Med Intro IV Anno Approfondimenti Plp

5/30/2013

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Anatomia Patologica

P. Luigi Poliani

Servizio di Anatomia Patologica

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli Studi di Brescia

Università degli Studi di Brescia Facoltà di Medicina e Chirurgia

ANATOMIA PATOLOGICA

• Diagnosi istologica

• Diagnosi citologica

• Diagnosi autoptica

Tecniche speciali

• Istochimica

• Immunoistochimica

• Analisi molecolare

• Citogenetica

• Citometria

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Il percorso diagnostico

Il medico che effettua il prelievo - pone la biopsia in fissativo

- etichetta il contenitore (anagrafe)

- compila il modulo di richiesta

Invio all’anatomia patologica

SEGRETERIA… ACCETTAZIONE

Agobiopsia

Diversi tipi di materiale sottoposto ad esame istologico

Eco o TAC-guidata (lesioni focali)

- Masse profonde

- Mammella

- Polmone

- Prostata

- Tiroide

A cielo aperto (senza guida) (lesioni parenchimali diffuse)

- Midollo osseo

- Fegato

- rene

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Biopsia Endoscopica


Gastroenterico

- esofago

- stomaco

- duodeno

- Grosso intestino

Respiratorio

- laringe

- trachea

- bronchi

- polmone

Urinario

- uretra

- vescica

- uretere

Genitale femm.

- cervice uterina

- endometrio

Biopsia Chirurgica


Incisionale Escissionale

Frammento di tessuto da lesione

non resecabile.

Scopo: diagnosi ed impostazione

della terapia

Asportazione chirurgica completa di una

lesione.

Scopo: diagnosi e radicalità chirurgica

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Campione operatorio


Organo o parte di esso, resecato interamente a scopo terapeutico,

generalmente per una neoplasia.

Scopo: diagnosi, grading, radicalità, staging

PRESERVAZIONE IN

PARAFFINA

CRIO-

PRESERVAZIONE

Tessuto fissato in formalina 10%

Disidratato e incluso in paraffina

(60°C)

Conservato in blocchetti

Tessuto non fissato (fresco)

Incluso in OCT in metil butano e

azoto liquido (-195 °C)

Crio-conservato a -80C

Trattamento di un campione istologico

SCOPO PRIMARIO E’ LA CONSERVAZIONE DELLA MORFOLOGIA

CELLULARE, EVITANDO FENOMENI DI AUTOLISI E DI

PUTREFAZIONE

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Trattamento di un campione istologico

(biopsia o pezzo chirurgico di dimensioni maggiori)

Campione

IMMERSIONE IN CONTENITORE IDONEO

E CON QUANTITA’

ADEGUATA DI FISSATIVO

Vari fissativi, il più usato è la Formalina in soluzione al 10%

Il contenitore deve essere sufficientemente ampio

La quantità di fissativo deve essere adeguata (20:1)

Particolari trattamenti di campioni istologici

Campione

Si prevede la necessità

di indagini particolari

INVIO IMMEDIATO IN LAB A.P.

senza fissativo (“a fresco”)

Il materiale viene in parte congelato a –80°C

e conservato fino al suo utilizzo

“BANCA TESSUTI”

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Campione

Si prevede la necessità

di indagini microbiologiche

PARTE DELLA BIOPSIA

VA INVIATA (STERILITA’!)

AL LABORATORIO

DI MICROBIOLOGIA

Nota: sulle sezioni il Patologo può ricercare agenti microbici,

ma le informazioni sono sempre più limitate rispetto a una coltura


Campione

Durante un intervento chirurgico si richiede un esame istologico

“intra-operatorio” per decidere come procedere durante l’intervento stesso

INVIO IMMEDIATO IN LAB A.P.

senza fissativo (“a fresco”)

Il materiale viene immediatamente

esaminato, sezionato al criostato e

vengono allestiti vetrini per l’esame microscopico

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-80C

ARCHIVIAZIONE Tessuti congelati

Gestione del prelievo bioptico (isto/cito)




Il tecnico di AP che accetta il prelievo - verifica di conformità

- assegna un numero di protocollo

- assegna il caso al medico AP

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CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL CAMPIONE

(etichetta su parti non scambiabili!)

