Maurizio De Luca - trivenetachirurgica.it · Tecniche chirurgiche: Tipo di ... Il Sistema Prevena™è stato concepito per la gestione delle suddette ferite ... Prevenzione in corso

Maurizio De Luca

Direttore UOC di Chirurgia Generale Ospedale di Montebelluna (TV)

San Bonifacio, 28 Ottobre 2017

La VAC Therapy nella prevenzione e nel trattamento delle infezioni in chirurgia

Il Chirurgo Generale e le Infezioni Prima e Dopo il Gesto Chirurgico

Congresso Regionale ACOI

➢ L’addome aperto

➢ La Sindrome addominale Compartimentale (ACS)

➢ Le ferite addominali

➢ Gestione dell’addome aperto

➢ La VAC Therapy

➢ Prevenzione delle complicanze incisionali

➢ Esempi clinici






➢ La VAC Therapy


➢ Esempi clinici


Definizione di addome aperto

Discontinuità nella parete addominale causata da deiscenza di feritaaddominale, laparostomia o fascite necrotizzante

1 Swan e Banwell, 2003; Immagini tratte da uno studio clinico USA 29-D-229, 230

Addome aperto

Deiscenza di ferita addominale

Superficiale (cute e grasso sottocutaneo)

Profonda (interessamento della fascia)

Laparostomia

Trauma (chiuso o penetrante)

Infezione

Sindrome Compartimentale Addominale (ACS)

Fascite necrotizzante

1 Swan e Banwell, 2003

Fattori di rischio per deiscenza di ferita addominale

Fattori locali Fattori sistemici

Infezione Obesità/Diabete

Tecniche chirurgiche:

Tipo di incisione

Tecnica di chiusura

Tipo di sutura

Esperienza del chirurgo

Età avanzata

Farmaci:

Steroidi

Immunosoppressori

Fattori meccanici:

Distensione addominale (ileo)

Complicanze polmonari

Malnutrizione

Fumo

Anemia

Iperbilirubinemia






➢ La VAC Therapy


➢ Esempi clinici


ACS - Cenni storici

1863: Marey descrive gli effetti dell’ipertensione intraddominale sulla

funzione respiratoria

1911: Emerson dimostra sperimentalmente gli effetti respiratori e cardiovascolari

dell’ipertensione intra-addominale

1913: Wendt descrive gli effetti renali (oliguria) e conia il termine di

SINDROME DA IPERTENSIONE INTRADDOMINALE

1931: Overholt effettua la prima misurazione della pressione endoaddominale

mediante un catetere fenestrato ed un trasduttore

1984: Kron conia il termine di

SINDROME DEL COMPARTIMENTO ADDOMINALE

e propone di standardizzare la misurazione della pressione

intraaddominale mediante un catetere di Foley intravescicale

Kron IL et al: “The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for

abdominal re-exploration”. Ann Surg 1984, 199; 28-30

ACS - Cenni storici

Pressione Normale:0-6 mm Hg

Ipertensione Persistente + dannod’organo

SindromeCompartimentaleAddominale (ACS)

Ipertensione Cronica:•obesità•ascite•dialisi peritoneale•Gravidanza

Ipertensione Temporanea:laparoscopia

Ipertensione intra-addominale

➢ Valori normali: 0-6 mmHg

➢ Fisiologico incremento nel post-operatorio fino a 13 mmHg

➢ Alterazioni fisiopatologiche per IAP > 18 mm Hg

Misurazione INDIRETTA tramite catetere vescicale:

1. Infusione endovescicale di 50-100 ml di Soluzione Fisiologica

2. Misurazione della pressione endovescicale collegando il catetere ad un

manometro ad acqua

La pressione intra-addominale

Sindrome Compartimentale Addominale (ACS)

La Sindrome Compartimentale Addominale è definita da una IAH incontrollata (IAP>25

mmHg) + disfunzione di uno o più organi

ACS primaria È associata ad una lesione o ad un processopatologico localizzati nella regione addomino-pelvica

