5/8/2020

1

MDR-TB Case Documentation and Reporting

Iris Barrera, RNSeptember 12, 2019

MDR‐TB Skills ImmersionSeptember 11‐12, 2019San Antonio, Texas

• No conflict of interests

• No relevant financial relationships with anycommercial companies pertaining to thiseducational activity

IrisBarrera,RN,has the following disclosures to make:

1

2

5/8/2020

2

MDR‐TB Case Documentation and Reporting: Closing the LoopPresented by: Iris Barrera RNHeartland National TB Center of Excellence Consultant and Educator

Case Study: Toxicity Monitoring and Intervention51‐year‐old male with past medical history of Latent TB. Patient reports he was diagnosed in the Philippines at 17 years of age. At that time he received 1‐2 drugs possibly INH for 4 months but stopped therapy because he thought he was cured. Patient denies ever having close contact to a person with TB; however reports his father had a chronic cough; although denies fever and thinks his cough may have been due to cigarette smoking. He also reports various neighbors in the Philippines had TB. Patient reports good health and no known comorbidities. 

3

4

5/8/2020

3

Knowledge Check

What factors place this patient at risk for MDR‐TB?• A) Not completing the full course of treatment.

• B) Comes from an area where DR‐TB is common.

• C) Contact to a known case of TB.• D) Healthcare provider prescribing the wrong treatment.

• E) All of the above.

Knowledge Check

What factors place this patient at risk for MDR‐TB?• A) Not completing the full course of treatment.

• B) Comes from an area where DR‐TB is common.

• C) Contact to a known case of TB.• D) Healthcare provider prescribing the wrong treatment.

• E) All of the above.

Possibly INH but stopped after four months

Philippines among global top 30 counties for prevalence of MDR‐TB

Various neighbors had TB and possibly father

2 drugs; believes one was INH

5

6

5/8/2020

4

Case Study: Toxicity Monitoring and Intervention• Patient presented to hospital with chronic non‐productive cough x 6 months, right side back pain with RLE weakness x 6 months, right anterior thigh numbness/ tingling and a 20 lbs. unintentional wt. loss over 2 months. IR drained paraspinal abscess 8/24/18. PCR+ for MTB complex. Drains x 2 were placed.  CT 3/2018 showed R perihilar mass with close proximity to pulmonary artery vein and R mid bronchus. RIPE was initiated 8/28/19 and the patient was discharged to the LHD. 

Knowledge Check

What additional tests should be ordered to determine appropriateness of the prescribed regimen? Select all that apply.

• A) Acid Fast Bacilli Smear (AFB)• B) GeneXpert • C) Culture (CX)• D) Susceptibilities (SPT or DST)• E) Molecular Detection of Drug Resistance (MDDR)

7

8

5/8/2020

5

Knowledge Check

What additional tests should be ordered to determine appropriateness of the prescribed regimen? Select all that apply.

• A) Acid Fast Bacilli Smear (AFB)• B) GeneXpert• C) Culture (CX)• D) Susceptibilities (DST)• E) Molecular Detection of Drug Resistance (MDDR)

Detects Rifampin resistance resulting with 1‐3 days 

Pure culture required4 or more wks to result

Send NAAT or cx+ sampleResults in 1‐2 days upon CDC receipt

Case Study: Toxicity Monitoring and Intervention• The LHD obtained sputa x 3 which resulted AFB and NAAT negative. The hospital called stating: Abscess sample resulted “Suggested Rifampin Resistance” 9/6/18. The LHD Nurse notified the MD: EMB and PZA were ordered to be titrated up and Moxifloxacin was added to the existing regimen. An MDDR was also ordered on the sample.

Never add 1 drug to a failing regimen

9

10

5/8/2020

6

Case Study: Toxicity Monitoring and Intervention• The DSHS Lab received notification of the request and forwarded the information to Texas TB controllers and HNTC. The LHD nurse was encouraged to submit a consult request to Heartland.

