Medikamentoese Therapie.pdf

Medikamentöse Therapie der Demenz – zwischen Wunschtraum und Realität

Prof. Dr. med. Egemen Savaskan Dr. med. Christoph Cina

• Unterscheidet pharmakologische und Nicht-Pharmakologische Interventionen

• Kennt den Stellenwert einer Pharmakologischen Intervention

• Kennt die wichtigsten Medikamente

• Kennt eine Stadium angepasste Demenz- ( Kombinations ) therapie

• Kann ungeeignete Medikamente eliminieren

• Kennt den vorsichtig und sorgfältig abgewogenen Gebrauch anderer demenzassoziierter Medikamente ( Antidepressiva, atypische Neuroleptika Gingko etc.


Lernziele

Fallvignette


63 jähriger engagierter Lehrer, verheiratet, 2 erwachsene Kinder Beklagt Vergesslichkeit und hat Angst vor Alzheimer ( Mutter litt an Alzheimer ) Prävalenz und Kosten; Prävention Abklärung in Memory Klinik, keine sicheren Anhaltspunkte einer Demenz Diagnose Wird depressiv und muss sein geliebtes Hobby «Theaterregisseur» aufgeben! Neuropsychiatrische Symptome Nach Pensionierung rasch fortschreitende Demenz Einweisung in Demenzheim Was kann man alles tun? Was man vermeiden sollte! Macht Lesungen für Mitbewohner! Sinnfrage!

Fallvignette


63 jähriger engagierter Lehrer, verheiratet, 2 erwachsene Kinder Beklagt Vergesslichkeit und hat Angst vor Alzheimer ( Mutter litt an Alzheimer ) Prävalenz und Kosten; Prävention


Jede 11.Person ist direkt von

Demenz betroffen:

102‘000 Personen mit Demenz

(60% leben zuhause)

300‘000 direkt betroffene Angehörige

300‘000 andere Betroffene

(Medizinpersonal, Spitex, Freiwillige etc.)

Schweizerische Alzheimervereinigung

Demenz-Erkrankungen

in der Schweiz


Kosten der Demenz-Erkrankungen

in der Schweiz

Zu Hause lebende Kranke (Durchschnittskosten):

- im Anfangsstadium CHF 26’186 ( 25’500 Kranke )

- im mittleren Stadium CHF 67’743 ( 28’560

Kranke)

- im fortgeschrittenen Stadium CHF 122’023

(6’120 Kranke ).

Im Durchschnitt pro Person und pro Jahr

CHF 55’301 zu Hause und in einem Heim

CHF 68’891. CHF 13’000 wird über das

Gesundheitssystem finanziert.

Direkte Kosten: CHF 2.9 Mrd. für rund 42’000

Menschen mit Demenz, die in Heimen leben.

Direkte Kosten: CHF 0.5 Mrd. für 60’000

Menschen, die zu Hause leben.

Indirekte Kosten: CHF 2.8 Mrd. die von den

pflegenden Angehörigen getragen werden.

Schweizerische Alzheimervereinigung, 2010


Prävention

der Demenz

● Rege geistige Aktivität

(z.B. Gedächtnistraining, kreative Tätigkeiten)

● Regelmäßige körperliche Bewegung

● Ausgewogene Ernährung

(z.B. Mediterrane Diät: Gemüse, Fisch)

● Aktives soziales Leben

● Senkung der vaskulären Risikofaktoren

(z.B. Blutdruck, Cholesterol, rauchen)

● Anti-oxidative Substanzen

Gillette-Guyonnet et al 2013; Ruthirakuhan et al 2012;

Sydenham et al 2012; Vassello&Scerri 2012;

Mangialasche et al 2012


Faktoren: Studien: Anzahl Teilnehmer: Assoziation: Medikamente: NSAIDs 6 33600 Mögliches red. Risiko Statine 4 6827 Keine evidente Assoziation Antihypertensiva 2 3599 Keine Assoziation Hormone: Melatonin - - - Gonodale Steroide 9 16294 Postmenopausal red. Risiko Ernährungsfaktoren: Mediterranes Diät 2 3285 Reduziertes Risiko Früchte und Gemüse 2 17056 Reduziertes Risiko für Gemüse B Vitamine und Folat 5 5927 Keine sign. Assoziation Vitamine C, E, β-carotene 8 11033 Keine Assoziation Ginkgo biloba - - - Andere Faktoren: Physische Aktivität 1 170 Reduziertes Risiko Kognitives Training 1 2802 Leicht reduziertes Risiko

Prävention

der Demenz

Modified from Brenda et al. 2010

Fallvignette


Abklärung in Memory Klinik, keine sicheren Anhaltspunkte einer Demenz Diagnose


Pathologie der

Alzheimer Demenz

Amyloid-β Plaques

Neurofibrilläre Degeneration

(Tangles)

