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Dra. Nora Ernestina Martínez AguilarPediatra, inmuno-Alergóloga.
Investigadora Clínica. Maestra en Ciencias en Investigación Clínica. Doctor en Ciencias en Investigación en Medicina. Asesor externo de la maestría de Investigación Clínica. ESM, IPN.
Investigador-colaborador en el Instituto Nacional de Medicina Genómica e Instituto Nacional de Salud Pública. Ponente en cursos nacionales e internacionales.
Montelukast a niños menores de 5 años
Índice
IntroducciónLeucotrienosReceptores de los leucotrienosAntagonistas de los receptores de leucotrienosMontelukastMetabolismo del montelukastEficacia y seguridadIndicaciones de montelukastMontelukast en asma, en menores de 5 añosMontelukast en bronquiolitis y otros procesos respirato-rios virales en menores de 5 añosMontelukast en asma inducida por ejercicioMontelukast en asma inducida por antiinflamatorios no esteroidesMontelukast en apnea obstructiva del sueñoMontelukast como inmunomoduladorEficacia y seguridad de montelukast en niños menores de 5 añosMontelukast en menores de 6 meses de edad
Referencias
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Montelukast a niños menores de 5 años
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Montelukast a niños menores de 5 años
© 2014 Laboratorios Liomont, SA de CV Carretera México Toluca 5420, piso 12, El Yaqui, 05320, México, DF
Editado y producido por Nieto Editores José Martí 55, Escandón, 11800, México, DF www.nietoeditores.com.mx
por virus, es decir, del asma en particular y de la alergia en general.2,3 La terapéutica actual indica que al bloquear los receptores de los cisteinil-leu-
cotrienos se bloquea su acción y los efectos que de ellos derivan. Es decir, los anta-
gonistas de los receptores de leucotrie-nos previenen la inflamación en la vía aérea, disminuyen los síntomas noctur-nos del asma, mejoran los valores de la
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IntroducciónMuchos lactantes y niños en edad preescolar ex-perimentan episodios recurrentes de síntomas bronquiales, sobre todo sibilancias y tos, que se traducen en asma y comienzan a los pocos meses de vida, principalmente durante una infección de las vías respiratorias inferiores. Así, el asma es la enfermedad crónica más frecuente en este grupo de edad. Los síntomas y las exacerbaciones pue-den ser desencadenados por infecciones virales, alergenos, ejercicio, humo del tabaco y aire de mala calidad.1
De acuerdo con la fisiopatología, el asma es un proceso inflamatorio crónico en el que participan diferentes células y componentes celulares. Los cisteinil-leucotrienos son importantes me-diadores inflamatorios en los procesos alérgicos que juegan un papel relevan-te en la patogénesis y progresión de la enfermedad, de la broncoconstricción inducida por el ejercicio, por aspirina o
El asma es la enfermedad crónica más
frecuente en este grupo de edad.
Figura 1. Papel central de los leucotrineos en el asma
función pulmonar, reducen el requerimiento de agonistas -β2 adrenérgicos y de corticoesteroides inhalados, así como la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones en el asma. También mitigan la respuesta temprana y tardía desencadenada por alergenos o virus y la broncoconstricción secun-daria al ejercicio, reducen el número de eosinó-filos en el esputo y suero y bloquean la reacción inducida por la aspirina o por cambios de tempe-ratura. Montelukast es un tratamiento alternativo para pacientes con asma y puede agregarse a los corticoesteroides inhalados. Por su mecanismo de acción se ha comprobado su efecto en otras enfermedades alérgicas en las que participan los cisteinil-leucotrienos.1-4
LeucotrienosLos leucotrienos, derivados del metabolismo del ácido araquidónico, son mediadores potentes de la inflamación. Inicialmente se conocieron como sustancia de reacción lenta de la anafilaxia (SRS-A) y, posteriormente, se denominaron “leucotrie-
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nos” porque la fuente original fueron los leuco-citos. El leucotrieno B4 (LTB4) fue el primero en aislarse, posteriormente LTC4, LTD4, LTE4 y por último las lipoxinas.3,5-8
Los LTC4 y LTD4 son, aproximadamente, 2000 a 5000 veces más potentes que la histamina. Inclu-so, se refiere que los leucotrienos pueden ser in-cluso 9500 veces más potentes, mientras LTE4 es
Figura 2. Los leucotrineos pueden liberarse directamente en el medio extracelular y no ser metabolizados por otras células.