Si manifesta precocemente dopo un interventochirurgico

ACS secondaria È associata a condizioni patologiche non di origineaddominale, come per esempio sepsi, ustioni etrattamento con infusione massiva di liquidi perlesioni non addominali

ACS terziaria Si sviluppa in seguito ad un intervento finalizzatoalla prevenzione di una ACS, quindi è una recidiva

IAH= Ipertensione intra-addominale (Intra Abdominal Hypertension)

IAP= Pressione intra-addominale (Intra Abdominal Pressure)

2 Kaplan e coll., 2005

Cause di Sindrome Compartimentale Addominale Primaria

Struttura interessata Esempio clinico

Organo intra-addominale solido Pancreatite emorragica

Tumore, gravidanza, masse addominali di altra origine

Trauma chiuso/penetrante

Viscere cavo Occlusione del piccolo intestino

Ileo paralitico

Vascolare (linfatica) Fissurazione/rottura di aneurisma dell’aorta addominale

Infarto intestinale

Peritoneale Peritonite (da qualsiasi causa)

Trauma osseo Frattura pelvica

Causa iatrogena Packing intra-addominale

Chiusura dell’addome sotto tensione eccessiva

Infusione massiva di liquidi (ACS secondaria)

3 Banwell e coll., 2003

MSOFMulti System Organ Failure

IPOVOLEMIA





➢ La VAC Therapy


➢ Esempi clinici


Classificazione delle ferite addominali

3 Banwell e coll., 2003

ClassificazioneTipo di

feritaFattori clinici

I Superficiale Solo difetto cutaneo

II

a

Profonda

Esposizione dell’intestino o dell’omento

b + Protesi di rete

III

a

Complessa

Presenza di fistole enteriche

b + Protesi di rete

Complicanze delle ferite addominali

Precoci Tardive

Eviscerazione Laparocele

Contaminazione peritoneale Fistole enterocutanee

Perdita di liquidi nel terzo spazio Ascessi intra-addominali

Sindrome da riperfusione

Occlusione intestinale

Decesso






➢ La VAC Therapy


➢ Esempi clinici


Gestione dell’addome aperto e/o ipertensione addominale

✓ Contenimento meccanico del contenuto addominale

✓ Rimozione attiva dell’essudato della ferita e dei visceri

✓ Quantificazione della perdita di liquidi nel terzo spazio

✓ Controllo dell’infezione

✓ Promozione dello sviluppo di tessuto di granulazione

✓ Promozione dell’espansione tissutale inversa

✓ Riduzione delle complicanze


Attuali tecniche di trattamento (Temporary Abdominal Closure)

Tecnica di TAC(Temporary Abdominal Closure)

Materiali

Approssimazione dei

margini cutanei

Pinze fissa-teli; suturacontinua

Borsa di Bogota Sacca ev da 3 litri (cistoclisi)

Rete assorbibile Vicryl; Dexon

Rete Marlex con cerniera Wittmann Patch™

Chiusura con vacuum pack

Foglio di polietilene anti-aderenza fenestrato, telini

chirurgici umidi, aspirazione da vuoto centralizzato

VAC

(Vacuum Assisted Closure™)V.A.C.® Therapy™

2 Kaplan e coll., 2005; immagini tratte da www.trauma.org

a

b

c

d

e





➢ La VAC Therapy


➢ Esempi clinici


27

• Progettato per agevolare la rimozione idell'essudato dalle docce paracoliche e per ridurre l'edema• Consente di rimuovere il materiale infetto e i mediatori infiammatori• Garantisce buona riduzione dell'incidenza di sindrome compartimentale addominale (ACS)

• Rduce la retrazione e la perdita di funzionalità della fascia• Contribuisce alla stabilizzazione addominale• Consente di ottenere quindi una chiusura primaria della parete addominale

