Curs 12 Prezentat Ciroza

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    1/116

    CICIROZE HEPATICEROZE HEPATICE

    stadiul final, ireversibil al afecţiunilor cronicestadiul final, ireversibil al afecţiunilor cronicehepaticehepatice

    morfologic este definită prin 5 elemente:morfologic este definită prin 5 elemente:

    necroze întinse cu/fără infiltrat inflamator necroze întinse cu/fără infiltrat inflamator  proliferare difuză a ţesutului conjunctiv (fibroză)proliferare difuză a ţesutului conjunctiv (fibroză)

    grade variabile de regenerare nodularăgrade variabile de regenerare nodulară

    modificarea arhitecturii lobulare normale a ficatuluimodificarea arhitecturii lobulare normale a ficatului

    vascularizaţie intrahepatică i intraacinară deficitarăvascularizaţie intrahepatică i intraacinară deficitară fiziopatologic se traduce:fiziopatologic se traduce:

    pierderea funcţiei hepatocitelor (clinicpierderea funcţiei hepatocitelor (clinic ! icter, coagulopatie,! icter, coagulopatie,

    edem, tulburări metabolice)edem, tulburări metabolice)

    apariţia hipertensiunii portale (varice esogastrice, splenomegalie)apariţia hipertensiunii portale (varice esogastrice, splenomegalie)

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    2/116

    DefnitionDefnition

    Necrosis oNecrosis o

    liver cellsliver cellsollowed byollowed byfbrosis,fbrosis,nodulrnodulr

    re!enertionre!enertion

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    3/116

    ClasificareClasificare

    "#"# $orfologic$orfologici#i# micronodularemicronodulare

    % septuri fibroase despart noduli de regenerare mici (alcoolism,septuri fibroase despart noduli de regenerare mici (alcoolism,

    v&rste înaintate, anemie ! creterea celulară este deficitară)v&rste înaintate, anemie ! creterea celulară este deficitară)

    ii#ii# macronodularemacronodulare

    % noduli de regenerare de diferite mărimi despărţiţi de septurinoduli de regenerare de diferite mărimi despărţiţi de septurifibroase (regenerare cu celule i nuclei mari)fibroase (regenerare cu celule i nuclei mari)

    iii#iii# mi'temi'te

    % micronodulare apoi apare regenerare celulară i nodulimicronodulare apoi apare regenerare celulară i noduli

    % după mărime ficat:după mărime ficat:% ciroză hepatică atroficăciroză hepatică atrofică

    % ciroză hepatică hipertroficăciroză hepatică hipertrofică

    % ciroză hepatică normotroficăciroză hepatică normotrofică

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    4/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    5/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    6/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    7/116

      ,be re$lced by scr tissue% On t#e slide o cirr#osis obe re$lced by scr tissue% On t#e slide o cirr#osis ot#e liver, notice bnds o fbrous scr tissue w#ic#t#e liver, notice bnds o fbrous scr tissue w#ic#e&tend t#rou!# t#e liver nd se$rte lobules oe&tend t#rou!# t#e liver nd se$rte lobules o

    unctionin! liver cells% T#e 'ny s'll blue cells reunctionin! liver cells% T#e 'ny s'll blue cells re

    in(''tory cells, w#ic# re ")Cs t#t invded t#ein(''tory cells, w#ic# re ")Cs t#t invded t#e

    re nd indicte t#t in(''tion is occurrin!%re nd indicte t#t in(''tion is occurrin!%Cirr#osis*+-.%/

    Cirr#osis *+-.%/

    Fibrosis tissue (top) andinfammatory cells (middle)

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    8/116

    ""#""# uncţie de etiologieuncţie de etiologie *+ virale , *, -*+ virale , *, -

    *+ alcoolică*+ alcoolică

    *+ metabolice: hemocromatoză, boală .ilson, 01+*+ metabolice: hemocromatoză, boală .ilson, 01+ colestază cronică intra sau e'trahepaticăcolestază cronică intra sau e'trahepatică

    obstrucţie venoasă: sdr udd *hiari, pericardită constrictivăobstrucţie venoasă: sdr udd *hiari, pericardită constrictivă

    autoimune: hepatită cronică autoimună, colangită sclerozantăautoimune: hepatită cronică autoimună, colangită sclerozantă

    to'ice i medicamentoase: $etrotre'at, 0miodaronăto'ice i medicamentoase: $etrotre'at, 0miodaronă dat# malnutriţieidat# malnutriţiei

    criptogeneticecriptogenetice

    """#"""# *linic*linic *+ latente (asimptomatice)*+ latente (asimptomatice)

    *+ manifeste (simptomatice, e'amen fizic pozitiv)*+ manifeste (simptomatice, e'amen fizic pozitiv)

    "2#"2# -upă evoluţie-upă evoluţie *+ compensată*+ compensată

    *+ decompensată*+ decompensată 3 portal (vascular)3 portal (vascular)

    3 metabolic (parenchimatos)3 metabolic (parenchimatos)

    • active

    % inactive

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    9/116

    ClinicClinic

     0namneza 0namneza consum cronic alcoolconsum cronic alcool

    hepatită viralăhepatită virală transfuzii s&ngetransfuzii s&nge

    intervenţii chirurgicaleintervenţii chirurgicale

    boli metaboliceboli metabolice

    consum de medicamenteconsum de medicamente e'punere no'e chimicee'punere no'e chimice

    1imptome1imptome funcţie defuncţie de 3 stadiul afecţiunii3 stadiul afecţiunii

    3 prezenţa sau absenţa decompensării3 prezenţa sau absenţa decompensării

    -ebut-ebut:: 45 67 ani45 67 ani

    faza latentăfaza latentă 3 asimpt3 asimpt

    3 descoperit înt&mplător 3 descoperit înt&mplător 

     

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    10/116

    astenieastenie fatigabilitatefatigabilitate an'ietatean'ietate

    scădere ponderalăscădere ponderală mărire de volum amărire de volum aabdomenuluiabdomenului

    anomalii de gust, mirosanomalii de gust, miros crampe muscularecrampe musculare

    ascităascită 88 9090 activ plasm a renineiactiv plasm a reninei

    dureri abdominaledureri abdominale meteorism abdominalmeteorism abdominal edeme la membreedeme la membre

    inferioareinferioare icter icter  febrăfebră steatoreesteatoree tulburări de somntulburări de somn

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    11/116

    1i!ns1i!ns The supercial veins oThe supercial veins o

    the abdomen and thoraxthe abdomen and thoraxare dilated, refecting theare dilated, refecting the

    intrahepatic obstructionintrahepatic obstructionto portal blood fo, as doto portal blood fo, as dorectal varices ! The veinsrectal varices ! The veinsll rom belo henll rom belo hencompressed!compressed!