30 a 100 veces más potente que la histamina en su efecto broncoconstrictor. LTD4 también tiene un efecto mayor que la metacolina.5-8
Los LTA4 pueden liberarse directamente en el me-dio extracelular y no ser metabolizados por otras células (biosíntesis transcelular). Esta vía resulta,
también, para la producción de LTB4 por las célu-las epiteliales bronquiales, aún a pesar de que la enzima 5-lipoxigenasa esté ausente.9,10
Los leucotrienos participan en diferentes etapas de la fisiopatología del asma, en relación con la mayor secreción de moco o la disminución del
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Figura 3. Los leucotrineos participan en diferentes etapas de la fisiopatología del asma.
transporte de éste, en la producción de bron-coespasmo, en la inducción de la proliferación de células proinflamatorias, en la quimiotaxis de eo-sinófilos, en la liberación de la proteína catiónica eosinofílica, en el daño celular, el edema y en la activación de los nervios sensoriales.
Gracias a la investigación farmacéutica se han desarrollado moléculas capaces de inhibir la ac-ción de los cisteinil-leucotrienos, que bloquean a los receptores o impiden la síntesis de éstos por inhibición de la 5-lipooxigenasa. La eficacia clínica de estos fármacos en el asma, específi-camente del montelukast, ha sido ampliamen-te estudiada y demostrada en diferentes estu-dios.1,9,10
Receptores de los leucotrienosLos cisteinil-leucotrienos son una familia de me-diadores inflamatorios potentes de lípidos sinte-tizados a partir del ácido araquidónico por una variedad de células, incluidas las cebadas, neu-trófilos, eosinófilos, basófilos plaquetas, células
vasculares y macrófagos. La familia incluye: leu-cotrieno C4, D4 y E4, que son mediadores bioló-gicos potentes en la fisiopatología de las enfer-medades inflamatorias y desencadenantes de la broncoconstricción a través de la interacción específica con receptores de superficie celular, pertenecientes a la superfamilia de los recepto-res acoplados a la proteína G. Actúan mediante el reconocimiento por sus receptores (CysLTRs), son de dos tipos: CysLTR1 y CysLTR2. Los recep-tores de CysLTR1 se expresan, principalmente, en células de músculo liso, células cebadas, macró-fagos pulmonares intersticiales de los pulmones y el bazo.3,9,11
Los receptores de CysLTR2 se encuentran en el corazón, cerebro, hipotálamo, tálamo, putamen, pituitaria, médula y en las glándulas suprarrena-les. En los procesos inflamatorios secundarios a una lesión vascular cerebral (por isquemia cere-bral o hipoxemia), como la isquemia inducida por la oclusión de la arteria cerebral media, lesión neuronal y proliferación tardía del astrocito, pue-
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Figura 4. Los cisteinil-leucotrineos aumentan la supervivencia de los eosinófilos en respuesta a las señales paracrinas de los mastocitos y linfocitos.
den encontrarse involucrados ambos receptores (CysLTR1 y CysLTR2).12-16
Los eosinófilos desempeñan un papel fundamental en el proceso de la inflamación crónica asociada con el asma y los cisteinil-leucotrienos aumentan la supervivencia de los eosinófilos en respuesta a las señales paracrinas de los mastocitos y linfocitos.
Los cisteinil-leucotrienos se han encontrado sobre-expresados en diferentes enfermedades: rinitis alér-gica, rinosinusitis, rinoconjuntivitis, poliposis nasal y asma inducida por aspirina.3,9,12-15 Los leucotrienos activan a los CysLTR al producir la contracción del músculo liso, hipersecreción de moco, reclutamien-to de células inflamatorias, permeabilidad vascular, producción de moco, disfunción neuronal y remode-lación de las vías respiratorias. Por ello, uno de los tratamientos significativos es el bloqueo de los re-ceptores de cisteinil-leucotrienos para evitar que se produzcan esos efectos.
