Vacunas en el adulto y adolescenteAl inicio el tratamiento de la viruela Jenner, tomó muestras de las pústulas de vacas, con viruela vacunar, que por cierto de ahí viene la palabra vacuna, y parte de eso se inoculó a un niño para ver si se curaba, cómo resultó bien empezó a tratar a bastante gente de esa forma. Él había observado que las personas que ordeñaban las vacas les iba mejor con la viruela, y no se morían tanto o no presentaban esas cicatrices.

Eso sería el modelo de vacuna ideal, conseguir una vacuna de un virus o un organismo que sea muy similar al que causa enfermedad en nosotros, pero que no nos cause realmente la enfermedad y que nuestro cuerpo aprenda a destruirlo. Casi no se ha vuelto a encontrar este modelo tan perfecto que encontró Jenner.

¿Para qué se quieren usar las vacunas?

Básicamente, para tratar enfermedades infecciosas o prevenir las enfermedades infecciosas que han atormentado a la humanidad durante mucho tiempo y por eso las vacunas han hecho un cambio, un giro en la prevalencia de la vida de los seres humano, al igual que los antibióticos que también han hecho un cambio en la humanidad.

También se está en investigaciones con respecto a vacunas en cáncer y en enfermedades autoinmunes, pero eso todavía está en desarrollo.

Entonces, en resumen, la gran meta de la vacunación es reducir y erradicar enfermedades.

Ya la viruela, el último caso reportado fue en 1977, si alguien diagnostica una viruela el CDC o la Organización Mundial de la Salud les da un premio por su contribución a la humanidad.

La meta en este momento es erradicar la poliomelitis, sin embargo en lugares donde no hay un adecuado manejo de aguas residuales, sigue siendo un problema, porque se sigue usando la vacuna de polio con virus atenuado.

Repaso de inmunidad

Inmunidad innata: o Con la que se naceo No es específica

Inmunidad adaptativa:o Se crea a lo largo de la vidao Respuesta a la interacción del huésped con el medio (enfermedades o las vacunas)o Específica

Generalmente, las vacunas tienen mucho ver con la inmunidad adaptativa, y con la inmunidad innata es una forma de estimularla.Las vacunas, muchas de las que se usan IM u orales, muchas veces, producto del antígeno o el virus que viene en la vacuna, pasa primero por una célula presentadora de antígenos, la cual lo procesa y termina

presentándosela al linfocito T y se activa toda la inmunidad contra ese patógeno. Esto sería lo ideal, algunas veces hay que estimular esa célula o hacer la vacuna con un medio más atractivo para que puedan lograr su captación.La inflamación que se produce con la vacuna, a veces se quiere que se presente esta inflamación, para que haya presentación de estas células y se active el proceso inmune.

Un microorganismo entra, la célula presentadora de antígenos lo reconoce, la destruye, empieza luego a presentar los antígenos, y es importante el tipo de antígeno que presenta si es más de proteínas o de carbohidratos. Es importante el tipo porque las que son más derivadas de proteínas generan una cascada mediada más por linfocitos T y podemos tener una inmunidad más robusta.Se observa un virus, que es captado por un

macrófago y se genera una respuesta inmune con linfocitos T.De estos ejemplos uno es más Th1 y el otro Th2, pero lo importante aquí es rescatar cómo se da la respuesta natural contra la enfermedad, porque eso es lo que se quiere lograr con las vacunas, un proceso similar.Lo mejor para lograr este resultado es con el virus completo o un organismo completo y se atenúa, es decir le quitan virulencia, patogenicidad contra nosotros, pero como es complicado hacer eso, se dan pedacitos de las bacterias o virus, para poder activar la respuesta, pero no es una activación tan intensa y no se activa todo, sólo una parte de la inmunidad.Interesa saber que de la inmunidad adaptativa o específica hay dos tipos:

Inmunidad humoral: Se basa en la formación de anticuerpos, depende más del linfocito B Inmunidad celular: Depende más del linfocito T