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    12/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    13/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    14/116

    'amenul fizic'amenul fizic stare de nutriţiestare de nutriţie ! deficitară! deficitară

    !! ;7< malnutriţie proteică;7< malnutriţie proteică

    ! 8! 8 ţes adipos, atrofii musculareţes adipos, atrofii musculare

    e'amen ochie'amen ochi ! retracţie pleoape! retracţie pleoape

    !! icter scleralicter scleral

    !! inel =a>ser leischer inel =a>ser leischer 

    !! hemoragie conjunctivalăhemoragie conjunctivală

    hipertrofie parotidehipertrofie parotide buze carminate, limbă roie depapilatăbuze carminate, limbă roie depapilată

    steluţe vasculare, telangiectazii, eritem palmar steluţe vasculare, telangiectazii, eritem palmar 

    contractur contractur aa -upu>tren-upu>tren

    unghii albe, degete hipocratice, osteodistrofie hipertroficăunghii albe, degete hipocratice, osteodistrofie hipertrofică

    echimoze, purpură, hematoameechimoze, purpură, hematoame

    ginecomastie, atrofie testiculară, scăderea pilozităţiiginecomastie, atrofie testiculară, scăderea pilozităţii

    circulaţie colaterală abdominală, splenomegaliecirculaţie colaterală abdominală, splenomegalie

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    15/116

    'amenul fizic'amenul fizic mărire de volum a abdomenului datorită ascitei:mărire de volum a abdomenului datorită ascitei:

     în ?obuz@ c&nd ascita e recentă în ?obuz@ c&nd ascita e recentă ??batracian@ c&nd ascita este vechebatracian@ c&nd ascita este veche

    semnul ?valului@, matitate deplasabilă pe flancurisemnul ?valului@, matitate deplasabilă pe flancuri

    hernii abdominale (ombilicale, inghinale)hernii abdominale (ombilicale, inghinale) AA ascităascită

    hepatomegaliehepatomegalie suprafaţă neregulată, nedureroasăsuprafaţă neregulată, nedureroasă

    durădură ficat atrofic ! prognostic infaustficat atrofic ! prognostic infaust

    semne cardiovascularesemne cardiovasculare tahicardietahicardie

    hipotensiunehipotensiune

    suflu sistolicsuflu sistolic

    flapping tremor (asteri'is) ! encefalopatie hepaticăflapping tremor (asteri'is) ! encefalopatie hepatică

    semnul roţii dinţate ! encefalopatie hepatică, comă hepaticăsemnul roţii dinţate ! encefalopatie hepatică, comă hepatică

    tipul pacient cutipul pacient cu  din stigmatele afectării hepatice cronice ! tipdin stigmatele afectării hepatice cronice ! tip*hBosteC*hBosteC

    P li i

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    16/116

    ParaclinicParaclinic9este hematologice9este hematologice

    anemie normocitară sau macrocitară (deficit de acid folic, vit 6)anemie normocitară sau macrocitară (deficit de acid folic, vit 6) anemie hipocromă, microcitară (+-1)anemie hipocromă, microcitară (+-1) trombocitopenie, leucopenie (hipersplenism)trombocitopenie, leucopenie (hipersplenism) "D"D 8, neinfluenţat de administrarea vit =8, neinfluenţat de administrarea vit =

    9este biochimice9este biochimice activitate enzimaticăactivitate enzimatică 3 proces necroză3 proces necroză

    3 masa hepatocitară restantă3 masa hepatocitară restantă% 9EF, 9EG moderat9EF, 9EG moderat H, indice de Iittis subunitar H, indice de Iittis subunitar 

    % EE9 H (etiologie alcoolică, to'ică, virală *, regenerare hepat)EE9 H (etiologie alcoolică, to'ică, virală *, regenerare hepat)% colestază HEE9 i 0 (HEE9colestază HEE9 i 0 (HEE90 ! hepatom)0 ! hepatom)

    activitate mezenchimalăactivitate mezenchimală% JJglobuline Hglobuline H% imunoglobuline "g0 ! alcoolică, "gE ! *+ autoimună, "g$ ! *Gimunoglobuline "g0 ! alcoolică, "gE ! *+ autoimună, "g$ ! *G% *u H*u H

    funcţia de sinteză hepaticăfuncţia de sinteză hepatică% "D ("D (8)8)% colinesteraza serică 8colinesteraza serică 8% fibrinogen 8, proteina * 8fibrinogen 8, proteina * 8% KK; antiplasmină 8; antiplasmină 8

    % KK fetoproteinafetoproteina

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    17/116

    InvestigaţiiInvestigaţii imagistice+ laborator imagistice+ laborator 

    %2ltrsound%CT%3RI%1cinti%R& %Endosco$y 

    # f

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    18/116

    Ec#o!rfEc#o!rfbdo'inl4Do$$ler bdo'inl4Do$$ler 

    util" at#t $n stabilirea diagnosticului c#t %i $n supraveghereautil" at#t $n stabilirea diagnosticului c#t %i $n supravegherea

    pacien&ilor (intervalul optim pare a cel de ' luni) pentrupacien&ilor (intervalul optim pare a cel de ' luni) pentrudepistarea precoce a cancerului hepaticdepistarea precoce a cancerului hepatic

    epatomegalie sau atroe hepatic"epatomegalie sau atroe hepatic"

    ipertroa lobului caudat! aportul $ntre diametrul transvers alipertroa lobului caudat! aportul $ntre diametrul transvers al

    lobului caudat %i lobul hepatic drept este peste *,'lobului caudat %i lobul hepatic drept este peste *,' +onturul boselat, neregulat al catului (*-)+onturul boselat, neregulat al catului (*-)

    .tructura parenchimului hepatic este neomogen", nodular".tructura parenchimului hepatic este neomogen", nodular"(macronoduli $n ciro/a alcoolic", micronoduli $n cea viral")(macronoduli $n ciro/a alcoolic", micronoduli $n cea viral")

     0scit" $n cantitate variabil" $n ciro/a hepatic" decompensat"1 0scit" $n cantitate variabil" $n ciro/a hepatic" decompensat"1ansele intestinale plutesc $n lichid (au aspect de 2corali3)! 4nansele intestinale plutesc $n lichid (au aspect de 2corali3)! 4nascitele vechi pot apare septuri broase sau tendin&" deascitele vechi pot apare septuri broase sau tendin&" decloa/onarecloa/onare

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    19/116

    Ec#o!rfEc#o!rfbdo'inl4Do$$ler bdo'inl4Do$$ler 

    .plenomegalie de dierite grade, omogen".plenomegalie de dierite grade, omogen"

    .emne de hipertensiune portal"5.emne de hipertensiune portal"5 dilatarea venei porte, splenice, me/entericedilatarea venei porte, splenice, me/enterice

     repermeabili/area ligamentului rotund %i venei ombilicalerepermeabili/area ligamentului rotund %i venei ombilicale  circula&ie colateral" $n hilul splenic, pericolecistic, varicecircula&ie colateral" $n hilul splenic, pericolecistic, varice

    gastricegastrice dispari&ia varia&iilor diametrelor portale respiratorii 6dispari&ia varia&iilor diametrelor portale respiratorii 6

    semnul 7olondisemnul 7olondi

     trombo/e segmentare sau complete ale axului spleno8portaltrombo/e segmentare sau complete ale axului spleno8portal

    4ngro%area pere&ilor %i aspectul de 2contur dublu3 al4ngro%area pere&ilor %i aspectul de 2contur dublu3 alperetelui colecistic (peste 9 mm)1 :7;peretelui colecistic (peste 9 mm)1 :7;

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    20/116

    CTCT

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    21/116

    3RI3RI

     7reast +arcinoma

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    22/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    23/116

    Endosco$yEndosco$y

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    24/116

    CH compensatăCH compensată descoperitădescoperită 33 e'amen de rutinăe'amen de rutină

    3 analize biochimice3 analize biochimice  probe hepatice anormale  probe hepatice anormale

