Upload
winter-morphine
View
96
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
CIROZA HEPATICA
Boala hepatica difuza care asociaza excesul de fibroza, noduli de regenerare si necroze hepatocitare→alterarea arhitectorii hepatice
Definitie
>60% din cazuri
Ciroza alcoolica ( 30 % din cazuri )Ciroza virala VHC, VHB, VHD ( 30 % din cazuri )
Etiologie
15-25 % din cazuriCiroza biliara (primara sau secundara)Ciroza autoimunaToxice ( herbale sau industriale )Medicamente (amiodarona, metotrexat,
hidrazida)
Etiologie
Metabolice si genetice- hemocromatoza , Boala Wilson, deficit de α 1 antitripsina, glicogenoza, galactozemia, fibroza chistica,tirozinemia
Obstacol in drenajul venelor hepatice- ciroza cardiaca, Sindromul Budd Chiari, boala veno-ocluziva
Malnutritia – sunt jejuno-ileal
Etiologie
15% din cazuri
Ciroza criptogenica
Etiologie
Riscul dezvoltarii de ciroza la barbati : Tip de bautura Fara risc Risc Mic Risc Moderat Risc Crescut
20g/zi 40g/zi 80g/zi 160g/zi
Whisky ( ml) 60 120 240 480
Vin ( ml) 200 400 800 1600
Bere (ml) 500 1000 2000 4000
- risc semificativ la consum zilnic > 8 ani- La femei dozele sunt cu 50% mai mici
Ciroza alcoolica
Ciroza micronodulara ( alcoolica)- noduli regenerativi egali de 2-3 mmdiametru in tot ficatul
Ciroza macronodulara – noduli mari pana la cativa centimetri, inegali si pastrand acini normali in interior- frecvent in cirozele virale
Clasificare morfologica
1.Moartea celulară – necroza celulară datorată agresiunii directe a agenţilor patogeni, secundară unor mecanisme imune, sau prin exacerbarea apoptozei -necroza trebuie să se producă în timp şi să nu fie masivă -secundar necrozei se produce colapsul parenchimului.2.Fibroza – urmează traiectul necrozei3.Regenerarea celulară→noduli→compresiune pe sistemul vascular→HTP
Patogenie
Injurii si necroze hepatocitare → elibereaza citokine→ activeaza celulele stelate care produc matrice conjunctiva extracelulara
Fibroza are si alte surse : fibroblastii, endoteliul, celula hepatica
Necroza hepatica→fibrozaFibrinoliza este deficitara in ciroza si nu
poate contrabalansa fibrogeneza excesiva
Patogenie
Numai stadiile initiale ale fibrozei pot avea reversibilitate
Fibroza in benzi groase , in ciroza deplin constituita cu noduli de regeneraresi hipertensiune portala- nu este reversibila
Patogenie
Durata variabila de la 3-20 ani20% descoperite intamplator10% postmortem40% nu au simptomeAstenie, dispepsie, meteorism, flatulentaObiectiv- ficat cu marginea inferioara ascutita,
consistenta crescuta - splina palpabila polul inferior - stelute vasculare, eritem palmar,
edeme perimaleolare seara
Ciroza compensata
Examenele de laborator – ALT (+/- AST) crescute
- fosfataza alcalina crescuta
- Fibroscan , PBH
Ciroza compensata
Decompensari metabolice – hepatocelulara si parenchimatoasa
Decompensari vasculare - HTP
Ciroza decompensata
- Starea de nutritie – masele musculare se reduc - deficit de vit B2 si B6→glosita
si cheilita - deficit de B1 si
B6→neuropatie periferica- Ficatul – dur la palpare, margine taioasa,
nedureros - normale, crecute, mic, nepalpabil, nu
variaza cu terapia- Splenomegalia – 90% din cazuri – semn de HTP
Decompensari metabolice
Ascita si encefalopatia portala- decompensare metabolica+HTP
Hipocratism digital- sindromul hepato-pulmonar (plachetele agregate scapa in periferieprin sunturile A-V pulmonare, obstrueaza capilarele si elib fact de crestere plachetar
Icterul – ambele bilirubine – semn de prognostic rau ( exceptie ciroza biliara cand apare precoce si este icter colestatic)
Decompensari metabolice
Febra- cauze:- citoliza, endotoxinemie, citokine(ciroza alcoolica), bacteriemie Gram negativa, complicatii infectioase, hepatocarcinom
Hiperestrogenism – semne vasculare, eritem palmar - reducerea parului axilar si pubian
- atrofia testiculara
- ginecomastia( si dat spironolactona)
- scade potenta si libidoul la barbati
Decompensari metabolice
Sindrom hemoragipar – hemoragii gingivale, epistaxis, hematoame, echimoze, petesii , purpura, HDS
