BOSNA I HERCEGOVINA BRKO DISTRIKT BOSNE I HERCEGOVINE JAVNA USTANOVA POLJOPRIVREDNA I MEDICINSKA KOLA KOLSKA 2009/2010 STRUKA - ZDRAVSTVENA OBRAZOVNI PROFIL MEDICINSKI TEHNIAR RAZRED IV-7

MATURSKI RADNAZIV TEME: CIROZA I KOMLIKACIJE CIROZE NASTAVNI PREDMET: INTERNE BOLESTI

MENTOR Dr Zoran Vasiliin ________________

KANDIDAT Edvin Zuki ________________

Brko, 2010. godine

SADRAJ Apstrakt.................................................................................................................3 Uvod......................................................................................................................4 Alkoholna ciroza...................................................................................................4 Postnekrotina ciroza,postvirusna ciroza..............................................................6 Bilijarna ciroza......................................................................................................8 Kardijalna ciroza.................................................................................................10 Komplikacije ciroze............................................................................................12 Portalna hipertenzija............................................................................................12 Krvarenje iz varikoziteta.....................................................................................13 Splenomegalija....................................................................................................14 Ascites.................................................................................................................14 Portalna encefalopatija........................................................................................15 Zakljuak.............................................................................................................17

2

APSTRAKT: Ciroza jetre (Cirrhosis hepatis) je patohistoloki entitet s nizom karakteristinih klinikih znakova.Histoloki nalaz ukazuje na hronino,ireverzibilno otecenje jetrenog parenhima koje ukljuuje izraenu fibrozu i nastanak regenerativnih nodula.Fibroza i poremeaj vaskulature,uzrok su portalne hipertenzije i njenih posljedica:krvarenja iz varikoziteta i splenomegalije.Ascites i portalne hipertenzije. Ne zadvoljava klasifikacija ciroze iskljucivo na osnovi etiologije ili morfologije.Naime, etioloki razliite bolesti mogu izazvati jednake morfoloke promjene a isto tako, ista bolest moe dovesti do razliitih tipova ciroze na osnovi kombinacije etiolokih i morfolokih imbenika.Ova klasifikacija ukljuuje: (1.) alkoholnu, (2.)kriptogenu i postvirusnu ili postnekrotiku, (3.) bilijarnu, (4.) kardijalnu, (5.) metaboliku, nasljednu ili uzrokovanu lijekovima i (6.) mjeanu cirozu.

3

UVOD: Oko 10 do 35% alkoholiara razvit e alkoholni hepatitis, to je prva stepenica za razvoj ciroze. Nakon godina pijenja oteenje moe biti opseno i povezano je s ostalim navikama (loa prehrana i nedovoljan unos vitamina). Alkoholiari bi morali biti cijepljeni protiv hepatitisa B i trebala bi im vea doza cjepiva nego to je uobiajeno. Strunjaci vjeruju da e se broj nastalih ciroza zbog kroninog hepatitisa poveati za 60% i to osobito zbog hepatitisa C. Jo se ne zna koji je rizik za nastanak ciroze u bolesnika koji boluju od hepatitisa C. Konzumiranje alkohola pridonosi veem riziku. Genski tip virusa utjee na jainu bolesti i potencijalni razvitak ciroze. Bolesnici s veim brojem virusa u krvi i jetrenom tkivu imaju vei rizik za razvoj ciroze. Oko 3 do 5 % ljudi zaraenih virusom hepatitisa B razvije kronini oblik, a samo pola od njih e razviti cirozu. ALKOHOLNA CIROZA Najei tip ciroze jeste alkoholna ciroza ili izvorno nazvana Laenecova ciroza.Histoloki nalaz rizira prisutnost njenog,difuznog oiljavanja,jednoline nekroze hepatocita,i malih regeneraciskih nodula radi ega se naziva i mikronodularna ciroza.Meutim,alkoholna i mikronodularna ciroza nisu sinonimi jer mikronodularna ciroza moe nastati i zbog drugih uzroka (nakon jejunoilelnog premotenja).Isto tako,alkoholna ciroza s vremenom moe progradirati u makronodularni oblik. Alkoholna ciroza je tek jedna od brojnih posljedica hroninog uivanja alkohola. esto prati ostale oblike alkoholom uzrokovanih oteenja jetre. Etiologija

