MEDICINA MEDICINA TRANSFUSIONAL TRANSFUSIONAL ACTUALIZACIÓN ACTUALIZACIÓN

20082008

Dr. Heriberto Espino R.Dr. Heriberto Espino R.Jefe Medico – Banco de SangreJefe Medico – Banco de Sangre

La preparación técnica de la sangre tiene mandatos internacionales para poder llegar a la calidad optima y máxima seguridad.

Nunca habrá sangre “cero riesgo” ni 100% segura.

Por eso en los Bancos de Sangre es obligatorio trabajar como se DEBE y no, como se PUEDA.

Necesidades de Cada PaísNecesidades de Cada País – O.M.S. – – O.M.S. –

Panamá = 2,800.00 HabitantesPanamá = 2,800.00 Habitantes

Ideal excesivo (5% / año) = 140,000 Ideal realista (2% / año) = 56,000

Donaciones en el año 2008= 49,575 – 88.5% de lo requerido – – 1.77% del total de la Población –

Transfusiones en el año 2008= 74,580

Actualidad Nacional Calidad de las Donaciones

1) Donante Comercial (50%)2) Donante de Reposición (45%)3) Donante Voluntario Altruista (5%)

Bolivia y Panamá ocupan el Ier lugar en Donantes Comerciales, por arriba del 50%. Bolivia está trabajando para mejorar esto ¿y nosotros?

Frecuencia de los Grupos Sanguíneos en Nuestra

Población• Grupo O = 67.2% Donante universal de G.R.E.

• Grupo A = 17.9%

• Grupo B = 13.5%

• Grupo AB = 1.2% Receptor Universal de G.R.E.

República de PanamáRepública de Panamá- - Bancos de Sangre 28 -Bancos de Sangre 28 -

28 Bancos de Sangre en todo el país. 28 Bancos de Sangre en todo el país.

26 de ellos tienen Centros de acopio y 26 de ellos tienen Centros de acopio y procesamiento parcial o total de la procesamiento parcial o total de la sangre.sangre.

2 de ellos son Centros de Terapia 2 de ellos son Centros de Terapia Transfusional y transfunden sangre Transfusional y transfunden sangre enviada por otro Banco de Sangre enviada por otro Banco de Sangre (Hospital Anita Moreno y Hospital Dra. (Hospital Anita Moreno y Hospital Dra. Susana Jones).Susana Jones).

República de Panamá - 2008República de Panamá - 2008Bancos de Sangre que fraccionanBancos de Sangre que fraccionan

Hospital Santo Tomás (Panamá)* ----------------- 9,221Hospital Santo Tomás (Panamá)* ----------------- 9,221 Hospital Especialidades Pediátricas (Panamá) --- 1,148Hospital Especialidades Pediátricas (Panamá) --- 1,148 Hospital del Niño (Panamá)* ----------------------- 3,005Hospital del Niño (Panamá)* ----------------------- 3,005 Caja de Seguro Social (CHMAAM) (Panamá) -----13,343Caja de Seguro Social (CHMAAM) (Panamá) -----13,343 Instituto Oncológico Nacional (Panamá) --------- 2,460Instituto Oncológico Nacional (Panamá) --------- 2,460 Hospital Cecilio Castillero (Chitré)* ---------------- 870Hospital Cecilio Castillero (Chitré)* ---------------- 870 Hosp. Dr. Rafael Hernández (Chiriquí) ------------ 2,773Hosp. Dr. Rafael Hernández (Chiriquí) ------------ 2,773 Hospital Dr. Rafael Estévez (Aguadulce) --------- 1,506Hospital Dr. Rafael Estévez (Aguadulce) --------- 1,506 Clínica Hospital San Fernando (Panamá) --------- 1,536Clínica Hospital San Fernando (Panamá) --------- 1,536 Centro Médico Paitilla (Panamá) ------------------- 1,021Centro Médico Paitilla (Panamá) ------------------- 1,021 Hospital Santa Fé (Panamá) ------------------------ 199Hospital Santa Fé (Panamá) ------------------------ 199 Hospital Nacional (Panamá) ------------------------ 748Hospital Nacional (Panamá) ------------------------ 748 Hospital Punta Pacífica (Panamá)------------------- Hospital Punta Pacífica (Panamá)------------------- 482 482 38,312 38,312