    3evaluarea hepatitelor virale3evaluarea hepatitelor virale

    3 operaţii3 operaţii

    simptomesimptome 3 subfebrilitate3 subfebrilitate

    3 steluţe vasculare3 steluţe vasculare

    3 eritem palmar 3 eritem palmar 

    3 epista'is3 epista'is

    3 edeme3 edeme

    3 hepato, splenomegalie3 hepato, splenomegalie

    teste biochimiceteste biochimice LL normale sau H 9EF, 9EG, EE9normale sau H 9EF, 9EG, EE9

    după ani de acalmiedupă ani de acalmie 3 insuficienţă hepatocelulară3 insuficienţă hepatocelulară

    3 manifestări +9G3 manifestări +9G

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    25/116

    CH decompensatăCH decompensată ascităascită AA icter icter 

    astenie, scădere ponderală, febrăastenie, scădere ponderală, febră

    flapping tremor flapping tremor  icter, ascită, s&ngerări spontaneicter, ascită, s&ngerări spontane ! semne de gravitate! semne de gravitate

    decompensare vascularădecompensare vasculară ! +9G! +9G

    ascităascită

    circulaţie colaterală porto3cavăcirculaţie colaterală porto3cavă varice esofagienevarice esofagiene AA fundicefundice

    hemoroizihemoroizi

    splenomegaliesplenomegalie

    decompensare parenchimatoasădecompensare parenchimatoasă

    febrăfebră

    icter icter 

    foetor hepaticfoetor hepatic

    encefalopatie hepaticăencefalopatie hepatică

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    26/116

    Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

    tape de diagnostictape de diagnostic

    a)a) stabilirea e'istenţei afectării hepatice cronice ! *+stabilirea e'istenţei afectării hepatice cronice ! *+

    b)b) stabilirea etiologiei *+stabilirea etiologiei *+

    c)c)  încadrarea în forma compensată/decompensată încadrarea în forma compensată/decompensată

    (parenchimatos/vascular)(parenchimatos/vascular)

    d)d) evaluarea elementelor de activitate: activă/inactivăevaluarea elementelor de activitate: activă/inactivă

    e)e) diagnosticul complicaţiilor diagnosticul complicaţiilor 

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    27/116

    a)a) Suferinţa hepatică cronicăSuferinţa hepatică cronică

    tablou clinic i biochimic sugestivtablou clinic i biochimic sugestiv% clearance !SPclearance !SP "" #$#$

    % albuminăalbumină "" %&'$%&'$

    % I(I( "" *$*$

    %pseudocolinesteraza sericăpseudocolinesteraza serică

    ""

     '* mmold,'* mmold,

    P!H -dacă nu e contraindicată) . idealăP!H -dacă nu e contraindicată) . ideală

    b)b) Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic mar/eri virali0mar/eri virali0

    % 1c anti 2HD& 1c anti 2HC1c anti 2HD& 1c anti 2HC% 134 2HC134 2HC

    % 1g H!s& 1g H!e1g H!s& 1g H!e

    % 1D4 2H!1D4 2H!

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    28/116

    CH alcoolicăCH alcoolică% istoric de alcoolist& se5 masculinistoric de alcoolist& se5 masculin% polinevrită& contractură Dupu6trenpolinevrită& contractură Dupu6tren% hepatomegalie& anemie macrocitarăhepatomegalie& anemie macrocitară% anemie hemolitică -Sdr 7ieve 0 hiperlipemie + icter +anemie hemolitică -Sdr 7ieve 0 hiperlipemie + icter +

    hemoliză)hemoliză)% 88 Ig1Ig1% histologic . fibroză septală + steatoză + corpi 9allor6histologic . fibroză septală + steatoză + corpi 9allor6

    % evoluţieevoluţie :: bunăbună CH posthepatitică -virală& postnecrotică)CH posthepatitică -virală& postnecrotică)

    % rar tip Ch;oste/rar tip Ch;oste/% v

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    29/116

    c)c) 1tadiul evolutiv1tadiul evolutiv compensatcompensat decompensatdecompensat

    portal (vascular)portal (vascular)

    ascităascită

    hidrotora' drepthidrotora' drept splenomegaliesplenomegalie circulaţie colateralăcirculaţie colaterală varice esofagiene, gastricevarice esofagiene, gastrice hemoroizihemoroizi

    parenchimatoasăparenchimatoasă encefalopatie hepatică cronicăencefalopatie hepatică cronică icter icter  scădere ponderalăscădere ponderală sdr hemoragipar sdr hemoragipar 

    ficat micficat mic

    albuminăalbumină MM ;,5g/dN;,5g/dN "D"D MM 47

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    30/116

    d)d) Diagnostic de activitateDiagnostic de activitate

    inactivăinactivă

    asimptomaticăasimptomatică

    transaminaze uor Htransaminaze uor H

    JJ globuline crescuteglobuline crescute

    histologic: lipsete necroza i infiltratul limfocitar histologic: lipsete necroza i infiltratul limfocitar 

    activăactivă clinic manifestăclinic manifestă

    G+ ! infiltrat limfoplasmocitar G+ ! infiltrat limfoplasmocitar 

    JJ globuline mult Hglobuline mult H

    "g$, "g E H"g$, "g E H

     0c nespecifici prezenţi 0c nespecifici prezenţi

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    31/116

    PrognosticPrognostic tablou clinic variat . prognostic dificiltablou clinic variat . prognostic dificil

    s=au stabilit clase de prognostic după parametri0s=au stabilit clase de prognostic după parametri0 care măsoară severitatea H>P -ascită& encefalopatie)care măsoară severitatea H>P -ascită& encefalopatie)

    evaluează funcţia metabolică a ficatului -album& icter)evaluează funcţia metabolică a ficatului -album& icter)

    clasificarea Child ? Pughclasificarea Child ? Pugh

    ClsCls  A 6 7 A 6 7$ct$ct

    ) 6 .) 6 .$ct$ct

    C 6 8 $ctC 6 8 $ct

    )ilirubin)ilirubin*'!9d5/*'!9d5/

    == >,*>,* > 6 ?> 6 ? @@ ?,*?,*

     Albu'in Albu'in*!9d5/*!9d5/

    @@ ?,9?,9 ? 6 ?,9? 6 ?,9 == ?,*?,*

     Ascit Ascit AuAu .e.e

    remiteremiterapidrapid

    Bicil deBicil de

    tratattratat

    Encelo$Encelo$tietie

    AuAu .tadiul.tadiulCDCCCDCC

    .tadiul.tadiulCCCDC; CCCDC; 

    1ttus1ttusnutri:ionlnutri:ionl

    7un7un

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    32/116

     0lte elemente importante pentru prognostic0lte elemente importante pentru prognostic etiologia alcoolicăetiologia alcoolică

    icter persistenticter persistent

    răspuns deficitar la tratamentrăspuns deficitar la tratament ficat micficat mic

    encefalopatie hepaticăencefalopatie hepatică

    +-1+-1

    Diagnostic diferenţial al CHDiagnostic diferenţial al CH  în faza compensată: hepatită cronică, alte cauze de în faza compensată: hepatită cronică, alte cauze de

    hepatomegaliehepatomegalie  în faza decompensată: cu în faza decompensată: cu sdr în caresdr în care predomină ascita,predomină ascita,

    edemul, encefalopatia hepatică, sdr hepato3renal, +-1,edemul, encefalopatia hepatică, sdr hepato3renal, +-1,

    icter icter 

    prognostic răuprognostic rău

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    33/116

    Irincipalele complica&ii ale ciro/ei hepaticeIrincipalele complica&ii ale ciro/ei hepatice

    H!H! emoragia digestiv" superioar" variceal"emoragia digestiv" superioar" variceal">!>! Jncealopatia hepatic" (porto8sistemic")Jncealopatia hepatic" (porto8sistemic")?!?! +ancerul hepatic+ancerul hepatic!!

