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Biotica
Clase 2
tica de la Profesin Mdica
La Medicina es un quehacer tico. Los profesionales sanitarios
dirigimos todanuestra actividad a tratar seres humanos con intencin
de beneciarles. Noslo equipo especializado en curar enfermedades
sino tambin epertos enhumanidad! que debemos saber cmo respetar la
dignidad " la integridadpersonal del hombre necesitado de a"uda
sanitaria.
#rincipios " reglas que modelan nuestra conducta. $esultados no
indiferentes $esponsabilidad personal de nuestro traba%o.
#ara asumir esta responsabilidad no bastan los conocimientos
tcnicos ni la
simple intuicin ni las buenas intenciones ni las costumbres de
la medicinalocal. #ara la lex artis 1, concurren elementos de
deontolog&a mdica 'losdeberes( " la biotica 'enfoque de
derechos humanos(. La )tica mdica es frutode un largo proceso
histrico.*l+sicamente el ,uramento hipocr+tico 's. - *( "tradicin
posterior. /n el siglo 001 2eclaracin universal 2erechos
3umanos'4567(! " en el +mbito mdico! 2eclaracin de 8inebra '4567(
que asumerespeto de la persona " de su dignidad.
Declaracin de Ginebra
La 2eclaracin de 8inebra es una actualizacin del %uramento
hipocr+tico
propuesto por la samblea 8eneral de la sociacin Mdica Mundial
realizadaen septiembre de 4567. 9oma su nombre de la sede en la que
se realiz lareunin! la ciudad de 8inebra! :uiza. Muchas ;acultades
de Medicina en elmundo! tambin
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*onsiderar como hermanos " hermanas a mis colegas! No permitir
que consideraciones de aliacin pol&tica! clase social!
credo! edad! enfermedad o incapacidad! nacionalidad! origen
tnico!raza! seo o tendencia seual se interpongan entre mis deberes
" mipaciente!
-elar con el m+imo respeto por la vida humana desde su
comienzo!incluso ba%o amenaza! " no emplear mis conocimientos
mdicos paracontravenir las le"es humanas!
3ago estas promesas solemne " libremente! ba%o mi palabra de
honor.
Deliberacin en Biotica
Mtodo de investigacin moral o an+lisis racional de problemas
morales
/s la re>ein 'a solas o con otros( que nos permite elegir el
me%or camino de
accin posible en situacin de incertidumbre.
No se delibera sobre1
Lo que pertenece a naturaleza! necesidad o est+ su%eto a
le"esinamovibles
Lo que es tenido por cosas " verdades eternas 'matem+ticas!
metaf&sica!f&sica(
Lo que es de una manera " de otra 'lluvias( Lo que depende del
azar 'hallazgo de un tesoro(
2eliberamos sobre aquello que1
2epende de nosotros " podemos hacer 9iene resultados inciertos
'incertidumbre( #lantea problemas morales /s importante? buscamos
conse%eros 'eperiencia( porque desconamos
de nuestra propia capacidad de discernimiento :obre los casos
particulares " concretos 2ecisiones razonables! no ciertas
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2ar cabida a todos los intereses 9odos tienen posibilidad de
argumentar 9odo ser capaz de comunicarse es un interlocutor v+lido
:obre normas que le afectan! sus intereses deben ser considerados
"
defendidos
*ondiciones de simetr&a @uen mane%o! actitud no impositiva
2efender sus opciones con argumentos razonados $econocer al otro
como interlocutor vlido /star abierto a nuevas aportaciones
Anteresarse por acuerdo con otros :imetr&a! no *oaccin
#articipacin de todos los afectados en las decisiones morales
2isposicin personal hacia la bBsqueda de acuerdo en la solucin
de
cualquier problema! que intenta satisfacer intereses
universalizables
Comits de tica Asistencial
8rupos autorizados en el +mbito hospitalario que! sobre una base
optativa!asesoran, median, apoyan y hacen recomendacionessobre los
aspectos ticosde casos presentados ante el comit por personas
leg&timamente implicadas enlas tomas de decisin cl&nicas.
:e encargan tambin de la formacin ticadelos profesionales del
hospital " elaboran protocolos asistenciales en aquelloscasos que
por su dicultad o frecuencia de presentacin requieren una
pol&ticainstitucional. '2. 8racia(
La deliberacin en comits es una pr+ctica que se ha etendido con
la biotica.
/n nuestro pa&s eisten *omits de /valuacin )ticoC
*ient&cos que se ocupande los aspectos ticos relacionados con
la investigacin en seres humanos. s&tambin! varios
establecimientos hospitalarios cuentan con *omitssistenciales. /l
desarrollo de los comits es mu" heterogneo " se encuentraen una
fase aBn incipiente.
