OPHTHALMIC RECORD
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
NamaPemeriksa
: Bastian.P.SimorangkirNIM
: 06-037Tanggal pemeriksaan
: 2 Februari 2012Penguji
: Dr. Med Jannes F. Tan, Sp. MI. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn I.Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 72 tahun
Alamat : Jl, Pancawarga 6 Rt 01/06, Halim, Jakarta timur
Pekerjaaan : pensiunan PNS
Agama : Islam
II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Mata kanan merah dan terasa sakit sejak satu
minggu yang lalu.Keluhan tambahan: Mata sering berair, silau, dan
sudah sejak 6 bulan tidak bisa melihatRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik mata RS. UKI dengan keluhan mata
kanan merah dan terasa sakit pada mata kanan sejak satu minggu yang
lalu. Selain itu pasien mengatakan bahwa mata kanannya terasa
berair dan tidak bisa melihat sama sekali. Pasien mengatakan bahwa
dia tidak bisa melihat pada mata kanan sejak 6 bulan yang lalu.
Awalnya penglihatan pada mata kanan berkurang, silau jika melihat
cahaya terang dan menjadi kabur sejak setahun yang lalu. Pasien
juga mengeluh sering mata kanannya susah dibuka sewaktu bangun
tidur sehingga pasien harus mencuci muka berkali-kali dan terkadang
nyeri dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien sudah berusaha mengobati penyakitnya dengan pergi ke
dokter dan mantri diberikan obat tetes mata tetapi pasien tidak
ingat nama obatnya, mengalami perbaikan namun keluhan ini terjadi
lagi sejak satu minggu yang lalu. Seminggu lalu pasien melihat di
kaca, mata kanannya merah dan menjadi sering berair lalu pasien
berobat ke RS. UKI. Gatal disangkal, kotoran mata berlebih
disangkal, ada sesuatu yang mengganjal seperti pasir disangkal,
demam disangkal, mual muntal disangkal. Sebelum mengalami hal ini,
pasien, mengaku tidak pernah terjatuh atau terbentur, atau terluka
matanya. Keluhan lain seperti nyeri perut, anyang-anyangan, nyeri
saat BAK, diare, dan batuk lama disangkal. Riwayat alergi disangkal
oleh pasien.Riwayat Penyakit terdahulu :Pasien tidak pernah
mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, alergi disangkal, dan
tidak memakai kacamata sebelumnya. Pasien mengatakan sering pegal
pada punggung dan persendian kaki sejak 6 bulan yang lalu. Pasien
tidak ada riwayat batuk lama, nafsu makan baik dan tidak ada
penurunan berat badanRiwayat diabetes dan hipertensi disangkal.
.
III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran
: Compos mentisIV. STATUS Ophtalmologis 1. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan umum (inspeksi dan palpasi)ODOS
Keadaan sekitar mataTenangTenang
Keadaan mata umumnyaTampak sakit Tenang
Kedudukan bola matasimetrissimetris
Gerakan bola matanormalnormal
2. Pemeriksaan Sistematik
ODOS
Acies visus
1/
6/6
SuperciliaPertumbuhan baik,tenangPertumbuhan baik,tenang
CiliaPertumbuhan baikPertumbuhan baik
Margo palpebra sup/infOedem (-), hematom (-)Oedem (-), hematom
(-)
Konjungtiva tarsalis sup/inftenangtenang
Konjungtiva bulbiInjeksi silier (+)Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi epislera (-)
Pterigium (-)
Injeksi silier (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi epislera (-)
Pterigium (-)
Kornea
Kejernihan
Infiltrat
Ulkus
Sikatriks
Neovaskularisasi
Sensibilitas
Tes FluoresensiKeruh
Keratik presipitat--
-
Menurun
Tidak dilakukanjernih--
-
-
Baik
Tidak dilakukan
Kamera Okuli Anteriordalam, flare (+)dalam, flare (-)
Irissinekia posteriorRadier, coklat tua
Pupilmiosis, ireguler, refleks cahaya langsung(+), refleks
cahaya tidak langsung (+)Bulat, isokor,
refleks cahaya langsung(+), refleks cahaya tidak langsung
(+)
Lensakeruhjernih
TIO14,517,3
V. RESUME
Pasien Tn. I datang ke RS. UKI dengan keluhan mata kanan merah
dan terasa sakit sejak seminggu yang lalu. Selain itu pasien juga
mengeluh mata berair dan tidak bisa melihat sejak 6 bulan yang
lalu. Pasien sulit membuka mata kanannya sewaktu bangun tidur dan
terkadang terasa nyeri sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Pasien
sudah berobat ke mantri dan dokter diberi obat tetes mata, tetapi
keluhan kemudian timbul kembali seminggu yang lalu disertai mata
merah. Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya dan
keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa, Riwayat trauma
pada mata dan riwayat alergi disangkal, Pasien mengatakan sering
pegal pada punggung dan persendian kaki sejak 6 bulan yang lalu.
Pasien tidak ada riwayat batuk lama, nafsu makan baik dan tidak ada
penurunan berat badan. Riwayat diabetes dan hipertensi
disangkal.
Pada Pemeriksaan mata ditemukan,
ODOS
Aksis visus1/
6/6
Konjungtiva bulbiInjeksi silier (+)Injeksi silier (-)
Kornea
Kejernihan
Infiltrat SensibilitasKeruh
Keratik presipitat
Menurunjernih
-
Baik
Kamera Okuli Anteriordalam, flare (+)dalam, flare (-)
Irissinekia posteriorRadier, coklat tua
Pupilmiosis, ireguler,
refleks cahaya langsung(+), refleks cahaya tidak langsung
(+)Bulat, isokor,
refleks cahaya langsung(+), refleks cahaya tidak langsung
(+)
Lensakeruhjernih
VI. DIAGNOSA KLINIK
Uveitis anterior OD + katarak komplikataVII DIAGNOSA BANDING
Konjungtivitis OD Keratitis OD Glaukoma akut OD VIII. PENGOBATAN
DAN TINDAKAN
Sikloplegik
Cendo tropin 1% : 3x/hari, 1 tetes
Kortikosteroid topical tetes mata 4 x 1 tetes sehari Asam
mefenamat 500 mg 3 x 1 tablet , bila perlu (sakit tidak
tertahankan) control 1 minggu kemudian
konsul ke bagian penyakit dalam IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
Oftalmoskopi GenioskopiX. KOMPLIKASI
Glaukoma sekunder OD
XI. PROGNOSA
ODOS
Ad VitamBonambonam
Ad SanationumDubia at bonambonam
Ad FunctionumDubia at bonambonam
STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA
Dosen Pembimbing : Dr. Med. Jannes Fritz Tan, Sp. M
Nama Mahasiswa :
Bastian Parningotan Simorangkir06-037
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2012