    TTI5TTI5

    ascitascit

    a si complicatiile eia si complicatiile ei

    5 hernia5 hernia

    ombilical", I7.ombilical", I7.9!9! ipersplenismul 8 citopeniiipersplenismul 8 citopenii'!'! Cnec&iile (T7+, viro/ele 6 vaccinareK)Cnec&iile (T7+, viro/ele 6 vaccinareK)

    E!E! .indromul hepato8renal %i hepato8pulmonar.indromul hepato8renal %i hepato8pulmonarG!G! Tulburarea metabolismelor8 denutri&ie, BLTulburarea metabolismelor8 denutri&ie, BL

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    34/116

    =HE3ORA>IA DI>E1TI?A=HE3ORA>IA DI>E1TI?A

    12PERIOARA NON=12PERIOARA NON= ?ARICEA5A  ?ARICEA5A 

    ==HE3ORA>IAHE3ORA>IA DI>E1TI?ADI>E1TI?A

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    35/116

    CCueleuele HD1HD1 

    (Gastrointestinal Endoscopy, nr.12, 2004)

    ulcer pepticulcer peptic 35 - 50%35 - 50%

    eroziuni gastroduodenaleeroziuni gastroduodenale 8 - 15%8 - 15%

    esofagite (diferite etiologii)esofagite (diferite etiologii) 5 - 15%5 - 15%

    varicevarice 5 - 10%5 - 10%

    sdr. Mallory-Weisssdr. Mallory-Weiss 15%15%

    tuori ale tractului digestivtuori ale tractului digestiv

    superiorsuperior1%1%

    alfora!ii vascularealfora!ii vasculare 5%5%

    altelealtele 5%5%

    TRATA3ENTTRATA3ENT

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    36/116

    TRATA3ENTTRATA3ENTNE1PECIBICNE1PECIBIC

    H! .tabilirea diagnosticului se ace in paralel cuinceperea terapiei

    >!  0sigurarea uneia sau a dou" linii venoaseperierice %iDsau centrale ($n unc&ie de

    severitatea hemoragiei)?! Irelevarea de s#nge pentru explor"ri

    hematologice %i biochimice diagnostice (grupsanguin, h, :M, uree, creatinin", electroli&i,teste unc&ionale hepatice, CN)

    !  0dministrarea de solu&ii cristaloide %i coloide

    9!  0dministrarea de s#nge, mas" eritrocitar",plasm" ($n unc&ie de gradul %ocului hipovolemic)

    '! Oxigenoterapie

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    37/116

    TRATA3ENT25TRATA3ENT25NE1PECIBICNE1PECIBIC

    '!'! Irotec&ia c"ilor aeriene superioare pentruIrotec&ia c"ilor aeriene superioare pentruprevenirea aspira&ieiprevenirea aspira&iei

    E!E! +OA.P:T0J CA J+CI05 9* mg! $n bolus$nainte de JB.$nainte de JB.

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    38/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    39/116

    HE3ORA>IA ?ARICEA5@HE3ORA>IA ?ARICEA5@DIN CIROZA HEPATIC@ DIN CIROZA HEPATIC@ 

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    40/116

    HE3ORA>IA ?ARICEA5@HE3ORA>IA ?ARICEA5@DIN CIROZA HEPATIC@ DIN CIROZA HEPATIC@ 

    •Tratamentul singerarii active  resuscitreresuscitre

    #e'odin'ic#e'odin'ic

    trt'entul #e'or!ieitrt'entul #e'or!iei$revenire i trt'entul$revenire i trt'entulco'$lic:iilor co'$lic:iilor 

    •Irevenirea unei resingerari

    TRATA3ENT25TRATA3ENT25

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    41/116

    TRATA3ENT25TRATA3ENT25HE3ORA>IEI ?ARICEA5EHE3ORA>IEI ?ARICEA5E

     ACTI?E ACTI?E emoragia variceal" necesit" internare imediat"emoragia variceal" necesit" internare imediat"

    $ntr8un serviciu medical care dispune de o$ntr8un serviciu medical care dispune de o unitteunittede ter$ie intensivde ter$ie intensiv %i un%i un lbortor delbortor deendosco$ieendosco$ie *IDEA5/*IDEA5/

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    42/116

    I%I% TRATA3ENT25TRATA3ENT25NE1PECIBICNE1PECIBIC

    H!H!  0sigurarea uneia sau a dou" linii venoase 0sigurarea uneia sau a dou" linii venoaseperierice %iDsau centrale ($n unc&ie deperierice %iDsau centrale ($n unc&ie deseveritatea hemoragiei)severitatea hemoragiei)

    >!>!  0dministrarea de solu&ii cristaloide %i coloide 0dministrarea de solu&ii cristaloide %i coloide?!?!  0dministrarea de s#nge ($n unc&ie de 0dministrarea de s#nge ($n unc&ie de valoarea b) valoarea b)

    Jste necesar" evitarea excesului de transu/ii sauJste necesar" evitarea excesului de transu/ii sausolu&ii de reacere volemic" din cau/a riscului desolu&ii de reacere volemic" din cau/a riscului derebound al hipertensiunii portale care va inducerebound al hipertensiunii portale care va induce

    recidiva hemoragieirecidiva hemoragiei .e va men&ine o valoare medie a T0.e va men&ine o valoare medie a T0 ≥≥ * mmg,* mmg,t >98?*-t >98?*-

    !! OxigenoterapieOxigenoterapie

    II TRATA3ENT25

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    43/116

    II%II% TRATA3ENT25TRATA3ENT25BAR3ACO5O>ICBAR3ACO5O>IC

    Tratamentul cu substan&e vasoactive are rolul de aTratamentul cu substan&e vasoactive are rolul de adiminua debitul sanguin splanhnic cu consecin&"diminua debitul sanguin splanhnic cu consecin&"direct" sc"derea presiunii $n vena port"direct" sc"derea presiunii $n vena port"

    INDICAT 5A ORICE CIROTIC CARE 1IN>ERAINDICAT 5A ORICE CIROTIC CARE 1IN>ERA*se $ote ince$e $e 'bulnt/ *se $ote ince$e $e 'bulnt/

     ;0.OIJ.CA0  ;0.OIJ.CA0 •  0  0 bandonat datorit" numeroaselor eecte adversebandonat datorit" numeroaselor eecte adverse

    cardiovascularecardiovasculare TJ:CIJ.CA0 (Mlypresina)TJ:CIJ.CA0 (Mlypresina)

    • BBerivaterivatii sinteticsinteticii de vasopresin"de vasopresin" .O

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    44/116

    II%II% TRATA3ENT25TRATA3ENT25BAR3ACO5O>ICBAR3ACO5O>IC

    M:QIJ.CA0 M:QIJ.CA0  (Terlipresina)(Terlipresina)• Jste un derivat sintetic de vasopresin"Jste un derivat sintetic de vasopresin"• Ject de vasoconstric&ie rapid" pe circula&iaJect de vasoconstric&ie rapid" pe circula&ia

    sistemic" urmat de sc"derea presiunii portalesistemic" urmat de sc"derea presiunii portalede durat", datorit" conversiei lente ade durat", datorit" conversiei lente aglypresinei $n vasopresin"glypresinei $n vasopresin"

