MATURSKI RAD
Tema:Posmatranje bolesnika i sprovoenje merenja vitalnih
funkcija
SADRAJSadraj.......2Uvod3
1.Opservacija-posmatranje bolesnika41.1.Gledanje-vizuelno
posmatranje41.2.Sluanje i razgovor4 1.3.Korienje ula
mirisa51.4.Palpacija5
2. Sprovoenje merenja vitalnih funkcija62.1.
Temperatura62.1.1.Normalna i poviena temperatura6-72.1.2. Mesta za
merenje temperature7-92.2. Puls92.3.Respiracija10 2.4.Merenje
arterijske tenzije103.2.Faktori rentabilnosti10
3.Literatura11
UVOD
Termin opservacija ili posmatranje obuhvata u celini grupu
vetina u sestrinskom(i ne samo njenom) radu i delatnosti.
Opservacija je najvaniji deo uspene nege i sadri sva sredstva, sve
aktivnosti i sve mere u nezi bolesnika. Ona treba da omogui da se
to pre ustanovi diagnoza, da se omogui pravilno usmeravanje u nezi
i da se pomogne drugim radnicima u njihovom radu sa bolesnikom.
Postoje tri znaka koji su neposredni pokazatelji stanja jednog
organizma. Ta tri znaka se nazivaju vitalni znaci. Vitalni znaci su
meusobno povezani i u njih spadaju: Temperatura Puls Respiracija
Krvni pritisak kao specifian pokazatelj
1. OPSERVACIJA-POSMATRANJE BOLESNIKA
Primarna sredstva za posmatranje su sopstvena ula,u njih
spadaju: Gledanje-vizuelno posmatranje Sluanje i razgovor Korienje
ula mirisa Palpacija
1.1. Gledanje-vizuelno posmatranje
Vizuelno posmatranje je najznaajnije sredstvo koje se
permanentno primenjuje za sagledavanje bolesnika, tj. njegovog
stanja. pri vizuelnom posmatranju potrebno je obratiti panju na
sledee: Izraz lica- zabrinutost, nezadovoljstvo, nelagodnost i sl.
Kou- da li je topla,suva,hladna,vlana,bleda,crvena,ima li ospe, da
li na pojedinim mestima ima cijanoze itd. Najbolje vreme za
posmatranje koe je u toku kupanja, kada je bolesnik osloboen odee.
Pri posmatranju koe osim ula vida koristi se i ulo pipanja. Poloaj
tela i aktivnu i pasivnu pokretljivost treba utvrditi kad se
ustanovi da bolesnik ne moe sam da hoda ili ga moraju nositi U
posmatranju bolesnikovog stanja ubraja se i posmatranj mokrae,
stolice, povraenih masa i sputuma pri emu treba da se zabelei
koliina, boja, miris itd.
1.2. Sluanje i razgovor
Medicinska sestra mora znati kako da vodi razgovor i kako da
saslua bolesnika. To mora biti razgovor sa mnogo strpljenja. Za
vreme razgovora treba proceniti da li bolesnik odgovara povezano,
da lise orjentise u vremenu i prostoru, da li je u nekoj brizi,
strahu, neizvesnosti ili kakve su mu potrebe. Slusanje i
konverzacija imaju i drugu vanu ulogu. Slusanjem se mogu proceniti
frekfencija, dubina i karakter disanja, znaci zamora, i
dezorjentacije. Uz slusanje se koristi i stetoskop, pomou koga se
dobijaju sutinski podaci o stanju pojedinjenih organa.
1.3. Korienje ula mirisaulom mirisa moe da se ustanovi
postojanje neobinog zadaha, kao pokazatelja stanja bolesnika i
stanja njegove okoline, na primer, miris znoja, zadah iz usta ili
miris odee, izluevina, a sve je to od neprocenjivog znaaja za
pravilan odnos prema bolesniku.
