Masarykova Univerzita v Brně

Lékařská fakulta

Suché oko - fyziologie a patologie slzného filmu,

diagnostika poruch a možnosti léčby

Bakalářská práce

Vedoucí práce: Autor: Barbora Dvořáková

Doc. MUDr. Šárka Skorkovská, CSc. Obor: Optometrie

Brno, duben 2016

Anotace

Název bakalářské práce je Suché oko-fyziologie a patologie slzného filmu, diagnostika

poruch a možnosti léčby. První část popisuje anatomie očních struktur souvisejících se

slzným filmem, včetně jeho tvorby. Druhá část řeší fyziologií slzného filmu

a problematikou suchého oka. Práce popisuje možnou klasifikaci suchého oka a pojednává

o jednotlivých příčinách vzniku. Mezi tyto příčiny patří často stáří, nošení kontaktních čoček

či vlivy životního prostředí. Dále poukazuje na souvislost suchého oka s chirurgickými

zákroky, jiným onemocněním (např. se Sjögrenovým syndromem) nebo farmakologickou

léčbou. Zabývá se sekrečními testy a dalšími diagnostickými metodami, pomocí nichž lze

stanovit přesnou diagnózu. Uvádí možné metody léčby, které jsou voleny pro terapii suchého

oka.

Klíčová slova: spojivka, rohovka, slzný film, Syndrom suchého oka, Sjögrenův syndrom,

tear break up time test, Schirmerův test, umělé slzy

Annotation

Title of this bachelor´s thesis is Dry Eye - Physiology and Pathology of the Tear Film,

disorder diagnosis and posibilities of the treatment. First part describes the anatomy of eye

structures related to the tear film, including its production. The second part solves the

physiology of the tear film and problems of the dry eye. The thesis describes possible

classification of the dry eye and disserts on the various causes of creation. Among this causes

belong age, wearing contact lenses or environment. Futhermore, it features the connection of

the dry eye with various surgeries, other diseases (for example Sjögren's syndrome), or

pharmacological treatment. It deals with the secretory tests and other diagnostic methods,

which help to specify the exact diagnosis. The thesis mentions methods of the treatment,

which are used for therapy of the dry eye.

Key words: conjunctiva, cornea, tear film, Dry eye syndrome, Sjögren´s syndrome, tear

break up time test,Schirmer´s test, arteficial tear

Prohlášení

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Suché oko - fyziologie a patologie slzného

filmu, diagnostika poruch a možnosti léčby vypracovala samostatně pod vedením

Doc. MUDr. Šárky Skorkovské, CSc. Veškerou použitou literaturu a další odborné zdroje

uvádím v přiloženém seznamu. Souhlasím s využitím práce pro studijní účely.

.............................................................

Barbora Dvořáková

V Brně dne

Poděkování

Děkuji Doc. MUDr. Šárce Skorkovské, CSc. za její pomoc a cenné rady při vypracování této

bakalářské práce.

Obsah:

1. Úvod ........................................................................................................................................ 7

2. Anatomie oka související s problematikou suchého oka ........................................................ 8

2.1 Rohovka (Cornea) ............................................................................................................. 8

2.1.1 Epitel .......................................................................................................................... 8

2.1.2 Bowmanova membrána ............................................................................................. 9

2.1.3 Stroma ........................................................................................................................ 9

2.1.4 Descementova membrána .......................................................................................... 9

2.1.5 Endotel ....................................................................................................................... 9

2.2 Spojivka (Conjunctiva) ................................................................................................... 10

2.2.1 Víčková spojivka (Conjunctiva palpebralis) ............................................................ 11

2.2.2 Přechodní řasa (Fornix) ........................................................................................... 11

2.2.3 Bulbární spojivka (Conjunctiva bulbi) .................................................................... 11

2.3 Víčka (Palpebrae) ........................................................................................................... 12

2.3.1 Svaly víček ............................................................................................................... 13

2.3.2 Žlázy víček ............................................................................................................... 14

2.4 Slzné ústrojí (Apparatus lacrimalis) ............................................................................... 15

2.4.1 Slzná žláza (Glandula lacrimalis) ............................................................................ 15

2.4.2 Slzovodné ústrojí ..................................................................................................... 16

3.Fyziologie slzného filmu ....................................................................................................... 18

3.1 Fyziologie a dynamika slz .............................................................................................. 18

3.1.1 Slzný systém ............................................................................................................ 19

3.1.2 Chemické složení slz ............................................................................................... 19

3.2 Slzný film ........................................................................................................................ 19

3.2.1 Jednotlivé složky slzného filmu ............................................................................... 20

3.2.2 Současný model slzného filmu ................................................................................ 21

3.2.3 Funkce slzného filmu ............................................................................................... 22

4. Patologie slzného filmu ........................................................................................................ 23

4.1 Abnormality slzného filmu ............................................................................................. 23

4.1.1 Neúčinná obnova povrchu ....................................................................................... 23

4.1.2 Nedostatečná kvalita nebo kvantita slzných složek ................................................. 23

4.2 Syndrom suchého oka (SSO) .......................................................................................... 24

4.2.1 Patogeneze suchého oka .......................................................................................... 24

4.2.2 Subjektivní příznaky suchého oka ........................................................................... 25

4.2.3 Objektivní příznaky suchého oka ............................................................................ 25

5. Klasifikace syndromu suchého oka ...................................................................................... 26

5.1 Klasifikace dle příčin vzniku .......................................................................................... 26

5.2 Madridská klasifikace SSO ............................................................................................. 27

5.2.1 Madridská klasifikace SSO dle etiologie ................................................................. 28

5.2.2 Madridská klasifikace dle histopatologie (klasifikace ALMEN) ............................ 32

5.2.3 Madridská klasifikace dle klinické závažnosti ........................................................ 33

6. Souvislost suchého oka s jiným onemocněním .................................................................... 35

6.1 Lokální příčiny syndromu suchého oka .......................................................................... 36

6.2 Syndrom suchého oka ve vztahu k celkovému onemocnění .......................................... 36

6.2.3 Sjögrenův syndrom .................................................................................................. 36

6.2.3.1 Etiologie Sjögrenova syndromu ........................................................................ 37

6.2.3.2 Klasifikace Sjögrenova syndromu .................................................................... 37

6.2.3.3 Klinický obraz Sjögrenova syndromu .............................................................. 37

6.2.3.4 Diagnostika a léčba Sjögrenova syndromu ....................................................... 38

6.3 Syndrom suchého oka u jiných celkových onemocnění ................................................. 38

(non - Sjögrenův syndrom) ................................................................................................... 38

6.4 Syndrom suchého oka u pacientů s Parkinsonovou chorobou ........................................ 39

6.5 Diabetes mellitus v souvislosti se syndromem suchého oka .......................................... 40

6.6 Sekundární vznik syndromu suchého oka ...................................................................... 41

6.6.1 Stabilita slzného filmu po keratoplastice ................................................................. 41

6.6.2 Změny slzného filmu po nitroočních operacích ...................................................... 42

6.6.3 Syndrom suchého oka po refrakční operaci ............................................................. 44

6.6.3.1 Změny slzného filmu u pacientů po zákroku LASIK ....................................... 45

6.6.4 Vliv aplikace kontaktních čoček na vznik SSO ....................................................... 46

6.6.4.1 Slzný film a jeho vztah ke kontaktním čočkám ................................................ 46

6.6.4.2 Syndrom suchého oka v souvislosti s hydrogelovými KČ ............................... 46

6.6.4.3 Syndrom suchého oka v souvislosti s RGP kontaktními čočkami .................... 47

6.6.5 Syndrom suchého oka v souvislosti s antiglaukomatózní léčbou ............................ 48

6.6.5.1 Léčba suchého oka u glaukomu ........................................................................ 48

7. Diagnostika syndromu suchého oka ..................................................................................... 50

7.1 Sekreční testy .................................................................................................................. 50

7.1.1 Schirmerův test ............................................................................................................ 51

7.1.1.1 Schirmerův test I (bez anestetika) ..................................................................... 51

7.1.1.2 Schirmerův test I (s anestetikem) ...................................................................... 52

7.1.1.3 Schirmerův test II (s anestetikem) .................................................................... 52

7.2 „ Tear break-up time“ test ............................................................................................... 52

7.3 Vitální barvení bengálskou červení ................................................................................ 53

7.4 Vitální barvení lissaminovou zelení ............................................................................... 54

7.5 Vitální barvení flouresceinem ......................................................................................... 55

7.6 „Lysozyme lysis“ test ..................................................................................................... 56

7.7 Ferning test („kapradinový“ test) .................................................................................... 56

7.8 LIPCOF (Lid-parallel conjunctival folds) test ................................................................ 57

7.9 TearLab ........................................................................................................................... 58

8. Léčba syndromu suchého oka ............................................................................................... 59

8.1 Podpůrné postupy v léčbě syndromu suchého oka ......................................................... 59

8.2 Medikamentózní léčba .................................................................................................... 59

8.2.1 Umělé slzy ve formě kapek ..................................................................................... 61

8.2.2 Oční gely .................................................................................................................. 61

8.2.3 Oční masti ................................................................................................................ 62

8.2.4 Léčba izolované poruchy lipidové vrstvy ................................................................ 62

8.3 Protizánětlivá medikace .................................................................................................. 62

8.4 Další možnosti léčby ....................................................................................................... 63

8.4.1 Okluze slzných bodů ................................................................................................ 63

8.4.2 Chirurgická léčba ..................................................................................................... 63

9. Závěr ..................................................................................................................................... 65

10. Přílohy ................................................................................................................................. 66

10.1 Příklady umělých slz registrovaných v České republice .............................................. 66

11. SEZNAM POUŽITÝCH OBRÁZKŮ A ZKRATEK ........................................................ 67

11.1 SEZNAM ZKRATEK .................................................................................................. 67

11.2 SEZNAM OBRÁZKŮ .................................................................................................. 67

12. Použitá literatura ................................................................................................................. 68

7

1. Úvod

Syndrom suchého oka je dnes jedním z nejčastějších onemocnění v běžné oftalmologické

praxi. Statisticky je dokázáno, že onemocněním trpí každý pátý pacient, jenž navštíví očního

lékaře. Jeho výskyt se v posledních letech zvýšil.

Pojem suchého oka prošel během historie řadou proměn. V dobách antiky byl pojem

xerophtalmia (z řečtiny „suché oko“) užíván jen pro naprosto suchý povrch oka spojený

s oslepnutím. Zhruba před sto lety se objevily další termíny, jako keratitis punctata, keratitis

filiformis, keratopathia filamentosa, keratitis sicca a keratoconjunctivitis sicca, jež označovaly

jiné stavy do jisté míry odpovídající nálezu suchého oka. V období posledních dvou třetin

minulého století byla velká většina případů suchého oka přisuzována Sjögrenovu syndromu.

Další možné etiologie byly podceňovány či nebyly dosud vůbec známy. Zhruba před padesáti

lety zavedl von Roth pojem „suché oko“ pro všechny druhy kvantitativního deficitu slz.

K nim se později přidaly i stavy jako nedostatečná tvorba očního moku, lipidů, mucinů či

zvýšené odpařování slz. Podle nejnovější definice je syndrom suchého oka charakterizován

očními symptomy a změnou očního povrchu, které jsou vyvolány nestabilitou slzného filmu

nebo jeho hyperosmolalitou. Přestože se nejedná o odborný název, je v dnešní době širokou

lékařskou veřejností pojem „suché oko“ obecně přijímán.

Syndrom představuje poruchu omývání očního povrchu a to v důsledku celkově sníženého

objemu slz nebo narušeného složení jednotlivých složek. Bývá často spojován s celkovými,

převážně autoimunitními onemocněními jako jsou Sjögrenův syndrom, revmatoidní artritida

či Stevensův-Johnsonův syndrom. Dále existuje řada nepříznivých podmínek, které syndrom

výrazně zhoršují. Zařadit mezi ně můžeme suché prostředí, vítr, kouř, klimatizaci nebo

dlouhou práci na počítači.

V některých případech má suché oko pouze jednu etiologii, ve většině případů se však

jedná o kombinaci několika příčin, z nichž nejčastější jsou příčiny věkové, hormonální

a záněty očního víčka. 16,17

8

2. Anatomie oka související s problematikou suchého oka

2.1 Rohovka (Cornea)

Rohovka tvoří přední část očního bulbu. Je pokračováním skléry směrem dopředu,

dohromady tvoří pevný obal bulbu. Rohovka je průhledná, hladká a bezcévná tkáň. Tvarem

odpovídá horizontálně položené elipse, s rozměry horizontálně 11,5 – 12mm a vertikálně

11mm. Tloušťka rohovky není všude stejná. V centru se pohybuje průměrně okolo 0,6 mm,

v periferii poté kolem 1 mm. Poloměr zakřivení přední plochy rohovky je udáván jako

7,8 mm, zadní plochy 7 mm.

Díky bohatému nervovému zásobení je rohovka považována za nejcitlivější tkáň v těle.

Nervová vlákna vycházejí z ciliárního plexu (jedná se o pleteň nervových vláken ležících ve

vrstvě nad řasnatým tělískem pod sklérou). Vlákna se během průběhu rohovkou rozvětvují

a spojují, tím dochází k tvorbě husté nervové sítě. K této základní nervové síti patří také

vlákna přicházející z oblasti limbu. Ty pocházejí ze spojivky a episkléry.

Rohovka neobsahuje žádné cévy, proto je její výživa zajišťována jinými systémy. Hlavní

úlohu ve výživě hrají komorová voda a slzy. Komorovou vodou je zajišťován přísun glukózy,

slzami pak potřebný kyslík.

Rohovka zaujímá 1/6 pevného očního obalu. Histologicky je rozdělena do pěti vrstev,

jejichž pořadí je od vnějšího povrchu k vnitřnímu následující: epitel, Bowmanova membrána,

stroma, Descementova membrána a endotel. 11

2.1.1 Epitel

Epitel je pěti až šestivrstevný dlaždicový nerohovatějící eptitel, který je tvořen vysokými

prizmatickými buňkami. Ty se směrem zevně zakulacují a na povrchu jsou velmi tenké

a ploché. Epitelové buňky jsou k bazální membráně pevně přichyceny fibrilami

a hemidesmozomy. Nejsvrchnější vrstva buněk vytváří mikroklky a je kryta prekorneálním

slzným filmem. Ten chrání rohovku před vysycháním. Epitel má dobrou regenerační

schopnost, proto se drobné odřeninky do několika hodin epitelizují. 11

9

2.1.2 Bowmanova membrána

Bowmanova membrána je homogenní vrstva, směrem k epitelu je výrazně ohraničena a na

vnitřní ploše pak splývá s rohovkovým stromatem. Pokud dojde k poranění, membrána znovu

neregeneruje. Na poraněném místě vznikne jizva. 11

2.1.3 Stroma

Stroma rohovky tvoří přibližně 9/10 její tloušťky. Je tvořeno svazečky kolagenových

vláken, která se kříží ve všech směrech. Tato vlákna tvoří v centru hustou síť, naopak

v periferii probíhají radiálně. Svazky vláken jsou složeny z jemných fibril, které se vyznačují

pravidelnou tloušťkou a pravidelnou vzdáleností mezi sebou. Tyto vlastnosti zajišťují

transparentnost rohovky a umožňují průchod světla. Průhlednost rohovky je však ovlivněna

množstvím vody mezi vlákny. Pokud dojde ke zvýšení normálního obsahu vody (ten je kolem

80%), dojde také ke zkalení rohovky neboli k edému. V prostorech mezi fibrilami se nachází

mukopolysacharidy. Zvýšeným obsahem vody se jednotlivé fibrily v důsledku zbobtnatění

těchto mukopolysacharidů roztlačí a rohovka se zakalí. Rohovka se může zakalit při různých

poškozeních - mechanických, toxických, dystrofických či zánětlivých. 11

2.1.4 Descementova membrána

Descementova membrána je tenčí než membrána Bowmanova, obsahuje však elastická

vlákna, díky nimž je elastičtější. Membrána je velmi odolná proti infekcím a poraněním.

Vykazuje podobnou stavbu jemných fibril jako Bowmanova membrána. V periferii přechází

do trabekula a končí ve Schwalbeho prstenci. Descementova membrána je produktem buněk

endotelu. 11

2.1.5 Endotel

Endotel je plochý a je tvořen polygonálními buňkami, které jsou velmi řídce rozprostřeny.

Počet buněk se pohybuje při narození v rozmezí 4000 - 5000 buněk na mm2. Jejich počet

během života klesá zhruba na polovinu. Reparace neprobíhá rozmnožováním, ale

10

zvětšováním stávajících buněk. Pokud počet klesne pod 500/mm2, dojde k poruše hydratace

rohovky a k následnému edému. 11

Obr. č. 1: Stavba rohovky [27]

2.2 Spojivka (Conjunctiva)

Spojivka je sliznice, která kryje přední stěnu očního bulbu a vnitřní stranu víček. Jedná se

o souvislou membránu, která na okraji víčka přechází ve víčkový okraj a v oblasti limbu pak

v korneální epitel. Spojivka tvoří spojivkový vak, jenž je vpředu otevřen oční štěrbinou.

Spojivka vstupuje do slzných bodů a do slzovodných cest, čímž je spojena s nosní dutinou.