    • .e administrea/" i!v!, c#te > mg la ecare .e administrea/" i!v!, c#te > mg la ecare ore, iar dup" primele > de ore, dac"ore, iar dup" primele > de ore, dac"

    hemoragia este controlat" se scade la H mg lahemoragia este controlat" se scade la H mg la ore urm"toarele G de ore ore urm"toarele G de ore•  0dministrarea poate prelungit" p#n" la 9 0dministrarea poate prelungit" p#n" la 9

    /ile pentru controlul recidivelor/ile pentru controlul recidivelor

    IIII TRATA3ENT25TRATA3ENT25

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    45/116

    II%II% TRATA3ENT25TRATA3ENT25BAR3ACO5O>ICBAR3ACO5O>IC

    .O9* RRgDgDiv apoi $niv apoi $n

    piv >9*piv >9* RRgDgDh p#n" la controlulh p#n" la controlulhemoragiei dar nu mai pu&in de > dehemoragiei dar nu mai pu&in de > deoreore

    Ientru prolaxia recidivei peru/ia seIentru prolaxia recidivei peru/ia sepoate men&ine maxim 9 /ilepoate men&ine maxim 9 /ile

    IIII TRATA3ENT25TRATA3ENT25

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    46/116

    II%II% TRATA3ENT25TRATA3ENT25BAR3ACO5O>ICBAR3ACO5O>IC

    O+TJOTCBO+TJOTCB (.andostatin8Aovartis)(.andostatin8Aovartis)•  0nalog sintetic de somatostatin 0nalog sintetic de somatostatin• 8 H ml cu *,H mg octreotide18 H ml cu *,H mg octreotide1•  0dministrare $n bolus 9* 0dministrare $n bolus 9* RRgDgDiv apoi piv >989*iv apoi piv >989* RRgDgDhh (>(>

    ole G ore)ole G ore)• Ientru prolaxia recidivei peru/ia se poate men&ine 9Ientru prolaxia recidivei peru/ia se poate men&ine 9/ile/ile11

     ;0IJOTCB ;0IJOTCB•  0nalog sintetic de somatostatin 0nalog sintetic de somatostatin•  0dministrare similar" cu a octreotidului 0dministrare similar" cu a octreotidului

    IIII TRATA3ENT25TRATA3ENT25

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    47/116

    II%II% TRATA3ENT25TRATA3ENT25BAR3ACO5O>ICBAR3ACO5O>IC

    JFC+CJAS0 T0T0

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    48/116

    III%III% TRATA3ENT25TRATA3ENT25ENDO1COPICENDO1COPIC

    JB. este indispensabil" pentru diagnosticJB. este indispensabil" pentru diagnostic .e indic" eectuarea JB. $n primele ' ore.e indic" eectuarea JB. $n primele ' ore

    de la internarede la internare

    :CM0TP0 ;0C+J:O J.OF0MCJAJ:CM0TP0 ;0C+J:O J.OF0MCJAJ

    .+:JOTJ0IC0 JABO.+OIC+V .+:JOTJ0IC0 JABO.+OIC+V 

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    49/116

    5I>AT2RA ENDO1COPIC@ 5I>AT2RA ENDO1COPIC@ 

    .tudiile controlate, randomi/ate,.tudiile controlate, randomi/ate, dublu8orb audublu8orb audemonstrat c"5demonstrat c"5

    :igatura endoscopica este superioara:igatura endoscopica este superioarascleroterapiei,scleroterapiei, rata mai mici de resangerarerata mai mici de resangerare numar mai mic de sedinte endoscopicenumar mai mic de sedinte endoscopice

    terapeuticeterapeutice mortalitate mai micamortalitate mai mica complicatii reduse!complicatii reduse!   sondei .engstaUen87lacUemoresondei .engstaUen87lacUemore :igatura:igatura este de preerat tratamentuluieste de preerat tratamentului

    armacologic in primul rind datoritaarmacologic in primul rind datorita eecteleeecteleadverseadverse reduse!reduse! 

    +ea mai buna interventie endoscopica+ea mai buna interventie endoscopicapentru tratamentul B. varicealepentru tratamentul B. variceale

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    50/116

    1C5EROTERAPIA1C5EROTERAPIA

    ENDO1COPIC@ ENDO1COPIC@ 

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    51/116

    1C5EROTERAPIA1C5EROTERAPIA

    ENDO1COPIC@ ENDO1COPIC@ 

    .tudiile controlate, randomi/ate,.tudiile controlate, randomi/ate,dublu8orb au demonstrat c"5dublu8orb au demonstrat c"5 .cleroterapia asociat" cu prolaxie.cleroterapia asociat" cu prolaxie

    secundar" cu betablocante reducesecundar" cu betablocante reducesemnicativ rata recidiveisemnicativ rata recidiveihemoragice %i mortalitateahemoragice %i mortalitatea

    .cleroterapia are aceea%i ecien&" cu.cleroterapia are aceea%i ecien&" cutratamtratameentul armacologicntul armacologic

    .cleroterapia este superioar".cleroterapia este superioar"tamponamentului cu sond"tamponamentului cu sond"7laUemore7laUemore

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    52/116

    CONTRAINDICATIICONTRAINDICATII

    Iacient necooperant sau agitat (risc deIacient necooperant sau agitat (risc deperoratie sau hemoragie)! Cn acest ca/ seperoratie sau hemoragie)! Cn acest ca/ se

    recomanda sedare si intubatie traheala!recomanda sedare si intubatie traheala!

    Cmposibilitatea de a asigura vi/ibilitateaCmposibilitatea de a asigura vi/ibilitateaadecvata a campuluiadecvata a campului

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    53/116

    3ATERIA5E3ATERIA5E

     0gent sclero/ant (etanolamina, 0gent sclero/ant (etanolamina,

    $olidocnol,$olidocnol, lcool FG ml

    se diluea/a pentru a ace o solutie de H-se diluea/a pentru a ace o solutie de H-

    9 ole (H* ml ) cu >* ml apa sterila9 ole (H* ml ) cu >* ml apa sterila

     0lcool absolut ?8H9 ml 0lcool absolut ?8H9 ml

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    54/116

    I?I? TRATA3ENT25TRATA3ENT25

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    55/116

    I?%I?% TRATA3ENT25TRATA3ENT25CO3)INATCO3)INAT

    :a internare se instituie tratament:a internare se instituie tratamentarmacologicarmacologic

    Tratamentul endoscopic este asociatTratamentul endoscopic este asociatimediat ce este posibilimediat ce este posibil Oricare ar combina&ia ecien&a, esteOricare ar combina&ia ecien&a, este

    mai maremai mare ( E9- )( E9- )a&" de varianta simpl",a&" de varianta simpl",

    at#t $n ceea ce prive%te controlulat#t $n ceea ce prive%te controlulhemoragiei ini&iale c#t %i $n reducereahemoragiei ini&iale c#t %i $n reducerearecidivei precocerecidivei precoce

    ?? TA3PONADA C2 1ONDATA3PONADA C2 1ONDA

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    56/116

     ?% ?% TA3PONADA C2 1ONDATA3PONADA C2 1ONDA)5AE3ORE)5AE3ORE

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    57/116

    %%   un uun uintr#e$ticintr#e$tic

    $orto=siste'ic/$orto=siste'ic/ ii lteltensto'oe c#irur!iclensto'oe c#irur!icle

    .unt eciente, dar dicil de reali/at.unt eciente, dar dicil de reali/at

    $n urgen&"$n urgen&" .e utili/ea/", de obicei, $n ca/ de.e utili/ea/", de obicei, $n ca/ de

    e%ec al tratamentului armacologic %ie%ec al tratamentului armacologic %i

    endoscopicendoscopic

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    58/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    59/116