1.4. Palpacijaulo pipanja je takoe znaajno za procenustanja
bolesnika. Pipanjem se moe utvrditi da li je koa topla ili hladna,
suva ili vlana, da li na njoj ima kakvih abnormalnosti i povreda
koe, da li je temperatura abnormalna itd. Palpacijom se odreuje
stanje pulsa, njegov kvalitet, frekfencija i ritam.
2. SPROVOENJE MERENJA VITALNIH FUNKCIJA
U vitalne funkcije spada: Temperatura Puls Respiracija Krvni
pritisakKrvni pritisak se prikljuuje ovoj grupi kao specifian
pokazatelj. Tri osnovna vitalna znaka meusobno su tesno povezani i
poremeaj u jednom utie na drugi vitalni znak. Ovi znaci su i
najpogodniji za procenu stanja organizma jer se na jednostavan nain
mere i ne zahtevaju upotrebu specijalnih aparata.
2.1. Temperatura Regulacija temperature jedan je od najvanijih
elemenata odravanja stalnosti unutranje sredine kod oveka i drugih
toplokrvnih sisara. Aktivnost elija i mnoge hemijske reakcije u
njima veoma su osetljive na promene telesne temperature. Stalnost
telesne toplote obezbeuje se ravnoteom izmeu koliine toplote koja
se stvara i koliine toplote oja se gubi. Izvori stvaranja ili
dobijanja toplote mogu biti okolina u kojoj organizam ivi i
metaboliki procesi. Toplota se iz organizma gubi zagrevanjem
vazduha koji se udie i unete hrane. Toplota se gubi i sprovoenjem,
prenoenjem i radijacijom sa povrine tela. Temperatura koe zavisi od
njene snabdevenosti krvlju, kojaje pod kontrolom autonomnog nervnog
sistema. Gubitak toplote sa povrine koe zavisi i od naina oblaenja
kao i isparavanjem tenosti sa povrine koe i preko respirativnog
sistema. Znojenje je takoe jedan od oblika gubljenja suvine tolote
iz organizma. 2.1.1. Normalna i poviena temperaturaNormalna
temperatura kod odojeta uglavnom nije via od 37,2C merena
aksilarno, odnosno 37,5C merena rektalno. Temperatura moe biti
normalna, subnormalna ili poviena. Povienje temperature iznad
normalnih vrednosti naziva se febrilnost. Febrilna stanja dele se:
Remitentna (tip temperature kod kojeg u toku dana postoje povienja
i padovi ali se temperatura nikad ne vraa na normalnu vrednost.
Ovaj tip temperature est je kod obolelih od sepse, malarije,
trbunog tifusa itd.) Intermitentna (tip temperature pri kom se
temperatura penje vrlo visoko, ali se u toku dana ponekad vrati na
normalan ili subnormalan nivo. Ovaj tip via se kod obolelih od
malarije, sepse, kod apcesa idr.) Kontinuirana (tip temperature u
kom temperatura ostaje stalno poviena u toku vie dana, ne pokazujui
vee oscilacije nego sto su one koje se viaju pri normalnoj
temperaturi)Postoje i neke druge vrste febrilnosti: Povratna
febrilnost (ovo je stanje kada je temperatura nekoliko dana
normalna ili subnormalna, pa se u toku naredna dva do tri dana
povisi do maksimuma vie od 40C i tri dana ostaje na tom nivou)
Groznica (stanje koje se najee javlja u poetku neke infektivne
bolesti ili neke druge infekcije. Bolesnik osea toplotu i
podrhtava. Iako koa ostaje hladna, unutranja temperatura tela brzo
raste. Bolesnik naglo poinje da se znoji, a koza postaje topla i
vlana.)
2.1.2. Mesta za merenje temperatureMesta za merenje temperature
su: Usta (oralno merenje) Rektum (rektalno merenje) Aksila
(aksilarno merenje) Prepona (ingvinalno merenje)Oralna i rektalna
temperatura su najtanije jer one pokazuju temperaturu unutar tela.