• Isola i visceri e il contenuto addominale dall'ambiente esterno• Mantiene separate la parete addominale dai visceri• Consente l'accesso rapido per le riesplorazioni e il posizionamento senza sutura

Sistema VAC AbThera™(Open Abdomen Negative Pressure Therapy System)

Sistema VAC ABTHERA™ (Open Abdomen Negative Pressure Therapy System)

Sistema VAC ABTHERA™ (Open Abdomen Negative Pressure Therapy System)

ACS in pz con peritonite – Vac Therapy

Paziente 5 anni con peritonite da appendicite

Stesso caso a 48 ore

ACS in pz con peritonite – Vac TherapyPaziente 5 anni con peritonite da appendicite

Resezione intestinale Ileostomia

Stesso caso a 8 gg

A 11 gg la laparostomia è stata completamente chiusa

Maggiore efficacia nell’ottenere la chiusura della fascia2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

PolipropileneAcido

poliglattico/

poliglicolico

Borsa di

BogotàVacuum

pack

V.A.C.®

Therapy™

Chiu

sura

della

fascia

(%

)

p <

0.001

Totale pazienti che

hanno ottenuto la

chiusura della fascia

N= 545 (43%)

Dati comparativi tra le diverse tecniche di chiusura temporanea dell’addome


79

58

18

3334

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Chiusura della parete addominale in unapercentuale più elevata di casi7

Perc

entu

ale

Chiusura primaria della parete

addominale

7Kaplan, 2004

V.A.C.® Therapy™

Vacuum pack

78

12,5

Minore tempo richiesto per la chiusura dellaparete addominale6

0

5

10

15

20

25

Gio

rni

Tempo mediano richiesto per la chiusura

primaria

12 23

V.A.C.® Therapy™

Vacuum pack

6Kaplan, 2004, Abstract

Minore durata della degenza in Terapia Intensiva, dellaventilazione meccanica e della degenza ospedaliera7

Gio

rni

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Giorni in ICU Giorni di

ventilazione

meccanica

Giorni in ospedale

19 26 12.75 20 30 40.75

p < 0.05

7Kaplan, 2004

V.A.C.® Therapy™

Vacuum pack

Minore formazione di fistole2

Form

azio

ne d

i fisto

le

(%)

Totale pazienti che

hanno sviluppato

fistole

N= 173 (14%)

Dati comparativi tra le diverse tecniche di chiusura temporanea dell’addome

2.

6

7

132221


Polipropilene Acido poliglattico/

poliglicolicoBorsa di Bogotà Vacuum pack V.A.C.®

Therapy™

p < 0.034

0

5

10

15

20

25

Minore incidenza di ACS, ARDS e sepsi7

Incidenza di complicanze

0

10

20

30

40

50

60

ACS ARDS Sepsi

Perc

entu

ale

50 9 50 9 250

V.A.C.® Therapy™

Vacuum pack

7Kaplan, 2004

Mortalità più bassa2

Dati comparativi tra le diverse tecniche di chiusura temporanea

dell’addome

31

0

10

20

30

40

50

60M

ort

alit

à (

%)

Polipropilene Acido

poliglattico/

poliglicolico

Borsa di

Bogotà

Vacuum

pack

V.A.C.®

Therapy™

Mortalità totale pazienti N= 173

(40%)

30534226


Minore costo totale a carico dell’ospedale7

7Kaplan, 2004

310000

320000

330000

340000

350000

360000

370000

US

D (

$)

326,734 358,576

V.A.C.® Therapy™

Vacuum pack

Costo totale a carico dell’ospedale

Risparmio totale con la

V.A.C.® Therapy™: $31842





➢ La VAC Therapy


➢ Esempi clinici


La NPWT è la terapia topica delle lesioni cutanee per stimolare il processodi guarigione attraverso l’applicazione di una pressione sub-atmosfericacontrollata sul letto di ferita attraverso una medicazione in poliuretano oalcool polivinilico.

