Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Stabil angina pectoris
Medikamentell behandling.
Indikasjoner for revaskularisering
Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt
Trondheim 16/10-17
Rune Wiseth
St. Olavs hospital/NTNU
2
Angina pectoris
-
“Trangt bryst”
–Tilstanden ble første gang beskrevet i 1772
–Heberden W. Some account of a disorder of the breast.
–Medical Transactions of the Royal College of Physicians of London.
1772;2:59.
3
Behandling ved stabil koronarsykdom
• Medisinsk behandling
• Koronar revaskularisering
4
Behandling ved stabil koronarsykdom
• Medisinsk behandling – Livsstilsintervensjon
• Kosthold
• Tobakk
• Fysisk aktivitet
– Farmakologisk behandling
• Koronar revaskularisering
– PCI
– Kirurgi
5
Stabil koronarsykdom – mål for behandling
• Redusere symptomer
• Begrense progresjon
• Forebygge komplikasjoner – Hjerteinfarkt
– Død
6
7
Nye ESC guidelines for stabil koronarsykdom - 2013
Tre viktige poenger med 2013-guidelines:
1. Betydningen av pre-test sannsynlighet
for sykdom
2. Betydningen av fysiologisk vurdering av
stenoser (FFR!)
3. Prognostisk gevinst av revaskularisering
ved stabil koronarsykdom er begrenset
8
Ikke-farmakologisk behandling
• Røykestopp
• Kosthold
• Fysisk aktivitet
• Vektreduksjon
9
Madssen et al Am J Cardiol 2014
• Reduksjon i «necrotic core» p
10
Medikamentell behandling
• Anti-ischemisk (redusere surstoffmangel) – Anfallskupering
– Profylaktisk
• Anti-trombotisk
• Lipidsenkende
11
Hva bestemmer myokards oxygenbehov?
• Hjertefrekvens
• Blodtrykk
• Kontraktilitet
12
Oksygen tilbud og behov
Stenoser ?
Endotelfunksjon ?
Hjertefrekvens ?
13
Hva bestemmer myokards oxygentilbud?
• Hjertefrekvens (diastolevarighet)
• Perfusjonstrykk i koronarkar
• Arteriell oxygenmetning
• Hemoglobinverdi
• Status i koronarkar
14
Medikamentell behandling
• Anti-ischemisk
– Anfallskupering
• Nitroglycerin sublingualt
– Profylaktisk
• Betablokker
• Calciumantagonist
• Langtidsnitrat
15
• Ivabradine (Procoralan) ????
– Påvirker sinusknute spesifikt
– Redusert frekvens – ingen negativ inotrop effekt
– Indikasjon:
• Angina pectoris med sinusrytme og frekvens >70
– Kontraindikasjon eller intoleranse for betablokker
– Utilstrekkelig effekt av betablokker
16
–n = 19 102
–Ivabradine vs placebo
–Stabil angina uten svikt
–HR > 70
–Median follow-up: 27 mnd
–Primært endepunkt:
–Kardiovaskulær død eller ikke-fatalt MI
17
–n = 19 102
–Ivabradine vs placebo
–Stabil angina uten svikt
–HR > 70
–Median follow-up: 27 mnd
–Primært endepunkt:
–Kardiovaskulær død eller ikke-fatalt MI
18
–Sekundær kardiovaskulær prevensjon
– n = 27 395
–Tre armer
–ASA 100 mg x1
–Rivaroxaban 2.5 mg x 2 + ASA 100 mg
–Rivaoxaban 5 mg x 2
–Primært endepunkt:
–Kardiovaskulær død. Slag, MI
–Stoppet prematurt
–Snitt oppfølging 23 mnd
19
20
COMPASS - Net clinical benefit
21
Koronar revaskularisering ved
stabil koronarsykdom
• De sentrale spørsmålene:
– Er det indikasjon ?
– PCI eller kirurgi ?
22
–22
PCI versus CABG – utviklingen i Norge
23
Revaskularisering med PCI
• Akutte koronarsyndromer
– STEMI
– NSTEMI
– Ustabil angina
• Stabil angina pectoris
65-70%
30-35%
24
Behandling ved stabil koronarsykdom
• Medisinsk behandling – Livsstintervensjon
• Kosthold
• Tobakk
• Fysisk aktivitet
– Farmakologisk behandling
• Koronar revaskularisering
– PCI
– Kirurgi
25
Litt hjertemedisinsk historikk
Først i verden Først i Norge Sykehus
EKG 1903 1916 Menighetssøsterhj.