Spojivka je zásobena dvěma cévními prameny: víčkovými artériemi a předními ciliárními

artériemi. „Víčkové artérie vytvářejí na víčku marginální a periferní arterielní oblouk.(…)

Zároveň probíhají některé tepénky do horního i dolního fornixu a jako zadní spojivkové

artérie (aa. Conjunctivales posteriores) zásobují celou bulbární spojivku až téměř

k limbu.“ 11 Z okohybných svalů odstupují přední ciliární artérie a jdou až k rohovkovému

okraji. Zde tvoří spolu se zadními spojivkovými artériemi souběžně s limbem probíhající

perikorneální plexus. Z husté sítě odstupují kapilární kličky nacházející se na okraji rohovky.

Ty jsou často bez krevní náplně a díky tomu jsou prakticky neviditelné. Červeň se objevuje

při patologických stavech. Vény se ve spojivce nacházejí častěji než artérie. „Krev je

odváděna horními a dolními očními vénami.“ 11 Lymfatické cévy se vyskytují ve spojivce

velmi často, lymfa odtéká z obou očních koutků až do lymfatických uzlin v oblasti ucha a

následně do submandibulárních uzlin. Lymfatické uzliny se ve spojivce nevyskytují. Spojivku

můžeme rozdělit na bulbární a víčkovou část a na přechodní řasu.

11

Spojivka je nervově zásobena pomocí senzitivních a sympatických větví. Senzitivní vlákna

pochází z první a druhé větve trigeminu. Nervová vlákna tvoří rozsáhlou síť, která končí

paličkovitými nervovými zakončeními. Hojné jsou zejména v oblasti limbu. Sympatická

vlákna se dostávají do spojivky podél cév, jejichž vasomotoriku ovládají. 11

2.2.1 Víčková spojivka (Conjunctiva palpebralis)

Na okraji víčka přechází víčková spojivka v tarzální část. Mezi ní a okrajem víčka se

nachází rýha v podobě drobné prohlubně (sulcus subtarsalis). Zde je víčková spojivka pevně

spojena s tarzální ploténkou a není zde volně posunutelná. Horní plocha není zcela hladká,

nachází se na ni nerovnosti tvořené lymfatickými uzlíčky a papilami. Epitel je průhledný.

Skrze víčkovou spojivku je možno vidět vývody Meibomských žláz, jež se táhnou kolmo

k okraji víčka. Tarzální část přechází ve směru horní přechodní řasy v orbitální část. Tu tvoří

velmi řídké vazivo a je ve spojení s tarzálním svalem. Po otevření víčka se tento díl spojivky

horizontálně řasí. 11

2.2.2 Přechodní řasa (Fornix)

Přechodní řasou je nazývána ta část spojivky, která spojuje bulbární část s částí víčkovou.

Horní přechodní řasa (fornix superior) se rozprostírá mezi vrchní polovinou spojivky bulbární

a spojivkou horního víčka. „Obsahuje výběžky zvedače horního víčka a horního přímého

svalu a účastní se zdvihání a sklánění oka.“ 11 Pod epitelem dolní přechodní řasy se nachází

řídké vazivo, které umožňuje lehký pohyb víčka. Vnitřní část končí karunkulou a semilunární

řasou ve vnitřním koutku. 11

2.2.3 Bulbární spojivka (Conjunctiva bulbi)

Bulbární spojivka je brána jako nejtenčí část. Je průhledná, proto jsou všechny tkáně pod

ní ležící dobře viditelné. Sklerální část se rozprostírá od přechodní řasy do vzdálenosti 3 mm

u rohovky. Cévy prochází v podspojivkovém vazivu. Bulbární spojivka je volně proti spodině

posunutelná. Obsahuje limbální část, která má tvar asi 3 mm širokého prstence, jež obkružuje

rohovku. Spojivka je zde pevně spojena se spodinou, epitel přechází v epitel rohovkový. Pod

epitelem se nachází spojivková tkáň. Nachází se v ní mukózní Becherovy buňky a to zejména

12

u víčkového okraje a u limbu. Tyto buňky se během pohybu na povrch zvětšují a pukají.

Jejich produktem je mucin. Pokud nastane porucha jejich činnosti, dochází i v případě

správné činnosti slzných žláz k osychání spojivky předních partií oka. Vlastní tkáň je tvořena

adenoidním pojivem. To se vyvíjí až od třetího měsíce po narození. Obsahuje lymfatické

buňky, které se při chronickém zánětu zvětšují. Dále také obsahuje kolagenní a elastická

vlákna, pomocí nichž se spojuje s Tenonskou membránou. Na okraji limbu dochází

k přestavbě epitelu v epitel rohovkový. Zde se spojivkový epitel zabořuje do spojivkové tkáně

a vytvoří řasy. „Na okraji rohovky se spojuje spojivková tkáň s tkání episklerální a obě

přecházejí bez přesného ohraničení do stromatu rohovky.“ 11 Spojivka obsahuje akcesorní

slzné žlázky Wolfringovy a Krauseho, Becherovy buňky a Henleovy a Manzovy žlázky. 11

1 - okraj rohovky (lat.:limbus corneae)

2 - spojivka viditelné části oční bělimy

3 - přechodní řasa

4 - tarzální část spojivky

5 - okrajová zóna

6 - semilunární řasa

7 – karunkula

Obr.2: Spojivka[28]

2.3 Víčka (Palpebrae)

Víčka jsou dvě modifikované kožní řasy, jejichž úkolem je uzavírat zepředu orbitu

a zároveň chránit oko proti vnějším vlivům. Mrkáním navíc roztírají slzy po přední ploše

bulbu a zajišťují tak svlažování předních vrstev rohovky. Mezi horním a dolním víčkem se

nachází oční štěrbina (rima palpebrarum). Zevně můžeme pozorovat charakteristickou kožní

řasu. Souběžně s oční štěrbinou probíhá rýha (sulcus palpebralis), která půlí víčko na část

očnicovou a část tarzální. Rýha je výraznější na horním víčku a je zvýrazněna při kontrakci

13

zvedače horního víčka. Kůže víček je proti spodině dobře pohyblivá, neboť se v podkoží

nachází řídké vazivo bez přítomnosti tukové tkáně. Pod kůží leží kruhovitý oční sval

(m. orbicularis oculi), neboli svěrač víček.

Zespodu jsou víčka pokryta víčkovou spojivkou, která je připevněna na tarzální ploténku.

Tarzální ploténka se nachází mezi kůží a víčkovou spojivkou a její funkcí je zpevnění víčka.

Na ploténku horního víčka je upnut zvedač horního víčka (m. levator palpebrae) inervovaný

n. oculomotorius. Okraj víčka je přibližně 3 mm široký a má vnitřní a vnější hranu (limbus

palpebralis anterior et posterior). Vnitřní okraj má tvar ostrého úhlu, vnější naopak zaoblený a

vyrůstají z něj 3-4 řady řas. Řasy (ciliae) jsou individuálně dlouhé a jejich počet se u

jednotlivých lidi liší. „Vždy je jich více na horním než na dolním víčku. Na horním víčku

dorůstají délky

8 – 12 mm, dole jsou kratší.“11 Obvykle jsou tmavší než vlasy a nešedivějí. Každých

3 – 5 měsíců dochází k obnově. „Za řasami můžeme vidět 25 – 35 malých kulatých otvůrků,

kudy vyúsťuji Meibomské žlázy.“11 Ty jsou uloženy v tarzální ploténce a secernují mastný

sekret, jenž je součástí slz.

Ve vnitřním koutku se nachází slzné body o průměru asi 0,25 mm, spodní bod je potom

posunut proti hornímu asi o 0,5 mm zevně. Tyto slzné body dělí okraj víčka na část lakrimální

a část ciliární. Vnější koutek (angularis lateralis) má tvar ostrého úhlu. Ve vnitřním koutku

můžeme nalézt slznou jahůdku (caruncula lacrimalis). Ta sestává z tkáně kryté epitelem

a obsahuje žlázky, které vylučují bělavý sekret. Laterálně se nachází svislá řasa spojivky

(plica semilunaris). Jedná se o rudimentální třetí víčko. Její vnější kraj je konkávní a tvoří

prohlubeň asi 2mm hlubokou. Zde se vytváří slzné jezírko. Řasa je pokryta více vrstevnatým

epitelem, v němž nacházíme četné Becherovy buňky, buňky tuku a hladká svalová vlákna.

11

2.3.1 Svaly víček

Mezi svalovinu víčka patří: zvedač horního vička (m. levator palpebrae superioris),

Müllerův víčkový sval (m. tarsalis) a svěrač víček (m. orbicularis oculi). „Svěrač víček je

plošný prstencovitý sval s koncentricky uspořádanými svalovými příčně pruhovanými vlákny.

Zaujímá prostor mezi kůží víček a za ním ležícím tarzem a orbitálním septem.“ 11 Dělíme

jej na orbitální a palpebrální část.

14

Zvedač horního vička vybíhá z hrotu očnice. Počáteční úpon svalu leží nad Zinniovým

prstencem a je totožný s počátkem horního přímého a horního šikmého svalu. Následně

probíhá pod stropem očnice nad horním přímým svalem směrem kupředu, s nímž má

společnou fascii. Hned za orbitálním septem v místě horní přechodní řasy spojivky dochází

ke změně tvaru svalu. Ten se přetváří v širokou plochou šlachu cca 3 cm širokou 15 mm

dlouhou. „Část vláken prostupuje svěračem viček a končí v hlubokých vrstvách kůže víčka.

Tímto spojením do kůže je usnadněno zdvíhání víčka. Další část šlachových vláken, která se

odštěpila z hluboké části šlachy, se upíná na tarzus v dolní polovině jeho horní plochy.“ 11

Šlašitá vlákna jdou dále jednak k zevní stěně očnice a jednak k mediální stěně očnice, kde se

pevně upevňují. Laterální svazek vláken zvedače horního víčka rozděluje slznou žlázu na

orbitální a palpebrální část. Vlákna svalu jdou až do spojivky horní přechodní řasy, čímž ji

umožňují pohybovat se zároveň s víčkem. Sval je inervován větví n. oculomotorius.

Müllerův tarzální sval tvoří hladká svalovina, která pokrývá tarzální ploténku. Podporuje

činnost zvedače horního vička. Pokud dojde k poruše inervace, dochází k poklesu víčka.

Tento jev je označován jako ptóza. 11

2.3.2 Žlázy víček

Víčka obsahují tři typy žláz: Meibomské žlázy, Mollovy žlázy a žlázy Zeissovy.

Meibomské žlázy jsou dobře vyvinuté žlázy mazové a protkávají tarzus. Tarzální ploténka

horního víčka obsahuje asi 30 těchto žlázek, dolní ploténka pak 20. Meibomská žláza je

tvořena centrálním kanálkem, mnoha lalůčky, jež jsou spojeny s centrálním kanálkem

vedlejšími kanálky. Žlázy produkují maz, který vzniká v centrálně uložených buňkách. Buňky

postupně degenerují a maz je vytlačován centrálním kanálkem na okraj víčka. Vývody jsou

vidět jako žlutavé body. Maz zabraňuje slepení víček. Navíc je také součástí slzného filmu,

kde tvoří jeho nejhornější vrstvu.

Mollovy žlázky jsou malé potní žlázy nacházející se kolem řas. „Jsou asi 2 mm velké,

tubulózní a spirálovitého tvaru.“11 Vývod kanálku ústí přímo u řasy nebo je spojen

s vývodným kanálkem žlázy Zeissovy. Jejich hlaví úlohou je svlažování slz.

Zeissovy žlázy jsou také žlázy mazové, jež se podobají žlázkám Meibomským. Jsou však

podstatně menší. Maz zabraňuje lomivosti řas. Na okraji tarzální ploténky můžeme někdy

nalézt také akcesorní žlázy Wolfringovy. 11

15

2.4 Slzné ústrojí (Apparatus lacrimalis)

Slzné ústrojí je tvořeno slzotvornou částí a slzovodným ústrojím. Slzotvorná část je

tvořena slznou žlázou (glandula lacrimalis) a přídatnými slznými žlázkami

(glandulae accesoriae). Sem patří žlázky Wolfringovy (pět v horním víčku, dva v dolním

víčku)

a Krauseho přídatné žlázky (uloženy ve spojivce v počtu až 20). Slzovodné ústrojí pak odvádí

slzy do nosu. Je tvořeno slznými body, slznými kanálky, slzným váčkem a nosním

slzovodem.

Účelem slz je omývat přední plochu oční koule a odstraňovat vniklá cizí tělíska. Hrají

významnou roli při transparentnosti rohovky a její látkové výměně. Slzy taktéž vyrovnávají

drobné nerovnosti na rohovce. 11,21

2.4.1 Slzná žláza (Glandula lacrimalis)

Slzná žláza je tvořena žlutavě růžovou tkání, která je rozdělena do lalůčků. Svou velikostí

odpovídá velikosti mandle a váží od 0,6 do 1,5 gramů. Nachází se v zevním horním kvadrantu

očnice v prohlubenině kosti čelní ve fossa glandulae lacrimalis. Šlacha svalu zvedače horního

víčka ji rozděluje na větší očnicový oddíl a na menší víčkový oddíl. Proti orbitálnímu tuku je

oddělena pojivovými přepážkami.

Víčková část je rozdělena ve 2-3 laloky. Skrz spojivku ústí její vývody nahoru do

spojivkového vaku (10-15 vývodů). Ústí sem také vývody přídatných slzných žlázek, jež jsou

četnější, menší a jsou uloženy ve spojivce. Protože většina vývodů prochází víčkovou částí,

odstraněním této části dochází funkčně ke stejnému efektu, jako kdybychom odstranili celou

žlázu.

Žláza je tubulo-acinózního charakteru. Na trubičkovité vývody nasedají jako hrozny

jednotlivé lalůčky, které tvoří malé sekretorické žlázky merokrinního typu. Vývody jsou

pokryty cylindrickými buňkami, na něž navazují plošně svalovým vláknům podobné

epiteliální buňky, jež nasedají na bazální membránu. Stroma slzné žlázy je tvořeno pojivovou

tkání s lymfatickými buňkami a elastickými vlákny. Stroma se nachází mezi vývodovými

cestami a žlázovými lalůčky.

16

Krevní zásobení zajišťuje jedna z hlavních větví a. ophthalmica - a. lacrimalis. Ta jde na

laterální stěně orbity a vstupuje zezadu do slzné žlázy a větví se. Venózní odvod sbírá krev

ještě ze spojivky, viček a orbity. Vede do v. ophthalmica superior.

Nervové zásobení je umožněno pomocí senzitivních vláken trojklaného nervu (n.

trigeminus) a parasympatickými a sympatickými vlákny lícního nervu (n. facialis). Senzitivní

vlákna vystupují z n. lacrimalis (větev n. trigeminus). Při vstupu do žlázy se dělí na dvě větve.

Jedna větev vstupuje do slzné žlázy, druhá anastomózuje s větví druhé větve n. trigeminus

a až poté vstupuje do slzné žlázy. Vlákna jdou mezi žlázovými lalůčky, obkružují je a končí

volným nervovým zakončením u sekretorických buněk. Vstup sympatických vláken je možný

dvěma způsoby: přes ganglion sphenopalatinum s n. zygomaticus nebo jdou přímo se slznou

tepnou. Parasympatická vlákna vycházejí z jádrové oblasti n. facialis jako nucleus lacrimalis

a nucleus salivatorius. Probíhají také přes ganglion sphenopalatinum a odtud s n.

zygomaticus. Dnes usuzujeme, že bazální sekreci slz ovládají sympatická vlákna

a reflektorickou sekreci pak ovládají vlákna parasympatická n. facialis. „Normální klidová

sekrece je pravděpodobně obstarávána v prvé řadě přídatnými slznými žlázkami.“ 11

11,21

2.4.2 Slzovodné ústrojí

Slzovodné ústrojí umožňuje odtok slz ze spojivkového vaku do dutiny nosní. Je tvořen

slznými body, poté pokračuje slznými kanálky (ty jsou dlouhé asi 10 mm), následuje slzný

váček a v poslední řadě nosní slzovod. Slzné kanálky jdou směrem k slznému váčku nejdříve

svisle dolů a pak horizontálně. Před vstupem do váčku se horní a dolní kanálek spojí v jeden.

Vstup je ve výšce vnitřního víčkového ligamenta. Slzný váček je tvaru trubice, která je nahoře

uzavřena slepě, směrem dolů přechází do slzovodu. Slzný váček se nachází ve fossa sacci

lacrimalis. Do jeho zadní stěny se upínají snopce m. orbicularis oculi. Kontrakce tohoto svalu

působí jako aktivní pumpa a napomáhají nasávat slzy ze slzného jezírka.

Nosní slzovod se nachází v kostěném canalis nasolacrimalis a ústí do dolního nosního

průchodu, a to asi 2 –3 cm za nosními dírkami. Ústí je překryto membranózní příklopkou,

která umožňuje průtok slz do dutiny nosní, avšak znemožňuje vniknutí obsahu dutiny nosní

do slzných cest. Jedná se o tzv. Hasnerův ventil. Slzy jsou tak součástí sekretu nosní sliznice

a mají důležitou úlohu při zvlhčovaní vdechovaného vzduchu. Nadbytek slz je nasáván

slznými body, které jsou vnořeny do slzného jezírka ve vnitřním koutku. Při mrkání dochází

17

ke stlačování slzného vačku vnitřními víčkovými vazy a váček tak působí jako aktivní pumpa.