- semne de gravitate- se prelungeste timpul de protrombina, scade sinteza fact de coagulare, , trombocitopenia ( hipersplenismului), CID ( cauzata de endotoxinemie)
Decompensari metabolice
Contractura Dupuytren- fibroza progresiva a aponevrozei palmare mai frecventala alcoolici
Unghii albe- corelate cu hipoalbuminemia
Decompensari metabolice
Anemia – anemia macrocitara cu megaloblasti (deficit de acid folic prin deficit de aport si de depozitare hepatica, deficit de depozitare a vit. B12
- anemie normocroma , normocitara ( hipersplenism)
- anemie feripriva posthemoragica - ciroza = hepatita acuta alcoolica +
hipercolesterolemie= sindrom Zieve= hemoliza acuta
Decompensari metabolice
Tulburari neurologice si psihice- ciroza alcoolica→neuropatie( deficit de vit B1 si B6)
→encefalopatie Wernicke →psihoza Korsakoff( deficit de vit
B1)
Decompensari metabolice
ALT si AST pot fi normale sau crescuteALT>AST in cirozele virale AST>ALT in cirozele alcooliceAlbumina serica- normal 3,8-5 g/dl- scade sub
3g/dl, cand este sub 2g/dl apar ascita si edemele
Examene de laborator ( ciroza decompensata metabolic)
Gamaglobulinele serice – peste 3g/dl- hipergamaglobulinemie policlonala IgG
- ciroza biliara primitiva IgM si anticorpi antimitocondriali
Teste de coagulare alterateAnemie, leucopenie, trombopenie
Examene de laborator ( ciroza decompensata metabolic)
Presiunea portala normala=3-5 mmHg>6mmHg=HTP>10mmHg= HTP semnificatica >12mmHg→risc de HDS
HTP( decompensare vasculara)
Mecanisme: - fact mecanici- fibroza in spatiul Disse, distorsiuni ale microcirculatiei ( noduli de regenerare, fibroza si tromboze vasculare)
- fact dinamici – contractia venulelor spatiilor porte si contractia celulelor celulelor stelate cu ingustarea sinusoidelor
HTP( decompensare vasculara)
Fact mecanici + fact dinamici = obstacol mecani→ HTP→↑oxid nitric→vasodilatatie arteriala splachnica cu circulatie si sindrom hiperkinetic, cu reducerea volumului arterial eficace si scaderea TA
HTP( decompensare vasculara)
Scaderea arterial eficace →stimuleaza sistemul simpatic si sistemul renina angiotensina aldosteron si productia de vasopresina→retentiede Na si apa prin vasoconstrictie renala→ascita, sindrom hepato-renal si hiponatremie de dilutie
HTP( decompensare vasculara)
Splenomegalie- marimea splinei se coreleaza slab cu gradul HTP
- este o distensie mecanica a splinei si ingrosarea capsulei splenice
- sechestreaza elementele figurate cu citopenie → anemie, leucopenie , trombopenie
Manifestarile clinice ale HTP
Circulatia colaterala – expresia anastomozelor porto-cave
►repermeabilizarea venei ombilicale →dil v. periombilicale si dilatarea venelor care duc sangele din v ombilicala spre torace spreVCS sau/si dil v. care conduc sangele din ombilic in jos spre partile lat. a→le abdomenului inf ( terit VCI)→ “cap de meduza”
Manifestarile clinice ale HTP
►colaterale retroperitoneale- varice esofagiene, colonice, rectale, gastrice si duodenale
- Varicele ano – rectale = colaterale intre v hemoroidale superioare tributare VP si v hemoroidale inf si medii tributare VCI
- Varicele esofagiene = colaterale intre v gastrica st si v gastrice scurte tributare VP si v azygos tributare VCS
- Varicele colonice = colaterale intre v. mezenterica inf si v iliaca int
Manifestarile clinice ale HTP
Ascita – cauze :retentia de apa si sare, hipoalbuminemia , HTP si hiperproductia limfatica
- izolata sau + edeme gambiere si scrotale
- transudat – albumine in lichid< 2,5 g/dl sau gradient albuminic> 1,1( albumina serica- albumina din lichid)
- diagnosticul clinic cand lichid>1-2 l
- eco diag – lichid < 500 ml
Manifestarile clinice ale HTP
1. Sd. inflamator: ↑gama globulinelor şi a Ig de tip policlonal2. Sd. hepatocitolitic: ↑transaminazelor3. Sd. hepatopriv: ↑ TQ, ↓ albuminei, ↓colinesterazei serice.4. Sd. bilioexcretor: ↑BT, eventual ↑ fosfatazei alcaline şi a GGT.5. +/- Hipersplenism: anemie,
leucopenie,trombocitopenie.
