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Matériel d’ALR chez l’enfant
Dr Olivier GallDépartement d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale
Hôpital Necker Enfants Malades
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ALR en pédiatrie
• techniques identiques à l’adulte• rapports anatomiques plus étroits• absence de contact verbal
Précautions renforcéesMatériel approprié
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www.sfar.org/.../anesthesie-loco-regionale-en-pediatrie-rfe-2010
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Matériel d’ALR
• anesthésiques locaux• aiguilles et cathéters• aide au repérage (NS, Echo)• asepsie des procédures• matériel pour ALR continue (pompes, infuseurs
élastomériques )
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Chariot d’ALR
• chariot spécifique : séparer les produits d’ALR et les médicaments injectables d’anesthésie pour éviter les erreurs d’injection
• code couleur jaune : raccords et tubulures
Anesthésie loco-régionale en pédiatrie (RFE 2010)
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Anesthésiques locaux
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Structure chimique des AL
Pole hydrophobenoyau aromatique
Chaîne intermédiaire
Pole hydrophileamine tertiaire B – BH+
Ropivacaine (1996)
Mepivacaine (1957)
Chirocaine (2005)
Base faible
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Mécanisme d’action
ouverture ducanal sodiqueB= forme non
ionisée, diffusibleBH+=forme ionisée, active sur le canal Na
canal sodique
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Effets sur les fibres sensorielles et les fibres motrices (bloc différentiel)
L’action inhibitrice sur le canal sodique est influencée par le diamètre des fibres nerveuses
Les fibres sensorielles sont bloquées plus vite et à des concentrations plus faibles que les fibres motrices
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Choix de l’AL chez l’enfant
• plus faible diamètre des fibres nerveuses• myelinisation incomplète• nœuds de Ranvier plus rapprochés
privilégier les concentrations faibles
• éviter le bloc moteur• éviter les concentrations locales trop élevées
(risque de neuro- et myo- toxicité)
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Choix de l’AL chez l’enfant
• ALR combinée à AG : absence de contact verbal au moment de la réalisation du bloc
• difficulté d’identification et d’interprétation des prodromes de toxicité systémique
privilégier les AL lévogyres moins cardiotoxiques
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En pratique
• en injection unique :ropivacaïne = 0,2 à 0,375%chirocaïne = 0,125 à 0,25%
• concentrations divisées par 2 chez le nourrisson de moins de 1 an
• plus aucune place pour les mélanges d’AL• bupivacaïne racémique : seulement en rachianesthésie• AL courte durée d’action : dose test, validation d’un
cathéter en SSPI (lidocaïne 1 %)
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Aiguilles et cathéters
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Blocs centraux
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Matériel pour anesthésie péridurale
• seringue sans friction Luer• mandrin liquide (mandrin gazeux impliqué dans la survenue
d’accidents ischémiques médullaires)
Fixation dans le ligament inter-épineuxFranchissement du ligament jaunePerte de résistance à l’injection
Fondamentaux techniques :
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Distance peau-espace épidural (L2-L3)
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Matériel pour anesthésie péridurale
• biseau type Tuohy• mandrin obturateur plein• longueur de l’aiguille adaptée à la profondeur de
l’espace épidural : pas 80 mm !!!• graduée tous les 5 mm
50 -80 mm18 -19 G> 30 kg
50 mm18 -20 G15 -30 kg
30 mm20 -22 G< 15 kg
longueurØPoids enfant
Anesthésie loco-régionale en pédiatrie (RFE 2010)
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Cathéter péridural
• cathéter gradué tous les 10 mm• orifice d’injection unique et distal • privilégier les cathéters souples, sans mandrin
Anesthésie loco-régionale en pédiatrie (RFE 2010)
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Matériel pour anesthésie caudale
franchissement de la membrane sacro-coccygienne
mandrin liquide ou gazeux inutile(absence de pression négative dans l’espace épidural au niveau sacré)
Fondamentaux techniques :
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Enquête de pratiques au Royaume Uni
366Total
366Total1Unanswered
1Unanswered125 (34.2)>15
83 (22.7)>1081 (22.2)11–15
137 (37.5)5–10109 (29.9)5–10
145 (39.7)<550 (13.7)<5
Number (%)Caudals performed per monthNumber (%)Years of pediatric experience
Menzies et al. A survey of pediatric caudal extradural anesthesia practice. Pediatric Anesthesia 2009;19: 829–836.
