medicinski razgledi - IMI...medicinski razgledi Med Razgl Letnik 47 Supplement 3Od 1–142 ξ Oku`be dihal 1 ξ Akutne oku`be dihal v letu 2007 v Sloveniji – Maja So~an 11 ξ Kako

me

dic

ins

ki r

az

gle

di

Acute Respiratory Infections in Slovenia in 2007 – Maja So~an

How Slovene Family Doctors Diagnose Respiratory Tract Infections – Janko Kersnik

Rhinosinusitis, Sinusitis and Subglottic Laryngitis: Etiology and Diagnostic Value of Microbiological Methods – Klemen Jenko, Ale{ Gro{elj

Otitis Media: Are Antibiotics (Always) Necessary? – Marko Pokorn

Current Bacteriological Tests for Upper Respiratory Tract Infections – Iztok [trumbelj

Community-Acquired Pneumonia – Katarina Osolnik

Critical Care Management of Severe Pneumonia – Franc [ifrer

Microbiological Diagnostics of Lower Respiratory Tract Infections – Viktorija Tomi~

Resistance to Macrolides in Invasive Streptococcus pneumoniae in Slovenia – Tamara Kastrin, Metka Paragi

New and Future Developments in Management of Respiratory Tract Infections – Tatjana Lejko - Zupanc

Atypical Bacterial Infections in Acute Exacerbations of Obstructive Pulmonary Disease (aeCOPD) – @eljko Perdija, Andrej Golle,Du{an Novak

Laboratory Diagnosis of Atypical Pathogens in Patients with Respiratory Tract Infections – Darja Ke{e

Tuberculosis – Epidemiology, Clinical Picture and Treatment – Damijan Erèn, Manca @olnir - Dov~

Laboratory Diagnostics of Tuberculosis – Where Are We Today? – Manca @olnir - Dov~, Damijan Erèn

Infections in Asthma – Mitja Ko{nik

Respiratory Infections in Immunocompromised Patients and Patients Following Organ Transplantation – Matja` Turel, Stanka Lotri~ - Furlan

Laboratory Diagnostics of Respiratory Viral Infections – Miroslav Petrovec

Pertussis: News on Its Epidemiology, Diagnostics and Prophylaxis – Katja Seme

Patients with Legionellosis Treated at the Department of Infectious Diseases and Febrile Conditions of the General Hospital Celje –Gorazd Le{ni~ar

Respiratory Syncytial Virus Infection (RSV) – Maja Arne`

Anaerobic Bacteria in Empyema – Jerneja Fi{er, Ljudmila Sarjanovi}

Analysis of Preanalytical Errors in Microbiological Tests – Helena Ribi~, Ur{ka Dermota, Irena Grmek - Ko{nik,Edita Eberl - Gregori~, Mateja Ravnik

Quality Assurance of Microbiological Investigations – Irena Grmek Ko{nik, Helena Ribi~, Ur{ka Dermota, Edita Eberl Gregori~,Mateja Ravnik

1 ξ Akutne oku`be dihal v letu 2007 v Sloveniji – Maja So~an

11 ξ Kako v Sloveniji postavimo diagnozo oku`be dihal v ambulanti zdravnika druìnske medicine – Janko Kersnik

15 ξ Rinosinuzitis, sinuzitis in subglotisni laringitis: etiologija in diagnosti~na vrednost mikrobiolo{kih metod – Klemen Jenko, Ale{ Gro{elj

21 ξ Akutno vnetje srednjega u{esa: ali naj ga (vedno) zdravimo z antibiotikom? – Marko Pokorn

27 ξ Bakteriolo{ke preiskave zgornjih dihal danes – zakaj in kako – Iztok [trumbelj

31 ξ Plju~nica doma~ega okolja – Katarina Osolnik

37 ξ Te`ke oku`be spodnjih dihal, zdravljenje v enoti intenzivne terapije – Franc [ifrer

41 ξ Mikrobiolo{ka diagnostika oku`b spodnjih dihal – Viktorija Tomi~

45 ξ Odpornost proti makrolidom pri invazivnih izolatih bakterije Streptococcus pneumoniae v Sloveniji – Tamara Kastrin, Metka Paragi

49 ξ Novosti in obeti pri zdravljenju oku`b dihal – Tatjana Lejko - Zupanc

57 ξ Atipi~ne bakterijske oku`be pri bolnikih z akutnim poslab{anjem kroni~ne obstrukcijske plju~ne bolezni (apKOPB) – @eljko Perdija,Andrej Golle, Du{an Novak

63 ξ Mikrobiolo{ka diagnostika atipi~nih bakterij pri bolnikih z oku`bo dihal – Darja Ke{e

69 ξ Tuberkuloza – epidemiologija, klini~na slika in zdravljenje – Damijan Erèn, Manca @olnir - Dov~

75 ξ Laboratorijska diagnostika tuberkuloze – kje smo danes? – Manca @olnir - Dov~, Damijan Erèn

79 ξ Astma in oku`be – Mitja Ko{nik

83 ξ Oku`be dihal pri imunokompromitiranih bolnikih s poudarkom na bolnikih s presajenimi organi – Matja` Turel, Stanka Lotri~ - Furlan

93 ξ Mikrobiolo{ka diagnostika virusnih oku`b dihal – Miroslav Petrovec

101 ξ Oslovski ka{elj: novosti v epidemiologiji, diagnostiki in prepre~evanju – Katja Seme

109 ξ Bolniki z legionarsko plju~nico, zdravljeni na Oddelku za infekcijske bolezni in vro~inska stanja Splo{ne bolni{nice Celje –Gorazd Le{ni~ar

117 ξ Oku`ba z respiratornim sincicijskim virusom (RSV) – Maja Arne`

127 ξ Anaerobne bakterije v plevralnih punktatih – Jerneja Fi{er, Ljudmila Sarjanovi}

131 ξ Analiza predanaliti~nih napak pri mikrobiolo{kih preiskavah – Helena Ribi~, Ur{ka Dermota, Irena Grmek - Ko{nik,Edita Eberl - Gregori~, Mateja Ravnik

137 ξ Zagotavljanje kakovosti mikrobiolo{kih preiskav – Irena Grmek Ko{nik, Helena Ribi~, Ur{ka Dermota, Edita Eberl Gregori~,Mateja Ravnik

Med Razgl

Letnik 47

Supplem

ent3

Ljubljana, november 2008Ljubljana, November 2008 2008

medicinski razgledimedicinski razgledi

Med Razgl Letnik 47 Supplement 3

ξStraniPagesFrom 1–142

Oku`be dihalOd 1–142

ω 1

ω 11

ω 15

ω 21

ω 27

ω 31

ω 37

ω 41

ω 45

ω 49

ω 57

ω 63

ω 69

ω 75

ω 79

ω 83

ω 93

ω 101

ω 109

ω 117

ω 127

ω 131

ω 137

naslov.qxd 10.11.2008 11:03 Page 1

Glavni urednik^rt Jam{ek

Odgovorna urednicaOrjana Velikonja

Tehni~na urednikaAnja Kokalj, Luka Kristanc

Uredni{ki odborPetra Bav~ar, Jernej Berden, Eva Gantar,Bla` Gro{elj, Nina Hojs, Kaja Jam{ek,Miodrag Jani~, Ur{a Miku`, MojcaMlinari~, Katja Po~kar, Nina Rink, Ana[ubic, Matev` Trdan, Manca Velkavrh,Klemen @iberna, Marta @nidar{i~

LektorjiKatarina Movrin, Matej Klemen

Lektor za angle{ki jezikKsenija Davidovi~, Tatjana Jarc

Naslov uredni{tvaMedicinski razglediKorytkova 2, 1000 LjubljanaTel., faks: (01) 52 42 356http://www.medrazgl.siE-po{ta: [email protected]

POR: 02014-0050652588

Medicinski razgledi 2008Letnik 47Supplement 3November 2008

Oku`be dihalZbornik predavanj

OrganizatorjiSekcija za klini~no mikrobiologijo in bolni{ni~ne oku`be SZD,Zavod za zdravstveno varstvo Kranj,Bolni{nica Golnik – KOPA.

Organizacijski odborIrena Grmek Ko{nik, Katja Seme, Miroslav Petrovec, Viktorija Tomi~, Edita Eberl Gregori~,Helena Ribi~, Robert Mar~un, Irena Dolhar, Darja Zupan

RecenzentiSre~ko Koren, Miroslav Petrovec, Mario Poljak, Katja Seme

Uredni{tvoJernej Berden, ^rt Jam{ek, Kaja Jam{ek, Miodrag Jani~, Anja Kokalj, Katja Po~kar

Copyright © Medicinski razgledi 2008Vse pravice pridràne. Razmnoèvanje ali raz{irjanje posameznih delov ali celote te publikacije s katerim koli sredstvombrez pisnega privoljenja zalo`be je prepovedano.

Klju~ne besedeIn{titut za biomedicinsko informatiko,Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani

To revijo indeksirajo in/aliabstrahirajoBiological AbstractsBiomedicina SlovenicaBowker InternationalChemical AbstractNutritional Abstracts

PrelomSYNCOMP d. o. o.

TiskTiskarna Ple{ko d. o. o., Ro`na dolinacesta IV/32–34, 1000 Ljubljana

medicinski razgledi


Od 1–142

ξ Oku`be dihal






















131 ξ Analiza predanaliti~nih napak pri mikrobiolo{kih preiskavah – Helena Ribi~, Ur{ka Dermota, Irena Grmek - Ko{nik, EditaEberl - Gregori~, Mateja Ravnik


Strani

Ljubljana, november 2008

II

Simpozij na temo OKU@BE DIHAL so omogo~ili:

GLAVNA SPONZORJA

Bayer PharmaKrka

OSTALI SPONZORJI

Astra ZenecaAventis Pharma

Boehringer IngelheimKemomed

LKBLek

Medias InternationalMediline

Mikro PoloNovo AnaliticaPharma Swiss

PfizerPliva

RemasSchering Plough

Siemens(Dade Behring)

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 1–10

1

Maja So~an1

Akutne oku`be dihal v letu 2007 v Sloveniji

Acute Respiratory Infections in Slovenia in 2007

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: dihala oku`be – epidemiologija, akutna bolezen, bolezen prijava

V prispevku predstavljamo epidemiolo{ke podatke za dolo~ene izbrane diagnoze akutnih oku`bdihal, ki smo jih pridobili iz elektronskih zdravstveno statisti~nih zbirk. V letu 2007 je bilopri zdravnikih osnovnega zdravstvenega varstva preko 200.000 obiskov zaradi akutnega vnet-ja `rela in nosu, akutnega sinuzitisa, akutnega laringitisa/bronhitisa ali plju~nice. Desetinabolnikov je bila napotena na sekundarno raven. Precej manj{i del je bil zdravljen v bolni{nici –zaradi plju~nice pribli`no 6500 bolnikov, pri ve~ini bolnikov povzro~itelj ni bil ugotovljen.

[tevilo prijavljenih primerov oslovskega ka{lja nara{~a, tudi {tevilo bolnikov z legionelo-zo je v porastu. Sezona respiratornega sincicijskega virusa je v letu 2007 nastopila razmeromakasno in ni bila ena te`jih. V sezoni gripe, ki je imela vrh konec januarja in v za~etku februarja,pa je prevladoval virus influence A podtip H1N1. V Evropi in po celem svetu je posebnostpretekle sezone gripe pojav precej{njega deleà rezistentnih sevov virusa influence A pod-tip H1N1 na oseltamivir.

ABSTRACT

KEY WORDS: respiratory tract infections – epidemiology, acute disease, disease notification

Epidemiologic data on acute respiratory infections were extracted from electronic databas-es used for health statistics. In the year 2007, there were over 200,000 physician consultationsat the primary care level, coded as acute nasopharyngitis, acute sinusitis, acute laryngitis/epiglottitis or pneumonia. Approximately one tenth of patients with one of the above-men-tioned diagnoses were treated at the secondary health care level. The number of hospitalisedpatients, however, was much lower – approx. 6500 patients were discharged from hospitalswith the diagnosis of pneumonia.

The number of notified cases of pertussis and legionellosis has been on an increase inrecent years. The respiratory syncytial virus season occurred late this year and was not oneof the heaviest. In the season 2007/2008, influenza A virus subtype H1N1 predominated.The peak of the influenza season was reached at the end of January and the beginning ofFebruary. In Europe, a substantial percentage of influenza A subtype H1N1 viruses were resis-tant to oseltamivir. The emerging resistance is found to be a worldwide phenomenon.

1 Doc. dr. Maja So~an, dr. med., In{titut za varovanje zdravja RS, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana.

M. SOÂN AKUTNE OKU@BE DIHAL V LETU 2007 V SLOVENIJI MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

2

UVOD

Akutne oku`be dihal so pogost vzrok obiskovpri zdravniku v razvitem in nerazvitem sve-tu (1–3). Dejanskega obsega bremena akutnihoku`b dihal ni enostavno oceniti, saj le del bol-nikov i{~e zdravni{ko pomo~, ve~ina si obakutnih oku`bah dihal, ki so po poteku bla`-je, posku{a teàve olaj{ati brez zdravni{kepomo~i (4, 5). Le manj{i del bolnikov se zanasvet obrne na izbranega zdravnika ali zdrav-nika v ambulanti nujne pomo~i. [e manjbolnikov je napotenih na sekundarno raven –k specialistu pulmologu ali infektologu. Bol-niki s plju~nico, ki je ni mogo~e zdravitiv doma~i oskrbi, so sprejeti v bolni{nico.Hospitalna oskrba je ob akutnih oku`bah zgor-njih dihal redko potrebna, najve~krat primajhnih otrocih zaradi ocene resnosti stanjaali nadome{~anja teko~in (6, 7).

Dejanskega {tevila akutnih oku`b dihal nimogo~e natan~no opredeliti. V prispevkupredstavljamo podatke o akutnih oku`bahdihal, dostopne v Sloveniji za izbrane diagno-ze, ki so poglobljeno obravnavane na simpo-ziju. Podatki so zbrani za leto 2007, za gripoin respiratorni sincicijski virus pa za sezono2007/2008.

VIRI PODATKOV

Akutne oku`be dihal so po Mednarodni kla-sifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenihproblemov za statisti~ne namene (MKB, 10 re-vizija) razvr{~ene v skupino oku`b zgornjihdihal (J00-06), influenco (J10-11), plju~nice(J12-18) in druge oku`be spodnjih dihal(akutni bronhitis in bronhiolitis, J20-22).

Podatke, ki jih predstavljamo, smo prido-bili iz petih podatkovnih zbirk In{tituta zavarovanje zdravja: ZUBSTAT, SPP (skupinaprimerljivih primerov), SURVIVAL (sprem-ljanje nalezljivih bolezni), Nacionalnegaprograma epidemiolo{kega spremljanja gri-pi podobne bolezni in drugih akutnih oku`bdihal ter Programa spremljanja respiratorne-ga sincicijskega virusa (8–10).

Podatki o obiskih v dejavnosti splo{ne/druìnske medicine, zdravstvenem varstvuotrok in mladostnikov, zdravstvenem varstvuènsk in dejavnosti medicine dela, prometain {porta na primarni ravni ter v specialisti~-no ambulantni dejavnosti na sekundarni/ter-

ciarni ravni so iz zbirke podatkov o »obiskihin napotitvah« v zunajbolni{ni~nem zdravs-tvenem varstvu (ZUBSTAT). V osnovnemzdravstvenem varstvu na primarni ravni sebeleì vzrok za obisk ob prvem kurativnemobisku po MKB 10. Ta diagnoza ni nujno tudikon~na. Podatek nam pove {tevilo prvihkurativnih obiskov zaradi oku`be dihal, ne patudi, koliko je bilo na to diagnozo vezanihponovnih obiskov. Podatki se zbirajo v podat-kovni zbirki ZUBSTAT (8).

V specialisti~no ambulantni dejavnosti nasekundarni in terciarni ravni se beleìjo kon~-ne diagnoze, ki so po {tevilu zelo blizu {teviluprvih kurativnih obiskov. ê povzamemo,gre na primarnem nivoju za vzrok za obisk(diagnoza, postavljena pri prvem kurativnemobisku), na sekundarni ravni pa se beleìkon~ne diagnoze. ZUBSTAT je podatkovnazbirka, ki ne vsebuje osebnih podatkov. IzZUBSTAT smo pridobili podatke o obiskih prizdravniku zaradi slede~ih diagnoz po MKB:

• H65 Negnojno vnetje srednjega u{esa• H66 Gnojno in neopredeljeno vnetje sred-

njega u{esa• J00 Akutni nazofaringitis• J01 Akutni sinuzitis• J05 Akutni obstruktivni laringitis in epiglo-

titis• J12 Virusna plju~nica, ki ni uvr{~ena drugje• J13 Plju~nica, ki jo povzro~a Streptoccocus

pneumoniae• J14 Plju~nica, ki jo povzro~a Haemophilus

influenzae• J15 Bakterijska plju~nica, ki ni uvr{~ena

drugje• J16 Plju~nica zaradi drugih povzro~iteljev,

ki ni uvr{~ena drugje• J18 Plju~nica, povzro~itelj ni opredeljen

SPP – skupina primerljivih primerov je podat-kovna zbirka, kjer se zbirajo podatki o bolni-kih, ki so se zdravili v bolni{nici. Namen zbirkeje predvsem izra~un finan~nega bremenaene bolni{ni~ne obravnave (9). V SPP nisovklju~ene obravnave »zdravih« novorojen~kov,bolni{ni~ne obravnave invalidne mladinev posebnih zavodih, rehabilitacijske obravna-ve, podalj{ano bolni{ni~no zdravljenje,spremstvo oseb na bolni{ni~ni obravnavi inobravnave klini~no mrtvih darovalcev orga-nov. Podatki iz SPP so obsegali enake MKBkode kot za ZUBSTAT.

MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

3

SURVIVAL je elektronska podatkovnazbirka, kamor se vnesejo podatki o prijavlje-nih bolnikih z nalezljivimi boleznimi invsebuje osebni podatek (ime, priimek, datumrojstva, naslov), ustanovo, kjer so bolnikazdravili, datum obolenja in na~in postavitvediagnoze (na osnovi klini~ne slike, epide-miolo{ke povezanosti in/ali laboratorijskepotrditve). Iz te elektronske zbirke smo pri-dobili podatke o bolnikih z oslovskim ka{ljemin legionelozo v letu 2007 (10).

Nacionalni program spremljanja gripipodobnih obolenj in drugih akutnih oku`bdihal obsega kombinirano epidemiolo{ko invirolo{ko mre`no spremljanje po metodolo-giji EISS (ang. European Influenza SurveillanceScheme).

Epidemiolo{ki podatki o pojavljanju res-piratornega sincicijskega virusa (RSV) v Slo-veniji so skromni – zadnje dve leti posku{amovzpostaviti laboratorijsko spremljanje oz.spremljanje, ki temelji na poro~ilih laborato-rijev, ki v Sloveniji potrjujejo prisotnost RSVv klini~nih vzorcih.

REZULTATI

Podatki ZUBSTAT za izbranediagnoze

V letu 2007 je bila ob prvem pregledu prizdravniku na primarni ravni postavljenav 216.416 primerih diagnoza, kodirana poMBK kot akutno vnetje srednjega u{esa,

MKB glavna diagnoza primarna raven sekundarna raven

H65 Negnojno vnetje srednjega u{esa 88649 7589H66 Gnojno in neopredeljeno vnetje srednjega u{esa 12582 2841J00 Akutni nazofaringitis 56947 1580J01 Akutni sinuzitis 32629 1132J05 Akutni obstruktivni laringitis in epiglotitis 484 154J12 Virusna plju~nica, ki ni uvr{~ena drugje 861 123J13 Plju~nica, ki jo povzro~a Streptoccocus pneumococcus 28 33J14 Plju~nica, ki jo povzro~a Haemophilus influenzae 21 8J15 Bakterijska plju~nica, ki ni uvr{~ena drugje 3052 1319J16 Plju~nica zaradi drugih povzro~iteljev 55 28J18 Plju~nica, povzro~itelj ni opredeljen 21108 7528Skupaj 216416 22335

Tabela 1. [tevilo bolnikov, ki so bili obravnavani na primarni in sekundarni ravni v letu 2007 zaradi akutnega vnetja srednjega u{esa,akutnega nazofaringitisa, akutnega sinuzitisa, akutnega obstruktivnega laringitisa in epiglotitisa ali plju~nice.

MKB glavna diagnoza Mo{ki @enski Skupaj

H65 Negnojno vnetje srednjega u{esa 308 247 555H66 Gnojno in neopredeljeno vnetje srednjega u{esa 118 111 229J00 Akutni nazofaringitis 114 95 209J01 Akutni sinuzitis 86 82 168J05 Akutni obstruktivni laringitis in epiglotitis 45 25 65J12 Virusna plju~nica, ki ni uvr{~ena drugje 56 50 106J13 Plju~nica, ki jo povzro~a Streptoccocus pneumoniae 75 43 118J14 Plju~nica, ki jo povzro~a Haemophilus influenzae 31 20 51J15 Bakterijska plju~nica, ki ni uvr{~ena drugje 1343 1036 2379J16 Plju~nica zaradi drugih povzro~iteljev 35 21 56J18 Plju~nica, povzro~itelj ni opredeljen 2096 1760 3856Skupaj 4307 3490 7797

Tabela 2. [tevilo bolnikov, ki so se zdravili v bolni{nici v letu 2007 zaradi akutnega vnetja srednjega u{esa, akutnega nazofaringitisa,akutnega sinuzitisa, akutnega obstruktivnega laringitisa in epiglotitisa ali plju~nice.


4

vnetje nosu in `rela, obnosnih votlin, larin-gitis ali plju~nica. Na sekundarni ravni je biloz enakimi diagnozami obravnavanih nekaj ve~kot 22.300 bolnikov. Podrobnej{i podatki sopredstavljeni v tabeli 1.

Podatki SPP za izbrane diagnoze

Iz podatkovne zbirke SPP smo pridobili podat-ke o bolnikih, ki so se zdravili na bolni{ni~nihoddelkih zaradi izbranih diagnoz po MKB.[tevilo bolnikov v letu 2007 je v tabeli 2.

[tevilo bolnikov s plju~nico, ki so potre-bovali hospitalno zdravljenje, je bilo najvi{jemarca in najni`je v poletnih mesecih, kot pri-kazuje slika 1. Enako velja za ostale diagnoze –akutno vnetje srednjega u{esa je eden od mo`-nih zapletov pri gripi, zato je bilo pri~akovanonajve~ bolnikov v februarju in marcu.

Starostno specifi~na porazdelitev oku`bspodnjih dihal ima dva vrhova, prvega v najz-godnej{em starostnem obdobju in drugega pristarostnikih. Slika 2 prikazuje starostno spe-

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mesec

[tev

ilo p

rimer

ov

Slika 1. [tevilo bolnikov s plju~nico v letu 2007 po mesecih.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

01 d

o 34 d

o 7

8 do 1

0

11 do

15

16 do

19

20 do

29

30 do

39

40 do

49

50 do

59

60 do

69

70 do

79

80 in

ve~

Skupaj

Slika 2. Starostno specifi~ne inciden~ne stopnje bolnikov s plju~nico v letu 2007.


5

cifi~ne inciden~ne stopnje bolnikov s plju~-nico, zdravljenih v bolni{nici.

Podatki SURVIVAL za oslovskika{elj in legionelozo

Oslovski ka{elj

[tevilo prijavljenih primerov se je v letu 2007{e pove~alo. Prijavna inciden~na stopnja seje povzpela na 35,4/100.000 prebivalcev, karje najve~ po letu 1977. Skupno {tevilo prijav-ljenih primerov je bilo 708 (386 ènsk in322 mo{kih). Bolniki z oslovskim ka{ljem sobili ve~inoma mlaj{i od 15 let (82,5 %), naj-vi{je prijavljene stopnje obolevanja so bile priotrocih, starih od 9 do 12 let. 529 primerov(74,7 %) oslovskega ka{lja naj bi bilo labora-torijsko potrjenih. 135 bolnikov (19 %) je bilozdravljenih v bolni{nici, ve~ina od teh (106)je bila mlaj{ih od 15 let, 24 hospitaliziranihotrok pa je bilo starih manj kot eno leto. Popodatkih baze SURVIVAL v letu 2007 ni bilonobenega smrtnega primera zaradi oku`bez bakterijo Bordetella pertussis.

Legioneloza

V letu 2007 je bilo prijavljenih 31 bolnikovz legionarsko boleznijo. Povpre~na starost pri-javljenih bolnikov je bila 48,9 let (mediana

46,5 let, razpon od 21 do 87 let), bistveno ve~mo{kih kot ènsk. Bolniki so za legionarskoboleznijo obolevali preko celega leta, najve~jih je bilo v mesecu septembru. Najve~kratuporabljena diagnosti~na metoda je biladokazovanje antigena legionel v urinu.

Izvora legionel nismo dokazali pri nobe-nem od bolnikov, saj vzorci okolja, ki bi bilopotencialen vir oku`be, niso bili odvzeti.[est bolnikov je bilo v obdobju inkubacijev enem od termalnih zdravili{~/kopali{~, dvav hotelu ali apartmaju izven Slovenije. Pridveh bolnikih obstaja mo`nost, da sta seokuìla v bolni{ni~nem okolju, vendar nepo-srednega dokaza ni.

Podatki o influenci v sezoni2007/2008

V sezoni 2007/2008 je bila najvi{ja inciden~-na stopnja gripi podobne bolezni proti koncujanuarja in za~etku februarja leto{njega leta.Inciden~na stopnja akutnih oku`b dihal (ARI)je bila povi{ana od 2. tedna (od 7. 1. do13.1.2008) do 8. tedna (od 18.2. do 25.2.2008),najvi{ja inciden~na stopnja 1678/100.000 je bilav drugem tednu leta 2008 (slika 4).

Virus influence A podtip H1N1 smo prvi-krat potrdili v novembru v Gorenjski regiji.Ta podtip virusa influence je prevladoval ve~ji

0

100

200

300

400

500

600

700

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19–2

4

25–4

4

45–6

4

65+

Starost

Incid

enca

/100

.000

200720062003 2004 2005

Slika 3. Starostno specifi~na inciden~na stopnja oslovskega ka{lja v Sloveniji v letih od 2003 do 2007.


6

del sezone, nukleinske kisline virusa influen-ce A podtipa H3N2 smo dolo~ili samo v enemvzorcu. Najve~ji priliv vzorcev z najve~ pozi-tivnimi vzorci na virus influence A je bilv drugi polovici januarja in v za~etku februar-ja. Virus influence B smo redko dokazali.Natan~ne antigenske in genetske analizena{ih izolatov virusa influence A in B v re-feren~nem centru v Mill Hillu v Veliki Brita-niji so pokazale, da so bili virusi influenceA podtipa H1N1 sorodni sevoma virusovinfluence A/Netherlands/345/07 (H1N1) inA/Brisbane/59/07 (H1N1). Oba sta sorodnasevu virusa influence A/Solomon Islands/3/06(H1N1), ki je bil vklju~en v cepivo proti gri-pi za sezono 2007/2008 za severno poloblo.Podobni virusi influence A podtipa H1N1 sov sezoni 2007/2008 kroìli tudi v drugihevropskih dràvah (www.eiss.org). Virusi inf-luence B in virus influence A podtip H3N2pa niso izkazovali dobrega ujemanja s sevi,vklju~enimi v sezonsko cepivo.

Najve~je presene~enje sezone 2007/2008pa je zagotovo pojav rezistence virusa inf-luence A podtip H1N1 na oseltamivir. Prverezistentne seve so zaznali na Norve{kem,nato prakti~no v vseh dràvah Evrope, ven-dar v precej razli~nih deleìh. Slovenskeizolate so testirali v referen~nem laboratorijuv Mill Hillu – od 28 testiranih virusov influen-

ce A je bil en rezistenten na oseltamivir, drugpa na amantadin. V povpre~ju je bilo v EU naoseltamivir rezistentnih 25 % vseh izoliranihvirusov influence podtipa A H1N1, podobnotudi v ZDA in Kanadi. V sezoni gripe na ju`-ni polobli (Avstralija, Ju`na Amerika, Afrika)in v nekaterih dràvah tropskega pasu, kjersezona gripe ne poteka s tako izrazito zna~il-no zvonasto obliko epidemiolo{ke krivulje kotv zmernem pasu, so tudi potrdili rezistentneseve virusa influence A H1N1.

Podatki o RSV v sezoni2007/2008

Pojavljanje respiratornega sincicijskega viru-sa (RSV) smo v sezoni 2007/2008 spremljalipreko poro~il laboratorijev Zavodov za zdravs-tveno varstvo Maribor, Celje, Kranj, Koper,Novo mesto, Murska Sobota in mikrobio-lo{kega laboratorija SB Franc Derganc NovaGorica. Laboratoriji so na spletno stran teden-sko vna{ali podatke o {tevilu bolnikov, prikaterih so opravili testiranje na RSV, in poda-tek o {tevilu bolnikov s pozitivnim izvidom.

Na spletno stran so se vna{ali tudi podat-ki o testiranju na RSV, pridobljeni v okvirumreè za spremljanje gripe. Vsi vzorci nosu/`rela, odvzeti bolnikom z gripi podobnoboleznijo, se testirajo na prisotnost RSV z me-todo RT-PCR. RSV smo potrdili le izjemoma

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

GPB AOD

incid

en~n

a sto

pnja

Slika 4. Inciden~na stopnja gripi podobne bolezni in akutnih oku`b dihal v sezoni 2007/2008. GPB – gripi podobna bolezen, AOD –akutne oku`be dihal.


7

(pri 6 od 1898 bolnikov). Laboratorij za diag-nostiko virusnih infekcij In{tituta za mikro-biologijo in imunologijo Medicinske fakultetev Ljubljani podatkov na spletno stran ni vna-{al, pa~ pa je posebej pripravil podatke o {te-vilu pozitivnih in testiranih bolnikov na RSVv obdobju od 1.1.2008 do sredine marca 2008.

Sezona respiratornega sincicijskega viru-sa je bila nepri~akovano pozna. Ogroèniotroci prejmejo zadnji odmerek palivizuma-ba proti koncu februarja, za{~ita traja {ev marcu. ê se RSV pojavlja kasneje, obstajamo`nost, da otroci nimajo ve~ ustrezne za{-~ite.

RAZPRAVA

Celotno breme akutnih oku`b dihal ocenju-jemo lahko le s populacijskimi {tudijami,s katerimi zajamemo bolnike, ki niso potre-bovali zdravni{ke pomo~i, in tiste, ki so seoglasili pri zdravniku ali bili napoteni v bol-ni{nico. Po podatkih populacijske {tudije izIzraela, je v zimskih mesecih pribli`no 2 %ljudi dnevno imelo povi{ano telesno tempe-raturo nad 38 °C in 9 % jih je navajalo, daka{lja (11). Najve~ bolnikov z vro~ino in ka{-ljem je bilo starih manj kot 15 let. V {vedskiprese~ni {tudiji, kjer so po telefonu anketira-

li naklju~no izbrane preiskovance, so ugoto-vili, da jih je v obdobju enega tedna kar 7,7 %imelo simptome in znake gripe (12). Raziska-vo so naredili v februarju, ko je {tevilo akutnihoku`b dihal pri~akovano visoko. V Slovenijiprese~ne {tudije, s katero bi ugotavljali preva-lenco akutnih oku`b dihal, {e nismo naredili.Predstavljamo lahko zgolj podatke, ki izhaja-jo iz elektronskih podatkovnih zbirk IVZ-ja,in podatke mikrobiolo{kih laboratorijev. Takozbrani podatki imajo dolo~ene omejitve –v obse`ni zbirki, kot je npr. ZUBSTAT, so mo`-ne razli~ne napake predvsem pri kodiranjuin vna{anju. Mikrobiolo{ki laboratoriji soodvisni od priliva vzorcev iz ambulant in bol-ni{nic. Ocenjujemo, da se zdravniki pri naspreve~ redko odlo~ijo za dokazovanje pov-zro~itelja dolo~ene nalezljive bolezni, zatopogosto podatkov za kvalitetno oceno epide-miolo{kega stanja ni dovolj.

Na{i podatki kaèjo, da so nalezljivebolezni pogost vzrok obiska ambulant osnov-nega zdravstvenega varstva, kar so ugotovi-le è predhodne podobne analize podatkov.V obdobju od 2001 do 2005 so akutne oku`-be dihal predstavljale 29 % vseh prvih kura-tivnih obiskov v ambulantah na primarniravni (13, 14). Najve~ji dele` so obsegaleoku`be zgornjih dihal, sledile so oku`be

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11teden

{tevil

o RS

V

negativni pozitivni

Slika 5. [tevilo pozitivnih in {tevilo negativnih bolnikov na RSV, testiranih v mikrobiolo{kih laboratorijih ZZV, SB Nova Gorica od 41. tednav letu 2007 (oktober) do 16. marca 2008, in IMI od 1. tedna januarja 2008 do 16. marca 2008. NEG – negativen bolnik, POZ –pozitiven bolnik.


8

spodnjih dihal, u{es, se~il in koè/podko`ja.Dele` prvih obiskov zaradi oku`b spodnjihdihal je preko opazovanega obdobja nara{~al.Podatki za leto 2007 niso bistveno druga~ni –izbrane diagnoze so predstavljale kar 216.416obiskov na primarni ravni in 22.335 na sekun-darni ravni, kar pomeni, da je bilo na specia-listi~no obdelavo napotena desetina bolnikov.

Akutne oku`be zgornjih dihal so redkovzrok bolni{ni~nega zdravljenja – zaradi akut-nega gnojnega in negnojnega vnetja u{es jebilo v letu 2007 preko 100.000 obiskov prizdravniku, v bolni{nici pa se je zdravilo manjkot 800 bolnikov. Druga~no razmerje je prioku`bah spodnjih dihal – ob prvem pregle-du je bila diagnoza plju~nice postavljenapri 25.125 bolnikih, bolni{ni~no oskrbo jepotrebovala ~etrtina bolnikov. Za plju~nicoobolevajo najve~ starej{i ljudje, ob akutnioku`bi se jim poslab{a osnovna bolezen, npr.sr~no popu{~anje, sladkorna bolezen itd.,kar narekuje sprejem v bolni{nico.

Najve~ bolnikov z akutnimi oku`bamidihal je praviloma v zimskih mesecih in zgo-daj spomladi. Sezonsko pojavljanje nalezljivihbolezni se v splo{nem pripisuje klimatskimpogojem, prevalenci in virulenci mikroorga-nizmov in navadam oziroma na~inu ̀ ivljenjaljudi (15). Sezonski, cikli~ni pojav respirator-nih virusov je po podatkih raziskav statisti~nozna~ilno povezan s temperaturo ozra~ja, vla`-nostjo, koli~ino padavin in vetrom (16). Na{irjenje respiratornih virusov nedvomno vpli-va druènje v zaprtih prostorih. Pri majhnihotrocih na pogostost akutnih oku`b dihalvplivajo {e nizka porodna teà, dojenje, one-snaènost zraka in predhodne oku`be dihal(2, 17, 18).

Na severni polobli pozimi in spomladikroìjo virus influence, respiratorni sinci-cijski virus, rinovirusi, virus parainfluence,humani metapneumovirus in drugi viru-si (5). Zanimivo je, da se nekatere nalezljivebolezni, kot npr. gripa, pojavljajo vsako letoob skoraj istem ~asu v geografsko precejoddaljenih obmo~jih sveta. Trajanje epidemi-je influence je od 5 do 12 tednov, spremlja joizrazit porast morbiditete, pove~anega obiskapri zdravniku, ve~je {tevilo hospitaliziranihin pove~ana umrljivost. [e bolj zanimivovpra{anje pa je, kaj vpliva na naglo zmanj{a-nje zbolelih za gripo in relativno odsotnost

dolo~enega virusa izven sezone. Oboje jete`ko razloìti zgolj z razvojem imunosti v po-pulaciji.

V pretekli sezoni je prevladoval virusinfluence podtip H1N1, ki po pravilu nepovzro~i visoke obolevnosti (19). Lengletovaje analizirala preseèk hospitalizacij v posa-meznih sezonah gripe in ugotovila, da jepove~anje najve~je ob kroènju virusa inf-luence A podtip H3N2 (20). Prese`nih hos-pitalizacij je bilo ve~ pri mo{kih, ve~ primlaj{ih od 5 let in starej{ih od 65 let, kar sopotrdile razli~ne {tudije (21–24). V Sloveni-ji ne zbiramo podatkov o {tevilu bolnikovz gripo glede na spol. Podatki iz SPP pa kaè-jo, da je ve~ mo{kih sprejetih v bolni{nicozaradi plju~nice (kot tudi drugimi akutnimioku`bami dihal) kot ̀ ensk. Kaj je vzrok te raz-like, ni jasno. Zagotovo je med mo{kimi ve~kadilcev in posledi~no ve~ bolnikov s kroni~noobstruktivno plju~no boleznijo, ve~ odvisnihod alkohola – obe razvadi slabita obrambnesposobnosti dihal in pove~ata mo`nostnastanka plju~nice. Ne moreta pa biti edinivzrok, saj je razlika v zbolevnosti ̀ e pri otro-cih – de~ki obolevajo pogosteje od deklic.Posebno velika razlika pri pogostosti glede naspol je pri nekaterih povzro~iteljih – podat-ki kaèjo, da je ve~ kot 75% vseh bolnikov z le-gionarsko boleznijo mo{kih (25). Tipi~enbolnik z legionarsko boleznijo je torej mo{ki,kadilec, star od 45 do 50 let. Na{i podatki o le-gionelozah, ki temeljijo na prijavljenih prime-rih, so primerljivi z evropskimi in ameri{kimipodatki. Po podatkih EWGLINET (ang. Euro-pean Working Group for Legionella Infections)je prijavna incidenca legioneloz 1/100.000, pri~emer obstajajo precej{nje razlike med drà-vami (26). V Sloveniji se prijavna incidencagiblje med 1 do 1,5/100.000. [tevilo potrje-nih primerov legionarske bolezni je v pora-stu, kar je po eni strani posledica bolj{egapoznavanja bolezni, relativno enostavne diag-nostike ob uporabi antigenskega testa v uri-nu, lahko pa tudi dejanskega porasta {tevilaprimerov. Ali na porast vpliva pove~ano {te-vilo potovanj v dràve tropskega, subtropske-ga in toplej{ega dela zmernega pasu v Evropi,kjer so turisti v slabo vzdrèvanih hotelih izpo-stavljeni legionelam, ni znano. Ne vemo, aliogrevanje ozra~ja in druge klimatske spre-membe ustvarjajo okolje, ki legionelam omo-


9

go~a intenzivno razmnoèvanje in s tempove~a mo`nost oku`be.

V prispevku smo predstavili nekaj podat-kov o oslovskem ka{lju v letu 2007. [tevilobolnikov, ki so bili prijavljeni, {e zdale~ neodraà dejanskega stanja in obsega problema,ki ga v zadnjih letih predstavlja oslovskika{elj. [tevilni primeri so neprepoznani, kerse tej bolezni ne posve~a dovolj pozornosti.ê se ̀ e posumi na oslovski ka{elj, mikrobio-lo{ki testi pa tega ne potrdijo, se primera neprijavi. [tevilo primerov oslovskega ka{ljanara{~a drugod po svetu. S higienskimi ukre-pi ni mo~ prepre~iti {irjenje povzro~iteljiceoslovskega ka{lja, Bordetella pertussis – edinismiseln ukrep so dodatni odmerki cepiva.Zaradi nara{~ajo~ega {tevila bolnikov z oslov-skim ka{ljem v starosti do 15 let predlagamo,naj se cepljenju osem let starih otrok protidavici in tetanusu priklju~i {e dodaten poì-vitveni odmerek proti oslovskemu ka{lju.

ZAKLJUÊK

V prispevku smo predstavili nekaj osnovnihepidemiolo{kih podatkov o nekaterih oku`-

bah zgornjih in spodnjih dihal v letu 2007.Ugotavljamo, da so bile oku`be dihal eden naj-pogostej{ih vzrokov obiskov pri zdravniku.Leto 2007 oz. sezona 2007/2008 nista pose-bej izstopala v primerjavi s prej{njimi. Pojavrezistentnih sevov virusa influence A podtipH1N1, ki so ga najprej opazili v dràvah EUin kasneje po celem svetu, ni imel posebne-ga vpliva na potek sezone. Oseltamivir se zazdravljenje/prepre~evanje gripe (z izjemoJaponske) zelo redko predpisuje. êprav jepotek prihodnje sezone te`ko napovedovati,pri~akujemo, da bo neob~utljivih izolatovmalo, saj bo verjetno prevladoval drug podtipvirusa influence A ali morda celo influenca B.

Ugotavljamo, da v Sloveniji {e vednonimamo stabilnega sistema za laboratorijskospremljanje respiratornega sincicijskega viru-sa, kar je precej{nja pomanjkljivost v primer-javi z bolj razvitimi dràvami EU.

ZAHVALA

Zahvaljujem se Barbari Morovi~, dr.med., vod-ji enote za SPP, in Tatjani Rokavec, ing. vpd.,za skrbno pripravljene podatke.

LITERATURA

1. Mulholland K. Global burden of acute respiratory infections in children: Implications for interventions. PediatrPulmonol 2003; 36 (6): 469–74.

2. Graham NM. The epidemiology of acute respiratory infections in children and adults: a global perspective. Epi-demiol Rev 1990; 12: 149–78.

3. Birnbaum HG, Morley M, Greenberg PE, et al. Economic burden of respiratory infections in an employed popu-lation. Chest 2002; 122 (2): 603–11.

4. Fendrick AM, Monto AS, Nightengale B, et al. The economic burden of non-influenza-related viral respiratorytract infection in the United States. Arch Intern Med 2003; 163 (4): 487–94.

5. Monto AS, Sullivan KM. Acute respiratory illness in the community. Frequency of illness and the agents invol-ved. Epidemiol Infect 1993; 110 (1): 145–60.

6. Lambert SB, Allen KM, Carter RC, et al. The cost of community-managed viral respiratory illnesses in a cohortof healthy preschool-aged children. Respir Res 2008; 9: 11.

7. Ehlken B, Ihorst G, Lippert B, et al. PRIDE Study Group. Economic impact of community-acquired and noso-comial lower respiratory tract infections in young children in Germany. Eur J Pediatr 2005; 164 (10): 607–15.

8. Zbirka zunajbolni{ni~nih obravnav (ZUBSTAT) zaradi bolezni 2007. In{titut za varovanje zdravja Republike Slo-venije, Ljubljana 2007.

9. Zbirka bolni{ni~nih obravnav istega tipa (SPP) zaradi bolezni 2007. In{titut za varovanje zdravja Republike Slo-venije, Ljubljana, 2007.

10. Zbirka SURVIVAL 2007. In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Ljubljana.11. Kaufman Z, Aharonowitz G, Dichtiar R, et al. Estimating the usual prevalence and incidence of acute illness

in the community: implications for pandemic influenza and bioterrorism preparedness. Isr Med Assoc J 2006;8 (8): 563–7.

12. Payne L, Kühlmann-Berenzon S, Ekdahl K, et al. šDid you have flu last week?’ A telephone survey to estimatea point prevalence of influenza in the Swedish population. Euro Surveill 2005; 10 (12): 241–4.


10

13. Pokrajac T, Truden - Dobrin P, Beovi} B, et al. Breme pogostih nalezljivih bolezni. In: î`man M, Strle F, Beo-vi} B, eds. Zbornik predavanj – Infektolo{ki simpozij 2008; Ljubljana, Slovenija. Slovensko zdravni{ko dru{tvo,Sekcija za kemoterapijo, Klini~ni center. Klinika za infekcijske bolezni in vro~inska stanja. Medicinska fakulteta.Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo; 2008.

14. [e{ok J, So~an M. Breme oku`b dihal v Slovenije. In: Beovi} B, Strle F, ̂ i`man M, eds. Zbornik predavanj – Infek-tolo{ki simpozij 2006; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana Slovensko zdravni{ko dru{tvo, Sekcija za kemoterapijo, Klini~nicenter. Klinika za infekcijske bolezni in vro~inska stanja. Medicinska fakulteta. Katedra za infekcijske bolezniin epidemiologijo; 2006.

15. Dowell SF. Seasonal variation in host susceptibility and cycles of certain infectious diseases. Emerg Infect Dis2001; 7 (3): 369–74.

16. Cohen AJ, Ross Anderson H, Ostro B, et al. The global burden of disease due to outdoor air pollution. J ToxicolEnviron Health A 2005; 68 (13–14): 1301–7.

17. Valent F, Little D, Bertollini R, et al. Burden of disease attributable to selected environmental factors and injuryamong children and adolescents in Europe. Lancet 2004; 363 (9426): 2032–9.

18. Forster J, Ihorst G, Rieger CH, et al. Prospective population-based study of viral lower respiratory tract infectionsin children under 3 years of age (the PRI. DE study). Eur J Pediatr 2004; 163 (12): 709–16.

19. Olson DR, Heffernan RT, Paladini M, et al. Monitoring the impact of influenza by age: emergency departmentfever and respiratory complaint surveillance in New York City. PLoS Med 2007; 4 (8): e247.

20. Lenglet AD, Hernando V, Rodrigo P, et al. Impact of flu on hospital admissions during 4 flu seasons in Spain,2000–2004. BMC Public Health 2007; 7: 197.

21. Lee JT, Chang LY, Wang LC, et al. Epidemiology of respiratory syncytial virus infection in northern Taiwan,2001–2005 – seasonality, clinical characteristics, and disease burden. J Microbiol Immunol Infect 2007; 40(4): 293–301.

22. Heikkinen T, Silvennoinen H, Peltola V, et al. Burden of influenza in children in the community. J Infect Dis2004; 190 (8): 1369–73.

23. Nokso-Koivisto J, Hovi T, Pitkäranta A. Viral upper respiratory tract infections in young children with emphasison acute otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70 (8): 1333–42.

24. Poehling KA, Edwards KM, Weinberg GA, et al. The underrecognized burden of influenza in young children.N Engl J Med 2006; 355 (1): 31–40.

25. Neil K, Berkelman R. Increasing incidence of legionellosis in the United States, 1990–2005: changing epidemio-logic trends. Clin Infect Dis 2008; 47 (5): 591–9.

26. ECDC. Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases. Stockholm, 2008.Dosegljivo na: http://ecdc.europa.eu/pdf/ECDC_epi_report_2007.pdf.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 11–14

11

Janko Kersnik1

Kako v Sloveniji postavimo diagnozooku`be dihal v ambulanti zdravnika

druìnske medicine

How Slovene Family Doctors Diagnose Respiratory Tract Infections

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: dihala oku`be – diagnostika, druìnska medicina

Akutne oku`be dihal so najpogostej{e bolezni v ambulanti zdravnika druìnske medicine. O nji-hovi diagnostiki vemo malo. Prese~na raziskava o delu zdravnikov v splo{nih ambulantah jepokazala, da je 31,7 % prvih obiskov zaradi oku`b dihal. Povpre~ni obisk pri teh bolnikih tra-ja 7,2 minuti. Zdravniki v 30,4 % naro~ijo dodatne laboratorijske preiskave in 6,1 % bolnikovnapotijo na sekundarno raven, od tega 0,9 % nujno.

ABSTRACT

KEY WORDS: respiratory tract infections – diagnosis, family practice

Respiratory tract infections are a very common complaint in family practice. The mere diag-nostic work-up of respiratory tract infections often yields in sufficient information. A cross--sectional study of the family doctor task profile showed that as much as 31.7% of all visitswere due to respiratory tract infections. An average visit of a patient with respiratory tractinfection took 7.2 minutes. Family doctors ordered laboratory tests in 30.4% of patients andreferred 6.1% of patients to secondary care (0.9% as emergency cases).

1 Prof.dr. Janko Kersnik, dr.med., Katedra za druìnsko medicino MF Maribor, Slom{kov trg 15, 2000 Mariborin Katedra za druìnsko medicino MF Ljubljana, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana.

J. KERSNIK KAKO V SLOVENIJI POSTAVIMO DIAGNOZO OKU@BE DIHAL … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

12

UVOD

Akutne oku`be dihal so najpogostej{e bolez-ni v ambulanti zdravnika druìnske medici-ne. Po podatkih IVZ iz leta 2002 so v Slovenijizaradi bolezni dihal (J00–J99) splo{ne ambu-lante obiskali 204,4 bolniki na 1000 prebival-cev. Le-te so na prvem mestu vzrokov obiskav splo{nih ambulantah (1, 2). Oku`be dihalso danes v zdravstveni slu`bi velika teàva,in sicer tako glede stro{kov zdravljenja inodsotnosti z dela kot tudi zaradi stro{kov zahospitalizirane bolnike. S pravilno izbranimzdravljenjem in pravilnim svetovanjem lah-ko doseèmo hitrej{e okrevanje, manj bolni{-kih dopustov in manj{e stro{ke zdravljenja.V skladu s priporo~ili smernic se s predpiso-vanjem antibiotikov samo v klini~no indici-ranih primerih izogibamo pojavu odpornostibakterij na antibiotike (3).

Diagnostika v splo{ni ambulanti je ~asov-no mo~no omejena in pravilom poteka izkus-tveno na podlagi anamneze in usmerjenegatelesnega pregleda. Za dodatno laboratorijskoali slikovno diagnostiko se zdravniki druìn-ske medicine pri oku`bah dihal ne odlo~amopogosto. Ve~inoma so hitro dostopni rezulta-ti {tetja levkocitov, SR, CRP in DKS. Pri odlo-~itvi za rentgensko slikanje so bolniki zaradidostopnosti napoteni kar neposredno k pul-mologu, ki napotene pogosto prevzame v vo-denje. O utemeljenosti dolo~enih preiskav naosnovni ravni ni zanesljivih dokazov, vsakapreiskava pa lahko dodatno prispeva k potr-ditvi izkustvene diagnoze (4).

Diagnozo oku`be dihal v splo{nih ambu-lantah v Sloveniji bom prikazal z rezultatiprese~ne raziskave o delu zdravnikov v splo-{nih ambulantah.

METODE IN PREISKOVANCI

Uporabili smo obrazec za zbiranje podatkov,ki so ga zdravniki izpolnili za vse zaporedneobiskovalce ambulant, vklju~ene v raziska-vo (5). Podatki v vpra{alniku so bili zajeti pometodologiji prese~ne raziskave. Izpolnjeva-nje vpra{alnikov je potekalo od 1. 10. 2003 do31. 3. 2004.

Zajeti podatki so se nana{ali na vzroke zaopazovani obisk v ambulanti, obravnavanezdravstvene probleme v ~asu obiska, diagno-sti~ne in terapevtske ukrepe, ki jih je zdravnik

ob obisku izvedel, potrebo po spremljanju in~as obiska v ambulanti.

Iz registra Zdruènja zdravnikov druìn-ske medicine je bil po sistemu naklju~nih {te-vil izbran vzorec 50 zdravnikov druìnskemedicine, ki so ustrezali pogojem za vklju~i-tev (zdravnik je moral delati poln delovni ~askot zdravnik v splo{ni ambulanti in biti izbra-ni osebni zdravnik). Med izbranimi 50 zdrav-niki jih je v raziskavi sodelovalo 42 (odziv 84%).

V vzorec so bili izbrani vsi bolniki, ki sobili med 300 zaporednimi obiskovalci ambu-lante pri vsakem od sodelujo~ih zdravnikovsplo{ne medicine. Sodelovanje v raziskavi jebilo prostovoljno, zato so imeli bolniki mo`-nost, da ga odklonijo.

Zdravnik je moral beleìti vse stike v am-bulanti, na hi{nih obiskih in v urgenci, ki sose zgodili med njegovim rednim ordinacijskim~asom, vklju~no s stiki, ki so potekali brez pre-gleda (ni pa beleìl telefonskih posvetov).

Zbrani podatki so bili analizirani z ra~u-nalni{kim paketom SPSS, verzija 11. V univa-riantni analizi je bil uporabljen Studentovt-test, za mejo statisti~ne verjetnosti pa je bilpostavljen p manj{i od 0,05. V kon~no anali-zo so se uvrstili bolniki, ki so zdravnika obi-skali v ambulanti zaradi akutno (na novo)nastalega stanja in so obisk kon~ali z diagno-zo ene od infekcijskih bolezni dihal.

Raziskavo je odobrila Komisija Republi-ke Slovenije za medicinsko etiko.

REZULTATI

Raziskava je zajela 12.296 bolnikov, od tega6.673 ènsk (54,3%) in 5.499 mo{kih (44,7%),ki so zdravnike obiskali zaradi 19.251 diagnoz.3000 (24,4 %) bolnikov je zdravnika v ambu-

Diagnoza [tevilo %

angina 66 6,9sinusitis 61 6,4otitis 106 11,1akutni bronhitis 74 7,8plju~nica 31 3,3virusna oku`ba dihal 137 14,4druge oku`be dihal 476 50,1Skupaj 951 100,0

Tabela 1. Diagnoze infekcijskih bolezni.


13

lanti obiskalo prvi~ zaradi akutno nastalebolezni. Med njimi je bila 951-krat (31,7 %prvih obiskov oz. 7,7 % vseh obiskov) postav-ljena diagnoza ene od infekcijskih boleznidihal (tabela 1).

Med bolniki je bilo 526 (55,3 %) ̀ ensk in416 (43,7 %) mo{kih, starih od 0 do 99 let,v povpre~ju 40 let, kar je 11 let manj od pov-pre~ja v celotnem vzorcu, kjer je bila starost51,7 let.

Posvet pri bolnikih z oku`bo dihal je naj-ve~krat trajal 6 minut (modus), sicer je trajalod 1 do 65 minut, spodnji kvartil 4,5 minute,gornji kvartil 8,5 minute, mediana 6,5 minu-te in v povpre~ju 7,2 minute.

Zdravniki so poleg anamneze in klini~ne-ga pregleda bolnikov pri 289 (30,4 %) naro~ilitudi laboratorijske preiskave (tabela 2). V na-{em vzorcu je bil le en bolnik napoten naodvzem izme~ka, pri nobenem pa ni bilaopravljen bris ali druga mikrobiolo{ka diag-nostika.

58 bolnikov (6,1 %) je bilo napotenih narentgensko slikanje plju~ ali k pulmologu inle en bolni k infektologu, 9 (0,9 %) bolnikovz oku`bo dihal pa je bilo nujno napotenih nasekundarno raven.

Zaradi spremljanja bolezni ali bolni{kegadopusta je bilo na ponovni pregled naro~e-nih kar 543 (57,1 %) bolnikov.

RAZPRAVA

Ker so obiski zaradi oku`b dihal v splo{nihambulantah zelo pogosti, saj jo ima vsaktretji bolnik, ki pride v ambulanto z novoboleznijo, zdravniki diagnozo oku`be dihalpostavimo izkustveno. ̂ as za obravnavo bol-nika z oku`bo dihal ni ni~ dalj{i od povpre~-nega ~asa za posamezni obisk, kar kaè, daobravnava bolnikov z oku`bami dihal zdrav-nikom v povpre~ju ne dela ve~jih problemov.êprav je znano, da laboratorijske preiskaverazen morda preiskave CRP niso dokazanopotrebne oz. dovolj ob~utljive in specifi~ne zadiagnostiko oku`b dihal, so jih zdravnikiopravili kar v 30 % primerov. Verjetno si z nji-mi pomagajo, kadar izkustveno ne uspejo lo~i-ti med predvidoma virusno ali bakterijskoetiologijo oku`be dihal. Negotovost gledenatan~nosti izkustvene diagnoze se kaè tudiv tem, da je ve~ kot polovica bolnikov naro-~enih na kontrolni pregled. Zdravniki druìn-ske medicine obravnavajo celo paleto oku`bdihal od »banalnih« do te`jih, na kar kaè tudiprecej{nje {tevilo bolnikov, napotenih nasekundarno raven, in posamezne nujne napo-titve. Pri tem ne smemo pozabiti na {tevilneso~asne bolezni, ki se ob oku`bah dihal lah-ko poslab{ajo in zahtevajo skrbnej{o obrav-navo. Na podro~ju diagnostike in zdravljenjaoku`b dihal v osnovnem zdravstvu primanj-kuje kakovostnih raziskav, ki bi nas vodile pridelu. Zana{anje na izku{nje bolni{ni~nihoddelkov ni dovolj in lahko vodi do pretira-nega obsega diagnostike in tudi pretiranegapredpisovanja antibiotikov.

ZAHVALA

Zahvaljujem se doc. dr. Mariji Petek - [ter inprim. asist. Gordani @iv~ec - Kalan za delona raziskavi ter vsem sodelujo~im zdravni-kom, ki so vestno zbirali podatke.

Preiskava [tevilo %

Hemogram (levkociti) 237 24,9

CRP 174 18,3

SR 80 8,4

DKS 88 9,3

laboratorijske preiskave krvi 289 30,4

Tabela 2. Naro~ene preiskave.

J. KERSNIK KAKO V SLOVENIJI POSTAVIMO DIAGNOZO OKU@BE DIHAL … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

14

LITERATURA

1. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenije za leto 2002. Dosegljivo na: http://www.ivz.si/publikacije/arhiv/lp_2002/Vsebina/ivz_letopis_2002_v1.htm

2. Zdravstveni statisti~ni letopis Slovenije za leto 2004. Dosegljivo na: www. http://www.ivz.si/publikacije/arhiv/ lp_2004/Vsebina/ivz_letopis_2004_v1.htm

3. Kunnamo I, Varonen H. Smernice za antimikrobno zdravljenje. In: Kunnamo I, ured. Na dokazih temelje~e medicin-ske smernice. Ljubljana: Zavod za razvoj druìnske medicine, 2006: 37–8.

4. Kunnamo I, Varonen H. Oku`be zgornjega dela dihalne poti pri odraslih. In: Kunnamo I, ured. Na dokazih teme-lje~e medicinske smernice. Ljubljana: Zavod za razvoj druìnske medicine, 2006: 1130–1.

5. [vab I, Petek - [ter M, Kersnik J et al. Prese~na {tudija o delu zdravnikov splo{ne medicine v Sloveniji. Zdrav vars2005, 44: 183–192.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 15–20

15

Klemen Jenko1, Ale{ Gro{elj2

Rinosinuzitis, sinuzitis in subglotisnilaringitis: etiologija in diagnosti~na

vrednost mikrobiolo{kih metod

Rhinosinusitis, Sinusitis and Subglottic Laryngitis: Etiologyand Diagnostic Value of Microbiological Methods

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: rinitis – mikrobiologija, sinuzitis – mikrobiologija, laringitis – mikrobiologija

Pri ve~ini bolnikov nastane akutni rinosinuzitis zaradi virusne oku`be. Do bakterijske supe-rinfekcije in akutnega bakterijskega sinuzitisa pride redko. Najpogostej{i povzro~iteljiakutnega sinuzitisa so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarr-halis, Staphylococcus aureus in beta-hemoliti~ni streptokoki. V poteku kroni~nega vnetja sprvaprisotne aerobne in fakultativne bakterije zamenjajo anaerobne bakterije. Kot povzro~itelji-ce so pomembne tudi glive, predvsem Aspergillus spp. in Candida spp. Povzro~itelji glivi~negarinosinuzitisa so razli~ne vrste gliv. Osamitev povzro~itelja je za diagnozo in na~rtovanje zdrav-ljenja sinuzitisa redko potrebna. Akutni subglotisni laringitis se najve~krat pojavlja v sklopuvirusne oku`be zgornjih dihal in ga najpogosteje povzro~ajo virusi ~love{ke parainfluencetipov 1, 2 in 3. Diagnozo postavimo predvsem na podlagi anamneze in klini~ne slike. Mikro-biolo{ke preiskave imajo v zdravljenju subglotisnega laringitisa manj{i pomen, saj trenutnesmernice ne vklju~ujejo specifi~nega usmerjenega zdravljenja.

ABSTRACT

KEY WORDS: rhinitis – microbiology, sinusitis – microbiology, laryngitis – microbiology

Viral infection is the cause for the majority of acute rhinosinusitis cases. Bacterial superin-fection, which causes acute bacterial sinusitis, is rare. The most common bacterial speciesisolated in acute sinusitis are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxellacatarrhalis, Staphylococcus aureus and beta hemolytic streptococci. As chronicity develops,the aerobic and facultative species are gradually replaced by anaerobes. Fungi, especiallyAspergillus spp. and Candida spp., are also important. Fungal rhinosinusitis is caused by var-ious species of fungi. Isolation of the causative organism is rarely needed for the proper diagnosisand treatment of rhinosinusitis and sinusitis. Croup mostly develops during the course ofviral upper respiratory tract infection. The most frequent etiologic agents of croup are parain-fluenza viruses types 1, 2 and 3. Diagnosis is based on the clinical picture. Microbiologicalinvestigations have a minor value in the treatment of croup because the treatment recom-mendations do not include specific therapy directed against the causative agent.

1 Klemen Jenko, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klini~nicenter Ljubljana, Zalo{ka 2, 1000 Ljubljana.

2 Ale{ Gro{elj, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klini~nicenter Ljubljana, Zalo{ka 2, 1000 Ljubljana.

K. JENKO, A. GRO[ELJ RINOSINUZITIS, SINUZITIS IN SUBGLOTISNI LARINGITIS … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

16

UVOD

Akutni in kroni~ni rinitis in rinosinuzitis stamed najpogostej{imi boleznimi nosu in hkratimed najbolj raz{irjenimi boleznimi nas-ploh (1). V enem letu imajo odrasli od dvado pet, otroci pa od sedem do deset akutnihvirusnih rinosinuzitisov. Med obolelimi nasta-ne akutni sinuzitis redko, le pri 0,5–2 % odra-slih ter pri 5–10 % otrok, starih do 10 let. Izakutnega se lahko razvije kroni~ni sinuzitis,ki prizadene do 15 % populacije (2). Nosniorgan sestavljata nosni votlini, obnosne vot-line in epifarinks. Sluznica je pokrita z respi-ratornim epitelijem, ki se pri vseh vrstahvnetja odziva v celoti, ~eprav je vnetje lahkobolj izraèno v enem ali ve~ delih nosnegaorgana. Izraz rinitis v {ir{em pomenu torejpomeni vnetje nosnih in obnosnih votlin (ri-nosinuzitis). Ta celovitost je zaradi anatom-skih posebnosti nosnega organa {e posebejizraèna pri otrocih, kjer je obi~ajno vnetjetudi v nosnem delu `rela (rinosinusoepifa-ringitis) s posledi~no spremljajo~imi vnetjisrednjega u{esa, pri majhnih otrocih pa tudivnetji spodnjih dihal (1).

Akutni subglotisni laringitis je predvsembolezen majhnih otrok starih od 6 mesecevdo 3 let, de~ki zbolevajo dvakrat pogosteje.Otroci zbolevajo predvsem jeseni in pozi-mi (3). Vsaj enkrat preboli bolezen 3–5% vsehotrok (4), ponavlja pa se pri 5 % (5). Ve~inaotrok ima obi~ajno blago in kratkotrajnoobliko bolezni. Dramati~na klini~na slikasubglotisnega laringitisa predstavlja vzrokzaskrbljenosti in neugodja tako pri star{ih kototrocih. Pred uvedbo zdravljenja s kortikoste-roidi in inhalacijami adrenalina je bila prizbolelih otrocih pogosta intubacija, traheoto-mija in celo smrt (6).

DEFINICIJA

Definicija rinitisa/rinosinuzitisain simptomi

Po smernicah EPOS (angl. European positionpaper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007)je rinitis/rinosinuzitis vnetje nosu, pri kate-rem sta od {tirih na{tetih prisotna vsaj dvasimptoma.

Vsaj eden od naslednjih dveh najpo-membnej{ih simptomov je obvezen:

• zama{enost nosu (kongestija, blokada)in/ali

• izcedek iz nosu (iz nosnic ali nazaj v `relo).

Druga dva simptoma, ki lahko prispevatak diagnozi, pa sta:

• obrazna bole~ina (ob~utek ti{~anja v obrazu)in/ali

• poslab{anje ali izguba voha.

Pri endoskopskem pregledu nosu in epifarink-sa lahko odkrijemo polipe, mukopurulentniizcedek (predvsem iz srednjega nosnega hod-nika) ali edem nosne sluznice (z ali brezobstrukcije nosnega hodnika).

Na CT so vidne spremembe sluznicev podro~ju ostiomeatalnega kompleksa ozi-roma v obnosnih votlinah (2). CT preiskavoodredi otorinolaringolog pri akutnem bak-terijskem sinuzitisu v primeru zelo hudegapoteka, pri imunokompromitiranih bolnikihin ob sumu ali znakih zapletov. V primerukroni~nega vnetja je pri diagnostiki in na~r-tovanju dokon~nega zdravljenja nujen tudi CTobnosnih votlin v dveh projekcijah (7).

Akutni rinosinuzitis traja do 12 tednovs popolno popravo simptomov, kroni~ni rino-sinuzitis pa ve~ kot 12 tednov z nepopolnoresolucijo simptomov in/ali ob~asnimi poslab-{anji (2).

Sinuzitis je vnetje, ki nastane v posa-mezni obnosni votlini zaradi motenega pre-zra~evanja (ventilacije) in ~i{~enja (drenaè)obnosne votline skozi sinusno ustje (7). Po pri-poro~ilih smernic EPOS posumimo na akutnibakterijski sinuzitis, ~e se v poteku virusnegarinosinuzitisa simptomi poslab{ajo po petihdneh ali vztrajajo ve~ kot deset dni.

Definicija subglotisnegalaringitisa in simptomi

Akutni subglotisni laringitis je virusna bole-zen, pri kateri nastane oteklina subglotisne-ga predela grla in traheje (8, 9). V angle{kiliteraturi se najpogosteje uporablja izrazcroup (krup), ki vklju~uje virusni akutni larin-gotraheitis in spazmodi~ni krup. Pri spazmo-di~nem krupu je klini~na slika enaka kot privirusnem akutnem laringotraheitisu, ni paprodromalnih znakov virusne oku`be zgor-


17

njih dihal. Pri nas je za obe obliki raz{irjenizraz akutni subglotisni laringitis. Izraza larin-gotraheobronhitis naj ne bi uporabljali, saj taozna~uje prizadetost spodnjih dihal, najve~-krat kot posledico bakterijske superinfekci-je (10).

Akutni subglotisni laringitis se najve~kratpojavlja v sklopu virusne oku`be zgornjihdihal. Lajajo~ ka{elj se pojavi od 12 do 48 urpo za~etku prodromalnih simptomov bolezni,glas postane hripav. Napredovanje obstruk-cije povzro~i inspiratorni stridor, plapolanjenosnih kril, ugrezanje juguluma in medre-brnih prostorov ter dihanje s pomo`nimidihalnimi mi{icami. Stridor je tipi~no inspi-ratoren. Stridor sli{imo tudi med izdihom,kadar je oteklina izrazita tudi v traheji. Polo-àj otroka ne vpliva na stridor. Simptomi akut-nega subglotisnega laringitisa se skoraj vednoposlab{ajo pono~i in so bla`ji, ~e je otrokmiren (6). Otrok se zbudi zaradi te`kegadihanja, lajajo~e ka{lja in ima inspiratorni stri-dor. Napad se lahko ponovi {e v isti no~i alipa v naslednjih 3 do 4 no~eh. Pri spazmodi~-ni obliki je pogosta druìnska nagnjenost inponovitve (11).

ETIOLOGIJA

Akutni infekcijski rinosinuzitis je najve~kratposledica virusne oku`be (2). Bakterijskasuperinfekcija z virusi po{kodovane sluzniceje najpogostej{i vzrok za nastanek akutnegabakterijskega sinuzitisa (2). Akutni sinuzitistako nastane kot posledica vnetja sluznicenosnega organa, zato govorimo o rinogenemsinuzitisu (7).

Slaba prezra~enost in ~i{~enje obnosnihvotlin ter posledi~no manj{a lokalna odpor-nost sluznice omogo~ajo rast patogenim pov-zro~iteljem, virusom, bakterijam in glivam.Virusna infekcija povzro~a po{kodbo in izgu-bo migetalk na epitelnih celicah, kar dodatnopove~a ob~utljivost za bakterijsko oku`bo (2).Bakterije lahko izoliramo pri dveh tretjinahbolnikov z akutnim vnetjem maksilarnegasinusa. Iz aspiratov ku`nine iz maksilarnegasinusa in etmoidnih celic, pridobljenih s punk-cijo ali med kirur{kim posegom, so pri bolni-kih z doma pridobljenim akutnim sinuzitisomnajpogosteje izolirali S. pneumoniae, H. inf-luenzae, M. catarrhalis in beta-hemoliti~ne

streptokoke. V sfenoidnem sinusu sta pogo-sta povzro~itelja S. aureus in H. influenzae (12).Glede na rezultate novej{e meta-analize S. au-reus tudi sicer uvr{~ajo med glavne povzro~i-telje akutnega sinuzitisa (13). Oku`ba s P. aeru-ginosa in drugimi Gram negativnimi bakte-rijami je pogosta pri bolnikih z bolni{ni~nooku`bo, imunokompromitiranih, bolnikih,okuènih z virusom HIV, in pri bolnikih s ci-sti~no fibrozo. Pri umetno ventiliranih bol-nikih z bolni{ni~no oku`bo so med aerobinajpogosteje izolirani P. aeruginosa, S. aureus,E. coli in K. pneumoniae. Pogosto so izoliranitudi anaerobi Peptostreptococcus, Prevotella inFusobacterium spp. Pogosta je polimikrobnaaerobno-anaerobna oku`ba (12).

Najbolj zanesljiv na~in za opredelitevpovzro~itelja sinuzitisa je izolacija povzro~i-telja iz aspirata obnosne votline ob punkci-ji (14). Bris lahko vzamemo tudi iz srednjeganosnega hodnika pod kontrolo endoskopa.Med obema ku`ninama statisti~no ni razlikv odstotku pozitivnih kultur in izoliranihbakterijah (13).

Pri zdravih odraslih brez znakov rinosi-nuzitisa redko izoliramo patogene bakterijeiz srednjega nosnega hodnika. Le pri 2 do 6 %izoliramo S. pneumoniae, H. influenzae inM. catarrhalis. Odstotek je pri otrocih vi{ji.Endoskopsko odvzet bris srednjega nosnegahodnika pri otrocih, mlaj{ih od 6 let, in bris`rela pri otrocih zaradi visokega {tevila nosil-cev patogenih bakterij nista primerni metodiza dokaz povzro~itelja (14, 15).

Odontogeni sinuzitis je posledica {irje-nja oku`be zob. Pogosto izolirane anaerobnebakterije so del normalne flore ust in `rela:Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.,Prevotela in Porphyromonas spp. Aerobnebakterije so redkej{e, prevladujejo alfa-hemo-liti~ni streptokoki (12).

Pri kroni~nem sinuzitisu so prav takopogosto izolirani anaerobi, Prevotella, Fusobac-terium in Peptostreptococcus spp. Med izolira-nimi aerobi prevladujejo S. aureus, M. catar-rhalis, H. influenzae, K. pneumoniae, E. coli inP. aeruginosa. V poteku kroni~nega vnetja spr-va prisotne aerobne in fakultativne bakteri-je zamenjajo anaerobne bakterije (12). Pomenposameznih izoliranih bakterij pri kroni~nemrinosinuzitisu je {e vedno stvar razprave (2).Pomembne so tudi glive, predvsem Aspergil-lus spp. in Candida spp. (7).