     ?ARICE >A1TRICE ?ARICE >A1TRICE

    H*- din B. variceale sunt produseH*- din B. variceale sunt produseprin erac&ie din varice gastriceprin erac&ie din varice gastrice

    ,9 ori %i

    agravea/" prognosticul bolnavului cuagravea/" prognosticul bolnavului cuhipertensiune portal"hipertensiune portal"

    TRATA3ENT25TRATA3ENT25

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    60/116

    TRATA3ENT25TRATA3ENT25HE3ORA>IEI PRIN ?ARICEHE3ORA>IEI PRIN ?ARICE

    >A1TRICE>A1TRICEH!H! T0T0

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    61/116

     A5>ORIT3 DE TRATA3ENT A5>ORIT3 DE TRATA3ENTHDSHDS

     3 varicealăR

    IeanimareGrevenirea complicaţiilor (infecţii, insuf# renală, encefalopatie)>31>19@4> A1391CB,BIC>31>19@4> A1391CB,BIC (somatostatin, terlipresină)

    @4DBSCBPI@@4DBSCBPI@

    (în primele 6 ore)

     0bsenţa varicelor tratamnetul cauzei

    2arice esofagiene2arice esofagienetratament endoscopic

    2arice gastrice2arice gastrice

    Eastroesofagienetratament endoscopic

    "zolate9"G1

    Continuarea tratamentului farmacologic

    +emoragia oprită +emoragia continuă

    Grogram de eradicare

    a varicelor  1ondă laCemore, 9"G1, tratament chirurgical

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    62/116

    Profl&ieProfl&ie

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    63/116

    Profl&ieProfl&ie

    @ncefalopatia hepatică -@H)@ncefalopatia hepatică -@H)

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    64/116

    fiziopatologic sunt implicaţi:fiziopatologic sunt implicaţi: disfunţia hepatocitarădisfunţia hepatocitară

    e'istenţa unturilor porto3sistemice (ocolirea ficatului dee'istenţa unturilor porto3sistemice (ocolirea ficatului decătre s&ngele portal)către s&ngele portal)

     HH nivel amoniacnivel amoniac

     metabolism deficitar 00*metabolism deficitar 00*

     dezechilibru nerotransmiţătoridezechilibru nerotransmiţători

    elementul ţintă Selementul ţintă S astrocitulastrocitul

    Aactori precipitanţi ai @HAactori precipitanţi ai @H

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    65/116

    HH substanţe azotatesubstanţe azotate +-1 / +-"+-1 / +-" dietă bogată în proteinedietă bogată în proteine

    constipaţieconstipaţie azotemieazotemie

    dezechilibre hidro3electroliticedezechilibre hidro3electrolitice hipo=hipo= hipo'iehipo'ie hipoahipoa

    medicamentemedicamente sedativesedative narcoticenarcotice tranchilizantetranchilizante diureticediuretice

    diversediverse infecţiiinfecţii

    intervenţii chirurgicaleintervenţii chirurgicale boală hepaticăboală hepatică progresivăprogresivă paracentezeparacenteze alcoolalcool diareediaree vărsăturivărsături

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    66/116

    ClinicClinic

    sdr neuropsihic caracterizat prin:sdr neuropsihic caracterizat prin: modificări personalitate, comportamentmodificări personalitate, comportament

    stare contienţă, funcţii intelectualestare contienţă, funcţii intelectuale

    flapping tremor flapping tremor 

    modificări Emodificări E

    etor hepaticetor hepatic

    Assessing asterixis

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    67/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    68/116

    >ablou clinic ? stadializare>ablou clinic ? stadializare

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    69/116

    StadiuStadiu Simptome& semne& @@Simptome& semne& @@

    II    uor confuz, dispoziţie fluctuantă, euforie, tulburări de vorbire, lentoareuor confuz, dispoziţie fluctuantă, euforie, tulburări de vorbire, lentoare

     în efectuarea operaţiilor simple în efectuarea operaţiilor simple asteri'isasteri'is AA E 3 E 3

    IIII    confuzie moderată, letargie, modificări de personalitate, comportamentconfuzie moderată, letargie, modificări de personalitate, comportamentdeviant, pierdere control sfincterian, dezorientare în timp i spaţiudeviant, pierdere control sfincterian, dezorientare în timp i spaţiu

     asteri'is prezentasteri'is prezent E anormal (unde înalte, lente)E anormal (unde înalte, lente)

    IIIIII    somnolenţă, dezorientare în timp i spaţiu, confuzie persistentă, nusomnolenţă, dezorientare în timp i spaţiu, confuzie persistentă, nuefectuează operaţiuni mentale simpleefectuează operaţiuni mentale simple asteri'isasteri'is

     E anormalE anormal

    I2I2    comă reactivă ("2a) apoi areactivă ("2b)comă reactivă ("2a) apoi areactivă ("2b) asteri'is absentasteri'is absent

     E anormalE anormal

    Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv c&nd se întrunesc

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    70/116

    Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv c&nd se întrunescurmătoarele elemente:

    e'istă afectare hepatică severă A unturiportosistemice spontane sau chirurgicale

    prezintă tulburări neuropsihice: confuzie !comă

    semne neurologice: asteri'is, rigiditate, semnulroţii dinţate, hiperrefle'ie, semn abinsCi, rarconvulsii

    modificări E (unde de amplitudine mare,lente, simetrice)

    ,aborator ? amoniemie H, elemente de susţinere a+

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    71/116

    Diagnostic diferenţialhipoa dob&ndită

    3 dietă hiposodată, paracenteze, diuretice

    3 simptome: cefalee, confuzie, apatie, greaţă,hipotensiune ! comă

    alcoolismul acut, delirium tremens, psihoza=orsaCoff, sdr .ernicCe

    hematoame subdurale, meningite,hipoglicemie

    boala .ilson ! manifestări neuropsihicesevere la t&năr T afectare hepatică moderată

    into'icaţii medicamentoase,

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    72/116

    -ieta:

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    73/116

    -ieta:

    3 ;777 calorii/zi

    3 conţinut proteic minim, ;7g/zi apoi se crete O7g/zi

     în trepte eomicină P 6g/zi per os, 5 zile 8 amoniul intestinal $etronidazol ;77mg'P/zi c&teva zile Iifa'imina (ormi') ! derivat nonabsorbabil al

    rifampicinei ! + O34, se administrează O;77mg/zi

    Nactuloza dizaharide sintetice nedigerabile la nivelul mucoasei

    intestinului subţire în cec, bacterii intestinale o divizează ! acid lactic !