Temperature u aksili ili preponi pod uticajem su okoline i nesto su
nie. Meutim , ponekad okolnosti mogu biti takve da je nemogue
meriti temperaturu oralno i rektalno,pa se moraju korististi ova
druga mesta. Pri proceni temperature potrebno je imati u vidu: Doba
dana (najvia temperatura je oko 18h po podne, a najniza u toku noi)
Mesto na kome se temperatura meri (rektalna temperatura je normalno
via od oralne za nekih 0,5C-1C, a oralna je isto toliko via od
aksilarne.) Pla odojeta imalog deteta moe da povisi temperaturu
Disanje na usta za vreme oralnog merenja temperature takoe moze da
povisi temperaturuNormalna teperatura kod dece kree se od
36,1C-37,2C.
Oralno merenje temperaturePotrebno je dete staviti u udoban
poloaj bilo da je u sedeoj ili leeoj poziciji, sto zavisi od
uzrasta. Staviti vrh termometra sa ivom ispod jezika deteta i
obezbediti da dete pridrava termometar usnama i voditi rauna o tome
da ne govori dok se meri temperatura. U takvom poloaju termometar
se dri od 3-5minuta. Kada se termometar izvadi iz usta proitati
visinu ivinog stuba a zatim mehanikim stresanjem spustiti ivu u
rezervoar. Termometar staviti dezinfekciono sredstvo. Slika 1.
Slika 1. Oralno merenje temperature
Rektalno merenje temperaturePotrebno je okrenuti dete na stranu
tj. prilagoditi poloaj deteta uzrastu. Za odoje je najbolji leni
poloaj. Tupferom vate namoenim u sterilno ulje namazati vrh
termometra, podii noge detetu i saviti u kolenima i kuku prema
trbuhu, tako da anus bude jasno vidljiv. Staviti termometar u
rektum u duini 0,5-1,0cm i tako drati dete i termometar od
3-5minuta. Izvaditi termometar i zabeleiti temperaturu.
Novoroenetu, odojetu i malom detetu temperatura se meri na ovaj
nain. Slika 2.
Slika2. Rektalno merenje temperatureAksilarno merenje
temperatureDete treba staviti u leei polozaj i skinuti odeu sa one
stane gde e se meriti temperatura. Staviti vrh termometra sa ivom u
aksilu i to tako da vrh bude okrenut prema glavi. vrsto drati
termometar u ovom poloaju 5 minuta. Izvaditi termometar, proitati
nivo ivinog stuba, zabeleiti a zatim oprati terometar i staviti u
dezinfekcioni rastvor. Predkolskom i kolskom detetu temperatura se
meri u potpazunoj jami. Slika 3.
Slika 3. Aksilarno merenje temperature
2.2. PulsAko bi trebalo definisati puls, moglo bi se rei da je
to oseaj pulsacije arterije koja se registruje pomou prstiju kada
se pritisne ta arterija. Postoje ledee karakteristike pulsa:
Frekvencija pulsa (broj udara u toku jednog minuta pokazuje
frekvenciju sranog rada. Frekfencija se moe izbrojati merenjem
arterijskih pulsacijana jednoj lako dostupnih arterija. Normalna
srana frekvencija kod odraslih iznosi oko 65-70 udarau minutu, a
kod ovoroenadi iznosi od 120-160 udara u minutu. Ubrzana srana
funkcija naziva se tahikardija, a usporena bradikardija.) Ritam
pulsa (moe biti pravilan i nepravilan. Ako vremensko rastojanje
izmeu pojedinih udara nije jednako, onda se to naziva aritmija.)