IDENTIFICAZIONE

UNIVOCA DEL PAZIENTE

• Nome e Cognome

• Data di nascita (non età!!)

• Sesso

• CF se disponibile

Informatizzazione: il sistema WP

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Fissazione in attesa di campionamento








Il medico Anatomo-patologo - descrive il materiale in esame

(diagnosi macroscopica)

- effettua i prelievi

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- effettua i prelievi diagnosi macroscopica

•L’esame “macroscopico” degli organi permette

• il riconoscimento di anomalie • la selezione delle parti da esaminare

al microscopio • il giudizio primario sulla estensione di

un tumore

La diagnosi Macroscopica

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Un esempio pratico

Chirurgia conservativa della mammella

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RMN Guided macroscopic sampling: use of specimen radiography for assesment of surgical margins

Typical example of breast-conserving surgery

Margine supero-esterno

Margine areolare

Margine infero-interno

Margine cutaneo o superficiale

Margine supero-interno

Piano profondo

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Marcatura con inchiostro di china dei

“margini” chirurgici per poterne valutare il

rapporto con il tumore

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allargamento

allargamento

BCS resection bed cavity

BCS resection bed cavity

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resection bed cavity margins

Conservazione del materiale

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Il tecnico di AP - processa il materiale

- taglia, colora, allestisce I vetrini



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PROCESSAZIONE DI UN CAMPIONE

ISTOLOGICO

•IMPREGNAZIONE IN PARAFFINA

Le cassettine in processatori

speciali vengono passate in

soluzioni crescenti di alcooli,

xilolo e poi paraffina calda.

Il tessuto si disidrata e si

impregna di paraffina


ISTOLOGICO

•Inclusione in paraffina

I frammenti di tessuto sono

ora inclusi in blocchetti di

paraffina e pronti per

essere tagliati al microtomo

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ISTOLOGICO

• Preparazione delle sezioni istologiche

Con il microtomo dai blocchetti

si ottengono sottili (2-4 micron)

sezioni che poi verranno

raccolte su vetrini e colorate

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Il medico Anatomo-patologo - esamina I preparati istologici

- formula una diagnosi

- scrive il referto

Il medico Anatomo-patologo - esamina I preparati istologici

- formula una diagnosi

- scrive il referto

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Acidi

nucleici

(nucleo)

Ematossilina Blu

Proteine

(citoplasma)

Eosina Rosa-

rosso

TIPO DI TUMORE

In uno stesso organo possono insorgere tumori

maligni a struttura istologica e morfologia

diversa

GRADO DI UN TUMORE

Per uno stesso tumore maligno si possono

avere gradi di differenziazione diversi

STADIO DI UN TUMORE

Estensione del tumore maligno localmente

(sede di insorgenza) e a distanza

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Istotipo/classificazione

Grado di Differenziazione

• Morfologia del nucleo

• Morfologia del citoplasma

• Rapporto nucleo/citoplasma

• Numero di mitosi

• Architettura della neoplasia

• Necrosi

• Proliferazione vascolare

Criteri

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G - Grading istopatologico

Ulteriori informazioni sul tumore primitivo possono essere

riportate usando i seguenti simboli:

GX Il grado di differenziazione non può essere definito.

G1 Ben differenziato.

G2 Moderatamente differenziato.

G3 Poco differenziato.

G4 Indifferenziato.

Mitosi

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Proliferazione vascolare

Necrosi

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Pleomorfismo

T = stadiazione del Tumore nella sede

di insorgenza

N = condizioni dei linfoNodi regionali

M = presenza di Metastasi a distanza

Stadio

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ARCHIVIAZIONE: vetrini

Il materiale cito-istologico è in custodia presso il

Laboratorio dove l’esame è stato eseguito, ma è di

proprietà del paziente!

