del asma ocupacional inmunológica Fisiopatología del asma ocupacional no inmunológica


Resultados principales:La inhalación de agentes en los lugares de trabajo puede inducir asma. Tal como el asma no ocupacional, el AO es probablemente el resultado de múltiples factores, genéticos, ambientales y de comportamiento Es importante reconocer clínicamente el asma dado que puede tener serias consecuencias médicas y socioeconómicas. Los factores ambientales que pueden afectar el inicio del AO incluyen las características de los agentes causales y de los niveles y vía de exposición. Los compuestos de alto peso molecular provenientes de fuentes biológicas y los compuestos de bajo peso molecular causan AO después de un periodo de latencia..

Existe acuerdo de que hay dos tipos de AO, la inmunológica que aparece después de un periodo de latencia y la no inmunológica que es menos frecuente y se caracteriza por la ausencia del periodo de latencia. Ocurre después de una exposición aguda con agentes irritantes.

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Se han reportado más de 350 agentes que causas AO. Los químicos más importantes que causan AO son los anhídridos, polisocianatos, metales, acrilatos, entre otros. Se estima que 1 entre 300 químicos puede causar AO.Jarvis et al demostraron que los ODD Ratios son mas elevados si una estructura química esta presente en un compuesto asmagenico comparado con un control , como los grupos isocianatos, anhídrido, nitrógeno, carbonilo o amina.

La intensidad de la exposición es determinante en el desarrollo del AO, aun cuando hay un vacío de información de los niveles de exposición y dosis acumulativas.El tracto respiratorio es la principal ruta de exposición y el sitio de inicio de la respuesta inmune. Independientemente de la reducción de la exposición en el sitio de trabajo, el AO permanece, esto se explica ya que se supone que los alergenos inducen sensibilización del tracto respiratorio por vías alternativas, como la dermis.

El AO un fenotipo del asma del adulto puede proporcionar una base para entender la interacción entre un genotipo susceptible y los múltiples factores ambientales. Los genes susceptibles del asma caen en cuatro categorías: 1. Genes asociados con la inmunidad innata y la inmuno regulación 2. Genes asociados con la diferenciación de las células TH2 3. Genes asociados con inmunidad de las mucosas y el epitelio y 4. Genes asociados con la función pulmonar.

La fisiopatología del AO de origen inmunológico envuelve un mecanismo inmunológico IgE dependiente. Algunos agentes de alto peso molecular inducen AO por la producción de anticuerpos IgE específicos. Para agentes de bajo peso molecular el desarrollo del AO se acompaña de la producción de anticuerpos específicos IgE. Los agentes de alto peso molecular actúan como antigenos completos, mientras que los de bajo peso molecular reaccionan primero como proteínas autólogas o heterologas para producir alergenos funcionales.

La información disponible sugiere que las células T y las citoquinas se encuentran presentes en el AO causada por agentes de bajo peso molecular, y son diferentes a los asociados al asma atópica. Sin embargo, se requieren aun más estudios mas analizar la relación entre este escenario inmunológico e inflamatorio y el AO:

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Análisis de la validez interna: no aplica por corresponder a revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 100%.-P4 50%.- Este articulo re refiere principalmente a los mecanismos de acción involucrados en la generación del AO, sin hacer diferenciación entre agudos y crónicos.P5 100%.- P8 50%.- Se refiere a efectos ambientales, genéticos y personales que pueden favorecer el desarrollo del AO, no abarca los factores protectores.

Occupational asthma: Clinical features and diagnosis. Malo J-L, Lemiere C, Cartier A, Yeung MC.UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre el diagnóstico del asma ocupacional.

Pregunta de Investigación: No aplicableTipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:

El asma ocupacional es una forma de asma asociada al trabajo caracterizada por obstrucción variable de las vías aéreas, hiperreactividad bronquial e inflamación atribuible a exposiciones del ambiente laboral. Es distinguida del asma asociada al trabajo en que en esta última existe asma preexistente o concurrente. El asma ocupacional corresponde a entre el 10 y 25% de los casos de asma en la vida adulta.

Con el fin de determinar el agente causal del asma ocupacional, debe obtenerse una historia laboral completa, idealmente conociendo todas las áreas de desempeño del trabajador, considerando los tiempos de sensibilización variables que tienen los enfermos de asma ocupacional.

Existen múltiples profesiones y agentes que han sido asociados a esta enfermedad. Entre los últimos se cuentan el latex, psyllium, productos farmacéuticos, diversas enzimas, glutaraldehido y formaldehido, todos frecuentemente encontrados en el ambiente de la salud; e isocianatos,

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acrílicos y aminas diversas encontradas entre pintores con spray. Algunos factores de riesgo encontrados en la literatura consideran al hábito tabáquico y los antecedentes de atopia en el paciente, si bien éstos son inespecíficos para el desarrollo de la enfermedad.

Las manifestaciones clínicas son idénticas a los casos de asma convencional. Es importante buscar el patrón de síntomas exacerbados en el trabajo u horas después de éste con alivio durante los periodos de receso o vacaciones. Si bien esta historia no es infrecuente de encontrar, la ausencia de este patrón no excluye la posibilidad de asma, por lo que su diagnóstico debe basarse en pruebas objetivas. Entre estas últimas se cuentan:

• Espirometría: Frecuentemente una prueba de primera línea, permite establecer la existencia de obstrucción bronquial y hacer diagnóstico diferencial con enfermedades como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Al igual que entre pacientes asmáticos, la espirometría puede ser normal si dada la reversibilidad de la obstrucción bronquial, por lo que frecuentemente debe ser complementada con otras pruebas.

• Prueba de Provocación con Metacolina: Utilizada con el fin de determinar existencia de hiperreactividad bronquial, se considera positiva si el VEF1 cae al menos un 20% del basal tras ser expuesto a una dosis de metacolina inhalada de 4mg/mL o menos. Entre 4 y 16mg/mL se considera hiperreactividad bronquial límite.

• Flujo Espiratorio Máximo (PEF): Es útil para investigar asma ocupacional, pero para obtener sensibilidades y especificidades óptimas deben hacerse medidas repetidas en el día y por largos periodos de tiempo. Puede combinarse con la medición de eosinófilos en esputo para incrementar la sensibilidad y especificidad.

• Pruebas de Provocación Bronquial Inespecíficas: Entre pacientes con asma ocupacional existe una reactividad bronquial incrementada causada por el agente causal. Esta hiperreactividad persiste por al menos 1 o 2 días en casos de asma ocupacional leve y puede persistir por años cuando la enfermedad está establecida. La medición posterior a una jornada laboral ofrece evidencia objetiva de una causa ocupacional en casos de obstrucción bronquial. Al emplear esta prueba, una caída en dos duplicaciones de dosis de metacolina (16 a 4mg/mL, por ejemplo) capaz de causar la respuesta bronquial osbtructiva es considerado clínicamente significativo. La ausencia de hiperreactividad bronquial virtualmente excluye al asma ocupacional.

• Pruebas Cutáneas: Son útiles para evaluar sensibilización a agentes sospechosos y están disponibles para agentes de alto peso molecular y pocos agentes de bajo peso molecular (Platino). Estas evidencias pueden encontrarse entre pacientes con rinoconjuntivitis y no necesariamente entre asmáticos, por lo que siempre deben ir acompañados de pruebas funcionales objetivas. La normalidad en estas pruebas excluyen la sensibilización al agente sospechado, por no el diagnóstico.

• Inflamación de las Vías Aéreas: En esta área se emplean al recuento de eosinófilos en el esputo y al óxido nítrico exhalado. El rendimiento diagnóstico parece ser superior para la primera, que además puede usarse en asociación a medición seriada de PEF para hacer el diagnóstico.

• Pruebas de Provocación Bronquial Específicas: Habitualmente se emplean en pacientes con evidencias de hiperreactividad bronquial donde no es posible establecer la sensibilización por test cutáneos. Esta prueba permite excluir el diagnóstico de asma ocupacional si el calibre de las vías aéreas es informado como normal y no hay cambios en la celularidad del esputo, pero debe considerarse que si es realizada en un laboratorio el agente puede ser errado o el trabajador haberse “desensibilizado” si no ha tenido mayor exposición al agente sospechado.

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Validez Interna:No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura.

Grado de Respuesta a Preguntas

P1 25%: Aporta información sobre los casos de asma ocupacional en relación a los casos totales de asma.P2 50%: Se mencionan algunas de las ocupaciones de mayor riesgo con sus correspondientes agentes gatillantes vinculados.P6 100%: Se enuncia la sintomatología y signología más importante en asma ocupacional y se enuncia que ésta puede ser insuficiente para sostener el diagnóstico. Asimismo se incluye un análisis y ofrece un algoritmo de integración de las principales pruebas de laboratorio que pueden utilizarse para el diagnóstico.

Occupational asthma.Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabbri LM. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Aug. 1;172(3):280–305.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible en asma ocupacional.Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:El asma ocupacional se ha convertido en una de las causas más comunes de patología respiratoria ocupacional, comprometiendo entre el 9 y 15% de las causas totales de asma. Se la define como un asma que es causada por una exposición laboral, vale decir, debe presentarse en pacientes previamente sanos desde una perspectiva respiratoria. La epidemiología del asma ocupacional es difícil de estimar por diferencias metodológicas de los estudios incluidos e inconsistencias en la definición de la enfermedad. Cifras tan dispares como 9.2 a 71/100.000 pacientes - año han sido citadas en la literatura. En estudios con inclusión de pruebas objetivas para el diagnóstico, prevalencias de en torno al 5% para tanto agentes de alto y bajo peso molecular han sido nombradas.

Existen dos tipos principales reconocidos en esta enfermedad. El asma ocupacional inmunológica, caracterizada por un periodo de latencia desde el inicio de la exposición al desarrollo de la enfermedad y frecuentemente mediada por mecanismos asociados a inmunoglobulina E (IgE) y la no - inmunológica que se caracteriza por la ausencia de este periodo de latencia; ocurriendo por exposiciones accidentales a altas concentraciones del irritante. El asma ocupacional más frecuente es la inmunológica involucrando al 90% de los casos. Existen más de 300 agentes causales de asma ocupacional. Estos últimos son clasificados en agentes de alto y bajo peso molecular, siendo el mecanismo ligado a IgE característico de los primeros. Algunos ejemplos comunes de gatillantes de asma ocupacional incluyen diisocianatos, harina, alérgenos de animales de laboratorio e insectos, enzimas, latex, madera, acrílicos y glutaraldehido. Entre los agentes que más comúnmente causan asma asociada a irritantes están el cloro, el dióxido de azufre, productos de combustión y amoniaco.La exposición al gatillante es el factor de riesgo más importante en asma ocupacional. Sin embargo, existen algunos factores de susceptibilidad que pueden modificar la probabilidad de presentar asma ocupacional. Entre ellos se cuentan al antecedente de atopia (desarrollo de asma a agentes de alto peso molecular), síntomas de rinoconjuntivitis y el hábito tabáquico. El género parece jugar un rol en determinar las exposiciones laborales a través de las elecciones de ocupación más que ser un factor de riesgo en sí en asma ocupacional.La fisiopatología de la enfermedad habitualmente contempla mecanismos dependientes de IgE. La unión de un alergeno con un anticuerpo IgE específico lleva a una cascada inflamatoria responsable de la hiperreactividad bronquial y la inflamación de la vía aérea, la que en ocasiones

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puede acompañarse de fibrosis subepitelial y remodelación. Para alergenos de bajo peso molecular la respuesta no es necesariamente mediada por IgE, pero el proceso inflamatorio de las vías aéreas es similar. En conjunto a evidencias histológicas de inflamación, existe un incremento importante en la expresión de citoquinas tales como interleukina 2, 4 y 15, así como elevación de niveles de factor de necrosis tumoral alfa y la proteína quemoatractante de monocitos 1, las que pueden tener importante relevancia en explicar la enfermedad.Dentro de la historia natural de la enfermedad debe mencionarse que ésta es altamente heterogénea entre pacientes. Sin embargo, la mayoría desarrolla asma ocupacional entre 1 a 2 años desde la exposición y la mayoría de estos pacientes no se recuperan tras el diagnóstico. La sintomatología e hiperreactividad bronquial inespecíficas persisten en torno al 70% de los pacientes afectos, siendo esta proporción modificada por la duración total de exposición, función pulmonar, severidad del asma y la duración de la sintomatología misma. Además la cesación de la exposición se ha asociado a la mejoría en los síntomas al igual que el uso de corticoides, mas esta última estrategia no ha demostrado capacidad de curar la enfermedad por sí sola. Reportes de la Asociación Americana de Medicina refieren que la hiperreactividad bronquial puede persistir por dos años desde el retiro del trabajo.En cuanto al diagnóstico, éste debe ser confirmado mediante pruebas objetivas y debiera ser estudiado mientras los trabajadores presentan su exposición activa. La historia clínica debe considerar las exposiciones ocupacionales y la fluctuación de la sintomatología con el trabajador expuesto y no - expuesto a los gatillantes sospechados en el ambiente laboral, mientras que las pruebas objetivas pueden incluir mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo, pruebas de hiperreactividad bronquial inespecífica, espirometría, eosinófilos en esputo, entre otras.El diagnóstico se confirma mediante pruebas de provocación bronquial específicas, mas éstas sólo están disponibles en centros especializados. Esta limitante mayor hace que no sean consideradas como pruebas de rutina, si bien son el estándar de oro. Las pruebas inmunológicas son de utilidad limitada en asma ocupacional, estimándose que en torno a un 60% de los trabajadores presentarán una prueba positiva como eco de una respuesta mediada por IgE a agentes de alto peso molecular. Esto implica que no son pruebas útiles para el diagnóstico de asma ocupacional a agentes de bajo peso molecular, por cuanto habitualmente la respuesta inmune a estos agentes no es mediada por IgE. En este último escenario la medición de quemokinas puede ser útil para asma ocupacional.La medida terapéutica más importante en asma ocupacional es el retirar al trabajador de la exposición gatillante. Si bien esta medida es la que conlleva el mejor pronóstico médico de la enfermedad, es la que peores resultados socioeconómicos conlleva. Si la sustitución no es posible, el uso de controles ingenieriles, tales como mejorías en ventilación y aislar las fuentes de exposición, pueden ser de utilidad. El tratamiento farmacológico del asma ocupacional no difiere del del asma convencional.

Validez Interna:No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura.

Grado de Respuesta a Preguntas

P1 75%: Se exponen las cifras reportadas de incidencia y prevalencia en asma ocupacional, si bien éstas son altamente heterogéneas y no están del todo desglosadas por agente.P2 100%: Se resumen las principales industrias y factores de riesgo en asma ocupacional.P3 75%: Se explica la alta variabilidad en el tiempo a la resolución tanto clínica como de función pulmonar entre pacientes asmáticos. P4 100%: Se hace una revisión de la fisiopatología general del asma ocupacional.P6 75%: Se enuncian las principales manifestaciones clínicas y en el laboratorio de función pulmonar detectables en pacientes con asma ocupacional.P8 75%: Se muestran los principales factores de riesgo de los trabajadores para tanto asma ocupacional como asma exacerbada por el trabajo. P11 50%: Se mencionan pruebas de tamizaje en general, pero hay escasos reportes de la sensibilidad y especificidad de estas últimas para en el diagnóstico de asma ocupacional. P13 75%: Se enuncian las características más importantes en el diagnóstico de asma ocupacional.

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P14 50%: Se menciona que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible de la exposición, pero no se establece un flujograma de tiempo mínimo para aquello. P15 50%: Se mencionan los principales factores de riesgo ambientales, si bien éstos están fundamentalmente a la cuantía y tiempo de exposición al gatillante.P21 25%: Las medidas ingenieriles son mencionadas como opciones complementarias al retiro de la exposición, pero no se explicitan mayormente todas las opciones disponibles.

Guidelines for Occupational AsthmaRecommendations of The Spanish Society of Pulmonologyand Thoracic Surgery (SEPAR)Martínez Orriols Ramon;Khalil Abu Shams,b Enrique Alday Figueroa,María Jesús Cruz Carmona, Juan Bautista Galdiz Iturri,d Isabel Isidro Montes, Xavier Muñoz Gall,Santiago Quirce Gancedo, and Joaquín Sastre Domínguez. Working Group of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2006;42(9):457-74Lugar de origen: EspañaValidez legal: NormativaAño de aplicación: 2006Objetivo: proporcionar una ayuda clara y concisa en el diagnóstico y posterior manejo del paciente en el que se sospecha AO.Campo de aplicación: No especificaCobertura o alcance: Esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación diagnóstico y manejo de pacientes con sospecha de asma ocupacional.

Resumen de las recomendaciones de la Guía:

1. El AO es una enfermedad caracterizada por obstrucción variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial debidas a causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional, no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo

2. Según su mecanismo patogénico, se distinguen:1. AO inmunológica o por hipersensibilidad . Requiere un tiempo para que se produzca la

sensibilización al agente causal y, por tanto, existe un período de latencia entre la exposición y la aparición de síntomas. Según el tipo de sustancias que la causen, se distinguen: AO inmunológica causada por sustancias de alto peso molecular (APM). Habitualmente es trascendental la intervención de un mecanismo inmunológico mediado por inmunoglobulina Ig E. AO inmunológica causada por sustancias de bajo peso molecular (BPM). En general no interviene de modo patente un mecanismo inmunológico mediado por IgE.

2. AO no inmunológica o por irritantes. Es aquella causada por un mecanismo irritante o tóxico. Se distinguen 2 tipos: – Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS). Está causado por exposición única o múltiple a altas dosis de un irritante. Su inicio, sin embargo, se relaciona con una única exposición. Se denomina también AO sin período de latencia, ya que los síntomas no aparecen más allá de las 24 h posteriores a la exposición. AO causada por dosis bajas de irritantes. Se produce después de repetidos contactos con dosis bajas de agente causal. Es una entidad de gran actualidad, pero aún sigue en discusión.

3. Otras variantes de AO. Se agrupan en este apartado AO con características especiales o distintivas: – Síndromes asmatiformes (asthma-like disorders, en la bibliografía anglosajona). Se deben a la exposición a polvo vegetal (grano, algodón y otras fibras textiles) y también a polvo de animales confinados. – Asma en los productores de aluminio (potroom asthma en la bibliografía anglosajona). Se produce en trabajadores durante la producción de aluminio.

3. Causas En el desarrollo del AO se ha implicado a más de 300 agentes

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4. Incidencia y prevalencia: Los datos acerca de la prevalencia e incidencia suelen mostrar importantes discrepancias en la bibliografía médica. Las diferencias en el diseño de los estudios epidemiológicos, la definición de AO, el tipo de población y el país donde se realiza el estudio son algunas de las razones de estas discrepancias y de la dificultad de realizar comparaciones. Se ha mencionado que de un 4 a un 58% de todos los casos de asma pueden tener un origen ocupacional. Una reciente revisión de la bibliografía estima un valor medio del 15%. El AO inmunológica por sustancias de APM es la más la más frecuente. La enfermedad varía dependiendo del agente causal y se ha demostrado su presencia en un 4-12% de los trabajadores de laboratorios de animales, en un 79% de los panaderos y en un 1-7% de los sanitarios expuestos a látex. Aún más difícil de concretar es la enfermedad originada por sensibilización a sustancias de BPM, aunque algunos autores estiman que supone casi el 40% de todos los casos de AO. Los agentes más frecuentemente implicados en países industrializados han sido, en general, los isocianatos, que ocasionan asma en un 2-10% de los trabajadores.

5. Los sistemas de vigilancia a través de registros permite estimar la incidencia del AO. Estos programas se han desarrollado en muchos países. Asturias, Cataluña y Navarra constató unas incidencias de 48,4, 77,2 y 75,8 casos por 1.000.000 de habitantes y año

6. Patogenia Predisposición genética. La atopia es un factor de riesgo para el asma inducida por sustancias de APM. Por ejemplo, entre sanitarios expuestos al látex la presencia de AO es mayor entre los atópicos que en los no atópicos. Sucede lo mismo entre los trabajadores expuestos a animales de laboratorio y a detergentes. En el fenotipo de los individuos con AO parecen involucrados los genes del complejo principal de histocompatibilidad en el cromosoma 6p, los cuales codifican las moléculas HLA clase II4. En el caso de los isocianatos se ha descrito una asociación de esta enfermedad con el alelo HLA-DQBQ0503 y protección en presencia del alelo HLA-DBQ0501. El marcador para la susceptibilidad es la sustitución del ácido aspártico en el residuo 57 del HLA-DBQ. En el caso del asma por cedro rojo se ha encontrado un aumento de los alelos HLA-DQBI*0603 y HLA-DQBI*0302 y una disminución de DQBI*050134. Otros autores reafirman que los alelos HLA de clase II contribuyen a la susceptibilidad individual para padecer asma por sustancias de BPM. En cualquier caso, las asociaciones encontradas no son lo bastante importantes para emitir recomendaciones de carácter preventivo. Otros tipos de genes que parecen participar en el AO, especialmente el causado por isocianatos, son la superfamilia del glutatión--S-transferasa y la de la N-acetiltransferasa.

7. Agente causal. Las sustancias de APM capaces de producir sensibilización son proteínas que se comportan como antígenos completos. Además, existen pruebas de que algunas de estas proteínas están dotadas de actividad enzimática que podría facilitar la penetración antigénica. En contraste con las proteínas alergénicas, los agentes de BPM capaces de producir AO son en general antígenos incompletos (haptenos), que deben unirse a otras moléculas para llegar a ser inmunógenos. Es conocido que estos agentes son componentes altamente reactivos capaces de combinarse con algunas zonas específicas de la estructura de las proteínas de la vía aérea. Por otro lado, es lógico pensar que la mayor o menor capacidad irritante de un agente estará involucrada en la patogenia del RADS.