República de Panamá-2008República de Panamá-2008Bancos de Sangre que no fraccionanBancos de Sangre que no fraccionan

Hospital Regional de Chepo (Panamá) ------------ 221Hospital Regional de Chepo (Panamá) ------------ 221 Hospital San Miguel Arcángel (Panamá) ----------- 393Hospital San Miguel Arcángel (Panamá) ----------- 393 Hospital Dionisio Arrocha (Puerto Armuelles) ------- 389Hospital Dionisio Arrocha (Puerto Armuelles) ------- 389 Hospital Nicolás A. Solano (Chorrera) -------------- 1,461Hospital Nicolás A. Solano (Chorrera) -------------- 1,461 Hosp. Dr. Luis Chicho Fábrega (Santiago) --------- 1,210Hosp. Dr. Luis Chicho Fábrega (Santiago) --------- 1,210 Hospital Ezequiel Abadía (Soná) --------------------- 241Hospital Ezequiel Abadía (Soná) --------------------- 241 Hospital Aquilino Tejeira (Penonomé) --------------- 686Hospital Aquilino Tejeira (Penonomé) --------------- 686 Hospital Joaquín Pablo Franco (Las Tablas) -------- 916Hospital Joaquín Pablo Franco (Las Tablas) -------- 916 Hospital José D. de Obaldía (Chiriquí) --------------- 2,315Hospital José D. de Obaldía (Chiriquí) --------------- 2,315 Hospital Regional de Changuinola (B. del Toro)---- 390Hospital Regional de Changuinola (B. del Toro)---- 390 Hospital El Vigía (Chitré) ------------------------------- 861Hospital El Vigía (Chitré) ------------------------------- 861 Hospital Amador Guerrero (Colón) ------------------- 2,025Hospital Amador Guerrero (Colón) ------------------- 2,025 Hospital Chiriquí (Chiriquí) ----------------------------- Hospital Chiriquí (Chiriquí) ----------------------------- 155 155

11,26311,263

Pruebas Serológicas obligatorias Pruebas Serológicas obligatorias en nuestra Regiónen nuestra Región

SerologíaSerología PrevalenciaPrevalencia Sífilis. ------------------------------------- 1.4%Sífilis. ------------------------------------- 1.4% H.I.V. ------------------------------------- 0.06%H.I.V. ------------------------------------- 0.06% HBV-AgS --------------------------------- 0.21%HBV-AgS --------------------------------- 0.21% HBV-Anti core --------------------------- 2.2%HBV-Anti core --------------------------- 2.2% Hepatitis C ------------------------------ 0.3%Hepatitis C ------------------------------ 0.3% Chagas ----------------------------------- 0.38%Chagas ----------------------------------- 0.38%

OpcionalesOpcionales HTLV-I/II -------------------------------- 0.24%HTLV-I/II -------------------------------- 0.24% Citomegalovirus -------------------------- 0Citomegalovirus -------------------------- 0

República de PanamáRepública de Panamá- 2008 - - 2008 -

Unidades vencidas Unidades vencidas Sangre Total ----------------------- Sangre Total ----------------------- 598598

G. R. E. ------------------------------ 3,488G. R. E. ------------------------------ 3,488

P. F. C. ------------------------------ P. F. C. ------------------------------ 141141

Concentrados de Plaquetas------- 5,009Concentrados de Plaquetas------- 5,009

(Manuales + Aféresis)(Manuales + Aféresis)

Crioprecipitados ------------------ Crioprecipitados ------------------ 122 122

9,3589,358

Banco de SangreHST (2008)

Costo de procesamiento de 1 unidad de sangre

B/.122.00

Artículo 17Artículo 17

Toda la serología positiva en los Toda la serología positiva en los Bancos de Sangre, deberá ser Bancos de Sangre, deberá ser confirmada en el Laboratorio confirmada en el Laboratorio Central de Salud Pública.Central de Salud Pública.