Las dos son muy importantes, la mayoría de las vacunas que se utilizan activan la inmunidad humoral, algunas la activan mejor que otras y muchas veces lo que nos gustaría es que activen una vía con ayuda de la otra. Generalmente, lo que son vacunas con virus vivos o atenuados, tienden a activar toda la cascada de la inmunidad y va a producir una memoria más robusta.En la inmunidad humoral hay dos tipos de respuesta: T independiente y T dependiente. La primera quiere decir, que hay vacunas que pueden sólo activar el linfocito B y no van a tener el estímulo que los ayuda de los linfocitos T. Es una diferencia muy importante, ya que la ayuda que recibe del linfocito T le permite montar una mejor respuesta contra el patógeno: una mejor memoria, va a ser más rápida cuando se de una reinfección y va a prologar más la inmunidad que uno produce, no hay que tener que estarlo revacunando con regularidad para poder lograr esa memoria. La respuesta que se dé, como se observó, depende del antígeno, hay algunos que son de proteínas y otros de carbohidratos o de lípidos. Los que son de proteínas, van a poder lograr una respuesta que dependa de

los linfocitos, eso sería lo ideal, ya que da un mejor prospecto para la vacunación. Muchas vacunas no van a lograr montar esta respuesta, ya que no se logró construir o diseñar la el antígeno con proteína y queda de polisacárido, pero se tienen algunos trucos para lograr una mejor respuesta.La respuesta T independiente: no requiere estímulo de célula T para producción de anticuerpos, es evocada por polisacáridos capsulares, no es inmunogénica en menores de 2 años y no genera memoria inmunológica robusta. En la imagen se observa un antígeno polisacárido que puede activar directamente el linfocito B y el linfocito B sin pedirle ayuda al linfocito T, ni activar otras células de la inmunidad se diferencia a una célula plasmática, que es un linfocito productor de anticuerpos, muchas de las que produce son IgM, algunas veces se llega a alcanzar algún tipo de memoria, pero no es una memoria tan efectiva, por lo que no llega a montar una respuesta de producción de anticuerpos tan rápida.

La respuesta T dependiente: requiere el estímulo del linfocito T para la producción de anticuerpos, es inmunogénica en menores de 2 años, hay vacunas que no se usan en niños menores de 2 años porque la respuesta es muy pobre y genera una respuesta inmune más robusta.Una proteína, puede activar al linfocito B y hacer que este active al T, así conseguir una mejor respuesta y producir además de células plasmáticas, células de memoria, va a tener la cooperación del linfocito T que le ayuda a acelerar este proceso.En la imagen se observa un polisacárido, pero se conjugó con una proteína, es uno de los trucos que se utilizan, se une a una proteína muy inmunogénica, a

esto se le denomina conjugar, y puede montar la producción de anticuerpos y la respuesta t dependiente. Un ejemplo de estas son los toxoides.

Tipos de vacunas

Vacunas con agentes vivos atenuados: bacterias o virus, prácticamente la única bacteriana es la

BCG, hay otra que es la de tifoidea, pero no se usa aquí. Virus: algunas son varicela, sarampión,

rubéola, rotavirus. A veces se trata de reconstruir todo el virus o usar el virus y quitarle las partes

que lo hagan más virulento.

Vacunas con agentes inactivos

Macromoléculas de subunidades (epítopes) del virus o la bacteria, muy inmunogénicas

Toxoides: que son un producto de la bacteria, de la toxina que produce, sólo que se convierte

en algo no tan nocivo para el cuerpo, se inactiva ña toxina muchas veces con formaldehído y

queda el toxoide.

Antígenos microbianos capsulares: de la cápsula del microorganismo, se tratan de producir

pedacitos para montar una respuesta contra ellos y producir que las células produzcan los

anticuerpos específicos y así atacar más rápido el microorganismo.

Proteínas recombinantes (ADN): son más caras de producir como la de la hepatitis B, que se

trata de rehacer casi que todo el virus, o hacer una parte muy específica del virus como el

antígeno de superficie y poder utilizarlo para montar una respuesta.

Conjugados

Estas son básicamente las formas en las que se realiza las vacunas, demostrar que una vacuna sirva lleva muchos años, por eso hay que estar diseñando vacunas y probar que combinación es la mejor y que combinación realmente le va a dar protección a la persona.

Clasificación de las vacunas

Observen que de un mismo patógeno puede haber dos vacunas, como la de la Influenza, hay una versión inactivada y otra versión atenuada. La atenuada tiene una vía de entrada diferente, inhalada y la inactivada es la que se inyecta, es la que se usa aquí. Con polio existen dos igual, la inactivada, que es la que se está tratando de usar más y la de polio oral, que se utilizó aquí mucho antes y en algunos países se sigue utilizando más.Esta división es importante conocerla, ya que muchas veces a los médicos les preguntan, ¿esta vacuna se la puede poner? Porque recibió prednisona, o está con gripe, o tiene alguna situación en especial.