Antagonistas de los receptores de leucotrienosLos tratamientos actuales con antileucotrienos in-cluyen: bloqueadores de los CysLTR como monte-lukast, zafirlukast y pranlukast e inhibidores de la 5 lipo-oxigenasa, como zileutón. En el caso del asma y otros procesos alérgicos, como la rinitis, la eficacia de montelukast ya se ha demostrado y en otros pa-decimientos aún se encuentra en experimentación.16
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MontelukastMontelukast (Figura 5) es un potente y selectivo antagonista para CysLTR1 activado por LTD4. El me-tabolismo oxidativo de montelukast incluye sulfoxi-daciones y metilhidroxilaciones, y solo es catalizado por el citocromo P450. Los resultados experimen-tales indican que CYP3A4 cataliza la sulfoxidación y la 21-hidroxilación, mientras que CYP2C9 media selectivamente la metil- hidroxilación,17 lo que per-mite el antagonismo eficaz de las actividades pro-asmáticas y pro-inflamatorias de los cisteinil-leuco-
trienos. El tratamiento con montelukast se incluye en las diferentes guías internacionales.1,4,14
La evidencia reciente sugiere que montelukast posee una serie de actividades antiinflamato-rias secundarias, aparentemente no relaciona-dos con el antagonismo de los CysLTR1. Estos incluyen la inhibición de las enzimas 5-lipoxi-genasa, histona-acetiltransferasa, y adenosina 3´-5´monofosfato-cíclico (cAMP) fosfodiestera-sa, así como la interferencia con los receptores P2Y purinérgicos y la inhibición de la adherencia de los eosinófilos al endotelio vascular y su mi-gración.17
Metabolismo del montelukast Montelukast se metaboliza en el ser humano, con una pequeña fracción de la dosis excretada como fármaco original en la bilis. Los principales meta-bolitos identificados en las muestras de plasma y bilis de los animales de experimentación y en hu-manos son:
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CI N SO
O
O
Figura 5. Estructura química del montelukast.
de montelukast, se llegó a las siguientes conclu-siones:19
• La mayor parte de los estudios confirman la utilidad de montelukast en monoterapia o como tratamiento adicional a ICS en el asma leve a moderada en la infancia y en todos los grupos de edad.
Puede ser una alternativa eficaz y segura en el control del asma, incluso con su uso a largo plazo.
• Las ventajas de montelukast incluyen: míni-mos efectos secundarios y adversos, rápido inicio de acción y efecto pico.
• El hecho de que la medicación se administra por vía oral una vez al día permite la satisfac-ción del paciente y el cumplimiento, especial-mente en la de edad pediátrica.
Montelukast tiene un lugar importante en el trata-miento de niños con sibilancias desencadenadas por virus, asma inducida por el ejercicio y en los niños cuyos padres son esteroide-fóbicos y en-
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1) acil-glucurónido (M1); 2) sulfóxidos diastereoi-sómeros (M2a y M2b, cada configuración aún por identificar); 3) metabolitos diastereoméricos hi-droxilados (M5a y M5b de isómeros S y R, respec-tivamente); y 4) los metabolitos diastereoméricos metil-hidroxilados (M6a y M6b; configuración aún por identificar) .18
El citocromo P450 juega un papel exclusivo en la catálisis del metabolismo oxidativo de monte-lukast, mediante la hidroxilación regioselectiva por CYP3A4 y CYP2C9: CYP3A4 se cataliza, selec-tivamente, la sulfoxidación y la 21-hidroxilación, mientras que CYP2C9 interviene en la metil-hi-droxilación. No inhibe las isoenzimas CYP2C9 y CYP3A4 del citocromo P450, por lo que tiene me-nos interacciones que otros antagonistas de los receptores de leucotrienos.18
Eficacia y seguridadEn un metanálisis realizado por Hon KL y su gru-po a propósito de la eficacia clínica y seguridad
cuentran que el tratamiento con corticoesteroides es inaceptable.