Tablou biologic
Etiologie:-virală: Ag HBs, anti HCV sau anti D-etilică: anamneza, eventual GGTP-boala Wilson: ceruloplasmina, cupremia, cupruria-hemocromatoză: sideremie, feritina, CTLF-CBP: colestaza, Ac. anti mitocondriali-diagnosticul bolii de bază în ciroza cardiacă şi sd. Budd Chiari-alfa 1 antitripsina-autoimună: ↑ gamaglobulinelor, ANA, SMA, anti LKM 1.
Tablou biologic
Rezerva funcţională – Clasificarea Child-PughParametru 1 2
3Albumina serică >3,5 g/dl 2,8-3,5g/dl <2,8 g/dl
Ascita nu mica moderat severa
Encefalopatia nu usoara( gr 1-2) moderat severa (gr 3-4)
Bilirubina <2mg/dl 2-3 mg/dl >3mg/dl
Indicele Quick > 70% 40-70% < 40%
Clasa A: 5-6 pct., B: 7-9 pct., C: 10-15 pct.
Clasificarea cirozelor
Scorul MELD( Model for End-stage Liver Disease):
9,6x log N**( creatinina serica mg/dl)+ 3,8xlog N ( bilirubina serica mg/dl)+11,2xlogN( INR)+6,4
- Este superior scorului Child pentru bolnavi in asteptarea transplantului
- La un scor<10 supravietuirea de 1 an este de 97%- La un scor 30-40 supravietuirea de 1 an este de
70 %- Transplantul se indica la un scor> 15
Clasificarea cirozelor
-prezenţa ascitei-dimensiunile splinei-structura hepatică heterogenă-hipertrofia lobului caudat-îngroşarea şi dedublarea peretelui
vezicular-semne de hipertensiune portală
ECOGRAFIE
VARICELE ESOFAGIENE – semn de HTPClasificarea Societăţii Japoneze de Endoscopie:- Grd. I: varice mici care dispar la insuflaţia cu endoscopul.- Grd. II: varice care nu dispar la insuflaţia cu endoscopul- Grd. III: varice mari care obstruează parţial lumenul esofagianVarice fundice.
Endoscopia digestiva superioara
GASTROPATIA PORTALHIPERTENSIVĂ -aspect mozaicat (piele de şarpe) -aspect hiperemic (vărgat) -aspect de rash scarlatiniform-Forme severe: spoturi hemoragice difuze
şi sângerare gastrică difuză.
Endoscopia digestiva superioara
Necesar în formele incipiente de boală ► Laparoscopia diagnostică – vizualizează suprafaţa hepatică (noduli de
regenerare) – de preferat pt diagnosticul de CH ►Biopsia hepatică: evidenţiază procesul
de remaniere fibroasă hepatică – rezultate
fals negative în 20% din cazuri.