11,21

Obrázek č. 2: Slzné ústrojí [29]

18

3.Fyziologie slzného filmu

3.1 Fyziologie a dynamika slz

Přiměřené zvlhčování oka slzami a tvorba slzného filmu na rohovce jsou jednou ze

základních podmínek pro správnou činnost oka. Slzy jsou velmi důležité pro transparentnost

rohovky a pro její látkovou výměnu. Jejich úlohou je omývat přední plochu oka a odvádět cizí

tělíska a bakterie. Zároveň vyrovnávají drobné nerovnosti na rohovce. Za normálního stavu

nedochází k hromadění slz nebo jejich stékání na tvář. Slzy jsou tekutým produktem slzných,

hlenových a tukových žláz. Jejich tvorba probíhá zhruba v množství 1- 2 mm3/min. Během

spánku sekrece ustává. Ke zvýšené sekreci dochází při emočním vzrušení - při pláči nebo

smíchu, reflektoricky při podráždění senzitivních nervů (např. při větru, erozi rohovky) nebo

podrážděním sekretorického nervu (např. při kašli, apod.) Snížená tvorba se objevuje méně

často a to např. při poškození sekrečních vláken, přerušením vývodů žlázy, trachomu či po

poleptání spojivky. Během posledních let se vyskytuje v ordinacích očních lékařů rostoucí

počet pacientů s pocitem suchého oka.

Slzy jsou pomocí víček roztírány po rohovkovém epitelu s frekvencí asi 5 – 12krát za

minutu (samo mrknutí trvá asi 0,2 sekundy). Při otevření očí dojde nejdříve k posunu

a rozprostření vodné části slzného filmu za současného plní slzných kanálků. Během mrknutí

je pak odváděna část filmu do slzného vaku. Kontrakce svěrače víček vede ke stlačení fornixů

a tím k vyčistění oční štěrbiny a spojivkového vaku. Pohybem víčka se taktéž roztírá mucin.

Lipidová vrstva se chová samostatně a během mrkání se ztlušťuje a zase ztenčuje. Mrknutím

slzný vak ochabuje, slzy z něj vnikají do slzovodných cest a ústí do nosu.

Významnou roli v množství slz hraje vypařování (evaporace), při kterém dochází během

transportu oční štěrbinou ke ztrátě 10- 25 % objemu. Toto vypařování závisí na okolním

prostředí, zvláště pak na proudění vzduchu a relativní vlhkosti vzduchu. Chybí-li navíc tuková

vrstva slzného filmu, vypařování se 10- 20krát zvyšuje. 11,21

19

3.1.1 Slzný systém

Slzný systém dělíme z hlediska funkce na sekreční část, slzný bazén a na exkreční část.

Všechny tyto složky jsou ve vzájemně úzkém rovnovážném vztahu. 6

Složky slzného systému:

1. sekreční část:

Slzná žláza + akcesorní slzné žlázy

2. slzný bazén:

slzný meniskus

slzný film (preokulární, prekorneální)

slzy ve fornixech spojivky

3. exkreční část:

odvodné slzné cesty

3.1.2 Chemické složení slz

Slzy tvoří lehce alkalický roztok s pH 7,2– 7,9. Odpovídá tedy pH krevní plasmy. Při

aplikaci roztoků do spojivkového vaku pod pH 6,6 nebo nad 7,9 dochází k nepříjemným

pocitům.

Slzy tvoří až 99% vody, 1% soli (KCl, NaCl) a asi 0,2- 0,6 % bílkovin (globulin, albumin)

a organické součásti jako glukóza, aminokyseliny, fermenty. Na rozdíl od krve mají slzy

podstatně menší počet bílkovin, některé jsou však obsaženy pouze v slzách. K těmto

bílkovinám patří kyselá komponenta prealbuminu, jež udržuje se zásaditým lysozymem

hodnotu pH. V slzách můžeme identifikovat celkem 12 enzymů, mezi něž patří

např. lysozym, betalysin, laktatdehydrogenáza, pyruvatkináza, amylázy, laktoferin,

latkoperoxidáza a imunoglobuliny–IgA atd. Lysozym spolu s imunoglobuliny vykazují

baktericidní účinky, čímž ovlivňují mikroflóru spojivkového vaku. Index lomu slz je 1,33.

Osmotický tlak slz je totožný s 0,9% roztokem soli-fyziologickým roztokem. 11, 17

3.2 Slzný film

Slzy vytváří slzný film. Jedná se o 7- 10 μm tenkou vrstvu pokrývající epitel rohovky

a spojivky. Jeho množství se snižuje s rostoucí dobou po mrknutí. Slzný film má velké

20

povrchové napětí, které zabraňuje stékání vodné vrstvy a zároveň zajišťuje svlažování

rohovky a spojivky. Skládá se ze tří vrstev – zevní tukové, střední vodní a vnitřní hlenové.

6,11

3.2.1 Jednotlivé složky slzného filmu

1.) Tuková (olejová, lipidová) vrstva:

Tuková vrstva je horní vrstva slzného filmu. Její tloušťka je přibližně 0,1– 0,25 μm. Jedná

se o produkt převážně Meibomských žláz, v menší míře pak žláz Zeissových a Mollových.

Hlavní složky jsou estery, nepolární steroly, triacylglyceroly volné steroly a volné mastné

kyseliny. Olejová vrstva brání vypařování vrstvy vodné. 11, 17

2.) vodná vrstva:

Vodná vrstva je nejtlustší vrstvou slzného filmu, jejíž tloušťka je 4– 8,5 μm. Největší

množství je produkováno slznou žlázou (95 %) zbylých 5% pak akcesorními Krauseho

a Wolfringovými žlázkami. Její obsah tvoří elektrolyty (Na+, Cl-, K+), minerály, enzymy

a bílkoviny (albumin, laktoferin, lysozym, imunoglobuliny, atd. …). Vrstva může taktéž

obsahovat zbytky buněk, uvolněné epiteliální buňky a lymfocyty. 11, 17

3.) hlenová ( mucinová) vrstva:

Hlenová vrstva je vnitřní vrstva naléhající na rohovku. Její tloušťka je přibližně

0,02– 0,05μm a obsahuje glykoproteiny, elektrolyty a odloupnuté buňky. Vrstva je

produkována Becherovými buňkami, jež se nacházejí ve spojivce. Rohovkový epitel je

hydrofobní, bez působení hlenové vrstvy by se proto nemohla vodná vrstva rozprostřít po

bulbu. Hlenová vrstva je velmi bobtnavá a výrazně tak snižuje povrchové napětí. Hydrofobní

vlastnosti epitelu se tak mění na hydrofilní. Díky tomu může dojít k snadnému rozprostření

vodné vrstvy. Dále napomáhá zachovat neporušený slzný film do dalšího mrknutí a to po

dobu asi 15 – 25 sekund. Změny v mukózní vrstvě se projevují porušenou celistvostí slzného

filmu, což vede k tvorbě suchých míst ihned po mrknutí. 11, 17

21

Obr. 4: Slzný film[30]

3.2.2 Současný model slzného filmu

Z výsledků posledních výzkumů, které se zabývaly strukturou slzného filmu, bylo zjištěno,

že původní model tří přesně oddělených vrstev není zcela pravdivý. Využitím

nejmodernějších metod (laserová interferometrie, ultrastrukturální analýza, kryofixace, atd…)

se ukázalo, že rozhraní mezi mucinovou a vodnou složkou slzného filmu netvoří přísnou

hranici, ale že mucin postupně přechází v tekutou složku. Mucin má také mnohem

významnější roli při udržování stability slzného filmu, než se doposud předpokládalo. 21

22

3.2.3 Funkce slzného filmu

Mezi funkce slzného filmu patří:

1. zajišťování zvlhčení povrchu oka

2. zajištění hladkého povrchu oka umožňujícího vznik ostrého obrazu na sítnici

3. odstraňování bakterií a odumřelých epiteliálních buněk epitelu rohovky,

4. účinkem lysozymu, imunoglobulinů a lactoferinu vykazují antibakteriální účinek

5. udržování sterility oka,

6. svlažování rohovky a spojivky

7. role v metabolismu pro rohovkový epitel, přestože má jen malou koncentraci glukózy,

8. díky obsahu hlenové části je povrch hydrofilní a umožňuje roztírání vodné složky.

Funkce jednotlivých složek slzného filmu:

Tuková vrstva:

- zabraňuje vypařování vodné vrstvy

- zvyšuje povrchové napětí slzného filmu, díky tomu se podílí na stabilitě filmu, zabraňuje tak

přetékání slz přes okraj dolního víčka

- svlažuje víčka při jejich pohybu

Vodná vrstva:

- zajišťuje kyslík rohovkovému epitelu

- působí antibakteriálně – obsahuje látky jako laktoferin, lysozym, betalysin a imunoglobuliny

- tvoří hladký povrch rohovky vyrovnáváním drobných nerovností rohovky

- odplavuje ze zbytky odumřelých buněk a bakterií.

Hlenová vrstva:

- mění hydrofobní povrch epitelu na hydrofilní. 7,14,17,21

23

4. Patologie slzného filmu

K normální funkci oka je potřeba vlhký zdravý oční povrch. Mezi hlavní předpoklady patří

dostatečná kvalita slz, normální složení slzného filmu, normální funkce víček a pravidelné

mrkání. V této a v následujících kapitolách bude popsáno nejčastější onemocnění slzného

filmu - syndrom suchého oka. 7,17

4.1 Abnormality slzného filmu

Abnormality slzného filmu vedou k poškození očního povrchu. Mezi dva hlavní důvody

způsobující nekvalitní slzný film patří neúčinná obnova povrchu a nedostatečná kvantita nebo

kvalita slzných složek. 7,17

4.1.1 Neúčinná obnova povrchu

K normální obnově povrchu oka je potřeba mít v pořádku mrkací reflex, rohovkový epitel

a shodnost mezi vnějším povrchem oka a víčky. K neúčinné obnově dochází například při

selhání mechanismu zavírání víček (jedná se o výsledek jizvení s mnohonásobnou tvorbou

symblefaronu- tj. srůst víčka s očním bulbem, resp. tarzální a bulbární spojivky), u očního

pemfigoidu, mnohotvárného erytému, Stevens - Johnsonova syndromu nebo u chronických

popálenin. U lagoftalmu, při kterém je oční štěrbina stále otevřena, dochází k osychání

slzného filmu a rohovky. Další poruchy způsobuje entropium a ektropium, jež vznikají kvůli

ochablosti víček procesem stárnutí nebo trachomu. 7,17

4.1.2 Nedostatečná kvalita nebo kvantita slzných složek

Nedostatečnou kvalitu nebo kvantitu slzných složek dělíme na vodný nedostatek,

nedostatek rozpustné povrchově aktivní látky (mucinu) a na lipidové odchylky (blefaritida,

dysfunkce Meibomských žláz). 7,17

24

4.2 Syndrom suchého oka (SSO)

Syndrom suchého oka neboli keratokonjunktivitis sicca je soubor příznaků, při kterých

dochází k poruše slzného filmu a následně ke změně epitelu rohovky a spojivky. „Podle

nejnovější definice je syndrom suchého oka charakterizován očními symptomy a změnou

očního povrchu, které jsou vyvolány nestabilitou slzného filmu nebo jeho

hyperosmolalitou.“16 Jedná se o jedno z nejčastějších očních onemocnění, kterým trpí

každý dvacátý pacient, jenž přichází k očnímu lékaři. Klinický obraz syndromu je složitý,

neboť jej tvoří nejen patologické stavy oka, ale i mnoho dalších faktorů souvisejících

s celkovým zdravotním stavem pacienta. Roli hraje také povolání, genetická dispozice či

prostředí, ve kterém se pacient pohybuje.

Suché oko vzniká v důsledku porušení tvorby kterékoliv složky slzného filmu, změny

distribuce slz nebo narušení vrstev slzného filmu. Jednotlivé formy suchého oka se mohou

vyskytovat samostatně, častý je smíšený výskyt v závislosti na jejich patofyziologii a jejich

trvání. Syndrom (SSO) postihuje nejčastěji ženy během menopauzy a osoby vyššího věku.

Bývá spojován s celkovými autoimunitními onemocněními, např. Sjögrenovým syndromem,

Stevens-Johnsonovým syndromem nebo revmatoidní artritidou. 6,16

4.2.1 Patogeneze suchého oka

Epitel rohovky má velké množství mikroklků a mikrořas, které zvětšují plochu povrchu

pro připojení slzného filmu. Dystrofické změny (rohovkové jizvy, depozita) zapříčiňují vznik

lokalizovaných „suchých“ míst. Abnormality v kvalitě a kvantitě slzného filmu, či

abnormality roztírání slz během mrkání můžou způsobovat potíže. Pro rozprostření slzného

filmu je významná jeho stabilita.

Osmolaritu slzného filmu ovlivňují poruchy související se zvýšeným odpařováním slz

nebo poklesem sekrece slz. Olejová vrstva hraje významnou roli v zamezování odpařování

slz. Zvýšené odpařování slz způsobuje také pobyt v klimatizovaných místnostech či působení

ventilátorů. Vlivem dlouhodobé práce na počítači nebo sledování televize dochází k méně

frekventovanému mrkání a tím i k zvýšenému vypařování. 6,23

25

4.2.2 Subjektivní příznaky suchého oka

Pacient trpící suchým okem si stěžuje na pocity cizího tělíska, svědění či pálení očí.

V pozdějších fázích onemocnění může docházet k vážným subjektivním potížím s možností

zhoršení zraku. Dostavuje se též fotofobie a bolest spojená s mrkáním. Problémy se obvykle

zhoršují během dne, ke zhoršení také dochází v závislosti na suchých či klimatizovaných

prostředích nebo na větru či umělém osvětlení. Roli hraje také dlouhotrvající práce s

počítačem (tzv. „office eye syndrome“). Pacienti si paradoxně též mohou stěžovat na zvýšené

slzení, přičemž se může jednat o jeden z prvních příznaků. 6,16

4.2.3 Objektivní příznaky suchého oka

Objektivní příznaky jsou viditelné při vyšetření na štěrbinové lampě. Patří sem

např.:lokalizované prosáknutí bulbární spojivky, zmenšení nebo nepřítomnost slzných

menisků při okraji víček, hyperémie spojivky, filamenta na povrchu spojivky a rohovky či

přítomnost spojivkových řas. 7,16

26

5. Klasifikace syndromu suchého oka

5.1 Klasifikace dle příčin vzniku

Syndrom suchého oka je tvořen četnými faktory, jež se mohou vzájemně prolínat.

Syndrom suchého oka lze rozdělit podle poruchy jednotlivých vrstev:

1. porucha vodné vrstvy slzného filmu:

Tato porucha je zapříčiněna řadou onemocnění, které vedou ke snížení produkce slz slznou

žlázou. Jedná se buď o poruchu reflexivního oblouku slzení nebo o změnu parenchymu žlázy

a jejích vývodů (Sjögrenův syndrom). Určitý vliv má i hyposekrece způsobená užíváním léků

např. antidepresiv, diuretik, antihistaminik či betablokátorů. Negativní vliv může mít také

dlouhodobé nošení kontaktních čoček. Při poruše vodné složky je snížena schopnost slzného

filmu svlažovat přední segment oka. Typicky se vyznačuje zvýšeným výskytem mucinových

vláken v dolním fornixu, u těžších případů na rohovce jako keratitis filamentosa.

Sjögrenův syndrom je autoimunitní onemocnění, při kterém je snížena sekretorická činnost

slzných, slinných i pohlavních žláz a žláz trávicího ústrojí. Typicky se vyskytuje u žen

v menopauze. Rozlišujeme primární a sekundární syndrom. 6,8,9

2. porucha tukové vrstvy slzného filmu:

Poruchy této vrstvy slzného filmu jsou dány poruchami Meibomských žlázek. Jedna

z poruch je dysfunkce žlázek, které mají nepravidelný tvar s pozměněnými až obturovanými

vývody. Při některých kožních onemocněních (acne rosecea, seboroická dermatitida) je

možný výskyt zadní blefaritidy s postižením ústí Meibomských žláz. Na poruchy lipidové

vrstvy má vliv i pracovní prostředí (např. klimatizace, umělé osvětlení nebo suché prostředí).

6,8,9

27

3. porucha hlenové vrstvy slzného filmu:

K poruše této vrstvy dochází destrukcí pohárkových buněk spojivky, jež produkují mucin.

Další možnou příčinou je karence vitaminu A, která je typická pro rozvojové země.