El montelukast puede conducir a una reducción en las visitas de atención médica, ahorro econó-mico en la atención a la salud, mejor control del asma y reducción de la cantidad de tiempo fuera de la escuela y del trabajo.19
Indicaciones de montelukastEstá indicado en diferentes padecimientos: rinitis alérgica, rinosinusitis, rinoconjuntivitis, poliposis nasal, asma inducida por aspirina, por ejercicio y por procesos virales. También se ha empleado en otros procesos, como: urticaria, dermatitis, bron-quiolitis obliterante, displasia broncopulmonar y enfermedad pulmonar intersticial.1,4,17,20
Montelukast en asma, en menores de 5 años
1. La eficacia de montelukast se ha probado en diversos estudios en los que mejora significa-tivamente el FEV1 y el FEV1-FVC en pacien-tes con asma leve a moderada: niños de 6-13 años después de 6 semanas de tratamiento.21 La realización de espirometrías antes de esta edad resulta complicada; sin embargo, los estudios clínicos, doble ciego y con placebo han permitido probar la efectividad de mon-telukast en niños menores de 5 años.
2. Montelukast oral (4 mg), administrado una vez al día, es un tratamiento eficaz para el asma persistente en niños de 2 a 5 años y es generalmente bien tolerado y sin efectos adversos clínicamente significativos, mejora diferentes parámetros de control del asma.22
3. Montelukast brinda protección contra la broncoconstricción inducida por la hiperven-tilación con aire frío y seco, en niños asmá-
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y mínimas o nulas interacciones con alimen-tos o medicamentos, hace de montelukast una solución al problema del tratamiento del asma en niños de 2-5 años.27
8. El tratamiento para el asma en niños menores de 5 años con antagonistas de los receptores de leucotrienos, como montelukast, está indi-cado y ha sido aprobado en diferentes guías y consensos nacionales e internacionales. Entre estas guías terapéuticas están: el consenso PRACTALL (Practicing Allergology), las guías GINA (Global Initiative for Asthma), las guías GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma), guías NAEPP (National Asthma Educa-tion and Prevention Program), Guías Mexica-nas de Asma y Alergias en niños: recomenda-ciones prácticas del Programa Alergia Finlan-dés 2008-2018 para la prevención, diagnóstico y tratamiento, por mencionar algunas.1,4,28-31
ticos de 3-5 años, disminuye la hiperreactivi-dad de la vía aérea. El efecto broncoprotector fue independiente del tratamiento concomi-tante con corticoesteroides.23,24
4. En niños de 2-5 años, con asma persistente, montelukast disminuye los síntomas y en 30% las exacerbaciones.22
5. Dado el gran solapamiento en los fenotipos de los niños con sibilancias y el hecho de que los pacientes pueden pasar de un fenotipo a otro, los corticoesteroides inhalados y el montelukast pueden considerarse una prue-ba terapéutica en casi cualquier niño en edad preescolar con sibilancias recurrentes.25
6. La evidencia sugiere que montelukast es eficaz como monoterapia en niños con asma leve.26
7. El apego al tratamiento, por ser oral y una sola dosis al día, así como su eficacia y seguridad
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9. De esta forma, también ha sido aprobada la indi-cación de montelukast para rinitis alérgica, por las guías ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) y en otras Guías terapéuticas para el tratamiento de procesos alérgicos.1,4,28,30-32
Montelukast en bronquiolitis y otros procesos respiratorios virales en menores de 5 añosLa bronquiolitis aguda es una importante causa de morbilidad en lactantes y preescolares. Es la causa más común de hospitalizaciones debidas a infeccio-nes de las vías respiratorias bajas en este grupo de edad. De acuerdo con la Academia Americana de Pediatría, la bronquiolitis es la: “inflamación agu-da, edema y necrosis de las células epiteliales que recubren la vía aérea pequeña, con aumento en la producción de moco y broncoespasmo”. Otra defi-nición complementaria es “… el primer episodio de sibilancias en un niño menor de 12 a 24 meses que tiene las características clínicas de una infección respiratoria viral, sin otra explicación para la res-piración sibilante como la neumonía o la atopia” .33
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La bronquiolitis es provocada típicamente por una infección viral. En las secreciones respiratorias (as-pirados nasofaríngeos) se han identificado múlti-ples agentes virales causantes de la bronquiolitis aguda: el virus sincitial respiratorio (VSR), rino-virus, virus parainfluenza, virus de la influenza, adenovirus y coronavirus. El VSR es la causa más común, representa 50-80% de los casos de bron-quiolitis.33,34
Figura 6. Papel central de los leucotrineos en el asma
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Cuadro 1. Índice Predictivo de Asma (IPA)
Criterios mayores- Diagnóstico médico de asma en alguno de los
padres.- Diagnóstico médico de eccema atópico.- Sensibilización a algún aeroalergeno.