8. Forma de exposición. El grado de exposición parece el mayor determinante en el desarrollo de AO producido por agentes que actúan a través de mecanismos mediados por IgE, como la mayoría de las sustancias de APM, pero también en algunos casos de sustancias de BPM como las sales de platino y los ácidos anhídridos. El riesgo de AO es mayor justo después del primer año de exposición al agente causal y si aparecen síntomas de rinoconjuntivitis ocupacional antes de los bronquiales. Existen también pruebas de que puede haber interacciones entre irritantes y agentes sensibilizantes. El tabaquismo se ha asociado con un incremento de la sensibilización al anhídrido tetracloroftálico y a las sales de platino, y la exposición al ozono podría potenciar el desarrollo de hiperrespuesta bronquial al hexacloroplatino.

9. Mecanismos fisiopatológicos: Mecanismo dependiente de la inmunoglobulina E. Mecanismo no dependiente de la inmunoglobulina E. Mecanismo irritativo o tóxico.

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10. Diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional inmunológica requiere una serie de pasos: historia clínica; examen físico, radiografía de tórax, analítica general y pruebas de función respiratoria; pruebas inmunológicas; provocación bronquial en el trabajo; prueba de provocación bronquial específicaTratamiento y pronóstico En la mayor parte de los casos de AO inmunológica parece obligado recomendar el cese de la exposición a los procesos o sustancias responsables. Donde sea posible, la solución consistirá en un cambio en la ubicación laboral. Si esto no es posible y el trabajador sigue expuesto, deberán estudiarse las condiciones higiénicas de la empresa y evitar en lo posible la exposición mediante la protección de la vía aérea. En estos casos la efectividad de la intervención ha de demostrarse regularmente con pruebas de función respiratoria. En algunas situaciones, estabularios y trabajadores farmacéuticos, la limitación del contacto con el uso de mascarillas protectoras se ha asociado a una cierta mejoría clínica y funcional respiratoria. También se ha constatado un efecto beneficioso del tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio inhalado en este tipo de pacientes El cese de la exposición al agente causal se asocia a una mejoría de los síntomas y de la función pulmonar que no suele superar el 50% de los sujetos afectados. Sólo en aproximadamente un 25% se normaliza la función pulmonar y desaparece la hiperreactividad bronquial inespecífica. En general, el pronóstico de un determinado paciente si evita el contacto con el agente causal depende de la mayor o menor afectación presente cuando se establece el diagnóstico. Por otro lado, si la exposición al agente causal continúa, se produce casi siempre un deterioro clínico y funcional del paciente

11. Tras el diagnóstico de AO, la información disponible indica que, desde el punto de vista socioeconómico, se produce un deterioro importante si el paciente abandona el trabajo, ya que el sistema de compensaciones parece insuficiente en los países occidentales. De hecho, tras el diagnóstico, un tercio de los trabajadores no abandona la exposición al agente causal para evitar los efectos económicos adversos

12. Diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional no inmunológica Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas A pesar de que se habían descrito algunos casos, el término RADS no se utilizó hasta 1985, cuando Brooks et als describieron una serie de 10 pacientes. Los criterios diagnósticos del RADS que dichos autores establecieron siguen vigentes en la actualidad: 1. Ausencia de síntomas respiratorios previos. 2. Exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes. 3. Inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses. 4. Síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea. 5. Evidencia objetiva de asma bronquial. 6. Descartar otro tipo de enfermedad pulmonar.

13. Asma ocupacional por dosis bajas de irritantes La aparición de casos con síntomas asmáticos después de repetidas exposiciones a concentraciones moderadas o bajas de irritantes constituye un tema de actualidad y discusión. En 1989 Tarlo y Broder, al introducir el término “asma inducida por irritantes”, ya incluyeron a los trabajadores que desarrollaban asma después de una única o bien múltiples exposiciones al irritante, aunque fuera a concentraciones bajas. También ChanYeung et al describieron casos de asma con estas características Se llegó a proponer los términos “RAD de baja dosis” o “RADS tardío. Sin embargo, las series mencionadas no demostraron con seguridad que las exposiciones múltiples, pero de intensidad moderada pudieran causar asma. Además, hay estudios que demuestran que las inhalaciones moderadas repetidas de un irritante no se relacionan con la persistencia de la hiperreactividad bronquial; en cambio, sí se observa cuando existe exposición a concentraciones altas, aunque sólo sea en una única ocasión.

14. Otras variantes de asma ocupacional Síndromes asmatiformes; Bisinosis que se presenta en trabajadores de la industria textil expuestos al polvo de algodón, lino, cáñamo, yute y pita. Asma por exposición a polvo de granos de cereales; Asma en trabajadores de granjas de animales; Asma en los productores de aluminio.

15. Diagnóstico diferencial Asma agravada por el trabajo: hace referencia a la situación en que se evidencia un empeoramiento de un asma preexistente como consecuencia de una exposición ambiental en el lugar del trabajo. Si bien se manifiesta como un aumento de la

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frecuencia y/o gravedad de los síntomas de asma y/o un aumento de la medicación necesaria para controlar la enfermedad durante los días de trabajo, el diagnóstico debería realizarse constatando cambios en el diámetro bronquial, en el grado de hiperrespuesta bronquial o en el grado de inflamación de la vía aérea en relación con la exposición laboral. Algunos autores han propuesto diferenciar entre asma agravada por el trabajo y síntomas de asma agravados por el trabajo. Esta segunda entidad parece mucho más frecuente que la primera, aunque apenas existan publicaciones sobre su patogenia, tratamiento y evoluciónLa bronquitis eosinofílica es una causa de tos crónica, expectoración, disnea y raramente de sibilancias, cuya principal característica es la presencia de un alto número de eosinófilos en el esputo y la ausencia de obstrucción variable al flujo aéreo y/o hiperrespuesta bronquial. Es importante conocer que se han descrito casos de bronquitis eosinofílica relacionados con la exposición a determinados agentes laborales. En estos casos, y en ausencia de una hiperrespuesta bronquial valorable, el diagnóstico se realiza cuando se evidencian cambios significativos y reproducibles en el número de eosinófilos en el esputo con relación a la exposición laboral. Algunos autores clasifican la bronquitis eosinofílica como una variante de AO; sin embargo, está claro que esta entidad no cumple los criterios de la definición de asma bronquial.El término bronquiolitis se aplica a diversas enfermedades que cursan con inflamación bronquiolar. En cuanto a patología ocupacional se refiere, es importante conocer que la bronquilolitis constrictiva se ha asociado a la inhalación de diferentes agentes del medio laboral como, por ejemplo, el dióxido de nitrógeno, dióxido de sulfuro, amoníaco o ácido clorhídrico, y más recientemente se ha descrito en trabajadores de una planta de producción de palomitas de maíz, probablemente debido a la exposición al diacetilo, un componente orgánica usado en su elaboración. Por otro lado, la inhalación de asbesto, óxido de hierro, óxido de aluminio, talco, mica, sílice, silicatos y carbón puede ser causa de bronquiolitis secundaria a inhalación de polvo mineral. Por último, recientemente se ha descrito una bronquiolitis linfocítica en trabajadores de la industria del nailon.La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad pulmonar que se produce como resultado de la inhalación de antígenos a los que previamente se ha sensibilizado un paciente. Muchos de estos antígenos pueden estar presentes en el medio laboral y ser causa de enfermedad ocupacional., el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad, a diferencia del asma, se sospechará y/o confirmará cuando existan síntomas sistémicos, descenso de la capacidad de difusión con o sin restricción funcional, alteración radiológica difusa, linfocitosis en el lavado broncoalveolar, reacciones patológicas granulomatosas y/o una prueba de provocación específica con una respuesta de tipo alveolar positiva.El síndrome de disfunción de cuerdas vocales se caracteriza por la aducción paradójica de las cuerdas vocales durante la inspiración. Esta aducción anómala produce una obstrucción al flujo aéreo que puede manifestarse como estridor, sibilancias, tirantez torácica, disnea y/o tos. El diagnóstico diferencial con el asma es difícil y posiblemente muchos pacientes con disfunción de cuerdas vocales son mal diagnosticados y tratado como si fueran pacientes asmáticos.El síndrome de sensibilización química múltiple es una alteración adquirida tras una exposición tóxica documentada, y habitualmente se caracteriza por síntomas recurrentes que afectan a múltiples sistemas orgánicos108. Estos síntomas aparecen en respuesta a exposiciones a compuestos químicos no relacionados entre sí a dosis inferiores a las conocidas como tóxicas en la población general.

16. La medición de los posibles agentes causales del AO en el ambiente puede ser importante por varias razones: a) en ocasiones es necesario confirmar en el laboratorio o lugar de trabajo el diagnóstico de AO; b) la vigilancia para prevenir exposiciones a concentraciones elevadas de determinados agentes debe asegurarse para que los trabajadores no desarrollen AO, y c) debido a que los trabajadores que han desarrollado AO no deberían seguir expuestos al agente causal, en ocasiones podría ser necesaria su medición tras las modificaciones higiénicas o cambios de puesto de trabajo.

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Es importante saber, no obstante, que la medición de un posible agente causal de AO no es un aspecto aislado del trabajo y de los principios generales de la higiene industrial. Dentro de este proceso suelen ser necesarias las siguientes acciones: 1. Diagrama del proceso o flujo de la materia prima hasta el producto final. Consiste en hacer un seguimiento exhaustivo de la materia prima, desde el momento en que entra en la empresa, pasando por los procesos que la alteran y en los que pueden intervenir otros elementos químicos, y que pueden tener como consecuencia la aparición de sustancias intermedias u otros subproductos antes de llegar al producto o productos finales. 2. Inventario e identificación de sustancias que pueden estar en el ambiente laboral. Además de nuestros propios conocimientos sobre la existencia de un posible agente en un determinado ambiente laboral, las fichas de datos de seguridad de que disponen las empresas sobre las sustancias que utilizan orientan en la gran mayoría de ocasiones. 3. Control del estado de agregación del agente como polvo, aerosol, gas o vapor, ya que esto puede afectar a su interacción con el organismo y la forma de realizar su análisis

17. Diversas instituciones, como el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, han establecido valores límites de exposición (VLA) para proteger a los trabajadores de los efectos tóxicos de exposiciones a contaminantes químicos. Estos límites parecen inadecuados tanto en la prevención de la adquisición del AO inmunológica como en la protección de un trabajador que ya hubiera adquirido la enfermedad. Sin embargo, podrían ser adecuados para proteger a un trabajador tras haber sufrido un RADS y después del período suficiente para llegar a una cierta estabilidad

18. Monitorización ambiental de proteínas aeroalergénicas La cuantificación de alergenos ambientales tiene diversas aplicaciones que pueden ser de ayuda complementaria en el diagnóstico de AO. Concretamente, esta cuantificación permite: a) monitorizar las concentraciones de determinados alergenos en el lugar de trabajo o en el medio ambiente; b) confirmar la exposición a un determinado alergeno como causa de enfermedad, y/o c) en ocasiones, establecer las concentraciones de riesgo de un determinado alérgeno. En primer lugar, deben recogerse muestras de las partículas presentes en el aire, para lo cual es necesario disponer de muestreadores ambientales. Para medir la concentración ambiental de los aeroalergenos se utilizan diversas técnicas. nmunoanálisis específicos – técnicas de radioinmunoanálisis o enzimoinmunoanálisis (ELISA)– que pueden ser de captura (también llamado métodos en sándwich) o competitivos –ELISA de inhibición y radioalergoadsorción (RAST) de inhibición–. Entre los más recientemente descritos figuran inmunoanálisis como el desarrollado para valorar la concentración ambiental de fitasa, enzima utilizada como aditivo en los piensos animales. Cuando no se dispone de anticuerpos monoclonales y/o policlonales purificados, los análisis recomendados para cuantificar alergenos ambientales son los de competición o de inhibición. Los métodos de inhibición más comunes son el RAST y ELISA-inhibición. Un inconveniente de los métodos de inhibición es que, en la mayoría de los casos, no existe estandarización internacional y son métodos considerados semicuantitativos, con problemas potenciales de reproducibilidad a largo plazo ocasionados por el uso de mezclas heterogéneas de anticuerpos123 (p. ej., anticuerpos humanos). Esto dificulta la comparación de medidas absolutas entre diferentes laboratorios, por lo que es necesario establecer la eficacia de la técnica para cada alergeno.El objetivo final de la monitorización de la concentración ambiental de aeroalergenos no sólo sería la ayuda al diagnóstico, sino tratar de establecer un VLA por debajo del cual los individuos sensibilizados no presentar síntomas.

19. Estudio de marcadores de la inflamación La inflamación puede evaluarse en pacientes con AO mediante la obtención de biopsias bronquiales mediante fibrobroncoscopia. Sin embargo, a pesar de tener una alta rentabilidad, se trata de una técnica invasiva que no puede aplicarse de forma sistemática a estos pacientes

20. La inducción del esputo es una técnica segura que puede aplicarse sin complicaciones en la práctica diaria. Varios autores han descrito la utilidad de este tipo de muestras como ayuda en el diagnóstico y en la monitorización del AO. Algunos estudios han demostrado que un incremento de eosinófilos en el esputo cuando el paciente está trabajando, con respecto a los días de asueto, puede ser de ayuda en el diagnóstico de esta enfermedad. Además, un

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estudio reciente ha evidenciado que la combinación de los estudios celulares en esputo inducido y la monitorización del PEF incrementa la especificidad de este último. Finalmente, también ha demostrado ser útil durante las pruebas de provocación específicas. En este sentido, Lemière et al encontraron un aumento significativo del número de eosinófilos y neutrófilos tras la prueba de provocación bronquial específica en pacientes con AO ocasionada por agentes tanto de APM como de BPM.

21. Óxido nítrico exhalado : Si bien la medición del NO ha demostrado ser útil para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con asma, su utilidad en el caso del AO es más dudosa. Algunos autores han planteado la posibilidad de que la elevación de este marcador guarde relación con el mecanismo fisiopatológico por el cual distintos agentes causan AO. En este sentido, se han encontrado concentraciones elevadas de NO en el asma mediada por mecanismos inmunológicos dependientes de la IgE; esta relación es más dudosa en los pacientes cuya asma está mediada por un mecanismo irritativo no inmunológico. Además, recientemente se ha apuntado la posibilidad de que la medición de NO durante las pruebas de provocación bronquial específicas pueda ser de utilidad para establecer la positividad de la prueba independientemente del descenso del FEV1.

22. Aspectos médico-legales: El concepto de prevención laboral es relativamente más reciente que el de la indemnización de los trabajadores por lesiones causadas por su trabajo. Los países europeos, encabezados por Suiza, Alemania y Austria, comenzaron a indemnizar por lesiones laborales a finales del siglo XIX, y más tarde se sumaron otros países. Se trata de un sistema en el que los empleados renuncia a demandar a quienes les contratan por las lesiones laborales a cambio de una compensación económica, servicios médicos y de rehabilitación que pagan aseguradoras privadas o estatales. Las normas que regulan las políticas de compensación varían según los países o territorios. Las dificultades para definir y diagnosticar la enfermedad, las interacciones de factores como la atopia o el tabaquismo con la causa del asma o la dificultad en ocasiones para su detección, la posibilidad de asma previa, la variabilidad y su persistencia tras dejar el trabajo son aspectos que dificultan esta regulación.

Validez interna: Es una recopilación de la bibliografía y se plantea como guía-protocolo pero no una Guía de Práctica Clínica por lo que no aplica el análisis

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado: Se realiza una revisión amplia sobre distintos tópicos relacionas con el asma ocupacional, sin embargo, no se especifica la metodología utilizada. Abarca una completa revisión de la bibliografía hasta el año de elaboración. Basado en esto se puede señalar que:

P1 100%P2 100%P4 100% P5 100%P6 100%P13 100%P14 100%P15 100%P16 75%P18 50%

Prevalence o fAsthma by Industry and Occupation in the U.S. Working Population McHugh, Michelle K. MS, PhD, Elaine Symanski, PhD, Lisa A. Pompeii, PhD, and George L. Delclos, MD, MPH, PhDAmerican Journal of Industrial Medicine 53:463–475 (2010)

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Objetivo: Estimar la prevalencia de asma entre trabajadores adultos en USA por industria y ocupación.Pregunta: ¿Cuál es la prevalencia de asma en trabajadores adultos en USA?Tipo de estudio: Análisis descriptivo

Resultados:

Para realizar este análisis de prevalencia se utilizaron los datos de la encuesta de National Health and Nutrition Examination (2001-2004), utilizando modelos de regresión logística de manera de obtener resultados por industria y tipo de ocupación. La incidencia y prevalencia del asma ha aumentado en las últimas tres décadas en la población general, y constituye la principal causa de enfermedad ocupacional pulmonar en los países desarrollados. Más de 300 agentes naturales y químicos sintéticos, conocidos como asmagénicos, han sido relacionados con el asma ocupacional en el ambiente laboral.

Este estudio consideró adultos entre 20 y 59 años, con una muestra total de 4585 adultos, 2413 hombres y 2172 mujeres. Sobre el 71% de los participantes son de origen no hispánico. El 48,2% nunca había fumado y 28% eran fumadores activos. Los hombres dominaron 17 de las 26 industrias estudiadas, con altos porcentajes en construcción, minería; las mujeres trabajaban en alta proporción en la industria textil, personal de servicio, trabajador de salud. La prevalencia de asma por industria varió entre un 1,7 y un 17%. Las mayores prevalencias se encontraron en la minería (17%); industria relacionada con la salud (12,5%); mientras las menores prevalencias se observaron en la industria papelera (3,3%); servicios de reparación (3,0%), textil (2,1%), agricultura, forestal y peca. Los ODD radios de los trabajadores de la minería fue aOR¼5.2, 95% CI: 1.1–24.2, de los trabajadores relacionados con salud aOR¼2.3, 95% CI: 1.1–4.8. Los resultados se muestran en la siguiente tabla:

Prevalence of Current Asthma and Odds Ratios by Current Industry in U.S. Working Adults Aged 20-59 Years, National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 2001-2004

Current industry N No .reporting asthma %Prevalence (weighted)a(95%CI) Adjusted bOR(95%CI) Construction 379 12 3.8(1.9^7.6) ReferentAdministrationandfinance 518 42 7.9(5.9^10.5) 1.7(0.8^3.7)Agriculture,forestry,fishing 144 2 1.8(0.4^9.1) 0.1(0.0^0.7)Mining 36 5 17.0(6.1^39.0) 5.2(1.1^24.2)Mfg.Foodandkindred 74 3 4.1(1.3^12.1) 1.0(0.3^3.7)Mfg.Textile 33 1 2.1(0.3^14.1) 0.4(0.5^3.1)Mfg.Paper 65 3 3.3(0.8^12.5) 0.8(0.2^3.7)Mfg.Chemical 40 1 4.3(0.5^27.5) 1.1(0.1^11.2)Mfg.Rubber 34 2 7.5(1.5^29.4) 1.8(0.4^7.7)Mfg.Lumber 48 3 9.2(2.5^28.6) 2.2(0.4^11.3)Mfg.Metal 112 7 6.4(2.5^15.3) 1.5(0.4^5.3)Mfg.Electrical 93 1 1.7(0.2^11.1) 0.4(0.0^3.1)Mfg.Transportationequipment 73 2 4.5(0.8^21.8) 1.0(0.2^7.3)Truckingservices 203 15 8.8(4.5^16.3) 2.2(0.8^6.4)Communications 77 5 7.0(2.5^17.7) 1.8(0.5^6.8)Utilities 57 0 NA NAWholesale(durable,non-durable) 121 6 3.2(1.1^9.2) 0.7(0.2^2Basados en estos resultados, el 7% de los adultos trabajadores tienen asma, representando aproximadamente a 16,7 millones de trabajadores en estados Unidos. Esta cifra es inferior que la prevalencia del 10% reportada por [McHughetal., 2009], entre adultos entre 20 y 85 años.Este estudio aumenta la evidencia que los mineros, los trabajadores de la salud y profesores tienen mayor riesgo y requieren una evaluación apropiada y el establecimiento de medidas de control para su protección.

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Grado de validez interna del estudio: Este es un estudio descriptivo que calcula la prevalencia y el riesgo de asma en trabajadores adultos. La población descrita no es representativa de la realidad chilena, además que la industria tiene un grado de desarrollo diferente al nuestro. Sin embargo, sus resultados pueden servir de base para las estimaciones chilenas. No aplica realizar un análisis más exhaustivo por el tipo de estudio.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 100%. Este artículo entrega la prevalencia y el riesgo de asma por actividad, aun cuando es en trabajadores norteamericanos.P2 25% Este artículo se refiere a los tipo de actividad y los riesgos asociados a asma, no específica los agentes involucrados.

Occupational asthma: Prevention, identification & management: Systematic review & recommendations.Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS & Boyle C.British Occupational Health Research Foundation. London. 2010.