V našich končinách se porucha objevuje ve spojení s cystickou fibrózou, malnutricí či

alkoholismem. Nedostatek mucinu se také vyskytuje u trachomu, jizevnatého pemfigoidu

nebo při popálení. 6,8,9

4.porucha epitelu rohovky:

K poruše přilnavosti slzného filmu a tím k zhoršené stabilitě dochází při poškození epitelu

rohovky. Tato porucha se však vyskytuje vzácněji. Děje se tak například u onemocnění

herpetická keratitida či při chirurgickém zákroku (např. operace katarakty, keratoplastika,

laserový refrakční zákrok). 6,8,9

5. porucha funkce a postavení víček:

U poruchy toho typu může docházet k patologii slzného filmu, který by se měl s každým

mrknutím obnovit. Výskyt poruch nastává při nepřirozeném postavení víček, poklesu

frekvence či úplném vymizení mrkání nebo při exoftalmu. Jednou z dalších možností je obrna

n. facialis, způsobující expoziční keratitidu. Tyto poruchy mají za následek sníženou

hydrataci rohovky, osychání epitelu rohovky a spojivky, poruchu bazální membrány a tvorbu

defektu rohovky tzv. keratitis e lagoftalmo. 6,8,9

5.2 Madridská klasifikace SSO

Madridská klasifikace vznikla v roce 2003 na 14. kongresu Societas Ophtalmologica

Europea na základě mnoha studií provedených na pacientech se suchým očním povrchem.

Klinické diagnózy jsou posuzovány dle tří parametrů: etiologie, histopatologie a klinická

závažnost. 13

28

5.2.1 Madridská klasifikace SSO dle etiologie

U nemocných bylo rozlišeno přibližně 100 různých příčin, jež byly následně seřazeny do

deseti odlišných etiopatogenetických skupin (prvních pět souvisí s poškozením exokrinních

žláz kdekoliv těle, zbytek se vztahuje k oku s poškozením jedné nebo více žláz podílejicích

se na tvorbě jednotlivých vrstev slzného filmu). První skupinu tvoří příčiny: „1. věkem

podmíněné, 2. hormonální, 3. imunologické, 4. farmakologické, 5. hyponutriční.“ 13 Do

druhé skupiny patří příčiny: „6. dysgenetické, 7. zánětlivé, 8. traumatické, 9. neurologické,

10. tantalické.“ 13

obr. č. 5: Madridská klasifikace SSO dle etiologie 13

1.věkem podmíněné příčiny:

Degenerativní změny lidských tkání jsou fyziologickým procesem. Ke snižování

lakrimální sekrece dochází již kolem 30. roku života. Tato tvorba však přesahuje

požadovanou bazální sekreci, proto tito lidé nevykazují žádné symptomy a nepociťují

subjektivní potíže. Avšak kolem 45. roku dosahuje tvorba slz kritické hranice, kdy dochází za

určitých podmínek k výskytu symptomů suchého oka. Jistý stupeň tohoto problému se projeví

u většiny lidí ve věku zhruba 60 let (a to převážně se současným užíváním kontaktních čoček,

v noci za snížené tvorby slz nebo při pobytu v suchých a klimatizovaných prostorách).

Problém se suchým okem související s věkem se pravděpodobně vyskytne

u všech osob, jež dosáhnou příslušného věku. Suchost očních tkání je součástí projevů

tzv. multiexokrinní xerózy, která se dále projevuje také např. suchostí, úst, nosu, hrdla,

vagíny, atd. ... Jsou-li příčiny suchého oka spojeny s věkem, dosahuje toho onemocnění pouze

slabého nebo mírného průběhu. 13

29

2. hormonální příčiny:

Endokrinní žlázy jsou ve vzájemné interakci s některými druhy endokrinního vylučování,

a to hlavně s tvorbou prolaktinu, androgenů a estrogenů. Suché oči se mohou vyskytovat při

kojení, při užívání estrogenní antikoncepce, během menopauzy, při odnětí pohlavních žláz,

antiandrogenní léčbě, ovariektomii, hypoovarismu, při užívání estrogenní antikoncepce

a v průběhu menopauzy. Po nástupu menopauzy (kolem 50. roku života) se určitá míra

suchosti některých tkání vyskytuje u všech žen. V důsledku hormonálních příčin

a s rostoucím věkem se SSO stupňuje a vyskytuje se skoro u všech osob, zejména pak u žen.

Suché oko vyvolané hormonálními příčinami mívá slabý až mírný průběh. 13

3. imunologické příčiny:

Autoimunitní příčiny suchých oči souvisejí s autoimunologickým napadením exokrinních

žláz či nežlázových tkání. Případem napadení je tzv. Sjögrenův syndrom

I. typu, který způsobuje atak exokrinních žláz, a často pak dochází k vaskulitidě zapříčiněné

ukládáním pseudolymfomu, lymfomu. Sjögrenův syndrom II. typu se objevuje ve spojení

s autoimunitními onemocněními, mezi něž patří revmatická artritida nebo lupus

erythematosus. Některé autoimunitní stavy postihují pouze tkáně žláz, což způsobuje

exokrinní suchost. Mezi tyto stavy patří jizevnatý pemfigoid, Lyellův syndrom,

Stevens-Johnsonův syndrom či syndrom Reiterův. Problém může také nastat u nepříznivé reakce

organismu na transplantaci tkáně cizího lymfatického systému. U Sjögernova syndromu I. a II. typu

je průběh mírný bez nevratných poruch zraku. V některých případech však může dojít

k vážnému průběhu. Nejzávažnější případy a nevratné poškození rohovky představují ostatní

zmíněné syndromy. 13

4. farmakologické příčiny:

U některých léků se objevují vedlejší hyposekreční účinky. Patří sem léky ze skupiny

hypnotik, antidepresiv, anxiolytik, antihistaminik, anticholinergik, antiparkinsonik,

antihypersensitiv, diuretik či z některých derivátů vitaminu A. Lokální epitelopatie vzniká

v důsledku podání topických léků (např. lidokain, prokain) a konzervantů

30

v očních kapkách (benzalkonium chlorid, EDTA, thiomersal, chlorobutanol). Ve většině případů

dojde k postižení všech exokrinních žláz. Suchost mívá mírný průběh a po vysazení léku mizí. 13

5. hyponutriční příčiny:

Typickou hyponutriční příčinou je avitaminóza vitamínu A, jež bývala nejčastější příčinou

xeroftalmie. Jasným symptomem avitaminózy vitamínu A je obecná suchost s očními

projevy, které jsou velmi typické (šeroslepost, keratomalacie - změknutí rohovky Bitotovy

skvrny ve spojivkovém vaku a pluriglandulární suchost). Tato příčina se stále často vyskytuje

v zemích třetího světa, naopak ve vyspělých zemích je výskyt vzácný, spojovaný

s nedostatečným resorpcí ve střevě (např. u Crohnovy choroby či alkoholismu) a se stravou

neobsahující tuky. Je-li nedostatek vitamínu A rozpoznán včas, může být vyléčen bez

přítomnosti poškození očního povrchu. Má- li však onemocnění rozvinutou podobu, může

vzniknout vážné poškození slzného filmu a může nastat trvalé oslepnutí rohovky. U

avitaminózy vitamínu B2 a B12 se mohou také vyskytovat problémy SSO, ty však ještě

nebyly zcela jasně popsány. 13

6.) dysgenetické příčiny:

Suché oko podmíněné genetickými příčinami je způsobeno malformací dakryogenních

žláz, která postihuje buď jedno či obě oči a dále také postihuje buď jeden typ nebo všechny

typy dakryogenních žláz. V případech postižení jen jednoho typu žlázy dochází k poškození

produkce buď vodné složky (alacrimia, dysplasia ectodermica anhidrotica), lipidové složky

(syndromy prvního bronchiálního oblouku, syndrom epicanthus-blepharophimosis, syndrom

keratopaticko-ichtyotické hluchoty) nebo složky mucinové (syndrom Bietti, aniridia). 13

7.) zánětlivé příčiny:

Primární zánět dakryogenních žláz, jež bývá nejčasněji infekční, může způsobit poškození

nebo zničení slzné žlázy, akcesorních žlázek (lacrimoadenitis), mazových žlázek (blefaritida-

konstituční blefaritida se často vyskytuje v druhé půli života) či žláz produkující mucin

(jizevnatý zánět spojivky). 13

31

8.) traumatické příčiny:

Při traumatické hyposekreci nebo asekreci může dojít k poškození žlázy produkující

vodnou část slzného filmu (ozařování během léčby rakoviny), žláz, které vytváří lipidovou

složku (remodelace či poškození víček) nebo žláz vytvářející mukózní vrstvu (,

konjuktivektomie, popálení, poleptání). 13

9.) neurologické příčiny:

Existují tři skupiny neurologických příčin, jež způsobují syndrom suchého oka:

eferentní denervace vytvořená zablokováním spojů neuronů mezi slzotvornými

parasympatickými jádry a slznými cestami (Riley-Dayův syndrom, ochrnutí n.

opticus, poškození prvních a druhých trojklaných nervů, botulotoxinové injekce

do víček.)

aferentní reflexní denervace vytvořená kvůli herpetické nebo jiné anestetické

keratitidě, keratoplastikce, nošení kontaktních čoček, refrakční laserové operaci (LASIK,

PRK), předávkováním lokální anestesie či poškození n. trigeminus

k poklesu tvorby slz mlže dojít také díky limbickým a hypotalamickým účinkům.

Bazální sekrece klesá při západu slunce vlivem biologických rytmů a tento pokles pokračuje

i během spánku. Ke snížení již tak slabé sekrece slz může dojít i při omezení spánkové části

REM. Je potvrzeno, že bazální sekrece se snižuje i při ospalosti, neklidu nebo únavě. 13

10. tantalické příčiny:

Poslední skupina příčin má název podle Tantala. Zeus jej odsoudil k tomu, aby stál

uprostřed jezera a kdykoliv se z něj chtěl napít, hladina vody klesla. Tantalus byl uprostřed

vody, přesto trpěl žízní. Pojem tantalické oči značí jev, kdy se sice vyskytuje normální tvorba

slz, ale nemůže dojít k tvorbě souvislého a dobře fungujícího slzného filmu (kvůli

abnormalitám víček, oční štěrbiny nebo oční rohovky)

Známe tři typy tantalických očí:

epiteliopatické, kdy povrch oka není schopen vytvořit a udržet slzný film

(endokrinní keratitida, endoteliální dekompenzace, rohovková dystrofie.)

nekompatibilita očních víček a bulbu – víčka nedokážou dokonale rozetřít slzný

film na povrchu bulbu, (exoftalmus, kolobom víčka, převislé víčko, lagoftalmus, spánek s

nedovřenými víčky, ectropium)

32

nadměrné vypařování vyvolané vlivy prostředí, nikoli patologickými

příznaky pacienta (suchý vzduch , ventilátory, klimatizace, vítr aj.).

U některých pacientů má suché oko pouze jednu etiologii, ve většině případů se však jedná

o kombinaci různých příčin, mezi nejčastější pak patří věk, hormonální, zánětlivé

a farmakologické příčiny. Suchým okem trpí člověk do konce života, jen v některých

případech je stav vratný ( farmakologické příčiny, malnutrice). 13

5.2.2 Madridská klasifikace dle histopatologie (klasifikace ALMEN)

Lakrimální systém řadíme mezi nejsložitější exokrinní systémy. Dá se srovnávat se

systémem gastrointestinálním. Funkce tří základních dakryogenních žláz ( produkující oční

mok, lipidy, mucin) a epitel rohovky spolu navzájem souvisejí. Celá řada etiologií suchého

oka zapříčiňuje suchost dalších exokrinních žláz v těle. Klasifikaci dle etiologie je proto nutno

doplnit údaji o charakteristice postižené žláze. Pro tyto účely lze užít klasifikaci ALMEN, kde

jednotlivá písmena značí charakter postižené žlázy. A= aquadeficience, L= lipidodeficience,

M=mukodeficience, E=epiteliopatie a N=neoční exokrinní deficience.

K neočním exokrinním žlázám, jež bývají často postiženy patří:

Nos: suchost, svědění, ztráta čichu, suchý nosní sliz.

Ústa: nedostatečná tvorba slin, pocit žízně, zápach z úst, porucha chuti, ...

Hltan, hrtan: ochraptělost, pocit žízně, hustý hlen.

Vagína: svědění, bolest při pohlavním styku.

Pokožka: suchost kůže, svědění v podpaží.

Varlata: husté sperma.

Ucho: svědění vnějšího ucha, ucpávky z ušního mazu. 13

33

5.2.3 Madridská klasifikace dle klinické závažnosti

Míru závažnosti poruch u SSO lze vyjádřit pomocí pětistupňové klasifikace: stupeň

subklinický, slabý, mírný, vážný a trvalé poškození (viz. obrázek č. 6). 13

1. Subklinické slabě suché oko

U tohoto stupně dochází již ke snížení tvorby slz a slzného filmu, pacient však povětšinou

nepociťuje typické příznaky suchosti. V případech jako je vystavení ventilátoru, větru,

klimatizaci, nošení kontaktních čoček se dostavuje pocit suchosti, rozmazané vidění a únava.

Příznaky však mizí vlivem mrkání a obnovou slzného filmu. V tomto stadiu si většinou

pacient počáteční potíže neuvědomuje. 13

2. Slabě suché oko

V této fázi již dochází k výskytu příznaků suchosti typické pro SSO (světloplachost,

pálení, křečovité mrkání, svědění, občasné rozostření vidění). V této fázi často dochází

k špatné diagnóze infekčního nebo alergického zánětu spojivek a to vlivem podobnosti

příznaků. 13

3. Mírně suché oko

V tomto stavu syndromu se objevují jak výše uvedené příznaky, dále pak změny

nevratného charakteru jako např. překrvení spojivkového vaku, eroze epitelu, keratopathia

filamentosa, keratopathia punctata., vznik skvrn na povrchu oka, atd. … 13

4. Vážné onemocnění

Vyskytují se trvalé defektní znaky poukazující na suchost očního povrchu: vředy epitelu a

stromatu rohovky, leukom, neovaskularizace a další. 13

34

5. Vážné onemocnění s trvalým poškozením zraku

V důsledku poškození rohovky se vyskytuje ztráta zraku různého stupně: rohovatějící

epitel, poškození středu rohovky,vředy rohovky, atd. 13

Obr č. 6: Stupně syndromu suchého oka [9]

35

6. Souvislost suchého oka s jiným onemocněním

Ještě nedávno byla porucha slzného filmu brána jako proces místní spojený se sníženou

tvorbou slz. Proces byl nazýván jako keratoconjunctivitis sicca, někdy doprovázel určité

případy celkového onemocnění pojiva. Léčba probíhala pouze pomocí substituce nedostatku

slzného filmu - umělými slzami. Dnes je „suché oko“ považováno za velice široký pojem,

který obsahuje jak kvantitativní, tak kvalitativní poruchy slzného filmu a povrchu oka. Určení

prvotní příčiny není zcela jednoduché. Tato prvotní příčina může vyvolat patologické (např.

zánětlivé) změny povrchu oka nebo poruchu slzného filmu. Vždy musíme brát v potaz, že

suché oko je pouze projevem jiného lokálního - očního či celkového - onemocnění.

Pokud při vyšetření identifikujeme poruchu jedné nebo více vrstev slzného filmu, nemůžeme

ihned stanovit diagnózu. Získaná informace nám však pomůže během diferenciální

diagnostiky, neboť i při velmi obdobné anamnéze a klinickém obraze se může jít

o odlišné diagnózy s různými postupy léčby. Hned na začátku hledání souvislostí s jinými

onemocněními je nezbytné zodpovědět dvě otázky:

1.) Jedná se o sníženou tvoru slz nebo je slzný film porušen, což vede k jeho zvýšenému

vypařování?

2.) Souvisí suché oko s celkovým, nebo s lokálním onemocněním?

V dalších terapeutických a diagnostických úvahách musíme dojít k odpovědi, zda se jedná

o lokální, či celkové onemocnění a zda je třeba pouze lokální, či kombinace lokální a celkové

léčby.

Velmi důležité je detailně zjistit aspekci a celkovou i oční anamnézu. Následně je možno

zpřesnit nálezy biomikroskopickými vyšetřeními, na jejichž základě můžeme provést

speciální oftalmologická vyšetření (Schirmerův test, BUT, barvení defektů, atd.) a laboratorní

a neoftalmologická vyšetření (dermatologické, revmatologické, imunologicko-alergologické,

autoprotilátky, sérové imunoglobuliny). Při neoftalmologických vyšetřeních je nutná

spolupráce oftalmologa a jiných specialistů. 2

36

6.1 Lokální příčiny syndromu suchého oka

Mezi nejfrekventovanější lokální příčiny syndromu suchého oka řadíme přední blefaritidu

(seborrhoická nebo stafylokoková), dále pak blefaritidu zadní (meibomitis).