Ventana o Eclipse Ventana o Eclipse InmunológicoInmunológico

Conservación de la Conservación de la SangreSangre

C. P. D. A.C. P. D. A. Citrato Sódico Ácido Cítrico Glucosa Fosfato Adenina 63cc de esta solución por cada

bolsa de sangre.

Soluciones AditivasSoluciones Aditivas(mM)(mM)22

AS-1AS-1

(Adsol)(Adsol)AS-3AS-3

(Nutricel(Nutricel))

AS-SAS-S

(Optisol(Optisol))

DextrosaDextrosa 111.0111.0 55.5055.50 45.4045.40

AdeninaAdenina 2.02.0 2.222.22 2.222.22

Fosfato de Fosfato de SodioSodio

Monobásico Monobásico

00 23.0023.00 00

ManitolManitol 41.2041.20 00 45.4045.40

Cloruro de Cloruro de SodioSodio

154154 70.0070.00 150.00150.00

Duración de los Duración de los Hemocomponentes en Hemocomponentes en

AlmacenamientoAlmacenamiento

TiempoTiempo TemperaturaTemperatura

G.R.E. 35 días 0 – 4ºC

P.F.C. 1 año -18ºC

Crioprecipitados 1 año -18ºC

Plaquetas 5 días 20 – 25ºC

Nomenclatura de los Nomenclatura de los Antígenos de Membrana Antígenos de Membrana

de Glóbulos Rojosde Glóbulos Rojos

Sistema A-B-O (Glucolípidos)

Sistema Rh (Glucoproteicos)

Antígeno del Sistema Antígeno del Sistema ABOABO

Eritrocito Plasma

Grupo A Anti B

Grupo B Anti A

Grupo AB No tiene Anticuerpos

Grupo O Anti A – Anti B

Anticuerpos

Naturales

Transfusión con el grupo Transfusión con el grupo ABO adecuadoABO adecuado

G.R.E. – (Antígenos)G.R.E. – (Antígenos)

Grupo del Grupo del PacientePaciente Ia. OpciónIa. Opción 2a. Opción2a. Opción

OO OO NingunaNinguna

AA AA OO

BB BB OO

ABAB ABAB A – B – O A – B – O

Antígeno del Sistema Antígeno del Sistema RhRh

Grupos Rh (Positivos) No tienen anticuerpos Anti Rh

Grupos Rh (Negativos) No tienen anticuerpos Anti Rh

Sensibilización Anti RhSensibilización Anti Rh

1) Recibiendo sangre Rh positivo.

2) Embarazos de madre Rh negativo y feto Rh positivo.

Urgencia ExtremaUrgencia ExtremaPaciente Rh NegativoPaciente Rh Negativo

En una urgencia que compromete la vida del En una urgencia que compromete la vida del paciente y en ausencia de sangre Rh neg.; paciente y en ausencia de sangre Rh neg.; se procederá a efectuarle Coombs Indirecto se procederá a efectuarle Coombs Indirecto al receptor; si fuera negativa, se procederá al receptor; si fuera negativa, se procederá a administrarle sangre de Isogrupo Rh a administrarle sangre de Isogrupo Rh positivo.positivo.

La sensibilización vendrá pero después de 10 La sensibilización vendrá pero después de 10 días y en ése lapso el paciente puede haber días y en ése lapso el paciente puede haber salvado su vida. salvado su vida.

Esta posibilidad puede disminuirse inyectando 300 mcg IM de RHOGAM (Globulina Anti Rh) después de la 1ra transfusión.

Uso Inapropiado de la Uso Inapropiado de la SangreSangre

Anemias severas nutricionales.

Violencia en la comunidad (Heridas de armas de fuego y de arma blanca).

Corregir tiempos de coagulación, sin fenómenos hemorragiparos del paciente, y sin haber sido planificado para una cirugía.

La transfusión se indica después de una evaluación clínica minuciosa.

Indicaciones de Componentes Indicaciones de Componentes SanguíneosSanguíneos

Glóbulos Rojos EmpacadosGlóbulos Rojos Empacados Pérdida de sangre de más de 10% del Pérdida de sangre de más de 10% del

volumen corporal volumen corporal (Hemorragias,traumatismo, shock (Hemorragias,traumatismo, shock hipovolémico).hipovolémico).