18

Glivi~ni rinosinuzitis se pojavlja v dvehoblikah: invazivni in neinvazivni. Invazivniglivi~ni rinosinuzitis se najpogosteje pojavljapri imunokompromitiranih bolnikih (16).Invazivne oblike glivi~nega rinosinuzitisapovzro~a predvsem Aspergillus spp., pogostopa tudi glive iz rodov Mucor, Alternaria, Cur-vularia, Bipolaris, Candida, Drechslera,Sporothrix schenckii in Pseudallescheria boy-dii (17). Poteka lahko akutno fulminantno alikroni~no. Pri kroni~nem poteku invazivnegaglivi~nega rinosinuzitisa lo~imo med granu-lomatozno ali negranulomatozno obliko.

Neinvazivne oblike so pogostej{e pri imu-nokompetentnih bolnikih. Pojavljajo se kotmicetom ali alergijski glivi~ni rinosinuzitis. Primicetomu so obnosne votline, najpogostejemaksilarni sinus, izpolnjene s konglomeratiglivi~nih hif, v katerih so Aspergillus fumiga-tus, Pseudallescheria boydii, Alternaria alidruge vrste (18). Alergijski glivi~ni rinosinu-zitis povzro~ajo pri atopikih najpogostejeAspergillus, Curvularia, Helminthosporium,Fusarium in Rhizopus (16, 19).

Akutni subglotisni laringitis najpogoste-je povzro~ajo ~love{ki virusi humane parainf-luence (HPIV) tipov 1, 2 in 3. Dokazani so pridveh tretjinah otrok z znanim povzro~ite-ljem (20). Najpogostej{a je oku`ba s HPIV-1,sledi oku`ba s HPIV-3 in HPIV-2. V ZDA pogo-stost oku`b s HPIV-1 naraste v jesenskih mese-cih vsako drugo leto. Pogostost oku`b s HPIV-2naraste v ZDA v oktobru vsako drugo leto, insicer v letih, ko je {tevilo oku`b s HPIV-1 manj-{e. [tevilo oku`b s HPIV-3 je najvi{je poznospomladi vsako leto (21). Ostali povzro~ite-lji akutnega subglotisnega laringitisa so res-piratorni sincicijski virus, virusa influenceA in B, ~love{ki bokavirus, rinovirusi, adeno-virusi, enterovirusi in koronavirusi (20, 22).Redko je povzro~itelj Mycoplasma pneumoni-ae (22). Akutni subglotisni laringitis povezu-jejo tudi z oku`bo s humanim metapneumo-virusom in humanim koronavirusom NL63 (6).

RAZPRAVA

Diagnoza akutnega sinuzitisa temelji pred-vsem na anamnezi in klini~ni sliki (2). Diag-nozo lahko potrdimo s punkcijo maksilarnegasinusa ali z odvzemom brisa iz srednjeganosnega hodnika pod kontrolo endoskopa

(1, 2). Punkcija je za bolnika neprijetna, v~a-sih te`ko izvedljiva in jo uporabljamo redko,le pri izbranih bolnikih (1). Gnoj, ki ga dobi-mo ob punkciji, je najprimernej{a ku`nina zadokaz in opredelitev povzro~itelja ter dolo-~itev njegove ob~utljivosti za antibiotike. Zaetiolo{ko opredelitev in dolo~itev ob~utljivostipovzro~itelja se odlo~imo pri bolnikih s huj-{im potekom bolezni, pri katerih ni odgovo-ra na antibioti~no zdravljenje. Antibioti~nozdravljenje akutnega sinuzitisa je izkustveno.Tudi zaplete akutnega sinuzitisa v za~etkuzdravimo izkustveno, nato izbiro antibiotikaprilagodimo glede na ob~utljivost povzro~i-telja, izoliranega iz brisa, ki ga vedno odvza-memo med operacijo.

Akutne zagone kroni~nega rinosinuziti-sa zdravimo z antibiotiki, ki delujejo protime{ani aerobno-anaerobni flori. Za dokon~noozdravitev je nujen funkcionalen endoskop-ski kirur{ki poseg, med katerim obi~ajno neodvzamemo ku`nine. Dodatno antibioti~nozdravljenje v ve~ini primerov ni potrebno.

Na mo`nost invazivne glivi~ne oku`bepomislimo predvsem pri imunokompromiti-ranih bolnikih s klini~no sliko rinosinuzitisa.Nujna je hitra diagnostika in ustrezno anti-mikoti~no in kirur{ko zdravljenje. Za porastgliv v kulturi je potrebno od nekaj dni donekaj tednov. Rasti lahko tudi ni, ~e je bolnikprejemal sistemska antimikoti~na zdravila.âs je za bolnika z invazivnim glivi~nimrinosinuzitisom izredno pomemben, zato jenujen takoj{en direkten pregled ku`nine –aspirata, ki smo ga odvzeli za kulturo. Pozi-tivne kulture pri bolniku brez simptomov, tudi~e je imunokompromitiran, ne narekujejopotrebe po antimikoti~ni terapiji. Po drugistrani pa ob takoj{njem neposrednem pregle-du aspirata prisotnost hif pri imunskooslabljenem bolniku mo~no nakazuje inva-zivno oku`bo (16). Pri imunokompetentnihbolnikih posumimo na konglomerate glivi~-nih hif v obnosnih votlinah – micetom –zaradi tipi~ne slike na CT posnetkih. Dokon~-no diagnozo postavimo ob kirur{kem posegu,pri katerem glivi~ne mase v celoti odstrani-mo iz prizadete obnosne votline. Dodatnoantimikoti~no zdravljenje ali dokaz povzro-~itelja v kulturi nista potrebna.

Diagnozo akutnega subglotisnega larinigi-tisa postavimo predvsem na podlagi anamneze


19

in klini~ne slike. Posredna laringoskopija primajhnih otrocih pogosto ni izvedljiva. Pri ve~-jih otrocih s posredno laringoskopijo vidimoglasilki, ki sta lahko bledi in le rahlo otekli,lahko pa tudi vneti. Pod glasilkama vidimorde~o ali ro`nato oteklino, ki je v~asih pokri-ta tudi z zasu{eno sluzjo. Sluz {e dodatno oìsvetlino podro~ja pod glasilkama (23). Labo-ratorijski parametri vnetja ({tevilo levkocitov,diferencialna bela krvna slika, SR in CRP) obi-~ajno kaèjo na virusno vnetje. Povzro~iteljevakutnega subglotisnega laringitisa obi~ajno nedokazujemo z mikrobiolo{kimi preiskavami.Pri zdravljenju je ne glede na virus, ki pov-zro~a bolezen, dokazan pozitiven u~ineksistemskih kortikosteroidov pri vseh stopnjahbolezni in pozitiven u~inek inhalacij z adrena-linom v primeru zmernega in hudega poteka(24, 25).

ZAKLJUÊK

Ku`nine za mikrobiolo{ke preiskave odvza-memo pri vsakodnevni obravnavi bolnikovvedno, kadar sumimo na invazivno obliko gli-

vi~nega rinosinuzitisa, pri zapletih akutnegain kroni~nega sinuzitisa in pri bolnikih s huj-{im potekom akutnega bakterijskega sinu-zitisa, pri katerih ne zaznamo odgovora naantibioti~no zdravljenje.

Rutinsko jemanje ku`nin pri ve~ini bol-nikov z rinosinuzitisom in sinuzitisom terz akutnim subglotisnim laringitisom za posta-vitev diagnoze in na~rtovanje zdravljenja nipotrebno. Kljub temu so podatki o povzro~i-teljih sinuzitisa potrebni za spremljanje vrstepovzro~itelja, nadzora nad odpornostjo naantibiotike in vpliva cepiv ter za ustrezno pri-lagoditev priporo~il za izkustveno antibioti~nozdravljenje. Z uvedbo cepljenja proti H. inf-luenzae in S. pneumoniae se je spremenilorazmerje med posameznimi povzro~iteljiakutnega sinuzitisa. Zaradi raz{irjene upora-be antibiotikov hkrati nara{~a odpornostpovzro~iteljev na antibiotike.

Manj{i pomen imajo mikrobiolo{ke prei-skave v zdravljenju subglotisnega laringitisa,saj trenutne smernice ne vklju~ujejo protipovzro~itelju usmerjenega zdravljenja.

LITERATURA

1. Podboj J. Rinitis-rinosinusitis-sinusitis. In: Ho~evar Bolteàr I, Battelino S, eds. Bolezni u{es, nosu, `rela in grlav ambulanti druìnskega zdravnika: seminar. Zbornik predavanj. Ljubljana: Klini~ni center, Klinika za otorino-laringologijo in cervikalno kirurgijo, 2007: 57–62.

2. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyposis. Rhinology2007; 45 (Suppl 20): S10–8.

3. Custer J. Croup and related disorders. Pediatr Rev 1993; 14 (1): 19–29.4. Battaglia JD. Severe croup: the child with fever and upper airway obstruction. Pediatr Rev 1986; 7 (8): 227–33.5. Levinson H, Tabachnik E, Newth CJ. Wheezing in infancy, croup and epiglottitis. Curr Probl Pediatr 1982; 12 (3):

38–65.6. Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet 2008; 371 (9609): 329–39.7. Podboj J, Ihan N, Beovi} B, et al. Stopenjska obravnava bolnikov s sinuzitisom. In: Beovi} B, Strle F, î`man M,

eds. Infektolo{ki simpozij 2006. Zbornik predavanj. Ljubljana: Sekcija za kemoterapijo SZD, 2006: 85–95.8. Denny FW, Murphy TF, Clyde WA Jr, et al. Croup: an 11-year study in a pediatric practice. Pediatrics 1983; 71 (6):

871–6.9. Freeland AP. Acute laryngeal infections in childhood. In: Kerr AG, ed. Scott-Brown's Otolaryngology. 5th ed.

Stoneham, Mass: Butterworths; 1987.10. Cherry JD. Clinical practice. Croup: N Engl J Med 2008; 358 (4): 384–91.11. Skolnik N. Treatment of croup. A critical review. Am J Dis Child 1989; 143 (9): 1045–9.12. Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis. J Laryngol Otol 2005; 119 (4): 251–8.13. Payne SC, Benninger MS. Staphylococcus aureus is a major pathogen in acute bacterial rhinosinusitis:

a meta-analysis. Clin Infect Dis 2007; 45 (10): 121–7.14. Ilki A, Ulger N, Inanli S, et al. Microbiology of sinusitis and the predictive value of throat culture for the aetio-

logy of sinusitis. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (5): 407–10.15. Kristo A, Uhari M, Kontiokari T. Nasal middle meatal specimen bacteriology as a predictor of the course of acute

respiratory infection in children. Pediatr Infect Dis J 2006; 25 (2): 108–12.16. Ferguson BJ. Definitions of Fungal Rhinosinusitis. In: Ferguson BJ, ed. Fungal Rhinosinusitis: a Spectrum of

Disease. W. B. Saunders Company 2000: 227–35.


20

17. Stringer SP, Ryan MW. Chronic invasive fungal rhinosinusitis. In: Ferguson BJ, ed. Fungal Rhinosinusitis: a Spec-trum of Disease. W. B. Saunders Company 2000: 375–87.

18. Ferguson BJ. Fungus balls of the paranasal sinuses. In: Ferguson BJ, ed. Fungal Rhinosinusitis: a Spectrumof Disease. W. B. Saunders Company 2000: 389–98.

19. Houser SM, Corey JP. Allergic fungal rhinosinusitis. In: Ferguson BJ, ed. Fungal Rhinosinusitis: a Spectrumof Disease. W. B. Saunders Company 2000: 399–408.

20. Peltola V, Heikkinen T, Ruuskanen O, et al. Clinical courses of croup caused by influenza and parainfluenzaviruses. Pediatr Infect Dis J 2002; 21 (1): 76–8.

21. Counihan ME, Shay KS, Holman RC, et al. Human parainfluenza virus-associated hospitalizations among chil-dren less than five years of age in the united states. Pediatr Infect Dis J 2001; 20 (7): 646–53.

22. Rihkanen H, Ronkko E, Nieminen T, et al. Respiratory viruses in laryngeal croup of young children. J Pediatr2008; 152 (5): 661–5.

23. Ho~evar I, Arne` M. Vnetja grla in ka{elj. Krka Med Farm 2004; 25 (37): 38–47.24. Johnson D. Croup. Clin Evid 2005; 14: 310–27.25. Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, et al. Prospective randomized double blind study comparing L-epinephrine

and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis. Pediatrics 1992; 89 (2): 302–6.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 21–25

21

Marko Pokorn1

Akutno vnetje srednjega u{esa: ali naj ga(vedno) zdravimo z antibiotikom?

Otitis Media: Are Antibiotics (Always) Necessary?

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: otitis media – diagnostika – zdravljenje, antibiotiki, otrok

Akutno vnetje srednjega u{esa je eden najpogostej{ih vzrokov za obisk pri zdravniku in predpi-sovanje antibiotikov. Bolezen prepoznamo po nenadnem za~etku teàv, otoskopsko ugotavljamoznake izliva v srednjem u{esu, ki ga spremljajo {e lokalni znaki vnetja. Do nedavnega se jeza zdravljenje vedno priporo~alo antibiotik, {tevilna priporo~ila po svetu pa se vse bolj zav-zemajo za uvedbo zdravljenja z antibiotikom {ele po 2 do 3 dneh, ~e simptomatsko zdravljenjene prinese izbolj{anja. Raziskave so pokazale, da je tak{en na~in zdravljenja varen in u~in-kovit, dobro sprejet pri bolnikih in star{ih ter da se tako pomembno zmanj{a pogostnostpredpisovanja antibiotikov.

ABSTRACT

KEY WORDS: otitis media – diagnosis – therapy, antibiotics, child

Acute otitis media is one of the most frequent causes for a medical visit and antibiotic pre-scription. The disease is characterized by a sudden onset and otoscopic demonstration of middleear effusion with local signs of middle ear inflammation. Until recently, antibiotics were rou-tinely used for treatment. In recent years the approach of watchful waiting and reservingantibiotic treatment only for patients not improving after 2–3 days of symptomatic treatmentis being increasingly implemented in various national guidelines. Clinical studies evaluat-ing watchful waiting and delayed antibiotic treatment have shown this approach to be safeand effective, well accepted by patients and their parents and to significantly reduce antibi-otic prescriptions for acute otitis media.

1 Mag. Marko Pokorn, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vro~inska stanja, Univerzitetni klini~nicenter Ljubljana, 1525 Ljubljana.

M. POKORN AKUTNO VNETJE SREDNJEGA U[ESA: ALI NAJ GA (VEDNO) ZDRAVIMO … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

22

UVOD

Akutno vnetje srednjega u{esa (AVSU) ali oti-tis media je eden najpogostej{ih vzrokov,zaradi katerega otrok obi{~e zdravnika, ta pamu predpi{e antibiotik. Po podatkih In{titutaza varovanje zdravja je bilo leta 2006 v Slo-veniji v zunajbolni{ni~nem zdravstvenemvarstvu 99701 obiskov zaradi negnojnega tergnojnega in neopredeljenega vnetja srednje-ga u{esa, 58% vseh obiskov je bilo pri otrocih,starih do 6 let (1). Pojavnost AVSU v razli~nihstarostnih skupinah v letu 2006 v Sloveniji,izra~unana na osnovi objavljenih podatkov,je prikazana na sliki 1.

O patogenezi AVSU ter zdravljenju smopred nekaj leti è pisali; takrat smo svetova-li antibioti~no zdravljenje pri vseh otrocihz dokazanim AVSU (2). Ta priporo~ila so bilav veliki meri v skladu s smernicami, ki sotakrat veljale v ZDA (3). V skandinavskih drà-vah in na Nizozemskem pa so ̀ e ve~ kot 10 letv veljavi smernice za zdravljenje AVSU, ki priotrocih, starej{ih od 6 mesecev ali 2 let, zazdravljenje AVSU v za~etku priporo~ajo lesimptomatska zdravila, antibiotik pa naj bipredpisali le tistim otrokom, pri katerih po24–72 urah simptomatskega zdravljenja nepride do izbolj{anja (4–7).

Leta 2004 sta Ameri{ka akademija zapediatrijo in Zdruènje za druìnsko medicino

objavila nove smernice za obravnavo otrokz AVSU, ki so v nasprotju s prej{njimi bli`jeskandinavskim oziroma evropskim, in sicerpriporo~ajo, naj bi pri otrocih, starih 2 leti inve~, ki nimajo znakov te`je oku`be, antibio-tik predpisali le v primerih, kjer se ob simp-tomatskem zdravljenju stanje ne izbolj{av 48 do 72 urah (8). Tudi o teh novih ame-ri{kih smernicah smo v na{i strokovni litera-turi è pisali (9).

Pediatri, ki se vsak dan sre~ujemo z bol-nimi otroki, se zavedamo, da je diagnozoAVSU pogosto te`ko postaviti. Prav tako sezavedamo, da prekomerna in nesmotrnaraba antibiotikov ustvarja pogoje za pojavin nara{~anje odpornosti bakterij na anti-biotike (10). Da bi izbolj{ali predpisovanjeantibiotikov za zdravljenje AVSU, si moramozato najprej odgovoriti na naslednji dve vpra-{anji:

• kako ugotoviti, da bolnik res ima AVSU in• ali vsak bolnik z ugotovljenim AVSU potre-

buje antibiotik.

DIAGNOZA AVSU

AVSU spremlja oku`ba v nosno-`relnem pro-storu, kjer so prisotnost respiratornih virusovdokazali pri 90 % otrok z AVSU (11). Oku`-ba okrni delovanje Evstahijeve troblje, prekokatere se vzdrùje prezra~enost votline sred-

0

200

400

600

800

0 1–3 4–6 7–9 10–14 15–19 20–64 65 +

starostne skupine (leta)

{tevil

o pr

imer

ov/1

000

preb

ivalce

v

Slika 1. Pojavnost vnetja srednjega u{esa v Sloveniji v letu 2006.


23

njega u{esa, to pa je klju~no v patogeneziAVSU (12). V votlini srednjega u{esa se nabe-re teko~ina (izliv), kamor iz nosno-`relnegaprostora pridejo bakterije (13). Virusna oku`-ba zmanj{a delovanje nevtrofilcev, kar {epove~a dovzetnost za bakterijsko oku`bo inmorda tudi olaj{a pritrjanje bakterij v zgor-njih dihalih (11).

Za diagnozo AVSU morajo biti izpolnje-ni naslednji pogoji:

• teàve morajo nastopiti akutno (znaki sepojavijo nenadoma, navadno otrok ~utiv u{esu bole~ino, je razdra`ljiv in imapovi{ano telesno temperaturo),

• v srednjem u{esu je zaznaven izliv (kar sekaè bodisi kot izbo~en bobni~, omejenagibljivost ali sploh negibljivost bobni~apri pnevmatski otoskopiji, viden teko~in-ski nivo za bobni~em ali pa izcedekv sluhovodu brez znakov vnetja zunanje-ga sluhovoda),

• prisotni morajo biti znaki vnetja srednje-ga u{esa (rde~ina bobni~a ali nedvomnabole~ina v enem u{esu ali obeh, ki oviranormalno ìvljenje in spanje otroka) (8).

Najpomembnej{i del obravnave bolnika s su-mom na AVSU je torej otoskopski pregled.V praksi se pogosto sre~amo z nemirnimi,jokajo~imi otroki, ki imajo u{esa polna cerum-na. V takem primeru je è splo{ni klini~nipregled oteèn, kaj {ele otoskopija, da o mo`-nosti in izvedljivosti pnevmati~ne otoskopijeniti ne govorimo. V idealnih razmerah najbi imeli opravka s sodelujo~im otrokom, kiv sluhovodu nima cerumna in pri kateremlahko pregledamo tako bobni~a v celoti, kottudi ocenimo njuno gibljivost bodisi s pnev-matskim otoskopom ali s timpanometrom(14, 15). Vsa veljavna priporo~ila za obravnavootrok z AVSU priporo~ajo uporabo pnevmat-ske otoskopije in tudi svetujejo izobraèvanjezdravnikov za pravilno izvedbo te preiskave(4–8). V praksi pa so glede diagnoze AVSUprecej{nja neskladja. Tako je raziskava zanes-ljivosti prepoznavanja AVSU med 165 pediatridala 147 razli~nih kombinacij desetih krite-rijev za diagnozo AVSU (16). Odlo~ilna zauvedbo antibioti~nega zdravljenja pa morabiti zanesljiva diagnoza ter ocena teè bolez-ni. Za te`ji potek bolezni je zna~ilna mo~na

bole~ina ter povi{ana telesna temperaturapreko 39 stopinj Celzija (8).

ZDRAVLJENJE AVSU

Klini~no ̀ elimo z antibioti~nim zdravljenjemAVSU ~imprej izbolj{ati bolnikovo stanje terprepre~iti zaplete, mikrobiolo{ki namen anti-bioti~nega zdravljenja AVSU pa je odstrani-ti bakterije iz teko~ine v srednjem u{esu. Kersta najpogostej{a povzro~itelja AVSU S. pneu-moniae in H. influenzae, mora biti zdravlje-nje usmerjeno proti tema dvema bakterijama.Najpogosteje uporabljamo betalaktamskeantibiotike, ki bakterije ubijajo v odvisnostiod ~asa, kar pomeni, da mora biti za uspe{nozdravljenje koncentracija antibiotika na mestuoku`be 40–50 % dozirnega intervala (~asamed dvema posameznima odmerkoma anti-biotika) nad minimalno inhibitorno koncen-tracijo (MIK) bakterije za ta antibiotik (17, 18).Bakteriolo{ka u~inkovitost antibiotika prizdravljenju AVSU je v tesni zvezi s klini~nimu~inkom, ~e antibiotik bakterij v srednjemu{esu ne pobije in ni bakteriolo{ko u~inkovit,je verjetnost klini~nega neuspeha ve~ja (19).Omenjeno velja za raziskave z dvojno timpa-nocentezo, pri katerih se pred uvedbo anti-biotika in 4–5 dni po za~etku zdravljenjas punkcijo odvzame teko~ino iz srednjega u{e-sa, opredeli povzro~itelja in dolo~i antibio-gram. Howie in Plussard sta pred ve~ kottridesetimi leti dokazala, da brez antibioti~-nega zdravljenja po tednu dni H. influenzaeizgine iz srednjega u{esa v 48 % primerov,S. pneumoniae pa le v 18 % (20). Ker se ve~i-na primerov AVSU pozdravi tudi brez anti-biotika, raziskave, ki kot kon~ni u~inekupo{tevajo klini~no izbolj{anje, ob primerja-vi antibiotika in placeba ne govorijo bistve-no v prid antibioti~nemu zdravljenju.

Raziskava, ki je primerjala dve razli~nistrategiji predpisovanja antibiotikov pri AVSU,je pokazala, da je takoj{nje predpisovanje anti-biotikov trajanje bolezni (bole~ino v u{esu)skraj{alo za 1,1 dneva, takoj zdravljeni otro-ci so tudi manj jokali in bolje spali, niso pase prej vrnili v {olo in niso zauìli manj para-cetamola od otrok, ki so dobili antibiotik{ele, ~e po 72 urah simptomatskega zdravlje-nja ni pri{lo do izbolj{anja. Otroci, ki sodobili antibiotik takoj, so bistveno pogosteje

M. POKORN AKUTNO VNETJE SREDNJEGA U[ESA: ALI NAJ GA (VEDNO) ZDRAVIMO … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

24

imeli drisko kot otroci, ki so bili sprva zdrav-ljeni le simptomatsko. V skupini, ki je bilasprva zdravljena le simptomatsko, je antibio-tik prejelo le 24 % otrok (21).

Klini~na raziskava, ki je primerjala izidtakoj{njega antibioti~nega zdravljenja in~akanja ter opazovanja pri blagem AVSU, jepokazala, da je dve tretjini otrok, ki ob vklju-~itvi v raziskavo niso dobili antibiotika, ozdra-velo brez antibiotika. V skupini, ki je dobilaantibiotik, je bilo manj neuspe{nih izidovzdravljenja, prej je pri{lo do izbolj{anja, bilopa je ve~ neèlenih u~inkov antibiotikov inpogosteje je pri{lo do pojava nosilstva ve~krat-no odpornega S. pneumoniae v nosno-`relnemprostoru (22).

Primerjava dveh na~inov obravnave otrok,ki so v urgentni ambulanti izpolnjevali pogo-je za odloèno predpisovanje antibiotikov, jepokazala, da je v skupini otrok, ki so {li domovbrez recepta, raziskavo brez antibiotika zaklju-~ilo 81 % otrok, v skupini, ki je s seboj dobi-la recept za antibiotik z navodilom, naj gadvignejo v lekarni, ~e v 48–72 urah ne boizbolj{anja, pa je raziskavo brez antibioti~ne-ga zdravljenja zaklju~ilo 53%. Obe skupini stabili v ve~ kot 90 % zadovoljni z na~inomobravnave (23).

Veljavna nizozemska priporo~ila svetuje-jo pri vseh otrocih z ugotovljenim AVSU naj-prej 48–72 ur simptomatsko zdravljenje in{ele nato antibiotik (24). Ameri{ka priporo-~ila so bolj konzervativna in se za simptomat-sko zdravljenje zaenkrat odlo~ajo pri otrocih,starih 6–24 mesecev, z bla`jo obliko bolezni(blaga bole~ina ter vro~ina do 39 stopinj Cel-zija) in nejasno diagnozo in pri starih 2 letiin ve~, prav tako z bla`jo obliko bolezni ne gle-de na pravilnost diagnoze (8). [vedska pripo-ro~ila antibioti~no zdravljenje priporo~ajopri otrocih do dveh let starosti, pri starej{ihpa je alternativa antibioti~nemu zdravljenjusimptomatsko zdravljenje (4, 5). Ne glede nazgoraj navedeno se antibiotik vedno predpi-{e pri posebej ogroènih otrocih (imunskapomanjkljivost, trisomija 21, otroci z razce-pom mehkega neba, itd.) (4–8). Pri simpto-

matskem zdravljenju je najpomembnej{e bla-ènje bole~in (4–8).

Antibiotik izbire za zdravljenje AVSU jeamoksicilin. Glede na visok dele` na penicilinslab{e ob~utljivih ali odpornih pnevmokokovv ZDA je v novih priporo~ilih za~etni odme-rek è 80–90 mg/kg telesne teè na dan.Evropska priporo~ila za za~etno zdravljenje{e vedno navajajo 40–50 mg/kg amoksicilinana dan. V primeru takoj{nje preob~utljivostina penicilin (urtikarija, anafilaksa) se pripo-ro~a makrolidni antibiotik, ~e preob~utljivostni takoj{njega tipa, lahko bolniku predpi{e-mo cefalosporin (cefuroksim aksetil, cefdinirali cefpodoksim). ê amoksicilin v ni`jemodmerku ni u~inkovit, se po 48–72 urah uvedeamoksicilin v visokem odmerku z mo`nostjododatka klavulanske kisline ali cefuroksimaksetil. Podobno u~inkovit je ceftriaksonv odmerku 50 mg/kg telesne teè (8).

Na [vedskem je zdravilo izbire fenoksime-tilpenicilin, amoksicilin v odmerku 50 mg/kgse priporo~a v primerih, kadar penicilin niu~inkovit. V primeru alergije se priporo~a eri-tromicin (4, 5).

Ameri{ka priporo~ila glede trajanja anti-bioti~nega zdravljenja svetujejo 10 dni zdrav-ljenja (ceftriakson 1–3 dni) v ve~ini primerov,razen pri starej{ih otrocih, kjer zdravljenje lah-ko traja 5–7 dni, smernice evropskih dràv papriporo~ajo 5–7 dni pri vseh otrocih ne gle-de na starost (4–7).

ZAKLJUÊK

Na podro~ju prepoznavanja AVSU lahkozdravniki svoje delo precej izbolj{amo intako ob poznavanju naravnega poteka bolezniv dolo~enih primerih po~akamo z antibioti~-nim zdravljenjem. To odlo~itev podpirajoizsledki {tudij in jo priporo~ajo smernicenekaterih evropskih dràv in sedaj tudi ZDA.Na ta na~in bolnikom ne bomo {kodili, odpor-nost bakterij na antibiotike pa ne bo nara{~alavsevprek in morda bomo lahko ~ez nekajdeset let na podobnih sre~anjih za zdravlje-nje AVSU {e vedno priporo~ali antibiotike, kijih danes uporabljamo.


25

LITERATURA

1. Anon. Zdravstveni statisti~ni letopis 2006. Dosegljivo na: www.ivz.si/index.php?akcija=novica&n=14202. Pokorn M, Gros A. Vnetje zunanjega in srednjega u{esa. Krka Med Farm 2004; 25 (37): 60–71.3. Dowell SF, Butler JC, Giebink S, et al. Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumo-

coccal resistance – a report from the Drug resistant Streptococcus pneumoniae therapeutic working group. PediatrInfect Dis J 1999; 18: 1–9.

4. Anon. Treatment for the acute inflammation of the middle ear. A consensus statement by the federation of Swe-dish county councils, Swedish medical research council and National Swedish board of health and welfare, 2000.

5. STRAMA. Swedish guidelines for the treatment of rhinosinusitis, pharyngotonsilitis and otitis media in chil-dren. Dosegljivo na: www.strama.se.

6. Damoiseaux RAMJ, de Melker RA, Ausems MJE, et al. Reasons for non-guideline-based antibiotic prescriptionsfor acute otitis media in The Netherlands. Fam Pract 1999; 16: 50–3.

7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of childhood otitis media in primarycare. Royal College of Physicians, 2003. Dosegljivo na: www.sign.ac.uk.

8. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Diagnosis and management ofacute otitis media. Pediatrics 2004; 113: 1451–65.

9. Arne` M. Novosti v pediatri~ni infektologiji. Beovi} B, Strle F, î`man M, eds. Oku`be pri transplantirancih.Novosti v infektologiji. Infektolo{ki simpozij; 2005; Ljubljana, Slovenija Slovensko zdravni{ko dru{tvo, Sekcijaza kemoterapijo, 2005; 65–91.

10. î`man M. The use and resistance to antibiotics in the community. Int J Antimicrob Agents 2003; 21: 297–307.11. Heikkinen T. Role of viruses in the pathogenesis of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000; (19 Suppl 1):

S17–23.12. Bluestone CD. Pathogenesis of otitis media: role of Eustachian tube. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 281–91.13. Heikkinen T, Ruuskanen O. Signs and symptoms predicting acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;

149: 26–9.14. Pelton SI. Otoscopy for the diagnosis of otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 540–3.15. Brookhouser PE. Use of tympanometry in office practice for diagnosis of otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998;

17: 544–51.16. Hayden GF. Acute suppurative otitis media in children. Diversity of clinical diagnostic criteria. Clin Pediatr 1981;

20: 99–104.17. Craig WA, Andes D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in otitis media. Pediatr Infect Dis

J 1996; 15: 255–9.18. Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: rationale for antibacterial dosing of mice and men.

Clin Infect Dis 1998; 26: 1–10.19. Dagan R, Leibovitz E, Greenberg D, et al. Early eradication of pathogens from middle ear fluid during antibiotic

treatment of acute otitis media is associated with improved clinical outcome. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 776–82.20. Howie VM, Ploussard JH. Efficacy of fixed combination antibiotics versus separate components in otitis media.

Effectiveness of erythromycin estolate, triple sulfonamide, ampicillin, erythromycin estolate-triple sufonamideand placebo in 280 patients with acute otitis media under two and one-half years of age. Clinical Pediatrics 1972;11: 205–14.

21. Little P, Gould C, Moore M, et al. Predictors of poor outcome and benefits from antibiotics in children with acuteotitis media: pragmatic randomised trial. BMJ 2002; 325: 6–11.

22. McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C, et al. Nonsevere acute otitis media: a clinical trial comparing out-comes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics 2005; 115: 1455–65.

23. Chao JH, Kunkov S, Reyes LB, et al. Comparison of two approaches to observation therapy for acute otitis mediain the emergency department. Pediatrics 2008; 121: e1352–6.

24. Appelman CI, Van Balen FA, Van de Lisdonk EH, et al. Otitis media acuta. NHG-standaard (erste herziening).Huisarts Wet 1999; 42: 362–6.

Avelox® 400 mg filmsko obložene tablete Avelox® 400 mg/250 ml raztopina za infundiranjeSestava: 1 filmsko obložena tableta vsebuje 436,8 mg moksifloksacinijevega klorida; 250 ml raztopine za infundiranje (1 steklenica) vsebuje 436,8 mg moksifloksacinijevega klorida, kar ustreza 400 mg moksifloksacina. Avelox® 400 mg filmsko obložene tablete so na voljo v pakiranju, ki vsebuje 5 ali 7 filmsko obloženih tablet. Terapevtske indikacije: Filmsko obložene tablete so indicirane za zdravljenje naslednjih bakterijskih okužb, če jih povzročajo bakterije občutljive za moksifloksacin: akutne eksacerbacije kroničnega bronhitisa: 5 0 dni; pljučnice, pridobljene v domačem okolju, razen hudih oblik: 10 dni; akutnega vnetja obnosnih votlin: 7 dni; Raztopina za infundiranje je indicirana za zdravljenje: pljučnice, pridobljene v domačem okolju, ki jih povzročajo bakterije, občutljive za moksifloksacin (pri bolnikih, pri katerih je potrebno začetno paranteralno zdravljenje): 7–14 dni; zapletenih okužb kože in kožnih struktur: 7–21 dni. Odmerjanje in način uporabe: Odmerjanje (odrasli) 400 mg moksifloksacina, ki ga infundiramo enkrat na dan. Zdravljenje pljučnice, pridobljene v domačem okolju, se lahko začne z infuzijami in nadaljuje s tabletami, ki se jih daje peroralno (če je klinično indicirano). Zdravljenje zapletenih okužb kože in kožnih struktur je treba začeti z intravenskimi oblikami ter nato nadaljevati s filmsko obloženimi tabletami Avelox, 400 mg. Način uporabe Za intravensko uporabo; neprekinjeno infundiranje naj traja 60 minut. Če je indicirano, lahko raztopino za infundiranje dajemo preko T-cevke, skupaj s kompatibilnimi raztopinami za infun-diranje. Kontraindikacije: znana preobčutljivost za moksifloksacin, druge kinolone ali katerokoli od pomožnih snovi, nosečnost in dojenje, otroci in mladostniki v obdobju rasti, bolniki z boleznimi kit v anamnezi ali z motnjami, ki so posledica zdravljenja s kinoloni. Zaradi varnostnih razlogov je uporaba zdravila Avelox® kontraindicirana pri bolnikih s/z: prirojenim ali dokazano pridobljenim podaljšanjem dobe QT, motnjami elektrolitskega ravnotežja, zlasti z neizboljšano hipokaliemijo, klinično pomembno bradikardijo, klinično pomembnim srčnim popuščanjem in zmanjšano iztisno frakcijo levega prekata, simptomatskimi aritmijami v anamnezi. Zdravilo Avelox® se ne sme uporabljati sočasno z drugimi zdravili, ki podaljšujejo interval QT. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Bolniki z motnjami centralnega živčnega sistema morajo kinolone uporabljati previdno, saj lahko povzročijo epileptične napade ali znižajo prag njihovega pojava. Če se pojavijo motnje vida ali kakršnekoli očesne spremembe, mora bolnik takoj obiskati oftalmologa. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Pri sočasni uporabi moksifl oksacina in naslednjih zdravil ne moremo izključiti aditivnega učinka na podaljšanje intervala QT: antiaritmiki razreda IA ali antiaritmiki razreda III nevroleptiki, triciklični antidepresivi, nekatera protimikrobna zdravila (sparfl oksacin, eritromicin IV, pentamidin, antimalariki, predvsem halofantrin), nekateri antihistaminiki (terfenadin, astemizol, mizolastin), drugi (cisaprid, vinkamin IV, bepridil, difemanil). Neželeni učinki: Vsi neželeni učinki zdravila (razen navzeje in driske) so se pojavili pri manj kot 3 % bolnikov. Pogosto (1–10 %): bolečine v trebuhu, glavobol, omotičnost, navzeja, driska, bruhanje, dispepsija, pri bolnikih s sočasno hipokaliemijo: podaljšana doba QT, spremembe okusa, nenormalne vrednosti jetrnih funkcijskih testov (predvsem zmerno zvečanje vrednosti AST/ALT in/ali bilirubina), reakcije na mestu injiciranja. Način izdajanja: Zdravilo se izdaja le na recept. Zadnja revizija besedila: 31.10.2007 Podrobnejše informacije o zdravilu dobite pri imetniku dovoljenja za promet: Bayer d.o.o., Bravničarjeva 13, Ljubljana www.bayer.si

Air ...Avelox®.Prvi razred pri okužbah dihal.

Kratkoročno:Akutna epizoda apKOPB

Hitro in učinkovito obvlada simptome poslabšanja, t. j. dispnejo, gnojni izmeček in količino izmečka.

Dolgoročno:Ponovitev apKOPB

Manj poslabšanj, ohranitev delovanja pljuč in kakovosti življenja.

Vstopite, vzletite, dihajte bolje.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 27–30

27

Iztok [trumbelj1

Bakteriolo{ke preiskave zgornjih dihaldanes – zakaj in kako

Current Bacteriological Tests for Upper Respiratory Tract Infections

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: dihala oku`be – mikrobiologija, bakterije – osamitev in ~i{~enje, antibiotiki, zdravilo odpornost mikrobiolo{ka

Opisane so lastnosti in uporabnost najpogostej{ih mikrobiolo{kih preiskav zgornjih dihal. Prifaringitisu je najpomembnej{i povzro~itelj Streptococcus pyogenes: dokazovanje je mogo~e s kultu-ro in hitrimi antigenskimi testi. Negativne rezultate teh je treba preveriti s kulturo. Obi~ajnakultura brisa ̀ rela omogo~a tudi iskanje betahemoliti~nih streptokokov skupin C in G, za red-ke povzro~itelje pa so potrebne posebne metode. Izolati iz nazofarinksa so za zdravljeneposameznega bolnika pri rinosinuzitisu in vnetju srednjega u{esa pogojno uporabni. Za sprem-ljanje ob~utljivosti bakterij na antibiotike so potrebni izolati iz brisov `rela in nazofarinksa.[tevilo izolatov iz zgornjih dihal v Sloveniji je v zadnjih letih upadlo.

ABSTRACT

KEY WORDS: respiratory tract infections – microbiology, bacteria – isolation and purification, antibiotics, drug resistance microbial

The most common microbiological tests for upper respiratory tract samples are described.Streptococcus pyogenes is the most important cause of pharyngitis, and culture and rapid anti-genic tests are suitable methods for detecting this species. Negative results of rapid antigenictests should also be verified by culture. Routine throat culture is also useful for the isolationof group C and G beta-hemolytic streptococci, while special culture methods should be usedfor uncommon pathogens. Nasopharynx isolates are only conditionally useful for the antibi-otic treatment of patients with rhinosinusitis and otitis media. Isolates from throat culturesand the nasopharynx are needed for the surveillance of bacterial antibiotic sensitivity. Thenumber of isolates from the upper respiratory tract in Slovenia has declined in recent years.

1 Mag. Iztok [trumbelj, dr. med., spec. med. Mikrobiologije, Zavod za zdravstveno varstvo Murska Sobota,Arhitekta Novaka 2b, 9000 Murska Sobota.

I. [TRUMBELJ BAKTERIOLO[KE PREISKAVE ZGORNJIH DIHAL DANES – ZAKAJ IN KAKO MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

28

UVOD

Oku`be zgornjih dihal so eden najpogostej-{ih vzrokov za uporabo antibiotikov v medi-cini (1). Glede odvzema in transporta ku`ninter vrste iskanih povzro~iteljev pri posamez-nih preiskavah ima vsak slovenski mikro-biolo{ki laboratorij pisna navodila za svojenaro~nike. Namen prispevka je predstavitevklju~nih lastnosti pomembnej{ih bakteriolo{-kih preiskav pri najpogostej{ih oku`bah zgor-njih dihal: zakaj so preiskave potrebne in kakojih lahko u~inkovito uporabimo, da pridobi-mo koristne podatke za posameznega bolni-ka in za populacijo (1–12). Poudarek je napodrobnostih, ki vplivajo na klini~no uporab-nost preiskav.

VNETJE @RELA(TONZILITIS, FARINGITIS)

Za vse preiskave pri vnetju `rela je zelopomembno mesto odvzema ku`nine: treba jeobrisati tonzili oziroma njuni leì{~i, uvulo,zadnjo steno ̀ rela, ne pa jezika in sluznice ust-ne votline – ~e pravilen odvzem ni mogo~, seob~utljivost preiskav mo~no zmanj{a (8).

Streptococcus pyogenes(betahemoliti~ni streptokokskupine A – BHSA)

BHSA je edini pogosti povzro~itelj faringitisa,pri katerem je nedvomno potrebno zdravlje-nje z antibiotiki (1, 2). V na{em primeru velja,da je streptokokni faringitis (SF) faringitis, prikaterem je v `relu dokazana prisotnost BHSA.Osnovni namen bakteriolo{kih preiskav izbrisa `rela je iskanje BHSA – ~e BHSA ni pri-soten, zdravljenje praviloma ni potrebno (1, 2).Razlogov za zdravljenje SF je ve~, najpomemb-nej{i je prepre~evanje revmatske vro~ice (2).Zaplet je v Sloveniji redek, a ne tako (1). Zna-~ilno zanj je, da se z za~etkom zdravljenja nemudi: ~etudi mine ve~ dni od za~etka bolez-ni do za~etka antibioti~nega zdravljenja, jeprepre~evanje revmatske vro~ice uspe{no(2, 5). Glavni namen preiskav na BHSA jezdraviti bolnike s SF in varno odre~i antibio-tik bolnikom, ki SF nimajo (1, 2). Klini~napresoja sama namre~ ni test, ki bi dobro raz-likoval med prisotnostjo in odsotnostjo SF

(2, 5). Njeno nespecifi~nost lahko ponazori-mo s podatki slovenske raziskave (5). Med300 bolniki, ki bi brez mikrobiolo{ke preiska-ve na osnovi klini~ne presoje dobili antibiotik,jih kar 72 % ni imelo SF in antibiotik ni bilpotreben (5).

Mikrobiolo{ka diagnostika BHSA potekana tri na~ine: s kulturo, hitrimi antigenski-mi testi in dokazovanjem nukleinskih kislinBHSA (3). Kultura je zgodovinsko potrjenouspe{na standardna metoda, specifi~nost jepraviloma 100 %, ob~utljivost dobre kulturepa ve~ kot 95% (6). Osnovna zahteva za dovoljob~utljivo kulturo je kultiviranje krvnegaagarja v anaerobnih pogojih vsaj en dan, korist-no je inkubacijo podalj{ati za dodaten dan(4, 6). Glavna teàva kulture je dolgotrajnost,zato so koristni hitri antigenski testi (HAT),ki dokazujejo BHSA v `relu (streptokokovdrugih skupin ne zaznajo) v nekaj minutah(3, 6–8). HAT omogo~ajo hiter za~etek zdrav-ljenja, saj so praviloma zelo specifi~ni (>95%),zato je splo{no sprejeto stali{~e, da je pozitiv-ni rezultat HAT dokaz prisotnosti BHSA (3).Kontroverzno vpra{anje pa je ob~utljivost HATin posledi~no vpra{anje, ali je negativni rezul-tat HAT treba preveriti s kulturo (1, 2). Algo-ritem v nedavno objavljenih priporo~ilih slo-venskih infektologov je nedvoumen: ~e obsta-ja klini~ni sum na SF, je potreben HAT: obpozitivnem rezultatu sledi zdravljenje, obnegativnem pa je treba narediti kulturo (1).Ameri{ko infektolo{ko zdruènje priporo~a,da je treba negativni HAT s kulturo preveri-ti pri otrocih, pri odraslih pa to ni nujno (raz-log za razliko: pri faringitisu odraslih je BHSAredkeje prisoten in primarna revmatska vro-~ica je izjemno redka) (3).

Kolik{na je torej ob~utljivost HAT? Obi~aj-no navajani podatek, da je ob~utljivosti HATpribli`no 70–90 %, je poenostavitev, kajti naob~utljivost vplivajo {tevilni dejavniki (3, 5–8).Obstajajo HAT razli~nih proizvajalcev z raz-li~no ob~utljivostjo (53–97 %) (3). Toda tudiisti HAT so imeli v razli~nih presku{anjih raz-li~no ob~utljivost, na primer 77–95 % (3). Prienem od HAT, za katerega proizvajalec nava-ja ob~utljivost 96 %, je bila v treh kasnej{ihpresku{anjih ob~utljivost 73–79 % (6). Primajhni koli~ini BHSA v `relu je ob~utljivostHAT slaba – a majhna koli~ina BHSA ne


29

pomeni, da ne gre za pravo oku`bo (3). Dobrirezultati so povezani z izku{enostjo izvajal-cev (3). Nenatan~en odvzem brisa `relaizredno mo~no zmanj{a ob~utljivost HAT –~e so namesto tonzil in zadnje stene ̀ rela obri-sali sluznico ust, je ob~utljivost HAT padlaz 81 na komaj 19 % (8). V isti {tudiji se jeob~utljivost kulture ob napa~nem odvzem-nem mestu sicer tudi zmanj{ala, a le s 100 na81 % (8). Ob~utljivost HAT je povezanaz izraènostjo klini~ne slike – pri dobrem inv mnogo {tudijah presku{enem HAT, za kate-rega proizvajalec navaja ob~utljivost 96 %, jebila v kasnej{em presku{anju ob~utljivostv celotni populaciji 77 %, a znotraj nje so bilevelike razlike: pri bolnikih, ki so imeli {ibkoizraèno klini~no sliko, je bila ob~utljivosttesta le 47 %, pri tistih z mo~no izraèno kli-ni~no sliko pa 90 % (3, 7). Zaklju~imo torejlahko, da je preverjanje negativnih rezulta-tov HAT potrebno, saj je ob~utljivost vsakegaHAT v praksi nepredvidljiva (lahko je dobraali slaba), odvisna je od dejavnikov, ki jih nemoremo predvideti (1, 3).

Drugi bakterijski povzro~iteljivnetja `rela

Z rutinsko kulturo osamimo tudi betahemo-liti~ne streptokoke z velikimi kolonijami sku-pin C in G, ki so v obi~ajnih okoli{~inahpribli`no desetkrat redkej{i povzro~itelji odBHSA, a se v~asih pojavijo epidemi~no (strep-tokoki C in G z malimi kolonijami verjetnoniso patogeni) (2, 4, 5). Po klini~ni sliki farin-gitisa, ki ga povzro~ajo, se ne razlikujejo odBHSA razen v tem, da ni podatkov, da bi pov-zro~ali revmatsko vro~ico (5).

Z dvodnevno rutinsko kulturo na KA lah-ko najdemo tudi redkega povzro~itelja,bakterijo Arcanobacterium haemolyticum(1, 4, 5). Klini~na slika je podobna kot pri SF,pogost je izpu{~aj, ki je lahko podoben {krla-tinki ali alergi~ni reakciji na antibiotike (5).

Drugih povzro~iteljev v rutinski kulturipraviloma ne najdemo, zato je treba preiskavonanje na spremnem listu posebej naro~iti, dalaboratorij doda posebna goji{~a (4). Prime-ra »posebnih« bakterij sta Neisseria gonorrho-ae in Corynebacterium diphteriae (4).

AKUTNI OTITIS MEDIAIN AKUTNI RINOSINUSITIS

Najpogostej{i bakterijski povzro~itelji so Strep-tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaein Moraxella catarrhalis (9, 10). Sledita S. pyo-genes (pogostej{i pri otitisu, pogosto povzro~iperforacijo bobni~a) in Staphylococcus aureus(pogostej{i pri sinusitisu) (9, 10). Reprezen-tativne ku`nine lahko dobimo le z invazivnimimetodami ali ob spontani perforaciji bobni-~a (9, 10). Rezultati brisov nazofarinksa (NF)za posameznega bolnika so pogojno upo-rabni: negativna kultura NF ima zelo dobronegativno napovedno verjetnost (prisotnostbakterij, zlasti pnevmokokov, v srednjemu{esu je ob negativni kulturi NF zelo malo ver-jetna) (11). Pozitivna kultura NF ima slabopozitivno napovedno verjetnost: le v pribli`nopolovici primerov, pri katerih iz NF osamimopotencialnega povzro~itelja, je ta prisoten tudiv srednjem u{esu (11).

SPREMLJANJE OBÛTLJIVOSTIPOVZROÎTELJEV OKU@BZGORNJIH DIHAL ZAANTIBIOTIKE

Ve~ino oku`b zgornjih dihal zdravimo izkus-tveno, a za smiselen izbor izkustvenega anti-biotika je treba poznati ob~utljivost bakterijv populaciji. Pogoj za statistiko antibiogramovso izolati, pogoj zanje pa na kultiviranje posla-ne ku`nine (12). [tevilo izolatov iz dihal v zad-njih letih je v Sloveniji mo~no upadlo (12).

Kako zbrati dovolj izolatov BHSA? Sloven-ska priporo~ila v nekaj stavkih povzemajo tudipriporo~ilo kanadskih avtorjev, da bi vsembolnikom s klini~no prizadetostjo in »tipi~nimSF« (4 to~ke po McIsaacu), takoj predpisaliantibiotik in vzeli bris `rela za kulturo (1).V to skupino sodi majhen del bolnikov: v slo-venski populaciji 300 bolnikov s sumom naSF (vsi bi brez bakteriolo{ke preiskave dobi-li antibiotik) je imelo »tipi~en SF« le 39 bol-nikov (BHSA so bili pri njih prisotni v 62 %).ê bi tem 12 % populacije vzeli bris `rela zakulturo, bi s tem osamili 28 % od vseh BHSA,ki so bili prisotni v tej populaciji (5).

Ob~utljivost izolatov iz NF izvrstno odra-à ob~utljivost bakterij, ki so prisotne v sred-njem u{esu – za namene epidemiolo{kega

I. [TRUMBELJ BAKTERIOLO[KE PREISKAVE ZGORNJIH DIHAL DANES – ZAKAJ IN KAKO MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

30

spremljanja odpornosti pri pomembnej{ihbakterijah so zelo primerni tudi vzorci iz NF (11).

ZAKLJUÊK

Rezultati bakteriolo{kih preiskav pri faringi-tisu lahko bistveno zmanj{ajo uporabo anti-

biotikov pri vnetju `rela, ne da bi bilo s temogroèno zdravje bolnikov (1, 2).

S kultiviranjem ku`nin zgornjih dihalpridobimo izolate in antibiograme za sprem-ljanje ob~utljivosti pomembnih bakterijskihvrst za antibiotike, kar je pogoj za izbiro smi-selnega izkustvenega zdravljenja (12).

LITERATURA

1. Raku{ J, î`man M. Sodobna obravnava streptokokne oku`be `rela. In: Beovi} B, Strle F, î`man M, editors.Infektolo{ki simpozij 2006. Ljubljana: Sekcija za kemoterapijo SZD, Klinika za infekcijske bolezni in vro~inskastanja, 2006; 75–83.

2. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of groupA streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002; 35: 113–25.

3. Gerber MA, Shulman ST. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A streptococci. Clin Microbiol Rev2004; 17: 571–80.

4. Health Protection Agency (2005). Investigation of throat swabs. National Standard Method BSOP 9 Issue 6. Doseg-ljivo na: http://www.hpa-standardmethods.org.uk/pdf_sops.asp

5. [trumbelj I. Vloga betahemoliti~nih streptokokov in Arcanobacterium haemolyticum pri vnetjih ̀ rela [magistrskodelo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Biotehni{ka fakulteta, 2000: 1–91.

6. Bourbeau PP. Role of the microbiology laboratory in diagnosis and management of pharyngitis. J Clin Microbiol2003; 41: 3467–72.

7. Edmonson MB, Farwell KR. Relationship between the clinical likelihood of group a streptococcal pharyngitisand the sensitivity of a rapid antigen-detection test in a pediatric practice. Pediatrics 2005; 115: 280–5.

8. Fox JW, Marcon MJ, Bonsu BK. Diagnosis of streptococcal pharyngitis by detection of Streptococcus pyogenesin posterior pharyngeal versus oral cavity specimens. J Clin Microbiol 2006; 44: 2593–4.

9. Health Protection Agency (2008). Investigation of ear swabs and associated specimens. National Standard Met-hod BSOP 1 Issue 8.1. Dosegljivo na: http://www.hpa-standardmethods.org.uk/pdf_sops.asp

10. Health Protection Agency (2002). Investigation of sinus aspirate. National Standard Method BSOP 19 Issue 4.Dosegljivo na: http://www.hpa-standardmethods.org.uk/pdf_sops.asp

11. Gehanno P, Lenoir G, Barry B et al. Evaluation of nasopharyngeal cultures for bacteriologic assessment of acuteotitis media in children. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 329–32.

12. Mueller -Premru M, [trumbelj I, Seme K et al. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarr-halis in Streptoccocus pyogenes – ob~utljivost izolatov iz dihal in invazivnih izolatov v okviru projekta EARSS zaantibiotike leta 2006. In: Beovi} B, Strle F, î`man M, editors. Infektolo{ki simpozij 2008. Ljubljana. Ljubljana:Sekcija za kemoterapijo SZD, 2008; 33–42.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 31–35

31

Katarina Osolnik1

Plju~nica doma~ega okolja

Community-Acquired Pneumonia

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: plju~nica – diagnostika – zdravljenje, doma~e okolje oku`be

Zunajbolni{ni~na plju~nica (ZBP) je eden najpogostej{ih vzrokov za hospitalizacijo in pred-stavlja najve~ji dele` akutnih hospitalizacij v pulmologiji. V letu 2006 smo v Sloveniji sprejelinove smernice za obravnavo zunajbolni{ni~nih plju~nic pri odraslih. Njihov namen je stan-dardiziranje in poenostavitev zdravni{ke obravnave bolnikov z ZBP v ambulantah inbolni{nicah. Na za~etku zdravljenja ZBP je povzro~itelj le redko znan. Bolnik mora ~imprejprejeti antibiotik, ker zakasnitev zdravljenja poslab{a prognozo. Antibiotik, tako peroralni kotintravenski, najve~krat izberemo izkustveno. Glede na teò plju~nice, v ambulanti ocenjenopo sistemu CRB (Confusion, Respiratory Rate, Blood pressure), v bolni{nici po sistemu PORT,izberemo za vsako teàvnostno stopnjo prvo dogovorjeno izbiro antibiotika, ob ustreznih argu-mentih drugo, v primeru preob~utljivosti za antibiotike prvega izbora pa eno od alternativnihmo`nosti. Bolnike z oceno visoke stopnje ogroènosti po sistemu CRB napotimo v bolni{ni-co, kjer obi~ajno dobijo za~etno antibioti~no terapijo parenteralno.

ABSTRACT

KEY WORDS: pneumonia – diagnosis – therapy, community – acquired infections

Community acquirred pneumonia (CAP) is one of the most frequent reasons for hospitali-sation and represents the largest part of acute hospitalisation. In 2006 the new guidelinesfor treatmnet of CAP in adults were done in Slovenia. The main reason for the acception wasthe standardisation of medical treatment in hospitals and by general practitioners. In the begin-ning of the CAP treatment the reason is rarely known. Antibiotic treatement should be prescribedearly, since bad prognosis of CAP is based upon the delay of treatment. The antibiotic ther-apy (oral or intra venous) is mainly empirical. According to the severity of the disease, assesedin accordance with the CRB (Confusion, Respiratory rate, Blood pressure) system by ambu-lant treatment and in accordance with the PORT system in hospitals, we choose the rightantibiotic therapy. Patients with a severe disease according to the CRB system are hospitalisedand treated with parenteral antibiotic.

1 Katarina Osolnik, dr.med., spec. interne medicine, Bolni{nica Golnik, Klini~ni oddelek za plju~ne bolezniin alergijo, Golnik 36, 4204 Golnik.

K. OSOLNIK PLJU^NICA DOMAÊGA OKOLJA MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

32

UVOD

Zunajbolni{ni~na plju~nica (ZBP) kot akutnaoku`ba spodnjih dihal, ugotovljena pri ose-bi z normalnim imunskim odzivom v okoljuizven bolni{nice ali prva dva dneva po spre-jemu v bolni{nico, je pogosta bolezen. Je edennajpogostej{ih vzrokov za hospitalizacijo,predstavlja najve~ji dele` akutnih pulmolo{-kih hospitalizacij in pomemben javnozdravs-tveni problem. V Sloveniji je plju~nica medpetimi najpogostej{imi vzroki smrti (1).

V Sloveniji smo v letu 2006 sprejeli smer-nice za obravnavo ZBP (2), da bi pri takoobse`ni problematiki standardizirali in poe-nostavili zdravni{ke obravnave v ambulantahin bolni{nicah. V njih smo povzeli bistveneugotovitve s podro~ja epidemiologije, etiolo-gije, diagnostike in zdravljenja ZBP v Sloveniji.

Potem ko smo s temi smernicami dolo-~eno obdobje intenzivno seznanjali zaintere-sirano strokovno javnost na vseh nivojihobravnave bolnikov z ZBP, smo preverili, kakose obnesejo v praksi, in ugotovili, da potre-bujemo tudi ustrezen sistem, ki bo omogo~alprimerjavo kakovosti obravnave ZBP medposameznimi nivoji in izvajalci. Ob upo{te-vanju izku{enj v svetu in doma se postopnooblikujejo kriteriji kazalcev kakovosti v diag-nostiki in zdravljenju ZBP.

DIAGNOSTIKA ZBP

V ambulanti druìnske medicine ali urgent-ni ambulanti na primarnem nivoju je delov-na diagnoza plju~nice postavljena na podlagizna~ilne anamneze (ka{elj, te`ko dihanje, povi-{ana telesna temperatura, mrzlica, potenje,bole~ine v prsnem ko{u) in telesnega pregle-da (patolo{ki avskultatorni izvid pregledaplju~) s posebnim poudarkom na dinamikipojavnosti in trajanju simptomov in klini~nihznakov. Postavitvi delovne diagnoze ZBP sle-di ocena njene teàvnostne stopnje. Zanjo smoprevzeli sistem CRB-65 (Confusion – novona-stala zmedenost, Respiratory rate – frekvencadihanja nad 30/min, Blood pressure – sistolnitlak pod 90mmHg ali diastolni pod 60mmHg,starost nad 65 let), ki na enostaven na~in napodlagi simptomov in znakov omogo~a dolo~i-tev stopnje teàvnosti, ki je temelj za zdravni-kovo odlo~itev, ali naj bolnika napoti v bolni{-

nico ali naj se ta zdravi kar doma z antibiotikiin drugimi splo{nimi ukrepi (3).

V pomo~ pri postavitvi diagnoze ZBP jetudi dolo~itev vnetnih parametrov v krvi: CRP,{tevilo levkocitov, pri bolnikih z mo`nostjote`jega poteka ZBP tudi kompletna krvna slika.

Zlati standard postavitve diagnoze plju~-nice je rentgenogram prsnih organov, ki jetudi na primarnem nivoju vedno zaèlen,obvezen pa v primeru neuspeha izkustvenopredpisane 3 dni trajajo~e antibioti~ne tera-pije. Obvezno je tudi rentgensko slikanje prikadilcih, ki zbolijo za plju~nico (3).

Ob sprejemu v bolni{nico opravimo ocenoteè plju~nice po sistemu PORT è v spre-jemni ambulanti (tabela 1) (1). Na tej ocenitemelji odlo~itev o sprejemu ali zavrnitvibolnika in potrebi po zdravljenju bolnika naintenzivnem oddelku.

KLINI^NI PODATKI TO^KE

mo{ki leta starostiènske leta starosti –10

varovanec doma starej{ih +10

maligna bolezen +30

obolenje jeter +20

cerebrovaskularna bolezen +10

bolezen ledvic +10

sr~no popu{~anje +10

nevrolo{ke bolezni +10

bolezni ledvic +10

psihi~na spremenjenost +20

frekvenca dihanja > 30/min +20

krvni tlak < 90/60 mmHg +20

telesna temperatura > 39 ali < 35 °C +15

tahikardija > 125/min +10

pH arterijske krvi < 7,35 mmHg +30

urea > 11 mmol/l +20

Na < 130 mmol/l +20

glukoza > 14 mmol/l +10

hematokrit < 0,3 +10

pO2 arterijske krvi < 8,0 kPa +10

plevralni izliv +10

Tabela 1. Parametri za oceno intenzivnosti ZBP in ogroènostipo sistemu PORT.


33

Pri vseh bolnikih s sumom na plju~nicoje treba na za~etku obravnave opraviti nasled-nje preiskave (1):

• rentgensko slikanje plju~, ~e za to ni kon-traindikacij (npr. nose~nost), o katerih seodlo~amo glede na primer,

• plinsko analizo arterijske krvi,• osnovne biokemijske preiskave,• kompletno krvno sliko in• kontrolo saturacije s kisikom.

Takoj po sprejemu na oddelek se pri vseh bol-nikih izvajajo splo{ni ukrepi (1):

• zagotavljanje ustrezne oksigenacije in merje-nje frekvence dihanja in zasi~enosti arte-rijske krvi s kisikom,

• zagotavljanje zadovoljive hidracije in sprem-ljanje diureze,

• zagotavljanje zadovoljivega krvnega obto-ka in merjenje frekvence pulza ter krvnegatlaka.

Pri bolnikih s te`jo klini~no sliko odvzamemokri za hemokulturo vedno pred prvo aplika-cijo antibiotika, ~e je bolnik antibiotik ̀ e pre-jel, pa pred naslednjim odmerkom (1).

ê bolniki izka{ljujejo, pregledamo izme-~ek, gramski razmaz je lahko v pomo~ priprvem predpisu antibiotika. Ob sumu na ati-pi~no plju~nico odvzamemo izme~ek ali bris`rela za ustrezne preiskave na povzro~iteljeatipi~nih povzro~iteljev plju~nice (podrobnoopisane v prispevku Ke{e D: Mikrobiolo{kadiagnostika atipi~nih bakterij pri bolnikihz oku`bo dihal).

ê je na rentgenogramu viden plevralniizliv, ga punktiramo za dolo~itev pH, mikro-biolo{ki, biokemi~ni in citolo{ki pregled. êje plevralni izliv obseèn in ovira mehanikodihanja, ga moramo punktirati, ~e ima zna-~ilnosti empiema, pa drenirati. Pred drenaòje zaradi natan~ne lokalizacije empiema zaè-leno, da se opravi CT.

ê zdravljenje plju~nice ni uspe{no (ne-regredientna plju~nica, neznan povzro~itelj),se odlo~amo za invazivno diagnostiko, bron-hoskopijo, s katero lahko odvzamemo izpirekza mikrobiolo{ke preiskave z za{~itenim kate-trom in vzorce za citolo{ko in histolo{ko ana-lizo ob misli na nevnetno etiologijo neregre-dientne plju~nice (1).

ZDRAVLJENJE ZBP

Na za~etku zdravljenja ZBP povzro~itelja leredko poznamo. Bolnik mora antibiotik preje-ti ~imprej, ker zakasnitev zdravljenja poslab{aprognozo. Antibiotik, tako peroralni kot intra-venski, najve~krat izberemo izkustveno. Gledena teò plju~nice, v ambulanti ocenjeno posistemu CRB, v bolni{nici po sistemu PORT,izberemo za vsako teàvnostno stopnjo prvodogovorjeno izbiro antibiotika, ob ustreznihargumentih drugo, v primeru preob~utljivo-sti za antibiotike prvega izbora pa eno odalternativnih mo`nosti. Bolniki z oceno viso-ke stopnje ogroènosti po sistemu CRB, ki sosprejeti v bolni{nico, obi~ajno dobijo za~et-no antibioti~no terapijo parenteralno (2).

Za~etno intravensko terapijo spremenimov peroralno, ko se klini~ni znaki plju~niceizbolj{ajo. Ko ugotovimo, za katerega povzro-~itelja plju~nice gre, moramo glede na njegovoob~utljivost za antibiotike zdravljenje prila-goditi, tako da izberemo antibiotik z najo`jimspektrom. Bakterijsko plju~nico zdravimoz antibiotikom 7 dni, te`jo obliko 10 dni, ati-pi~no plju~nico 14 dni, z azitromicinom 5 dni,z bakterijami Legionella pneumophila, Staphy-lococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa indrugimi po Gramu negativnimi bacili povzro-~ene plju~nice pa do 3 tedne (2).

Bolnik mora prejeti antibiotik najkasneje{tiri ure po postavitvi diagnoze ZBP oziroma4 ure po sprejemu v bolni{nico in po odvze-mu ku`nin (1).

KAK[NE SO NA[E IZKU[NJE?

Na podlagi ve~ zaporednih retrogradnih ana-liz poteka diagnostike in zdravljenja bolnikovz ZBP, sprejetih v KOPA (1), ugotavljamo, da:

• v bolni{nico zaradi plju~nice doma~egaokolja sprejemamo predvsem starej{e bol-nike,

• je ve~ kot polovica bolnikov napotenih izurgentnih ambulant,

• je dele` bolnikov, napotenih iz specialisti~-nih pulmolo{kih ambulant, pribli`no enakdeleù napotenih iz ambulant druìnskihzdravnikov.

Pred sprejemom v bolni{nico prejema antibio-tik dobra ~etrtina bolnikov. Ocena teè plju~-nice po sistemu PORT ob sprejemu v bolni{nico

K. OSOLNIK PLJU^NICA DOMAÊGA OKOLJA MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

34

pokaè, da ima 1/2 do 2/3 bolnikov te`koplju~nico in da so visoko ogroèni.

Povzro~itelj plju~nice je iz sputuma izo-liran pri ~etrtini bolnikov (Streptococcus pneu-moniae 25 %, Haemophilus influenzae 15 %,Staphylococcus spp. 10 %, Pseudomonas aeru-ginosa 12 %, Klebsiella spp. 5 % in enterobak-terije 9 %, sporadi~no Proteus spp., Serratiaspp.in Moraxella catarrhalis). Hemokulture soodvzete pri treh ~etrtinah bolnikov, vednopred aplikacijo antibiotika.

Tri ~etrtine do {tiri petine bolnikov posprejemu zdravimo povpre~no 4,8 dni z i. v.apliciranjem antibiotikov, nato preidemo naperoralno zdravljenje.

Z amoksicilinom s klavulansko kislinozdravimo ve~ kot polovico bolnikov, z respi-ratornimi kinoloni ~etrtino bolnikov, z ma-krolidi desetino bolnikov, s penicilinom inamoksicilinom dvajsetino. S cefalosporini kotza~etno izbrano terapijo zdravimo desetinobolnikov, prav tako pri desetini uporabimocefalosporine kot zamenjavo za predhodnopredpisan neu~inkovit antibiotik. Zdravljenjez enim antibiotikom je uspe{no pri treh ~etr-tinah bolnikov. Smrtnost zaradi plju~nice jemed 6 in 14 %.

Bolnika s plju~nico odpustimo iz bolni{ni-ce takrat, ko ne potrebuje ve~ parenteralnegaantibioti~nega zdravljenja, je optimalno oksi-geniran brez dodatnega dovajanja kisika,nima zvi{ane temperature in je v taki fizi~nikondiciji, da z zdravljenjem ob primerni oskr-bi lahko nadaljuje doma (4).

RAZPRAVLJANJE

V bolni{nico zaradi ZBP sprejemamo pred-vsem starej{e bolnike, med katerimi nizanemarljiv dele` oskrbovancev domov sta-rej{ih ob~anov. Ta podatek je verjeten vzrokza predpisovanje alternativnih antibiotikovtakoj po sprejemu.

Ve~ kot polovica bolnikov je napotenih izurgentnih ambulant. Ta podatek je potrebnoupo{tevati pri seznanjanju zdravnikov na tere-nu s smernicami in pri oblikovanju povezav,

potrebnih za dobro sodelovanje (specialistidruìnske medicine, pulmologi v ambulantahin bolni{nicah, pulmologi na kliniki).

Ocena teè ZBP ob sprejemu v bolni{ni-co kaè, da sprejemamo bolnike z zmerno inhudo intenziteto plju~nice (70 %), ki so sred-nje do visoko ogroèni. K temu prispevajo{tevilne pridruène bolezni. Ta podatek jepotrebno upo{tevati, ko ob sprejemu preso-jamo, katero izkustveno antibioti~no terapijobomo predpisali in kako dolgo naj traja intra-vensko zdravljenje.

Na predpis antibiotika ob sprejemu vpli-vajo tudi podatki o predhodnem prejemanjuantibiotikov, ki so bili »neu~inkoviti«, najve~-krat pa zraven ni podatkov o zanesljivosti intrajanju prejemanja, primernosti peroralneaplikacije (npr. ob bruhanju …) in argumen-tih, zakaj je bil predpisan dolo~en antibiotik,{e posebej, ~e ta predpis ni v skladu s smer-nicami. ̂ etrtino plju~nic etiolo{ko pojasnimoz izolacijo povzro~itelja iz izme~ka, pri tempa moramo upo{tevati, da je velik deleìzme~kov nereprezentativen za mikrobiolo{-ki pregled. Problem je sodelovanje bolnikov(starost, polimorbidnost), mo`nost za izbolj-{anje je v motivaciji bolnika in izurjenostimedicinskega osebja, ki bolnika zdravi inneguje v bolni{nici.

ZAKLJUÊK

Zdravljenje ZBP je s pomo~jo smernic boljpoenoteno, tako ambulantno kot v bolni{ni-ci. Smernice temeljijo na na{ih epidemiolo{-kih in klini~no-mikrobiolo{kih podatkih.Upo{tevana je ob~utljivost povzro~iteljev zaantibiotike v Sloveniji. V diagnostiki priporo-~amo sodobne in ob~utljive postopke. Najve~jipoudarek namenjamo klini~ni oceni plju~ni-ce, spremljajo~ih bolezni in odpornostnihmehanizmov bolnika. Ocena teè plju~nice jetemelj za izbiro mesta in na~ina zdravljenja.Smernice so postale sestavni del dobre klini~-ne prakse in so v pomo~ pri zagotavljanjukakovosti obravnave bolnika z ZBP.


35

LITERATURA

1. Mu{i~ E, Ko{nik M, et al. Zunajbolni{ni~ne plju~nice: Analiza slovenskih smernic, Ljubljana: Bolni{nica Golnik,Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, Katedra za druìnsko medicino, Klinika za infekcijske bolezniin vro~inska stanja, Zdruènje zdravnikov druìnske medicine, 2007.

2. Mu{i~ E, Tomi~ V, Kecelj P, et al. Usmeritve za obravnavo zunajbolni{ni~ne plju~nice (ZBP) pri odraslih, Bolni{nicaGolnik, Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, 2006.

3. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the Management of Community AcquiredPneumonia in Adults. Thorax. 2001 Dec; 56 Suppl 4: IV1–64.

4. Capelastegui A, Espana P, Bilbao A, et al. Criteria for Patient Instability on Hospital Discharge.Chest 2008; 134:595–600.

w w w . a s t r a z e n e c a . c o m

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 37–39

37

Franc [ifrer1

Te`ke oku`be spodnjih dihal, zdravljenjev enoti intenzivne terapije

Critical Care Management of Severe Pneumonia

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: kriti~na oskrba, plju~nica bakterijska, intenzivna nega enote, anoksija

Kriteriji te`ke plju~nice so dihalna frekvenca nad 30, rentgenski znaki infiltratov v ve~ plju~-nih re`njih in te`ka hipoksemija. Bolnike s te`ko plju~nico je treba obravnavati na intenzivnemoddelku. Smrtnost dosega 50 %. Najpogostej{i povzro~itelj je pnevmokok. Pomembno je zgo-daj prepoznati teò plju~nice, ustrezno zdraviti z antibiotiki in podpirati delovanje ve~ organov,ki odpovedujejo ob te`ki plju~nici.