Los *omits ticos hospitalarios tienen un car+cter consultivo. :u
composicindebe ser pluridisciplinaria! pluralista! mita con relacin
a gneros e incorporara miembros de la comunidad. :us decisiones
deben ser producto de ladeliberacin " se recomienda seguir la
secuencia de pasos antes epuesta.
/s importante! a travs de la enseDanza de la biotica! difundir
conocimientos!habilidades " actitudes con el propsito de
desarrollar capacidades de analizarproblemas morales teniendo en
cuenta los principios! evaluando lascircunstancias particulares "
las consecuencias. :e aprende a deliberardeliberando.
Caractersticas de los CEA:
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$epresentacin de diversos puntos de vista Anterdisciplinariedad
Miembros %os " consultores? nBmero apropiado spectos actitudinales1
inters " sensibilizacin en temas ticos?
formacin tica suciente? tolerancia! respeto " apertura al
di+logo?
capacidad para traba%ar en equipo? disposicin a la
participacin?habilidades como estudio! an+lisis " deliberacin de
casos? sentido deresponsabilidad por las consecuencias de sus
decisiones? competenciaprofesional. @uena voluntad! bBsqueda de
comunicacin " consenso.
$elacin de simetr&a #articipacin optativa! voluntaria " no
su%eta a remuneracin cuerdos que van surgiendo del proceso conguran
un discurso comBn
consensuado! que dar+ lugar a la redaccin de recomendaciones
oactas! de car+cter provisional! abierto a correcciones
posteriores
Problemas que suelen ser consultados a los Comits
:ituaciones ticoCcl&nicas con dif&ciles interrogantes!
relacionados con elinicio " el nal de la vida! con el cuidado
intensivo! el uso de tecnolog&a dealto costo! " problemas
propios de la atencin ambulatoria
*ontinuar o no tratamientos en enfermos de mal pronstico 2ar o
no de alta a pacientes terminales /stablecer la proporcionalidad de
ciertos tratamientos en
circunstancias especiales 2ecidir la etensin de las medidas
paliativas
/stablecer rdenes de no resucitar :uspender ventilacin mec+nica
*u+nto " cmo informar al paciente sobre su condicin " pronstico *mo
" cu+ndo solicitar rganos para trasplantes
Mtodo Deliberatio de los Comits de tica
/l mtodo deliberativo consiste en el an+lisis racional "
colectivo acerca de
problemas morales. /s un mtodo para la toma de decisiones en
forma decomits. travs de la re>ein se busca alcanzar decisiones
probables oracionales! un %uicio prudencial.
La deliberacin es problem+tica! pone nfasis en la deliberacin
para la tomade decisiones. /stas decisiones se toman en condiciones
de incertidumbre! "aque el ob%eto de la re>ein colectiva son
materias cu"a resolucin no est+predeterminada. No se delibera sobre
lo que es tenido por establecido
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La deliberacin del comit se debe realizar de acuerdo a una
secuencia depasos que! en lo
a( Deliberacin sobre los !ec!os:4. #resentacin del caso por
parte del mdico responsable del mismoE. 2eliberacin sobre los
hechos cl&nicos del caso para reducir
incertidumbre sobre diagnstico! pronstico " tratamientos
posiblesb" Deliberacin sobre los alores
F. Adenticacin de los problemas ticos o con>icto de valores
/legir unproblema 'de%ar los otros para an+lisis posterior(.
6. Adenticar los valores en con>icto en este problema
c" Deliberacin sobre los deberes
G. HIu salidas ha"J H*u+les son los cursos de accinJ1 nalizamos
loscursos de accin seDalando los cursos etremos " los cursos
intermedios
K. Adenticacin de los cursos ptimos? todo curso menor que el
ptimo noes correcto 'la tica no trata de lo bueno sino de lo
ptimo(. DecisinPreliminar
d" Pruebas de consistencia
#rueba de la legalidad #rueba de la publicidad1 Hqu pasar&a
si el resultado se hace pBblicoJ
Hpodr&a "o defender pBblicamente estoJ :i no es as& es
que el resultadono es mu" prudente! no es ptimo
#rueba de la temporalidad1 :i no ha" tiempo! cuestionarse1
Htomar&a "o
la misma decisin dentro de horasJ #rueba de la universalidad1
Hser&a aceptado por todos los afectadosJ
E" Eleacin a decisin de#nitia$*onclusin. 9oma de
decisiones!recomendacin o %uicio moral.