Anemias crónicas de la insuficiencia renal.Anemias crónicas de la insuficiencia renal. Anemias severas nutricionales (< de 7gr%).Anemias severas nutricionales (< de 7gr%). Pacientes en Quimioterapia.Pacientes en Quimioterapia. Leucemias agudas.Leucemias agudas. Anemia Aplástica.Anemia Aplástica.

Indicaciones de Componentes Indicaciones de Componentes SanguíneosSanguíneos

Glóbulos Rojos EmpacadosGlóbulos Rojos Empacados

Volúmen de la unidad 220cc

Tiempo de transfusión = 2 horas ó menos, de acuerdo a necesidad. Nunca, más de cuatro horas.

Aumento de hemoglobina por unidad: 1.3gr %.

Transfusiones MasivasTransfusiones Masivas Es el reemplazo del volumen corporal de

sangre (5 litros). 20 unidades de G.R.E. – 10 unidades de sangre total – 24 horas.

Hipotermia. Toxicidad por citrato. Depleción de factores de coagulación y

plaquetas. Hipocalcemia.

Coagulopatía dilucional..

HipotermiaHipotermia

En pacientes que reciben infusiones rápidas de grandes volúmenes de sangre fría, pueden producirse arritmias ventriculares, en especial si el paciente tiene catéter central cuya punta está cerca del Sistema de conducción cardiaca.

HipotermiaHipotermia

La hipotermia aumenta la toxicidad La hipotermia aumenta la toxicidad cardiaca de la hipocalcemia y de la cardiaca de la hipocalcemia y de la hiperkalemia; puede causar hiperkalemia; puede causar arritmias ventriculares, con arritmias ventriculares, con disminución del rendimiento cardiaco. disminución del rendimiento cardiaco. También se empeora la También se empeora la hemostasia, con tendencia hemostasia, con tendencia hemorragípara por aumento de la hemorragípara por aumento de la fibrinolisis.fibrinolisis.

Como Evitamos la Como Evitamos la HipotermiaHipotermia

1. El catéter central, debe quedar fuera de la aurícula.

2. Reduciendo la velocidad de la infusión.

3. Con el uso de calentadores de sangre de alto volumen.

4. Agregando solución salina de 37º-40º de temperatura en la proporción de 40cc por cada unidad de G.R.E., o por cada unidad de P.F.C. preferiblemente en una camara de flujo laminar

Envejecimiento de la Envejecimiento de la SangreSangre

DíasDías 00 77 1414 2121 3535

KK

Meq/LMeq/L3.33.3 12.312.3 17.617.6 21.721.7 17.217.2

AmoniAmonioo

Ug/dlUg/dl

8282 280280 423423 521521 703703

2.32.3

D.P.G.D.P.G.13.213.2 ---- ---- ---- 0.70.7

Norma de Medicina Norma de Medicina TransfusionalTransfusional

La unidad de G.R.E., que sale del Banco de Sangre y no se transfunde, no debe tardar más de una hora en ser devuelta; más de ese tiempo el Banco de Sangre la aceptará para descartarla.

Plasma Fresco Plasma Fresco CongeladoCongelado

Contiene:– Todos los factores de coagulación

incluyendo los lábiles y de vida media corta (V-VII-VIII-IX).

– Contiene 220cc por unidad. Dosis 15cc x kg/de peso repetidas cada 8 hrs.

– Se transfunde en 1 hora..

– Su efecto terapéutico no dura más de 8 hrs.

Plasma Fresco CongeladoPlasma Fresco Congelado

IndicacionesIndicaciones Revertir acción tóxica de

anticoagulantes orales. Déficit congénito de factor VII. Hemofilia B Alteraciones del tiempo de protombina,

en pacientes con hemorragias o preparación pre-operatoria.

En cuagulopatía intravascular diseminada.

CRIO-PRECIPITADOCRIO-PRECIPITADO

Contiene:– Factor Von Willebrand y sus polímeros

– Factor VIII coagulante (1-2% de factor - 80UI de factor VIII) por unidad.