ABSTRACT

KEY WORDS: critical care, pneumonia bacterial, intensive care units, anoxia

Criteria for severe pneumonia include having a respiratory rate above 30, a multi-lobar invol-vement on chest x-ray and severe hypoxemia. Patients with severe pneumonia require admissionto the hospital intensive care unit, have a fatality rate of 50% and most likely have pneumo-nia resulting from the S. pneumoniae. An early recognition of the severity of the illness, a rapidand appropriate resuscitation, targeted antibiotic treatment, and the critical care support ofmultiple failing organ systems are all important aspects of care.

1 Mag. Franc [ifrer, dr. med., specialist interne medicine, Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo,Bolni{nica Golnik, Golnik 36, 4204 Golnik.

F. [IFRER TE@KE OKU@BE SPODNJIH DIHAL, ZDRAVLJENJE V ENOTI INTENZIVNE TERAPIJE MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

38

UVOD

Plju~nica je pomembna infekcija pri bolnikih,zdravljenih v enoti intenzivne terapije. Kri-ti~no bolni imajo lahko doma pridobljeno alinozokomialno plju~nico. Ta pojem obsega bol-ni{ni~ne plju~nice (plju~nica, ki se pojavi ve~kot 48 ur po sprejemu v bolni{nico), plju~ni-ce, pridobljene v enoti intenzivne terapije (pribolnikih, ki niso intubirani ali so bili meha-ni~no ventilirani pred ve~ kot 48 urami),zgodnje z mehani~no ventilacijo povezane(plju~nice pri bolnikih, ki so mehani~no ven-tilirani manj kot 5 dni) in pozne z mehani~noventilacijo povezane plju~nice (plju~nice pribolnikih, ki so mehani~no ventilirani ve~ kot5 dni). Razdelitev je potrebna in smiselna, kergre za razli~ne skupine bolnikov z razli~nimispremljajo~imi zdravstvenimi problemi, raz-li~nimi povzro~itelji in razli~nim zdravlje-njem, potekom in prognozo.

TE@KA PLJU^NICA

Te`ka plju~nica je plju~nica, ki zahteva obrav-navo v enoti intenzivne terapije. Ta epidemio-lo{ka opredelitev pa ne zado{~a za klini~nodelo. Te`ka plju~nica namre~ ̀ e ob sprejemupomeni obstoj ali razvoj odpovedi ve~ orga-nov in je s tem sistemska bolezen. Britanskesmernice opredeljujejo te`ko plju~nico kot pri-sotnost vsaj dveh izmed kriterijev: dihalnafrekvenca nad 30 na minuto, diastolni krvnitlak manj kot 60mmHg, urea ve~ kot 7mmol/l.Smrtnost podvoji vsaj eden izmed naslednjih:spremenjeno du{evno stanje, hipoksemijaz delnim tlakom kisika pod 8 kPa ne glede navdihavanje dodatnega kisika ali rentgenskiznaki infiltratov v vsaj dveh plju~nih re`-njih (1). Ameri{ke smernice navajajo, dakombinacija potrebe po mehani~ni ventilaci-ji, vazopresorni podpori, ve~anje infiltrata alislab{anje ledvi~ne funkcije (vsaj 2 parametra)z 78 % senzitivnostjo in 94 % specifi~nostjonapoveduje potrebo po obravnavi bolnikav enoti intenzivne terapije.

Bolniki s te`ko plju~nico so tudi sicer bol-ni: po na{ih podatkih jih ima kar 9 od 10 resnospremljajo~o bolezen, ve~ kot polovica jih imavsaj dve. Ve~inoma so to kroni~ne plju~ne insr~ne bolezni, redkeje ledvi~ne, jetrne innevrolo{ke (2). Velik je dele` alkoholikov inkadilcev. Bolniki s te`ko plju~nico so vseh sta-

rosti, starej{i imajo ve~ spremljajo~ih bolezniin ve~jo smrtnost, ki kljub zdravljenju osta-ja visoka (22–54 %).

MIKROBILO[KA OPREDELITEV

Plju~nica je najpogostej{i vzrok povi{ane tem-perature pri mehani~no ventiliranih bolnikih.Klini~no diagnozo je teàvno postaviti, zatoje incidenca nezanesljiva. Na splo{no velja, daimajo mehani~no ventilirani bolniki plju~nico,~e imajo povi{ano temperaturo, levkocitozo,novonastali infiltrat plju~ na rentgenogramuin pozitivno trahealno kulturo. Ker vsakaintubacija povzro~i kolonizacijo sicer steril-nih sapnika in velikih dihalnih poti, je vsakametoda, s pomo~jo katere se odvzemajo vzorciza bakteriolo{ko preiskavo po tej poti, vpra{-ljiva zaradi mo`nosti in verjetnosti kontami-nacije. Idealna metoda za identifikacijobakterij, ki povzro~ajo oku`bo plju~, naj biizpolnjevala naslednja merila: metoda najbo ~im manj invazivna, ~im bolj ponovljiva,vzorec naj bo reprezentativen za plju~niparenhim in naj ne bo izpostavljen kontami-naciji velikih dihalnih poti. Ta merila izpol-njuje mali bronhoalveolarni izpirek, odvzetbronhoskopsko ali slepo (3).

Za mikrobiolo{ko opredelitev te`ke plju~-nice se uporabljajo tri strategije: sindromska,laboratorijska in empiri~na. Sindromski pri-stop temelji na predpostavki, da razli~nimikrobi povzro~ajo razli~no klini~no sliko. Odtod pojem tipi~ne in atipi~ne plju~nice. Tipi~-no plju~nico naj bi povzro~il pnevmokok, zna-~ilne so mrzlice, nenadna vro~ina, plevriti~nabole~ina, lobarni infiltrat in nezrele celicebele krvne vrste. Zna~ilnost atipi~ne plju~ni-ce naj bi bil postopnej{i za~etek in bolj difuz-ne rentgenske spremembe. [tevilne {tudije paso pokazale, da obstaja precej{nje prekriva-nje med klini~no sliko in povzro~itelji in dane obstaja kombinacija simptomov, znakov alirentgenskih izvidov, ki bi natan~no razliko-vala med razli~nimi povzro~itelji (4). ̂ epravostaja pnevmokok pri plju~nicah doma~egaokolja najpogostej{i povzro~itelj, so {tevilnidrugi mikrobi lahko povzro~itelji te`kih plju~-nic – po na{ih podatkih smo v skupini 55 bol-nikov s te`ko plju~nico doma~ega okoljaopredelili 5 povzro~iteljev (2). Pri bolnikihz drugimi vrstami te`ke plju~nice je povzro-


39

~iteljska flora {e pestrej{a, pogosto lokalnozna~ilna (5).

Laboratorijski pristop priporo~ajo vsesmernice. Razlogi za trud, da se ugotovi pov-zro~itelj plju~nice so: potrditev diagnoze,vodenje antibioti~nega zdravljenja, ugotovi-tev ob~utljivosti in nenazadnje epidemiolo{kirazlogi. Rutinske preiskave naj bodo hemo-kulture, kultura sputuma, plevralne teko~ine,antigeni pnevmokoka, legionele in serolo{kitesti. Pri intubiranih bolnikih je priporo~ljivinvazivni odvzem vzorcev spodnjih dihal z za{-~itenim katetrom.

Empiri~ni pristop pomeni, da zdravimoplju~nico glede na najverjetnej{ega povzro-~itelja, saj obi~ajno zaradi te`ke klini~ne slikeni mogo~e ~akati laboratorijskih izvidov.Za~etno {irokospektralno zdravljenje zoìmoglede na izvide (6).

ZDRAVLJENJE

Vsi bolniki s te`ko plju~nico so hipoksemi~ni.Zdravljenje s kisikom titriramo glede na zasi-~enost hemoglobina s kisikom preko sprem-

ljanja saturacije. Analiza dihalnih plinov v ar-terijski krvi nam poleg hipoksemije odkrijetudi hiperkapnijo, ki je znak odpovedovanjaventilacije in motnje acidobaznega ravnoves-ja. Metabolna acidoza ozna~uje odpovedova-nje krvnega obtoka in potrebo po teko~inskiin vazopresorni podpori. Poleg kisika oksige-nacijo izbolj{a tudi dihanje s stalnim pozitiv-nim tlakom v dihalnih poteh (CPAP). Razli~nevolumske ali tla~ne oblike neinvazivne meha-ni~ne ventilacije so primerna oblika dihalnepodpore le v nadzorovanem okolju z mo`-nostjo hitrega prehoda v invazivno ventila-cijo. Sicer optimalna ventilatorna strategijaza plju~nico ni znana. Po analogiji z ARDS jeverjetno primerno uporabiti nizke dihalnevolumne, tlak na koncu izdiha (PEEP) in per-misivno hiperkapnijo z namenom izogibadodatni po{kodbi plju~ zaradi volumna in tla-ka, ki ju ustvarja mehani~na ventilacija s po-zitivnim tlakom.

Neodziv na zdravljenje po 48–72 urahpomeni, da je treba ponovno evalvirati diag-nozo, spremeniti zdravljenje ter iskati plju~nein izven plju~ne zaplete (7).

LITERATURA

1. Baudouin SV. The pulmonary physician in critical care. 3: critical care management of community acquired pneu-monia. Thorax 2002; 57: 267–71.

2. Tomi~ V, Drinovec I, [ifrer F, et al. Severe community-acquired pneumonia: etiology, empiric antibiotic treat-ment and outcome. J Infect Dis Pharmacotherapy 2003; 6 (2): 1–13.

3. [ifrer F, Drinovec I, Trinkaus D, et al. Mali bronhoalveolarni izpirek pri intubiranem bolniku. Endoskopska revija1998; 3 (7): 141–3.

4. Brozek J, McDonald E, Clarke F, et al. Pneumonia observational incidence and treatment: a multidisciplinaryprocess improvement study. Am J Crit Care 2007; 16 (3): 214–9.

5. File TM Jr, Garau J, Blasi F, et al. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community-acquired pneu-monia. Chest 2004; 125: 1888–901.

6. Restrepo MI, Mortensen EM, Velez JA, et al. A comparative study of community-acquired pneumonia patientsadmitted to the ward and the ICU. Chest 2008; 133: 590–2.

7. Charles PG. Predicting need for ICU in community-acquired pneumonia. Chest 2008; 133: 587–8.

w w w . a s t r a z e n e c a . c o m

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 41–44

41

Viktorija Tomi~1

Mikrobiolo{ka diagnostikaoku`b spodnjih dihal

Microbiological Diagnostics of Lower Respiratory Tract Infections

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: dihala oku`be – mikrobiologija

Oku`be spodnjih dihal so ene najpogostej{ih teàv, zaradi katerih bolniki i{~ejo pomo~ prizdravniku. V ambulantah druìnske oz. splo{ne medicine mikrobiolo{ke diagnostike ne izvajajoali jo izvedejo le izjemoma, zato je antibioti~no zdravljenje teh bolnikov praviloma izkustve-no. Pri obravnavi bolnikov z oku`bo spodnjih dihal v bolni{nici moramo opraviti mikrobiolo{kodiagnostiko, saj so ti praviloma huje bolni in za ugoden izid bolezni nujno potrebujejo ustrez-no ciljano antibioti~no zdravljenje. Za izvedbo medicinsko in ekonomsko najprimernej{e oz.najustreznej{e mikrobiolo{ke diagnostike moramo poznati najverjetnej{e povzro~itelje pri posa-meznih vrstah oku`b spodnjih dihal in najprimernej{e mikrobiolo{ke diagnosti~ne teste zanje.Enako pomembno je znanje o pravilnih na~inih odvzema posameznih vrst ku`nin, na~inuin trajanju transporta oz. o pogojih shranjevanja ku`nin ter dobra povezava med kliniki inklini~nimi mikrobiologi.

ABSTRACT

KEY WORDS: respiratory tract infections – microbiology

Lower respiratory tract infections are the most common cause of physician consultations.In general practice, microbiological investigation is never (or very rarely) attempted, so thatantibiotic treatment is empirical. On the other hand, when patients with lower respiratorytract infections are admitted to the hospital, microbiological investigation is necessary sin-ce these patients are more severely affected and need appropriate and targeted antimicrobialtreatment. To be able to perform the most adequate microbiological investigation in the medi-cal and economic sense, a sound knowledge of the etiologic agents for various types of lowerrespiratory tract infections and options for their microbiological testing is needed. Equallyimportant is knowledge about appropriate specimen collection, transport and storage, as wellas good communication between physicians and clinical microbiologists.

1 Mag. Viktorija Tomi~, dr. med., specialistka klini~ne mikrobiologije, Bolni{nica Golnik, Klini~ni oddelekza plju~ne bolezni in alergijo, Golnik 36, 4204 Golnik.

V. TOMI^ MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA OKU@B SPODNJIH DIHAL MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

42

UVOD

Zdravljenje oku`b spodnjih dihal (OSD) je naj-bolj optimalno, ~e poznamo povzro~itelja innjegovo ob~utljivost za antibiotike. Mikrobio-lo{ko diagnostiko OSD v na{ih razmerah pra-viloma izvajamo pri bolnikih, ki so sprejetiv bolni{nico. Pri ambulantni obravnavi bol-nikov z OSD, kjer zdravimo ve~ino teh oku`b,mikrobiolo{ko diagnostiko izvedemo le red-ko, ~eprav bi nam pregled razmaza kakovost-nega izme~ka, obarvanega po Gramu, lahkohitro razkril prisotnost najverjetnej{ega pov-zro~itelja. Pri ambulantnem zdravljenju s po-mo~jo anamneze in klini~nega statusa bolnikasklepamo na najverjetnej{ega povzro~iteljaOSD in se nato odlo~imo za najprimernej{oizkustveno antibioti~no terapijo glede na lokal-na oz. nacionalna priporo~ila.

Za izvedbo medicinsko in ekonomsko naj-primernej{e oz. najustreznej{e mikrobiolo{kediagnostike moramo poznati najverjetnej{epovzro~itelje pri posameznih vrstah OSD innajprimernej{e mikrobiolo{ke diagnosti~neteste zanje (1). Za diagnostiko OSD uporab-ljamo neinvazivno (izme~ek, inducirani izme-~ek, endotrahealni aspirat) in invazivnoodvzete ku`nine (mini bronhoalveolarni izpi-rek – miniBAL, bronhoskopsko odvzete ku`-nine: bronhoalveolarni izpirek – BAL, izpirekbronhija, odvzem z za{~itenim katetrom aliza{~iteno krta~ko, in plevralni punktat). Obrespiratornih ku`ninah pri diagnostiki te`jihOSD uporabljamo tudi hemokulture. Serolo{-ka diagnostika ima predvsem epidemiolo{kipomen in nam pri obravnavi akutno bolnih nekoristi. Poleg metod klasi~ne mikrobiologije sevedno pogosteje posluùjemo metod moleku-larne biologije, ki nam pri dolo~enih povzro-~iteljih OSD edine dajo odgovor dovolj zgodajv poteku obravnave bolnikov z OSD. Glavneteàve pri diagnostiki OSD so {e vedno odvzemkakovostne ku`nine, ustrezna laboratorijskaobdelava ku`nin in hitro posredovanje rezul-tatov mikrobiolo{kih preiskav zdravniku.

NEINVAZIVNO ODVZETERESPIRATORNE KU@NINE –IZMEÊK, INDUCIRANI IZMEÊKIN ENDOTRAHEALNI ASPIRAT

Izme~ek je ku`nina, ki jo bolnik s produktiv-nim ka{ljem navadno lahko odda brez ve~jih

naporov. Najustreznej{i vzorec je prvi jutra-nji izme~ek, ki ga ob sumu na tuberkulozo bol-nik odda v treh zaporednih jutrih, medtemko pri drugih OSD za ugotavljanje povzro~i-telja zado{~a navadno è en vzorec. Bolnikamoramo pred odvzemom pou~iti o pravilnemna~inu izka{ljevanja in mu preskrbeti steril-no posodico za ku`nino. Izme~ek ~im prejdostavimo v mikrobiolo{ki laboratorij (najbo-lje znotraj 2 ur od odvzema). Zbiranje izme~-ka ob ve~kratnem izka{ljevanju ~ez dan nidovoljeno in taka ku`nina ni primerna zamikrobiolo{ko diagnostiko. ̂ e ̀ elimo pravil-no vrednotiti rezultate kultur izme~ka, mora-mo oceniti ustreznost vzorcev, za kar je trebapregledati razmaz izme~ka, obarvan po Gra-mu. Vzorci, ki vsebujejo ve~ kot 10 celic plo{-~atega epitela, niso iz spodnjih dihalnih poti,zato je sporo~anje rezultatov kulture takihneustreznih vzorcev zavajajo~e in ekonomskoneupravi~eno (2, 3). Standardiziranih krite-rijev za oceno ustreznosti in za zavrnitev vzor-cev izme~ka ni, kar pa ne bi smelo biti razlogza neuporabo le-teh. V strokovni literaturi naj-demo ve~ razli~ic kriterijev za oceno ustrez-nosti izme~kov (4–7). V Laboratoriju zarespiratorno mikrobiologijo Bolni{nice Gol-nik – KOPA upo{tevamo najpogosteje uporab-ljanega, in sicer manj kot 10 celic plo{~ategaepitela in ve~ kot 25 polimorfonuklearnih lev-kocitov v vidnem polju pri 100-kratni pove~a-vi (pregledamo vsaj 20 vidnih polj) (1, 8–10).Razmaz, obarvan po Gramu, nam olaj{a inobenem omogo~i pravilnej{o interpretacijorezultatov kulture izme~ka. Obenem je rezul-tat mikroskopskega pregleda razmaza zdrav-nikom v pomo~ pri odlo~anju o izkustvenemantibioti~nem zdravljenju (11). Pri prevlado-vanju ene zna~ilne bakterijske oblike v raz-mazu je verjetnost pravilne opredelitvepovzro~itelja velika (3, 4). Kadar pri bolniku,ki ni prejemal antibiotikov, v ustreznem izme~-ku z obilico polimorfonuklearnih levkocitovne vidimo bakterij, je to lahko znak, da greza atipi~nega povzro~itelja (2).

Inducirani izme~ek je veliko pomembnej-{i pri diagnostiki tuberkuloze kot pri drugihOSD. Kadar ga ne uporabimo za potrjevanjeoku`be z mikobakterijami, moramo uporabi-ti enake kriterije za dolo~anje ustreznosti inkakovosti kot pri izme~ku. Ker lahko pride priodvzemu induciranega izme~ka do zapletov,


43

naj odvzem izvaja le izku{eno osebje. Zaradimo`nosti oku`be osebja pri odvzemu izme~-ka bolnikom s sumom na tuberkulozo, morabolnik ku`nino izka{ljati v posebni za{~itniizka{ljevalni sobi.

Pri bolnikih na umetnem predihavanjunamesto izme~ka odvzamemo endotrahealniaspirat, pri katerem uporabljamo enake kri-terije za oceno ustreznosti kot pri izme~ku.Ker pride è 2 uri po intubaciji do koloniza-cije dihalnih poti, uporabimo kvantitativnometodo kultivacije, kar izbolj{a specifi~nostna 60–90 % in tudi skladnost z drugimi, inva-zivnimi diagnosti~nimi tehnikami (miniBAL,krta~enje spodnjih dihalnih poti) (12). Mej-na vrednost med kolonizirajo~imi bakterijamiin povzro~itelji OSD je 105 CFU/ml (13, 14).ê je kultura endotrahealnega aspirata nega-tivna, je plju~nica pri umetno predihavanembolniku malo verjetna in je treba iskati dru-go etiologijo plju~nega infiltrata. Tudi pregledrazmaza, obarvanega po Gramu, nam lahkoè zelo zgodaj v obravnavi bolnika pomaga priizbiri izkustvenega antibioti~nega zdravljenjaoz. nas lahko usmeri v iskanje neinfektivnegavzroka plju~nih infiltratov (3, 15).

INVAZIVNO ODVZETEKU@NINE – MINIBAL,BAL, IZPIREK BRONHIJA,ODVZEM Z ZA[ÎTENIMKATETROM OZ. KRTA^KO

Ker se tudi pri invazivnem odvzemu respi-ratornih ku`nin ne moremo v celoti izogni-ti kontaminaciji ku`nine z orofaringealnimiizlo~ki, moramo vedno uporabiti kvantita-tivno metodo kultivacije. V ve~ raziskavah sopotrdili, da so bakterije, ki povzro~ajo OSD,prisotne v vnetnih izlo~kih v koncentraciji105–106 CFU/ml (16, 17). Ker npr. z za{~itenokrta~ko zberemo med 0,001 in 0,01 ml bron-hialnega eksudata, pomeni prisotnost ve~kot 103 CFU/ml bakterij v izvornem razred~e-nem vzorcu (1ml) v resnici 105 oz. 106 CFU/mlbakterij v bronhialnih izlo~kih. Mejne vred-nosti za mnoìno bakterij v posameznih inva-zivno odvzetih vzorcih, ki lo~ijo kolonizirajo~ebakterije od potencialnih povzro~iteljev OSD,so: 103 CFU/ml za miniBAL ter odvzem z za{-~itenim katetrom oz. krta~ko, 104 CFU/mlza BAL in izpirek bronhija (14, 16). Pri vseh

invazivnih odvzemih je pomembno, da izva-jalec upo{teva dogovorjen in standardiziranpostopek odvzema in da poskrbi za takoj{entransport ku`nin v mikrobiolo{ki laboratorij,saj se ob dalj{em ~akanju lahko pomembnospremeni mnoìna bakterij v vzorcu. ê nemoremo zagotoviti laboratorijske obdelavev pol ure oz. pri~akujemo hranjenje do 24 ur,potem vzorce shranimo na temperaturi +4°C.Kadar obstaja mo~an sum, da gre pri bolni-ku za OSD, so najprimernej{i za{~iteni odvze-mi, pri katerih se kontaminaciji pogostoskoraj v celoti izognemo. Tudi pri invazivnoodvzetih ku`ninah dolo~imo kakovost gledena vsebnost celic plo{~atega epitela in poli-morfonuklearnih levkocitov. Kadar v razma-zu, obarvanem po Gramu, ugotovimo ve~ kot1 % celic plo{~atega epitela, moramo rezulta-te kulture interpretirati previdno, saj mnoìnacelic plo{~atega epitela kaè na kontamina-cijo vzorca z orofaringealnimi izlo~ki (18).

PLEVRALNI PUNKTATIN HEMOKULTURA

Plevralni izliv, kadar je prisoten, in hemokul-tura sta zelo uporabni ku`nini pri diagnostikiOSD. Interpretacija razmaza, obarvanega poGramu, je v obeh primerih relativno enostav-na, rast dolo~ene vrste bakterije pa pomenidefinitivno etiolo{ko opredelitev OSD (obodsotnosti drugih infektivnih ̀ ari{~ v prime-ru hemokulture).

ZAKLJUÊK

Klini~na mikrobiologija danes ponuja velikorazli~nih metod in testov za ugotavljanje pov-zro~iteljev OSD. Za pravilno uporabo le-tehz medicinskega in ekonomskega stali{~a mora-jo kliniki poznati najpogostej{e povzro~iteljeposameznih oblik OSD, njihovo pogostnostv geografskem prostoru, v katerem delajo, intudi vse mo`nosti, ki jih ponuja sodobenmikrobiolo{ki laboratorij. Z dobro povezanost-jo klinikov in klini~nih mikrobiologov lahkozagotovimo najhitrej{o in najustreznej{o diag-nostiko pri bolnikih, zdravljenih v bolni{ni-ci. Pri ambulantni obravnavi bolnikov z OSDmikrobiolo{ke diagnostike praviloma neizvajamo, ~eprav bi lahko premislili o upora-bi pregleda razmaza izme~ka, obarvanega po

V. TOMI^ MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA OKU@B SPODNJIH DIHAL MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

44

Gramu, ki bi nam ob prisotnosti bakterijStreptococcus pneumoniae (v razmazu vidni kotzna~ilni po Gram pozitivni diplokoki) in Hae-mophilus spp. (v razmazu vidni kot zna~ilni po

Gram negativni kokobacili) omogo~il upora-bo zelo ozkospektralnih antibiotikov. Preiska-va je hitra, enostavna in sorazmerno poceni.

LITERATURA

1. Mu{i~ E, Tomi~ V, Kecelj P, et al. Usmeritve za obravnavo zunajbolni{ni~ne plju~nice (ZBP) pri odraslih. ZdravVestn 2005; 74: 745–52.

2. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneu-monia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347–82.

3. Tomi~ V, [orli J. Diagnosti~na vrednost razmaza sputuma in endotrahealnega aspirata, obarvanega po Gramu.Zdrav Vestn 2002; 71: 83–6.

4. Roson B, Carratala J, Verdaguer R, et al. Prospective study of the usefulness of sputum Gram stain in the initialapproach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Clin Infect Dis 2000; 31: 869–74.

5. Tebbutt GM, Coleman DJ. Evaluation of some methods for the laboratory examination of sputum. J Clin Pathol1978; 31: 724–9.

6. Wilson ML. General principles of specimen collection and transport. Clin Infect Dis 1996; 22: 766–77.7. Ortqvist A. Initial investigation and treatment of the patients with severe community-acquired pneumonia. Sem

Resp Infect 1994; 9: 166–79.8. van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, et al. Value of intensive diagnostic microbiological investigation

on low- and high-risk patients with community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24:241–49.

9. Signori LG, Ferreira MW, Vieira LCH, et al. Sputum examination in the clinical management of community--acquired pneumonia. J Bras Pneumol 2008; 34: 152–8.

10. Miyashita N, Shimizu H, Ouchi K, et al. Assessment of the usefulness of sputum Gram stain and culture fordiagnosis of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Med Sci Monit 2008; 14: 171–6.

11. Gleckman R, DeVita J, Hibert D, et al. Sputum Gram stain in community-acquired bacteremic pneumonia. J ClinMicrobiol 1988; 26: 846–9.

12. Torres A, El-Ebiary M. Diagnostic approaches and hospital-acquired pneumonia. Sem Respir Crit Care Med 1997;18: 149–61.

13. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867–903.14. Koenig SM, Truwit JD. Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention. Clin Microbiol

Rev 2006; 19: 637–57.15. Grossman RF, Fein A. Evidence-based assessment of diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia. Executive

summary. Chest 2000; 117: 177–81.16. Chastre J, Viau F, Brun P, et al. Prospective evaluation of the protected specimen brush for the diagnosis of pulmo-

nary infections in ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 924–9.17. Bartlett JG, Finegold SM. Bacteriology of expectorated sputum with quantitative culture and wash technique

compared to transtracheal aspirates. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 1019–27.18. Meduri GU, Chastre J. The standardization of bronchoscopic techniques for ventilator-associated pneumonia.

Chest 1992; 102: 557–64.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 45–48

45

Tamara Kastrin1, Metka Paragi2

Odpornost proti makrolidom pri invazivnihizolatih bakterije Streptococcus pneumoniae

v Sloveniji

Resistance to Macrolides in Invasive Streptococcus pneumoniaein Slovenia

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: Streptococcus pneumoniae, antibiotiki makrolidni, zdravilo odpornost mikrobialna

Namen na{e naloge je bil spremljanje pojavljanja odpornosti in opredelitev vzrokov za odpor-nost proti makrolidom na molekulski ravni pri invazivnih izolatih S. pneumoniae v obdobjudesetih let, od 1998 do 2007, na celotnem obmo~ju Slovenije. V opazovanem obdobju smoprejeli 1448 invazivnih izolatov S. pneumoniae iz vse Slovenije, od teh je bilo 156 izolatov (10,8%)odpornih proti eritromicinu. Dele` proti makrolidom odpornih izolatov je porasel od 4,7 %v letu 1998 na 16,8 % v letu 2007, pri otrocih pa od 4,3 % na 24,6 %. Po osamitvi molekuleDNK smo z veri`no reakcijo s polimerazo (PCR) dokazovali prisotnost genov erm(B), mef(E),mef(A) in erm(TR). Najpogostej{i vzrok odpornosti proti makrolidom je bila prisotnost genaerm(B) (55%), sledil je mef(E) (27%) in nato mef(A) (12%). Med izolati, odpornimi proti makro-lidom, so bili najpogostej{i serotipi 14 (35 %), 6B (18 %), 19F (9 %), 9V (9 %), 19A (8 %), in 6A(4 %). Kar 53,8 % proti eritromicinu odpornih izolatov je bilo ve~kratno odpornih. Pri pri-merjanju pojavljanja razli~nih mehanizmov odpornosti po slovenskih regijah smo dokazalispecifi~nosti posameznih regij.

ABSTRACT

KEY WORDS: Streptococcus pneumoniae, antibiotics macrolide, drug resistance microbial

The objectives of this study were to characterize the macrolide-resistant clinical isolates ofinvasive S. pneumoniae in Slovenia andto investigate the genetic basis of macrolide resistance.A total of 1448 invasive isolates of S. pneumoniae were collected in Slovenia from 1998 to 2007.Of these, 156 isolates (10,8%) were resistant to erithromycin. We observed a rise of macroli-de resistance in invasive S. pneumoniae from 4,7% in 1998 to 16,8% in 2007, in children from4,3% to 24,6%. The presence of erm(B), mef(E), mef(A) and erm(TR) genes were determinedby PCR. The most prevalent determinant of macrolide resistance was the erm(B) gene (55%),followed by the mef(E) gene (27%) and mef(A) (12%). The most prevalent serotypes amongmacrolide resistant isolates were 14 (35%), 6B (18%), 19F (9%), 9V (9%), 19A (8%) and 6A(4%). Multiresistance was demonstrated in 53, 8% of macrolide-resistant clinical isolates. Bycomparing the occurence of different mechanisms of resistance among the Slovenian regions,we have demonstrated specificities among different regions.

1 Mag. Tamara Kastrin, univ. dipl. mikrobiol., In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Grablovi-~eva 44, 1000 Ljubljana.

2 Dr. Metka Paragi, univ. dipl. biol., In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Grablovi~eva 44,1000 Ljubljana.

T. KASTRIN, M. PARAGI ODPORNOST PROTI MAKROLIDOM PRI INVAZIVNIH IZOLATIH … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

46

UVOD

Streptococcus pneumoniae (pnevmokok) jepomemben povzro~itelj invazivnih in tudineinvazivnih bakterijskih obolenj. Pnevmoko-ki so del normalne mikrobne flore nosno-`rel-ne sluznice. Glavni virulentni dejavnikpnevmokokov je polisaharidna kapsula. Lo~i-mo 90 serolo{kih tipov pnevmokoknih kap-sul. V Sloveniji so najpogostej{i invazivniserotipi S. pneumoniae 3, 1, 14, 7F, 4 in 6B, kije pogostej{i pri otrocih (1). Zadnje desetlet-je je incidenca invazivnih pnevmokoknihoku`b v Sloveniji nara{~ala, beleìli smo tudive~anje deleà izolatov, odpornih proti makro-lidom (2, 3). Odpornost proti makrolidom pripnevmokokih omogo~ata dva znana mehaniz-ma. Za prvega je odgovoren gen erm(B), kikodira encim, ki metilira molekulo adeninav peptidil transferazni zanki 23S rRNA. Meti-lacija onemogo~i vezanje 14-, 15- in 16-~len-skim makrolidom, linkozamidom in strepto-graminu B (fenotip MLSB). Izraànje genaerm(B) je lahko konstitutivno ali inducibil-no (4). Drugi mehanizem odpornosti posre-duje gen mef (angl. macrolide efflux pump).Kodira transportni mehanizem, ki aktivnoiz~rpava 14- in 15-~lenske makrolide iz celi-ce. Izraà se kot fenotip M (odporni protimakrolidom, ob~utljivi za linkozamide). Osta-li mehanizmi, ki lahko posredujejo odpornostproti makrolidom, so mutacije v predelih ribo-somov, ki sodelujejo pri vezavi makrolidov,oziroma v predelih, ki pomembno vplivajo nakonformacijsko strukturo peptidil transferaz-ne regije znotraj 23S rRNK (5).

METODE

Na Oddelku za medicinsko mikrobiologijoIn{tituta za varovanje zdravja RS poteka odleta 1993 nacionalni projekt z naslovom: »Epi-demiologija invazivnih obolenj, povzro~enihs Haemophilus influenzae, Neisseria meningi-tidis in Streptococcus pneumoniae pri otrocihv Sloveniji«. Projekt smo leta 1996 raz{irili {ena odrasle bolnike. Izolate nam po{iljajo vsiregionalni Zavodi za zdravstveno varstvo (Ma-ribor, Celje, Kranj, Novo mesto, Nova Gorica,Murska Sobota, Koper), In{titut za mikrobio-logijo in imunologijo Medicinske fakultetev Ljubljani, Splo{na bolni{nica Nova Gorica,Slovenj Gradec in Bolni{nica Golnik.

Izolatom pnevmokokov smo dolo~ili sero-tip z reakcijo nabrekanja kapsule ali NeufeldQuellungovo reakcijo z monoklonskimi pro-titelesi proizvajalca Statens Seruminstitut,Danska. Ob~utljivost za antibiotike smo testi-rali v skladu s standardi CLSI (angl. Clinicaland Laboratory Standards Institute) z metododifuzije v agarju z diski in z dolo~itvijo mini-malne zaviralne koncentracije za antibiotikez E-testi (AB Biodisk, Solna, [vedska) (6).Z reakcijo PCR smo namnoìli odseke genoverm(B), erm(TR) in mef (7). Pri izolatih z ge-nom mef smo po pomnoèvanju z metodoPCR in rezanju z restrikcijskima encimomaBamHI in DraI lahko lo~ili gen mef(E) od genamef(A) (8).

REZULTATI

V opazovanem obdobju je dele` proti makro-lidom odpornih izolatov S. pneumoniae stalnonara{~al. Pri otrocih in odraslih skupaj je odleta 1998 do 2007 s 4,7 % narasel na 16,8 %.[e bolj je pove~anje opazno pri otrocih (od0 do 14 let), od 4,3 % na 24,6 % (slika 1).Od 1448 prejetih izolatov invazivnih pnev-mokokov jih je bilo 156 (10,8 %) odpornih(MIK ≥ 1 mg/l) proti eritromicinu. Fenotip Msmo dokazali pri 64 od 156 proti makrolidomodpornih izolatih (41 %). Fenotip cMLSB smodokazali pri 92 od 156 izolatih (59 %).

Pri 86 (55 %) od 156 proti makrolidomodpornih izolatih smo dokazali prisotnostgena erm(B), pri 42 (27 %) prisotnost genamef(E) in pri 19 (12 %) gena mef(A). Prisot-nosti gena erm(TR) nismo dokazali pri nobe-nem izolatu. Pri prou~evanju pojavljanjagenov za odpornost po letih smo dokazali prviprimer gena mef(A) v letu 2002, v letu 2007pa je bil ̀ e pogostej{i od gena mef(E) (slika 2).Za fenotip MLSB je bil odgovoren gen erm(B),ki je posredoval visoko odporen fenotip, sajso imeli vsi izolati MIK ≥ 256 mg/l. Za feno-tip M je bil odgovoren gen mef, saj so imeliizolati z genom mef vrednosti MIK od 2 do32 μg/ml z izjemo enega izolata, ki je imelMIK ≥ 256 mg/l. Pri tem izolatu smo dokaza-li poleg gena mef tudi mutacijo v genu za 23SrRNA (A2059G v vseh {tirih alelih).

V prou~evanem obdobju je bilo med protimakrolidom odpornimi izolati najve~ seroti-pa 14 (35 %), sledili so serotipi 6B (18 %), 19F


47

(9 %), 9V (9 %), 19A (8 %), in 6A (4 %). Priodpornih izolatih serotipa 6B je v 97 % pri-merov (29 od 30) zagotovil odpornost generm(B). Kot najpogostej{i mehanizem odpor-nosti je bil gen erm(B) prisoten tudi medodpornimi izolati serotipov 19A (91,7 %),

19F (84,6 %) in 6A (83,3 %). Gena mef(E) inmef(A) pa sta prevladovala pri odpornih izo-latih serotipov 14 (72,7 %) in 9V (92,9 %).

V raziskavi smo prou~ili tudi pojavljanjemehanizmov odpornosti proti makrolidom poslovenskih regijah. Proti eritromicinu odpornih

0

5

10

15

20

25

30

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Leto

otroci odrasli vsi

Dele

` od

porn

ih (%

)

Slika 1. Dele` proti makrolidom odpornih izolatov invazivnih S. pneumoniae za posamezno leto pri otrocih, odraslih in skupno.

0

5

10

15

20

25

30

35

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Leto

ostalo mef(A) mef(E) erm(B)

[tev

ilo p

rimer

ov

Slika 2. Pojavljanje mehanizmov, ki posredujejo odpornost proti makrolidom na molekulski ravni, pri invazivnih izolatih S. pneumoniaeod leta 1998 do 2007 v Sloveniji.

T. KASTRIN, M. PARAGI ODPORNOST PROTI MAKROLIDOM PRI INVAZIVNIH IZOLATIH … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

48

izolatov je bilo najve~ v celjski in ljubljanskiregiji, sledili sta kranjska in mariborska regija.V ljubljanski regiji je prevladoval gen erm(B),v celjski regiji sta bila gena erm(B) in mef(E)enako pogosto zastopana.

Proti eritromicinu odporni invazivni izo-lati pnevmokokov so bili redko odporni samoproti enemu ali dvema razli~nima razredomaantibiotikov, saj smo pri 53,8 % dokazali ve~-kratno odpornost. Pri izolatih z genom erm(B)je bilo 62 od skupno 86 ve~kratno odpornih(72,1 %). Poleg eritromicina so bili najve~kratodporni tudi proti penicilinu, tetraciklinu intrimetoprimu s sulfametoksazolom. Gen mef(E)je bil povezan z ve~kratno odpornostjo v 36,1%,kjer je bil najbolj pogost vzorec odpornost pro-ti eritromicinu, penicilinu in trimetoprimus sulfametoksazolom. Izolati z genom mef(A)so bili ob~utljivi za druge antibiotike.

RAZPRAVA

Dele` odpornih izolatov pnevmokokov kljubzmanj{ani porabi makrolidov konstantnonara{~a (9). V Sloveniji je glavni vzrok odpor-nosti proti makrolidom pri invazivnih izolatihpnevmokokov prisotnost gena erm(B), ki jeodgovoren za visoko odporen fenotip MLSBin je v visoki meri povezan z ve~kratno odpor-nostjo. Podobno stanje opisujejo tudi v ve~inievropskih dràv (10). Vendar se lahko stanjetudi spremeni, saj smo v zadnjem letu opa-zili pove~anje {tevila izolatov z genom mef(A).Zato je spremljanje in prou~evanje vzrokovza odpornost na nacionalni ravni pomemb-na javnozdravstvena naloga.

LITERATURA

1. Paragi M, Kolman J, Kraigher A, et al. Possibility of application of new pneumococcal conjugate vaccines in chil-dren in Slovenia. Vaccine 2003; 21: 4708–14.

2. Paragi M, Kastrin T, Kolman J, et al. Spremljanje ob~utljivosti invazivnih izolatov bakterije Streptococcus pneu-moniae za antibiotike v Sloveniji. Mikrobi in antibiotiki 2006. Slovensko zdravni{ko dru{tvo, Sekcija za klini~nomikrobiologijo in bolni{ni~ne oku`be.

3. Kastrin T. Molekularni mehanizmi odpornosti proti makrolidom pri invazivnih sevih Streptococcus pneumoniaev Sloveniji (magistrsko delo). Ljubljana, 2006.

4. Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome modification. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 577–85.5. Reinert RR, Wild A, Appelbaum P, et al. Ribosomal mutations conferring resistance to macrolides in Strepto-

coccus pneumoniae clinical strains isolated in Germany. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 2319–22.6. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; fifteenth

informational supplement. CLSI/NCCLS document M100-S15. Clinical and Laboratory Standards Institute 2007.7. Sutcliffe J, Grebe T, Tait-Kamradt A, et al. Detection of erythromycin-resistant determinants by PCR. Antimicrob

Agents Chemother 1996; 40: 2562–6.8. Del Grosso M, Iannelli F, Messina C, et al. Macrolide efflux genes mef(A) and mef(E) are carried by different

genetic elements in Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 2002; 40: 774–8.9. î`man M, Beovi} B, Seme K, et al. Macrolide resistance rates in respiratory pathogens in Slovenia following

reduced macrolide use. Int J Antimicrob Agents 2006; 28: 537–42.10. Reinert RR, Reinert S, Van der Linden M, et al. Antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumoniae in eight

european countries from 2001 to 2003. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 2903–13.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 49–55

49

Tatjana Lejko – Zupanc1

Novosti in obeti pri zdravljenju oku`b dihal

New and Future Developments in Management of RespiratoryTract Infections

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: dihalne oku`be – zdravljenje z zdravili, antibiotiki

Antibioti~no zdravljenje ima pri zdravljenju bolnikov z doma pridobljeno plju~nico pomemb-no vlogo. Poleg klini~ne u~inkovitosti pa ima antibioti~na terapija pomemben vpliv tudi naekologijo mikrobov in nastanek odpornosti mikroorganizmov. V prispevku so opisane neka-tere novosti na podro~ju antibioti~nega zdravljenja zunajbolni{ni~ne plju~nice. Opisani sonekateri novi antibiotiki in vloga novih farmakolo{kih oblik è znanih antibiotikov. Obenempa opisujemo tudi druge pomembne dejavnike, ki lahko vplivajo na zdravljenje bolnikov s plju~-nico.

ABSTRACT

KEY WORDS: respiratory tract infections – drug therapy, antibiotics

Antibiotic therapy has an important role in the management of patients with community-ac-quired pneumonia (CAP). In addition to clinical effectiveness, antimicrobial therapy influencesthe microbial ecology and resistance. Some new data in the field of antimicrobial therapyof community-acquired pneumonia are presented in the paper. Some new antibiotics andnew formulations of the old ones are discussed. Other important aspects of the managementof pneumonia are also described.

1 Doc. dr. Tatjana Lejko -Zupanc, dr.med., Klinika za infekcijske bolezni in vro~inska stanja, Klini~ni centerLjubljana, Ljubljana, Japljeva 2.

T. LEJKO – ZUPANC NOVOSTI IN OBETI PRI ZDRAVLJENJU OKU@B DIHAL MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

50

UVOD

Skupna slovenska priporo~ila za obravnavozunajbolni{ni~nih plju~nic (ZBP) so nastalav povezavi s sodelavci iz Klini~nega oddelka zaplju~ne bolezni in alergijo Bolni{nice Golnik,Klinike za infekcijske bolezni in vro~inska sta-nja, Katedre za druìnsko medicino, Zdruènjapnevmologov Slovenije ter s soglasjem predstoj-nikov internisti~nih in infekcijskih oddelkov slo-venskih bolni{nic. Objavljena so v Zdravni{kemvestniku (1) in izdana v posebni bro{uri (2),obenem pa smo jih ve~krat predstavili na raz-li~nih strokovnih sre~anjih (3). Leta 2007 smona strokovnem sre~anju Zunajbolni{ni~neplju~nice: analiza slovenskih smernic (Ljublja-na, februar 2007) ̀ e analizirali smernice in sku-{ali zavzeti stali{~a do nekaterih novosti napodro~ju diagnostike in zdravljenja ZBP (4).

@e v ~asu pisanja priporo~il smo ugoto-vili, da se v njih nismo dovolj jasno opredelilido uporabe nekaterih novih antibiotikov inpa tudi ne do nekaterih novih oblik sicer zna-nih starih antibiotikov (t. i. SR oblike – oblikes podalj{anim spro{~anjem).

Od objave priporo~il so se pojavili tudinovi podatki o trajanju zdravljenja ZBP, zlastio mo`nostih kraj{ega zdravljenja in hitrej{egaodpu{~anja v bolni{nici zdravljenih bolnikov.

[e vedno ostajajo tudi nekatera nere{e-na vpra{anja:

1. ali je bolje za~eti empiri~no zdravljenjez antibiotiki v prvih 4 urah po sprejemuv bolni{nico ali pa je treba po~akati na potr-ditev diagnoze,

2. ali lahko sistemi to~kovanja dolo~ijo, katerebolnike je treba zdraviti empiri~no in zgo-daj oz. katere bolnike je mogo~e zdraviti,ko je znana dokon~na diagnoza,

3. kak{na je optimalna dolìna antibioti~negazdravljenja,

4. ali dolo~anje razredov tveganja vpliva naizid bolezni.

Namen prispevka je osvetliti vlogo antibioti~-nega zdravljenja ZBP in odgovoriti na neka-tera zgoraj zastavljena vpra{anja.

ANTIBIOTI^NO ZDRAVLJENJEZBP – PRIPOROÎLA IZ LETA 2006IN NEKATERI NOVI POUDARKI

V priporo~ilih iz leta 2006 smo poudarili pred-vsem pomen usmerjenega zdravljenja proti

pnevmokoku. Kot antibiotike izbire smo zaambulantno zdravljenje predlagali predvsempenicilin in amoksicilin. Ob alergiji na beta-laktamske antibiotike pri ZBP la`je stopnje 1in 2 smo priporo~ali makrolid. Uporabo res-piratornih kinolonov smo omejili na bolnikes tveganjem za odpornost proti makrolidom(zlasti antibioti~no zdravljenje v zadnjih3 mesecih) ali na huj{e poteke ZBP (osnovnebolezni plju~ in srca, zdravljenje s kortikoste-roidi, imunsko oslabeli bolniki). Pri zdravlje-nju la`jih ZBP uporaba antibiotika, ki delujeproti atipi~nim povzro~iteljem, nima predno-sti pred uporabo betalaktamskega antibiotika.Metaanaliza 18 randomiziranih dvojno slepih{tudij, v katere je bilo vklju~enih 6749 bolni-kov, ni dokazala prednosti antibiotikov z de-lovanjem na atipi~ne povzro~itelje plju~nic.Nekoliko bolj{i izid so imeli le bolniki, pri kate-rih je bila dokazana oku`ba z legionelo, tehpa je pri la`jih oblikah ZBP manj kot 3 % (5).V tabeli 1 so predstavljeni priporo~eni anti-biotiki za zdravljenje ZBP v bolni{nici po pri-poro~ilih iz leta 2006 (1–2). Odlo~itev gledekombinacije ali monoterapije smo prepusti-li klini~ni presoji zdravnika, ki naj upo{tevapomembne dodatne dejavnike za izbiro anti-biotika (alergije, jetrna ali ledvi~na okvara)(tabela 1). Priporo~ila za uporabo kombina-cije so sprva temeljila na retrospektivnih{tudijah, bilo pa je opravljenih tudi nekaj pros-pektivnih {tudij, ki so dokazale primerlji-vost obeh reìmov (betalaktam in makrolidv primerjavi s fluorokinolonom). V skupininajteè bolnih je bila dokazana prednostkombinacije za zdravljenje bakteriemi~nihZBP. Primerjave med posameznimi makrolidi,uporabljenimi v kombinacijah, so pokazalemedsebojno primerljivost posameznih makro-lidov z nakazano prednostjo parenteralnegaali oralnega azitromicina (6). Prospektivnamulticentri~na {tudija, kjer so preu~evalivpliv upo{tevanja smernic na izid bolezni,je dokazala, da so imeli najslab{i izid bolnikiz betalaktamsko monoterapijo, ki ni bila v skla-du s smernicami (7).

V ve~ publikacijah so poro~ali o u~inko-vitosti respiratornih kinolonov za zdravljenjelegioneloze. Kinoloni imajo in vitro in naìvalskih modelih bolj{o aktivnost proti legio-neli kot makrolidi. êprav randomiziranaprimerjalna {tudija ni bila opravljena, pa


51

obstajajo podatki iz treh opazovalnih {tudij,kjer so primerjali u~inkovitost makrolidov (neazitromicina) in kinolonov (predvsem levof-loksacina) pri zdravljenju 458 bolnikov z legio-nelozo. Po teh podatkih so kinoloni zmo`nej{itako glede klini~nega odgovora kot tudi ~asado zniànja vro~ine in trajanja zdravljenjav bolni{nici. Zanesljivih podatkov za nepo-sredno primerjavo azitromicina in kinolonovni (8).

NOVEJŠI ANTIBIOTIKIZA ZDRAVLJENJE ZBP

Respiratorni kinoloni

Leta 2008 so bili objavljeni rezultati {tudijeMOTIV, ki je preu~evala zaporedno zdrav-ljenje s parenteralnim in nato peroralnimmoksifloksacinom v primerjavi s ceftriakso-nom in levofloksacinom. Klini~no ozdravitev

so dosegli pri 86,9 % bolnikov na moksiflok-sacinu in 89,9 % pri kontrolni skupini, podob-ni so bili rezultati za bakteriolo{ko izbrisanje.Opaàli pa so razlike v ceni zdravljenja, saj jebilo zdravljenje z moksifloksacinom velikocenej{e, stro{ki zdravil pa so predstavljali od15 do 30 % vseh stro{kov zdravljenja (9, 10).

V ve~ji {tudiji, objavljeni leta 2007, pa soprimerjali levofloksacin z razli~nimi kombi-nacijami betalaktamskih in makrolidnihantibiotikov za zdravljenje ZBP pri pediatri~nipopulaciji v starosti od 6 mesecev do 16 let.Ozdravitev so dosegli pri 94,3 % otrok, zdrav-ljenih z levofloksacinom, in pri 94 % otrok,zdravljenih s standardno terapijo. Med posa-meznimi skupinami ni bilo razlike gledepogostnosti in vrste stranskih u~inkov (11).

Ertapenem

Ertapenem je karbapenemski antibiotik, kidobro deluje in vitro proti ve~ini pomembnih

Bolezen Prvi izbor Apl. Alternativno Apl. Trajanje (d)

La`ja plju~nica, amoksicilin 3 × 1000 mg/dan ali po. cefuroksim 2 × 500 mg/dan ali po./iv. do klini~negaPSI I–II; amoksicilin/klavulanska kislina moksifloksacin 1 × 400 mg/dan ali po./iv. izbolj{anja/CRB – 65: 1 2 × 875/125 mg/dan ali po. levofloksacin 2 × 500 mg/dan po./iv. {e tri dni

penicilin G 4 × 4 milj. IE/dan ali iv.amoksicilin + klavulanska kislina3 × 1,2 g/dan iv.

Zmerno te`ka penicilin G 4 × 4 milj. IE/dan ali iv. moksifloksacin 1 × 400 mg/dan ali iv. do klini~negaplju~nica, amoksicilin/klavulanska kislina levofloksacin 2 × 500 mg/dan ali iv. izbolj{anja/PSI III; 3 × 1,2g/dan* ali iv. ertapenem 1 × 1 g/dan iv. {e tri dniCRB 2 cefuroksim 3 × 1,5 g/dan* iv.

±klaritromicin 2 × 500 mg/dan ali po.azitromicin 1 × 500 mg/dan iv./po.

Te`ka plju~nica, cefotaksim 4 × 2 g/dan§ ali iv. cefotaksim 4 × 2 g/dan ali iv. 10–14 dni ali ve~PSI IV–V; ceftriakson 1–2 × 2 g/dan§ ali iv. ceftriakson 1–2 × 2 g/dan iv.CRB 3 amoksicilin/klavulanska kislina iv. +

3 × 1,2 g/dan azitromicin 1 × 500 mg/dan ali iv.+ iv. moksifloksacin 1 × 400 mg/dan ali iv.

azitromicin 1 × 500 mg/dan ali iv. levofloksacin 2 × 500 mg/dan iv.±

rifampicin 1 × 600 mg/danψ ali iv.penicilin G 4 × 4 milj. IE/danχ iv.

Tabela 1. Izkustveni izbor antibiotika za ZBP v bolni{nici po priporo~ilih 2006. Prvi izbor antibiotika je primeren, ~e pri bolniku ni kon-traindikacij zanj. Alternativnega pa izberemo v primeru kontraindikacij ali ob znanih mikrobiolo{kih podatkih. * – pri bolnikih s pridruènimiboleznimi, § – pri utemeljenem sumu na P. aeruginosa zamenjamo z antipseudomonasnim cefalosporinom (ceftazidim, cefepim), χ –kadar gre nedvomno za pnevmokokno plju~nico, ψ – kadar gre za legionelno plju~nico.


52

povzro~iteljev ZBP (Streptococcus pneumoni-ae, Haemophilus influenzae in Moraxellacatarrhalis). V 100 % je deloval na penicilinob~utljive in srednje ob~utljive seve S. pneu-moniae, v 60 % pa proti sevom pnevmokoka,ki so bili na penicilin odporni. V 100% je delo-val tudi na S. aureus, ob~utljiv na meticilin,na H. influenzae in M. catarrhalis (tudi naseve, ki so izlo~ali betalaktamazo) ter naKlebsiello pneumoniae (tudi na seve, ki so izlo-~ali betalaktamazo raz{irjenega spektra –ESBL). Ertapenem ne deluje proti atipi~nimpovzro~iteljem ZBP, kot so: mikoplazma, kla-midije in legionela. Ima minimalno aktivnostproti bakterijam vrste Pseudomonas ali Acine-tobacter (12). Kot drugi karbapenemi se tudiertapenem uporablja le parenteralno.

V dveh {tudijah so vklju~ili ve~ kot800 v bolni{nici zdravljenih bolnikov z ZBP,ki so potrebovali za~etno parenteralno zdrav-ljenje. Ertapenem so primerjali s ceftriakso-nom. Klini~na u~inkovitost obeh zdravil je bilaprimerljiva v vseh skupinah bolnikov (neglede na intenziteto plju~nice, starost, prisot-nost KOPB). Med obema zdraviloma tudi nibilo ve~je razlike med pojavom stranskihu~inkov. Kr~e so opaàli pri dveh bolnikih(eden od njiju je bil epileptik, ki je prejemalsuboptimalne odmerke antiepileptogenihzdravil) (13–14). Ertapenem ima prednostpred cefalosporini 2. ali 3. generacije pred-vsem, ~e sumimo na me{ano anaerobno-ae-robno floro (npr. aspiracijska plju~nica), kerima dobro aktivnost tudi proti ve~ini orofa-ringealnih anaerobov (Bacteroides sp., Porph-yromonas sp., Prevotella sp.), proti na meticilinob~utljivim stafilokokom in proti ve~ini ente-robakterij. Prednost ima tudi, ko sumimo namogo~o oku`bo z enterobakterijami, ki izlo-~ajo betalaktamaze raz{irjenega spektra,t. i. ESBL. Take oku`be najdemo predvsem pribolnikih, ki so oskrbovanci ustanov za kroni~-no nego oz. pri bolnikih s kroni~nimi bolez-nimi, zaradi katerih so potrebna pogostazdravljenja v bolni{nici ali antibioti~na zdrav-ljenja. Ertapenem ni primeren za bolnike, prikaterih obstaja utemeljen sum na oku`bos P. aeruginosa. Poglavitna skrb, ki se pojavljapri potencialno prekomerni uporabi ertape-nema, bi bila selekcija odpornosti Pseudomo-nas sp. na druge karbapeneme, ki se sicer

uporabljajo za zdravljenje psevdomonasnihoku`b (15).

Tigeciklin

Tigeciklin je derivat minociklina in je novintravenski antibiotik, ki so ga preizku{ali tudiv zdravljenju ZBP. Sodi v nov razred antibio-tikov – glicilciklini. Deluje proti {tevilnimodpornim mikroorganizmom med drugimtudi proti MRSA in {tevilnim po Gramunegativnim bakterijam, atipi~nim bakteri-jam in anaerobom. Nima protipsevdomona-sne aktivnosti. Vloga tigecklina v zdravljenjuZBP ni dolo~ena (16).

NOVE OBLIKE ANTIBIOTIKOV

Augmentin SR®

Gre za novo obliko kombinacije amoksicilinas klavulansko kislino s podalj{anim spro{~a-njem, ki omogo~a, da ostanejo koncentracijeamoksicilina v plazmi visoke dalj ~asa kot priobi~ajni obliki zdravila. Zaradi tega okreplje-nega farmakokineti~nega u~inka dosegazdravilo plazemske koncentracije 4 μg/mlamoksicilina v obdobju 49 % dozirnega inter-vala in koncentracije 8 μg/ml v obdobju 35 %dozirnega intervala. Klini~ne {tudije in {tudi-je na ̀ ivalskih modelih so dokazale eradikacijobakterijskih povzro~iteljev, ~e je plazemskakoncentracija antibiotika dosegla vrednostiminimalnih inhibitornih koncentracij (MIK)vsaj v obdobju 40% dozirnega intervala. Takolahko pri~akujemo, da bo Augmentin SR izbri-sal tiste povzro~itelje, ki imajo MIK manj{oali enako 4 μg/ml, in da bo vsaj delno delo-val tudi proti bakterijam, kjer je MIK 8 μg/ml.Podalj{ano spro{~anje amoksicilina torejomogo~a raz{iritev spektra tudi na tiste pnev-mokoke, ki imajo MIK za amoksicilin ve~jo kot2 μg/ml (2 μg/ml je sicer normalno terapevt-sko obmo~je za obi~ajno obliko Augmen-tina) (17).

POMEN ÎM ZGODNEJ[EGAANTIBIOTI^NEGA ZDRAVLJENJA

[tudija, ki je prou~evala potek ZBP v ZDA napodlagi pregleda podatkov Medicare, je doka-zala manj{o bolni{ni~no in tridesetdnevnoumrljivost ter kraj{i ~as zdravljenja v bolni-


53

{nici (pri starej{ih od 65 let), ~e so dobili anti-biotike v prvih 4 urah (18). V zadnjem ~asuse pojavljajo dvomi o tem, ali tako hitra uved-ba antibiotika vpliva na diagnosti~no to~nost.Dokazali so, da na zakasnitev zdravljenjavplivajo {tevilni dejavniki, med katerimi soizstopali zlasti odsotnost povi{ane telesnetemperature ali hipoksije, spremenjeno men-talno stanje in visoka starost. Ko so upo{tevalite dejavnike, so ugotovili, da ni bilo ve~ kore-lacije med smrtnostjo in zakasnitvijo prvegaodmerka antibiotika, kar pomeni, da ~as doprvega odmerka kaè predvsem na diagnosti~-ne probleme, komorbidnost in atipi~ni potekbolezni (19). Poleg tega pa so v {tudijah ugo-tovili, da je bila ob sprejemu ve~ bolnikompostavljena diagnoza ZBP in so zato dobilitudi antibiotike. Velik del bolnikov, ki so bilisprva zdravljeni zaradi ZBP, ob odpustu niimel te diagnoze, kar pomeni, da je imple-mentacija smernic, ki zahtevajo aplikacijoantibiotika v prvih 4 urah po sprejemu v bol-ni{nico, dejansko pripomogla k nepotrebnemuin neustreznemu antibioti~nemu zdravljenju(20, 21).

TRAJANJE ANTIBIOTI^NEGAZDRAVLJENJA

Le za nekatere bakterijske oku`be je trajanjeantibioti~nega zdravljenja dolo~eno in podpr-to s {tudijami. Antibioti~no zdravljenje ZBPpo ve~ini priporo~il traja od 7 do 10 dni. V pri-poro~ilih iz leta 2006 smo predlagali sedemd-nevno zdravljenje bakterijske plju~nice, zate`je oblike pa smo priporo~ali desetdnevnozdravljenje. Ta ~asovni interval pa ni dobropodprt s {tudijami. V zadnjem ~asu se pojav-ljajo tudi {tudije, ki dokazujejo, da je ~asantibioti~nega zdravljenja mogo~e {e dodat-no skraj{ati. Predolgo zdravljenje namre~ nepripomore k bolj{emu izidu bolezni, ampakle pove~uje stro{ke, podalj{uje zdravljenjev bolni{nici in vpliva na nastanek odporno-sti mikroorganizmov. [tudij, ki bi primerjalekraj{e in dalj{e antibioti~no zdravljenje, jemalo. V dvojno slepi randomizirani {tudiji naNizozemskem so primerjali tridnevno inosemdnevno antibioti~no zdravljenje z amok-sicilinom pri bolnikih z lahko oz. zmerno te`-ko ZBP. Ne glede na trajanje zdravljenja je biluspeh po 10 in po 28 dneh enak v obeh sku-

pinah, podobno pa je bilo tudi z resolucijo kli-ni~nih simptomov in regresijo rentgenskeslike (22). V multicentri~ni randomizirani {tu-diji pa so primerjali sedemdnevno parente-ralno zdravljenje s tridnevnim parenteralnimzdravljenjem, ki mu je sledilo {e oralno zdrav-ljenje pri bolnikih s te`ko plju~nico (302 bolni-ka), ki niso potrebovali mehanske ventilacije.Obe skupini bolnikov se med seboj nista raz-likovali glede smrtnosti ali klini~nega uspehazdravljenja. Bolniki s kraj{im parenteralnimzdravljenjem so imeli v povpre~ju za dva dnikraj{o hospitalizacijo (23).

Tridnevno zdravljenje z azitromicinom(1 g enkrat dnevno) so primerjali s sedemd-nevnim zdravljenjem s kombinacijo amoksi-cilina in klavulanske kisline (125 mg dvakratdnevno) za zdravljenje doma pridobljeneplju~nice pri 267 bolnikih. V obeh skupinahje bil uspeh zdravljenja podoben, zdravili paso le bolnike v razredih I in II po Finu (24).

KORISTNOST SISTEMOVTO^KOVANJA

Te sisteme so razvili zaradi la`je delitvebolnikov glede na umrljivost in potrebo pobolni{ni~nem zdravljenju. V uporabi sta dvasistema. Sistem CRB-65, ki ga uporabljajov glavnem v Evropi in je primeren za ocenoteè na primarnem nivoju, ter sistem PSI(pneumonia severity index), ki ga uporabljajopredvsem v ZDA in je primeren za bolni{ni~-no obravnavo bolnikov. Po slovenskih pripo-ro~ilih za oceno teè uporabljamo oba sistemato~kovanja (25, 26). Sistem CRB-65 jasnoopredeljuje bolnike s te`ko plju~nico, vendarne upo{teva nobene komorbidnosti ali obse-ga plju~nice. Sistem to~kovanja upo{tevanekaj enostavnih klini~nih znakov (C – con-fusion (zmedenost), R – respiratory rate (hi-trost dihanja), B – blood pressure (krvnipritisk) in starost na 65 let). PSI indeks so zeloekstenzivno preverjali, je pa razmeromazapleten za uporabo, saj upo{teva 20 klini~-nih in laboratorijskih spremenljivk. Ta sistemje precej obteèn v smer starosti in komorbid-nosti bolnika, zato lahko podceni teò plju~-nice pri mlaj{ih in sicer zdravih. Oba sistemato~kovanja sta dokaj zanesljiva pri oceni tve-ganja za smrt bolnika, nekoliko manj pa prioceni potrebe po zdravljenju na oddelku


54

intenzivne terapije. Za oba velja, da je trebaodgovoriti na vpra{anje, ali stratifikacija bol-nikov v razrede dejansko pomeni tudi izbolj-{anje izida. [e tako dober sistem to~kovanjapa ne more nadomestiti dobre klini~ne oce-ne (27).

ZAKLJUÊK

Od leta 2006 se obravnava ZBP vsaj gledeantibioti~nega zdravljenja ni bistveno spreme-nila. V novih priporo~ilih bo treba dodatnoopredeliti vlogo vi{jih odmerkov amoksicilinain amoksicilina s klavulansko kislino, vlogofluorokinolonov kot prve terapije legionelozein vlogo kombincije pri zdravljenju bakterie-mi~ne plju~nice. Trenutna pripor~ila nisoneposredno usmerjena na bolnike, ki so varo-vanci ustanov za kroni~no nego in pri katerihse etiologija ZBP razlikuje od obi~ajne ZBP.V razmerah nara{~ajo~e odpornosti pnevmo-

kokov mora za~etna izbira zdravila sloneti tudina epidemiolo{kih podatkih, ki omogo~ajooceno tveganja za oku`bo z odpornimi sevi.

Dejstvo je, da predstavlja antibioti~nozdravljenje le del obravnave bolnikov z ZBPin da na izid bolezni vplivajo {tevilni drugidejavniki. Na sploh je videti, da za~etna izbi-ra antibiotika nima tako pomembne vloge zaizid bolezni kot pa ocena teè oku`be in odlo-~itev o hospitalizaciji.

Slovenski pulmologi, infektologi in dru-ìnski zdravniki smo postavili temelje skup-nim priporo~ilom. Da so smernice na splo{nokoristne, potrjujejo rezultati {tudij, ki kaè-jo na manj{o smrtnost in bolj{i izid bolezni,kadar je bilo za~etno empiri~no zdravljenjeskladno s sprejetimi smernicami (28, 29). Tre-ba bo opraviti tudi lastno analizo koristno-sti smernic. Vsekakor pa so po zgledu drugihzdruènj po svetu potrebne redne dopolni-tve in ocena smernic (30).

LITERATURA

1. Bolni{nica Golnik, Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, Klinika za infekcijske bolezni, Klini~ni centerLjubljana, Katedra za druìnsko medicino, Medicinska fakulteta Ljubljana, Zdruènje zdravnikov druìnskemedicine, SZD. Usmeritve za obravnavo zunajbolni{ni~ne plju~nice (ZBP) odraslih. Zdrav Vest 2005; 74: 745–52.

2. Bolni{nica Golnik, Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, Klinika za infekcijske bolezni, Klini~ni centerLjubljana, Katedra za druìnsko medicino, Medicinska fakulteta Ljubljana, Zdruènje zdravnikov druìnskemedicine, SZD. Usmeritve za obravnavo zunajbolni{ni~ne plju~nice (ZBP) odraslih. Bolni{nica Golnik, Klini~nioddelek za plju~ne bolezni in alergijo, Lek d. d. Golnik, januar 2006.

3. Lejko - Zupanc T, Beovi} B, Mu{i~ E. Zdravljenje zunajbolni{ni~ne plju~nice (ZBP) odraslih. In: Beovi} B, StrleF, î`man M, eds. Infektolo{ki simpozij; 2006, Marec; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Sekcija za kemoterapijoSZD, Klinika za infekcijske bolezni in vro~inska stanja Klini~ni Center, Katedra za infekcijske bolezni in epide-miologijo, Medicinska fakulteta; 2006: 129–42.

4. Lejko - Zupanc T. Antibiotiki za zdravljenje doma pridobljene plju~nice. In: Mu{i~ E, Ko{nik M, eds. Zunajbol-ni{ni~ne plju~nice: Analiza slovenskih smernic; 2007, Februar; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Bolni{nica Golnik –Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, Katedra za druìnsko medicino, Klinika za infekcijske bolezniin vro~inska stanja, Zdruènje zdravnikov druìnske medicine.; 2007: 26–32.

5. Mills DG, Oehley MR Arrol B. Effectiveness of beta-lactam antibiotics compared with antibiotics active againstactive against atypical in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ 2005; 330: 456–62.

6. Tamm M, Todisco T, Feldman C, et al. Clinical and bacteriological outcomes in hospitalised patients with com-munity-acquired pneumonia treated with azythromycin plus ceftriaxone, or ceftriaxone plus clarythromycinor erythromycin: a prospective, randomised, multicentre study. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 162–71.

7. Calzada SR, Tomas RM, Romero MJ, et al. Empiric treatment in hospitalized community-acquired pneumonia.Impact on mortality, lenght of stay and re-admission. Respir Med 2007; 101: 1909–15.

8. Pedro-Botet, Yu VL. Legionella: macrolides or quinolones? Clin Microbiol Infect 2006; 12 Suppl. 3: 25–30.9. Torres A, Garau J, Arvis P, et al. Moxifloxacin monotherapy is effective in hospitalized patients with commu-

nity-acquired pneumonia: the MOTIV study – a randomized clinical trial. Clin Infect Dis 2008; 46: 1510–2.10. Lloyd A, Holman A, Evers T. A cost minimisation analysis comparing moxifloxacin with levofloxacin plus cef-

triaxone for the treatment of patients with community-acquired pneumonia in Germany: results from the MOTIVtrial. Cur Med Res Opin 2008; 24: 1279–84.

11. Bradley JS, Arquedas A, Blumer JL, et al. Comparative study of levofloxcin in the treatment of children withcommunity-acquired pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 868–78.


55

12. Marchese A, Gualco L, Schito AM, et al. In vitro activity of ertapenem against selected respiratory pathogens.J Antimicrob Chemother 2004; 54: 944–51.

13. Vetter N, Cambronero-Hernandez E, Rohlf J, et al. A prospective, randomized, double-blind multicenter com-parison of parenteral ertapenem and ceftriaxone for the treatment of hospitalized adults with community-acquiredpneumonia. Clin Ther 2002; 24: 1770–85.

14. Woods G, Isaacs RD, McCarroll KA, et al. Ertapenem therapy for community-acquired pneumonia. J Am GeriatrSoc 2003; 51: 1526–32.

15. Keating GM, Perry CM. Ertapenem. A review of its use in the treatment of bacterial infecitons. Drugs 2006; 65:2151–78.

16. Anon. Tigecycline (Tygacil). Medical Letter 2005; 47: 178–80.17. Siquier B, Sánchez-Alvarez J, García-Mendez E, et al. Efficacy and safety of twice-daily pharmacokinetically enhan-

ced amoxicillin/clavulanate (2000/125 mg) in the treatment of adults with community-acquired pneumonia ina country with a high prevalence of penicillin-resistant Streptococcus pneumonaie. J Antimicrob Chemother 2006;57: 536–45.

18. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for medicare patientshospitalized with community acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004; 164: 637–44.

19. Waterer GW, Kessler LA, Wunderlink RG. Delayed admministration of antibiotic and atypical presentation ofcommunity-acquired pneumonia. Chest 2006; 130: 11–5.

20. Kanwar R, Brar M, Khatib R, et al. Misdiagnosis of community-acquired pneumonia and inappropriate utili-zation of antibiotics: side effects of the 4-h antibiotic administration rule. Chest 2007; 131: 1865–9.

21. Baum SG, Kaltsas A. Guideline tyranny: Primum nil nocere. Clin Infect Dis 2008; 46: 1879–80.22. Le Moussaoui R, de Borgie CAJM, van der Broek P, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment

after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised,double blind study. BMJ 2006; 332: 1355–62.

23. Oosterheert JJ, Bonten MJM, Schneider MME, et al. Effectiveness of early switch from intravenous to oral anti-biotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. BMJ 2006; 333: 1193–8.

24. Paris R, Confalonieri, Dal Negro R, et al. Efficacy and safety of azithromycin 1g once daily for 3 days in the treat-ment of community-acquired pneumonia: an open-label randomised comparison with amoxicillin-clavulanate875/125 mg twice daily for 7 days. J Chemother 2008; 20: 77–86.

25. Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, et al. The hospital admission decision for patients with community acquiredpneumonia. Results from the pneumonia patients outcomes research team cohort study. Arch Intern Med 1997;157: 36–44.

26. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Joint ERS/ESCMID guidelines. Guidelines for the management of lower res-piratoy tract infections. Eur Resp J 2005; 26: 1138–80.

27. Durrington HJ, Summers C. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults.BMJ 2008; 336: 1429–33.

28. Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A, et al. Antibiotic therapy and 48-hour mortality for patients withpneumonia. Am J Med 2006; 119: 859–64.

29. Frei CR, Restrepo MI, Mortensen EM, et al. Impact of guideline-concordant empiric antibiotic therapy in com-munity-acquired pneumonia. Am J Med 2006; 119: 865–71.