Objetivo: Crear una guía clínica que permita reducir la incidencia de asma ocupacional. Proveer a profesionales una guía basada en evidencia relacionada a la prevención, identificación y manejo de los casos de asma ocupacional.Pregunta de Investigación: No aplicable.Tipo de Estudio: Guía Clínica / Sumario

Resultados Principales:El asma ocupacional es una forma de presentación del asma que es causada por la exposición a polvos ambientales, vapores o humos entre trabajadores sin asma preexistente. Corresponde a 1 de cada 6 casos de asma y en el 90% es mediada por mecanismos alérgicos. Se distinguen dos subtipos, el asma ocupacional inducida por un sensibilizador que es caracterizada por un periodo de latencia variable y manifestaciones clínicas inmunomediadas, y el asma ocupacional inducida por irritantes que ocurre típicamente horas después de una exposición a grandes dosis de un agente.Los agentes irritantes que inducen asma por un mecanismo inmunomediado se pueden subdividir en aquellos de alto y bajo peso molecular. Los de alto peso molecular son usualment eproteínas y actúan mayoritariamente por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, mediado por IgE. La mayoría de los agentes de bajo peso molecular están asociados con la producción de anticuerpos tipo IgE específicos, pero en la mayoría de los casos el modo de generación del asma es desconocido con este tipo de agentes. La concentración de agente gatillante en el ambiente laboral es el determinante más importante en el desarrollo de asma ocupacional (Recomendación SIGN B), con estudios que también muestran una relación incremental con la probabilidad de sensibilización. El reducir la exposición reduce la incidencia de sensibilización y/o casos de asma ocupacional, por lo que la prevención es el foco del manejo. Entre los factores de riesgo más importantes están el antecedente de atopia y el hábito tabáquico para algunos agentes en asma (Isocianatos, productos marinos y sales de platino). La atopia sería especialmente importante en facilitar el desarrollo de asma ocupacional a agentes de alto peso molecular. Estos factores de riesgo no debieran ser considerados como criterios de exclusión de un empleo por médicos (Recomendación SIGN D).El asma ocupacional debe considerarse en todo trabajador con síntomas bronquiales obstructivos o rinitis. El preguntar si síntomas mejoran con estar alejado del trabajo es importante para establecer el diagnóstico y una de las interrogantes más importantes a responder por el profesional de la salud, junto a potenciales gatillantes (Recomendación SIGN A). Se sugiere complementar el diagnóstico con pruebas objetivas por las potenciales implicancias en empleabilidad ulterior (Recomendación SIGN C).

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El PEF es una herramienta que puede emplearse, pero tiene sensibilidad y especificidad variables según el número de semanas laborales, días consecutivos en el trabajo y número de lecturas por día. Para obtener un rendimiento óptimo se sugiere medirlo al menos 4 veces por día por un mínimo de 3 semanas (Recomendación SIGN D).Los sistemas de tamizaje tienen evidencia limitada a su favor en mejorar resultados en asma ocupacional. Sin embargo, para los trabajadores en riesgo se sugiere un programa de tamizaje al menos anualmente (Recomendación SIGN D). Asimismo debe agregarse que todos los trabajadores debieran ser informados para reportar precozmente el inicio de síntomas de asma ocupacional (Recomendación SIGN D). No hay evidencia para especificar qué componentes debe incluir un programa de prevención, pero la espirometría parece ser una herramienta útil. El pronóstico es pobre. Un tercio consigue obtener recuperación sintomática completa y en torno al 75% mantiene hiperreactividad bronquial persistente. La mejor posibilidad de mejorar el pronóstico está en el diagnóstico precoz y el evitar mayores exposiciones en el futuro. Los empleadores deben tomar medidas para proteger a sus empleados diagnosticados con asma ocupacional (Recomendación SIGN C). El equipo de protección puede ayudar a prevenir síntomas, pero sólo entre trabajadores entrenados y asegurando una buena técnica de almacenamiento y mantenimiento. Aún así se considera que el uso de mecanismos protectores (máscaras, etc) no protege completamente de asma ocupacional (Recomendación SIGN D). Asimismo debe considerarse que aproximadamente un tercio de los trabajadores se mantienen desempleados tras el diagnóstico.

Validez Interna:Moderada. Estrategia de búsqueda aceptable con 2 bases de datos, pero los términos son insuficientes considerando la gran cantidad de preguntas que se pretendieron responder. Existe utilización de escalas para evaluación metodológica, así como abierta exclusión de estudios con generalmente poco impacto en evidencia del análisis (revisiones narrativas, series de casos).

Grado de Respuesta a PreguntasP1 50%: Si bien hay limitaciones metodológicas en estudios previos que impiden dar estimativos en prevalencia de asma ocupacional, la revisión aporta luces respecto a la incidencia y riesgo atribuible en poblaciones expuestas. P2 100%: La revisión enuncia los agentes de riesgo más frecuentes en asma ocupacional.P3 50%: La guía establece que la recuperación es posible si el trabajador es retirado del gatillante, si bien es relativamente infrecuente, y en tiempos variables.P6 100%: Esta guía establece manifestaciones clínicas en la sospecha de asma ocupacional, así como recomendaciones respecto a preguntas que todo profesional de salud debiera realizar en la anamnesis para la detección de casos.P8 50%: Existe una breve exposición de los factores más importantes para buena parte de alérgenos en asma ocupacional.P9 50%: Si bien hay escasez de evidencia respecto a esta pregunta, la guía ofrece lineamientos generales respecto a actividades en detección de asma ocupacional.P11 50%: Se establece el modo de aplicar pruebas respiratorias (PEF) para máxima sensibilidad y especificidad, pero no se especifican sus valores. P14 50%: Si bien no se establece un lapso de tiempo recomendable, se enfatiza marcadamente que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible para mejorar el pronóstico.P21 25%: La revisión enuncia que las medidas de protección del agente gatillante de asma ocupacional sólo tienen una eficacia moderada en reducir la incidencia de ésta.

Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthmaNicholson PJ, Cullinan P, et al.Occup Environ Med 2005;62:290–299

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Objetivo: Evaluar recomendaciones basadas en la evidencia sobre prevención, identificación y manejo de asma ocupacionalPregunta de investigación o hipótesis: no se describeTipo de estudio: estudio de investigación

Resultados principalesEl asma ocupacional en el 90% de los casos es de tipo hipersensibilidad, por lo cual este tipo de asma se constituyó en el foco de esta revisión.Se obtuvieron más de 2500 abstracts, entre los cuales se selccionaron 474 estudios originales para revisión. La revisión produjo 52 ideas con distinto grado de evidencia, y 22 recomendaciones, basadas en 223 estudios. La acción preventiva más importante resultó ser la reducción de fuentes de exposición, por lo cual se recomienda realizar vigilancia para la identificación temprana de síntomas, como rinitis ocupacional, siendo apropiado realizar exámenes funcionales e inmunológicos adicionales. El manejo efectivo de trabajadores bajo sospecha de tener asma ocupacional involucra la identificación e investigación de síntomas sugerentes de asma inmediatamente una vez que éstos se producen. Los trabajadores que se confirma que tienen asma ocupacional deben ser advertidos de evitar completamente y en etapas tempranas del curso de su enfermedad, nuevas exposiciones, para tener expectativas de una buena oportunidad de recuperación.A continuación se presentan los enunciados con su grado de evidencia agrupados en: antecedentes, identificación y evaluación del asma ocupacional, manejo del paciente con asma ocupacional, y recomendaciones.Se destaca los siguientes mensajes:Reducir la exposición a contaminantes aéreos reduce el número de trabajadores con asma ocupacional.La rinitis ocupacional puede indicar un riesgo incrementado de asma ocupacional, especialmente si hay participación de la IgE y durante el primer año luego de la aparición de rinitis.La vigilancia sanitaria puede detectar el asma ocupacional en una etapa temprana y mejorar el pronóstico.Preguntar a los trabajadores sobre sus síntomas que mejoran al alejarse de la fuente es más sensible que preguntar por los síntomas que empeoran ante la exposición.El pronóstico es mejor en pacientes que tienen un corto desarrollo de sus síntomas y una función pulmonar normal al momento del diagnóstico y evitan la exposición al agente luego de éste.Se destaca también las siguientes implicancias políticas:Los empleadores deben implementar programas de prevención de asma ocupacional removiendo o rediciendo la exposición a sus agentes causales.Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben proveer vigilancia sanitaria constante a trabajadores en riesgo.Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben asegurar medidas para el diagnóstico de asma ocupacional como también que los diagnosticados se expongan nuevamente a los agentes causales.

Grado de validez interna: El estudio describe cómo se realizó la búsqueda sistemática, la cual se hizo en todos los idiomas, en EMBASE y PUBMED, y la información se evaluó de acuerdo a los sistemas de establecidos por el colegio real de Practicantes generales y de la red intercolegiada escocesa. El método de selección de los estudios se describe de forma somera. Los resultados se presentaron según el grado de evidencia, de recomendación y según términos conductuales específicos.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 50%. Da una prevalencia de asma ocupacional general, con algunas especificaciones, tendencias y estimaciones, pero bastante generales.P2 30%. Menciona someramente las industrias con mayor riesgo. P4 10%. Menciona de forma incidental la sintomatología.

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P5 5%. Menciona algunos mecanismos de forma incidental. P8 50%. Presenta factores de riesgo y situaciones condicionantes, pero no profundiza en ellas. P9 10%. Menciona los protocolos vigentes en el Reino Unido.P13 5%. Menciona los criterios diagnósticos, pero de forma incidental y no los detalla.P21 25%. Se plantea la importancia de métodos de vigilancia y mitigación, pero no se justifican adecuadamente ni se habla de la efectividad establecida por literatura para estas medidas.

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NIOSHProtocol to Implement and Evaluate a Model Medical Surveillance Program for Occupational Asthma and to Characterize the Incidence of Occupational Asthma Associated with Toluene Diisocyanate Exposure in the Production EnvironmentLugar de origen: Estados UnidosValidez legal: Estudio pilotoAño de aplicación: 2006Objetivo: Reclutar a todos los empleados con potencial de exposición al Diisocianato de tolueno (TDI) en todas las instalaciones de producción de América del Norte de TDI en un programa estructurado de control médico y del medio ambiente durante un período de cinco años.Campo de aplicación: Toda la población expuesta al TDI en plantas de producción de TDI en Estados Unidos.Cobertura: 1.- Caracterización de los lugares de trabajo respecto de exposición al TDI. 2.- Monitoreo de la salud de los trabajadores.3.- Investigar caso potenciales de Asma ocupacional.4.- Crear un registro de casos de Asma ocupacional.5.- Evaluar la eficacia de los métodos del programa, incluida la salud estandarizada y procedimientos de monitoreo ambiental6.- Comunicar los hallazgos del programa.Métodos:1.- Monitorización estandarizada de higiene ambiental.2.- Cuestionarios de evaluación médica y espirometrías.3.- Monitoreo médico estandarizado y evaluación de experiencias históricas de exposición.4.- Registro de datos5.- Análisis estadísticos6.- Comunicación a sujetos del estudio, responsables de las plantas y a la comunidad científica mediante procesos acordes con lo establecido en guías de los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC) y el Consejo Americano de Química (ACC).

Resultados principalesEste documento no arroja resultados, ya que consiste sólo en un detallado protocolo para implementar y evaluar un programa modelo de vigilancia médica para asma ocupacional en un ambiente de producción y exposición a TDI.Resumen de los contenidos de la guía:Una introducción que justifica el programa por la importancia de TDI como agente causante de asma ocupacional, el más reportado entre los agentes de bajo peso molecular y un reconocido causante de irritación y e hiperreactividad del tracto respiratorio. La tasa de asma ocupacional por TDI ha ido disminuyendo con el paso de los años, debido a la instauración de programas de protección del trabajador y actualmente se estima inferior a 1%.Se plantea la aplicación del programa a todos los trabajadores expuestos en Estados Unidos, debido al limitado tamaño de la muestra (300 trabajadores). El alcance pretendido es de 75% de los trabajadores y un 75% de los casos de asma ocupacional detectados.Se defiende la idoneidad de los métodos seleccionados para el estudio.Se expone el plan de implementación, con la asignación de responsables, la organización y la llegada a terreno. Se expone el calendario, con reportes preliminares y final, y la difusión de los resultados.Se presenta el diseño del estudio, se expone los métodos de reclutamiento de los individuos, la población control y el periodo de reclutamiento.Se expone el método de recolección de los datos basales y el modo de asignación de exposición, que incluye medidas cuantitativas en el ambiente de trabajo, registro de exposiciones potenciales y reales, actuales y retrospectivas, a este y otros agentes irritantes del tracto respiratorio.Se expone los métodos del monitoreo de higiene industrial con la metodología de toma y análisis de las muestras, como también los métodos de asignación de exposición, mediante cuestionarios e investigación de antecedentes.

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Se establecen los métodos de detección de los casos de asma, mediante criterios de screening, autoreporte de síntomas, y pruebas diagnósticas. Se establece la participación de expertos.Se presentan los métodos estadísticos para el tratamiento de resultados.Luego se presentan los métodos para la vigilancia médica, primero definiendo el modelo, luego evaluando la efectividad del programa para detectar casos de asma ocupacional y finalmente midiendo la disminución de la exposición mediante el programa.Posteriormente se aborda los aspectos epidemiológicos, evaluando la incidencia anual de asma inducida por TDI en ambientes de producción de TDI, la probabilidad de que los casos estén relacionados a exposición no rutinaria a TDI u otros agentes, y la efectividad de la higiene industrial y la vigilancia médica combinadas en preservar la salud pulmonar de largo plazo.A continuación se presentan los métodos de evaluación de la vigilancia médica, mediante la medición de la participación en el programa, los casos identificados en el programa, la participación de los casos en el programa, cambios en la función pulmonar de los participantes mientras participan del programa, y los métodos de evaluación epidemiológica, determinando si la producción de TDI se ajusta a los estándares establecidos, evaluando la incidencia promedio y anual de los casos, la confirmación de los casos por medio de expertos, el riesgo, y los datos longitudinales de función pulmonar.Posteriormente se expone el marco racional para la interpretación de los resultados, las limitaciones del diseño y la conducta durante el estudio.Se finaliza exponiendo los métodos de archivo y aseguramiento de la calidad, el personal del estudio, los recursos, el equipamiento y la comunicación de los resultados.

Grado de validez interna: El documento corresponde a un protocolo de implementación y evaluación de una guía de monitorización médica y ambiental (vigilancia) en un ambiente de exposición laboral a un agente causante de asma ocupacional.Está bien justificado y el protocolo es detallado. La revisión bibliográfica es detallada y el método presentado parece apropiado.Sin embargo, su utilidad como publicación es escasa, debido a que no presenta resultados.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P2 10%. Presenta un agente de riesgo para asma ocupacional, cuya importancia se presenta en la introducción, pero no se portan evidencias que tengan su origen en resultados del estudio.P9 25%. Presenta un protocolo de vigilancia pero no se demuestra su utilidad real. El alcance de dicho protocolo es limitado por las características particulares de la muestra (un agente en específico, un ambiente laboral muy acotado).P19 50%. Propone un método detallado de evaluación de exposición, pero no validado.

A meta-analysis on wood dust exposure and risk of asthma. Pérez-Ríos M, Ruano-Ravina A, Etminan M, Takkouche B.Allergy. 2010 Apr.;65(4):467–73. Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre la exposición al polvo de madera en el origen del asma ocupacionalPregunta de Investigación: ¿Cuál es la influencia de los polvos de madera en el origen del asma ocupacional?Tipo de Estudio: Meta-análisis

Resultados Principales:Se encontraron un total de 281 citas, de las que 19 cumplieron criterios de inclusión. La mayoría de los trabajos incluidos fueron de baja calidad metodológica (13). Se detectó una asociación estadísticamente significativa entre la exposición a polvos de madera y el desarrollo posterior de asma ocupacional. Globalmente, esta exposición mostró un RR de 1.53 (IC95%: 1.25 - 1.87) en el desarrollo posterior de AO, implicando un incremento en riesgo relativo de más del 50%. Sin embargo, hubo importante heterogeneidad estadística (p<0.001) al sintetizar

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los resultados. Esta heterogeneidad puede ser explicada en buena parte por la mala calidad de estudios incluidos. Al realizar un análisis de subgrupos sólo con los estudios considerados como de alta calidad metodológica, la asociación mostró un RR de 1.41 (IC95%: 1.13 - 1.76), sin gran heterogeneidad estadística (p=0.8). Otro factor importante que explicó la heterogeneidad es la potencial confusión con tabaquismo. Al realizar un análisis de subgrupos controlando por este factor la heterogeneidad disminuyó y la relación se mantuvo estadísticamente significativa.Otros resultados que pueden ser relevantes estuvieron en el hallazgo de que las mujeres parecieron estar en más riesgo, al igual que los caucásicos.

Validez Interna:Buena. La estrategia de búsqueda es suficiente, empleándose 4 bases de datos en su ejecución, pero los términos de búsqueda parecen algo limitados. Existe un proceso de evaluación de calidad de trabajos estandarizado, pero hay bajo acuerdo entre los metodólogos encargados de ingresar los estudios a meta-análisis (K=0.56). El método para sintetizar los resultados es apropiado y la evaluación de la heterogeneidad ofrece mayores luces respecto a la magnitud de la asociación entre el asma ocupacional y la exposición a polvos de madera. Se evalúa el sesgo de publicación y éste parece ser irrelevante. Debe mencionarse como limitante el que se incluyen en el trabajo estudios sin confirmación de asma ocupacional por métodos estándar, una estrategia poco recomendada en la literatura.

Grado de Respuesta a PreguntasP2 75%: La revisión aporta evidencia de alta calidad sobre el rol de los polvos de madera en el desarrollo de asma ocupacional.P8 50%: Asimismo hay comparaciones importantes que refieren que el riesgo sería mayor en mujeres y pacientes caucásicos. El tabaquismo parece también modificar el efecto.

Primary prevention of occupational asthma: identifying and controlling exposures to asthma-causing agents. Quint J, Beckett WS, Campleman SL, Sutton P, Prudhomme J, Flattery J, et al.Am. J. Ind. Med. 2008 Jul.;51(7):477–91. Objetivo: Comparar las normas gubernamentales en Estados Unidos, Reino Unido y Alemania que identifican y controlan las exposiciones a agentes laborales que generan asma ocupacional.Pregunta de Investigación: ¿Cuáles son los agentes asociados a asma ocupacional en base a lo reportado por instituciones gubernamentales en salud ocupacional?Tipo de Estudio: descriptivo.

Resultados Principales:Existen diversas sociedades en los países mencionados que reconocen múltiples sustancias asmagénicas, acumulando un total de 39 sustancias. Sin embargo, esto representaría a una minoría de los 350 compuestos estimados que tendrían teóricamente la capacidad de generar una respuesta asmática. Existen datos para una minoría de los compuestos listados respecto a los valores máximos tolerables en un ambiente laboral, con una recomendación constante de mantenerlos lo más bajo posible para la protección de los trabajadores. La revisión ofrece amplias tablas con esta información disponible sobre el potencial asmagénico de las sustancias en distintas naciones.Tras hacer esta revisión los autores generan una lista de recomendaciones para instituciones gubernamentales para apoyar la prevención del asma ocupacional. Éstas son:• Desarrollar criterios para la identificación precoz y estandarizada de sustancias asmagénicas. • Publicar una lista actualizada regularmente de agentes causantes de asma ocupacional.• Ahondar respecto a la información disponible en sustancias asmagénicas tales como

piperazina, etilenodiamina o anhídrido ftálico, por ejemplo.• Desarrollar, en base a criterios predefinidos, nuevos estándares de salud ocupacional o

revisar los estándares existentes para los agentes gatillantes de asma ocupacional

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identificados. Estos estándares debieran incluir valores máximos de exposición, tiempos de exposición y medidas de médicas prevención y vigilancia.

• Investigar, identificar y asegurar la eficacia y costo-eficacia de alternativas seguras y otras estrategias de control para agentes identificados como causales en asma ocupacional.

• Conducir medidas dirigidas de educación sobre los riesgos de asma ocupacional, agentes causales y alternativas de prevención, así como otra información relevante a trabajadores y sus representadores, empleadores, organizaciones comunitarias, proveedores de cuidados de salud, agencias gubernamentales y otras partes interesadas

Validez Interna:No se especifican criterios para la inclusión de instituciones y sus respectivas formas de recomendación en el ensayo. El estudio sólo pretende describir las diferencias entre las distintas sustancias asmagénicas entre distintas organizaciones, pero establece recomendaciones que no fueron analizadas apropiadamente en el trabajo al final. El aporte es la comparación entre las distintas organizaciones.

Grado de Respuesta a PreguntasP2 50%: La revisión aporta importante información respecto a sustancias asmagénicas en el ambiente laboral.P16 100%: La revisión contiene datos sintetizados respecto a valores máximos permisibles de acuerdo a estándares gubernamentales en 3 países.

New causes of occupational asthma.Quirce S, Sastre J.Curr Opin Allergy ClinImmunol. 2011 Apr.;11(2):80–5.Objetivo: Sintetizar publicaciones disponibles respecto a la aparición de nuevos agentes gatillantes en asma ocupacional. Pregunta de Investigación: No aplicable.Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:Los gatillantes en asma ocupacional pueden ser clasificados en dos grupos importantes. Aquellos de alto peso molecular y los de bajo peso molecular. Los primeros corresponden a agentes proteicos que inducen la enfermedad por un mecanismo asociado a inmunoglobulina E, mientras que los de bajo peso molecular son antígenos incompletos (haptenos) que deben unirse a proteínas autólogas o heterólogas para ser inmunogénicos.

Una vez hecha esta disquisición, el artículo sintetiza varios reportes de casos de nuevos gatillantes de asma ocupacional:

Gatillantes de Alto Peso Molecular Industrias asociadas a Alimentos y Pescados: Existen reportes de casos de asma

ocupacional asociado a antígenos de pulpo, crustáceos y moluscos. Asimismo algunos peces y parásitos, como Anisakis simplex han sido vinculados con asma ocupacional. Un antígeno alergénico mencionado es la parvalbúmina, presente en 2 de 3 trabajadores con asma ocupacional a peces.

Antígenos Vegetales y Cereales: Entre pasteleros y panaderos se han descrito diversas proteínas vinculadas a la respuesta alérgica. Entre ellas, están el inhibidor de alfa-amilasa, peroxidasa, proteína símil a taumatina, profilina, y la proteína de transferencia lipídica 2G. Otros alérgenos importantes son el polvo de arroz, polvo de raíces de achicoria reseca y la harina de clavel chino (Tagetes erecta, usada como colorante o aditivo alimenticio).

Animales de Laboratorio: El gerbil Merionisunguiculatus ha sido vinculado con asma ocupacional, aparentemente con una proteína de 23kd que correspondería a una lipocalina.

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La albúmina del suero bovino (Bos d 6) es un alergeno encontrado normalmente en la dieta (leche y cárneos) y que también puede encontrarse en laboratorios de investigación.