– Fibrinógeno (250mg)

– Factor XIII

– Fibronectina

CrioprecipitadoCrioprecipitado

IndicacionesIndicaciones Hemofilia A

Déficit cuanti y cualitativo de fibrinógeno

Deficiencia congénita del factor XIII

Enfermedad de Von Willebrand

Insuficiencia renal crónica

Concentrado de Concentrado de PlaquetasPlaquetas

Presentación - DescripciónPresentación - Descripción

Una unidad de donante único Una unidad de donante único contiene 55 x 10contiene 55 x 1099 plaquetas en un plaquetas en un volumen de plasma no mayor de 60 mlvolumen de plasma no mayor de 60 ml

Una unidad obtenida por Una unidad obtenida por Plaquetoféresis contiene entre 150 a Plaquetoféresis contiene entre 150 a 500x10500x109.9.

Concentrado de Concentrado de PlaquetasPlaquetas

AlmacenamientoAlmacenamiento

20º a 24º en incubador, rotador 20º a 24º en incubador, rotador o agitador de bandeja.o agitador de bandeja.

Concentrado de Concentrado de PlaquetasPlaquetas

ContraindicacionesContraindicaciones

P.T.I.P.T.I.

P.T.T.P.T.T.

H.I.T. H.I.T.

Concentrado de Concentrado de PlaquetasPlaquetas

AdministraciónAdministración

* * Dosis: una unidad x c/10kg de peso.Dosis: una unidad x c/10kg de peso.

* Se transfunden en 20-30 min.* Se transfunden en 20-30 min.

* De ser posible se transfunden * De ser posible se transfunden plaquetas ABO compatibles.plaquetas ABO compatibles.

Concentrado de PlaquetasConcentrado de Plaquetas

IndicacionesIndicaciones Disminución de plaquetas que produzcan

hemorragias leves o severas y que no sean de etiología inmune.

Septicemias Anemias Aplásticas Leucemias Agudas Pacientes en Quimioterapia Cuagulopatía Intravascular Diseminada Trombocitopatias Disfuncionales Trombocitopenias Tóxicas

Efectos indeseados, Efectos indeseados, inducidos por los Leucocitos inducidos por los Leucocitos

transfundidostransfundidos

Reacción febril no hemolítica

Aloinmunización a antígenos H.L.A y Plaquetarios.

Transmisión de enfermedades virales (C.M.V.).

Inmunosupresión

LeucorreducciónLeucorreducción

En el Banco de Sangre

En la cama del paciente

Niveles óptimos

Para evitar reacciones febriles : 5x10

Para evitar aloinmunización y C.M.V.: 5x10

88

66

Complicaciones de la Complicaciones de la Transfusión SanguíneaTransfusión Sanguínea

Infecciosas

Reacciones hemolíticas

Reacciones alérgicas

Reacción febril transfusional no hemolítica

Enfermedad injerto contra huésped (G.V.H.D.)

Inmunosupresión

Complicaciones Complicaciones InfecciosasInfecciosas

20052005

H. I. V. = 1:1.500.000

Hepatitis Viral = 1:50.000

Infección Bacteriana = 1:2.500

Reacciones HemolíticasReacciones Hemolíticas

Reacción hemolítica mortal = 1:600.000

Fiebre – hipotensión arterial – severo dolor en ambos flancos – urticaria – dolor torácico – vómitos – dolor lumbar – orina oligúrica y roja – plasma rojo – sangramiento por D.I.C.

Reacciones HemolíticasReacciones Hemolíticas Suspender transfusión

a. Enviar la unidad al Banco de Sangre (tipificar nuevamente) screening de anticuerpos.

b. Enviar nuevas muestras de sangre del receptor para:

Repetir prueba cruzada Coombs Directo

c. Urinálisisd. Fluidos y vasopresorese. Bilirrubina 5 – 6 hora

Reacciones AlérgicasReacciones Alérgicas

Urticaria y Prurito: Se deben a

hipersensibilidad a las

proteínas plasmáticas contenidas

en la sangre transfundida.

Reacción AnafilácticaReacción Anafiláctica

Transferencia pasiva de anticuerpos séricos en la sangre transfundida (alergia a algún medicamento).