30. Mandell LA, Wunderink, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Societyconsensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007; 44: Suppl 2.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 57–61

57

@eljko Perdija1, Andrej Golle2, Du{an Novak3

Atipi~ne bakterijske oku`be pri bolnikihz akutnim poslab{anjem kroni~ne

obstrukcijske plju~ne bolezni (apKOPB)

Atypical Bacterial Infections in Acute Exacerbationsof Obstructive Pulmonary Disease (aeCOPD)

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: plju~ne bolezni obstruktivne, bakterijske oku`be

Poslab{anja kroni~ne obstrukcijske plju~ne bolezni (apKOPB) bistveno zmanj{ujejo kakovostìvljenja bolnikom s KOPB, {e dodatno poslab{ajo plju~no funkcijo in napoved bolezni. Poslab-{anje KOPB sproàjo klasi~ne in atipi~ne bakterijske ali virusne oku`be ter huj{a onesnaènostzraka. V 20–30 % primerov vzroka poslab{anja ne ugotovimo. Akutno poslab{anje KOPBv 40–50 % povzro~ajo bakterije. Pomen atipi~nih povzro~iteljev za apKOPB {e ni jasno opre-deljen. Po veljavnih smernicah za obravnavo KOPB (GOLD) so atipi~ni povzro~itelji brezbistvenega pomena za apKOPB, {tevilne raziskave pa dokazujejo njihov bistveno ve~ji pomen.V Sloveniji je pojavnost oku`b z bakterijo Chlamydia pneumoniae visoka. Med atipi~nimi pov-zro~itelji C. pneumonie najpogosteje povzro~a apKOPB. Raziskave, ki bi opredelile pomenatipi~nih oku`b za apKOPB, {e niso bile narejene, zato ocenjujemo, da je pomen atipi~nihpovzro~iteljev za apKOPB v Sloveniji morda podcenjen. Zaradi tega smo v Mariboru zasta-vili prospektivno raziskavo pri bolnikih s KOPB, katere cilj je ugotoviti pomembnost atipi~nihpovzro~iteljev pri apKOPB pri bolnikih s klini~nimi znaki bakterijske oku`be ter ugotoviti more-bitno povezavo med klini~nimi simptomi, vrsto izolirane bakterije in stopnjo bolezni.Pri~akujemo, da bomo na osnovi rezultatov na{e raziskave ocenili pomembnost atipi~nih povzro-~iteljev za apKOPB pri na{ih bolnikih in na osnovi tega prilagodili priporo~ila za antibioti~nozdravljenje apKOPB.

ABSTRACT

KEY WORDS: lung diseases obstructive, bacterial infections

Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (aeCOPD) substantially dimin-ish the quality of life of patients with COPD and have a negative impact on lung functiondecline and prognosis. COPD exacerbations are caused by the common bacterial as well asatypical bacterial and viral infections, and also by air pollution. In 20–30% of the cases thecause of COPD exacerbation is unknown. Acute exacerbations of COPD are caused by bac-teria in 40–50% of cases. The importance of aeCOPD caused by atypical bacteria is not clearly

1 Asist. @eljko Perdija, dr. med., spec. int. med., Univerzitetni klini~ni center Maribor, Oddelek za plju~nebolezni, Slivni{ko Pohorje 7, 2311 Ho~e.

2 Asist. Andrej Golle, dr.med., spec. klin. mikrobiol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Center za mikro-biologijo, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor.

3 Asist. Du{an Novak, prof. biol., spec. med. biol., Zavod za zdravstveno varstvo Maribor, Center za mikro-biologijo, Prvomajska ulica 1, 2000 Maribor.

@. PERDIJA, A. GOLLE, D. NOVAK ATIPI^NE BAKTERIJSKE OKU@BE PRI BOLNIKIH … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

58

defined yet. According to the current guidelines for COPD management (GOLD), atypicalinfections have a lesser role in aeCOPD and numerous studies have confirmed a much greaterimportance of atypical pathogens in aeCOPD. In Slovenia, the incidence of infections withChlamydia pneumoniae is high. C. pneumoniae is the most common atypical pathogen involvedin aeCOPD. Studies to determine the importance of atypical infections have not been conductedyet. Therefore, the importance of atypical infections in Slovenia might be underestimated. Thisis why a prospective study of COPD patients has been initiated in Maribor. The aim of the studyis to establish the importance of atypical pathogens in the etiology of aeCOPD in patientswith clinical signs of bacterial infection and to find out whether there is a link between theclinical symptoms, the type of isolated bacteria and the stage of the disease. Based on theresults of this study, we expect to be able to assess the importance of atypical pathogens inaeCOPD and to adapt the current recommendations for antibiotic treatment of aeCOPD.

sterilne, kolonizirane z bakterijami. Akutnoposlab{anje KOPB v 40–50 % povzro~ajo bak-terije (9–10). Kolonizacija dihal v stabilni fazibolezni oteùje ugotavljanje mikrobne etio-logije apKOPB.

Prisotnost bakterij v izme~ku bolnikovv stabilni fazi bolezni je povezana s pogostej-{imi apKOPB (11). Ugotovili so tudi, da so bilaapKOPB, pri katerih so ugotovili mikrobne-ga povzro~itelja (bakterija ali virus), huj{a kottista, pri katerih mikrobne etiologije niso potr-dili (12).

Poslab{anja KOPB po kanadskih kriterijihpo Anthonisenu razdelimo v tri skupine (13).Razdelitev predstavlja temelj za odlo~anjeo uvedbi antibioti~ne terapije.

Tip I: prisotni so vsi trije simptomi: pove-~anje dispneje, pove~anje koli~ine sputumain pove~anje gnojnosti sputuma.

Tip II: prisotna je katera koli kombinacijadveh od na{tetih treh simptomov.

Tip III: prisoten je le eden od treh »glav-nih« simptomov in {e vsaj eden izmed nasled-njih: oku`ba zgornjih dihal v preteklih petihdneh, ve~ piskanja, struganja, ve~ ka{lja, febril-nost ali celo hipotermija brez drugega vzro-ka, za 20 % ve~ja frekvenca dihanja, tahikar-dija.

Pri bolnikih z blago obliko apKOPB, ki nepotrebujejo bolni{ni~nega zdravljenja, kotpovzro~itelji prevladujejo Haemophilus inf-luenzae, Streptococcus pneumoniae in Moraxellacatarrhalis. Pribli`no 50 % apKOPB povzro~a-jo virusne oku`be z rinovirusi, picornavirusi,respiratorni sincicijski virus in virusi inf-luence. Pribli`no ~etrtino apKOPB povzro~ajokombinirane bakterijske in virusne oku`be.

UVOD

Kroni~na obstrukcijska plju~na bolezen (KOPB)je kroni~na vnetna bolezen, ki je v zadnjihletih po vsem svetu eden vodilnih vzrokovobolevnosti in umrljivosti odrasle populacije(1–3). Akutno poslab{anje kroni~ne obstruk-cijske plju~ne bolezni (apKOPB) zaznamujehitro nastala okrepitev simptomov, ki prese-gajo za bolnika obi~ajno raznolikost simpto-mov. Zaradi okrepljenih simptomov bolnikpoleg osnovnega zdravljenja potrebuje dodat-ne ukrepe in zdravila, neredko celo napoti-tev v bolni{nico. Simptomi ali plju~na funkcijase povrnejo na izhodi{~ne vrednosti {elenekaj tednov po poslab{anju ali celo nikoli.V tem ~asu je kakovost bolnikovega ̀ ivljenjapomembno okrnjena. Pogosta poslab{anjapospe{ijo naravni potek izgube plju~ne funk-cije. Poslab{anje KOPB je nevaren dogodek,saj ob te`jih poslab{anjih umre vsaj desetinabolnikov (4–6). Bolnik s KOPB, ki je ob akut-nem poslab{anju potreboval hospitalizacijo,bo zelo verjetno v enem letu ponovno ali celonekajkrat hospitaliziran (7).

Poslab{anje KOPB sproàjo klasi~ne in ati-pi~ne bakterijske ali virusne oku`be ter huj-{a onesnaènost zraka. V 20–30 % primerovvzroka poslab{anja ne razkrijemo. Bolezen sepogosteje poslab{a pri te`jih stopnjah KOPB,dejavniki tveganja so tudi kajenje in bakte-rijska kolonizacija zgornjih dihal (8). V ~asuposlab{anja potrebuje bolnik dodatno zdrav-ljenje, kakovost njegovega ̀ ivljenja je okrnje-na. Pogosta poslab{anja pospe{ijo naravnipotek izgube plju~ne funkcije.

Od 25 do 50 % bolnikov s KOPB imaspodnje dihalne poti, ki so pri zdravih ljudeh


59

POMEN ATIPI^NIHPOVZROÎTELJEVZA POSLAB[ANJE KOPB

Med atipi~nimi povzro~itelji oku`b spodnjihdihal so najpogostej{e bakterije Chlamydiapneumoniae, Mycoplasma pneumoniae inLegionella pneumophila. Smernice za obrav-navo KOPB (GOLD) jih ne opredeljujejo kotpomembne etiolo{ke dejavnike za apKOPB (1).[tudije, ki so uporabljale serolo{ko diagnosti-ko, so nakazovale sveò oku`bo z bakterijoC. pneumoniae v 4–20 % apKOPB, z bakterijoM. pneumoniae pa redkeje (14–16). Diederenin sodelavci ocenjujejo, da atipi~ne bakteri-je nimajo vloge v stabilni, zmerno hudi obli-ki KOPB in njenih akutnih poslab{anjih (17).V raziskavi Liberman in sodelavci ugotavlja-jo visok dele` poslab{anj KOPB zaradi atipi~-nih povzro~iteljev. Po njihovih rezultatih jebila vzrok za apKOPB pri vklju~enih bolnikihv 16,7 % Legionella spp., pri 14,2 %, M. pneu-moniae in pri 0,4 % C. burnetii. V raziskavah,opravljenih na razli~nih koncih sveta, rezul-tati pokaèjo visok dele` bolnikov s KOPB, kiimajo kroni~no oku`bo s C. pneumoniae (zvi-{ani titri IgG na C. pneumoniae). Ocenjujejo,da je dele` kroni~nih oku`b s C. pneumoniae35–65 % (19–20).

Glede na razli~ne rezultate opravljenihraziskav ni mogo~e jasno opredeliti pomemb-nosti atipi~nih povzro~iteljev na apKOPB.

V Sloveniji {e ni opravljene raziskave, kibi jasno opredelila pomen atipi~nih povzro-~iteljev za apKOPB. Rutinsko se preiskave zadokazovanje atipi~nih povzro~iteljev pri bol-nikih z apKOPB ne izvajajo, zato je pomenatipi~nih povzro~iteljev oku`b dihal mordapodcenjen.

V svoji raziskavi je Ke{e s sodelavci ugo-tovila, da so tudi pri nas oku`be s C. pneumo-niae razmeroma pogoste, saj so protitelesa IgGdokazali pri 43,1% pregledane populacije. Pre-kuènost prebivalcev v dveh lo~enih obdob-jih se je statisti~no zna~ilno pove~ala. Akutnooku`bo s C. pneumoniae so dokazali pri 15,9%bolnikov z doma pridobljeno plju~nico.

C. pneumoniae je pomemben povzro~iteljbolezni dihal tudi v na{em prostoru. Oku`-be so pogostej{e pri odraslih bolnikih. Gledena to, da C. pneumoniae izraà nagnjenostk povzro~anju kroni~nih oku`b, je smiselnoiskanje tega povzro~itelja pri bolnikih.

Glede na podatke iz tuje literature jeC. pneumoniae med najpogostej{imi povzro-~itelji apKOPB med atipi~nimi bakterijami. Poeni od hipotez za nastanek KOPB povezujejokroni~no oku`bo s C. pneumoniae pri kadil-cih z nastankom mo~nej{ega vnetja v dihalih,s posledi~no nepovratno obstrukcijo, ki je zna-~ilna za KOPB (21).

Z raziskavami na tem podro~ju bi prido-bili koristne podatke, ki bi lahko vplivali naslovenske smernice za obravnavo apKOPB oz.priporo~ila za antibioti~no zdravljenje apKOPB.

MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKAATIPI^NIH POVZROÎTELJEVOKU@B DIHAL

Atipi~ne povzro~itelje oku`b dihal lahkodokaèmo posredno ali neposredno. Posred-no oku`be dokazujemo s serolo{kimi meto-dami. Neposredno dokaèmo oku`bo na trina~ine: z osamitvijo povzro~itelja v ku`nini,z dokazom antigena v ku`nini in z dokazova-njem za povzro~itelja zna~ilnih nukleinskihkislin.

Serolo{ke metode za dokazatipi~nih povzro~iteljev oku`bdihal

Kot zlati standard za diagnostiko oku`b s C.pneumoniae se {e vedno najpogosteje uporab-lja test mikroimunofluorescence, s katerimdokazujemo protitelesa razredov IgG, IgM inIgA. Za merilo akutne oku`be s C. pneumo-niae velja 4-kratni porast titra protiteles IgGali IgA v parnih serumih ali navzo~nost pro-titeles IgM (22). Glede na protitelesni odzivtudi lahko sklepamo, ali gre za primarno aliza ponovno oku`bo s C. pneumoniae.

Oku`ba z M. pneumoniae izzove mo~anprotitelesni odziv (23), zato jo lahko dokaè-mo z encimsko imunsko metodo, s katerougotavljamo navzo~nost specifi~nih protite-les proti beljakovini adhezin P1. Dokazujemoprotitelesa iz razreda IgM in IgG v bolniko-vem serumu, kjer lahko dokaèmo tudiprotitelesa proti legionelam. Ta se lahkopojavijo v serumu od 8 do 10 dni po za~etkubolezni ali {e kasneje. Titer protiteles oboku`bi nara{~a, zato moramo testirati parneserume v ~asovnem razmiku od 4 do 8 tednov.

@. PERDIJA, A. GOLLE, D. NOVAK ATIPI^NE BAKTERIJSKE OKU@BE PRI BOLNIKIH … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

60

Ob~utljivost testa je 60–80 %, specifi~nost pa95–99 % (24).

V splo{nem velja, da so serolo{ke meto-de zanesljive, ~e uporabimo visoko specifi~neteste in dokaèmo najmanj 4-kratno povi{a-nje titra med akutno in konvalescentno fazoali protitelesa iz razreda IgM.

Med slabostmi serolo{kih testov nekateriizpostavljajo, da je rezultate posami~nih sero-lo{kih preiskav za C. pneumoniae in M. pneu-moniae pogosto te`ko interpretirati, ker jepojavnost specifi~nih IgG med odraslimiosebami visoka, pri akutnih oku`bah pa soopisani primeri, kjer ni pri{lo do povi{anjaprotiteles iz razreda IgM (25). Opisujejo tudila`no pozitivne navzkri`ne reakcije pri bol-nikih, okuènih z drugimi bakterijami, inprimere, kjer ni pri{lo do serokonverzije pribolnikih, pri katerih so oku`bo dokazali z osa-mitvijo povzro~itelja v kulturi (26). Potrjeva-nje diagnoze s serokonverzijo je ustrezno zaepidemiolo{ke namene, ne prispeva pa k us-trezni obravnavi bolnika.

Osamitev v kulturi

Gojitev bakterij, ki povzro~ajo atipi~ne oku`-be dihal, je zamudna in v primerjavi z mole-kularnimi metodami slabo ob~utljiva.

Bakterija C. pneumoniae je obvezna zno-trajceli~na bakterija, zato osamitev zahtevauporabo celi~nih kultur, je tehni~no te`ko izve-dljiva in slabo ob~utljiva (25).

Za osamitev bakterije M. pneumoniae potre-bujemo obogatena goji{~a, gojitev je zahtevnain dolgotrajna, za vidno rast kolonij mora v~a-sih prete~i od 2 do 5 tednov.

Osamitev legionel v kulturi zahteva upo-rabo kompleksnih goji{~, vendar samo gojenjeni teàvno. Za vidno rast obi~ajno potrebujeod 3 do 10 dni, ob~utljivost kulture naj bi bilaod 50–80 %. Prednost gojenja pred ostalimimetodami je absolutna specifi~nost (24).

Dokaz antigena v ku`nini

Z neposredno imunflourescenco in uporabomonoklonskih protiteles dokazujemo antigenv ku`nini pri sumu na oku`be z bakterijoLegionella sp. Test je hiter, visoko specifi~en,vendar slabo ob~utljiv, v primerjavi s kultu-ro je ob~utljivost neposredne imunofloures-cence 25–70% (24). Oku`be z legionelo lahko

dokaèmo tudi z encimskoimunskim testomna antigen v bolnikovem urinu. Test je hiter,specifi~en in dobro ob~utljiv, vendar zaznasamo oku`bo z L. pneumophila tip 1 (27), zatoni primeren za diagnostiko bolni{ni~nihoku`b, ki jih povzro~ajo tudi drugi serotipilegionel.

Molekularne metode

Zaradi slabosti gojitvenih metod (zahtevnakultivacija, posebna goji{~a, po~asna rast) inteàvne interpretacije rezultatov serolo{kihtestov se zadnjih 15 let za diagnostiko respi-ratornih oku`b z atipi~nimi povzro~itelji vsebolj uporabljajo tehnike pomnoèvanjanukleinskih kislin (27). Sprva so prevladovalimolekularni testi, ki so bili namenjeni odkri-vanju oku`be z enim samim povzro~iteljem,danes jih nadome{~ajo testi, kjer hkrati zazna-mo dva ali ve~ povzro~iteljev (28). Za testepomnoèvanja nukleinskih kislin v splo{nemvelja, da so hitri, dobro ob~utljivi in visokospecifi~ni, slabost teh metod pa je pomanj-kljiva standardizacija.

Z napredujo~o standardizacijo metod invse ve~jo dostopnostjo diagnosti~nih komple-tov, ki omogo~ajo hkratno potrjevanje oku`b,povzro~enih z razli~nimi bakterijami, bodotesti, ki temeljijo na pomnoèvanju nuklein-skih kislin, v prihodnosti verjetno testi izboraza diagnostiko atipi~nih oku`b dihal.

ZAKLJUÊK

Pomen atipi~nih povzro~iteljev pri apKOPB{e ni jasno dolo~en. Kot pri drugih bakterij-skih povzro~iteljih apKOPB je verjetno, daimajo tudi atipi~ni povzro~itelji na razli~nihgeografskih podro~jih razli~en pomen zaposlab{anja KOPB. Zato smo v Mariboru zasta-vili prospektivno raziskavo za bolnike s KOPB.Nosilca raziskave sta UKC Maribor in ZZZVMaribor. Cilj na~rtovane raziskave je ugoto-viti pomembnost atipi~nih povzro~iteljevpri apKOPB pri bolnikih s klini~nimi znakibakterijske oku`be ter ugotoviti morebitnopovezavo med klini~nimi simptomi, vrstoizolirane bakterije in stopnjo bolezni. Pri~a-kujemo, da bomo na osnovi rezultatov na{eraziskave opredelili pomembnost atipi~nihpovzro~iteljev za apKOPB pri na{ih bolnikihin na podlagi tega izoblikovali priporo~ila zaantibioti~no zdravljenje apKOPB.


61

LITERATURA

1. Celli BR, MacNee W. ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932–46.

2. Calverley PMA, Georgopoulous D. Chronic obstructive pulmonary disease: symptoms and signs. Eur Respir Mon2006; 38: 7–23.

3. Viegi G, Scognamiglio A, Baldacci S, et al. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Res-piration 2001; 68: 4–19.

4. O'Donnell DE, Shawn A, Bourbeau J, et al. Acute exacerbation of COPD. Can Respir J 2004; 11: 39–43.5. Currie GP, Wedzicha JA. ABC of chronic obstructive pulmonary disease. Acute exacerbations. BMJ 2006; 333: 87–9.6. Vestbo J. Clinical assessment, staging, and epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease exacerba-

tions. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 252–6.7. Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary

of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932–46.8. Vijayasaratha, Stockley RA. Causes and management of exacerbations of COPD. Breathe (Eur Respir J) 2007;

3: 251–63.9. ODonnell DE, Shawn A, Bourbeau J, et al. Acute exacerbation of COPD. Can Respir J 2004; 11: 39–43B.

10. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. ERS Taskforce in collabroation with ESCMID. Guidelines for the managementof adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138–80.

11. Patel IS, Seemugal TAR, Wilks M, et al. Relationship between bacterial colonization and the frequency, character,and severity of COPD exacerbations. Thorax 2002; 57: 759–64.

12. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, et al. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonarydisease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1114–21.

13. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructivepulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204.

14. Lieberman D, Lieberman D, Ben-Yaakov M, et al. Serological evidence of Mycoplasma pneumoniae infectionin acute exacerbation of COPD. Diag Microbiol Infect Dis 2002; 44: 1–6.

15. Mogulkoc N, Karakurt S, Isalska B, et al. Acute purulent exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseaseand Chlamydia pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 349–53.

16. Blasi F, Damato S, Cosentini R, et al. Chlamydia pneumoniae and chronic bronchitis: association with severityand bacterial clearance following treatment. Thorax 2002; 57: 672–76.

17. Diederen BMW, Van der Valk PDLPM, Kluytmans JAWJ, et al. The role of atypical respiratory pathogens inexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007; 30: 240–44.

18. Lieberman D, Lieberman D, Ben-Yaakov M, et al. Infectious etiologies in acute exacerbation of COPD. Diag MicrobiolInfect Dis 2001; 40: 95–102.

19. von Hertzen L, Alakarppa H, Koskinen R, et al. Chlamydia pneumoniae infection in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Epidemiol Infect 1997; 118: 155–64.

20. Seoung-Ju P, Yong-Chul L, Yang-Keun R, et al. Seroprevalence of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydiapneumoniae in Stable Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Korean Med Sci 2005; 20: 225–8.

21. von Hertzen LC. Chlamydia pneumoniae and its role in chronic obstructive pulmonary disease. Ann Med 1998;30: 27–37.

22. Ke{e D, Marin J, î`man M. Chlamydia pneumoniae – prevalenca protiteles pri zdravi populaciji in bolnikihz doma pridobljeno plju~nico. Zdrav Vestn 2001; 70: 329–33.

23. Ihan A. 2002. Oku`be dihal. V: Medicinska bakteriologija z imunologijo in mikologijo. Gubina M., Ihan A. (ur).Ljubljana, Medicinski razgledi: 353–58.

24. Koneman EW. Legionella. In: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, et al. Color atlas and textbook of diagnosticmicrobiology, 4th ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Company; 1992: 352–61.

25. Dowell SF, Peeling RW, Boman J, et al. Standardizing Chlamydia pneumoniae assays: recommendations fromthe Centers for Disease Control and Prevention (USA) and the Laboratory Centre for Disease Control (Canada).Clin Infect Dis 2001; 33 (4): 492–503.

26. Waterer GW, Baselski VS, Wundering RG. Legionella and community-acquired pneumonia: a review of currentdiagnostic tests from a clinician's viewpoint. J Clin Microbiol 2004; 42 (7): 3377.

27. Ginevra C, Barranger C, Ros A, et al. Development and evaluation of Chlamylege, a new commercial test allowingsimultaneous detection and identification of Legionella, Chlamydophila pneumoniae, and Mycoplasmapneumoniae in clinical respiratory specimens by multiplex PCR. J Clin Microbiol 2005; 43 (7): 3247–54.

28. Pinar A, Oç M, Akyön Y, et al. The presence of Chlamydophila pneumoniae, Helicobacter pylori and cytomegalo-virus in human atherosclerosis detected by molecular and serological methods. Microbiol Bul 2004; 38(3): 213–22.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 63–67

63

Darja Ke{e1

Mikrobiolo{ka diagnostika atipi~nihbakterij pri bolnikih z oku`bo dihal

Laboratory Diagnosis of Atypical Pathogens in Patientswith Respiratory Tract Infections

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: dihala oku`be – mikrobiologija, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella

Atipi~ne bakterije Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae in Legionella pneumop-hila so pomembne povzro~iteljice akutnih in kroni~nih bolezni dihal. Dele` prepoznavnihoku`b s temi bakterijami je verjetno podcenjen zaradi oteène laboratorijske diagnostike. Oku`bez atipi~nimi bakterijami najpogosteje dokazujemo s serolo{kimi testi, kjer je potrebno testira-ti parne serume. Hitrej{o in zanesljivo diagnostiko teh bakterij pa omogo~ajo molekularnetehnike, npr. PCR, ki so visoko ob~utljive in specifi~ne.

ABSTRACT

KEY WORDS: respiratory tract infections – microbiology, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella

The atypical respiratory pathogens Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae andLegionella pneumophila are recognized as a significant cause of acute respiratory tract infec-tions implicated in community-acquired pneumonia, acute exacerbations of chronic bronchitis,asthma, and upper respiratory tract infections. The rates of respiratory infections with thesemicrobial agents are probably underestimated due to the difficulty of identifying them. Thediagnosis of infections caused by atypical bacterial pathogens is usually performed by sero-logical tests, which require two consecutive serum samples. Molecular diagnostic techniques,such as PCR, which offer improvements in sensitivity, specificity and rapidity over cultureand serology, have enabled more rapid diagnosis of infections with these pathogens.

1 Doc. dr. Darja Ke{e, univ.dipl.biol., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta Univerzev Ljubljani, Zalo{ka 4, Ljubljana.

D. KE[E MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA ATIPI^NIH BAKTERIJ PRI BOLNIKIH … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

64

UVOD

Eden pomembnej{ih dejavnikov v diagnostikioku`b spodnjih dihal je hitro prepoznavanjepravega povzro~itelja bolezni. Mikrobiolo{keanalize so pokazale, da so atipi~ne bakterijeChlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumo-niae in Legionella spp. pogoste povzro~iteljiceplju~nice doma~ega izvora in akutnega bron-hitisa (1).

Chlamydia pneumoniae

C. pneumoniae je obvezna znotrajceli~na bak-terija, ki povzro~a akutne in kroni~ne boleznidihal. Razmnoùje se lahko v epitelijskih celi-cah, pa tudi v monocitnih makrofagih, zatose lahko s krvjo raz{iri po vsem telesu. Labo-ratorijsko dokazovanje oku`b s C. pneumoniaetemelji predvsem na serolo{ki metodi in namolekularni metodi, lahko pa tudi izvedemoosamitev bakterije iz bolnikove ku`nine.

Za neposredno dokazovanje klamidijskeoku`be odvzamemo bris ̀ rela, aspirat nosno-`relnega prostora, aspirat traheje, sputum,bronhoalveolarni izpirek (BAL), plevralnoteko~ino ali tkivo. Ku`nino vstavimo v trans-portno goji{~e za klamidije in jo ~im hitreje(v najve~ 24 urah) prenesemo v hladilni tor-bi v laboratorij. C. pneumoniae osamimo izbolnikove ku`nine z vcepljenjem v celi~nokulturo Hep-2, kjer jo gojimo najmanj 72 ur.Klamidijske vklju~ke dokazujemo v celicahz barvanjem s specifi~nimi monoklonskimiprotitelesi, ki so ozna~eni s fluorokromi. Meto-da izolacije je nizko ob~utljiva, tehni~no zah-tevna in zamudna (2).

Hitrej{o diagnostiko nudijo molekularnemetode pomnoèvanja in dokazovanja nukle-inske kisline C. pneumoniae (npr. PCR). Zapomnoèvanje odsekov klamidijske DNA naj-pogosteje uporabljamo visoko specifi~ne za~et-ne oligonukleotide, komplementarne delugena ompA, ki kodira sintezo poglavitne belja-kovine zunanje ovojnice, in za~etne oligonu-kleotide za 474-bp dolgi odsek PstI, ki je delgena rpoB in kodira sintezo encima RNA poli-meraza beta. V uporabi pa so tudi za klami-dijsko 16S rRNA specifi~ni za~etni oligonu-kleotidi (3). Ve~ino testov PCR je bilo razvi-tih v posameznih laboratorijih in niso stan-dardizirani. Pomemben vpliv na standardi-zacijo metode PCR pa ima razvoj postopka

»PCR v realnem ~asu«, kjer pomnoèvanje spe-cifi~nega odseka DNA in kvantitativna detek-cija pridelka PCR potekata isto~asno v zaprtemin avtomatiziranem sistemu. S tem se tudizmanj{uje mo`nost navzkri`ne kontaminacijevzorcev (4).

Oku`bo s C. pneumoniae {e vedno najpo-gosteje dokazujemo s serolo{kim testom. Navoljo so razli~ni testi za dokaz protitelesne-ga odziva na klamidijsko oku`bo, vendar je popriporo~ilih CDC (Centers for Disease Control;ZDA) in LCDC (Laboratory Centre for Disea-se Control; Kanada) sprejemljiv le mikroimu-nofluorescen~ni test, ki velja za zlati standardv laboratorijski diagnostiki oku`b s C. pneu-moniae (2). V tem testu isto~asno dolo~amoizotipsko specifi~na protitelesa proti posamez-nim klamidijskim vrstam. V serumu bolnikadokazujemo navzo~nost protiteles IgM, IgGin IgA. Za merilo akutne oku`be s C. pneumo-niae velja 4-kratni porast titra protiteles IgGoz. IgA v parnih serumih ali navzo~nost pro-titeles razreda IgM v titru ≥ 1 : 16. Visok titerprotiteles IgG(≥1 :512) v enem serumu naka-zuje verjetno akutno oku`bo. Stalen titerIgG ≥ 1 : 16 in ≤ 1 : 512 v parnih serumih ozna-~uje oku`bo v preteklosti.

Za optimalno interpretacijo rezultata sero-lo{kega testa moramo upo{tevati tudi kineti-ko protitelesnega odziva pri bolnikih, ki sov akutni fazi bolezni. Protitelesni imunskiodziv se namre~ razlikuje pri primarni oku`-bi in pri ponovni oku`bi s C. pneumoniae. Priprimarni oku`bi protitelesa IgM nastanejo od2 do 3 tedne po pojavu bolezni in navadnoizzvenijo po 2 do 6 mesecih. Protitelesa IgAdokaèmo v istem ~asu kot IgM. ProtitelesaIgG nastanejo pri primarni oku`bi od 6 do8 tednov po izbruhu bolezni. C. pneumoniaepogosto povzro~a ponovne oku`be, kjer jeprotitelesni imunski odziv precej hiter. Priponovni oku`bi s C. pneumoniae navadno nezasledimo IgM, medtem ko IgG in IgA nasta-nejo v visokem titru è v 1 do 2 tednih poizbruhu bolezni. V 3 do 5 letih po oku`bi pro-titelesa IgG navadno izginejo, medtem ko ima-jo protitelesa IgA kratko razpolovno dobo(5 dni), zato dokaj hitro izzvenijo (5). Pomenprotiteles IgA v stalnem titru {e ni povsempojasnjen. Mnogi zagovarjajo tezo, da so pro-titelesa IgA ozna~evalci perzistentne oku`-be (6).


65

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae je pogosta povzro-~iteljica doma pridobljene plju~nice, faringi-tisa, bronhitisa in traheobronhitisa. Zanjo jezna~ilno, da ima zelo majhen genom (816 kb)in je brez celi~ne stene. Je primarno zunaj-celi~ni patogen, lahko pa tudi parazitira v go-stiteljski celici. M. pneumoniae se pritrja napovr{ino epitelijskih celic dihal z beljakovino,imenovano P1, ki je adhezin in se nahaja nakoni~astem delu bakterijske celice (7).

Pri laboratorijskem dokazovanju mikopla-zemskih oku`b uporabljamo molekularnobio-lo{ke teste, metodo osamitve bakterije terserolo{ke metode. Za neposreden dokaz oku`-be z M. pneumoniae so primerne ku`nineiz zgornjih in spodnjih dihalnih poti, ki jihprenesemo v laboratorij v mikoplazemskemtransportnem mediju v 24 urah (8).

M. pneumoniae lahko osamimo iz ku`ni-ne z gojenjem v teko~em goji{~u in na trdnemagarju. V pogojih in vitro raste mikoplazmapo~asi (od 2 do 4 tedne), kar zmanj{uje kli-ni~no uporabnost izolacijske metode. Ob~ut-ljivost te metode dolo~amo z enotami CFU(Colony Forming Units) ali z CCU (Color Chan-ging Units). Ob~utljivost izolacijske metode je105 CFU/ml in je 61 % v primerjavi s PCR (9).

Hitro, visoko ob~utljivo in visoko specifi~-no laboratorijsko diagnostiko nam omogo~a-jo molekularne metode (10). Za dokazovanjeoku`be z M. pneumoniae uporabljamo pred-vsem PCR, kjer pomnoùjemo odsek gena P1,ki je v genomu zastopan v ve~ kopijah in kodi-ra sintezo adhezinske beljakovine P1. TestPCR zaradi visoke ob~utljivosti in specifi~no-sti priporo~ajo kot test izbora za dokazovanjemikoplazemske oku`be (10).

Oku`bo z M. pneumoniae pogosto doka-zujemo s serolo{kimi metodami, v zadnjih10 letih predvsem s testoma ELISA in Westernimunoblot (11). Pri otrocih nastajajo protite-lesa IgM v prvem tednu bolezni in porastejov tretjem tednu. V serumu bolnika pa lahkovztrajajo nekaj mesecev. Najve~ja pomanjklji-vost dokazovanja protiteles IgM je v tem, daredko nastajajo pri odraslih bolnikih (11). Pro-titelesa IgG lahko v serumu vztrajajo tudi ve~let, zato je potrebno testiranje parnih seru-mov v ~asovnem razmiku od 2 do 3 tednov.Akutno oku`bo dokaèmo s 4-kratnim pora-stom titra protiteles.

Legionella pneumophila

Legionele so po Gramu negativne bakterije.Njihovo glavno bivalno okolje je voda, kjerparazitirajo v protozojih. Rod Legionella vse-buje ve~ kot 50 do danes poznanih vrst, sko-raj polovica izmed njih je bila izolirana tudiiz bolnikovih ku`nin (12). Najbolj virulentnavrsta je Legionella pneumophila, ki povzro~aplju~nice doma~ega izvora kot tudi bolni{ni~-no pridobljene plju~nice (12).

Oku`bo z legionelo najbolj prepri~ljivodokaèmo z osamitvijo in identifikacijo bak-terije iz bolnikove ku`nine. Vendar je to zah-tevna in dolgotrajna metoda, ki poteka vsaj10 dni. S testom neposredne imunofluores-cence z uporabo monoklonskih protiteleslahko hitreje dokaèmo legionelo v ku`ninibolnika, vendar ima test manj{o ob~utlji-vost. Zato najpogosteje te oku`be dokazuje-mo z dokazom protiteles s testom posredneimunofluorescence ali s testom ELISA. Okvir-no v prvem tednu po izbruhu bolezni sero-konvertira od 25 do 40 % bolnikov z legione-lozo, v ve~ini primerov pa dokaèmo 4-krat-ni porast titra protiteles od 3 do 4 tedne poizbruhu bolezni (12).

V hitri laboratorijski diagnostiki legione-loze ima velik diagnosti~en pomen test ELISAza dokaz legionelnega antigena v urinu bol-nika. Topni lipopolisaharidni antigen lahkodokaèmo v urinu è 3 do 5 dni po izbruhubolezni. Ob~utljivost testa je od 60 do 90 %in specifi~nost nad 99 %. Raziskovalci so ugo-tovili, da je test ELISA pozitiven pri 40 do 53%bolnikov z milej{im potekom legioneloze,medtem ko ima pozitiven rezultat testa karod 88 do 100 % bolnikov s te`ko obliko legio-narske plju~nice (13). Pomanjkljivost testa sekaè v manj{i ob~utljivosti pri dokazu oku`bz legionelo, ki ne pripada vrsti L. pneumophila.Topni antigen lahko dokaèmo tudi z imuno-kromatografskim testom, ki ima sicer nekolikoni`jo ob~utljivost (14).

Molekularne metode so prav gotovo zelozanimive in uporabne v diagnostiki legione-loze, saj omogo~ajo hiter rezultat in z njimilahko dokaèmo oku`bo s kateri koli vrstoiz rodu Legionella. S PCR pomnoùjemo indokazujemo razli~ne odseke legionelne DNAv ku`ninah iz spodnjih dihal bolnikov s plju~-nico, lahko pa jo dokaèmo tudi v urinu, lev-kocitih in serumu (15). Ob~utljivost PCR za

D. KE[E MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA ATIPI^NIH BAKTERIJ PRI BOLNIKIH … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

66

dokaz DNA v serumu je od 50 do 90 % in jeodvisna od poteka plju~nice. Vi{ja ob~utljivostPCR je pri testiranju ku`nin, ki jih odvzame-mo zgodaj v poteku bolezni (16).

Za odkrivanje izvora oku`be z legioneloin potrditev povezave med klini~nim izolatomlegionele in izolatom iz okolja so odlo~ilne-ga pomena verodostojne metode za tipizacijobakterije. V ta namen lahko uporabimo sero-lo{ke metode z uporabo specifi~nih mono-klonskih protiteles in molekularne metodeza genotipizacijo, priporo~ljivi sta predvsemsekven~na analiza nukleinske kisline in tipi-zacija z metodo AFLP (Amplified FragmentLength Polymorphism) (17).

ZAKLJUÊK

Mikrobiolo{ka diagnostika atipi~nih bakterij-skih povzro~iteljev plju~nic (klamidije, miko-plazme in legionele) ni pomembna le pri ugo-tavljanju epidemiolo{kih zna~ilnosti, ampaktudi z vidika uporabe antibiotikov, prenosaoku`be in v primeru dokaza legioneloze tudiustreznega prepre~evanja {irjenja oku`be.Klasi~ne mikrobiolo{ke tehnike, kot so izola-cija bakterije in serolo{ke metode, ne omogo-~ajo hitre laboratorijske diagnostike oku`b, kijih povzro~ajo klamidije, mikoplazme in legio-nele. Ve~ji pomen pri dokazovanju atipi~nihbakterij imajo molekularne metode, ki so viso-ko ob~utljive, visoko specifi~ne in omogo~ajohiter dokaz patogena. Velik poudarek se name-nja tudi razvoju »multipleks« PCR v realnem~asu, kjer v eni reakciji dokazujemo DNAC. pneumoniae, M. pneumoniae ali legionele.

LITERATURA:

1. Khanna M, Fan J, Pehler-Harrington K, et al. The pneumoplex assays, a multiplex PCR-enzyme hybridizationassay that allows simultaneous detection of five organisms, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia (Chlamydophila)pneumoniae, Legionella pneumophila, Legionella micdadei, and Bordetella pertussis, and its real-time counterpart.J Clin Microbiol 2005; 43: 565–71.

2. Dowell SF, Peeling RW, Boman J, et al. and the C. pneumoniae Workshop Participants. Standardizing Chlamydiapneumoniae Assays: Recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention (USA) and theLaboratory Centre for Disease Control (Canada). Clin Infect Dis 2001; 33: 492–503.

3. Fukano H. Comparison of five PCR assays for detecting Chlamydophila pneumoniae DNA. Microbiol Immunol2004; 48: 441–8.

4. Reischl U, Lehn N, Simnacher U, et al. Rapid and standardized detection of Chlamydia pneumoniae using Light-Cycler real-time fluorescence PCR. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003 Jan; 22 (1): 54–7. Epub 2003 Jan 24.

5. Laurila AI, von Hertzen L, Saikku P. Chlamydia pneumoniae and chronic lung diseases. Scand J Infect Dis 1997:Suppl 104: 34–6.

6. Frikha-Gargouri O, Gdoura R, Znazen A, et al. Evaluation and optimization of a commercial enzyme linked immuno-sorbent assay for detection of Chlamydophila pneumoniae IgA antibodies. BMC Infect Dis. 2008 Jul 26; 8: 98.

7. Sanchez-Vargas FM, Gomez-Duarte OG. Mycoplasma pneumoniae – an emerging extra-pulmonary pathogen.Clin Microbiol Infect 2008; 14: 105–15.

8. Raty R, Ronkko E, Kleemola M. Sample type is crucial to the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae pneumoniaby PCR. J Med Microbiol 2005; 54: 287–91.

9. Razin S. DNA probes and PCR in diagnosis of mycoplasma infections. Mol Cell Probes. 1994; 8: 497–511.10. Templeton KE, Scheltinga SA, Graffelman AW, et al. Comparison and evaluation of real-time PCR, real-time

nucleic acid sequence-based amplification, conventional PCR, and serology for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae.J Clin Microbiol 2003; 41: 4366–71.

11. Beersma MF, Dirven K, van Dam AP, et al. Evaluation of 12 commercial tests and the complement fixation testfor Mycoplasma pneumoniae specific immunoglobulin G (IgG) and IgM antibodies, with PCR used as the »goldstandard«. J Clin Microbiol 2005; 43: 2277–85.

12. Diederen BMW. Legionella spp. and Legionnaires' disease. J Infect 2008; 56: 1–12.13. Yzerman EP, den Boer JW, Lettinga KD, et al. Sensitivity of three urinary antigen tests associated with clinical

severity in a large outbreak of Legionnaires' disease in The Netherlands. J Clin Microbiol 2002; 40: 3232–6.14. Helbig JH, Uldum SA, Lück PC, et al. Detection of Legionella pneumophila antigen in urine samples by the Binax-

NOW immunochromatographic assay and comparison with both Binax Legionella Urinary Enzyme Immunoassay(EIA) and Biotest Legionella Urin Antigen EIA. J Med Microbiol. 2001 Jun; 50 (6): 509–16.


67

15. Diederen BM, Kluytmans JA, Vandenbroucke-Grauls CM, et al. Utility of real-time PCR for diagnosis of Legion-naires' disease in routine clinical practice. J Clin Microbiol. 2008; 46 (2): 671–7.

16. Diederen BM, de Jong CM, Marmouk F, et al. Evaluation of real-time PCR for the early detection of Legionellapneumophila DNA in serum samples. J Med Microbiol. 2007; 56 (1): 94–101.

17. Borchardt J, Helbig JH, Lück PC. Occurrence and distribution of sequence types among Legionella pneumophilastrains isolated from patients in Germany: common features and differences to other regions of the world. EurJ Clin Microbiol Infect Dis. 2008; 27 (1): 29–36.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 69–73

69

Damijan Erèn1, Manca @olnir - Dov~2

Tuberkuloza – epidemiologija,klini~na slika in zdravljenje

Tuberculosis – Epidemiology, Clinical Picture and Treatment

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: tuberkuloza – epidemiologija – diagnostika – zdravljenje, antituberkulotiki

Tuberkuloza je nalezljiva bolezen, ki jo povzro~ajo bacili tuberkuloze. V Sloveniji smo zara-di slab{anja epidemiolo{kih razmer v svetu od leta 1996 postopno prenovili in posodobilispremljanje in nadzor bolnikov s tuberkulozo, centralizirali in posodobili laboratorijsko diag-nostiko in zdravljenje ter v epidemiologiji uvedli molekularno genotipizacijo. Z navedenimiukrepi smo dosegli pospe{eni upad tuberkuloze. Od leta 2000 je incidenca v Sloveniji pod20 primerov na 100.000 prebivalcev, kar nas uvr{~a v krog dràv z nizko incidenco tuberkuloze.V letu 2006 je bilo v Sloveniji registriranih 215 bolnikov, kar je 10,4 primera na 100.000 pre-bivalcev. Pri sumu na tuberkulozo je klju~nega pomena ustrezna bakteriolo{ka diagnostika.Izolacija bacilov na goji{~ih potrjuje diagnozo tuberkuloze. Zdravljenje se izvaja s prejema-njem standardnega kratkotrajnega reìma treh do {tirih antituberkulotikov najbolje s preparati,ki v eni tableti vsebujejo to~no dolo~eno kombinacijo. Izbor antituberkulotikov se prilagajaob pojavu odpornosti, interakcijah z drugimi zdravili in ob neèlenih stranskih u~inkih posamez-nih zdravil. Zdravljenje mora biti izvedeno do konca in pod nadzorom, da je tako zagotovljenaozdravitev in ni mo`nosti za pojav bacilov, odpornih proti antituberkulotikom.

ABSTRACT

KEY WORDS: tuberculosis – epidemiology – diagnosis – therapy, antitubercular agents

Tuberculosis is an infectious disease caused by tuberculosis bacilli. Due to the worsening ofa global epidemiological situation the gradual renovation of the national programme was per-formed. The control of tuberculosis patients was improved, laboratory facilities wererationalized, the laboratory procedures were improved, and molecular genotyping was intro-duced. All this lead to the accelerated decline of tuberculosis and since 2000 the incidenceof tuberculosis was below 20 per 100,000 inhabitants. Since then, Slovenia is considered asthe low incidence country. In 2006 215 cases were registered, which represents 10.4 cases per100,000 inhabitants. The confirmation of clinical suspition is based on the proper bacterio-logical diagnostic. Positive culture is still considered as a basis for the definitive diagnosis oftuberculosis. The treatment of the disease is performed with standardized short course regi-men of three to four antituberculotics, the best way is with the use of fixed-dose combinationdrugs. The selection of antituberculotics should be adjusted in cases of resistance, severe druginteractions and toxic side effects. The treatment must be followed as initially prescribed andunder direct supervision so that completion of treatment is achieved and that there is no pos-sibility for occurrence of resistance against antituberculotics.

1 Damijan Erèn, dr. med., Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, Bolni{nica Golnik Golnik 36,4204 Golnik.

2 Dr. Manca @olnir - Dov~, univ. dipl. biol., Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, Bolni{nica GolnikGolnik 36, 4204 Golnik.

D. ER@EN, M. @OLNIR - DOV^ TUBERKULOZA – EPIDEMIOLOGIJA, KLINI^NA SLIKA … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

70

UVOD

Tuberkuloza je nalezljiva bolezen, ki jo pov-zro~ajo bacili tuberkuloze (bakterije iz sklopabacilov Mycobacterium tuberculosis). Prena{ase preko zraka s ku`nim aerosolom, ki gaizka{ljujejo bolniki s tuberkulozo. Najpogoste-je prizadene plju~a, pri tretjini bolnikov patudi druge organe. ̂ e jo povzro~ajo bacili, kiso ob~utljivi za zdravila in je odkrita zgodajter pravilno zdravljena, je ozdravljiva. ê pabolezni ne spoznamo pravo~asno, je ne zdra-vimo ali pa so bacili odporni proti zdravilom,je smrtna pri ve~ kot polovici primerov.

SODOBNA EPIDEMIOLOGIJATUBERKULOZE

Po ocenah Svetovne zdravstvene organizaci-je je z bacili tuberkuloze okuèna tretjinasvetovnega prebivalstva. Vsako leto se v sve-tu pojavi 8 milijonov novih primerov bolezniin okoli 3 milijone jih zaradi tuberkulozeumre. Od leta 1985 je v svetu pri{lo do izra-zitega porasta {tevila bolnikov s tuberkulozo.Vzroki za to so: opustitev programov za nad-zor nad tuberkulozo, pojav oku`be z virusomHIV, {irjenje tuberkuloze z izseljevanjem izdràv z visoko prevalenco. Ve~ je tudi tuber-kuloze, povzro~ene z odpornimi klicami; ve~je rev{~ine, brezdomstva in {iri se tudi upo-raba drog, kar vse tudi prispeva k ve~anju{tevila bolnikov s tuberkulozo.

êz 90 % vseh bolnikov s tuberkulozo jedanes v ekonomsko slabo razvitih delih sve-ta, od tega kar 75% vseh v najbolj produktivnistarosti od 15 do 54 let. S pandemijo oku`bez virusom HIV se je incidenca tuberkulozev prizadetih dràvah pove~ala za trikrat. Sta-nje je tako slabo, da preti nevarnost kolapsacelotnih dràvnih ekonomij v deèlah podsa-harske Afrike (1).

V Sloveniji je v zadnjih desetletjih {tevilobolnikov s tuberkulozo vedno manj{e. Kljubtemu smo od leta 1996 posodobili spremljanjein nadzor bolnikov s tuberkulozo, centralizi-rali in posodobili laboratorijsko diagnostikoin zdravljenje ter v epidemiologiji uvedlimolekularno genotipizacijo. Z navedenimiukrepi smo dosegli pospe{eni upad tuberku-loze. Od leta 2000 je incidenca v Sloveniji pod20 primerov na 100.000 prebivalcev (2). Slo-

venija se tako uvr{~a med dràve z nizko inci-denco, v katerih je potrebno iskanje primerovtuberkuloze v skupinah s pove~anim tvega-njem. To so osebe, ki so bile v tesnem stikus ku`nimi tuberkuloznimi bolniki, brezdom-ci, alkoholiki, oskrbovanci domov za ostarele,priseljeni iz dràv z visoko incidenco tuber-kuloze, okuèni z virusom HIV. Pove~anotveganje za tuberkulozo obstaja tudi pri vsehbolnikih s pomembno zniànim imunskimodgovorom, pa tudi pri izpostavljenih zdravs-tvenih in laboratorijskih delavcih. V letu 2006je bilo v Sloveniji registriranih 215 bolnikov,kar je 10,4 primera na 100.000 prebivalcev (3).

KLINI^NA SLIKA TUBERKULOZE

Pri sumu na tuberkulozo je poleg anamnezepotreben popoln telesni pregled, rentgeno-gram prsnih organov in ustrezen bakteriolo{ki(razmaz in kultivacija) in/ali histolo{ki pre-gled. Izolacija bacilov tuberkuloze na goji{~ihpotrjuje diagnozo tuberkuloze.

Simptomi plju~ne tuberkuloze so prolon-giran ka{elj (v trajanju ve~ kot tri tedne), v~a-sih bole~ina v prsih in hemoptize. Sistemskiznaki tuberkuloze so: zmerno povi{ana tele-sna temperatura po navadi brez mrzlice,no~no znojenje, utrudljivost, izguba apetitain huj{anje. Pri zunajplju~ni tuberkulozi sosimptomi odvisni od prizadetega organa alimesta bolezni. Bolnike je med obravnavopomembno vpra{ati o mo`nosti oku`be s tu-berkulozo ali o epizodah bolezni v preteklostiin o mo`nosti, da bi bila bolezen povzro~enaz bacili, odpornimi proti antituberkuloti-kom (4). V Registru za tuberkulozo in Refe-ren~nem laboratoriju za tuberkulozo (oba naGolniku) je mogo~e dobiti vse podatke o mo-rebitnem zdravljenju v preteklosti in o mo`-nosti pojava odpornosti proti zdravilom zaradineustreznega zdravljenja ali nesodelovanjabolnika. Ovrednotiti je treba tudi demograf-ske podatke in socialne okoli{~ine (dràva rojs-tva, starost, pripadnost dolo~eni etni~ni alirasni skupini, poklic ali brezposelnost), ki lah-ko pomenijo ve~je tveganje za oku`bo in raz-voj bolezni. Zdravnik naj bi tudi ugotovil, aligre pri bolniku za stanje ali bolezen, ki pove-~a tveganje za tuberkulozo, kot je oku`ba z vi-rusom HIV, druge bolezni in zdravila, kjerpride do zmanj{anega imunskega odgovora.


71

nje 4 mesece) pa z dvema: INH in RMP. êzaradi kontraindikacij (najpogostnej{a in naj-pomembnej{a je jetrna okvara) 6-mese~nozdravljenje z za~etno kombinacijo INH, RMPin PZA ni izvedljivo, je potrebno 9-mese~nozdravljenje z drugo kombinacijo zdravil alicelo 12- ali izjemno redko 18-mese~no zdrav-ljenje. Pri bolnikih z v mikroskopskem raz-mazu izme~ka negativno plju~no tuberkulozoin zunajplju~no tuberkulozo je bacilov manjin v za~etni fazi lahko uporabljamo tri zdra-vila: INH, RMP in PZA. Nadaljevalna faza jeenaka kot pri reìmu s {tirimi zdravili (5, 6).

Bolniki vzamejo celodnevni odmerekenkrat dnevno in pod nadzorom zdravstve-nega delavca. V stabilizacijskem obdobju jepredvsem takrat, ko je treba zdravljenje nad-zorovati, mogo~e jemanje ve~jih odmerkovantituberkulotikov trikrat tedensko (intermi-tentni nadaljevalni reìm zdravljenja). Zaradibolj{ega izida zdravljenja in sodelovanja bol-nikov (in nenazadnje tudi zdravnikov) prizdravljenju, uporabljamo danes zdravila, kjerje v eni tableti to~no dolo~ena kombinacijaantituberkulotikov (angl. fixed dose combi-nations, FDC). Tako v veliki meri prepre~imonastanek odpornosti proti posameznim anti-tuberkulotikom, ~e bolnik zaradi nesodelo-vanja samovoljno no~e prejemati dolo~e-nega zdravila. Za zdaj obstajata dve oblikizdravil: trojna kombinacija INH, RMP inPZA kot Rifater® in kombinacija dveh zdra-vil INH in RMP kot Rifinah® (6). Ponovitvetuberkuloze med kemoterapijo so ve~inomaposledica samovoljne prekinitve zdravljenja,vendar ponovno izolirani bacili najve~kratniso postali odporni. ̂ e test ob~utljivosti poka-è primarno in sekundarno rezistenco bacilovtuberkuloze, zdravimo bolnike usmerjenoglede na laboratorijsko ugotovljeno ob~utlji-vost.

Zaradi osamitve ku`nih bolnikov, diagno-stike in uvajanja zdravil v Sloveniji na~elomaza~nemo zdraviti tuberkulozne bolnike v bol-ni{nici (do negativizacije v mikroskopskemrazmazu izme~ka – do prenehanja ku`nosti)in nato zdravljenje nadaljujemo ambulantno.Zdravljenje vedno vodi zdravnik pulmolog,tudi ~e gre za zunajplju~no tuberkulozo.

Obi~ajno postanejo zdravljeni bolnikiafebrilni v 2 do 3 tednih. Pri raz{irjeni boleznilahko vro~ina traja tudi ve~ tednov. Infiltrati

Pri bolnikih z dejavniki tveganja za oku`boz virusom HIV je potrebno svetovanje in testi-ranje na HIV.

ZDRAVLJENJE AKTIVNETUBERKULOZE

Sodobno zdravljenje tuberkuloze temelji nauporabi antituberkulotikov, ki so zelo u~in-kovita zdravila. Cilj zdravljenja je sterilizacijatuberkuloznih lezij. Tabela 1 na{teva danesnajpogosteje uporabljane antituberkulotike,zdravila prvega reda, obi~ajne dnevne odmer-ke ter najpogostnej{e in najpomembnej{estranske u~inke. Zdravila drugega reda (ami-noglikozidi, kinoloni, etionamidi, cikloserinin paraaminosalicilna kislina) so manj u~in-kovita in bolj toksi~na, na sre~o pa pri nas leredkokdaj potrebna.

Na zdravljenje tuberkuloze bistveno vpli-vata dve dejstvi. @e pred uvedbo zdravljenjaobstaja sicer zelo majhno, toda upo{tevanjavredno {tevilo primarno odpornih mikobakte-rij (najve~krat proti izoniazidu), zato mora-mo zdravljenje za~eti praviloma s tremizdravili. Biti mora dolgotrajno. Osnovni raz-log za ve~mese~no trajanje je po~asna rast inrazmnoèvanje bacilov tuberkuloze. Poleg tegabakterijska populacija v aktivnih tuberku-loznih lezijah ni homogena, ker je razli~nometabolno aktivna. Zdravila naj bi delovalabaktericidno na ~im ve~je {tevilo razli~nometaboli~no aktivnih mikobakterij. Od zdra-vil prvega reda je samo rifampicin (RMP) bak-tericiden za vse metabolno aktivne baciletuberkuloze. Izoniazid (INH), streptomicin(STM) in pirazinamid (PZA) so vsaj delomabaktericidni, etambutol (EMB) pa bakterio-stati~en. S podalj{anim, ve~mese~nim zdrav-ljenjem je mo`nost vpliva na bacile ve~ja,sterilizacija lezij u~inkovitej{a in mo`nostrelapsov manj{a. Na podlagi klini~nih izku-{enj so bili oblikovani reìmi zdravljenja s kom-binacijami antituberkulotikov, ki veljajo zave~ino bolnikov.

Standardni kratkotrajni reìm zdravljenjaza novoodkrito v mikroskopskem razmazuizme~ka pozitivno plju~no tuberkulozo je6-mese~na kemoterapija (tabela 2). V za~et-nem obdobju (2 meseca) zdravimo pravilomas kombinacijo {tirih antituberkulotikov: INH,RMP, PZA in EMB, v stabilizacijskem (nadalj-

D. ER@EN, M. @OLNIR - DOV^ TUBERKULOZA – EPIDEMIOLOGIJA, KLINI^NA SLIKA … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

72

Zdravilo Dnevni odmerek* Trikrat tedensko* Stranski u~inki(dnevno) (intermitentno)

izoniazid 5 mg/kg 15 mg/kg akne, dvig transaminaz, okvara(H, INH) najve~ 300 mg najve~ 900 mg jeter, periferna nevropatija,

psihi~ne motnje

rifampicin 10 mg/kg 10 mg/kg oran`no obarvanje urina in drugih(R, RMP) najve~ 600 mg najve~ 600 mg telesnih teko~in, interakcije

z drugimi zdravili, dvig transaminaz,okvara jeter, inapetenca, slabost,bruhanje, izpu{~aj, gripi podobensindrom, trombocitopenija

pirazinamid** 15–30 mg/kg 50–70 mg/kg hiperurikemija, inapetenca,(Z, PZA) najve~ 2 g najve~ 3 g slabost, bruhanje, artralgije,

dvig transaminaz, okvara jeter

etambutol 15–25 mg/kg 25–30 mg/kg retrobulbarni nevritis, izpu{~aj(E, EMB)

streptomicin 15 mg/kg 25–30 mg/kg okvara sluha, motnje ravnote`ja,(S, STM) najve~ 1 g najve~ 1,5 g okvara ledvic

* za otroke, mlaj{e od 12 let doziramo:• izoniazid 10–20 mg/kg dnevno (najve~ 300 mg) in 20–40 mg/kg intermitentno (najve~ 900 mg),• rifampicin 10–20 mg/kg intermitentno (najve~ 600 mg).

Tabela 1. Antituberkulotiki prvega reda, doziranje in stranski u~inki.

Za~etno obdobje Nadaljevalno obdobje

Indikacija Trajanje, Zdravila Trajanje, Zdravilameseci meseci

novi, mikroskopsko pozitivni 2 HRZE 4 HRplju~ni bolniki ali mikroskopsko (H3R3Z3E3) (H3R3)negativni z obse`no prizadetostjoplju~ ali huj{e zunajplju~ne tuberkuloze

mikroskopsko pozitivna plju~na 3 HRZES** 5 HREtuberkuloza: relaps, odpovedzdravljenja in zdravljenje po prekinitvi (brez testa ob~utljivosti)*

novoodkrita mikroskopsko 2 HRZ 4 HRnegativna tuberkuloza, manj hude (H3R3Z3) (H3R3)oblike zunajplju~ne tuberkuloze

Neprena{anje ali odpornost proti H 2 RZE 7 RE

Neprena{anje R 2 HES(Z) 16 HE

Neprena{anje Z 2 HRE 7 HR

* V Sloveniji reìm zdravljenja vedno prilagodimo rezultatom testa ob~utljivosti.** Zdravljenje s streptomicinom prenehamo po dveh mesecih.LEGENDA: H – izoniazid, R – rifampicin, Z – pirazinamid, E – etambutol, S – streptomicin, H3 – trikrat tedensko prejemanje zdravila, sicer vsakodnevno.

Tabela 2. Priporo~eni reìmi zdravljenja tuberkuloze (povzeto po priporo~ilih SZO).


73

v plju~ih se po~asneje resorbirajo, rentgenskostanje pa se stabilizira {ele med 4. in 6. me-secem. @e po treh tednih prejemanja antitu-berkulotikov ve~ina bolnikov ni ve~ ku`na alipa je ku`na bistveno manj. Po 2 mesecihzdravljenja pri ve~ini bolnikov bacilov v izp-ljunku ni ve~ (konverzija izpljunka) (7).

RMP, PZA in INH so hepatotoksi~ni. Prialkoholikih pride pogosteje do okvare jeter.Tuberkulozo za~nemo zdraviti s kombinacijohepatotoksi~nih zdravil, ~e ni laboratorijskihznakov jetrne okvare. Dvig aminotransferazna tri- do petkratno normalno vrednost inpojav zlatenice s slabostjo, bruhanjem inpove~animi jetri so razlog za takoj{njo preki-nitev zdravljenja. Tako se praviloma ognemotrajnim okvaram jeter. Manj{i prehodni dvigiaminotransferaz, ki se po ukinitvi kombina-cije hepatotoksi~nih zdravil normalizirajo,niso razlog za trajno ukinitev zdravil. Po nor-malizaciji aminotransferaz ponovno postopnouvajamo zdravila in spremljamo laboratorijskevrednosti (8). Izoniazid povzro~a perifernonevropatijo, ki jo prepre~imo in zdravimo s pi-ridoksinom. Pri zdravljenju s pirazinamidomve~krat pride do zvi{anja se~ne kisline, douri~nega artritisa pa izjemoma. Etambutollahko povzro~i retrobulbarni nevritis, ki sekaè predvsem z motnjami ostrine vida, strep-tomicin pa nepopravljivo okvaro sluha inmotnje ravnote`ja.

Za tuberkulozo zbolevajo desetkrat pogo-steje bolniki s kon~no ledvi~no odpovedjo. Kerse izoniazid in etambutol izlo~ata skozi led-vice in sta dializabilna, ~asovne razmike medodmerki ustrezno podalj{amo in dajemo zdra-

vilo po kon~ani dializi. Rifampicin je vezanna serumske beljakovine, se ne dializira, izlo-~a pa se z òl~em, zato sprememb pri odmer-janju ni. Pri bolnikih s presajeno ledvico, kijemljejo ciklosporin, se po mo`nosti izogne-mo rifampicinu. Ta vpliva na jetrne encime,pospe{i izlo~anje ciklosporina in tako zmanj-{uje njegovo serumsko koncentracijo.

Tuberkulozo je treba za~eti zdraviti tudiv nose~nosti. Tveganje {irjenja tuberkulozeodtehta moèn teratogeni u~inek zdravil.Zdravimo s standardnim 6-mese~nim reì-mom. Streptomicina ne uporabljamo, ker jeototoksi~en za zarodek.

Zdravljenje pri tuberkulozi mora bitineposredno nadzorovano. V za~etnem obdob-ju izvajamo neposredno nadzorovano zdrav-ljenje pri vseh in v stabilizacijskem obdobjupri vseh, pri katerih obstaja velika verjetnost,da pri zdravljenju ne bodo sodelovali (v Slo-veniji pri ve~ini bolnikov). Sodelovanje bol-nikov in zdravnikov pri zdravljenju postajaena klju~nih teàv prepre~evanja {irjenjaoku`be. Pri nas {e vedno okoli 10 % bolnikovsamovoljno prekine zdravljenje. ê bolnikavodi in nadzoruje posebej motivirano medi-cinsko in sociolo{ko izobraèno zdravstvenoosebje, so uspehi zdravljenja bistveno bolj{i.

Zdravljenje lahko motijo tudi interakcijeantituberkulotikov z drugimi zdravili. Zlastirifampicin je manj u~inkovit in tudi sam prekindukcije mikrosomskih encimov v jetrnih celi-cah pomembno zmanj{uje koncentracijokumarinskih antikoagulantov, ciklosporina,antiepileptikov in hormonske kontracepcije.

LITERATURA

1. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing: WHO Report 2008.2. Erèn D, [orli J, @olnir - Dov~ M. Poro~ilo o tuberkulozi v Sloveniji v letih 2000 in 2001. Bolni{nica Golnik, Klini~ni

oddelek za plju~ne bolezni in alergijo 2003; 17, 21, 23–4.3. EuroTB (InVS/KNCV) and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO European

Region. Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2006. Euro TB 2007; 7–115.4. Raviglione M, O'Bien RJ. Tuberculosis. In: Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al. ed. Harrison's Principles

of internal medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998; 1005.5. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Preven-

tion/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis: treatment of tuberculosis. Am J RespirCrit Care Med 2003; 167: 603–62.

6. Maher D, Chaulet P. Spinaci S, et al. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. 2nd ed.Geneva: WHO 1997; 77.

7. Erèn D. Sodobno zdravljenje in spremljanje bolnikov s tuberkulozo: informacija za bolnike. Ljubljana: Dru{tvoplju~nih in alergijskih bolnikov Slovenije, 2003.

8. Tanjga J, Erèn D. Hepatotoksi~nost pri antituberkulotikih I. reda – klini~ni primer. In: Obravnava bolnika naintenzivnem oddelku. Zbornik predavanj 5. golni{ki simpozij 2006 okt 9–14; Golnik. Golnik: Bolni{nica, Klini~nioddelek za plju~ne bolezni in alergijo 2006; 129–30.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 75–78

75

Manca @olnir - Dov~1, Damijan Erèn2

Laboratorijska diagnostika tuberkuloze –kje smo danes?

Laboratory Diagnostics of Tuberculosis – Where Are We Today?

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: tuberkuloza – mikrobiologija

Na diagnozo tuberkuloza posumi zdravnik na osnovi klini~nih in radiolo{kih sprememb. O za-nesljivi diagnozi tuberkuloze pa lahko govorimo samo v primerih, ko bacile tuberkuloze, toje mikobakterije iz sklopa Mycobacterium tuberculosis, osamimo in identificiramo na goji{~ih.Prav zato boj proti tuberkulozi ne more biti uspe{en brez dobro organizirane laboratorijskeslu`be. Mikroskopski pregled kakovostnih ku`nin, osamitev bacilov tuberkuloze na goji{~ihskupaj s testiranjem ob~utljivosti in identifikacijo mikobakterij ter molekularni testi pomno-èvanja nukleinskih kislin so {e vedno klju~ni postopki vsakega modernega laboratorija zamikobakterije. Novej{e gama interferonske teste (IGRA) za sedaj priporo~amo samo za diag-nostiko latentne tuberkuloze. V primeru uporabe teh testov za diagnostiko aktivne tuberkulozepa moramo zaradi {tevilnih pomanjkljivosti poleg njih vzporedno obvezno uporabljati {e kla-si~ne mikrobiolo{ke metode. Kultivacija na goji{~ih ostaja »zlati standard« laboratorijskediagnostike tuberkuloze.

ABSTRACT

KEY WORDS: tuberculosis – microbiology

The preliminary diagnosis of tuberculosis can be suspected on the basis of clinical and radi-ological findings, but the final diagnosis requires the isolation and identification of the etiologicagent, Mycobacterium (M.) tuberculosis complex. In this regard, the fight against tuberculo-sis cannot be successful without a well functioning laboratory service. The cornerstones ofdiagnostics of tuberculosis in modern laboratory are still direct microscopic examination ofappropriate specimens, bacteriological cultures on different media with susceptibility test-ing and identification of mycobacteria and nucleic acid amplification tests. Newer interferongama release assays (IGRAs) are for now recommended for diagnosis of latent tuberculosisonly. In case of the use in the diagnosis of active tuberculosis IGRA, the results cannot beused without classical microbiological tests like culture. Culture still remains the gold stan-dard in laboratory diagnostics of tuberculosis.

1 Dr. Manca @olnir -Dov~, univ.dipl.biol., Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, Bolni{nica Golnik,Golnik 36, 4204 Golnik.

2 Damijan Erèn, dr. med., Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, Bolni{nica Golnik, Golnik 36,4204 Golnik.

M. @OLNIR - DOV^, D. ER@EN LABORATORIJSKA DIAGNOSTIKA TUBERKULOZE … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

76

UVOD

Mikrobiolo{ka diagnostika ima pri potrditvidiagnoze tuberkuloza nepogre{ljivo mesto.Zato ne presene~a dejstvo, da boj proti tuber-kulozi ne more biti uspe{en brez dobro delu-jo~e laboratorijske slu`be, ~emur pripisujezadnja leta vedno ve~jo vlogo tudi Svetovnazdravstvena organizacija (1). Idealna labora-torijska metoda za diagnostiko tuberkuloze najbi bila hitra, zanesljiva, visoko ob~utljiva in ~imcenej{a. Kak{en bo rezultat preiskave (pozi-tiven ali negativen), pa marsikdaj ni odvisnosamo od metode, ki jo uporabimo v laborato-riju, ampak v enaki meri tudi od kakovosti inkoli~ine ku`nine, ki jo dobimo v laboratorij (2).

S prispevkom èlimo obnoviti strokovnesmernice laboratorijske diagnostike tuberku-loze in jih obogatiti z novostmi iz zadnjih let,obenem pa poudariti njene posebnosti.

KAKOVOSTNA KU@NINA –OSNOVA DOBRELABORATORIJSKE DIAGNOSTIKE

V ve~ini ku`nin bolnikov s tuberkulozo (npr.urin, plevralni izliv, abdominalni izliv, likvor,ostale telesne teko~ine) je {tevilo bacilov TBrelativno majhno. Zato moramo v laboratorijupred zasaditvijo ku`nine na goji{~a s predhod-nim postopkom dekontaminacije in homoge-nizacije iz nje odstraniti ostale bakterije, ki soobi~ajno v ku`ninah, kot so vzorci iz dihal, uri-na, brisi ran in podobno, saj bi te v nasprotnemprimeru hitro prerasle goji{~a in zato bacilituberkuloze ne bi zrasli. Postopek dekontami-nacije vzorcev zmanj{a {tevilo bacilov tuber-kuloze. Prav zato pri odvzemu in transportuku`nin veljajo tri osnovna na~ela (2):

• Koli~ina odvzete ku`nine naj bo ~im ve~-ja in njena kakovost naj bo ~im bolj{a –jutranja ku`nina je praviloma mnogo boljkakovostna od tiste, ki je odvzeta sredi dne-va ali celo popoldne (npr. jutranji izme~ek,aspirat iz tubusa, aspirat iz traheje, briszgornjih dihal, urin).

• Za potrjevanje ali izklju~evanje plju~netuberkuloze priporo~amo odvzem najmanjdveh kakovostnih ku`nin v dveh dneh,medtem ko za zunajplju~no obliko bolez-ni priporo~amo odvzem najmanj treh vzor-cev, kar je zmanj{anje priporo~enih ku`ninglede na priporo~ila iz prej{njih let (1).

• Transport ku`nine v laboratorij naj bo ~imhitrej{i oz. vsaj v 24 urah, kar je {e poseb-no pomembno pri odvzemu ku`nin iz pri-marno nesterilnih mest (npr. urin, brisi ranin podobno).

Pri odvzemu igra klju~no vlogo medicinskasestra, ki mora bolnika pred odvzemom pou-~iti, kako lahko izbolj{amo odvzem (razlo~e-vanje med slino ali kakovostnim izme~kom,jutranji urin po predhodnem umivanju inpodobno). Kljub pomembnemu napredkuv ob~utljivosti laboratorijskih metod v zad-njem desetletju in pol namre~ {e vedno veljastaro pravilo: rezultat preiskave je lahko la`-no negativen, ~e odvzeta ku`nina ni kakovost-na in ne zado{~a minimalnim standardomglede koli~ine (2).

MIKROSKOPSKIPREGLED KU@NIN

Mikroskopski pregled ku`nine (razmaz) jeosnovni presejalni test v laboratorijski diag-nostiki tuberkuloze, s katerim v vzorcu odkri-jemo morebitne bacile, odporne na kisline inalkohol (acido- in alkoholorezistentne bacile),ni pa nujno, da so to bacili tuberkuloze. Podmikroskopom namre~ ne moremo razlikova-ti bacilov tuberkuloze, netuberkuloznih miko-bakterij ali celo drugih vrst filogenetskosorodnih bakterij (slaba specifi~nost te prei-skave). Rezultat preiskave je potrebno izdati{e isti delovni dan (1). [e vedno velja, da z mi-kroskopskim pregledom hitro in poceni odkri-jemo osebe, ki izlo~ajo velike koli~ine bacilovtuberkuloze in so za druge ljudi najpomemb-nej{i vir oku`be. Rezultat preiskave je pozi-tiven le, ~e je v 1 ml vzorca prisotnih ve~ kot1000–10.000 bacilov (3). Toliko bacilov tuber-kuloze ima v ku`nini samo polovica na novoodkritih tuberkuloznih bolnikov v Sloveniji.

