Masarykova univerzita

Lekárska fakulta

VYUŽITIE ROBOTICKÉHO PRÍSTROJA „ARMEO®POWER“

V REHABILITÁCII PACIENTOV SO SPASTICKÝM HYPERTONUSOM

NA HORNEJ KONČATINE

Diplomová práca

Vedoucí diplomové práce: Autor: Bc. Michaela Bobrová

Mgr. Martina Tarasová Ph. D. Odbor: Fyzioterapia

.

Brno, apríl 2018

Meno a priezvisko autora: Bc. Michaela Bobrová

Názov diplomovej práce: Využitie robotického prístroja Armeo®Power v rehabilitácií

pacientov so spastickým hypertonusom na hornej končatine

Pracovisko: Katedra fyzioterapie a rehabilitácie LF MU

Vedúci diplomovej práce: Mgr. Martina Tarasová, Ph.D

Rok obhajoby diplomovej práce: 2018

Súhrn: Diplomová práca venuje pozornosť pacientom s léziou centrálneho motoneurónu,

u ktorých sa vyvinul spastický hypertonus na hornej končatine. Cieľom diplomovej práce je

porovnať vplyv terapie na zmiernenie stupňa spasticity a rozvoj motorických funkcií na

hornej končatine. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín. U experimentálnej skupiny bola

rehabilitačná terapia kombinovaná zo štandardných postupov na neurofyziologickom

podklade s doplnkom robotickej terapie na prístroji Armeo®Power. Výsledky experimentálnej

skupiny sme porovnávali s kontrolnou skupinou, u ktorej prebehla štandardná rehabilitácia

s využitím metód na neurofyziologickom podklade. Na hodnotenie efektu zvolených

rehabilitačných metód sme použili 3 štandardizované testy - modifikovanú Ashwortovu škálu

(MAS), Frenchay arm test (FAT), a Test pre hodnotenie stavu návratu hornej končatiny a ruky

podľa pracoviska Chedoke mcmaster stroke assessment (CMSA). Využili sme tiež výsledky

testov generovaných prístrojom Armeo®Power, ktoré zahŕňali vyšetrenie taxie (zložené

z troch údajov: hand path ratio, odchýlky a nestability), podpory paže, aktivity, dosahu

a hodnotenie série terapií najčastejšie hranej hry „brankař“. Vyšetrenie u pacientov prebehlo

pred začatím a po ukončení rehabilitácie. Na základe našich výsledkov konštatujeme, že po

ukončení terapie došlo k výraznejšiemu zlepšeniu u experimentálnej skupiny u 3 zo 4 testov.

Výsledky v rámci experimentálnej skupiny generované prístrojom Armeo®Power, boli okrem

testu aktivity považované za non-signifikantné. Robotickú terapiu na prístroji Armeo®Power

preto vidíme ako významný doplnok, ktorý zvyšuje efekt štandardných postupov fyzioterapie,

založených na neurofyziologickom podklade.

Kľúčové slová: Robotický prístroj Armeo®Power, spastický hypertonus na hornej končatine,

neurorehabilitácia, fyzioterapia s využitím virtuálnej reality

Súhlasím, aby bola diplomovaná práca požičiavaná k študijným účelom a citovaná podľa

platných noriem.

Name of author: Bc. Michaela Bobrová

Title of thesis: The use of the robotic device Armeo®Power in the rehabilitation of patients

with spastic hypertonus of the upper limb

Department: Department of physiotherapy and rehabilitation, Faculty of medicine, Masaryk

University

Thesis supervisor: Mgr. Martina Tarasová Ph.D

Year of thesis defense: 2018

Summary: The diploma thesis is focused on patients with central motoneuron lesion with

developed spastic hypertonia in the upper limb. The aim of this thesis is to compare the effect

of therapy on the reduction of the spasticity and improvement of motor function in upper

limb. Patients were divided into two groups. Rehabilitation in experimental group of patients

was comprised of standard procedures based on neurophysiological background

supplemented by robotic therapy on the robotic device Armeo®Power. Results of

experimental group were compared with control group of patients with standard rehabilitation

based on neurophysiological methods. We have used three standardized tests for the

evaluation of the effect of therapy - a Frenchay arm test, a modified Ashwort scale, and a test

for upper limb and hand evaluation by Chedoke Mcmaster stroke assessment. We have also

used the results generated by robotic device Armeo®Power which consisted of examination

of taxia, level of assistance of upper limb, activity, reaching score and results of most often

played game “goal keeper”. Examination of the patients was performed before and after

rehabilitation. Finally we have summarized that in both groups there have been improvement

in motor function of upper limb. More significant results were observed in experimental

group, in which the improvement was better in three out of four tests. The results of robotic

device Armeo®Power in experimental group where non-significant except of the test of

activity. We find robotic therapy on Armeo®Power as a beneficial addition to standard

physiotherapy techniques based on neurophysiological background.

Key words: Robotic device Armeo®Power, spastic hypertonus of upper extremity,

neurorehabilitation, physiotherapy with the use of virtual reality

Prehlasujem, že diplomová práca bola vypracovaná samostatne pod odborným dohľadom

Mgr. Martiny Tarasovej Ph.D. a uviedla som v zozname literatúry všetky použité literárne

a odborné zdroje.

V Brne dňa........................................ Podpis ...........................................

Rada by som poďakovala Mgr. Martine Tarasovej Ph.D za odborný individuálny prístup,

veľkú ochotu, ústretovosť a cenné rady pri vypracovávaní diplomovej práce.

Obsah

1 ÚVOD .......................................................................................................................... 1

1.1 Pohyb............................................................................................................................ 2

1.1.1 Princíp riadenia pohybu ........................................................................................ 3

1.1.2 Etáže riadenia motoriky ........................................................................................ 4

1.1.3 Neuroplasticita a jej terapeutické využitie pri terapií hornej končatiny ............. 10

1.2 Lézia centrálneho motoneurónu a spasticita .............................................................. 12

1.2.1 Etiológia a patogenéza vzniku centrálnej parézy ................................................ 13

1.2.2 Klinické príznaky spastického hypertonusu ....................................................... 15

1.2.3 Lézia periférneho motoneurónu .......................................................................... 19

1.2.4 Zmiešaná paréza ................................................................................................. 20

1.3 Fyzioterapeutické vyšetrenie spasticity na hornej končatine ..................................... 21

1.4 Metódy komplexnej rehabilitácie u spastického hypertonusu na hornej končatine ... 23

1.4.1 Farmakologická liečba u pacientov so spastickým hypertonusom ..................... 24

1.4.2 Chirurgická liečba u pacientov so spastickým hypertonusom ............................ 25

1.4.3 Rehabilitačná liečba u pacientov so spastickým hypertonusom ......................... 25

1.5 Fyzioterapia u pacientov so spastickým hypertonusom ............................................. 28

1.5.1 Fyzioterapia v akútnom štádiu ............................................................................ 28

1.5.2 Fyzioterapia v subakútnom štádiu ...................................................................... 33

1.5.3 Fyzioterapia v chronickom štádiu ....................................................................... 35

1.6 Fyzikálna terapia u pacientov so spastickým hypertonusom ..................................... 37

1.7 Biofeedback a virtuálna realita................................................................................... 42

1.7.1 Virtuálna realita v rehabilitácií ........................................................................... 43

1.8 Robotická terapia vo fyzioterapii ............................................................................... 44

1.8.1 Rehabilitácia na robotickom prístroji Armeo® .................................................. 46

2 CIELE PRÁCE A PRACOVNÉ HYPOTÉZY .......................................................... 51

2.1 Pracovné ciele ............................................................................................................ 51

2.2 Pracovné hypotézy ..................................................................................................... 52

2.3 Charakteristika sledovaného súboru pacientov .......................................................... 53

2.4 Matematicko - štatistické spracovanie výsledkov ...................................................... 55

3 REHABILITAČNÉ METÓDY A HODNOTENIE U PACIENTOV SO

SPASTICKÝM HYPERTONUSOM ........................................................................................ 56

3.1 Rehabilitačné metódy u pacientov so spastickým hypertonusom .............................. 56

3.2 Hodnotenie motorických funkcií u spastického hypertonusu .................................... 57

3.2.1 Modifikovaná Ashworthova škála (Modified Ashworth scale - MAS) .............. 60

3.2.2 Hodnotenie stavu návratu funkcie hornej končatiny a ruky (Chedoke mcmaster

stroke assessment - CMSA) ............................................................................................... 61

3.2.3 Frenchayský test paže (Frenchay arm test – FAT) ............................................. 62

3.2.4 Hodnotenie prístrojom Armeo®Power ............................................................... 62

4 VÝSLEDKY .............................................................................................................. 66

4.1 Výsledky Modifikovanej Ashworthovovej škály (MAS) .......................................... 66

4.2 Výsledky Stavu návratu funkcie hornej končetiny a ruky - Chedoke mcmaster stroke

assessment (CMSA) .............................................................................................................. 68

4.3 Výsledky Frenchayského testu paže (FAT) ............................................................... 71

4.4 Určenie štatistickej významnosti testov u experimentálnej a kontrolnej skupiny ..... 73

4.5 Výsledky testov robotického prístroja Armeo®Power .............................................. 75

4.5.1 Vyšetrenie taxie .................................................................................................. 76

4.5.2 Výsledky testu podpory hmotnosti paže ............................................................. 78

4.5.3 Výsledky testu aktivity ....................................................................................... 80

4.5.4 Výsledky testu dosahu ........................................................................................ 82

4.5.5 Priebeh série terapií – hra „brankař“ ................................................................... 84

5 DISKUSIA ................................................................................................................. 86

6 ZÁVER ...................................................................................................................... 98

7 SÚHRN .................................................................................................................... 100

PRÍLOHY ......................................................................................................................... 117

ZOZNAM SKRATIEK

ACM- arteria cerebri media

AS – Ashworthova škála

CI /CIMT– Constrait-induced movement therapy

CMP- cievna mozgová príhoda

CMSA - Test pre hodnotenie stavu návratu hornej končatiny a ruky podľa pracoviska

Chedoke mcmaster stroke assessment

CNS - centrálna nervová sústava

DK- dolná končatina

DMO- detská mozgová obrna

FAT – Frenchayský test paže - Frenchay arm test

FIM - functional independent measure - miera funkčnej nezávislosti)

HK- horná končatina

LK- lakťový kĺb

MAS – Modifikovaná Ashworthova škála

MKS - Mezinárodná klasifikácia funkčných schopností, disability a zdravia

MMSE – Mini-mental-state- examination – test kognitívnych funkcií

NF- neurofyziologický

PNF- Proprioceptívna neuromuskulárna facilitácia

ROM- rozsah pohybu

SCATS- Spinal Cord Assessment Tool for Spastic reflexes

SM- skleróza multiplex

UPN – upper motor neuron syndrome

VR- virtuálna realita

WHO- Svetová zdravotnícka organizácia

ZK- zápästný kĺb

1

1 ÚVOD

Spasticita je jedným z prejavov poškodenia pyramídovej dráhy spolu so stratou

inhibičného vplyvu motorickej kôry na spinálne motoneuróny. Objavuje sa pri rozmanitých

neurologických ochoreniach mozgu a miechy. Najčastejšie spomínané diagnózy sú cievna

mozgová príhoda (CMP), skleróza multiplex (SM), detská mozgová obrna (DMO), stavy po

úraze mozgu, nádor na mozgu alebo mieche, sub/epidurálny hematóm, zápalové afekcie

centrálneho nervového systému ako myelitída a encefalitída, neurodegeneratívne ochorenia

ako amyotrofická laterálna skleróza, hereditárna spastická paraparéza a podobne (Cibulčík,

2015).

Štúdia od Wissela a kol. (2009) ukázala, že 25% pacientov po CMP trpí na spasticitu

už počas prvých 6 týždňov. Spasticita na hornej končatine primárne postihuje svalstvo

v oblasti lakťového kĺbu (LK) (79% pacientov) a zápästného kĺbu (ZK) (66%) (Thibaut a kol.,

2013). Nakoľko hlavnou úlohou ruky je manipulačná, znížená funkčnosť výrazne

obmedzuje kvalitu života pacientov.

Na evaluáciu rozsahu a intenzity spasticity sa využíva mnoho medzinárodne

štandardizovaných škál. V našej práci sme výsledky hodnotili pomocou Modifikovanej

Ashworthovej škály (MAS), Frenchayského testu paže (Frenchay arm testu - FAT) a test na

hodnotenie Stavu návratu funkcie hornej končatiny a ruky (Chedoke mcmaster stroke

assessment - CMSA). Do práce boli tiež zahrnuté výsledky vyhodnotené systémom

robotického prístroja Armeo® Power .

Liečba spasticity predstavuje dlhodobý proces s multidisciplinárnym prístupom.

Možno ju rozdeliť na tri najhlavnejšie skupiny. Patria sem farmakologická, chirurgická a

rehabilitačná. Obnovu funkcie hornej končatiny v rámci fyzioterapie možno dosiahnuť len

intenzívnym, systematickým, diferencovaným a úlohovo zameraným tréningom (Mayer,

Hluštík, 2004). Práve preto sa začali hľadať nové prístupy na základe vedomostí

neurofyziológie, ktoré podporujú reparačné mechanizmy neuroplasticity.

Výskumy ukázali, že zapojenie virtuálnej reality (VR) do rehabilitácie je jedným z

prijateľných riešení na zvýšenie jej efektu terapie, nakoľko senzorické a motorické systémy

počas výkonu pohybu úzko spolupracujú. U robotického prístroja Armeo®Power je rozsah

pohybu cvičenia pravidelne prispôsobovaný schopnostiam pacienta pre zaistenie optimálneho

tréningu. Cvičenie umožňuje pacientovi vykonávať pohyby hornej končatiny (HK)

vychádzajúcich z bežných denných činností formou hry.

2

Vďaka odľahčeniu hornej končatiny robotickým exoskeletonom je tiež možné zvýšiť počet

opakovaní cvičenia a kladie menšie fyzické a časové nároky na terapeuta, ktorý sa môže viac

sústrediť na ciele a smerovanie krátkodobého a dlhodobého plánu terapie. Vďaka

atraktívnemu designu hier a okamžitej spätnej väzbe, môže pacient ľahko subjektívne

zhodnotiť svoj progres. Zlepšenie je vidno už len tým, že sa v hre pacient posunie na vyšší

level. Tým sa výrazne zvyšuje motivácia pacienta aktívne sa zapojiť do liečebného procesu.

1.1 Pohyb

Pohyb je jedným zo základných behaviorálnych prejavov človeka. Ľudský pohyb

vzniká ako funkcia pohybového systému zloženého z troch subsystémov: oporného a nosného

(kosti, kĺby, väzy), efektorového = hybného (svaly), riadiaceho a koordinačného (centrálne

a periférne nervstvo, receptory). Každý pohyb možno deliť aj z hľadiska zaisťujúcich

mechanizmov na tri zložky: kinetickú voľnú, kinetickú mimovoľnú a statickú mimovoľnú

hybnosť (Mysliveček, 2009). Najdôležitejšou zložkou všetkých somatických funkcií sú

cielené úmyselné pohyby, ktoré nazývame aj „voľné“, viď tabuľka 1 (Trojan a kol., 2005).

Tabuľka 1 Zložky pohybu a ich riadiace štruktúry (Mysliveček, 2009)

Zložka pohybu Druh hybnosti Riadiaca štruktúra

kinetická voľná Kortex-pyramídová dráha

mimovoľná Neostriatum,

neocerebellum

statická mimovoľná Paleostriatum

Archicerebellum

Retikulárna formácia

Spinálna miecha

3

1.1.1 Princíp riadenia pohybu

Riadenie pohybu si môžeme predstaviť ako prenos informácií. Z centier vychádzajú

impulzy k svalovej činnosti, je zaistená kontrola predanej informácie a následne vykonávaná

korekcia vzniknutých chýb. Čím je pohyb pomalší, tým sa uskutoční viac korekčných cyklov

a tým je pohyb presnejší. Veľmi rýchly pohyb sa nedá korigovať skoro vôbec. Dôvodom je

pomalá rýchlosť šírenia vzruchov po nervovom vlákne (5-100 m/s) a meškanie na

synaptických prevodoch riadiaceho nervového aparátu (Véle, 2006).

Na motorickú činnosť sa môžeme pozerať ako na komplexný dej zaisťovaný niekoľkými

úrovňami riadenia, ktoré treba chápať ako vzájomne sa ovplyvňujúce štruktúry. Funkčné

usporiadanie nervovej sústavy je podľa fylogenetického usporiadania, pričom

najjednoduchšie reflexy majú centrá v mieche, ktorým sú nadradené vyššie oddiely CNS.

Najvyššia je motorická oblasť mozgovej kôry. K motorickým centrám môžu byť počítané

podkôrové centrá (pr. centrá hladu alebo smädu v hypotalame), a kôrové centrá motivačnej

oblasti (asociačná kôra so vstupom do mozočku a bazálnych ganglií) (Nevšímalová a kol.,

2002).

Obrázok 1 Schéma vzťahov štruktúr riadiacich motoriku (Trojan a kol., 2005)

4

1.1.2 Etáže riadenia motoriky

Riadenie motoriky možno rozdeliť do troch etáží, ktorými sú spinálna, subkortikálna

a kortikálna úroveň. Pri radení od periférie začínajú periférnym systémom svalovej kontroly.

Ďalej nasledujú spinálna miecha, labyrint, jadrá mozgového kmeňa, mozoček, bazálne

gangliá, thalamus a mozgová kôra (viď obrázok 1.) (Nevšímalová a kol., 2002).

1.1.2.1 Riadenie pohybu na spinálnej (miechovej) úrovni

Z anatomického hľadiska etáže riadenia motoriky zoradené od periférie k centru začínajú

periférnym systémom svalovej kontroly. Základnou jednotkou periférneho motorického

systému je motorická jednotka, ktorá je definovaná ako jeden motoneurón spolu so

všetkými svalovými vláknami, ktoré sú týmto motoneurónom inervované. Motorické

jednotky zahrňujú motoneuróny predných miechových rohov, predné miechové korene,

spinálne nervy, plexy, periférne nervy vrátane hlavových nervov, nervovosvalovej platničky

a svalového vlákna. Motoneurón je priamo spojený so svalovými vláknami, a svojimi

dendritmi zároveň súvisí s miechovou interneurálnou sieťou. Tu prichádza do priameho

kontaktu s dráhami, ktorými sú privádzané signály, ako z centra tak z periférie. Tieto signály

končia na facilitačných alebo inhibičných synapsách motoneurónu (Kolář, 2009). Axón

motoneurónu sa po vstupe do svalu vetví na radu tenkých vlákien (terminálne vetvenie) a až

toto terminálne vlákno inervuje vždy jedno svalové vlákno (Ambler, 2011). Kontrakcia

motorickej jednotky je synchrónna, zatiaľ čo sťah svalu je asynchrónnou kontrakciou

motorických jednotiek. Ak by boli synchrónne, dochádzalo by k tremoru (Seidl, 2015). Medzi

terminálnym vláknom a svalovým vláknom je vždy jedna synapsa = nervovo-svalová

platnička (Ambler, 2011).

Nervovo-svalová platnička slúži na prenos akčného potenciálu z nervu na svalové

vlákno. Axón sa terminálnym vetvením (už bez myelínovej pošvy) zanoruje do nervovo-

svalovej platničky, kde dochádza k uvoľneniu acetylcholínu z drobných presynaptických

mechúrikov do synaptickej štrbiny. Pri ich kontakte s membránou svalovej bunky vyvolávajú

jej depolarizáciu, ktorého dôsledkom je akčný potenciál a následná kontrakcia svalového

vlákna (Seidl, 2015).

5

Predný miechový roh je súčasťou šedej miechovej hmoty. Obsahuje motoneuróny

a interneuróny početných monosynaptických a polysynaptických motorických reflexných

oblúkov. Miechové reflexy tvoria zásobu elementárnych postojových a pohybových

programov, ktoré automaticky prebehnú po vonkajšom dráždení alebo na popud z vyšších

etáží (Nevšímalová a kol., 2002).

Funkčnou jednotnou nervovej sústavy je reflex. Je to zákonitá odpoveď organizmu na

dráždenie receptorov, sprostredkovaná nervstvom. Reflex je determinovaný určitými

zmenami vo vonkajšom alebo vnútornom prostredí, ktoré sa uplatňujú ako podnety. Energia

podnetov pôsobí na živé tkanivo, ktoré reaguje zmenou podráždenia. Ďalej je reflex určený

usporiadaním spojov medzi receptormi, centrálnym nervstvom a efektormi, ktoré nazývame

reflexný oblúk (Trojan a kol., 2005).

Tvorí ho päť častí:

1. Receptor – slúži ako somatosenzorické vstupy: kožná aferentácia, zmyslové orgány,

útrobná aferentácia, svalové vretienka, šľachové telieska, podieľajú sa na rôznych

typoch reflexov

2. Aferentná (dostredivá) dráha – tvoria ich aferentné nervové vlákna receptorov

3. Centrum v mieche – počet neurónov je s výnimkou monosynaptických napínacích

reflexov vždy väčší ako jeden. Excitačné a inhibičné dráhy k týmto neurónom sú

podstatou plasticity reflexov.

4. Eferentná (odstredivá) dráha – u motorických reflexov sú to axóny motoneurónov,

u vegetatívnych reflexov ich predstavujú postganglionálne vlákna autonómneho

nervového systému.

5. Efektor – u motorických reflexov je kosterný sval, u vegetatívnych sval hladký,

srdcový sval alebo žľazy (Mysliveček, 2009).

Na miechovej úrovni a v predných miechových rohov sú:

α-motoneuróny – končí tu kortikospinálna dráha a začína motorická jednotka. Veľké

alfa-motoneuróny idú k rýchlym (bielym) svalovým vláknam a malé alfa-

motoneuróny inervujú pomalé (červené) svalové vlákna. Vedenie vzruchu

motoneurónmi je veľmi rýchle: veľké motoneuróny 60‒110 m/s, malé 50‒80 m/s.

γ-motoneuróny – malé neuróny predních miechových rohov, inervujú svalové

vretienka (Nevšímalová a kol., 2002).

6

interneuróny – sú vmedzerené nervové bunky. Ide o ovládací a aktivačný systém

motoneurónov s rôznou inhibičnou a excitačnou funkciou. Majú spojenie s oblasťami

subkortikálnymi, kortikálnymi a periférnymi. Ležia vo všetkých častiach šedej

miechovej hmoty

vegetatívne neuróny zaisťujú riadiacu logistiku (napr. vazodilatácia v pracujúcom

svale apod.) (Nevšímalová a kol., 2002).

Miechové reflexy je možné deliť podľa receptorov na exteroceptívne, interoceptívne

a proprioceptívne. Hlavnou úlohou propriocepcie je informovať centrum o pravdepodobnom

pohybe. Základný impulz voľného pohybu ide cez kortikospinálnu dráhu, riadenie intenzity je

za prítomnosti proprioceptívnych reflexov (myotatické, obrátené myotatické reflexy,

recipročná inhibícia). Receptory sú svalové vretienka (aktivujú sa pri natiahnutí svalu,

facilitujú agonistov a inhibujú antagonistov) a Golgiho šľachové telieska (inhibujú agonistov

a facilitujú antagonistov). Vzájomná koordinácia agonistov, antagonistov a synergistov je

nevyhnutná. Funkcia spätnej väzby je taká, že výsledok činnosti spätne ovplyvňuje zvýšenie

alebo zníženie danej činnosti. Ako spätná väzba ďalej slúžia proprioceptívne receptory vo

vestibulárnom aparáte, taktiež receptory kožné, zrakové a sluchové (Ambler, 2011).

Podľa počtu synáps proprioceptívne reflexy delíme na monosynaptické (majú medzi

aferentným a eferentným neurónom iba jedinú synapsu) a čiastočne polysynaptické reflexy

(reflexné oblúky so zaradenými interneurónmi). Pri natiahnutí vretienka vzruchy facilitujú

priamou kolaterálou činnosť vlastného α-motoneurónu (agonistu) a kolaterálou (cez

interneurón) inhibujú antagonistu. Kontrakcia svalu vzniká priamym podnetom z α-

motoneurónov, nebo nepriamo reflexne cez γ-motoneuróny. Akonáhle je vykonávaný pohyb,

jeho priebeh je spätne kontrolovaný pomocou spätnej väzby z periférie (Mysliveček, 2009).

1.1.2.2 Riadenie pohybu na subkortikálnej úrovni

Medzistupňom medzi miechovou a kôrovou úrovňou riadenia pohybu je dosť

rôznorodá subkortikálna úroveň zahrňujúca fylogeneticky najstaršiu riadiacu štruktúru mozgu,

která súvisí s logistikou, obrannými reakciami, pudmi a emóciami. Úlohou tejto úrovne riadenia

je predovšetkým cielená mimovoľná motorika (napr. pohyby spojené s príjmom potravy, obranou,

automatické pohyby očí a hlavy za vizuálním podnetom, lokomócia). Ďalej sú to rôzne blokujúce

efekty chrániace organismus (nociceptívne efekty – napr. bolesť ako signál o poškodzovaní

7

pohybového segmentu s následnou reakciou zabraňujúcou skutečnému poškodeniu),

synchronizácia, programovanie, taktika, organizácia pohybu a podobne (Mysliveček, 2009).

Motorické centrá mozgového kmeňa (skladajúceho sa z predĺženej miechy, Varolovho

mostu a stredného mozgu) majú pod svojou kontrolou riadenie hrubej motoriky, čiastočne i

svalového tonusu, podieľa sa na riadení koordinácie autonómneho, endokrinného a somatického

systému (napr. zvracanie, prehĺtanie, kašeľ a pod.), vnímanie bolesti či udržovanie bdelého stavu.

Motorické funkcie mozgového kmeňa spočívajú hlavne v riadení posturálnej motoriky.

Vstupy sú hlavne somatosenzorické v oblasti krku, z vestibulárneho ústrojenstva

a z nadriadených vyšších motorických centier. Reflexné rozdelenie svalového tonusu

pozostáva z posturálnych reflexov a vzpriamovacích reflexov. Sú vyvolávané hlavne zo

šijového svalstva (šijové reflexy) a statokinetického čidla (labyrintové reflexy) (Trojan a kol.,

2005).

Labyrint je receptorový orgán vestibulárneho aparátu, ktorý je súčasťou vnútorného ucha.

Je tvorený tromi polkruhovými kanálikmi, ktoré reagujú na otáčavý pohyb a dvoma vačkami-

utriculus a sacculus, ktoré reagujú na priamočiary pohyb. Vestibulárny aparát je centrom

významných nepodmienených reflexov, a to rovnováhy a obranných reflexov pádu (Pfeiffer,

2007).

Retikulárna formácia prechádza celým mozgovým kmeňom. Obsahuje dychové

centrum, centrá regulujúce krvný tlak, srdečnú činnosť alebo funkcie vegetatívne, tráviace a

endokrinné. Pri aktivácií vedomie zohráva dôležitú rolu kontrolného a koordinujúceho

činiteľa vo vzťahu k početným viscerálnym funkciám. (Trojan a kol., 2005).

Mozoček pozostáva z troch fylogeneticky rozdielne starých častí, ktoré majú svoje

rozdielne funkcie pri riadení pohybu. Archicerebellum (najstaršia časť) sa podieľa na

udržovaní vzpriamenej polohy tela pri stoji a chôzi a na riadení automatických očných

pohybov. Paleocerebellum slúži ako komparátor pri porovnávaní zamýšľaného pohybu a jeho

reálnom prevedení a má schopnosť predurčovať časový priebeh pohybu. Neocerebellum

(najmladšia časť) sa spolu s mozgovou kôrou a bazálnymi gangliami zúčastňujú na plánovaní

a programovaní voľných pohybov. Mozoček hrá i významnú rolu v motorickom učení.

(Mysliveček, 2009).

Bazálne gangliá pozostávajú z striata, pallida, substancie nigra a nucleu subthalamicu.

Koordinujú neúmyselnú (reflexnú) pohybovú aktivitu s úmyselnými pohybmi. Všeobecným

projevom činnosti bazálnych ganglií je ich tlmivý vplyv na kôrové i podkôrové motorické

funkcie, potlačujú nežiaduce pohybové činnosti. Neuróny bazálnych ganglií teda modulujú

8

signály prichádzajúce z motorickej kôry mozgu skôr, ako prídu k alfa-motoneurónom.

Bazálne gangliá zabezpečujú prevod plánu do programu. (Mysliveček, 2009).

Medzimozog tvorí thalamus a hypothalamus. Thalamus kontroluje, prepojuje a moduluje

senzitívne vzruchy idúce do kôry (percepcia bolesti). Jeho úlohou je prepojenie vnímania a

pohybu. Hypothalamus riadi predovšetkým vegetatívne funkcie organizmu, je centrom

endokrinnej sústavy, podiela sa na logistickej príprave pohybového systému (Nevšímalová

a kol., 2002).

Limbický systém predstavuje emočný motorický systém. Zodpovedá za druhovo typické

spôsoby správania, emocionálne potreby vztiahnuté k biologickým pudom, učenie v dôsledku

skúseností a náhľadu, percepciu bolesti. Zúčastňuje sa na procesoch krátkodobej pamäti.

Podieľa sa na zmyslovom vnímaní a jeho vyhodnocovaní. Obsahuje motivačné centrá.

(Mysliveček, 2009).

1.1.2.3 Riadenie pohybu na kortikálnej úrovni

V mozgovej kôre existuje somatotopická a mnohonásobná reprezentácia. Telo je v motorickej

kôre zobrazené v podobe motorického homunkula, kde je nadproporčne zastúpená hlavne ruka

a tvár.

Kortex (mozgová kôra) je u človeka najvyšším riadiacim centrom - vo vzťahu k

riadeniu motoriky a autonómnych funkcií, vo vzťahu k senzitívnym funkciám a integračným

funkciám (emócie, pamäť, reč, myslenie, vedomie, motivácia, spánok a bdenie). Zaisťuje

predovšetkým udržanie obsahu vedomia, jeho koordináciu a integritu. Jednou z hlavných funkcií

mozgovej kôry je riadenie voľnej motoriky (programovanie a realizácia cielených pohybov),

plánovanie, stratégia, syntéza pohybov, aktivácia zodpovedajúca za autonómne odozvy s cieľom

pripraviť vnútorné prostredie organizmu na zvýšené metabolické nároky pracujúcich svalov

(Mysliveček, 2009).

Z primárneho a suplementárneho motorického kortexu zostupuje kortikospinálna dráha,

ktorá sa skladá z pyramídových a extrapyramídových dráh. Prebieha cez capsula interna

mozgovým kmeňom a v úrovni dolnej časti predĺženej miechy (decussatio pyramidum) sa

väčšina vlánek kríži a prebieha ďalej v kontralaterálnych postranných miechových

povrazcoch. Preto sa pri mozgovej lézií porucha hybnosti manifestuje na kontralaterálnej

strane. Asi 75% vlákien končí na interneurónoch v rozhraní predných a zadných miechových

rohov, 25% končí priamo na motoneurónoch predných miechových rohov. V oblasti predných

9

miechových rohov začína druhý, v prípade interneurónov tretí neurón kortikospinálnej dráhy.

Tractus corticospinalis v oblasti mozgu a miechy patrí k centrálnemu motoneurónu. Toto

rozlíšenie má praktickú dôležitosť, pretože postihnutie centrálneho a periférneho

motoneurónu má rozdielne klinické prejavy (Ambler, 2011).

Pyramídová dráha je jednoneurónovým spojením medzi kôrou a miechovými

motoneurónmi, či medzi kôrou a motoneurónmi hlavových nervov. Treba zdôrazniť, že sa jedná

o jediné prepojenie somatickej a sonzorickej oblasti kortexu. Začína v primárnej motorickej

oblasti, ďalej zostupuje ako dva samostatné zväzky – tractus corticospinalis a tractus

corticobulbaris cez capsula interna do crus cerebri. Zatiaľ čo tractus corticobulbaris sa kríži na

úrovni jadier hlavových nervov, tractus corticospinalis zostupuje ďalej do predĺženej miechy. Na

hranici oblongaty a spinálnej miechy sa kríži v mieste decussatio pyramidum a postrannými

miechovými povrazcami zostupuje ako tractus pyramidalis lateralis do príslušného segmentu.