Hipogamaglobulinemia A Estos pacientes desarrollan

anticuerpos anti IgA, que reaccionan con la IgA de la sangre transfundida. Cantidad necesaria: alicuotas.

Reacción febril no Reacción febril no HemolíticaHemolítica

Fiebre: Aumento de temperatura a más de 1º en la 4 horas siguientes a la transfusión.

Leucoaglutininas y anticuerpos HLA (A.B.C.) en el suero del receptor.

Liberación de citokinas: Interlukina 1 – Interferon – Factor de necrosis tumoral de los leucocitos del donante.

Estimulación de la secreción de PG E2 en el Hipotálamo.

Efectos Inmunomodulares Efectos Inmunomodulares de la Transfusión de la Transfusión

HomólogaHomóloga

Disminución de los linfocitos circulantes (T Helper Cells).

Aumento de los linfocitos T supresores.

Disminución en la regulación de las células presentadoras de antígeno.

Transfusión Related Acute Lung Transfusión Related Acute Lung Injuri (T.R.A.L.I.)Injuri (T.R.A.L.I.)

Edema Pulmonar no cardiogénico

Fiebre – tos seca – disnea – hipotensión arterial.

Radiográficamente: Nódulos peri hiliares.

Cómo se produce: Antígenos H.L.A. del donante y anticuerpos específicos en el receptor. Lesión de neutrofilos y activación del C5

G. V. H. D.G. V. H. D.Patogenia: Receptor inmunológicamente normal. El donante es homocigoto para un

haplotipo H.L.A.; para el cual el receptor es heterocigoto.

El componente a transfundir debe ser rico en linfocitos T viables.

El linfocito del donante no es reconocido como extraño, y al no ser eliminado, prolifera lesionando los tejidos del húesped.

Irradiación Profiláctica Irradiación Profiláctica para G.V.H.D.para G.V.H.D.

Rayos Gamma – Rayos X – no R.U.V.

Dañan el linfocito produciendo cargas eléctricas o iones que alteran el DNA impidiendo su proliferación.

Dosis = 1500 – 3000 Rads

Cs – Co

R.U.V. no penetran eficientemente el plástico de la bolsa.

Comparación Clínica y patológica de G.V.H.D.

ManifestacionesManifestaciones BMTA - GVHDBMTA - GVHD P.T – G.V.H.D.P.T – G.V.H.D.

Incubación 35 - 70 días

2 – 30 días

Rash Cutáneos + +

Síntomas generales Severos Moderados

Elevación de PFH + +

Pancitopenia Rara y mínima Casi siempre

Aplasia o Hipoplasia de M.O.

Negativa Positiva

Ocurrencia de G.V.H.D. 70% 0.1 – 1 %

Respuesta a la Terapia 80 – 90 % Ninguna

Mortalidad 10 – 15 % 90 – 100 %

Insuficiencia Hepática Disminución de sintesis de

Factores de Coagulación. Aumento de consumo de

factores de coagulación por disminución de la depuración, llevando a la activación de los factores adicionales.

Trombocitopenia. Disfunción plaquetaria. P.D.F. y

plasmina se ligan a los receptores de (GP IIIa / IIb) y (GP Ib)

Insuficiencia Hepática

Aumento de fibrinolisis, porque los inhibidores: alpha 2 antiplasmina se encuentra disminuido y el activador tisular del plasminógeno aumenta.

Disminución en la sistesis de AT III – Prot. C – Prot. S – (actividad compensadora).

I. R. C.

Defectos de la función plaquetaria.

Defectos del metabolismo Endotelial.

Defectos en la interacción plaquetas – Vasos Sanguíneos.

Anemia de la I.R.C.

I. R. C. Disminución de agregación plaquetaria

con ADP y epinefrina. Disminución de Tromboxano A2 (GP. III a / II b).

Disminución de adhesividad (GP Ib).

Aumento de oxido Nitrico en el Endotelio.

Los factores de coagulación se mantienen en niveles normales.

Recursos Terapeúticos en la Hemorragia de

I.R.C.Aguda: Dialisis agresiva Desmopressina (DDAVP) 0.3 mcg / kg Crioprecipitados Concentrados de Plaquetas

Mantenimiento: Estrogenos conjugados Eritropoyetina