La consecuencia pr+ctica de lo dicho hasta ahora es que
inicialmente " tras elan+lisis " deliberacin de los hechos ha" que
aplicar los principios " luegoevaluar las consecuencias " las
circunstancias concretas por si a la vista de lasmismas hubiera que
hacer alguna ecepcin en los principios.
Jerarquizacin de Principios Bioticos
La no- malecencia y la justicia se denen como principios de
nivel superior,
que representan la bsqueda del bien comn, en que la
no-malecencia apela
a la no-discriminacin en lo biolico mientras que el principio de
justicia lo
hace en lo social! "on principios de obliacin perfecta, que
oblian a todos por
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iual y, constituyen por tanto, el nivel de m#nimos morales para
el
funcionamiento de la comunidad humana! $l ser principios de
carcter
obliatorio, que pueden ser impuestos como un deber! %epresentan
el tipo de
ra&onamiento moral de la tica 'antiana!
(or otra parte, la benecencia y la autonom#a son principios de
nivel inferior,
que representan la bsqueda del bien individual! "on principios
de obliacin
imperfecta, que no oblian a todos y constituyen el nivel de
m)imos morales!
(ueden ser aconsejados pero no impuestos! *ada individuo puede
aspirar a la
vida buena mediante sus opciones personales en todos los mbitos!
+s un nivel
que podemos caracteri&ar como correspondiente al
ra&onamiento moral de la
tica aristotlica!
ue la sociedad se d una tica de m#nimos y aumente su tica de
m)imos.
$dela *ortina
Caso clnico %
-arn de 77 aDos! diagnosticado de A $enal *rnica en fase
terminal! enprograma de hemodi+lisis permanente desde hace 44 aDos.
/ntre losantecedentes personales destaca la eistencia de varios *-s
previos./nfermedad actual.C 2esde hace varios meses deterioro de su
estadocognoscitivo! diagnostic+ndose de demencia senil
avan&ada! siendo incapaz decomunicarse " precisando de a"uda
para la realizacin de las tareas m+s
elementales. /s incapaz de comunicarse. /st+ con alimentacin por
sondanasog+strica desde hace F aDos " presenta cuadros de agitacin
psicomotrizfrecuentes! particularmente cuando est+ en di+lisis! lo
que ocasiona que enalguna ocasin se tenga que suspender la misma.
/n los Bltimos meses!agitacin al salir de su domicilio para ser
trasladado al *entro de 3emodi+lisis!que han impedido el mismo.
:egBn la familia en su domicilio el paciente est+tranquilo " se
de%a mane%ar bien. nte la situacin descrita el equipo mdicocree que
debe de suspenderse el tratamiento " plantea a la familia
laposibilidad! neg+ndose sta a la misma. La interlocutora es
esencialmente unahi%a que es uiliar de enfermer&a.
a( &aloracin de los 'ec!os. #aciente senil con mal pronstico
vital! malacalidad de vida biolgica 'incapacidad para comunicarse!
prdida de lacapacidad cognoscitiva! prdida de autonom&a para
funciones elementalesetc.(! con diagnstico " tratamiento correctos
" sin otra alternativa teraputica./l equipo mdico plantea la
terminacin del tratamiento dial&tico alegando quees m+s
per%udicial que benecioso " que conlleva un alto coste econmico
"
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priva del acceso al mismo a otros pacientes que est+n en espera
de plazaslibres.
La familia se niega a la posibilidad mencionada! alegando que a
otrospacientes en situaciones similares se les continBa tratando en
distintasdependencias del 3ospital
b(Deliberacin sobre los 'ec!os. :e trata desde el punto de vista
cient&code un paciente en fase terminal de su enfermedad! no
siendo planteable por suavanzada edad " la situacin cl&nica de
deterioro! %unto a la mala calidadbiolgica de vida! otras
alternativas teraputicas 'trasplante( distintas a lahemodi+lisis.
/n caso de no adoptar ninguna medida de depuracin etra
renalfallecer&a. #or tanto desde el punto de vista
estrictamente tcnico no eistendudas acerca del diagnstico!
pronstico tratamiento.
c" Deliberacin sobre &alores
#roblemas ticos.
4( @enecencia1 debido a la mala calidad biolgica de vida del
paciente esdif&cil discernir si la continuidad de la
hemodi+lisis es benecente no. #odr&adecirse que respecto al
valor calidad de vida no lo ser&a pero s& respecto alvalor
vida.