Blefaritida porušuje stabilitu slzného filmu, což způsobuje zvýšené odpařování slz. Tímto

způsobem vzniká evaporační typ SSO. Podobný proces se objevuje také při poruchách mrkání

nebo při nesprávném postavení víček. U starších osob se často setkáváme se sníženou

frekvencí mrkaní popřípadě s mrkáním neúplným. Vzhledem k těmto poruchám může

docházet ke vzniku expoziční keratitidy, následně k rohovkové erozi, která může být

následována zrak ohrožujícím rohovkovým vředem. Snížená reflexní sekrece slz je spojena

s neurotrofickými poruchami očního povrchu, převážně rohovky (např. při herpetické

keratitidě, přechodně po pars plana vitrektomii – PPV, při nošení kontaktních čoček,). Snížení

reflexní sekrece může být také způsobeno chirurgickým odstraněním slzné žlázy, poleptáním

oka, traumatem nebo se objevuje v terminální fázi trachomu. 2

6.2 Syndrom suchého oka ve vztahu k celkovému onemocnění

Jako projev celkového onemocnění nejčastěji diagnostikujeme suché oko v souvislosti se

Sjögrenovým syndromem (SS). Je-li postižena pouze spojivka a sliznice dutiny ústní,

mluvíme o primárním Sjögrenově syndromu, o sekundárním Sjögrenově syndromu hovoříme

v případě spojení se systémovým onemocněním pojiva. 19

6.2.3 Sjögrenův syndrom

Sjögrenův syndrom je chronické zánětlivé onemocnění, které výrazně postihuje exokrinní

žlázy, zejména pak žlázy slinné a slzné, dále navíc velké i drobné žlázy trávicího,

respiračního, urogenitálního a kožního ústrojí a dalších žláz. Tato nemoc způsobuje částečnou

nebo úplnou destrukci žlázového parenchymu, což má za následek ztrátu funkce postižených

žláz. Pohled na povahu a závažnost se dle různých názorů mění. Syndrom však můžeme bez

nadsázky zařadit mezi „moderní“ choroby. Dnes se řadí spolu s revmatoidní artritidou mezi

nejčastěji se vyskytující autoimunitní onemocnění. Syndrom postihuje ženy v období po

menopauze a ve vyšším věku. Velmi vzácně se vyskytuje u mužů, u dětí a v adolescenci je

výskyt raritní. 19

37

6.2.3.1 Etiologie Sjögrenova syndromu

Příčiny vzniku SS nejsou doposud známy. Jako nejpravděpodobnější příčina se jeví

imunopatologická aktivita lidského organismu ve smyslu autoagrese. V dnešní době se

uvažuje o působení superantigenů, autoantigenů, o vlivech infekčních faktorů, zejména virů

(retroviry, herpesviry, adenoviry), dále také o spolupůsobení faktorů zevního prostředí,

vrozených dispozicích, o vlivu pohlavních hormonů s protektivním účinkem adrogenů,

zejména na postižení oka.

Při SS se v rámci imunitního systému většina abnormalit a poruch týká T-lymfocytárního

systému. Za primární příčinu imunopatologických dějů při SS je považováno narušení funkcí

T-lymfocytárního systému a to z neznámých příčin. Signály, jež jsou zprostředkovány

prozánětlivými cytokiny, pravděpodobně způsobují nekontrolovatelnou tvorbu některých

proteolytických enzymů, které následně destruují parenchym cílových orgánů a tkání, nejvíce

pak exokrinních žláz. Jiné změny v imunitním systému (včetně nadprodukce protilátek) jsou

považovány za sekundární. 19

6.2.3.2 Klasifikace Sjögrenova syndromu

Klinické projevy (včetně laboratorních projevů) SS bývají pestré a relativně typické.

Objevují-li se jen klinické manifestace hypofunkce či afunkce exokrinních žláz, označuje se

jako Sjögrenův syndrom primární (nebo také sicca syndrom). Dojde-li k projevům

systémového onemocnění pojiva, je syndrom označován jako sekundární. Toto rozlišení nelze

však brát jako ideální, neboť nedovoluje přesněji hodnotit a zařadit některé projevy a formy

choroby. 19

6.2.3.3 Klinický obraz Sjögrenova syndromu

Klinický obraz Sjögrenova syndromu závisí na umístění chorobných změn tělesných tkání

a orgánů a na stupni poškození. Nejčastější, po dlouhou dobu nejvýraznější příčinou

subjektivních potíží, je nedostatek slin (tzv. orální komponenta) a slz (tzv. oční komponenta).

Orální postižení se vyskytuje díky patologickým změnám slinných žláz. Omezení tvorby slin,

které je způsobeno chronickou zánětlivou infiltrací žlázového parenchymu a postupnou

fibrotizací žlázek, vede k tvorbě dalších patologických stavů jiných tkání (zejména pak zubů a

ústní sliznice).

38

Na oku se SS projevuje v podobě syndromu suchého oka, způsobený patologickými

změnami slzné žlázy. Na základě autoimunitní etiologie dochází k výskytu chronické

zánětlivé infiltrace žlázy, což způsobuje její atrofizaci. Kvůli snížené tvorbě vodné složky

narůstá osmolalita slz a následně se zvýšeně vypařuje. Důsledkem nedostatku slz jsou

poškozeny epiteliální spojivkové a rohovkové buňky. Při devitalizaci buněk na povrchu

rohovky mohou vnikat filamenta (keratitis filamentosa). 19

6.2.3.4 Diagnostika a léčba Sjögrenova syndromu

Během diagnostiky SS je využíván soubor vyšetření, který umožňuje podezření vyvrátit

nebo potvrdit. Hodnotí se pacientova anamnéza, speciální diagnostické vyšetření

(viz kapitola 7), přítomnost protilátek, výsledky histopatologického vyšetření, výsledky

vyšetření slinných žláz. Léčba je záležitostí více oborů. Pod vedením imunologa nebo

revmatologa je celková léčba postavena na užívání léků s protizánětlivým účinkem

(nesteroidní antiflogistika, glukokortikoidy). Důležitá je také péče oftalmologa. Terapie je

založena na substituci nedostatku vlastních slz pomocí umělých roztoků (viz kapitola 8).

V rukou stomatologa je pak péče o slinné žlázy a dutinu ústní. 19

6.3 Syndrom suchého oka u jiných celkových onemocnění

(non - Sjögrenův syndrom)

Syndrom suchého oka se vyskytuje i u jiných celkových onemocnění. V důsledku poruchy

vodné složky vzniká suché oko u některých kongenitálních poruch, např. u poruchy

parasympatické inervace u Riley-Day syndromu, během klimakteria při hormonálních

změnách, u Steven-Johnsonova syndromu, u infiltrativních onemocněních či v terminálních

stádiích očního jizevnatého pemphigoidu. Též se objevuje v souvislosti s komplikacemi při

hypovitaminóze A a transplantaci kostní dřeně. Všechny tyto onemocnění je třeba léčit

prvotní příčinu nemoci. 2

Mezi další možné příčiny vzniku SSO patří poruchy lipidové složky, jež jsou projevem

poruchy funkce Meibomských žláz při acne rosacea, atopické keratoconjunctivitidě či

seborrhoické dermatitidě. Porucha mukózní složky se pak objevuje

u očního jizevnatého pemfigoidu a Steven-Johnsonova. Oční jizevnatý pemfigoid se projevuje

tvorbou chronického zánětu a pomalou destrukcí spojivkových pohárkových buněk . 6,8,9

39

6.4 Syndrom suchého oka u pacientů s Parkinsonovou chorobou

Parkinsonovou chorobou rozumíme neurodegenerativní onemocnění nervové centrální

soustavy, jež souvisí s úbytkem nervových vláken. Projevem je porucha koordinace pohybů a

chůze, porucha řeči, mimiky (tzv. maskovitý vzhled) a porucha mrkání. Mezi další projevy

patří: omezená hybnost, zpomalení psychických pochodů, klidový tremor a zvýšený svalový

tonus. K typickým vegetativním příznakům, jež vznikly poškozením thalamu, řadíme

hypersalivaci, vzniklou v důsledku poruchy polykacího reflexu.

U pacientů s Parkinsonovou chorobou se vyskytuje mastná pokožka (facies oleosa), ta je

výsledkem zvýšené sekrece mazových žláz. Onemocnění vzniká na základě poruchy

extrapyramidového systému, jenž se podílí na řízení automatických pohybů, hybnosti a

svalového tonu. Tento klinický obraz vzniká na podkladě poklesu dopaminu v bazálních

gangliích. V léčbě se uplatňují jak léky, tak nefarmakologické postupy (rehabilitace). Přestože

dochází k zlepšování léčby, není možné toto onemocnění úplně vyléčit. V důsledku progrese

onemocnění je ovlivněn i život pacienta.

Nemůžeme zanedbat ani vznik syndromu suchého oka, neboť studie dokázaly, že u více

než 80% parkinsoniků se vyskytuje porucha slzného filmu. Snížená sekrece je patrná u všech

vyšetřovacích testů (BUT, Schirmerův test, výskyt spojivkových řas). SSO se

u parkinsoniků vyskytuje ve formě hyposekreční nebo hyperevaporační.

Hyposekreční forma je tvořena na základě samotného onemocnění, vzniká však také kvůli

užívání antiparkinsonik a antidepresiv (deprese velmi často doprovází toto onemocnění).

Podstata onemocnění tkví v nedostatku dopaminu v bazálních gangliích, což způsobuje

nemožnost přenosu vzruchu na synapsích a poruchy funkčnosti bazálních ganglií. Přitom

vegetativní nervový systém reguluje mazové a slzné žlázy. Slzná žláza je taktéž inervována

také parasympatikem, jehož činnost je narušena, a proto není produkován dostatek vodné

složky. Naproti tomu stoupá tvorba mazových žláz, která vede k facies oleosa. Vlivem léků

klesá tvorba a vzniká retence sekretu v slzné žláze. Mezi tyto léky řadíme anticholinergika

(kemadrin, biperiden), léky na posílení dopaminergního systému, seligitin, amantadin apod.

Hyperevaporační forma (neboli zvýšené odpařování) je zaviněna výrazným poklesem

mrkání a růstem sekrece mazových žláz. Poklesem frekvence mrkání a vlivem léze

extrapyramidových drah, vznikají spojivkové řasy a zkrácení BUT. Zvýšená sekrece

mazových žláz může vést k postižení Zeissových a Mollových žlázek v důsledku chronické

přední sebborhoické blefaritidy. Je důležité pochopit komplexnost problému SSO z hlediska

40

ovlivnění projevů a léčby onemocnění. Protože jde ve většině případů o celoživotní problém,

může ovlivněním očních obtíží dojít k částečnému zlepšení kvality života. 3

6.5 Diabetes mellitus v souvislosti se syndromem suchého oka

Diabetes mellitus je onemocnění chronické, metabolické a endokrinní, které vzniká

následkem nedostačujícího působení inzulínu, a které je spojeno s hyperglykémií a glykosurií.

Jde o souhrnnou poruchu látkové přeměny, jež souvisí s odchylkou metabolismů jiných látek

(tuků, cukrů, bílkovin, elektrolytů, vody). Ta má také souvislost s metabolickými změnami

na úrovni buněk a často i s orgánovými komplikacemi. Typické oční komplikace DM jsou

diabetická retinopatie, katarakta, glaukom či parézy okohybných nervů. Dochází také

k častým poruchám povrchu oka (neurotrofická a filamentární keratitida, mikrocystický edém,

recidivující eroze, perzistující epiteliální defekty). V mnoha případech se můžeme setkat

s výskytem syndromu suchého oka, jehož příčina však není zcela známa. Primární příčinou je

pokles citlivosti rohovky, jenž se u jednotlivých jedinců liší a jenž závisí na stupni diabetické

retinopatie (u pacientů s těžkou formou existuje vyšší pravděpodobnost SSO). 1

Problematikou souvislosti suchého oka a diabetické retinopatie se zabývala řada studií.

U pacientů účastnících se studií bylo provedeno standardní oftalmologické vyšetření-

stanovení zrakové ostrosti, rozsahu diabetické retinopatie, BUT, Schirmerův test, měření

nitroočního tlaku a vitální barvení fluoresceinem. Následně došlo k vyhodnocení těchto

výsledků. K poklesu hodnot došlo převážně u BUT, při užití vitálního barvení fluoresceinem

se taktéž vyskytovalo vyšší množství patologických hodnot. K nejvíce zasažené oblasti

pacientů patřila skupina trpící proliferativní diabetickou retinopatií.

U pacientů trpících diabetem způsobují poškození povrchu oka komplexní příčiny, mezi

něž počítáme jak kvalitu slzného filmu, tak také diabetickou neuropatii či metabolické vlivy

u dekompenzovaného diabetu. Řada diabetiků se potýká s poruchami povrchu oka i přesto, že

se u nich neprojevují patologické hodnoty BUT a bazální sekrece. Poškození povrchu oka

ovlivňuje kompenzace základního onemocnění, nikoliv délka trvání. V důsledku toho, by

mělo být obsahem oftalmologického vyšetření u diabetiků i vyšetření slzného filmu a povrchu

oka. 5

41

6.6 Sekundární vznik syndromu suchého oka

Za nejčastější příčinu sekundárního vzniku SSO je považováno dlouhodobé nošení

kontaktních čoček. Dále je sekundární vznik spojen s komplikacemi po očních operacích

(např. karetoplastika, LASIK, pars plana vitrektomie) a s farmakologickou léčbou glaukomu.

2

6.6.1 Stabilita slzného filmu po keratoplastice

Keratoplastika neboli transplantace rohovky patří mezi nejúspěšnější alotransplantace.

U pacientů s příznivou prognózou (dystrofie, keratokonus) je úspěšnost zákroku vyšší než

95%. U pacientů s vysokým rizikem (poleptání, Stevens-Johnsonův syndrom) klesá úspěšnost

na 40-60%. Keratoplastiku můžeme rozdělit na lamelární a perforující.

Lamelární keratoplastika se dále dělí na přední a zadní a to v závislosti na hloubce a

vrstvách, které je potřeba nahradit. Pro přední lamelární keratoplastiku je typické zachování

integrity Descementovy membrány, příp. zadního rohovkového stromatu. Využívána je při

předních a stromálních rohovkových dystrofiích a v některých případech keratokonu. Tento

typ má lepší prognózu po stránce imunologické. Při zadní lamelární keratoplastice je

zachováno přední stroma, Bowmannova membrána a epitel mateřské rohovky, odstraněna je

Descementova membrána a endotel. Indikací je zadní rohovková dystrofie.

Při perforující keratoplastice je rohovka odstraňována v celé tloušťce a následně nahrazena

rohovkou dárce. Indikací je edém, opacita či změny zakřivení rohovky. Dále pak

konzervativně nezvládnutelné infekční keratitidy či při ztrátě integrity bulbu nebo její hrozbě.

8,17

Suché oko spojené s keratoplastikou je jedinečný stav spojený s různými typy poškození

očního povrchu. Během transplantace rohovky je rohovková senzorická inervace poškozena.

Mimo to keratoplastika narušuje normální rozložení slzného filmu. Rohovková denervace a

nestabilita slzného filmu jsou potenciálními rizikovými faktory pro vývoj suchého oka.

Předpokládá se, že klíčovou roli ve vývoji klinických a subjektivních příznaků, hraje právě

rohovková denervace. V závislosti na stupni závažnosti může dojít ke vzniku syndromu

suchého oka, přetrvávajícího epiteliálního defektu, vředů, k neovaskularizaci či dokonce

odmítnutí štěpu.

42

Suché oko a neurotrofní epitheliopatie jsou významné komplikace keratoplastiky, zvláště pak

u penetrující keratoplastiky, která narušuje celou tloušťku rohovky. 12

Obr. č. 7: Keratoplastika[31]

6.6.2 Změny slzného filmu po nitroočních operacích

Pars Plana vitrektomie

Pars plana vitrektomie je zákrok, jehož název je odvozen od místa vstupu do sklivcové

dutiny během operace. Jedná se o zákrok mikrochirurgický prováděný ve sklivci a na sítnici.

Nejčastěji je tato metoda používána při neresorbujícím sklivcovém krvácení

(tzv. hemoftalmus) a při trakčním odchlípení sítnice. Dalšími indikacemi jsou: idiopatické

odchlípení sítnice s velkými nebo nepříznivě lokalizovanými trhlinami, odchlípení, jež je

komplikováno proliferativní vitreoretinopatií, poúrazové stavy s vnitřním nitroočním tělesem

a hnisavé záněty sklivce (tzv. endoftalmitida). Zákrok je založen na odstranění zakaleného

sklivce, dále na odstranění membrán na sítnici a ve sklivci a následném přiložení sítnice.

Operace je prováděna elektronicky řízenou mikrochirurgickou jednotkou (tzv. vitrektom).

Jedná se o gilotinový dutý nůž, který je zakončen pracovním otvorem. Pars plana vitrektomii

tvoří tři sklerotomie, tedy tři vstupy (pro zavedení infúze, světlovod a pro zavedení různých

nástrojů, převážně vitrektomu) v oblasti pars plana corporis ciliaris, kudy je možno vstoupit,

aniž by došlo k poškození sítnice. 17

43

Obr. č. 8: Pars plana vitrektomie [32]

Operace katarakty

Kataraktou (neboli šedý zákal) nazýváme jakékoliv zakalení čočky, které má za následek

porušení průhlednosti a rozptyl procházejícího světla. Cílem operace katarakty je odnětí

zakalené čočky a její nahrazení nitrooční čočkou umělou. Techniky operace se neustále mění

v důsledku nových technologii. Tyto techniky můžeme v zásadě rozdělit na intrakapsulární

a extrakapsulární. Mezi základní důvody k provedení operace je pokles zrakové ostrosti

(vizus 6/9- 6/12 a horší). Indikace je však velmi individuální a je třeba brát v potaz praktické

potřeby pacienta. Jinou skupinou jsou indikace terapeutické. Brzká indikace je vhodná

např. u pacientů s angulárním glaukomem či u drobných zákalků, které nezhoršují zrakovou

ostrost, ale brání laserovému ošetření periferie sítnice u pacientů s diabetickou retinopatií.