Menšia neskrížená časť – tractus pyramidalis anterior zostupuje prednými povrazcami a krížia sa

v commisura alba (nad miestom predných rohov) (Mysliveček, 2009).

Z motorickej kôry vystupujú aj vlákna, ktoré nie sú súčasťou pyramídovej dráhy. Ide o

extrapyramídový motorický systém. Na rozdiel od pyramídovej dráhy je toto spojenie

viacneurónové. Funkciu pyramídovej a extrapyramídovej dráhy nie je možné oddeliť. Navzájom

spolupracujú a je možné zjednodušene povedať, že pyramídový systém je zodpovedný za jemné,

presné a fázické cielené pohyby, zatiaľ čo extrapyramídový systém má na starosti pomalé, hrubé,

tonické pohyby. Ovplyvňuje motoriku hlavy a mimiku. Zaisťuje riadenie svalového tonusu a

vzpriameného postoja. Podieľa sa tiež na mimovoľných pohyboch, zatiaľ čo pyramídová dráha

riadi pohyby úmyselné, avšak súčasne s extrapyramídovým systémom (Mysliveček, 2009).

Centrálny a periférny motoneurón sa vždy navzájom ovplyvňujú. Keď je sval v pokoji,

je centrálny motoneurón aktívny a tlmí periférny. Periférny motoneurón vtedy nemôže

vysielať nervové impulzy a sval sa nemôže kontrahovať. Ak sa sval napriek tomu kontrahuje,

tak je centrálny motoneurón tlumený motorickými okruhmi. Naopak, keď sa periférny

motoneurón sa dostáva do činnosti, vysiela opakovane nervové impulzy k svalovým vláknam,

ktoré sa kontrahujú po celú dobu, dokiaľ je periférny motoneurón v činnosti (Ambler, 2011).

10

1.1.3 Neuroplasticita a jej terapeutické využitie pri terapií hornej končatiny

Plasticita je definovaná ako schopnosť adaptácie na danú úlohu v určitom prostredí. Jej

mechanizmom je krátkodobé posilnenie synaptických spojení a dlhodobo štrukturálne zmeny

v organizácií a počte spojom medzi neurónami (Shumway-Cook, 2012 in Gál, 2015).

Špecifikom nervovej sústavy je fakt, že regenerácia nervového tkaniva je obmedzená. Je

dôležité si ujasniť, že neuróny neregenerujú. V medzimozgu bolo pozorované funkčne

bezvýznamné zmnoženie jadier v gangliových bunkách. Zato ich neuroplasticita

(readaptabilná schopnosť) je vďaka obrovskému množstvu a reštrukturalizácií spojov značná,

zvlásť u mladších jedincov. Prerušený axón periférnej nervovej bunky je schopný

zregenerovať len za predpokladu, že nie je prerušená kontinuita endoneurálnej pošvy nervu.

Pri jej prerušení je nutným predpokladom anatomické napojenie oboch oddelených častí

nervu, vykonané mikrochirurgicky. Gliové bunky sa regenerujú celkom ľahko. Nekrotické

tkanivo je v momente rezorbované a nahradené gliou (Seidl, 2015).

Po incidencií centrálnej parézy podnety prichádzajúce z mozgu do miechy po zostupných

dráhach majú často tlmivý účinok. Ak sú niektoré zostupné vlákna prerušené, dochádza

k strate útlmu s následným vznikom spasticity. Spasticita sa u centrálnej parézy objavuje iba

na niektorých svaloch, zatiaľ čo v antagonistoch spastických svalov sa prejavy zvýšeného

svalového napätia nevyskytujú. Tieto svaly bývajú chabé, utlmené a je náročné ich voľnou

cestou aktivovať. V tomto prípade degenerujú ich zakončenia na neurónoch. Niektoré synapsy

na motoneurónoch a interneurónoch sú neobsadené. Predpokladá sa, že dochádza k určitej

regenerácií, k pučaniu vetvičiek zachovaných nervových vlákien, ktoré obsadzujú voľné

synapsy. Pre vysvetlenie návratu voľnej hybnosti u centrálnych paréz mozgového pôvodu je

prijateľná predstava, že v mozgu existujú rezervné systémy, ktoré sú pred poškodením mozgu

utlmené a behom obdobia po poškodení mozgu dochádza k ich „odmaskovaniu“. Okrem

spontánnej úpravy hrá veľkú rolu aktívny nácvik, ktorý doposiaľ nevyužívané dráhy upevňuje

(Švestková a kol., 2017).

Diferencovaná a úlohovo zameraná manipulačná funkcia ruky je (spolu s rečovým

funkciami) extrémne kortikalizovaná, výrazne stranovo diferencovaná, jej kontrola vyžaduje

zapojenie primárneho motorického kortexu. Funkcie pletencov sú naproti tomu riadené oveľa

viac bilaterálne pričom sa aktivujú skôr dodatočné motorické okruhy, premotorickú oblasť a

samozrejme subkortikálne regióny. Určitú predstavu o kortikálnej reprezentácií ruky podáva

senzomotorický homunkulus. Kortikalizácia funkcie ruky znamená v praxi to, že funkcia ruky

11

má výraznú kognitívnu (rozpoznávaciu a uvedomovaciu) a visuospaciálnu (zrakovo-

priestorovú) komponentu. Obnovu funkcie ruky možno teda dosiahnuť len intenzívnym,

systematickým, diferencovaným, úlohovo zameraným tréningom ruky. A to ako v senzorickej,

tak v motorickej zložke. U rady pacientov po cievnej mozgovej príhode v povodí arteria

cerebri media (ACM) vidíme, že obvykle dosiahnu uspokojivé reštitúcie posturálnych funkcií

i lokomócie. Funkcia ruky sa navracia najneskôr, ruka býva v horšom funkčnom stave než

rameno, aj keď stav ramena často tiež nie je optimálny (Mayer, Hluštík, 2004).

Na tomto princípe sú založené metódy rehabilitácie založené na neurofyziologickom

podklade. Zlepšiť hybnosť možno vďaka niekoľkým princípom:

1. Časti tela môžu súťažiť o zastúpenie v mozgu. Znamená to, že cielené

používanie paretickej hornej končatiny môže časom zvýšiť jej reprezentáciu

v primárnej motorickej kôre vďaka neuroplastickej reorganizácií (Hallett,

2005).

2. Premotorická kôra dokáže nahradiť motorickú kôru pri ovládaní pohybu

(Hallett, 2005).

3. Kontralaterálna hemisféra dokáže prevziať kontrolu nad riadením pohybu, ak

všetky ostatné mechanizmy zlyhajú. Bolo preukázané na funkčnej magnetickej

rezonancií, že pri vykonávaní bilaterálnych pohybov došlo k prekrveniu aj

poškodenej hemisféry (Staines, 2001).

4. Neuroplastické mechanizmy je možné facilitovať. Včas zvolená cielená

intenzívna fyzioterapeutická liečba má potenciál obnoviť motorickú aktivitu.

Potvrdzujú to aj pozitívne výsledky CI therapy (Constraint induced movement

therapy) na liečbu cievnej mozgovej príhody, roztrúsenej sklerózy, stavy po

kraniotraumatách a u detskej mozgovej obrny. Tento typ terapie sa využíva

napr. v sanatóriu Klimovice, kde sú pacienti nútení využívať postihnutú

končatinu na úkor zdravej v priebehu celého rehabilitačného pobytu (Sanatorie

Klimkovice, 2018). K výraznému zlepšeniu vďaka CI terapií dospeli aj

pacienti s paretickým postihnutím v chronickom štádiu, u ktorých už deficit

bol označený za stabilný (Liepert, 2000). Podobné princípy sa používajú aj pri

využití neuromuskulárnej elektrickej stimulácie, robotickej terapií a tréningu

v oblasti virtuálnej reality (Hallett, 2005).

12

1.2 Lézia centrálneho motoneurónu a spasticita

V klinickej praxi často dochádza k mylnému pomenovaniu prítomnej diagnózy. Preto

uvádzame zásadné rozdiely medzi spastickým syndrómom, spastickou parézou a spasticitou.

Spastický syndróm, v literatúre uvádzaný aj ako upper motor neuron syndrome (UPN), je stav

po lézií centrálního motoneurónu. Jedná sa o porušenie pyramídových štruktúr a dráh, ktoré

patria k hlavným riadiacim systémom cielenej motoriky. Spastický syndróm je príčinou

vzniku centrálnej spastickej parézy a teda aj spasticity. Spasticita je často nesprávne

zamieňaná s centrálnou (niekedy uvádzanou ako spastickou) parézou, čo sú však dva

rozdielne pojmy (Kaňovský a kol., 2015). Spasticita je jedným z príznakov centrálnej parézy.

Pri izolovanej lézií pyramídových štruktúr dochádza k vzniku periférnej parézy, podľa svojej

povahy nazývanej aj chabá. Avšak vznik izolovanej pyramídovej lézie nie je prakticky možná,

pretože väčšinou dochádza k poruche aj okolitých štruktúr. Práve vďaka kombinácií rôznych

miest poškodenia vzniká centrálna „spastická“ paréza (Konečný, Mayer, 1998).

Pojem spasticita je možné ponímať z viacerých hľadísk. Jedným z nich je spasticita

v užšom slova zmysle, kedy sa pokladá za prítomnosť zvýšeného svalového tonusu, zatiaľ čo

spasticita v širšom slova zmysle môže byť ponímaná ako súčasť spastického syndrómu,

spastického hypertonusu, lézie centrálneho motoneurónu, lézie prvého motoneurónu

a podobných „synoným“. Spasticita sa nevyskytuje u všetkých pacientov, v celom časovom

priebehu parézy a ani vo všetkých svaloch (Trojan a kol., 2005). Je definovaná ako motorická

porucha charakterizovaná zvýšením tonických napínacích reflexov v závislosti na rýchlosti

vykonávaného pohybu (vo svetovej literatúre známa ako velocity dependent), so zvýšením

fázických napínacích reflexov, vyplývajúcich z hyperexcitability napínacích reflexov

(Opavský, 2003). Spasticita môže byť buď dynamická, ako reakcia na rýchle natiahnutie

alebo trvalá, ktorá kladie odpor akémukoľvek natiahnutiu svalu (Trojan a kol., 2005). Podľa

stupňa je možné spasticitu deliť na ľahkú (zvýšenie tonusu, len malé obmedzenia rozsahu

pohybu, mierne spazmy či klonus), stredná (výraznejšie zvýšenie tonusu, väčšie obmedzenie

rozsahu pohybu, možnosť rozvoja kontraktúr, problémy pri uvoľnení stisku ruky, pri chôdzi aj

otáčanie na lôžku) a ťažkú (výrazné zvýšenie tonusu a výrazné obmedzenie rozsahu pohybu,

rozvoj kontraktúr, problémy s presunom, sedením, často porucha kožného krytu) (Ehler,

2015).

13

1.2.1 Etiológia a patogenéza vzniku centrálnej parézy

Pri centrálnej paréze nastáva porucha niektorých (prípadne všetkých) vlákien

zostupujúcich z mozgu do miechy. Obvykle dochádza k súčasnej poruche vzostupných

vlákien, čo spôsobuje prídatnú poruchu citlivosti. Pri vzniku centrálnej parézy sa klinický

obraz líši vplyvom lokalizácie poruchy a jej rozsahu (Votava in Švestková a kol., 2017).

Centrálna paréza vzniká následkom poruchy mozgu alebo miechy (Trojan a kol., 2005).

Za najčastejšiu príčinu je považovaná cievna mozgová príhoda. Význam správnej liečby

podčiarkuje aj fakt, že táto diagnóza je na treťom mieste medzi príčinami úmrtia za

kardiovaskulárnymi ochoreniami a nádormi. Ďalšími príčinami vzniku spasticity sú následky

po traumách mozgu a miechy, vzniknuté zápaly (myelitída, encefalitída) alebo nádory mozgu

a miechy, demyelinizačné ochorenia ako roztrúsená skleróza, sub/epidurálny hematóm,

a neurodegeneratívne ochorenia ako amyotrofická laterálna skleróza a hereditárna spastická

paraparéza. U detí sú to najčastejšie rôzne formy detskej mozgovej obrny, stavy po

perinatálnych poškodeniach mozgu a podobne. (Ehler, 2001; Švestková a kol., 2017).

Pri poškodení miechy (najčastejšie následkom úrazu) obvykle dochádza k prerušeniu

všetkých vlákien v miechových povrazcoch a teda k úplnému ochrnutiu pod úrovňou

poranenia. Ihneď po prerušení miechy nastáva miešny šok, ktorý je okrem ochrnutia

charakterizovaný stratou všetkých reflexov. Trvá obvykle 3-6 týždňov. Spinálna spasticita je

difúznejšia, postihnuté sú aj trupové svaly a proximálne segmenty končatín, nie sú výrazné

prejavy izolovanej fokálnej spasticity. Po tejto dobe sa znovu objavujú myotatické reflexy,

dochádza k zvýšeniu svalového napätia typu spasticity. Okrem toho sa vyskytujú aj miechové

spazmy, ktoré predstavujú skutočné mimovoľné svalové sťahy vybavené rôznymi podnetmi

dráždiacimi kožu aj hlboké štruktúry na dolných končatinách. Je častejšie prítomný fenomén

sklapovacieho noža a klonus (Štetkářová, 2013). U tohto typu centrálnej parézy je porušený

princíp recipročnej inervácie. Miecha môže byť poškodená aj pozvoľna, najčastejšie vplyvom

rastúceho nádoru alebo rozvojom zmien pri skleróze multiplex. Miecha nemá žiadne

kompenzačné mechanizmy, preto je jej poškodenie následkom trvalým (Trojan a kol., 2005).

Iná situácia vzniká u inkompletných lézií miechy napríklad u včasných štádií rostrúsenej

sklerózy. U týchto pacientov vplyvom lézie kortikospinálnej dráhy vzniká paréza, zatiaľ čo

lézia dorzálnej retikulospinálnej dráhy vedie k oslabeniu až strate inhibičného vplyvu na

spinálny napínací reflex. Pritom facilitácia sprostredkovaná mediálnymi retikulospinálnymi

14

a vestibulospinálnymi dráhami trvá. Dochádza k rozvoju ťažkej spasticity s maximom na

antigravitačných svaloch. V klinickom obraze sa tieto zmeny prejavuju paraparézou (dolných

končatín) extenčného typu. U ťažkých či kompletných lézií miechy (aj u pokročilých štádií

roztrúsenej sklerózy) dochádza k úplnej strate vplyvu supraspinálnych štruktúr na miechu.

Potom už hypertonus nie je tak výrazný ako u lézií neúplných, u ktorých bol zachovaný aspoň

čiastočný facilitačný vplyv zostupných dráh. U inkompletnej lézie miechy sú časté extenčné

spazmy, zatiaľ čo u kompletnej lézie sú častejšie spazmy flekčné (Ehler, 2001).

Paréza následkom poškodenia mozgu je spôsobená patologickými zmenami

v priebehu zostupných dráh, najčastejšie v oblasti capsula interna v hemisfére, menej často v

časti mozgového kmeňa. Takmer nikdy nedochádza k prerušeniu všetkých zostupných

vlákien. Dochádza k strate vplyvu mozgovej kôry na kmeňové inhibičné štruktúry. Spasticita

cerebrálneho typu býva menej výrazná, máva fokálny či multifokálny charakter s maximom

nadmernej svalovej aktivity v oblasti jedného alebo viacerých kĺbov, vyskytuje sa výraznejší

podiel spasticity extenzorov, a to najmä na dolných končatinách. Vyskytuje sa menej

flexorových spazmov, klony sú tiež menej výrazné (Štetkářová, 2013). Príznaky sa

najčastejšie prejavujú na jednej polovici tela, a to vzhľadom ku skríženiu väčšiny vlákien na

strane opačnej ako je mozgové poškodenie. Po cievnej mozgovej príhode nastupuje obdobie

zníženia až vyhasnutia reflexov, ktoré však trvá najčastejšie tri dni. Potom sa postupne reflexy

vracajú a v priebehu týždňov sa rozvíja spasticita. Súčasne však väčšinou dochádza

k postupnému návratu voľnej hybnosti. V ľahších prípadoch sa ochrnutie úplne upraví, inak

pretrváva centrálna paréza rôzneho stupňa. Na rozdiel od lézie miechy je rozvoji spasticity

u poškodeného mozgu zachovaná recipročná inervácia. Návrat hybnosti a nerovnováhu medzi

svalmi spastickými a chabými je možné priaznivo ovplyvniť facilitačnými metódami počas

rehabilitácie (Švestková a kol., 2017).

U lézie menšieho rozsahu, kde je porušená len pyramídová dráha, sa tonus príliš

neovplyvní. Avšak u väčších lézií kortikospinálneho traktu, kde prevláda postihnutie

extrapyramidálnych dráh, dochádza k nerovnováhe medzi pyramidálnou a extrapyramidálnou

činnosťou. Dochádza k vymiznutiu inhibičných extrapyramidálnych vplyvov a zvýši sa

tonická aktivácia gama-motoneurónov, ktoré sa stanú hyperaktívnymi. Svalový tonus sa

zvyšuje a vzniká spasticita (Ambler, 2006). Iné poruchy mozgu vyvolávajú zmeny

centrálneho riadenia pohybov (syndrómy mozočkové, extrapyramídové), prípadne zmeny

psychické, poruchy regulácie vnútorných orgánov, poruchy zmyslové (Trojan a kol., 2005).

15

1.2.2 Klinické príznaky spastického hypertonusu

Klinické príznaky možno rozdeliť všeobecnejšie na základné faktory, ktoré sa

chronologicky a v rôznej miere zapájajú do patofyziológie spastickej parézy. Patria sem

zvýšená svalová aktivita, paréza a skrátenie mäkkých tkanív, ktoré podrobnejšie rozoberáme

v tejto kapitole (Jech, 2015). Príznaky môžeme ďalej deliť na pozitívne a negatívne. Medzi

pozitívne príznaky patria dezinhibícia napínacieho relfexu, kam patrí spasticita, zvýšené

myotatické reflexy, klonus. Dezinhibícia kožných a nociceptívnych reflexov spôsobujú

prevažne spazmy extenzorov, spazmy flexorov, pozitívne spastické pyramídové príznaky,

spastické ko-kontrakcie a asociované reakcie (spastické synkinézy). Tieto príznaky sa týkajú

prevažne skupiny spastických svalov. Negatívne príznaky naopak postihujú skôr

antagonistické svalové skupiny. Vzniknúť môže hypotónia (v akútnej fáze), slabosť svalov

(paréza až plégia), skrátenie svalových skupín a väzivového aparátu. Pacient následne môže

pociťovať stratu obratnosti a celkovú únavnosť (Štetkářová, 2013).

1. Zvýšená svalová aktivita – Symptómy zvýšenej svalovej aktivity sa po vzniku lézie

centrálneho motoneurónu rozvíjajú postupne v priebehu niekoľkých týždňov až mesiacov.

V akútnom štádiu lézie tzv. pseudochabom, dominuje paradoxne svalová hypotónia, ktorý

dominuje predovšetkým u spinálnych lézií a spravidla netrvá dlho (Kolář,2009). S

postupnou deliberáciou monosynaptických a polysynaptických miechových reflexov a po

zapojení aberantnej kortikálnej a miechovej plasticity sa tonus zvyšuje. Príznaky zvýšenej

svalovej aktivity sa pritom často navzájom kombinujú, čím vzniká komplexný klinický

obraz niekedy súhrnne označovaný ako "Spastic movement disorder" (Dietz

a Sinkjaer,2007; Jech, 2015).

Poznáme niekoľko typov zvýšenia svalovej aktivity:

Spasticita, ako prejav lézie centrálneho motoneurónu, sa rozvíja v priebehu niekoľkých

týždňov až mesiacov. V subakútnom štádiu sa môže začať rozvíjať spastický hypertonus,

ktorý môže prejsť do spasticity, kde sa stav môže vďaka terapií zlepšovať a ustáliť. Ak

k zlepšeniu nedochádza ani po troch mesiacoch, vzniká chronické štádium (Kolář, 2009).

Spastická dystónia sa môže vyskytovať napr. u detí s detskou mozgovou obrnou. Je

podmienená mimovoľným sťahom svalov, ktoré nevykonávajú žiadnu aktivitu, čím vytvára

abnormálnu postúru končatiny. Výsledná postúra zavisí na tom, či sa jedná o kontrakciou

16

flexorov alebo extenzorov. Opakovaným uvoľňovaním svalu však dokážeme zmierniť

príznaky (Jech, 2015).

Výskyt flekčných a extenčných spazmov – častejšie sú flekčné, sú často mylne

zamieňané so spasticitou, avšak majú iný patofyziologický mechanizmus, kde dochádza

k prostej inhibícií flexorových reflexov. Sú časté u tranzverzálnej lézie miechy (Kaňovský

a kol., 2015).

Spastická ko-kontrakcia je poruchou recipročnej svalovej inhibície, kde pri aktívnej

aktivácií agonistov dochádza k súčasnej aktivácií antagonistov, čo sa zvýšeným úsilím ešte

stupňuje (Ehler, 2015).

Spastická synkinéza, označovaná tiež ako asociované pohyby – má supraspinálny

pôvod a spúšťačom sú opäť mimovoľné pohyby. Vzniká vďaka fenoménu "pretečenia"

aktivity zrejme už na kortikálnej úrovni. Vzruch sa šíri na ďalšie, mnohokrát vzdialenejšie

svalové segmenty, čím vzniká neúčelná motorická synergia ako napr. súčasná elevácia a

abdukcia ramena pri pokuse o akrálny pohyb prstami a vznik zrkadlových pohybov na

kontralaterálnej končatine alebo asociovaný pohyb trupom či dolnej končatinou pri pohybe

rúk (Jech, 2015).

2. Paréza - Je hlavným negatívnym prejavom syndrómu centrálneho hybných neurónov a

hlavným klinickým prejavom, ktorý si pacient uvedomuje. Oslabenie svalovej sily kolíše

od ľahkej parézy do obrazu plégie a je spravidla hlavnou príčinou invalidity pacienta

(Štetkářová, 2013). Je podmienená niekoľkými mechanizmami a to znížením svalovej sily

agonistov, únavnosťou, zhoršením koordinácie voľnej motorickej aktivity a zvýšením

tonusu antagonistov. V niektorých prípadoch je sval pri izometrickej kontrakcii síce

schopný porovnateľnej svalovej sily, avšak z důvodu zhoršenej koordinácie a straty voľnej

kontroly je funkcia svalu neefektívna. To je zrejmé najmä pri flexorovej synergií hornej

končatiny, kedy je voľny motorický vzorec natoľko fixovaný, že pri požiadavke na rôzne

motorické úlohy nastáva uniformný stereotypný pohyb, ktorý zasiahne niekoľko

segmentov súčasne. Napr. pri variabilnom nároku na jemnú motoriku ruky dochádza k

neúčelnému strojovo rovnakému pohybu. V tabuľke 2 uvádzame spastické synergie na

horných končatiných (O`Sullivan, Schmitz, 2007 in Hoskovcová, neuvedené).

17

Tabuľka 2 Spastické synergie na horných končatiných (O`Sullivan, Schmitz, 2007 in

Hoskovcová, neuvedené)

3. Skrátenie mäkkých tkanív – imobilizácia a nepoužívanie ihneď od počiatku vzniku

centrálnej parézy zanecháva svaly v skrátenom postavení. Už v priebehu niekoľko hodín

dochádza k zmene génov a transkripcií, čo vedie k zmene proteosyntézy v svale. Tieto

pochody vedú v priebehu niekoľko hodín k vzniku skrátenia svalu a väzivových častí,

k obmedzeniu excenzibility, k strate hmoty svalu a k zmenám vlastností svalu (Ehler,

2015). Sval stráca objem a jeho novej skrátenej dĺžke sa prispôsobujú okolité mäkké

tkanivá vrátane zásobujúcich ciev. Postupujúce zmeny vo svaloch vedú k vzniku kĺbových

deformít a môže sa objaviť odvápnenie kostí. Dochádza k zhoršovaniu hygieny, sťažuje

polohovanie a presuny nielen pacientovi ale aj ošetrujúcemu personálu, vzniká riziko

dekubitov (Štetkářová, 2013).

Ďalšie klinické prejavy

- Zvýšenie myotatických (šľachových) reflexov = hyperreflexia - prítomnosť

patologických pyramídových iritačných extenčných javov a flekčných javov, viac popísané

v nasledujúcej kapitole (Rokyta, 2015).

- Fenomén zatváracieho noža: je to kombinácia patologického tonického

napínacieho reflexu, modifikovaného aferentnými vláknami slúžiacim k flexorovým

reflexom. Je závislý na rýchlosti pasívneho pretiahnutia svalu. Čím je rýchlejšie, tým

18

mohutnejšia je spastická odpoveď (Kaňovský a kol., 2004, Kaňovský a kol., 2015).

- Možný výskyt klonov (striedanie napínacieho a obráteného napínacieho reflexu)

- Výskyt zánikových javov (Opavský, 2003).

-.Eferentné pálenie sa vyznačuje kontinuálnou svalovou kontrakciou, ktoré sa

objavujú bez prítomnosti akejkoľvek voľnej svalovej kontrakcie a senzorickej spätnej väzby

(Kaňovský a kol., 2015)

- Spočiatku nie sú prítomné svalové atrofie, ak sa vyskytnú nie sú výrazné (Opavský,

2003).

- Hybnosť je porušená difúzne, je porušených viac svalových skupín. Na hornej

končatine bývajú častejšie narušené extenzia prstov, lakťového kĺbu a abdukcia v ramennom

kĺbe (Ambler, 2006).

- Poruchy citlivosti. Ak sú prítomné, tak v príslušnej distribúcií (areae nervinae,

radiculares či s akrálnym maximom) (Opavský, 2003).

- Zníženie až vymiznutie exteroceptívnych kožných reflexov, porucha taktilnej

aferentácie (Ambler, 2006).

- Nie sú zmeny v elektrickej dráždivosti. Elektrická stimulácia je dobre vykonateľná

jednotlivé svaly ktoré pacient nedokáže kontrahovať vôľou sa pri elektrickom dráždení

kontrahujú pomerne veľkou silou (Pfeiffer, 2007).

U pacientov s cievnou mozgovou príhodou môže nastať aj porucha reči,

najčastejšie typu afázie, následkom poškodenia rečových centier v dominantnej hemisfére.

Menej často vzniká porucha výslovnosti následkom ochrnutia svalov v oblasti spodnej časti

tváre - dysartria. Následkom kôrového postihnutia vzniká apraxia, poruchy opri vykonávaní

zložitejších činností, a agnózia - poruchy poznávania. Pri ischémií v oblasti a. cerebri

posterior nastáva homonymná hemianopsia – porucha zrakových polí obidvoch očí na

opačnej strane ako je lézia. Častá je hypestézia na ochrnutej polovici tela a taktiež môže

nastať intenzívna bolesť vnímaná v ochrnutej oblasti ako súčasť talamického syndrómu. Stále

významnejší je neglect syndrom, teda odmietanie ochrnutej strany tela a nevyužívanie

paretických končatín. Existujú tiež rôzne poruchy kognitívnych funkcií – myslenia, pamäti,

priestorovej orientácie a podobne (Opavský, 2003).

19

1.2.3 Lézia periférneho motoneurónu

Na utvorenie si predstavy rozdielu medzi centrálnou a periférou parézou uvádzame

stručný popis aj periférnej parézy. Príčinou periférnych paréz sú v súčasnosti najčastejšie

úrazy a komprimácia periférnych nervov, stlačenie miechového koreňa medzistavcovou

platničkou, polyneuropatie – teda difúzne postihnutie periférnych nervových vlákien napr.

u pacientov s diabetom mellitus či ľudí závislých na alkohole, menej následkom

neuroinfekcie.Vyznačujú sa znížením alebo úplnou neprítomnosťou svalovej sily, vyhasnutím

myotatických reflexov a znížením svalového napätia, takže spasticita nevzniká. Môžu byť

prítomné fascikulácie, zmeny elektrickej dráždivosti a ak sú známky poruchy citlivosti, tak sa

prejavia na celej končatine (Ambler, 2006).

Vlákna periférnych nervov môžu regenerovať, teda po prerušení znovu dorásť

v prípade, že sú zachované ich nervové pošvy. Rýchlosť dorastania je 1-3 mm za deň, z čoho

vyplýva, že návrat hybnosti na končatinách môže trvať aj pol roka a viac. Ak bol prerušený

celý nervový kmeň a bol znovu chirurgicky spojený, dorastá vlákno do inej pošvy, ako bola

jeho pôvodná (Seidl, 2015). U lézie periférneho motoneurónu je končatina v inervačnej

oblasti chabá, pokiaľ sa nerozvinula kontraktúra ako známka ireverzibilnej väzivovej

prestavby. Pri lézií brachiálneho plexu je postihnutá celá horná končatina, pri lézií C5 a C6 je

tento obraz označovaný ako „zdravá ruka na chorom ramene“ a pri lézií C8 až Th hovoríme o

„chorej ruke na zdravom ramene“ (Opavský, 2003). Na vizuálne ozrejmenie rozdielov lézie

centrálneho a periférneho motoneurónu viď. tabuľka 3.

20

Tabuľka 3 Porovnanie základných príznakov lézie centrálneho a periférneho motoneurónu

(Opavský, 2003)

Lézia centrálneho

motoneurónu

Lézia periférneho

motoneurónu

Tonus zvýšený znížený

Trofika menej výrazná hypotrofia hypotrofia

Napínacie reflexy hyperreflexia znížené až vymiznuté

Fascikulácie neprítomné prítomné

Zmeny elektrickej

dráždivosti

neprítomné prítomné

Spastické javy prítomné neprítomné

Poruchy citlivosti ak sú prítomné, tak v príslušnej

distribúcií (areae nervinae,

radiculares či s akrálnym

maximom)

ak sú prítomné, sú rozsiahle,

celokončatinové

1.2.4 Zmiešaná paréza

Pri tomto type lézie dochádza k zmiešaniu príznakov centrálnej a periférnej parézy.

Prevažujú znaky periférnej parézy, pretože tento motoneurón je z eferentného pohľadu

konečný a stáva sa riadiacim. Príkladom zmiešanej lézie je napr. amyotrofická laterálna

skleróza (Pfeiffer, 2007). Je to degeneratívne ochorenie postihujúce predovšetkým predné

rohy miešne. Medzi najdôležitejšie znaky patria poruchy hybnosti v zmysle parézy alebo

plégie, svalový tonus je zvýšený alebo znížený, šľachovo-okosticové reflexy sú zvýšené alebo

znížené, exteroceptívne reflexy sú nižšie alebo vymyznuté, prítomné pyramídové javy,

svalová hypotrofia na akrálnom svalstve, fascikulácie predovšetkým na pletencovom svalstve

(Tyrlíková, 2012).

21

1.3 Fyzioterapeutické vyšetrenie spasticity na hornej končatine

Správne vyšetrenie pacienta hrá veľmi dôležitú rolu pri stanovovaní následných

liečebných cieľov a terapeutických postupov. Pre posudzovanie typu a stupňa spasticity je

nevyhnutné objektívne vyšetrenie (Štetkářová a kol., 2013).