E( utonom&a1 No sabemos si el paciente hab&a previamente
manifestado algBntipo de voluntad respecto a cmo le gustar&a
vivir o llegado el caso morir. :ucapacidad decisoria en la
actualidad es m&nima o pr+cticamente nula 'nosabemos con
seguridad si alterna algBn per&odo de lucidez(! as& que
habr&a que
considerar la toma en consideracin de un tercero! que en este
caso ser&a lafamilia " particularmente la hi%a. Anicialmente
insisten en continuar conhemodi+lisis.
F( No malecencia1 La pregunta ser&a1 de continuar con ella!
Hir&amos en contradel principio de no malecenciaJ! "a que la
relacin riesgo benecio esdudoso que sea hacia este Bltimo " adem+s
la seccin de hemodi+lisiscomporta un daDo f&sico " ps&quico
al paciente que este parece no desearsegBn sus reacciones.
6( ,usticia :ocial.C Las consideraciones en este caso aparte del
alto costo del
tratamiento " el escaso benecio en trminos de calidad biolgica
de vida!habr&a que pensar en la posibilidad de que ha"a
pacientes que pudieranbeneciarse m+s de la hemodi+lisis " que en el
momento actual no tenganacceso a la misma por no eistir plazas
disponibles lo que ir&a en contra delprincipio de igualdad de
oportunidades. No obstante tras esta primera lecturaha" que decir
que la toma de decisiones desde un punto de vista tico en unsistema
de salud pBblica! no puede verse condicionada por el alto coste
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econmico de un tratamiento. La valoracin de la futilidad debe de
ponderarriesgoCbenecio " no coste benecio. 2esde este punto de
vista se podr&ahablar de tratamiento inadecuado pero no fBtil.
No obstante! habr&a pacientesque se podr&an beneciar m+s de
la hemodi+lisis que el enfermo problema.
d" (oma de decisiones$)
%$ *o !acer !emodi+lisis:
:er&a benecente respecto al valor calidad biolgica de vida e
ir&a en contra delvalor vida. /l valor vida no debe de ser
considerado absoluto " ha" que asumirla muerte como un hecho
natural. No sabemos cmo afecta al principio deutonom&a "a que
no parece eistir capacitacin del paciente ni voluntadesanticipadas!
aunque ir&a en contra de la decisin delegada en la hi%a. 2esde
elpunto de vista de no malecencia ser&a positivo! por cuanto
supondr&a de%ar dehacer un daDo. #ermitir&a un uso m+s
equitativo de los recursos! con el accesoa la hemodi+lisis a
pacientes que se beneciar&an m+s de ella.
@enecencia NoMalecencia
utonom&a ,usticia
C C
E. 'acer !emodi+lisis$
No benecente respecto al valor calidad biolgica de vida "
benecenterespecto al valor vida en trminos absolutos. Ar&a en
contra del principio de No
malecencia! "a que ser&a fBtil desde el punto de vista de la
calidad de vida. favor del principio de autonom&a por respetar
la decisin familiar. /n contra delprincipio de %usticia por privar
del acceso a otros pacientes que se beneciar&anm+s.
@enecencia NoMalecencia
utonom&a ,usticia
C C C
Conclusin/n este punto se debe reconsiderar ambos cursos de
accin! mediante nuevasreuniones con la familia para intentar llegar
al acuerdo de no continuar conhemodi+lisis " usar cuidados
paliativos para evitar sufrimientos innecesarios.
Caso clnico 2
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#aciente de EK aDos. /n control frecuente en policl&nico de
/9: por conductasde riesgo. /n uno de sus e+menes se diagnostica
-A3 '(! indic+ndosele elplan de controles posterior " el eventual
inicio de medicamentos antivirales. /lpaciente se niega a creer el
diagnstico " no se realiza los e+menescomplementarios 'recuento
*26(. *omienza a faltar a los controles " termina
por abandonar el seguimiento un aDo despus de efectuado el
diagnstico. GaDos despus se informa al personal de salud que
efectuaba los controles queel paciente se encuentra hospitalizado
en
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C" Deliberacin sobre los alores$ De#nicin del dilema tico /ste
caso!que se vive frecuentemente! no suele llamar la atencin " la
conducta seguidaes la descrita1 el paciente acepta los riesgos
derivados del rechazo detratamiento " abandona el control. :in
embargo! revis+ndolo con m+sdetencin! plantea una serie de dudas
ticas Hen qu condiciones un paciente
puede negarse a recibir un determinado tratamientoJ! Htiene el
equipo desalud alguna responsabilidad adem+s de eplicar la
enfermedad " ofrecer untratamiento adecuadoJ? cuando aparecen las
complicaciones " la familia est+en contra de la conducta acordada
con el paciente adulto Hpueden atribuirse elderecho a tomar estas
decisionesJ.... en denitiva Hquin est+ capacitado paratomar
decisionesJ
,denti#car los alores en con-icto en este .roblema$ /n este caso
entranen con>icto fundamentalmente E de los 6 grandes principios
fundamentales dela biotica1 @enecencia " utonom&a. /n general!