Artrópodos y Plagas: Algunos nuevos antígenos provienen de especies como el hongo Chrysoniliasitophila, Penicilliumnalgiovensisy el ácaro Amblyseuscalifornicus.

Madera: En un estudio, un 9% de aprendices desarrollaron sensibilización a madera, puntualmente a la madera de oliva, pino y el árbol tropical Triplochitonscleroxylon. Asimismo el árbol incienso (endémico de Brasil, Paraguay y Argentina, Myrocarpusfrondosus) ha sido vinculado a casos de asma ocupacional.

Gatillantes de Bajo Peso Molecular Vancomicina: Se reporta un caso de un trabajador en compañías farmacéuticas con asma

ocupacional gatillada con Vancomicina, probablemente por un mecanismo liberador de histamina directo.

Ácido 5 - Aminosalicílico Un caso descrito en un trabajador de una compañía dedicada a la producción de este agente.

Colistin: Un caso descrito. Productos Intermedios de Cefalosporinas: El ácido 7-Amino-3-tiometil-3-

cefalosporínico(7-TACA) es un producto intermedio de la síntesis de cefalosporinas que fue reportado como gatillante en un caso de asma ocupacional.

Turpentina: Un agente conocido como causal de dermatitis de contacto, fue el generador de un caso de asma ocupacional en un pintor.

Humos de la Fundición de Hierro: Descrito en 3 pacientes. Sales de Rodio: Descrito en un trabajador de una planta eléctrica. Triacilato de Trimetilpropano: Descrito en 1 caso. Isocianurato de Triglicidilo: Descrito en 7 pacientes.

Validez Interna:No corresponde, por cuanto se trata de una revisión narrativa de la literatura.

Grado de Respuesta a PreguntasP2 100%: La revisión enuncia nuevos factores gatillantes ambientales asociados a asma ocupacional.

Old and new causes of occupational asthma.Quirce S, Bernstein JA. Immunology and allergy clinics of North America. 2011 Nov.;31(4):677–98–v.Objetivo: Resumir las publicaciones disponibles respecto a las causas gatillantes en asma ocupacional. Pregunta de Investigación: No aplicable.Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:El asma ocupacional parece corresponder entre el 10 y 15% de los casos totales de asma. Los gatillantes pueden ser clasificados como aquellos de alto peso molecular (>1000kD) y los de bajo peso molecular (<1000kD). Los de alto peso molecular pueden además ser subclasificados en base a su origen en derivados de plantas o animales.

Gatillantes Tradicionales de AsmaAlto peso MolecularLos gatillantes considerados como más relevantes en esta categoría son el polvo de harina, enzimas (tanto derivadas de plantas como animales), alimentos y tabaco, proteínas derivadas de la goma, alérgenos derivados de insectos y productos marinos (peces, moluscos, etc). Es necesario hacer mención a algunos escenarios importantes:

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Asma entre Panaderos/Pasteleros: Diversos estudios han reportado sensibilización a antígenos contenidos en el maíz, centeno, cebada, avena, arroz, entre otros. Asimismo debe considerarse el rol de algunos antígenos fúngicos, como Aspergillus y Alternatia, enzimas derivadas de estos microorganismos, como alfa amilasa y hemicelulasa, entre otras.

Asma entre Farmacéuticos: Se han reportado casos de asma ocupacional inducida por celulosa y beta-d-galactósidos derivados de Aspergillus niger y oryzae, respectivamente, entre trabajadores de la industria farmacéutica. Un estudio transversal detectó que 29% de los trabajadores expuestos presentaron sensibilización a beta-d-galactósidos y lactasa, quienes a su vez fueron 9 veces más susceptibles de presentar sintomatología respiratoria que los controles. Los pacientes atópicos parecen tener más probabilidad (4 veces) de presentar sensibilización que los no - atópicos.

Asma en Industria de Alimentos:Se ha detectado mayor riesgo de asma ocupacional entre trabajadores sensibilizados a proteínas del huevo, tales como ovoalbúmina, ovomucoides y conalbúmina, así como la lisozima del huevo. Entre trabajadores en industrias procesadores de productos marinos se han reportado respuestas IgE específicas a antígenos de trucha, crustáceos, camarón y otros moluscos.

Asma y Área de la Salud: Antígenos derivados de la goma del árbol Hevea brasiliensis son capaces de causar asma ocupacional entre trabajadores de salud que emplean guantes de látex con alto contenido proteíco en polvo, así como entre sus fabricantes y otras profesiones expuestas.

Bajo Peso MolecularEntre estos se cuentan a los poliisocianatos y sus polímiros, anhídridos ácidos, metales, un espectro de sustancias químicas (azobisformamida, aminas, anhídridos, formaldehido, persulfato, etc, polvinilcloruros, adhesivos y acrílicos). Algunos escenarios importantes son:

Asma entre Pintores: Los diisocianatos son agentes de bajo peso molecular que son ampliamente usados para producir poliuretano y pinturas en spray. Estos últimos son empleados para pintar automóbiles y en la construcción, y tienen capacidad de actuar como haptenos, conjungándose con proteínas endógenas para generar alérgenos completos.

Asma entre Productores de Plástico y otras Industrias: El anhídrido trimelíticse utilizaparaproducir la resina de poliéster, resina de poliamida, plastificante, apresto, supresor de humo, entre otrosproductos. Es un agenteasociado a asmaocupacional, responsable de al menos 20.000 casos de asmaocupacional en los EstadosUnidos en variadosprocesoslaborales.

Asma y Refinerías: El gatillante mejor descrito en este escenario es el platino. Los trabajadores sensibilizados pueden exhibir una respuesta tipo IgE y la sintomatología parece ser persistente, especialmente si el retiro de la exposición es tardío.

Nuevos Agentes de Asma OcupacionalEl texto menciona nuevos agentes de asma ocupacional, basado en series de casos clínicos reportadas en diversas partes del mundo. Entreellos se cuentan:

Gatillantes de Alto Peso Molecular Industrias asociadas a Alimentos y Pescados: Pulpo, crustáceos y moluscos, Anisakis

simplex han sido vinculados con asma ocupacional. Un antígeno alergénico mencionado es la parvalbúmina, presente en 2 de 3 trabajadores con asma ocupacional a peces.

Antígenos Vegetales y Cereales: Varias proteínas son responsables de la respuesta alérgica. Se cuentan al inhibidor de alfa-amilasa, peroxidasa, proteína símil a taumatina, profilina, y la proteína de transferencia lipídica 2G. Otros alérgenos importantes son el polvo de arroz, polvo de raíces de achicoria reseca y la harina de clavel chino (Tagetes erecta, usada como colorante o aditivo alimenticio).

Animales de Laboratorio: La albúmina del suero bovino (Bos d 6) es un alergeno encontrado normalmente en la dieta (leche y cárneos) y que también puede encontrarse en laboratorios de investigación.

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Artrópodos y Plagas: Algunos nuevos antígenos provienen de especies como el hongo Chrysoniliasitophila, Penicilliumnalgiovensisy el ácaro Amblyseuscalifornicus.

Madera: En un estudio, un 9% de aprendices desarrollaron sensibilización a madera, puntualmente a la madera de oliva, pino y el árbol tropicalTriplochitonscleroxylon. Asimismo el árbolincienso (endémico de Brasil, Paraguay y Argentina, Myrocarpusfrondosus) ha sidovinculado a casos de asmaocupacional.

Gatillantes de Bajo Peso Molecular Escina. Sevoflurano e Isoflurano, entre enfermeras y auxiliares de anestesia. Ortooftaleído: En personal de endoscopía. Lasamida, un producto en la síntesis de furosemida, entre trabajadores en una empresa

farmacéutica. Alendronato Vancomicina Acido 5 - Aminosalicílico. Colistin Eugenol Turpentina. Humos de la Fundición de Hierro. Sales de Rodio. Triacilato de Trimetilpropano. Isocianurato de Triglicidilo. Acrílicos Ácido Dodecanidioico


Grado de Respuesta a PreguntasP2 100%: La revisión enuncia gatillantes ambientales, nuevos y clásicos, asociados al asma ocupacional.

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Cleaning agents and asthma. Quirce S, Barranco P.J InvestigAllergolClinImmunol. 2010;20(7):542–50

Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible respecto a los agentes de limpieza y el asma ocupacional.Pregunta de Investigación: No aplicable.Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:El asma ocupacional es frecuente, afectando en torno al 10% de los pacientes asmáticos. En España, las profesiones en más riesgo de presentar esta enfermedad son las enfermeras (RR: 2.2, IC95%: 1.3 - 4.0) y el personal expuesto a utensilios de aseo (RR: 1.6 IC95% 1.1 - 2.3). Dentro de esta última categoría, debe considerarse que un 3% de la población finlandesa, un 4% de la estadounidense y el 10% de las mujeres sobre 16 años en España trabajan en limpieza tanto industrial como doméstica, implicando una importante proporción de población expuesta a esta enfermedad. Existen múltiples sustancias que pueden ser responsables de la respuesta asmática entre trabajadores. El más frecuente parece ser el cloro o los productos clorados, seguidos por amonio, agentes desengrasantes, productos en spray y desodorantes ambientales. La mayoría de estos agentes tienen capacidad de generar sintomatología y signología irritativa en vías aéreas y mucosas fuera de sus acciones sensibilizantes, por lo que pueden ser involucrados en el origen de la sintomatología crónica. Con respecto al cloro, hay que considerar que las cifras de exposición promedio son 0.5 ppm por cada 8 horas de trabajo, con peaks de concentración ocasionales entre 1.22 y 1.41 ppm en el ambiente doméstico. Puede ser detectado por olfato al llegar a niveles de 1 ppm. Sin embargo, existen trabajos que vinculan respuestas de hiperreactividad bronquial, tanto temprana como tardía, entre pacientes sometidos a dosis inferiores a la promedio (0.4ppm). Otro elemento que debe considerarse es que los trabajadores con funciones de limpieza doméstica han demostrado déficits significativos en cuanto a entrenamiento laboral, exposiciones a químicos y competencias al respecto en relación a sus contrapartes empleadas en ambientes industriales. Esto también fue acompañado a mayor exposición a irritantes y agentes sensibilizadores, por lo que podría inferirse que los trabajadores domésticos tengan más probabilidad de presentar sintomatología respiratoria que los industriales.


Grado de Respuesta a PreguntasP2 25%: Esta revisión aporta lineamientos generales de la importancia del asma ocupacional entre trabajadores con funciones de limpieza, que sería una de las de mayor riesgo. P8 25%: El realizar funciones de limpieza en un ambiente doméstico se asocia a mayor sintomatología en comparación al industrial. P10 50%: Existen comentarios respecto a la concentración de cloro promedio y aquella capaz de generar una respuesta asmática.P16 25%: Existe referencia a las concentraciones permisibles de etanolaminas (3ppm, a corto plazo hasta 6ppm) en el texto.

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A Guide to the Diagnosis and Treatment of Occupational AsthmaGuía para el diagnóstico y tratamiento para el asma ocupacionalRabatin, Jeffrey and Cowl, Clayton.Mayo Clin Proc. 2001;76:633-640Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: se indica que es un artículo para revisar los factores que influyen en el desarrollo del asma, para dar un marco que permita reconocerla y diagnosticarla, y para analizar los aspectos relacionados con el tratamiento y la incapacidad permanente.

Resultados principales:AO es el 52% de la patología respiratoria laboral en British Columbia y el 26% en el Reino Unido. En la población general, los factores ambientales son responsables del 40% de los casos. En USA, el 15% de tosas las asmas son por causa ocupacional. El riesgo atribuible para las causas laborales de asma en la población general, en varias partes del mundo se ha calculado entre 7 y 11%. Definición de AO: limitación de vía aérea y/o hiperreactividad bronquial debida a exposición laboral. Asma agravada por el trabajo, es un asma no laboral preexistente que se exacerba por estímulos presentes en el trabajo.El diagnóstico de AO es importante terapéutica y administrativamente porque requiere retirar al trabajador de la exposición y dar los beneficios de compensación económica, por lo que el médico debe agotar la búsqueda de todas las otras causas de asma.Clasificación: el asma inducida por irritantes es aproximadamente el 5% de los casos. Es más común el AO por sensibilización mediada por IgE donde la aparición de síntomas tiene un período de latencia de semanas a años.Etiología: el 5% de los trabajadores expuestos a madera roja de cedro, el 20% de los panaderos y el 2,5% del personal de salud expuesto a látex desarrollan AO. El 11% de los expuestos a isocianatos desarrollan hiperreactividad bronquial. Los trabajos con más riesgo de desarrollar AO son actividades del campo, pintores y personal de limpieza.Los agentes etiológicos son muchos y se listan en la tabla diferenciándolos según respuesta a test cutáneo o Ac específicos IgE y según tipo de actividad económica. De alto peso molecular >5000 d son compuestos orgánicos como cereales, alimentos del mar, látex, enzimas, alérgenos derivados de los animales, productos sintéticos como adhesivos, gomas usadas en la industria de la imprenta. Estos agentes se asocian a AO con producción de Ac IgE.De bajo peso molecular son los ácidos anhídridos y las sales de platino (<5000 d). Actúan como haptenos en conjunto con proteínas que inducen respuesta específica de Ac IgE. En el caso de los isocianatos no hay esta respuesta y se han postulado otros mecanismos. Se cree que exposiciones cortas pueden llevar a hipersensibilidad retardada y exposiciones largas pueden producir respuesta mediada por IgE que es más específica que sensible. Para TDI se han aislado Ac IgG específicos en ausencia de IgE durante la prueba de broncoconstricción. Se piensa que los linfocitos T actúan como mediadores directos en estos casos.Fisiopatológicamente el AO independiente del agente etiológico presenta engrosamiento de la pared bronquial e infiltración eosinofílica, edema, hipertrofia muscular, proliferación fibroblástica subepitelial y obstrucción de la vía aérea con secreción excesiva. Los cambios epiteliales se asocian con acumulación de mastocitos mientras que en las paredes se detecta aumento de linfocitos T y activación de eosinófilos. Diagnóstico: tiene dos etapas. La primera es establecer el diagnóstico de asma y luego establecer la relación con el trabajo. Los síntomas son iguales en AO y no ocupacional, pero la presencia de tos sin sibilancias es sospechosa de AO. Congestión sinusal, rinorrea, obstrucción nasal son importante porque el asma puede ir precedida de rinitis que es precursora de casos de asma en algunos agentes etiológicos. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías y una historia cuidadosa de otras exposiciones no laborales domésticas o de hobbies.Hay varios patrones de presentación. Una respuesta temprana se caracteriza por síntomas que comienzan a los minutos post exposición, alcanzan su máximo en 30 minutos y ceden en 1 o 2 horas. Una respuesta tardía aparece 4 a 6 horas después, peak máximo a las 8 horas y resolución a las 24 horas. Hay presentaciones bimodales con una respuesta precoz que cede y la aparición posterior de una tardía. También hay presentación de respuesta permanente en que no existen los

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períodos de recuperación. En general se ha visto que las AO mediadas por IgE tienen un patrón de respuesta dual y temprana, en cambio las AO sin inmunomodulación tienen un patrón dual y tardía. La historia ocupacional es importante para el diagnóstico. Se usan preguntas de screening comunes como cuáles son las exposiciones laborales, cuándo presenta los síntomas, éstos mejoran o no el fin de semana, hay otros trabajadores en las mismas condiciones en su trabajo. Estas preguntas no tienen especificidad pero ayudan si se detecta que hay mejoría de síntomas en el fin de semana o con 24 a 48 horas fuera del trabajo o en vacaciones. También se requiere preguntar por EPP y condiciones ambientales como ventilación u otras medidas ingenieriles.Detectados los síntomas y sospechado el diagnóstico, no es suficiente para el diagnóstico de AO. Se deben realizar otros estudios como estudio flujométrico (peak expiratory flow rate) que correlacionan la exposición laboral y los síntomas. Este método tiene un 96% de sensibilidad y 89% de especificidad medidos en una cohorte de trabajadores expuestos a polvo de madera roja. Se requieren 4 mediciones diarias por dos semanas, identificando y comunicando las caídas >30%. También se debiera tener flujometría en período de vacaciones para observar la recuperación de la función.Hay nuevas tecnologías que miden la flujometría dando valores de VEF1 y VEF6 más CVF. Esta evaluación debe completarse con un test de metacolina.Los test cutáneos son necesarios para determinar el estado de atopia del trabajador ya que asmas por agentes de alto peso molecular se asocian a atopia.Los Ac IgE específicos se piensan que son marcadores sensibles, pero tienen bajo valor predictivo positivo ya que muchos trabajadores asintomáticos tienen marcadores positivos. A pesar del hecho de que los test de piel y serológicos documentan la exposición, no se puede deducir de ello, la relación causal entre tests positivos y síntomas. El médico debe evaluar las pruebas en un contexto de historia de exposiciones y de otros hallazgos.El test de inhalación específica es el gold standard para la relación causal ya que confirma la hiperreactividad bronquial especialmente cuando el trabajador ha estado un tiempo sin exposición. Pueden haber falsos negativos.Manejo ambiental: es el más importante. Exposiciones a pocas dosis pero repetidas pueden producir un estado irreversible de asma. Muchas veces se requiere retirar definitivamente al trabajador de la exposición y reubicarlo o reentrenarlo. Retiro temprano de la exposición puede evitar la progresión del asma y hacer que el trabajador esté asintomático.Los casos positivos se tratan con medicamentos: broncodilatadores, corticosteroides, inhibidores de leucotrienios.La evaluación de la incapacidad permanente se sugiere hacerla dos años después de diagnosticado y tratado.

Grado de validez internaNo se aplicó pauta de guía, norma o protocolo a pesar de que el título indica guía, porque no cumple con ninguno de los requisitos para ser guía. Tampoco se pudo aplicar la pauta para revisión sistemática por no ser tal. No se describe el método de búsqueda de los estudios, ni criterios de inclusión o exclusión, no se sabe de la calidad metodológica de los estudios primarios ni hay comparación de los resultados de los estudios similares. Tampoco se conoce de las variables resultados y si se consideraron todas. En general es un resumen del estado del arte sobre el asma ocupacional.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:

P1 25%. Se listan porcentajes de prevalencias en distintos estudios pero no se refiere a la calidad de estos estudios sino que se mencionan en un contexto de introducciónP2 50%. Se mencionan fuentes de exposición y trabajos que las involucran en una tabla resumenP4 50%. Se detallan los síntomas, los mecanismos fisiopatológicos y la diferencia en la respuesta dependiendo si el agente es de alto o bajo peso molecular. También se definen los patrones de respuesta.P5 25%. Se mencionan los mecanismos según el peso molecular del agente de riesgo

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P6 25%. Se mencionan los síntomas y signos, la necesidad de un diagnóstico diferencial y la importancia de la rinitis previa a la aparición de AO con algunos agentes.P11 50%. Hace referencia al seguimiento flujométrico como prueba de tamizaje junto al cuestionario general. Da valores de sensibilidad y especificidad, pero no muestra un estudio completo con la rigurosidad de un test diagnóstico.P13 50%. Enumera la secuencia del estudio e indica la necesidad de contar con evaluación completa para hacer el diagnóstico de AOP14 25%. Se menciona la necesidad de sacarlo de la exposición y también el beneficio que se obtiene con un diagnóstico temprano y un retiro temprano de la exposición para evitar el estado irreversibleP25 25%. Solo menciona la pertinencia de evaluar como incapacidad permanente dos años después del estudio diagnóstico y su manejo. Muestra la dificultad para el trabajador por los problemas laborales que pueda tener y menciona que debe ser reubicado y reentrenado. Pero no hay estudios de seguimiento que lo muestre.

British Guideline on the Management of Asthma. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Reino UnidoThorax. 2008. p. iv1–121.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la evaluación y el tratamiento del asma en general, incluyendo la forma ocupacional.Tipo de Estudio: Guía Clínica.

Resultados Principales: El asma ocupacional correspondería aproximadamente entre el 9 y 15% de los casos de asma en adultos. Es económicamente importante por cuanto se ha visto que aproximadamente un tercio está desempleado hasta 6 años después del diagnóstico. DiagnósticoEl diagnóstico debe sospecharse entre pacientes con clínica de asma expuestos a una de las profesiones de alto riesgo de presentarla. Entre estas últimas se menciona a pintores (spray), panaderos, enfermeras, químicos, personal que trabaja con animales, personal dedicado al procesamiento de alimentos, leñadores y soldadores.

Dentro de la clínica, se recomienda buscar mejoría de la sintomatología asmática durante periodos alejados de la exposición laboral (Vacaciones) más que deterioros asociados al trabajo, puesto que ocasionalmente la clínica aparecerá horas después de la exposición. En cuanto a las pruebas diagnósticas, la medición del flujo espiratorio máximo (PEF) en forma seriada es considerada como una prueba altamente disponible y con buen rendimiento diagnóstico (Sensibilidad: 80% y Especificidad:90% en promedio). Para obtener los mejores resultados, el PEF debe ser medido al menos 4 veces en el día. No es recomendable utilizar pruebas inespecíficas de hiperreactividad bronquial, puesto que su rendimiento diagnóstico no es el suficiente como para ser consideradas clínicamente útiles. El estándar de oro para diagnóstico de asma ocupacional son las pruebas de provocación bronquial específicas, pero una prueba negativa no excluye el diagnóstico de asma ocupacional.ManejoEl objetivo del tratamiento es identificar la causa de asma ocupacional y retirar al trabajador de la exposición para asegurar una vida laboral plena. El retiro de la exposición puede o no puede aliviar la sintomatología, siendo más probable el alivio de la clínica si el trabajador es retirado precozmente de la exposición (<12 meses del inicio de síntomas)

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Validez Interna: Esta revisión tiene un proceso de sistematización de la búsqueda y evaluación de trabajos al momento de hacer recomendaciones, por lo que puede responder algunas preguntas clínicas.