Aspexia

Spasticitu ako takú na prvý pohľad nemusíme poznať. U spastického syndrómu však

býva typická porucha motoriky, držanie tela a konfigurácia hornej končatiny, spôsobená

spastickou dystóniou (Kaňovský a kol., 2004). Za fyziologických okolností sú pohyby

vykonávané v jednotlivých segmentoch vždy aspoň v dvoch smeroch. Flexia v lakti je skoro

nasledovaná extenziou lakťa (LK), pronácia sa vzápätí mení v supináciu. U syndrómu

centrálneho motoneurónu je regulácia pohybu iná a prevažuje pohyb v jednom smere. Je

prítomná znížená aktivácia svalov pri vôľových pohyboch a naopak je výrazne zvýšená

mimovoľná svalová aktivita, ktorá vedie k vynútenému držaniu končatiny (napr. Wernicke

Mannovo držanie u spastické hemiparézy) (Štetkářová, 2013). Na hornej končatine sa

prejavuje abdukciou a vnútornou rotáciou v ramennom kĺbe (RK), flekčnom postavení

v lakťovom kĺbe, pronáciou predklaktia a flekčnom postavení zápästia (ZK) a prstov (Pfeiffer,

2007). Všímame si tiež schopnosť aktívneho pohybu končatiny a jeho sprievodné javy. Ak je

táto schopnosť postihnutá čiastočne, hovoríme o paréze. Ak pacient s končatinou pohybovať

nedokáže, je to plégia. Porovnávame aj veľkosť svalov so zdravou končatinou, nakoľko pri

dlhšom trvaní poruchy hybnosti, dochádza k atrofií spinálnych motoneurónov čo vedie

k atrofií svalovch vlákien (Kaňovský a kol., 2004).

Palpácia a vyšetrenie hybnosti

Fyzioterapeut hodnotí rozsah a kvalitu prevedenia pasívneho a aktívneho pohybu,

plynulosť, koordináciu a presnosť (Opavský, 2003). Úlohou funkčnej diagnostiky je správne

rozpoznať, či sa na prehĺbeniu parézy paradoxne nepodieľa zvýšená svalová aktivita. Pri

rýchlom pretiahnutí svalu voľným sťahom agonistu dôjde vplyvom spasticity ku kontrakcii

antagonistu, a tým k oslabeniu agonistov. Je dôležité rozlíšiť ju od spastickej dystónie, ktorá

sa vyskytuje aj v pokoji a ovplyvňuje východiskový stav pred začatím pohybu. Spravidla

22

prevažuje vo flexorových skupinách svalov a voľná extenzia je tým zásadne oslabená.

Svalová sila a koordinácia pohybov je zásadne oslabená vďaka ko-kontrakciám, ktoré sa

vyskytujú výlučne pri voľnom pohybe. Voľný sťah agonistov vedie k súčasnému aberantnému

sťahu antagonistov, čo sa prejaví oslabením agonistov. Na rozdiel od spasticity však k tomu

dochádza aj pri pomalých pohyboch. Paréza je potencovaná tiež samotným skrátením

spastického svalu. Skrátenému svalu totiž chýba schopnosť sa ďalej kontrahovať aj pri

čiastočne zachovanej inervácii (Štetkářová, 2013). Pri vyšetrení je dôležité zachovať vždy tú

istú dobu vyšetrovania, v tej istej vyšetrovacej polohe, pre každú skupinu svalov sa kontrakcia

hodnotí v špecifických rýchlostiach natiahnutia s dvomi opakovaniami (Štetkářová, 2012 in

Ehler, 2015).

Vhodné je zaradiť goniometrické vyšetrenie rozsahu kĺbovej pohyblivosti podľa

SFTR. Ako už sme spomenuli v predošlých kapitolách, treba mať na pamäti, že spasticita je

závislá na rýchlosti natiahnutia svalu, predovšetkým u vyššieho štádia spasticity. Čím je

naťahovanie rýchlejšie, tým je väčšia spastická, odpoveď čo nazývame fenomén

sklapovacieho noža.

V hodnotení spasticity podľa Tardieua sa spasticita vyšetruje v troch rôznych

rýchlostiach, a to: čo najpomalšie v smere gravitácie, rýchlosť segmentu končatiny pri páde

v smere gravitácie a čo a čo najrýchlejšie (rýchlejšie než pád v smere gravitácie) (Ehler,

2015). Pri vyšetrovaní aktívnej hybnosti nachádzame obmedzenie spôsobené zvýšením

svalového tonusu. Pri už rozvinutom spastickom syndróme vznikajú kontraktúry, ktoré na

začiatku predstavujú zvýšené napätie, ktoré obmedzuje plný rozsah pohybu v kĺbe. Neskôr

dochádza k náhrade elastických častí svalov a šliach väzivom, čo fixuje kontraktúru natrvalo.

Ďalšou progresiou vznikajú deformity aj na kostenných štruktúrach, čím sa pohyb stáva

bolestivým (Kaňovský a kol., 2004). Vyšetrujeme povrchovú a hlbokú citlivosť, pričom ak

nachádzame zmeny citlivosti, tak len v príslušných areae nervinae. Existuje aj stratégia

klinického hodnotenia spastickej parézy podľa Graciesa. Má 5 krokov, ktoré zahŕňajú: 1)

Vyšetrenie maximálneho rozsahu pasívneho pohybu, 2) Meranie uhlu zárazu alebo klonu pri

rýchlom natiahnutí, 3) Vyšetrenie aktívneho rozsahu, 4) Vyšetrenie maximálnej frekvencie

rýchlych striedavých pohybov a 5) Hodnotenie aktívnych funkcií končatiny (Gracies, 2010).

Vyšetrenie reflexov

Pokračujeme vyšetrením napínacích reflexov na horných končatinách, kde

23

nachádzame hyperreflexiu na spastickej končatine, často aj rozšírenie oblasti, z ktorej je

možné vybaviť reflex.

Pri výraznom zvýšení reflexnej odpovedi, môžeme u pacienta vyvolať klonus alebo

pseudoklonus. Je typický skôr u spinálnych pacientov. Vyšetrujeme ich rýchlym natiahnutím

svalu, kedy dochádza k prudkému sťahu svalu, ktorý sa niekoľkokrát opakuje. Pri väčšej

dráždivosti trvajú tieto sťahy tak dlho, pokiaľ udržujeme sval natiahnutý. Klonus sa častejšie

nachádza na dolnej končatine na lýtkovom svale. Je ho však možné vyvolať aj na flexoroch

prstov (Votava in Švestková a kol., 2017).

Vyšetrujeme zánikové a iritačné reflexy. Zánikové pyramídové javy používame

u ľahších stupňov obrny, pričom pacient má počas vyšetrenia zatvorené oči. Patria sem

Mingazziniho skúška, Hanzalova skúška, Ruseckého skúška, fenomén retardácie, Dufourova

skúška a podobne. Najčastejšie používanými testami na vyšetrenie spastických

(pyramídových) javov sú: Justerov príznak (škrabnutie ostrým predmetom po hypoterane-

u spasticity sa objavuje addukcia palca), Tromnerov príznak (prebrnknutie do distálneho

bruška prostredníka zaveseného na prste terapeuta, odpovedou u spasticity je úchopové

postavenie ruky) a Hoffmanov reflex (po rýchlej flexií v interfalangeálnom kĺbe prostredníka

sa u spasticity objavuje flexia ostatných prstov) a Marinesca-Radoviciho skúška (alebo

dlaňo-bradový reflex, kde sa opakovane pichá do tenaru a odpoveďou sú zášklby na svale

homolaterálneho m. mentalis) (Opavský, 2003).

Vyšetrenie doplňujeme objektivizáciou prostredníctvom štandardizovaných testov,

ktoré uvádzame v kapitole o metódach.

1.4 Metódy komplexnej rehabilitácie u spastického hypertonusu na hornej končatine

Komplexná liečba spasticity je charakteristická zohľadnením špecifickosti etiológie,

patofyziológie, rozsahu a trvania poškodenia nervového systému. Pozostáva z kombinácie

troch hlavných skupín liečebných postupov – farmakologickej, chirurgickej a rehabilitačnej

liečby (Cibulčík, 2015). Kvôli zameraniu diplomovej práce na rehabilitáciu, farmakologickú

a chirurgickú liečbu uvádzame len stručne.

24

1.4.1 Farmakologická liečba u pacientov so spastickým hypertonusom

Farmakologickú liečbu možno rozdeliť na medikamenty aplikované perorálne,

intrathekálne a do svalu - botulotoxín.

Perorálna aplikácia liekov predstavuje najčastejší spôsob podania farmakologickej

liečby. Najčastejšie sú predpisované napr. tetrazepam a tizanidín. Tertazepam je látka zo

skupiny benzodiazepínov, ktorej účinok spočíva vo zvýšení presynaptickej inhibície cestou

GABA-A receptorov na úrovni kmeňa a miechy. Jeho nevýhodou je sprievodná sedácia a

možnosť vzniku závislosti pri dlhodobejšom užívaní. Používa sa dávkovanie 50–150 mg

denne, často v jednej dávke na noc. Tizanidín je látka s komplexnejším mechanizmom

pôsobenia – okrem iného cestou alfa 2 adrenergných receptorov znižuje aktivitu excitačných

interneurónov miechy a znižuje uvoľňovanie substancie P z aferentných nociceptívnych

vlákien. Nemá výraznejší celkový tlmivý účinok, používajú sa dávky 4–36 mg (Cibulčík,

2015). Využívané sú aj lieky zo skupiny myorelaxancií. Značná časť pacientov liečených

myorelaxanciami si však sťažuje na zvýšenú únavnosť, spavosť, nesústredenosť a slabosť.

Ďalšou nevýhodou je nutnosť po istej dobe dávku zvyšovať, môžu nastať dyspeptické

problémy a toxicita pri dlhodobej kumulácií dávok (Ehler, 2001).

U pacientov so spasticiou vyvolanou léziou miechy sa ukázal ako efektívny spôsob terapie

zavedenie intrathekálnej baklofenovej pumpy, ktorý môže viesť až k funkčnej nezávislosti

pacienta. Účinok založený na priamom uvoľňovaní látky do miechového moku, ktorá dokáže

zmierniť spasticitu, bolesti a spazmy (Chang a kol., 2013). Vzhľadom k tomu že roztok

baclofenu je ťažší ako mozgovomiechový mok, drží sa kaudálnej časti durálneho vaku

u pacienta sediaceho na sedačke. Preto je tento typ liečby vhodnejší pre spasticity na dolných

končatinách (Ehler, 2001).

Blokády periférnych nervov pomocou phenolu či alkoholu sú skôr obmedzené na

zahraničné zákroky. Táto aplikácia je veľmi náročná a bolestivá, ale liečebný efekt na

spasticitu trvá až dva roky. Používa sa na flekčnú spasticitu na prstoch, ruke a lakti (Ehler,

2001).

Za medzinárodne uznávaný liek prvej voľby u spasticity je považovaný botulotoxín typu

A, prípadne B. Princíp liečby pomocou botulotoxínu je založený na schopnosti blokovať

uvoľnenie acetylcholínu na nervovo-svalovej platničke, čo bráni prevodu impulzu na sval.

Súčasne vzniká denervačný syndróm svalu, do ktorého bol BTX aplikovaný (Kaňovský

a kol., 2007). Podľa štúdie u pacientov s cievnou mozgovou príhodou so spasticitou na hornej

25

končatine v chronickom štádiu, aplikácia botulotoxínu zlepšila aktívny pohyb (Demetrios,

2013). Aplikácia sa zvykne opakovať každé 3-4 mesiace podľa potreby pacienta. Najvyššiu

úľavu od spastického hypertonusu alebo tzv. peak efekt pacienti pociťujú po prvom mesiaci

od aplikácie, potom postupne efekt klesá. Výhodou je, že má málo nežiaducich účinkov ako

slabosť, lokálna bolesť, opuch a tiež málo kontraindikácií ako tehotenstvo, kojenie

a myasténia. Dôležité je podotknúť, že po aplikácií BTX sa indikuje intenzívne cvičenie

spastických svalov niekoľko dní po aplikácií a využíva sa aj pri elektrostimulácií svalov, do

ktorých je BTX aplikovaný (Ehler, 2001). V štúdií od Pennati a kol. (2015) bolo preukázané

zlepšenie motorickej funkcie a svalovej aktivácie, kde bol kombinovaný krátky robotický

tréning s aplikáciou BTX pri chronickej spasticite hornej končatiny po mozgovej príhode.

Poukazujú aj na fakt, že pri menej závažnej spasticite by mohla byť účinná len robotická

liečba (Pennati a kol., 2015).

1.4.2 Chirurgická liečba u pacientov so spastickým hypertonusom

Cieľom chirurgickej terapie je redukcia aferentných vplyvov k zadným rohom

miechovým a ovplyvnenie miechového reflexného oblúka. Používa sa selektívna periférna

rizotómia, laterálna longitudinálna myelotómia a rizotómia. V súčasnosti sa však neurektómia

používa veľmi zriedka a rhizotómia sa využíva skôr na liečbu bolesti (Malik, 2008). Inú

skupinu tvoria ortopedické zákroky zamerané na mäkké štruktúry – tenotómie, zmeny dĺžky

šliach, transpozície šliach a myotómie. Zákroky sa vykonávajú predovšetkým na svalstve

dolných končatín na zvýšenie kvality chôdze, ak už niet iného východiska (Cibulčík, 2015).

1.4.3 Rehabilitačná liečba u pacientov so spastickým hypertonusom

Liečba spasticity predstavuje dlhodobý proces s multidisciplinárny prístupom. V rámci

komplexnej rehabilitácie patria liečebná, psychologická, pedagogická, sociálna a pracovná

rehabilitácia.

Pri zostavovaní liečby je dôležité brať do úvahy fakty, že spasticita:

a) zhoršuje pacientovu hybnosť, pohyblivosť a jeho funkčný stav

b) obmedzuje pacienta v bežných denných činnostiach (Activity of Daily Living, ADL),

limituje jeho sebestačnosť

26

c) zhoršuje kvalitu života chorého

d) pri výraznom prehĺbení spasticity narastá náročnosť starostlivosti ošetrovateľského tímu,

vzniká nutnosť hospitalizácie (Ehler a kol., 2009).

Liečebná rehabilitácia

Liečená rehabilitácia v sebe zahŕňa pasívne a aktívne prostriedky fyzioterapie. Pasívne

prostriedky sú také, kde sa pacient aktívne nezapája a len ich prijíma. Patrí sem napríklad.

polohovanie, pasívne pohyby, mäkké techniky, prostriedky fyzikálnej terapie. Aktívne

prostriedky predstavuje predovšetkým cvičenie s pacientom a nácvik denných činností

v rámci rehabilitácie (Gúth, 2006). Liečebný proces detailnejšie popisujeme v nasledujúcej

kapitole.

Psychologická rehabilitácia

Napriek skutočnosti, že spasticita nie je v súčasnosti zriedkavá záležitosť, existuje

veľmi málo štúdií o vnímaní a postoji pacientov k ich spastickému hypertonusu. Bhimani a

kol. (2012) a Mahoney a kol. (2007) skúmali celkové chápanie spasticity. Obaja poukazujú na

podobné zistenia, že chápanie spasticity pacientov bolo založené na individuálnych

interpretáciách a významoch priradených k ich skúsenostiam. Sociálne dôsledky pacienti

interptetovali najčastejšie pojmami ako rozpaky a spoločenské stigma, ktoré viedli k

sebaizolácii. Okrem toho účastníci zaznamenali, že nie sú schopní vyjadriť tieto pocity, ktoré

sú často potláčané (Bhimani, 2014). Preto je dôležité mať možnosť rehabilitovať aj v rámci

psychológie a pomôcť zaujať vhodný postoj k svojej diagnóze.

Pedagogická rehabilitácia

Za úlohu si stanovuje naučiť pacienta žiť so svojím hendikepom parézy s čo najvyššou

úrovňou kvality života. Zároveň sa snaží edukovať známe aj neznáme okolie ako žiť

s postihnutým jedincom. Tento typ rehabilitácie v sebe zahŕňa kompenzáciu psychického,

fyzického a psychosociálneho postihnutia. Tento problém je vždy kľúčovým momentom

rehabilitačného procesu. Cieľom psychosociálnej rehabilitácie je sociálna a psychologická

reintegrácia pacienta (Gúth, 2006). Potreba intenzívnej terapie o pacientov môže ovplyvniť aj

27

náklady na starostlivosť. Preto je dôležité zahrnúť do terapie aj rodinných príslušníkov

a vysvetliť možnosti ohľadom spravovania financií (Satkunam, 2003).

Sociálna rehabilitácia

Za prostriedky sociálnej rehabilitácie považujeme nasledovné:

- psychoterapiu na zvládanie správania a presadenia sa

- autogénny tréning, ktorý navodí psychické a svalové uvoľnenie

- biofeedback je znázornenie určitej funkcie, ktorú robí pacient takým spôsobom, aby mohol

činnosť pozorovať (zrakom, sluchom..)

- coping je spôsob riešenia kríz u pacientov s chronickým ochorením, spočíva v maximálnej

informovanosti

- komunity a kluby sú zariadenia s vhodnou formou psychosociálnej a výchovnej

rehabilitácie postavenej na rovnakom postihnutí skupiny pacientov a v správnom odbornom

vedení (Gúth, 2006).

Pracovná rehabilitácia

Pri pracovnej rehabilitácií je práca využívaná najmä v rámci skupiny. Špecifickým

spôsobom sa realizuje podľa konkrétneho motorického postihnutia a hendikepu (Gúth, 2006).

Ergoterapeutické postupy sa používajú súčasne s fyzioterapeutickými. Nacvičuje sa jemná

motorika, úkony spojené so sebestačnosťou, posudzuje sa funkčný potenciál s ohľadom na

možnosť ďalšieho zamestnania, prípadne sebaobslužnosti. Na základe tohto posúdenia sa

stanovujú modelové pracovné činnosti a aktivity voľného času (Cibulčík, 2015).

Liečba zamestnaním má za úlohu zmysluplným spôsobom vyplniť pacientovi čas trávený

dlhobodou hospitalizáciou (Gúth, 2006).

Chránená dielňa je zariadenie, ktoré sa uplatňuje v pracovnej, sociálnej a výchovnej

rehabilitácií. V chránenej dielni môžu pracovať osoby so zmenenou pracovnou schopnosťou,

pričom nemá stanovený výrobný plán. Jedinec s postihnutím v ňom môže ale aj nemusí

pracovať každý deň. Je však do pracovného procesu aktivovaný prvkami súťaživosti (Gúth,

2006).

28

1.5 Fyzioterapia u pacientov so spastickým hypertonusom

Do fyzioterapeutickej liečby rámci anspastického režimu patria metódy kinezioterapie

založené na neurofyziologickom podklade, fyzikálna terapia a v prípade potreby výber

protetických pomôcok, najčastejšie špeciálnych dláh. Robotickej terapií je venovaná osobitá

kapitola, nakoľko je predmetom tejto diplomovej práce. Problém tréningu hornej končatiny

nespočíva ani tak v principiálnej zložitosti, ako skôr v časovej náročnosti a sústavnosti.

Vyžaduje teda buď špecializovaného terapeuta s dostatkom času, alebo intenzívne zapojenie

blízkych a ošetrovateľského personálu a samozrejme aktívny prístup a motiváciu rehabilitanta

samotného (Mayer a Hluštík, 2004). V rámci fyzioterapie vždy postupujeme podľa aktuálneho

stavu pacienta s prihliadaním na štádium jeho ochorenia - akútne, subakútne, chronické. Je

dôležité podotknúť, že tieto štádiá sa navzájom prelínajú a majú rôzne trvanie vzhľadom na

léziu pacienta (Kolář, 2009). Preto v nasledujúcich kapitolách detailnejšie popisujeme priebeh

terapie a využiteľné metódy v jednotlivých štádiách ochorenia.

1.5.1 Fyzioterapia v akútnom štádiu

Liečebná rehabilitácia začína hneď v akútnej fáze. Ako už bolo spomenuté

v predchádzajúcich kapitolách, spasticita u pacienta nevzniká hneď. V akútnej fáze prevažuje

pseudochabé štádium u lézie mozgu alebo štádium spinálneho šoku u lézií miechy. Dôležitá je

spolupráca s celým zdravotníckym tímom.

V tomto štádiu sa primárne snažíme dosiahnuť tieto ciele. Pôsobíme preventívne na vznik

senzorickej deprivácie a diaschízy (alebo výpadu funkcie určitého nervového úseku), vrátane

trans-synaptickej degenerácie alfa motoneurónov. Za týmto účelov používame všetky

dostupné metódy na neurofyziologickom podklade v snahe o aktiváciu funkčne spojených

štrúktúr s léziou. Zásadnú rolu hrá polohovanie, ktoré slúži na dlhodobú optimálizáciu

aferentného vstupu tvoriacu základ pre multisenzorickú stimuláciu. Snažíme sa o prevenciu

úbytku vlákien druhého typu, čo možno dosiahnuť tréningom rýchlej aktívnej polohy

končatinami, bez primárneho ohľadu na kvalitu vykonávaného pohybu. Je významné myslieť

na využitie terapeutického okna pre synergický efekt spontánnej a indukovanej reštitúcie

a zacielení neuroplastických dejov na na kortikálnej oblasti reprezentujúcich trénované

segmenty. Na druhú stranu treba pripomenúť, že treba udržať strednú intenzitu tréningu,

nakoľko nadmerná záťaž môže mať kontraproduktívny efekt na spontánnu reštitúciu. Nutná je

29

tiež včasná monitorácia nástupu svalovej vyperaktivity a skrátenia svalu. Ako náhle sa začne

objavovať, je nutné zmeniť fyzioterapeutický prístup (Gál a kol., 2015)

V akútnom štádiu starostlivosť o pacienta zahŕňa handling, polohovanie, facilitačné

metódy, starostlivosť o vitálne funkcie prostredníctvom kardiorespiračnej fyzioterapie,

pasívne až aktívne asistované podľa rozsiahlosti lézie, v rámci možností včasnú

vertikalizáciu.

Handling

Handling je jeden z využívaných prostriedkov Bobath konceptu. Handling predstavuje

každý fyzický kontakt medzi pacientom a fyzioterapeutom pri terapií. Je zásadné ho využívať

správne, nakoľko pri nerozumnom používaní dotyku môže až brzdiť pacientov vlastný vývoj

pohybových stratégií, pretože handling predstavoval nadmernú externú podporu. Pri

handlingu spojenom so zrakovým kontaktom dostáva terapeut informáciu o lokálnych

aspektoch: distribúcií váhy, výbavnosti, kvalite svalovej hmoty a okolitých tkanív, kvalite

kože a jej teplote. Taktiež vníma všeobecné aspekty ako distribúciu tonusu, recipročnú

inerváciu a pohybové vzorce (Gjelsvik, 2016).

Polohovanie

Zásadným faktorom je správne polohovanie na lôžku. Snažíme sa čo najmenej facilitovať

motorický deficit a podporiť reparačné mechanizmy. Vhodné je využitie polohovacích

pomôcok ako špeciálne tvarovaných vankúšov, klinov, ortéz a dláh. Polohovanie pomáha

k odľahčeniu kože a zlepšeniu prekrvenia jednotlivých častí tela, čo slúži ako prevencia proti

vzniku dekubitov. Ďalej bráni vzniku svalových atrofií, kontraktúr a deformácií kĺbov,

eliminuje bolesť a zlepšuje psychický stav. Poloha pacienta je upravovaná každé 2-3 hodiny,

a to i v noci. Najpoužívanejšie sú na chrbte (supinačná), na paretickej a zdravej strane,

uvedené na obrázku č.2. Používa sa aj poloha na bruchu a variácie základných polôh ako sú

semipronačná, semisupinačná a podobne (Kolář, 2009).

Poloha na chrbte – je najčastejšie používaná, slúži na všeobecné uvoľnenie a

odbremenenie pohybom hrudného koša, chrbtice a panvy, na uľahčenie dýchania a

uvoľnenie svalstva. Pod paretickú končatinu podkladáme vankúš až pod rameno,

ktoré je v abdukcií, vonkajšej rotácií a miernej flexií v lakti. Predlaktie je v supinácií,

zápästie a prsty v extenzií, palec v abdukcií (Gúth, 2006).

Poloha na paretickej strane – Táto poloha zlepšuje vnímanie chorého na ochrnutú

30

časť tela, preto by sa nemala vynechávať. Rameno je v pravom uhle vytiahnuté

dopredu, predlaktie v supinácií, zápästie v miernej dorzálnej flexií, lopatka je

v miernej protrakcií (Kolář, 2009).

Poloha na zdravej strane – postihnuté rameno je v protrakcií vypodložené

vankúšom, lakeť, zápästie a prsty sú v extenzií, postihnutá dolná končatina je vo flexií

(Gúth, 2006).

Poloha na bruchu - Je najmenej nebezpečná čo sa týka dekubitov, vyvoláva

najmenšie svalové napätie avšak nie je vhodná pre pacientov s vysokým krvným

tlakom a starších ľudí. V tejto polohe je končatina extendovaná vo všetkých kĺboch

(Kolář, 2009).

Obrázok 2 Správne polohovanie pacienta v antispastickom vzorci (Nedělková, Halmo,2007)

Facilitačné metódy

Bola vyvinutá celá rada facilitačných metód pracujúcich na neurofyziologickom podklade.

Uvádzame tie najznámejšie z nich.

Za prípravu na facilitačné metódy je považované cvičenie v predstavách, kde

fyzioterapeut informuje pacienta o možnostiach a priebehu pohybu na paretickej končatine,

keď pohyb ešte nie je možný (Gúth, 2006). K obnove a získaniu funkcie sa využíva všetkých

rezerv centrálnej nervovoej sústavy (CNS) a všetkých jej nepoškodených častí. Využívajú sa

všetky existujúce vstupy do senzomotorického systému, čo predstavujú podnety aferentnej

povahy. Vhodným a aktívnym prístupom je využitie hlavne facilitačných metód.

31

Podľa Bobath konceptu má proces facilitácie tri fázy: 1. Make possible, ktoré pripravuje

najoptimálnejšie podmienky na facilitáciu (napr. spomínané cvičenie v predstavách), 2. Make

necessary, ktoré v sebe zahŕňa fázu cvičenia za pomoci fyzioterapeuta a 3. Let it happen, kde

terapeut sa snaží o motiváciu pacienta k výkonu pohybu samostatne, na čo mu vytvára vhodné

podmienky (Gjelsvik, 2016).

Metóda proprioceptívna neuromuskulárna facilitácia sa využíva pre uľahčenie pohybu

proprioceptívnej stimulácie (pretiahnutie svalov, stimuláciu kĺbových receptorov pri trakcii a

kompresii v kĺbe), exteroceptívnu stimuláciu (taktilnú stimuláciu, manuálny kontakt pri

vedení pohybu), sluchovú (verbálne vedenie pohybu), zrakovú stimuláciu (pacient sleduje

pohyb), aplikáciu optimálneho odporu pohybu a i. (Holubářová J. - Pavlů D., 2007).

Medzi facilitačné prvky podľa Gútha zaraďujeme jednoduché pretiahnutie svalu,

maximálny odpor kladený svalu, facilitácia z povrchových receptorov, synkinézami

druhostranných končatín, pohybovými vzorcami, vývojovo staršími reflexami, iradiácia

voluntárnej činnosti, obojstranné cvičenia s maximálnym odporom alebo rytmická stabilizácia

(Gúth, 2009).

Starostlivosť o vitálne funkcie prostredníctvom kardiorespiračnej fyzioterapie

Cieľom respiračnej rehabilitácie je zníženie symptómov, zabránenie straty výkonnosti,

zlepšenie denných aktivít a kvality života. Táto rehabilitácia zahŕňa dychové cvičenia a

dychovú gymnastiku, cievnu gymnastiku, mäkké a mobilizačné techniky, kondičný tréning.

Aktívne techniky používané v respiračnej fyzioterapii sú cielené na zníženie bronchiálnej

obštrukcie, zlepšenie priechodnosti dýchacích ciest a tiež pomáhajú kontrolovať zápaly v

dýchacích cestách. Inštrumentárne techniky využívajú rôznych typov nádychových a

výdychových pomôcok. Využívajú sa k obnoveniu dýchacích pohybov, zlepšeniu mobility

hrudníka, uľahčeniu expektorácie a aktiváciu inšpiračných a exspiračný svalov. Rehabilitácia

by mala byť vytváraná vždy individuálne a viesť k zlepšeniu celkového zdravotného a

psychického stavu chorých (Zdařilová a kol., 2005).

Pasívne pohyby a aktívne asistované pohyby

Využívame pasívne pohyby, preťahovanie svalov na zachovanie rozsahu kĺbovej

pohyblivosti, zmiernenie bolesti, ak je prítomná, snažíme sa zabrániť ďalšej atrofií svalstva

a obnoviť jeho funkciu (Petropoulou, 2013). Pasívne pohyby je potrebné cvičiť už od druhého

dňa po lézií. Je vhodné vykonávať pohyb v maximálne možnom rozsahu, po 5-7 opakovaní

32

(Klusoňová a Pitnerová, 2005; Dupalová, 2012). Pohyby vykonávame pomaly a vo všetkých

smeroch a segmentoch horných končatín (Dupalová, 2012). Vhodné sú pohyby v diagonálach

(Kaňovský a kol., 2004).

Pri cvičení sa zameriavame na pohyby podľa antispastického vzorca:

V ramennom kĺbe sú to pohyby do vonkajšej rotácie, flexie a abdukcie,

V lakťovom kĺbe sa zameriavame na extenziu

Dlaň pretáčame do supinácie

U zápästia precvičujeme pasívne hlavne extenziu

Pri prstoch opatrne trénujeme extenziu v MCP kĺboch (Kolář, 2009).

Je dôležité cvičiť niekoľko krát denne v maximálnom rozsahu, ktorý nesmie byť bolestivý,

Cvičíme prípadne do pocitu ťahu či miernej bolesti, v pomalom tempe. Akonáhle to pacient

zvláda, prechádzame na aktívne asistované pohyby, kde sa snažíme o najväčšiu možnú

aktivitu zo strany pacienta (Kolář, 2009).

Aktívne asistovaný pohyb (pohyb s dopomocou) sa využíva najmä, ak pacient nie je

schopný daný pohyb vykonať samostatne (napr. pre bolesť, zníženú svalovú silu), alebo

pokiaľ jeho snaha o samostatný pohyb provokuje spasticitu a nežiaduce tzv. asociované

reakcie. Nielen pri pasívnych pohyboch, ale najmä pri pohyboch aktívne asistovaných

a aktívnych možno cvičiť aj kombinované pohybové vzory. Jedná sa napr. o cvičenie

v diagonálach z konceptu proprioceptívna neuromuskulárna facilitácia (PNF),ktoré sa

podobajú pohybom pri činnostiach denného života. Pre každú časť tela (HK, DK, horný trup,

dolný trup, lopatka, panva, hlava a krk) sú popísané dve diagonály. Každá diagonála obsahuje

kombinácia pohybu (flexia - extenzia, abdukcia - addukcia, vonkajšia - vnútorná rotácia)

(Klusoňová a Pitnerová, 2005; Dupalová, 2012).

Dôležitý je tiež nácvik pohyblivosti na lôžku. Najčastejšie využívame nácvik

mostenia, posuny na lôžku v sagitálnej rovine, otáčanie a ak je to možné nácvik presunov do

vertikály (Dupalová, 2012).

Vertikalizácia

V rehabilitácií sa kladie dôraz na nácvik aktívnej hybnosti. Hneď ako je pacient

schopný z hľadiska intrakraniálneho tlaku, kardiopulmonálneho zaťaženia a motorického

33

stavu tolerovať vyššiu polohu, vykonávame postupnú vertikalizáciu (Kolář, 2009).

Nakoľko prolongovaná imobilizácia môže výrazne zhoršiť vývoj ochorenia, je nutné

vertikalizovať ako náhle máme indikáciu od ošetrujúceho lekára. Za prevenciu ortostatického

kolapsu považujeme bandážovanie dolných končatín a cievnu gymnastiku. Aj pri týchto

opatreniach je však nutné kontrolovať tlak a pulz, čo robí fyzioterapeut (Gúth, 2006).