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Menzies et al. A survey of pediatric caudal extradural anesthesia practice. Pediatric Anesthesia 2009;19: 829–836.
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Matériel pour anesthésie caudale
• biseau court• mandrin obturateur plein• aiguille courte 35 mm, 22-25 G• graduée tous les 5 mm
• l’utilisation d’aiguille standards ou de cathéters courts n’est pas indiquée
• la mise en place d’un cathéter n’est pas indiquée (un abord péridural lombaire ou thoracique doit être privilégié)
Anesthésie loco-régionale en pédiatrie (RFE 2010)
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Sécurité en ALR pédiatrique
• test d'aspiration : tout reflux liquidien inattendu (sang, LCR) impose le retrait de l'aiguille
• dose-test adrénalinée : toute modification de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle ou du tracé ECG implique l'arrêt immédiat de l'injection
• injection lente de l’anesthésique local : 1/4 de la dose totale toutes les 30 secondes (réalisation de plusieurs doses tests successives), en surveillant le tracé ECG, la fréquence cardiaque et la pression artérielle (en mode rapide)
• interrompre l'injection devant toute résistance anormale• même procédure en cas de réinjection au travers d'un cathéter
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Modifications ECG lors de l’injection intravasculaire de bupivacaine 0.25% adrénalinée (0.5 ml) chez un nouveau-né de 3,4 kg lors d’une anesthésie caudale
Freid et al. Anesthesiology 1993;79:394
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Aiguilles de rachianesthésie
3 types de pointes :- biseau Quincke : court, coupant, à
orifice distal - pointe crayon : bout mousse à orifice
reculé- double biseau : zone coupante suivie
d'une zone non coupante à orifice distal
Mandrin plein métallique Embase transparente
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Céphalées post ponction
• diagnostic difficile chez l’enfant d’âge préscolaire • incidence mal connue, estimation 5-10 %• facteurs favorisants
– diamètre de l’aiguille ?– forme du biseau ?
2-105-254070incidence CPPL %
26252218diamètre en G
Evans et al. Neurology 2000; 55:909-14.
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Influence de la forme du biseau
• pour aiguille 22G la forme du biseau n’a pas d’influence
Kokki, Paediatr Anaesth, 1999• pour aiguille < 25G moins de céphalées avec
les aiguilles pointe-crayonApiliogullari, Pediatr Anesth, 2010
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Céphalées postponction
• 414 enfants de 2 à 17 ans• rachianesthésie
– aiguille 26G 50 mm double biseau Atraucan® (n = 133) – aiguille 27G 83 mm pointe crayon Pencan® (n = 281)
• ponction médiane, biseau parallèle fibres dure-mère• taux de succès idem• 7 céphalées posturales soit 1,7 % : incidence comparable à la
littérature PL• 6 groupe Atraucan®, 1 groupe Pencan® : différence significative
p= 0,005
Apiliogullari, Pediatr Anesth, 2010
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Rachianesthésie chez le nourrisson éveillé
• nécessité de réaliser un geste rapide
• position assise• aiguille 26 G 25 mm
introduire l’aiguille de 1 mm après le franchissement de la dure-mère pour éviter une injection sous durale réintroduire le mandrin ou garder l’aiguille et la seringue en place 5 sec après l’injection, pour éviter la fuite d’anesthésique local
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Aiguilles de rachianesthésie
Pointe crayon 27 G 80 mm> 30 kg
Double biseau 25 G 50 mm 15-30 kg
Double biseau 26 G 25 mm Biseau de Quinke 22 G 40 mm
Nouveau - néNourrisson
Anesthésie loco-régionale en pédiatrie (RFE 2010)
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Blocs périphériques
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Blocs de diffusion
• ex : bloc sous pubien, TAP bloc, gaine des droits, ilio fascial .