•Vetrini colorati

•Blocchetti in paraffina

• Dai blocchetti in paraffina si possono

ottenere nuove sezioni per indagini che si

rendessero necessarie nel decorso della

malattia, ma anche per studi diversi (ricerca di

anomalie genetiche che possono determinare

l’insorgenza della stessa patologia in

famigliari, etc etc)

• Esami di consulenza (per verifica della

correttezza della diagnosi)

I BLOCCHI IN PARAFFINA SONO CONSERVABILI ANCHE PER NUMEROSI

ANNI E POSSONO ESSERE RIUTILIZZATI PER OTTENERE ALTRE SEZIONI O

PER ESEGUIRE NUOVE INDAGINI

ARCHIVIAZIONE: blocchetti paraffina

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CITOLOGIA

Esame citologico (kitos-logos: studio della cellula)

George N. Papanicolaou (1883–1962)

George Nicholas Papanicolaou was born in the

seaport town of Kymi, on the eastern slopes of the

Greek island of Euboea, on May 13, 1883.

Introduzione della citologia come procedura diagnostica: “Diagnosi del carcinoma uterino

con striscio vaginale, la rilevanza clinica dell’uso di questa metodica nella diagnosi dei

tumori dell’utero” (1943; Papanicolaou and Traut)

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Condizioni in cui l’esame citologico è di “prima

scelta”

Prevenzione (in assenza di sintomatologia può essere effettuato su larga scala in

soggetti a rischio o in fasce di popolazioni . Scopo è diagnosticare la

malattia in fase precoce)

Diagnosi (in presenza di immagini radiologiche/ecografiche sospette, prima di

procedere ad indagini più invasive)

Follow-up (nel monitoraggio di pazienti per diagnosticare un eventuale ripresa di

malattia. Es. l’esame citologico urinario in ca. vesciacale)

Condizioni in cui l’esame citologico è di

“seconda scelta”

Studio dei fattori prognostici (per es. per identificare l’indice di proliferazione. E’ preferibile la biopsia

istologica, più informativa)

Studio dei fattori predittivi di risposta alla terapia (per es. per eseguire esami specifici immunoistochimici e molecolari. E’

preferibile la biopsia istologica, più informativa)

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Citologia esfoliativa

Diversi tipi di materiale sottoposto ad esame citologico

Citologia agoaspirativa

Studio delle cellule che si staccano dagli

epiteli di rivestimento, liberate nel lume o

nella cavità di un organo

Diretta Indiretta

Si raccolgono le cellule

esfoliate spontaneamente

Cellule prelevate da una lesione tramite

ago-sottile con allestimento dello striscio

Il distacco delle cellule è

favorito da uno strumento

- Espettorato

- Urine

- Liquido pleurico

- Liquido peritoneale

- Liq. Cefalo-rachidiano

- Abrasione

(scaping)

- Spazzolamento

(brushing)

- Lavaggio

(washing)

- Apposizione

(imprinting)

A mano libera Lesioni superficiali e palpabili

(puntiua e striscio)

TAC-Ecoguidate Lesioni piccole in organi

profondi

Eco-endoguidate Lesioni in sede sottomucosa del

gastroenterico, prelevate in

corso di endoscopia

inadeguato adeguato

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Esami citologici

1. Cellule di sfaldamento “naturale”

• Urine

• Espettorato

2. Cellule da scraping di superficie epiteliali

• “PAP test” cervico-vaginale

• Scraping mucosa orale

• Scraping mucosa intestinale

3. Cellule da lavaggio di cavità

• Lavaggio selettivo vie urinarie

• Lavaggio bronco-alveolare

4. Cellule da liquidi infiammatori

• Pleuriti, asciti, pericarditi, sinoviti

5. Cellule ottenute con aspirazione con ago di masse superficiali e

profonde (FNA: fine needle aspiration)

PROCEDURA SIMILE

Invio immediato al

laboratorio

… oppure ….

