HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: MAZAPANTA MUNOZ

NOMBRES: ENMA ISABEL

EDAD: 68 ANOS

SEXO: FEMENINO

RAZA: MESTIZA

ESTADO CIVIL: SOLTERA

FECHA DE NACIMIENTO: 26 DE ENERO DE 1945

LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO

LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO

OCUPACION: JUBILADA

INSTRUCCIÓN: SUPERIOR INCOMPLETA

RELIGION: CATOLICA

DIRECCION: ALPAGUASI 2026 Y MALDONADO

GRUPO SANGUINEO: ORH+

LATERALIDAD: DIESTRA

FAMILIAR RESPONSABLE: GALO BOLIVAR MAZAPANTA

TELEFONO: 2666706

MOTIVO DE CONSULTA:

DEPOSICIONES ROJO RUTILANTE

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 24 HORAS PRESENTA DEPOSICIONES ROJAS, EN GRAN CANTIDAD, POR TRES OCASIONES, SIN SINTOMAS ACOMPANANTES.

EL DIA DE HOY VUELVE A PRESENTAR DEPOSICIONES ROJO RUTILANTE EN GRAN CANTIDAD, CON LA PRESENCIA DE COAGULOS, SOLO REFIERE QUE SUS NIVELES DE AZUCAR SE ELEVARON DESDE HACE 4 DIAS APROXIMADAMENTE. POR LO QUE DECIDE ACUDIR A LA EMERGENCIA DEL HCAM.

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:

SISTEMA DIGESTIVO: LO DESCRITO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

SISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: DEBILIDAD E INESTABILIDAD, POR LO QUE SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO DE REHABILITACION.

SISTEMA GENITO-URINARIO: INCONTINENCIA URINARIA, (COLOCACION DE SONDA VESICAL)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

CLINICOS: HIPERTENSA DIAGNOSTICADA HACE 40 ANOS, EN TRATAMIENTO CON ENAPAPRIL DE 20 MG. QD

DIABETES MELLITUS DIAGNOSTICADA HACE APROXIMADAMENTE 15 ANOS, EN TRATAMIENTO CON INSULINA, 12 UNIDADES Y 6 UNIDADES.

ANEMIA APLASICA DIANOSTICADA HACE 3 ANOS, TRATADA CON TRES CICLOS DE QUIMIOTERAPIA.

QUIRURGICOS: ESPLECNOSTOMIA HACE 15 ANOS

HISTERECTOMIA HACE 40 ANOS

ALERGICOS: PESCADO.

MEDICAMENTOS: ENALAPRIL 20 MH QD HASTA HACE 1 MES

INSULINA 12 Y 6 UNIDADES

CICLOSPORINA

PREDNISONA

OMEPRAZOL

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

MADRE, HERMANO DIABETICO

HABITOS:

ALIMENTICIOS: 2 VECES AL DIA.

TABACO: EN SU JUVENTUD 1 ESPORADICO.

HUMO DE LENA: EXPUESTA HASTA CUANDO TUVO 10 ANOS

ALCOHOL: NO REFIERE

MICCIONALES: 7 VEZ AL DIA, 7 VECES EN LA NOCHE

DEFECATORIOS: 1 VEZ CADA 10 DIAS, PERO LE DIERON CIRUELAX, LACTULOSA Y ENEMA HACE 15 DIAS, OCASIONANDO QUE SE LE PRODUZCA DIARREA CASI CONTINUA.

TRANSFUSIONES: SI, EN VARIAS OCASIONES

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

G: O P: 0 A: 0 C: 0 HV: 0

MENARQUIA: 15 ANOS APROXIMADAMENTE

TELARQUIA: 14 ANOS APROXIMADAMENTE

CICLOS MENSTRUALES: CADA MES 28 DIAS, CON UNA DURACCION DE TRES DIAS.

DISMENORREA: NO REFIERE

MENOPAUSIA: 40 ANOS

PAPTEST: NO REFIERE.

MAMOGRAFIA: NO REFIERE

DENSITOMETRIA OSEA: HACE 5 ANOS, APARENTEMENTE SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS EN LA DENSIDAD OSEA.

EXAMEN FISICO

TA: 120/86 FC: 92 LPM FR: 22 RPM T 37.4

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADA, CONCIENTE, AFEBRIL.

CABEZA: NORMOCEFALICA

OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE, HIPOACUSIA BILATERAL.

OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ANICTERICAS.

NARIZ: CONDUCTOS NASALES PERMEABLES.

BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS, PIEZAS DENTALES CON MALA HIGIENE, LE FALTAN VARIAS PIEZAS DENTALES.

CUELLO: SIN ADENOPATIAS, NI INGURGITACION YUGULAR.

TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA

CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS

PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO

ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SE PALPA MASAS, NI VICEROMEGALIAS.

GENITALES: PRESENCIA DE PANAL, DONDE SE EVIDENCIA LA DEPOSICION DE SANGRE ROJA RUTILANTE, PERO EN POCA CANTIDAD.

MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA CONSERVADA

MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS,

NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS

GLASGOW 15/15

BABINSKI NEGATIVO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

SANGRADO DIGESTIVO BAJO

COMENTARIOS:

PACIENTE QUE ACUDE POR PRESENTAR DEPOSICIONES CON SANGRE DESDE HACE 24 HORAS APROXIMADAMENTE.

LA SINTOMATOLOGIA DE LA PACIENTE NOS HACE PENSAR QUE SETRATA DE UN SANGRADO DIGESTIVO BAJO, DE ETIOLOGIA A DETERMINAR.

PACIENTE CON PTI DE BASE, QUE PRESENTA PLAQUETOPENIA QUE SERA COMPENSADA POR HEMATOLOGIA.

REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS

REVISADO POR: DRA. CHACHALO