MOLEKULARNO-BIOLO[KADIAGNOSTIKA TUBERKULOZE

Testi pomnoèvanja nukleinskih kislin baci-lov tuberkuloze (ang. amplification test, AT)so v primerjavi z mikroskopskim pregledombolj ob~utljivi in specifi~ni, v primerjavis kultivacijo pa manj. Tudi po hitrosti so medobema klasi~nima laboratorijskima metoda-ma, saj so hitrej{i od kultivacije in po~asnej{i


77

od mikroskopskega pregleda ku`nin. Njihovapoglavitna slabost pa je precej visoka cena.Z njimi odkrijemo 90–95 % bolnikov z aktiv-no plju~no tuberkulozo, pri katerih kasnejeporastejo bacili TB na goji{~ih, medtem ko jeob~utljivost teh testov iz nerespiratornihku`nin precej slab{a (3, 4).

V Laboratoriju za mikobakterije Golnikimamo z molekularno diagnostiko tuberku-loze ̀ e 14-letne izku{nje, tako da si delo breznje le {e te`ko predstavljamo. V {tevilnih pri-merih pripomore k hitrej{i laboratorijski diag-nostiki. Teste izvajamo dvakrat tedensko injih priporo~amo kot dopolnilne metode obklasi~nih testih predvsem za testiranje ku`-nin iz dihal (4).

OSAMITEV BACILOVTUBERKULOZE NA GOJI[ÎH(KULTIVACIJA) – [E VEDNO»ZLATI STANDARD«

Poskus osamitve bacilov na goji{~ih (izolaci-ja, kultivacija) je {e vedno najbolj{a metodalaboratorijske diagnostike tuberkuloze, sajje med vsemi preiskavami najbolj ob~utljivain specifi~na. To navkljub dejstvu, da morabiti v ku`nini vsaj 10–100 bacilov, da na goji{-~ih poraste vsaj ena kolonija bacilov tuberku-loze (3).

Glede na mednarodna priporo~ila mora-mo vsak vzorec zasaditi na razli~na goji{~a(teko~a in trda), s ~imer doseèmo optimal-ne pogoje rasti vseh vrst mikobakterijskihcelic (1). V zadnjem desetletju nam delov laboratorijih mo~no olaj{ujejo razli~ni nera-dioaktivni polavtomatski sistemi, ki pomagajopri odkrivanju bakterijske rasti v epruvetah.Prav to je skupaj z uporabo molekularnihmetod za identifikacijo mikobakterij pospe-{ilo izdajanje pozitivnih rezultatov kultivacije.Zato se je ~as, ki je potreben do izvida pozi-tivnega rezultata kultivacije, v zadnjih letihv Sloveniji razpolovil. Za pozitiven rezultatkultivacije potrebujemo sedaj povpre~no 20 dni(7–30 dni). Na{i rezultati so skladni z medna-rodnimi priporo~ili za delo v laboratorijih zamikobakterije (1, 5).

Izolacija bacilov tuberkuloze na goji{~ihje za sedaj {e vedno predpogoj za testiranjeob~utljivosti, kljub temu da se è pojavljajoprvi molekularni testi. Njihova ob~utljivost in

specifi~nost je za sedaj {e slaba, saj {e ne poz-namo vseh mehanizmov nastanka odpornostiproti razli~nim protituberkuloznim sreds-tvom. Prav zato je za sedaj mikobakterijskiizolat {e vedno predpogoj za izvedbo testovob~utljivosti (1, 3, 4).

GAMA INTERFERONSKI TESTI(ANGL. INTERFERON GAMARELEASE ASSAYS – IGRA)

So novej{i komercialno dostopni testi in hkra-ti alternativa skoraj 100 let staremu ko`nemutuberkulinskemu testu. Testi merijo in vitrospro{~anje interferona gama iz bolnikovihlevkocitov kot odgovor na dva oz. tri precejspecifi~ne antigene bacilov Mycobacteriumtuberculosis. Testi so se v primerjavi s tuberku-linskim testiranjem izkazali kot bolj specifi~ni,vendar so bistveno dra`ji. Zaradi pomanjka-nja zlatega standarda in ve~letnih prakti~nihizku{enj njihova vloga za sedaj {e ni dovoljraziskana. Teste priporo~ajo za odkrivanjelatentne tuberkuloze, to je oku`be z bacilituberkuloze, medtem ko je njihova vloga pripotrjevanju ali izklju~evanju aktivne tuber-kuloze {e nejasna. Najve~ji pomanjkljivostigama interferonskih testov sta namre~ nemo~razlikovanja med latentno in aktivno tuber-kulozo in precej nizka ob~utljivost testov pribolnikih z mikrobiolo{ko potrjeno aktivnotuberkulozo (6–8). Prav zato Center za nalez-ljive bolezni (CDC) iz Atlante za sedaj nepriporo~a, da bi bili to edini testi za izlo~anjeali potrjevanje aktivne tuberkuloze, priporo~ajih samo v povezavi z mikrobiolo{ko diagno-stiko bolezni (6, 7).

V Laboratoriju za mikobakterije Bolni{ni-ce Golnik smo test QuantiFERON TB Gold(Celestis, Avstralija) v letu 2006 pri~eli izva-jati tudi rutinsko. V Sloveniji za sedaj te testepriporo~amo prvenstveno za pregledovanjeoseb, ki so bile v stiku z bolniki z aktivnotuberkulozo (pregledovanje kontaktov), priodkrivanju oku`be pred za~etkom zdravlje-nja z biolo{kimi zdravili ali pred transplan-tacijo organov ter pri pregledovanju zdrav-stvenih delavcev. V primeru uporabe tehtestov za potrjevanje ali izklju~evanje aktivnetuberkuloze pa je obvezno vzporedno po{i-ljanje ku`nin tudi za mikrobiolo{ko in histo-lo{ko diagnostiko tuberkuloze (9).

M. @OLNIR - DOV^, D. ER@EN LABORATORIJSKA DIAGNOSTIKA TUBERKULOZE … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

78

Kultivacija ustreznih ku`nin za sedaj {evedno ostaja »zlati standard« laboratorijskediagnostike tuberkuloze. Slovenija spada zad-nja leta celo med najbolj{e dràve na svetu,ki jim uspe dokazati aktivno bolezen z osamitvi-jo bacilov na goji{~ih. Tako nam je v letu 2006uspelo potrditi klini~ni sum tudi s pozitivnimrezultatom kultivacije kar pri 85,6 % sloven-skih bolnikov (10).

SKLEP

êprav se predvsem klini~nim zdravnikompogosto dozdeva, da na podro~ju mikrobio-lo{ke diagnostike tuberkuloze v zadnjih letihni zaznati bistvenega napredka, pa v labora-

toriju menimo druga~e. Zasajanje ku`nin nabolj ob~utljiva in/ali avtomatizirana teko~agoji{~a in uporaba testov pomnoèvanja indokazovanja nukleinskih kislin, pa naj grepri tem za neposredno dokazovanje bacilovv ku`ninah ali za pomo~ pri hitrej{i identifi-kaciji mikobakterijskega izolata, sta pomemb-no skraj{ala ~as, ki je potreben za labora-torijsko diagnostiko te zahrbtne bolezni. Naj-novej{i gama interferonski testi so za sedajnamenjeni predvsem za odkrivanje latentnetuberkuloze. Kultivacija na goji{~ih tako {evedno ostaja najbolj ob~utljiva metoda zadokazovanje ali izlo~anje suma na aktivnotuberkulozo.

LITERATURA

1. Drobniewski FA, Hoffner S, Ruesch-Gerdes S, et al. WHO European Laboratory Strengthening Task Force. Recom-mended standards for modern laboratory services in Europe. Eur Respir J 2006; 28 (5): 903–9.

2. @olnir - Dov~ M. Navodila o odvzemu in po{iljanju ku`nin za mikrobiolo{ko diagnostiko plju~ne in zunajplju~netuberkuloze in ostalih mikobakterioz. In: Zbornik prispevkov 3. redni letni posvet o obravnavi in spremljanjubolnikov s tuberkulozo (TB); 2005 mar 18; Ljubljana. Ljubljana: Bolni{nica Golnik, Klini~ni oddelek za plju~nebolezni in alergijo, 2005; 1–4.

3. Brodie D, Schluger N. The diagnosis of tuberculosis. Clin Chest Med 2005; 26 (2): 247–71.4. @olnir - Dov~ M, Erèn D. Molecular diagnostics of tuberculosis – progress but no gold standard. In: Luzar B,

Poljak M, Glava~ D, et al, eds. Molekularna diagnostika v medicini. Zbornik 15. spominsko sre~anje akademikaJaneza Mil~inskega, 36. memorialni sestanek profesorja Janeza Ple~nika, 1. sre~anje Slovenskega dru{tva za humanogenetiko z mednarodno udele`bo; 2005 30. nov.–2. dec.; Ljubljana. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 2005; 401–8.

5. @olnir - Dov~ M, Erèn D, [orli J. How rapid is laboratory diagnosis of tuberculosis in different laboratories inSlovenia? In: Mlinari} - Galinovi} G, Katalini} - Jankovi~ V, Gjenero - Margan I, et al, eds. Respiratorne infekcije:epidemiolo{ka i klini~ka slika, dijagnostika, terapija i prevencija tuberkuloze i mikrobakterioza. 3. poslijediplomskite~aj stalnog medicinskog usavr{avanja I. kategorije; 2006 tra 20–21; Zagreb. Zagreb: Medicinska naklada, 2006; 7–8.

6. Dewan PK, Grinsdale J, Kawamura LM. Low sensitivity of a whole-blood interferon-γ release assay for detectionof active tuberculosis. Clin Infect Dis 2007; 44: 69–73.

7. Pai M, Menzies D. Interferon-γ release assay: What is their role in the diagnosis of active tuberculosis? Clin InfectDis 2007; 44 (1): 74–7.

8. Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, et al. Predictive value of a whole-blood IFN-γ assay for the develop-ment of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir CritCare Med 2008; 177 (10): 1164–70.

9. Erèn D. QuantiFERON TB Gold In tube. In: Zbornik prispevkov 1. {ole za obravnavo bolnikov s tuberkulozoin pregledovanje kontaktov; 2006 nov 24; Golnik. Golnik: Bolni{nica Golnik, Klini~ni oddelek za plju~ne bolezniin alergijo, 2006; 21–4.

10. EuroTB (InVS/KNCV) and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO European Region.Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2006. 2007: 7–115.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 79–82

79

Mitja Ko{nik1

Astma in oku`be

Infections in Asthma

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: astma, virusne bolezni

Astma je kroni~na vnetna bolezen bronhov. Ob ustreznem zdravljenju, ki blaì astmatsko vnet-je, ve~ina bolnikov z astmo ve~ino ~asa ne ~uti simptomov bolezni. V ve~ raziskavah so pokazali,da so virusne oku`be najpomembnej{i sproìlni dejavnik poslab{anj astme. Pri 10 let starihotrocih je bilo vsaj 80 % poslab{anj astme v ~asu oku`be z virusi. Kar 60 % teh poslab{anj jesovpadlo z oku`bo z rinovirusi. Rinovirusi okuìjo epitelne celice bronhov, tako da vanje vsto-pijo s pomo~jo receptorja ICAM-1. Ker je pri bolnikih z astmo zaradi astmatskega vnetja izraànjevezavnih molekul ICAM-1 ve~je, so ti bolniki {e posebno dovzetni za oku`bo z rinovirusi. Posle-dica oku`be je okvara epitelnih celic, spro{~anje vnetnih citokinov ter {e ve~je izraànje vezavnihmolekul, kar okrepi vnetni odziv, pove~a nespecifi~no bronhialno preodzivnost in tako poslab{aastmo. Pri zdravljenju poslab{anja astme ne uporabljamo antibiotikov, razen pri jasnih znakihbakterijske oku`be. Poleg velikega odmerka inhaliranih bronhodilatatorjev je potrebno pred-vsem zdravljenje z velikimi odmerki protivnetnih glukokortikoidov.

ABSTRACT

KEY WORDS: asthma, virus diseases

Asthma is a chronic inflammatory disease. The symptoms of this disease can be almostcompletely prevented by anti-inflammatory treatment. Many studies have shown that viralinfections are the major trigger of asthma exacerbations. In 10-year-old children, at least 80%of exacerbations were associated with viral infections, most commonly with rhinoviruses (65%).Rhinoviruses enter epithelial cells using the ICAM-1 adhesion molecule as a receptor. Asthmapatients are particularly susceptible to rhinovirus infections, as ICAM-1 molecule expressionis upregulated in asthma. Infection results in destruction of the epithelium, release of proin-flammatory cytokines and additional upregulation of adhesion molecules, which leads toenhanced inflammation, enhanced bronchial hyperresponsiveness and finally to an asthmaexacerbation. In the treatment of asthma exacerbations, antibiotics are used only in thepresence of convincing signs of bacterial infection. Along with inhaled bronchodilators, anti-inflammatory treatment with glucocorticoids is the mainstay of therapy.

1 prof.dr. Mitja Ko{nik, dr.med., Bolni{nica Golnik, Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo, 4204 Golnik.

M. KO[NIK ASTMA IN OKU@BE MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

80

UVOD

Astma je kroni~na vnetna bolezen bronhov,posledica aktivacije limfocitov Th2/Tc2, ki senaselijo v plju~ih (1). Z izlo~anjem citokinov,predvsem interlevkinov (IL) IL-3, IL-4, IL-5,pritegnejo ter aktivirajo eozinofilce in drugevnetne celice (bazofilce, trombocite), spod-budijo tvorbo specifi~nih protiteles IgE invzdrùjejo vnetje. Bronhialna obstrukcija, kijo bolnik ~uti kot du{enje, je posledica vnet-nega edema sluznice bronha, pove~anega izlo-~anja sluzi in kr~enja gladkih mi{ic bronhov.

ALI OKU@BE POSLAB[AJOASTMO?

V veliko raziskavah so pokazali, da so pogla-viten sproìlni dejavnik poslab{anja astmevirusne oku`be (2, 3). Na{tevamo nekaj naj-pomembnej{ih dognanj.

• Epidemije poslab{anja astme ponavadi nesovpadejo z obdobji ve~je koncentracijealergenov v ozra~ju, temve~ z obdobji epi-demij virusnih oku`b (4).

• Viruse so pri bolnikih s poslab{anjem ast-me osamili 10-krat pogosteje kot pri bolnikihv stabilni fazi bolezni (5).

• Oku`bo z virusi so dokazali enako pogo-sto pri bolnikih, zdravljenih zaradi poslab-{anja astme, kot pri bolnikih, zdravljenihzaradi simptomov oku`be zgornjih dihal (5).Za razliko od virusov so bakterije v izme~kubolnikov z astmo osamili ravno tako pogo-sto v ~asu poslab{anja kot v stabilni fazibolezni (6).

• V eni od raziskav so trinajst mesecev sprem-ljali 114 otrok z astmo. Kadar se je astmaklini~no poslab{ala ali kadar se je poslab-{ala plju~na funkcija, ki so jo pri otrocihredno sledili z meritvijo najve~jega pretokamed izdihom (PEF), so otrokom odvzelinosni aspirat ter kri. S tehniko pomnoè-vanja nukleinske kisline (PCR) so lahkougotovili, da je vsaj 80 % poslab{anj astmepri {olarjih sovpadlo z virusno oku`bo. Kar60 % teh poslab{anj je sovpadlo z oku`boz rinovirusi, 17% z virusi influence in para-influence, 16% s koronavirusi ter 7% z res-piratornim sincicijskim virusom (RSV) (7).Oku`bo s klamidijo pnevmonije so ugoto-vili pri 4,5 %, oku`bo z mikoplazmo pnev-monije pa pri 2,2 % otrok s poslab{anjem

astme (8). Pri odraslih bolnikih so ugoto-vili oku`bo z virusi pri 40 do 60 % poslab-{anj astme. Poleg rinovirusov in korona-virusov, ki so jih najpogosteje izolirali obposlab{anju astme tudi pri odraslih, so pri3 do 8 % poslab{anj ugotovili oku`bo s kla-midijo (9). Zelo redko pa so pri akutnemposlab{anju astme iz izme~ka ali transtra-healnega aspirata izolirali patogene bak-terije (10, 11).

• Rutinska uporaba antibiotikov ne vpliva nahitrost izbolj{anja pri bolnikih, ki so bilisprejeti na bolni{ni~no zdravljenje zaradiposlab{anja astme (12). Pri odraslih bol-nikih poslab{anje astme pogosto spremljavirusna ali bakterijska oku`ba obnosnihvotlin (13). Pri 15 % sprejetih bolnikov soiz aspirata maksilarnega sinusa izoliralibakterijskega povzro~itelja (Haemophilusinfluenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococ-cus pneumoniae ali Staphylococcus. aureus),pri 10% pa viruse. Dele` ugotovljenih viru-snih oku`b je bil v tej raziskavi majhen,ker niso iskali rinovirusov (RV) in korona-virusov. RV namre~ oslabijo u~inkovitostmakrofagov za obrambo pred bakterijski-mi oku`bami. Z RV okuèni makrofagi pospodbujanju z lipopolisaharidom in z lipo-teihoi~no kislino kar 10 dni izlo~ajo manjfaktorja tumorske nekroze alfa (TNF-α) inIL-8 in slab{e fagocitirajo bakterije (15).

PRI BOLNIKIH Z ASTMOOKU@BE Z RINOVIRUSIPOTEKAJO TE@JE

Ve~ina {tudij ni potrdila, da bi bili bolnikiz astmo bolj dovzetni za oku`bo z RV, potrdi-la pa je, da pri njih RV oku`ba poteka s te`joklini~no sliko in dlje ~asa kot pri zdravih lju-deh. Pri osebah brez astme z RV okuènecelice bronhialnega epitela preidejo v apop-tozo in s tem omejijo razmnoèvanje RV,medtem ko celice bronhialnega epitela pri bol-nikih z astmo omogo~ijo razmnoèvanje RVin odmrejo {ele s celi~no lizo, pri tem pa polegvirusov sprostijo tudi vnetne mediatorje (16).

Te`ji potek RV oku`be je povezan z zmanj-{ano zmo`nostjo celic bronhialnega epitelain makrofagov za sintezo interferona (IFN)IFN-beta (16) ter IFN-lambda1 (IL-29) inIFN-lambda2/3 (IL-28) (17). Glukokortikoidi


81

ne popravijo zmo`nosti sinteze interferonov.S tem razloìmo tudi dejstvo, da inhalacijskiglukokortikoidi ne zmanj{ajo pogostosti inteè poslab{anj astme, ki jih sproì oku`baz RV.

KAKO VIRUSNE OKU@BEPOSLAB[AJO ASTMO?

Virusna oku`ba okrepi astmatsko vnetje.êprav se oku`ba z rinovirusi ponavadi poka-è s simptomi vnetja zgornjih dihal, so doka-zali, da ti virusi lahko okuìjo tudi epitelnecelice bronhov (14). Velika ve~ina rinovirusovokuì epitelno celico, tako da vanjo vstopijos pomo~jo receptorja ICAM-1 (15). Moleku-le ICAM-1 so vezavne molekule. Najve~ jih jena ̀ ilnem endotelu. Omogo~ajo pritrjanje inprehajanje levkocitov preko ìlne stene. Tevezavne molekule so pomembne v razvojuastme, ker zadrìjo in aktivirajo limfocite ineozinofilce (16). Izraànje molekul ICAM-1se pove~a pod vplivom dejavnikov IFN-γ,IL-1 in TNF-α. Pri bolnikih z astmo je zaradiastmatskega vnetja ve~je izraànje molekulICAM-1 tudi na epitelnih celicah. Zato so bol-niki z astmo {e posebno dovzetni za oku`boz RV. Pri bolnikih z alergijsko astmo vdiha-vanje alergena povzro~i ve~jo eozinofilijo, ~eje bolnik hkrati okuèn {e z RV (20). Najte`japoslab{anja astme so takrat, kadar pride dooku`be z RV v obdobju intenzivne izpostav-ljenosti alergenu (22).

VIRUSNA OKU@BA POVEÂBRONHIALNO PREODZIVNOST

Nekateri virusi zmanj{ajo aktivnost zaviral-nih muskarinskih receptorjev M2 na nevro-nih (23). Zato se pove~a parasimpati~ni tonus.Pove~anje bronhialne preodzivnosti za hista-min se lahko prepre~i s parasimpatikolitikom.

Virusna oku`ba okvari bronhialni epitel.Zato se zmanj{a tvorba enkefalinaz, ki blaìjou~inke provnetnih nevropeptidov (24). Hkratipreko spodbujanja vlaken C virusi ve~ajo izlo-~anje vnetnih nevropeptidov: substance P innevrokinina A (25).

Ob oku`bi z RV se okrepi tvorba nekaterihcitokinov (IL-6, IL-11), ki okrepijo bronhialno

preodzivnost (26). Virusna oku`ba okrepiodziv bronhijev na alergen tudi zato, ker olaj-{a prodiranje alergena skozi okvarjen epitelij.

ALI JE ASTMA POSLEDICAOKU@BE?

êprav bolniki z intrinzi~no astmo pogostopovejo, da se je njihova bolezen za~ela po pre-boleli »gripi«, {e ni odgovora na vpra{anje,ali oku`be z virusi lahko astmo povzro~ijo.259 otrok so spremljali od rojstva do {estegaleta starosti. Pri 90 % epizod piskanja so iden-tificirali virusnega povzro~itelja. Verjetnostastme pri starosti 6 let je bila odvisna od piska-nja med RV oku`bo (OR = 25) in od atopije(OR = 3,4). Pri 90 % otrok, pri katerih je bilozaznano piskanje ob oku`bi z RV, se je razvi-la astma. Piskanje ob oku`bi z RSV pa ni bilomo~an napovedni dejavnik za razvoj ast-me (27). V raziskavi niso dokazali, da rinovi-roze v prvih letih ̀ ivljenja povzro~ijo nastanekastme. Verjetnej{a je razlaga, da pri osebah,pri katerih se astma razvija, RV oku`be spro-ìjo epizode piskanja è v ~asu, ko astma {eni klini~no razvita.

Pri otrocih s te`ko astmo, odvisno od sistem-skih glukokortikoidov, so ugotovili trajnooku`bo z adenovirusi (28). Stalno spodbuja-nje z antigeni virusa bi lahko vzdrèvalo kro-ni~no astmatsko vnetje.

ZAKLJUÊK

Precej ~vrsti so dokazi, da virusne oku`beposlab{ajo astmo. Zato pri zdravljenju poslab-{anja astme ne uporabljamo antibiotikov,razen pri jasnih znakih bakterijske oku`be(predvsem gnojnega sinuzitisa). Tudi na{eizku{nje so take, da bolniki z astmo v ~asu bak-terijskih oku`b (plju~nica, sepsa) ponavadiz astmo nimajo ve~jih teàv. Neredko v tem~asu potrebujejo celo manj zdravil za astmo.

Poslab{anje astme ob virusni oku`bi sezdravi po splo{nem pravilu zdravljenja poslab-{anja astme (28). Poleg velikega odmerkainhaliranih bronhodilatatorjev je potrebnopredvsem zdravljenje z velikimi odmerki glu-kokortikoidov.

M. KO[NIK ASTMA IN OKU@BE MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

82

LITERATURA

1. Holgate ST. Aethiology and pathogenesis of asthma. In: AB Kay ed. Allergy and allergic diseases. Oxford: BlackwellSciance; 1997. p. 1366–78.

2. Pattemore PK, Johnston SL, Bardin PG. Viruses as precipitants of asthma symptoms. Epidemiology. Clin ExpAllergy 1992; 22: 325–36.

3. Corne JM, Marshall C, Smith S, et al. Frequency, severity, and duration of rhinovirus infections in asthmaticand non-asthmatic individuals: a longitudinal cohort study. Lancet 2002; 359: 831–4.

4. Johnston NW, Johnston SL, Norman GR, et al. The September epidemic of asthma hospitalization: school childrenas disease vectors. J Allergy Clin Immunol 2006; 117 (3): 557–62.

5. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, et al. Study of modifiable risk factors for asthma exacerbations: virus infectionand allergen exposure increase the risk of asthma hospital admissions in children. Thorax 2006; 61; 376–82.

6. Horn MEC, Brain EA, Gregg I, et al. Respiratory viral infection and wheezy bronchitis in children. Thorax 1979;34: 23–8.

7. Hudgel DW, Langston L, Selner JC, et al. Viral and bacterial infections in adults with chronic asthma. Am RevRespir Dis 1979; 120: 393–7.

8. Johnston SL, Pattermore PK, Holgate S, et al. Community study of role of viral infection in exacerbationsof asthma in 9–11 year old children. Br Med J 1995; 310: 1220–8.

9. Freymuth F, Vabret A, Brouard J, et al. Detection of viral, Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniaeinfections in exacerbations of asthma in children. J Clin Virology 1999; 13: 131–9.

10. Nicolson KG, Kent J, Ireland DC. Respiratory viruses and exacerbations of asthma in adults. Br Med J 1993;307: 982–6.

11. Berman SZ, Mathison DA, Stevenson DD, et al. Transtracheal aspiration studies in asthmatic patients in relapsewith šinfective’ asthma and in subjects without respiratory disease. J Allergy Clin Immunol 1975; 56: 206–14.

12. Allergra L, Blasi F, Valenti et al. Acute exacerbations of asthma in adults: role of Chlamidia Pneumoniae infection.Eur Respir J 1994; 7: 2165–8.

13. Graham VA, Milton AF, Knowles GK, et al. Routine antibiotics in hospital management of acute asthma. Lancet1982; 418–20.

14. Rossi OVJ, Pirila T, Laitinen J, et al. Sinus aspirates and radiographic abnormalities in severe attacks of asthma.Int Arch Allergy Immunol 1994; 103: 209–13.

15. Oliver BG, Lim S, Wark P, et al. Rhinovirus exposure impairs immune responses to bacterial products in humanalveolar macrophages. Thorax 2008; 63: 519–25.

16. Wark PA, Johnston SL, Bucchieri F, et al. Asthmatic bronchial epithelial cells have a deficient innate immuneresponse to infection with rhinovirus. J Exp Med 2005; 201: 937–47.

17. Contoli M, Message SD, Laza-Stanca V, et al. Role of deficient type III interferon-lambda production in asthmaexacerbations. Nat Med 2006; 12: 1023–26.

18. Gern JE, Galagan DM, Busse WW, et al. Detection of rhinovirus RNA in lower airway cells during experimentallyinduced infection. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1159–61.

19. Greve JM, Davis G, Meyer AM, et al. The major human rhinovirus receptor is ICAM-1. Cell 1989; 56: 839–47.20. Wegner CD, Goudel RH, Reilly P, et al. Intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) in the pathogenesis of asthma.

Science 1990; 247: 456–9.21. Calhoun W, Dick EC, Busse WW, et al. A common cold virus, rhinovirus 16, potentiates airway inflammation

and segmental allergen bronchoprovocation in allergic subjects. J Clin Invest 1994: 94: 2200–8.22. Green RM, Custovic A, Sanderson G, et al. Synergism between allergens and viruses and risk of hospital admission

with asthma: case-control study. BMJ 2002; 324: 763–6.23. Fryer AD, Jacoby DB. Parainfluenza virus infection damages inhibitory M2 muscarinic receptors on pulmonary

parasympathetic nerves in the guinea pig. Br J Pharmacol 1991; 102: 267–71.24. Dusser DJ, Jacoby DB, Djokic TB, et al. Virus induced airway hyperresponsiveness to tachikinins: role of neutral

endopeptidase. J Appl Phisiol 1989; 67: 1504–11.25. Ladenius ARC, Folkerts G, Nijkamp FP. Potentiation by viral respiratory infection of ovalbumin induced guinea

pig tracheal responsiveness: role for tachykinins. Br J Pharmacol 1995; 115: 1048–52.26. Einarsson O, Geba GP, Elias JA, et al. Interleukin-11: Stimulation in-vivo and in-vitro by respiratory viruses and

induction of airways hyperresponsiveness. J Clin Invest 1996; 97: 915–24.27. Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, et al. Wheezing Rhinovirus Illnesses in Early Life Predict Asthma Deve-

lopment in High Risk Children. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jun 19.28. Macek V, Sorli J, Kopriva S, et al. Persistent adenoviral infection and chronic airway obstruction in children.

Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 7–10.29. Dosegljivo na: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=60

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 83–92

83

Matja` Turel1, Stanka Lotri~ - Furlan2

Oku`be dihal pri imunokompromitiranihbolnikih s poudarkom na bolnikih

s presajenimi organi

Respiratory Infections in Immunocompromised Patientsand Patients Following Organ Transplantation

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: dihala oku`be – diagnostika, organ presaditve

Infekcijski zapleti na plju~ih po presaditvi ~vrstih organov in krvotvornih mati~nih celic so{e vedno pomemben vzrok obolevanja in smrtnosti prejemnikov. Tveganje za oku`bo je odvi-sno od vrste presadka, izpostavljenosti razli~nim mikroorganizmom in imunosupresije.Najve~je tveganje je pri prejemnikih plju~nih presadkov. Klini~ni znaki in simptomi oku`beso pogosto zabrisani, kar oteùje hitro prepoznavanje. V ~lanku so opisane nekatere sodobnemo`nosti diagnosti~ne obravnave, ki naj bo stopenjska. Enak pristop velja tudi za ostale bol-nike z zmanj{ano imunsko sposobnostjo.

ABSTRACT

KEY WORDS: respiratory tract infections – diagnosis, organ transplantation

Infectious pulmonary complications of solid organ and hematopoietic stem cell transplan-tation are still a significant cause of morbidity and mortality of such patients. The risk ofinfection depends of the type of organ transplant, exposure to exogenous and endogenouspathogens and degree of immunosuppression in the recipient, with the highest risk occur-ring after lung transplantation. The clinical signs and symptoms of pulmonary complicationsare often unspecific, and rapid diagnostic procedure is difficult. The authors describe a mod-ern gradual diagnostic approach to diagnosis. A similar approach is also applicable for otherimmunocompromised patients.

1 Prim. mag. Matja` Turel, dr. med., specialist pulmolog, Center za plju~ne bolezni in alergije, Klini~nicenter Ljubljana, Zalo{ka 7, 1000 Ljubljana.

2 Doc. dr. Stanka Lotri~ - Furlan, dr. med., specialist infektolog, Klinika za infekcijske bolezni in vro~inskastanja, Klini~ni center Ljubljana, Japljeva 2, 1525 Ljubljana.

M. TUREL, S. LOTRI^ - FURLAN OKU@BE DIHAL PRI IMUNOKOMPROMITIRANIH BOLNIKIH … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

84

UVOD

Med metodami zdravljenja najhuj{ih hema-tolo{kih, avtoimunih in genetskih bolezninotranjih organov, ki vodijo do kon~ne odpo-vedi organa, je presaditev organov, kot so led-vice, plju~a, srce in jetra, v zadnjem desetletjudoìvela velik razvoj in napredek. V ZDA takoopravijo letno ve~ kot 20.000 presaditev ~vr-stih organov (PÔ), najpogosteje ledvic (1).Prva presaditev je bila v Sloveniji opravljenaleta 1970, ko so presadili ledvico ̀ ivega daro-valca. Doslej je bilo v Sloveniji opravljenihprbl. 900 PÔ in prbl. 600 presaditev kostne-ga mozga oziroma krvotvornih mati~nih celic(PKMC) (2).

Kljub velikemu napredku na tem podro~-ju zaradi izbolj{ane kirur{ke tehnike, uved-be za{~itnega zdravljenja proti dolo~enimpovzro~iteljem ter izbire in odmerka imuno-supresivnih zdravil, so ti bolniki {e vednoizpostavljeni razli~nim oku`bam z virusi, bak-terijami, glivami in nekaterimi paraziti, ki vpli-vajo na obolevnost in preìvetje bolnikov terzavrnitev presadka. Ve~ina teh povzro~iteljevpovzro~a zaplete na plju~ih (3, 4). Poznamoneinfekcijske in infekcijske zaplete na plju~ih(IZP) (1). Zmanj{ano imunsko sposobnostpovzro~ajo tudi {tevilna druga stanja in zdrav-ljenje. Prednja~ijo hematolo{ki in onkolo{kibolniki ter bolniki s sistemskimi avtoimuni-mi boleznimi. Diagnosti~ni pristop pri teh bol-nikih z IZP je prakti~no enak kot pri bolnikihs presajenimi organi.

Namen tega prispevka je opisati nekate-re najpogostej{e IZP ter pristop k diagnosti~niobdelavi.

DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NAPOGOSTNOST POJAVLJANJAZAPKLETOV NA PLJUÎH

Tveganje za oku`bo je odvisno od izpostavi-tve razli~nim mikroorganizmom v doma~emokolju in v bolni{nici pred in po presaditvi terod imunskega stanja prejemnika. Pomembnidejavniki tveganja so tudi okuènost pre-sadka, kolonizacija prejemnika z bakterijami,invazivni posegi, podalj{ana intubacija termehanska ventilacija bolnika, funkcionalnostanje drugih organov prejemnika, akutnazavrnitev presadka in drugo (3). Na pogost-nost pojavljanja oku`b oziroma IZP po presa-ditvi organov vplivata tudi vrsta in tip presadkater anatomska lega (5).

Posebno skupino tveganja predstavljajobolniki s presadki plju~. Vzroki so naslednji:

• plju~a so edini presajeni organ, ki je nepo-sredno povezan z zunanjim okoljem,

• presajena plju~a so neoìv~eni organ z zmanj-{anim delovanjem dihalnega epitelija inoslabljenim refleksom za ka{elj in

• bolniki s presajenimi plju~i prejemajo viso-ke odmerke imunosupresivnih zdravil (6).

POGOSTNOST POJAVLJANJAZAPLETOV

IZP so najpogostej{i vzrok obolevnosti insmrtnosti bolnikov s PÔ, kot so plju~a, srceali plju~ in srca skupaj, ter na drugem mestupo pogostnosti pojavljanja pri bolnikih po pre-saditvi jeter (7, 8). Pogostnost pojavljanja IZPje najni`ja pri bolnikih po presaditvi ledviczaradi manj zahtevnega operativnega posega,ki je potreben za presaditev organa, in manj-{e imunosupresije (9). Glej tabelo 1.

Vrsta presadka [t. bolnikov [t. oku`b/bolnika Smrtnost (%) CMV Mesto oku`be % vseh oku`bplju~nica (%)

Ledvica 64 0,98 0 8 Se~ila 41

Srce 119 1,36 15 16 Plju~a 27

Srce in plju~a 31 3,19 45 39 Plju~a 57

Jetra 101 1,86 23 22 Trebuh 23

Tabela 1. Prikaz pogostnosti mesta oku`be in smrtnosti pri 315 bolnikih po presaditvi razli~nih organov v prvem letu po presaditvi(prirejeno po 10–12). CMV – Citomegalovirus.


85

ÂS NASTANKA INFEKCIJSKIHZAPLETOV NA PLJUÎH

Nastanek IZP po PÔ so razdelili na tri ~asov-na obdobja (1, 7):

• zgodnje pooperativno obdobje (<30 dni popresaditvi organa),

• obdobje od 2. do 6. meseca po presaditvi in• pozno obdobje (po 6. mesecu po presaditvi).

Pri bolnikih po PKMC prav tako lo~imo tri~asovna obdobja. Prvemu obdobju nevtrope-nije, ki traja pribli`no en mesec do vzposta-vitve delovanja presadka, sledi dvomese~noobdobje obnove kostnega mozga. V poznemtretjem obdobju, ki traja od treh mesecev doenega leta, se obi~ajno obnovi celi~na imu-nost, {e vedno je prizadeta humoralna imu-nost (13, 14).

VZROKI ZA NASTANEK IZPGLEDE NA ÂS NASTANKAIN POVZROÎTELJA

Upo{tevati moramo, da se je spekter povzro-~iteljev v zadnjih letih spremenil zaradi izbolj-{ane kirur{ke tehnike, u~inkovitej{e za{~iteproti Pneumocystis jiroveci (15), CMV (16),virusu herpes simplex (17) in zaradi porastaodpornosti nekaterih bakterij na antibiotiketer novih diagnosti~nih metod (18, 19).

Zgodnje obdobje

V prvem mesecu po presaditvi so najpogo-stej{e bakterijske oku`be, ki nastanejo zaradikirur{kega posega, bivanja bolnika v inten-zivni enoti, podalj{ane umetne ventilacije inzdravljenja z imunosupresivnimi zdravili.Povzro~itelji hudih bolni{ni~nih plju~nicv zgodnjem obdobju so po Gramu negativnebakterije (Pseudomonas aeruginosa, Serratiamarcescens, Escherichia coli, Acinetobacter sp.,Haemophilus influenzae) in Staphylococcusaureus, redkeje Legionella pneumoniae (20, 21).Po pogostnosti sledijo glive (22) in oku`be z vi-rusi (17, 24). Plju~nice, povzro~ene s P. jiro-veci, so pogoste pri bolnikih po PKMC (25)(tabela 2). V ve~ini primerov so plju~nice pov-zro~ene z ve~ povzro~itelji (polimikrobne). Prinastanku plju~nice imata pomembno pato-genetsko vlogo dva mehanizma, aspiracijaustno-`relne vsebine, ki je kolonizirana s po-

tencialno patogenimi povzro~itelji, in bakte-riemija. Prej omenjene bakterije pogosto pov-zro~ajo najhuj{o obliko plju~nic, t. i. nekro-zantne plju~nice, kjer hitro pride do uni~e-nja plju~nega parenhima, tvorbe ognojkov innastanka pnevmotoraksa ali krvavitve v plju-~a (1). Mo`ne so oku`be s proti meticilinuodpornim sevom S. aureus in proti penicili-nu odpornim pnevmokokom (21).

Ogroèno skupino predstavljajo bolniki popresaditvi plju~, ki imajo zaradi ̀ e prej na{te-tih vzrokov (6) od 1,5- do 10-krat pogostejeplju~nice kot prejemniki drugih organov.Ogroèni so tudi bolniki s cisti~no fibrozo, kaj-ti ve~ina teh bolnikov je è pred presaditvi-jo kolonizirana z zelo odpornimi sevi bakterijP. aeruginosa in Burckholderia cepacia (5). Pribolnikih s plju~no fibrozo neznanega vzrokapogosto pride do ponovnega izbruha latent-ne tuberkuloze, oku`be s P. jiroveci in Asper-gillus fumigatusom (1). Pri bolnikih po PKMCso v tem obdobju mo`ne tudi hude glivneoku`be s kandido ter aspergilusom (26).

Vmesno obdobje

V vmesnem obdobju so pogoste oku`be, ki jihpovzro~ajo tako imenovani oportunisti~nipovzro~itelji, s katerimi lahko bolnike okuìjosami presadki, {e posebno ~e niso bili ustrez-no zdravljeni ali niso dobili za{~ite (21–24).Pride lahko do primarne oku`be, reaktivaci-je latentne oku`be ali superinfekcije (27–29).Mo`ne so oku`be s:

• CMV, ki povzro~a CMV plju~nico ali pnev-monitis,

• P. jiroveci (plju~nica),• Mycobacterium tuberculosis (ponovni

izbruh latentne plju~ne tuberkuloze),• A. fumigatus (invazivna plju~na aspergiloza),• Candida sp. in• Nocardia sp.

Posebno nevarna je oku`ba s CMV, ki povzro-~i intersticijsko plju~nico. Oku`bo s CMV sougotovili v 0 do 9,2 % po presaditvi jeter,v 0,8 do 6,6 % po presaditvi srca in v manj kot1 % po presaditvi ledvic (1, 27). V latentniobliki se CMV najpogosteje zadrùje v plju-~ih, zato so posebno prizadeti bolniki popresaditvi plju~ (15 do 55 %), pri katerih lah-ko CMV povzro~i akutno zavrnitev presadkater obliterativni bronhiolitis (1). CMV oku`ba


86

pri prejemniku pove~a imunosupresijo tertveganje za hkratno oku`bo z drugimi opor-tunisti~nimi mikroorganizmi. Z bolj{o diag-nostiko (kvantitativna veri`na reakcija s poli-merazo, ki meri koli~ino virusa v krvi, t. i. viru-sno breme) in strategijo u~inkovite za{~itepred CMV oku`bo in razmnoèvanjem ̀ e pri-sotnega virusa v telesu prejemnika (protivi-rusna za{~ita z zdravili, predbolezenskozdravljenje itd.) so zmanj{ali pojavnost CMVoku`be in CMV plju~nice (27, 30).

V obdobju hude celi~ne imunske priza-detosti so posebno po PKMC pogoste plju~-nice, ki jih povzro~a znotrajceli~ni parazitP. jiroveci. Pogostnost pojavljanja je mo~noupadla z uvedbo za{~itnega zdravljenja (15).V raziskavi, ki so jo opravili v Kanadi, so ugo-tovili, da je do oku`be s P. carinii (= jiroveci)pri{lo samo pri 25 od 1.299 prejemnikov ~vr-stih organov. Bolniki, ki so zboleli, niso dobi-li ustrezne za{~ite. Tveganje za oku`bo mo~noupade v poznem obdobju, razen po presadi-tvi plju~ (25).

V vmesnem obdobju so pogoste tudi gliv-ne oku`be, posebno pri bolnikih, ki prejema-jo visoke odmerke glukokortikoidov zaradiakutne zavrnitve presadka. Med {tevilnimioportunisti~nimi glivami, ki lahko povzro~ijoplju~ne oku`be, so pogostej{e oku`be z asper-gilusom kakor s kandido (22). Bolniki z os-labljenim imunskim odgovorom se okuìjoz vdihavanjem spor v okolju, kjer se dvigujeveliko prahu (v bliìni gradbi{~) ali v okoljuz nepravilnim prezra~evanjem (31). Osami-tev aspergilusa iz zgornjih dihal pri zdravi ose-bi lahko predstavlja kolonizacijo, pri bolnikihpo PÔ in PKMC pa moramo vedno pomislitina invazivno oku`bo (32). Najpogosteje nasta-ne invazivna plju~na aspergiloza. Kaè se kotnekrozantna plju~nica, ki kljub zdravljenjupovzro~a visoko smrtnost bolnikov (28).

Candida spp. lahko povzro~i hude sistem-ske oku`be, redkeje pa prizadene plju~a (22).Pri bolnikih, ki so bili pred PÔ ali PKMC oku-èni z mikobakterijami, lahko pride do ponov-nega izbruha plju~ne tuberkuloze. Oku`boz bacilom tuberkuloze so ugotovili pri 0,5 do2 % prejemnikov presadkov v ZDA in Evropi,v endemi~nih predelih, kot je Indija, pa pri15 % prejemnikov (5). V razvitem svetu jepogostnost pojavljanja tuberkuloze od 30- do100-krat vi{ja pri bolnikih po presaditvi kotpri ostalih prebivalcih. Ugotovili so, da je 5 %

takih bolnikov prebolelo tuberkulozo predpresaditvijo, samo pri 12 % bolnikov so bilevidne rentgenske spremembe prebolele bolez-ni na plju~ih. Oku`ba z bacilom tuberkulozeredko nastane zaradi okuènosti darovalca(prenos z okuènimi ledvicami, plju~i ali jetri)ali zaradi bolni{ni~ne oku`be (1, 33). Zaradiimunosupresije je tuberkulinski test pogostola`no negativen (34).

Singh in Paterson (35) sta s pregledomobjavljene literature v obdobju od 1967 do 1997ugotovila, da je 66 % preiskovancev imeloaktivno tuberkulozo v prvem letu po presa-ditvi organa. 51 % teh bolnikov je imelo plju~-no tuberkulozo, 16 % bolnikov izvenplju~noobliko in 33 % miliarno obliko bolezni. Povi-{ana telesna temperatura je bila najpogostej-{i klini~ni znak bolezni pri 90 % bolnikihz diseminirano tuberkulozo in pri 66 % bol-nikih s plju~no tuberkulozo. Na rentgenogra-mu plju~ so na{li àri{~ne infiltrate pri 40 %bolnikov, miliarni razsoj pri 22 %, plevralniizliv pri 13 %, difuzne intersticijske spremem-be pri 5 % in kavernozne spremembe plju~samo pri 4 % bolnikov.

Pri bolnikih po presaditvi plju~ so oku`-be plju~ z netuberkuloznimi mikobakterija-mi (predvsem M. avium complex) pogostej{ekot z M. tuberculosis, zelo redke pa so pri bol-nikih po presaditvi srca in ledvic. V zadnjihletih so opazili porast oku`b z neturbekuloz-nimi mikobaterijami tudi pri bolnikih poPKMC. Pri ve~ kot polovici bolnikov oku`baz netuberkuloznimi mikobakterijami pov-zro~i kroni~no zavrnitev presadka (36).

Pozno obdobje

ê ne pride do zavrnitve presadka ali drugihzapletov, so po {estih mesecih po PÔ bolni-ki izpostavljeni bakterijskim in virusnimoku`bam v doma~em okolju (1, 21). Oku`beso pogostej{e pri tistih, ki so imeli akutno zavr-nitveno reakcijo in potrebujejo intenzivnej{eimunosupresivno zdravljenje. V tem obdobjuse obi~ajno obnovi celi~na imunost, posebnopri bolnikih po PKMC pa je {e vedno lahkoprizadeta humoralna imunost oziroma tvorbaprotiteles. Najpogostej{e so bakterijske plju~-nice, pridobljene v doma~em okolju, ki jihpovzro~ajo (21):

• Streptococcus pneumoniae,• Haemophilus influenzae in• Legionella pneumoniae.


87Mo`ne so virusne oku`be dihal, ki jih pov-zro~ijo virusi gripe (37), parainfluence (29),adenovirusi (24) in respiratorni sincicijskivirus (38) (tabela 2). Znano je, da ti virusi pribolnikih po presaditvi, {e posebno po PKMC,pogosteje prizadenejo spodnja dihala in oku`-be potekajo s huj{o klini~no sliko. Nastanejobronhiolitisi in pnevmonitisi (29). Ogroèniso bolniki po presaditvi plju~, ki imajo sin-drom obliterativnega bronhitisa (39).

DIAGNOSTI^NA OBRAVNAVABOLNIKA Z INFEKCIJSKIMIZAPLETI NA PLJUÎH

IZP so pomemben vzrok obolevanja in smrt-nosti po PÔ in PKMC. Ob najmanj{em sumuna IZP je potreben nujen sprejem v bolni{ni-ci, takoj{nja diagnosti~na obdelava in ustreznozdravljenje. Diagnosti~na obravnava bolnikanaj bo stopenjska. Pomagamo si z anamnezo,klini~nim pregledom, izvidi osnovnih labora-torijskih preiskav (krvna slika, diferencialnakrvna slika, koncentracija reaktivnega protei-na C, prokalcitonin), rezultati bakteriolo{kegain citolo{kega pregleda odvzetih ku`nin pred

presaditvijo in po njej ter rentgenskim slika-njem plju~. ê z rutinskimi preiskavami neugotovimo vzroka, se pri bolniku, ki je hudoogroèn, odlo~imo za invazivnej{e preiskave(slika 1) (40).

Anamneza in klini~ni pregled

V zgodnjem pooperativnem obdobju je trebabolnika redno klini~no spremljati. Prepozna-va bolezni je zahtevna in oteèna, ker klini~niznaki in simptomi bolezni zaradi imunosupre-sije niso izraèni v celoti. Slabo po~utje bol-nika, povi{ana telesna temperatura, huj{anje,znojenje, te`ko dihanje, izme~ek, ka{elj terspremenjen fizikalni izvid plju~ opozarjajo,da je pri bolniku pri{lo do zapleta (41).

Odvzem hemokulturin bakteriolo{ki pregled

Treba je odvzeti vsaj tri vzorce hemokulturv razmiku ene ure ne glede na vi{ino telesnetemperature. Za eno hemokulturo smatramoeno aerobno in eno anareobno steklenico,ki vsebuje vsaj 50 ml goji{~a in ki ji dodamonajmanj 5 ml krvi pri odraslih bolnikih (op-timalna koli~ina je 10 ml). Pri bolnikih, ki soìvljenjsko ogroèni, lahko odvzamemo le dvehemokulturi v razmiku najmanj pol ure. Z ve~vzorci pove~amo verjetnost, da bomo osami-li povzro~itelja bakteriemije, ki povzro~azaplete na plju~ih. Bakterijske povzro~iteljedokazujejo v mikrobiolo{kem laboratorijuna bakteriolo{kih goji{~ih s standardnimi inhitrimi postopki zaznave in prepoznave. Dolo-~iti je treba tudi ob~utljivost osamljenih bak-terij na izbrane antibiotike.

Dokazano je, da je izid zdravljenja pri bol-nikih z znanim povzro~iteljem oku`be bolj{ikot pri tistih, pri katerih povzro~itelja ni bilomo`no dokazati. Hemokultura je slabo ob~ut-ljiv pokazatelj oku`be z glivami, saj je pozi-tivna le pri 40 do 60 % bolnikov z disemini-rano kandidiazo in {e redkeje pri bolnikihz invazivno aspergilozo (42).

Pregled in kultura izme~ka

Mikroskopski pregled in barvanje izme~ka poGramu, Ziehl Nielsnu ter kultura izme~ka soosnovne laboratorijske metode za diagno-stiko plju~nih oku`b pri sicer zdravih bolni-kih. Pomembno je, da je izme~ek primerne

Nastanek plju~nice≤ 30 dni ≥ 30 dni

Pogosti povzro~iteljiGram negativni bacili Pneumococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae

Citomegalovirus

Manj pogosti povzro~iteljiAspergillus fumigatus Pneumocystis jiroveci

virus Herpes simplex Nocardia asteroides

Legionella pneumoniae Legionella pneumoniae

Toxoplasma gondii Aspergillus fumigatus

Gram negativni bacili

Staphylococcus aureus

virus Varicella-zoster

Mycobacterium tuberculosis

Netuberkulozne mikobakterije

Coccidioides immitis

Respiratorni sincicijski virusin drugi virusi

Histoplasma capsulatum

Tabela 2. Povzro~itelji plju~nice po presaditvi glede na ~as nastanka(prirejeno po 10, 21, 22).


88

kakovosti (ve~ kot 25 nevtrofilcev in manj kot10 plo{~atih celic v vidnem polju). Pregled jepogosto nekoristen pri bolnikih z oslabljenoimunostjo, posebno po PKMC v obdobju nev-tropenije, saj pogosto nimajo izme~ka oz.v njem ni nevtrofilcev. ̂ e izme~ka ni mo`nodobiti z izka{ljanjem ali indukcijo, je mo`nouporabiti metodo transtrahealne aspiracije.Metoda je koristna za oceno bakterijskih plju~-nic, manj za diagnostiko ostalih povzro~ite-ljev. Negativne rezultate lahko dobimo, ~e jebolnik po presaditvi dobival antibiotike, la`-no pozitivne pa, kadar ugotovimo bakterije,ki naseljujejo zgornja dihalna pota (5, 43).

Bronhoskopija, krta~enjebronhov in transbronhialnabiopsija

Za odvzem vzorcev iz spodnjih dihal se pogo-sto uporablja krta~enje bronhov z bronhosko-

pijo. Metoda je dokaj hitra in varna ter korist-na za dokaz oku`b s P. jiroveci, virusi in gliva-mi. Manj koristno je krta~enje za diagnostikobakterijskih oku`b plju~, ker je onesnaènjez ustno ̀ relno floro pogosto. V ta namen neka-teri uporabljajo tako imenovane za{~itenekrta~ke (angl. protected brush). V ve~jih pre-saditvenih centrih priporo~ajo rutinsko bron-hoskopijo z odvzemom vzorcev za bakterio-lo{ko in histolo{ko preiskavo pri bolnikih popresaditvi plju~ (43). Histolo{ki pregled trans-bronhialnih biopsij je {e zlasti pomemben, kerpomaga razlo~evati med oku`bo in zavrnitve-no reakcijo. Na osnovi klini~ne slike in slikov-ne diagnostike je namre~ razlo~evanjevelikokrat nemogo~e (44).

Bronhoalveolarna lavaà (BAL)

ê s prej omenjenimi metodami ne dokaèmopovzro~itelja, lahko uporabimo BAL predvsem

Temperatura +simptomi s strani dihal

RTG p/cInfiltrati

Imunosupresija

Osnovne laboratorijske preiskave

Sum naPCP Sum na

TBCSum na

bakterijeSum na

glive

Sum naviruse

Anamneza in klini~ni pregled

Izpirek BALTransbronhialna

biopsijaZa{~itena

krta~aPBP

Slika 1. Algoritem invazivne diagnosti~ne obravnave infekcijskih zapletov na plju~ih. PCP – Pneumocystis jiroveci; TBC – tuberkuloza;PBP – peribronhialna punkcija bezgavke; BAL – bronhoalveolarna lavaà.


89

za dokaz oku`be s P. carinii ter nekaterih gliv-nih oku`b. Pri dokazovanju bakterijskih oku`bz BAL nekateri uporabljajo tako imenovaneza{~itene katetre za mini BAL (angl. protec-ted BAL) (45). Problemati~na je osamitevaspergilusa ali kandide, ki ju lahko najdemotako pri zdravem ~loveku kot pri imunskooslabljenem prejemniku presadka. Zaradinevarnosti plju~ne aspergiloze pri imunskooslabljenem bolniku pozitiven izvid vedno tol-ma~imo kot znak invazivne bolezni (32). NaCentru za plju~ne bolezni in alergijo Klini~-nega centra v Ljubljani smo razvili metodo,ki je uporabna in cenovno ugodna. BAL nare-dimo tako, da vbrizgamo v prej dolo~en plju~nisegment trikrat po 20–40 ml sterilne fiziolo{-ke raztopine, vsak izpirek shranimo po vrstiv posebno posodico in jih ozna~imo z I, II, III.V BAL I i{~emo mikobakterije, glive, pnev-mocisto in toksoplazmo, v BAL II atipi~nebakterije (klamidijo, mikoplazmo, legionelo)in viruse (predvsem CMV, RSV, HSV) inv BAL III patogene bakterije. Pri 18 naklju~-no izbranih bolnikih smo s to metodo na{lienkrat M. tuberculosis, dvakrat Aspergilusspp., trikrat Candida spp., po enkrat legio-

nelo, mikoplazmo in klamidijo, dvakrat P. ji-roveci, trikrat enterokoke, po enkrat klebsieloin S. pneumoniae. Pri petih bolnikih sta bilaosamljena dva ali trije povzro~itelji, pri petihpovzro~itelja nismo osamili. Pri osmih bol-nikih je bilo na osnovi izvidov spremenjenoantimikrobno zdravljenje.

Bolj invazivne preiskave kot je perkuta-na aspiracija oziroma odprta biopsija plju~ soredko potrebne.

Rentgenska slika plju~

Spremembe na rentgenski sliki plju~ nasopozorijo, da je pri{lo do zapleta, vendar pra-viloma niso specifi~ne za posamezne povzro-~itelje. Pri bolnikih s hudo nevtropenijo sopogosto spremembe na rentgenski sliki plju~neznatne. Pomembna sta izgled ter lokaliza-cija plju~nih infiltratov (46). Ve~ina bolnikovz àri{~nimi ali ve~ àri{~nimi infiltrati imabakterijsko ali glivno oku`bo (tabela 3). Nasta-nek votlin v plju~nem tkivu govori v prid bak-terijske ali glivne oku`be, medtem ko privirusnih oku`bah in oku`bi s P. jiroveci vidi-mo predvsem intersticijske infiltrate. Okro-gli ali krpasti infiltrati (angl. patchy) ter pojav

Rentgenske spremembe na plju~ih Vzrok

Akutni potek* Subakutni ali kroni~ni potek**

Zgostitev (konsolidacija) Bakterije GliveTrombembolizmi Nocardia asteroidesKrvavitev Mycobacterium tuberculosisPlju~ni edem Virusi

Reakcija na zdravilaPneumocystis jiroveci

Peribronhovaskularne spremembe Plju~ni edem VirusiBakterije Pneumocystis jiroveciGripa Nocardia asteroides

GliveTumorMycobacterium tuberculosis

Nodularni infiltrati Bakterije GlivePlju~ni edem Nocardia asteroides

Mycobacterium tuberculosisPneumocystis jiroveci

* Spremembe na rentgenogramu plju~, ki nastanejo v manj kot 24 urah, pri katerih je potrebno nujno ukrepanje.** Spremembe na rentgenogramu plju~, ki nastanejo v nekaj dneh ali tednih.

Tabela 3. Prikaz rentgenskih sprememb na plju~ih glede na vzrok in potek bolezni pri bolnikih po presaditvi.


90

spontanega pnevmotoraksa so zna~ilni zainvazivno plju~no aspergilozo (23).

Dobro je vedeti, da ima pribli`no 40 %vseh bolnikov po presaditvi na plju~ih spre-membe, ki niso infekcijskega izvora. Klini~nisimptomi in znaki ter spremembe na plju~ihzaradi zavrnitve plju~nega presadka so veli-kokrat enake kot pri oku`bi. Najbolj podob-ne so CMV plju~nici. Za dokaz zavrnitveplju~nega presadka moramo opraviti trans-bronhialno biopsijo s histolo{kim pregledomplju~nega tkiva (5). Spremembe na plju~ih solahko tudi posledica levkemi~nih infiltracij,krvavitve, toksi~ne okvare zaradi zdravil inpodobno (1).

Ra~unalni{ka tomografija plju~

Rentgenska slika plju~ je pri nekaterih bolni-kih lahko normalna ali minimalno spreme-njena. Ra~unalni{ko tomografijo (RT) plju~priporo~ajo pri nespecifi~nih spremembah,~e je ve~ infiltratov, pri sumu na plju~no asper-gilozo, za natan~nej{o opredelitev sprememb,ki jih ni mogo~e druga~e pojasniti, in za bolj-{i prikaz mediastinalnih bezgavk. Glavna

prednost preiskave je velika ob~utljivost zaprikaz plju~nih vozlov, kar je pomembnov diagnostiki invazivne plju~ne aspergiloze.RT plju~ se priporo~a pri oceni ponavljajo~ihse ali napredujo~ih plju~nic, zlasti kadar obsta-ja sum na zaporo sapnice oz. sum na kateregaod zapletov plju~nic (npr. empiem ali absces).Koristna je tudi za vodenje perkutane biop-sije, transbronhialne biopsije oziroma odpr-te biopsije plju~ (47).

ZAKLJUÊK

Pri diagnosti~ni obravnavi bolnika z zapletina plju~ih po presaditvi in pri ostalih bolni-kih z zmanj{ano imunsko zmo`nostjo upo{te-vamo, da je potrebno opraviti ve~ preiskav,ker je uporabnost posameznih preiskav ome-jena. Pri izvedbi in oceni rezultatov preiskavmorajo tesno sodelovati razli~nih specialisti,pulmologi, rentgenologi, mikrobiologi ininfektologi. Pomembna je klini~na presoja terocena, ali invazivna diagnosti~na obdelavane bi ogrozila in obremenila bolnika bolj kotsama bolezen.

LITERATURA

1. Kotloff RM, Ahya VN, Crawford SW. Pulmonary complications of solid organ hematopoietic stem cell trans-plantation. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 22–48.

2. Anon. Transplantacije v Sloveniji. Statistika. Slotransplant 2008; 1: 1.3. Ettinger NA, Trulock EP. Pulmonary considerations of organ transplantation. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 213–23.4. Ettinger NA, Trulock EP. Pulmonary considerations of organ transplantation. Am Rev Respir Dis 1991; 144:

1386–405.5. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med 1998; 338: 1741–51.6. Speich R, van der Bij W. Epidemiology and management of infections after lung transplantation. Clin Infect

Dis 2001; 33 Suppl 1: 58–65.7. Snydman DR. Epidemiology of infections after solid-organ transplantation. Clin Infect Dis 2001; (33 Suppl 1):

S5–8.8. Singh N. Impact of current transplantation practices on the changing epidemiology of infections in transplant

recipients. Lancet Infect Dis 2003; 3: 156–61.9. Varon NF, Alangaden GJ. Emerging trends in infections among renal transplant recipients. Expert Rev Anti Infect

Ther 2004; 2: 95–109.10. Dummer JS, Ho M. Infections in solid organ transplant recipients. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.

Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. p. 3148–59.11. Montoya JG, Giraldo LF, Efron Bet al. Infectious complications among 620 consecutive heart transplant patients

at Stanford University Medical Center. Clin Infect Dis 2001; 33: 629–40.12. Chang FY, Singh N, Gayowski T et al. Fever in liver transplant recipients: changing spectrum of etiologic agents.

Clin Infect Dis 1998; 26: 59–65.13. LaRocco MT, Burgert SJ. Infection in the bone marrow transplant recipient and role of the microbiology laboratory

in clinical transplantation. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 277–97.14. Pretnar J. Prepre~evanje in zdravljenje oku`b pri bolnikih po presaditvi krvotvornih mati~nih celic. Med Razgl 1996;

(35 Suppl 7): S123–9.


91

15. Fishman JA. Prevention of infection caused by Pneumocystis carinii in transplant recipients. Clin Infect Dis 2001;33: 1397–405.

16. Sia IG, Patel R. New strategies for prevention and therapy of cytomegalovirus infection and disease in solid-organtransplant recipients. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 83–121.

17. De Bolle L, Naesens L, De Clercq E. Update on human herpesvirus 6 biology, clinical features, and therapy. ClinMicrobiol Rev 2005; 18: 217–45.

18. Dummer JS, Ho M. Risk factors and approaches to infections in transplant recipients. In: Mandell GL, BennettJE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000.p. 3126–36.

19. Avery RK. Prophylactic strategies before solid-organ transplantation. Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 353–6.20. Cisneros JM, Munoz P, Cisneros-Torre J, et al. Pneumonia after heart transplantation: a multiinstitutional study.

Clin Infect Dis 1998; 27: 324–31.21. Issa NC, Patel R. New issues in bacterial infections in solid organ transplant recipients. Infect Med 2004; 21: 234–44.22. Bag R. Fungal pneumonias in transplant recipients. Curr Opin Pulm Med 2003; 9: 193–8.23. Singh N, Paterson DL. Aspergillus infections in transplant recipients. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 44–69.24. McGrath, Falagas ME, Freeman R, et al. Adenovirus infection in adult orthotopic liver transplant recipients.

J Infect Dis 1998; 177: 459–62.25. Gordon SM, LaRosa SP, Kalmadi S, et al. Should prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia in solid organ

transplant recipients ever be discontinued? Clin Infect Dis 1999; 28: 240–6.26. Asciouglu S, Rex H, De Pauw B, et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised

patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis 2002;34: 7–14.

27. Maar EF, Verschuuren EAM, Harmsen MC et al. Pulmonary involvement during cytomegalovirus infectionin immunosuppressed patients. Transplant Infect Dis 2003; 5: 112–20.

28. Zamora MR. Cytomegalovirus and lung transplantation. Am J Transplant 2004; 4: 1219–26.29. Ison MG, Hayden FG. Viral infections in immunocompromised patients: what?s new with respiratory viruses?

Curr Opin Infect Dis 2002; 15: 355–67.30. Kunzle N, Petignat C, Francioli P, et al. Preemptive treatment approach to cytomegalovirus (CMV) infection

in solid organ transplant patients: relationship between compliance with the guidelines and prevention of CMVmorbidity. Transplant Infect Dis 2000; 2: 118–26.

31. Patterson JE. Epidemiology of fungal infections in solid organ transplant patients. Transplant Infect Dis 1999;1: 229–36.

32. Kusne S, Torre-Cisneros J, Manez R, et al. Factors associated with invasive lung aspergillosis and the significanceof positive Aspergillus culture after liver transplantation. J Infect Dis 1992; 166: 1379–83.

33. Camara R, Martino R, Granados E, et al. Tuberculosis after hematopoietic stem cell transplantation, incidence,clinical characteristics and outcome. Spanish group on infectious complications in hematopoietic transplantation.Bone Marrow Transplant 2000; 26: 291–8.

34. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatmentof latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 221–47.

35. Singh N, Paterson DL. Mycobacterium tuberculosis infection in solid organ transplant recipients: impact and impli-cations for management. Clin Infect Dis 1998; 27: 1266–77.

36. Doucette K, Fishman JA. Nontuberculous mycobacterial infection in hematopoetic stem cell and solid organtransplant recipients. Clin Infect Dis 2004; 15: 1428–39.

37. Vilchez RA, McCurry K, Dauber J, et al. Influenza virus infection in adult solid organ transplant recipients.Am J Transplant 2002; 2: 287–91.

38. Banna GL, Aversa SM, Cattelan AM, et al. Respiratory syncytial virus-related pneumonia after stem cell trans-plantation successfully treated with palivizumb and steroid therapy. Scand J Infect Dis 2004; 36: 155–7.

39. Boehler A, Kesten S, Weder Wet al. Bronchiolitis obliterans after lung transplantation: a review. Chest 1998;114: 1411–26.

40. Rubin RH, Green R. Clinical approach to the compromised host with fever and pulmonary infiltrates. In: RubinRH, Young LS, eds. Clinical approach to infection in the compromised host. 3rd ed. New York: Plenum publishing;1994. p. 121–62.

41. Sawyer RG, Crabtree TD, Gleason TG, et al. Impact of solid organ transplantation and immunosuppressionon fever, leukocytosis, and physiologic response during bacterial and fungal infections. J Clin Transplant 1999;13: 260–5.

42. Lumbreras C, Sanz F, Gonzales A, et al. Clinical significance of donor-unrecognized bacteremia in the outcomeof solid-organ transplant recipients. Clin Infect Dis 2001; 33: 722–6.

43. Snydman DR. Posttransplant microbiological surveillance. Clin Infect Dis 2001; (33 Suppl 1): S22–5.


92

44. Chakinala MM, Ritter J, Gage BF, et al. Yeild of surveillance bronchoscopy for acute rejection and lymphocyticbronchitis/bronchiolitis after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2004; 23: 1396–404.

45. Rankin JA. Role of bronchoalveolar lavage in the diagnosis of pneumonia. Chest 1989; (95 Suppl 1): S187–90.46. Donowitz GR, Harman C, Pope T, et al. The role of chest roentgenogram in febrile neutropenic patients. Arch

Intern Med 1991; 151: 701–4.47. Wheeler JH, Fishman EK. Computed tomography in the management of chest infections: current status. Clin

Infect Dis 1996; 23: 232–40.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 93–100

93

Miroslav Petrovec1

Mikrobiolo{ka diagnostikavirusnih oku`b dihal

Laboratory Diagnostics of Respiratory Viral Infections

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: dihala oku`be – virologija, virusne bolezni

Diagnostika virusnih oku`b dihal je v zadnjih petih letih eno najintenzivnej{e razvijajo~ih sepodro~ij virologije. K temu so pripomogle uvedba sodobnih tehnologij molekularne diagno-stike, izbolj{ave pri odvzemu ku`nin in kultivaciji v celi~nih kulturah ter veliko {tevilo odkritihpovsem novih virusnih povzro~iteljev oku`b dihal. Ve~ina virolo{kih laboratorijev po svetudanes kot prvo metodo {e vedno uporablja dokaz virusnih antigenov z metodo direktne imu-nofluorescence, ki jo pogosto kombinirajo tudi s hkratno osamitvijo virusov v hibridnih celi~nihkulturah. Zelo hitro pa te metode dopolnjuje in vse pogosteje celo nadome{~a vrsta povsemnovih in hitrih metod, ki temeljijo na pomnoèvanju nukleinskih kislin, in detekciji z razli~-nimi sistemi, ki lahko hkrati dokazujejo prakti~no vse danes znane respiratorne viruse. Zasmotrno, pravilno in ekonomsko u~inkovito uporabo novih metod bodo potrebne {e {tevilneraziskave. Za zagotavljanje najbolj{e mogo~e kakovosti oskrbe bolnika je potrebna stalna komu-nikacija med klini~nim mikrobiologom in zdravnikom, ki mora trajati od odvzema ku`ninedo interpretacije rezultatov.

ABSTRACT

KEY WORDS: respiratory tract infections – virology, virus diseases

Laboratory diagnostics of respiratory viral infections is one of the most developing fields ofvirology in recent years. Employment of molecular techniques, improvements in cell culturesmethods and sampling has contributed to the discovery of new respiratory viruses. Most virol-ogy laboratories around the world still depend on viral antigen detection methods by the useof monoclonal antibodies and immunofluorescent method, often combined with a viral isola-tion in cell culture. In most laboratories, however, these methods are increasingly supplementedby new nucleic acid amplification methods, which are combined by various detection systems,which are able to detect almost all know respiratory viruses today. For efficient, correct andeconomical use of these methods further studies are warranted. Continuous communicationbetween virology laboratory and a physician from the time of sampling to the interpretationof results, is of paramount importance to ensure the highest quality standards in patient care.

1 Doc. dr. Miroslav Petrovec, dr. med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta,Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.

M. PETROVEC MIKROBIOLO[KA DIAGNOSTIKA VIRUSNIH OKU@B DIHAL MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

94

UVOD

Virusne oku`be dihal so med najpogostej{i-mi oku`bami nasploh. Ve~ina virusnih oku`bpogosteje prizadene samo zgornja dihala.êprav prizadenejo oku`be vse starostneskupine, so bolj ogroèni otroci (predvsem do3. leta starosti), starostniki, bolniki z drugi-mi osnovnimi boleznimi in imunsko oslabljenibolniki. Pri njih se pogosteje razvije te`ka kli-ni~na slika oku`be spodnjih dihal, kot so npr.plju~nica, bronhitis, bronhiolitis, in poslab-{anje osnovnih plju~nih bolezni, kot sta astmain obstruktivna plju~na bolezen (KOPB).êprav lahko v grobem poveèmo virusnepovzro~itelje z dolo~eno klini~no sliko oku`bedihal, je samo s klini~nim pregledom nemo-go~e potrditi etiologijo bolezni. Veliko nam pritem lahko pomagajo sveì epidemiolo{kipodatki (~e jih imamo na voljo), pogoj za nji-hovo generiranje pa je vzpostavljena mreàklinik in laboratorijev, ki pri tem sodelujejo.

Diagnostiko virusnih oku`b dihal zapletapredvsem veliko {tevilo povzro~iteljev, ki solahko vzrok oku`be. Dodaten problem pred-stavlja interpretacija rezultatov, ker se virusiv dihalih lahko zadrùjejo {e ve~ tednov ali celomesecev po okrevanju (1, 2). Danes {e ne poz-namo odgovora na vpra{anje, kaj pomenihkraten dokaz nukleinskih kislin ve~ respira-tornih virusov, ki so lahko vsak zase ali pa skup-no etiolo{ko povezani z oku`bo dihal. Nimamo{e trdnih dokazov, da lahko hkratna oku`baz ve~ virusi poteka druga~e ali te`je kot oku`-ba s samo enim virusom (3). Prav tako {e neznamo lo~iti med infektivnim virusom ali samoostanki nukleinske kisline v vzorcih dihal.

RAZLOGI ZA DIAGNOSTIKOVIRUSNIH OKU@B DIHAL

Ve~ina oku`b dihal je blage, trivialne naravein zaradi njih bolniki ne i{~ejo zdravni{kepomo~i. V~asih je zaradi hudih ali dalj ~asatrajajo~ih simptomov potreben obisk zdrav-nika, ki pa se le redko kon~a z napotitvijo bol-nika k specialistu ali s hospitalizacijo. Jasnoje, da pri takih vrstah oku`b etiolo{ka diag-nostika ni potrebna. Specifi~na in natan~nadiagnoza pa je pomembna predvsem v nasled-njih okoli{~inah:

• pri bolnikih, ki prejemajo imunosupresivnazdravila,

• za ustrezno ukrepanje za zmanj{anje bol-ni{ni~nih oku`b,

• za uvedbo specifi~nega zdravljenja ali speci-fi~ne preventive (gripa, RSV, adenovirusi),

• za zbiranje epidemiolo{kih podatkov o oku`-bah v populacij.