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Aggiunta di fissativo (Cytospin)

in parti uguali ed invio in tempo

successivo

1. Il materiale viene

centrifugato e le cellule

distribuite su vetrino in aree

circolari (cytospin)

2. I vetrini ottenuti vengono

colorati

3. I vetrini colorati vengono

esaminati al microscopio

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• Dettagli citologici delle cellule di sfaldamento Esame citologico

• Presenza batteri patogeni e identificazione della loro natura

• Antibiogramma

Esame colturale

• Caratteristiche chimico-fisiche

pH, glucosio, proteine, altri metaboliti

• Caratteri del sedimento: emazie, GB, cilindri, cristalli, batteri

Esame chimico-fisico

(c.d. esame completo

delle urine)

Informazioni Tipo esame

Esame urine • Esame chimico-fisico

• Esame colturale

• Esame citologico

Il Paziente si presenta al ricovero con le

urine raccolte nelle precedenti 24 ore, che

vengono inviate al laboratorio di anatomia

patologica per l’esame citologico

•Esame citologico

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Diagnosi: citolisi (inadeguato)

Il materiale non è stato conservato adeguatamente!

Aggregati papillari

Emazie

Reperto citologico urinario patologico

Diagnosi:

Presenza di papille formate da cellule uroteliali con atipie.

SOSPETTO CARCINOMA UROTELIALE PAPILLARE.

Viene consigliato controllo cistoscopico con biopsia

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Esami citologici


• Urine

• Espettorato












• Utilizzo di strumenti appositi

per lo scraping

• Raccolta con deposizione del

materiale “delicatamente” su

vetrino

• IMMEDIATA fissazione in

etanolo 95% o con spray-fix

• Invio al laboratorio (urgenza

non più necessaria)

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Endocervice

Esocervice

Cellule epiteliali superficiali ed intermedie normali

Cellule epiteliali basali normali

(Spazzolato cervicale, PAP)

Esocervice

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Cellule epiteliali normali di origine endocervicale

Cellule epiteliali normali di origine endocervicale con disposizione ad alveare


Endocervice

Adeguatezza!!!

Cellule superficiali normali di origine stromale

Cellule profonde normali di origine stromale (Aspirato cervicale, PAP)

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Alterazioni infiammatorie (Trichomonas)

Alterazioni infiammatorie (Herpes genitalis)


Patologia infiammatoria

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Esami citologici


• Urine

• Espettorato












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BERSAGLIO DELLA FNA

NODULI NON

PALPABILI

NODULI

PALPABILI

• Aspirazione

• Striscio su vetrino

• IMMEDIATA fissazione in etanolo

95% o con spray-fix

• NOTA: molti Patologi ritengono

necessario o estremamente utile

la presenza o l’aspirazione da

parte del Patologo stesso

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Esempi più frequenti di organi indagati con

agoaspirazione

•Neoformazioni della mammella

•Neoformazioni della tiroide

•Neoformazioni delle ghiandole salivari

• ……

•Aumento di volume dei linfonodi

•Masse dei “tessuti molli” superficiali e profonde

Carcinoma papillare

FNA

FNA

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Rembrandt

Anatomy Lesson of Dr Tulp (1632) Diagnosi autoptica

Erofilo, primo chirurgo

conosciuto per aver

effettuato una autopsia

Erofilo sovrintende a un'autopsia

Tavola anatomica di L. Caldani - 1801

Medico greco nato a Calcedone, Bitinia, verso il 300 a.c. Fu, con Erasistrato, il massimo rappresentante della scuola

medica alessandrina. Studiò anatomia praticando dissezioni e descrisse con precisione molte formazioni anatomiche,

quali le meningi, il 4° ventricolo cerebrale, il calamus scriptorius, i plessi coroidei, il torculare o confluente dei seni; per

primo inoltre distinse le arterie dalle vene e i nervi in sensitivi e motori.

Cavità di Erofilo Zona di confluenza dei seni venosi della dura madre, situata davanti alla protuberanza occipitale interna, detta anche

torculare di Erofilo

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Antonio Benivieni (Firenze, 1443-1502)

"De abditis morborum causis" (Le cause nascoste delle malattie).