las acciones mdicasdebieran estar orientadas a curar enfermedades!
prolongar la sobrevida "o
me%orar la calidad de vida de las personas! lo que se condice
con el principio de@enecencia. #or otro lado! se entiende por
utonom&a el derecho que tienecada individuo de tomar decisiones
informadas respecto de las posiblesintervenciones mdicas? este
principio presupone la capacidad de e%ercer estederecho! conocida
como competencia. /s dif&cil determinar esta capacidad! "aque
se puede caer en apreciaciones personales. /s por esto que se
haintentado establecer criterios ob%etivos para evaluar la
competencia1*apacidad de comprender " retener la informacin
ofrecida! *apacidad deapreciar la situacin " sus consecuencias!
*apacidad de procesarracionalmente la informacin! 3abilidad para
comunicar decisiones
/l problema est+! como en este caso! cuando las personas
e%erciendo suutonom&a! rechazan las intervenciones que el
personal de salud proponebuscando su benecencia.
D" Deliberacin sobre los deberes
Alternatias de accin$ :i bien el caso se desarrolla en dos
momentostemporales diferentes 'el diagnstico " la hospitalizacin! G
aDos despus(! lospatrones de conducta son similares1 respetar la
voluntad del paciente " nohacer la accin de benecencia
correspondiente! o asumir que no escompetente " buscar la forma de
implementar el tratamiento apropiado.
l momento del diagnstico se podr&a aceptar su negativa a
recibir tratamientosin ma"ores cuestionamientos! o presionarlo de
algBn modo para que sesometa al programa indicado '"a que se trata
de un tratamiento ambulatorio
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que eige la colaboracin del paciente(. *uando se presentaron
lascomplicaciones aparecen m+s actores 'la familia(! por lo que
eisten m+salternativas1 respetar su voluntad " no seguir
proponiendo el tratamiento?acceder a las peticiones de la familia "
administrar terapia aBn sin elconsentimiento del paciente 'algo
realizable en el medio hospitalario(? esperara que cambie de opinin
" acceder en ese momento a dar la terapia.
Pro.uesta de solucin tica .tima$ 2e acuerdo a lo
anteriormenteepuesto! la me%or conducta hubiese sido eplorar "
tratar en el momento deldianstico otros factores que eplicasen su
negativa a recibir tratamiento'depresin en relacin a condicin -A3
'(! falta de informacin! negacin deconductas seuales! presiones
familiares "o sociales! etc.( antes de aceptar su
negativa a la terapia. :i libre de condicionantes! eternos o
internos! elpaciente desea no someterse a tratamiento! debemos
respetar su decisin "aque esto le proporciona ma"or bien 'no
f&sico! sino global(.
/n la situacin actual! es preciso avanzar en la comunicacin
clara de lasconsecuencias fatales de negarse al tratamiento!
estableciendo las me%orescondiciones para una decisin informada del
paciente plenamente competente
1 semanas despus, el paciente cambia de opinin producto de
presiones
familiares, y comien&a el tratamiento indicado! Las
patolo#as oportunistas
evolucionan satisfactoriamente, siendo dado de alta 1 mes
despus!
$ctualmente se encuentra en buenas condiciones de salud,
recibiendotriterapia con buena adherencia
Biblio/rafa .ara interesados
Miguel OottoR. Antroduccin a la biotica. /ditorial
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Anexo para interesados
Metodologa tica de Diego Gracia
(aso 1! +l sistema de referencia moral
La premisa losca/ el hombre es persona, y en cuanto tal tiene
dinidad y
no precio! La premisa tica/ en tanto que personas, todos los
hombres son iuales y
merecen iual consideracin y respeto!
(aso 0! Los principios ticos
ivel 1/ o-malecencia y 2usticia! ivel 0/ $utonom#a y
3enecencia!
(aso 4! La e)periencia moral
*onsecuencias objetivas o de nivel 1! *onsecuencias subjetivas o
de nivel 0!
(aso 5! La vericacin moral 6justicacin7
*ontraste el caso con la rela., tal como se encuentra e)presada
6paso 07 *ompruebe si es posible justicar una e)cepcin. a la rela
en ese caso
concreto 6paso 47 *ontraste la decisin tomada con el sistema de
referencia, tal como se
encuentra e)presado en el primer punto 6paso 17
(aso 8! 9ome la decisin nal!