Prevenzione delle complicanze incisionali

NPWT (Negative Pressure Wound Therapy)


NPWT Negative Pressure Wound Therapy

Il Sistema Prevena™ è stato concepito per la gestione delle suddette ferite/incisioni

Indicazioni principali:

1) Quadro acuto in via di risoluzione. Si decide di richiudere la fascia e di procedere a sutura

2) Prevenzione in corso di chiusura di ferita/incisione ad elevato rischio di infezione/deiscenzaper cause locali o sistemiche

Si è deciso di Togliere il sistema VAC e si procede con chiusura definitiva della fascia.

Per consolidare l’incisione si applica il sistema Prevena IncisionManagment

Prevenzione delle complicanze incisionali (NPWT)

In quinta giornata , prematuramente si rimuove il Prevena

L’incisione si rivela consolidata, tranne per 2 punti deiescenti che vengono trattati con medicazione avanzata per 10 giorni. Il risultato è stato la chiusura definitiva dell’incisione a livellodomiciliare

Deiscenza post PrevenaRimosso prima dei 7 gg


NPWT Negative Pressure Wound Therapy

Sistema integrato Veraflo™ unisce alla terapia NPWT illavaggio automatizzato della lesione.

Questa metodica consente la rimozione continua delbiofilm e contestualmente la crescita del tessuto digranulazione.


NPWT Negative Pressure Wound Therapy + liquid infusion

Sistemi integrati per la cura delle ferite che:

1- consentono la Negative Pressure Wound Therapy2- permettono l’instillazione automatizzata di soluzioni ad uso topico

46

Sistema integrato per la cura delle ferite che:

1- consente la NPT

2- permette l’instillazione automatizzata di soluzioni ad uso topico

NPWT V.A.C. VeraFlo™ Therapy

Riduzione del livello di contaminazionedella ferita

✓✓

Gestione dell'essudato in eccesso ✓ ✓

Ottimizzazione del letto della ferita ✓ ✓

Lavaggio della ferita Solo ai cambi di medicazione Lavaggio automatizzato

Terapia antimicrobica antisettica Solo ai cambi di medicazione Trattamento automatizzato

Prevenzione delle complicanze incisionaliNPWT Negative Pressure Wound Therapy + liquid infusion





➢ La VAC Therapy


➢ Esempi clinici


Donna di anni 72

Sindrome da schiacciamento a seguito di incidente stradale

27 gennaio 2017 si comincia con Terapia V.A.C.® BASE

3 Febbraio cambio di medicazione. Si continua con Terapia V.A.C.® BASE

10 Febbraio cambio di medicazione:1) Si decide di preservare le parti nobili utilizzando una

schiuma di Alcool Polivinilico combinata con una schiuma di Poliuretano

2) continua con Terapia V.A.C.® BASE

Schiuma di Alcool Polivinilico combinata con una schiuma di Poliuretano

▪ Ideale nelle ferite con tunnellizzazioni o sottominature per l’elevata resistenza alla trazione

▪ Protegge vasi sanguigni, tendini, nervi, ossa

▪ Favorisce la sopravvivenza di innesti e lembi, non è aderente, rimozione non dolorosa

17 Febbraio cambio di medicazione. Si continua con Terapia V.A.C.® BASE

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Il 9 marzo si attua innesto cutaneo

Il 15 marzo 6 giorni post innesto

Paziente MaschioLesione da schiacciamento25/08/2017 inizio VerafloLavaggio con fisiologica ml 16, Infiltrazione minuti 30, Tempo di VAC ®Therapy 6 ore

04.09.2017 Dopo 11 giorni di trattamento si decide di terminare la terapia V.A.C.® Veraflo™ e si procede con terapia V.A.C.® base

Cambio medicazione 12/09/2017 VAC THERAPY Cambio medicazione 15/09/2017 VAC THERAPY

Grazie!!

La VAC Therapy nella prevenzione e nel trattamento delle infezioni in chirurgia

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