4

Premda je hronini alkoholizam najei uzrok ciroze,nije poznata koliina alkohola i vrijeme konzumacije potrebno za nastanak ciroze.ini se da je za nastanak jetrenog oteenja vana koliina i trajanje konzumacije etanola,a ne vrsta pia ili nain konzumiranja.Period latencije koji predhodi cirozi,obrnuto je proporcionalan koliini dnevno unijetog alkohola.Premda malnutricija sama po sebi, ne moze uzrokovati cirozu, mogue je da ona pojaava tetno djelovanje hronine uporabe alkohola na jetru.injenica da svega 10-15% alkoholiara dobije cirozu,podcrtava vanost ostalih imbenika u nastanku jetrene lezije.Alkoholna masna jetra nastaje u mnogih tekih alkoholiara,a po prekidu konzumiranja alkohola regredira i nemora nuno predhoditi alkoholnom hepatitisu i cirozi.Za razliku od nje alkoholni hepatitis upalna lezija s infiltracijom jetre leukocitima, nekrozom hepatocita i alkoholnim hijalinom,smatra se glavnim predhodnikom ciroze. Patologija i patogeneza Alkoholna masna jetra je poveana,uta,masna i vrste konzistencije.Hepatociti su poveani na raun citoplazme u kojoj se nalaze masne vakuole koje potiskuju jezgru.Nakupljanje masti u jetri posljedica je poremeaja oksidacije masnih kiselina poveanog unosa masnih kiselina i esterifikacije u trigliceride te sniene sinteze i sekrecije lipoproteina. Alkoholna ciroza pri kontinuiranom uzimanju alkohola i nekrozi hepatocita na mjesto ozljede dolaze fibroblasti ukljuujui miofibroblaste s kontraktilnom sposobnou i stimuliraju nastanakkolagena.Alkoholna ciroza obino ima progresivan tijek.Meutim odgovarajuom terapijom i strogom apstinencijom od alkohola mogue je zaustaviti napredovanje bolesti u ranijim stadijima to dovodi do poboljanja jetrene funkcije. Klinika slika Kliniki znaci alkoholne jetre su obino minimalni ili je bolesnik bez simptoma a dijagnoza se postavlja prilikom pregleda bolesnika radi nekog drugog5

razloga(obino vezanog uz alkohol).Hepatomegalija uz bolnu osjetljivost moe biti jedini nalaz.utica,ascites i edemi se nalze tek u teim oteenjima jetre. Alkoholna ciroza moe biti i asimptomatska.U 10% sluajeva otkriva se sluajno prilikom laparotomije ili obdukcije. Dijagnoza i prognoza Na alkoholnu masnu jetru valja posumnjati u alkoholiara koji imaju hepatomegaliju i normalne ili minimalno poremene funkcionalne jetrene testove.Alkoholna masna jetra moe nastati i u bolesnika s dijagnosticiranim alkoholnim hepatitisom i cirozom.Dijagnozu potvruje nalaz poremeenih funkcionalnih testova jetre i ostalih labaratoriskih parametara. Prognoza Bolesnici s nekompliciranom alkoholnom masnom jetrom imaju dobru prognozu.Po prestanku uivanja alkohola dolazi do brzog i potpunog oporavka.Kratkotrajna prognoza bolesnika s alkoholnim hepatitisom koji imaju znaajnu hiperbilirubinemiju,porast kreatinina ynaajno produenje protrombinskog vremena (vise od 1,5 kontrolnog) ascites i encefalopatiju je vrlo loa.Intrahospitalni mortalitet moe biti vei od 50%. Lijeenje Alkohoni hepatitis i ciroza teke su bolesti koje zahtijevaju dugotrajni medicinski nadzor i paljivo lijeenje.Terapija osnovne bolesti je suportivna a specifine mjere lijeenja provode se u sluaju nastanka komplikacija kao to su krvarenje iz varikoziteta i ascites.Bolesnike treba naglasiti da ne postoji lijek koji moe zatiti jetru od posljedica daljnjeg uivanja alkohola zato se apstinencija mora najstroije potivati.