    8 p+ modificare floră intestinală ! suprimare bacteriiproducătoare amoniu ; scaune moi acide ! O7347ml'4/zi (poate precipita

    sdr hepato3renal

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    74/116

    Nactitol ! acţionează mai rapid, tolerat, doze

    7,437,5g/Cgc 0sigurăm tranzit intestinal

    ! cu remitere + ! clisme acide sau

    neutre cu sulfat $g, lactuloză, lactitolenzoat a ! stimulează e'creţie urinară de

    amoniu

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    75/116

     0cceptorii de amoniu sunt:

     multiglutin (glutamaţi de a, =, $g) YU fiole/zi în perfuzie

     ornitin aspartat V3O;g/zi

     ornicetil O fiolăS5g, P3W fiole/zi Y asigurăpreluarea amoniului din circulaţie, stimuleazăactivarea ciclului ureei

     aspatofort 63W fiole/zi în perfuzie

    (O fiolăSO7mlS;57mg acid asparticTO;5mg6)  sorbitol arginină O3; fl/zi

      O f S ;57ml SO;,5g argininăT;5g sorbitol+epamertz (oral sau iv)

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    76/116

     0lte m"suri

    aminoaci/i ramica&i (valin",leucin", i/oleucin") sunt $n cantitatemic" a&" de cei aromatici Y

    administrarea de solu&ii peru/abilede aac esen&iali Y variabil"oclu/ia %unturilor portosistemice

    marieradicarea inec&iei ptransplant hepatic

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    77/116

    ?! +ancerul hepatic?! +ancerul hepatic poate apare %i $n stadiul de hepatit"poate apare %i $n stadiul de hepatit"

    la cei cu ;+, ;7la cei cu ;+, ;7 asimptomatic o lung" perioad"asimptomatic o lung" perioad" simptomatic Y stadiul dep"%itsimptomatic Y stadiul dep"%itIJ;JASCJIJ;JASCJ

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    78/116

     0.+CT0 ZC JBJ

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    79/116

    clinicclinic

    8 instalate brusc sau insidios8 instalate brusc sau insidios

    8 dup" o perioad" de meteorism %i8 dup" o perioad" de meteorism %ifatulen&"fatulen&"

    actori precipitan&iactori precipitan&i

    8 B., consum alcool8 B., consum alcool

    8 inec&ii, trombo/" ven" port"8 inec&ii, trombo/" ven" port"

    simptomesimptome8 dureri abdominale, sen/! tensiune,8 dureri abdominale, sen/! tensiune,dispneedispnee

    Jxamenul /icJxamenul /ic

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    80/116

    Jxamenul /icJxamenul /ic

    8 lichid ascit"8 lichid ascit" @@Hl Y m"rirea de vol aHl Y m"rirea de vol a

    abd!abd!   (obu/, batracian)(obu/, batracian)8 circula&ie colateral"8 circula&ie colateral"

    8 hernie ombilical"8 hernie ombilical"

    8 matitate deplasabil" pe fancuri,8 matitate deplasabil" pe fancuri,ascensionarea diarahmuluiascensionarea diarahmului

    8 subclinic Y [greutate8 subclinic Y [greutate @@HUg la ?8HUg la ?8/ileKKK/ileKKK

    8 98H*- asocia/" hidrotorax drept8 98H*- asocia/" hidrotorax drept @@

    8 edeme perierice8 edeme periericehipoproteinemie

     compresia ;+C de lichidul ascit

    l d2l d

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    81/116

    2ltrsound2ltrsound

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    82/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    83/116

    CTCT

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    84/116

    CTCT

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    85/116

    Biagnosticul asciteiB

    iagnosticul ascitei

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    86/116

    Biagnosticul asciteiBiagnosticul ascitei clinicclinic

    eco Y 9*ml lichid Y semilun" $neco Y 9*ml lichid Y semilun" $nspa&iul interhepatorenal a luispa&iul interhepatorenal a luigDdl Y8 citologie8 citologie

    ciro/"

    .dr! 7udd +hiaricau/" pancretic"

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    87/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    88/116

    Biagnosticul dieren&ial8 tumor" ovarian", uterin"8 glob ve/ical8 obe/itate extrem"8 ascit" carcinomatoas", tbc

    peritoneal, chiloas"(limoame)

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    89/116

    Tratamentul asciteiTratamentul ascitei

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    90/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    91/116

    BiureticeleBiureticele

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    92/116

    Jconomi/atoare de X (antagoni%ti deJconomi/atoare de X (antagoni%ti dealdosteron)aldosteron)

    8 spironolactona8 spironolactona88 de prim" liniede prim" linie8 diure/" moderat", bogat" $n Aa8 diure/" moderat", bogat" $n Aa

    88 triamteren (>**8**mgD>h)triamteren (>**8**mgD>h)8 amilorid H*mg ini&ial Y *mg8 amilorid H*mg ini&ial Y *mgJecte secundare5 8 ginecomastie dureroas" la 7,

    secre&ie lactat" la emei

    Biuretice de ans"8 urosemid

    8 ac&iune rapid", puternic", durata ?8'h8 do/a5 *8H'*mgD/i \economi/atoare

    de X

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    93/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    94/116

     Ascit sub tensiune 6 Ascit sub tensiune 6

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    95/116

    !rd III!rd III

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    96/116

    sc re rc rsc re rc r$rcente$rcente

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    97/116

    + li &iil it i + li &iil it i

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    98/116

    ! +omplica&iile ascitei! +omplica&iile ascitei

    ernia ombilical"ernia ombilical" necro/a, inec&ia,ruperea, incarcerare anse,necro/a, inec&ia,ruperea, incarcerare anse,

    oclu/ieoclu/ie

    toaleta cicatricii ombilicaleKK 6 edica&ietoaleta cicatricii ombilicaleKK 6 edica&iepacientpacient

    Ieritonita bacterian" spontan"Ieritonita bacterian" s

    pontan"

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    99/116

    inec&ia lichid de ascit" "r" surs"inec&ia lichid de ascit" "r" surs" complica&ie, apare G- din + +hild 7 %i +complica&ie, apare G- din + +hild 7 %i +

    monobacterian" ( J!coli, .treptococ!!!)monobacterian" ( J!coli, .treptococ!!!) pacien&i interna&i, dup" internare, cei cu B.,pacien&i interna&i, dup" internare, cei cu B.,

    C, tehnici inva/iveC, tehnici inva/ive

    +linic+linic pacient "r" ascit", instalea/" sdr! asciticpacient "r" ascit", instalea/" sdr! ascitic

    concomitent cu alterarea st"rii gen! Y ebr",concomitent cu alterarea st"rii gen! Y ebr",icter, Jicter, J

    bolnav cu ascit", act! precipitant (B.) Y ebr",bolnav cu ascit", act! precipitant (B.) Y ebr",dureri abd! diu/e, ap"rare abd!dureri abd! diu/e, ap"rare abd!

    bolnav cu ascit", simpt! minime Y agravarea st!bolnav cu ascit", simpt! minime Y agravarea st!gen!Y rapid Cgen!Y rapid C

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    100/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    101/116

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    102/116

    TratamentTratament

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    103/116

    TratamentTratament antibioterapie empiric"antibioterapie empiric"

    8 ceotaxim iv >g x >D/i8 ceotaxim iv >g x >D/i8 ciprinol iv >gD/i, apoi oral8 ciprinol iv >gD/i, apoi oral

    8 prolaxie5 norfoxacin **mgD/i8 prolaxie5 norfoxacin **mgD/i

    IrognosticIrognostic re/ervatre/ervat

    9*- deces la C episod9*- deces la C episod '*- $n primul an recidivea/"'*- $n primul an recidivea/"

    Profl&i P)1Profl&i P)1

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    104/116

    .indromul hepatorenal.indromul he

    patorenal

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    105/116

    . d o u epato e ap instalarea insu! renale progresive,instalarea insu! renale progresive,

    unc&ional" Y pacient cu C grav"unc&ional" Y pacient cu C grav" se dat! vasoconstric&iei corticale,se dat! vasoconstric&iei corticale,

    p"strarea peru/iei medulare normalep"strarea peru/iei medulare normale

    clinic se dene%te prin5clinic se dene%te prin58 reten&ie hidrosalin"8 reten&ie hidrosalin"

    8 oligurie8 oligurie

    8 eliminarea8 eliminarea 88a Aa prin urin"a Aa prin urin"8 proteinurie minim"8 proteinurie minim"