Grado de Respuesta a PreguntasP1: 50%. No ha sido posible estimar fidedignamente la incidencia de asma ocupacional, pero correspondería entre el 9 y 15% de los casos de asma en el adulto. P2: 75%.Los empleos con más riesgo son pintores (spray), panaderos, enfermeras, químicos, personal que trabaja con animales, personal dedicado al procesamiento de alimentos, leñadores y soldadores.P3: 50%. Tras el retiro de la exposición no hay garantías de la recuperación de los síntomas de asma.P11 25%. Más que pruebas de tamizaje, plantea la sensibilidad y especificidad de los tests para hacer el diagnóstico de asmaP14: 75%. El retiro del trabajador a la exposición debe ser lo antes posible desde el inicio de los síntomas de asma, idealmente antes de 12 meses de iniciado el cuadro clínico. Nivel de recomendación: D.P15: 100%. Las exposiciones más frecuentemente reportadas son los isocianatos, harina y polvos de grano, látex, animales, aldehídos y partículas de madera aerosolizadas.P23: 75%. Los costos de asma ocupacional son medidos indirectamente en las tasas de desempleo asociadas al diagnóstico. Aproximadamente un tercio de los pacientes afectos permanecerán desempleados por hasta 6 años después del diagnóstico.

Asma Ocupacional en la Asociación Chilena de Seguridad 1990-2006.Salinas M, Rojas S, Abarca G, Contreras G. Cienc Trab [Internet]. 2007;9(23):18–22. Objetivo: Describir las características clínicas más importantes en asma ocupacional.Pregunta de Investigación: ¿Cuál es la presentación clínica del asma ocupacional en la población chilena?Tipo de Estudio: Transversal

Resultados Principales:Se estudiaron 136 casos de asma ocupacional entre 1990 y 2006. La enfermedad afectó fundamentalmente a hombres (85,3%) jóvenes (40 años de edad, rango 19 a 75). El 94% de los casos correspondieron a asma ocupacional con periodo de latencia y un 5,9% al síndrome de vías aéreas reactivas. Hubo importante dispersión en los diagnósticos por año detectados, los que fueron atribuidos a la formación de personal médico entrenado en salud ocupacional respiratoria.Los agentes causales más frecuentemente detectados para el asma ocupacional entre estos pacientes fueron la harina de trigo (44,5%), los isocianatos (17,2%), los polvos de madera (6,3%) y otros misceláneos. Como agentes causales entre pacientes con síndrome de vías aéreas reactivas se mencionaron fundamentalmente al cloro, amoníaco, formaldehido, e isocianatos, entre otros.Los tiempos de latencia promedio entre las manifestaciones clínicas y los agentes detectados fueron más largos entre pacientes con asma ocupacional causada por harina de trigo (12,3 años) en comparación a quienes presentaron asma causada por isocianatos (5,3 años). Los tiempos de exposición fueron similarmente diferentes. No se reportaron pruebas de inferencia estadística para determinar significancia en estas comparaciones.

Validez Interna:Baja. No se especifica la utilización de criterios diagnósticos o pruebas diagnósticas en forma sistemática para el estudio de asma ocupacional. Tampoco existen criterios de exclusión definidos para el estudio. La descripción demográfica de los pacientes incluidos es insuficiente y no se emplean medidas de dispersión adecuadas para describir datos cuantitativos. Hubiera sido

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interesante agregar comparaciones con estadística inferencial en el análisis para afianzar los hallazgos.

Grado de Respuesta a PreguntasP2 25%: Se muestran los agentes gatillantes de asma ocupacional más importantes en una muestra chilena. P5 50%: Hay datos parciales sobre el periodo de latencia de algunos alergenos desde la exposición hasta la generación del asma ocupacional, si bien estos tiempos parecen ser establecidos de forma retrospectiva.P6 25%: Se informan algunas características básicas de asma ocupacional, pero falta información sobre perfil de laboratorio de función pulmonar, manifestaciones más frecuentes, entre otras.

Occupational asthma diagnosis in workers exposed to organic dust Sigsgaard Torben; Schlünssen, ViviAnn Agric Environ Med 2004, 11, 1–7.Objetivo: No se explicita, pero es recopilar la información sobre el diagnóstico de asma producida por polvos orgánicosTipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesLa prevalencia del asma está aumentando. Actualmente se lleva a cabo un estudio poblacional internacional ECRHS para medir esta prevalencia en el asma del adulto. En 1999 Blanc estimó que en el asma, la fracción atribuible al trabajo era de 9% (5-25%). La cohorte de Finlandia de las edades 25-59 años estimó que esta fracción era de 29% para varones y 17% para mujeres. En ese mismo país se ha estimado una incidencia anual de 17,4 * 100 mil trabajadores con 400 casos anuales.Clasificación del asma. Inmunológica: caracterizada por período de latencia, causada por agentes de alto y bajo peso molecular y mediada por IgE en agentes como harina y animales pero también con agentes en los que no se ha identificado este mecanismo inmunológico como madera de cedro rojo. No inmunológica: por irritantes en una o múltiples exposiciones. Asma agravada por el trabAgentes de riesgo. Polvos orgánicos como aerosoles o partículas de microorganismos, plantas o animales que contienen bacterias muertas, virus, alérgenos, endotoxinas, micotoxinas, polen, fibras etc. Estos polvos orgánicos son el 60% de las asmas ocupacionales en Finlandia. En Dinamarca entre 1989 y 1991 se determinó que la actividad agrícola tenía mayor participación en el total de asmas (30 reportes por 10 personas año), le seguía la industria del metal con 23 por 10 persona año. La tabla 1 del artículo muestra 8 grupos de ocupaciones y 20 agentes pertenecientes al grupo polvo orgánico.Diagnóstico. Primero confirmar el diagnóstico de asma. Luego determinar la distribución témporo-espacial de los síntomas y de la función pulmonar que la asocien a asma ocupacional. Tercero, determinar si es IgE mediada o no. Cuarto, test de medición de la respuesta pulmonar que puede ser inespecífico o específico si es IgE mediado para identificar el agente especifico.Flujometría. La medición de la variación de la función pulmonar es un requisito en el AO para relacionarla con periodos de exposición y no exposición. En el trabajo se puede usar un dispositivo portátil y medir en forma seriada es lo más recomendable. El consenso es que se requieren al menos 3 semanas de monitoreo incluyendo 3 periodos fuera del trabajo, Cada día se deben realizar la menos 5 mediciones. Es importante la medición en situaciones del sueño en que despierte con disnea o sibilancias. El paciente debe ser capacitado y revisado previamente por el médico. Para controlar el sesgo de aprendizaje, las mediciones de los dos primeros días no deben ser tomadas en consideración. El instrumento estándar para este examen es el Peak Flow Meter (PEF) portátil. El artículo hace consideraciones sobre la forma de registrar y de interpretar ya que existen posibilidades de errores y diferentes interpretaciones de las curvas.Test inmunológicos. Prick test para alergenos comunes. Si el paciente es alérgico a alergenos ambientales comunes, la enfermedad percibida como AO puede ser una reacción inespecífica a los

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irritantes del ambiente y en ese caso es un asma agravada por el trabajo. Cuando se sospecha un sensibilizante de alto peso molecular, las personas atópicas tendrán más propensión a desarrollar una alergia ocupacional y luego AO. Un prick test específico o niveles séricos de anticuerpos IgE son útiles. Un test positivo no prueba relación causal, aunque para efectos prácticos se usa como tal. Importa porque puede haber otros alérgenos que participen en la generación de AO por medio de reacciones cruzadas como el ejemplo de un panadero (que se describe en el articulo). Prick test y niveles de anticuerpos se complementan y no hay consenso en cuál es el de elección como primera instancia. Si se usan test para sensibilización IgE en vigilancia de cohortes industriales se debe tener en cuenta que habrá un grupo de trabajadores que están sensibilizados pero sin síntomas. En trabajadores expuestos a animales de laboratorio, se ha visto que tienen más riesgo si siguen expuestos y que algunos pierden la sensibilización si dejan la exposición; por lo tanto, debe saber interpretarse este examen solo como una pieza más de un puzle. Para las alergias no mediadas por IgE no hay test especifico. Test de provocación bronquial no específica. Con uso de metacolina, es una buena medida de la intensidad de la enfermedad. Pero algunos pierden la respuesta de hiperreactividad al dejar la exposición y otros responden levemente, por ello, por sí sola no es tan útil pero en el caso de madera de cedro rojo y otros agentes no mediados por IgE sí sirvel ya que la hiperreactividad se mantiene. Si se asocia a test de provocación específica muestra que la reacción pulmonar corresponde a un proceso inflamatorio. Test de provocación bronquial específico. Es el gold standard para el diagnóstico de AO. El procedimiento óptimo es usando un ciego con placebo. Hay riesgo de anafilaxia, la dosis debe ser controlada para evitar falsos positivos (irritativos). Puede haber un patrón de respuesta bimodal con una reacción inmediata a los 10 min y una tardía a las 6-8 horas y se ve en las AO mediadas por IgE. En las no mediadas por IgE, el patrón es semejante al de la fase tardía. Estas pruebas deben hacerse en un centro especializado y el paciente estar en observación por 24 horas antes de permitirle ir a su casa.

Análisis de la validez internaEs un artículo de revisión narrativa que incluye bibliografía de los años 1992 a 2004. No corresponde a una revisión sistemática y por lo tanto no cumple con los requisitos de búsqueda sensible de la bibliografía ni de criterios de inclusión o exclusión de artículos ni de la calidad metodológica de ellos.

Grado de respuesta a las preguntas para las cuales fue seleccionadoP1 50%. Menciona estudios de prevalencia de países y la vigilancia que se lleva a cabo en UK, pero sin dar detalles de éste.P2 100%. Para polvos orgánicos menciona 8 grupos de ocupaciones y 20 agentes de riesgo. También menciona los riesgos según persona –año de distintos estudiosP 13 100%. Detalla la secuencia del diagnostico y las consideraciones de interpretación de los exámenes

Occupational asthma–detection, surveillance and prevention of the disease burdenSim M, Abramson M, LaMontagne T, Aroni R, Elder D, Peeters A.Objetivo: Sintetizar con valoración crítica el conocimiento disponible sobre asma ocupacional en la comunidad de Victoria (Australia) y estimar, dentro de lo posible, el impacto en salud, economía y carga social de esta enfermedad.Pregunta de Investigación: Múltiples. Tipo de Estudio: Guía Clínica. Múltiples diseños reportados en el documento en base a preguntas de investigación, desde revisión sistemática a estudios cualitativos para fundamentar recomendaciones finales.

Resultados Principales:El asma ocupacional corresponde al 15% de los casos de asma convencional en la población adulta. Existen escasos estudios respecto a la epidemiología de la enfermedad, y éstos mencionan amplios rangos de incidencia entre 13.1 y 174 casos por millón habitantes laboralmente activos. Las

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razones de esta dispersión pueden tener que ver con riesgos diferenciales entre poblaciones de presentar asma ocupacional, sin embargo es también probable que diferencias metodológicas entre estudios expliquen importantemente esta última.

La enfermedad es potencialmente prevenible, lo que hace su estudio una prioridad importante en salud ocupacional considerando sus consecuencias en salud, económicas y sociales.

Los gatillantes laborales más frecuentemente reportados en programas de vigilancia de asma ocupacional son los isocianatos, polvos de madera y partículas de látex en polvo. Concordantemente, entre las profesiones más asociadas a la enfermedad se cuenta a pintores con pinturas en spray, panaderos, profesionales del área de la salud y profesionales que trabajan con maderas.

Respecto de la exposición al agente de riesgo una vez diagnosticada el AO, la literatura indica que retirar al trabajador del contacto con el agente, puede ayudar al a remisión de los síntomas de asma aunque la sensibilización permanecerá con recurrencia de la sintomatología si se vuelve a exponer. Si hay retraso en el diagnóstico el trabajador podría desarrollar sintomatología con exposiciones a otros agentes de riesgo y no sólo al agente específico.

Se mencionan 11 programas de vigilancia de países como Francia, Australia, Canadá, Singapur, Finlandia, Italia y otros y para cada uno de ellos se calculan las incidencias de AO por millón de trabajadores.Se evalúa además críticamente el desempeño del programa de vigilancia australiano de enfermedades respiratorias ocupacionales SABRE (Surveillance of Australian Workplace-Based Respiratory Events). Asimismo se realiza un análisis en grupos de trabajo (focus groups) de pacientes con asma ocupacional detectados mediante este programa de vigilancia. En base a estos resultados pudo realizarse un modelo que permitió determinar la carga de morbilidad que conlleva esta enfermedad. Se estimó que en Victoria, el asma ocupacional está más bien asociada con una carga de discapacidad que de mortalidad. El asma ocupacional sería responsable de la pérdida de 1000 DALYs (años de vida saludable ajustados por discapacidad), correspondiendo al 0.2% de la carga total de DALYs en Victoria. El 80% de estos DALYs fueron perdidos antes de los 65 años y un fenómeno similar se vio con el consumo de recursos de salud. Se estimó que el asma ocupacional se asoció a la utilización de aproximadamente el 0.1% de los gastos estatales directos en salud, una cifra atribuible ampliamente al alto uso de fármacos entre pacientes afectos.

En cuanto a las intervenciones para prevenir asma ocupacional, se detectaron un total de 17 estudios que respondían esta pregunta, sin embargo, la calidad metodológica de los mismos fue limitada. La evidencia más sólida fue encontrada en el escenario de exposición a látex.

Validez Interna:Existen variadas metodologías de investigación incluidas en este artículo, que van desde la revisión sistemática hasta los estudios cualitativos. En general el proceso de desarrollo parece aceptable, si bien hay restricciones de búsqueda que pueden limitar importantemente los resultados. Hay una evaluación general de calidad incluida en el desarrollo del manuscrito y las limitaciones de los resultados encontrados son reconocidas por los autores.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 75%: Se reportan datos internacionales respecto a la carga epidemiológica del asma ocupacional en varios países. No hay datos nacionales.P2 75%: Se especifican las industrias con mayor riesgo de presentar asma ocupacional como parte de la revisión.P9 75%: Se menciona el sistema SABRE para la vigilancia de casos de enfermedades respiratorias ocupacionales y establecen algunas características sobre el rendimiento del mismo.P14 75%: Se indica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición y el problema que resulta de un diagnóstico tardío.

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P15 100%: Se establecen las industrias y agentes de mayor riesgo descritos en asma ocupacional.P21 75%: Se mencionan guías generales y comentarios sobre rendimiento de estrategias de control para el asma ocupacional. P23 75%: Se establecen medidas indirectas del impacto del asma ocupacional en índices de discapacidad, uso de recursos de salud, entre otros.

Management of work-related asthma.Smith AM, Bernstein DI. J Allergy ClinImmunol. 2009 Mar.;123(3):551–7.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre el tratamiento del asma asociada al trabajo, incluyendo la forma ocupacional.Pregunta de Investigación: No aplicable Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:El asma se caracteriza por limitación del flujo en la vía aérea con hiperreactividad bronquial e inflamación debida a condiciones presentes en el ambiente laboral y no presentes en la comunidad u otros ambientes. Incluye el asma gatillada por agentes laborales y el asma preexistente agravada por la exposición laboral. El asma relacionada con el trabajo varias formas de presentación: -aquella con período de latencia asintomático en que hay exposición a alergenos tipo proteínas cuyo mecanismo es IgE mediado, y exposición químicos sensibilizantes de bajo peso molecular que actúan como haptenos, en los cuales se sospecha un mecanismo inmunológico como el caso de los isocianatos.-aquella que aparece sin latencia y con exposición a irritantes. El mejor ejemplo es el RADS que produce tos, disnea , sibilancias 24 horas post exposición a altas dosis a un irritante.-aquella que se produce por exposición a una mezcla de irritantes y cuya sintomatología aparece más allá de las 24 horas de exposición-asma exacerbada por el trabajo, como por ejemplo exposición a SO2, cloro, tabaco o vapores de productos químicos. Son entre el 10 y el 50% de los trabajadores con AO

La incidencia y prevalencia de asma ocupacional son difíciles de determinar por diferencias en definiciones en la literatura, pero se estima que ocupa entre el 10 a 25% de los casos de asma totales. Actualmente existen más de 430 agentes identificados capaces de producir asma ocupacional, ya sea mediante mecanismos inmunológicos asociados a IgE como no inmunológicos. El diagnóstico de asma ocupacional comienza con una historia clínica apropiada, pero no es recomendable basarse sólo en ella para hacer el diagnóstico final.

Existen múltiples estrategias para el tratamiento del asma ocupacional, ninguna ha sido demostrada como superior. Durante el tratamiento el profesional debe considerar las implicancias económicas asociadas al diagnóstico y manejo, puesto que una piedra angular del tratamiento es el retiro del trabajador del lugar de exposición. Aproximadamente el 50% de los trabajadores siente angustia o depresión por las implicancias económicas del tratamiento y entre el 42 a 78% tendrá una disminución importante en sus ingresos. PrevenciónAlgunas medidas específicas que han sido probadas en estudios pequeños es la utilización de guantes de látex sin polvo entre trabajadores de la salud, encapsular detergentes enzimáticos proteicos en materiales inertes, entrenamiento del personal para disminuir exposiciones y monitoreos frecuentes en la exposición a gatillantes proteicos. Algunos estudios han encontrado que el disminuir las concentraciones enzimáticas a niveles muy bajos (<15 ng proteínas/m3) se ha asociado a disminuciones importantes en la incidencia de asma ocupacional. Un efecto similar se vio entre trabajadores con evidencia de sensibilización a antígenos proteicos en detergentes, quienes tras ser trasladados a nuevos ambientes laborales sin gran exposición no presentaron asma ocupacional durante 6 años de seguimiento.

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Manejo FarmacológicoEl manejo farmacológico no difiere del de los casos de asma convencional. No debe considerarse un sustituto del tratamiento ambiental en la reducción de la exposición, por cuanto los beneficios de los esteroides inhalatorios, piedra angular del tratamiento del asma, han mostrado resultados modestos o comparables con el placebo en dos estudios citados. Asma Ocupacional causada por SensibilizadoresEn este grupo de pacientes, el cese de la exposición es el tratamiento de elección. La exposición persistente a un agente causal (especialmente si es un químico) puede llevar a desenlaces clínicos desfavorables, incluyendo exacerbaciones fatales de asma ocupacional. Los síntomas de asma ocupacional suelen persistir entre estos pacientes aún tras haber sido retirados de la exposición: Entre un 32 a 39% de los pacientes reportaron recuperación completa de los síntomas de asma en dos estudios de seguimiento (31 meses y 5 años, respectivamente). El uso de métodos protectores para limitar la exposición es sólo parcialmente efectivo en el control de la enfermedad, probablemente por el mismo fenómeno de sensibilización que causa que aún a dosis muy bajas de gatillante se genere una respuesta broncoconstrictora importante. Una vez que se ha disminuido la exposición, aquellos trabajadores que continúan en el trabajo, deben estar en un programa de monitoreo médico y si se pesquisa deterioro de los síntomas o de la función pulmonar, deben ser sacados de la exposición.Inmunoterapia con AlérgenosLa evidencia para recomendar esta terapia es limitada. Puede considerarse como opción cuando: (1) no sea posible retirar al trabajador del ambiente laboral, (2) se haya establecido una relación causal con un gatillante específico y (3) haya disponibilidad de extractos alergénicos en el mercado. No es recomendable utilizar esta terapia en pacientes con asma ocupacional mediada por IgE a un agente químico por riesgos de toxicidad desconocidos entre pacientes sometidos a inyecciones repetidas del agente. La terapia parece ser más efectiva entre pasteleros, personal de limpieza y trabajadores en contacto con animales, donde se ha comprobado reducciones significativas en hiperreactividad bronquial a metacolina y sintomatología asmática.Medidas administrativasComo el asma persiste aunque el trabajador se haya retirado de la exposición, debe permanecer en evaluaciones periódicas y determinarse el grado de incapacidad. Cuando el AO lo inhabilita para el trabajo con presencia del agente causal, debe considerarse un 100% de pérdida. The American Thoracic Society recomienda; reubicación laboral en un puesto de trabajo sin exposición; capacitación en un nuevo trabajo; retiro laboral temprano (incapacidad permanente) que debe realizarse después de 2 años de no exposición. Esta incapacidad debe graduarse en una escala de cinco grados que incluye 1. VEF1 post broncodilatador (%) del predicho 2. Mejora del VEF1 o mejora PC20 de metacolina 3. Escala basada en la medicación que se requiere.

Validez Interna: No aplicable considerando que se trata de una revisión narrativa de la literatura. Como tal, el texto no aporta evidencia nueva sobre el tema, sólo resume algunos aspectos importantes para los autores.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 25%. Indica valores de AO en el total de las asmas poblacionales y también que el asma exacerbada por el trabajo es entre el 10 y el 50% de las AOP2 25%. Menciona número de agentes y algunos específicosP3 25%. Se refiere a que si el paciente es removido del agente causal, en vez de que el agente sea eliminado ambientalmente. Plantea que un 35% podría mejorar de sus síntomas, pero que en la mayoría persistenP4 25%. Clasifica las AO de acuerdo a su mecanismo y presentaciónP12 25%. Para quienes hayan sido diagnosticados como AO, se indica que deben seguir en programa de monitoreo médico como tratamiento de su AO y en los casos de que sea necesario el retiro de la exposición, deben ser evaluados desde el punto de incapacidad permanente, dos años después del cese.P14 25%. Se debe retirar o disminuir el nivel ambiental y aumentar la protección

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P25 25%. Al final del artículo menciona como una de las formas de manejo, la evaluación de incapacidad permanente considerando que debe ponderarse en un 100% para los trabajos en que el agente de riesgo específico esté presente.