100 studi anatomici e correlazione con la causa di morte

Giovanni Battista Morgagni (Bologna,

1682-1771)

"De Sedibus et causis morborum per anatomen indagatis" (Sulle sedi e le cause delle malattie studiate attraverso l'anatomia), da molti considerato il primo testo di Anatomia Patologica

700 quadri autoptici correlati con la storia clinica del malato

Teatro anatomico

dell’Università di Padova

(1549), sito nel palazzo

dell’Università

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MORTE In termini biologici la morte può essere definita come la cessazione irreversibile delle funzioni biologiche di un essere vivente (cellula, apparato, organismo)

La cessazione della vita si ha quando è preclusa ogni possibilità di reviviscenza spontanea o artificiale.

Perdita Irreversibile delle funzioni indispensabili per la vita (cardiaca respiratoria e nervosa). L’arresto delle funzioni essenziali è rilevato con mezzi obiettivi (clinici e strumentali)

LA MORTE ENCEFALICA

• in termini giuridici (l. 29-12-93 n 578 art. 1) la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni ell’encefalo

MORTE APPARENTE CONDIZIONE ANCORA VITALE IN CUI LE FUNZIONI ESSENZIALI

PERSISTONO MA SONO RIDOTTE AL MINIMO E SONO OBIETTIVABILI SOLO CON ESAMI STRUMENTALI

Ha in comune con la morte reale: 1. La perdita della coscienza e della sensibilità generale 2. Immobilità del corpo 3. Apparente cessazione del moto del cuore e del respiro gravi commozioni cerebrali, sincopi gravi, folgorazioni, assideramento,

inanizione (estrema malnutrizione), letargia isterica

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Constatazione di decesso

La constatazione (o diagnosi) di decesso ha il valore di "dichiarare la morte" ossia affermare che la persona alla quale si presta in quel momento la propria assistenza, anche occasionale, è deceduta Qualunque medico a cui venga segnalata la presenza di un corpo inanimato è tenuto a prestare la sua opera professionale indipendentemente dagli orari e dagli obblighi lavorativi Contrattuali o Convenzionali Solo il medico può affermare che una persona è effettivamente deceduta

Denuncia delle cause di morte

Art. 1/1, DPR 10.9.90, n. 285, Regolamento di Polizia Mortuaria (R.P.M.): in caso di decesso di un proprio assistito "i medici devono denunciare la malattia che a loro giudizio ne sarebbe stata la causa“

Art. 1/6, R.P.M.: la Denuncia di morte deve essere effettuata entro 24 ore dall'accertamento del decesso su apposita scheda ISTAT

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POSSONO I FAMILIARI RICHIEDERE L’INDAGINE AUTOPTICA?

NO!

POSSONO SOLLECITARE IL MEDICO CURANTE A

RICHIEDERE IL RISCONTRO DIAGNOSTICO

POSSONO SPORGERE DENUNCIA ALL’AUTORITÀ

GIUDIZIARIA PER OTTENERE L’AUTOPSIA

In caso di sospetto di reato il ‘curante’ o il medico necroscopo (anche in corso di

riscontro diagnostico) dovranno inoltrare il REFERTO o la DENUNCIA ALL’AUTORITÀ

GIUDIZIARIA

AUTOPSIA GIUDIZIARIA

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RISCONTRO

DIAGNOSTICO

ANATOMIA PATOLOGICA

CAUSA MORTIS

AUTOPSIA GIUDIZIARIA

MEDICINA LEGALE

UTILE A FINI DI GIUSTIZIA

• Stabilire causa di morte, correlarla con i dati clinici, verificare la

presenza di eventuali altre patologie non correlate al decesso

morte improvvisa-SIDS, morte non spiegata sulla scorta del decorso clinico, conferma di

reperti identificati in vita con tecniche non invasive (10% circa di errore o imprecisione),

patologia diagnosticabile (solo) con autopsia (Alzheimer, Creutzfeld-Jacob, etc).