Druge pozitivne posledice uspe{ne virolo{kediagnostike oku`b dihal so tudi: zmanj{anjeuporabe antibiotikov, zmanj{anje dodatnihlaboratorijskih in klini~nih preiskav ter s temdodatnih stro{kov pri oskrbi bolnika (4).

KU@NINE

Izlo~anje virusov, ki povzro~ajo oku`be dihal,je najve~je v prvih dneh od za~etka oku`be,zato je zelo pomembno, da vzorec odvzame-mo ~im bolj zgodaj po pojavu simptomov.Primerne ku`nine za virolo{ko preiskavo so:nazofaringealni aspirat (NFA), izpirek nosu,nazofaringealni bris in bris ̀ rela. Pri oku`bahspodnjih dihal pa so ob navedenih ku`ninahprimerni {e: sputum, aspirat traheje, bron-hoalveolarni lavat (BAL) in druge invazivnopridobljene ku`nine. V vseh do sedaj oprav-ljenih raziskavah se je kot najprimernej{aku`nina zgornjih dihal izkazal NFA, ki pa gav Sloveniji izjemno redko dobimo v anali-zo (manj kot 0,5 % vseh poslanih vzorcevv letu 2007). Za odvzem NFA potrebujemoizurjeno osebje in tudi nekaj dodatne opre-me (aspirator, sterilno cevko ali kateter). Priodvzemu NFA je mogo~ nastanek aerosolovin s tem nekoliko ve~ja mo`nost za razvoj hos-pitalne oku`be. Med ku`ninami, ki jih lahkoodvzamemo iz spodnjih dihal, je najbolj{iBAL, sputum pa je zaradi pogosto neprimer-ne konsistence (sluz) te`ji za obdelavo (4).

Nazofaringealni bris (lahko tudi v kom-binaciji z brisom ̀ rela) se je v ve~ini raziskavizkazal kot primerna ku`nina, vendar je ob~ut-ljivost molekularnih preiskav, ki jih izvajamoiz vzorcev brisov, v primerjavi z NFA ni`ja zaod 3 do 10 % (5). Posebno novost pri odvze-mu ku`nin iz zgornjih dihal predstavljajonovo razviti krta~kasti brisi (angl. flockedswabs), za katere je dokazano, da pri odvze-mu zadrìjo ve~ celic in teko~ine, kasneje pajih pri obdelavi v laboratoriju tudi ve~ spro-stijo v transportni medij. Z uporabo moleku-larnih metod in krta~kastih brisov so se


95

avtorji raziskav zelo pribliàli ob~utljivostidetekcije, ki jo izkazuje NFA (6–8).

Poudariti moramo, da je bris `rela manjprimerna ku`nina, kadar je odvzeta kot edi-na. V brisu ̀ rela pogosto prevladujejo celiceplo{~atega epitelija, ki niso tako primerne zametodo DIF, kot so celice epitelija dihal, ki jihdobimo z nazofaringealnim brisom (4).

Za osamitev virusa na celi~ni kulturi jepomembno, da bris takoj po odvzemu odlo-ìmo v ustrezen transportni medij za virusein ga ~im hitreje transportiramo v laborato-rij (transport mora biti izveden v roku eneure). Infektivnost virusov ({e posebej RSV)è v nekaj urah zelo hitro pade, ~e so izpostav-ljeni sobni temperaturi. Dana{nje formulacijevirusnih transportnih medijev (VTM) so pri-lagojene tako, da lahko iz odvzetega brisaizvedemo katero koli preiskavo za dokaz res-piratornih virusov pod pogojem, da je taustrezno hitro transportirana v laboratorij.Najbolje je, da ne glede na zahtevano meto-do diagnostike vse brise hranimo v VTM.Dokazano je, da se ob~utljivost molekularnihin klasi~nih metod zmanj{a, ~e brisi nisohranjeni v VTM (4). Vzorcev, kot so BAL, NFAali aspirat traheje, ni treba transportirati v VTM,ampak jih pri 4 °C ~im prej prenesemo v la-boratorij v sterilni posodici ali epruveti.Vzorce tkiva, odvzete pri biopsiji ali posmrt-no, je najbolje transportirati v VTM, ~e nidruge izbire tudi v sterilni fiziolo{ki raztopi-ni. Do preiskave jih lahko tudi zamrznemona –70 °C.

Najpogostej{e napake, vezane na odvzemku`nin dihal, ki jih zaznavamo pri rutinskemdelu, so: predolg transport, bris je poslan breztransportnega goji{~a ali druge primerneteko~ine, v transportnem goji{~u ni brisa, brisje odvzet s setom za bakteriolo{ke preiskavein bakteriolo{kim transportnim goji{~em(trdno transportno goji{~e), odvzet je samobris `rela za metodo DIF, tip ku`nine, ~asodvzema ali bolnikovi podatki niso ustreznoozna~eni.

Zanimivo raziskavo so opravili v VelikiBritaniji, kjer so ugotovili, da lahko za mole-kularne preiskave na respiratorne viruseodvzamejo celo suhe brise in jih brez {ko-de za rezultate po{ljejo na analizo v labo-ratorij pri sobni temperaturi v roku dvehdni (9).

POVZROÎTELJI

Virusne povzro~itelje oku`b dihal lahko raz-delimo glede na ve~ kriterijev (vrsta genoma,povzro~itelji oku`b zgornjih ali spodnjihdihal, porajajo~i ali klasi~ni itd.). Tudi kraj{iopis lastnosti posameznih povzro~iteljev bipresegal obseg in namen tega prispevka, zatonavajam samo ustrezno literaturo (4). Klasi~-nim povzro~iteljem, kamor spadajo adeno-virusi, respiratorni sincicijski virus, virusiinfluence in parainfluence, so se v zadnjihletih pridruìli nekateri novo identificiranivirusi, kot so: humani metapnevmovirus(hMPV), novi koronavirusi NL63 in HKU1(HCoV-NL63 in HCoV-HKU1), bokavirusi,humani rinovirusi vrste C in poliomavirusiWU in KI (10). Z njihovim odkritjem in za~et-kom uporabe molekularnih metod pa se jeza~elo ponovno odkrivanje è dolgo znanihpovzro~iteljev virusnih oku`b dihal, kot sonpr. enterovirusi, rinovirusi in koronavirusi.Podatki o oku`bah in biologiji teh virusov sobili namre~ pridobljeni pred 30 do 40 leti z da-nes ̀ e skoraj arhai~nimi virolo{kimi metoda-mi. Z uporabo novej{ih metod raziskovalcinakazujejo, da oku`be z virusi, ki so neko~veljali za nedol`ne povzro~itelje prehlada,niso omejene le na zgornja dihala, ampak lah-ko pogosto povzro~ajo tudi plju~nico, bron-hiolitis in druge resne oku`be tako pri otrocihkot tudi pri odraslih. Omeniti moramo tudiviruse, ki jih obi~ajno ne {tejemo k respira-tornim, lahko pa povzro~ijo razli~ne hude kli-ni~ne slike pri oku`bah dihal. To so: virusEpstein-Barr (EBV) kot povzro~itelj faringi-tisa, citomegalovirus (CMV) kot povzro~iteljplju~nice in virus herpes simpleks kot povzro-~itelj traheitisa. Plju~nico lahko povzro~ijo {edrugi, kot sta npr. virus o{pic in virus varicellazoster. Dolo~anje teh virusov v ku`nini dihalv laboratoriju izvajamo samo na izrecno zah-tevo zdravnika v posebnih klini~nih ali epi-demiolo{kih okoli{~inah (imunsko oslabljenibolniki, bolniki na mehani~ni ventilaciji).

METODE

Pri diagnostiki virusnih oku`b dihal upo-rabljamo predvsem neposredne virolo{kemetode: osamitev virusa na celi~nih kulturah,dokazovanje virusnih antigenov z metododirektne ali indirektne imunofluorescence


96

(DIF) in dokazovanje virusnih nukleinskihkislin – najve~krat z metodo veri`ne reakci-je s polimerazo (PCR). Serolo{ke metode zaklini~no diagnostiko niso pomembne, ker jepogosto treba ~akati na pojav protiteles (se-rokonverzijo). Serolo{ke metode pa so seodli~no izkazale v kombinaciji z molekular-nimi, kjer so z uporabo kriterija serokonver-zije pri diagnostiki influence dosegli visokoob~utljivost (11).

Diagnostika virusnih oku`b dihal je zaple-tena predvsem zato, ker virusne oku`bepovzro~a zelo veliko {tevilo povzro~iteljev, kiso celo znotraj posameznih druìn, rodov incelo tipov virusov izjemno heterogeni, karpredstavlja veliko oviro vsem metodam, ki jihuporabljamo. Heterogenost respiratornihvirusov ima svojo podlago v njihovem geno-mu. Ve~ina omenjenih virusov ima namre~za svoj genom molekulo RNA, ki je velikomanj stabilna pri svojem podvajanju zaradimanjkajo~ega popravljalnega mehanizmaencima RNA-polimeraze. Diagnostiko zaple-ta tudi dejstvo, da lahko dolo~eni povzro~iteljipovzro~ijo oku`be, ki preidejo v latentne inpersistentne oblike, povzro~itelji se lahkoizlo~ajo {e dolgo po akutni bolezni ali pa pov-zro~ijo asimptomatsko oku`bo pri osebi, kiima sicer znake oku`be dihal zaradi drugihnevirusnih vzrokov (1, 2). Vse to moramoupo{tevati, ~e ̀ elimo podati pravilen in smi-seln rezultat, ki pa ga je mogo~e pravilnointerpretirati {ele ob upo{tevanju klini~ne sli-ke in anamneze.

Osamitev virusov v celi~ni kulturi

Osamitev virusov v celi~ni kulturi je najsta-rej{a metoda za dokazovanje oku`b z res-piratornimi virusi. Za doseganje najbolj{eob~utljivosti te metode za dokazovanje ~imve~jega spektra respiratornih virusov je nuj-na uporaba ve~ razli~nih celi~nih linij, kulti-vacijskih in detekcijskih tehnik. Ku`nino jepred inokulacijo v celi~no kulturo treba ustrez-no obdelati vsaj s centrifugiranjem, da odstra-nimo celice in potencialne kontaminante, kotso bakterije in glive. Kadar je ku`nine dovolj,jo lahko tudi preprosto prefiltriramo skozi0,25 μm filter. Dodaten ukrep pred kontami-nacijo z drugimi mikroorganizmi je lahko tudiinkubacija celi~nih kultur v goji{~u z dodani-mi antibiotiki in antimikotiki. Klasi~na osa-

mitev virusa poteka v posebnih plasti~nihposodicah z volumnom 25 ml. Celice dnevnopregledujemo zaradi nastanka citopatoge-nega efekta, ki nam s spremembo morfologi-je celic kaè na prisotnost virusov. Ve~inomaCPE ni virusno specifi~en ali pa kljub viru-sni replikaciji celo izostane, zato je vedno nuj-na {e identifikacija. Identifikacijo izvajamoz uporabo s fluorizotiocianatom (FITC) ozna-~enih monoklonskih protiteles, usmerjenihproti antigenom respiratornih virusov (12).Preprostej{a, a nespecifi~na je metoda hemad-sorpcije. Pri tej metodi na enosloj inkubiranihcelic, ki smo jim odstranili goji{~e in jih spralis sterilno fiziolo{ko raztopino, nalijemo sus-penzijo eritrocitov budre in opazujemo more-biten pojav agregacije eritrocitov na povr{inicelic. Lepljenje eritrocitov na povr{ino celicpomeni, da te na svoji povr{ini izraàjo viru-sne hemaglutinine (prisotnost ortomiksovi-rusov ali paramiksovirusov).

Posebna izbolj{ava klasi~ne osamitve jeosamitev v sistemu »shell vial«, kjer izvajamoosamitev virusa v posebni majhni posodici,kjer celice gojimo na okroglem stekelcu nadnu posodice, s ~imer precej privar~ujemo prikoli~ini potrebnega goji{~a. Po inokulacijiku`nine celotno posodico centrifugiramo ins tem celice naredimo sprejemljivej{e za viru-sno oku`bo, kar se izrazi v nekaj dni hitrej{iosamitvi virusa. Oblika posodice omogo~a, dapo kon~ani osamitvi (obi~ajno od 2 do 3 dni)identifikacijo izvedemo kar v sami posodiciz dodatkom monklonskih protiteles, odstra-nitvijo stekelca in mikroskopiranjem v mikro-skopu z ultravijoli~no svetlobo. Glavne pred-nosti metode »shell vial« so: hitrost, manj{istro{ki in enostavnej{a izvedba (12). Kot sougotovili, je mogo~e 77 % pozitivnih vzorcevna RSV dokazati ̀ e po 24 urah od inokulaci-je ku`nine (13).

Najve~ji problem pri doseganju optimal-ne ob~utljivosti osamitve virusov v celi~ni kul-turi so poleg razli~nih temperaturnih pogojev,ki jih zahtevajo razli~ni respiratorni virusi,zahteve za razli~ne celi~ne vrste. Tako bi mora-li za optimalno ob~utljivost osamitve upora-biti vsaj 4 razli~ne vrste celic. Ta problemso re{ili s celi~nim inènirstvom in ustvari-li posebne celi~ne vrste ter me{anice celi~nihvrst, ki so optimalno ob~utljive za kar najve~-ji spekter virusnih povzro~iteljev oku`b dihal,


97

kar so potrdile tudi neodvisne raziskave.Celice so dobavljive tudi v zmrznjenem sta-nju in jih lahko takoj po odmrznitvi upora-bimo za inokulacijo ku`nin. Tak{na re{itevpredstavlja izjemen napredek v primerjavis potrebo po stalnem gojenju celi~nih vrst innezmo`nostjo optimizacije potrebne koli~ineceli~nih kultur s {tevilom ku`nin, ki se dnev-no testirajo v laboratoriju (14–16).

Dokazovanje virusnih antigenov

Dokazovanje virusnih antigenov z metododirektne imunofluorescence (DIF)

Dokazovanje virusnih antigenov z uporabomonoklonskih protiteles in encimsko imun-skih metod ali metode direktne imunof-luorescence je v {iroki uporabi è ve~ let.Omogo~a nam dokazovanje antigenov nepo-sredno v ku`nini ali v celi~ni kulturi po kon-~anem postopku osamitve virusa. Daneslahko s to metodo dokazujemo oku`be z ade-novirusi, virusom RSV, virusi influence inparainfluence ter humanim metapnevmovi-rusom (17). Metoda ima pomembno prednostv hitrosti izvedbe (povpre~no do 2 uri po spre-jemu vzorca v laboratorij) in ne zahteva pri-sotnosti infektivnega virusa v ku`nini, karnam omogo~a nekoliko dalj{e pogoje pritransportu ku`nine. Posodico z odvzetimbrisom po sprejemu v laboratoriju dobropretresemo na vorteksu, da se iz brisa spro-stijo celice. Teko~ino s celicami odlijemo v ste-rilno epruveto in jo centrifugiramo. Super-natant odlijemo (primeren je za uporabov PCR ali za osamitev virusa na celi~ni kul-turi), celice pa nanesemo na ozna~ena mestana posebnem predmetnem teflonskem stekel-cu. Ko se posu{ijo, jih fiksiramo v hladnemacetonu. Sledi nana{anje za virus specifi~nihmonoklonskih protiteles, polurna inkubaci-ja, spiranje in mikroskopiranje pod mikrosko-pom z ultravijoli~no ekscitacijsko svetlobo.Virusno oku`bo nam potrdijo za dolo~en virusspecifi~ni skupki virusnih antigenov v ustrez-nih preiskovanih poljih, ki jih v obliki zelenefluorescence zaznamo v notranjosti okuènihcelic. Poleg è na{tetih prednosti ima meto-da tudi nekaj slabosti. Uporabnost metode jeomejena na tiste povzro~itelje, za katere sokomercialno na voljo ustrezna monoklonskaprotitelesa. Najve~ja slabost je potreba po

izku{enem osebju za mikroskopiranje, kipotrebuje ve~letne izku{nje za zanesljivointerpretacijo rezultatov. Rezultati se lahkood~itujejo samo z individualnim mikroskopi-ranjem, kar v ~asu ve~jih epidemij za labora-torijske delavce predstavlja velik napor inobremenitev. Dodaten problem predstavljatudi cena opreme za mikroskopiranje in nje-nega vzdrèvanja, ki ni zanemarljiv stro-{ek (17).

Dokazovanje virusnih antigenovs hitrimi testi

Hitri testi za dokazovanje virusnih antigenovtemeljijo na reakciji med antigenom in ozna-~enim protitelesom in principu lateralneimunodifuzije. Pri obi~ajnih imunolo{kihtestih je potrebnih ve~ korakov spiranja, daodstranimo ozna~ena, a nevezana protitele-sa ali antigene. Princip lateralne imunodifu-zije pa omogo~a, da se ostanek reaktantovodstrani s kromatografskim lo~evanjem (se-paracijo). Detektorski reagent in vzorec potu-jeta preko membrane do tar~ne ~rte, kjerdetektorski reagent reagira z lovilnim reagen-tom, ki je imobiliziran na membrani. Rezultatobi~ajno od~itamo v obliki testne in kontrol-ne ~rte. V primerjavi z drugimi imunolo{kimitesti je izvedba teh testov izjemno enostav-na, saj obi~ajno vklju~uje samo nanos vzor-ca na membrano in od~itanje po dolo~enem~asu inkubacije. Za izvedbo testa ni potreb-no usposobljeno osebje in izvesti ga je mogo-~e na mestu odvzema. Preprostost izvedbe intakoj{en rezultat sta glavni prednosti, zaradikaterih je interes za trènje in uporabo takihtestov zelo velik. Za diagnostiko virusnihpovzro~iteljev oku`b dihal so na voljo hitritesti za dokazovanje oku`b z virusom gripein virusom RSV. Kljub velikim ̀ eljam po nji-hovi ve~ji uporabi se je izkazalo, da so upo-rabni v zelo omejenem okolju in za omejenopopulacijo bolnikov. Zaradi slabe ob~utljivo-sti niso primerni za dokazovanje oku`b priodraslih bolnikih, ki imajo dokazano manj{okoli~ino virusa v ku`ninah dihal. V primer-javi z metodo DIF ali RT-PCR vsi hitri testi zadokazovanje virusa influence ali RSV priodraslih dosegajo za 50 in ve~ odstotkov ni`-jo ob~utljivost (18–20). Pri testiranju pedia-tri~ne populacije je bila ob~utljivost hitrihtestov za virus influence med 67 in 71% (21).


98

Problem specifi~nosti hitrih testov je najboljizraèn v ~asu nizke prevalence oku`b (npr.poleti). Zato vsi objektivni avtorji zahtevajoza hospitalizirane bolnike {e obvezno dodatnotestiranje z DIF, virusno izolacijo ali RT-PCR.Uporabo hitrih testov zavira tudi omejennabor ku`nin, ki jih smemo uporabljati za nji-hovo izvedbo in razmeroma visoka cena, kini bistveno ni`ja od testiranja z metodo DIF.

PCR, RT-PCR in drugemolekularne tehnike

Metode za pomnoèvanje nukleinskih kislinso v zadnjih 15 letih temeljito spremenilepogled na diagnosti~ni virolo{ki laboratorij.Silovit razvoj novih tehnik, metod in apara-tur hitro dopolnjuje ter celo prehiteva na{evedenje o biologiji povzro~iteljev oku`b. Takodanes v izku{enih in dobro opremljenih labo-ratorijih ni ve~ velikih tehni~nih problemovkako hitro, u~inkovito in zanesljivo pomno-ìti del genoma DNA ali RNA respiratornih(in drugih) virusov. Ve~ji problem predstav-lja interpretacija velike koli~ine podatkov,ki {e niso zadovoljivo vzporejeni s klini~nimipodatki o poteku bolezni pri bolnikih z viru-snimi oku`bami dihal. Ta klju~na vpra{anjabodo v bli`nji prihodnosti sposobne re{itisamo ustanove z vrhunskimi klini~nimimikrobiolo{kimi laboratoriji, ki bodo uspelezagotoviti tudi zavzete in zainteresirane kli-ni~ne raziskovalce.

Veliko ve~ino virusnih oku`b dihal pov-zro~ajo virusi z genomom z molekulo RNA (ri-novirusi, koronavirusi, RSV, virusi influencein parainfluence, ~love{ki metapnevmovi-rus), le manj{ina jih vsebuje genom z DNA(adenovirusi, bokavirus, poliomavirusa WI inKU). Virusi, ki povzro~ajo oku`be dihal, pri-padajo ve~ razli~nim druìnam in imajo tudiprecej razli~no zgradbo. To dejstvo moleku-larno diagnostiko tehni~no zaplete, saj je privsakem postopku (npr. izolacija nukleinskihkislin, pomnoèvanje) treba upo{tevati vseposebnosti virusa, ki lahko vplivajo na kon~-ni rezultat. Najkompleksnej{i primer tegapredstavlja ve~kratni PCR z reverznim pre-pisom v realnem ~asu v eni sami reakciji (angl.one-tube multiplex RT-PCR), ki vsebujejo rea-gente za dokaz genoma kar 20 ali celo ve~ raz-li~nih respiratornih virusov. Gre za dokazo-vanje ve~ tar~ v eni sami reakciji PCR. Naj-

ve~ji problem predstavlja analiza rezulta-tov pomnoèvanja, ki temelji na zaznavanjuoddane svetlobe pri to~no dolo~enih valov-nih dolìnah, ki jih oddajajo fluorescentnabarvila, uporabljena v sondah za detekcijopomnoènih predelov genoma. Trenutnefizikalne zmo`nosti omogo~ajo v eni reakci-ji detekcijo najve~ 6 lo~enih kanalov valovnihdolìn (in s tem tudi 6 tar~). ̂ e upo{tevamo,da potrebujemo eno od razpolo`ljivih valov-nih dolìn za signal interne kontrole in potem{e po eno za vsako tar~o, jih lahko teoreti~-no zaznamo hkrati najve~ 5 (22).

V ve~ini komercialno dosegljivih ali samov strokovni literaturi objavljenih diagnosti~-nih sistemih se avtorji zato raje odlo~ajo zaenostavnej{e ve~kratne PCR reakcije v real-nem ~asu, ki vsebujejo od 3 do 5 virusnih tar~v eni reakciji.

Nekateri raziskovalci {e vedno najboljzaupajo v PCR, v katerih je v eni reakciji dolo-~ena zgolj ena tar~a. V tem primeru namre~ne pride do tekmovanja med posameznimitar~nimi molekulami za reagente pomnoè-vanja. To je {e posebej pomembno, kadarèlimo pridobiti natan~no sliko o so~asnihoku`bah oz. detekcijah ve~ virusnih tar~ v enireakciji. Na voljo so tudi komercialni sistemiza molekularno dokazovanje posami~nihvirusov, kot sta virus influence in RSV, naosnovi tehnike NASBA (angl. nucleic acidsequence based amplification), ki pa se zara-di visoke cene niso posebej dobro uveljavili(22, 23).

V prihodnosti pri~akujemo {e ve~ novihtehnik za dokazovanje respiratornih viru-sov, ki bodo temeljile na druga~nih osnovah –npr. uporaba DNA-mikromre` (viro~ipov)in morda tudi uporaba masne spektrometrije.Obe metodi imata zelo pomembno prednost,da v primerjavi s tar~nim pomnoèvanjem nitreba vnaprej dolo~iti natan~ne tar~e pomno-èvanja. Pri teh metodah se izvede naklju~nopomnoèvanje nukleinskih kislin in se kasne-je preverja hibridizacijske tar~e, ki jih pred-stavljajo najbolj ohranjeni predeli genomavseh znanih virusnih patogenov. Prva poro~i-la o uporabi teh metod so spodbudna (24, 25).

Da bi se izognili omejitvam z razmejeva-njem valovnih dolìn, ki je inherentna siste-mom PCR v realnem ~asu, so proizvajalcinaredili korak nazaj in so proces detekcije


99

pomno`kov PCR ponovno lo~ili od korakapomnoèvanja nukleinskih kislin (tehnikepred uvedbo PCR v realnem ~asu). Zato sov na~rtovanju testov predvideli detekcijos hibridizacijo ozna~enih PCR pomno`kov, kipoteka na posebnih miniaturnih kroglicah. Teso naplastene z razli~nimi sondami, posami~-ne tar~e pa preto~ni citometer lo~uje po bar-vi kroglic. Tako je teoreti~no mogo~e brezteàv zaznati do 100 razli~nih tar~. V letu 2008imamo na voljo tri proizvajalce reagentov zatovrstno dokazovanje virusnih oku`b dihal odteh ima samo eden tudi ̀ e potrditev FDA zauporabo v diagnostiki virusnih oku`b dihal(Qiagen Resplex I, II, III, Eragen MultiCode-PLxRespiratory Virus RUO Panel in Abbott Mole-cular z xTAG RVP). Iz prvih objavljenih poro-~il je mogo~e zaznati nekaj splo{nih zaklju~-kov. Z uporabo teh sistemov v primerjavi z izo-lacijo virusov in DIF se uspe{nost dokaza pov-zro~itelja v vzorcih dihal zvi{a od pribli`no17 do 20 % (s klasi~nimi metodami) na 60 do70 % vseh pregledanih vzorcev (z molekular-nimi metodami) (26–28). Ve~ji del dodatnodokazanih povzro~iteljev gre na ra~un viru-sov, ki jih s klasi~nimi metodami ne zazna-vamo (rinovirusi, enterovirusi, koronavirusi).V raziskavah so dokazali tudi ve~ji odstotekso~asnih detekcij ve~ virusnih povzro~ite-ljev, ki je zna{al od 10 do 30 %.

@e tako zapleteno sliko dokazovanja viru-snih oku`b dihal {e bolj zapleta ̀ elja po mer-jenju virusnega bremena za vsak respiratornivirus posebej. Po nekaterih hipotezah naj binam podatek o virusnem bremenu pomagalopredeliti pomembnost prisotnosti nuklein-ske kisline dolo~enega virusa, kar bi bilo {eposebej koristno pri oku`bah, kjer je hkratizaznanih ve~ povzro~iteljev. Trenutno ni opi-sane nobene metode, ki bi lahko za vse viru-sne povzro~itelje oku`b dihal opredelila tudivirusno breme. Pri dolo~anju virusnega bre-mena v ku`nini dihal je {e zelo veliko prob-lemov, saj je vzorce, ki jih preiskujemo, nemo-go~e standardizirati glede na razmerje medteko~im in celi~nim delom ku`nine, zato jepravzaprav objektivna kvantifikacija viru-snega bremena nemogo~a.

Trenutno najbolj optimalna strategijadiagnostike virusnih oku`b dihal se glede naopisano zdi uporaba metode DIF v kombina-ciji z dodatnimi molekularnimi preiskavamiob posebnih indikacijah (imunsko oslabljenibolniki, odrasli in starej{i, posebne hudeklini~ne oblike bolezni brez dokazanega pov-zro~itelja).

ZAKLJUÊK

Diagnostika respiratornih virusnih oku`bpredstavlja tudi v sodobnem ~asu velik izzivza klini~ne mikrobiologe in zdravnika, kiskrbi za bolnika. Za virolo{ki laboratorij jeteàvnost preiskav povezana z organizacijski-mi teàvami in z velikim {tevilom virusov, kipovzro~ajo oku`be dihal, z njihovo komplek-snostjo in spremenljivostjo. Organizacijsketeàve so povezane z velikimi razlikami medsezonskimi in izvensezonskimi obremenitva-mi delavcev v laboratoriju, zahtevami za dragoopremo in reagenti, ki za celostno molekular-no diagnostiko respiratornih virusnih oku`b({e) niso komercialno dosegljivi.

V Sloveniji organizacija mikrobiolo{kihlaboratorijev za diagnostiko virusnih oku`bdihal ni optimalna. V Sloveniji In{titut za varo-vanje zdravja opravlja epidemiolo{ko in viro-lo{ko spremljanje gripe in gripi podobnihakutnih oku`b dihal v vnaprej dolo~eni mreìzdravstvenih ustanov. Vendar pa se je trebazavedati, da epidemiolo{ko spremljanje viru-snih oku`b ni enako klini~ni mikrobiolo{kidiagnostiki, ki enako kot klini~no delo pote-ka tudi popoldne, ob vikendih in dela prostihdneh ter zahteva izvedbo preiskav v naj-kraj{em mogo~em ~asu. Izvajanje klini~nihvirolo{kih preiskav na ve~ mestih ob vednobolj omejenih sredstvih v veliki meri povzro~azmanj{anje kakovosti, neracionalno upora-bo dragih aparatur in reagentov. Ti so lahkooptimalno izkori{~eni le v laboratorijih, ki pre-gledajo zadostno koli~ino vzorcev in zagotav-ljajo optimalno ekonomi~nost ~love{kih inmaterialnih virov ter dostopnost preiskav vsedni v letu.


100

LITERATURA

1. Jartti T, Lehtinen P, Vuorinen T, et al. Persistence of rhinovirus and enterovirus RNA after acute respiratoryillness in children. J Med Virol 2004; 72: 695–9.

2. Marin J, Jeler - Kacar D, Levstek V, et al. Persistence of viruses in upper respiratory tract of children with asthma.J Infect 2000; 41: 69–72.

3. Jennings LC, Anderson TP, Werno AM, et al. Viral etiology of acute respiratory tract infections in childrenpresenting to hospital: role of polymerase chain reaction and demonstration of multiple infections. Pediatr InfectDis J 2004; 23: 1003–7.

4. Storch GA. Respiratory infections. In: Stroch GA. Essentials of diagnostic virology. 1st ed. New York: ChurchillLivingstone; 2000. 59–78.

5. Lambert SB, Whiley DM, O'Neill NT, et al. Comparing nose-throat swabs and nasopharyngeal aspirates collectedfrom children with symptoms for respiratory virus identification using real-time polymerase chain reaction.Pediatrics 2008; 122: e615–20.

6. Abu-Diab A, Azzeh M, Ghneim R, et al. Comparison between pernasal flocked swabs and nasopharyngealaspirates for detection of common respiratory viruses in samples from children. J Clin Microbiol 2008; 46: 2414–7.

7. Walsh P, Overmyer CL, Pham K, et al. Comparison of respiratory virus detection rates for infants and toddlersby use of flocked swabs, saline aspirates, and saline aspirates mixed in universal transport medium for roomtemperature storage and shipping. J Clin Microbiol 2008; 46: 2374–6.

8. Chan KH, Peiris JS, Lim W, et al. Comparison of nasopharyngeal flocked swabs and aspirates for rapid diagnosisof respiratory viruses in children. J Clin Virol 2008; 42: 65–9.

9. Moore C, Corden S, Sinha J, et al. Dry cotton or flocked respiratory swabs as a simple collection technique forthe molecular detection of respiratory viruses using real-time NASBA. J Virol Methods 2008; in press.

10. Sloots TP, Whiley DM, Lambert SB, et al. Emerging respiratory agents: new viruses for old diseases? J Clin Virol2008; 42: 233–43.

11. Johnstone J, Majumdar SR, Fox JD, et al. Viral Infection in Adults Hospitalized with Community Acquired Pneumonia:Prevalence, Pathogens and Presentation. Chest 2008; in press.

12. Leland DS, Ginocchio CC. Role of cell culture for virus detection in the age of technology. Clin Microbiol Rev2007; 20: 49–78.

13. Engler HD, Preuss J. Laboratory diagnosis of respiratory virus infections in 24 hours by utilizing shell vialcultures. J Clin Microbiol 1997; 35: 2165–7.

14. Barenfanger J, Drake C, Mueller T, et al. R-Mix cells are faster, at least as sensitive and marginally more costlythan conventional cell lines for the detection of respiratory viruses. J Clin Virol 2001; 22: 101–10.

15. LaSala PR, Bufton KK, Ismail N, et al. Prospective comparison of R-mix shell vial system with direct antigentests and conventional cell culture for respiratory virus detection. J Clin Virol 2007; 38: 210–6.

16. Kim JS, Kim SH, Bae SY, et al. Enhanced detection of respiratory viruses using cryopreserved R-Mix ReadyCells.J Clin Virol 2008; 42: 264–7.

17. Madeley CR, Peiris JS. Methods in virus diagnosis: immunofluorescence revisited. J Clin Virol 2002; 25: 121–34.18. Landry ML, Cohen S, Ferguson D. Real-time PCR compared to Binax NOW and cytospin-immunofluorescence

for detection of influenza in hospitalized patients, Journal of Clinical Virology Volume 43, Issue 2, October 2008,Pages 148–51.

19. Landry ML, Cohen S, Ferguson D. Real-time PCR compared to Binax NOW and cytospin-immunofluorescencefor detection of influenza in hospitalized patients. J Clin Virol 2008; 43: 148–51.

20. Casiano-Colón AE, Hulbert BB, Mayer TK, et al. Lack of sensitivity of rapid antigen tests for the diagnosisof respiratory syncytial virus infection in adults. J Clin Virol 2003; 28: 169–74.

21. Hurt AC, Alexander R, Hibbert J, et al. Performance of six influenza rapid tests in detecting human influenzain clinical specimens. J Clin Virol 2007; 39: 132–5.

22. Ieven M. Currently used nucleic acid amplification tests for the detection of viruses and atypicals in acuterespiratory infections. J Clin Virol 2007; 40: 259–76.

23. Deiman B, Schrover C, Moore C, et al. Rapid and highly sensitive qualitative real-time assay for detection of respi-ratory syncytial virus A and B using NASBA and molecular beacon technology. J Virol Methods 2007; 146: 29–35.

24. Kistler A, Avila PC, Rouskin S, et al. Pan-viral screening of respiratory tract infections in adults with and withoutasthma reveals unexpected human coronavirus and human rhinovirus diversity. J Infect Dis 2007; 196: 817–25.

25. Ecker DJ, Sampath R, Massire C, et al. Ibis T5000: a universal biosensor approach for microbiology. Nat RevMicrobiol 2008; 6: 553–8.

26. Pabbaraju K, Tokaryk KL, Wong S, et al. Comparison of the Luminex xTAG respiratory viral panel with in-housenucleic acid amplification tests for diagnosis of respiratory virus infections. J Clin Microbiol 2008 Sep; 46: 3056–62.

27. Nolte FS, Marshall DJ, Rasberry C, et al. MultiCode-PLx system for multiplexed detection of seventeen respiratoryviruses. J Clin Microbiol 2007; 45: 2779–86.

28. Lee WM, Grindle K, Pappas T, et al. High-throughput, sensitive, and accurate multiplex PCR-microsphere flowcytometry system for large-scale comprehensive detection of respiratory viruses. J Clin Microbiol 2007; 45: 2626–34.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 101–108

101

Katja Seme1

Oslovski ka{elj: novosti v epidemiologiji,diagnostiki in prepre~evanju

Pertussis: News on Its Epidemiology, Diagnostics and Prophylaxis

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: oslovski ka{elj – epidemiologija – diagnostika – prepre~evanje in nadzor, oslovski ka{elj cepivo

Oslovski ka{elj je akutna zelo nalezljiva bolezen dihal, ki je raz{irjena po vsem svetu, in je odbolezni, ki jih prepre~ujemo s cepljenjem, med najslab{e obvladovanimi. Danes najbolj ogro-à necepljene ali nepopolno cepljene dojen~ke, v velikem {tevilu pa zbolevajo mladostnikiin odrasli, pri katerih je bolezen velikokrat neprepoznana. Mladostniki in odrasli danes pred-stavljajo najve~ji rezervoar oku`be. V zadnjem desetletju je zaradi razvoja molekularnihmikrobiolo{kih metod pri{lo do ob~utnega izbolj{anja neposredne diagnostike oslovskega ka{ljater s tem uspe{nega in hitrej{ega prepoznavanja ve~jega {tevila bolnikov. Osnovni prednostiveri`ne reakcije s polimerazo, ki jo uporabljamo za neposreden dokaz povzro~itelja oslovskegaka{lja v ku`nini, sta v primerjavi z osamitvijo povzro~itelja bistveno ve~ja hitrost in ob~utlji-vost. Glede na rezultate {tevilnih raziskav ocenjujejo, da imunost po naravno preboleli oku`bitraja od 7 do 20 let, medtem ko imunost po cepljenju proti oslovskemu ka{lju pri otrocih izzve-ni ̀ e po 4 do 12 letih. Zato so posamezniki dovzetni za prvo ali ponovno oku`bo tudi po tem,ko je minilo dolo~eno obdobje po cepljenju ali po prebolelem oslovskem ka{lju. Da bi pre-mostili teàve, ki nastajajo zaradi omejenega trajanja naravne in s cepljenjem pridobljeneimunosti, so v zadnjih letih predlagali nekaj novih potencialnih strategij cepljenja, s katerimibi posku{ali izbolj{ati obvladovanje oslovskega ka{lja.

ABSTRACT

KEY WORDS: pertrussis – epidemiology – diagnosis – prevention and control, pertrussis vaccine

Pertussis is an acute infectious disease of the respiratory tract which remains endemic in devel-oped countries despite high vaccination coverage. At present, infants are the most vulnerablegroup, yet adolescents and adults also comprise a significant percentage of the cases and rep-resent the main reservoir of infection for infants. Advances in molecular microbiology methodshave enabled considerable improvements in the direct microbiological diagnosis of pertus-sis and therefore ensure successful and quicker recognition of the disease in a higher numberof patients. Polymerase chain reaction, which is used for direct detection of the causative agent,is quicker and has a higher sensitivity compared to cultures. Studies vary in their estimationof the degree of protection against pertussis, with protective immunity after natural infec-tion waning 7–20 years after illness, and duration of immunity after vaccination waning atapproximately 4–12 years in children. Individuals are therefore clearly susceptible to initialinfection after vaccination or reinfection after previous pertussis illness. Many potential immu-nization strategies have been proposed to improve pertussis control in order to overcomeproblems resulting from waning of vaccine-induced and infection-acquired immunity.

1 Izr. prof. Katja Seme, dr. med., In{titut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta Univerzev Ljubljani, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana.

K. SEME OSLOVSKI KA[ELJ: NOVOSTI V EPIDEMIOLOGIJI, DIAGNOSTIKI … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

102

UVOD

Oslovski ka{elj je akutna zelo nalezljiva bole-zen dihal, ki jo najve~krat povzro~a bakterijaBordetella pertussis (1, 2). Drugi, sicer mno-go redkej{i povzro~itelj oslovskega ka{lja alioslovskemu ka{lju podobnega sindroma jebakterija Bordetella parapertussis, za kate-ro velja, da navadno povzro~a bla`jo oblikobolezni kot B. pertussis. Oslovski ka{elj je raz-{irjen po vsem svetu, kljub cepljenju ostajaendemi~en tudi v razvitem svetu in je medboleznimi, ki jih prepre~ujemo s cepljenjem,med najslab{e obvladovanimi (1–5). V pre-teklosti je oslovski ka{elj prebolel skoraj vsakotrok in ta bolezen je bila do uvedbe ceplje-nja v petdesetih letih prej{njega stoletja edenod glavnih vzrokov smrti majhnih otrok. Pouvedbi cepljenja se je mo~no zmanj{alo {te-vilo zaradi oslovskega ka{lja obolelih, hospi-taliziranih in umrlih otrok. Bolezen danes naj-bolj ogroà necepljene ali nepopolno cepljenedojen~ke, saj je dele` zapletov in smrtnosti prinjih najve~ji. V ve~ini razvitih dràv beleìjov zadnjih letih veliko {tevilo primerov oslov-skega ka{lja med mladostniki in odraslimi, kiso pomemben vir oku`be za dojen~ke (3–5).Na mo`nost oslovskega ka{lja bi morali pomi-sliti pri vsakem bolniku, ki ka{lja vsaj dvatedna in ima vsaj {e enega od naslednjih simp-tomov: ka{elj v napadih, inspiratorno »riganje«,bruhanje po ka{lju brez drugega jasnega vzro-ka (6, 7).

EPIDEMIOLOGIJAOSLOVSKEGA KA[LJA

^lovek je edini gostitelj bakterije B. pertussisin je zato tudi edini vir oku`be. V zunanjemokolju bakterija hitro propade, saj je zeloob~utljiva na izsu{itev in neustrezno tempe-raturo. Oslovski ka{elj je zelo nalezljiv, pra-viloma zboli od 80 do 90 % izpostavljenih,neimunih ljudi (1, 2, 8). Prenos oku`be pote-ka s ~loveka na ~loveka z aerosoliziranimi kap-ljicami, ki nastajajo pri ka{ljanju in kihanjuokuène osebe ali z neposrednim kontaktomz izlo~ki iz dihal okuène osebe. Ker dolgotraj-nega »kliceno{tva« B. pertussis in B. paraper-tussis ne poznamo, je vir obeh povzro~iteljevoslovskega ka{lja lahko samo oseba, ki prebo-leva oku`bo. Pri mladostnikih in odraslih se

bolezen pojavlja v nezna~ilni obliki, ki se kaèpredvsem z dolgotrajnim ka{ljem, lahko papoteka tudi subklini~no. Zato so mladostni-ki in odrasli kot mogo~ vir oku`be velikokratneprepoznani (9).

Oslovski ka{elj kljub cepljenju ostaja bole-zen z visoko stopnjo obolevnosti in umrlji-vosti. [e vedno vsako leto zboli pribli`no50 milijonov ljudi po vsem svetu (5). Ve~ina,kar 90 % vseh primerov, je iz dràv v razvo-ju, kjer vsako leto zaradi oslovskega ka{ljaumre okoli 400.000 ljudi, med njimi velikave~ina dojen~kov. Kljub velikim prizadevanjemSvetovne zdravstvene organizacije (WHO,angl. World Health Organization) in njenimoptimisti~nim napovedim, da se bo v Evropido leta 2000 incidenca te bolezni zmanj{alana manj kot en primer na 100.000 ljudi, ciljni bil doseèn in napovedi ne uresni~ene. Nas-protno, incidenca v mnogih razvitih dràvahz visoko stopnjo precepljenosti celo raste (5).Najbolj zgovorni so podatki iz dràv, ki so seleta 2001 zdruìle v okviru pobude GlobalPertussis Initiative (GPI). Pobuda je bila osno-vana z namenom ocene teàv, povezanihz oslovskim ka{ljem, po vsem svetu ter ovred-notenja mo`nih strategij cepljenja mladost-nikov in odraslih za bolj{i nadzor bolezni.Zdruùje 37 strokovnjakov iz 17 dràv (Bel-gije, Finske, Francije, Italije, Nem~ije, Nizo-zemske, [panije, [vedske, [vice, VelikeBritanije, Izraela, Avstralije, Argentine, Bra-zilije, Japonske, Kanade in ZDA) (10), medkaterimi je samo Japonski uspelo zmanj{atiincidenco na < 1/100.000 prebivalcev. Drugedràve z nizko inciden~no stopnjo so [pani-ja z 2,3/100.000, ZDA z 2,7/100.000, Franci-ja s 3,4/100.000 in Velika Britanija s 4/100.000.Razviti dràvi z najvi{jo incidenco oslovskegaka{lja sta po poro~ilih GPI Avstralija z 22–58/100.000 in [vica s 180/100.000 prebivalcev (5).

V {tevilnih razvitih dràvah v zadnjem alicelo zadnjih dveh desetletjih opaàjo spre-membe v starostni strukturi oseb, ki zboleva-jo za oslovskim ka{ljem. Tako je pri{lo popodatkih mreè EUVAC-NET za epidemiolo{-ko spremljanje in nadzor nalezljivih bolezniv Evropski uniji v petletnem obdobju odleta 1998 do 2002 do podvojitve incidenceoslovskega ka{lja pri odraslih, medtem ko jev istem obdobju incidenca pri otrocih, mlaj-{ih od enega leta, ostala nespremenjena (11).


103

V ZDA je po podatkih Centra za nadzor in pre-pre~evanje bolezni (angl. Centers for DiseaseControl and Prevention) v obdobju od leta 1990do 2003 pri{lo do skoraj desetkratnega pora-sta incidence oslovskega ka{lja pri mladostni-kih. Natan~nej{a analiza prijavljenih primerovv ZDA celo pokaè, da je v letu 2004 v primer-javi z leti 1990–1993 pri{lo do 19-kratnegaporasta {tevila prijavljenih primerov pri ose-bah, starih 10–19 let, in do 16-kratnega pora-sta pri osebah, starej{ih od 20 let (12).

Med najpomembnej{imi vzroki za nara{-~anje incidence oslovskega ka{lja najpogostejenavajajo omejeno trajanje oz. postopno pe{a-nje imunosti, pridobljene tako po cepljenjukot po preboleli oku`bi, pove~ano ozave{~e-nost javnih zdravstvenih delavcev s posle-di~nim poostrenim nadzorom in izbolj{anomikrobiolo{ko diagnostiko (3–5, 9). Zaradidokazanega omejenega trajanja naravne in pocepljenju pridobljene imunosti so posamez-niki dovzetni za prvo ali ponovno oku`bo tudipo tem, ko je minilo dolo~eno obdobje po cep-ljenju ali po prebolelem oslovskem ka{lju(1, 5, 13). Glede na rezultate {tevilnih razi-skav ocenjujejo, da imunost po naravno pre-boleli oku`bi traja od 7 do 20 let, medtem koimunost po cepljenju proti oslovskemu ka{ljupri otrocih izzveni è po 4 do 12 letih (13).

Pomembno je vedeti, da je potek bolezni, kise razvije po oku`bi z B. pertussis po tem, koje naravna ali s cepljenjem pridobljena imu-nost oslabela, praviloma nezna~ilen. Zatoso ti primeri zelo pogosto neprepoznani inpredstavljajo resno nevarnost za {irjenjebolezni, saj bolniki z dolgotrajnim ka{ljanjemneovirano izlo~ajo in prena{ajo povzro~ite-lja.

V Sloveniji je bilo po podatkih In{titutaza varovanje zdravja Republike Slovenije (IVZ)v letu 2007 prijavljenih 665 primerov oslov-skega ka{lja, v letu 2006 pa 551 (14, 15). Toje po 30 letih, ko je bilo v letu 1977 prijavlje-nih 757 primerov, najvi{je {tevilo prijavljenihprimerov. Od leta 1988, ko se je {tevilo obole-lih z oslovskim ka{ljem zmanj{alo pod 100 naleto, je bilo leta 2002 {tevilo prijav zelo niz-ko, od 23 v letu 1999 do 96 v letu 1994 (15).V letu 2003 pa sta se {tevilo prijav in s temincidenca za~ela ve~ati (slika 1). Leta 2006 jebila najvi{ja stopnja obolevanja zabeleèna priotrocih, starih 8–12 let, in je bila pribli`no2,5-krat vi{ja od stopnje obolevanja otrok,mlaj{ih od enega leta. S tem je bil jasno izra-èn è v predhodnih letih nakazan izrazittrend nara{~anja incidence oslovskega ka{ljav tej starostni skupini otrok (15).

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Leto

0

5

10

15

20

25

30

35

40[t

evilo

prij

avlje

nih

prim

erov

Incid

en~n

a sto

pnja

Slika 1. [tevilo prijavljenih primerov in inciden~na stopnja ({tevilo primerov/100.000 prebivalcev) oslovskega ka{lja v Sloveniji v letihod 1997 do 2007 (pripravljeno po podatkih iz referenc 14 in 15).


104

MIKROBIOLO[KADIAGNOSTIKAOSLOVSKEGA KA[LJA

Za za~etek ustreznega zdravljenja oslovskegaka{lja in predvsem za u~inkovito prepre~e-vanje {irjenja oku`be je nujna zanesljiva inhitra laboratorijska diagnostika. Mikrobiolo{-ke metode, ki jih uporabljamo v diagnostikioslovskega ka{lja, delimo na neposredne (osa-mitev povzro~itelja iz ku`nine, dokaz bakte-rije/bakterijskih antigenov z neposrednoimunofluorescenco in veri`na reakcija s po-limerazo) in posredne (dokaz protiteles protirazli~nim antigenom B. pertussis v bolnikovemserumu) (8).

Osamitev povzro~itelja iz ku`nine

Osamitev bakterije B. pertussis/B. parapertussisiz ku`nin zgornjih dihal {e vedno predstav-lja t. i. »zlati standard« v diagnostiki oslovskegaka{lja. Specifi~nost metode je zelo visoka,navadno doseè 100 %, ob~utljivost pa je zelorazli~na in je lahko od 6 do 95% (8, 16). Ob~ut-ljivost je odvisna od {tevilnih dejavnikov, kotso: odvzem ku`nine, pogoji in trajanje preno-sa ku`nine, izbrano goji{~e, pogoji in trajanjeinkubacije (16). Poleg na{tetih naj bi na ob~ut-ljivost osamitve vplivali tudi dejavniki bolnika,predvsem njegova starost, predhodna antibio-ti~na terapija, trajanje simptomov in pred-hodno cepljenje (8).

Za uspe{no osamitev B. pertussis je zelopomemben ~as odvzema ku`nine. Osamitevbakterije je navadno uspe{na, ~e ku`ninoodvzamemo ob koncu inkubacijske dobe,med kataralnim ali na za~etku paroksizmal-nega obdobja bolezni. Najprimernej{a ku`ni-na za dokaz B. pertussis je aspirat nosnega dela`rela (nazofarinksa), primeren je tudi brisnosnega dela ̀ rela (bris nazofarinksa ali tran-snazalni bris). Bris ustnega dela ̀ rela je manjprimeren, ker bakterija izraà tropizem zamigetal~ni epitelij dihal, tega pa v ustnemdelu ̀ rela ni (16). Aspirat nosnega dela ̀ relaje najprimernej{i zato, ker z njim dobimo ve~ku`nine kot z brisom. Za odvzem brisa upo-rabimo dakronsko ali alginatno konico, med-tem ko so povsem neprimerni bomba`ni brisi,saj njihova vlakna vsebujejo snovi, ki ovirajorast B. pertussis (16).

Ker je B. pertussis zelo ob~utljiva in izvengostitelja zelo hitro propade, moramo ku`ni-no po odvzemu ~im prej nacepiti na ustreznoselektivno goji{~e. V laboratorij je treba pre-nesti bris v prenosnem goji{~u, prenos naj nebi trajal dlje kot dve uri, potekal pa naj bi prisobni temperaturi ali na ogrevanih goji{~ihs temperaturo 35 °C (8, 16). Najpogosteje seza prenos uporablja poltrdno prenosno goji{-~e Regan-Lowe, ki vsebuje oglje z dodatkomkonjske krvi in cefaleksina. Je hranljivo goji{-~e, ki zavira rast normalne bakterijske florezgornjih dihal in tako izbolj{a preìvetje B. per-tussis (8, 16).

Ker B. pertussis za rast potrebuje poseb-na obogatena, selektivna goji{~a in tudi neraste na krvnem agarju, ki je sicer najbolj uni-verzalno bakteriolo{ko goji{~e, mora bitilaboratorij opozorjen, da obstaja pri bolniku,ki mu je bila odvzeta ku`nina, sum na oslov-ski ka{elj. Le tako namre~ lahko v laborato-riju ku`nino nacepimo na ustrezna goji{~a,ki omogo~ajo rast B. pertussis. Pri navadni bak-teriolo{ki preiskavi ku`nine na patogenebakterije osamitev B. pertussis ni mogo~a. Zaosamitev B. pertussis uporabljamo selektivnogoji{~e Bordet-Gengou, ki vsebuje krompir-jev {krob in visoko koncentracijo defibrinira-ne konjske ali ov~je krvi ali trdno goji{~eRegan-Lowe z ogljem ter dodatki glicerola inpeptona (8, 16, 17). Nacepljena goji{~a aerob-no inkubiramo od 7 do 10 dni pri optimalnitemperaturi rasti: od 35 do 36 °C. ̂ e so v od-vzeti ku`nini prisotne bordetele, najve~kratè po 3 do 4 dneh na specifi~nem goji{~u zra-stejo zna~ilne drobne, gladke, kovinsko svet-le~e se kolonije (8).

Povzro~itelja oslovskega ka{lja okvirnoidentificiramo na osnovi zna~ilne morfologi-je kolonij, ki zrastejo na goji{~u, mikroskopskeslike kulture, pobarvane po Gramu (borde-tele so po Gramu negativni kokobacili), inrezultatov osnovnih biokemi~nih testov. Zavse vrste iz rodu Bordetella je zna~ilen pozi-tiven katalazni test. B. pertussis se od B. para-pertussis lo~i po pozitivnem oksidaznemtestu, od vrste B. bronhiseptica pa po tem, danima encima ureaze. Za dokon~no identifika-cijo B. pertussis in B. parapertussis se uporabljaaglutinacijski test s specifi~nimi antiserumi(8, 16).


105

Neposredni imunofluorescen~nitest

Hitro in precej enostavno je neposredno doka-zovanje B. pertussis v aspiratih in brisih z ne-posrednim imunofluorescen~nim testom (DFA,angl. direct fluorescent-antibody test) (8, 16, 17).Osnovna pomanjkljivost te metode sta niz-ka ob~utljivost in specifi~nost. V primerjavis kulturo je ob~utljivost DFA le 30–71 % Spe-cifi~nost je zaradi navzkri`ne reaktivnostiprotiteles in subjektivne interpretacije rezul-tatov zelo spremenljiva. Dele` la`no pozitiv-nih rezultatov je lahko do 88 % (8, 16). Zaraditeh pomanjkljivosti se DFA uporablja le v red-kih laboratorijih.

Veri`na reakcija s polimerazo

V zadnjih letih se je v mikrobiolo{ki diagnosti-ki oslovskega ka{lja uveljavila veri`na reakcijas polimerazo (PCR, angl. polymerase chainreaction), s katero lahko v kratkem ~asu nepo-sredno iz ku`nine pomnoìmo zna~ilen odseknukleinske kisline B. pertussis in/ali B. para-pertussis v velikem {tevilu kopij (8, 16, 17).Osnovni prednosti te neposredne diagnosti~nemetode v primerjavi z osamitvijo povzro~ite-lja sta bistveno ve~ja hitrost in ob~utljivosttudi v okoli{~inah, ko je verjetnost osamitvemajhna (18, 19). Pomembnost in dejansko vlo-go te sodobne diagnosti~ne metode najboljepotrjuje dejstvo, da sta tako ameri{ki CDCkot WHO vklju~ila pozitiven rezultat meto-de PCR v laboratorijsko definicijo oslovskegaka{lja (3).

Najprimernej{a ku`nina za dokaz B. per-tussis ali B. parapertussis s PCR je bris nosnegadela `rela. Za odvzem brisa moramo upora-biti dakronsko ali rajonsko in ne alginatnekonice, saj alginat inhibira proteinazo K, ki jeeden klju~nih encimov, potrebnih v postop-ku izolacije DNK iz ku`nine (20, 21).

Trenutno {e ni standardiziranega komer-cialno dostopnega testa PCR, ki bi ga za diag-nostiko oslovskega ka{lja odobrila ameri{kaorganizacija Food and Drug Administration.Zato laboratoriji v ta namen uporabljajo raz-li~ne polkomercialne ali po {tevilnih objavahprirejene protokole, s katerimi pomnoùjejorazli~ne regije v kromosomu B. pertussis in/aliB. parapertussis (promotorsko regijo toksinaoslovskega ka{lja, regijo gena za porin, ponav-

ljajo~e se insercijske sekvence IS481, gen zaadenilatno ciklazo, regijo gena za flagelin ingen za pertaktin) (8, 16). Razli~ni protokoliso lahko vzrok za razlike v ob~utljivosti in spe-cifi~nosti te diagnosti~ne metode, pri vseh pabi morali pred uvedbo v rutinsko diagnosti-ko na ustrezen na~in potrditi zanesljivost.

PCR je za dokaz oslovskega ka{lja dostihitrej{a (traja samo nekaj ur) kot osamitevpovzro~itelja (traja od 3 do 7 dni) (16). V pri-merjavi z osamitvijo je PCR tudi ob~utljivej{i.V prospektivnih raziskavah, v katerih so isto-~asno jemali brise nazofarinksa za PCR inosamitev povzro~itelja oslovskega ka{lja, sougotovili, da so s PCR uspeli dokazati tudi do{tirikrat ve~ primerov bolezni kot z osamitvijo(6, 22). S PCR je ve~ja tudi verjetnost dokazaB. pertussis ali B. parapertussis, kadar osami-tev bakterije ni ve~ uspe{na oz. mogo~a (23).Tako je rezultat PCR v primerjavi z osamitvi-jo pozitiven dalj ~asa v poteku oku`be in tudipo za~etku antibioti~nega zdravljenja (8).V raziskavi, v kateri so longitudinalno sprem-ljali otroke, zdravljene z eritromicinom, sougotovili, da je bila po 4 dneh zdravljenjaB. pertussis osamljena iz 56 % brisov nazofa-rinksa, s PCR pa dokazana v 89 % odvzetihbrisov. Po 7 dneh zdravljenja je ni bilo mogo-~e osamiti iz nobenega brisa, medtem ko sojo s PCR dokazali v 56 % brisov (24).

Tako kot druge metode ima tudi PCRdolo~ene pomanjkljivosti. V primerjavi s kla-si~no osamitvijo bakterije je veliko dra`ja,zahteva posebno laboratorijsko opremo inustrezno izurjeno osebje, poleg tega pa s tometodo ne moremo razlikovati med ̀ ivimi alimrtvimi organizmi (8). Njena slabost je tudimo`nost pojavljanja la`no pozitivnih in la`-no negativnih rezultatov (16). La`no negativniso lahko posledica premajhnega {tevila bak-terij v vzorcu, neu~inkovite izolacije DNA,prisotnosti inhibitornih snovi v reakcijskime{anici ter nepravilne izbire za~etnih oligo-nukleotidov in pogojev pomnoèvanja. La`nopozitivni rezultati se lahko pojavijo zaradi nes-pecifi~nosti za~etnih oligonukleotidov, konta-minacije ku`nine z drugo pozitivno ku`ninoali s pridelki predhodnih reakcij PCR (8, 16).

Serolo{ka diagnostika

Po oku`bi z B. pertussis nastanejo protitelesaproti toksinu oslovskega ka{lja, filamentoznemu


106

hemaglutininu, fimbrijam in pertaktinu (8).Za zaznavanje protitelesnega odziva na oku`-bo z B. pertussis najpogosteje uporabljamoencimskoimunske teste (EIA, angl. enzymeimmunoassay), s katerimi dolo~amo koli~inoprotiteles IgG, IgA in IgM najve~krat protitoksinu oslovskega ka{lja. Za serolo{ko diag-nostiko oslovskega ka{lja so najmanj uporabnaprotitelesa IgM (8). Najbolj zanesljiva potr-ditev bolezni je dokaz serokonverzije ali po-membnega porasta titra protiteles IgG in/aliIgA proti toksinu oslovskega ka{lja v parnihserumskih vzorcih. Prvi serum mora bitiodvzet v dveh tednih po za~etku bolezni, dru-gi pa od 3 do 4 tedne pozneje. Pri necepljenihotrocih protitelesa nastanejo od 3 do 4 tednepo za~etku bolezni, {e pozneje pa pri dojen~-kih in imunsko oslabljenih otrocih, zato ob~ut-ljivost testa lahko pove~amo s preiskavo tret-jega serumskega vzorca, ki ga odvzamemo {tiritedne za drugim serumom (3, 8). Pri dojen~-kih, mlaj{ih od 3 mesecev, ki prebolevajooslovski ka{elj, moramo upo{tevati mo`nost,da ne tvorijo merljive koli~ine protiteles inbodo zato v takih primerih rezultati serolo{-kih testov negativni. Serolo{ka diagnostika jelahko problemati~na pri cepljenih otrocih/osebah, pri katerih je protitelesni odgovor zelohiter in zato pri njih ob (pre)poznem odvze-mu akutnega serumskega vzorca ne uspemodokazati zna~ilnega porasta titra protiteles.Pri mladostnikih in odraslih lahko dokaz viso-ke koncentracija IgA in/ali IgG v enem serum-skem vzorcu z veliko verjetnostjo nakazujeoslovski ka{elj (3, 8). Da bi pravilno oprede-lili, kaj so visoke koncentracije protiteles IgAin IgG proti toksinu oslovskega ka{lja, bi mora-li poznati povpre~ne vrednosti titra teh pro-titeles v populaciji zdravih oseb.

PREPREÊVANJEOSLOVSKEGA KA[LJA

Oslovski ka{elj lahko prepre~imo z ustreznoantibioti~no za{~ito po stiku s ku`no oseboin s cepljenjem.

Antibioti~na za{~ita

V ZDA antibioti~no kemoprofilakso priporo-~ajo za vse druìnske in druge neposredne/tesne kontakte bolnika, ki preboleva oslovskika{elj (7). Antibioti~na za{~ita osebe, ki je bila

v stiku z bolnikom, se izvaja z makrolidi (eri-tromicin, azitromicin, klaritromicin) ali alter-nativno s kombinacijo trimetoprima s sulfa-metoksazolom in je tako po dozah kot po tra-janju enaka zdravljenju oslovskega ka{lja.Smiselna je, ~e jo pri kontaktu uvedemo do21 dni po za~etku ka{lja pri bolniku (7, 25).V nekaterih dràvah omejujejo antibioti~noza{~ito samo na kontakte z najve~jim tvega-njem za oslovski ka{elj, kot so: novorojen~ki,dojen~ki, mlaj{i od 3 mesecev, necepljeni alinepopolno cepljeni dojen~ki, otroci, ki nisoprejeli pred{olskega spodbujevalnega odmer-ka cepiva, kroni~ni bolniki (astmatiki, bolni-ki s cisti~no fibrozo in prirojenimi boleznimisrca), necepljeni ali nepopolno cepljeni imu-nokompromitirani bolniki (25, 26).

Cepljenje

Prvo cepivo proti oslovskemu ka{lju so raz-vili v {tiridesetih letih prej{njega stoletja. Tot. i. whole-cell cepivo je suspenzija mrtvihbakterijskih celic B. pertussis. V sedemdese-tih letih prej{njega stoletja so zaradi nekate-rih pomislekov, povezanih z varnostjo cepiva,iz celotne bakterije razvili komponentnaneceli~na cepiva (ang. acellular vaccines), kiso sestavljena iz ene do petih razli~nih pre~i{-~enih beljakovin (antigenov) B. pertussis (per-tusis toksin, filamentozni hemaglutinin,pertaktin in dva antigena fimbrij FIM 2 inFIM 3) (4, 27). Danes se za cepljenje protioslovskemu ka{lju v razli~nih dràvah upo-rabljajo {tevilna registrirana cepiva, ki se raz-likujejo po aktivni substanci proti oslovskemuka{lju in po spektru drugih nalezljivih bolez-ni, proti katerim {~itijo (npr. davica, tetanus,otro{ka paraliza, oku`ba s Hemophilus influen-zae tip B) (4, 27). Razlikujejo se tudi cepilnesheme, po katerih cepijo v posameznih drà-vah. Tako v ve~ini evropskih dràv ceplje-nje proti oslovskemu ka{lju za~nejo s tremiodmerki neceli~nega cepiva v kombinacijis cepivom proti davici in tetanusu ali s tremiodmerki neceli~nega cepiva, ki jih prejmejootroci med 2. in 12. mesecem starosti (27).Z izjemo Italije, Norve{ke, [vedske in VelikeBritanije cepijo s ~etrtim odmerkom otrokev starosti med 11 in 24 mesecev. Nekateredràve priporo~ajo ~etrti ali peti odmerekcepiva kot pred{olsko spodbudilno cepljenjeza otroke, stare od 3 do 6 let, ali kot spodbu-


107

dilno cepljenje mladostnikov za otroke, stareod pribli`no od 11 do 18 let. (27). Tako popodatkih mreè EUVAC-NET vklju~ujejo cepil-ne sheme v vseh evropskih dràvah, razenv Bolgariji, Latviji, na Malti, v Romuniji, Slo-veniji in Tur~iji, tudi pred{olsko in/ali spod-budilno cepljenje mladostnikov proti oslov-skemu ka{lju (28). V Avstriji priporo~ajo celocepljenje odraslih vsakih 10 let s kombinira-nim cepivom proti davici, tetanusu, oslovske-mu ka{lju in otro{ki paralizi (27, 28).

Da bi premostili teàve, ki nastajajo zara-di omejenega trajanja naravne in s cepljenjempridobljene imunosti, so v zadnjih letih zlastiv okviru GPI predlagali nekaj novih potencial-nih strategij cepljenja, s katerimi bi posku{aliizbolj{ati obvladovanje oslovskega ka{lja (27) so:

• okrepitev in izbolj{anje trenutnih programovza cepljenje dojen~kov in majhnih otrok,

• splo{no cepljenje odraslih,• selektivno cepljenje ̀ ensk, ki so rodile ne-

davno, in oseb, ki so v tesnem kontaktuz novorojen~ki,

• selektivno cepljenje zdravstvenih delavcev,• selektivno cepljenje oseb, ki delajo z oz. skr-

bijo za otroke,• splo{no cepljenje mladostnikov in• pred{olsko spodbudilno cepljenje otrok,

starih 4 leta (27).

V Sloveniji se je cepljenje proti oslovskemuka{lju za~elo uvajati leta 1959. Leta 1999 smonamesto cepiva iz celotne bakterije za~eli upo-rabljati neceli~no cepivo (29). Po trenutnoveljavni cepilni shemi dobijo otroci prvi odme-rek cepiva proti oslovskemu ka{lju v starostitreh mesecev in sicer s kombiniranim petva-lentnim cepivom proti davici, tetanusu,oslovskemu ka{lju, oku`bam s hemofilusom

influence B in otro{ki paralizi. Prvemu odmer-ku sledita {e dva v presledku enega do trehmesecev. ̂ etrti (obnovitveni) odmerek dobijootroci najmanj 6 mesecev po kon~anem bazi~-nem cepljenju (30). IVZ je v Letnem poro~iluo gibanju nalezljivih bolezni v Sloveniji zaleto 2006 opozoril, da bi bilo glede na prijav-ne starostno specifi~ne stopnje obolevanjav starosti do 15 let, ugotovljene v zadnjih letih,smiselno umestiti dodatni obnovitveni odme-rek cepiva proti oslovskemu ka{lju pri otrocih,starih 8 let (15).

ZAKLJUÊK

Oslovski ka{elj je bil v~asih poznan kot zeloraz{irjena in pogosta otro{ka bolezen, nakatero so mnogi po uvedbi cepljenja in posle-di~nem izrazitem zmanj{anju obolevanjaotrok skoraj pozabili. Danes najbolj ogroànecepljene dojen~ke, v velikem {tevilu pa zbo-levajo mladostniki in odrasli, pri katerih jebolezen velikokrat neprepoznana. Zato rav-no mladostniki in odrasli danes predstavljajonajve~ji rezervoar oku`be. V zadnjem deset-letju je zaradi razvoja molekularnih mikrobio-lo{kih metod pri{lo do ob~utnega izbolj{anjaneposredne diagnostike oslovskega ka{lja,kar je pripomoglo k uspe{nemu prepoznava-nju ve~jega {tevila bolnikov. Zadostna osve{-~enost strokovne in lai~ne javnosti ter dovoljpoglobljeno poznavanje trenutne problema-tike oslovskega ka{lja so osnovni pogoji, potreb-ni za uvajanje u~inkovitih ukrepov spremljanjain prepre~evanja te bolezni, vklju~no z izbi-ro in uvedbo najbolj optimalnih strategij inshem cepljenja, ki bi v prihodnosti lahkobistveno izbolj{ali obvladovanje oslovskegaka{lja.

LITERATURA

1. Wheeler JG, Simmons AL. Pertussis update. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 829–30.2. Hewlett EL, Edwards KM. Clinical practice. Pertussis-not just for kids. N Engl J Med 2005; 352: 1215–22.3. Bamberger ES, Srugo I. What is new in pertussis? Eur J Pediatr 2008; 167 (2): 133–9.4. Crowcroft NS, Pebody RG. Recent developments in pertussis. Lancet 2006; 367 (9526): 1926–36.5. Tan T, Trindade E, Skowronski D. Epidemiology of pertussis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (5 Suppl): S10–8.6. Cherry JD, Grimprel E, Guiso N, Heininger U, Mertsola J. Defining pertussis epidemiology: clinical, microbiologic

and serologic perspectives. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (5 Suppl): S25–34.7. Tiwari T, Murphy TV, Moran J. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommended antimicrobial

agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines. MMWR Recomm Rep2005; 54 (RR-14): 1–16.


108

8. Loeffelholz MJ, Sanden GN. Bordetella. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al., eds. Manual of clinicalmicrobiology. 9th ed. Washington, D. C.: ASM Press; 2007. p. 803–14.

9. Wirsing von König CH, Halperin S, Riffelmann M, et al. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis 2002;2 (12): 744–50.

10. Plotkin S. The global pertussis initiative: process overview. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (5 Suppl): S7–9.11. Celentano LP, Massari M, Paramatti D, et al. Resurgence of pertussis in Europe. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (9):

761–5.12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis-United States, 2001–2003. MMWR Morb Mortal

Wkly Rep 2005; 54 (50): 1283–6.13. Wendelboe AM, Van Rie A, Salmaso S, et al. Duration of immunity against pertussis after natural infection or

vaccination. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (5 Suppl): S58–61.14. In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije. CNB Novice. Letnik 2007. Dosegljivo na: http://www.ivz.si/

index.php?akcija=novica&n=1486.15. In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije. Letno poro~ilo o gibanju nalezljivih bolezni v Sloveniji za leto 2006.

Dosegljivo na: http://www.ivz.si/javne_datoteke/datoteke/798-Epidemiolosko_spremljanje_NB_2006.pdf.16. Müller FMC, Hoppe JE, Wirsing von König CH. Laboratory diagnosis of pertussis: State of the art in 1997. J Clin

Microbiol 1997, 35 (10): 2435–43.17. Kerr JR, Matthews RC. Bordetella pertussis infection: pathogenesis, diagnosis, management, and the role of

protective immunity. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19 (2): 77–88.18. Loeffelholz MJ, Thompson CJ, Long KS, et al. Comparison of PCR, culture, and direct fluorescent-antibody testing

for detection of Bordetella pertussis. J Clin Microbiol 1999; 37 (9): 2872–6.19. Dragsted DM, Dohn B, Madsen J, et al. Comparison of culture and PCR for detection of Bordetella pertussis

and Bordetella parapertussis under routine laboratory conditions. J Med Microbiol 2004; 53 (8): 749–54.20. Wadowsky RM, Laus S, Libert T, et al. Inhibition of PCR-based assay for Bordetella pertussis by using calcium

alginate fiber and aluminium shaft components of a nasopharyngeal swab. J Clin Microbiol 1994; 32 (4): 1054–7.21. Cloud JL, Hymas WC, Carroll KC. Impact of nasopharyngeal swab types on detection of Bordetella pertussis

by PCR and culture. J Clin Microbiol 2002; 40 (10): 3838–40.22. Schläpfer G, Cherry JD, Heininger U, et al. Polymerase chain reaction identification of Bordetella pertussis infections

in vaccinees and family members in a pertussis vaccine efficacy trial in Germany. Pediatr Infect Dis J 1995; 14 (3):209–14.

23. Tozzi AE, Celentano LP, Ciofi degli Atti ML, et al. Diagnosis and management of pertussis. CMAJ, 2005; 172 (4):509–15.