Assessing and treating work-related asthma.Stoughton T, Prematta M, Craig T. Allergy AsthmaClin Immunol. 2008 Dec. 15;4(4):164–71.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento actual sobre la evaluación y el tratamiento del asmaasociada al trabajo, incluyendo la forma ocupacional.Pregunta de Investigación: No aplicable.Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:La revisión menciona algunos conceptos relevantes desde otros estudios. Se establece que entre el 3 y 29% de los casos de asma tienen un gatillante ocupacional y que su sintomatología puede persistir aún con el retiro del agente causal. Entre los trabajos más importantemente asociados al asma ocupacional están las industrias madereras, administración pública (incluyendo policía y bomberos), personal de la salud y, en algunos estudios, cosmetólogos. Financieramente el problema es relevante por cuanto una proporción importante de trabajadores disminuye sus ingresos por este problema y hasta un 30% permanece desempleado tras el diagnóstico.

La fisiopatología de la enfermedad reúne gatillantes inmunes como no-inmunes. Esto último puede hacer que pruebas basadas en la detección de inmunidad, como los niveles de inmunoglobulina E, sean insensibles en muchos casos del diagnóstico. Entre las herramientas diagnósticas, la historia clínica es el pilar inicial y se completa con mediciones de PEF, espirometría, niveles de inmunoglobulina E y test de provocación para antígenos sospechosos.

Estudios han demostrado que la historia clínica tiene un valor predictivo positivo del 63% y uno negativo del 83% al ser comparado con pruebas específicas de inhalación, que son consideradas como el estándar de oro para el diagnóstico. El examen del PEF seriado en varias oportunidades por expertos brinda una sensibilidad y especificidad entre el 73 a 86% y 74 a 100%, respectivamente. Algunos estudios han mencionado que un incremento en los eosinófilos del esputo puede incrementar el rendimiento de pruebas como el PEF en un 8.2% de sensibilidad y 18% de especificidad, respectivamente.

En cuanto a las intervenciones, el tratamiento específico del asma ocupacional no difiere del asma convencional. Los esteroides inhalatorios son usados como terapia de mantención a los que se agregan broncodilatadores para episodios sintomáticos. Se sugiere retirar a los trabajadores del sitio de exposición, cosa que no parece ser tan necesaria en el caso de trabajadores con asma exacerbada por una exposición laboral. El pronóstico se relaciona con la precocidad del diagnóstico en relación a la aparición de los síntomas, la normalidad de la función pulmonar y el retiro precoz de la exposición en los agentes sensibilizantes. La identificación de los pacientes y la intervención son cruciales para mejorar los aspectos clínicos y económicos para el paciente. Por ello, se ha sugerido que los empleadores identifiquen a los trabajadores con AO y se maneje el ambiente eliminando o reduciendo el agente causal (especialmente cuando el riesgo es alto). Se deben implementar programas de vigilancia en que los expuestos tengan un screening por personal de salud y de seguridad. Se usan cuestionarios, pruebas de función pulmonar y tests inmunológicos. La vigilancia debe tener mayor periodicidad en aquellos que ya han desarrollado asma, presentan rinitis y también los que presentan test inmunológicos positivos. En estos últimos, se debe recomendar la reducción de la exposición al momento de detectar la sensibilización

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Validez Interna:No aplicable considerando que se trata de una revisión narrativa de la literatura. Como tal, el texto no aporta evidencia nueva sobre el tema, sólo resume algunos aspectos importantes para los autores.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 50%. Menciona datos de prevalencia en distintos países, pero no es un estudio que en sí mismo mida la prevalencia.P2 50%. Menciona rubros de actividades económicas con exposición a agentes P4 75%. Detalla los mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos, así como la clasificación de AOP9 25%. Se refiere a la necesidad de establecer programas de vigilancia con screenings aplicados por personal de salud y seguridad. Menciona la periodicidad de las evaluaciones de acuerdo al resultado del tamizaje y también menciona la acción de intervención cuando se detecta sensibilizaciónP11 25%. No se refiere como tal a screening pero menciona la importancia de la historia ocupacional y otros exámenes con su sensibilidad y especificidad en el contexto de hacer el diagnóstico de asmaP13 50%. Menciona en el contexto de realizar el diagnóstico, las diferentes alternativas de exámenesP14 25%. Sugiere el retiro del trabajador en el caso del AO por agentes específicos y no así en el caso de exacerbación del asma preexistente

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Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement.Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, et al. Chest. 2008 Sep.;134(3 Suppl):1S–41S.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre el asma asociada al trabajo (asma exacerbada por el trabajo y asma ocupacional).Pregunta de Investigación: No aplicable por tratarse de una guía clínica.Tipo de Estudio: Guía Clínica (American College of Chest Physicians).

Resultados Principales:El asma asociada al trabajo compromete dos entidades clínicas: el asma ocupacional y el asma exacerbada por el trabajo. Su prevalencia es desconocida, pero se estima que compromete hasta el 25% de los casos de asma convencional. Se define como asma exacerbada por el trabajo al asma que es gatillada por una sustancia del ambiente (irritantes, alérgenos, etc.) entre trabajadores que tienen el diagnóstico de asma preexistente. El término asma ocupacional se refiere al asma aparecida de novo o al gatillo de un asma quiescente (pacientes que en la infancia eran asmáticos, pero que estaban en remisión hace años). Esta última puede ser gatillada por sustancias de alto (>10 Kd) o bajo (<10 Kd) peso molecular.Los autores reconocen como una limitante esencial en el establecer recomendaciones sólidas para el asma asociada al trabajo está en la poca disponibilidad de estudios de alta calidad metodológica que permitan avalar recomendaciones en forma sólida. Sin embargo, se realizan las siguientes recomendaciones respecto al diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional:

• Toda persona con un diagnóstico de asma nuevo o con deterioro de un asma preexistente debe ser interrogada en búsqueda de un componente asociado al trabajo.

• En toda persona con sospecha de asma asociada al trabajo debe obtenerse una historia de labores específicas, exposiciones, industria, uso de métodos de protección y presencia de enfermedades respiratorias en sus colegas. Debe además consultarse el material en cartas de seguridad respecto a las exposiciones a las que está sometido. La historia clínica debe contener el inicio y temporalidad de los síntomas (especial énfasis en relación temporal con periodos en y fuera del trabajo), uso de medicamentos y análisis de la función pulmonar.

• Entre individuos que tienen asma que no era causada por una exposición laboral, pero que subsecuentemente empeora durante el trabajo, debe considerarse el diagnóstico de asma exacerbada por el trabajo, el que está usualmente basado en sintomatología, cambios en el uso de medicamentos o pruebas de función pulmonar relacionadas con el trabajo.

• En personas con sospecha de asma ocupacional inducida por un sensibilizador, adicionalmente a la documentación de la historia ocupacional, se sugiere la realización de pruebas objetivas complementarias (mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo, pruebas de provocación con metacolina, evaluaciones inmunológicas, pruebas en esputo inducido, entre otras) para mejorar la probabilidad de diagnóstico.

• En individuos con sospecha de asma asociada al trabajo que están actualmente expuestos a sus labores, el registro de mediciones seriadas de flujo espiratorio máximo como parte de la evaluación diagnóstica es recomendable. Óptimamente las mediciones deben realizarse un mínimo de 4 veces al día por al menos 2 semanas de exposición al trabajo y 2 semanas sin exposición laboral.

• Entre personas con asma ocupacional asociadas probablemente a un sensibilizador y que están trabajando en el sitio de exposición, es recomendable realizar una prueba de provocación con metacolina para obtener mediciones de reactividad inespecífica de vías aéreas durante un periodo laboral activo. El test se debe repetir durante un periodo de al menos 2 semanas sin exposición laboral para identificar cambios asociados al ambiente laboral.

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• En individuos con un asma ocupacional supuestamente asociada a un sensibilizador se sugiere realizar pruebas inmunológicas (test cutáneos o cuantificaciones de IgE específica in vitro) para identificar la sensibilización a un alérgeno específico.

• En personas con asma ocupacional asociada a un sensibilizador, una prueba de provocación específica (si está disponible) es recomendable cuando existen dudas en el diagnóstico etiológico específico. Sin embargo, esta prueba sólo debe realizarse en lugares especializados y con supervisión médica durante la ejecución del examen.

• Para todo paciente con asma asociada al trabajo debe intentarse el control de las exposiciones. Se recomienda el retiro de pacientes con asma ocupacional asociadas a un sensibilizador de mayores exposiciones al agente causal en adición a otras alternativas terapéuticas en el manejo del asma.

• En individuos con asma inducida por irritantes o asma exacerbada por el trabajo, el grupo de trabajo sugiere optimizar el tratamiento del asma y reducir la exposición a gatillantes laborales relevantes. Si esta estrategia no es exitosa, se sugiere el cambio a un ambiente laboral con menos gatillantes para controlar el asma.

• En trabajadores que están potencialmente expuestos a agentes sensibilizantes o niveles no controlados de irritantes, el equipo sugiere realizar prevención primaria a través del control de las exposiciones (eliminación, sustitución, modificación de procesos, uso de ventiladores y control ingenieril).

• Un individuo con asma ocupacional representa potencialmente un evento de salud centinela. Se sugiere que frente a la detección de un caso se evalúe el ambiente laboral para identificar y prevenir otros casos de asma ocupacional en el mismo ambiente y para ambientes laborales con potencial exposición a agentes sensibilizantes, el panel sugiere la adopción de medidas de prevención secundaria, incluyendo vigilancia médica con herramientas como cuestionarios, espirometría y pruebas inmunológicas, si están disponibles.

Validez Interna:No aplicable por tratarse de una guía clínica. Los autores reconocen que por las limitantes en la cantidad y calidad de publicaciones disponibles en asma asociada al trabajo, no fue posible tomar una estrategia formalmente basada en evidencias y ésta fue reemplazada por un documento de consenso.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 50%: Hay algunas cifras respecto a la magnitud del problema en esta revisión. Se detallan limitantes metodológicas al respecto.P2 75%: Se mencionan las industrias más comúnmente asociadas a asma asociada al trabajo.P3 75%: Se establece amplia variabilidad en el tiempo de recuperación de los trabajadores en asma ocupacional P4 75%: Se mencionan la clasificación del asma ocupacional.P5 100%: Se especifican tiempos de latencia y agentes relacionados respecto al curso clínico de la enfermedad.P6 100%: Se mencionan las manifestaciones clínicas más relevantes en asma ocupacional. P9 50%: Existen sugerencias para la realización de programas de vigilancia propuestos. P13 75%: Se establecen las características clínicas básicas para el diagnóstico de asma ocupacional y síndrome de vías aéreas reactivas, la forma mejor descrita de asma ocupacional gatillada por irritantes. P15 75%: Se especifican los factores de riesgo más comunes en asma ocupacional. P21 75%: Se enuncian medidas de mitigación generales para el control de asma ocupacional.P22 50%: Se especifican programas de prevención primaria para el control del asma ocupacional, pero se indican también las limitantes en la evidencia disponible para su recomendación general. Prevention of occupational asthma—practical implications for occupational physiciansTarlo Susan M, Liss Gary M. Occupational Medicine 2005;55:588–594Objetivo:Revisar la literatura para la recopilación de la información sobre asma y prevenciónPregunta de investigación o hipótesis: no se describe

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Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesMedidas de prevención primaria: Se listan los estudios relacionados con látex, isocianatos, enzimas de detergentes, alérgenos del agro y granjas y sales de platino. Las estrategias son la identificación de susceptibles y cambio de puesto de trabajo a áreas con menos agentes sensibilizantes, evitar la exposición a irritantes a los asmáticos por enfermedad común, medidas de control ingenieriles (cambio de producto, ventilación, cambio del proceso, tecnología para reducción de polvo, buenas prácticas), medidas administrativas (rotación, descansos, turnos), equipos de protección personal.Asma inducida por irritantes: importancia de la protección personal y de las medidas de higiene industrial para evitar accidentes que aumenten la concentración de irritantes en forma aguda. Disminuir la exposición ambiental a irritantes, beneficia a los asmáticos previos para que no agrave su asma. Los estudios epidemiológicos sugieren que la exposición crónica a niveles leves o moderados de irritantes podrían inducir asma, pero esta asociación no se ha probado aún.Asma inducida por sensibilizantes: 1.- hay susceptibilidad del huésped ya que el 5% o menos de los expuestos desarrolla asma. Se han descrito genotipos específicos, atopia y uso de tabaco. La atopia es importante en los pacientes que desarrollan una respuesta de Ac mediada por IgE cuando están expuestos a alergenos de alto peso molecular como proteínas animales y plantas. Este antecedente tiene bajo valor predictivo por lo que no es útil usarlo como discriminador en evaluaciones preocupacionales ya que un porcentaje pequeño desarrolla asma y con una medida así quedarían fuera personas que no la desarrollarían. Se recomienda que los niños con asma y alergias (atopia) sean aconsejados por su médico que posteriormente eviten este tipo de exposiciones laborales. 2.- niveles de exposición. A mayor concentración del agente, mayor número de trabajadores sensibilizados. Hay relación dosis-respuesta (Tarlo SM en Am J Ind Med 1997;32:517–521). Se describe la diferencia en incidencia de asma en un período de cuatro años en empresas con TDI > 0.005 ppm versus empresas con menores niveles. Ejemplo de la efectividad de la reducción de la exposición fue la sustitución de guantes de látex y/o la disminución de la exposición a látex y polvos, en el personal de salud que disminuyó la incidencia de asma y las incapacidades por esta causa, estudio realizado en Ontario, Canadá. También se plantea que si bien no es factible eliminar la exposición, el reducir los niveles produce efectos en la disminución del riesgo de sensibilización en trabajadores de laboratorio y en el caso de los panaderos, se sospecha que se produce también esta disminución.Medidas de prevención secundaria: su objetivo es el uso de indicadores que detecten precozmente la sensibilización y que detecten cambios del nivel de sensibilización en los trabajadores con AO antes de que elcuadro clínico sea permanente. Se basa en la vigilancia de trabajadores expuestos. Los test de tamizaje son prick tests (para alérgenos de alto peso molecular y con detección de anticuerpos IgE), cuestionarios y espirometría, para distintas ocupaciones como trabajadores del campo, pintores, formuladores de detergentes, productores de espumas y manipuladores de sales de platino. La intervención es sacarlos de la exposición una vez hecho el diagnóstico. Hay algún grado de evidencia de la efectividad de estas medidas, pero no está claro cuál de ellas y en qué magnitud aportan, ni cuál es la frecuencia con que deben realizarse. En la industria de detergentes, con exposición a enzimas se ha sugerido el uso de cuestionarios, prick tests y espirometría cada 6 meses durante dos años y luego anualmente. Cuando se han detectado alterados en este seguimiento y se han retirado de la exposición a otros trabajos sin riesgo, la incidencia ha disminuido. En trabajadores expuestos a sales de platino, el prick test ha mostrado un alto valor predictivo para el desarrollo de AO. Algunos trabajos muestran que el 100% ha desarrollado síntomas posteriores si no se retiran de la exposición. En el caso de alérgenos de bajo peso molecular (TDI por ej), la relación es menos clara porque muy pocos trabajadores producen Ac IgE detectables. La aparición de síntomas nasales, no es un indicador pronóstico para el desarrollo de AO. Por ello, los sistemas de vigilancia se basan en cuestionarios autoadministrados y espirometría, más otros estudios SOS. En 1983 en Ontario, Canadá, para el agente TDI, el sistema de vigilancia exigió el uso de cuestionario de síntomas cada 6 meses, la espirometría si el cuestionario estaba alterado o mínimo cada 24 meses. Si había síntomas tipo asma o si la espirometría mostraba una caída del VEF1 o CVF de al menos un 15%,

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los trabajadores pasaban a la etapa de evaluación médica. El seguimiento de este programa no se realizó, pero estudios retrospectivos muestran que al comienzo hubo aumento de casos por mejora de la vigilancia, luego se estabilizaron y posteriormente disminuyeron los casos de incapacidades permanentes. Es importante recalcar que los incapacitados previos al programa tenían más tiempo de síntomas y marcadores de asma más severa, lo que demuestra la relación de temporalidad entre un diagnóstico más temprano y niveles de gravedad menos severa del asma. Empresas en programa tuvieron un promedio de 1,7 años de síntomas vs 2,7 de empresas no en programa. Se midió el rol de la espirometría en una de las empresas, y se encontró que este examen daba falsos positivos cuando no había síntomas en el cuestionario, por lo tanto, la espirometría no agregaba valor a la vigilancia. Pero también el cuestionario de síntomas palicado en una panadería, mostró falsos negativos lo que hacía que la espirometría sí le agregaba un valor cuantitativo en este caso. La diferencia entre ambas industrias estaba en el grado de medidas de seguridad que eran mayores en la fábrica de espumas con TDI.En el estudio de Ontario para TDI, el monitoreo ambiental y la vigilancia médica disminuyo la incidencia de AO. Lo que no se pudo medir es si el efecto de la reducción se debió a disminución de los niveles, el reemplazo por robots, la intervención educativa, los EPP o la detección precoz de casos que fueron retirados de la exposición.Medidas de prevención terciaria: para disminuir el grado de discapacidad. Sacar o disminuir la exposición, monitoreo médico, tratamiento del asma, inmunoterapia.Para asma por irritantes, el uso de corticosteroides se ha demostrado útil en algunos trabajos. El manejo es semejante al del asma no ocupacional y se debe disminuir la exposición. Para el asma por sensibilizantes, el pronóstico se relaciona con la no exposición nueva al agente causante ni a otros agentes con los que haya reacción cruzada. Algunos trabajos indican que el uso de casco con suplemento de aire (air supply helmet respirator) puede ayudar a evitar la exacerbación del AO cuando ocasionalmente hay que realizar tareas con presencia del alérgeno. La inmunoterapia aún no es un tratamiento estándar.

Grado de validez interna: la publicación indica que es una “revisión profunda” sin mencionar el tipo de estudio “revisión sistemática”. Realiza una búsqueda en pubmed utilizando dos palabras claves “asma” y “prevención”. Intenta dar respuesta a una pregunta sensible. No deja claro si la búsqueda fue detallada y exhaustiva, menciona solo Pubmed como fuente de búsqueda y no menciona los tipos de estudios encontrados ni la calidad de éstos, ni criterios de inclusión o exclusión. Tampoco hay mención sobre los resultados similares o dispares de los estudios. Si se utiliza la pauta de análisis de una revisión sistemática, no cumple con los requisitos de rigurosidad, pero sí es un esfuerzo por sintetizar información de publicaciones y por ello se deja como revisión narrativa. La descripción no indica los resultados en términos de OR o RR para la efectividad de las intervenciones. La efectividad de los programas no está medida ya que la autora indica que es difícil discriminar entre las intervenciones ingenieriles, administrativas y de protección al trabajador en términos de educación, EPP y remoción de la exposición.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:

P1 0%. Se listan los agentes pero no se especifican cifras de prevalencia. Menciona que el 5% de los expuestos a sensibilizantes desarrolla AO.P2 25%. Se listan los agentes y el tipo de industria pero no se hace mención a si ésos son todos o qué parte del universo total de expuestos abarca. P3 25%. Para látex indica que hay relación dosis respuesta. En sales de platino se indica que si no se retiran, el 100% de los alterados iniciales desarrolla AOP8 50%. Dependiendo del tipo de asma, el autor menciona la susceptibilidad individual por genotipo y por estilos de vida, el antecedente de atopia o de otras alergias, la presencia de irritantes en caso de asmas pre existentes y la relación dosis respuesta

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P9 25%. Menciona la vigilancia de Ontario Canadá en 1983 indicando la periodicidad de la encuesta y de la espirometría. En cuanto al seguimiento menciona las alteraciones en encuesta o en espirometría para pasar a evaluación médica.P11 25%. Menciona los cuestionarios pero no dice si están validados ni se refiere a él en cuanto a contenido, sensibilidad o especificidad. Lo mismo para espirometría que es mencionada como prueba de tamizaje al igual que prick test que tendría valor predictivo positivo (sin mencionar cuanto) para los expuestos a sales de platino. No es un estudio de pruebas diagnósticas ni de tamizaje sino que se hace referencia a lo que se usa sin analizar su pertinencia como tal.P14 25%. En caso de exposición a sales de platino, indica que el 100% desarrollarán AO si no son retirados de la exposición. Para otros agentes se menciona junto a la alternativa de disminuir el grado de exposición pero no se da una recomendación clara.P21 50%. Se mencionan en los niveles de prevención primaria

Asthma caused by occupational exposures is common – A systematic analysis of estimates of the population-attributable fractionTorén K & Blanc P BMC Pulmonary Medicine 2009;9:7Objetivo:Destacar datos emergentes sobre riesgo ocupacional atribuible en asmaPregunta de investigación o hipótesis: no se describeTipo de estudio: estudio de investigación

Resultados principalesSe utiliza el parámetro PAR (population atributable risk, riesgo poblacional atribuible) para expresar los casos adicionales de asma atribuibles a las condiciones estudiadas en cada caso en comparación a la población sin el factor de exposición.En una población de soldados israelíes, el PAR de los soldados pertenecientes a unidades en combate es de 44% al compararlos con los soldados pertenecientes a unidades de mantenimiento.Un estudio en empleados finlandeses, determinó que el PAR es de 22% entre empleados con trabajo no administrativo al compararlos con los empleados en trabajo administrativo. Por género, el PAR fue de 29% para hombres y 17% para mujeres.Un estudio en población noruega determinó que el PAR era de 14% para los trabajadores expuestos a humo o polvo.Un estudio en población China determinó que el PAR era de 22% para los expuestos a polvo, 17% para los expuestos a vapor y 14% para los expuestos a humo.Un estudio en población europea determinó que el PAR promedio era de 18,5% para población expuesta a 18 substancias consideradas de riesgo para el desarrollo de asma o para condiciones laborales de riesgo no especificadas.Un estudio en población sueca estableció que el PAR era de 9% para los trabajadores manuales industriales versus el resto de los trabajadores.Otro estudio en población sueca determinó que el PAR promedio (calculado por exposición según una matriz laboral o por autoreporte de exposición a condiciones laborales de riesgo) fue de 21,5%.Un estudio en población francesa determinó que el PAR era de 13,5% en promedio para una población expuesta a una matriz de trabajos de riesgo.Un estudio australiano arrojó un PAR de 9,5% para condiciones de riesgo laboral.Un estudio en Canadá arrojó un PAR estimado de 9,5% en individuos expuestos a una situación de alto riesgo laboral.Un estudio francés dio como resultado promedio un PAR de 7,8% para exposición a polvo, humo y gases.Un estudio estadounidense dio como resultado promedio un PAR de 31,3% para individuos sometidos a condiciones laborales de riesgo.Otro estudio estadounidense dio como resultado un PAR promedio de 11% para individuos expuestos a polvo, humo, gases o vapor.Otro estudio en Estados Unidos dio como resultados promedio de PAR en dos diferentes estados de 7% en individuos expuestos a trabajos de riesgo.