Alzheimer Demenz Gesunde Kontrolle

Verlust von Synapsen und Nervenzellen

Andere Pathologien:

● Glukosestoffwechselstörung

● Freie Sauerstoffradikale

(Oxidativer Stress)

● Glukokortikoide

● Immunologische Veränderungen

● Vaskuläre Schäden

Preklinische Phase Klinische Phase

15 - 30 Jahre 5 - 10 Jahre Zeit

Kognitive Performanz

100%

Alzheimer‘s disease - Course

Amyloid

NFTs

Erste Symptome

- Klinische Manifestation

Pathologie der

Alzheimer-Demenz

Normal AD

Pathogenese

der Alzheimer-Demenz

Anand et al 2013

Neuropathologische

Veränderungen

Arendt et al., 2002 Hippocampus

Temporallappen

Parietallappen

Locus coeruleus

Noradrenalin

50%-70% Verlust

Raphekerne

Serotonin

20%-40% Verlust

Nucleus basalis

Meynert

Acetylcholin

80% Verlust

Hippocampus

Thalamus

Fallvignette


Wird depressiv und muss sein geliebtes Hobby «Theaterregisseur» aufgeben! Neuropsychiatrische Symptome

• Wahn: 18% (38% nach 5 Jahren)

• Halluzinationen: 10% (24%)

• Agitation/Aggression: 13% (24%)

• Depression: 29% (47%)

• Apathie: 20% (51%)

• Angst: 14% (32%)

• Disinhibition: 2% (15%)

• Irritabilität: 17% (27%)

• Motorische Unruhe: 7% (29%)

• 97% haben mind. 1 Symptom

Prävalenz der neuropsychiatrischen

Symptome der Demenz

Steinberg et al. 2010, Cache County Study

● 85% der Patienten durch diese Symptome schwer belastet Ballard et al 2008, Lyketsos et al 2007

● Symptome belasten die Betreuer Rabin et al 1982 die selber Depression entwickeln Ballard et al 1996

● Frühe und öftere Institutionalisierung Steele et al 1990

Was wollen die Betreuer? The european dementia carer‘s survey

20

0

40

60

80 68%

50%

45%

36%

Activities of

daily living

Behaviour Cognition Communication

Mo

st

pro

ble

ma

tic s

ym

pto

ms r

ep

ort

ed

by c

are

rs (

%)

A B C D

A: Showering/bath 25%

Being left alone 20%

Incontinence 19%

Finding belongings 16%

Moving in general 14%

Sleeping 12%

B: Agitation/aggression 16%

Personality changes 16%

Irritability 11%

Wandering/restlessness 10%

Depression 8%

C: Memory/confusion 32%

Concentration/attention 12%

Orientation 12%

Recognising people 7%

D: Following conversation 17%

Comprehension of language 14%

Speaking 12%

Writing/reading 3%

Georges et al. 2008

• Belastung der Betroffenen sowie

der Angehörigen

• Frühe Institutionalisierung

• Schlechtere Prognose

• Schnellere Abbau

• Abnahme der Lebensqualität

Folgen der neuropsychiatrischen

Symptome

Behandlung der

Alzheimer-Demenz

Familien-

betreuung

Behandlung

kognitiver Störungen

Therapie begleitender

somatischer Erkrankungen

Pharmako-

therapie

Nicht-medikamentöse

Therapien: Gedächtnis

–Training usw.

Pharmako-

therapie

Psychosoziale und

Psychotherapeutische

Strategien

Information

Beratung

Psychoedu-

kative Mass-

nahmen

Cholinesterasehemmer

Antioxidantien

Glutamatantagonisten

(Östrogen)

Entzündungshemmende

Substanzen

Pflanzliche Extrakte

Andere Nootropika

Depression

Angst

Wahn, Halluzinationen

Unruhe

Aggression

Schlafstörungen

Behandlung Neuro-

psychiatrischer Symptome

MCI Alzheimer-Demenz/Vaskuläre Demenz Lewy-Körperchen-Demenz

Therapie Antidementiva Donepezil, Galantamin, Rivastigmin, Rivastigmin

werden nicht empfohlen Memantin, Ginkgo biloba

Evidenz Keine, F B, moderater aber signifikanter Effekt B

WFSBP-Guidelines 2011

Aktuell vorhandene

Behandlungsoptionen

Behandlungsziele:

● Depression, Unruhe, Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen, Wahn,

Halluzinationen, Enthemmung und Aggressivität

● Begleitende somatische/neurologische Erkrankungen

● Delir

● Schmerz

● Gangstörung/motorische Störungen

● Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme

● Aufrechthaltung der Körperpflege

● Begleitung in der Lebensendphase

Schwierigkeiten: Multimorbidität, Polypharmazie

Aktuell vorhandene

Behandlungsoptionen

Therapie der kognitiven Störungen:

1. Cholinesterase-Hemmer: Acetylcholinerge Neurotransmission

2. Memantin: Glutamaterge Neurotransmission

• Stabilisierung der kognitiven Symptome für 1-2 Jahre

• Signifikante Verbesserung von Apathie, Angst und optischen Halluzinationen

• Verbesserte Lebensqualität, wahrscheinlich durch verbesserte Kognition

• Reduzierte Ko-Medikation

• Wirksam über limbische, cholinerge Strukturen

Cummings JL, 2000; McKeith et al. 2000;

Kaufer et al. 1998; Small et al. 1998

• Therapie-Empfehlungen der Schweizer Fachgesellschaften:

• Gute Evidenz für Cholinesterasehemmer wie auch für Memantin bei BPSD

• Die meisten Daten für Donepezil: signifikante Verbesserung der Apathie, Depression,

Angespanntheit und Irritabilität

• Ähnliche Daten liegen auch für Galantamin und Rivastigmin vor

• Die Metaanalyse der Studien zeigt einen mittleren Therapieeffekt bei leichter bis mittelschwerer AD

• Eine Analyse von 6 Studien mit Memantin bei mittelschwerer AD fand insbesondere positive Effekte

auf Agitation, Aggression, Wahn und Halluzination

• Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Cholinesterasehemmer v.a. bei Apathie,

Depression, Angespanntheit und Irritabilität bei leichter bis mittelschwerer AD einen positiven Effekt

haben, wogegen Memantin eher bei Agitation, Aggression, Wahn und Halluzination bei

mittelschwerer bis schwerer AD wirksam ist

• Empfehlungsgrad 2, Evidenz-Kategorie A

Feldman H et al 2001; Holmes C et al 2004; Gauthier S et al 2002;

Tariot PN et al 2001, 2000; Ballard C et al 2005;

Howard RJ et al 2007; McKeith I et al 2000; Trinh NH et al 2003;

Gauthier S et al 2008; Wilcock GK et al 2008; Fox C et al 2012

Antidementiva

• GINDEM-NP:

- Plazebo-kontrollierte Studie über 22 Wochen

- 395 Patienten mit AD/VaD und

Neuropsychiatrischen Symptomen

Napryeyenko et al 2009

• GOTADAY:

- Doppel-blinde Plazebo-kontrollierte Studie

über 24 Wochen



Ihl et al 2010

• GOT-IT:

- Doppel-blinde Plazebo-kontrollierte Studie

über 24 Wochen



Herrschaft et al 2012

Ginkgo biloba:

Kognitive Effekte bei Alzheimer-Demenz

SKT (Short Syndrome Test) Total Score, mean change from

baseline (95% CI)

Fallvignette


Nach Pensionierung rasch fortschreitende Demenz Einweisung in Demenzheim Was kann man alles tun? Was man vermeiden sollte!

• Therapie-Empfehlungen der Schweizer Fachgesellschaften:

• Depression und Angst sind häufige Symptome

• Meistens subsyndromale Depressionen

• Depression führt zur Verschlechterung der Kognition und der Alltagsfunktion

• Kontrollierte Studien in dieser Altersgruppe fehlen weitgehend

• Trizyklische Antidepressiva:

• Zwei kontrollierte Studien. Als Nebenwirkung ist stärkere kognitive Beeinträchtigung beschrieben

• Die anticholinergen Nebenwirkungen stellen ein grundsätzliches Problem dar.

• Empfehlungsgrad 5, Evidenz-Kategorie D (SEM: Der Einsatz von Trizyklischen Antidepressiva

wird aufgrund von anticholinergen Nebenwirkungen nicht empfohlen)

• Serotonin-Wiederaufnahmehemmer :

• Die Studienlage ist bei neueren SSRI vorteilhaft

• Die Nebenwirkungsprofile der Medikamente sind zu beachten

• Empfehlungsgrad 3, Evidenz-Kategorie B

Antidepressiva

Lyketsos et al 2002, 2003; Steffens et al 2009; van

Asch et al 2012; Nelson et al 2008; Kirsch et al 2008;

Reifler et al 1989; Petracca et al 1996; Nyth et al

1992; Lyketsos et al 2003; Petracca 2001; Magai

2000; Rosenberg et al 2010; Banarjee et al 2011;

Bergh et al 2012

• Metaanalyse für Risperidon, Olanzapin und Aripiprazol: bessere Wirksamkeit im Vergleich zu

Plazebo hinsichtlich Agitation, und psychotischer Symptome

• Risperidon ist als zeitlich limitierte Therapie von schwerer Aggressivität oder schwerer

psychotischer Symptome bei Demenz in der Schweiz zugelassen

• Der Einsatz von anderen atypischen Antipsychotika erfolgt off-label.