POSTNEKROTINA CIROZA,POSTVIRUSNA CIROZA Postnekrotina ciroza je krajnji stadij razliitih tipova uznapredovalog oteenja jetre.Sinonimi su grubo zrnata,posthepatina6

i

multilobularna

cirozaPostnekrotina

ciroza

je

morfoloki

karakterizirana:

(1.)izrazitim

konfluirajuim gubitkom hepatocita, (2.) kolapsom strome i fibrozom uz nastanak irokih traaka vezivnog tkiva u kojima se nalaze ostaci portalnih polja i (3.) nepravilnim regenerativnim nodusima koji variraju u veliini od mikroskopskih do onih iji promjer iznosi nekoliko centimetara. Etiologija Postnekrotina ciroza je morfoloki pojam koji oznaava krajnji stadij uznapredovalog oteenja jetre specifine ili nepoznate etiologije.U jedne etvrtine do tri etvrtine bolesnika s postnekrotinom cirozom epidemioloska i seroloka istraivanja ukazala su na predhodnu infekciju virusom hepatitisa (hepatitis B ili C). Patologija Jetra je tipino,smanjene veliine,promijenjenog oblika,sastavljena od nodusa jetrenih stanica odvojenih gustim,fibroznim tracima.Mikroskopska slika je u skladu s makroskopskim nalazom.Izraena je velika varijacija u veliini nodusa, a razbacani otoii preostalog parenhima udrueni su vezivom. Klinika slikaU bolesnika s postnekrotinom cirozom poznate etiologije,simptomi osnovne

bolesti izraeni su u veoj mjeri.Obino su prisutni znaci portalne encefalopatije i njenih posljedica kao to su ascites,splenomegalija, hiperslenizam, Encefalopatija i krvarei varikoziteti jednjaka.Nalazi hematolokih parametara i funkcionalnih jetrenih testova slini su nalazima u drugim oblicima ciroze.U nekih bolesnika dijagnoza se moe postaviti sluajno,prilikom operaciskog zahvata,na obdukciji ili prilikom biopsije uinjene zbog asimptomatske hepatosplenomegalije. Dijagnoza i prognoza

7

Na postnekrotinu cirozu valja posumnjati u bolesniku s znacima i simptomima ciroze ili portalne hipertenzije.Dijagnozu potvruje transkutana ili intraoperaciska biopsija jetre,premda su zbog neujednaenosti patolokog procesa mogui lano negativni nalazi.Bolest u oko 75% bolesnika progradira unato suportivnoj terapiji i u roku od jedne do 5 godina nastupa smrt zbog komplikacija Lijeenje Lijeenje je obino ogranieno na terapiju kamplikacija portalne hipertenzije, ukljuujui ascites,izbjegavanje primjene lijekova ili proteina u suviku koji mogu pospjeiti hepatalnu komu. BILIJARNA CIROZA Bilijarna ciroza nastaje kao posljedica oteenja prolongirane opstrukcije intra ili ekstrahepatinih unih puteva.Udruena je s poremeajem izluivanja ui destrukcijom parenhima jetre i progresivnom fibrozom.Primarnu bilijarnu cirozu karakterizira hronina upala i fibroza obliteracija intrahepatinih unih puteva. Sekundarna bilijarna ciroza nastaje kao posljedica dugotrajne opstrukcije velikih eskstrahepatinih unih puteva.Premda su i primarna i sekundarna bilijarna ciroza razliiti patofizioloki entiteti razliite etiologije klinika simptomatologija je slina. Primarna bilijarna ciroza Uzrok primarne bilijarne ciroze nije poznat.Postoje dokazi o imunom mehanizmu nastanka.primarna bilijarna ciroza (PBC) esto je udruena s bolestima ija je priroda autoimuna kao to su CRET sindrom(kalcinoza, Raynaudov fenomen,ezofagusni dismotilitet,sklerodaktilija,teleangiektazija), sicca sindrom(suvoa oiju i usta),autoimuni tiroditis. Patologija Primarna bilijarna ciroza obino se na osnovi histolokog nalaza dijeli na 4 stupnja.I najranije prepoznatljivo oteenje je nekroza i upala u portalnom8

kao

to

su

krvarenje

iz

varikoziteta,encefalopatija

ili

hepatocelularni karcinom.