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Un estudio en Brasil arrojó un PAR de 23% para indivudos expuestos a polvo, gas, vapor, humo, productos químicos, humedad o pinturas.Un estudio en Sudáfrica arrojó un PAR de 17% para individuos que alguna vez trabajaron en condiciones de exposición a polvo, humo, gases, fuertes olores, o trabajo subterráneo en una mina.En conjunto, seis de los estudios anteriores, los que fueron de diseño caso control, arrojaron un PAR promedio de 12,2%, en tanto que 14 estudios descriptivos arrojaron un PAR promedio de 17,6%. Los estudios que mostraron resultados por género, que fueron 5, arrojaron un PAR promedio de 9,1% para mujeres y 11,5% para hombres.El PAR promedio para todos los estudios fue de 17,6%.La conclusión final es que la exposición a trabajos de riesgo genera un PAR entre 15% y 20%.

Grado de validez interna: La publicación detalla el método de búsqueda y selección de los trabajos en forma bastante detallada, señalando las fuentes de búsqueda, las que parecen apropiadas (Pubmed, SCI y referencias del Pubmed) especificando el periodo, las claves de búsqueda y los criterios de inclusión de los estudios. Los estudios seleccionados, si bien cumplen con los criterios de búsqueda, son de diseño sub-óptimo, limitándose s 6 estudios de diseño caso control y el resto a estudios observacionales. No hay mención sobre los resultados similares o dispares de los estudios. Utiliza un parámetro que no es aportado directamente en todos los estudios, sino que en la mayoría es calculado en base a los datos disponibles. Sin embargo, los resultados son consistentes. Da la impresión de un trabajo serio con resultados confiables.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 50%. Presenta tasas de asma ocupacional con un parámetro propuesto, que es el PAR, pero unifica el resultado para muchas situaciones ocupacionales diversas.P2 25%. Se presentan diversas situaciones de riesgo ocupacional, pero muy poco detalladas.

Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma?Tarlo SAnn Allergy Asthma Immunol. 2003;90(Suppl):19–23Objetivo:Describir las características del asma inducida por irritantes y discutir el diagnóstico en relación con exposición a diferentes irritantes en el trabajo y las respuestas sintomáticas.Pregunta de investigación o hipótesis: (deducido) ¿Cuáles son las características del asma inducida por irritantes, en relación a las características establecidas para el síndrome reactivo de disfunción respiratoria? Tipo de estudio: Estudio de investigación.

Resultados principalesEn la introducción se establece que los criterios para caracterizar el síndrome reactivo de disfunción respiratoria (SRDR) son estrictos, son 3 y son los siguientes:1.- Ausencia previa de quejas por problemas respiratorios.2.- Aparición de síntomas de asma (tos, disnea, resuello) dentro de 24 horas luego de la exposición a altas concentraciones de un gas irritante, vapor o humo (entre ellos hidracina, ácido caliente, humo, fuego o niebla fumigantes, pintura en spray, sellante de suelos, y hexafluoruro de uranio), y3.- Persistencia de los síntomas por al menos 3 meses con un incremento en la respuesta aérea a metacolina y/o limitación del flujo aéreo en el test de función pulmonar con respuesta significativa a broncodilatadores en pacientes sin enfermedad respiratoria subyacente conocida.Adicionalmente, se han descrito cuadros de SRDR causados por dióxido de azufre, diisocianatos, percloroetileno, cloro, ácido fosfórico, humo de soldadura, dietilaminoetanol y tetróxido de nitrógeno.Los resultados de la investigación se presentan como sigue:Grado de exposición: Un estudio sugiere relación dosis-respuesta, mientras otro sugiere un grado importante de variabilidad interindividual.

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Ampliación de criterios de definición del cuadro: Cuando ello se ha producido, se ha utilizado el término “asma inducida por irritantes” (AII), considerando un mayor número de exposiciones, un periodo de 7 días para la aparición de los síntomas, y grados menores de exposición. Ello se ha traducido e mayor sensibilidad pero menor especificidad en el diagnóstico, con menor capacidad de diferenciar cuadros de asma coincidentes. No hay criterios diagnósticos apropiados para diferenciar ambos cuadros. Sólo se pueden diferenciar por criterios epidemiológicos.Incidencia y evolución: AII es un cuadro poco común luego de una exposición, alrededor de 1%. Un 5% de ellos seguría con síntomas 7 meses después de la exposición.Prevalencia: En un estudio, la prevalencia de SRDR fue de 2 a 3%, mientras que la de AII sería el doble, equivalente al 17% de los casos de asma ocupacional. Otro estudio señala que la prevalencia de AII sería de 3%.Dificultades diagnósticas: El diagnóstico de SRDR es relativamente certero. El de AII es más difícil debido a que no hay test diagnósticos específicos para ello. Una espirometría que demuestre limitación del flujo aéreo o un test de metacolina o histamina con hiperreactividad respiratoria es suficiente para diagnosticar asma y es requisito para AII o SRDR pero no excluye cuadros asintomáticos previos o hiperreactividad aérea sintomática; por lo tanto se requiere información de exposición objetiva y de datos clínicos previos, lo cual es difícil disponer.Análisis histológicos: No es distintivo para ambos cuadros.Modelos animales: No han sido satisfactorios.Exposiiciones ocupacionales a cloro como modelo humano: Ha sido poco clarificador.Diagnóstico diferencial en un paciente individual: Requiere comprender las determinantes de irritación respiratoria. Los irritantes respiratorios inhalados en el lugar de trabajo pueden afectar las vías respiratorias de varias maneras, que van desde efectos irritantes en la nariz a edema e inflamación laríngea, agravamiento de asma preexistente por la irritación, bronquitis irritantiva, bronquiolitis, neumonía con bronquiolitis, o edema pulmonar. El lugar y extensión de los efectos dependen de: (1) las propiedades físicas, químicas y biológicas de los irritantes, (2) el tamaño de las partículas irritantes inhaladas, (3) la concentración (que puede ser reducida por equipo de protección adecuado de las vías respiratorias), (4) la exposición a concurrente a otros agentes (por ejemplo, alérgenos en un huésped susceptible) y (5) los factores subyacentes del paciente, como atopia, asma pre-existente, y otro tipo de enfermedades nasales o pulmonares, o anormalidades anatómicas subyacentes. Así, las partículas de 10 µm o más y los irritantes hidrosolubles causarán problemas en vías respiratorias superiores, mientras aquellas entre 2 y 5 µm y los gases insolubles o menos reactivos tienen potencial de dañar las vías respiratorias inferiores. En un paciente con aparición reciente de sintomatología luego de una exposición, o con respaldo objetivo para el diagnóstico de asma, el diagnóstico diferencial debe descartar:1.- Aparición de sintomatología por exposición al irritante (SRDR o AII).2.- Aparición de sintomatología por una alta exposición a un irritante que tiene capacidad irritante respiratoria produciendo AII y sensibilización concurrente.3.- Asma o hiperreactividad subyacentes con agravamiento por exposición (principal diagnóstico diferencial para AII).4.- Efectos irritantes simulando asma en pacientes con o sin hiperreactividad respiratorial subyacente coincidente.Todo ello acompañado de análisis de historial clínico.Manejo: Habitualmente el manejo de corto plazo incluye corticoides, oxígeno suplementario y, para aquellos con sospecha de SRDR o AII, corticoterapia y broncodilatadores por inhalación. El manejo de largo plazo ha sido poco estudiado. Si no hay sensibilización de por medio, el trabajador puede continuar en el lugar de trabajo, con medidas apropiadas para evitar futuras exposiciones accidentales. El agravamiento del cuadro requerirá terapia más agresiva y remover al trabajador del lugar de trabajo, como también si hay sensibilización de por medio. Si no hay certeza del mecanismo, se requerirá monitoreo estricto.Se concluye que es necesario seguir investigando en este tema, especialmente en torno a las exposiciones de bajo grado.

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Grado de validez interna: Una revisión en MEDLINE desde el 1 de enero de 1985 al 31 de diciembre de 2001. El autor seleccionó los artículos relevantes para revisión. No se describe método de búsqueda ni criterios de selección. Sin embargo, la revisión parece exhaustiva y metódica.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 50%. Da cuenta de datos sobre prevalencia de dos variedades del cuadro.P2 25%. Da cuenta de varios agentes que se han identificado de riesgo. Sin embargo, no aborda las fuentes, o tipos de industria de mayor riesgo ni parece ser una revisión exhaustiva en este sentido.P5 25%. Aborda la importancia de considerar el mecanismo.P6 25%. Aborda someramente hallazgos clínicos, especialmente en relación al diagnóstico. P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma subyacente.P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma subyacente.P13 50%. Aborda criterios diferenciales en dos variedades de asma ocupacional.P14 25%. Menciona la conveniencia de remover al trabajador según evolución o mecanismo del cuadro.

Asthma on the job: work-related factors in new-onset asthma and in exacerbations of pre-existing asthmaTorén, K; Brisman, J; Olin And A.-C; Blanc P.D.Respiratory Medicine (2000) 94, 529-535Objetivo: recopilar la información existente sobre AOTipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesEl AO es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en el mundo. El 5-15% de las asmas son atribuidas a exposición ocupacional. El sistema de vigilancia SWORD de UK reportó en 1992 una incidencia de 37 casos de AO * millón de trabajadores. El programa SHIELD en el área de West Midlands en UK estimó para el período 1989-1991 una tasa de 43 casos * millón de trabajdores. En Finlandia se estimó una incidencia global en 1992 de 153 casos * millón de trabajadores y la incidencia más alta se dio en los panaderos, pintores de spray, y ensambladores electrónicos. En Suecia el Registro de enfermedades ocupacionales mostro una tasa para ese período de 80 * millón siendo los panaderos, soldadores y trabajadoras mujeres de las empresas productoras de químicos y plásticos quienes tenían las tasas mayores. La diferencia de tasas es la metodología de recolección de la información ya que en UK es voluntario, en Finlandia obligatorio y en Suecia es por autorreporte.Definición. Obstrucción de la vía aérea relacionada con exposición laboral a polvos, gases, vapores o humos. Causada por agentes de riesgo que producen un nuevo caso de asma o que agravan un asma o agravar una pre-existente. El autor plantea una definición operacional de AO:Asma diagnosticada Y -exposición ocupacional a un agente, proceso o ambiente conocido causante de asma o de agravar una preexistenteO una asociación entre asma y trabajo que tenga a lo menos una de las siguientes características:-relación temporal entre los síntomas y el trabajo-cambios significativos del VEF1 relacionados con el trabajo-cambios significativos en la respuesta de la vía aérea medidos con test de provocación inespecífica-test de provocación específica positivo con el agente laboral

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-aparición de asma o agravación de asma después de una exposición aguda a agentes irritantesAgentes de riesgo y mecanismos. Se han reportado entre 250 y 300 clasificados en alto peso molecular (>5kDa), bajo peso molecular e irritantes, cuyos mecanismos son IgE dependiente, no dependiente y efecto tóxico. Ejemplos son polvo de harina de trigo, polvo de grano, látex, enzimas y animales para agentes con mecanismo IgE dependiente, isocianatos para IgE no dependiente y SO2, cloro y acrilatos para irritantes. La tabla 2 del artículo muestra las ocupaciones asociadas a estos agentes. El mecanismo para los agentes de alto peso molecular se basa en que son proteínas que actúan como antígenos completos que inducen la síntesis de IgE. Cuando son inhalados, se unen a la IgE en la superficie de los mastocitos y basófilos. Se produce una reacción inflamatoria mediada por citokinas y otras sustancias pro inflamatorias. Cuando hay AO mediada por IgE se pueden medir los anticuerpos circulantes por RAST. Se puede usar prick test específico pero no hay preparaciones estandarizadas para todos los alergenos y no está documentada la sensibilidad ni especificidad de ellos. Para los agentes de bajo peso molecular, en algunos de ellos, el mecanismo es inmunológico pero no mediado por IgE. Otros agentes como isocianatos, anhídridos ácidos y persulfatos actúan como haptenos induciendo una respuesta inmunológica mediada por IgE. Los irritantes en forma de gases y vapores actúan con efecto directo sobre la vía aérea produciendo edema, bronquiolitis y rinitis. Altas concentraciones agudas de éstos producen el RADS. Ocupaciones y agentes de riesgo: soldadura al arco que implica exposición a Cr+6. Al, Zn. En este grupo se ha visto asociación entre AO y soldadura en acero inoxidable. Isocianatos y acrilatos, son polímeros reactivos compuestos por grupos N-C-O con dobles enlaces que los hace muy reactivos para formar otros compuestos. Es uno de los agentes de bajo peso molecular que más AO causa. Los isocianatos más volátiles son los de mayor riesgo. Látex proveniente del árbol Herbea Brasiliensis, contiene un polímero de poliisopreno más otras proteínas y es el agente de riesgo IgE mediado que más AO produce. En población expuesta el prick test fue positivo en el 11% de los trabajadores y la prevalencia de AO, de 6%; también es importante el polvo que va dentro de los guantes y que ayuda a la diseminación aérea del alergeno. Enzimas son agentes IgE mediados y están presentes en la industria del pan, plantas de celulosa, cervecerías e industria textil. Factores de riesgo. Atopia definida como prick test positivo a alergenos comunes aumenta la probabilidad de contraer AO por agentes de alto peso molecular. No sucede lo mismo con agentes de bajo peso molecular. El tabaco se asocia a aumento de riesgo, pero esta asociación no está demostrada en todas las publicaciones. Los trabajadores expuestos a agentes con respuesta IgE deben ser advertidos de no fumar. Hay estudios que muestran asociación entre asma y tabaco ambiental en el hogar o el trabajo. El trabajo de Greer (1993) mostró que 10 años de exposición a tabaco ambiental en el trabajo equivalen a un aumento de riesgo de 1.4. Otro factor de riesgo es tener un asma pre-existente. Estudios muestran que los trabajadores en los que se sospecha asma relacionada con el trabajo, la proporción de personas que tienen asma pre-existente es el doble que en la población general, hecho que indica que los irritantes, pueden gatillar un asma pre-existente.Diagnóstico. Es un diagnostico médico-legal y los criterios deben ajustarse a la legislación vigente del país. La evaluación de la exposición requiere un higienista, pero también un cuestionario gatilla la sospecha de un agente de riesgo en el trabajo. Un requisito para el diagnóstico es que la exposición debe preceder a la sintomatología. Se requiere una historia detallada de la evolución de los síntomas. Si el asma aparece al comienzo de una exposición es sugerente de asma preexistente; si aparece después de un cambio de trabajo, de cambio en el proceso, de introducción de materias primas nuevas; si son diurnos o nocturnos o varían con el fin de semana o vacaciones sugiere causa laboral. Síntomas nasales pueden aparecer meses o años antes de la aparición del asma. Se recomienda mediciones seriadas de la respuesta bronquial inespecífica durante el trabajo y fuera del trabajo. Debe evaluarse en el día laboral, después de estar al menos 2 semanas en el trabajo y compararla con la medición de un período fuera del trabajo de 2 semanas. Tests de inhalación específica se han propuesto como gold standard, pero es riesgoso si hay una respuesta muy grande y tienen poca sensibilidad y puede haber falsos negativos debido a que no se usó el agente causal o que se usaron muy bajas dosis o porque se realizó cuando el paciente estuvo sin exposición por un período largo de tiempo. Cuando el agente es un irritante no específico, este test no es necesario (SO2 o aerosoles ácidos).

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Prevención. Eliminar el agente de riesgo por cambios en los procesos o reemplazo del agente. Evaluaciones preocupacionales buscando atopia, en personas que se expondrán a alergenos de alto peso molecular en exposición a animales de laboratorio. En UK, el estudio mostró que los atópicos de este grupo ocupacional, después de 2 años, el 20% se había sensibilizado comparado con el 4% de los no atópicos (Botham, 1995). La efectividad de la medida reduciría la cantidad de AO en un 50% según el cálculo del estudio. Un pronóstico desfavorable es la duración de la exposición antes de la aparición del AO, la duración de los síntomas, el grado de obstrucción aérea al momento del diagnóstico y la persistencia de marcadores inflamatorios en el fluido broncoalveolar o biopsias bronquiales. Por ello, el diagnóstico temprano y la remoción del trabajador de la exposición son factores son acciones de prevención secundaria importantes. El artículo concluye que el AO es la patología pulmonar ocupacional más frecuente, el diagnóstico incluye el diagnóstico de asma y el diagnóstico causal; el diagnóstico precoz y remoción del trabajador de la exposición son los factores más importantes para mejorar el pronóstico; finalmente, las medidas de higiene industrial y las buenas prácticas laborales son claves en la prevención.

Análisis de validez internaEs un artículo de revisión narrativa y no cumple con los requerimientos de una revisión sistemática ya que no especifica la búsqueda, las preguntas a responderse, los criterios de inclusión y exclusión, ni las calidad de los estudios. Esta revisión contiene 55 referencias desde 1980 a 1999.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionadoP1 25%. Hace referencia a distintos estudios que muestran prevalencia e incidencia.P2 75%. Menciona en detalle las fuentes de exposición y los agentesP4 50%. Clasifica y define el AO proponiendo una definición operativa claraP5 75%. Hace mención a los mecanismos inmunológicos y no inmunológicos de acuerda a las características del agenteP7 25%. Menciona la agravación del asma preexistenteP8 50%. Hace referencia a la atopia, tabaco activo y pasivo, asma preexistenteP13 50%. Identifica los pasos a seguir para establecer el diagnóstico de AO, desde la sospecha clínica hasta la confirmación de la relación causal con el agente.P14 50%. Explica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición apenas realizado el diagnóstico ya que la mantención en la exposición es un factor de peor pronóstico

Occupational Asthma: Etiologies and Risk FactorsO. Vandenplas*, Allergy Asthma Immunol Res. 2011 July; 3(3):157-167.Objetivo: Realizar una revisión crítica de la evidencia disponible sobre los factores ambientales, ocupacionales, e individuales que pueden afectar el desarrollo del asma ocupacional.

Cobertura o alcance: Agentes etiológicos Factores de riesgo ambientales Susceptibilidad individual


Resumen:Actualmente la evidencia sugiere que la exploración de los agentes causales de asma Ocupacional asociado a su estructura actividad ofrece un buen panorama para cuantificar el potencial de sensibilidad de los agentes presentes en el lugar de trabajo. La intensidad de la exposición ha sido identificada como el factor de riesgo más importante del asma ocupacional y debe ser considerado dentro de las estrategias de prevención primarias. La atopía es un factor de riesgo individual

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importante para el asma ocupacional para agentes de alto peso molecular. La presencia de antígenos leucocitarios clase II también se asocia a un aumento del riesgo de asma ocupacional.Los agentes que causan AO se clasifican en agentes de alto peso molecular y compuestos de bajo peso molecular. Los agentes de alto peso molecular y algunos compuestos de bajo peso molecular como las sales de platino, actúan a través de un mecanismo inmunológico mediado por IgE. La identificación l de las características asociadas con la inducción de AO es fundamental para la implementación de estrategias preventivas primarias. Los agentes de bajo peso molecular son antígenos incompletos (haptenos) que se unen primerio a macromoléculas transportadoras que son inmunogénicas. El AO producida por estos agentes son altamente reactivos que son capaces de combinarse con grupos hidroxilos, amino y otros de las proteínas del ambiente. Un gran número de sustancias usadas en el lugar de trabajo pueden desarrollar AO alérgica. La bibliografía reconoce 360 compuestos que pueden causar AO, con la aparición de 12 nuevos agentes cada año desde 1990. Sin embargo, la información proveniente de los programas de notificación voluntaria en varios países, muestra que algunos agentes como el flúor, los isocianatos, látex, saltes de persulfatos, aldehídos, animales, madera, metales, enzimas, dan cuenta del 50 al 90% de los casos. La distribución de los agentes causales varía según la zona geográfica dependiendo de las características de la actividad industrial.La notificación proveniente de los programas generalmente reportan altas incidencias de AO en panaderos, procesadores de alimentos, pintores, peluqueros, trabajadores de la madera, trabajadores de la salud, limpiadores, granjeros, técnicos laboratoristas.Los factores ambientales están involucrados en el inicio del AO incluyendo los niveles de exposición a los agentes sensibilizantes, el modo y la ruta de exposición, como también la exposición concomitante a contaminantes en el lugar de trabajo.

La evaluación de la relación dosis respuesta en AO ha aumentado dado el desarrollo de las técnicas de inmunoensayo para la medición de las concentraciones de alérgenos de alto peso molecular, el uso de las técnicas personales y la implementación de estudios de cohortes. La determinación de la relación dosis respuesta ha tenido un efecto importante en el establecimiento de las concentraciones permisibles para la prevención.Existe suficiente evidencia que demuestra que los contaminantes ambientales como ozono, dióxido de nitrógeno, humo de tabaco, partículas de gasolina y endotoxinas actúan como coadyuvantes en la respuesta alergénica. La observación de que solo algunos trabajadores desarrollan AO en ambientes laborales similares, indican que existen susceptibilidades individuales. Entre los factores se encuentran la atopía, factores genéticos, rinitis y el género.