• Empfehlungsgrad 2 , Evidenz-Kategorie A (SEM: Der Einsatz aller atypischen Antipsychotika

muss regelmässig – alle 6 Wochen- reevaluiert und die Indikation überprüft werden)

• Alternativ kann eine Behandlung mit Aripiprazol erwogen werden.

• Empfehlungsgrad 3 , Evidenz-Kategorie B

• Für Quetiapin besteht bisher wenig Evidenz, aber die Substanz wird oft eingesetzt und es besteht

gute klinische Erfahrung.

• Empfehlungsgrad 4, Evidenz-Kategorie C3 (SEM: Quetiapin kann unter Berücksichtigung der

Nebenwirkungen und den Empfehlungen betreffend off-label Verschreibungen eingesetzt werden)

Maher et al 2011; Schneider et al 2006; Ballard&Waite 2006;

Mohamed et al 2012; De Deyn et al 1999; Chan et al 2001;

Suh et al 2004; Verhey et al 2006

Atypische Antipsychotika

Nicht-medikamentöse Therapien

• Gedächtnistraining: Gezielte Übung von Gedächtnisleistung

durch Fragespiele, Kreuzworträtsel oder andere Hirnleistungs-

Übungen (Komputer gesteuertes Training)

• Ergotherapie: Beschäftigungs- und Arbeitstherapie zur

Förderung der Selbstständigkeit und der Alltagsfähigkeiten

• Musiktherapie: Förderung der Ausdrucks- und Kommunikations-

Möglichkeiten durch Musik

• Milieutherapie: Positive Veränderung des Umfelds

• Physiotherapie

• Bewegungs- und Aktivierungstherapie

• Entspannungstherapie

• Tanztherapie

• Humorwerkstatt

• Hohe Evidenz für den Einsatz von Interventionen mit

Verhaltensmanagement

• Aufbau „angenehmer“ Aktivitäten für den Patienten und Vermittlung

von Problemlösungsverhalten an die Angehörigen

• Nachhaltiger Effekt: 6 Monate nach der Intervention

• Depression bei Patienten und bei Angehörigen verbessert

Verhaltensmanagement

Teri et al 1997

Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsprogramm für Patienten mit

Leichter Alzheimer-Demenz und neuropsychiatrischer Begleitsymptome, und ihre

Angehörigen

● Verhaltensanalyse und Zielsetzung

● Lebensrückblick

● Psychoedukation

● Aufbau angenehmer Aktivitäten

● kognitive Umstrukturierung

● Trainieren des Angehörigen in Verhaltensmanagement:

- Stressmanagement und Emotionsregulation

- Aufbau angenehmer Aktivitäten

- Soziale Unterstützung

● Paarberatung

Psychotherapie

bei Alzheimer-Demenz

Klinik für Alterspsychiatrie PUK Zürich

Lichttherapie

Indikationen:

• Saisonale Depressionen

• Non-saisonale Major-Depression

• Schwangerschaftsdepression

• Bulimia

• Schlafstörungen

• Verhaltensstörungen bei Demenz

• Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen der

Schizophrenie

• Persönlichkeitsstörungen

Therapie:

• UV-gefiltertes Licht

• Lichtintensität 2000-10 000 Lux

• Expositionsdauer 30 bis 60 Min.

• Wirksamkeit höchstens bei Morgenlicht

(07:00-09:00 Uhr)

• Nebenwirkungen:

Kopfschmerzen, Augenbrennen,

Übelkeit, Schwindel, Irritabilität,

Agitation, Hypomanie, Früherwachen

Terman M 2007; Wirz-Justice&Staedt 2008

• Meta-Analyse von 78 Studien

• Grosser und schnell eintretender Effekt bei Interventionen mit

multiplen Komponenten: Psychoedukation, Psychotherapie,

praktische Übungen

• Mittlerer Effekt für Psychoedukation und Psychotherapie allein

• Effekt grösser bei individualisierter Intervention

• Mehr als 10 Sitzungen effektiver bei Depression

• Effektiver wenn der Patient mitwirkt

Interventionen

bei Angehörigen

Sörensen et al 2002

• Ambulante Dienste (Spitex, aufsuchende Dienste etc)

• Tageskliniken

• Kurzzeitpflege

• Platzierung in Alters- und Pflegeheimen:

aufgrund von schweren neuropsychiatrischen und körperlichen

Symptomen Steele et al 1990; Jost&Grossberg 1995

aufgrund von schweren kognitiven Defiziten Heyman et al 1987

aufgrund von Aggressivität, Unruhe, schwere Desorientierung,

Psychose und Inkontinenz Haupt&Kurz 1993; Stern et al 1997

Soziale Massnahmen

Fallvignette


Macht Lesungen für Mitbewohner! Sinnfrage!

Documents

Medikamentoese Therapie.pdf