Diagnostic morfologic
Tomografie computerizata- evalueaza dimensiunile, neregularitatile hepatice, eventualele formatiuni intrahepatice, ascita, splenomegalia, leziuni la nivelul hilului, litiaza asociata
RMN- depistarea leziunilor focale hepatice
Diagnostic paraclinic
Dieta echilibrata cu 1,2-1,5 g proteine/kgc/ziAlcool interzisSe combate obezitatea si se trateaza diabetulHepatoprotectoarele nu influenteaza evolutia
boliiAportul de aa ramificati nu sunt eficientiEvita infectii , medicatie hepatotoxica
(benzodiazepine, barbiturice, derivate morfinice), dezechilibre de ph, interventii chirurgicale ce nu sunt obligatorii, dezechilibre electrolitice, hipoxia, hTA
Tratamentul cirozei compensate
De baza se trateaza complicatiileSe evita interventiile chirurgicale inutile- -mortalitatea 10% in Child A- mortalitate 30% in Child B- mortalitate in Child C
Tratamentul cirozei decompensate
Se evita barbituricele, benzodiazepine , morfinaInterferonul este contraindicat in ciroza
decompensataNutritia – 35-40% kcal/kg/zi, aport proteic 1,5
g/kg/ziRestrictie totala de alcoolTratamentul antifibrozant- semnalizeaza
reducerea gradului de fibroza si nu disparitia fibrozei→in putine cazuri reversibilitatea cirozei→arhitectura hepatica normala nu se restaureaza
Tratamentul cirozei decompensate
Transplant hepatic – indicata in gradul Child C, la cei cu insuficienta hepatica progresiva, sindrom hepato-renal
- scor Child>7,scor MELD>15
Tratamentul cirozei decompensate
Ciroza alcoolica- abstinenta alcool, aport proteic normal, transplant
Ciroza virala- medicatie antivirala , transplantCiroza secendara steato-hepatitei nealcoolice-
dieta si act fizica cu scadere in greutateCiroza autoimuna- corticosteroizi,
imunosupresoareCiroza biliara secundara – dezobstructie
( calculi, stenoze , tumori)
Tratamentul etiologic in ciroza necomplicata
Toxice si medicamente- identificare si sistareHemocromatoza- venesectie, transplantBoala Wilson- chelatori de Cu, transplantDeficit de alfa 1 antitripsina- transplantGalactozemia- suprimarea laptelui si a
produselor lactateSindromul Budd-Chiari- inlaturarea obstacolului
venos, transplantCiroza cardiaca- se trateaza cauza cardiaca-
valvulopatia, pericardita constrictiva, cord pulmonar
Tratamentul etiologic in ciroza necomplicata
Ciroza compensata cu VHB – entecavir sau tenofovir ( durata nedefinita)→preferate
- lamivudina este eficienta, dar creste rezistenta cu timpul
- interferonul are efect antifibrozant, nu da rezistenta , dar creste riscul deinfectii
► tratamentul cu entecavir se sisteaza cand : 1.pierdere AgHBs, cu aparitie Ac antiHBs
2.seroconversia Ac anti HBe la cei care sunt AgHBe pozitivi
Tratamentul etiologic al cirozei virale
Ciroza decompensata cu VHC- entecavir- doza dubla fata de cea standard sau tenofovir
- nu este preferata lamivudina
- interferonul este contraindicat
Tratamentul etiologic al cirozei virale
Ciroza hepatica cu VHC compensata – peg-IF+ ribavirina sau telaprevir/boceprevir in tripla terapie
Ciroza decompensata cu VHC – doar transplant
Tratamentul etiologic al cirozei virale
Ciroza compensata are o supravietuire medie>12 ani
Ciroza decompensata are o supravietuire medie de 1,5 ani, numai 14-35 % supravietuiesc 5 ani
Prognosticul si evolutia cirozei
Indicatori clinici – icter, ficat mic, ascita importanta, hTA, hemoragie variceala, encefalopatie portala, peritonita bacteriana spontana
Indicatori de laborator – hiposodemia(< 125 mEg/l), hipoalbuminemi ( < 2,8 g/dl), timp de protrombina prelungit, creatinina serica ( >1,5 mg/dl), bilirubina si fosfataza alcalina crescuta.
Indicatori de prognostic rau
Definiţie: boală de etiologie necunoscută, care evoluează cu colestază cronică, distrucţie progresivă a ductelor biliare
intrahepatice, inflamaţie portală şi evoluţie finală spre ciroză şi insuficienţă hepatică.
- Este mai frecventă la femei F/B – 6/1
Ciroza biliara primitiva ( CBP)
ETIOPATOGENEZĂ: nu se cunoaşte etiologia; leziunile hepatice sunt rezultatul a 2 fenomene: 1.Distrucţia nesupurativă a ductelor biliare 2.Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari primari şi secundari, hepatotoxici în conc.
crescute.-Sunt prezente anomalii imunitare umorale şi celulare-Se asociază cu alte boli autoimune: dermatomiozita, LES, sclerodermia, tiroidita autoimună, poliartrita reumatoida
Ciroza biliara primitiva ( CBP)
Stadii histologice: -Stadiul I – inflamatie si/sau fibroza limitate la
spatiile porte -Stadiul II – inflamatie si/sau fibroza limitate
la spatiile porte si la zona periportala -Stadiul III – bridging fibrosis -Stadiul IV - ciroza
CBP -MORFOPATOLOGIE
Frecvent pacienţii sunt asimptomatici În formele simptomatice apar: prurit,
icter, fatigabilitate, pigmentarea melanică a tegumentelor, xantelasma, steatoreea,
hepatosplenomegalie, malabsorbţia
vitaminelor K, A, D
CBP-CLINICA
Sindrom colestatic: ↑fosfataza alcalină, ↑ GGT, ↑ bilirubina, ↑ lipidele serice(colesterolul)
Imunologic: AMA (anticorpi anti mitocondriali) în titru mai mare de 1/40.