• Confermare/escludere presenza di eventuali malattie genetiche nei feti

malformati (ai fini del couseling familiare)

• Determinare effetti/complicanze di terapie effettuate

• Caratterizzare gli aspetti morfologici di nuove/rare malattie

• Sospetto di malattie infettive ai fini dell’igiene pubblica

• Evidenziare eventuali implicazioni medico-legali

• Effettuare attività didattica e formativa del personale medico-sanitario

• Contribuire allo studio della patogenesi delle malattie

Indicazioni principali (oggi)

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PATOLOGIA MALFORMATIVA FETALE

Polmone destro con 4 lobi (lobo cardiale).

Morte improvvisa da rottura di valvola (mitrale) artificiale

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Emorragia cerebrale su glioblastoma

Alzheimer

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ESAME INTRAOPERATORIO

In tempo reale! Subito!!!

Risposta

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IL CHIRURGO CHIEDE

• Che cos’è? Reperto inaspettato o conferma

• Ma è benigno o maligno?

• Come sono i margini?

• È materiale adeguato per la diagnosi?

• Prelievi a fresco

IL PATOLOGO DICE

• Ma dove l’hai tolto?

• in che sede sei?

• Che cosa vedi?

• E’ troppo poco….

• OK, ho capito cos’è!

• Va bene, margini liberi/materiale adeguato

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E’ PIU’ FACILE CENTRARE IL

BERSAGLIO SE…..

• Il campione perviene con richiesta corredata di notizie cliniche complete

• Età e sesso

• Sede del prelievo

• Sintomatologia e sua durata

• Dati radiologici

• Altri precedenti interventi/trattamenti

ESAME “INTRAOPERATORIO” Durante la donazione d’organo 1. IDONEITA’ DI ORGANO DEL DONATORE •Fegato •Rene 2. ESCLUSIONE DI PATOLOGIE TUMORALI NEL DONATORE

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DIFFICOLTA’ I

L’indagine deve essere rapida quindi:

• Campionamento limitato (il materiale talvolta è scarso)

• Congelamento e taglio al criostato

• Colorazione manuale

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Colorazione veloce in Ematossilina-Eosina

Fissaziome veloce in formalina tamponata

DIFFICOLTA’ II

• Campione minime dimensioni: solo esame citologico

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Astr. fibrillare

GBM

DIFFICOLTA’ III

• Artefatti da congelamento: cristalli da contenuto acquoso

• Artefatti da taglio: consistenza del materiale non sempre ottimale

• Artefatti da colorazione rapida e manuale: non perfettamente standardizzabile

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Artefatti da cauterizzazione!

severi moderati

leggeri

Artefatti da congelamento!

Frammenti ossei

DIFFICOLTA’ IV

Diagnosi non conclusive:

• Campionamento inadeguato

periferico o non rappresentativo dell’intera lesione (sottostima del grading/ diagnosi incompleta)

• Presenza di sola necrosi

• Necessità di diagnosi differenziale

• Notizie cliniche insufficienti

• Patologo inadeguato

La diagnosi definitiva si rimanda al campione fissato in formalina

ed incluso in paraffina

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ANATOMIA PATOLOGICA

TECNICHE SPECIALI

• Istochimica

• Immunoistochimica

• Analisi molecolare

• Citogenetica

• Citometria

Tecniche istochimiche Esempi applicativi: Ricerca di molecole o elementi presenti nei tessuti:

• mucosostanze • ferro; calcio • pigmento melanico • …

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PAS (mucine di origine epiteliale di origine glicoproteica)

Depositi di emosiderina (colorazione di Pearls)

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Colorazione per la melanina (cute e mucose)

Tecniche istochimiche Esempi applicativi:

Ricerca di agenti microbici nei tessuti:

• batteri • funghi, etc.

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PAS (parete glicoproteica dei miceti)

Colorazione di Grocott (Aspergillo)

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PAS

Mucicarminio (parete del criptococco)

Ziehl-Neelsen (micobatteri con parete acido-alcool resistente)

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Warthin-Starry (Bartonella H. – Malattia da Graffio di Gatto)

Warthin-Starry Spirochete

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Buono studio!

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