[9,17]

Pooperační péče nitroočních operací

V pooperační péči u výše zmíněné pars plana vitrektomie je nutno sledovat nitrooční tlak,

stav předního segmentu (rohovky, přední komory, zornice) a dbát na předepsanou polohu

hlavy (díky tomu může být vnitřní tamponáda co nejúčinnější). Dále jsou topicky podávána

antibiotika, steroidy, popřípadě mydriatika a antiglaukomatika aj. Pooperační péče u operace

katarakty (nebo také podobně při refrakční výměně čočky bez přítomnosti katarakty) sestává

z kontroly případných projevů zánětlivé reakce v přední komoře, na přední i zadní ploše

nitrooční čočky, známek opacifikace čočky přirozené a změn v komorovém úhlu. Dále jsou

standardně podávána topicky antibiotika a kortikosteroidy. Někteří autoři navíc doporučují

topickou aplikaci nesteroidního antiflogistika jako prevenci cystoidního makulárního edému.

Kapky, které musí pacient po těchto nitroočních operacích kapat, obsahují konzervant

benzalkonium chlorid. [9,15,17].

44

Řada nežádoucích účinků spojených s látkou benzalkonium chlorid se zpravidla objevuje

při časté nebo dlouhodobější aplikaci, zároveň souvisí také s výškou koncentrace této látky.

Z mnoha studií vyplývá, že benzalkonium chlorid je toxický zvláště pro epitieliální buňky

rohovky a spojivky. Způsobuje apoptózu buněk a tvorbu volných radikálů ve vyšší

koncentraci. Toto všechno hraje významnou roli v stabilitě slzného filmu. Ihned po aplikaci je

narušena lipidová vrstva, tvoří se hydrofobní povrch, dochází ke snižování smáčivosti slz

a krátí se čas potřebný pro roztržení slzného filmu (BUT).

Nižší koncentrace BAC způsobují pomalou apoptózu buněk, vysoké koncentrace (0,1%)

zapříčiňují okamžitou nekrózu buněk. 15

6.6.3 Syndrom suchého oka po refrakční operaci

Rohovku můžeme považovat za velmi bohatě inervovanou tkáň. Pokud dojde

k jakémukoliv poškození, vnikají subjektivní potíže, mezi něž patří pálení, bolestivost

a celkový dyskomfort oka. Refrakční chirurgie způsobuje různě velká poškození jednotlivých

nervových zakončení. U porušených vláken se vyskytuje porucha propustnosti

membránových iontových kanálků, což způsobuje intenzivní, spontánní a evokované nervové

impulsy projevující se nepříjemným pálením. Má se za to, že mozek tyto změny

v propustnosti membrán vnímá jako suchost povrchu oka. Tím by mohlo být možné vysvětlit

výskyt suchého oka u pacientů, kteří podstoupili refrakční laserovou chirurgii. U pacientů

nalézáme erozí epitelu rohovky a abnormální výsledky především u Schirmerova testu a BUT

testu. Příčina je dána sníženou citlivostí rohovky, tím je také snížena odezva slzné žlázy

a tvorba slzného filmu. K další příčinám, které ovlivňují vznik suchého oka, patří zvýšený

sklon k vypařování slz, jejich nestabilita a zvýšené tendence k zánětlivým reakcím. Všechny

tyto příčiny mohou, ale také nemusí vést k subjektivním problémům pacienta. Odborníci

uvádějí, že uvedené potíže vzniklé v důsledku laserového zákroku, nejsou trvalé, přetrvávají

pouze několik týdnů až rok po samotném zákroku. Vyvstává zde proto otázka, proč existují na

jedné straně pacienti, kteří trpí i několik let po zákroku velkými obtížemi a na druhé straně

pacienti, kteří nemají žádné potíže a jsou velmi spokojeni. Odpověď není lehká. Bylo

dokázáno mnoha vědeckými světovými studiemi, že se jednotlivé laserové operace vyznačují

jiným rizikem vzniku suchého oka. Jednotlivé metody se různí v hloubce, ve které je zákrok

proveden, a také tím, které struktury jsou zákrokem změněny. Studie také poukazují na

význam růstového nervového faktoru, který by se mohl stát novou terapeutickou metodou

v léčbě suchého oka vzniklého po laserovém zákroku. 10

45

Mezi absolutně nevhodné pacienty pro laserový zákrok - LASIK patří osoby, které již před

operací trpí syndromem suchého oka. Pro tyto pacienty může být doporučena metoda ReLEx

smile, při které nedochází k narušení povrchu oka, a tím jsou minimalizovány komplikace

spojené se syndromem suchého oka a poruchou senzitivity rohovky. 25,26

Kvalitní slzný film tvoří dokonale hladký optický povrch rohovky, jež vyrovnává drobné

nerovnosti rohovky, a umožňuje tak vznik ostrého obrazu na sítnici. Dojde-li po refrakčním

zákroku k poruše slzného filmu, může být ovlivněna i následná kvalita ostrosti obrazu na

sítnici. 15,26

6.6.3.1 Změny slzného filmu u pacientů po zákroku LASIK

LASIK (laser in situ keratomileusis) řadíme v současnosti k nejužívanějším laserovým

zákrokům. Jedná se o zákrok kombinující operační techniku rohovkového laloku (lamelární

rohovková chirurgie) a modelování tkáně rohovky pomocí eximerového laseru. Rohovkový

lalok je odňat pomocí tzv. mikrokeratomu. Jedná se o speciální rohovkový nůž, který za

pomoci fixačního kroužku odstraní přesně danou, tenkou lamelu rohovky. Po odstranění

lamely je takto odkrytá část rohovky ošetřena laserem. Následně je lamela přiklopena zpět na

místo. Metoda LASIK je vhodná pro osoby s nízkou, střední a vysokou myopií, pro osoby

s nízkou až stření hypermetropií, pro osoby s nízkým až středním stupněm astigmatismu a pro

silnější a strmější rohovky. 9,10

Ve španělském oftalmologickém institutu byly provedeny studie, které se zabývaly vlivem

fixačního kroužku na počet pohárkových buněk ve spojivce. Studie se účastnilo 11 pacientů

(22 očí), kteří podstoupili ke korekci myopie zákrok LASIK. Jeden týden před zákrokem

a jeden měsíc po něm byly odebrány tři páry vzorků z bulbární spojivky. Ze vzorků byl

pozorován velký úbytek pohárkových buněk spojivky. Vzhledem k těmto změnám na

spojivce může docházet ke značně snížené stabilitě slzného filmu po zákroku LASIK.

Oční oddělení na lékařské fakultě v Íránu taktéž provedlo studie s pacienty po LASIKu.

Studie se účastnilo 190 očí, u nichž byly zjišťovány pooperační potíže v podobě suchého oka

a jejich změny v jednom týdnu, po třech měsících a po šesti měsících od zákroku. Žádný

z pacientů před zákrokem netrpěl příznaky suchého oka. Za více ohroženou skupinu se jevily

ženy a pacienti s vyšší refrakční vadou. K nejvýznamnějším změnám docházelo v období

jednoho týdne po zákroku. Ke změnám v tvorbě a stabilitě slzného filmu doházelo u pacientů

po zákroku převážně v prvním půl roce. V případě 20 % pacientů však potíže trvaly i nadále.

10

46

Obr. č. 9: Refrakční operace-LASIK [33]

6.6.4 Vliv aplikace kontaktních čoček na vznik SSO

Uživatele kontaktních čoček velmi často trápí suché oko. Dochází k tomu v důsledku ztrát

slz, interakce slzného filmu a kontaktní čočky, dále též vlivem zvýšení povrchové teploty

a vasodilatace. Důležité je pacienta před aplikací kontaktních čoček důkladně vyšetřit. 20

6.6.4.1 Slzný film a jeho vztah ke kontaktním čočkám

Kontaktní čočka plave na slzném filmu, není tedy v přímém kontaktu s očními tkáněmi. Je

třeba si uvědomit, že čočka je cizí těleso, které se neustále pohybuje. Kontaktní čočka

selektivně působí na jednotlivé části slzného filmu, přičemž působení závisí na materiálu

čočky. Slzný film má funkci lubrikantu, měkká kontaktní čočka je hydratována slzami a jejich

kvalita pak ovlivňuje úspěšnost její aplikace. 20

6.6.4.2 Syndrom suchého oka v souvislosti s hydrogelovými KČ

U většiny uživatelů nedochází k výskytu příznaků. U některých se však vyskytují

periodické či občasné problémy. V určitých případech můžeme mluvit o hraničním syndromu

suchého oka, kdy v důsledku nasazení kontaktní čočky na rohovku dojde k přetečení slzného

filmu na okraje. Často jde o příznaky pobytu v klimatizovaných místnostech, práce na

počítači či příznaky letu letadlem. Doporučováno je častěji mrkat a přijímat více tekutin.

Při použití kontaktní čočky tenké (0,04 mm ve středu) a s vysokým obsahem vody (70%)

dochází v prostředí se suchým vzduchem k osychání jejího předního povrchu. Díky tomu se

47

přesouvá slzný film za čočku a místo zásobení epitelu se vstřebává do KČ. Fluoresceinové

přibarvování epitelu poukazuje na toto osychání povrchu. K těmto problémům nedochází

v případě použití kontaktních čoček tlustších a, s nízkým obsahem vody nebo vyrobených

z jiného materiálu i při stejném obsahu vody.

Mezi další příčiny můžeme také zařadit systém péče o kontaktní čočky, jenž může

ovlivňovat kvalitu slzného filmu. Jako alternativa může být použití systémů bez

konzervačních roztoků (tepelná sterilizace nebo peroxidový systém). Jako další možnost

může být užití jiného typu systémů péče o KČ. V úvahu je třeba vzít i kosmetiku, která může

být rovněž příčinou poruchy slzného filmu. 20

6.6.4.3 Syndrom suchého oka v souvislosti s RGP kontaktními čočkami

V důsledku přechodu z PMMA tvrdých čoček na RGP čočky uvádějí uživatelé rozvoj

syndromu suchého oka. Vývoj vzniká vlivem rehabilitace rohovky, zlepšení prostupu kyslíku

a zlepšení rohovkové citlivosti. V generaci silikonových čoček se objevuje problém

smáčivosti povrchu rohovky a také ukládání depozit na povrchu čočky, zvláště pak lipidů

a proteinů. RGP čočky s fluoridy se naopak vyznačují lepší smáčivostí a to v důsledku

zvýšené rozpustnosti kyslíku v kontaktní čočce a sníženému povrchovému napětí. V době

mezi mrknutím je zřejmé roztržení slzného filmu na předním povrchu čočky, které se dostává

i do oblasti horního a dolního slzného prizmatu. Subjektivně může uživatel tento jev vnímat

jako rozmazané vidění. Ve většině případů však nedochází k subjektivním potížím. Při použití

RGP čoček se často objevuje i periferní osychání rohovky a to převážně v meridiánu 3 a 9.

Příznakem postižení rohovky je hyperémie spojivky, tečkovité barvení epitelu rohovky,

zákaly a jamky rohovky. Uživatelé trpí pocitem suchého oka, dále pocitem cizího tělesa,

řezáním a pálením. Postižení je chronické a progresivní. Projevem pokročilého stádia je

tvorba novotvořených cév na limbu (též nazývaná vaskularizovaná limbální keratitida). Pokud

dojde k výskytu těchto komplikací, je nutno vyměnit čočku za čočku s jiným tvarem či

průměrem. Čočka se musí dostatečně na rohovce pohybovat. Můžeme použít i umělé slzy.

20

48

6.6.5 Syndrom suchého oka v souvislosti s antiglaukomatózní léčbou

Onemocnění glaukomem není možné vyléčit. Snahou léčby je zastavení či aspoň

zpomalení progrese nemoci. Hlavní příčinou nemoci je výše nitroočního tlaku a cílem léčby je

tedy jeho snížení. V tomto případě je první volbou lék ve formě očních kapek, který si pacient

každý den kape do spojivkového vaku. Léčba je celoživotní.

Významné pro tvorbu syndromu suchého oka u pacientů s glaukomem jsou právě léčivé

oční kapky, jež obsahují konzervační látky. Je známo, že vlivem konzervačních látek dochází

ke zkracování času nutného pro roztržení slzného filmu. Je dokázáno, že konzervační látky

způsobují sníženou stabilitu slzného filmu a taktéž omezují počet pohárkových buněk

v epitelu rohovky. Spojivkové histopatologické změny poukazují na chronický zánět,

metaplasii buněk a podspojivkovou fibrózu. Tyto změny se objevují převážně u pacientů

s vícečetnou kombinací antiglaukomatik. Mezi nejpoužívanější konzervační látky patří:

benzalkonium-chlorid (BAC), edetan sodný, chlorhexidin a thiomersal.

Je nutno dodat, že glaukomové preparáty, které obsahují beta- blokátory, omezují sekreci

slz. To může mít taktéž za následek vnik suchého oka. 4

6.6.5.1 Léčba suchého oka u glaukomu

Z výše uvedených důvodů by měli pacienti s glaukomem trpící suchým okem používat

glaukomové preparáty bez konzervačních látek. Účinnost preparátů s nebo bez konzervačních

látek, s důrazem na snižování nitroočního tlaku a tím na následné zlepšení prokrvení sítnice

a zrakového nervu, je srovnatelná. Vyvstává i otázka, zda nejsou vhodnější prostředky bez

konzervantů i pro glaukomatiky bez syndromu suchého oka. Jako vhodné se jeví v případech,

kdy pacienti reagují na konzervační látky citlivěji či alergicky. Vedlejší účinky konzervačních

látek v glaukomových preparátech jsou pro jinak zdravé oči tolerovatelné a ve srovnání

s jejich užitkem jsou zanedbatelné.

V případě, že pacient užívá k léčbě preparáty obsahující beta-blokátory, dochází ke snížení

tvorby slzné tekutiny. Proto je vhodné nahradit sníženou tvorbu slz substitucí ve formě

umělých slz. Na tomto místě je třeba zdůraznit nutný odstup mezi kapáním glaukomových

preparátů a umělých slz. Pokud je dostatečný odstup porušen, může docházet k vyplavování

léků z oka. 4

49

Nesprávné dodržování postupu aplikace znesnadňuje užití preparátů obsahujících BAC

(benzalkonium chlorid), protože:

-kápnutí tohoto preparátu zkracuje break-up time a zamezuje regeneraci

rohovky,

-dochází k růstu potíží suchého oka,

-díky vzniklým obtížím, aplikuje pacient umělé slzy dříve a tím opět vypláchne

glaukomové kapky z oka.

Pacient by měl proto celý proces zopakovat. Neměl by situaci v žádném případě řešit

vypuštěním aplikace glaukomových kapek. 4

.

50

7. Diagnostika syndromu suchého oka

Základním kamenem diagnózy je podrobná anamnéza zaměřená jak na oční příznaky, tak

také na celková onemocnění. Odebrání farmakologické anamnézy je taktéž velmi důležité.

Následně je potřeba zjistit zdali je mrkání dostatečné a zda je jeho frekvence normální.

V dalším kroku provádíme vyšetření na štěrbinové lampě, kdy vyhodnocujeme přední

segment, víčka, kvalitativní a kvantitativní nález hlenu v oční štěrbině a zároveň měříme

výšku slzného menisku. Normální hodnota bývá okolo 0,2 mm. Během vyšetření při nálezu

„suchého oka“ bývá viditelné zmenšení slzného menisku (a to většinou výrazně pod 1mm),

dále bývají také častěji viditelné hlenové vločky až vlákna a při vygradovaných změnách

keratitis filamentosa. V případech poruchy tukové vrstvy slzného filmu nalézáme známky

blefaritidy nebo patologie Meibomských žláz. Jizevnaté změny na spojivce jsou pak

diagnostickým znakem poruchy hlenové vrstvy. Pomocí sekrečních testů zjišťujeme, zda

dochází ke snížené sekreci. Schirmerův test, jenž mezi ně patří, potvrzuje přímo sníženou

produkci slz. Nepřímo pak lysozymový test, kdy je snížená koncentrace lysozymu

předstupněm klinických příznaků suchého oka. Standardní hodnoty Schirmerova testu se

vyskytují u izolované poruchy tukové vrstvy. Použitím Tear Break - up time testu (BUT) je

možno zjistit sníženou stabilitu preokulárního slzného filmu, jež se vyskytuje u poruchy

hlenové složky. Naopak změny při barvení bengálskou červení poukazují na zvýšenou

devitalizaci epiteálních buněk rohovky a spojivky. 6,8

7.1 Sekreční testy

„Sekreční testy jsou speciální testy, které se využívají ke zjištění poklesu sekrece slz nebo

jejich některé složky a uplatňují se především při diagnostice suchého oka“ 6

Do skupiny sekrečních testů řadíme tzv. Schirmerův test, který můžeme rozdělit na tři typy.

51

7.1.1 Schirmerův test

Tento test byl popsán již v roce 1903 a je používán k posouzení produkce vodné složky.