• repères de surface• franchissement de fascias
• aiguilles à biseau court avec prolongateur
ex : Plexufix®24 G 25 mm24 G 50 mm
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Blocs de conduction
• ex : bloc infraclaviculaire, axillaire, fémoral, sciatique
• repères de surface• neuro-stimulateur si nerf
moteur ou mixte
• aiguilles isolées, à biseau court, avec prolongateur
ex : Uniplex NanoLine ®24 G 25 mm22 G 50 mm22 G 80 mm
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Apports de l’échographie
• sécurité supplémentaire :– contrôle de la progression de l’aiguille jusqu’à la
cible, éléments à éviter – visualisation de la distribution de l’AL– diminution des doses nécessaires
• amélioration du taux de succès, délai d’installation plus court
• repérage de nerfs purement sensitifs
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Échographie chez l’enfant• structures peu profondes• bonne visibilité de l’aiguille car tissus avoisinants peu
échogènes (bien hydratés)
• fascias hyperéchogènes• troncs nerveux : racines, nerfs périphériques, respectivement
hypo ou hyperéchogènes
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• sonde linéaire haute fréquence (8-14 MHz)
• aiguilles un peu plus longues si approche dans le plan• aiguilles avec revêtement hyperéchogène ?
Échographie
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Visibilité de l’aiguilledépend en premier lieu du diamètre de l’aiguille et de l’angle de pénétration
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Hebard et al. Reg Anesth Pain Med 2011;36: 185-189
60 blocs réalisés chez l’adulte : • 30 fémoral• 30 sciatique
approche dans le plan profondeur 12-45 mm
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Hygiène et asepsie en ALR
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Denis Jochum
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Risque infectieux
• colonisation bactérienne : entre 23 et 57 % des cathéters
• infection localisée 0-3 %• infection systémique prouvée 0-0,9%
Capdevilla et al. Anesthesiology 2009;110:182-8
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Importance and implications of aseptic techniques during regional anesthesia
• retrait des bijoux• lavage des mains• gants stériles• masque chirurgical• antiseptiques en solution alcoolique• champs stériles
Hebl Reg Anesth Pain Med 2006
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Protection de la sonde d’échographie
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Asepsie et échographie
• gaine de protection stérile• gel stérile
• désinfection de bas niveau après le geste (lingettes imprégnées de DD), désinfection intermédiaire si rupture de la gaine
• procédure de nettoyage de l’appareil d’écho et de ses accessoires à la fin du programme opératoire (équipe opérationnelle d’hygiène)
Hajjar J. Echographie en anesthésie et prévention du risque infectieux AFAR 2009
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ALR continue
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Fixation des cathéters
• boucle de sécurité• stéristrips• pansement adhésif transparent
• tunnellisation• colle cyanocrylate
Ludot H et al. Continuous peripheral nerve block for postoperative pain control at home: a prospective feasibility study in children. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(1):52-6.
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Pompes autocontrolées
• ALR périphériques et centrales• mode d’administration des AL :
– continu– bolus– continu + bolus
• avantages
amélioration sécuritédiminution de la consommation d’ALmeilleure gestion des accès douloureux et des douleurs provoquées
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Taboada et al. Anesthesiology 2009; 110: 150-4
50 patients adultesbloc sciatique poplitédébit continu 5 ml/hvsdiscontinu (5 ml,1 fois par heure)+ bolus de secours PCA
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Infuseurs élastomériques• mode continu• système clos (sécurité)• amélioration du confort et de l’autonomie des patients
• nécessité de disposer de plusieurs modèles dans une population pédiatrique hétérogène
• contrôler au moins visuellement que le réservoir se vide progressivement : variations significatives du débit rapportée avec la hauteur et la température
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• 88 infuseurs/430 ne se vident pas correctement (Easypump™Braun, Infusor™ LV5 Baxter)
• impact sur les scores de douleur et les besoins antalgiques de secours (morphine orale)
• débit délivré différent des valeurs annoncée par le constructeur (± 15 %) dans 47 et 34 % des cas
• pesée régulière des dispositifs
Remerand et al. Anesthesia Analgesia 2008; 107: 2079-84
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Conclusion
• anesthésiques locaux : faibles concentrations • aiguilles et cathéters : un matériel spécifique est
disponible sur le marché, utiliser un matériel destiné àl'adulte ou détourné de son utilisation fait courir un risque illégitime aux enfants
• repérage des troncs nerveux• asepsie des procédures• matériel pour ALR continue
pas de spécificité par rapport à l’adulte
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