Hjertekat. 1929 1947 RH
HL-maskin 1953 1959 RH
Perm. pm. 1958 1961 Ullevål
Kor. angio 1958 1966 Ullevål
Koronar bypass 1967 1969 RH
HjerteTx 1967 1983 RH
PCI
1977
1981
RH
2017 - et jubileumsår !
26
27
ESC 2014
28
Tre sentrale studier
–COURAGE
–PCI vs OMT ved stabil angina
–SYNTAX
–PCI vs kirurgi
–FAME 2
–PCI+OMT vs OMT ved stabil angina og fysiologisk
betydningsfull stenose
OMT = Optimal Medical Therapy
29
• COURAGE-studien:
– Er PCI sammen med optimal medisinsk behandling (OMT)
bedre enn OMT alene ved stabil koronarsykdom?
30
COURAGE
Primært endepunkt:
• Død og ikke-fatalt hjerteinfarkt
31
COURAGE - Resultater
32
COURAGE - Resultater
33
COURAGE - Resultater
PCI Med beh
Revaskularisering 21,1% 32,6%
i studieperioden
Økende angina/ischemitegn viktigste årsak til revaskularisering
34
COURAGE
• Viktige momenter i tolkning:
– 35 539 pas screenet • 6,4% inkludert
– Stabil, symptomfattig koronarsykdom • 42% CCS 0 - 1
– Angiografi hos alle - uansett symptomer
– 33% av medisinsk behandlede ble revaskularisert
35
Forsøk på balansert tolkning av COURAGE
• Viktig studie
• Bekrefter at medisinsk behandling kan være et alternativ som initial strategi ved symptomfattig, stabil koronarsykdom
• PCI reduserer symptomer ved stabil koronarsykdom
• Nytten av PCI øker med økende grad av ischemi
• COURAGE sammenligner ikke PCI og OMT, men to initiale strategier
36
FFR – bør benyttes til å avklare fysiologisk
betydning av en stenose
• 49 år gammel mann
• Koronarbelastet slekt
• Koronarsuspekte smerter
• AEKG til 200W: 2 mm ST-
depresjon anteriort
• Moderate plager
37
Kasuistikk – forts.
FFR 0.75
38
Kasuistikk – forts.
FFR 0.80
39
Kasuistikk – forts.
40
FAME 2
41
FAME 2
n= 888
Ved angiografisk stenose og FFR < 0.80:
Randomisert til PCI+OMT eller OMT alene
Alle med FFR > 0.80: OMT og fulgt i register
Primært endepunkt: Død, hjerteinfarkt eller ”urgent revascularization”
42
FAME 2 – resultater
43
• In patients with stable coronary artery disease and functionally significant stenoses, FFR-guided PCI plus the best available medical therapy, as compared with the best available medical therapy alone, decreased the need for urgent revascularization.
• In patients without ischemia, the outcome appeared to be favorable with the best available medical therapy alone.
44
FAME 2 - etter 23 mnd
45
PCI eller kirurgi?
46
Syntaxstudien
n=1800
60% stabil koronarsykdom
Trekarsykdom eller hovedstammestenose
PCI med Taxusstent vs CABG
47
48
49
www.escardio.org/guidelines
50
www.escardio.org/guidelines
PCI-operatør 2010
http://thumbs.dreamstime.com/z/will-work-food-depressed-man-dirty-wear-sitting-floor-outdoors-holding-poster-33261321.jpg
51
52
-
http://www.clixozone.com/zone
53
..tilbake til guidelines…..
54
– Vektlegger ”Heart team”
55
Noen hovedpunkter helt til slutt
• Stabil koronarsykdom - god prognose med medisinsk behandling som initial strategi – Revaskularisering har i hovedsak symptomatisk effekt
– Forutsetning for nytte: Ischemi !
• Koronaranatomi viktig i valg av revaskulariseringsmetode – SYNTAX score
• Intrakoronar trykkmåling nyttig hjelpemiddel – Omfang er (og bør være) økende
• God dialog kirurg/kardiolog viktig forutsetning for gode beslutninger
56
Guidelines og studier er til hjelp
men erstatter ikke
det gode kliniske skjønn
57
Guidelines og studier er til hjelp
men erstatter ikke
det gode kliniske skjønn