24. Edelman K, Nikkari S, Ruuskanen O, et al. Detection of Bordetella pertussis by polymerase chain reaction andculture in the nasopharynx of erythromycin-treated infants with pertussis. Pediatr Infect Dis J 1996; 15 (1): 54–7.

25. Von König CH. Use of antibiotics in the prevention and treatment of pertussis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24(5 Suppl):S66–8.

26. Dodhia H, Crowcroft NS, Bramley JC, et al. UK guidelines for use of erythromycin chemoprophylaxis in personsexposed to pertussis. J Public Health Med 2002; 24 (3): 200–6.

27. Wirsing von König CH, Campins-Marti M, Finn A, et al. Pertussis immunization in the global pertussis initiativeEuropean region: recommended strategies and implementation considerations. Pediatr Infect Dis J 2005;24 (5 Suppl): S87–92.

28. Dosegljivo na: http://www.euvac.net/graphics/euvac/index.html.29. So~an M. Oslovski ka{elj – epidemiolo{ke zna~ilnosti in prepre~evanje. Zdrav Var 2003; 42: 34–40.30. Program imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 2007. Uradni list RS, {t. 22/2007 z dne 12.03.2007, stran 2732.

Dosegljivo na: http://www.uradni-list.si/1/content?id=78980&part=&highlight=program+imunoprofilakse.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 109–115

109

Gorazd Le{ni~ar1

Bolniki z legionarsko plju~nico, zdravljenina Oddelku za infekcijske bolezni in vro~inska

stanja Splo{ne bolni{nice Celje

Patients with Legionellosis Treated at the Department of InfectiousDiseases and Febrile Conditions of the General Hospital Celje

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: legionarska bolezen – diagnostika – zdravljenje

Na Oddelku za infekcijske bolezni in vro~inska stanja Splo{ne bolni{nice Celje smo prvegabolnika z legionarsko plju~nico zdravili v letu 1996. @al je devetnajstletni bolnik ~etrti danzdravljenja umrl z znaki septi~nega {oka na Oddelku za interno intenzivno medicino (OIIM).Legioneloze v na{i dràvi prijavljamo epidemiolo{ki slu`bi od leta 1991. V obdobju 1991–2008je bilo v RS prijavljenih 231 bolnikov z legionarsko plju~nico. Na na{em oddelku smo zdra-vili 28 (12,1 %) bolnikov. Med 1086 bolniki z zunajbolni{ni~no plju~nico (ZBP), ki so sev letih 1991–2008 bolni{ni~no zdravili na na{em oddelku, bolniki z legionarsko plju~nico pred-stavljajo 2,6 % obolelih. Retrospektivna raziskava je pokazala, da so bili razen ene bolnice vsioboleli na na{em oddelku mo{kega spola povpre~no stari 43,5 let (od 18 do 80 let). Hitri diag-nosti~ni testi za prepoznavanje legionel in pravo~asno zdravljenje z u~inkovitimi antibiotikiso pripeljali do ozdravitve brez posledic pri vseh na{ih bolnikih z legionarsko plju~nico, kismo jih zdravili po letu 1996. En bolnik je leta 2007 preboleval zelo te`ko obliko legionarskebolezni in se je prehodno zdravil z umetnim predihavanjem ter dializo na OIIM, dva sta pre-bolevala zmerno hudo obliko bolezni, vsi drugi pa la`jo obliko (stopnja intenzivnosti poto~kovnem sistemu PORT < 90 to~k). Ve~ina bolnikov (54 %) je bila kadilcev, nekaj med njimije bilo imunsko oslabelih oz. so imeli kroni~no bolezen (17,9 %). Epidemiolo{ke razmere sodopu{~ale mo`nost oku`be z legionelo pri 8 (28,6 %) bolnikih: pred nastopom bolezni so bilitrije na potovanju v tujini in so bivali v hotelih, pet pa jih je vdihavalo vodne hlape in aero-sole prezra~evalnih naprav ter kopalnih bazenov. Etiolo{ka diagnoza temelji na dolo~anjuspecifi~nega antigena legionele serogrupe 1 v urinu in dolo~itvi protiteles v parnih serumih.Ve~ino bolnikov smo zdravili povpre~no 7–14 dni parenteralno z makrolidi (najpogosteje z azi-tromicinom), redkeje z novej{imi kinoloni (moksifloksacin oz. levofloksacin). Do etiolo{keopredelitve bolezni smo 1–3 dni zdravili s kombinacijo betalaktamskega antibiotika in makro-lidi. Ob te`jem poteku in pri ogroènih bolnikih smo betalaktamski antibiotik nadomestiliz rifampicinom.

ABSTRACT

KEY WORDS: legionnaires disease – diagnosis – therapy

At the Department of Infectious Diseases and Febrile Conditions, the first patient with legionel-losis was treated in 1996. Unfortunately, the 19-year old patient died on the fourth day oftreatment in the ward for intensive internal medicine (OIIM), presenting with the signs of

1 Prof. dr. Gorazd Le{ni~ar, dr. med., svetnik, Oddelek za infekcijske bolezni in vro~inska stanja Splo{nebolni{nice Celje, Oblakova 5, 3000 Celje.

G. LE[NIÂR BOLNIKI Z LEGIONARSKO PLJU^NICO, ZDRAVLJENI NA ODDELKU … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

110

septic shock. In Slovenia, legionellosis cases have beenreported to the Epidemiological Servicesince 1991. Thus in the period from 1991 to 2008, there were 231 patients with legionellosisevidenced in the Republic of Slovenia. Twenty-eight (12.1%) patients were treated at our depart-ment. Patients with legionellosis represent 2.6% of the total 1086 patients with extrahospitalpneumonia (EHP) admitted for treatment in our department in the appointed period. Theretrospective study also revealed that, with the exception of one female patient, all the patientswith legionellosis at our department were males, aged 43.5 years on average (range 18–80 years.Quick diagnostic tests for the detection of legionellae and a timely therapy with effective antibi-otics have resulted in cure without consequences in all our patients with legionellosis treatedafter the year 1996. In 2007, one patient was presented with a very severe form of legionel-losis and was temporarily maintained on artificial respiration and dialysis in OIIM, two patientshad moderately severe form of the disease, while all others had a mild form (intensity grade< 90 points by PORT scale). The majority of patients (54%) were smokers; some of them wereimmune-deficient or chronically ill (17.9%). Epidemiological conditions allowed for the pos-sibility of legionella infection in 8 (28.6%) patients: prior to the onset of disease, three patientswere travelling abroad and stayed in hotels, while five patients inhaled water vapour andaerosols from air-conditioning systems and swimming-pools. An aetiological diagnosis wasattempted using urinary antigen testing for Legionella serogroup 1 and antibody testing inpaired serum semles. The majority of patients were treated for 7–14 days on average withparenteral applications of macrolides (most frequently azithromycin), and less frequentlywith newer quinolones (moxifloxacyn or levofloxacyn). Before the aetiological definition ofthe disease, the patients were treated for 1–3 days with a combination of betalactame antibi-otic and macrolides. In severe cases and patients at risk, a betalactame antibiotic was replacedwith rifampicin.

V Sloveniji spremljamo legioneloze odleta 1991, ko je v jeseni{ki bolni{nici izbruh-nila bolni{ni~na epidemija, v kateri je obolelo19 zdravstvenih delavcev. Po podatkih In{ti-tuta za varovanje zdravja v Ljubljani je bilodo leta 2008 v RS prijavljenih 231 bolnikovz legionelozo. Osem (3,5 %) jih je umrlo (po-datki ge. Mateje Bla{ko).

Po orientacijskih podatkih zdravimo v slo-venskih bolni{nicah letno okoli 2500–3000 bol-nikov z ZBP. ̂ e upo{tevamo, da je bilo zaradiizbolj{anih diagnosti~nih mo`nosti v zadnjihpetih letih v na{i dràvi prijavljenih letno oko-li 26 bolnikov, lahko ocenjujemo pojavnostlegioneloz med ZBP na okoli 0,9 %.

Na Oddelku za infekcijske bolezni in vro-~inska stanja SB Celje spremljamo legionelozeod leta 1996, ko smo zdravili prvega bolnika,starega 19 let, ki je po {tirih dneh umrl z zna-ki septi~nega {oka na Oddelku za internointenzivno medicino (OIIM) SB Celje. O temkakor tudi o drugem, {tiridesetletnem, bolnikuz legionarsko plju~nico smo poro~ali v sloven-ski znanstveni literaturi in tudi na 8. interna-cionalnem kongresu o infekcijskih boleznihleta 1998 v Bostonu (4–6).

UVOD

Legionarsko bolezen (LB) poznamo ̀ e ve~ kottri desetletja. Prvi~ je ta bolezen izbruhnilaleta 1976 v epidemi~ni obliki med ameri{ki-mi veterani druge svetovne vojne (zbolelo je221 legionarjev), ki so imeli konferenco v luk-suznem hotelu v Philadelphiji.

Oku`bo je povzro~il onesnaèn aerosolv prezra~evalni napravi. Leto kasneje so pre-poznali povzro~itelja, ki so ga poimenovaliLegionella pneumophila.

Kmalu se je izkazalo, da legionele pred-stavljajo sorazmerno pogostega povzro~iteljaplju~nic po vsem svetu. Pojavnost bolnikovs sporadi~no obliko zunajbolni{ni~ne plju~-nice (ZBP), povzro~eno z legionelo, danes oce-njujejo na 0–25 %. O najvi{ji pojavnosti namilijon prebivalcev v Evropi poro~ajo iz [pa-nije in Hrva{ke (1–2). V ZDA letno bolni-{ni~no zdravijo okoli milijon bolnikov z ZBP(okoli 20 % vseh plju~nic), med njimi 8000–18.000 bolnikov (okoli 1 %) preboleva plju~-nico, povzro~eno z legionelo. Legionela pred-stavlja visoko rizi~en patogen ZBP, saj umrlji-vost pri osebah z normalnim imunskim odzi-vom zna{a 5–25 % (3).


111

Z retrogradno {tudijo smo ̀ eleli ponovnooceniti potek in vodenje legionarske plju~ni-ce pri vseh bolnikih, ki so se doslej zdravilina na{em oddelku. Predvsem smo hotelipodrobneje analizirati epidemiolo{ke in kli-ni~ne zna~ilnosti bolezni, kar bi poleg labo-ratorijskih, mikrobiolo{kih, rentgenolo{kihin drugih izvidov v prihodnje lahko doprine-slo k hitrej{emu prepoznavanju bolnikovz legionarsko boleznijo in k njihovemu {euspe{nej{emu zdravljenju.

BOLNIKI IN METODE

Med 1086 bolniki, ki so se zdravili z ZBP nana{em oddelku v letih 1991–2008, smo pri212 (19,5 %) z mikrobiolo{kimi preiskavamiopredelili vzro~nost atipi~nega poteka plju~-nice: pri 149 (13,7 %) smo ugotovili mikoplaz-matsko, pri 35 (3,2 %) klamidijsko in pri28 (2,6 %) legionelozno poreklo. S pomo~jopozitivne hemokulture in/ali antigenskih urin-skih testov smo pri 37 (3,4 %) bolnikih etio-lo{ko opredelili bakterijskega povzro~itelja(ve~inoma pnevmokok). Z mikrobiolo{kodiagnostiko smo tako opredelili vzro~nostplju~nic skupaj pri 249 (22,9 %) bolnikih (sli-ka 1).

28 bolnikov z legionarsko plju~nico smopodrobneje prou~ili. Razvrstili smo jih po spo-lu, starosti, poklicu, bivali{~u, ~asu obolevno-sti, preu~ili smo epidemiolo{ke dejavnike inopredelili teò legionarske plju~nice z ocenointenzivnosti bolnikov in ogroènosti po to~-kovnem sistemu PORT Fineja in sodelavcevod 0 do nad 130 to~k in razvrstitvijo bolnikovv 5 kategorij, ki omogo~ajo dolo~itev stopnjeintenzivnosti (te`ja, zmerna, huda) bolezniin ogroènosti (majhna, srednja, visoka). Para-metri za oceno intenzivnosti ZBP temeljijo natreh demografskih, {estih komorbidnostnih,petih klini~nih in sedmih laboratorijskih terslikovnih kriterijih.

Analizirali smo tudi opravljene diagno-sti~ne metode, vklju~no z antigenskimi inserolo{kimi testi, s katerimi je bila postavlje-na diagnoza legionarske plju~nice, bolezenskipotek, uspe{nost in vrsto antibioti~nega zdrav-ljenja ter izid bolezni.

Laboratorijska diagnostika legioneloze jetemeljila na dokazu topnega lipopolisaharid-nega antigena bakterije Legionella pneumop-hila seroskupine 1 po encimsko-imunski metodiv urinu bolnika in/ali {tirikratnem porastutitra specifi~nih legionelnih protiteles v seru-mu po metodi posredne imunofluorescence

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998Leto1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

SLO CE

[tev

ilo

Slika 1. Legioneloze, prijavljene epidemiolo{ki slu`bi (IVZ) v RS.


112

(IIF) oz. titrih specifi~nih protiteles enakih alive~jih od 1 : 256 in/ali dokazu DNK legione-le z veri`no reakcijo s polimerazo (PCR) v iz-me~ku in urinu.

Preverili smo tudi optimalnost preiskav,ki so bile opravljene v diferencialnodiagno-sti~ne in epidemiolo{ke namene predvsem zaizklju~itev drugih povzro~iteljev atipi~nihplju~nic (Chlamydia pneumoniae, Chlamydiapsittaci, Mycoplasma pneumoniae in Coxiellaburnetii). Mikrobiolo{ke preiskave smo izvajalina In{titutu za mikrobiologijo in imunologi-jo Medicinske fakultete v Ljubljani, v zadnjihletih tudi na Oddelku za mikrobiologijo Zavo-da za zdravstveno varstvo Celje.

REZULTATI

Z legionarsko plju~nico smo na na{em oddel-ku zdravili 28 bolnikov. Razen 52-letne bol-nice, ki se je zdravila leta 2002, so bili vsibolniki mo{kega spola povpre~no stari 43,5(18–80) let. Najve~, tj. 20 (71 %), je bilo sta-rih 31–60 let. Vsi bolniki so se zdravili bolni-{ni~no, ve~inoma je {lo za sporadi~ne bolnikez ZBP. Umrl je na{ prvi bolnik, star 19 let, kismo ga zdravili leta 1996. Letno smo zdravi-li 0–8 bolnikov, najve~ leta 2006 in 2007, insicer 15 (53,6%). Najve~ (6) jih je bilo iz Celja,sledi Velenje (5), @alec (3) itd.

Po poklicu je bilo med bolniki najve~uslu`bencev (18), sledijo delavci (8), {oferji (2),obrtniki (2) itd. Ve~ina bolnikov (19, tj. 68 %)je zbolela poleti in jeseni. 15 (53,6 %) je bilokadilcev.

Bolniki so povpre~no zboleli 3,5 (1–5) dnipred sprejemom v bolni{nico. Ve~ina je bilavro~i~na okoli 39 °C, redki so imeli mrzlico,bole~ine v prsih oz. ka{elj. Bolniki so navajaliglavobol in bole~ine v mi{icah ter utrujenost.

Imunsko oslabelost (sladkorna bolezen)oz. kroni~ne bolezni (bolezen plju~, ledvic,jeter in srca) je navajalo 5 (17,9 %) bolnikov.

Epidemiolo{ke razmere so dopu{~ale mo`-nost oku`be z legionelo pri 8 (28,6%) bolnikih:pred nastopom bolezni so bili trije na poto-vanju v tujini in so bivali v hotelih, pet pa jihje vdihavalo vodne hlape in aerosole prezra-~evalnih naprav ter kopalnih bazenov.

Ob sprejemu je bila tahipneja izraèna pridveh bolnikih. Nih~e ni imel saturacije O2 pod90 %. Nih~e ob sprejemu ni bil zmeden.

Avskultatorno je bilo ob sprejemu nadplju~i zaznati vla`ne hropce le pri 2 (7,1 %).

V laboratorijskih izvidih je 17 (60,7%) bol-nikov imelo vrednost CRP nad 300, 14 (50 %)jih je imelo zvi{ane levkocite preko 15×106/L,pri 5 (17,9 %) smo ugotovili ve~ kot 10 %nesegmentiranih levkocitov, mejno zvi{anejetrne encime je imelo 9 (32,1 %) bolnikov. Lepri 5 (17,9 %) smo ugotovili elektrolitske spre-membe oz. spremembe vrednosti encimovLDH in CPK.

Vsi bolniki so imeli na rentgenogramuviden plju~ni infiltrat, ki je zajemal enega alive~ segmentov. Le trije so imeli infiltrat v le-vem plju~nem krilu, drugi pa v desnem.Plevralni izliv ni bil izraèn pri nobenem. Pritreh je bil prizadet ve~ kot en plju~ni reènj,dva bolnika, stara 19 in 39 let, sta potrebo-vala umetno ventilacijo v OIIM. En bolnik jepo {tirih dneh zdravljenja umrl, devetintride-setletni pa je po zapletih (ARDS, motenodelovanje prebavil, katetrska stafilokoknasepsa, odpoved ledvic) potreboval prehodnodializo. Po 14 dneh je zdravljenje nadaljevalna na{em oddelku.

Na podlagi klini~nih podatkov smo retro-gradno ocenili, da je ve~ina bolnikov prebole-vala la`jo obliko plju~nice stopnje 1 (po ocenistopnje intenzivnosti, po to~kovnem sistemuPORT pod 90 to~k), dva sta prebolevala zmer-no te`ko plju~nico stopnje 2 in dva bolnikate`ko obliko plju~nice stopnje 3 (po to~kov-nem sistemu PORT > 130 to~k).

Pri ve~ini bolnikov (18), zlasti v zadnjihdesetih letih, smo legionelozo dokazali z nav-zo~nostjo specifi~nega antigena legionele 1v urinu. Pri preostalih 10 bolnikih je diagno-za slonela na indirektni imunofluorescencis {tirikratnim porastom titra legionelnih pro-titeles oz. visokimi za~etnimi titri protitelesdo 1 : 1024.

Pri dveh bolnikih smo dodatno ugotoviliantigen legionele tudi z metodo PCR v izme~-ku. Pri okoli 60 % bolnikov smo s serolo{koizklju~evalno diagnostiko na mikoplazmo,klamidijo in koksielo izklju~ili sveò oku`booz. so bili testi negativni.

Pred sprejemom je 14 (50%) bolnikov pre-jemalo antibiotik, v devetih primerih amok-sicilin/klavulanska kislina, v petih pa drugeantibiotike (2 bolnika ciprofloksacin, 2 bol-nika fenoksimetil penicilin in 1 bolnik sulfa-metoksazol in trimetoprim).


113

Na oddelku smo zdravili ve~inoma z azi-tromicinom (15-krat), sledi moksifloksacin(5-krat) oz. levofloksacin (5-krat), cefotaksimoz. ceftriakson (16-krat), rifampicin (9-krat),kristalni penicilin (1-krat), eritromicin (1-krat)in imipenem (1-krat). Do etiolo{ke opredelitvebolezni smo 1–3 dni zdravili ve~ino bolnikovs kombinacijo betalaktamskega antibiotika inmakrolidi. Pri te`jem poteku in pri ogroènihbolnikih smo betalaktamski antibiotik nado-mestili z rifampicinom (9-krat). Pri najte`jihbolnikih (4) smo uporabljali tudi trotirno tera-pijo: azitromicin, levofloksacin oz. moksiflok-sacin in rifampicin. En bolnik je umrl. Bolnik,ki se je prehodno zdravil v OIIM, je ozdravelkakor tudi vsi drugi brez posledic.

Zdravljenje s protimikrobnimi sredstvi naoddelku je trajalo povpre~no 9,5 (7–21) dni.

RAZPRAVLJANJE

28 v bolni{nici zdravljenih bolnikov z legio-narsko plju~nico, zdravljenih na na{em oddel-ku, med 231 tovrstnimi bolniki v Slovenijipredstavlja 12,1 %, kar je v sorazmerju z celj-sko zdravstveno regijo, ki za infekcijske bol-nike {teje okoli 300.000 prebivalcev (slika 2).

Po bliskovitem poteku s smrtnim izidomna{ega prvega mladega bolnika z legionelozosmo bili {e dolgo ~asa pod vtisom nemo~i ingrenkobe. Kmalu za tem, {e istega leta, je v na-{i dràvi umrl è drugi bolnik z legionelozoin zaskrbljenost se je upravi~eno stopnjeva-la. V tistem ~asu pri nas {e nismo imeli ute-~ene hitre antigenske diagnostike za legionelo,prav tako pa {e niso bili na voljo sodobniparenteralni makrolidi in kinoloni.

Danes lahko pri okoli 80% bolnikov posta-vimo diagnozo legioneloze v nekaj urah z do-kazom antigena legionele v urinu. To omogo~atudi hitro usmerjenost za~etnega izkustvene-ga antibioti~nega zdravljenja legioneloznihplju~nic in zmanj{anje zapletov ter smrtnihizidov. To {e zlasti velja za starostnike z viso-ko komorbidnostjo, za imunsko oslabele in zabolnike z nozokomialno obliko legionarskeplju~nice.

êprav v zadnjih letih v Sloveniji kakortudi na na{em oddelku beleìmo porast {te-vila legioneloz, bo {ele prihodnji ~as pokazal,~e to vendar ni samo odraz bolj{ih diagnosti~-nih mo`nosti. Treba je tudi upo{tevati, da smona na{em oddelku v zadnjih letih zdravili bis-tveno ve~je {tevilo bolnikov s plju~nicami.

Leto

[tev

ilo

0

20

40

60

80

100

120

140

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Vse plju~nice Legionele

Slika 2. Bolniki z zunajbolni{ni~no plju~nico (ZBP), zdravljeni na Oddelku za infekcijske bolezni vro~inska stanja SB v Celju v letih 1991–2008.


114

Umrljivost za legionelozami tako v Slove-niji kot na na{em oddelku zna{a okoli 3,5 %,kar nas uvr{~a med dràve z najmanj{o umr-ljivostjo v bolni{nici zdravljenih bolnikovz legionarsko plju~nico (1, 3).

Le legioneloze med prepoznanimi povzro-~itelji plju~nic na na{em oddelku predstav-ljajo najni`ji odstotek, in sicer 2,6%. V zadnjihdvanajstih letih smo med 1086 bolniki s plju~-nicami prepoznali povzro~itelja v 22,9 %,najpogosteje je to bila mikoplazma pnevmo-nije v 13,7 %.

V literaturi objavljeni slovenski podatkio prepoznanih povzro~iteljih plju~nic se raz-likujejo, legionele so omenjene le redko, sicerpa gre za {tudije le kraj{ih opazovalnih obdo-bij (7–8).

Prete`no poletno-jesensko obdobje obo-levnosti za legionelozami se pri na{ih bolni-kih ne razlikuje od slovenskega povpre~jastarostnega obdobja obolevanja bolnikov zalegionelozo in prevladujo~ega mo{kega spo-la. Nimamo pojasnila, zakaj je med na{imi bol-niki le ena bolnica z legionelozo. Poklici inbivali{~e bolnikov nam niso bistveno poma-gali razjasniti epidemiologije bolezni. Zna~il-no so tudi med na{imi bolniki prevladovalikadilci.

êprav je pri nekaj ve~ kot eni ~etrtinina{ih bolnikov bilo iz epidemiolo{ke anam-neze mogo~e pridobiti podatek o verjetnemvdihavanju okuènih vodnih hlapov in aero-sola, potrditve legionele iz okuènih vodnihvirov s strani epidemiolo{kih slu`b nismo pre-jeli.

Ve~ kot polovica bolnikov je pred spreje-mom na oddelek è prejemala antibioti~nozdravljenje, kar je oteìlo prepoznavanjebolezni. V zadnjih dveh letih so hitri anti-genski urinski testi na legionele in bliìna

mikrobiolo{kega laboratorija doprinesli k hi-trej{emu in usmerjenemu zdravljenju.

êprav so na{i bolniki bili v povpre~ju{e sorazmerno mladi in ve~inoma niso imelipomembne komorbidnosti ter imunske osla-belosti, pa so k bolj{im rezultatom zdravljenjadoprinesle tudi bolj{e smernice za ocenointenzivnosti in ogroènosti, zlasti bolnikovs te`kimi plju~nicami (9–10).

Pri na{em prvem bolniku z legionelozosmo v manj kot 48 urah za~eto zdravljenjez visokimi odmerki parenteralnega kristalnegapenicilina zamenjali z eritromicinom. Kljubtemu je bolnik àl umrl. [lo je za bliskovitpotek bolezni, imunske oslabelosti pri bolnikunismo ugotovili. Serolo{ko potrditev boleznismo prejeli {ele po njegovi smrti.

Pri vseh drugih bolnikih, ki smo jih sicerkasneje zdravili s kombinirano antibioti~noterapijo celo v ve~ji meri, kot so na to opo-zarjali kazalci ogroènosti, se je zdravljenjeizkazalo kot u~inkovito. V diferencialni diag-nostiki ZBP moramo vselej misliti tudi namo`nost legioneloze in pri zdravljenju {epravo~asno uvesti azitromicin in/ali novej{ekinolone, pri te`kem poteku zlasti pri ogro-ènih bolnikih tudi rifampicin (1, 3).

ZAKLJUÊK

Zaradi mo`nosti bliskovitega poteka legione-loz zlasti pri ogroènih bolnikih (starej{i,bolniki s kroni~nimi obolenji in imunsko neod-porni) je potrebno hitro prepoznavanje bolez-ni, ki ga v zadnjih letih omogo~a dolo~itevantigena legionele pnevmofile seroskupi-ne 1 v urinu. Vselej je treba oceniti tudi epi-demiolo{ke okoli{~ine in ~im hitreje za~etiz izkustvenim oz. usmerjenim antibioti~nimzdravljenjem.

LITERATURA

1. Von Baum H, Ewig S, Marre R et al. Community-acquired Legionella Pneumonia: new insights from the germancompetence network for community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 46: 1356–64.

2. Kuzman I. Legionella pneumophilla (Legionarska bolezen). In: Begovac J, Boìnovi} D, Lisi} et al. Infektologija.Zagreb 2006; Profil: 645–52.

3. Mandel LA; Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious diseases society of America/American thoracis societyconsensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 2: 527–72.

4. Le{ni~ar G. Dva sporadi~na primera legionarske bolezni v Celju. Zdrav Vestn 1997; 66: 133–6.


115

5. Le{ni~ar G. The first case of legionnaires disease with fatal outcome in Slovenia. 8th international congress oninfectious diseases. Boston: 1998; 255.

6. Le{ni~ar G. Sporadi~en primer legionarske bolezni doma~ega okolja s fulminantnim potekom. Med Razgl 1999;38 Suppl 2: 151–159.

7. Beovi} B, Bona~ B, Ke{e D et al. Aetiology and clinical presentation of mild community-acquired bacterialpneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 584–91.

8. So~an M, Marini~ - Fi{er N, Kraigher A et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia in hospi-talized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 777–82.

9. Mu{i~ E, Tomi~ V, Kecelj P et al. Usmeritve za obravnavo zunajbolni{ni~ne plju~nice (ZBP) odraslih. Zdrav Vestn2005; 74: 745–52.

10. Lejko Zupanc T. Zdravljenje zunajbolni{ni~nih plju~nic (ZBP) odraslih. In: Beovi}, Strle F, ̂ i`man M. Infektolo{kisimpozij 2006: Ljubljana 2006, Tiskarna Pov{e: 129–42.

116

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 117–126

117

Maja Arne`1

Oku`ba z respiratornim sincicijskimvirusom (RSV)

Respiratory Syncytial Virus Infection (RSV)

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: respiratorni sincicijski virus oku`be

V prispevku opisujemo oku`bo z RSV. Opisana je klini~na slika bolezni pri otrocih in odra-slih. Omenjeni so napovedni dejavniki za hud potek oku`be z zapleti. Prikazano je zdravljenjebolnikov z napovednimi dejavniki za hudo bolezen z zapleti. Navajamo priporo~ila za pre-pre~evanje oku`be z RSV.

ABSTRACT

KEY WORDS: respiratory syncytial virus infections

The paper presents RSV infection. RSV disease in children and adults is described, risk fac-tors for severe infection with complications are stated, and treatment of patients with riskfactors for severe disease with complications is presented. Finally, recommendations for theprevention of RSV infection are given.

1 Doc. dr. Maja Arne`, dr.med., specialistka pediatrije in infektologije, Univerzitetni klini~ni center Ljubljana,Klinika za infekcijske bolezni in vro~inska stanja, Japljeva 2, 1525 Ljubljana.

M. ARNE@ OKU@BA Z RESPIRATORNIM SINCICIJSKIM VIRUSOM (RSV) MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

118

UVOD

Virusne oku`be dihal so pomemben vzrokobolevnosti in umrljivosti ljudi. Otroci preboli-jo na leto 6–9, odrasli pa 2–4 oku`be zgornjihdihal. Letno preboli oku`bo spodnjih dihal30 % pred{olskih otrok, 5–10 % {olarjev, 5 %odraslih in 15 % starostnikov (1). Respirator-ni virusi so pomemben vzrok bolni{ni~nihoku`b (2). Najpogostej{i virusni povzro~iteljioku`be dihal so: respiratorni sincicijski virus(RSV), enterovirusi, virusi gripe, humanimetapnevmovirus, rinovirusi, adenovirusi,koronavirusi in bokavirusi (1, 3). Z novej{imimikrobiolo{kimi preiskavami lahko dokaè-mo vzrok virusne oku`be dihal pri pribli`no70 % bolnikov (4). Dokaèmo lahko tudi ve~povzro~iteljev isto~asno (2, 4). Kljub odkritjunovih povzro~iteljev pa se klini~ni in epi-demiolo{ki pomen oku`be z RSV nista zmanj-{ala (3).

RSV povzro~a oku`bo dihal in prizadeneosebe vseh starosti (5). O RSV so prvi~ poro-~ali leta 1957 pri dojen~ku z bronhiolitisom.RSV-bronhiolitis je endemska bolezen z epi-demijskimi vrhovi (6, 7). Od 0,5 do 2 % otrokz RSV-bronhiolitisom potrebuje zdravljenjev bolni{nici. To predstavlja veliko bremeza bolnike, star{e in zdravstveni sistem (8).V letih 1980–1996 se je letno {tevilo bolni{ni~-ne oskrbe otrok zaradi bronhiolitisa podvo-jilo (9–10). V 75–85 % je vzrok za bronhiolitisoku`ba z RSV (7). Danes je znano, da je RSVnajpogostej{i vzrok za oku`bo spodnjih dihalpri dojen~kih in malih otrocih (5). Pri 28 %otrok, mlaj{ih od treh let, je vzrok za pregledpri zdravniku in pri 38 % vzrok za sprejemv bolni{nico (2). Pribli`no 3 % vseh otrokz oku`bo z RSV potrebuje bolni{ni~no oskr-bo (6, 11). Z RSV se v prvih dveh letih ìvlje-nja okuì ve~ kot 90 % otrok (5). RSV je vzrokza ve~ kot 125.000 hospitalizacij na leto (6).Umrljivost otrok zaradi RSV je v razvitihdràvah pribli`no 500 smrti na leto (6). Pri64 % otrok, mlaj{ih od dveh let, je RSV vzrokza pregled v ambulanti za nujno medicinskopomo~ (12). Pri ve~jih otrocih in mladih odra-slih povzro~a lahke oku`be dihal, ki se ponav-ljajo (13).

Leta 1970 so RSV prvi~ opisali kot povzro-~itelja hude oku`be dihal pri starej{ih osebah.Danes vemo, da je pomemben vzrok obolev-

nosti in umrljivosti tudi pri odraslih (13–14).Umrljivost zaradi oku`be z RSV pri osebah,starih 65 let ali ve~, je 10.000 smrti na leto (13).Pribli`no 16 % odraslih bolnikov s kroni~nosr~no in/ali plju~no boleznijo se zdravi v bol-ni{nici zaradi oku`be z RSV. Ve~ kot deseti-na bolnikov potrebuje intenzivno zdravljenjein umetno dihanje. Umrejo 4 % bolnikov.Bolnike z oku`bo z RSV je klini~no nemogo-~e razlikovati od bolnikov z gripo. Ambulant-no pregledanih odraslih bolnikov zaradioku`be z RSV je dvakrat ve~ kot bolnikov z gri-po. To je delno tudi posledica cepljenja odra-slih oseb proti gripi (13). Oku`ba pri bolnikihz malignimi boleznimi krvi pogosto potekasmrtno. Pri polovici bolnikov se raz{iri iz zgor-njih v spodnja dihala. Smrtnost je 20–60% (15).

POVZROÎTELJ

RSV je virus z ovojnico iz druìne Paramyxo-viridae. Genom predstavlja enovija~na RNK.Poznamo dva glavna podtipa virusa: A in B.Pogosto kroìta isto~asno (5, 16). Oku`ba, kijo povzro~a RSV A, je obi~ajno pogostej{a odoku`be z RSV B (2).

EPIDEMIOLOGIJA

^lovek je edini vir oku`be, ki se lahko prena-{a neposredno z osebe na osebo s kapljicamiali pa posredno z dotikom povr{in, onesna-ènih z virusom. Oku`ba se hitro {iri znotrajdruìn in skupnosti. Na rokah virus preìvinajmanj pol ure, na povr{inah pa tudi ve~ ur.Ob neupo{tevanju higienskih ukrepov lahkopride do pojava bolni{ni~nih oku`b (5). Izlo-~anje virusa traja obi~ajno 3–8 dni, pridojen~kih in malih otrocih 14–21 dni, pri ose-bah z zmanj{anim imunskim odzivom patudi do 4 tedne (1, 5, 11, 15). Akutno okuè-ni otroci imajo v izlo~kih dihal ve~jo koli~inovirusa RSV kot odrasli. Nizko koli~ino viru-sa imajo predvsem starostniki in osebez imunsko pomanjkljivostjo. Pri teh se lahkokoli~ina virusa spreminja v odvisnosti od stop-nje zavore imunskega odziva (1).

Oku`ba z RSV se pojavlja sezonsko (17).Epidemije so pozimi in zgodaj spomladi, naj-pogosteje od za~etka novembra do za~etkamaja (3). V ZDA traja sezona RSV 13–20 ted-nov (5). Epidemije se pojavljajo cikli~no. Na


119

to vplivajo predvsem klimatski pogoji inna~in ìvljenja ljudi (17). O epidemiji govo-rimo takrat, ko je nad 10 % odvzetih vzorcevizlo~kov dihal pozitivnih na RSV (18). V ne-katerih podro~jih ZDA traja epidemijskasezonska aktivnost RSV (to je srednji datummed prvim od dveh zaporednih tednov, v ka-terih je laboratorijsko potrjenih nad 10 %odvzetih vzorcev, in zadnjim tednom, ko jenad 10 % vzorcev pozitivnih in kateremusledita dva tedna, v katerih je manj kot 10 %odvzetih vzorcev pozitivnih) vse leto (17–18).V Sloveniji so epidemije od januarja do apri-la. Obi~ajno trajajo 4–5 mesecev (19). Stalnospremljanje sezonskega pojavljanja epidemijRSV je pomembno za klini~ne odlo~itve. Toso meseci, ki so primerni za pasivno za{~itopred oku`bo. Lokalni izbruhi oku`be lahkopomembno odstopajo od priporo~il za za~e-tek pasivne za{~ite. Sezona RSV se lahkoza~ne ̀ e v za~etku septembra in traja do sre-dine maja. Spreminjajo se lahko za~etek,vrh, trajanje in konec izbruha (20). Pristojnilaboratoriji morajo neprekinjeno izvajatipreiskave na RSV. Le tako lahko pravo~asnozaznamo epidemijsko aktivnost (17).

PATOGENEZA,PATOFIZIOLOGIJA,IMUNOLOGIJA

Vstopno mesto virusa v telo in glavni prizade-ti organ so dihala. Oku`ba ne zapu{~a trajneodpornosti proti ponovni oku`bi (17). Pasiv-no prenesena materina nevtralizacijskaRSV-protitelesa {~itijo dojen~ka pred oku`bospodnjih dihal in zdravljenjem v bolni{nicizaradi oku`be z RSV. Za{~itne u~inke predoku`bo ima tudi dojenje. Ugotovili so, da nipovezave med ravnijo RSV-protiteles v dojen~-kovi krvi in resnostjo bolezni (21). Na to, kakohuda je oku`ba z RSV, vplivajo: sposobnostrazmnoèvanja virusa, imunski odziv gosti-telja in velikost dihalnih poti (21). Imunskiodziv gostitelja ima pri tem pomembnej{o vlo-go od virusa (22). Hud potek bolezni imajonedono{en~ki, de~ki, dojen~ki, ki so mlaj{i oddveh mesecev, otroci, ki ìvijo v velikih dru-ìnah ali pa so v skupinskem varstvu, otroci,ki so izpostavljeni cigaretnemu dimu in izha-jajo iz slabih socialno-ekonomskih razmer, terotroci s kroni~nimi obolenji (9). Ekcem pri

otroku in dedna nagnjenost matere k preob-~utljivosti so za{~itni dejavniki pred hudooku`bo z RSV pri dojen~ku (9).

Akutno vnetje dihal zaradi RSV ima zaposledico edem, odmrtje epitelnih celic, pove-~ano nastajanje sluzi in bronhospazem (23).Zapora dihalnih poti in hipoksemija sta po-sledici nastajanja goste sluzi. Izlo~ki dihal,odlu{~ene celice, odmrle celice in kopi~enjevnetnih celic na mestu vnetja ma{ijo diha-la (8). Upornost dihalnih poti je pri otrocihvisoka, zato è majhna koli~ina sluzi v diha-lih dojen~ka izrazito pove~a dihalno delo.Zaradi pove~ane viskoznosti in adhezivnostisluzi nastajajo sluzni~ni ~epi (8).

Pri imunskem odzivu na oku`bo imajopomembno vlogo kemokini MIP-1α (macrop-hage inflammatory protein-1 alpha), MCP-1(monocyte chemotactic protein-1) in RANTES(regulated on activation normal T-lymphocyteexpressed and secreted), ki jih lahko doka-èmo v izlo~kih dihal bolnikov z RSV (22).Kemokini privla~ijo limfocite, bazofilne ineozinofilne levkocite, ki jih sicer v ve~jih kon-centracijah kot obi~ajno najdemo tudi v dihalihbolnikov z astmo (22). Pri dojen~kih z RSV--bronhiolitisom so v izlo~kih dihal odkrilipovezavo med {tevilom levkocitov in pove~a-no koncentracijo MIP-1α in RANTES (22).Koncentracije MIP-1α so povezane tudi s po-ve~ano koli~ino eozinofilnega kationskegaproteina, ki nastaja pri degranulaciji eozino-filnih levkocitov (22). Zanimivo je, da jekoncentracija MIP-1α in MCP-1 v izlo~kihdihal obratno sorazmerna z isto~asno izmer-jeno nasi~enostjo krvi s kisikom. Pove~anoizraànje citokinov pri dojen~ku z akutnimRSV-bronhiolitisom je torej povezano z ve~jimvnetnim odgovorom in izrazitej{o hipok-semijo (22).

Pri lokalni obrambi v poteku oku`bez RSV imajo pomembno vlogo nevtrofilni lev-kociti. V plju~ih otrok, umrlih zaradi RSV, panajdemo ob bronhiolih prete`no limfocitneinfiltrate (24). Znano je, da je CD8+ T-limfo-citni odgovor pomemben pri odstranjevanjuvirusov iz telesa. Poleg obrambne vloge pa jepretiran odgovor lahko tudi vzrok za nasta-nek bolezni zaradi imunskega dogajanja. Prihudi oku`bi z RSV njegova vloga {e ni povsempojasnjena. Rezultati raziskav kaèjo, daCD8+ T-limfocitni odgovor ni vzrok za hudo


120

bolezen. Verjetno pripomore k hitrej{emuokrevanju po hudi oku`bi (24). Dokazali sotudi genetsko nagnjenost k hudemu potekuoku`be z RSV (25).

KLINI^NA SLIKA

Inkubacija bolezni je 2–8 dni, najpogosteje4–6 dni (5, 11). RSV povzro~a oku`bo zgornjih(vnetje nosa, o~esne veznice, `rela, srednje-ga u{esa, obnosnih votlin) in/ali oku`bospodnjih dihal (vnetje grla, sapnice, bronhov,bronhiolov, plju~). Pri starej{ih otrocih inodraslih poteka obi~ajno kot oku`ba zgornjihdihal z zama{enim nosom, izcedkom iz nosu,bole~im poìranjem in so~nim ka{ljem s po-vi{ano telesno temperaturo ali brez nje.Bolezen traja obi~ajno 2–3 dni (5, 7, 13). Pridesetini odraslih oseb poteka brez simpto-mov (13). Pri dojen~kih in malih otrocih, pristarostnikih in pri bolnikih z imunsko pomanj-kljivostjo pogosto poteka kot oku`ba spodnjihdihal s ka{ljem, izka{ljevanjem, ob~utkom te`-kega dihanja in pospe{enim dihanjem. Traja5–7 dni (3, 5, 7, 13, 26). Pri osebah, starih65 let ali ve~, traja povpre~no 16 dni, podobnokot gripa (13). Lahko je vzrok za poslab{anjekroni~ne obstruktivne plju~ne bolezni, astmein cisti~ne fibroze (5). Pri dojen~kih, mlaj{ihod dveh mesecev, so pogosti dihalni premo-ri (2, 5). Pri novorojen~kih v prvem tednuìvljenja, {e posebej pri nedono{en~kih, sov ospredju klini~ne slike letargija, razdra`lji-vost, odklanjanje hrane in dihalni premoribrez izrazitih znakov prizadetosti dihal (5).

Ve~ina bolnikov z oku`bo ima lahkobolezen. Bolniki ne potrebujejo pregleda prizdravniku in se lahko zdravijo doma. Pribli`-no 3 % bolnikov imajo srednje hudo bolezen.Predvsem pri dojen~kih in malih otrocih sedihalne poti lahko zama{ijo s sluzjo. Otrokdiha z naporom, odklanja teko~ino in se izsu-{i. Lahko se razvije hipoksemija. Potrebno jezdravljenje v bolni{nici, nadome{~anje teko-~ine in po potrebi dovajanje kisika v vdihanemzraku. Huda bolezen se kaè z dihalno stisko,hipoksemijo, odpovedjo dihanja in potrebo poumetnem dihanju. Bolniki s hudo boleznijosodijo v enoto za intenzivno terapijo (EIT) (7).Nevarnostni dejavniki za hud potek RSV--bolezni z zapleti so starost pod 12 tednov,nedono{enost manj kot 37 tednov nose~no-

sti, cianoti~ne ali zapletene prirojene sr~nebolezni, plju~na hipertenzija, kroni~na plju~-na bolezen zaradi nedono{enosti in zmanj{animunski odziv (5, 23, 27). V primerjavi z zre-limi novorojen~ki, imajo nedono{en~ki pogos-teje zaporo dihal, pospe{eno dihanje, hipok-semijo, dihalne premore in plju~nico. Pogostejese zdravijo v EIT (11). Nedono{enost pod32. tednom nose~nosti za 7-krat pove~a tvega-nje za zdravljenje v bolni{nici zaradi RSV (28).Eden od napovednih dejavnikov za hud potekbolezni z zapleti je obdobje neposredno pooperaciji zgornjih dihal (27). Nevarnostnidejavnik za bolni{ni~no oskrbo, sprejem v EITin umetno dihanje je tudi isto~asna oku`baz drugimi respiratornimi virusi (7). Bolnikiz ve~ isto~asno dokazanimi povzro~iteljibronhiolitisa imajo pogosteje povi{ano telesnotemperaturo, dalj ~asa se zdravijo v bolni{ni-ci, pogosteje pa tudi prejmejo antibiotike (4).

Najpogostej{a klini~na slika RSV-oku`bespodnjih dihal pri otrocih je akutni bronhioli-tis. Prepoznamo ga klini~no (9, 23, 26, 29, 30).Preiskave krvi in rentgenogram plju~ nisopotrebni za prepoznavo bolezni. Naredimo jihsamo pri sumu na zaplet (26). Za bolezen sozna~ilni: vnetje nosa, ka{elj, hitro dihanje,podalj{an izdih, piski, poki, ugrezanje prsne-ga ko{a, dihanje z nosnimi krili in hipoksemija.Lahko poteka kot prvi napad te`kega dihanjaali pa kot prenapihnjenost plju~. Potek bron-hiolitisa je raznolik in nepredvidljiv (23).V Sloveniji je 56 % vseh otrok, ki se zdravijozaradi bronhiolitisa v bolni{nici, de~kov. Sko-raj polovica je mlaj{ih od 6 mesecev. Ve~ kotdve tretjini bolnikov potrebuje dodatek kisikav vdihanem zraku in 11 % bolnikov se zdra-vi v EIT. Polovica od teh nima napovednihdejavnikov za hud potek bronhiolitisa z zaple-ti. Slaba desetina bolnikov potrebuje umetnodihanje. Manj kot 1 % bolnikov umre (19).Dejavniki za sprejem otroka v EIT so: nasi~e-nost krvi s kisikom merjeno skozi koò (SatO2)manj kot 90 % pri 40–50 % dodatku kisikav vdihanem zraku, dihalni premori, utruje-nost dihalnih mi{ic, pO2 v krvi <10,6kPa in/alipCO2 > 6,66 kPa in/ali pH < 7,25 (10). [tevil~nooceno, ki nam pomaga dolo~iti, kako huda jeRSV-bolezen pri otrocih, prikazujemo v tabe-li 1 (26).

Ugotovili so tudi dejavnike za varen odpustotroka, ki je star do 2 leti in ima akutni bron-


121

hiolitis, iz ambulante za nujno medicinskopomo~ domov. To so: starost bolnika nad 2 me-seca, ekcem, normalna frekvenca dihanja,blago ugrezanje prsnega ko{a ali brez ugre-zanja, SatO2 ≥ 94 %, manj inhalacij albuterolaali adrenalina v prvi uri pri zdravniku, zadovo-ljiv vnos teko~ine in bolnik, ki nikoli v ìvljenjuni bil intubiran (9). Z nepotrebnim sprejemomv bolni{nico se izognemo nepotrebnemu zdrav-ljenju, morebitnim zdravni{kim napakam inizpostavljenosti bolnika dodatnim oku`bam.Bolnik pa tudi ne ogroà drugih bolnikov, kipotrebujejo zdravljenje v bolni{nici (9).

ZAPLETI

Zdravljenje otrok v bolni{nici zaradi RSV--bronhiolitisa traja obi~ajno od 3 do 8 dni(2, 9). Ugotovili so, da imajo na izid boleznivpliv starost bolnika, stopnja izsu{itve, naporpri dihanju in hitro bitje srca (10). V razvi-tih dràvah sveta je smrtnost zaradi oku`bez RSV manj{a od 0,5 % (27). Vi{ja je pri otro-cih z napovednimi dejavniki za hud potekbolezni z zapleti in je 3–5%. Najvi{ja smrtnost,12–55 %, je pri osebah z zmanj{anim imun-skim odzivom (15, 27, 28). Zaradi oku`bepogosteje umirajo de~ki in nedono{en~ki(9, 11).

Posledice po preboleli RSV-oku`bi spod-njih dihal so ponovitve piskanja (1 dan ali ve~piskanja z vmesnim obdobjem brez piskanja,ki traja ve~ kot 7 dni), astma in nenormalnitesti plju~nih funkcij (6, 31). Ponovitve piska-nja ugotavljajo pri polovici otrok po preboleliRSV-oku`bi spodnjih dihal. Pri ve~ini otrokpiskanje samo od sebe postopoma izzve-ni (28). Vzro~na povezava RSV z astmo {e nizanesljivo dokazana (5).

Dodatne bakterijske oku`be so pri bolni-kih z oku`bo z RSV redke, ima jih le do 3,7 %otrok (23, 32). Osamitev bakterij iz aspiratasapnice ni zadosten dokaz za dodatno bakte-rijsko oku`bo in je pogosto odraz onesnaènjaiz zgornjih dihal (32). Najpogostej{a bakte-rijska oku`ba pri otrocih z RSV-boleznijo jeoku`ba se~il. Osamitev bakterij iz krvi je redekzaplet (23).

DIAGNOZA

Oku`bo z RSV dokaèmo z usmerjenimimikrobiolo{kimi preiskavami (1, 5, 16, 33).Virus lahko dokaèmo neposredno s posku-som osamitve na celi~ni kulturi ali z imunode-tekcijo virusnega antigena v ku`nini. V izlo~kihdihal dokazujemo prisotnost RSV-antigenaz neposredno ali posredno imunofluores-cenco. Metoda je hitra, visoko ob~utljiva invisoko specifi~na (5, 33).

Primerna metoda za dokaz oku`be priodraslih in vse pogosteje tudi pri otrocih jePCR (Polymerase Chain Reaction) z reverz-no transkripcijo (RT PCR) (1, 13). RT PCRpriporo~ajo tudi za dokaz oku`be pri bolni-kih z zmanj{anim imunskim odzivom (15).Pozitiven rezultat RT PCR pri kroni~nihplju~nih bolnikih ni vselej odraz akutne oku`-be. Lahko pomeni naselitev RSV v kroni~nospremenjenih dihalih (14). Z RT PCR lahkodokazujemo RSV tudi v vzorcih prizadetegatkiva (5).

Posredno lahko oku`bo dokaèmo s sero-konverzijo ali z zna~ilnim porastom specifi~-nih protiteles v serumu bolnika in rekonva-lescenta, vendar je v praksi metoda primer-nej{a za epidemiolo{ke namene (13, 16, 33).

[tevilo to~k *Frekvenca dihanja Piskanje Cianoza Dihanje Skupno to~k/(vdihi/min) z naporom resnost bolezni

0 < 30 brez brez brez 0/normalno

1 30–45 na koncu izdiha perioralno ob joku + do 3/lahka

2 45–60 med vdihom in izdihoms stetoskopom perioralno v mirovanju ++ do 8/srednje huda

3 > 60 med vdihom in izdihombrez stetoskopa generalizirana v mirovanju +++ do 12/huda

Tabela 1. [tevil~na ocena resnosti RSV-bolezni pri otrocih (26). * – povpre~na normalna vrednost za starost: zdrav novorojen~ek 50,dojen~ek do 6. meseca 40, dojen~ek do 12. meseca 30 (23).


122

ZDRAVLJENJE

Zdravljenje bolnikov z oku`bo z RSV je pod-porno (14, 33). Bolnik potrebuje po~itek,doma~o nego, teko~ino, izpiranje nosu s fi-ziolo{ko raztopino in zdravila za znièvanjepovi{ane telesne temperature. Pri bolnikuz oku`bo spodnjih dihal moramo spremljatifrekvenco dihanja, dihalno delo in SatO2.Bolniku nadome{~amo teko~ino in ob hipok-semiji (SatO2 < 90 %) dovajamo kisik v vdiha-nem zraku. Pri odpovedi dihanja bolnikaintubiramo in umetno ventiliramo (5, 23, 26).Teko~ino nadome{~amo intravensko. Hra-njenje po nazogastri~ni cevki odsvetujejo,ker cevka ma{i zgornja dihala. Pove~a tudimo`nost nastanka gastroezofagealnega refluk-sa (28).

Za usmerjeno zdravljenje oku`be z RSVimamo na voljo ribavirin, intravenske imu-noglobuline (IVIG), RSV IVIG in palivizu-mab (27). Palivizumab so humani monoklon-ski RSV-imunoglobulini G, ki so odobreni zaprepre~evanje oku`be z RSV (23, 27). Veè-jo se na virusno ovojni~no beljakovino F innevtralizirajo njeno delovanje (15). FDA (Fe-deral Drug Administration) palivizumaba{e ni odobrila za zdravljenje oku`be z RSV (5).

Edino protivirusno zdravilo, ki je odobre-no za zdravljenje bolnikov z oku`bo z RSV, jeribavarin. Rutinske uporabe ribavirina nepriporo~ajo, ker njegova u~inkovitost ni zanes-ljivo dokazana (23, 27). Zdravljeni bolnikiimajo vi{je vrednosti SatO2, vendar pa zdrav-ljenje ne vpliva na trajanje bolni{ni~ne oskrbein potrebo po umetnem dihanju (5). Zdravi-lo je lahko {kodljivo. Odlo~itev za zdravljenjez ribavirinom je odvisna od bolnika in od izku-{enj zdravnika (5). Omejena u~inkovitost invisoka cena sta omejili njegovo uporabo tudipri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo (14).Ribavirin priporo~ajo za zdravljenje nekaterihbolnikov z zmanj{anim imunskim odzivom inpri otrocih s hemodinamsko pomembno pri-rojeno sr~no boleznijo (23).

Pri odraslih osebah z oku`bo z RSV sougotovili, da zdravljenje s palivizumabomv enkratnem intravenskem odmerku 15mg/kgtelesne teè (TT) prepre~i {irjenje oku`be izzgornjih v spodnja dihala (27). Pri intubiranihodraslih bolnikih, ki so na umetnem dihanjuzaradi RSV-oku`be spodnjih dihal, palivizu-

mab po 24–48 urah sicer znià virusno bre-me v aspiratu sapnice, vendar pa v primerjaviz nezdravljenimi bolniki ne vpliva na klini~-ni potek bolezni (27). Pri bolnikih, ki so starive~ kot 18 let in imajo maligno krvno bolezen,v prvih 24 urah bolezni svetujejo bronhoal-veolarno lavaò za opredelitev vzroka oku`bedihal in enkrat na teden ra~unalni{ko tomo-grafijo prsnega ko{a z visoko lo~ljivostjo (15).Pri dokazani oku`bi z RSV se o uvedbi pro-tivirusnih zdravil odlo~ijo glede na stopnjozmanj{anega imunskega odziva (15). Prisrednje hudi imunski pomanjkljivosti in oku`-bi zgornjih in/ali spodnjih dihal svetujejooralno ribavirin 10 mg/kg TT v enkratnemodmerku, od drugega dne dalje 400 mg/8 ur,dva dni, od tretjega dne dalje 600 mg/8 ur inIVIG 0,5 g/kg TT/teden do izbolj{anja (15).Pri hudi imunski pomanjkljivosti in RSV-oku`-bi zgornjih dihal svetujejo ribavirin enako kotzgoraj, IVIG 0,5 g/kg TT/2 dni in enkratintravensko palivizumab 15 mg/kg TT. Pali-vizumab prepre~i razmnoèvanje RSV in{irjenje oku`be v spodnja dihala (15). Pri hudiimunski pomanjkljivosti in oku`bi spodnjihdihal svetujejo ribavirin in IVIG kot zgoraj,odlo~itev za palivizumab pa prepu{~ajo zdrav-niku, ki bolnika zdravi. U~inkovitost palivi-zumaba v tem obdobju bolezni ni dokaza-na (15). Pri hudo bolnih intubiranih bolnikihlahko damo ribavirin intravensko v enakihodmerkih kot oralno. Zdravila ukinemo takrat,ko bolnik nima ve~ simptomov in znakovoku`be in ko je v odvzetih vzorcih dihalrezultat RSV RT PCR negativen. Najpogostej-{i stranski u~inek zdravljenja z ribavirinomje hemoliza (15).

Pri otrocih s hudo imunsko pomanjklji-vostjo priporo~ajo intravensko palivizumab,kombinacijo palivizumaba in inhalacije riba-virina ali pa ribavirin intravensko. Preìvetjepri tako zdravljenih otrocih je 93,6 %. U~in-kovita je tudi kombinacija RSV IVIG inribavirina. Preìvetje po takem zdravljenju je91 % (27).

Zdravljenje otrok z akutnim RSV-bron-hiolitisom je podporno (5, 8, 23). Svetujejonadome{~anje teko~ine, inhalacije s fiziolo{-ko raztopino in po potrebi dodajanje kisikav vdihanem zraku. ê se stanje ne izbolj{a,svetujejo poskusno zdravljenje z inhalacijamialbuterola dvakrat v razmiku 20 minut (10).


123

Pri otrocih z dihalno stisko, ki so stari 18 me-secev ali manj in so zdravljeni v ambulanti zanujno medicinsko pomo~, je primerjava u~in-kovitosti inhalacij albuterola (odmerek gledena TT: < 5 kg 0,625 mg, ≥ 5 kg 1,25 mg) inadrenalina (0,5 ml 2,25 % raztopine ne gledena TT) pokazala, da je albuterol u~inkovitej-{i pri otrocih s hudo boleznijo, pri mlaj{ih od12 mesecev in pri tistih, ki imajo bronhiolitisprvi~ v ìvljenju (10). Pri dobrem klini~nemodgovoru z zdravljenjem nadaljujemo, sicerpa ne (23). Bolniki, ki prejmejo ambulantnoinhalacije bronhodilatatorja, manj ~as preì-vijo pri zdravniku, kasneje pa jih je tudimanj sprejetih v bolni{nico (9). V priporo~ilihza zdravljenje otrok z akutnim bronhiolitisomrutinsko uporabo bronhodilatatornih zdravilodsvetujejo (10, 23).

Sistemski kortikosteroidi pri zdravljenjuotrok z akutnim bronhiolitisom niso u~inko-viti in zato njihove uporabe ne priporo~ajo(23, 34).

Otroci z akutnim RSV-bronhiolitisom pogo-sto prejemajo antibiotike (26, 32). Raziskavao uporabi azitromicina (10 mg/kg TT/dan, tridni) je potrdila, da je pri otrocih z RSV-bron-hiolitisom neu~inkovit (26). Antibiotiki soupravi~eni samo pri dokazani bakterijskioku`bi. Vrsto antibiotika izberemo glede namesto oku`be in povzro~itelja (23).

Pri otrocih z RSV-bronhiolitisom in dihal-no stisko, ki so stari 1–24 mesecev in se neodzivajo na obi~ajno zdravljenje, je u~inko-vito zdravljenje z nCPAP (nasal continouspositive airway pressure) s kisikom ali z me{a-nico helioksa (70 % helija, 30 % kisika). To jeneinvazivna ventilacija, ki izbolj{a klini~nostanje in vrednosti O2 in CO2 v krvi, prepre~iintubacijo in potrebo po umetnem diha-nju (29).

Otroke, ki prebolevajo akutni hipokse-mi~ni bronhiolitis, so posku{ali zdraviti tudiz encimom rekombinantno DNazo (rDN-aza), ki u~inkuje tako, da cepi izvenceli~noDNK, ki se spro{~a iz razpadlih levkoci-tov (8). U~inkovita je pri bolnikih s cisti~nofibrozo. Pri otrocih z bronhiolitisom ni u~in-kovita in uporabe ne priporo~ajo (8).

PREPREÊVANJE

U~inkovitega cepiva proti RSV {e ni (6, 14,19, 28). Razvoj aktivnega cepljenja je zavrlo

cepljenje proti RSV leta 1960, ko so pri cep-ljenih otrocih ugotovili celo huj{i potekbolezni (14). Izdelavo cepiva ovira tudi spoz-nanje, da po naravno preboleli oku`bi nitrajne za{~ite in so ponovne oku`be pogoste.Serumska RSV nevtralizacijska protitelesa{~itijo pred oku`bo spodnjih dihal (14). U~in-kovitih zdravil za prepre~evanje oku`be z RSV{e ni (6).

Pomemben ukrep za prepre~evanje oku`-be z RSV je izogibanje viru oku`be (19, 28).Upo{tevati je treba ustrezne higienske ukre-pe, ki veljajo za respiratorno in kontaktnoosamitev. V bolni{nici je treba bolnika s potr-jeno oku`bo osamiti. Priporo~ajo individualnoali kohortno osamitev. Pri bolnikih z imunskopomanjkljivostjo in oku`bo z RSV priporo~a-jo sobo z laminarnim pretokom zraka, zaambulantno zdravljene pa od drugih bolni-kov lo~en vhod. Pri negi bolnika svetujejouporabo za{~itnih sredstev (rokavice, maska,o~ala, pla{~) ter temeljito razkuèvanje rok inbolnikove okolice vse do negativnega rezul-tata RSV RT PCR iz ku`nin (15). Preventivas palivizumabom po stiku z RSV ni upravi~e-na in je ne priporo~ajo (5).

Pri otrocih je upravi~ena pasivna za{~itas palivizumabom, ki je cenej{a in u~inkovitej{akot za{~ita z RSV IVIG (35). Naju~inkovitej-{a je pri nedono{en~kih pod 32. tednomnose~nosti, ki 28 dni ali ve~ prejemajo dodatekkisika v vdihanem zraku ter so iz bolni{niceodpu{~eni med septembrom in novem-brom (35). Palivizumab v 80 % prepre~ihospitalizacijo zaradi oku`be z RSV tudi prinedono{en~kih brez kroni~ne plju~ne boleznizaradi nedono{enosti. Ima pa tudi dolgo-ro~ne u~inke. Prepre~i RSV-oku`bo spodnjihdihal in v 50 % ponovitve piskanja (31).Pasivna za{~ita s palivizumabom zmanj{a{tevilo hospitalizacij zaradi RSV in s temstro{ke zdravljenja. Ker pa je zelo draga, soindikacije za uporabo omejene (5, 6, 36). Zadobro na~rtovano pasivno za{~ito je trebadolo~iti za~etek sezone RSV (17, 36). Optimal-na pasivna za{~ita je v tistih mesecih, ko jesezona RSV na vi{ku in je {tevilo hospitaliza-cij zaradi RSV najve~je (17).

Priporo~ila AAP (American Academy ofPediatrics) za pasivno za{~ito s palivizuma-bom se razlikujejo od priporo~il in strokovnihizhodi{~ za uporabo palivizumaba, ki veljajo


124

v Sloveniji (5, 19, 23, 28, 37, 38). V Slovenijise palivizumab daje med sezono RSV. V ZDAje to od za~etka novembra do za~etka mar-ca. Dajemo ga v mi{ico v odmerku 15 mg/kgTT/mesec, skupno pet odmerkov. Na trì{~uso viale po 50 in 100 ml. Zdravilo ni obstojno,zato ga moramo dati najkasneje v {estih urah,ko smo vialo odprli (5). V Sloveniji je pasiv-na za{~ita s palivizumabom priporo~ljiva:

• za vse otroke, rojene pred 26. tednomnose~nosti, ki so ob pri~etku sezone RSVstari do 6 mesecev,

• za otroke s kroni~no plju~no boleznijo (bron-hopulmonalno displazijo), ki so v zadnjih6 mesecih pred za~etkom sezone RSVpotrebovali zdravljenje (kisik, bronhodila-tator, diuretik, kortikosteroid) in so starido 24 mesecev (v ZDA so otroci, ki zdra-vila {e prejemajo, dele`ni pasivne za{~itetudi v naslednji sezoni RSV; o tem odlo~ajoneonatolog, pediater intenzivist, pulmologin infektolog),

• za vse otroke, rojene od 26. do 28. tednanose~nosti z dodatnimi dejavniki tveganja(prisotna morata biti vsaj dva od treh: vsajen sorojenec v pred{olski starosti ali ve~sorojencev v {olski starosti, slab{e social-no-ekonomske razmere, kajenje v doma~emokolju),

• za vse otroke s hemodinamsko pomemb-no prirojeno sr~no napako do starosti24 mesecev. V ZDA so to otroci s konge-stivno sr~no odpovedjo, srednje hudo dohudo plju~no hipertenzijo in cianoti~nosr~no boleznijo. Otroku, ki je med pasiv-no za{~ito operiran na srcu, dajo v ZDAdodatni odmerek palivizumaba (15 mg/kgTT intravensko) neposredno po operacijiin nato nadaljujejo s pasivno za{~ito poprogramu (5). Kljub pasivni za{~iti s pa-livizumabom pa potrebuje zaradi oku`bez RSV bolni{ni~no oskrbo 2,6% otrok s cia-noti~no in 1,6 % otrok z acianoti~no pri-rojeno sr~no boleznijo (39). Tudi pri dru-gih skupinah otrok pasivna za{~ita z pali-vizumabom ni 100 % u~inkovita (11, 40).V ZDA pri otrocih, ki prejemajo pasivnoza{~ito in kljub temu zbolijo z oku`boz RSV, priporo~ajo nadaljevanje za{~ite vso

sezono RSV (5). Pasivne za{~ite ne pripo-ro~ajo otrokom z ASD sekundum, majhnimVSD, plju~no stenozo, nezapleteno aortnostenozo, lahko koarktacijo aorte, odprtimduktus arteriozusom, lahko kardiomiopa-tijo in kirur{ko dobro korigirano prirojenosr~no boleznijo brez znakov sr~nega popu{-~anja (5);

• v ZDA priporo~ajo pasivno za{~ito s pali-vizumabom tudi otrokom s hudo imunskopomanjkljivostjo, kot sta SCID (severecombined immunodeficiency) in aids (ac-quired immunodeficiency syndrome) (5).Palivizumab ni odobren za za{~ito predoku`bo z RSV pri otrocih s cisti~no fibro-zo (5, 23, 41). Indikacije za za{~ito s palivi-zumabom za otroke postavi v Slovenijizdravnik pediater oziroma neonatolog (37).

ZAKLJUÊK

Oku`ba z RSV je pomemben vzrok obolevno-sti in umrljivosti ljudi. Predstavlja velikobreme za bolnike, svojce in za dràvo. Pri zdra-vih starej{ih osebah je breme zaradi oku`bez RSV primerljivo s tistim pri gripi (13).RSV-bolezen ogroà predvsem dojen~ke,male otroke, starostnike in osebe z napoved-nimi dejavniki za hud potek oku`be z zapleti.Protivirusno zdravilo ribavirin je odobreno zazdravljenje oku`be z RSV. Njegova uporabaje omejena na posamezne skupine bolnikov,njegova u~inkovitost pa ni znanstveno doka-zana (27). Zdravljenje z ribavirinom, IVIG inpalivizumabom pove~a preìvetje bolnikovz imunsko pomanjkljivostjo (15). Bolezennaju~inkoviteje prepre~imo z upo{tevanjemhigienskih ukrepov. S sezonsko pasivnoza{~ito s palivizumabom jo lahko u~inkovitoprepre~imo samo pri nekaterih skupinahotrok. Epidemijsko sezonsko aktivnost RSVlahko zaznamo s stalnim laboratorijskim sprem-ljanjem oku`be (17). U~inkovitega zdravila zaprepre~evanje oku`be z RSV {e ni. Za Svetov-no zdravstveno organizacijo (WHO) je RSVprednostni povzro~itelj, proti kateremu je tre-ba izdelati u~inkovito cepivo (14). Stro{kezaradi virusnih bolezni dihal bomo zmanj{a-li {ele z razvojem u~inkovitega cepiva protiRSV (13).


125

LITERATURA

1. Henrickson KJ, Hall CB. Diagnostsssic assay for respiratory syncytial virus disease. Pediatr Infect Dis J 2007;26 Suppl 2: S36–40.

2. Forster J, Ihorst G, Rieger CHL, et al. Prospective population-based study of viral lower respiratory tract infectionsin children under 3 years of age (the PRI. DE study). Eur J Pediatr 2004; 163: 709–16.

3. Canducci F, Debiaggi M, Sampaolo M, et al. Two-year prospective study of single infections and co-infectionsby respiratory syncytial virus and viruses identified recently in infants with acute respiratory disease. J MedVirol 2008; 80: 716–23.

4. Calvo C, García-García ML, Blanco C, et al. Multiple simultaneous viral infections in infants with acute respiratorytract infections in Spain. J Clin Virol 2008; 42: 268–72.

5. American Academy of Pediatrics. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA eds. Respiratory SyncytialVirus. Red Book 2006 Report of Committee on Infectious Diseases. 27th ed Elk Grove Village, IL: American Academyof Pediatrics; 2006.

6. Meissner HD, DeVincenzo JP. Introduction. Ped Infect Dis J 2007; 26 Suppl 2: S27–8.7. Semple MG, Cowell A, Dove W, et al. Dual infection of infants by human metapneumovirus and human respiratory

syncytial virus is strongly associated with severe bronchiolitis. J Infect Dis 2005; 191: 382–6.8. Boogaard R, Hulsmann AR, van Veen L, et al. Recombinant human deoxyribonuclease in infants with respiratory

syncytial virus bronchiolitis. Chest 2007; 131: 788–95.9. Mansbach JM, Clark S, Christopher NC, et al. Prospective multicenter study of bronchiolitis safe discharge from

the emergency department. Pediatrics 2008; 121: 680–8.10. Walsh P, Caldwell J, McQuillan KK, et al. Comparison of nebulized epinephrine to albuterol in bronchiolitis.

Acad Emerg Med 2008; 15: 305–13.11. Simon A, Ammann RA, Wolkesmann A, et al. Respiratory syncytial virus infection in 406 hospitalized premature

infants: results from a prospective German multicenter datebase. Eur J Pediatr 200; 166: 1273–83.12. Mansbach JM, McAdam AJ, Clark S, et al. Prospective multicenter study of the viral etiology of bronchiolitis

in the emergency department. Acad Emerg Med 2008; 15: 111–8.13. Falsey AR, Hennessey PA, Formica MA, Cox C, Walsh EE. Respiratory syncytial virus infection in elderly

and high-risk adults. N Engl J Med 2005; 352: 1749–59.14. Sethi S, Murphy TF. RSV – not for kids only. N Engl J Med 2005; 352: 1810–2.15. Khanna N, Widmer AF, Decker M, et al. Respiratory syncytial virus infection in patients with hematological

diseases: single-center study and review of the literature. Clin Infect Dis 2008; 46: 402–12.16. Aslanzadeh J, Zheng X, Li H, et al. Prospective evaluation of rapid antigen tests for diagnosis of respiratory syncytial

virus and human metapneumovirus infections. J Clin Microbiol 2008; 46: 1682–5.17. Meissner HC. Summary. Pediatr Infect Dis J 2007; 26 Suppl 2: S60.18. Light M. Respiratory syncytial virus seasonality in southeast Florida. Results from three area hospitals caring

for children. Pediatr Infect Dis J 2007; 26 Suppl 2: S55–9.19. Mrvi~ T, [kofljanc A, Kopriva S. Otrok z bronhiolitisom v enoti intenzivne terapije. Respiracijski center: 50 let

prvega slovenskega oddelka intenzivne terapije Klinike za infekcijske bolezni in vro~inska stanja: strokovno sre~a-nje z mednarodno udele`bo, Ljubljana, 11. in 12. maj 2007: zbornik predavanj/Klinika za infekcijske bolezni invro~inska stanja Klini~ni center Ljubljana et al; uredniki Igor Muzlovi~ et al. – Ljubljana: Klinika za infekcijskebolezni in vro~inska stanja, Klini~ni center: Zdruènje za infektologijo pri Slovenskem zdravni{kem dru{tvu,2007: 173–86.

20. Fergie J, Purcell K. Respiratory syncytial virus laboratory surveillance and hospitalization trends in South Texas.Pediatr Infect Dis J 2007; 26 Suppl 2: S51–4.

21. Eick A, Karron R, Shaw J, et al. The role of neutralizing antibodies in protection of American Indian infantsagainst respiratory syncytial virus disease. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 207–12.

22. Garofalo RP, Hintz H, Hill V, et al. A comparison of epidemiologic and immunologic features of bronchiolitiscaused by influenza virus and respiratory syncytial virus. J Med Virol 2005; 282–9.

23. Subcommittee on diagnosis and management of bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis.Pediatrics 2006; 118: 1774–93.

24. Heidema J, Lukens M, van Maren WWC, et al. CD8+ T cell responses in bronchoalveolar lavage fluid and peripheralblood mononuclear cells of infants with severe primary respiratory syncytial virus infections. J Immunol 2007;179: 8410–7.