Hneď ako to pacientov stav dovolí, iniciujeme nácvik rovnováhy a prenášania tela

v sede, čo vedie k aktivácií rovnovážnych reakcií. Pacient je vyzvaný k udržaniu pozície v

sede, trénuje prenášanie váhy na pravú a ľavú nohu, presuny panvy na lôžku dopredu, dozadu

a do strán. Ak pacient padá k jednej strane, je snahou facilitácia a provokácia na prenesenie

zaťaženia ku stredu tela. Dôležitú úlohu hrá uvedomovanie si pohybu. Zvýšenie stability

možno tiež dosiahnuť nácvikom pohybu proti nášmu manuálnemu odporu, ktorý mení smer

pôsobenie, alebo využitím rytmickej stabilizácie (Dupalová, 2012).

Následne sa vykonáva vertikalizácia zo sedu do stoja. Pri vstávaní zo sedu je podstatné

vytvorenie vhodných biomechanických podmienok pre tento pohyb. Nácvikom optimálneho

prevedenia s presnou inštruktážou pohybu možno dosiahnuť u mnohých pacientov relatívne

rýchleho zlepšenia. Je vhodné cvičiť posturálny tréning aj v stoji, neskôr trénujeme nákroky,

prenášanie váhy a stoj na jednej nohe. (Dupalová, 2012).

Na vertikalizáciu môžeme využiť na fixáciu pacienta rôzne pomôcky a prístroje ako

vertikalizačný stojan, vertikalizačný stôl Erigo a podobne (Kolář, 2009). Vertikalizačný stôl

sa používa hlavne u spinálnych pacientov, kde výhodou je, že od začiatku vertikalizácie

prístroj navádza pacienta do chôdze na mieste, kde je možné nastaviť odľahčenie záťaže, čo

tiež slúži ako prevencia kolapsov. Po zvládnutí aktivít s fyzioterapeutom realizuje

vertikalizáciu aj ošetrovateľský personál (Gúth, 2006).

1.5.2 Fyzioterapia v subakútnom štádiu

Práve v tomto období sa môže rozvinúť a prevažovať spasticita. Klinický obraz sa

mení na výskyt zvýšenej svalovej aktivity, skrátenie mäkkých tkanív a prítomnosť streč-

senzitívnej parézy (Gál a kol., 2015). Naďalej dodržiavame zásady polohovania

v antispastickom vzorci. Podľa štúdie de Jong (2006) polohovanie ramena v abdukcii,

externej rotácii, extenzii v lakti a supinácií v zápästí pomohlo signifikantne spomaliť nástup

kontraktúry v ramennom kĺbe v porovnaní s kontrolnou skupinou. Toto obdobie zahŕňa

stimuláciu voluntárnych pohybov tlmených spasticitou v prípadoch neúplných lézií,

34

urýchlenie "spontánneho" procesu zotavovania, modifikácia "nezrelého" motorického vzoru,

techniky na podporu riadenej neuroplasticity, napr. fyzioterapia na NF podklade, robotická

rehabilitácia a nový funkčný model pohybu a chôdze. Pri štádiu relatívnej úpravy v spolupráci

s ergoterapeutmi nacvičujeme transfery, prebieha edukácia a nácvik správneho stereotypu

chôdze, obliekanie, osobnú hygienu, správny sed a pohybovanie sa na vozíku (Petropoulou,

2013). Našim komplexným cieľom u pacientov je dosiahnuť nezávislý život pacienta, čo

najvyššiu sociálnu a profesionálnu reintegráciu (Petropoulou, 2011).

Aktívne asistované až aktívne cvičenia

Pri výbere cvičenia postupujeme podľa aktuálneho motorického stavu pacienta. Ak stále

nedosiahol schopnosť aktívneho pohybu, pokračujeme aktívne-asistovaným cvičením. Je

dôležité správne vedenie a rytmus cvičebnej jednotky, rešpektovanie únavy, pozornosti

(spomalenie, prechod k inej činnosti, relaxácia a emočná podpora (Mayer a Hluštík, 2004).

Podľa recentných neurofyziologických štúdií predčasná aktivácia svalov na ramene

inhibuje ruku, naopak nácvik pohybov na ruke aktivujú rameno, tréning diferencovaných

pohybov na ruke inhibuje spasticitu, terapiou bolestivého ramena u hemiparetikov môže byť

terapia ruky a neglektu, taktiež nepodceňujeme význam „pasívnych“ techník na mäkké

tkanivá u neurologických pacientov. Rehabilitácia ruky by vo všeobecnosti mala zahŕňať

predovšetkým diferencovaný senzorický tréning (úlohy aktivujúce pomalé aj rýchle

receptory), diferencovaný proprioceptívny a pohybový tréning, diferencované techniky

"mäkkých tkanív", diferencovaný kognitívny a visuospaciální tréning, tréning pozornosti -

terapia neglektu, restraint stranový a proximodistálny (aktivácia ruky, tlmenie ramena)

(Mayer a Hluštík, 2004).

Naďalej sa zameriavame na elongáciu svalov, ktorá môže byť aplikovaná

manuálnym pohybovaním v kĺboch alebo za pomoci využitia rôznych mechanických

prístrojov. Pri strečingu hrá dôležitú rolu aj čas naťahovania svalu. Podľa štúdie od Hale

(1995), kde porovnávali strečovanie u troch skupín s časom 2 minúty, 10 minút a 30 minút

zistili, že všetky tri skupiny sa zlepšili podľa Ashworthovej škály, avšak najlepšie dokázali

končatinu relaxovať participanti zo skupiny po 10 minútovom strečovaní (Smania, 2010). Ani

naťahovanie svalov však nedokáže docieliť dlhodobý efekt (Bovend´eerdt, 2008). Je taktiež

možné využiť techniku „pumping“, čo sú pasívne pohyby vykonávané rýchlo a silou

minimálne 20 a viac krát, čo by malo docieliť zmiernenie spasticity (Řasová, 2004).

35

Postupne nacvičujeme úchop, uvoľnenie predmetov z ruky (Kolář, 2009). Je tiež

cenné zamerať sa aj na posilnenie vybraných svalových partií. Podľa Bobath konceptu sa

nacvičuje napríklad abdukcia ramena na facilitáciu m. deltoideus a m. triceps brachii na

zlepšenie separácie trupu od paže pri pohybe, čím ja stimuluje stabilizácia lopatky, HSS

a správny stereotyp pohybu v ramene bez súhybu. Taktiež sa snažíme o zvýšenie sily tricepsu

brachii ako selektívneho anntagonistu bicepsu brachii na koordináciu pohybu ramena a ruky.

Precvičujeme aj abdukciu palca na stimuláciu extenzie zápästia (Gjelsvik,2016).

Z fyzioterapeutických konceptov možno využiť spomínaný Bobath koncept, ďalej

Vojtovu reflexnú terapiu, Proprioceptívnu neuromuskulárnu facilitaciu (PNF), metódu podľa

Brunnstromovej, konduktívnu edukáciu podľa Petö, Roodovej metódu (Pavlů, 2003; Votava,

2001). Vhodné je tiež využitie bazálnych posturálnych programov a kvadrupedálnej

lokomócie Čápovej, Feldenkreisovu metódu a neskôr senzomotorický výcvik (Šidáková,

2009).

Robotická rehabilitácia hornej končatiny v akútnych a subakútnych post-fázach

môže byť úspešne použitá ako alternatíva ku konvenčnej mobilizácii, výsledkom, čoho je

aspoň taká účinnosť ako bežná terapia, najmä ak sa používa navyše k nerobotickým

technikám (Poli a kol., 2013).

Chôdza

Keď pacient zvláda stoj, začíname nácvik chôdze po rovnom teréne, najskôr vo

frontálnej rovine popri lôžku, neskôr aj v sagitálnej rovine (dopredu a dozadu). Aj na chôdzu

často používame protetické pomôcky ako vysoké, neskôr nižšie chodítko, 2 alebo 1 barle.

U pacientov, kde chôdza kvôli lézií nie je možná používame na premiestňovanie mechanický

vozík. Vyšším levelom je chôdza do a zo schodov. Platí pravidlo, že pri chôdzi do schodov je

nákrok vždy zdravou nohou, pri chôdzi zo schodov je nákrok paretickou končatinou (Kolář,

2009).

1.5.3 Fyzioterapia v chronickom štádiu

Vychádzame z princípu, že motoneuróny pre horné končatiny sú ovplyvňované nielen

skríženými vláknami pyramídovej dráhy, ale aj vláknami neskríženými. Úsilie počas terapie je

nutné vyvýjať niekoľko mesiacov, nakoľko nie sme schopní určiť do akej miery sa hybnosť

upraví. Pri známkach zlepšenia sa vyplatí pokračovať v cielenej rehabilitácií aj o rok dlhšie.

36

Naopak však je dôležité rozhodnúť u neprogredujúcej terapie hranice, kedy je nutné terapiu

ukončiť a edukovať pacienta o postupoch doma samostatne (Švestková a kol., 2017).

V tomto štádiu sú nesprávne pohybové a posturálne stereotypy už zafixované.

Kontraktúry sú jedným z najčastejších riešených problémov u pacientov po poškodení mozgu,

CMP, roztrúsenej skleróze. Deti s mozgovou obrnou, spina bifida a arthrogryposis mávajú

progresívny charakter kontraktúry, ktoré inhibujú funkčnosť končatín a obmedzujú ich rozvoj

(Smania, 2010). Využívame preto rôzne špeciálne upravené protetické pomôcky.

Na hornú končatinu sa najčastejšie používajú dlahy k prevencií flekčnej kontraktúry prstov

a ruky. U niektorých pacientov dlaha postačuje len na noc, u niektorých je nutná aj cez deň

(Kolář, 2009). V rámci dlahovania možno využiť aplikáciu termoplastických ortéz v tzv.

„funkčnom postavení v segmente“. Za inovatívny koncept sa považuje využitie nafukovacej

dlahy Urias podľa Margaret Johnstone. Podľa výsledkov nielej pomáha udržovať tlakom dláh

končatinu vo fyziologickej (neutrálnej) pozícií, ale aj pozitívne ovplyvňuje mikrocirkuláciu v

postihnutých tkanivách, koriguje svalový tonus a plasticitu zúčastnených tkanív a tlmí

patologické prejavy CNS (napínacie reflexy, tras, klonus, dráždivosť. Nafukovacie dlahy sú

priehľadné a vyrobené zo špeciálneho mäkčeného PVC materiálu. Nafukujú sa ústami do

maximálnej hodnoty 40 torrov. Vzduch v dlahe napomáha optimálnemu priľnutiu dlahy po

celom obvode končatiny, pričom rovnomerne kruhovito rozloží tlak na končatinu. Trvalé

pretiahnutie spastického svalstva spôsobuje adaptácia svalových skupín na dráždenie

z pretiahnutia, tým sa znižuje výboj hybných neurónov a tým dochádza k redukcii svalového

napätia. Dĺžka aplikácie by nemala presiahnuť šesťdesiat minút, aby nedošlo k zmenám

cirkulácie vedúcim až k ischémii končatiny. V závislosti na stupni postihnutia a intenzite

tréningu sa môžu dlahy použiť viackrát denne v akomkoľvek štádiu ochorenia. Výhodou je

možná kombinácia s ďalšími terapeutickými postupmi a pomôckami, predovšetkým však

možnosť aplikácie v domácom prostredí (Konečný a kol., 2017).

Nutná je pravidelná kontrola miest ohrozených vznikom dekubitov (okciput, spina

scapulae, krížová kosť,veľké trochantery, prednýé spiny, päty, členky,lakte). Pri polohovaní sú

používané polohovacie pomôcky ako napr. vankúše, molitanové a nafukovacie pomôcky

(Kolář, 2009).

U chorých s ťažkou a stredne ťažkou poruchou hybnosti je nutné vykonávať pravidelné

pohyby vo všetkých segmentoch. Cieľom cvičenia je celková aktivácia pacienta, prevencia

atrofie svalstva, vzniku osteoporózy a vzniku degeneratívnych zmien na hyalínych

chrupavkách, väzive a kĺbových púzdrach, prevencia vzniku heterotopických osifikácií. Pri

37

mobilizácii chorých sa vychádza z ich funkčného stavu. V imobilných segmentoch sa

vykonávajú pasívne pohyby, v segmentoch, kde je nižšia svalová sila, alebo je aktívny pohyb

obmedzený pre bolesť, je vhodné využiť pohyby aktívne asistované, v ostatných segmentoch

sú pohyby cvičené aktívne (Dupalová, 2012).

Funkčné následky lézie horného motoneuronu majú širokú škálu prejavov. Najviac

postihnutí pacienti zažívajú obrovský zásah a obmedzenie v ich bežnom živote a sú často

odkázaní na pomoc druhej osoby. Preto sa do popredia záujmu komplexnej rehabilitácie

dostáva nácvik sebaobsluhy a bežných denných činností (Wissel a kol., 2009). Spasticita

môže mať významne negatívny vplyv hlavne na činnosti ako sú kŕmenie, preväzy, hygiena,

kontrola močového mechúra a črevnej peristaltiky a mobilita (Satkunam, 2003). Aj v tejto

fáze je možné využívať na terapiu robotické systémy v zmysle dlhodobého naťahovania

spastických svalov a podobne (Poli a kol., 2013). Ergoterapia (occupational therapy) prebieha

od začiatku súčasne s fyzioterapiou. Ergoterapeut vytvára s fyzioterapeutom a pacientom plán

konkrétnych nácvikov jemnej motoriky na báze senzomotorickej funkčnej terapie, hodnotí a

vykonáva nácvik sebestačnosti (mobilita v rámci lôžka, presuny, vertikalizácia, sebestačnosť

v obliekaní, intímna hygiena, schopnosť orientácie, komunikácia a spolupráca). Testuje

psychosenzomotorický funkčný potenciál s ohľadom na ďalšie zamestnanie, vzdelávanie

alebo sociálne služby, realizuje následný nácvik modelových pracovných činností, zaoberá sa

aktivitami voľného času (Ehler a kol., 2009).

1.6 Fyzikálna terapia u pacientov so spastickým hypertonusom

Fyzikálna terapia u pacientov po lézií centrálneho motoneurónu pôsobí ako doplnok

liečby. Má pozitívny vplyv na znižovanie spasticity a bolesti, zmiernenie opuchov

a podporuje propriocepciu (Kolář, 2009). Medzi využiteľné metódy zaraďujeme terapiu

chladom, termoterapiu, hydroterapiu, impulzoterapiu, funkčnú elektrickú stimuláciu, vibračnú

terapiu, transkutánnu elektrostimuláciu, ultrazvuk, rázovú vlnu a mechanoterapiu. Trvanie

účinkov väčšiny metód fyzikálnej terapie je relatívne krátke (napr. ochladzovanie,

vyhrievanie a mäkké techniky). Je však vhodné ich aplikáciu zaradiť pred alebo po cvičení, na

sumácu efektu terapie (Gracies, 2001). Výber vhodnej terapie sa prispôsobuje aj štádiu

ochorenia. Podľa Štetkářovej (2013) sú najčastejšie využívané metódy elektrostimulácia,

funkčná elektrická stimulácia, termoterapia a elektroanalgézia.

38

Terapia chladom

Udáva sa, že lokálne ochladzovanie svalov dočasne znižuje spasticitu a klonus hlavne

znížením citlivosti svalového vretienka na ťah. Ďalej sa zvyšuje prah bolesti, čo následne

znižuje receptorovú citlivosť nízkoprahových aferentných dráh (Harlaar, 2001; Gracies,

2001).

Chladenie sa môže aplikovať lokálne trením kryosáčkami a ľadovými kockami (nie je

možné aplikovať u pacientov s precitlivelosťou na chlad) alebo pomocou odparovacích

sprejov, ako je etylchlorid (neaplikovať dlhšie ako 10 minút) Priemerná doba aplikácie je 20

minút. Chladenie horných končatín sa musí aplikovať opatrne, obzvlášť u pacientov s

koronárnym ochorením, aby sa zabránilo angíne pectoris. Účinky chladenia trvajú zväčša asi

dve hodiny. (Gracies, 2001).

Harlaar a kol. (2001) zaznamenali pokles svalovej teploty na účinné zníženie spasticity

u ľudí po miestnej 20-minútovej aplikácii kryosáčkov s teplotou -12 ° C. Z klinického

hľadiska by lokálne ochladzovanie spastických svalov mohlo byť považované za užitočný a

nenákladný nástroj, ktorý by mohol byť kombinovaný s aktívnym tréningom antagonistických

svalov a tiež použitý na zabránenie svalovej hypertónie a klonusu počas terapie.

Termoterapia

Napriek tomu, že viac boli vedecky skúmané účinky chladu, u termoterapie sú

vyzdvihované účinky ako zníženie svalového tonu, svalových kŕčov a zvýšenie prahu bolesti

u pacientov so svalovým hypertonusom (Smania, 2010). Pokiaľ ide o účinky globálneho

ohrevu na spasticitu, Matsumoto a kolektív (2006) opisujú, že amplitúda F-vlny a pomer F-

vlna / M-odozva významne klesli u pacientov so spasticitou po CMP po 10 minútovom kúpeli

s hypertermickou teplotou (41 ° C). Predpokladá sa, že termoterapeutický antispastický

účinok je spôsobený nielen uvoľnením svalových a iných mäkkých tkanív, ale aj znížením

aktivity gama-aferentných vlákien, ktoré vedú k zníženiu impulzov zo svalových vretienok s

následnou inhibíciou impulzov na alfa vlákna. Predpokladali, že táto teplota by mohla znížiť

odozvu svalových vretien na natiahnutie, čo by spôsobilo, že sval je voľnejší v pasívnom

naťahovaní. Avšak žiadna predchádzajúca štúdia nehodnotila dlhodobý vplyv aplikácie tepla

na spasticitu (Smania, 2010). U vyšších štádií spasticity sa niekedy na akrum aplikuje parafín

(Poděbradský, Poděbradská, 2009).

39

Hydroterapia

U vodoliečebných procedúr je účinok vodoliečby sprostredkovaný tepelnou,

pohybovou, v prípade použitia špeciálnych prísad aj chemickou energiou. Indikovaná je

vírivka, perličkové kúpele a subaquálna masáž. Pod kontrolou špeciálne vyškolených

pracovníkov sa vykonáva aj plávanie pacientov so spasticitou (Poďebradský, Poděbradská,

2009). Výsledky štúdie merané pomocou Ashworthovej škály ukázali, že sírne minerálne

vodné kúpele znižujú svalový tonus na postihnutej hornej končatine u pacientov po CMP.

Taktiež pomáha zmierňovať bolesť a urýchľuje celkovú rekonvalescenciu pacientov (Erceg-

Rukavina, 2015).

Impulzoterapia, spojené impulzné prúdy

Využívajú sa rôzne schémy stimulácie agonistov a anatagonistov, väčšinou s fázovým

posunom s cieľom upraviť narušenú recipročnú súhru postihnutých svalových skupín. Po

stimulácií by malo nasledovať cvičenie, ktoré môže mať efekt od niekoľko hodín (u

hemispastikov) po niekoľko dní u pacientov s roztrúsenou sklerózou. Podľa Konečného

a Mayera (1998) je osvedčená dvojkruhová metóda podľa Jantscheho, kde sú na HK tonicky

stimulované paretické a ochabnuté dlhé extenzory zápästia a prstov. Predchádza tomu krátka

aktivácia spastických antagonistov flexorov) jednotlivými impulzmi, čo prispeje k ďalšej

facilitácií extenzorov recipročným mechanizmom (Konečný, Mayer, 1998).

Funkčná elektrická stimulácia (FES)

Jedná sa o dráždenie prenosným stimulátorom, ktorý podráždením periférneho nervu

vyvolá sťah ochrnutého svalu v situácií, ktoré je z praktického hľadiska užitočné. Okrem

dráždenia motorických nervových vlákien dochádza behom FES i k podráždeniu

dostredivých, predovšetkým Ia vlákien zo svalových vretienok. To vysvetľuje, že po určitej

dobre dráždenia nastáva reflexnou cestou facilitácia – pacienti lepšie ovládajú svaly

predkolenia i bez elektrického dráždenia (Švestková a kol., 2017). Často sa používa gradácia

stimulácie až do požadovanej frekvencie a intenzity. Doba aplikácie sa vzťahuje na časové

obdobie, od ktorého je stimulácia zapnutá, až do skutočného nástupu požadovanej frekvencie

(Baker, 2000). V klinickej praxi sa to používa u pacientov so zvýšeným tonom (či už

hypertonické alebo spastické svalstvo) alebo u pacientov so zvýšenou citlivosťou na

stimuláciu, ktorý vytvára odolnosť proti stimulovanému pohybu. Veľké uplatnenie našla

u stimulácie n. peroneus na nácvik chôdze, menej u HK na nácvik úchopu. V súčasnej dobe sa

40

intenzívne skúmajú možnosti komplexnej funkčnej stimulácie riadenej počítačom a EMG

biofeedbackom v kombinácií so sofistikovanými ortetickými aparátmi (Guttenber in

Konečný, Mayer, 1998).

Vibračná terapia

U vibračnej terapie sa využíva tonický vibračný reflex. Terapia pomáha facilitovať

paretické svaly a nepriamo tlmí ich spastických antagonistov (Konečný, Mayer, 1998). Zistilo

sa, že vibrácie s nízkou frekvenciou zvuku môžu zmierniť spasticitu a zlepšiť rozsah pohybu

na hornej končatine. Pozorovaný účinok možno vysvetliť stimuláciou kožných receptorov,

svalových vretienok a vestibulárneho systému prostredníctvom prenosu vibrácií do ľudského

tela a zmenami v talamu a somatosenzorickej mozgovej kôre (Schuhfried, 2005). Tento typ

terapie je vhodný napr. pre deti s cerebrálnym typom DMO, hemiparetickej a diparetickej

formy DMO, u pacientov po CMP v chronickom štádiu a u pacientov po lézií miechy so

spasticitou (Katusic, 2012; Murillo, 2010; Konečný, Mayer, 1998). Calabró a kol. (2017)

zistili, že je prínosné kombinovať vibračnú terapiu s robotickým prístrojom Armeo®Power.

Ich spojením dochádza k násobeniu efektu zmiernenia spasticity u pacientov s CMP

v chronickom štádiu (Calabró a kol., 2017).

Transkutánna elektrostimulácia

Účinok transkutánnej elektrostimulácie TENS býva individuálny. Odporúčaná je

izosegmentálna aplikácia TENS na využitie vrátkovej teórie. Je nutné dávať pozor na fakt, že

na jednej strane býva spasticita sprevádzaná bolesťou a na strane druhej bolesť spasticitu

provokuje (Konečný, Mayer, 1998). Účinky sú však nejasné, podľa Millera (2007)

nesignifikantné. Podľa Junhyucka (2014) kombinácia terapeutického cvičenia a TENS môže

znížiť spasticitu, zlepšiť rovnováhu a funkčnosť končatiny u pacientov s chronickou CMP.

Rázová vlna

Rázová vlna je definovaná ako sekvencia jednotlivých zvukových impulzov

charakteristických vysokým „peakom“ tlaku (100 MPa), rýchlym nárastom tlaku (<10 ns) a

krátkym trvaním (10 μs). Aplikácia extrakorporálnej rázovej vlny má pozitívne účinky pri

znižovaní hladiny spastickej hypertónie svalov na hornej končatine u pacientov po CMP v

chronickom štádiu (Manganotti, Amelio, 2005). Dymarek a spol. (2016) považujú liečbu

rázovou vlnou za potenciálny doplnkový typ liečby s antispastickým účinkom. Manganotti

41

a Amelio (2005) tvrdia, že už po prvej liečbe rázovou vlnou na spastické flexory ramena

a interoseálne svaly na ruke u CMP, prispeli k zníženiu svalového tonu s dĺžkou trvania

účinku až 3 mesiace. Za výhodu sa tiež pokladá neprítomnosť vedľajších účinkov. Napriek

tomu, že priamy účinok rázovej vlny na spastický hypertonus nie je úplne objasnený,

Manganotti a Amelio (2005) prišli s teóriou, že dochádza k syntéze oxidov dusíka, ktoré sa

podieľajú na tvorbe neuromuskulárnych spojov v periférnom nervovom systéme a na

dôležitých fyziologických funkciách centrálneho nervového systému vrátane neurotransmisie,

pamäte a synaptickej plasticity.

Ultrazvuk

Terapia ultrazvukom prináša mechanický a tepelný účinok na aplikované miesto, čo

zvyšuje lokálny metabolizmus, cirkuláciu, zmiernenie tuhosti a regeneráciu tkanív pri bolesti,

lokálnom opuchu a zníženom rozsahu kĺbneho pohybu. Podľa štúdie od Ansari-ho (2007),

ktorí použili 15 opakovaní 10 minútovej aplikácie ultrazvuku po dobu piatich týždňov.

Dospeli k záveru, že tieto postupy mali signifikantný vplyv na zníženie spasticity plantárnych

flexorov členkového kĺbu u lézie centrálneho motoneurónu. Okrem viskoelastických zmien

taktiež klesá citlivosť svalového vretienka na natiahnutie svalu a excitabilitu alfa

motoneurónu na teplotu tkaniva (Ansari, 2007). Podľa Konečného a Mayera (1998) sa

ultrazvuk môže aplikovať na oblasť výstupov koreňov, paravertebrálne svalstvo v segmentoch

odpovedajúcich spastickému svalstvu, prípadne šliach spastických svalov. Môže byť u časti

pacientov účinná, avšak sa často nepoužíva. Ozvučovať môžeme aj priamo spastické svalstvo

strednou intenzitou, avšak s individuálnym efektom (Konečný, Mayer, 1998).

Mechanoterapia

Techniky mechanoterapie, či už ich nazveme ako masáže, techniky mäkkých tkanív

či inak a sofistikovanejšie, nie sú len "príjemnými pasívnymi procedúrami", ale majú

nezastupiteľnú a veľmi dôležitú úlohu práve u neurologických pacientov. Patrí tam aj

uvoľňovanie fascií, loptičkovanie a šetrná mobilizácia kĺbov. Mechanizmus ich účinku je

multidimenzionálny a zahŕňa obnovu viskoelastických vlastností, normalizáciu aferentácie,

diferencovanú stimuláciu exteroreceptorov i proprioreceptorov, obnovu telovej schémy,

podporu neuroplasticity, pozornosti a redukciu neglektu, taktiež emočné a sociálne faktory.

Zdôraznenie významu diferencovaných masáží u neurologických pacientov nutne neznamená,

že by sa im museli venovať viac fyzioterapeuti na úkor kinezioterapie. Skôr je potrebné

42

usilovať sa o rozvoj kvalifikovaných masérov špecializovaných na oblasť neurologicky

chorých a usilovať o zapojenie rodinných príslušníkov a ďalších blízkych, pacienta

samotného a v neposlednom rade ošetrovateľského personálu (Mayer a Hluštík, 2004).

1.7 Biofeedback a virtuálna realita

EMG biofeedback sa stáva čoraz častejšou súčasťou rehabilitácie. Možno ho opísať ako

vedeckú metódu, ktorá upozorňuje pacienta na vlastnú svalovú aktivitu zvyšovaním

myoelektrických signálov pochádzajúcich zo svalov a konverziou týchto signálov na vizuálne

a / alebo sluchové signály. To umožňuje pacientovi kontrolovať a regulovať túto svalovú

aktivitu, ktorá nie je kontrolovateľná za normálnych podmienok (Giggins a kol., 2013).

Poskytovanie špecifickej spätnej väzby je dôležité pre efektívne učenie sa zručností. Po lézií

centrálneho motoneurónu sa pacienti zvyčajne potrebujú znovu naučiť vykonávať motorické

aktivity. Učenie vyžaduje prax a spätná väzba je dôležitá na to, aby bola prax efektívna

(Stanton, 2011).

Meryem (2012) a kolektív tvrdia, že vplyv liečby pomocou EMG biofeedbacku

v kombinácií s metódami kinezioterapie na neurofyziologickom podklade zmierňuje

spasticitu flexorov zápästia, zvyšuje motorickú funkciu horných končatín a schopnosť

vykonávať každodenné aktivity u pacientov po cievnej mozgovej príhode. EMG biofeedback

je vhodné kombinovať aj s bicyklovým ergometrom na hornú končatinu, kde tréning okrem

zmiernenia spasticity napomáha aj zvýšiť svalovú silu a rozsah pohyblivosti v kĺboch

(Diserens, 2007). Do popredia sa však dostáva spojenie EMG s virtuálnou realitou (Santos-

Cardozo a kol., 2017).

Virtuálna realita (VR) je počítačom vytvorená multisenzorická interaktívna simulácia,

ktorá mapuje skutočné prostredie tým, že ovplyvňuje ľudské zmysly a zobrazuje celú činnosť

v reálnom čase a skutočnou rýchlosťou. VR posiela používateľovi množstvo senzorických

informácií porovnateľných s autentickými skúsenosťami (Viau,A. a kol. 2004 in Stryla W.

A Banas, A., 2016). Rôzne úrovne ponorenia je možné dosiahnuť od kompletného 3D

(„jaskyne“, displeja na hlavu) až po čiastočný 2D (počítačový displej, televízna obrazovka) s

rôznymi hardvérovými konfiguráciami. Zariadenia rozhrania (počítačová myš, joystick,

snímač síl, kibernetická rukavica) umožňujú užívateľovi pohybovať sa a interagovať s

objektmi vo virtuálnom prostredí. Pre rehabilitáciu je veľmi dôležitý potenciál zvýšiť úroveň

43

interakcie užívateľa s jeho skutočným fyzickým prostredím, aby sa maximalizoval návrat k

životu v komunite (Viau,A. a kol. 2004).

1.7.1 Virtuálna realita v rehabilitácií

V súčasnosti rapídne stúpa záujem o VR v rámci rehabilitácie ako nástroja na štúdium

kontroly motoriky a na vyhodnotenie a liečenie motorických deficitov sekundárnych lézií

centrálnej nervovej sústavy. Využívanie virtuálnych počítačových prístrojov na

telerehabilitáciu získava popularitu aj z dôvodu možnosti poskytovať príležitosť rehabilitovať

v domácom alebo komunitnom prostredí pacienta. Výhodou VR je, že vďaka jeho

programovateľnosti je možné upraviť prostredie, množstvo a typ spätnej väzby podľa

motorických kapacít, motivácie a terapeutických cieľov užívateľa. Osobitá platforma spája

faktory ako intenzita, variabilita a špecifickosť úloh, ktoré sú významné pre zvýšenie

plasticity mozgu (Stryla W. A, Banas, A., 2016). Snaha o zvýšenie efektu terapie stále narastá

aj preto, že u konvenčenej terapie narážame na niekoľko úskalí. Často sa stáva, že pacient sa

so svojím zdravotným stavom nedokáže stotožniť a je ťažké ho motivovať. O to náročnejšie

je to u pacientov, kde nastane nejasná reakcia týkajúca sa pokroku a výkonnosti. Je dôležité

neustále sledovať aktuálne potreby pacientov, nakoľko sa zdravotný stav neustále mení

(Hocoma.com, neuvedené). Terapia je tiež obmedzená dostupnosťou terapeutov. Zároveň

robotická terapia znižuje časové nároky na fyzioterapeutov, pretože robotické zariadenia

môžu počas cvičení asistovať pri pohybe končatín pacienta, čím sa zvýši nielen množstvo

času v rámci terapie pre každého pacienta ale sa zároveň zvýši počet pacientov liečených

súčasne (Tariffa a kol., 2011). Navyše senzorické parametre prostredia môžu byť kreatívne

prispôsobené tak, aby vyvolali odpovede na väčší počet situácií v kratšom čase, ako je k

dispozícii vo fyzických zariadeniach. Napríklad pri výskumných štúdiách pri určovaní

schopnosti dosiahnuť a pochopiť statické ciele, sú metodiky často obmedzené na jednu alebo

dve úlohy z dôvodu neschopnosti ľahko prispôsobiť experimentálny hardvér. VR umožňuje

používanie dynamickejších experimentálnych zostáv, v ktorých je možné spoľahlivo a rýchlo

upraviť objektové polohy a orientácie (Holden M.K., a Dyar, T., 2002).