Kvalitet pulsa (pod ovim se podrazumeva kvalitet udara krvi u zid
krvnog suda. Taj udar moe biti snaan, slabiji i osrednji. Postoji
nekoliko mesta na kojima se moe najlake osetiti puls. Najee se
koristi radijalna arterija- radijalni puls, a ree arterija
femoralis- femoralni puls. Postaviti dete u sedei ili leei
poloaj,upotrebiti pri merenju svoja tri prsta ruke i jagodicama
prstiju napipati mesto gde se nalazi radijalna arterija i lako je
pritisnuti. Izbrojati broj pulsacija u jednom minutu,odrediti
kvalitet i ritam pulsa.
2.3. Respiracija Respiracija je akt disanja koji obuhvata
inspirijum (udisaj) i ekspirijum (izdisaj). Procena stanja disanja,
njegove frekvencije, kvaliteta i ritma veoma je znaajna za procenu
stanja organa za disanje i procenu stanja celog organizma. Jednu
respiraciju ine inspirijum i ekspirijum zajedno. Kao i puls, i
respiracije imaju : Frekvenciju (oznaava broj udisaja i izdisaja i
broji se u toku jednog minuta. Normalna frekvencija kod odraslih je
oko 18 respiracija u minutu,a novoroene ima 40-60 respiracija u
minutu. Postoji poremeaj u frekvenciji koji moze biti izraen kao
ubrzanje, to je tahipneja i usporenje tzv. Bradipneja.) Ritam
(ritam dianja je pravilan,a to znai da je razmak izmak izmeu
pojedinih respiracija jednak. Postoje patoloka stanja u kojima je
disanje nepravilno, neritmiko i kvaliteta koji odudara od normale.
Neki od ovih stanja su: apneja, dispneja, ejn-toksovo disanje i
vetako disanje.) Kvalitet Postaviti dete u udoban poloaj da sedi
ili lei. Kada se napipa radijalana arterija za merenje pulsa,onda
se, pre brojanja pulsa, izbroji frekvencija respiracije i odrede
ritam i kvalitet. U toku jednog minuta treba izbrojati koliko se
puta grudni ko podigne i spusti. Kod odojeta i malog deteta lake se
broji pokretanje gornjeg dela abdomena, jer kod njih dominira
abdominalni tip disanja.2.4. Merenje arterijske tenzijeUproeno
reeno,krvni pritisak oznaava snagu kojom krv protie iz srca u krvne
sudove. Za medicinsku sestru je znacajo da zna kako da izmeri i
zabelei taan krvni pritisak. Normalan krvni pritisak kod odraslih
iznosi 140/90, a normalne vrednosti kod dece odreene su tabelarno.
Dete treba da lei maksimalno oputeno i da mu ruka bude u visini
srca. Manetna se stavlja takoda bude pripijena oko nadlaktice ida
pokriva najmanje 2/3 njene duine. Izuzetno je znaajna irina
manetne. Za tana merenja krvnog pritiska kod dece treba imati
najmanje tri vrste manetne: za odoje(5cm), za malo i predkolsko
dete(9cm), i za kolsko dete (12,5cm). Poto se manetna namesti, ona
se napumpa do nivoa kad se vie ne palpira radijalni puls. Zatim se
postepeno isputa vazduh i kao to je reeno, registruju sistolni i
dijastolni pritisak. Rutinsko merenje krvnog pritiska treba da bude
deo primarne brige o svakom detetu koju vodi deiji kolski
dispanzer. Svakom detetu se u drugoj ili treoj godini registruje
krvni pritisak, a zatim se meri pre polaska u skolu i na svakom
sistematskom pregledu. Normalni pritisak za uzrast od 1-5 godina
smatra se sistolni pritisak oko 13,3 kPa, a dijastolni oko 8,0 kPa.
U pubertetu se javlja blaga i prolazna hipertenzija.
3. Literatura Zdravstvena nega I, Dr. Aleksandar Baljozovi , Dr.
Svetislav Kosti i Dr. Nikola Baljozovi Slike preuzete sa internet
stranice Google Images www.google.rs 3