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionThank you for the opportunity to discuss your patient. In additional to the information below, the patient is responding to treatment currently with the addition of Moxifloxacin. This not unexpected but is not sustainable. As we discussed, EMB and PZA are not strong enough to protect from the emergence of resistance and if he becomes fluoroquinolone resistant, he will be pre‐XDR.

He has the additional concern of a lesion in his chest that no one wants to biopsy until things are sorted out with his TB disease. The concern is this is a malignancy.

With MDR TB, current standard of care says he should be on at least 4, but preferably 5, active drugs against his bug. What drugs would you suggest??

This is likely to include bedaquiline, clofazimine, linezolid, etc.  Each of these drugs comes with their own potential for toxicity.  I had suggested possible admission to TCID to stabilize him on the second line regimen he will require.

11

12

5/8/2020

7

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionTB treatment was discontinued 10/01/2018 and the patient was educated as to why. The patient was apprehensive to TCID admission. He is married with two small children; of note his wife is a RN. Drains were removed 9/27/2018 after an MRI on 9/25/2018 showed resolved abscess. After much education by the LHD nurse the patient consented to TCID admission to be stabilized on his MDR‐TB therapy. 

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionThe patient was admitted to TCID 10/11/2018 Abscess sample received by CDC on 9/27/18 resulted MDDR 10/01/2018: Resistant to Rifampin, High Level INH and mutations were detected in areas that cannot rule out resistance to EMBand injectables. The patient was diagnosed with Para Spinal MDR‐TB/Disseminated (lung, paraspinal, epidural abscess)Now what?? Lets get him treated 

13

14

5/8/2020

8

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionHospital course: Planned regimenBedaquiline 200mg MWF spaced 48 hours apartMoxifloxacin 600mg po QD ( High dose due to prior therapy)Linezolid 600mg po QDAYCycloserine 500mg po QAMClofazimine 100mg po QD (once available)B6 50mg QD

Knowledge checkBased on the proposed MDR‐TB regimen what nursing assessments are indicated for what medications?

• ECG monthly due to the multiple QTC prolonging medications (BDQ, CFZ, MOXI) • Snellen and Ishihara due to Linezolid risk for optic neuritis• Mental Health due to Cycloserine, Clofazimine and the new MDR Dx• Peripheral Neuropathy due to Linezolid• Sunscreen teaching due to Clofazimine and risk for Hyperpigmentation• Tendon rupture due to MOXI• TSH and Free T4 and electrolytes due to BDQ

15

16

5/8/2020

9

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionThe Patient was started on the recommended MDR‐TB regimen 10/12/2018. The hospital course was relatively uneventful, and the patient was discharged to the LHD 12/14/2018 on:Bedaquiline 200mg MWF spaced 48 hours apartMoxifloxacin 600mg po QD Linezolid 600mg po QDAYCycloserine 500mg po QAM Clofazimine 100mg po QD B6 50mg QDSAME as inpatient and will require the same monitoring. 

TCID Discharge Orders

17

18

5/8/2020

10

TCID Discharge Orders

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionThe LHD nurse coordinated the required monitoring resources and the following monthly assessments were continued:ECG (partnered with local hospital)Peripheral NeuropathyIshihara and SnellenMental HealthTendon Rupture Sunscreen teachingIn addition to the required labs: CBC CMP TSH LYTES Free T4

19

20

5/8/2020

11

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionOn 4/22/19 6 months into MDR tx and 4 month after TCID D/C the patient reported decreased visual acuity in the left eye, some minor depression and chest pain.What would be the next appropriate action by the LHD nurse?Go to lunch!Just kidding …Get help!

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionThe patient was sent to the hospital to be assessed and stabilized and the physicians were notified.

Teaching point: TCID requests all consultation requests be made to Heartland even if the patient is on CFZ Q3M follow‐up. 