Imagistic: ecografia şi tomografia nu ne dau date specifice.
CBP- Tablou biologic
2 din cele 3 criterii: 1. enzime de colestaza crescute( in principal
cresterea fosfatazei alcaline si mai ales la valori >2xN)
2. AMA prezenti ( mai ales in titru >1: 40)3. Aspect microscopic de colangita distructiva
nesupurativa, cu distrucitia ductelor biliara interlobulare
Ghidul AASLD de diagnostic
1. Tratametul manifestărilor colestatice- pruritul – colestiramină, fenobarbital, antihistaminice, fototerapia cu UV,corticosteroizi.
- steatoreea – reducerea grăsimilor din alimentaţie
- osteodistrofia – Ca şi Vit. D2.2. Tratamentul procesului autoimun-
corticosteroizii – prednison, colchicina, D-peniciamina, azatioprina, clorambucil
- Acid ursodezoxicolic 10-15 mg/kg/zi3. Tratamentul cirozei
CBP- Tratament
Definiţie: este o tezaurismoză ferică sistemică caracterizată prin stocarea de fier în organe parenchimatoase şi apariţia de: ciroză
hepatică, DZ, pigmentare cutanată,artropatie, afectare cardiacă, hipogonadism.
- Mutatie genetica la nivelul bratului scurt al cromozomului 6- gena hfe
Morfopatologic: ciroza este de tip micronodular, fierul depus evidenţiindu-se cu coloraţia Pearls.
Hemocromatoza
Tablou clinic:
-mai frecventă la bărbaţi B/F: 5/1-8/1Triada:
1.Hepatomegalie
2.Diabet zaharat
3. Pigmentarea tegumentelor
-alte manifestări: cardiace, endocrine,
artropatia simetrică
Hemocromatoza
Diagnostic:
↑ coeficientului de saturaţie a transferinei peste 45%
↑ sideremiei peste 175 gama% ↑feritinei serice peste 200 ng/ml (F-250) Excesul de Fe din ţesuturi (coloraţia Pearls
sau CT sau RMN)
Hemocromatoza
Tratament: A.Dietă săracă în alimente ce conţin Fe,
alcool, medicamente cu Fe. B.Medicametos: -Flebotomia – 1-2 şedinţe/săpt. -Agenţii chelatori – Desferoxamina C.Profilactic: profilaxia primară (sfatul
genetic) şi profilaxia complicaţiilor.
Hemocromatoza
Definiţie: tezaurismoză caracterizată prin depunerea de cupru în ţesuturi şi apariţia de manifestări hepatice, neurologice, oculare (inel Kaiser-Fleischer) şi în alte organe (rinichi, oase,tegumente).
Etiopatogenie: se transmite recesiv autosomal( muattii la nivelul genei ATP7B care codifica transpaotul Cu→defect in ATPO-aza transportatoare de Cu )→ anomalii importante:
-scăderea sintezei de ceruloplasmină -scăderea eliminării biliare de cupruMorfopatologic: tip macronodular, coloraţia cu acid
rubeanic.
Boala Wilson
Tablou clinic: triada manifestărilor clinice -hepatice: hepatosplenomegalie, icter, steluţe
vasculare, ascită etc. -neuropsihice: mişcări coreiforme, sd.
Parkinson, tremor, tulburări de mers, disartrie , distonie, spasticitate, tulburari comportamentale, de personalitate
-oculare: inelul Kaiser-Fleischer- coloratie galben-verzuie-maro la nivelul jonctiunii sclero-corneene
Boala Wilson
Diagnostic biologic: ↓ ceruloplasminei serice( < 20 mg/dl) ↑ excreţiei de cupru în urină( > 100
microg/24 h) ↑ cuprului seric ↑cantităţii de cupru în ficat( > 250microg/g
de ficat uscat) Alterarea nespecifică a probelor hepatice
Boala Wilson
Tratament: 1.Dietă: evitarea alimentelor cu conţinut bogat în
Cu (scoici, ficat, nuci, cacao, etc.) 2.Medicamentos: D penicilamina 900-1200 mg/zi
doza de atac apoi 600-900 mg/zi doza de intretinere si saruri de zinc 50 mgx3/zi ce duc la scaderea absorbtiei de cupru
Penicilamina – ef. advers- agravarea manifestarilor neurologice- piridoxina 25 mg oral
3. Transplantul hepatic 4. Profilaxia: primară – sfat genetic, secundară –
agenţi chelatori.
Boala Wilson