Agentes vivos atenuados

Estos para que monten una inmunidad y para realmente obtener los beneficios deben replicarse, el virus u organismo tiene que entrar y tener la posibilidad de replicarse, para montar una respuesta inmune muy similar a la de la infección natural que es lo que se quiere, y generalmente son muy efectivas con una sola dosis, lo cual es una ventaja, ya que no hay que estar haciendo ajustes o poniendo refuerzos muy seguido, por ejemplo la BCG es sólo una, la polio oral también, la SRP sí tiende a tener varias dosis, la de varicela es

Pregunta de compañera: ¿Se debe poner un refuerzo a los 5 años de la vacuna de VPH?

Si se recibió el esquema son 3 dosis y lo ideal es que se aplique antes de los 26 años, si se agarra muy tarde mejor ni se la ponga, pero no se ha dicho nada de un refuerzo a los 5 años.

sólo una dosis, la de zoster, cuando entre al país, sólo va a tener una dosis, la fiebre amarilla también es una sola dosis y es para el resto de la vida. Lo de cada 10 años ya cambió y es sólo una dosis.

Una de las complicaciones con el virus vivo atenuado es que puede producir reacciones severas, quiere decir que el virus o la bacteria que se inyectó revierta o pueda quitar las mutaciones o alteraciones que uno le haya metido para que sea menos virulenta, se vuelva realmente virulenta y produzca enfermedad. Generalmente, si uno tiene un sistema inmune adecuado, esto no debería pasar, puede pasar si se encuentra un sistema inmune disminuido ya sea por una inmunodeficiencia primaria, por algún medicamento que lo este inmunosuprimiendo o alguna enfermedad per se que le favorezca una inmunidad disminuida.Además, pueden presentar interferencia con anticuerpos circulantes, al inyectarse, se tiene que replicar, activa toda la respuesta inmune, la idea es que en los tiempos que se va a vacunar a alguien, uno no puede vacunar con virus vivo atenuado en diferentes momentos, si se las va a poner, póngaselas todas el mismo día y si debe esperar que sea mínimo 4 semanas, para que ambas sean efectivas.Muchas son inestables, hay que tener una cadena de frío o métodos de preservación más adecuados.

Ejemplos:

Virus de la viruela: similar en ganado vacuno no patógenos en seres humanos. BCG – Sarampión – Polio oral: Crecimiento en condiciones anormales y selección de cepas mutantes. Polio oral (Sabin): Reversión de 1 caso por cada 2.4 millones de individuos vacunados, eso quiere decir,

que a estos 2,4 millones de niños que se les dio a uno le puede dar polio. Lo que pasa en nuestro país es que prácticamente el polio está erradicado, más bien se están viendo más casos de polio post vacunal que por polio salvaje, eso quiere decir que nuestra población está presentando más casos por la vacuna, por lo que se debería invertir en una vacuna que no sea atenuada. En algún momento si sirvió esto, porque cuando había mucha polio en nuestro país, se le daba la vacuna de polio oral, esta salía por las heces del niño, los chiquitos juegan con las heces en el kínder, y ahí se pasa toda la inmunidad por lo que se puede inmunizar rápidamente a una parte de la población, pero actualmente ya no funciona. Esto sigue vigente en países como Egipto donde tienen mal manejo de aguas y las heces caen ahí y pueden afectar a las personas que toman esta agua.

Herpes: Ingeniería genética al remover genes necesarios para su virulencia o proliferación, Varicela y Varicela Zoster: varicela zoster, es la misma que la de varicela, pero a una concentración mucho mayor.

Gripe (influenza) de aplicación nasal Rotavirus: no aplicar a mayores de 8 meses, ya que aumenta el riesgo de intususcepción abdominal. Virus de la fiebre amarilla: viajeros que quieran salir del país por ejemplo a Suramérica, pueden salir sin

la vacuna, pero para ingresar de nuevo deben estar vacunado, entonces mejor ponerla desde que salen. Existen ciertas contraindicaciones.