Klinická implementácia tejto sľubnej oblasti avšak poukázala na obavy, že roboty

môžu "dehumanizovať" rehabilitáciu pacienta alebo nahradiť ľudskú pracovnú silu (Poli,

2013). Preto je dôležité si premyslieť do akej miery je vhodné implementovať virtuálnu

realitu do rehabilitácie, ktorá predstavuje širokú škálu benefitov, avšak nenahradí vplyv

osobnosti terapeuta, individuálny prístup a psychologický ľudský faktor.

44

1.8 Robotická terapia vo fyzioterapii

Za nové liečebné možnosti je považované zavedenie robotiky do rehabilitačného

procesu. Tréning ako celok by mal byť úlohovo orientovaný, prechádzať formou aj obsahom

do bežných denných i pracovných aktivít, prostredníctvom účelného využívania prvkov hry.

Dnešná doba už ponúka celú radu ďalších možností ako podporiť (avšak nie vždy vyriešiť)

cvičenie hornej končatiny - virtuálnu realitu so spätnou väzbou (virtuálna rukavica - potom je

možnosť vedenia terapie napr. cez internet), robotizované prístroje na diferencovanú hybnosť

ruky (v najjednoduchšom prípade bežný joystick či ovládač k digitálnym hrám) a pod. (Mayer

a Hluštík, 2004). Doposiaľ bolo vyvinutých niekoľko druhov robotických prístrojov, ktoré

možno klasifikovať z viacerých uhlov pohľadu. Delenie uvádzame v tabuľke 5.

Tabuľka 4 Delenie na základe závislosti druhu terapie pohybu (Basteris a kol., 2014)

Metóda tréningu Špecifikácia

Asistované Je potrebná vôľová činnosť počas celého

cvičenia. Roboty môžu pomáhať pri

poskytovaní podpory pri odľahčení hmotnosti

končatiny alebo pri poskytovaní síl

zameraných na dokončenie úlohy

Aktívne Robot sa používa ako meracie zariadenie bez

použitia sily na končatinu pacienta.

Pasívne Robot vykonáva celý pohyb bez aktivity

pacienta.

Pasívne zrkadlenie Platí pre bimanuálne roboty, keď sa

neporušená končatina používa na ovládanie

pasívnych

pohybov na paretickej končatine.

Aktívne- asistované Dopomoc pri plnení úloh sa poskytuje len

vtedy, keď pacient nevykoná pohyb aktívne.

Korektívne Robot zastavuje pohyb, pri výskyte

opakovaných chýb v prevedení (napríklad

vzdialenosť od požadovanej polohy). Vtedy

požiada o opakované aktívne prevedenie

pohybu.

Vedená terapia Robot vedie subjekt pri odchýlení sa od

vopred definovanej trajektórie.

Odporová terapia Robot kladie odpor proti pohybu pacienta.

45

Delenie v závislosti na rehabilitovaný segment:

- unilaterálna alebo bilaterálna terapia plecového kĺbu

- terapia pohybu lakťového kĺbu

- unilaterálna alebo bilaterálna terapia pohybu zápästného kĺbu

- terapia ruky

Delenie podľa mechanickej stavby:

- exoskeletony, ktoré sú zvyčajne založené na točivých mechanizmoch, ktoré riadia každý kĺb

paretickej končatiny

- systémy koncových efektorov = end-efektorov, ktoré vedú len k najvzdialenejšej časti

postihnutej končatiny (Chang a kol., 2013).

Koncové (end) efektory pracujú pôsobením mechanických síl na distálne segmenty

končatín. Ponúkajú výhodu jednoduchého nastavenia, ale majú obmedzenú kontrolu

proximálnych kĺbov končatiny, čo môže mať za následok abnormálne pohyby. Príkladom

End-efektorových typov sú prístroje InMotion 2.0 z USA (obrázok A) (Chang a kol., 2013).

Na výcvik zápästia a ruky sú používané napr. Rutgers Master 2, Hand Mentor alebo

HandTutor. Existuje aj robot zameraný na nácvik aktivít denných činností ADLER, ktorý

poskytuje aktívnu pomoc pri dosahovaní skutočných objektov (napr. hrnček na kávu,

potraviny) (Perry a kol., 2011).

U exoskeletonov sú osi robotov zarovnané s anatomickými osami nositeľa. Tieto

roboty poskytujú priame ovládanie jednotlivých kĺbov, čo minimalizuje abnormálnu polohu

alebo pohyb. Ich konštrukcia je zložitejšia a drahšia ako u koncových efektorových.

Z mechanického hľadiska musí byť exoskeleton schopný interagovať s ľudským

telom, čo je veľmi zložitá kinematická štruktúra. Exoskeletony musia mať veľký počet

aktívnych (motorizovaných) kĺbov, z ktorých každý má široký rozsah pohybu, aby bol

schopný sledovať a pomáhať pri pohybe vo veľkom pracovnom priestore. Exoskeleton musí

byť schopný vyvolať vysokú úroveň síl na udržanie, pomáhanie a / alebo narušenie

motorických schopností pacienta a na sledovanie ľudských pohybov bez rušenia, ktoré majú

veľké rýchlosti a zrýchlenia, a preto vyžadujú vysokú úroveň dynamickej interakcie.

Hlavným problémom pri navrhovaní tohto zariadenia je konkurenčná povaha týchto

problémov: silný exoskeleton vyžaduje veľké a ťažké pohony; tieto obmedzujú uhlový posun

a tým aj pracovný priestor. Menšie, ľahšie pohony s prevodovkami by mohli generovať

dostatočné sily, avšak prevodovky dodávajú systému trenie a znižujú celkový dynamický

46

výkon. Inovatívny mechanický prevod, ktorý kombinuje vysokú dynamiku, silu a rýchlosť,

ktoré sú kompatibilné s ľudským pohybom, boli navrhnuté za posledných 20 rokov spolu s

novými prístupmi k ovládaniu (pneumatické, hydraulické a káblové pohony, kombinované

alebo nie, s konvenčným elektrickým ovládaním) s cieľom prispôsobiť sa požiadavkám na

rehabilitáciu (Garrec a kol., 2008 in Jarrassá a kol., 2014). Preto výzvou pri konštrukcii

exoskeletu je dosiahnuť "koncepčnú dohodu" medzi výkonom, pracovným priestorom,

dynamikou a hmotnosťou (Jarrassá a kol., 2014).

Príkladom exoskeletonov sú napríklad Armeo od značky Hocoma zo Švajčiarska

(obrázok B). Ďalšími príkladmi exoskeletonov sú Gloreha profesional, robotická rukavica

SCRIPT, RAPAEL, ArmotionTM a podobne (Chang a kol., 2013).

1.8.1 Rehabilitácia na robotickom prístroji Armeo®

Koncept Armeo® v sebe zahŕňa niekoľko druhov robotických prístrojov: Armeo® Spring/

Armeo® Spring pediatric; Armeo® Senso; Armeo® Boom a Armeo® Power. Na obrázku č. je

uvedený postup, podľa ktorého sa vyberá robotický prístroj na terapiu v priebehu

rehabilitácie.

Obrázok 3 A) End-efektorový typ InMotion, B) Exoskeleton Armeo® (Chang, 2013)

47

Obrázok 4 Priebeh rehabilitácie podľa aktuálneho motorického deficitu (Hocoma, neuvedené)

Armeo®Power, rehabilitačný exoskeleton (viď. obrázok 5), umožňuje včasnú liečbu

motorických porúch na hornej končatine, čo umožňuje pacientom vykonávať intenzívne,

opakujúce sa a cielené cvičenia. Toto zariadenie prispieva k tvorbe nových spojení v mozgu

a tým zosiluje efekt fenoménu indukovanej neuroplasticity (Calabró R. S. a kol., 2016).

Armeo® Power používa senzory a inteligentné algoritmy na rozpoznanie, kedy pacient nie

je schopný vykonať pohyb a pomáha pacientovi len v takej miere, ako je potrebné na úspešné

dosiahnutie cieľa cvičenia. Výhodou je šesť ovládaných stupňov voľnosti, čo umožňuje

trénovanie v rozsiahlom 3D pracovnom priestore. Rozsiahly výber hier s výkonnou spätnou

väzbou bol navrhnutý tak, aby trénoval hlboký stabilizačný systém, ktorý sa bežne používa v

každodenných aktivitách. Okamžitá spätná väzba výkonov motivuje pacientov a pomáha im

zlepšovať ich motorické schopnosti. To vedie k väčšej nezávislosti v každodennej rutine a tým

k lepšej kvalite života. Zariadenie Armeo zlepšuje účinnosť terapie aj znížením fyzického

úsilia terapeuta a potreby nepretržitého terapeutického poradenstva. Okrem toho zariadenia

Armeo umožňujú terapeutom lepšie využívať svoje klinické „know-how“ a odborné znalosti

tým, že sa môžu viac zamerať na optimálne plánovanie liečby namiesto manuálneho

poskytovania dlhodobého repetitívneho cvičenia (Hocoma.com, neuvedené).

48

Armeo®Spring/ Armeo®Spring pediatric (viď. obrázky 6 a 7) sú tvorené

ergonomicky nastaviteľným ramenom, zložených z častí pre rameno a predlaktie podľa

anatomických rozmerov. Exoskelet podľa potreby odľahčuje hornú končatinu a facilituje

využitie celého cvičebného potenciálu pacienta. Je možné na ňom nastaviť predvolený

cvičebný rozsah, obmedziť pohyblivosť v niektorých kĺboch, nastaviť mieru odľahčenia

koreňového kĺbu či akra. Umožňuje simultánny tréning paže a ruky v rozsiahlom 3D

pracovnom priestore so šiestimi stupňami voľnosti. Rukoväť má silový senzor reagujúci na

stlačenie. Terapia s prístrojom Armeo®spring je spojená s vizuálnou spätnou väzbou. Pohyby

hornej končatiny sú snímané prostredníctvom senzorov v exoskelete, pacient tak ovláda herné

prostredie a plní pohybové úlohy. Výsledky sú zaznamenávané systémom a tak umožňuje

priebežne objektívne sledovať efekt terapie. Princíp spätnej väzby podporuje obnovu funkcie

nielen pohybovej, ale aj komunikačnej a kognitívnej. Najčastejšie sú pre tento typ terapie

indikovaní pacienti po cievnej mozgovej príhode, s porušením alebo parézou periférnych

nervov na hornej končatine, ktorí su schopní aktívneho pohybu, avšak bez obporu

(hocoma.com, stargen-eu.cz, neuvedené).

Obrázok 5 Armeo®Power (hocoma.com, neuvedené)

49

Obrázok 6 Armeo® Spring (hocoma.com, neuvedené)

Obrázok 7 Armeo®Spring pediatric (hocoma.com, neuvedené)

Armeo®Boom (viď obrázok 8) je zariadenie navrhnuté najmä pre kliniky s

ambulantnou prevádzkou a pre domáce použitie. V tomto prostredí umožňuje rehabilitáciu pre

pacientov s miernym až stredne ťažkým postihnutím pohybových funkcií na hornej končatine.

Rovnako ako ostatné zariadenia terapeutického konceptu Armeo, aj tento prístroj kombinuje

nácvik pohybu so spätnou väzbou cez virtuálne prostredie. Armeo®Boom disponuje

závesným systémom umožňujúcim odľahčenie paže v miere nastaviteľnej podľa potrieb

pacienta. Vďaka tomu je pacient schopný samostatne vedených vôľových pohybov a cvičiť v

3D priestore. Pohyby hornej končatiny sú snímané prostredníctvom senzorov v závese, ktoré

umožňujú zaznamenať a porovnať zmeny. Z ponuky hier možno vybrať vhodné cvičenia

prebiehajúce v jednotlivých rovinách alebo jej kombináciách s nastaviteľnou veľkosťou

50

pracovného priestoru. Obtiažnosť úloh možno prispôsobiť schopnostiam pacienta. Splnenie

jednotlivých úloh je priebežne hodnotené, čo umožňuje sledovať efekt terapie. Tento systém

umožňuje jednoduchú manipuláciu a rýchle nastavenie systému pre terapiu (Hocoma.com,

neuvedené).

Armeo®Senso (viď obrázok 9) je robotický prístroj, ktorý umožňuje samovoľne

iniciované, aktívne, opakujúce sa pohyby ramien v 3D pracovnom priestore. Znamená to, že

systém neposkytuje žiadnu fyzickú podporu ako u predošlých prístrojov (Wittmann a kol.,

2015). Obsahuje tri senzory, pričom 2 sa nachádzajú na ramene a jeden je upevnený na

hrudník. Výhodou je jeho malý rozmer, čo umožňuje prístroj prenášať a využívať ho

v domácom prostredí. Je tiež možné vytvoriť skupinové cvičenie viacerých pacientov

zároveň, čo zvyšuje chuť do terapie a motiváciu, pokiaľ pracovisko vlastní viac prístrojov.

Obsahuje aj modul na zvýšenie funkcie úchopu a manipulácie v bežnom živote. Rameno

exoskeletonu umožňuje voliteľnú podporu hmotnosti ramien - SaeboMAS mini

(Hocoma.com, neuvedené).

Obrázok 8 Armeo® Boom (hocoma.com, neuvedené)

Obrázok 9 Armeo® Senso (hocoma.com, neuvedené)

51

2 CIELE PRÁCE A PRACOVNÉ HYPOTÉZY

2.1 Pracovné ciele

Cieľ 1

Prvým cieľom práce bolo zhodnotenie motorických funkcií a svalového tonusu u

pacientov so spastickým hypertonusom na hornej končatine, objektivizovaných pomocou

štandardizovaných testov:

1. Modifikovanou Ashworthovou škálou (MAS),

2. Frenchayským testom paže (FAT),

3. Testom pre hodnotenie stavu návratu hornej končatiny a ruky podľa pracoviska

Chedoke mcmaster stroke assessment - CMSA),

4. Výsledkov generovaných prístrojom Armeo®Power u pacientov so spastickým

hypertonusom, kde sme hodnotili taxiu, ktorú definovali miera dráhy hornej

končatiny - Hand path ratio, nestabilita a odchýlka; ďalej podporu hmotnosti paže,

aktivitu, dosah a priebeh série najčastejšie hranej hry „brankař“.

Cieľ 2

Za druhý cieľ práce sme si stanovili určenie štatistickej významnosti zlepšenia

experimentálnej skupiny v porovaní s kontrolnou skupinou na základe výsledkov

štandardizovaných testov Modifikovaná Ashworthova škála (MAS), Frenchayský test paže

(FAT) a Test pre hodnotenie stavu návratu hornej končatiny a ruky podľa pracoviska Chedoke

mcmaster stroke assessment - CMSA).

Cieľ 3

U tretieho cieľa sme sa snažili zhodnotiť vhodnosť použitia zvolených štandardizovaných

testov a hodnôt generovaných robotickým prístrojom Armeo®Power pre objektivizáciu stavu

pacientov pred zahájením a po skončení rehabilitácie, na neurologickej klinike u sv. Anny

v Brne.

52

2.2 Pracovné hypotézy

Hypotéza 1: Predpokladáme, že pri porovnávaní vstupných a výstupných hodnôt dôjde k

zlepšeniu motorických funkcií a zmierneniu svalového tonusu, objektivizovaných pomocou

štandardizovaných testov i zlepšeniu výsledkov generovaných robotickým prístrojom

Armeo®Power, u pacientov so spastickým hypertonusom na hornej končatine.

Hypotéza 2: Predpokladáme, že u pacientov v rámci experimentálnej skupiny dôjde

k signifikantnejšiemu štatistickému zlepšeniu motorických funkcií a výraznejšiemu zníženiu

svalového tonusu na končatine so spastickým hypertonusom.

Hypotéza 3: Predpokladáme, že zvolené štandardizované testy a použitie výsledkov

robotického prístroja Armeo®Power boli vhodne zvolené pre objektivizáciu stavu pacientov

pred zahájením a po skončení rehabilitácie na klinike.

53

2.3 Charakteristika sledovaného súboru pacientov

V našej diplomovej práci bolo sledovaných 29 pacientov s diagnózou cievna mozgová

príhoda, hospitalizovaných alebo dochádzajúcich na ambulatnú terapiu v rámci ergoterapie,

na I. neurologickú kliniku FN U sv. Anny v Brne. Kritériami na výber pacientov boli výskyt

spastického hypertonusu na hornej končatine. Zber dát prebiehal v dobe od októbra 2017 do

februára 2018. Pacienti boli rozdelení na dve skupiny. Experimentálna skupina pozostávala

z 13 pacientov. Táto skupina pacientov mala kombináciu štandardnej terapie na

neurofyziologickom podklade s doplnom terapie za pomoci robotického prístroja

Armeo®Power. Podmienkou zaradenia do experimentálnej skupiny bolo absolvovanie

minimálne štyroch cvičení na robotickom prístroji. Do kontrolnej skupiny bolo zaradených 16

pacientov. Títo pacienti absolvovali liečbu podľa štandardných fyzioterapeutických metód

založených na neurofyziologickom podklade. Celkové zastúpenie žien a mužov v rámci

experimentálnej skupiny (pacienti s kombinovanou liečbou) a kontrolnej skupiny (pacienti so

štandardnou liečbou) sme zobrazili v grafe 1.

Graf 1 Počet žien a mužov v rámci experimentálnej a kontrolnej skupiny

Tabuľka 6. znázorňuje vekový priemer celého súboru pacientov predstavoval 64,76

roku, pričom stredná hodnota veku – medián bol 69 rokov. Hraničné vekové údaje bol určené

54

vekom žien v rozpätí 20 až 93 rokov. Smerodajná odchýlka celého súboru pacientov

predstavovala číslo 18,01. Pre vizuálny obraz vekového rozloženia pacientov sme vytvorili

Graf. 2.

Tabuľka 5 Vekové rozloženie pacientov

Vekové rozloženie pacientov

Počet Vekový

priemer

Vekový

medián

Najnižší

vek

Najvyšší

vek

Smerodajná

odchýlka

Celý súbor

pacientov

29 64,76 69 20 93 18,01

ženy 13 63,08 69 20 93 21,1

muži 16 66,125 67,5 30 85 15,08

Graf 2 Vekové rozloženie celého súboru pacientov

55

2.4 Matematicko - štatistické spracovanie výsledkov

Získané dáta sme spracovali v programe Statistica. Grafy a tabuľky sme spracovali

v programe Microsoft Office Excel, verzia 2016. Počet zúčastnených pacientov bol 19

pacientov so štandardnou liečbou a 13 pacientov s kombinovanou liečbou. U pacientov sme

hodnotili základné štatistické funkcie ako aritmetický priemer, smerodajná odchýlka, medián,

minimum a maximum. Normalitu daného súboru sme overili Shapiro- Wilkovým testom. Ak

dáta mali normálne rozloženie, využili sme párový T- test, ak nemali normálne rozloženie,

využili sme Wilcoxonov test. Štatistickú významnosť sme hodnotili na hladine významnosti p

≤ 0,05. Štatistickú významnosť s hodnotou menšou ako 0,05 sme na grafe označili jednou

hviezdičkou, pri výraznej štatistickej významnosti sme hodnoty na grafe označili dvoma

hviezdičkami. Na záver sme vypočítali štatistickú významnosť zlepšenia medzi

experimentálnou a kontrolnou skupinou Mann- Whitney U testom, kde sme počítali

s diferenciami výsledkov pred a po terapií.

Štúdia bola schválená lokálnou etickou komisiou. Výberu pacientov predchádzala

osobná konzultácia s pacientom. Následne podpísali informovaný súhlas ohľadom vedeckého

spracovania dát, kde potvrdili, že boli poučení o cieľoch a priebehu výskumu. Pacienti boli

tiež oboznámení, že je možné štúdiu kedykoľvek opustiť, ak prestane byť v súlade s ich

očakávaniami, ktoré im boli predostreté pri podpise informovaného súhlasu.

56

3 REHABILITAČNÉ METÓDY A HODNOTENIE U PACIENTOV SO

SPASTICKÝM HYPERTONUSOM

3.1 Rehabilitačné metódy u pacientov so spastickým hypertonusom

V rámci našej štúdie sme vypracovali rovnaký fyzioterapeutický plán na

neurofyziologickom podklade pre obidve skupiny, pričom experimentálna skupina navyše

absolvovala cvičenie na robotickom prístoji Armeo®Power. Využili sme prvky metodík

Bobath konceptu, Proprioceptívnej neuromuskulárnej facilitácie, terapeutického konceptu

Bazálne posturálne programy, senzomotorický výcvik, kardiorespiračný tréning, strečingové

cvičenia, handling, polohovanie v antispatickom vzorci a relaxačné techniky. Zamerali sme sa

na posilnenie oslabených svalov, uvoľnenie skrátených svalov a zvýšenie celkovej kvality

a funkčnosti prevedenia pohybu. Pacienti cvičili minimálne 5 krát denne po dobu jednej

hodiny, počas troch mesiacov na neurologickej klinike u sv. Anny v Brne. Pacienti po ukočení

hospitalizácie naďalej pokračovali v cvičebnom programe podľa inštrukcií fyzioterapeuta

o ktorých si viedli záznam. Absolvovali tiež kontrolu vždy po uplynutí jedného mesiaca, kde

sme posúdili efekt terapie a prípadne upravili zostavu cvikov. Pacienti v rámci

experimentálnej skupiny dochádzajúci ambulantne, cvičili denne v domácom prostredí podľa

inštrukcií fyzioterapeuta a zúčastňovali sa pravidelných cvičení na robotickom prístroji

Armeo®Power. Naši pacienti neabsolvovali žiadne metódy fyzikánej terapie určené na

zmiernenie spasticity, nakoľko sme sa snažili posúdiť predovšetkým účinky cvičenia na

zníženie svalového tonusu a zlepšenie motorických funkcií na hornej končatine.

Cvičenie na robotickom prístroji Armeo®Power prebiehalo za spolupráce

s ergoterapeutickým tímom v rámci neurologického oddelenia u sv. Anny v Brne. Dĺžka

terapie sa odvíjala od indikácie lekára na základe motorických schopností na hornej končatine

a únavnosti pacienta. Priemerná dĺžka terapie bola 20 minút s minimálnym počtom

absolvovania terapie 4 a viac krát. Na začiatku cvičenia pacient absolvoval fyzioterapeutické

vyšetrenie, vyšetrenie pomocou zvolených štandardizovaných škál a testov generovaných

robotickým prístrojom Armeo®Power. Po uplynutí 3 mesiacov sme vykonali výstupné

hodnotenia.

57

3.2 Hodnotenie motorických funkcií u spastického hypertonusu

Mezinárodná klasifikácia funkčných schopností, disability a zdravia (MKF) je

súčasťou súboru klasifikácie Svetovej zdravotníckej organizácie schválenej v roku 2001 a je

určená pre meranie zdravotného postihnutia na individuálnej i populačnej úrovni (MKF,

2010). Vychádza z pôvodnej verzie z roku 1980, ktorá hodnotila ochorenia z hladiska porúch,

disability a hendikepu. V novej verzií bola pozmenená terminológia na viac pozitívny

charakter na poruchu, aktivitu a participáciu (Vaňásková, 2005).

Škála je súbor položiek, ktoré merajú rovnaký konštrukt. Cieľom štandardizovanej škály

je, aby pacienta mohli obdobne hodnotiť rôzni vyšetrujúci po celom svete a výsledky tak boli

porovnateľné a bolo možné zhodnotiť účinnosť terapie.

Je možné ich využiť v rôznom čase – pri indikácií terapie, na priebežné sledovanie jej

účinku, na porovnanie rôznych terapeutických metód a na záverečné zhodnotenie účinku

terapie. Je dôležité, aby testovanie vykonávala vždy len jedna zdravotnícka osoba, aby sme

dosiahli čo najvyššiu spoľahlivosť testovania a predišli tak prípadnému skresleniu. U testov sa

môžeme zamerať na oblasť konkrétnych aktivít, porúch a disability (Ehler, 2015). Škála môže

tvoriť celú batériu subtestov, z ktorých si môžeme vybrať to, čo potrebujeme pri konkrétnej

terapií pacienta.

Základnými ukazovateľmi kvality klinických testov sú:

Reliabilita (spoľahlivosť) skúma ako presne dokážeme z pozorovaného skóre

usudzovať na pravé skóre, ako spoľahlivo a presne meriame, relatívnu neprítomnosť

chyby merania. Základnými spôsobmi overenia sú posúdenie vnútornej konzistencie,

test-retest (paralelné formy) a zhody posudzovateľov (Cígler, 2016).

Validita (pravdivosť, planosť) hodnotí do akej miery test skutočne meria to, čo

deklaruje, že meria. Validita testu je základný predpoklad toho, že z výstupov testu

odvodíme správne rozhodnutia o vlastnostiach hodnotených subjektov (Dušek a kol.,

2011). Podmienkou validity je reliabilita, t.j. keď nemeriame presne, nemá zmysel

premýšľať o tom, čo meriame (Cígler, 2016).

Senzitivita – spolu so špecificitou predstavujú dôležitý parameter pre diagnostiku,

definuje a ako podiel pozitívnych výsledkov u pacientov (Vaňásková, 2004).

58

Špecificita – je daná podielom negatívnych výsledkov testu u ľudí bez ochorenia

(Vaňásková, 2004)

Škály na hodnotenie spasticity možno roztriediť do 4 kategógií:

- nominálne (napr. meranie typu spasticity)

- ordinálne (napr. hodnotiace poradie pri meraní sily)

- intervalové (napr. meranie rozsahu pohybu)

- merajúce pomer (napr. hodnotenie absolútnej sily) (Barnes, Johnson, 2008).

Pri výbere vhodného testu sa riadime zásadami ako sú:

-účel testovania

- funkčná úroveň a typické znaky pacienta (vek, diagnóza, závažnosť a úroveň postihnutia)

- preferencie a požiadavky daného zdravotníckeho zariadenia

-povaha merania (výskumné účely, klinické sledovanie)

- osobné preferecie (čomu dávame prednosť)

- podľa akej koncepcie pracujeme (Vyskotová, Macháčková, 2013).

Pri vyšetrovaní spasticity možno testy rozdeliť do niekoľkých skupín, ku každej

uvádzame niekoľko príkladov využiteľných škál:

Najčastejšie používané testovacie škály v rehabilitácií u spastického hypertonusu:

- Ashworthova škála (AS) (Ashworth et al., 1964) – testuje maximálne pasívne

pretiahnutie svalu po dobu jednej sekundy (Opavský, 2003).

- Modifikovaná Ashworthova škála (MAS) (Bohannon a Smith (1987) –

modifikácia spočíva v pridaní stupňa 1+, ktorý odpovedá miernemu zvýšeniu

svalového napätia s náhlym zvýšením odporu v menej než polovici rozsahu pri

pretiahnutí svalu. AS a MAS hodnotia neurálnu a periférnu (viskoelastickú

zložku) svalového tonusu dohromady (Opavský, 2003).

- Tardieu-ova škála (zavedená v roku 1954) - Tardieu-ova škála hodnotí kvalitu

svalovej odpovedi a uhol reakcie na pomalé a rýchle pretiahnutie svalu. Táto

škála má kategorický charakter, čiže je vhodná na klasifikačné účely (Barnes,

Johnson, 2008).

- Oswestryho škála - číselná škála, ktorá hodnotí stupeň a distribúciu svalového

59

napätia, kvalitu izolovaných pohybov (Kolář, 2009)

- Škála frekvencie spazmov - hodnotí počet spazmov mal pacient v konkrétnom

svale za čas 24 hodín (Štetkářová, 2012).

- Spinal Cord Assessment Tool for Spastic reflexes (SCATS) – slúži na

vyšetrenie miechových spastických reflexov (SCATS). Táto škála okrem

klonu vyšetruje aj flexorové a extenzorové spazmy (Benz, 2005).

Spasticita ovplyvňuje aj hybnosť, silu, jemnú motoriku, kognitívne funkcie,

sebestačnosť a bežné denné činnosti, preto je vhodné použitie ďalších testov, ktoré

tieto položky determinujú napr.:

- Frenchayský test paže – hodnotí aktivitu (podľa staršej verzie disabilitu),

koľko z piatich činností je pacient schopný urobiť (Ehler, 2015).

- Stav návratu funkcie hornej končatiny a ruky (Chedoke mcmaster

stroke assessment,CMSA) – hodnotí motorickú schopnosť ruky (Ehler,

2015).

- Skóre vizuálneho hodnotenia úchopu ruky (SVH) – testuje úchopovú

a manpulatívnu funkciu ruky (Konečný a kol., 2017).

- Škála disability (Disability assessment scale) – v troch bodoch hodnotí

aktivitu chorého a v 4 bode bolesť a diskomfort pacienta, do istej miery odráža

záťaž osoby pri starostlivosti o pacienta (Ehler, 2015).

- Test kognitívnych funkcií – Mini mental state exam MMSE – hodnotí

orientáciu priestorom, časom a osobou, ďalej pamäť, pozornosť a počítanie,

reč, komunikáciu a konstruktívne schopnosti

- SF – 36 Dotazník kvality života ( 36- Item short form survey) – hodnotí

participáciu - celkovú kvalitu života u pacientova začlenenie do spoločnosti

V našej diplomovej práci sme využili 3 typy testov, ktoré nám bol poskytnuté na

neurologickom oddelení u sv. Anny v Brne. Sú nimi testy na hodnotenie svalového tonusu

Modifikovaná Ashworthova škála (Modified Ashworth scale- MAS) a testy na hodnotenie

motorických funkcií na hornej končatine - Hodnotenie hornej končatiny a ruky podľa

pracoviska Chedoke mcmaster stroke assessment (CMSA) a Frenchayský test paže (Frenchay

arm test – FAT).

60

3.2.1 Modifikovaná Ashworthova škála (Modified Ashworth scale - MAS)

Modifikovaná škála bola vytvorená z pôvodnej Ashworthovej škály. Dôvodom bola

potreba zvýšenia citlivosti testu, kvôli čomu bol pridaný navyšebod 1+. Výhodou AS aj MAS

je, že na testovanie nepotrebujeme žiadne pomôcky (Mutlu, 2008). MAS hodnotí poruchu

(impairment) u pacientov so spastickým hypertonusom.

Testovanie: MAS meria stupeň spasticity a je aplikovaná ručne terapeutom na určenie

odolnosti svalov k pasívnemu pohybu (Mutlu, 2008).

Podľa inštrukcií od Smitha a Bohannona (1986) je pacient pri testovaní v supinačnej polohe.

Ak testujeme sval, ktorý primárne flektuje kĺb, vykonáme najprv maximálnu flexiu, potom

maximálnu extenziu v kĺbe po dobu minimálnej jednej sekundy. Ak je sval primárny extenzor,

vykonáme najprv maximálnu extenziu a potom maximálnu flexiu na minimálne 1 sekundu.

Následne prejdeme k testovaniu podľa škály.

Obrázok 10 Modifikovaná Ashworthova škála podľa Bohannon a Smitha, 1986 (Cibulčík,

2015)

Hodnotenie: MAS má rozpätie 0-4 (pri zahrnutí stupňa 1+), ak označujeme stupeň 1+

číslom 2, rozpätie testu je 0-5, čo predstavuje 6 stupňov. Stupeň nula predstavuje nulové

zvýšenie svalového tonusu, a 5 poukazuje na výraznú tuhosť postihnutej končatiny v

abnormálnom flekčnom alebo extenčnom postavení. V našej práci sme sa zamerali na

hodnotenie spastity v oblasti zápästného kĺbu (ZK).

61

Bioštatistika: Validita a reliabilita testu sa podľa hodnotenia od Mutlu (2008)

pohybovala od mierne dobrý až po dobrý. Test sa nachádza v prílohe I.