21

22

5/8/2020

12

Case Study: Toxicity Monitoring and Intervention4/24/19 two days later… Pt D/C from the hospital, EKG WNL, stress test WNLSame Day : Pt seen by LHD nurse and visual acuity decreased in left eye from further: 20/30 to 20/60, right eye 20/30 to 20/40 and both eyes from 20/30 to 20/40. Pt reports some relief in depression with knowledge of normal test results.

Knowledge Check

What course of action would be best on the part of the nurse?

• A) Continue medication as pt has been cleared by hospital exams.

• B) Repeat the vision exam at a later date.

• C) Disregard you are busy and it’s probably in the patient head. 

• D) Continue to advocate as yourassessment reveals progressive vision loss.  

23

24

5/8/2020

13

Knowledge Check

What course of action would be best on the part of the nurse?

• A) Continue medication as pt has been cleared by hospital exams.

• B) Repeat the vision exam at a later date.

• C) Disregard you are busy and it’s probably in the patient head. 

• D) Continue to advocate as your assessment reveals progressive vision loss.

Case Study: Toxicity Monitoring and Intervention4/25/19: Email to Hospital:We were able to meet (patient) yesterday in clinic and perform an updated visual acuity , Ishihara and PHQ (as per LHD MD) – please see attached. He was d/c yesterday from the hospital (admitted d/t chest pain) with an all clear from a cardiac standpoint. The priority at this moment is rapidly decreasing visual acuity in the left eye along with some moderate depression. 

Please advise on what course of action you would like us to take. 4/25/19 Response:He saw optho yesterday‐ no signs of optic neuritis.  Can continue linezolid.

Thanks

25

26

5/8/2020

14

Case Study: Toxicity Monitoring and Intervention

Do we stop there??

Nope

Case Study: Toxicity Monitoring and Intervention4/26/19 – TCID physician contacted recommended Linezolid decrease from 600 mg daily to 300 mg daily d/t vision disruptions. Suggested Heartland be consulted.4/30/19 – Per verbal consult with HNTC’s Dr. Seaworth: D/C Linezolid completely, reassess in two weeks, coordinating a Chest CT asap for comparison purposes. Follow up with ophthalmology one month.5/7/19‐ Pt visual acuity improved left eye 20/50, right eye 20/40 both eyes 20/25. 5/14/2019 ‐ Pt's vision remains the same as per visual acuity checks however subjectively pt reports improved vision. 

27

28

5/8/2020

15

Do we think this wonderful nurse has her hands full??It can’t get any worse right??

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionCardiac Toxicity:5/15/19‐Monthly EKG reflects QTc prolongation at 497 ms.LHD MD and TCID MD notified. TCID MD orders to D/C Moxifloxacin 600 mg daily and start Levofloxacin 750 mg daily. The patient was notified, and medication changed. 5/17 /19 ‐ Pt follow up with Optho reports vision WNL. Pt dx with squamous blepbaritis of upper and lower eyelids of both eyes. Drops prescribed. No optic neuritis noted. 5/21/19 ‐ Follow up EKG performed, pt's QTc now at 479 ms.

29

30

5/8/2020

16

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionThe LHD nurse requested a consultation with Heartland and the preceeding information was provided. The request:This timeline is to paint a picture of how the patient has responded to medication changes thus far. Please advise if you would like to restart Linezolid or how you would like me to progress with the patient. 

Knowledge Check

What medications could be responsible for this patient’s QTC prolongation?

• A) Clofazimine • B) Bedaquiline• C) Levofloxacin• D) Linezolid• E) A,B,C

31

32

5/8/2020

17

Knowledge Check

What medications could be responsible for this patient’s QTC prolongation?