Užívá se právě při podezření na syndrom suchého oka, v případech, kdy stále nejsou zřejmé

klinické příznaky poškození oka. Při tomto testu používáme 5 mm široký a 35 mm dlouhý

filtrační papír, který na konci přehneme o 5 mm. Takto přeložený konec vkládáme na rozhraní

střední a zevní třetiny spodního víčka. Pacient má otevřené oči a přirozeně mrká. Po uběhnutí

5 minut vytáhneme papírek a změříme délku vlhké části. Vyšetřujeme na obou očích

současně. Během tohoto testu nesmíme zapomínat na dva důležité úkony:

1. před vložením filtračního papírku vysušíme slzné jezírko, abychom zabránili zkreslení

výsledku,

2. test bychom měli provádět v polotmavé místnosti, čímž zabráníme reflexní sekreci

vyvolané díky osvětlením. 6

Obr. č. 10: Schirmerův test [34]

7.1.1.1 Schirmerův test I (bez anestetika)

Při tomto testu postupujeme podle výše zmíněného postupu a zjišťujeme současně jak

bazální, tak reflexní sekreci. Běžné hodnoty délky zvlhčené části bývají nad 15 mm,

10- 15 mm značí počáteční deficit, hodnoty 5- 10 poukazují na pokročilý deficit a hodnoty

pod 5 mm značí těžký deficit sekrece slz. Během vyhodnocení výsledků však nesmíme

zapomínat

na velké rozpětí sekrece v různém věku. U osob mladších 40 let bývá norma této délky větší

než 15 mm, u osob starších 40 let je nejméně 10 mm. „Snížení zvlhnutí předpokládá snížení

reflexní složky vodné sekrece.“ 6 Vyskytnou-li se při tomto testu abnormality, můžeme

reflexní a bazální sekreci vyšetřit odděleně. 6,9

52

7.1.1.2 Schirmerův test I (s anestetikem)

Tímto typem testu zjišťujeme pouze bazální sekreci, neboť reflexní sekrece je vyloučena

vzhledem k aplikaci anestetika do oční štěrbiny. Po aplikaci anestetika provedeme stejný,

výše zmíněný postup v zatemnělé místnosti. Za normálního stavu bývá délka vlhké části

u osob do 40 let do 10mm, nad 40 let pak 5 mm. Pokles značí zhoršenou činnost akcesorních

slzných žláz. Test je prováděn při podezření na zánětlivou dysfunkci žláz a to

např. u sarkodiózy či u Sjögrenova syndromu. 6

7.1.1.3 Schirmerův test II (s anestetikem)

Použitím tohoto testu dostaneme informace o reflexní sekreci. Po aplikaci anestetika

a osušení slzného jezírka vložíme do oka filtrační papírek. Následně provedeme podráždění

nosní sliznice (ta je bez anestezie) pomocí vatového tampónu. Měření provádíme po dvou

minutách. Pokud je délka vlhkého papírku menší než 15 mm, výsledky poukazují na selhání

reflexní sekrece. Tento test se využívá velmi málo, neboť porucha reflexní složky je vzácná.

6

7.2 „ Tear break-up time“ test

„Tear break-up time“ test (BUT, Normanův test) se používá k hodnocení stability slzného

filmu, zvláště pak hlenové vrstvy. Je možno použít jej zároveň s některým z dalších testů, při

nichž se používá fluorescein (např. hodnocení transportu slz slznými cestami pomocí

fluoresceinu).

Test provádíme na štěrbinové lampě při užití zvětšení 2, šířce světelného paprsku 1- 2 mm

za použití kobaltového filtru. Žlutozeleně je vidět nepoškozený slzný film, naopak defekty

mají tmavou až černou barvu a bývají výrazně ohraničeny.

Po aplikaci kapky 0,125% fluoresceinu do dolního fornixu v zevním koutku, pacient

několikrát zamrká a poté dále již nemrká. Vyšetřujeme jej stálým horizontálním posunem

paprsku ze strany na stranu a zároveň zjišťujeme čas, kdy se od posledního mrknutí zjeví

první defekt. Defektem chápeme skvrny a čárky, které značí „suché“ body slzného filmu.

Měření provádíme třikrát a vyhodnocujeme jej z průměrné hodnoty. Skvrny, které se

53

vyskytují stále na stejném místě, nehodnotíme, neboť nejsou znakem poruchy slzného filmu,

ale poruch epitelu rohovky.

V případě hodnot vyšších než 10 sekund (většinou 15- 30 sekund) jsou výsledky testu

normální (negativní). Slzný film hodnotíme jako nestabilní (pozitivní) v případě hodnot

nižších než 10 sekund. Pozitivní výsledky se vyskytují hlavně u poruch hlenové vrstvy, ale

také u poruch vrstvy tukové. Svědčí o zvýšené křehkosti prekorneálního filmu, což

v důsledku může způsobit nejen syndrom suchého oka, ale i reflexní hypersekreci. 6

Obr. č. 11: „Tear break up time“ test [35]

7.3 Vitální barvení bengálskou červení

Při podezření na syndrom suchého oka můžeme barvení bengálskou červení považovat za

nejužitečnější klinický test. Během tohoto vyšetření dochází k barvení devitalizovaných

buněk (rohovky a spojivky), k nimž se barvivo váže.

Při provádění testu můžeme přední segment pomyslně rozčlenit na tři části: rohovku,

spojivkové pole nazální a spojivkové pole temporální. Aplikaci kapky 1 % bengálské červeně

provedeme do dolního fornixu. Následně pacienta vyzveme, aby mrkal, a po uplynutí pěti

minut vyhodnotíme na štěrbinové lampě se zeleným filtrem plošné zabarvení všech tří částí

zvlášť pomocí stupňů od 0 do 3. Pokud je součet stupňů zbarvení ze všech částí vyšší než 4,

považujeme test za pozitivní. Pozitivita testu je typická pro syndrom suchého oka. Dříve

dochází k zabarvení spojivky než rohovky. K interpalpebrálnímu barvení spojivky dochází

u syndromu suchého oka. Ke stagnaci barviva na dolní části rohovky dochází při blefaritidách

54

či toxické keratopatii. Naopak k barvení horní část rohovky dochází při keratokonjunktivitidě

v oblasti horního limbu či při výskytu cizího tělíska horního víčka.

Hodnocení:

Stupeň 0 žádné barvivo

Stupeň 1 9 skvrnek

Stupeň 2 10- 50 skvrnek

Stupeň 3 více jak 50 skvrnek 6,24

Obr. č. 12: Barvení bengálskou červení [36]

7.4 Vitální barvení lissaminovou zelení

Lissaminová zeleň je organická kyselina modro zelené barvy. Její užití pro prokázání

suchého oka je relativně novou metodou. Lissaminová zeleň zbarvuje hlen a degenerované

buňky. Funguje na stejném principu jako bengálská červeň. Výhodou této metody však je, že

nezpůsobuje pichlavou bolest a barvivo je lépe viditelné. Tato metoda kombinuje výhody

barvení fluoresceinu a bengálské červeně. 18,24

55

Obr. č. 13: Barvení lissaminovou zelení [36]

7.5 Vitální barvení fluoresceinem

Při barvení sodíkovým fluoresceinem dochází k průniku barviva povrchovými defekty

epitelu a jeho šíření mezibuněčnými prostory bez obarvení buněk. Tento test v prvé řadě

poukazuje na rohovkový epiteliální rozpad, v druhé řadě poukazuje na suché oko a jiné

poruchy očního povrchu. Barvivo je aplikováno pomocí oftalmologických proutků, které jsou

nasáklé barvivem, do slzného filmu pokrývajícího spodní bulbární spojivku.

Hodnocení: 10 skvrnek = normální stav

10 skvrnek = patologický stav 18,24

Obr. č 14: Barvení fluoresceinem [36]

56

7.6 „Lysozyme lysis“ test

Lysozym, jenž je obsažen v slzách, je baktericidní enzym. Jeho množství se snižuje při

hypersekreci či např. u Sjögrenova syndromu a tento pokles je zpravidla předstupněm

klinických projevů onemocnění v oblasti oka. Při provádění testu vložíme filtrační papírek,

který je zvlhčen slzami, na agarovou desku obsahující bakterie Micrococcus lysodeiticus.

Lysozym inhibuje růst těchto bakterií. Po uběhnutí 24 hodin hodnotíme rozsah lýzy bakterií,

přičemž je tento rozpad přímo úměrný koncentraci lysozymu v slzách. Ukazatelem nižších

koncentrací lysozymu je lýza nižší než 21,5 mm. 6

7.7 Ferning test („kapradinový“ test)

Tento test slouží k vyšetření nedostatku mucinu. Za pomoci mikropipety odebereme kapku

slz, kterou necháme vysušit na podložním sklíčku. Následně za použití mikroskopu se

zvětšením 40- 100x sledujeme pravidelný vzorec připomínající tvar kapradiny. Při nedostatku

mucinu vidíme nepravidelný vzorec. 8,9

Obr. č. 15: Ferning test - stupeň I [36] Obr. č 16: Ferning test – stupeň II [36]

Obr. č. 17: Ferning test – stupeň III [36] Obr. č. 18: Ferning test – stupeň IV [36]

57

Obr. č. 19: Ferning test – stupeň V [36]

7.8 LIPCOF (Lid-parallel conjunctival folds) test

Při diagnostice můžeme použít také LIPCOF test, „ (…) kde je měřeným parametrem třecí

odpor mezi víčky a spojivkou.“ 10 Vyšetření provádíme na štěrbinové lampě za použití

10 násobného zvětšení a úzkého paprsku. Nad okrajem dolního víčka sledujeme počet řas na

bulbární spojivce (stupeň 0- 4). O těžkém stupni suchého oka mluvíme při velkém počtu

diagnostických řas. ( LIPCOF 3,4)

hodnocení: řasa

LIPCOF 0 0 normální stav

LIPCOF 1 1 mírný SSO

LIPCOF 2 2 pokročilý SSO

LIPCOF 3,4 mnoho těžký SSO 9,24

Obr. č. 20: LIPCOF- podélné spojivkové řasy [36]

58

7.9 TearLab

Mezi efektivní způsoby hodnocení kvality slz patří měření jejich osmolarity. Osmolarita

udává množství všech osmoticky aktivních látek (tzn. látky, které neprocházejí membránou,

a to bez ohledu na jejich velikost či elektrický náboj) v 1 l roztoku. Jednotkou osmolarity je

mOsm/l.

Princip osmózy u slzného filmu a rohovky funguje stejně jako kdekoliv jinde v těle. Tedy

v hypertonickém prostředí buňka ztrácí vodu, čímž dochází k její dehydrataci. Naopak

v hypotonickém prostředí dochází v buňce k edému. K proudění vody nedochází v prostředí

isotonickém.

Pro měření osmolarity slz můžeme využít přístroj zvaný TearLab, kde se pomocí

mikročipu odebere z povrchu oka vzorek 50 nl slz. Ten pak následně přístroj během pár

sekund zanalyzuje. Fyziologická hodnota osmolarity slz je v rozmezí 295- 310 mOsm/l

a s věkem roste. Hodnoty vyšší než 316 mOsm/l hodnotíme jako suché oko.

Hyperosmolarita je literaturou popisována jako hlavní znak celistvosti slz. Je-li porušeno

množství či kvalita vytvořených slz, dochází k celkovému zvýšení osmolarity slzného filmu.

Bazická rovnováha se přesouvá k slanějšímu roztoku, což způsobuje poškození povrchu oka

aktivací zánětlivé kaskády epitelových buněk a též vylučováním zánětlivých mediátorů.

Následkem dochází k apoptóze povrchových epitelových buněk, pohárkových buněk ve

spojivce, ucpání a atrofii Meibomských žláz. 22

Obr. č. 21: TearLab 22

59

8. Léčba syndromu suchého oka

Léčba syndromu suchého oka by měla být komplexní a zaměřená na vyvolávající příčinu.

Optimálním řešením je léčbou postihnout a vynahradit danou narušenou vrstvu slzného filmu.

Stanovit však porušenou vrstvu může být obtížné, neboť poruchy jednotlivých vrstev slzného

filmu, víček či rohovkového epitelu se mohou různě kombinovat. Oftalmolog musí při

stanovení léčby určit, zda se jedná o onemocnění lokální či celkové. V důsledku velké

variability onemocnění dochází převážně k léčbě symptomatické a to nejčastěji již v prvním

kroku. Příznaky suchého oka se však bohužel většinou nevyléčí, pouze dojde v důsledku

léčby k jejich zmírnění. 6,14

8.1 Podpůrné postupy v léčbě syndromu suchého oka

Dodržováním podpůrných postupů se snažíme udržet zbývající slzy. Mezi doporučení patří

omezení pobytu v prašném či zakouřeném prostředí. Dále také pomáhá pobyt v mírně větrané

nepřehřáté místnosti, neboť v důsledku vyšších teplot dochází k rychlé evaporaci slz. Dříve

byly doporučovány zvlhčovače vzduchu, dnes se však jeví jako situaci často zhoršující.

Významná je i úprava denního režimu, jako je dostatečný spánek, pobyty v přírodě, omezení

sledování televize či monitoru počítače, rozumné užívání kontaktních čoček nebo vysazení

určitých skupin léků. Na místě je i úprava jídelníčku, zvýšený příjem tekutin a zákaz kouření.

Významnou roli má i emocionální labilita pacienta, proto může v léčbě pomoci

psychosomatická léčba či akupunktura. 14

8.2 Medikamentózní léčba

Léčba suchého oka je nejčastěji postavena na substituci slz slzami umělými a to ve formě

kapek, mastí či gelů. Použití umělých slz zabraňuje vysychání a dráždění oka, neboť tvoří

rovnoměrnou a stabilní vrstvu slzného filmu.

Historicky sahá vývoj až do starého Řecka, kde aplikovali do oka vaječný žloutek či oslí

tuk. V 18. století byla užívána herbální tonika, později glycerin a oleje s přídavkem želatiny.

Až novodobé produkty se projevují stabilní viskozitou, osmolaritou a pH. Dnešní přípravky

mají řadu vlastností, díky nimž jsou umělé slzy lépe snášeny, nedochází k tvorbě alergických

reakcí a neovlivňují vidění.

60

Během aplikace se orientujeme viskozitou preparátů. U preparátů s nízkou viskozitou je

nutná častá aplikace a to někdy i po hodinách, minimálně však ovlivňují vidění. Použití těchto

preparátů je vhodné u stadia SSO I. a II. (viz tabulka na obr. č. 22) Preparáty středně viskózní

je možno aplikovat čtyřikrát denně a již přechodně zhoršují vidění. Jsou využívány

u závažnějšího třetího stádia. Preparáty se silnou viskozitou je záhodno aplikovat jen

jedenkrát denně, a to v nejlepším případě na noc, neboť výrazně zhoršují visus. Užívány jsou

u středně těžkého (IV) a těžkého stadia (V).

Dalším faktorem, jenž u umělých slz sledujeme je přítomnost konzervačních látek. Ty

mohou být při déletrvající aplikaci toxické pro epitel rohovky. Tyto látky dovolují uchovávat

kapky v otevřeném stavu a zvyšují jejich trvanlivost. Mezi často používané patří kyselina

citronová, chlorbutanol, thiomersal nebo chlorhexidin. Nejvíce používaným preservans

v kapkách a gelech je benzalkonium-chlorid (BAC), který může navodit alergickou reakci

nebo poruchu hematookulární bariéry. V důsledku toho by měly být ideální preparáty na

jedno použití (tzv. „disposable“) či bez konzervačních látek (tzv. „conservative free“).

Mukopolysacharidový komplex kyseliny hyaluronové (preparát HyloComod), jenž

neobsahuje konzervanty, volíme k aplikaci více než čtyřikrát denně. Kyselina hyaluronová

vykazuje cytoprotektivní účinky, stimuluje tvorbu hemidesmozomů v epitelu rohovky,

napomáhá k integritě povrchu rohovky, a to díky specifickým ligandům účinným zvláště při

zánětu rohovky.

Budoucnost v léčbě symptomů SSO, zvláště pak v těžkých stádiích, leží ve vývoji

produktu, jenž by kvantitativně nahradil slzy, ale zároveň bude aktivně a selektivně

stimulovat chybějící složky slzného filmu. U tohoto preparátu by mělo docházet k minimu

vedlejších účinků a neměl by obsahovat konzervační látky. Protože je v aplikaci důležitý

způsob podání a její frekvence, zkouší se kontinuální podávání kapek podkožními tunely do

spojivkového vaku. Vyvíjí se také elektronicky řízené mikropumpy či pumpy peristaltické.

Závěrem je nutno říct, že léčba umělými slzami je u každého pacienta velmi individuální. 14

61

Obr. č. 22: Stadia suchého oka - typ užití umělých slz [14]

8.2.1 Umělé slzy ve formě kapek

Umělé slzy ve formě kapek jsou deriváty celulózy (např. preparáty Tears Nature),

polyvinylpyrolidonu (preparát Hypoteares plus) a polyvinylalkoholu (preparát Siccaprotect).