prostoru nazvana hronini nesupurativni destruktivni kolangitis.Karakteristina je destrukcija srednjih i malih unih puteva,gusta infiltracija akutnim i hroninim upalnim stanicama,blaga fibroza i ponekad staza ui. Klinika slika Veina bolesnika u poetku bolesti nema simptoma a PBC se otkrije na osnovi poviene bazalne razine fosfataze tijekom rutinskih pretraga.Najvei broj ovih bolesnika je asimptomatski tijekom dugog peridoda premda u nekih PBC- a moe imati progresivan tijek. U ranoj fazi bolesti kada su bolesnici bez simptoma ili je prisutan samo svrbe fizikalni nalaz je neupadljiv.U kasnijem tijeku bolesti pojavljuju se utica razliitog stupnja,hiperpigmentacija izloenih dijelova koe umjernea do znaaja hepatomegalija,splenomegalija i skvravanje prstiju ruku. Dijagnoza Na PBC treba posumnjati u ena srednje dobi u kojih postoji pruritus poviena razina alkalne fosfataze u serunu ili drugi kliniki i labaratoriski znaci poremeene sekrecije ui.Ponekad je potreban detaljan pregled bilijarnog trakta kako bi se iskljuila potencijalno izljeiva opstrukcija ekstrahepatinih unih puteva a posebno istodobna kolelitijaza to je esti nalaz. Lijeenje Ne postoji specifina terapija primarne bilijarne ciroze.Kortikosteroidi nisu djelotvorni i mogu pogorati bolest kostiju.Openito terapija je usmjerena na poboljanje simptoma.Premda nije poznat nain nastanka protrahiranog svrbea olakanje simptoma postie se primjenom kolestiramina 12g/dan. Sekundarna bilijarna ciroza Etiologija Sekundarna bilijarna ciroza je posljedica dugotrajne djelomine ili potpune opstrukcije zajednikog unog puta ili njegovih glavnih ogranaka.U odraslih su najee uzroci opstrukcije postoperaciske strukture ili kamenci obino uz superponirani infektivni kolangitis.9

Patologija i patogeneza Opstrukcija ekstrahepatinih unih puteva dovodi do: (1.)staze ui i fokalnih centrobularnih nekroza na koje se dovezuju periportalne nekroze (2.)proliferacije srednjih malih portalnih unih puteva(3.)sterilnog ili infekciskog kolangitisa s akumulacijom polimorfonukleara oko unih puteva(4.)progresivnog irenja portalnih polja zbog edema i fibroze.kao i u drugim oblicima ciroze nastaje regeneracija preostalog parenhima.Krajnji ishod je nodularna ciroza. Klicnika slika Znaci i simptomi su slini onima u primarnoj bilijarnoj cirozi.Obino dominiraju utica i pruritus.Tipini znaci su i poviena temperatura i bol u desnom abdominalnom kvadrantu radi kolangitisa ili bilijarne kolike.Labaratoriski testovi gotovo su uvjek prisutne poviene alkalne fosfataze i 5-nukleotidaze u serumu kao i konjugirana hiperbilirubinemija. Dijagnoza U svih bolesnika s klinikim i labaratoriskim znacima prolongirane opstrukcije protoka ui a posebno ako postoji podatak o predhodnoj operaciji bilijarnog trakta ili kamenci napadaji kolangitisa ili bolova u gornjem abdominalnom kvadrantu valja pomisliti na sekundarnu bilijarnu cirozu. Lijeenje Najvaniji korak u lijeenju i prevenciji sekundarne bilijarne cirozeje rjeavanje opstrukcije.Djelotvorna dekompresija bilijarnog trakta dovodi do znaajnog poboljanja subjektivnog stanja i stope preivljenja ak i u bolesnika s utvrenom cirozom. KARDIJALNA CIROZA10