Criterios menores- Rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a
los 2-3 años).- Sibilancias no relacionadas con resfriados.- Eosinofilia en sangre periférica igual o superior
al 4%.- Sensibilización a leche, huevo o cacahuate.
Características del Índice Predictivo de Asma (IPA)- Lactantes con más de tres episodios de
sibilancias al año durante los primeros tres años de vida que cumplen un criterio mayor o dos criterios menores.
- Sensibilidad 16% y especificidad 97%.- Valor predictivo positivo del 77% y valor
predictivo negativo del 68%, respecto a lactantes con sibilancias recurrentes para el inicio de asma en edad escolar (6-13 años)
Tomado de las Guías Españolas para el Manejo del Asma. GEMA, 2009
La mayoría de los niños con bronquiolitis tiene ta-quicardia y taquipnea. La oximetría de pulso nos ayuda a la hora de decidir acerca de la necesidad de oxígeno suplementario. El tórax puede parecer hiperextendido e hiperresonante a la percusión. A través de los pulmones pueden escucharse sibilan-cias y crepitaciones finas. Los pacientes gravemen-te afectados tienen retracción marcada. Pueden tener cianosis y problemas de perfusión. La apnea puede ocurrir en los prematuros y en menores de dos meses de edad. Otros problemas asociados que pueden ocurrir en niños con bronquiolitis in-cluyen: conjuntivitis, otitis media y faringitis.33
La causa de las sibilancias en lactantes y prees-colares casi siempre es por virus (bronquiolitis) y suelen desaparecer hacia la edad escolar. Sin embargo, durante este tiempo el problema puede empeorar y causa gran angustia en los padres.
El Índice Predictivo del Asma (IPA) [Cuadro 1] ayu-da a predecir la evolución y tomar decisiones te-rapéuticas. Si las sibilancias aparecen después de los 18-24 meses, sin causa que las justifique y el
Cuadro 2. Evaluación pulmonar en asma (Pulmonary score)
Puntuación Frecuencia respiratoria< 6 años > 6 años
Sibilancia Uso del músculo esternocleidomastoideo
0 < 30 < 20 No No
1 31-45 21-35 Final de la espiración Incremento leve
2 46-60 36-50 Toda la espiración(estetoscopio)
Aumentado
3 > 60 > 50 Inspiración y espiración sin estetoscopio** Actividad máxima
* Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9).** Se no hay sibilancias y la actividad del músculo esternocleidomastoideo está aumentada, puntuar el apartado “sibilancias” con un 3.
Guías Españolas para el manejo de Asma. GEMA, 2009.
Cuadro 3. Evaluación de la gravedad de la exacerbación de asma en niños, integrando la
evaluación pulmonar y la saturación de oxígeno
Pulmonary Score SaO2
Leve 0 - 3 >94%
Moderada 4 - 6 91 - 94%
Grave 7 - 9 <91%SaO2 : saturación de oxihemoglobina.En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la saturación de oxígeno se utilizará el de mayor gravedad,
Guías Españolas para el Manejo de Asma. GEMA, 2009
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IPA es positivo, es bastante probable el diagnós-tico de asma atópica, pero relacionada con un proceso viral. En cambio, si se inician en el pri-mer año de vida, son desencadenadas por virus y el IPA es negativo, quizá desaparecerán en unos años. Ello dependerá, también, de la exposición a otros detonantes (contaminantes, humo de ciga-rro, biomasa) o complicaciones relacionadas y la evaluación pulmonar (Cuadros 2 y 3).28, 34
Montelukast puede indicarse a lactantes y prees-colares con sibilancias recurrentes desencadena-das por infecciones virales, suspendiendo su uso si no se obtiene respuesta.34-36
Montelukast sólo o asociado al tratamiento anti-asmático habitual puede ser útil en algunos prees-colares cuando se administra en los meses de alta incidencia de infecciones virales, ya que éstas son un desencadenante importante de exacerbacio-nes en la infancia.34-36
En preescolares con sibilancias producidas por múltiples desencadenantes y síntomas leves per-sistentes, puede considerarse una prueba tera-péutica con montelukast como alternativa a los corticoesteroides inhalados o combinada con ellos.4-35
Montelukast en asma inducida por ejercicioAdemás de su indicación como medicamento con-trolador del asma alérgica y la inducida por virus,
disminuye también la hiperreactividad bronquial y evita la obstrucción bronquial inducida por la acti-vidad física en la escuela antes y en edad escolar.