Virus de la rabia: sólo cierta población se vacuna contra la rabia, sólo los que estén en contacto o que manipulen este virus, ya es muy raro encontrar casos de rabia salvaje en las personas, por el virus salvaje. El ministerio de salud es el que guarda las ampollas y hay que comunicarse con ellos, sólo hay un grupo de vacunación que se les debe poner esta vacuna. Se está reportando casi 1 caso cada 10 años.

En resumen con los agentes vivos atenuados:• Evitar en embarazadas: por ejemplo una embarazada que quiera viajar a Suramérica, lo ideal sería

que se le ponga hasta después del embarazo y sino ponerle una nota que en este momento no es indicado ponérsela y demás.

• Evitar en pacientes con inmunodeficiencias primarias*: generalmente hay algunas vacunas que se puede considerar ponerse en inmunodeficiencias primarias ya que depende del caso, por ejemplo en pacientes con deficiencia del complemento si se le podría poner, pero cualquier cosa se refieren para su valoración.

• Evitar en pacientes con inmunosupresión intensa: está determinado por ciertos parámetros, como que use prednisona más de 20 mg por día por más de 2 semanas, más de 4 mg/kg/ día por más de 2 semanas o que esté usando algún biológico como anti TNF o todas las quimioterapias, esto produce inmunosupresión severa.

Inactivos

En estas vacunas no metemos el virus ni la bacteria completa, es decir no van a replicarse. Producen interferencia mínima con anticuerpos circulantes, porque la respuesta es muy específica, casi que activa sólo un tipo de respuesta, va a activar casi que un tipo de célula, los linfocitos B, y se va a dirigir y producir anticuerpos contra este tipo de vacuna, sin tener que montar una respuesta en la que intervengan otras células en gran escala. Se pueden colocar las vacunas de este tipo en cualquier momento, yo me puedo poner una hoy y otra una mañana, de diferente tipo, pero si se habla de refuerzos si se tiene un tiempo establecido para ponerse, pero si yo quiero me pongo la de hepatitis A hoy y hepatitis B mañana, la de la influenza en una semana y en todas se espera que se monte una respuesta. En general, son menos efectivas que las vacunas vivas atenuadas, no se espera una memoria tan larga y necesita muchos refuerzos. Generalmente la respuesta inmune es principalmente humoral, aquí es donde se quiere que sea más T dependiente que la otra. El título de anticuerpos cae a través del tiempo, por eso se deben hacer refuerzos, un ejemplo son la de difteria y tétano, que se deben poner cada 10 años. Algunos métodos para desactivar: por calor o con químicos, con formaldehído, así se general los toxoides.Ejemplos de vacunas inactivadas

Con respecto a los toxoides se da la purificación de una exotoxina bacteriana ya sea diferia o tétano y se desactiva con formaldehído = Toxoide.

Vacunas conjugadas

Como por ejemplo la de Haemophilus influenzae tipo b (+ toxoide tetánico) o la del neumococo, que generalmente se da la unión de una proteína o polisacárido antigénico con una proteína portadora, se hace un enlace covalente y se trata de lograr una respuesta T dependiente.

Esquemas en adultos: mayores de 12 años

DIFTERIA Y TÉTANO (DT):

Recordar que la difteria y tétano deberían ponerse refuerzos cada 10 años, a los 20,30,40 y así, pero si no se la ha puesto nunca o se puso un esquema incompleto, por lo menos en el país, se recomienda aplicar las 3 dosis, 0-1-6, es decir, la dosis inicial día 1, luego al mes, y a los 6 meses de la primera dosis o a los 5 meses de la segunda dosis.

TÉTANO, DIFTERIA Y PERTUSIS ACELULAR (TDAP):

Por supuesto, también está la de difteria, tétano con Pertussis acelular. Las letras cambian de mayúscula a minúscula según la cantidad de dosis. La T mayúscula indica que es más cantidad o mayor dosis que la d que está pequeña. Está indicado para embarazadas en tercer trimestre o postparto y lo ideal sería también en personal de salud en contacto con neonatos, pero no hay tantas de adulto, casi que sólo hay de niños, así que no se aplica mucho en el personal de salud, pero se recomienda que se aplique por lo menos un refuerzo. A veces lo que se hace es medir los anticuerpos en sangre, de difteria y tétanos.