3.2.2 Hodnotenie stavu návratu funkcie hornej končatiny a ruky (Chedoke mcmaster

stroke assessment - CMSA)

Testovanie: Chedoke mcmaster stroke assessment tvorí celú batériu testov. Určuje stupeň

poruchy (impairment) pacientov po lézií v oblasti mozgu. Výhodou testu je, že nepotrebujeme

k nemu žiadne pomôcky. Skladá sa z šesť testov, ktoré hodnotia:

1) stav vedomia, citlivosť

2) stav bolestivého ramena a kontrolu rovnováhy

3) stav návratu funkcie hornej končatiny a ruky

4) stav návratu funkcie dolnej končatiny a nohy

5) stav celkovej hybnosti a chôdze

6) hodnotenie a liečebné ciele (Vaňásková, 2004).

V našej práci sme sa rozhodli použiť tretí test, ktorý sa skladá z dvoch častí: stavu návratu

funkcie hornej končatiny a stavu návratu funkcie ruky.

Hodnotenie: Pre každý test je určená samostatná sedem bodová stupnica zodpovedajúca

siedmim etapám motorických funkcií. Začína sa na stupni 3. Východzie postavenie je sed

s rukami položenými v lone v neutrálnom postavení, zápästie je v nulovej polohe a prsty sú

v semiflexií. Zmeny z tejto polohy sa následne hodnotia. Stupeň platí, pokiaľ vyšetrovaný

vyplní z troch aktivít uvedených pod daným stupňom aspoň dve (Vaňásková, 2004).

Bioštatistika: je preukázaná jeho silná spoľahlivosť, validita a citlivosť (Basmajian J.V.,

1987 in Vaňásková, 2004). Test prikladáme v prílohe II.

62

3.2.3 Frenchayský test paže (Frenchay arm test – FAT)

Testovanie: Frenchayský test paže hodnotí aktivitu (disabilitu) a zameriava sa na

sebestačnosť pacienta. Na testovanie je potrebné mať k dispozícií stanovené pomôcky

s presnými rozmermi. Pozostáva z piatich činností, kde pacient postihnutou rukou:

1. pridrží pravítko a narysuje linku

2. uchopí valec, zdvihne do výšky 30cm a premiestni bez toho aby spadol

3. postihnutou rukou zdvihne poloplný pohár a položí na svoje miesto

4. vezme pružinový štipec na prádlo z tyčky umiestnenej na štvorcovom podstavci

5. učeše si vlasy (DeSouza a kol., 1980).

Hodnotenie: U každej sa hodnotí iba to, či pacient úlohu splní alebo nie. Ak úlohu

splní, zaznamenáme do tabuľky číslo 1, ak nesplní poznačíme si číslo 0. Ak pacient získa 5

bodov, znamená to, že používa postihnutú končatinu aj napriek pocitom, nemusí byť

plnohodnotné (Heller A. a kol., 1987 in Higgins J. a kol., 2005).

Nehodnotí sa kvalita prevedenia. Preto bol vypracovaný aj Modifikovaný Frenchayský

test paže, ktorý zohľadňuje aj kvalitu prevedenia. V našej práci sme použili nemodifikovanú

verziu.

Bioštatistika: demonštrovaná dobrá validita a reliabilita testu (Heller A. a kol., 1987

in Higgins J. a kol., 2005). Test prikladáme v prílohe III.

3.2.4 Hodnotenie prístrojom Armeo®Power

Robotický prístroj Armeo®Power obsahuje softvér Armeocontrol, ktorý umožňuje

presné sledovanie priebehu liečby a zotavenia pacienta prostredníctvom:

• integrovanej databázy pre spravovanie individuálnych liečebných plánov

• dokumentáciu pokroku ako základu pre klinické rozhodnutia

• presné posúdenie schopnosti pacienta pohybovať pažou pomocou údajov zaznamenaných

pred a po cvičení

Prvým krokom pri terapií je správne nastavenie robotického prístroja. Najprv

nastavujeme vhodnú vzdialenosť exoskeletonu na hornú časť paže, potom na predlaktí

63

a zápästí. Regulačným gombíkom nastavujeme výchylku ramena. Následne nastavujeme

bezpečnostné zóny - limity pohybov v 3D priestore, ktoré si vieme predstaviť ako

bezpečnostnú „klietku“, v rámci ktorej pacient pohybuje pažou. Potom nastavujeme mieru

odľahčenia paže. Je dôležité sa uistiť, že máme zariadenie nastavené na správnej končatine, že

sa pacientovi na stoličke nešmýka (alebo ak sedí na svojom invalidnom vozíku, či má

zabrzdené kolesá) a že sa ortéza neposunula (provozní pokyny Armeo®Power, neuvedené).

Pred začatím prvého cvičenia vždy prebieha hodnotenie:

- A-ROM pre rozsah pohybu počas aktívnych a pasívnych pohybov v RK, LK, a ZK

v 1D priestore postupne v rôznych rovinách. Pre každý pohyb existujú tri obrazovky,

ktoré zobrazujú pokyny, východziu polohy a merania (viď obrázok 11.)

- A-MOVE – Slúži na odmeranie aktívnej vzdialenosti, reakčného času a rýchlosti

pohybu v 2D a 3D priestore. Slúži na definovanie pracovného priestoru, nakoľko

systém počas hry nemôže uložiť položku mimo rozsahu pacienta. Hodnotenie A-

MOVE prebieha tak, že pacient dostane náhľad ako by bol v prázdnej miestnosti

a jeho úlohou je vymaľovať všetky steny. Dôležité je, aby pohyby vykonával v čo

najväčšom rozsahu, ideálne aj cez okraje steny, čím zväčší 3D priestor rozsahu pohybu

(provozní pokyny, neuvedené) (viď obrázok 12.)

obrázok 11 Nastavenie A-ROM= pohyb v 1D priestore (Hocoma.com, neuvedené)

64

Obrázok 12 Nastavenie A-MOVE= pohyb v 2D a 3D priestore (Hocoma.com, neuvedené)

Ďalšími hodnotiacimi prvkami sú A- GOAL, ktorý meria presnosť pohybu. Zahŕňa v sebe

niekoľko nasledujúcich hodnôt:

o Hand path ratio, čo v preklade znamená miera dráhy ruky

o Odchýlku

o Nestabilitu

A-FORCE meria silu vyvinutú v izometrickej kontrakcií.

Potom si stanovíme cieľ a plán terapie, čo je zoznam cvičení a hodnotení, ktoré bude

pacient postupne vykonávať. Všetky cvičenia obsahujú nasledujúce parametre:

- obtiažnosť: Zodpovedá motorickým schopnostiam pacienta na vykonanie cvičenia.

Zvyšovanie úrovne sa odvýja od predchádzajúceho cvičenia. Obtiažnosť môe byť ľahká,

stredná a ťažká.

- vizuálna podrobnosť: Určuje do akej miery bude herné prostredie zložité, koľko

rozptyľujúcich faktorov sa tam bude nachádzať pre účely zamestnania vizuálnych

a kognitívnych funkcií.

- čas hrania: Každé cvičenie možno nastaviť po dobu 2-5 minút. (provozní pokyny

Armeo®Power, neuvedené).

Po ukončení cvičení nastane vyhodnotenie. Bodovanie je jednoduché – za každú

65

splnenú úlohu získava pacient bod. Existujú aj bonusové body v rámci podpory paže,

ktoré sú založené na tom, že čím mešiu podporu paže pacient potrebuje, tým viac

bonusových bodov získa. Tieto body sa po ukončení hry sčítajú.

Prvá časť uvádza hodnotenie A- ROM, A- MOVE, A- GOAL a A-FORCE) (stargen-

eu.cz). Výsledky pre každé aktívne aj pasívne cvičenie sa uvádzajú zvlášť.

Taktiež je možné zobraziť výsledky konkrétnej hry alebo levelov jednej hry. My sme

znázornili priebeh série terapie u hry „brankař“ viď obrázok 13. Pacient pohybuje pažou

vo vymedzenom priestore zvolenom na začiatku terapie, kde sme nastavili aj jej

obtiažnosť. Cieľom hry je trafiť futbalovú loptu do brány pohybom hornej končatiny,

ktorá imituje „kopnutie“ nohou. V hre sa berie do úvahy aj rýchlosť streľby a počet gólov.

Hra je zameraná na hodnotenie dosahu pronácie a supinácie predlaktia.

Obrázok 13 Ukážka priebehu hry „brankař“

66

4 VÝSLEDKY

4.1 Výsledky Modifikovanej Ashworthovovej škály (MAS)

U testu modifikovanej Ashworthovej škály sme hodnotili kvantitatívne znaky u spasticity.

Pre jednoduchšie štatistické spracovanie sme použili u stupňa 1+ použili číslovanie 2 a od

neho sme pokračovali až po stupeň 5. Pri tomto teste platí, že čím nižšie číslo, tým nižšie

svalové napätie, z čoho vyplýva, že nižšie číslo pri výstupných hodnotách pokladáme za

pozitívne. Test sme hodnotili u všetkých pacientov (n=29).

V rámci vyšetrovania sme si stanovili hypotézu pre každú skupinu pacientov:

H0: Predpokladáme, že po ukončení terapie nedošlo k zmene výsledkov u experimentálnej aj

kontrolnej skupiny v teste MAS.

HA : Predpokladáme, že po ukončení terapie došlo k zmene výsledkov u experimentálnej aj

kontrolnej skupiny v teste MAS.

(vysvetlivky: H0 je nulová hypotéza, HA je alternatívna hypotéza)

Vstupné hodnoty u experimentálnej skupiny boli: priemer 1,46; medián 1; minimum 0;

maximum 3 a smerodajná odchýlka 1,01. Výstupné hodnoty predstavovali: priemer 1; medián

1; minimum 0; maximum 2 a smerodajná odchýlka 0,83. Rozdiel medzi vstupnými

a výstupnými hodnotami bol 0,46, čo percentuálne predstavuje 31,5 % zlepšenie.

Vstupné hodnoty u kontrolnej skupiny boli: priemer 1,94; medián 2; minimum 0;

maximum 3 a smerodajná odchýlka 0,83. Pri výstupnom meraní boli: priemer 1,06; medián 1;

minimum 0; maximum 2; smerodajná odchýlka 0,83. Rozdiel priemerných hodnôt pri

vstupnom a výstupnom hodnotení bol 0,88, čo predstavuje 45,36 % zlepšenie.

67

Tabuľka 6 Hodnotenie stupňa spasticity na hornej končatine pomocou MAS testu

experimentálna skupina

(n=13)

kontrolná skupina

(n= 16)

MAS vstup MAS výstup MAS vstup MAS výstup

priemer (x) 1,46 1 1,94 1,06

medián 1 1 2 1

minimum 0 0 0 0

maximum 3 2 3 2

smerodajná odchýlka 1,01 0,78 0,83 0,83

rozdiel vstup a výstup

(x1-x2)

0,46 (31,5 %) 0,88 (45,36 %)

hodnota p 0,109 0,002

vysvetlivky – n= počet pacientov, x= priemer, x1=vstupný priemer, x2=výstupný priemer, p=

hladina významnosti, MAS- Modifikovaná Ashworthova škála

Na základe našich výsledkov Wilcoxnovho testu sme zistili, že k štatisticky

významnému zlepšeniu miery spasticity došlo len u kontrolnej skupiny pri hladine

významnosti p ≤ 0,05 (p1= 0,109 a p2= 0,002). Výsledky experimentálnej skupiny nám vyšli

ako štatisticky nevýznamné, napriek tomu, že percentuálny rozdiel vo výsledkoch pred a po

ukončením terapie bol 31,5%. Rozdiel v zlepšení medzi skupinami bol 13,86 %. Na základe

výsledkov štatistiky nezamietame nulovú hypotézu H0, nakoľko bola splnená len čiastočne.

Grafické znázornenie výsledkov uvádzame v grafe 4.

Graf 3 Priemer hodnôt pri vstupnom a výstupnom meraní Modifikovanej Ashworthovej škály

68

u spastického hypertonusu na hornej končatine u experimentálnej a kontrolnej skupiny

vysvetlivky – MAS Modifikovaná Ashworthova škála, n- počet

4.2 Výsledky Stavu návratu funkcie hornej končetiny a ruky - Chedoke mcmaster

stroke assessment (CMSA)

Pri testovaní škálou CMSA sme testovali stupeň postihnutia mozgu u pacientov po CMP.

Využili sme jeho tretiu časť – che3, ktorá pozostávala z hodnotenia stupňa spasticity na hornej

končatine a na ruke zvlásť. Vyšetrovanie prebiehalo pred začatím a po ukončení celej terapie

u všetkých pacientov (n=29). V rámci testu mohli pacienti získať 1 až 7 bodov u obidvoch

testov.

V rámci vyšetrovania sme si stanovili hypotézu pre každú skupinu pacientov:

H0: Predpokladáme, že po ukončení terapie nedošlo k zmene výsledkov u experimentálnej aj

kontrolnej skupiny v teste CMSA.

HA : Predpokladáme, že po ukončení terapie došlo k zmene výsledkov u experimentálnej aj

kontrolnej skupiny v teste CMSA.

vysvetlivky: H0 je nulová hypotéza, HA je alternatívna hypotéza

Testovanie hornej končatiny: Vstupné hodnoty u experimentálnej skupiny boli:

priemer 4,54; medián 5; minimum 2; maximum 7 a smerodajná odchýlka 1,69. Výstupné

hodnoty predstavovali: priemer 5,69; medián 6; minimum 4; maximum 7 a smerodajná

odchýlka 1,14. Rozdiel medzi vstupnými a výstupnými hodnotami bol 1,15, čo percentuálne

predstavuje 20,21% zlepšenie.

Vstupné hodnoty u kontrolnej skupiny boli: priemer 4,13; medián 4; minimum 2;

maximum 7 a smerodajná odchýlka 1,62. Pri výstupnom meraní boli: priemer 5,06; medián 5;

minimum 2; maximum 7; smerodajná odchýlka 1,64. Rozdiel priemerných hodnôt pri

vstupnom a výstupnom hodnotení bol 0,94, čo predstavuje 18,38% zlepšenie.

69

Tabuľka 7 Hodnotenie motorickej funkcie hornej končatiny pomocou Chedoke Mcmaster

stroke assessment testu

Experimentálna skupina (n=13) Kontrolná skupina (n= 16)

CMSA vstup CMSA výstup CMSA vstup CMSA výstup

priemer (x) 4,54 5,69 4,13 5,06

medián 5 6 4 5

minimum 2 4 2 2

maximum 7 7 7 7

smerodajná

odchylka

1,69 1,14 1,62 1,64

rozdiel

vstup a

výstup

(x2-x1)

1,15 (20,21 %)

0,94 (18,38%)

hodnota p 0,005 0,001

vysvetlivky – n= počet pacientov, x= priemer, x1=vstupný priemer, x2=výstupný priemer, p=

hladina významnosti, CMSA = Chedoke mcmaster stroke assessment

Na základe našich výsledkov sme zistili, že u obidvoch skupín došlo k štatisticky

významnému zlepšeniu motorickej funkcie na hornej končatine pri hladine významnosti p ≤

0,05 (p1= 0,005 a p2= 0,001). Vo väčšej miere sa zlepšila experimentálna skupina, pričom

rozdiel v zlepšení medzi skupinami bol 2,38%. Zamietame nulovú hypotézu u obidvoch

skupín H0. Grafické znázornenie výsledkov uvádzame v grafe 5.

Graf 4 Priemer hodnôt pri vstupnom a výstupnom meraní CMSA testu HK u experimentálnej

a kontrolnej skupiny; vysvetlivky: CMSA= Hodnotenie stavu návratu funkcie hornej končatiny

70

Testovanie ruky: Vstupné hodnoty u experimentálnej skupiny boli: priemer 3,54;

medián 4; minimum 1; maximum 6 a smerodajná odchýlka 1,34. Výstupné hodnoty

predstavovali: priemer 4,77; medián 5; minimum 2; maximum 7 a smerodajná odchýlka 1,37.

Rozdiel medzi vstupnými a výstupnými hodnotami bol 1,23, čo percentuálne predstavuje

25,79 % zlepšenie.

Vstupné hodnoty u kontrolnej skupiny boli: priemer 3,5; medián 3; minimum 2;

maximum 6 a smerodajná odchýlka 1,32. Pri výstupnom meraní boli: priemer 4,38; medián 4;

minimum 2; maximum 7; smerodajná odchýlka 1,49. Rozdiel priemerných hodnôt pri

vstupnom a výstupnom hodnotení bol 0,88, čo predstavuje 20,09% zlepšenie.

Tabuľka 8 Hodnotenie motorickej funkcie ruky pomocou Chedoke Mcmaster stroke

assessment testu

Experimentálna skupina (n=13) Kontrolná skupina (n= 16)

CMSA vstup CMSA výstup CMSA vstup CMSA výstup

priemer (x) 3,54 4,77 3,5 4,38

medián 4 5 3 4

minimum 1 2 2 2

maximum 6 7 6 7

smerodajná

odchýlka

1,34 1,37 1,32 1,49

rozdiel

vstup a

výstup

(x2-x1)

1,23 (25,79 %)

0,88 (20,09 %)

hodnota p 0,001 0,002

vysvetlivky – n= počet pacientov, x= priemer, x1=stupný priemer, x2=výstupný priemer, p=

hladina významnosti, CMSA = Chedoke mcmaster stroke assessment

Na základe našich výsledkov sme zistili, že u obidvoch skupín došlo k štatisticky

významnému zlepšeniu motorickej funkcie na ruke pri hladine významnosti p ≤ 0,05 (p1=

0,001 a p2= 0,004). Vo väčšej miere sa opäť zlepšila experimentálna skupina, pričom rozdiel

v zlepšení medzi skupinami bol 5,7 %. Zamietame nulovú hypotézu u obidvoch skupín H0.

Grafické znázornenie výsledkov uvádzame v grafe 6.

71

Graf 5 Priemer hodnôt pri vstupnom a výstupnom meraní CMSA testu ruky u experimentálnej

a kontrolnej skupiny

vysvetlivky – CMSA= Test pre hodnotenie ruky podľa pracoviska -Chedoke mcmaster stroke

assessment

4.3 Výsledky Frenchayského testu paže (FAT)

Pri hodnotení Frenchayského testu paže sme sa zamerali na sledovanie motorických

funkcií pri výkone 5 činností bežného denného života. U každej činnosti sme hodnotili, či ju

pacient dokáže vykonať alebo nie. Za každú splnenú úlohu mohol dostať 1 bod, dokopy

mohol získať maximálne 5 bodov pri jednom meraní. Vyšetrovanie prebiehalo pred začatím

a po ukončení celej terapie u všetkých pacientov (n=29).

V rámci vyšetrovania sme si stanovili hypotézu pre každú skupinu pacientov:

H0: Predpokladáme, že po ukončení terapie nedošlo k zmene výsledkov u experimentálnej aj

kontrolnej skupiny v teste FAT.

HA : Predpokladáme, že po ukončení terapie došlo k zmene výsledkov u experimentálnej aj

kontrolnej skupiny v teste FAT.

(Vysvetlivky: H0 je nulová hypotéza, HA je alternatívna hypotéza)

Vstupné hodnoty u experimentálnej skupiny boli: priemer 2,46; medián 2; minimum 0;

maximum 5 a smerodajná odchýlka 1,65. Výstupné hodnoty predstavovali: priemer 3,77;

72

medián 4; minimum 1; maximum 5 a smerodajná odchýlka 1,66. Rozdiel medzi vstupnými

a výstupnými hodnotami bol 1,31, čo percentuálne predstavuje 34,75 % zlepšenie.

Vstupné hodnoty u kontrolnej skupiny boli: priemer 2,13; medián 2; minimum 0;

maximum 5 a smerodajná odchýlka 1,73. Pri výstupnom meraní boli: priemer 3,5; medián

3,5; minimum 1; maximum 5; smerodajná odchýlka 1,32. Rozdiel priemerných hodnôt pri

vstupnom a výstupnom hodnotení bol 1,37, čo predstavuje 39,14 % zlepšenie.

Tabuľka 9 Hodnotenie motorickej funkcie hornej končatiny pomocou Frenchayského testu

paže

Experimentálna skupina

(n=13)

Kontrolná skupina

(n= 16)

FAT vstup FAT výstup FAT vstup FAT výstup

priemer (x) 2,46 3,77 2,13 3,5

medián 2 4 2 3,5

minimum 0 1 0 1

maximum 5 5 5 5

smerodajná odchýlka 1,65 1,66 1,73 1,32

rozdiel vstup a výstup

(x2-x1)

1,31 (34,75 %) 1,37 (39,14 %)

hodnota p 0,045 0,002

vysvetlivky – n= počet pacientov, x= priemer, p= hladina významnosti, FAT - Frenchayský

test paže

Na základe našich výsledkov sme zistili, že u obidvoch skupín došlo k štatisticky

významnému zlepšeniu motorickej funkcie na hornej končatine pri hladine významnosti p ≤

0,05 (p1= 0,045 a p2= 0,002). Vo väčšej miere sa tento krát zlepšila kontrolná skupina, pričom

rozdiel v zlepšení medzi skupinami bol 4,39 %. Zamietame nulovú hypotézu u obidvoch

skupín H0. Grafické znázornenie výsledkov uvádzame v grafe7.

73

Graf 7 Priemer hodnôt pri vstupnom a výstupnom meraní FAT testu u experimentálnej a

kontrolnej skupiny

vysvetlivky: FAT= Frenchayský test paže

4.4 Určenie štatistickej významnosti testov u experimentálnej a kontrolnej skupiny

Pre porovnanie našich výsledkov medzi skupinami a na posúdenie celkovej štatistickej

významnosti, sme vypočítali hodnotu p pomocou neparametrického Mann-Whitney U testu,

kde sme porovnali diferencie výsledkov štandardizovaných testov pred a po ukončení terapie

u experimentálnej a kontrolnej skupiny.

Najprv sme si stanovili hypotézy:

H0: Predpokladáme, že nie je rozdiel v miere zlepšenia v terapií štandardnými

metódami na neurofyziologickom podklade v porovnaní so štandardnými metódami na

neurofyziologickom podklade s doplnkom robotickej terapie pri hodnotení pomocou testov

Modifikovanej Ashworthovej škály, Stavu návratu funkcie hornej končatiny a ruky Chedoke

Mcmaster stroke assessment a Frenchayského testu paže.

HA: Predpokladáme, že je rozdiel v miere zlepšenia v terapií štandardnými metódami na

neurofyziologickom podklade v porovnaní so štandardnými metódami na neurofyziologickom

podklade s doplnkom robotickej terapie pri hodnotení pomocou testov Modifikovanej

Ashworthovej škály, Stavu návratu funkcie hornej končatiny a ruky Chedoke Mcmaster stroke

assessment a Frenchayského testu paže.

74

Následne sme vypočítali rozdiel vstupných a výstupných hodnôt u každej skupiny.

Priemerná hodnota rozdielov pri vstupných a výstupných dátach u MAS testu bola

u experimentálnej skupiny 0,46±0,84 a u kontrolnej 0,88±0,6. Po vypočítaní Mann-Whitney

U testu nám hodnota p vyšla 0,25 a teda nemôžeme potvrdiť, že by zlepšenie experimentálnej

skupiny bolo štatisticky významnejšie. U testu CMSA pre HK priemerná hodnota diferencií

u experimentálnej skupiny 1,15±0,86 a u kontrolnej 0,94±0,55. Hodnota p bola 0,59, čo opäť

nepotvrdzuje štatistickú významnosť. U testu CMSA pre ruku bola priemerná hodnota

rozdielov u experimentálnej skupiny 1,23±0,42 a 0,88±0,6. Hodnota p vyšla 0,18, čo sa síce

najviac blíži k štatistickej významnosti, avšak stále nespĺňa kritériá p ≤ 0,05. U testu FAT

priemerné hodnoty rozdielov u experimentálnej skupiny boli 1,3±1,9 a u kontrolnej skupiny

1±1. Hodnota p predstavovala 0,75, čo opäť nepotvrdilo štatistickú významnosť.

Tabuľka 10 Štatistická významnosť testov na určenie stupňa spasticity a motorických funkcií

Mann Whitney

U test

experimentálna

skupina

kontrolná

skupina e. + k. skupina e.+ k. skupina

x ± sm.odch x ± sm.odch. p

štatistická

významnosť

MAS 0,46 ± 0,84 0,88 ± 0,6 0,25 NS

CMSA HK 1,15 ± 0,87 0,94 ± 0,55 0,59 NS

CMSA ruka 1,23 ± 0,42 0,88 ± 0,6 0,18 NS

FAT 1,31 ± 1,9 1 ± 1 0,75 NS

Vysvetlivky x- priemer, sm. odch. – smerodajná odchýlka, NS-non signifikantné, e.+k. skupina

– experimentálna a kontrolná skupina, MAS – Modifikovaná Ashworthova škála, CMSA HK-

Test pre hodnotenie hornej končatiny podľa pracoviska Chedoke mcmaster stroke assessment,

CMSA ruka - Test pre hodnotenie a ruky podľa pracoviska Chedoke mcmaster stroke

assessment, FAT- Frenchayský test paže

Na základe nášho testovania Wilcoxonovým testom sa nám podarilo preukázať, že

experimentálna skupina sa štatisticky zlepšila u troch zo štyroch testov. Podľa porovnávania

diferencií výsledkov experimentálnej a kontrolnej skupiny Mann Whitney U testom sa nám

naše výsledky ukázali ako non-signifikantné, čo znamená, že sme nepotvrdili koleráciu

doplnku robotickej terapie na zlepšenie motorických funkcií a zníženie spasticity.

75

4.5 Výsledky testov robotického prístroja Armeo®Power

Prístroj Armeo®Power poskytuje celú škálu výsledkov. Preto sme sa rozhodli vybrať tie

najdôležitejšie z nich a zhrnúť ich do grafov pred a po ukončení terapie experimentálnej

skupiny. Uvádzame výsledky testov taxie, ktorá sa skladá z troch častí: Hand path ratio (miery

dráhy pohybu), nestability a odchýlky. Ďalej uvádzame údaje podpory hmotnosti paže,

aktivity a dosahu. Pre príkladnosť uvádzame výsledky najčastejšie hranej hry „brankař“

Ešte pred začatím terapie bolo možné stanoviť si ciele podľa motorických možností

pacienta. U každého pacienta bolo možné zvoliť si minimálne jeden cieľ, ale aj všetky

v určitej percentuálnej hodnote. Graf 7 znázorňuje počet pacientov, ktorí si zvolili konkrétny

cieľ (napr. koordináciu pohybov malo 9 z 13 zúčastnených pacientov). Za najčastejšie

zvolený cieľ bolo zväčšenie rozsahu pohybu v 1D priestore.

Graf 6 Znázornenie najčastejších cieľov terapie na robotickom prístroji Armeo®Power

V tabuľke 12 uvádzame tri najčastejšie zvolené ciele u každého pacienta. Na prvom

mieste bolo zväčšenie rozsahu pohybu v 1D priestore, za druhý najčastejšie zvolený cieľ bolo

považované zvýšenie koordinácie pohybu. Na treťom mieste bola mobilizácia a funkcia

úchopu.

76

Tabuľka 11 Znázornenie troch najčastejších cieľov terapie

Pacient 1. cieľ 2. cieľ 3. cieľ

pac. 1 KP ROM 1D ROM 2D/3D

pac. 2 ROM 1D ROM 2D/3D MOB

pac. 3 ROM 1D KP ROM 2D/3D

pac. 4 ROM 1D KP FU

pac. 5 ROM 1D KP FU

pac. 6 ROM 1D KP MOB

pac. 7 ROM 1D KP FU

pac. 8 KP FU KOG. T.

pac. 9 FU ROM 1D MOB

pac. 10 KP FU KOG. T.

pac. 11 FU ROM 1D MOB

pac. 12 FU ROM 1D MOB

pac. 13 KP ROM 2D/3D FU

vysvetlivky: KP= zvýšenie koordinácie pohybu, FU= tréning funkcie úchopu, ROM 1D=

zväčšenie pohybu v 1D priestore, ROM 2D/3D= zväčšenie pohybu v 2D a 3D priestore, KT=

kognitívny tréning, MOB= mobilizácia)

4.5.1 Vyšetrenie taxie

Vyšetrenie taxie (čo predstavuje hodnotenie A-GOAL) na prístroji Armeo®Power sa

uskutočnilo pred a po ukončení celkovej terapie. Pozostávalo z troch častí: hand path ratio

(miery dráhy ruky), odchýlky a nestability. Vzhľadom na náročnosť merania sme museli

vylúčiť z našich výsledkov 6 pacientov, nakoľko u piatich z nich neboli namerané výstupné

hodnoty a u pacienta 12 taxia nebola hodnotená vôbec. Stanovili sme si hypotézy:

H0: Predpokladáme, že nedôjde k zmene priemerných hodnôt hand path ratio.

HA: Predpokladáme, že dôjde k zmene priemerných hodnôt hand path ratio.

H0: Predpokladáme, že nedôjde k zmene priemerných hodnôt odchýlky.

HA: Predpokladáme, že dôjde k zmene priemerných hodnôt odchýlky.

H0: Predpokladáme, že nedôjde k zmene priemerných hodnôt nestability.

HA: Predpokladáme, že dôjde k zmene priemerných hodnôt nestability.

Pri hodnotení výsledkov platí, že čím menšie výstupné číslo, tým nižšia miera dráhy ruky,

ochýlka a nestabilita. Priemerné vstupné hodnoty hand path ratio boli 2,57 ± 1,4 a výstupné

1,67 ± 0,49, vstupné hodnoty odchýlky 1,05 ± 1,45 a výstupné 0,38 ± 0,14, vstupné hodnoty

77

nestability 0,64 ± 0,31 a výstupné hodnoty predstavovali 0,67 ± 0,14. Rozdielom hodnôt pri

HPR bol 0,87, u ODCH 0,15 a u NEST 0,03. Statistickú významnosť sme posudzovali

pomocou neparametrického Wilcoxonovho testu . Nakoľko žiadna z hodnôt p nebola menšia

ako 0,05, nezamietame žiadnu z nulových hypotéz. Je však otázne do akej miery sú tieto

výsledky relevantné, nakoľko bolo veľa chýbajúcich údajov, hlavne výstupných. Naše dáta

zaznamenávame v tabuľke 13 a grafe 8.

Tabuľka 12 Vyšetrenie taxie – Hand path ratio, odchýlky a nestability na robotickom prístroji

Armeo®Power

HPR

vstup

HPR

výstup

ODCH

vstup

ODCH

výstup

NEST

vstup

NEST

výstup

pac. 1 2,2 2 0,26 0,42 0,46 0,46

pac. 2 3,3 1,4 0,66 0,64 0,72 0,7

pac. 3 1,5 2,7 0,75 0,4 1,2 0,9

pac. 4 2,4 1,5 0,42 0,38 0,62 0,76

pac. 5 5,2 1,7 0,32 0,15 0,4 0,66

pac. 6 1,2 0 1,4 0 0,14 0

pac. 7 5,7 0 5,7 0 1,2 0

pac. 8 1,7 1,2 0,1 0,4 0,7 0,5

pac. 9 2,5 0 0,4 0 0,6 0

pac. 10 1,8 0 0,5 0 0,6 0

pac. 11 1,8 0 0,9 0 0,25 0

pac. 12 0 0 0 0 0

pac. 13 1,5 1,2 1,2 0,26 0,8 0,7

priemer 2,57 1,67 1,05 0,38 0,64 0,67

min 1,2 1,2 0,1 0,15 0,14 0,46

max 5,7 2,7 5,7 0,64 1,2 0,9

sm. odch. 1,40 0,49 1,45 0,14 0,31 0,14

medián 2 1,5 0,58 0,4 0,61 0,7

rozdiel

x1-x2

0,87 0,67 -0,03

hodnota

p

0,06 0,18 0,63 0,52 0,43 0,7

vysvetlivky: pac.= pacient, HPR – hand path ratio, ODCH. - Odchýlka, NEST – nestabilita,

sm. odch – smerodajná odchýlka, min- minimum, max - maximum p – hladina významnosti

0 – chýbajúci údaj, x1 – vstupný priemer, x2 – výstupný priemer

78

Graf 7 Vyšetrenie taxie

vysvetlivky: pac.= pacient, HPR – hand path ratio, ODCH. Odchýlka, NEST – nestabilita

4.5.2 Výsledky testu podpory hmotnosti paže

Údaje podpory paže sa nastavujú hned na začiatku terapie, pričom vplyvom zmien klinického

stavu je možné ju upravovať.