Dugotrajna teka desnostrana kongestivna insuficijencija srca moe uzrokovati hroninu leziju jetre i kardijalnu cirozu.Prisutnost regenerativnih nodusa i fibroze razlikuje kardijalnu cirozu od reverzibilne pasivne kongestije jetre u akutnoj dekompenzaciji i akutne hepatocelularne nekroze nastale zbog sistemske hipotenzije i hipoperfuzije jetre (ishemini hepatitis ili okna jetra). Etiologija i patologija U desnostranoj sranoj dekompenzaciji do kongestije jetre dolazi zbog retrogradnog prijenosa povienog venskog tlaka putem vene kave inferior i hepatinih vena.hepatini sinusoidi prepunjeni su krvlju i dilatirani a jetra poveana,zbog smanjenog minutnog volumena i perfuzije jetre nastaje prolongirana pasivna kongestija i ishemija jetre,nekroza centrilobularnih hepatocita i konano fibroza centralnog podruja. Klinika slika U akutnoj pasivnoj kongestiji jetra je poveana bolno osjetljiva uz moguu pojavu jaih bolova u gornjem desnom abdominalnom kvadrantu zbog rastezanja Glissonove kapsule.Bilirubin u serumu je obino umjerneno povien. Dijagnoza Na dijagnozu kardijalne ciroze upuuje nalaz vrste poveane jetre u bolesnika s valvularnom boleu,konstrikciskim perikarditisom ili hroninim plunim srcem koji traju due od 10 godina.Izvoenje biopsije je kontraindikovano zbog prisutne koagulopatije ili ascitesa. Lijeenje Onovu prevencije i terapije kardijalne ciroze ini dijagnoza i lijeenje osnovne kardiovaskularne bolesti.poboljanje funkcije srca dovodi do poboljanja funkcije jetre i stabilizacije jetrene bolesti.

11

KOMPLIKACIJE CIROZE PORTALNA HIPERTENZIJA Definicija i patogeneza Normalno je tlak portalne vene nizak (10 do 15 cm vode) zbog minimalnog otpora u sinusoidnim kapilarima jetre.Najei uzrok portalne hipertenzije (>30 cm vode) je poveanje otpora portalnom protoku.S obzirom da u portalnom sistemu nedostaju zalisci otpor nastao na bilo kojoj razini izmeu desnog srca i splanhnikog krvotoka uzrokuje retrogradno povienje tlaka.U odnosu na sinusoide jetre otpor moe nastati na trima razinama(1.)presinusoidalno,(2.)u sinusoidama,(3.)postsinusoidalno.U cirozi jetre uzrok portalne hipertenzije obino je poveani otpor u sinusoidama jetre.Premda je razlikovanje prepost i sinusoidalnog uzroka poveanje tlaka korisno valja napomenuti da u pojedinog bolesnika otpor portalnom protoku krvi moze nastati na vie razina.Isto tako portalna hipertenzija moe nastati zbog poveanja optoka krvi (masivna splenomegalija,arterijo-venske fistule) Klinika slika Osnovne masnifestacije portalne hipertenzije su krvarenje iz varikoziteta jednjaka i eluca,splenomegalija s hipersplenizmom,ascites te akutna i hronina hepatina encefalopatija. Dijagnoza Nastanak splenomegalije,ascitesa,encefalopatije ili varikoziteta jednjaka u bolesnika s boleu jetre upuuje na razvoj portalne hipertenzije.Najdostupnija metoda Lijeenje za dijagnozu varikoziteta je azofagoskopija fiberoptikim endoskopom.Nalaz varikoziteta je indirektan dokaz portalne hipertenzije.

