Widodo J Pudjirahardjo

2014

SITUASI

Program Jaminan Kesehatan Nasional telahberlangsung selama 8 bulan terhitung sejak1 Januari 2014;

Secara bertahap akan mencapai universal coverage pada 2019;

Data Peserta: 127.309.877 peserta( 26/8/14)*;

Jumlah RS yang bekerjasama: 1551 RS (4/9/2014)*;

Sustainabilitas Program Jaminan KesehatanNasional sangat tergantung kepada KendaliKebijakan Mutu Kendali Biaya;

SITUASI

Pemerintah harus merumuskan KebijakanDasar yang bersifat Teknis dalam pengelolaanSistem JKN;

Kementrian Kesehatan dan BPJS Kesehatanharus menerapkan kebijakan operasional JKN yang tidak saling bertentangan dan tumpangtindih;

RS harus menjalankan program Kendali Mutudan Kendali biaya agar dapat berkembang di era JKN.

DISKUSI LEMHANAS

Kendala tersebut diantaranya adalah regulasi yang

belum komprehensif dalam mengantisipasi hal-hal

yang bersifat teknis dan menghambat pelayanan

kesehatan bagi para pemegang kartu. Selain itu

juga terkendala kurangnya pemahaman masyarakat

atas tugas dan fungsi BPJS serta kurangnya kesiapan

sarana dan prasarana berkenaan dengan launching

program tersebut

WHATS SPECIAL ABOUT HEALTH CARE ?

Health care costs are large and growing fast;

Number of reasons why First Welfare Theorem may be violated:

Poor information (physician induced demand);

Adverse selection and moral hazard;

Disease externalities.

WHY HEALTH INSURANCE ?

Has the potential:

1. To increase access;

2. To provide financial protection;

3. To improve quality of care;

4. To control costs;

5. To regulate the private sector.

PERUBAHAN PELAYANAN1. Dari Pelayanan Kesehatan menjadi Pemeliharaan

Kesehatan (Managed Care);

2. Penerapan Sistem Asuransi Kesehatan Sosial: UU 24/2011, Perpres 111/2013, PMK 001/2012 danPMK 71/2013;

3. Dari Bebas menjadi Wajib;

4. Ada Tingkatan Pelayanan (PPK-1 (PPK-1 s/d PPK-3) yang bersifat Berjenjang / Rujukan;

5. Besaran Premi dan Paket Pelayanan bersifat Standar.

TIDAK DAPAT DITOLAK

STRUKTUR PEMBIAYAAN KESEHATAN MASYARAKAT ERA JKN

MENENGAH

MENENGAHATAS

ATAS

JAMKESMAS

JAMKESDA

SPM

BPJS +ASURANSI

SWASTA

ASKES PNS

ASABRI

JAMSOSTEK

SANGAT MISKIN

MISKIN

MENDEKATI MISKIN

OUT OF POCKET

ASURANSI SWASTA

13

KITA SEDANGMEMASUKI TURBULENSI

SEJARAH PELAYANAN KESEHATAN

PPK PASIENDEMAND + FEE FOR SERVICES

SERVICES

BI-PARTIEDIMBALANCEMORAL HAZARDS +/-

SEJARAH PELAYANAN KESEHATAN

PPK PASIENDEMAND FOR SERVICES

SERVICES

LEMBAGAASURANSI

PEMERINTAH

Para pihak dalam asuransi:

1. Penanggung dan tertanggung (ps.246, 256 ayat2 dan 256 ayat1 KUHD).

2. Kepentingan (ps.250, 268 KUHD)

3. Benda (obyek pertanggungan) ( ps.250, ps.256 ayat3 KUHD).

4. Jumlah pertanggungan (ps.256 ayat4 KUHD).

5. Bahaya yang ditanggung oleh penanggung(246, 256 ayat5).

UNSUR PENTING ASURANSI

1. Timbal Balik Hak dan Kewajiban dalamHukum perjanjian disebut Azas Causalitet;

2. Sifat Konsensuil;

3. Persetujuan persetujuan tertentu;

4. Sifat perkumpulan:

5. Ada 2: asuransi secara premi (premi), danasuransi saling menjamin ps. 1653, 1654, 1655 BW.

SIFAT PERJANJIAN ASURANSI

RISIKO DALAM ASURANSIRisiko adalah ketidakpastian mengenai kerugian. Definisi memuat dua konsep yaitu (1) ketidakpastiandan (2) kerugian. Namun risiko itu sendiri belumtentu rugi, kadang-kadang menimbulkan keuntungan. Tak semua risiko dapat disuransikan, ada syarat yang harus dipenuhinya:

1. Massal dan homogeny;

2. Kerugian yg disebabkan oleh bencana itu harustertentu;

3. Terjadinya kerugian dalam kasus individual haruslah bersifat kebetulan atau tidak disengaja;

4. Kelayakan ekonomis;

5. Probabilitas dapat diperhitungkan.

1. Mandatory health insurance where everyone has to

enroll and pay a specified premium;

2. Everyone enrolled is entitled to specified benefits;

3. Benefits and premiums determined by regulations

difficult to adjust;

4. Funds are earmarked for health service;

5. Direct relation between demand and insurance

premium;

SOCIAL HEALTH INSURANCE

6. Social insurance is an earmarked fund set up by

government;

7. Explicit benefits in return for payment;

8. It is usually compulsory for certain groups in the

population;

9. Premiums are determined by income (and hence

ability to pay) rather than related to health risk;

10. The benefit packages are standardized;

11. Contributions are earmarked for spending on health

services.

SOCIAL HEALTH INSURANCE

1. To generate sufficient and sustainable resources

for health;

2. To use these resources optimally (by modifying

incentives and through appropriate use of these

resources);

3. To ensure that everyone has financial

accessibility to health services.

TARGETS OF

SOCIAL HEALTH INSURANCE

ASURANSIASPEK

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Sifat GotongRoyong

Kaya Miskin, Tua Muda, Sehat - Sakit

Sehat - Sakit

Seleksi Bias Tidak adaAdverse / Favourable, tgtkeahlian penyelenggara

PremiNot risk related, proporsional thp upah

Risk related dengan Fix Rate

Paket Jaminan / Manfaat

Sama untuk seluruhpeserta

Berbeda tergantungpilihan peserta

Equity, Keadilan Egaliter Merata Individual - Liberal

PilihanPenyelenggara

Terbatas Banyak Pilihan

Standarisasi Sangat ketat Tergantung perjanjian

ASURANSIASPEK

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Pilihan PPKBisa Luas, bisa terbatas(Managed Care).

Sangat luas, kecualiManaged Care

Kendali Biaya Sangat kuat Relatif terbatas

PersainganLembaga Asuransi

Terbatas Relatif tak terbatas

Respon PPKTerbatas pd Medical Needs

Sesuai dengan Demands

Lembaga AsuransiPada umumnyaPemerintah (Nirlaba)

Dapat Swasta atauPemerintah (Bisnis)

SistemPembayaran

Bervariasi dari Kapitasis/d Fee for Services

Bervariasi dari Kapitasis/d Fee for Services

KepesertaanWajib Semesta, adasubsidi pemerintah

Sukarela, tidak adasubsidi