INFLUENZA (TIV)

Generalmente, a todo mundo se la ponen cada año, cuando se tienen suficientes vacunas, pero en la recomendación dice que todas las embarazadas deberían ponérsela después del primer semestre si no se han puesto la del año. Es anual. En Costa Rica se recomienda a partir de los 65 años, poner en todo ese grupo la vacuna y se debe poner en grupos o pablación de riesgo: como los profesionales en salud, los VIH positivos, personas con enfermedades crónicas, entre otros.

El último punto indica que se le podría poner a la mayoría de la gente, en el país se intenta que se le pueda poner a la mayoría de la gente, pero cuando se tienen suficientes si hay muy pocas se vuelven muy estrictos, pero por ejemplo ahora que se inicia a poner en abril se les intenta poner a todos.

PNEUMOCOCO CONJUGADA (PCV 13)

En Costa Rica, la CCSS solo lo tiene para menores de 5 años, a los adultos no se la ponemos. Pero sí tiene su indicación para poner en adultos, si usted nació después del 98 que se introdujo en el país, si tendría recomendado aplicarse esta vacuna antes que la de Pneumo 23, so sería lo ideal. Hay algunas personas o grupos que aunque ya se las pusieron, se deberían volver a poner, como pacientes trasplantados de células madre que se les debe iniciar toda la vacunación como si fuera un niño desde del inicio, antes de la Pneumo 23.

PNEUMO 23

Indicada en adultos > 65 años y en población con factores de riesgo:

Para la asplenia funcional o anatómica: lo ideal es que se la pongan antes de quitarle el bazo, unas 3-4 semanas antes o si no hay que esperar un tiempo después a que se o quiten, ya que no es muy útil ponerla y que mañana le quiten el bazo en algunos casos.

HEPATITIS B

Si usted nació después de 1993, ya debería de tener esta vacuna. Es en esquema 0-1-6. Si usted no se la ha puesto y es parte de alguno de estos grupos, debería colocársela:

Persona sexualmente activa Hombres que tienen sexo con hombres (HCH) Uso de drogas inyectadas Personal de salud con riesgo de exposición a sangre o fluidos infecciosos Diabetes Insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, VIH+

HEPATITIS A

No está dentro del esquema nacional, pero se puede conseguir en el mercado, es recomnedable que uno se la ponga:

• HCH, uso de drogas ilícitas inyectadas o no inyectadas• Personal de laboratorio que trabaje con muestras de HAV• Cirrosis hepática• Hemofílicos en tx• Viajar a zonas con alta prevalencia de HAV

MENINGOCOCO

No está dentro del esquema nacional, es una vacuna que hay de diferentes tipos: Tetravalente (MenACWY) y Bivalente (MenAC). Se recomiendan es este grupo de pacientes:

– Asplenia funcional– Deficiencias del complemento: se sospecha cuando tienen infecciones a repetición por Neisseria.– Personal de laboratorio expuesto, militares– Personas que viven residencias estudiantiles: muchas personas juntas.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Se aplica en mujeres de 9 a 26 años y en hombres de 9 a 15 años, se puede llegar hasta 26 años si son hombres con factores de riesgo como si tiene relaciones HCH o VIH+. Después de eso no está indicado.No es tratamiento contra la infección por VPH, si ya tiene la infección y tiene condilomas, con la vacuna no se va a quitar.Protege contra algunos tipos de VPH de alto riesgo oncogénico, esto quiere decir que si se puede tener condilomas por otros tipos. Protege la tetravalente VPH 6, 11, 16 y 18 y la bivalente VPH 16 y 18.Tomado de las guías del CDC. Aquí se habla de dosis, ya que en el esquema nacional se habla de fechas, mes,

2 meses, etc, pero es porque se trata de acomodar el calendario para que se pongan en un mismo día. Cada vacuna, por estudios se sabe cuánto es lo mínimo que se debe esperar para poner el refuerzo, en hepatitis B entre la primera y la segunda se sabe se debe esperar como mínimo 4 semanas, por eso se acomoda con el calendario, se puede esperar 6-7 semanas para poder acomodarlo con el otro grupo de vacunas que se ocupa poner al mismo tiempo. Esto se hace para que el paciente en una sola visita se pongan varias vacunas al mismo tiempo, por el riesgo de que no vuelva el paciente y perdería el beneficio de estarlo vacunando, y si se ponen en diferentes días pasa lo mismo no van a volver. Además, si se ponen varias en un mismo día se deben poner cada una de las inyecciones en lugares diferentes, no se pueden combinar a menos de que la vacuna venga combinada, es decir no se pueden mezclar si son dos vacunas y se colocan en diferentes sitios anatómicos. Todo lo que está en verde son momentos para catch-up o actualización y lo morado son grupos especiales con factores de riesgo en los que tiene indicación se coloca, como la pneumo 23. Son esquemas para ponerlas si no se las puso de niño o si es un extranjero no vacunado. Lo que pasa es que no tenemos en todas las dosis de adultos. Pero al menos saber en cuales se recomienda ponerlas si nunca se las puso, que serían los espacios verdes y cuáles no se recomiendan en adultos que serían los espacios en blanco.