    Factori de riscFactori de risc

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    106/116

    malnutri&ie, cat mic, varicemalnutri&ie, cat mic, varice

    esoagieneesoagiene inec&ii, B., tratament agresiv cuinec&ii, B., tratament agresiv cu

    diuretice, paracente/adiuretice, paracente/a

    ascita voluminoas", medica&ieascita voluminoas", medica&ienerotoxic"nerotoxic" de/echilibre hidroelectroliticede/echilibre hidroelectrolitice

    +lasicare+lasicare

    Tip CTip C 8 deteriorare rapid progresiv",deteriorare rapid progresiv",

    $n=>s"pt!$n=>s"pt!8 dublarea val! creat,dublarea val! creat,cl!=>*mlDmincl!=>*mlDmin8 G*- deces $n > s"pt!, H*- $n H?G*- deces $n > s"pt!, H*- $n H?luniluni

    .imptomatologie.imptomatologie

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    107/116

    p g necaracteristic"necaracteristic"

    grea&", sl"biciune, astenie marcat"grea&", sl"biciune, astenie marcat" conu/iiconu/ii oli!urieoli!urie =9**mlD/i=9**mlD/i

    66 nu r"spunde la adm! albumin"nu r"spunde la adm! albumin"8 sol!Aa+l *,-8 sol!Aa+l *,- reten&ie a/otat" progresiv" ( cl!reten&ie a/otat" progresiv" ( cl!

    creat=*ml)creat=*ml) hiponatriuriehiponatriurie ]] hiponatremiehiponatremie proteinurie minim" = 9**gD>hproteinurie minim" = 9**gD>h

    +riterii de diagnostic pentru .+riterii de diagnostic pentru . (.!(.!. h l U ^ B l ). h l U ^ B l )

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    108/116

    .cherlocU, ^!Broley).cherlocU, ^!Broley)

     +riterii+riterii

    maWoremaWore 

     ltrare glomerular" sc"/ut"ltrare glomerular" sc"/ut"

      8 creatinina seric" @H,9mgDdl8 creatinina seric" @H,9mgDdl

      8 cl! creatinin" = *mlDmin8 cl! creatinin" = *mlDmin absen&a %oc, sepsis, pierdere fuide, medica&ieabsen&a %oc, sepsis, pierdere fuide, medica&ienerotoxic"nerotoxic" lipsa de r"spuns la oprirea diureticelor %i adm!lipsa de r"spuns la oprirea diureticelor %i adm!

    H!9l plasma expendersH!9l plasma expenders proteinurie =9**mgDdlproteinurie =9**mgDdl absen&a aec&iunilor renale ecogracabsen&a aec&iunilor renale ecograc

    +riterii+riterii

    minoreminore

       oligurie = 9**mlD/ioligurie = 9**mlD/i Aa urinar = H*mJ_D/iAa urinar = H*mJ_D/i osmolaritate urinar" @ plasmatic"osmolaritate urinar" @ plasmatic" Aa plasm" = H?*mJ_DlAa plasm" = H?*mJ_Dl hematii urinare = 9*Dc#mphematii urinare = 9*Dc#mp

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    109/116

    TratamentTratament" i l" i l

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    110/116

    m"suri generalem"suri generale8 cateter venos central8 cateter venos central

    8 monitori/are pres! venoase centrale8 monitori/are pres! venoase centrale8 H,9l ser /iologic sau albumin" desodat"8 H,9l ser /iologic sau albumin" desodat"  0lbumina\sandostatin ( ameliorare hemodinamicii) 0lbumina\sandostatin ( ameliorare hemodinamicii) antibiotice cu spectru largantibiotice cu spectru larg ascita sub tensiune Y paracente/"ascita sub tensiune Y paracente/" corectarea tulb hidroelectrolitice Y inaustcorectarea tulb hidroelectrolitice Y inaust

    hiponatremia (restric&ie de fuide, alb!, sol hiperton"hiponatremia (restric&ie de fuide, alb!, sol hiperton"Aa+l ?- Y )Aa+l ?- Y )

    $mbun"t"&irea unc&iei hepatice 6 limitat"$mbun"t"&irea unc&iei hepatice 6 limitat"8 vitamine, 00, lactulo/", ornicetil8 vitamine, 00, lactulo/", ornicetil

    8 ideal 6 transplant hepatic KKK8 ideal 6 transplant hepatic KKK ameliorarea hemodinamicii renale Y alb!desodat" Yameliorarea hemodinamicii renale Y alb!desodat" Y

    manitol Y do/" mic" diuretice ( evitare .pironolacton")manitol Y do/" mic" diuretice ( evitare .pironolacton")  vasodilatatoare Y dopamin" H**mgDH>h Y discutabil vasodilatatoare Y dopamin" H**mgDH>h Y discutabil

    TCI.TCI.

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    111/116

    TCI.TCI. hemodiali/" sau diali/" peritoneal"hemodiali/" sau diali/" peritoneal"

    Y succes limitatY succes limitat diali/" extracorporeal" prin ltru dediali/" extracorporeal" prin ltru de

    albumin" (sistem

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    112/116

    balanţă energetică negativă ! malnutriţie proteincaloricăbalanţă energetică negativă ! malnutriţie proteincalorică(X7 W7

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    113/116

    sdr de imunodeficienţă asociat *+sdr de imunodeficienţă asociat *+

    infecţii bacteriene graveinfecţii bacteriene grave

    peritonită bacteriană spontanăperitonită bacteriană spontană

    infecţii tract urogenital, bronhopulmonar infecţii tract urogenital, bronhopulmonar 

    tbctbc

    infecţii virale (*$2infecţii virale (*$2  67< din pacienţii transplantaţi)67< din pacienţii transplantaţi)

    hipovitaminozehipovitaminoze

    vitamine liposolubile: 0, -, , =vitamine liposolubile: 0, -, , =

    vitamine hidrosolubile: acid folic, vit O, ;, 6, O;vitamine hidrosolubile: acid folic, vit O, ;, 6, O;

    osteopatii hepaticeosteopatii hepatice

    osteoporozăosteoporoză

    osteomalacieosteomalaciedureri dorsaledureri dorsalefracturi corpi vertebralifracturi corpi vertebrali

    HH 0, 8 *a0, 8 *a

    :itia/a biliar":itia/a biliar"

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    114/116

    8 calculi bilirubin"8 calculi bilirubin"

    8 de 89 ori mai recvent8 de 89 ori mai recvent Trombo/a venei porteTrombo/a venei porte

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    115/116

    IaraclinicIaraclinic

  • 8/16/2019 Curs 12 Prezentat Ciroza

    116/116

    8 F0, MMT [>89xA8 F0, MMT [>89xA

    8 TMO, TMI Y A1 TMI [moderat8 TMO, TMI Y A1 TMI [moderat8 0c antimitocondriali @ H5*8 0c antimitocondriali @ H5*8 [7i, lipide8 [7i, lipide8 lipoproteina 8 lipoproteina

    TratamentTratament8 acid ursodeoxicolic H*8H9mgDUgcD/i8 acid ursodeoxicolic H*8H9mgDUgcD/i  dac" este $nceput precoce Y bundac" este $nceput precoce Y bun

    8 pentru prurit5 8 +olestiramina G8H>gD/i8 pentru prurit5 8 +olestiramina G8H>gD/i  8 rimapicin", plasmaere/a,8 rimapicin", plasmaere/a,

    l ll i l