Pomocou Shapiro-Wilkovho testu bola overená normalita dát. Následne sme použili

Wilcoxonov neparametrický test.

Stanovili sme si hypotézu:

H0: Rozdiel medzi vstupnými a výstupnými hodnotami podpory hmotnosti paže nie je

štatisticky významný.

H1: Rozdiel medzi vstupnými a výstupnými hodnotami podpory hmotnosti paže je štatisticky

významný.

V tabuľke 14 uvádzame údaje, s ktorými sme pracovali v rámci podpory paže pacienta

na robotickom prístroji Armeo®Power. V prvom stĺpci uvádzame vstupné hodnoty merania

pred začatkom terapie, v druhom stĺpci sú zobrazené výstupné hodnoty po ukončení celého

cyklu cvičení a v treťom stĺpci rozdiel vstupných a výstupných hodnôt. To znamená že, za

pozitívny výsledok sú pokladané práve záporne zobrazené hodnoty, ktoré poukazujú o koľko

sa zmenšila potreba podpory paže. Zistili sme, že u 4 pacientov došlo k zlepšeniu, najviac

79

o 50%, najmenej o 10%. Šesť hodnôt zostalo nezmenených a u troch pacientov sme dokonca

zaznamenali potrebu zvýšiť oporu paže.

Tabuľka 14 Podpora hmotnosti paže robotickým prístrojom Armeo®Power

Pacient Podpora paže

vstup výstup rozdiel

pacient 1 50% 50% 0%

pacient 2 50% 50% 0%

pacient 3 50% 50% 0%

pacient 4 50% 15% -35%

pacient 5 30% 35% 5%

pacient 6 70% 90% 20%

pacient 7 80% 50% -30%

pacient 8 50% 50% 0%

pacient 9 80% 90% 10%

pacient 10 50% 50% 0%

pacient 11 80% 30% -50%

pacient 12 50% 50% 0%

pacient 13 45% 35% 10%

V tabuľke 15 zobrazujeme vstupné a výstupné údaje podpory paže na robotickom prístroji

Armeo®Power. Priemerné vstupné hodnoty predstavovali 56,54±15,11. Medián bol 50, ktorý

ohraničovali minimálna hodnota 30 a maximálna 80. Hodnota p počítaná Wilcoxonovým

testom vyšla 0,27, čo nepotvrdilo štatistickú významnosť.

Tabuľka 15 Podpora hmotnosti paže robotickým prístrojom Armeo®Power

vstupné hodnoty podpory

paže

výstupné hodnoty

podpory paže

priemer 56,54 49,62

sm. odch 15,11 20,14

medián 50 50

minimum 30 15

maximum 80 90

p 0,27

vysvetlivky: sm. odch – smerodajná odchýlka, p – hladina významnosti

80

4.5.3 Výsledky testu aktivity

Ďalším významným ukazovateľom, ktorý pomáha pri smerovaní cieľov terapie je grafický

záznam robotického prístroja Armeo®Power o „aktivite pacienta“. Aktivita znamená úsilie

pacienta, ktorým napomáha pohybu „avatara“ na obrazovke. 100% je zaznamenaná vtedy, ak

pacient vykonal všetky pohyby bez asistencie robotickej paže. Ak však pacient nebol schopný

aktívneho pohybu, výsledky budú označené hodnotou 0%. (Hocoma, Armeo®Power -

Prevádzkové pokyny).

Pomocou Shapiro-Wilkovho testu bola overená normalita dát. Nakoľko nie všetky dáta

normalitu splnili, rozhodli sme sa použiť Wilcoxonov neparametrický test.

Stanovili sme si hypotézu:

H0: Rozdiel medzi vstupnými a výstupnými hodnotami testu aktivity nie je štatisticky

významný.

H1: Rozdiel medzi vstupnými a výstupnými hodnotami testu aktivity je štatisticky významný.

Výsledky sme zaznamenali v tabuľke 16, na grafe 9, kde znázorňujeme priemernú

aktivitu pacienta pred a po ukončení terapie s prídatkom údajov o rozdiele.

Tabuľka 16 Výsledky testovania aktivity na robotickom prístroji Armeo®Power

Aktivita priemer

vstup

priemer

výstup

priemer

rozdiel

SD % zmeny štatistická

významnosť

fl./ext.

ramena

34,17 65 30,83 16,94 47,45 0,02

(p≤0,05)

abd./add.

ramena

38,57 68,57 30 15,81 43,75 0,03

(p≤0,05)

lakeť 41,66 55 13,33 9,42 23,64 0,04

(p≤0,05)

pron./sup. 43,88 52,77 8,88 18,82 16,83 0,12

(p≥0,05)

zápästie 45 55 10 15,41 18,18 0,28

(p≥0,05)

3D

pozícia

ruky

33,57 47,86 14,29 32,88 29,86 0,35

(p≥0,05)

vysvetlivky: SD= smerodajná odchýlka, p= hladina štatistickej významnosti

fl.= flexia, ext.= extenzia, abd.= abdukcia, add.=addukcia, pron.=pronácia, sup.= supinácia

81

Z hodnôt v tabuľke 16 vyplýva, že k najvýraznejšiemu zlepšeniu aktivity došlo

u flexie a extenzie v ramene, kde rozdiel bol 30,83°, čo predstavuje 47,15%. ďalší významný

pokrok bol aj u abdukcie a uddukcie v ramene, kde sa zlepšili o 30°, čo je percentuálne

43,75%. Tretí najväčší rozdiel bol u 3D pozície ruky a to o 14,29°, čo značí 29,86%. U hodnôt

lakťa sa zlepšili o 13,33°, u pronácie a supinácie o 8,88 a u pohybov v zápästí o 10°.

K zhoršeniu nedošlo. Štatisticky významné boli hodnoty fl./ext. ramena, abd./add. ramena

a lakťa.

Graf 9 Hodnotenie priemerných výsledkov aktivity

vysvetlivky: fle./ext. ramena= aktivita flexie/extenzie ramena, abd./add. Ramena= aktivita

abdukcie/addukcie ramena, pron/sup= aktivita pronácie/supinácie

Na základe vizuálneho posúdenia z grafu 9. vyplýva, že po vypočítaní rozdielu

priemerných hodnôt došlo u každého typu pohybu k zlepšeniu. Avšak podľa porovnania

výsledkov s hladinou p (p ≤ 0,05) sme zistili, že len v prípade pohybov paže do flexie

a extenzie, ďalej do abdukcie a addukcie a pri pohyboch lakťa došlo k štatisticky významnej

zmene. U ostatných pohybov nebola preukázaná štatistická významnosť. Preto nezamietame

nulovú hypotézu H0.

82

4.5.4 Výsledky testu dosahu

Hodnotenie dosahu je dané hodnotami A-ROM a A-MOVE, ktoré sme však kvôli

veľkému množstvu dát v tejto práci nezobrazili.

Overili sme normalitu dát Shapiro- Wilkovým testom a stanovili sme si hypotézy:

H0: Rozdiel medzi vstupnými a výstupnými hodnotami testu dosahu sa nelíši.

H1: Rozdiel medzi vstupnými a výstupnými hodnotami testu dosahu sa líši.

Nakoľko dáta nesplnili podmienku normality, vybrali sme si sa analýzu Wilcoxonov

test. Na základe našich výsledkov konštatujeme, že ani jeden parameter sa nám nepotvrdil ako

štatisticky významný (p ≤ 0,05) a teda nezamietame nulovú hypotézu H0.

Výsledky testov dosahu sme zhodnotili v tabuľke 17 a vypracovali sme graf 10, kde sú

uvedené priemerné vstupné hodnoty, výstupné hodnoty a rozdiel týchto hodnôt pre každý

pohyb u všetkých pacientov. Z tabuľky 17 vyplýva, že bolo možné posúdiť iba výsledky

pohybov v ramene a vo frontálnej rovine, nakoľko v ostatných boli chýbajúce údaje. U

dosahu pri pohybe do flexie a extenzie ramena, kde rozdiel predstavoval až 12,78%, čo však

nebolo považované za štatisticky významné na hladine p≤ 0,05. O trochu menšia zmena bola

u abdukcie a addukcie ramena, kde percentálna zmena bola 7,96%, avšak rovnako štatisticky

nevýznamná (p=0,44). V pohyboch vo frontálnej rovinebola zmena o 4,18%, čo bolo opäť

štatisticky nevýznamné (p=0,62).

Tabuľka 17 Hodnotenie dosahu na robotickom prístroji Armeo®Power

dosah priemer

vstup

priemer

výstup

priemer

rozdiel

SD %

zmeny

štatistická

významnosť

fl./ext.

ramena

64,44 73,89 9,44 26,82 12,78 0,44

(p≥0,05)

abd./add.

ramena

45 48,89 3,89 13,89 7,96 0,44

(p≥0,05)

lakeť 31,87 22 -9,87 45,87 0 0

pron./sup. 77 72,5 -4,5 17,24 0 0

zápästie 66,67 56,11 -10,56 19,21 0 0

3D

pozícia

ruky

13,75 12,5 -1,25 7,4 0 0

F rovina 38,33 40 1,67 8,16 4,18 0,62

(p≥0,05)

T rovina 85 57,5 -27,5 27,5 0 0

83

vysvetlivky: SD= smerodajná odchýlka, p= hladina štatistickej významnosti, x – záporné

údaje, nemožné posúdenie štatistickej významnosti, fl.= flexia, ext.= extenzia, abd.=

abdukcia, add.=addukcia, pron.=pronácia, sup.= supinácia, F rovina= frontálna rovina, T

rovina= transverzála rovina

Graf 10 znázozňuje vizuálne zobrazenie hodnôt dosahu pred a po terapií. Je patrné, že

u pacienta 4 nebolo možné tieto hodnoty namerať práve kvôli ťažšiemu motorického deficitu.

Taktiež nie každý pacient mal namerané všetky hodnoty. Najčastejšie odmerané hodnoty mali

pacienti u testovaní dosahu zápästia.

Graf 10 Hodnotenie dosahu na robotickom prístroji Armeo®Power

Vysvetlivky: 1. stĺpec = vstupné hodnoty, 2. stĺpec= výstupné hodnoty, 3. stĺpec= rozdiel

vstupných a výstupných hodnôt, fl.= flexia, ext.= extenzia, abd.= abdukcia, add.=addukcia,

pron.=pronácia, sup.= supinácia, F rovina= frontálna rovina, T rovina= transverzála rovina

Na základe grafu 10. vidíme, že k zvýšeniu hodnôt došlo pri pohyboch

v ramennom kĺbe do flexie a extenzie; abdukcie a addukcie a pri pohybe vo frontálnej rovine.

Pri pohybov v lakti, pronácií a supinácií, v zápästí, pohyboch ruky v 3D priestore

a v tranzverzálnej rovine však u pacientov došlo k zhoršeniu na základe záporných hodnôt

dát. Preto zamietame alternatívnu hypotézu.

84

4.5.5 Priebeh série terapií – hra „brankař“

V grafe 11 znázorňujeme typ hry, ktorý sa pacienti hrali počas terapie. Dokopy bolo do

terapie zahrnutých 14 typov hier. Najfrekventovanejšie používané boli hry „brankař“, ktorú

hralo až 12 pacientov. Druhými najčastejšie hranými boli „balonky“ a „zachraň netvora“,

ktorú hralo 11 pacientov. Tretími najčastejšie hranými až 10 pacientami boli „piráti“ a „déšť“.

Najmenej sa hrali hry „potápění“ iba jedným pacientom; ďalej „uklízení“ a „záchrana

helikoptérou“, ktoré hrali dvaja pacienti.

Graf 11 Typ hry hranej na robotickom prístroji Armeo®Power

85

V grafe 12 uvádzame priebeh hrania hry „brankař“ počas celej terapie. Prvý stĺpec znázorňuje

vstupné hodnoty, druhý stĺpecvýstupne a tretí ich rozdiel.

Graf 12 Hodnotenie výsledkov hry „brankař“

Z našich výsledkov sme sa pokúsili zhodnotiť úspešnosť terapie najčastejšie hranej hry

– „brankař“. Podľa tohto grafu vyplýva, že k zlepšeniu došlo u 5 pacientov, u šiestich nedošlo

k zmene a dvaja sa dokonca zhoršili. Výsledky pacienta 8 chýbajú, nakoľko on jediný sa túto

hru nehral. Avšak v grafe neboli zahrnuté úrovňe hrania, čo tým pádom môže výsledky

skresliť. Preto uvádzame ešte aj tabuľku 18, kde posudzujeme výsledky na základe zmeny

úrovne terapie.

Tabuľka 18 Posúdenie výsledkov na základe zmeny úrovne terapie

Podľa výsledkov tabuľky 18 vyplýva, že k zlepšeniu došlo až u 6 pacientov. U šiestich

pacientov zostala úroveň nezmenená. Pacient č.8 túto hru vôbec nehral.

úroveň pac. 1

pac.

2

pac.

3

pac.

4 pac. 5 pac. 6

pac.

7

pac.

9

pac.

10

pac.

11

pac.

12

pac.

13

Vstup stredná ľahká ľahká ľahká ľahká ľahká ľahká ľahká ľahká ľahká ľahká ľahká

Výstup ťažká ťažká ľahká ťažká stredná stredná ľahká ľahká stredná ľahká ľahká ľahká

zlepšenie áno áno nie áno áno áno nie nie áno nie nie nie

86

5 DISKUSIA

V súčasnej dobe je spasticita, ako jeden z príznakov lézie centrálneho motoneurónu, často

skúmanou témou, nielen v rámci rehabilitácie. Jej vznik predstavuje celú alchýmiu dejov,

ktoré majú rôzne spúšťače a klinický obraz sa môže neustále meniť až kým nezastane na

stave, u ktorého je snahou pôsobiť skôr preventívne. Vznikať môže nielen v dospelom, ale aj

detskom veku. V našej práci pozornosť sústredíme predovšetkým na problematiku spasticity

u dospelých, po lézií mozgu.

Faktom je, že spasticitu za kľudového stavu nevidíme. Je nutné ju vyšetriť rýchlym

pasívnym pretiahnutím svalu, kde nastane zarážka (catch) alebo klonus u pacientov s léziou

miechy (Konečný, 2018). Na vyšetrenie spasticity okrem fyzioterapeutických postupov

možno použiť štandardizované škály hodnotiace rôzne determinanty ako hybnosť, silu, jemnú

motoriku, kognitívne funkcie, sebestačnosť, bežné denné činnosti a podobne.

V rámci rehabilitácie je dôležité opierať sa o piliere spontánnej neuroplasticity

v pseudochabom štádiu a indukovanej neuroplasticity v „spastickom štádiu“, ktoré môže

vznikať v subakútnom a chronickom štádiu. Mechanizmy spontánnej reštitúcie možno podľa

Cramera (2011) popísaného v práci Gála a kolektívu, (2015) rozdeliť na lokálne,

intrahemisférické, inter-hemisférické a ostatné. Do lokálnych patria reaktívny a regeneratívny

„sprouting“, čo možno označiť ako „pučanie“ a synaptogenéza, ktoré boli vedecky

preukázané priamo u kortikospinálnej dráhy. Intrahemisférické zmeny zahŕňajú zvýšenú

aktiváciu sekundárnych motorických oblastí, presun riadenia na mimo-pyramídové dráhy,

kortikálny „remapping“ (preukázaný medzi oblasťami ruky a ramena alebo ruky a tváre)

a aktiváciou intaktného kortikálneho tkaniva okolo lézie. Presun riadenia na mimo-

pyramídové oblasti má závažné klinické dôsledky, čo vedie k strate selektívneho pohybu,

zvýšenú námahu pri iniciácií a vykonávaní pohybu a diskrepanciu v schopnosti vykonávania

pohybov v akrálnych a proximálnych častiach končatiny (v dôsledku proximálnej projekcie

týchto dráh). Distálny pohyb môže byť totiž riadený iba intaktnými skríženými vláknami

kortikospinálnej dráhy a neskríženými vláknami z kontralaterálnej nepostihnutej hemisféry.

S tým práve súvisí inter-hemisférická reakcia na léziu, tzv. supranormálna aktivita

kontralaterálnej (nepostihnutej) hemisféry, čo môže byť prínosom skôr u známok zlej

spontánnej reštitúcie. Ak predpokladáme, že je primárna lézia natoľko rozsiahla, že pre

reštitúciu motorických funkcií je kľúčová skôr reorganizácia kontralaterálnej primárnej

motorickej oblasti, ktorá bude riadiť pohyb cez neskrížené vlákna kortiko-spinálnej dráhy,

87

a prípadne cez skrížené vlákna, ktoré „pučaním“ na miechovej úrovni môžu po druhý krát

„skrížiť“ a „napojiť“ na na denervované alfa- neuróny (Ward, 2010 in Gál, 2015). Je dôležité

však podotknúť, že za reštitúciu motorikých funkcií po lézií mozgu v akútnej fáze vďačíme

nielen včasnej rehabilitácií, ale aj zapojení neuroplastických dejov – tzv. spontánnej reštitúcií.

Z animálnych modelov je však známe, že príliš intenzívna rehabilitácia prvých sedem dní od

iktu vedie k zväčšeniu objemu lézie a spomaluje reštitúciu motorických funkcií. Gál

a kolektív (2015) preto doporučujú iba strednú intenzitu tréningu so zameraním na udržanie

svalovej flexibility a kĺbnej integrity, využitím facilitačných techník a aktivácií plegických

a paretických svalov, posilovacieho tréningu kombinovaného s aeróbne-rezistentným

tréningom a preventívne pôsobenie na vznik budúcich potenciálnych kontraktúr, polohovaním

a naťahovaným antagonistických paretických svalov.

Procesy indukovanej reštitúcie sú analogické s procesom spontánnej reštitúcie v tom,

že je ich podkladom predovšetkým kortikálny „remapping“ a zmeny interhemisférickej

rovnováhy. Sú ale zároveň podobné motorickému učeniu u zdravých jedincov v zmysle, že sa

jedná o riadenú a vynútenú zmenu excitability a konektivity tréningom stimulovaných

motorických oblastí (Buma a kol., 2013; Cramer a kol., 2011; Shumway-Cook, 2012 in Gál

a kol., 2015). Zmeny v interhemisférickej rovnováhe po tréningu boli experimentálne

dokázané na magnetickej rezonancií po pacientov po ikte, ktorí pred terapiou paretickú

končatinu aktivovali viac ipsilaterálnou hemisférou pri pokuse o pohyb, zatiaľ čo po terapií

došlo k posunu kontralaterálnym smerom (Carey a kol., 2002). Medzi indukované zmeny

v zapojení jednotlivých motorických dráh okrem iného radíme „pučanie“ skrížených vlákien

kortikospinálnej dráhy z intaktnej hemisféry na miechovej úrovni ku kontralaterálnym alfa-

motoneurónom, rovnako ako aj prepojenie primárnej motorickej kôry intaktnej hemisféry

s nucleus ruber cez „pučanie“ kortikobulbárnej dráhy (Gál a kol., 2015). Preto z množstva

dostupnej terapie autori odporúčajú na indukciu neuroplastických zmien niekoľko postupov.

Zaraďujú tam CI-terapiu (Constraint induced movement therapy), čo je terapia indukovaná

vynútením pohybu, BWSTT (Body weight support treadmill training) – tréning chôdze na

bežeckom páse s odľahčením telesnej hmotnosti, niektoré formy roboticky asistovanej terapie,

cvičenie v predstave a pomocou virtuálnej reality, techniky task oriented tréningu – úlohovo

zamerané, kruhový tréning, nácvik natiahnutia končatiny a vertikalizácie do stoja. Podstatou

týchto techník je, že sa sústredia na vysokú intenzitu terapie, na zahájenie a vykonanie

pohybu aj u pacientov s ťažkým postihnutím, využívajú herné (zmysluplné a zábavné) prvky

pre zvýšenie motivácie, čo poskytuje aj roboticky asistovaná terapia (Gál a kol., 2015).

88

V našej práci sme liečbu spastického hypertonusu rozčlenili na liečbu farmakologickú,

chirurgickú a rehabilitačnú. Liekom prvej voľby u spasticity je predovšetkým botulotoxín

typu A (Kaňovský a kol., 2007), chirurgická liečba sa používa zriedkavejšie napr. u transferu

šliach (Cibulčík, 2015). Pri rehabilitácií zohľadňujeme štádium ochorenia, kde platí, že čím

skôr začneme, tým je väčšia šanca na zlepšenie vďaka neuroplastickým dejom.

Za cieľ liečby neurorehabilitačnými technikami u spastického hypertonusu sme si

stanovili zaviesť čo najoptimálnejšie pohybové vzorce, znížiť svalový hypertonus,

minimalizovať vznik svalových kontraktúr a deformít, zmierniť negatívny vplyv spasticity pri

aktivitách, ktoré pacienta obmedzujú v bežnej dennej činnosti, zvýšiť funkčnosť končatiny

podľa predošlých skúseností uvedených autorov (Dones, 2006; Konečný a kol., 2017).

V akútnom štádiu starostlivosť o pacienta podľa Švestkovej a kolektívu (2017) môže zahŕňať

handling, polohovanie, facilitačné metódy, starostlivosť o vitálne funkcie prostredníctvom

kardiorespiračnej fyzioterapie, pasívne až aktívne asistované podľa rozsiahlosti lézie, v rámci

možností včasnú vertikalizáciu. V subakútnom štádiu sa snažíme o čo najväčšiu mobilitu

pacienta – cvičíme čo najviac aktívne, snažíme sa o nácvik chôdze (Petropoulou, 2011).

V chronickom štádiu je patologický deficit už zafixovaný a teda sa snažíme pôsobiť

preventívne polohovaním v antispastickom vzorci, dlahovaním a cvičením na udržanie

rozsahu kĺbovej pohyblivosti a zabráneniu progresií kontaktúr (Švestková a kol., 2017).

Rehabilitáciu možno poňať aj v závislosti troch hlavných klinických faktoroch, ktoré sa

objavujú v náväznosti na léziu centrálnych motorických dráh, ktorými sú streč-senzitívna

paréza, skrátenie mäkkých tkanív a svalová hyperaktivita. Podľa Konečného (2018) najlepší

efekt v rámci terapie má kombinácia aplikácie botulotoxínu s relaxačno- naťahovacími

technikami, ktoré predstavujú metódy na neurofyziologickom podklade ako PNF, reflexné

cvičenie podľa Vojty v kombinácií s protetickými pomôckami ako napr. pneudlaha. Vhodné je

aj progresívne pomalé opakované naťahovacie cvičenie, ktoré môže zaistiť nielen terapeut

sám, ale aj robotický prístroj ako Armeo, Gloreha a podobne. Pri terapií parézy, ktoré sa

nachádzajú na antagonistických svaloch môžeme využiť izometrické cviky, repetitívne

aktívne pohyby, koordinačné cvičenie, cvičenie v predstave a zaradenie virtuálnej reality.

U skráteného svalu majú efekt naťahovanie svalu, aktívny a pasívny progresívny strečing,

špeciálne upravené dlahovanie, v prípade chronického štádia, kde nezaberá nič z vyššie

vymenovaných úkonov, jednou z liečebných možností je chirurgický zákrok (Konečný, 2018).

Podľa Štetkářovej (2013) pri správne zvolenej terapii zameranej na oslabenie

antagonistov, posilňovanie a preťahovanie agonistov možno očakávať funkčné zlepšenia

89

spastickej parézy. Fyzioterapiu u liečby spasticity zhrnula do preventívnych a terapeutických

postupov, ktoré sa vo veľkej miere zhodujú s vyššie menovanými postupmi od iných autorov.

Do prevencie zaradila denný strečingový program, edukáciu pacienta, vyvarovanie sa

nociceptívnyh podnetov (bolesť, infekcia, heterotopická osifikácia, vznik dekubitov a pod.),

zásady správneho polohovania a ergonómia na lôžku, na vozíku a pod., inšpekcia kože

a pravidelná hygiena a adekvátne vyprázdňovie močového mechúra a čriev. Do terapie boli

zahrnuté techniky na udržanie svalovej flexibility a kĺbovej integrity (polohovanie,

mobilizácia, cvičenie na rozsah kĺbnej pohyblivosti, strečing, aplikácia ortéz, sériová

aplikácia imobilizačných dláh i., facilitačné a relaxačné techniky, komplexné postupy

(Vojtova reflexná lokomócia, Bobath koncept, proprioceptívna neuromuskulárna facilitácia a

i., motorická reedukácia (posilňovací tréning, kombinovaný aeróbny a posilňovací tréning i.),

tréning zameraný na konkrétnu činnosť ( "task-oriented training") a inštruktáž na domov,

techniky založené na princípe spätnej väzby ( "biofeedback"), prístup stupňovania aktivít (

"graded activities approach"), prístup bežných denných aktivít ( "ADL approach"),

kompenzačný prístup ( "Compensator approach"), terapia vynúteného používania (

"CONSTRAINT induced movement therapy" = CIMT/ CI movement therapy), proaktívna

terapeutická neuro-rehabilitačná metóda s nafukovacími dlahami Urias a ďalšími

terapeutickými pomôckami podľa Margaret Johnstone (PANat) a fyzikálna terapia

(elektrostimulácia, funkčné elektrická stimulácia, termoterapia, elektroanalgézia). Na základe

vyššie uvedených odporúčaní rehabilitácie spastického hypertonusu sme sa snažili postupovať

aj v našej práci. Pri terapií sme nevyužili nafukovacie dlahy ani koncept vynúteného

používania, nakoľko naša práca bola zameraná na primárne na kinezioterapeutické metódy

založené na neurofyziologickom podklade, bez ďalších pomôcok.

Koncom 90-tych rokov došlo k významným pokrokom vo výskume robotických

prístrojov na rehabilitáciu nielen neurologických pacientov. Prvým z nich bol robotický

prístroj nazývaný Manipulanda (end-efektorového typu), u ktorého bolo možné podporiť

pohyb pacientovej ruky v lietadle (napr. MIT-Manus a platforma MIME). Do popredia záujmu

vo výskume sa dostali hlavne prístroje InMotion roboty na hornú končatinu (komerčné verzie

MIT-Manus). Napriek tomu, že bolo potvrdené, že robotická terapia má vplyv na obnovu

motorickej kapacity pacienta, v štúdií neboli preukázané signifikantne lepšie výsledky oproti

štandardnej fyzioterapií vedenej fyzioterapeutom v takej istej pohybovej kvalite. Snaha

o zvýšenie kvality rehabilitácie doviedla vedcov o túžbu pracovať v 3D priestore, čo spelo

k vytvoreniu robotického exoskeletonu. Tieto prístroje s väčším stupňom voľnosti umožňovali

90

fyzickú interakciu pri pohybe hornou končatinou a teda zvyšovali nádej na skvalitnenie

rehabilitácie. Prvý komerčný robotický exoskeleton vznikol približne okolo roku 2011,

ktorým bol práve prístroj Armeo®Power od spoločnosti Hocoma zo Švajčiarska, ktorý bol

založený na jeho predchodcovi Armin II (Proietti a kol., 2016). Práve robotickému prístroju

Armeo®Power je venovaná naša diplomová práca.

Našim cieľom bolo zhodnotiť účinnosť rehabilitácie u pacientov so spastickým

hypertonusom. Porovnávali sme experimentálnu skupinu pacientov s kombináciou techník na

neurofyziologickom podklade s doplnkom robotickej terapie na prístroji Armeo®Power

s kontrolnou skupinou pacientov, ktorí podstúpili liečbu fyzioterapeutickými metódami na

neurofyziologickom podklade.

V rámci našej štúdie sa zúčastnilo celkovo 29 pacientov s diagnózou CMP

hospitalizovaných alebo dochádzajúcich ambulatnú terapiu v rámci ergoterapie na I.

neurologickú kliniku FN U sv. Anny v Brne. Boli rozdelení do dvoch nezávislých skupín, kde

v experimentálnej skupine bolo sledovaných 13 pacientov, do kontrolnej skupiny bolo

zahrnutých 16 pacientov. Vekový priemer celého súboru pacientov predstavoval 64,76 roku,

pričom stredná hodnota veku – medián bol 69 rokov. Naše výsledky mohli byť do istej miery

poznačené rozpätím veku, ktoré bolo určené vekom žien v rozmedzí 20 až 93 rokov.

Podmienkou na zaradenie do terapie v rámci experimentálnej skupiny bola účasť na

rehabilitácií na robotickom prístroji minimálne 4 krát.

Naše výsledky sme hodnotili pomocou štandardizovaných škál (MAS, FAT a CMSA),

ktoré sme doplnili o výsledky na prístroji Armeo®Power u experimentálnej skupiny.

Výsledky sme následne hodnotili v programe Statistica 12 na hladine významnosti p≤0,05. Na

hodnotenie výsledkov pred a po terapií u jednej skupiny sme použili neparametrický

Wilcoxonov test, na záverečné porovnanie výsledkov experimentálnej a kontrolnej skupiny

sme použili Mannov-Whitney U test. Na základe našich výsledkov sme hodnotili štatistickú

významnosť našej štúdie.

U hypotézy 1 sme predpokladali, že pri porovnávaní vstupných a výstupných hodnôt

dôjde k zlepšeniu motorických funkcií a zmierneniu svalového tonusu, objektivizovaných

pomocou štandardizovaných testov (Modifikovanej Ashworthovej škály, Chedoke Mcmaster

stroke assessment a Frenchayského testu paže) i zlepšeniu výsledkov generovaných

prístrojom Armeo®Power (hodnotenie taxie, miery podpory paže, aktivity a dosahu) u

pacientov s léziou centrálneho motoneurónu.

91

Hodnotenie štandarizovaných testov

Prvým z testov, ktorý sme použili bola Modifikovaná Ashworthova škála. MAS meria

stupeň spasticity a je aplikovaný ručne terapeutom na určenie odolnosti svalov k pasívnemu

pohybu (Mutlu, 2008). Testujeme v rozpätí škály 0-5. Pri tomto meraní platí, že čím menšie

číslo, tým nižšia miera zvýšenia svalového tonu. Preto sme pri výpočte výsledkov

odpočítavali výstupné hodnoty od výstupných. Priemerná hodnota pri vstupnom meraní

u experimentálnej skupiny bola 1,46, pri výstupe priemer predstavoval hodnotu 1. Rozdiel

medzi vstupnými a výstupnými hodnotami bol 0,46, čo percentuálne predstavuje 31,5 %

zlepšenie. Priemerná hodnota pri vstupnom meraní bola 1,94, pri výstupnom meraní bol

priemer 1,06. Rozdiel priemerných hodnôt pri vstupnom a výstupnom hodnotení bol 0,88, čo

predstavuje 45,36 % zlepšenie. Na základe našich výsledkov Wilcoxnovho testu sme zistili,

že k štatisticky významnému zlepšeniu miery spasticity došlo len u kontrolnej skupiny pri

hladine významnosti p ≤ 0,05 (p1= 0,109 a p2= 0,002). Výsledky experimentálnej skupiny

nám vyšli tiež pozitívne, avšak ako štatisticky nevýznamné a preto sme nezamietli nulovú

hypotézu. Musíme však konštatovať, že percentuálny rozdiel vo výsledkoch pred a po

ukončením terapie bol až 31,5%, čo značí o výraznom zlepšení. Rozdiel v zlepšení medzi

skupinami bol o 13,86 % väčší u kontrolnej skupiny. Pri záverečnom porovnaní rozdielov

výsledkov experimentálnej a kontrolnej skupiny neparametrickým Mann-Whitney U testom

na hladine významnosti sme neboli schopní zamietnuť nulovú hypotézu, nakoľko nám vyšla

hodnota p 0,25, čo značí o nesignifikantne významnom výsledku.