El ejercicio induce un síndrome de broncocons-tricción que se produce en un grupo susceptible de sujetos con desprendimiento epitelial, con so-breproducción de eicosanoides inflamatorios e infiltración de eosinófilos y células cebadas en las vías respiratorias. El ejercicio favorece la pérdida de agua de las vías respiratorias, que conduce a la circulación de agua desde el epitelio para corre-gir el cambio transitorio en la osmolaridad. Aun-que el mecanismo preciso por el que la pérdida de agua conduce a la activación de los leucocitos no se conoce, es evidente que el ejercicio inicia la liberación de mediadores inflamatorios, cisteinil-leucotrienos por los leucocitos, células cebadas y eosinófilos. Esto justifica el adecuado efecto tera-péutico que ejercen los antagonistas de los recep-tores de leucotrienos (montelukast) en el asma inducida por ejercicio.36
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Montelukast en asma inducida por antiinflamatorios no esteroides El asma inducida por antiinflamatorios no esteroi-des, principalmente la que se refiere a la exacer-bada por aspirina, suele diagnosticarse en la edad adulta y se compone de: asma, rinosinusitis crónica con poliposis nasal y reacciones respiratorias agu-das luego de la ingestión de AINES. Se asocia con marcada eosinofilia en la sangre y esputo, y con au-mento en la producción de cisteinil-leucotrienos, principalmente LTC4, por lo que la terapia con an-tagonistas de los receptores de leucotrienos (mon-telukast) es benéfica en los pacientes con asma por AINES y otros fenotipos comentados, como el asma por ejercicio, en pacientes obesos y asma en fuma-dores.37,38
Montelukast en apnea obstructiva del sueñoEl síndrome de apnea obstructiva del sueño en los niños es un trastorno con una prevalencia a la alta, causado por un conjunto de procesos fisiopatológi-cos complejos, lo que lleva a la disfunción de la vía aérea superior durante el sueño recurrente. La re-levancia clínica del síndrome de apnea obstructiva del sueño reside en su asociación con comorbilida-des importantes que afectan a los sistemas cardio-vascular, neurocognitivo y metabólico. Las decisio-nes terapéuticas deben integrar la magnitud de los síntomas, la existencia o no de factores de riesgo y signos de morbilidad así como los resultados de la polisomnografía.39
El tratamiento de primera línea en niños con hi-pertrofia amigdalina es la adenoamigdalectomía,
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El reconocimiento de la importancia del papel de los cisteinil-leucotrienos en la inmunopatogé-nesis de varios tipos de trastornos inflamatorios agudos o crónicos, especialmente el asma, impul-só el desarrollo de antagonistas selectivos contra los receptores de cisteinil-leucotrienos (CysLTR1), específicamente montelukast, pranlukast, y zafir-lukast.40
Hace poco se documentó que estos agentes po-seen actividades antiinflamatorias secundarias, distintas del antagonismo de los CysLTR1, eficaces particularmente en la orientación de los neutró-filos y monocitos-macrófagos. Los mecanismos subyacentes del montelukast incluyen: interferen-cia con la fosfodiesterasa del nucleótido cíclico, disminución de la actividad de la 5-lipooxigenasa de la actividad del factor de transcripción pro-inflamatorio nuclear kappa B y de la adhesión y migración de los eosinófilos.40 También reduce la desgranulación de los eosinófilos en las sibilancias postvirales y la cuenta total de eosinófilos.41
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aunque cada vez hay más evidencia de que la te-rapia médica, con esteroides intranasales o mon-telukast, puede considerarse en el síndrome de apnea obstructiva del sueño.39