Umělé slzy jsou registrované v ČR dle těchto léčebných látek. Jednotlivé vyjmenované složky

potencují odolnost slzného filmu a jsou schopny vázat vodu. Derivát celulózy se projevuje

nejvíce prodlouženou odolností slzného filmu a považujeme jej za skvělý lubrikant. Bohužel

se jako kapky musí aplikovat pravidelně a s danou frekvencí. 14

8.2.2 Oční gely

Oční gely jsou deriváty karbomeru, v němž je základem kyselina akrylová (př. preparáty

Oftagel, Systane) Jejich úkolem je rozprostřít se po povrchu oka a vyskytovat se tam po delší

dobu. Existují i oční spreje (např. preparát Tears-Again), které obsahují lipozomy a vitaminy

A+E. 14

62

8.2.3 Oční masti

Oční masti obsahují minerální olej a bývají používány v aplikaci do spojivkového vaku na

noc (LacriLube). Během dne mohou výrazně snižovat vidění. Užívány jsou u závažnějších

stavů SSO. 14

8.2.4 Léčba izolované poruchy lipidové vrstvy

Léčba izolované poruchy tukové vrstvy je odlišná od standardních principů terapie

suchého oka. Není indikována substituční léčba pomocí umělých slz. Naopak se provádí

mechanické čištění okrajů víčka, teplé obklady víček (37C) a následná masáž meibomských

žláz (masáž vnější strany směrem k oční štěrbině, tzn. směrem k vývodu žlázy) Vše

provádíme několikrát během dne. V případě, že nedochází k zlepšení či je stav doplňován

kožním onemocněním víček, je možno použít systémovou léčbu antibiotiky a to po dobu

několika týdnů až měsíců. 6

8.3 Protizánětlivá medikace

Významná je protizánětlivá léčba u blefaritid. Někdy se daří předcházet chronickým

stavům onemocnění pomocí masáže víček, hygienou a podáváním antibiotik celkově či

topicky (doxycyklinové řady). V úporných stavech suchého oka lze užít protizánětlivý efekt

lokální aplikace kortikosteroidů. Ty způsobují subjektivní zlepšení, snižují známky

epiteliopatie a napomáhají při filamentózní keratitidě (tento typ zlepšuje naředěný

acetylcystein). Aplikujeme kortikosteroidy ve formě kapek a to ve čtyřtýdenním cyklu,

následuje kratší cyklus se slabšími kortikosteroidy, jež se mohou ještě chvíli podávat. Mezi

další léky patří imunosupresivní cyklosporin A (Restasis). Jedná se o velmi účinný lék, který

je užíván v zámoří na lokální aplikaci, kdy zabraňuje aktivaci T-lymfocytů a tvorbě

interleukinu. V ČR není zaregistrován.Tyto zmíněné metody jsou používány u suchého oka

doprovázeného keratitidou a kde hrozí postižení zrakových funkcí. Mezi další postupy léčby

u těžkých forem SSO patří sterilně vyrobené autologní sérum pacientů, jež obsahuje vitamíny,

růstové faktory, antioxidační látky, imunoglobuliny a další látky, které podporují a urychlují

63

hojení lézí, které není možno léčit jinak. Podáním tohoto séra dochází k zvlhčení povrchu oka

a zároveň nehrozí žádné alergické reakce.14

8.4 Další možnosti léčby

Mezi další možnosti léčby patří okluze slzných bodů a kanálků či chirurgická intervence.

8.4.1 Okluze slzných bodů

V případě těžkých případů je doporučována obturace slzných bodů pomocí kolagenových

nebo silikonových uzávěrů. Tyto „špunty“ jsou aplikovány do obou slzných bodů (okluze

dočasná či trvalá) nebo slzných kanálků a prakticky tvoří mechanický uzávěr slzných cest.

Jejich výhoda spočívá v možnosti snížení frekvence aplikace umělých slz. Jejich nevýhodou

je pak možnost jejich vypadnutí či dráždění okolní tkáně. U mnoha pacientů zlepšují

problematiku suchého oka. Podobný efekt má hydrofilní kontaktní čočka, která funguje jako

vodná bandáž oka. 14

Obr. č. 23: Aplikace uzávěru slzných cest[37] Obr. č. 24: Okluze slzného bodu [38]

8.4.2 Chirurgická léčba

Cílem chirurgické léčby je snížit vypařování nebo odtok slz. Tento způsob léčby je

aplikován u anomálního postavení víček, např. u entropia či ektropia. V případě lagoftalmu

(tj. trvalá neschopnost dovřít víčko např. v důsledku obrny lícního nervu) jsou používány

víčkové implantáty. Ty jsou všívány na tarzální ploténku horního víčka a tím pomáhají

uzavírat oční štěrbinu a obnovit slzný film. V případě jizevnatých procesů je však často nutná

nepopulární tarsorafie či autotransplantace labiální sliznice.

64

U nehojících se rohovkových lézí existuje možnost užití krycí amnionové membrány, která

pokrývá rohovku i spojivku a napomáhá epitelizaci. V případě perforace rohovky je nutno

provést akutní transplantaci celé rohovky nebo její části. Následné užití imunoterapie

a speciálních lokálních léků je nezbytné. 6,14

65

9. Závěr

Zrak je pro život člověka velice důležitým smyslem a proto by se péče o něj neměla

podceňovat. Slzy hrají důležitou roli pro dobré a zdravé vidění. Pocity řezání, pálení, svědění,

pocity cizího tělesa či zarudnutí by neměly být podceňovány. Tyto příznaky mohou být

prvními projevy syndromu suchého oka. Je nutné syndrom včas rozpoznat a léčit. Tím

můžeme zabránit vzniku možných komplikací, jež ohrožují vidění a umožnit zlepšení kvality

pacientova života. Suché oko může mít pouze jednu etiologii, ve většině případů jde však

o soubor více příčin, mezi něž nejčastěji patří příčiny věkové, farmakologické, hormonální

nebo záněty očních víček. V důsledku mnoha příčin může být problém stanovení přesné

diagnózy. Subjektivní obtíže přivádí pacienty k oftalmologovi, který se jim snaží pomoci

a vyhovět, i když ne vždy úspěšně. Většinu pacientů bude toto onemocnění provázet po

zbytek života. Objevují se však stále nové metody a postupy, které by mohly pomoci

i u těžších případů. Zlepšení kvality života pacienta a jeho následná spokojenost je pak

odměnou za naši snahu nalézt nejlepší možnou metodu léčby z řad farmakologických

preparátů, chirurgických metod či psychologických způsobů léčby.

66

10. Přílohy

10.1 Příklady umělých slz registrovaných v České republice

produkt účinná látka

Artelac CL 1x10ml hypromelóza 0,32%

arufil 2% 1x10ml povidon

Cellufluid 5x0,4ml sodná sůl karmelózy 0,5%

Hylo-Comod 10ml bez konzervans hyaluronát sodný 0,1%

Hylo-Care 10ml bez konzervans hyaluronát sodný 0,1% + dexpantenol

Hypotears plus 1x10ml povidon 50mg v 1ml

Hypotears plus SDU 20x0,4ml bez konzervans povidon 50mg v 1ml

Hypromelóza-P 1x10ml hypromelóza 0,5%+ dexpantenol

Lacrisyn 1x10ml hypromelóza 0,6%

OCUhyl-C 1x10 ml bez konzervans hyaluronát sodný 0,12%

Oftagel 1x10g carbomer 974 P 2,5 mg/g

Optive 1x10ml karboxymetylcelulóza 0,5%, glycerin 0,9%

Optive plus 1x10ml karboxymetylcelulóza 0,5%, glycerin 0,9%, karnitin,erytriol, lipidy

Oxyal 1x10ml hyaluronát sodný 1%

Refresh 1x15ml sodná sůl karmelózy 0,5%

Sensivit 1x10ml karboxymetylcelulóza 0,3%, A+ E vitamin

Sicaprotect 1x10ml polyvinylalkohol + dexpantenol

Solcoseryl 5g hemodialyzát telecí krve

Systane 10ml polyetylenglykol, propylenglykol

Tears again sprej s lipozomy

Tears naturale 1x15ml hypromelóza + dextran

Vidisic gel 1x10g carbomer v gelu

Visine noční 1x10ml povidon K25, karbomer 974P, glycerol

Visine intenzivní 10x0,5ml bez konzervans TS polysacharid 1,0%, manitol

Visine unavené citlivé oči 10x0,5 ml bez konzervans TS polysacharid 0,5%, manitol

Vismed 20x0,3 ml bez konzervans hyaluronát sodný 0,18%

Vismed light 1x15ml hyaluronát sodný 0,1%

Vismed gel 20x0,45ml bez konzervans hyaluronát sodný 0,3%

67

11. SEZNAM POUŽITÝCH OBRÁZKŮ A ZKRATEK

11.1 SEZNAM ZKRATEK

SSO- Syndrom suchého oka

SS- Sjögrenovův syndrom

DM- Diabetes mllitus

KČ- kontaktní čočka

BUT- Break up time

PPV- pars plana vitrektomie

LASIK- Laser in situ Keratomileus

BAC- benzalkonium chlorid

RGP- rigid gas permeable

PMMA- polymetylmetakrylát

PVA- polyvinylalkohol

PVP- povidon

LIPCOF-Lid-parallel conjunctival folds

11.2 SEZNAM OBRÁZKŮ

Obrázek č. 1: Stavba rohovky [27]

Obrázek č. 2: Spojivka [28]

Obrázek č. 3:Slzné ústrojí [29]

Obrázek č. 4: Slzný film [30]

Obrázek č. 5: Madridská klasifikace SSO dle etiologie 14

Obrázek č. 6: Stupně syndromu suchého oka [10]

Obrázek č. 7: Keratoplastika [31]

Obrázek č. 8: Pars plana vitrektomie [32]

Obrázek č. 9: Refrakční operace-LASIK [33]

Obrázek č. 10: Schirmerův test [34]

Obrázek č. 11: „Tear break up time“ test [35]

Obrázek č. 12: Barvení bengálskou červení [36]

Obrázek č. 13: Barvení lissaminovou zelení [36]

68

Obrázek č. 14: Barvení fluoresceinem [36]

Obrázek č. 15, 16, 17, 18, 19: Ferning test – stupeň I, II, II, IV, V [36]

Obrázek č. 20: LIPCOF- podélné spojivkové řasy [36]

Obrázek č. 21: TearLab 22

Obrázek č. 22: Stadia suchého oka- typ užití umělých slz [15]

Obrázek č. 23: Aplikace uzávěru slzných cest[37]

Obrázek č. 24: Okluze slzného bodu [38]

12. Použitá literatura

1. BENDA, F.: Syndrom suchého oka u diabetiků. Syndrom suchého oka, 1, 2005. s. 12-14.

2. FILIPEC, M. Suché oko: souvislost s jinými chorobami. Syndrom suchého oka. 2005, 1, s.

7-10.

3. ILAVSKÁ, M., KUBRANSKÁ, A. Syndróm suchého oka u pacientov s Parkinsonovou

chorobou. Syndrom suchého oka, 1, 2007. s. 18-22.

4. JIRÁČKOVÁ, Š. Syndrom suchého oka u nemocných s glaukomem otevřeného úhlu.

Brno, 2007. Diplomová práce. Masarykova Univerzita v Brně. Vedoucí práce Jarmila KOČÍ.

5.KALAFUSOVÁ, M., AUGUSTINSKÝ, B.: Syndróm suchého oka u pacientov s diabetes

mellitus. Syndrom suchého oka, 1, 2007. s. 13-17.

6. KOMÍNEK, P, ČERVENKA, S., MÜLLNER, K. Nemoci slzných cest: diagnostika a

léčba: operační postupy: kapitoly pro praktické lékaře. Praha: Maxdorf, c2003. ISBN: 80-

85912-60-0.

7. KORB, D. a kol. The tear film, structure, function and clinical examination. Oxford:

Butterworth-Heinemann, 2000. ISBN 07-506-4196-7.

8. KRAUS, H. Kompendium očního lékařství. Praha: Grada Publishing, 1997. 339 s.

ISBN 80-7169-079-1.

9.KUCHYNKA, P. Oční lékařství. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1163-8.

10. KUNERTOVÁ, L. Změny slzného filmu u pacientů po refrakční laserové chirurgii. Brno,

2008. Diplomová práce. Masarykova Univerzita v Brně. Vedoucí práce Jan Richter.

69

11. KVAPILÍKOVÁ, KVĚTA. Anatomie a embryologie oka. Brno: Institut pro další

zdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. ISBN 80-7013-313-9.

12. LIN, X., et al. Comparison of deep anterior lamellar keratoplasty and penetrating

keratoplasty with respect to postoperative corneal sensitivity and tear film function. Graefe's

Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. online. 2014, 252.11: 1779-1787. [cit

20. 1. 2016]. ISSN 1435-702X. Dostupné z: http://link.springer.com/article/10.1007/s00417-

014-2748-6/fulltext.html

13. MADRIDSKÁ KLASIFIKACE SUCHÉHO OKA. Sympozium Suché oko-nejčastější

syndrom očního lékařství [online]. Madrid, 2003 [cit. 30. 10. 2015]. Dostupné z:

http://files.fibromyalgik.webnode.cz/200000022b4dc7b5d66/madridska_klasifikace_sucheho-

oka.pdf

14. ODEHNAL, M., Malec J. Problematika suchého oka. Klinická farmakologie a farmacie

[online]. 2013, 27(2), 61-67 [cit 20. 1. 2016]

Dostupné z: http://www.klinickafarmakologie.cz/pdfs/far/2013/02/03.pdf

15. PAVLOVÁ, Š. Vliv celkových a očních farmak na kvalitu slzného filmu. Brno, 2010.

Bakalářská práce. Masarykova Univerzita v Brně. Vedoucí práce Sylvie Petrová.

16. PITROVÁ, Šárka. Suché oko - nejčastější onemocnění v ambulanci oftalmologa.

Sanquis, 2004, č. 31, s. 30-33. ISSN: 1212-6535.

17. ROZSÍVAL, Pavel. Oční lékařství. Praha: Galén, Karolinum, c2006. ISBN: 80-7262-

404-0; 80-246-1213-5.

18. SILBERT, Joel A. (ed.). Anterior segment complications of contact lens wear. 2nd ed.

Boston: Butterworth-Heinemann, c2000. xix, 556 s., obr. ISBN: 0-7506-7116-5.

19. SLEZÁK R, RENCOVÁ E, KREJSEK J. Sjögrenův syndrom - polysystémové

onemocnění. Pohled stomatologa, oftalmologa a klinického imunologa. Folia Gastroenterol

Hepatol. [online]. 2003, 1, s. 30 – 47 [cit. 30.10.2011]. Dostupné z: http://www.pro-

folia.org/files/1/2003/1/Sjogrenuvsyndrom.pdf

20. SYNEK, S. Kontaktní čočky. Učební texty pro studium optometrie [online]. Brno, 2009

[cit. 1.2.2016]. Dostupné z:

http://is.muni.cz/do/1499/el/estud/lf/ps09/cocky/web/doc/kontaktni_cocky.pdf

21. SYNEK, Svatopluk, SKORKOVSKÁ, Šárka. Fyziologie oka a vidění. Praha: Grada,

2004. ISBN: 80-247-0786-1.

22.VEVERKA, Jan. Osmolarita slzného filmu. Očima. Studentský časopis Optometrie a

Ortoptiky online. 2013, 1 cit. 12.3.2016. Dostupné z: http://ocima.cz/?p=37

70

23. Videris s.r.o. Suché oko online. [cit. 24.10.2015]. Dostupné z http://zrak.cz/ocni-

onemocneni/suche-oko.html

24.VLKOVÁ, E, kolektiv. Vyšetřovací metody v oftalmologii online prezentace.

cit.10.12.2015. Dostupné z:

https://is.muni.cz/el/1411/jaro2014/VLOL7X1/vysetrovaci_metody1abc.pdf

25.VLKOVÁ, Eva, HORÁČKOVÁ, Monika. Chirurgická korekce refrakčních vad. Sanquis,

2004, č. 31, s. 24-29. ISSN: 1212-6535.

26. ZEMÁNKOVÁ, Anežka. Rizika a komplikace refrakční laserové chirurgie. Brno, 2014.

Masarykova Univerzita v Brně. Vedoucí práce Tomáš Mňuk.

Obrázky:

27.https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/f4/Rez_lid_rohovkou.gif/350px

-Rez_lid_rohovkou.gif

28. https://cs.wikipedia.org/wiki/Spojivka#/media/File:Spojivka_popis.jpg

29. http://img.mf.cz/222/640/40a.jpg

30.https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/08/Slzn%C3%BD_film.gif/250

px-Slzn%C3%BD_film.gif

31. http://ocnivady.cz/upload/img/article/13/3.jpg

32. http://files.diaoko7.webnode.cz/200000023-bdb77beb3c/images%20%2814%29.jpg

33.http://www.mayoclinic.org/~/media/kcms/gbs/patient%20consumer/images/2013/11/15/17

/40/my00375_%20my00376_im04508_mcdc7_lasik_jpg.png

34,. http://www.neomed.cz/images/ophtalmologika/syndrom-sucheho-oka-schirmer-test.jpg

35. http://users.cecs.anu.edu.au/~tamir/aovsm/vid2-corrected-but.PNG

36. http://www.eye.wz.cz/bk/ssohitech.pdf

37. http://www.medicalvision.cz/media/LAKR_IMPL/1_PlugCloseup.JPG

38. http://www.dryeyesnewjersey.com/images/punctal_plugs.jpg