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4. Hnizdo E, Esterhuizen TM, Rees D, Lalloo UG. Occupational asthma as identified by the Surveillance of Work-related and Occupational Respiratory Diseases programme in South Africa. Clin Exp Allergy 2001; 31:32-9.

5. Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J, Tobias A, Kromhout H, Burney P. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population-based study. European Community Respiratory Health Survey Study Group. Lancet 1999; 353:1750-4.

6. Mapp CE, Beghè B, Balboni A, Zamorani G, Padoan M, Jovine L, Baricordi OR, Fabbri LM. Association between HLA genes and susceptibility to toluene diisocyanate-induced asthma. Clin Exp Allergy 2000;30:651-6.

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Análisis de validez interna: no aplica por ser revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 100%.- Se detalla la incidencia de los agentes causales por país.P5 50%.- Se describen los mecanismos de los agentes para generar asma ocupacional; sin embargo, no de describen los periodos de latencia.P7 25 %.- En esta revisión narrativa se detallan los agentes causales, no hay mucha evidencia con respecto a las patologías crónicas que se agravan producto del asma ocupacional.P8 100%.- Basados en el conocimiento s de los agentes causales del asma ocupacional, se podrían establecer las medidas de protección.

Asthma and Rhinitis in the WorkplaceVandenplas OCurr Allergy Asthma Rep (2010) 10:373–380Objetivo: Resumir la evidencia científica reciente sobre rinitis y asma ocupacional inducida por sensitizantesPregunta de investigación o hipótesis: no se describeTipo de estudio: revisión narrativa


El estudio comienza con una introducción donde se establecen algunos aspectos, como la definición de asma ocupacional, que abarca el asma causada por condiciones relacionadas al trabajo como aquella preexistente que se exacerba a causa de los mismos. El asma puede deberse a mecanismos de sensibilización o a irritantes, y recientemente se ha propuesto un esquema similar para la rinitis. La prevalencia del asma ocupacional se ha establecido recientemente en 17,6% de todos los cuadros de asma aparecidos en adultos, y su incidencia se estima en 250 a 300 casos por millón de personas al año. Tiene un alto costo en calidad de vida y en recursos.La revisión aborda primero el diagnóstico, el cual no es sencillo y requiere una aproximación multifactorial. Los agentes causales son múltiples y abarcan glicoproteínas de origen animal y vegetal de alto peso molecular y agentes químicos de bajo peso molecular. Los primeros y algunos de los segundos actúan a través de un mecanismo mediado por IgE. La historia clínica tiene una alta sensibilidad pero una baja especificidad, y no todos los afectados reaccionan a la exposición con los agentes causales bajo sospecha. Lo primero entonces, es confirmar el cuadro por sintomatología y la presencia de hirperrespuesta inespecífica, pero no todos los casos pueden ser detectados por este método. La relación causal entre un agente y el cuadro se puede confirmar con test inmunológicos, mediciones seriadas del volumen de espiración forzada, niveles de flujo espiratorio máximo, respuesta bronquial inespecífica, eosinófilos en el esputo, y test específicos de provocación bronquial en el lugar de trabajo o en laboratorio. Ninguno de los tests inespecíficos por sí solo es comparable al test de provocación bronquial, por lo cual el método diagnóstico debería combinar ambos. La determinación de osinófilos en esputo es un método prometedor, habiéndose determinado que un incremento superior al 3% en este valor predice el desarrollo de asma en exposiciones posteriores con una sensibilidad de 67% y una especificidad de 97%. La determinación de la fracción de óxido nítrico exhalado ha demostrado también utilidad como examen complementario. El Gold estándar es el test de respuesta bronquial específica, pero por su alto costo, riesgo, y posibilidad de falsos positivos y negativos no se recomienda su uso habitual. El diagnóstico de asma ocupacional es en general tardío, a lo que contribuyen interrogatorios clínicos no sistemáticos y registros de datos deficientes. Una medida relevante sería el derivar los casos a especialistas oportunamente.El manejo de los pacientes considera antes que nada evitar la exposición, aunque ello puede no conducir siempre a la mejoría del cuadro. La exposición prolongada previo al diagnóstico empeora el pronóstico.

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La prevención se hace sobre todo eliminando los contaminantes del ambiente de trabajo, por ejemplo, cambiando guantes empolvados por guantes libres de polvo o mejorando el ambiente ecológico del lugar de trabajo. La prevención secundaria consiste primordialmente en sacar a los trabajadores afectados del ambiente de trabajo contaminado. La detección temprana se logra con programas de vigilancia médica en trabajadores expuestos por fuerza a un ambiente contaminado.La revisión continúa con una aproximación a la rinitis ocupacional.El estudio concluye remarcando la importancia de un diagnóstico precoz, y de una aproximación multidisciplinaria. Asimismo, es relevante el cese precoz de la exposición al agente causal.

Grado de validez interna: La publicación no detalla el método de búsqueda y selección de los trabajos utilizados en la revisión. De hecho, no se detalla una metodología. La revisión es ordenada y práctica pero no aporta información novedosa relevante, y cae en muchos lugares comunes. La bibliografía consultada parece razonable.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P2 25%. Menciona someramente cuáles son algunos de los agentes causales, pero sin mostrar evidencia ni detallar su relevancia.P3 25%. Aborda someramente el pronóstico de los pacientes según las características clínicas del cuadro previo al diagnóstico.P5 25%. Aborda el mecanismo por familia de causantes pero en forma general y sin especificar periodos de latencia.P6 25%. Menciona elementos útiles para el diagnóstico de asma ocupacional.P13 50%. menciona métodos diagnósticos tanto clínicos como de laboratorio, su relevancia y prioridad, pero en forma somera y con poca evidencia.Survey of symptoms, respiratory function, and immunology and their relation to glutaraldehyde and other occupational exposures amongendoscopy nursing staffVyas A; Pickering,CAC; Oldham, LA; Francis, HC; Fletcher,AM; Merrett, T; McL Niven R.Occup Environ Med 2000;57:752–759Objetivo: Conocer los síntomas y su incidencia en enfermeras de endoscopía que trabajan en hospitales expuestas a mezcla de agentes de riesgo GA, látex. Recolectar información de exposición a vapores de glutaraldehído (GA) en esa unidad y relacionarla con las prácticas laborales. Caracterizar la relación dosis-respuesta entre GA y síntomasTipo de estudio: cross sectional, transversal

Resultados principales. La población estudiada fueron 348 EU de 59 unidades de endoscopía y 18 ex EU retiradas por razones de salud. Se detectó dermatitis de contacto en el 44% de los expuestos actuales y 44,6% de los expuestos antiguos a GA, en el 6,7% de los expuestos a succinaldehido-formaldehído (SF). La prevalencia de síntomas en ojos fue de 13,5%, en nariz de 19,8% y en aparato respiratorio bajo de 8,5% en los trabajadores actualmente expuestos a GA y de 50%, 61.1% y 66.6% respectivamente en los ex trabajadores.El porcentaje promedio de VEF1 en ex trabajadores expuestos a GA fue de 93.82% (IC 88.53-99.1), cifra significativamente menor (p<0.01) a la de los actualmente expuestos, cuyo valor fue 104.08 (IC 102.3-105.7). El seguimiento flujométrico realizado en las EU con síntomas respiratorios bajos, no mostró evidencia de asma bronquial (<15% de variación). 6% tuvo test de látex positivo. 1 EU con IgE específica para GA y 4,1% con IgE especifico para látex. No hubo correlación entre IgE específico y prick test positivo. Los prick tests positivos se relaconaron con dermatitis y síntomas oculares. En 8 de las unidades estudiadas, los niveles ambientales superaban el límite máximo de exposición de 0.2 mg/m3, 0.05 ppm. Hubo correlación entre las concentraciones máximas de GA con bronquitis crónica y síntomas nasales (después de ajustar por ventilación). La presencia de síntomas respiratorios bajos en ausencia de cambios de la función pulmonar indica que la etiología de los síntomas es debida a irritantes

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Este estudio documenta síntomas asociados a la exposición dado que no hay evidencia de cambios fisiológicos asociados a asma. Hay un resultado no esperado que muestra que las unidades de descontaminación con ventilación que extraía vía presión negativa tuvieron peaks de GA y aumento de síntomas nasales. El GA, en estado gaseoso, tiene una densidad mayor que el aire y si las dependencias no están bien diseñadas, el GA pasa justo por la zona respiratoria del trabajador. Por ello, el diseño ambiental es de la mayor importancia.

Análisis de validez interna. 376 EU de 59 unidades de endoscopías de hospitales de UK. Mediciones por cuestionario, espirometría, prick test, medición de IgE e IgE específica para látex y GA. Medición ambiental personal de muestras de GA y concentraciones ambientales de la mezcla de biocidas. Hubo criterios de inclusión claros. Se usó el cuestionario Medical Research Council respiratory questionnaire, se recolectaron los datos de salud anteriores y actuales y los biodemográficos. Cuando hubo valores altos ambientales, se recolectaron los datos de ventilación, duración de la exposición, los agentes utilizados y los datos ambientales necesarios para caracterizar el aspecto ambiental. Al final de la endoscopia se realizó una espirometría midiendo CVF (capacidad vital forzada) y VEF1 en forma estandarizada. La flujometría también fue estandarizada, con capacitación previa, eligiendo la mejor de 3 mediciones y realizada durante 1 mes en distintas condiciones. Se consideraron los sesgos en el análisis. El autor hace mención a la necesidad de contar con grupo control para establecer OR, pero indica que este estudio da información para conocer los síntomas asociados a esta exposición

Grado de respuesta a las preguntas para las cuales fue seleccionadoP2 25%. Relata un estudio cross sectional referido a agentes de riesgo de unidades de endoscopia en hospitalesP15 25%. Hace referencia al diseño ambiental y los sistemas de extracción que consideren la densidad del agente en estado gaseoso y el recorrido de éste en relación con la zona respiratoria del trabajador. Un mal diseño puede aumentar la exposición ambiental.

Occupational asthma: What can be done to prevent it?Zacharien Michael CExpert Rev. Clin. Inmunol. 3(1), 47-55 (2007)Objetivo: Resumir la información existente sobre causas y prevención primaria, secundaria y terciaria del asma ocupacional (AO).No hay pregunta de investigación Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesFisiopatología: inflamación de la vía aérea por mecanismo inmunológico (IG E dependiente o no dependiente) y no inmunológico. Es importante conocer el mecanismo porque define la metodología diagnóstica, el manejo y la prevención. La irritación por exposición aguda se ve en gases como amoníaco, humo de incendio, ácido clorhídrico produce broncoconstricción inmediatamente después de la exposición y el manejo preventivo se basa en medidas de control ambiental (ventilación, manejo adecuado de productos) y equipos de protección personal.Los casos IgE dependientes requieren de sensibilización previa, se producen por agentes de alto peso molecular como harina, látex, enzimas y proteínas animales; comienzan dos años después de la exposición y afectan a un porcentaje bajo de trabajadores; el diagnóstico es por test en piel y determinación in vitro IgE específica para los alérgenos. En caso de que se una un agente de bajo peso molecular (sales de platino) con proteínas que actúan como haptenos, podrían producirse Ac IgE cuya determinación es controversial. Los agentes de bajo peso molecular actúan irritando el epitelio y desencadenando una cascada proinflamatoria de citokinas y quimioquinas que reclutan y activan varios tipos de células que producen finalmente inflamación de la vía aérea y fibrosis subepitelial.

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En el caso de inhalación de fibras de algodón existe un mecanismo inespecífico producido por la liberación de histamina por los mastocitos en la vía aérea.El resultado de la inflamación es la broncoconstricción que se caracteriza por tos, sibilancias, disnea y sensación de opresión torácica.Epidemiología: subdiagnosticada y subtratada por dificultad en el diagnóstico, en la relación causal laboral y por las características propias del asma. El 93% de los casos de asma ocupacional son IgE dependiente y el 7% son por mecanismo irritante o no mediado por Ige. El estudio de NHANES muestra una prevalencia de 3,7% de AO. El grupo de mayor riesgo fueron los expuestos a químicos de limpieza. La mayor frecuencia está en los trabajadores de la salud y de ventas (“sales”) pero no constituyen el grupo de mayor riesgo (>OR). El Riesgo Atribuible Proporcional fue 26%. Estos estudios son complejos porque hay sesgo dependiendo de la definición de asma y de exposición, lo que hace menos sensible el uso de encuestas autoadministradas para AO en estos estudios.Agentes de riesgo: 400 aproximadamente identificados. Isocianatos, látex y productos de limpieza incluyendo desinfectantes, amonios cuaternarios y otros irritantes como amoníaco y cloro.Diagnóstico: debe ser objetivo y se deben identificar los gatillantes. Los cuestionarios pueden llegar a tener una especificidad de hasta 92% pero muy baja especificidad (14 a 32%). Tempranamente los síntomas aparecen en el trabajo y ceden los fines de semana y vacaciones. Posteriormente dejan de tener ese patrón. El diagnóstico requiere historia compatible, reversibilidad de la obstrucción o test de metacolina positivo con disminución de un 20% del VEF1. Un test negativo tiene un valor predictivo negativo fuerte. Modificaciones del nivel de broncoconstricción de 3 veces o más son sugerentes de AO más que asma pre existente agravada.En el caso de agentes de alto peso molecular, los trabajadores pueden presentar previamente rinoconjuntivitis.Para una confirmación objetiva se recomienda la flujometría seriada, 4 veces al día durante 4 semanas sin medicamentos tiene sensiblidad y mayor especificidad siempre que se logre adhesión a las instrucciones. El gold estándar es el test de inhalación específica del alérgeno pero es poco frecuente, requiere de personal especializado. En este tipo de test, una respuesta de broncoconstricción inmediatase asocia más a AO. También puede presentar falsos positivos y falsos negativos.Los tests inmunológicos porque no hay agentes estandarizados y comercialmente disponibles para test de piel y ensayos in vitro de IgE especialmente para agentes de bajo peso molecular. Biomarcadores como Ac específicos indican exposición pero no enfermedad. También existen otros métodos para evaluar la inflamación de la vía aérea, como broncoscopía, lavado broncoalveolar y biopsia o métodos no invasivos como estudio de desgarro (eosinofilia, proteína eosinofílica catiónica, eotazina), óxido nítrico exhalado (que tiene confundentes como tabaco, alimentos con nitratos, infecciones respiratorias y el producido por el estómago y los senos paranasales y otros). También se pueden medir niveles de isoprostanos, aldehídos, prostaglandinas y leucotrienos.Diagnósticos diferenciales son reflujo gastroesofágico, insuficiencia cardíaca congestiva, movimiento paradojal de cuerdas vocales, cuerpo extraño, tumor, enfermedad bronquial obstructiva crónica, sinusitis y sarcoidosis.Tratamiento: La prevención primaria se basa en la identificación y evitación del agente de riesgo con sustitución del producto o medidas ingenieriles en el proceso.y su resultado es evitar la sensibilización. La prevención secundaria es el diagnóstico temprano para evitar que la enfermedad adopte un patrón permanente y la prevención terciaria es disminuir la discapacidad una vez enfermo.Los elementos de protección personal respiratoria disminuyen la exposición pero requieren de personal entrenado en su uso adecuado. Los resultados del uso de estos EPP son variados. La literatura reporta casos como el de dos trabajadores expuestos a polvo de granos que lograron protección completa en el trabajo usando respirador 3M n°9920, pero no se describen las variaciones en la espirometría. (Obase Y 2000 Two patients with occupational asthma who return to work with dust respirator. Occup Environ M 57, 62-64). Otro autor describe que hubo mejoría de síntomas en granjeros que usaron EPP respiratorios. (Taivainen AI. 1998 Powered dust respirator helmets in the prevention of occupational asthma among farmers. Scand. J. Work Environ. Health 24, 503-507). En trabajadores de empresas de

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alumino, se describe que no hubo disminución de síntomas pero sí, mejora en la espirometría- Kongeerud J 1994. Aluminium potroom asthma: the Norwegian experience. Eur. Respir. 7, 165-172. En asma secundaria a maderas rojas los respiradores con cartridges dobles tuvieron mejores resultados que los “cascos con corriente de aire” Grado de validez interna del estudio: no aplica por ser un estudio de revisión narrativa, por lo que no es pertinente aplicar la pauta de análisis ni de protocolo ni de estudios primarios o secundarios. Este artículo recopila información de distintos autores y hace un resumen para explicar la epidemiología, fisiopatología, agentes de riesgo y medidas preventivas. No describe la búsqueda de acuerdo a criterios ni realiza análisis de calidad ni de resultados agrupados de los artículos.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%. Menciona el estudio de NHANES y menciona que hay 400 agentes de riesgo y algunas actividades económicas. Pero no hay datos nacionales ni internacionales comparables. Indica el RAP del estudio.

P2 75%. La revisión menciona los agentes de riesgo y algunos tipos de procesos productivos que tienen exposición pero no hace un análisis acabado de otras fuentes probables de exposición.P3 25%. Se menciona que mientras más precoz es el diagnóstico y tratamiento y las medidas que eviten la exposición es más probable que el asma no evolucione a un cuadro permanente irreversible. No menciona el tiempo que toma la recuperación una vez retirado de la exposición. Hace referencia a artículos descriptivos de algunos autores donde se menciona remisión de síntomas o de pruebas funcionales pero no se ahonda en más detalles.P4 100%. La revisión describe claramente la fisiopatología del asma y la clasifica según el tipo de respuesta al agente.P6 50%. Describe los síntomas y la clínica en forma general.P11 25%. Menciona cuestionarios como tamizaje y hace referencia a que las encuestas autoadministradas tienen sesgos. Estos tamizajes los menciona en relación a estudios de prevalencia más que a un sistema de vigilancia e indica que tienen alta sensibilidad pero poca especificidad. El resto de las pruebas están descritas en el contexto del estudio para el diagnóstico.P13 75%. Se mencionan los métodos diagnósticos desde la historia ocupacional, evaluaciones de seguimiento, evaluaciones funcionales, métodos no invasivos de medición de sensibilidad específica y métodos invasivos para estudio de células. Hace también referencia a los diagnósticos diferenciales y las variables confundentes al interpretar los resultados de algunos exámenes como el NO exhalado.P21 75%. Menciona medidas de control ingenieriles como ventilación, cambio de productos, elementos de protección personal pero no hay referencia a estudios que midan la efectividad de las medidas. Se menciona remisión de síntomas y en algunos estudios mejora de parámetros funcionales pero no se indican cuantitativamente estos efectos. Elabora una síntesis de las medidas para la prevención primaria, secundaria y terciaria

Update on asthma and cleaners.Zock J-P, Vizcaya D, Le Moual N CurrOpin Allergy ClinImmunol. 2010 Apr.;10(2):114–120.

Objetivo: El objetivo de la revisión es sintetizar la literatura publicada desde el 2006 en el tema de la salud respiratoria en trabajadores que trabajan en labores de limpieza.Pregunta de Investigación: No bien definida. Tipo de Estudio: Revisión sistemática de la literatura, sin meta-análisis.

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Resultados Principales: El personal que trabaja en labores de limpieza está en riesgo de presentar asma ocupacional. Exposiciones importantes incluyen sprays, cloro y otros desinfectantes.

Validez Interna: Pobre. La búsqueda bibliográfica es sólo en una base de datos, no hay evaluación de la calidad de los trabajos incluidos. No hay metaanálisis, pero hay resultados reconocidamente dispares en la discusión, probablemente eco de la falta de evaluación de calidad de los trabajos.

Criterio¿La revisión pretendió dar respuesta a una pregunta clínica sensible? No. No está bien definida.¿La búsqueda de estudios relevantes fue detallada y exhaustiva? No. Sólo MEDLINE, no queda claro si uso de

términos MeSH.¿Los estudios primarios fueron de alta calidad metodológica? No. No fueron evaluados.¿La evaluación de los estudios fue reproducible? No. No se especifica método de evaluación de

calidad.¿Fueron los resultados similares entre los estudios? No hay evaluación de heterogeneidad.

¿Cuáles son los resultados generales de la revisión?El personal que trabaja en labores de limpieza está en riesgo de presentar asma ocupacional. Exposiciones importantes incluyen sprays, cloro y otros desinfectantes.

¿Fueron precisos los resultados?Variables. Múltiples resultados, algunos con similitudes importantes en lo numérico. Sin embargo, no hay evaluaciones de efecto global.

¿Fueron todos los desenlaces importantes considerados? No.

P2: 50%: El personal con labores de limpieza o expuesto a productos de limpieza se encuentra en mayor riesgo de presentar asma que otras profesiones. Los productos de limpieza fueron considerados responsables del gatillo de asma ocupacional en el 9% de los casos. P13 50%: Entre los trabajadores con funciones asignadas a limpieza se ha detectado mayor riesgo de presentar asma que en otras profesiones. El riesgo parece ser más alto en trabajadores expuestos a amoniaco, cloro o productos de limpieza en spray en su ambiente laboral. Respecto a esta última exposición, existen estudios que muestran un incremento significativo en el riesgo de presentar asma que oscila entre el 30 a 50% entre trabajadores expuestos a productos de limpieza en spray. Puede existir mayor susceptibilidad en personas de género masculino en cuanto a esto, por cuanto un estudio determinó sólo mayor riesgo entre hombres en cuanto a la exposición (OR: 1.9 IC95%: 1,3 - 2,7). Sin embargo, este último factor no estaría controlando por otros factores de confusión.P21: 25% Existe evidencia indirecta de estudios observacionales de que una estrategia destinada a la sistematización del proceso de limpieza podría disminuir la exposición a estos agentes y, consecuentemente, disminuir la incidencia de síntomas asmáticos. Sin embargo, ésta sólo es una propuesta derivada de estudios observacionales y es necesaria más investigación previo a su recomendación formal.

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Medwave€¦ · Web viewLa revisión sistemática establece la pregunta de investigación, describe claramente la metodología y el diseño de la búsqueda. Se describen los criterios