Montelukast como inmunomoduladorLos cisteinil-leucotrienos se producen, predo-minantemente, por las células del sistema in-mune innato, especialmente los basófilos, eosi-nófilos, mastocitos y monocitos-macrófagos. Se ha comentado ampliamente su actividad como un potente broncoconstrictor. Sin embargo, los cisteinil-leucotrienos tienen una actividad con-secuentemente pro-inflamatoria debida a sus interacciones autocrinas y paracrinas sobre los receptores acoplados a la proteína G, expresados no sólo en los tipos de células mencionados, sino también en los linfocitos Th2, y en células estruc-turales y, en menor medida, a los neutrófilos y células CD8.40
Eficacia y seguridad de montelukast en niños menores de 5 añosEn un trabajo realizado por Zou y su grupo (2014) se incluyeron 595 lactantes de 3 a 36 meses, que fueron hospitalizados debido a bronquiolitis por virus sincitial respiratorio y se dividieron al azar a dos grupos. Un grupo, al que se les administró montelukast sódico y otro grupo tratado con pla-cebo, administrados sucesivamente para 28 días. Los resultados mostraron que el número de días sin síntomas en el grupo montelukast fue signifi-cativamente mayor que en el grupo de control, lo que indica que montelukast puede prevenir con eficacia los ataques de sibilancias recurrentes des-pués de la infección aguda por virus sincitial res-piratorio.42
En comparación con los glucocorticoides y otros medicamentos para el control de sibilancias clíni-cas comunes, montelukast es más seguro. En el estudio de Zou, 32 casos reportaron reacciones
adversas. Estos efectos adversos estaban relacio-nados con: ansiedad y excitación (25%), 7 aumen-to de aminotransferasas (22%), cefalea (13%), dia-rrea (7%), rubor (6%), dolor abdominal (6%), eri-tema (6%), empeoramiento de la tos (6%), mareo (6%) y costalgia (3%). Todas estas reacciones ad-versas fueron leves y sus síntomas desaparecieron inmediatamente después de retirar el fármaco; en diferentes estudios se han demostrado resultados similares.19,42-44
Otros eventos reportados en niños de 2 a 5 años son excepcionales de heptotoxicidad (hepatitis colestática, daño hepatocelular y hepático mixto), fiebre, otitis, sinusitis, faringitis, dermatitis, vari-cela, urticaria, conjuntivitis, con una frecuencia ≥2% comparada con placebo.19,35, 42-45
Montelukast en menores de 6 meses de edadKearns y sus colaboradores (2008) realizaron un estudio de farmacocinética en 12 niños de 1 a 3 meses de edad con bronquiolitis o antecedentes
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Puede indicarse con un agonista beta 2 de rescate.19,35
Los corticoesteroides inhalados pueden irse ajustando y reduciendo paulatinamente con el uso de monte-lukast.19,35
Los pacientes con asma inducida por AINES deben evi-tar los AINES.19,35,42-44
Los eventos neuropsiquiátricos, como: insomnio, agi-tación, agresividad, hostilidad, ansiedad, depresión, irritabilidad, sonambulismo, alucinaciones, pensa-mientos y conducta suicida, temblores, deben repor-tarse, a pesar de ser escepcionales.19,35, 42-45
de bronquiolitis y síntomas similares al asma con una dosis única de gránulos orales de montelukast 4 mg y la tolerabilidad de la administración diaria de 2 dosis diferentes de montelukast (4 mg y 8 mg administra-dos una vez al día durante 7 días) versus placebo. Tres pacientes tuvieron aumentos transitorios en la aspar-tato aminotransferasa relacionados con el fármaco (montelukast 8 mg [n = 2]; placebo [n = 1]). La admi-nistración de montelukast en 4 y 8 mg una vez al día durante 7 días a neonatos de 1 a 3 meses de edad fue generalmente bien toleradá.46 También se han realiza-do otros estudios piloto en niños con bronquiolitis en menores de seis meses, bronquiolitis obliterante, en niños con problemas respiratorios sin un diagnóstico definitivo de asma y en pacientes postrasplantados de pulmón.33,35,46-48
Precauciones y advertencias
El montelukast no está indicado para revertir los ata-ques agudos de asma, incluido el estado asmático. Pero puede continuarse su uso durante las exacerbaciones.
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