La Tdap se pone en mayores de 7 años, ya que la DTap no tiene indicación en este grupo.

Algunas son para toda la vida adulta, por ejemplo la de polio no es tan recomendable ponerla después de los 18 años, si ya pasó esta edad tiene 24 años y nunca la dio nada, no se la ponga. Varicela si nunca le dio se lo puede intentar poner, ya que es un virus vivo por lo que con precaución, son dos dosis.

En papiloma humano si se quiere vacunar a un hombre después de los 15 años hasta los 26 sólo si tiene uno de los factores de riesgo que se mencionaron.

La vacuna de Zoster, todavía no está en nuestro país, y cuando entre estará indicada para mayores de 65 años.

SRP es muy raro que alguien no se haya vacunado, pero si fue así está indicada hasta los 60 años. Y todo lo que está en morado, es por factores de riesgo, la pneumo 23 es obligatoria en mayores de 65

años. La de hepatitis B en alguien mayor de 20 años sólo si tiene algún factor de riesgo. Entonces, es para recordar que después de cierta edad, hay vacunas que ya no se recomiendan o hay

otras que se recomiendan a partir de cierta edad.

Contraindicaciones

Reacción alérgica severa o anafilaxia después de una dosis previa o a un componente de la vacuna: contraindica usar el refuerzo

Influenza (TIV): alergia al huevo, ya que se cultiva en huevo, pero si es importante vacunarlos se puede referir al alergólogo, para demostrar lo contrario o ver si no es una alergia tan importante.

Notas importantes

Las vacunas vivas atenuadas se pueden dar juntas el mismo día, si es en diferentes momentos debe ser con >4 semanas de diferencia entre cada una.

Cada vacuna debería de aplicarse en diferentes sitios anatómicos y no debería de mezclarse, los sitios en adultos generalmente son los deltoides, en diferentes partes del mismo. No deberían ponerse en otras partes, ya que vacunas como la de hepatitis B si se ha visto que no montan la misma respuesta si se coloca en otros sitios o no se pone en forma adecuada.

No aplicar vacunas vivas a pacientes con inmunosupresión o inmunodeficiencia (hay excepciones)

Precauciones

Enfermedad moderada a severa con o sin fiebre, podría ponerse la vacuna, pero si siente alguno de estos síntomas mejor consulte.

Influenza TIV – DT – Dtap: antecedente de Síndrome de Guillian-Barré en las 6 semanas previas a la vacuna, pequeño porcentaje se volvió a dar el cuadro.

Varicela - Zoster: Uso de antivirales (Aciclovir) <24 horas o antes de 14 días post vacunación, puede ser que no sean tan efectivas, ya que estas vacunas ocupan que el virus se replique.

Varicela - SRP: Trasfusiones previas de hemoderivados, puede ser que interfieran. SRP: Historia de trombocitopenia o PTI, vigilar el hemograma.

Pregunta de compañera: ¿Si se puso una dosis y no se sabe si se puso el refuerzo, se comienza de cero?

Depende de la vacuna, ya que los refuerzos están hechos según diferentes estudios, lo ideal es que se ponga el refuerzo, y sería mejor medir el título de anticuerpos y así valorar si se debe colocar la vacuna, Si por ejemplo con la de polio, si no se puso las tres dosis, tiene chance para actualizarse.

SRP: Paciente que requiere PPD, puede sesgarlo, por lo que hay que esperar 4 semanas para hacer la prueba de PPD o si le hacen la prueba hasta que termine se pone las vacunas

• Sarampión: encefalitis post vacuna, pero el riesgo es menor que cursar con la enfermedad natural.