25. Janssen R, Bont L, Siezen CLE, et al. Genetic susceptibility to respiratory syncytial virus bronchiolitis is predo-minantly associated with innate immune genes. J Clin Infect Dis 2007; 196: 826–34.

26. Kneyber MCJ, Woensel JBM, Uijtendaal E, et al. Azithromycin does not improve disease course in hospitalizedinfants with respiratory syncytial virus (RSV) lower respiratory tract disease: a randomized equivalence trial.Pediatr Pulmonol 2008; 43: 142–9.


126

27. Chàvez-Bueno S, Mejías A, Merryman RA, et al. Intravenous palivizumab and ribavirin combination for respiratorysyncytial virus disease in high-risk pediatric patients. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 1089–93.

28. Mrvi~ T, Pokorn M. Respiratorni sincicijski virus. In: Reber{ek - Gori{ek J, Baklan Z, Kotnik - Kevorkijan B, editors.Nalezljive bolezni v otro{ki dobi. Zbornik predavanj in praktikum 5. Bedjani~ev simpozij z mednarodno udele`bo;2005 maj 27–28; Maribor. Maribor: Splo{na bolni{nica Maribor 2005; 101–12.

29. Martinón-Torres F, Rodríguez-Núñez A, Martinón-Sánchez JM. Nasal continuous positive airway pressure withheliox versus air oxygen in infants with acute bronchiolitis: a crossover study. Pediatrics 2008; 121; e 1190–5

30. Christakis DA, Cowan CA, Garrison MM, et al. Variation in inpatient diagnostic testing and management of bronc-hiolitis. Pediatrics 2005; 115: 878–84.

31. Simoes EAF, Groothuis JR, Carbonell-Estrany X, et al. Palivizumab prophylaxis, respiratory syncytial virus,and subsequent recurrent wheezing. J Pediatr 2007; 151: 34–42.

32. Kneyber MCJ, van Oud-Alblas HB, van Vliet M, et al. Concurrent bacterial infection and prolonged mechanicalventilation in infants with respiratory syncytial virus lower respiratory tract disease. Intensive Care Med 2005;31: 680–5.

33. Arne` M, Mrvi~ T, Vide~nik J, et al. Virusne oku`be dihal. In: Beovi} B, Strle F, î`man M, editors. Stopenjskaobravnava najpogostej{ih oku`b. Zbornik predavanj Infektolo{ki simpozij 2006; 2006 mar; Ljubljana. Ljubljana:Sekcija za kemoterapijo SZD, Klinika za infekcijske bolezni in vro~inska stanja, 2006; 109–28.

34. Patel H, Platt R, Lozano JM. WITHDRAWN: glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and youngchildren. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23; (1): CD004878.

35. Joffe S, Ray GT, Escobar GJ, et al. Cost-effectiveness of respiratory syncytial virus prophylaxis among preterminfants. Pediatrics 1999; 104: 419–27.

36. Panozzo CA, Fowlkes AL, Anderson LJ. Variation in timing of respiratory syncytial virus outbreaks. Lessons fromnational surveillance. Pediatr Infect Dis J 2007; 26 Suppl 2: S41–5.

37. Za{~ita proti respiratornemu sincicijskemu virusu (RSV). Uradni list Republike Slovenije. 22. Uradni list RS,{t. 22/2007 z dne 12. 03. 2007. Program imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 2007. ^len 1.15.

38. Pokorn M, î`man M. Prepre~evanje oku`b z respiratornim sincicijskim virusom. In: Krì{nik C, Battelino T,editors. Izbrana poglavja iz pediatrije 15: problematika zasvojenosti, bronhiolitis, novosti v pediatriji. Ljubljana:Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo, 2003; 21–5.

39. Cohen SA, Zanni R, Cohen A, et al. Palivizumab use in subjects with congenital heart disease. Results from the2000–2004 palivizumab outcomes registry. Pediatr Cardiol 2008; 29: 382–7.

40. Frogel M, Nerwen C, Cohen A, et al. Prevention of hospitalization due to respiratory syncytial virus: resultsfrom the palivizumab outcomes registry. J Perinatol 2008; 28: 511–7.

41. Giebels K, Marcotte JE, Podoba J, et al. Prophylaxis against respiratory syncytial virus in young children withcystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2008; 43: 169–74.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 127–129

127

Jerneja Fi{er1, Ljudmila Sarjanovi}2

Anaerobne bakterije v plevralnih punktatih

Anaerobic Bacteria in Empyema

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: plju~nica bakterijska – mikrobiologija, Fusobacterium, Veillonella

V prispevku opisujemo dva primera doma pridobljenih plju~nic z empiemom. Iz vzorcev ple-vralnih punktatov sta bili dvakrat izolirani po Gramu negativni anaerobni bakteriji, v enemprimeru Fusobacterium nucleatum, v drugem pa Veillonella parvula. Obe sta bili ob~utljivi naklindamicin, s katerim sta bila bolnika uspe{no zdravljena.

ABSTRACT

KEY WORDS: pneumonia bacterial – microbiology, Fusobacterium, Veillonella

The paper deals with two cases of home-acquired pneumonia with empyema. From both pleualsamples two Gram-negative anaerobic bacteria were isolated, in one case Fusobacterium nuclea-tum, in the other Veillonella parvula. Both isolated bacteria were sensitive to clindamycin, whichproved to be an effective cure for the two patients.

1 Jerneja Fi{er dr. med., spec. kl. mikrobiol., Splo{na boni{nica dr. Franca Derganca, Nova Gorica.2 Ljudmila Sarjanovi} dr. med., spec. med. mikrob. s parazitologijo, ZZV Nova Gorica, Vipavska cesta 13,

Nova Gorica.

J. FI[ER, L. SARJANOVI] ANAEROBNE BAKTERIJE V PLEVRALNIH PUNKTATIH MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

128

UVOD

Najpogostej{i povzro~itelji anaerobnih oku`bmed po Gramu negativnimi anaerobnimibacili so bakterije iz rodov Bacteroides, Prevo-tella, Porphyromonas in Fusobacterium, kipovzro~ajo ve~ kot polovico vseh anaerobnihoku`b. Bakterije iz teh rodov so del normal-ne mikrobne flore ustne votline, zgornjihdihal, tankega in debelega ~revesa, spolovilter koè. Med ustnimi po Gramu negativni-mi anaerobnimi bacili prevladujejo bakterijeiz rodu Bacteroides in Prevotella, v debelem~revesu, kjer je koncentracija anaerobnihbakterij najve~ja, pa bakterije iz rodu Bacte-roides (1, 2).

Anaerobne bakterije pri oku`bah po nava-di izoliramo skupaj z drugimi anaerobnimi infakultativno anaerobnimi bakterijami. Gre zasinergisti~en odnos, saj fakultativne anaerob-ne bakterije z zniànjem oksidoredukcijskegapotenciala ustvarijo ugodnej{e pogoje za raz-rast anaerobnih, proizvajajo snovi, ki jih le-tepotrebujejo za rast, nekatere anaerobne bak-terije pa zavirajo fagocitozo in s svojimi encimiprepre~ijo u~inkovito delovanje antibiotikov(betalaktamaze) (1, 2).

êprav Bacteroides fragilis in Fusobac-terium spp. ne prevladujeta med normalnoanaerobno mikrobno floro, najpogosteje pov-zro~ata razli~ne anaerobne oku`be. Prednostpred drugimi anaerobnimi bakterijami siustvarjajo z encimi, ki pove~ajo mo`nost pro-diranja v razli~na tkiva, s snovmi, ki zavirajofagocitozo, in s tvorbo lipopolisaharidnegaendotoksina.

OKU@BA S Fusobacteriumnucleatum

Bakterije iz rodu Fusobacterium so tanki, iglampodobni dolgi bacili s poudarjenimi za{ilje-nimi konci, s katerimi se pogosto stikajo medseboj in tvorijo pare. V gramskem razmazuso eni najve~jih anaerobnih po Gramu nega-tivnih bacilov (1, 2).

Fusobcterium nucleatum je najpogostej{avrsta fuzobakterij, izoliranih iz klini~nih vzor-cev (1). Po navadi povzro~a oku`be ustnevotline, oku`be zob in obzobnih tkiv, zgornjihdihal, kosti, sklepov, koè in mehkih tkiv,redkeje oku`be trebu{ne votline in ~revesja;

povzro~a plju~nico, aspiracijsko plju~nico,plju~ni absces, empiem, redkeje mo`ganskiabsces (1, 3). Fusobacterium necrophorum naj-pogosteje povezujemo z nastankom peri-tonzilarnega abscesa in septi~nega trombof-lebitisa jugularne vene z bakteriemijo terposledi~nimi oddaljenimi abscesi v notra-njih organih in sklepih (Lemierrova bolezen).

V na{em bolni{ni~nem laboratoriju smoiz plevralnega punktata izolirali Fusobacte-rium nucleatum v ~isti kulturi. Bakterijo smoidentificirali z gramskim razmazom, anae-robno rastjo, pojavom zelene barve na agarjuob izpostavitvi zraku, s sposobnostjo bakte-rije reducirati nitrate v nitrite in negativnimkatalaznim testom. Z uporabo posebnih diskovTaxo za pomo~ pri okvirni identifikaciji anae-robnih bakterij smo ugotovili odpornost navankomicin (5 μg) in ob~utljivost na kanami-cin (1 μg) ter kolistin (10 μg). Identifikacijosmo potrdili {e s komercialnim 4-urnim iden-tifikacijskim testom Anaerobe ID System(BBL Crystal) proizvajalca Becton Dickin-son. Test ob~utljivosti na antibiotike smo ponavodilih proizvajalca AB BIODISK izvedliz antibioti~nimi listi~i Etesti.

KLINI^NI PRIMER 1

78-letnega bolnika, ki se je è ve~ let zdravilzaradi visokega pritiska, je tri dni pred spre-jemom zabolelo v hrbtu, bole~ina se je raz{i-rila v levo roko in ramo. Za~el je te`ko dihati,poka{ljevati, postal je febrilen.

Ob sprejemu je bilo pri bolniku ugotov-ljeno oslabljeno dihanje nad celim levimplju~nim krilom, timpanizem apikalno inzamolklina bazalno levo. Nad desnim plju~-nim krilom ni bilo odstopanj od normale.Sprejemna diagnoza je bila levostranski flui-dopnevmotoraks; potrjena je bila z rentgen-skim slikanjem in CT prsnih organov. S plev-ralno punkcijo so ugotovili empiem plevre, izpunktata je bila izolirana Fusobacterium nuc-leatum. Po dveh torakalnih drenih se je izlo-~ilo pribli`no 5 l gnojne teko~ine. Bolnik je bilzdravljen s klindamicinom po antibiogramu.Bolnikovo stanje se je klini~no izbolj{alo,postal je afebrilen, parametri vnetja so se nor-malizirali.


129

OKU@BA Z Veillonella parvula

Veillonella spada skupaj z rodom Peptostrep-tococcus med klini~no najpomembnej{ekroglaste obligatno anaerobne bakterije in jenajpogostej{a povzro~iteljica anaerobnihoku`b med po Gramu negativnimi anaerob-nimi koki. Ta majhna, negibljiva kroglastabakterija je del normalne mikrobne flore ust,zgornjega respiratornega ter gastrointestinal-nega trakta in no`nice. V rodu Veillonella jeklini~no najpomembnej{a vrsta Veillonellaparvula. Izoliramo jo iz skoraj 4 % klini~nihvzorcev, pregledanih na anaerobno bakterij-sko rast. Pogosto jo izoliramo skupaj z drugimibakterijami, zato velikokrat te`ko opredelimonjeno vlogo pri nastanku oku`be in jo najve~-krat dolo~imo za kontaminanta.

Pri bolnikih z oslabljeno imunostjo ins te`kimi kroni~nimi boleznimi jo najve~kratpoveèmo z nastankom oku`be.

ê jo izoliramo v ~isti kulturi, jo {tejemoza povzro~iteljico oku`be. V ~isti kulturi so joizolirali iz razli~nih delov ~love{kega telesa(obraznih sinusov, plju~, jeter, centralnegaìv~nega sistema, srca in kosti). BakterijoVeillonella parvula najve~krat navajajo kotpovzro~iteljico osteomielitisa, Veillonella spp.pa kot povzro~iteljico endokarditisa, oku`beplevre in plju~, kroni~nega sinuzitisa, menin-gitisa, miozitisa ter infekcije opeklinskih inugriznih ran (4).

V na{em bolni{ni~nem laboratoriju smoto bakterijo izolirali v ~isti kulturi iz plevral-nega punktata. Identificirali smo jo s pomo~jovideza v gramskem razmazu, negibljivosti,anaerobne rasti, z njeno sposobnostjo reduci-rati nitrate v nitrite. Tudi komercialni test API20A proizvajalca bio-Mérieux je z ve~ kot 99%gotovostjo identificiral testirano bakterijo kotVeillonella parvula. Test ob~utljivosti na anti-

biotike smo po navodilih proizvajalca ABBIODISK izvedli z antibioti~nimi listi~i Etesti.

KLINI^NI PRIMER 2

77-letna bolnica je bila ob sprejemu na pul-molo{ki oddelek splo{no oslabela, dispnoi~-na, cianoti~na in tahikardna, nad plju~i so bilisli{ni poki v inspiriju obojestransko bazalnoter piski v ekspiriju nad celotnimi plju~i. Bol-nica se je è dalj ~asa zdravila zaradi visoke-ga krvnega pritiska, jemala je tudi insulin zazdravljenje sladkorne bolezni. Na pulmolo{-kem oddelku so ji sprejemno diagnozo plju~-nice v desnem spodnjem plju~nem re`njupotrdili z rentgenskim slikanjem prsnih orga-nov, ki je pokazalo obseèn izliv desno in vnet-ne infiltrate v spodnjem in srednjem desnemplju~nem re`nju. S plevralno punkcijo soodstranili 1100 ml gnojne vsebine, vstavili sodren, po katerem je vsak dan izteklo od 100 do200 ml gnojne vsebine. Iz plevralnega punk-tata je bila izolirana bakterija Veillonella par-vula. Bolnico so zdravili s klindamicinom poantibiogramu. Zdravstveno stanje bolnice seje klini~no izbolj{alo. Na ponovnem slikanjuprsnih organov infiltratov in izliva ni bilo ve~videti.

ZAKLJUÊK

S prispevkom smo èleli opozoriti tudi naanaerobne povzro~itelje plju~nic, pridoblje-nih v doma~em okolju. V na{ih dveh primerihje {lo verjetno za aspiracijski plju~nici z em-piemom pri starej{ih bolnikih, ki sta ìvelasama (5). Najpogostej{e ku`nine iz spodnihdihal, ki jih zdravniki po{iljajo na mikrobio-lo{ko preiskavo, so izme~ki. Ker v mikrobiolo{-kem laboratoriju izme~kov ne pregledujejo naanaerobne bakterije, je vedno treba razmisli-ti tudi o mo`nosti anaerobne oku`be.

LITERATURA

1. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. Vol 2. 5th ed. Philadelphia: ChurchillLivingstone; 2000: 2561–73.

2. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA et al. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington: American Societyfor Microbiology; 2005: 690–708.

3. Kedzia A, Kwapisz E, Wierzbowska M. Incidence of anaerobic bacteria in respiratory tract infections. PneumonolAlergol Pol 2003; 71: 68–73.

4. Brook I, Fink R. Transtracheal aspiration in pulmonary infection in children With cystic fibrosis. Eur J RespirDis 1983; 64: 51–7.

5. Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 6th ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005; 927–9.

Now that one clinical diagnosticscompany has everything I need,why should I look any further?

Siemens Healthcare Diagnostics. The commitment to understand yourunique needs. The solutions and services to exceed your expectations.

Your highest priority is delivering the best possible patient care, and ours is helping you achieve this goal. That’swhy Siemens has such an impressive portfolio of performance-driven systems, an unmatched menu offering, andinnovative IT solutions. So when our team of experts listens to you, together we find the best possible answer.Take a closer look: www.siemens.com/customer-first

A91DX-0701169-A1-4A00 © 2008 Siemens Healthcare Diagnostics Inc. All rights reserved.

Answers for life.

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 131–135

131

Helena Ribi~1, Ur{ka Dermota2, Irena Grmek - Ko{nik3, Edita Eberl - Gregori~4, Mateja Ravnik5

Analiza predanaliti~nih napakpri mikrobiolo{kih preiskavah

Analysis of Preanalytical Errors in Microbiological Tests

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: bakterijske oku`be – mikrobiologija, vzorec ravnanje

Za pravilen rezultat mikrobiolo{ke preiskave morajo biti ustrezno izvedeni vsi postopki pre-danaliti~ne faze: izbira vzorca in mesta odvzema, pravilen odvzem ter prenos ku`ninev laboratorij. Napak pri odvzemu in prenosu ku`nine se ne da popraviti niti z najbolj kako-vostnim delom v mikrobiolo{kem laboratoriju. V Laboratoriju za splo{no bakteriologijo Zavodaza zdravstveno varstvo Kranj smo pregledali zaznane napake ob sprejemu vzorcev v labora-torij v letu 2007 in ugotovili, da so najpogostej{e med njimi pisarni{ke napake. V laboratorijuso najve~ji problem vzorci, pri katerih nista navedena mesto odvzema ali preiskava. Ker sovzorci ku`nin enkratni in obi~ajno nenadomestljivi, jih zavrnemo le v primeru ve~jih napak.Pri naro~niku sku{amo dobiti potrebne informacije, ~e pa nam to ne uspe, odredi preiskavomikrobiolog po svoji presoji. Za ustrezno mikrobiolo{ko diagnostiko je klju~no dobro sode-lovanje zdravnika in osebja zdravstvene nege z ekipo v mikrobiolo{kem laboratoriju.

ABSTRACT

KEY WORDS: bacterial infections – microbiology, specimen handling

The proper performance of all steps in the preanalytical phase of microbiological tests includesappropriate specimen selection, collection and transport to the laboratory; these steps aremandatory for relevant results of analysis. Errors made during this phase cannot be correctedeven with excellent work in the microbiology laboratory. The Laboratory for GeneralBacteriology of the Kranj Public Health Institute has reviewed the errors made during thereceipt of specimens in the year 2007. Administrative errors were found to be the most com-mon. The greatest problems involve specimens without information on the collection siteor without data on the requested investigation. Because these samples are unique and irre-placeable, they are rejected only in the case of major mistakes. The laboratory staff tries toobtain the necessary information from the doctor ordering the test. If this attempt is unsuc-cessful, the microbiologist makes the decision at his/her own discretion. Proper microbiologydiagnostics requires intensive cooperation between doctors and nurses on the one hand andthe laboratory team on the other.

1 Helena Ribi~, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.2 Ur{ka Dermota, univ. dipl. mikrobiol., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.3 Dr. Irena Grmek - Ko{nik, dr. med., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.4 Mag. Edita Eberl -Gregori~, univ.dipl.biol., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.5 Mag. Mateja Ravnik, univ. dipl. kem., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.

H. RIBI^, U. DERMOTA, I. GRMEK - KO[NIK, E. EBERL - GREGORI^, M. RAVNIK ANALIZA … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

132

UVOD

Predpogoj za ustrezno mikrobiolo{ko diagno-stiko so pravilno izvedeni vsi postopki preda-naliti~ne faze: prava izbira ku`nine, mestaodvzema, ustrezen na~in odvzema, prenosku`nine v laboratorij in sprejem v laborato-riju. Napak pri odvzemu in prenosu ku`nineni mogo~e popraviti niti z najbolj kakovost-nim delom v mikrobiolo{kem laboratoriju.Zaradi slabo odvzete ku`nine so rezultatipreiskave nepravilni, posledica pa je lahkoneustrezno zdravljenje, predvsem neustrez-na izbira antibiotika. Nenazadnje se zaradinapak lahko pomembno zve~ajo stro{ki diag-nostike in zdravljenja (1).

Strokovnjaki v mikrobiolo{kem laborato-riju morajo imeti pisna navodila za odvzem,hranjenje in prenos ku`nin, ki so na voljonaro~nikom preiskav (1). Zdravstveni delav-ci, ki sodelujejo pri odvzemu ku`nin, morajota navodila dosledno upo{tevati in odvzemvzorca ustrezno izvesti. Ob upo{tevanjunavodil mora osebje, ki odvzame ku`nino, inosebje laboratorija, ki ku`nino sprejme, zago-tavljati, da se mikrobiolo{ka preiskava izvedele na ustrezno odvzetih ku`ninah, ki so bilev ustreznem pakiranju pravo~asno prenese-ne v laboratorij (1).

Kadar niso izpolnjene zahteve predana-liti~ne faze ali ~e manjkajo potrebni podatki,se moramo odlo~iti, ali naj se preiskava kljubtemu opravi ali ne. Preiskava neustreznegavzorca ku`nine lahko privede do napa~negarezultata. Po drugi strani pa je vsak vzorecenkraten in neponovljiv. Navedimo primer:obi~ajno za~nemo bolnika takoj po odvze-mu ku`nine zdraviti z antibiotikom, zatoponoven vzorec ne bo odraàl enakega stanja.V laboratoriju o tem, ali naj se ne povsemustrezne ku`nine zavrnejo ali naj se prei-skave kljub temu opravijo, odlo~a izku{enmikrobiolog, po mo`nosti {ele po posvetuz zdravnikom, ki naro~a preiskavo (1–2).Informacijo o neustreznosti ku`nine vednonavede tudi v izvidu.

Da bi odpravili napake v predanaliti~nifazi mikrobiolo{ke preiskave, smo pregledalinepravilnosti, zabeleène ob sprejemu vzor-cev v laboratorij, in jih analizirali. Namenpri~ujo~ega prispevka je seznaniti naro~nikepreiskav z dobljenimi rezultati.

PRAVILEN ODVZEM,HRANJENJE IN PRENOSKU@NIN V LABORATORIJ

Ku`nino za mikrobiolo{ko preiskavo odvza-me usposobljena oseba, ki pozna postopekodvzema. Ku`nino, zna~ilno za posameznobolezen, odvzame asepti~no z uporabo ustrez-nih pripomo~kov in pribora (3). Pred odvze-mom se lahko posvetuje z mikrobiologom. Toje potrebno predvsem pri odvzemu ku`nineza preiskave, ki se jih redko naro~a, ali kadarobstaja sum, da gre za zelo ob~utljive ali zazelo ku`ne mikroorganizme ali pa za ku`ni-ne zelo bolnih oseb.

âs odvzema ku`nine je odvisen od pote-ka bolezni in vrste preiskave. Primer: ~e ̀ eli-mo povzro~itelja osamiti, moramo ku`ninoodvzeti v zgodnji fazi oku`be pred zdravlje-njem s protimikrobnimi zdravili. Potrebno jeodvzeti dovolj vzorca za vse èlene preiska-ve. Koli~ina vzorca je skupaj s ~asom preno-sa in pogoji prenosa ku`nine zelo pomembnaza preìvetje mikroorganizmov. Zato je pripo-ro~ljivo, ~e je le mogo~e, odvzeti ko{~ek tki-va, aspirat ali punktat namesto brisa (4).

Ku`nino shranimo v ustrezni sterilni poso-dici ali drugem ustreznem pakiranju, ki moradobro tesniti in ne sme biti po{kodovano.Izjema je blato, ki ga lahko odvzamemo v na-mensko ~isto posodico. Posodico za ku`ninoustrezno ozna~imo, podatki morajo biti isto-vetni s podatki na spremnem listu za mikro-biolo{ke preiskave. Na nalepko napi{emo:ime in priimek bolnika, letnico rojstva, vrstoku`nine, mesto odvzema, datum odvzema,kjer je predpisano, pa tudi uro odvzema terèleno preiskavo. Naro~ilnica za mikrobiolo{-ko preiskavo je Spremni list za mikrobiolo{-ko preiskavo. Podatki na spremnem listu semorajo ujemati s podatki na ku`nini. Polegpodatkov o bolniku in odvzeti ku`nini so zaovrednotenje rezultatov mikrobiologu potreb-ni tudi podatki o simptomih in znakih, pote-ku bolezni in drugi klini~ni podatki (5).

Ku`nino hranimo in po{iljamo pod ustrez-nimi pogoji. Pomembni so temperatura,uporaba ustreznega transportnega goji{~a inupo{tevanje dovoljenega ~asa transporta. Zakraj{e razdalje zadostuje toplotno izoliranatorba. Ve~ino ku`nin hranimo in prena{amona sobni temperaturi. Izjema so urin, blato,


133

izme~ek, aspirat iz spodnjih dihal in serumza serolo{ke preiskave, ki jih hranimo v hla-dilniku in prena{amo pri temperaturi 4–8 °C.V tem primeru v transportno torbo name-stimo zadostno {tevilo hladilnih teles. ê jetransport dalj{i od dveh ur, je treba za pre-ìvetje mikroorganizmov uporabiti ustreznotransportno goji{~e in zagotoviti zahtevanotemperaturo za ves ~as transporta (6–7).Najprimerneje je, da v transportno torbo name-stimo termometer.

Za prenos ku`nin v mikrobiolo{ki labora-torij ima obi~ajno vsaka ustanova svoj ustaljenna~in. Ku`nine, odvzete bolnikom, katerih ̀ iv-ljenje je potencialno ogroèno (npr. hemo-kulture in mo`ganska teko~ina), zahtevajotakoj{njo obravnavo, zato mora ustanova ime-ti zanje vnaprej dogovorjen postopek, saj jihje treba poslati v laboratorij takoj po odvze-mu (7).

MATERIALI IN METODE

V laboratoriju za splo{no bakteriologijo, ki jedel Laboratorija za medicinsko mikrobiologijoZavoda za zdravstveno varstvo Kranj, oprav-ljamo preiskave na bakterije in glive za vse

vrste ku`nin razen fecesa. Pregledali in ana-lizirali smo vse nepravilnosti ob prevzemuvzorcev v preiskavo, ki smo jih zabeleìli v ob-dobju od 1. januarja do 31. decembra 2007.Nepravilnosti v laboratoriju namre~ ̀ e ve~ letbeleìmo v posebnih tabelah.

Nepravilnosti, zabeleène ob sprejemumateriala, smo razdelili v tri skupine: pisar-ni{ke nepravilnosti, nepravilnosti glede vzorcaku`nine (odvzemno mesto, koli~ina, makro-skopsko vidna kakovost), izbire in naro~ilapreiskave ter nepravilnosti glede hranjenja,po{iljanja in pakiranja.

REZULTATI

V Laboratoriju za splo{no bakteriologijo smov letu 2007 sprejeli skupaj 15.289 vzorcev.Zabeleìli smo 408 nepravilnosti, ki so nave-dene v tabeli 1.

RAZPRAVA

Retrospektivna analiza zabeleènih predana-liti~nih napak v Laboratoriju za splo{nobakteriologijo kaè, da prevladujejo pisarni{kenapake. Zaradi pisarni{kih napak vzorec zelo

Vrsta napake Napaka [tevilo primerov

pisarni{ka na Spremnem listu ali vzorcu manjkajo podatki za identifikacijo preiskovanega 1na Spremnem listu ni ozna~ena niti ku`nina niti preiskava 10na Spremnem listu ni ozna~ena ali je neustrezno ozna~ena ku`nina 186na Spremnem listu ni ozna~ena ali je neustrezno ozna~ena preiskava 96*neskladnost med podatki na posodici s ku`nino in na Spremnem listu 23neozna~en ali neustrezno ozna~en vzorec 43vzorec brez Spremnega lista 7Spremni list brez vzorca 18

vzorec neustrezno transportno goji{~e 2premajhna koli~ina vzorca 8**na videz neustrezen vzorec 0neustrezna vrsta vzorca za dolo~eno preiskavo 7*

hranjenje, transport, ~as hranjenja/transporta dalj{i od predpisanega 1pakiranje neustrezna temperatura transporta ali hranjenja 1

neustrezna posodica ali drugo pakiranje 0

DRUGO 5

SKUPAJ 408

Tabela 1. Napake, zabeleène ob sprejemu ku`nin v Laboratoriju za splo{no bakteriologijo Zavoda za zdravstveno varstvo Kranj, v letu 2007.Opombe: * V tabeli niso navedene nekatere nepravilnosti, npr. razlitje ku`nine ali za dolo~eno vrsto vzorca neustrezna zahtevana preiskava,ker niso bile zabeleène na tak na~in. Razlite ku`nine so bile zavrnjene {e pred sprejemom v laboratorij, naro~nik je bil v takem primeruobve{~en po telefonu in/ali pisno v izvidu. Zato {tevila teh nepravilnosti nimamo. Podobno je bil podatek o neustrezni zahtevani preiskavivpisan le v delovni list in sporo~en naro~niku v izvidu. ** Tudi koli~ina vzorca je bila obi~ajno zabeleèna le na delovnem listu in v izvidu.

H. RIBI^, U. DERMOTA, I. GRMEK - KO[NIK, E. EBERL - GREGORI^, M. RAVNIK ANALIZA … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

134

redko zavrnemo. Pri naro~niku preiskavesku{amo dobiti ̀ elene podatke preko telefo-na. ê je potrebno, pokli~emo tudi ve~krat.Pri vsakdanjem delu najve~ji problem pred-stavljajo vzorci, pri katerih nista navedenamesto odvzema ali preiskava. Tovrstnih napakje bilo v letu 2007 kar 73 % od vseh zabele-ènih napak. V primerih, ko naro~nika nemoremo priklicati po telefonu, o izvajanjupreiskave odlo~i mikrobiolog (1). Izjemomaz za~etkom preiskave po~akamo en delov-ni dan ali vzorce zavrnemo. Zaradi odloìtvepreiskave se preìvetje mikrobov namre~zmanj{a, kar pomembno vpliva na rezultat.

Nekatere nepravilnosti, ki so pri deluzelo pomembne, pa niso bile zabeleènev omenjenih tabelah, temve~ le na delovnihlistih in v izvidih. Zato to~nega {tevila tehnepravilnosti nimamo. Med temi napakamije najpogostej{e naro~anje preiskav, ki zadolo~en vzorec niso primerne. Na primer:preiskava na anaerobne bakterije pri vzorcihiz no`nice, pri brisih preleànin, pri vzorcihizme~ka in aspiratih iz dihal ter preiskava nabakterijo Chlamydia trachomatis iz srednjegacurka urina namesto iz prvega curka urina.Pogosta napaka je tudi razlitje ku`nine alinaro~ilo preiskave direktne imunofluorescen-ce na bakterijo C. trachomatis v primeru, daje bil bris vstavljen v transportno goji{~e, karni ustrezno. Tudi napake v zvezi s koli~inovzorca smo ve~inoma zabeleìli samo nadelovnih listih. Premalo vzorca je po oceninajpogosteje pri vzorcih urina, odvzetih primajhnem otroku, pri mo`ganski teko~ini, patudi pri vzorcih blata, kadar je zahtevana prei-skava na parazite ali kadar je za vzoreczahtevanih ve~ preiskav. V vseh na{tetih pri-merih smo zdravnika, ki je preiskavo naro~il,na nepravilnost opozorili s stavkom v izvidu.

Nemalokrat se zgodi, da medicinsko oseb-je po{lje vzorec na preiskavo, ki je v Labora-toriju za medicinsko mikrobiologijo Zavodaza zdravstveno varstvo Kranj ne opravljamo.Med temi preiskavami so najpogostej{e prei-skave na mikoplazme, ureaplazmo, mikro--imunofluorescenca na klamidije, preiskavena herpesviruse, na bacil tuberkuloze. V takihprimerih naro~nika pokli~emo in se dogovo-rimo, da odvzeti vzorec posredujemo ustrez-nemu laboratoriju. ê to ni sprejemljivo(zaradi neustreznega transportnega goji{~a,odloga preiskave ipd.), se dogovorimo, da vzo-rec ponovno odvzamejo in po{ljejo v ustrez-nem goji{~u na pravi naslov, na primer privzorcih za preiskave na bacil tuberkuloze.Zaradi neustreznega po{iljanja v na{ labora-torij in posledi~no predolgega transportasmo v letu 2007 zavrgli tri vzorce za preiska-vo na bacil tuberkuloze in se z zdravnikom,ki je preiskavo naro~il, dogovorili za ponovenodvzem.

ZAKLJUÊK

Najpogostej{e napake ob sprejemu ku`ninv Laboratorij za splo{no bakteriologijo Zavo-da za zdravstveno varstvo Kranj so pisarni{ke,med njimi prevladujejo ku`nine, pri katerihni ozna~ena preiskava in/ali mesto odvzemavzorca. Sledijo primeri, pri katerih zdravniknaro~i za dolo~eno ku`nino neustrezno prei-skavo. Veliko ve~ino napak lahko odpravimo,~e se zdravniki in drugo osebje, ki sodeluje priodvzemu ku`nin, zavedajo pomena mikrobio-lo{ke diagnostike in vseh zahtev, ki so pred-pogoj za njeno pravilno izvedbo. Pri tem pa jeklju~no tesno sodelovanje s klini~nim mikro-biologom.

LITERATURA

1. Henry D. Isenberg. Specimen collection, transport and acceptability. In: Isenberg HD (ur). Clinical MicrobiologyProcedures Handbook. Washington, 2004: 201–12.

2. Anon. Organization and function of the clinical microbiology. In: Baron EJ, Peterson LR, Finegold SM. Selection,Collection and Transport of Specimens for Microbiological Examination. In: Bailey & Scott's Diagnostic Micro-biology. 9th edition. Mosby-Year Book; 1994: 3–52.

3. Draga{ AZ. Kaj je pomembno pri odvzemu bolnikovih materialov za mikrobiolo{ko analizo? In: Draga{ AZ, Fi{erJ, Berce I. (ur.) Mikrobiolo{ka analiza ku`nin, SZD Zbornik strokovnega sre~anja Sekcije za klini~no mikrobiologijoin hospitalne infekcije in Sekcija za infektologijo SZD. Nova Gorica, 1999: 15–9.


135

4. Novak D. Organizacija prenosa ku`nin in sporo~anje rezultatov analiz. In: Draga{ AZ, Fi{er J, Berce I. (ur.) Mikro-biolo{ka analiza ku`nin, SZD Zbornik strokovnega sre~anja Sekcije za klini~no mikrobiologijo in hospitalne infekcijein Sekcija za infektologijo SZD. Nova Gorica, 1999: 15–9.

5. Miller JM, Holmes HT, Krisher K. General principles of specimen collection and handling. In: Murray PR., BronEJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. (ur.) Manual of Clinical Microbiology. 6th edition. Washington: ASM Press;1995: 55–66.

6. Thomson RB, Miller JM. Specimen collection, transport and processing: bacteriology. In: Murray PR., Bron EJ,Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. (ur.) Manual of Clinical Microbiology. 6th edition. Washington: ASM Press;1995: 286–330.

7. Miller JM. A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology. Second edition. Washington: ASM Press; 1999.

Æiveti bolje. Vsak dan...

Skraj{an povzetek temeljnih zna~ilnosti zdravila5

SPIRIVA® 18 μg pra{ek za inhaliranje, trde kapsule, 1 kapsula vsebuje 22,5 μg tiotropijevega bromida monohidrata, kar ustreza 18 μg tiotropija.Terapevtske indikacije: Vzdrèvalnobronhodilatacijsko zdravljenje, ki zmanj{a simptome pri bolnikih s kroni~no obstruktivno plju~no boleznijo (KOPB). Odmerjanje in na~in uporabe: Inhalacija vsebine ene kapsule 1-krat na dan ob enakem ~asu z vdihovalnikom HandiHaler. Kontraindikacije: preob~utljivost za tiotropijev bromid, atropin ali njune derivate, npr. ipratropij ali oksitropij ter zapomo`no snov laktozo monohidrat. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Tiotropij je bronhodilatator za vzdrèvalno zdravljenje z enim odmerkom na dan in ga ne smemouporabljati za za~etno zdravljenje akutnih epizod bronhospazma. Po dajanju tiotropijevega pra{ka za inhaliranje se lahko pojavijo takoj{nje preob~utljivostne reakcije. Tiotropij je trebaprevidno uporabljati pri bolnikih z glavkomom zaprtega kota, hiperplazijo prostate ali zaporo vratu se~nega mehurja. Pri zdravilih za inhaliranje lahko inhalacija sproì bronhospazem.Pri bolnikih z zmerno do hudo ledvi~no okvaro smemo uporabiti tiotropij, le kadar je pri~akovana korist zdravljenja ve~ja od morebitnega tveganja. Pri pojavu znakov in simptomovzaprtega kota je potrebno prenehati jemati tiotropij. Suha usta so lahko dolgoro~no povezana z zobnim kariesom.Interakcije: Pri so~asni uporabi tiotropija v obliki pra{ka zainhaliranje in drugih zdravil ni bilo {kodljivih medsebojnih u~inkov. Ta zdravila so bila simpatikomimeti~ni bronhodilatatorji, metilksantini ter peroralni in inhalacijski steroidi, ki jihpogosto uporabljamo v zdravljenju KOPB. Nose~nost in dojenje: Tiotropija nose~nicam in doje~im materam ne dajemo oz. jim ga smemo predpisati samo, kadar je pri~akovanakorist zdravljenja ve~ja od mo`nega tveganja za nerojenega otroka ali dojen~ka. Neèleni u~inki: Najpogostnej{i neèleni u~inek so suha usta. Suhost ust je obi~ajno blaga in mednadaljnjim zdravljenjem pogosto mine. Pogosti neèleni u~inki so zaprtje, moniliaza, sinusitis, faringitis, epistaksa in ka{elj. Redki neèleni u~inki so alergijska reakcija (angioedem,izpu{~aj, urtikarija, pruritus), tahikardija, palpitacija, teàvno mokrenje, zastoj se~a (le pri starej{ih mo{kih z dejavniki, ki pove~ajo nagnjenost k zastoju se~a). Imetnik dovoljenja zapromet: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Nem~ijaZa podrobnej{e informacije glejte Povzetek temeljnih zna~ilnosti zdravila, z dne 13.10.2006.

Literatura:1. Celli B, ZuWallack R, Wang S, Kesten S. Chest. 2003;124:1743-1748. 2. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJ Jr, Kesten S. Chest. 2005;127:809-817. 3. Niewohner DE, Rice K,Cote C s sod. Ann Intern Med. 2005;143:317-326. 4. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst APM, et al. On behalf of the Dutch/Belgian Tiotropium Study Group. Eur Respir J. 2002; 19:209-216. 5. Povzetek temeljnih zna~ilnosti zdravila, 13. 10. 2006.

SP

IRIV

A4 /

okto

ber

2008

Pfizer Luxembourg SARL, Podru`nica Ljubljana, Letali{ka 3c, LjubljanaBoehringer Ingelheim Pharma, Podru`nica Ljubljana, Goce Del~eva 1, Ljubljana

SPIRIVA:

izboljπa pretok zraka1,zmanjπa zaostajanje zraka v pljuËih1,

zmanjπa πtevilo poslabπanj2,poveËa zmogljivost bolnikov s KOPB3,4.

SPIRIVA lahko izboljπa æivljenje bolnikov s KOPB2,4

...

MED RAZGL 2008; 47: S 3: 137–142

137

Irena Grmek Ko{nik1, Helena Ribi~2, Ur{ka Dermota3, Edita Eberl Gregori~4, Mateja Ravnik5

Zagotavljanje kakovostimikrobiolo{kih preiskav

Quality Assurance of Microbiological Investigations

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: mikrobiolo{ke tehnike, kvaliteta nadzor

Po zadnjih javno dostopnih podatkih izvaja v Sloveniji mikrobiolo{ko diagnostiko 15 javnihustanov in en zaseben laboratorij. Trenutno v dràvi {e vedno ni sistema, ki bi zagotavljalnadzor nad delom teh laboratorijev. Poleg laboratorijev obstajajo tudi »obposteljni testi«, katerihizvajanje ve~inoma ni nadzorovano in jih pogosto opravlja nekompetentno osebje. Ministrs-tvo za zdravje je v letu 2004 za~elo s postopkom verifikacije medicinskih laboratorijev. Projektje po fazi prijave za ve~ let zastal. Pridobitev dovoljenja za delo pomeni priznavanje izpol-njevanja minimalnih pogojev, ki jih navajajo zakonski akti. Dovoljenje za delo bo izdalo pristojnoministrstvo na podlagi zahtev Pravilnika o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji zaizvajanje metod na podro~ju laboratorijske medicine. Kaj pomeni kakovostna storitev? Ali reszagotavljamo kakovostno storitev v vseh slovenskih laboratorijih, ki izvajajo mikrobiolo{kodiagnostiko? V Sloveniji na ta vpra{anja {e vedno nimamo enotnih odgovorov.

ABSTRACT

KEY WORDS: microbiological techniques, quality control

According to the last publicly accessible data, there are 15 public institutions and one pri-vate laboratory performing microbiological diagnostics in Slovenia. At the moment we stilldon't have a surveillance system over the quality of their work. Beside laboratories, there arealso tests performed »next to bed«. Mostly, the execution of these tests hasn't been superviseduntil now and quite often they are being performed by the noncompetent personnel. TheMinistry of Health started procedure of verification of medical laboratories in 2004, but theproject was paused for many years. Getting the licence for work means that laboratory is ful-filling minimal conditions, listed in the legislation. Permission (licence) for work will be issuedby competent ministry according to demands of Regulations concerning conditions that lab-oratories must meet for execution of procedures in laboratorial medicine. What does qualityservice mean? Are we truly assuring quality service in all Slovene laboratories that performmicrobiological diagnostics? We still haven't completely answered these questions in Slovenia.

1 dr. Irena Grmek Ko{nik, dr.med., spec. klin. mikrobiol., spec. javnega zdravja, Zavod za zdravstveno varstvoKranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.

2 Helena Ribi~, dr. med., spec. klin. mikrobiol., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12,4000 Kranj.

3 Ur{ka Dermota, univ. dipl. mikrobiol., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.4 mag. Edita Eberl Gregori~, univ.dipl.biol., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.5 mag. Mateja Ravnik, univ. dipl. kem., Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj.

I. GRMEK KO[NIK, H. RIBI^, U. DERMOTA, E. EBERL GREGORI^, M. RAVNIK ZAGOTAVLJANJE … MED RAZGL 2008; 47: SUPPL 3

138

UVOD

Mikrobiolo{ka preiskava je zaporedje postop-kov, ki jih izvajamo v mikrobiolo{kem labo-ratoriju s ciljem, da pridobimo opisne in {te-vil~ne vrednosti karakteristik preiskovanihku`nin. V medicinskih mikrobiolo{kih prei-skavah preiskujemo ku`nine ~love{kegatelesa. Rezultati preiskav dajejo podatke zapostavitev diagnoz, uvajanje zdravljenja, pre-pre~evanje bolezni ali za ocene zdravstvenihstanj preiskovancev. Torej na podlagi rezul-tatov analiz kliniki sprejemajo klju~ne odlo-~itve o zdravljenju.

PREGLED STANJAV SLOVENIJI

V Sloveniji mikrobiolo{ko diagnostiko izvajajo:In{titut za mikrobiologijo Medicinske Fakul-tete v Ljubljani, 7 regionalnih mikrobiolo{kihlaboratorijev Zavodov za zdravstveno varstvo,mikrobiolo{ki laboratoriji znotraj {tirih bol-ni{nic (Bolni{nica Golnik, Splo{na bolni{nicaNova Gorica, Bolni{nica Slovenj Gradec, Bol-ni{nica Topol{ica), Bolni{nica Seàna izvajadiagnostiko mikobakterij, Dermatolo{ka kli-nika KC v Ljubljani, ki izvaja mikrobiolo{kodiagnostiko gliv in parazitov, Zavod za trans-fuzijsko medicino, ki izvaja serologijo, in enzasebni mikrobiolo{ki laboratorij (1). Labo-ratorij In{tituta za varovanje zdravja RS jeprenehal izvajati rutinsko mikrobiolo{ko diag-nostiko.

Trenutno v dràvi {e vedno ni sistema, kibi zagotavljal nadzor nad delom teh labora-torijev. Poleg mikrobiolo{ke diagnostike, ki seizvaja v laboratorijih, si kliniki pomagajotudi s testi, ki se izvajajo ob postelji bolnika.Izvajanje teh testov ni nadzorovano, ve~inomapa ga opravlja nekompetentno osebje. Pred-stavniki podjetij, ki prodajajo tovrstne teste,so namre~ zelo prodorni v okoljih, kjer ni stro-kovnih sogovornikov. V takem okolju je lahkoglavno vodilo pri izboru metode le cena. Takose zdravniki o nadaljnjih terapevtskih ukre-pih pogosto odlo~ajo na podlagi rezultatovtestov, za katere ne poznajo diagnosti~nihvrednosti in predvsem njihovih omejitev.@al pa ZZZS izvajalcem pla~uje izvajanjetestiranja ne glede na to, ali ti uporabljajokakovostne ali nekakovostne teste, in ne gle-

de na strokovno usposobljenost izvajalcev.Tako izgubimo {e en vzvod nadzora nad kako-vostjo laboratorijskega dela.

Ministrstvo za zdravje (MZ) je è v letu2004 za~elo s postopkom verifikacije medicin-skih laboratorijev. Projekt je po fazi prijave zave~ let zastal. Rok za prijavo za verifikacijo –pridobitve dovoljenja za delo je bil maj 2005.V letu 2008 je Ministrstvo za zdravje vsem labo-ratorijem, prijavljenim za verifikacijo, poslalovpra{alnik o kadrih in o dejavnosti laborato-rijev. V obdobju med letoma 2004 in 2008 somed Raz{irjenim strokovnim kolegijem (RSK)za klini~no mikrobiologijo in RSK za klini~-no biokemijo potekala dogovarjanja, katerepreiskave spadajo pod posamezno podro~je.

Po standardih kakovosti je vodstvo labo-ratorijev zavezano k zagotavljanju standardi-zirane in verodostojne mikrobiolo{ke diagno-stike. Strokovno osebje laboratorija moratudi svetovati glede vseh faz laboratorijske-ga dela vklju~no z interpretacijo rezultatov insvetovanjem glede izbire nadaljnjih primer-nih preiskav. Vendar v Sloveniji {e vednonismo izoblikovali enotnega mnenja, kaj jekakovostna storitev. Ali res zagotavljamo kako-vostno storitev v vseh slovenskih laboratori-jih, ki izvajajo mikrobiolo{ko diagnostiko?

ELEMENTI PRI UVAJANJUKAKOVOSTI V MIKROBIOLO[KIHLABORATORIJIH IN IZKU[NJEIZ TUJINE

Pridobitev dovoljenja za delo pomeni prizna-vanje izpolnjevanja minimalnih pogojev, ki jihnavajajo zakonski akti. Dovoljenje izda pristoj-no ministrstvo. Za mikrobiolo{ke laboratorijeje tak zakonski akt Pravilnik o pogojih, ki jihmorajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanjepreiskav na podro~ju laboratorijske medici-ne (2). Pravilnik dolo~a strokovne in tehni~nepogoje. Obvezuje vse izvajalce laboratorijskemedicine, pa tudi izvajalce za preiskave obbolniku, ki niso organizirani kot laboratorij.Certifikacija pomeni ugotavljanje skladnostiz dolo~enimi zahtevami standardov. Akredi-tacija pomeni priznavanje vsebinske usposob-ljenosti laboratorija s strani akreditacijskegaorgana. Podlaga za priznavanje usposobljeno-sti ali dokazovanje skladnosti so mednarodnistandardi in strokovne smernice ter priporo-


139

~ila. V strokovnih krogih evropskega prostoraso najbolj uporabljane smernice dobre labo-ratorijske prakse (3).

Vodstvo laboratorija je pri izbiri medna-rodnega standarda po navadi v dilemi. Stan-dardov, ki pomagajo obvladovati kakovostdejavnosti laboratorijev, je namre~ veliko.Trenutno je v Sloveniji po ISO 9001 certifi-ciranih pet od sedmih mikrobiolo{kih labo-ratorijev, ki delujejo v okviru Zavodov zazdravstveno varstvo, Laboratorij v okviruBolni{nice Golnik in Zavod za transfuzijskomedicino. Standard ISO 9001 poudarja neneh-no izbolj{evanje in procesni pristop. V Slove-niji {e nimamo akreditiranega medicinskegamikrobiolo{kega laboratorija po ISO 17025 aliISO 15189. Za akreditacijo mikrobiolo{kihlaboratorijev je bolj primeren ISO 15189:2007, ki je glede posebnih zahtev kakovostiin kompetenc prilagojen medicinskim labo-ratorijem. Zahteva ugotavljanje in obvlado-vanje kompetenc, tehni~no usposobljenost inu~inkovito madziranje kakovosti (4). Za zago-tavljanje kakovosti rezultatov pa tako kotISO 15189 tudi Pravilnik o pogojih, ki jihmorajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanjepreiskav na podro~ju laboratorijske medici-ne, povzema, da je treba izvajati sistemati~-no vsakodnevno notranjo kontrolo kakovostioz. redno izvajati postopke, s katerimi seocenjuje zanesljivost rezultata. To se izvajas preverjanjem ustreznosti laboratorijskeopreme, vzorcev, reagentov. Pri vsaki preiska-vi je treba dolo~iti kontrolne to~ke, ~e pridedo odstopanja, pa korektivno ukrepati. Zakorektivno ukrepanje je odgovoren vodjalaboratorija. Izvedene ukrepe in rezultatenadzora moramo zapisati. Notranjo kontro-lo kakovosti mora dopolnjevati zunanja. Zau-panje v rezultate omogo~ata le obe kontroliskupaj. V zunanjo oceno kakovosti moramobiti vklju~eni z najve~jim mogo~im obsegompreiskav. Zunanja kontrola kakovosti pome-ni, da preverjamo rezultate preiskav in jih pri-merjamo z rezultati, pridobljenimi v drugihlaboratorijih na istem vzorcu, pridobljenems strani zunanje organizacije, ki podatke sta-tisti~no obdela z namenom prikaza laborato-rijskih preiskovalnih sposobnosti. Nadzorv obeh kontrolah tako izvajamo z redno upo-rabo primernih referen~nih materialov, med-laboratorijsko primerjavo, s presku{anjem

z drugimi metodami in s ponovnim presku-{anjem nekaterih vzorcev.

Laboratorij mora obvladovati in je odgo-voren za predanaliti~no, analiti~no in poana-liti~no fazo. Predanaliti~na faza zajema pri-pravo bolnika, kar zadeva odvzem vzorca,odvzem, transport, sprejem in kontrolo vzor-ca. Analiti~na faza vklju~uje izvajanje preiskavin kontrolo rezultatov. Poanaliti~na fazavklju~uje shranjevanje in odstranjevanje vzor-ca, zapise o preiskavi in poro~anje o rezulta-tu preiskave.

Glede uvajanja sistema kakovosti se lah-ko veliko nau~imo iz ameri{kega modela.Za~etki uvajanja kakovosti v mikrobiolo{kelaboratorije ZDA segajo v zgodnja {estdese-ta leta (5). Zaradi potrebe po enotnosti pri-stopov se je kmalu oblikovala Nacionalnakomisija za klini~ne laboratorijske standarde(NCCLS), ki je vrednotila in izdajala novestandarde. Kasneje, leta 1974, so postopkezagotavljanja kakovosti v mikrobiolo{kih labo-ratorijih opisali tudi strokovnjaki iz CDC,leta 1976 pa tudi iz American Society for Micro-biology, ki so zajeli smernice Clinical Labo-ratory Improvment Act of 1967 (CLIA 67).Skratka, tako vlada kot strokovne skupine soza~ele uvajati programe za izbolj{anje testi-ranj, pregledov laboratorijev in akreditacije.Kljub tem ukrepom pa je pred letom 1988v ZDA manj kot 10 % klini~nih laboratorijevizpolnjevalo minimalne zahteve standardovkakovosti (6).

V letu 1988 je bila medijsko zelo odmev-na smrt ènske, ki je umrla zaradi raka namaternici in jaj~nikih zaradi napa~no diagno-sticiranega citolo{kega razmaza. Pod pritiskizavedanja javnosti o nekakovostnih labora-torijskih storitvah so strokovnjaki objavilismernice – Clinical Laboratory ImprovementAmendments of 1988 (CLIA 88) – in organi-zirali kongres s to tematiko. Kongres je pri-sluhnil ljudem, ki so utrpeli {kodo zaradinapak pri laboratorijskem testiranju, isto~a-sno pa je odprl temo zagotavljanja kakovostilaboratorijskega testiranja z izpolnjevanjemzahtev CLIA 88. Avtorji smernic so nivopredpisov dolo~ili predvsem glede na kom-pleksnost izvedenih testiranj. CLIA 88 vklju-~uje standarde za laboratorijsko osebje,kontrole kakovosti in zagotavljanje kakovostiglede na kompleksnost testiranj in potencialno


140

{kodo za bolnika. S pravilnikom so dolo~ilitudi prijavni postopek in kazni ob neizpolnje-vanju standardov. Namen predpisov je dose-~i, da so vsa laboratorijska testiranja izvedenanatan~no in varno ter da se s tem povrne zau-panje uporabnikov v rezultate. Zelo pomemb-no za povrnitev zaupanja bolnikov v rezultateanaliz je izobraèvanje in pridobivanje kom-petenc zaposlenih (7). Pravilnik CLIA 88vklju~uje naslednjih {est podro~ij dela: nepo-sredno opazovanje izvajanja rutinskih testov;spremljanje zapisov in poro~il rezultatovtesta; pregled vmesnih rezultatov testa, kotso: zapisi kontrol, strokovnost izvajalcev testi-ranj, zapisi o preventivnih ukrepih; neposred-no opazovanje vzdrèvanja in{trumentov inpreverjanje izvajanja navodil; ugotavljanjeizvedbe testa è predhodno analiziranegamateriala; interne slepe ali zunanje kontro-le; ocena spretnosti in strokovnega znanja prire{evanju teàv.

Po uvedbi pravilnika je bila izvedena {tu-dija (8), ki je pokazala, da 88 % laboratorijevletno poro~a o kompetencah zaposlenih, pre-gleduje rezultate kontrol kakovosti v 77 %,v 60 % pregleduje in nadzira vzdrèvanjein{trumentov, ima napisana navodila v 53 %in uporablja druge metode nadzora v 21 %.Zaklju~ki {tudije so bili, da obstajajo velike pri-lo`nosti za izbolj{anje kakovosti laboratorij-skega dela prav z modelom ugotavljanja inrazvijanja kompetenc zaposlenih. S stan-dardom so dolo~ili odgovornosti vodje labo-ratorija. Ta odgovarja za osebje, ki izvajalaboratorijske analize. Poskrbeti mora, da jeosebje primerno izobraèno in usposobljenooz. je dele`no ustreznega izobraèvanja gle-de na vrsto in zahtevnost del. Pri tem so vklju-~ene predanaliti~na, analiti~na in poanaliti~nafaza. Ameri~ani odgovornost tehni~nega nad-zornika vidijo v tem, da pokaè na potrebe poizobraèvanju oz. zagotavlja, da je vsak testpravilno in strokovno izveden. Cilj ugotavlja-nja kompetenc je odkrivati potencialne teà-ve, ki se pojavljajo pri izvajanju testiranj oz.jih prepre~iti, preden prizadenejo bolnika.Vendar iskanje potencialnih teàv ne smeimeti osebne note, pa~ pa vidik nenehnegaizbolj{evanja. Zaposleni, ki bodo spoznali, dabodo zaradi napake dele`ni pomo~i pri izved-bi, bodo veliko raje poiskali pomo~ in odpra-vili teàvo kot tisti, ki so zaradi napake

kaznovani. Prva stopnja je analiza teàve,temu sledi dolo~itev korektivnega ukrepa inizvedba. Oseba, pri kateri je pri{lo do napa-ke, mora izvesti korektivni ukrep. Dokler gane izvede oz. ta ni u~inkovit, zaposleni ne smeve~ opravljati testiranja. Zelo pomembno je,da se o napaki pogovori z vsemi vpletenimina sestankih kakovosti oz. da na koncu sestan-ka vsi razumejo, kako se napaki lahko izog-nemo. Dolo~anje kompetenc je klju~no orodjev zagotavljanju kakovosti laboratorijskegatestiranja. Obenem pa je tudi prilo`nost zanenehno izobraèvanje, izbolj{evanje in vred-notenje izvajanja testiranja.

Pri uvajanju pravilnika CLIA 88 je bilaza~etna pozornost posve~ena predvsem pro-cesom znotraj laboratorija. Kasneje se jepozornost usmerila na naro~ila zdravnikov,odvzeme ku`nin, poro~anje in uporabo infor-macij. Spremljanje kazalnikov kakovosti je boljali manj odvisno od posameznih vodij labo-ratorijev. Spremljanje procesov oz. izvajanjeklasi~ne kontrole kakovosti osebju ne sme vze-ti preve~ ~asa. Odpoved ali odlaganje nadzorav laboratoriju je tako velika teàva kot odsto-panja sama (9).

Konec prej{njega desetletja je ameri{kizdravstveni sistem zaradi ekonomske racio-nalizacije doìvel {tevilne spremembe, kot so:zdruèvanje bolni{nic preko stapljanja, pri-pojitve ali zdruèvanja v sklopu regionalnihmre` (10). Pri{lo je do pojava profitnih bol-ni{ni~nih zdruènj. Isto~asno se je nadaljevaltudi trend zmanj{evanja trajanja leàlnedobe. Vse te spremembe so vplivale tudi nadelovanje klini~nih laboratorijev, ki so seza~eli zdruèvati v integrirane laboratorije.Integriran laboratorij je organiziran na pro-cesih in tehnologijah ter manj na znanstve-nih disciplinah. Pri zdruèvanju laboratorijevrazli~ne specialnosti se je pokazala nevarnost,da bi zdruèvanje mikrobiolo{kega laborato-rija z drugimi potekala le preko avtomatizaci-je in razvoja tehnologije. Tako na~in obdelaveku`nin kot tudi svetovanje se v mikrobio-lo{kem laboratoriju popolnoma razlikuje oddela laboratorijev drugih specialnosti. Zatoprakti~ne odlo~itve integracije ne smejotemeljiti le na ekonomskih izra~unih. V ZDAglede izobrazbe direktorja mikrobiolo{kegalaboratorija ne obstajajo zahteve po zdravni-ku, vendar nobena organizacija ne bi potrdila


141

klini~nega laboratorija, katerega direktor nebi bil zdravnik (10). Uspeh ali poraz mikro-biolo{kega laboratorija v 21. stoletju temeljipredvsem na kakovosti oz. strokovnosti vods-tva, zato je treba kadriranje na~rtovati v na-prej. Glede na to, da so {e naprej pri~akovanenajresnej{e oku`be povzro~ene z bakterijami,je treba prav na tem podro~ju izoblikovatikakovosten kader, ki bo poleg mikrobiologi-je poznal tudi patofiziologijo bolezni, farma-kologijo in bolni{ni~no epidemiologijo.

RAZPRAVA

V Sloveniji je Pravilnik {ele prvi korak in èpri njem se je pokazala razse`nost problema-tike zagotavljanja kakovosti. Pravilnik izrecnonavaja tudi izvajanje preiskav izven medicin-skega laboratorija. Na podlagi navedb menimo,da bi od zavarovalnic ̀ e lahko pri~akovali, daizvajanje testiranja lahko pla~ujejo samotistim, ki so se pri MZ prijavili (rok je bil v maju2005) za pridobitev dovoljenja za delo gledena Pravilnik in niso organizirani kot medi-cinski laboratorij, lahko pa dokaèjo, da jenjihovo izpolnjevanje zahtev Pravilnika pokri-to preko prijave medicinskega laboratorija, kije podal prijavo in bo zagotavljal nadzor nadnjihovim delom. Uporaba cenenih testov intestiranje izven verificiranih laboratorijev jestvar, ki bi jo MZ moral urediti ob pomo~iRSK-jev. Razlog je skrb za slabo kakovostizvidov, na katerih potem sloni klini~no ukre-panje. Klju~no vlogo pri tem bi lahko imel tudiZZZS, ~e bi preiskave financiral na druga~enna~in. Ker v dràvi {e vedno ni vzpostavlje-nega sistema, ki zagotavlja nadzor nad delommikrobiolo{ke diagnostike, bi bilo korektnood izvajalcev zahtevati tak{no organizira-nost, da se vklju~ijo v mednarodno kontrolokakovosti (ali organizirati dràvno kontrolo)in te rezultate javno objavijo. Ustrezen rezul-tat zunanje kontrole bi moral biti tudi kriterijza to, da izvajalec lahko opravlja storitev v jav-nem zdravstvenem sistemu.

Ena od mo`nosti zunanje ocene kakovostije sodelovanje v medlaboratorijskih prever-janjih, kjer sodeluje ve~ina urejenih labora-torijev. To sodelovanje poteka bolj ali manjbrez podpore dràve oz. ustanovitelja. Poseb-no vpra{anje je na~in izlo~itve nekakovostnihizvajalcev. Pri sedanjem na~inu financiranja

laboratorijskih storitev je to precej trd oreh,{e posebno ob poplavi raznih »hitrih« testov,ki se izvajajo izven organiziranih laboratori-jev. Na tem podro~ju ~utimo zanemarjanjelaboratorijske dejavnosti v zadnjem desetlet-ju in potrebno bo angaìranje vseh – tako izva-jalcev, kot uporabnikov.

V zadnjem ~asu v Sloveniji prihaja celo dotega, da bolni{nice preko javnega razpisaizbirajo izvajalca mikrobiolo{ke dejavnosti. Zaisto preiskavo so namre~ na voljo reagenti v {i-rokem cenovnem razponu, ki pa dajejo cenamprimerno zanesljive rezultate. Zagotavljativisok nivo kakovosti rezultatov s cenenimi rea-genti je nemogo~e. Prosti trg na tem podro~jubi nedvomno pripeljal do opu{~anja zahtev-nej{ih preiskav, oddaljevanja mesta testiranjaod uporabnika, to pa vodi v nesprejemljivoposlab{anje kakovosti vzorcev in posledi~noizdajanje napa~nih rezultatov. Ponekod vods-tvo bolni{nic medicinsko mikrobiologijoopredeljuje kot tr`no in ne diagnosti~no dejav-nost. Razlog je predvsem v tem, da storitevmikrobiologije vidijo kot zunanji stro{ek, kerve~ina bolni{nic nima svojih mikrobiolo{kihlaboratorijev, pa~ pa te storitve opravljajozanje laboratoriji v okviru regionalnih Zavo-dov za zdravstveno varstvo. Prednost sedanjeorganizacije regionalnih mikrobiolo{kih labo-ratorijev v okviru Zavodov za zdravstvenovarstvo in tudi In{tituta za mikrobiologijo inimunologijo Medicinske fakultete v Ljublja-ni je v tem, da so dovolj veliki za zagotavljanjekakovosti dela, imajo ustrezno {tevilo izobra-ènega in kompetentnega osebja ter imajopregled nad epidemiolo{ko sliko, ki jo lahkoponudi le laboratorij, ki opravlja preiskave zabolni{nice in osnovno zdravstvo. Poleg nepo-srednega klini~nega dela laboratoriji sodelujejov {tevilnih epidemiolo{ko pomembnih nalo-gah javnega zdravja, med drugim pri sledenjuin nadzoru odpornosti mikrobov v regijah indràvi (zahteva SZO in EU), so ogrodje zaodgovor na naravne in potencialne umetnebiolo{ke gro`nje. Vendar gre ponekod vods-tvo bolni{nic {e dlje. Brez ustrezne strokovnepodpore zdravnika – klini~nega mikrobiolo-ga kupuje diagnosti~ne aparate in izvajanjemikrobiolo{ke diagnostike prepu{~a nekom-petentnemu osebju. Kakovosti testiranj, prikaterih ni vzpostavljenega nikakr{nega nad-zora, ni mogo~e komentirati. Ena od re{itev

LITERATURA

1. Ribi~ H, Mio~ V. Laboratorijska dejavnost. Zdravstveno statisti~ni letopis 2002, str. 369–95.2. Anon. Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na podro~ju laboratorijske

medicine. Uradni list Republike Slovenije 64/11. 6. 2004.3. Isenberg HD. Clinical Microbiology Procedures Handbook. ASM, Washington: 2004.4. Burnett D. ISO 15189: 2003 – quality managment, evaluation and continual improvement. Review. Clin Chem

Lab Med. 2006; 44: 733–9.5. Bartlett RC. Experience with a quality control program in a clinical laboratory. Presented at the Annual Meeting

of the American Society for Micriobiology 1967, New York.6. Sharp SE, Elder BL. Competency assessment in the clinical microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 2004;

17: 681–94.7. Health care financing administration. Medicare, Medicaid, and CLIA programs. Regulations implementing

the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988 (CLIA). Fed. Regist 1992. 57: 7002–186.8. Howanitz PJ, Valenstein PN, Fine G. Employee competency evaluation 96–04. Q-Probes. College of American

Pathologists 1996, Northfield, Ill.9. Bartlett RC, Mazens-Sullivan M, Tetreault JZ et al. Evolving approaches to management of quality in clinical

microbiology. Clin Microbiol Rev 1994; 7: 55–88.10. Robinson A, Marcon M, Martensen JE et al. Controversies affecting the future practice of clinical microbiology.

J Clin Microbiol 1999; 37: 883–9.11. Dunne WM Jr, Pinckard JK, Hooper LV. Clinical microbiology in the year 2025. J Clin Microbiol 2002;

40 3889–93.


142

je, da bi se kon~no vzpostavili ustrezni stan-dardi in bi se s tem vsaj delno poenotile vsecene mikrobiolo{kih storitev. Vzoren primertega so cene nekaterih serolo{kih preiskav, kijih vklju~uje podro~ni dogovor.

Tudi po svetu se sre~ujejo s podobnimiteàvami. Nekateri strokovnjaki predvide-vajo, da bo razvoj klini~ne mikrobiologijev naslednjih desetletjih potekal predvsemv smeri hitrih avtomatiziranih molekularnihmetod, ki se bodo izvajale ob bolniku v am-bulantah druìnskih zdravnikov (11). Klasi~nemikrobiolo{ke metode, kot so: bakterijskakultura, identifikacija in testiranje ob~utlji-vosti na antibiotike, se bodo izvajale samo {ev referen~nih centrih. To lahko v nekaj deset-letjih pomeni konec klini~ne mikrobiologije.Vendar je veliko verjetnej{a druga teorija, kitrdi, da avtomatizirani sistemi ne bodo nikolipopolnoma uspeli re{iti razhajanj med geno-tipskimi in fenotipskimi lastnostmi mikro-organizmov. Verjetno tudi vsi mikroorganiz-mi, vpleteni v nastanek bolezni, ne bodo znaniv celoti. Porajale se bodo tudi nove bolezni oz.novi mehanizmi odpornosti in klini~na mikro-biologija kot stroka bo {e vedno potrebna.

ZAKLJUÊK

Trenutno v Sloveniji {e vedno ni sistema, kibi zagotavljal nadzor nad delom mikrobiolo{kediagnostike. Ministrstvo za zdravje je v letu 2004za~elo s postopkom verifikacije medicinskihlaboratorijev, vendar je zadeva za ve~ letzastala. Pridobitev dovoljenja za delo pomeni,priznavanje izpolnjevanja minimalnih pogo-jev, ki jih navajajo zakonski akti. Dovoljenjeza delo bo izdalo pristojno ministrstvo na pod-lagi zahtev Pravilnika o pogojih, ki jih morajoizpolnjevati laboratoriji za izvajanje metod napodro~ju laboratorijske medicine. Po tem pra-vilniku bodo laboratorijsko delo na podro~jumikrobiologije opravljali le verificirani labo-ratoriji, ki bodo izpolnjevali pogoje: meddrugim bodo morali imeti specialista mikro-biologa (~len 4), ustrezno organiziranost(~len 5), uporabljati bodo morali preverjenemetode (~len 10) in o tem voditi dokumente.Ve~ina zaposlenih v mikrobiolo{kih laborato-rijih èli, da bi bila vzpostavljena pravila innadzor nad izvajanjem te dejavnosti.

me

dic

ins

ki r

az

gle

di

Acute Respiratory Infections in Slovenia in 2007 – Maja So~an

How Slovene Family Doctors Diagnose Respiratory Tract Infections – Janko Kersnik

Rhinosinusitis, Sinusitis and Subglottic Laryngitis: Etiology and Diagnostic Value of Microbiological Methods – Klemen Jenko, Ale{ Gro{elj

Otitis Media: Are Antibiotics (Always) Necessary? – Marko Pokorn

Current Bacteriological Tests for Upper Respiratory Tract Infections – Iztok [trumbelj

Community-Acquired Pneumonia – Katarina Osolnik

Critical Care Management of Severe Pneumonia – Franc [ifrer

Microbiological Diagnostics of Lower Respiratory Tract Infections – Viktorija Tomi~

Resistance to Macrolides in Invasive Streptococcus pneumoniae in Slovenia – Tamara Kastrin, Metka Paragi

New and Future Developments in Management of Respiratory Tract Infections – Tatjana Lejko - Zupanc

Atypical Bacterial Infections in Acute Exacerbations of Obstructive Pulmonary Disease (aeCOPD) – @eljko Perdija, Andrej Golle,Du{an Novak

Laboratory Diagnosis of Atypical Pathogens in Patients with Respiratory Tract Infections – Darja Ke{e

Tuberculosis – Epidemiology, Clinical Picture and Treatment – Damijan Erèn, Manca @olnir - Dov~

Laboratory Diagnostics of Tuberculosis – Where Are We Today? – Manca @olnir - Dov~, Damijan Erèn

Infections in Asthma – Mitja Ko{nik

Respiratory Infections in Immunocompromised Patients and Patients Following Organ Transplantation – Matja` Turel, Stanka Lotri~ - Furlan

Laboratory Diagnostics of Respiratory Viral Infections – Miroslav Petrovec

Pertussis: News on Its Epidemiology, Diagnostics and Prophylaxis – Katja Seme

Patients with Legionellosis Treated at the Department of Infectious Diseases and Febrile Conditions of the General Hospital Celje –Gorazd Le{ni~ar

Respiratory Syncytial Virus Infection (RSV) – Maja Arne`

Anaerobic Bacteria in Empyema – Jerneja Fi{er, Ljudmila Sarjanovi}

Analysis of Preanalytical Errors in Microbiological Tests – Helena Ribi~, Ur{ka Dermota, Irena Grmek - Ko{nik,Edita Eberl - Gregori~, Mateja Ravnik

Quality Assurance of Microbiological Investigations – Irena Grmek Ko{nik, Helena Ribi~, Ur{ka Dermota, Edita Eberl Gregori~,Mateja Ravnik






















131 ξ Analiza predanaliti~nih napak pri mikrobiolo{kih preiskavah – Helena Ribi~, Ur{ka Dermota, Irena Grmek - Ko{nik,Edita Eberl - Gregori~, Mateja Ravnik


Med Razgl

Letnik 47

Supplem

ent3

Ljubljana, november 2008Ljubljana, November 2008 2008

medicinski razgledimedicinski razgledi


ξStraniPagesFrom 1–142

Oku`be dihalOd 1–142

ω 1

ω 11

ω 15

ω 21

ω 27

ω 31

ω 37

ω 41

ω 45

ω 49

ω 57

ω 63

ω 69

ω 75

ω 79

ω 83

ω 93

ω 101

ω 109

ω 117

ω 127

ω 131

ω 137

naslov.qxd 10.11.2008 11:03 Page 1

Documents

medicinski razgledi - IMI...medicinski razgledi Med Razgl Letnik 47 Supplement 3Od 1–142 ξ Oku`be dihal 1 ξ Akutne oku`be dihal v letu 2007 v Sloveniji – Maja So~an 11 ξ Kako