• A) Clofazimine • B) Bedaquiline• C) Levofloxacin• D) Linezolid• E) A,B,C

Recommendations:I have reviewed the TCID discharge, all of the emails with the TCID MD and the notes from recent visits with yourself and the ophthalmologist which note labs and toxicity assessments.Patient tolerated the regimen well until mid‐April when he noted decreased vision. Linezolid dose decreased to 300 mg daily 4/26 and then held 4/30/19. Remains on hold to date.  Visual acuity testing in clinic showed new abnormalities. Ophthalmology consulted but did not see evidence of optic neuritis. Diagnosed dry eye and squamous blepharitis. Vision has returned to normal. Patient also had increased QTc of 497 on 5/15/2019 – Moxifloxacin stopped and levofloxacin substituted at 750 mg daily. QTc on repeat 479. Labs unremarkable, imaging shows improvement. Patient has regained lost weight and now is 173 pounds.Your question regards treatment; specifically can linezolid be restarted.

33

34

5/8/2020

18

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionAssessment:Excellent response to a good MDR regimen.  Linezolid, Bedaquiline, moxifloxacin and clofazimine has what appears to be synergistic activity.

Doubt linezolid visual toxicity; no evidence of optic neuritis noted by ophthalmology and another etiology identified that likely was responsible.  In addition patient apparently also needed new prescription glasses. Currently has normal vision.QTc prolongation; perhaps related to trio of potentially QTc prolonging medications but this has not previously been identified with a similar regimen for past 7 months. Intermittent fluctuations in QTc have been noted and often if the EKG is repeated the value will be lower.  It is quite unusual for medication changes to be made.  

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionThe patient was on an increased dose of moxifloxacin due to possible compromise of the drug when it was part of a weak regimen in September, 2018.  Acquired moxifloxacin resistance is potentially possible but unlikely. However with the change to levofloxacin it is likely if this had occurred that levofloxacin would be impacted and more severely.  In addition it appears that for levofloxacin to have similar efficacy as moxifloxacin higher doses are needed.  With patient’s weight of 173 the current levofloxacin dose is too low. It should be at least 1000, probably 1250 if tolerated.  The OptiCue Study has noted that these higher doses produce better exposure and do so safely.  The results of the efficacy study have not yet been reported but the study has finished enrolling. 

35

36

5/8/2020

19

Case Study: Toxicity Monitoring and Intervention

Duration of treatment for MDR using the newer drugs shortens treatment.  The WHO notes a duration of 18 – 20 months.  The pending U.S. guidelines will be in line with that recommendation.  It is unlikely that 24 months is needed.  A repeat set of imaging can be done to further assess response after 18 months to determine final duration of treatment.

Case Study: Toxicity Monitoring and InterventionRestart linezolid 600 mg daily. Continue to follow vision at least monthly, more often if patient reports abnormality. In addition refer patient for ophthalmology if vision abnormality is detected.

Consider either increase dose of levofloxacin to 1000 with increase to 1250 mg if the lower dose is tolerated (GI wise) or restart moxifloxacin 600 mg daily.

Monitor EKG at 1 and 2 weeks after starting moxifloxacin if this is done. If QTc increases higher than 500, repeat in one or two days, if elevated will have to go back to levofloxacin. 

Probably only needs 18 – 20 months of treatment with newer medications

Repeat imaging of psoas abscess at 18 months to assess duration of treatment.

37

38

5/8/2020

20

Case Study: Toxicity Monitoring and Intervention

LHD nurse restarted Linezolid 600mg po QD while continuing vision screening at least monthly along with all other toxicity assessments. Levofloxacin was increased to 1000mg po QD with a plan to increase to 1250mg if tolerated. 

In Summary• MDR‐TB treatment will warrant the implementation of special documentation tools to ensure thorough monitoring.• Your regimen will dictate your Toxicity Assessments not your Resources. • Reach out to your TB controllers for assistance in meeting your patient’s needs. • Prompt elevation of abnormalities and continued advocacy is crucial to patient safety and treatment adherence. • When in doubt reach out. Your local and regional partners are there to assist you and as always Heartland is here to help. • So grab your assessment forms Keep calm and Nurse On 

39

40