12

Terapija

je

u

osnovi

usmjerena

na

lijeenje

komplikacija

portalne

hipertenzije.Meutim razliitim hirurkim i medikamentnim mjerama nastoji se sniziti tlak u portalnom sistemu.Beta adrenergiki blokatori,propanolol i nadolol snizujui portalni tlak vazodilatacijom splanhnikih arterija i portalnog venskog sistema i smanjenjem minutnog volumena . KRVARENJE IZ VARIKOZITETA Patogeneza Krvarenje najee nastaje iz varikoziteta gastroezofagealnog spoja premda bilo koja vena portalno-sistemskog sustava kolaterala moe biti uzrok tekog krvarenja.Mehanizam nastanka krvarenja iz gastroezofagealnih varikoziteta nije sasvim jasan ali se znaajnim imbenicima smatraju visina tlaka i veliina varikoziteta.ini se da ezofagitis s erozijama varikoziteta ne igra veu ulogu u nastanku krvarenja. Klinika slika i dijagnoza Krvarenje iz varikoziteta obino nastaje iznenada bez prodroma a manifestira se bezbolnom masivnom hematemezom sa ili bez melene.Ovisno o jaini krvarenja i stupnju hipovolemije ostali simptomi variraju od blago posturalne tahikardije do oka.Uvjek valja iskljuiti mogunost krvarenja iz drugih lezija gastrointestinalnog trakta ak i u bolesnika s dokazanim varikozitetima. Endoskopija pomou fiberoptikog endoskopa je metoda izbora za dijagnozu krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta u bolesnika s portalnom hipertenzijom. Lijeenje Krvarenje iz varikoziteta je po ivot opasno stanje.Nadoknada gubitka krvi i odravanje intravaskularnog volumena je prva terapiska mjera u ovih bolesnika kojoj uvjek treba dati preddnost pred specifinim dijagnostikim i terapiskim procedurama.U bolesnika sa koagulopatijom nuna je nadoknada faktora koagulacije svjee smrznutom plazmom.Medikamentna terapija ukljuuje13

upotrebu vazokonstriktora (vazopresina ili somatostatina),tamponadu balonom i endoskopsku sklerozaciju varikoziteta ili podvezivanje varikoziteta endoskopski i primjenu beta-blokatora.Intravenska primjena vazopresina u dozi od 0,1 do 0,5 jedinica na minutu dovodi do generalizovane vazokonstrikcije i smanjenja protoka krvi u portalnom sistemu. SPLENOMEGALIJA Definicija i patogeneza U bolesnika s tekom portalnom hipertenzijom esto nastaje kongestivna splenomegalija.U rjeim sluajevima izrazita splenomegalija radi nehepatinih bolesti dovodi do portalne hipertenzije zbog poveanog protoka kroz spleniku venu. Klinika slika Premda je obino asimptomatska splenomegalija moe biti jako izraena i doprinjeti nastanku trombocitopenije ili pencitopenije u bolesnika sa cirozom. Lijeenje Splenomegalija obino ne zahtijeva specifino lijeenje.Ponekad meutim u bolesnika s izrazitom splenomegalijom potrebno uiniti splenoktomiju istodobno s izvoenjem shunt zahvata. ASCITES Definicija Ascites oznaava nakupljanje slobodne tekuine u peritonealnoj upljini.Najee se susree u bolesnika s cirozom i ostalim oblicima tekih bolesti jetre.Meutim veliki broj drugih poremeaja moe uzrokovati ascites koji je po svojim karakteristikama eksudat ili transudat. Patogeneza Nakupljanje slobodne tekuine je stanje u kojem postoji viak ukupnog natrija i vode u tijelu.Meutim uzrok nastanka ove neravnotee nije jasan.Bubreg14

takoer moe imati vanu ulogu u nastanku ascitesa.U bolesnika s ascitesom poremeeno je izluivanje tekuine.Poveana je reaspsorpcija natrija u proksimalnim i dinstalnim tubulima pri emu je znaajno poveana reninska aktivnost plazme i sekundarni hiperaldosteronizam. Klinika slika i dijagnoza Obino je prvi znak poveanje obujma trbuha.S daljnim nakupljanjem tekuine dolazi do podizanja oita i javlja se kratkoa daha.Kada se u peritonealnoj upljini nalazi vie od 500 ml tekuine prisutnost ascitesa je mogue dokazati ultrazvunim pregledom po mogonosti s uporabom Dopplera moe se otkriti manja koliina tekuine.Paracentezu pomou tanke igle uglavnom izvodimo prilikom poetne obrade bolesnika ili prilikom pogoranja klinike slike ciroze.Uzorak tekuine dobivene paracentezom (