Modifikovaná Ashworthova škála je jedna z najznámejších a najviac používaných škál.

Vychádza z pôvodnej Ashworthovej škály, kde bol pridaný jeden stupeň naviac pre zvýšenie

citlivosti testu. MAS škálu v svojej štúdií použil Konečný a kolektív (2017), kde skúmali

vplyv kombinovanej terapie vzduchovou dlahou kombinovanej s aplikáciou botulotoxínu typu

A. Štúdie sa zúčastnilo celkovo 40 pacientov po CMP so spasticiou na akre. Všetkým bol

aplikovaný botulotoxín s následnou 6 týždňovou rehabilitáciou. V experimentálnej skupine

bola navyše pacientom poskytnutá nafukovacia dlaha, u kontrolnej skupiny pokračovali

v rehabilitácií s využitím konvenčných metód. V štúdií bola potvrdená signifikantná závislosť

medzi znížením spasticity akra na hornej končatine a kombinovanou terapiou so

vzduchovými dlahami, kde sa pacienti zlepšili o 1 stupeň na Modifikovanej Ashworthovej

škále.

Napriek vysokej frekventovanosti používania tejto škály sa názory na jej validitu

a reliabilitu líšia. Jej obľúbenosť môže podčiarkovať jej jednoduchosť prevedenia a časová

92

nenáročnosť (2-5 minút na vyšetrenie). Nevýhodou však je, že neberie v úvahu závislosť

s rýchlosťou natiahnutia svalu podľa teórie Lanceho a vyšetruje sval pri pasívnom prevedení

pohybu (Thibaut a kol.,2013). Mutlu (2008) v svojej štúdií hodnotí MAS ako dobrú až

mierne dobrú, čo sa týka validity a reliability. Podľa Pandyana (2003) MAS neposkytuje

validné hodnotenie spasticity. Jej nevýhodou je taktiež, že je stále do istej miery subjektívna,

ďalej v sebe neobsahuje žiadne goniometrické údaje a uhol rozsahu (ktoré sa nachádzajú napr.

v Tardieu škále). MAS bola dokonca opäť prepracovaná na verziu Modifikovaná

modifikovaná Ashworthova škála (MMAS), kde bol pôvodne novo začlenený stupeň

odstránený.

Ďalším testom, ktorý sme použili v našej práci bol CMSA test (Test pre hodnotenie

paretickej hornej končatiny a ruky podľa pracoviska Chedoke mcmaster stroke assessment).

Test CMSA možno využiť u pacientov po lézií mozgu, pričom bola preukázaná jeho

spoľahlivosť, validita a citlivosť ( Basmajian, 1987 in Vaňásková, 2004). Tento test má sedem

bodovú škálu, pričom platí, že čím viac bodov pacient má, tým viac požadovaných úkonov

zvládne. Použili sme konkrétne jeho tretiu časť „che3“, ktorá hodnotila stav návratu

motorickej funkcie hornej končatiny a ruky zvlášť. Priemerné vstupné hodnoty

u experimentálnej skupiny boli 4,54, priemerné výstupné hodnoty predstavovali 5,69. Rozdiel

medzi vstupnými a výstupnými hodnotami bol 1,15, čo percentuálne predstavuje 20,21%

zlepšenie. Priemerné vstupné hodnoty u kontrolnej skupiny boli 4,13, pri výstupnom meraní

sme namerali priemer 5,06. Rozdiel priemerných hodnôt pri vstupnom a výstupnom

hodnotení bol 0,94, čo predstavuje 18,38% zlepšenie. Na základe našich výsledkov sme

zistili, že u obidvoch skupín došlo k štatisticky významnému zlepšeniu motorickej funkcie na

hornej končatine pri hladine významnosti p ≤ 0,05 (p1= 0,005 a p2= 0,001). Vo väčšej miere sa

zlepšila experimentálna skupina, pričom rozdiel v zlepšení medzi skupinami bol 2,38%. Preto

sme mohli zamietnuť nulovú hypotézu u obidvoch skupín H0. Pri záverečnom zhodnotení

štatistickej závislosti Mann Whitney U testom sme však nepotvrdili signifikantnú

významnosť (na hladine p ≤ 0,05) našich výsledkov, kde nám vyšla hodnota p= 0,59 a teda

sme nemohli zamietnuť nulovú hypotézu pre tento test.

Pri testovaní ruky boli vstupné priemerné hodnoty u experimentálnej skupiny 3,54; a

výstupné hodnoty predstavovali 4,77. Rozdiel medzi vstupnými a výstupnými hodnotami bol

1,23, čo percentuálne predstavuje 25,79 % zlepšenie. Priemerné vstupné hodnoty u kontrolnej

skupiny boli 3,5 a priemerné výstupné hodnoty vyšli 4,38. Rozdiel priemerných hodnôt pri

93

vstupnom a výstupnom hodnotení bol 0,88, čo predstavuje 20,09% zlepšenie. Na základe

našich výsledkov sme zistili, že u obidvoch skupín došlo k štatisticky významnému zlepšeniu

motorickej funkcie na ruke pri hladine významnosti p ≤ 0,05 (p1= 0,001 a p2= 0,004). Vo

väčšej miere sa opäť zlepšila experimentálna skupina, pričom rozdiel v zlepšení medzi

skupinami bol 5,7 %. Preto sme mohli zamietnuť nulovú hypotézu u obidvoch skupín H0.

Rovnako ako pri testovaní hornej končatiny Mann-Whitney U testom, ani pri hodnotení ruky

sa neukázali naše výsledky ako signifikantne významné na hladine významnosti p ≤ 0,05, kde

nám vyšla hodnota p= 0,18. Napriek tomu, že nám nevyšla štatistická význosť, môžeme

konštatovať, že tento test sa najviac blížil k štatistickej významnosti.

Na základe našich zistení konštatujeme, že test CMSA poukazuje na väčšiu úspešnosť

v zlepšení motorických funkcií u experimentálnej skupiny. Predpokladáme, že tomu tak bolo

na základe intenzívnejšiemu rehabilitačnému programu, kde boli pacienti motivovaní nielen

terapeutom, ale aj formou hry na Armeu power, kde bolo možné špecifickejšie prispôsobiť

smerovanie terapie na rozvoj motorických funkcií. Zároveň viac bodov v škále ponúka

objektívnejší pohľad na hodnotenie.

Celú batériou testov CMSA v svojej dizertačnej práci použila aj Tarasová (2010),

ktorá skúmala vplyv rehabilitácie u pacientov po CMP v akútnej fázy. Na základe jej

nameraných výsledkov konštatuje, že test je vhodný na objektivizáciu merania, nakoľko boli

potvrdené štatisticky významné rozdiely pred a po terapií (1 hodina denn, 5 dní v týždni).

Test CMSA využili v svojej štúdií aj Chang a kolektív (2009). Neslúžil však na

hodnotenie výsledkov terapie, ale na kategorizáciou pacientov, ktorí boli zaradení do štúdie.

Ak pacientov vyšla hodnota 4 a viac podľa testu CMSA, boli zaradení do skupiny s vyššou

mierou funkčnosti ruky, naopak ak výsledky boli 2 alebo tri, zaradili ich do skupiny s nižšou

funkčnosťou ruky. Cieľom bolo preukázať závislosť aplikácie botulotoxínu na zvýšenie

motorických funkcií u 14 pacientov po lézií centrálneho motoneurónu. Na hodnotenie

účinnosti terapie však použili iné testy ako napr. Modifikovanú Ashworthovu škálu. Dang

a kolektív (2011) v svojej štúdií skúmali perspektívu v použití testu pri predikcií účinku

terapie u pacientov v akútnom štádiu CMP. Na základe ich výsledkov však odporúčajú

predpokladať výsledky na základe väčšieho súboru informácií okrem väzby na CMSA test.

Posledným štatistickým testom, ktorý sme použili bol Frenchayský test paže. Vstupné

priemerné hodnoty u experimentálnej skupiny boli 2,46 a výstupné hodnoty predstavovali

priemer 3,77. Rozdiel medzi vstupnými a výstupnými hodnotami bol 1,31, čo percentuálne

94

predstavuje 34,75 % zlepšenie. Vstupné priemerné hodnoty u kontrolnej skupiny boli 2,13, pri

výstupnom meraní boli: priemer 3,5. Rozdiel priemerných hodnôt pri vstupnom a výstupnom

hodnotení bol 1,37, čo predstavuje 39,14 % zlepšenie. Na základe našich výsledkov sme

zistili, že u obidvoch skupín došlo k štatisticky významnému zlepšeniu motorickej funkcie na

hornej končatine pri hladine významnosti p ≤ 0,05 (p1= 0,045 a p2= 0,002), čo nám umožnilo

zamietnuť hypotézu. Vo väčšej miere sa tento krát zlepšila kontrolná skupina, pričom rozdiel

v zlepšení medzi skupinami bol 4,39 %. Po celkovom zhodnotení štatistickej významnosti

Mann-Whitney U testom nám hodnota p vyšla 0,75, a teda opäť nemôžeme konštatovať

štatistickú závislosť. Za limitáciu pri hodnotení FAT testom považujeme fakt, že pri prevedení

úkonu nie je hodnotená kvalita prevedia a do úvahy sa berie len, či pacient úlohu vykonal

alebo nie. Existuje aj verzia Modifikovaný frenchayský test paže, ktorý rozpracoval profesor

Gracies v roku 2002. Tento test zahřňa až 10 úloh, ktoré sa hodnotia na škále od nula do

desať, čím test získava väčšiu významnosť.

Test FAT v svojej práci použili aj Ptruševičiene a kol. (2017), kde skúmali effekt

„Constraint-induces movement therapy“ (CIMT) a zrkadlovej terapie „mirror therapy“

u pacientov po CMP na motorické funkcie ruky. Okrem testu FAT využili aj „Functional

independent measure“ (FIM), čo je test na hodnotenie sebestačnosti a „Mini-mental-state-

examination“ (MMSE) test na hodnotenie kognitívnych fukncií. Do štúdie bolo zahrnutých 36

pacientov, ktorí boli náhodne rozdelení do dvoch skupín, pričom prvá podstúpila CIMT

a druhá bola liečená zrkadlovou terapiou. V štúdií bolo potvrdené signifikantné zlepšenie

motorických funkcií predovšetkým u skupiny liečenou zrkadlovou terapiou podľa FAT testu.

Hodnotenie výsledkov robotického prístroja Armeo®Power

Vzhľadom k širokému záberu hodnotenia robotického prístroja Armeo®Power sme sa

rozhodli vybrať tie najpodstatnejšie hodnotenia. Zamerali sme sa na zhodnotenie cieľov

terapie, vyšetrenie taxie, ktoré v sebe zahŕňa údaje hand path ratio, nestabilitu a odchýlku.

Ďalej sme hodnotili výsledky podpory paže, aktivity a dosahu. Pre konkrétnejšiu predstavu

priebehu hry sme si vybrali najčastejšie hranú hru „brankař“, u ktorej sme zhodnotili efekt

terapie.

Taxia sa hodnotila vždy na začiatku a na konci terapie. Pravdepodobne vzhľadom na

motorickú náročnosť vyšetrenia nebolo možné vykonať vyšetrenie u všetkých pacientov (u

piatich pacientov boli namerané iba vstupné hodnoty a pacient 12 nebol vôbec vyšetrovaný

týmito testami) a preto sme mohli zahrnúť výsledky iba 7 pacientov. Zlepšenie nastalo

95

u hodnôt miery dráhy ruky -hand path ratio a odchýlky. Jedine údaje nestability sa mierne

zhoršili, avšak rozdiel predstavoval len 0,03 cm. Žiadny z výsledkov sa však nepreukázal ako

štatisticky významný, na hladine významnosti p≤0,05. Preto sme nemohli vyvrátiť

alternatívnu hypotézu. Predpokladáme, že skreslenie údajov mohlo nastať na základe

krátkosti absolvovania terapie u niektorých pacientov.

Pri vyšetrení aktivity došlo k najvýraznejšiemu zlepšeniu u flexie a extenzie v ramene,

ďalej u abdukcie a 3D pozície ruky. K zhoršeniu výsledkov po ukončení terapie nedošlo.

Štatisticky významné boli hodnoty fl./ext. ramena, abd./add. ramena a lakťa, ostatné hodnoty

p boli väčšie ako 0,05. Vyšetrenia sa však opäť nezúčastnili všetci, tento krát vyšetrenie

nebolo možné u 4 pacientov.

Najmenej úspešní v rámci zlepšenia motorických funkcií sme boli u hodnotenia dosahu.

K zlepšeniu došlo len u pohybov v ramene a testovaní pohybov vo frontálnej rovine.

U zvyšných pacientov nám vyšli záporné hodnoty. Dôvodom zhoršenia môže byť aj fakt, že

pohyby v tomto teste sú fyzicky náročnejšie, nakoľko sú v 2D a 3D rovine.

Skúmali sme aj priebeh výsledkov pri najfrekventovanejšie hranej hre „brankař, kde bola

hra zameraná na trénovanie dosahu do pronácie a supinácie predlaktia. Dospeli sme

k zisteniu, že posun do vyššieho levela v hre bol možný u 6 pacientov. Zvyšná časť pacientov

ostala počas celého testovania na rovnakej úrovni. Podľa uvedeného grafu však vyplynulo, že

k zlepšeniu došlo len u 4 pacientov, u šiestich boli hodnoty nezmenené a u dvoch

pravdepodobne došlo k poklesu skóre. Výsledky pacienta 8 chýbajú, nakoľko on jediný sa

túto hru nehral. Takahashi a kol. (2008) v svojej práci popisujú 3-týždenný tréning natiahnutia

a úchopu paterickej končatiny u pacientov po cievnej mozgovej príhode, kde bolo potvrdené,

že týmto tréningom dochádzalo k vynútenej zmene excitability a kortikálnemu „remappingu“,

nakoľko na magnetickej rezonancií bola zaznamenaná 420 násobne vyššia aktivácia

kontralaterálnej senzomotorickej kôry. Zaujímavé však bolo, že k podobnému nárastu aktivity

nedošlo u kortikálnych oblastí, ktoré kódujú izolovaný pohyb predlaktia do supinácie a to aj

napriek tomu, že supinácia predlaktia je súčasťou natiahnutia hornej končatiny a úchopu, čím

preukázali nutnosť špecifického tréningu. Je pravdepodobné, že sme sa v našej práci stretli

s podobnou situáciou. Nedokážeme však špecifikovať, čo spôsobilo tento stav, nakoľko dôvod

možno označiť jako multifaktoriálny a vyžadoval by dlhodobejšie skúmanie, čo je však nad

rámec tejto práce.

U poslednej hypotézy sme predpokladali, že zvolené testy a použitie robotického prístroja

Armeo®Power (vstupné a výstupné hodnoty z prístroja Armeo®Power) boli vhodné pre

96

objektivizáciu stavu pacientov pred zahájením a po skončení rehabilitácie na klinike. Musíme

konštatovať, že pri vyšetrovaní pacientov sme ocenili jednoduchosť testov a relatívnu časovú

nenáročnosť. Škály MAS, CMSA a FAT boli vybrané na základe dostupnosti testov na

neurologickej klinike u sv. Anny, ktorým bol udelený súhlas na použitie a boli oficiálne

preložené do českého jazyka. U testov bola potvrdená validita a reliabilita. U testu MAS

niektorí recenzenti narážali na isté úskalia pri hodnotení stupni 1+ (v našej práci hodnotený

ako 2) a celkovému, vpodstate subjektívnemu hodnoteniu terapeutom. Pri teste FAT sme

ocenili pestrý výber testovaných aktivít, ktoré sa snažili priblížiť najčastejšie vykonávaným

činnostiam bežného života. Naše výsledky boli pravdepodobne limitované tým, že sme

nehodnotili kvalitu prevedenia, ale až finálny výsledok. Existuje aj škála MFAT, ktorá pracuje

až s desiatimi úlohami a hodnotí sa na číselnej škále od 0-10, kde výsledky môžu mať väčšiu

výpovednú hodnotu. S testom CMSA sa nám pracovalo veľmi dobre, u verzie pre hornú

končatinu aj ruku. Preto testy ktoré sme v práci použili, považujeme za vhodné na vedecký

výskum. Čo sa týka výsledkov prístroja Armeo®Power, boli zhrnuté v prehľadných grafoch,

takže bolo jednoduché vizuálne posúdiť priebeh terapie.

Kahn a kolektívu (2006) vypracovali štúdiu kde sledovali vplyv terapie u skupiny s čisto

robotickým cvičením a u skupiny s čisto štandardnými metódami u pacientom po CMP do

jedného roka. Zistili významné zlepšenia s asistovaným tréningom pre rozsah pohybu

a rýchlosť dosahu, u neasistovanej terapie došlo k zlepšeniu funkčných pohybových

schopností. Tieto zlepšenia sa medzi výcvikovými skupinami výrazne nelíšili. Skupina, ktorá

cvičila bez robotického prístroja si zlepšila plynulosť cvičenia viac ako robotom podporovaná

skupina. Poli a kolektív (2013) tvrdia, že robotom podporovaná rehabilitácia hornej končatiny

v akútnych a subakútnych post-fázach môže byť úspešne použitá ako alternatíva ku

konvenčnej mobilizácii, výsledkom čoho je aspoň taká účinnosť ako bežná terapia, najmä ak

sa používa navyše k nerobotickým technikám.

Podľa recentných evidovaných štúdií v práci Gála a kolektívu (2015) sa v rehabilitácií

spastického hypertonusu odporúča zamerať sa na tieto ciele:

1. Snažiť sa o prevenciu úbytku vlákien druhého typu, čo možno docieliť tréningom

rýchlych pohybov končatinami bez primárneho ohľadu na kvalitu vykonávaného

pohybu.

2. Využiť vysoko intenzívnu formu terapie na naštartovanie procesov

neuroplastických zmien, čo možno dosiahnuť rozšírením dĺžky trvania terapie,

frekvenciu jednotlivých sedení terapie, zvýšením náročnosti trénovaných úloh

97

pomocou napr. maximálneho rozsahu a rýchlosti pohybu.

3. Ovplyvniť jasne definované ciele, nakoľko vyvolané zmeny prebiehajú vždy

v príslušných, exaktne daných oblastiach. To indikuje smerovanie terapie na

niekoľko konkrétnych pohybov, s čo najvyšším efektom. Ak dôjde v zvolenom

trénovanom segmente k obnove riadenia pohybu, bude možné integrovať naučenú

schopnosť do funkčných činností.

4. Zvoliť vhodnú formu pre dostatočnú retenciu a transfer na základe poznatkov

motorického učenia.

5. Primárne zamerať terapiu na viac hyperaktívne antagonistické skupiny svalov. Bez

ich uvoľnenia a natiahnutia (prípadnej chemodenervácie) nie je možné efektívne

vyšetriť a terapeuticky osloviť paretických agonistov.

6. Sústrediť sa na normalizáciu tonusu v segmente a teda spoločne s terapiou

zameranou na antagonistov sa snažíme o tonizáciu paretických svalov

a reorganizáciu CNS v zmysle obnovy riadenia pohybov vykonávaných týmito

svalmi (Gál a kol., 2015).

Na základe našich výsledkov môžeme hodnotiť, že štandardná terapia založená na

neurofyziologickom podklade, rovnako ako aj kombinovaná liečba doplnená o terapiu

na robotickom prístroji Armeo®Power, majú pozitívny efekt na zmiernenie spasticity a

motorickú funkciu hornej končatiny. Podarilo sa nám dokázať, že zvýšením intenzity,

času a účelovej zameranosti rehabilitácie v rámci zakomponovania virtuálnej reality,

sme dospeli k významnejšiemu zlepšeniu motorických funkcií a zníženiu svalového

tonusu. Pri testovaní štandardizovanými škálami Modifikovanou Ashworthovou

škálou (MAS), Testami Stav návratu funkcie hornej končatiny a ruky Chedoke

McMaster stroke assessment (CMSA) a Frenchayským testom paže (FAT) došlo

k zlepšeniu experimentálnej skupiny u troch zo štyroch testov, ktorými boli práve testy

CMSA pre hornú končatinu a ruku a Frenchayský test paže. U Modifikovanej

Ashworthovej škály došlo k zlepšeniu u obidvoch skupín, avšak len u kontrolnej

skupiny sme dospeli k štatisticky významnému výsledku. Výsledky robotického

prístroja Armeo®Power, poukázali na štatisticky významné zlepšenie v teste aktivít,

ostatné výsledky testov nám vyšli ako non-signifikantné. Na základe tohto faktu

robotickú terapiu vidíme ako významný terapeutický doplnok štandardnej fyzioterapie

založenej na neurofyziologickom podklade.

98

6 ZÁVER

V našej práci sme si stanovili tri ciele. Prvým cieľom práce bolo zhodnotenie

motorických funkcií a svalového tonusu u pacientov so spastickým hypertonusom na hornej

končatine v rámci experimentálnej skupiny, ktorí absolvovali kombinovanú terapiu zo

štandardných fyzioterapeutických metód založených na neurofyziologickom podklade s

doplnkom rehabilitácie na robotickom prístroji Armeo®Power s kontrolnou skupinou, ktorá

podstúpila rehabilitačnú liečbu založenú na štandardných fyzioterapeutických metódach na

neurofyziologickom podklade, objektivizovaných pomocou štandardizovaných testov:

Modifikovanou Ashworthovou škálou (MAS), Frenchayským testom paže (FAT) a Testom pre

hodnotenie stavu návratu hornej končatiny a ruky podľa pracoviska Chedoke mcmaster stroke

assessment - CMSA). Naše výsledky sme doplnili hodnotením generovaným prístrojom

Armeo®Power u experimentálnej skupiny, kde sme testovali taxiu, ktorú definovali miera

dráhy hornej končatiny Hand path ratio, nestabilita a odchýlka; podpory hmotnosti paže,

aktivita a dosah. Znázornili sme aj priebeh série terapie na najčastejšie hranej hre „brankař“.

Všetky testy sme hodnotili pred a po ukončení terapie na neurologickej klinike u sv. Anny

v Brne. Na základe našich výsledkov konštatujeme, že k významnému zlepšeniu u

experimentálnej skupiny došlo u testov CMSA pre hornú končatinu a ruku a FAT testu, u testu

MAS sa zlepšili obidve skupiny, avšak iba u kontrolnej bola potvrdená štatistická

významnosť. Pri hodnotení výsledkov na prístroji Armeo®Power v rámci experimentálnej

skupiny sa pacienti štatisticky významne zlepšili pri teste Aktivity na ramene a lakti. U testov

taxie, podpory hmotnosti paže a dosahu sa nám nepodarilo potvrdiť štatistickú významnosť

výsledkov. Pri posúdení vstupných a výstupných hodnôt priebehu série terapií najčastejšie

používanej hry „brankař“ sme zaznamenali, že až u 6 pacientov sa podarilo zvýšiť level hry,

čo značí o zlepšení motorických funkcií u ½ pacientov.

Za druhý cieľ práce sme si stanovili určenie štatistickej významnosti zlepšenia

experimentálnej skupiny v porovaní s kontrolnou skupinou na základe výsledkov

štandardizovaných testov Modifikovaná Ashworthova škála (MAS), Frenchayský test paže

(FAT) a Test pre hodnotenie stavu návratu hornej končatiny a ruky podľa pracoviska Chedoke

mcmaster stroke assessment - CMSA). Pracovali sme s diferenciami hodnôt testov pred a po

terapií, kde sme štatistickú významnosť počítali pomocou Mann – Whitney U testu. Na

99

základe našich výsledkov všetky testy vyšli ako non-signifikantné na hladine významnosti p ≤

0,05 a teda štatisticky nemôžeme potvrdiť významnejšie zlepšenie u experimentálnej skupiny.

U tretieho cieľa sa nám podarilo zhodnotiť vhodnosť použitia zvolených

štandardizovaných testov a hodnôt generovaných robotickým prístrojom Armeo®Power pre

objektivizáciu stavu pacientov pred zahájením a po skončení rehabilitácie na neurologickej

klinike u sv. Anny v Brne. Dospeli sme k záveru, že začlenenie robotickej terapie pri liečbe

pacientov so spastickým hypertonusom je významná súčasť komplexného rehabilitačného

prístupu.

100

7 SÚHRN

Téma diplomovej práce:

Využitie robotického prístroja Armeo®Power v rehabilitácií pacientov so spastickým

hypertonusom na hornej končatine

Úvod do problematiky:

Liečba spasticity predstavuje dlhodobý proces, vyžadujúci multidisciplinárny prístup.

Rehabilitácia pacientov so spastickým hypertonusom je účinná vtedy, ak je zostavená na

princípoch indukovanej reštitúcie motorických funkcií v rámci poznatkov neuroplasticity.

Práve využitie robotického prístroja Armeo®Power je jednou z možných riešení zvýšenia

intenzity tréningu ako doplnku štandardných rehabilitačných postupov založených na

neurofyziologickom podklade. Robotická terapia poskytuje nielen možnosť cielených

repetitívnych pohybov, ale zahŕňa aj motivačnú zložku formou hry.

Ciele práce a pracovné hypotézy:

Ciele:

Cieľ 1: Prvým cieľom práce bolo zhodnotenie motorických funkcií a svalového tonusu u

pacientov so spastickým hypertonusom na hornej končatine v rámci experimentálnej skupiny

pacientov, ktorí absolvovali kombinovanú terapiu zo štandardných fyzioterapeutických

metód založených na neurofyziologickom podklade s doplnkom rehabilitácie na robotickom

prístroji Armeo®Power s kontrolnou skupinou, ktorá podstúpila rehabilitačnú liečbu založenú

na štandardných fyzioterapeutických metódach na neurofyziologickom podklade,

objektivizovaných pomocou štandardizovaných testov:

1. Modifikovanou Ashworthovou škálou (MAS),

2. Frenchayským testom paže (FAT),

3. Testom pre hodnotenie stavu návratu hornej končatiny a ruky podľa pracoviska

Chedoke mcmaster stroke assessment (CMSA),

4. Výsledkov generovaných prístrojom Armeo®Power u pacientov so spastickým

101

hypertonusom v rámci experimentálnej skupiny, kde sme hodnotili taxiu, ktorú

definovali mieru dráhy hornej končatiny Hand path ratio, nestabilita a odchýlka;

podpora hmotnosti paže, aktivitu a dosah a hodnotenie prebehu série terapii u hry

„brankař“.

Cieľ 2: Za druhý cieľ práce sme si stanovili určenie štatistickej významnosti zlepšenia

experimentálnej skupiny v porovnaní s kontrolnou skupinou na základe výsledkov

štandardizovaných testov Modifikovaná Ashworthova škála (MAS), Test pre hodnotenie stavu

návratu funkcie hornej končatiny a ruky podľa pracoviska Chedoke mcmaster stroke

assessment - CMSA) a Frenchayského testu paže (FAT),

Cieľ 3: Tretím cieľom práce bolo zhodnotenie vhodnosti zvolených testov a použitia

robotického prístroja Armeo®Power (vstupné a výstupné hodnoty z prístroja Armeo®Power)

pre objektivizáiu stavu pacientov pred zahájením a po skončení rehabilitácie na

neurologickom oddelení u sv. Anny v Brne.

Pracovné hypotézy:

Hypotéza 1: Predpokladáme, že pri porovnávaní vstupných a výstupných hodnôt dôjde k

zlepšeniu motorických funkcií a zmierneniu svalového tonusu, objektivizovaných pomocou

štandardizovaných testov i zlepšeniu výsledkov generovaných prístrojom Armeo®Power u

pacientov so spastickým hypertonusom na hornej končatine.

Hypotéza 2: Predpokladáme, že u skupiny pacientov s kombinovanou terapiou dôjde

k signifikantnejšiemu štatistickému zlepšeniu motorických funkcií a výraznejšiemu zníženiu

svalového tonusu.

Hypotéza 3: Predpokladáme, že zvolené štandardizované testy a použitie výsledkov

robotického prístroja Armeo®Power boli vhodne zvolené pre objektivizáciu stavu pacientov

pred zahájením a po skončení rehabilitácie na klinike.

102

Vyšetrované osoby a metodika:

V našej diplomovej práci bolo sledovaných 29 pacientov s diagnózou cievna mozgová

príhoda, hospitalizovaných alebo dochádzajúcich na ambulatnú terapiu v rámci ergoterapie na

I. neurologickú kliniku FN U sv. Anny v Brne. Kritériami na výber pacientov boli výskyt

spastického hypertonusu na hornej končatine. Rehabilitácia pacientov prebiehala po dobu

troch mesiacov, s cvičením minimálne 5 krát do týždňa, s priemerom trvania terapie po dobu

jednej hodiny. Experimentálna skupina pozostávala z 13 pacientov. Táto skupina pacientov

mala kombináciu štandardnej terapie na neurofyziologickom podklade s doplnom terapie za

pomoci robotického prístroja Armeo®Power. Podmienkou zaradenia do experimentálnej

skupiny bolo absolvovanie minimálne štyroch cvičení na robotickom prístroji Armeo®Power.

Do kontrolnej skupiny bolo zaradených 16 pacientov. Títo pacienti absolvovali liečbu podľa

štandardných fyzioterapeutických metód založených na neurofyziologickom podklade.

Výsledky a diskusia:

Na základe našich výsledkov môžeme hodnotiť, že oba spôsoby terapie poukázali na

pozitívny efekt terapie. V našej práci sme preukázali štatisticky významné zlepšenie

experimentálnej skupiny u troch zo štyroch testov, ktorými boli Chedoke mcmaster stroke

assessment pre hornú končatinu a ruku a Frenchayský test paže. U testu MAS došlo

k zlepšeniu u obidvoch skupín, avšak štatisticky významne sa zlepšila len kontrolná skupina.

Na základe týchto zistení potvrdzujeme naše predpoklady, že u experimentálnej skupiny

dospejeme k signifikantnejšiemu zlepšeniu motorických funkcií a znížení svalového tonusu.

Záver:

V našej práci sa nám podarilo preukázať štatisticky významné zlepšenie motorických

funkcií a zníženie svalového tonusu u experimentálnej skupiny. Výsledky generované

robotickým prístrojom Armeo®Power tiež poukázali na úspešnosť rehabilitácie. Robotickú

terapiu na prístroji Armeo®Power vidíme ako významný doplnok štandardných postupov

fyzioterapie založených na neurofyziologickom podklade.

103

LITERATÚRA

1. AMBLER, Z. Základy neurologie: [učebnice pro lékařské fakulty]. 7. vyd. Praha:

Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-707-3.

2. ANSARI, N. N. Therapeutic ultrasound in the treatment of ankle plantarflexor

spasticity in a unilateral stroke population: a randomized, single-blind, placebo-

controlled trial. Electromyogr Clin Neurophysiol [online]. 2007, roč. 47, č. 3, s. 137-

143 [cit. 2017-11-28]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17557646

3. BARNES M. P. – JOHNSON G. R. Upper motor neurone syndrome and spasticity

clinical management and neurophysiology. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University

Press, 2008. ISBN 9780511396991.

4. BASTERIS, A. a kol., Training modalities in robot-mediated upper limb rehabilitation

in stroke: a framework for classification based on a systematic review. Journal of

NeuroEngineering and Rehabilitation [online]. 2014, roč. 11, č. 1, s. 111 [cit. 2018-02-

12]. DOI: 10.1186/1743-0003-11-111. ISSN 1743-0003. Dostupné z:

http://jneuroengrehab.biomedcentral.com/articles/10.1186/1743-0003-11-111

5. BENZ, E. N. A physiologically based clinical measure for spastic reflexes in spinal

cord injury. Arch Phys Med Rehabil. [online]. 2005, roč. 86, č. 1, s. 52-59 [cit. 2018-

03-28]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15640989

6. BERÁNKOVÁ, B. Využití mechanicky asistovaného tréninku v rehabilitaci pacientů

po cévní mozkové příhodě [online]. Brno, 2017 [cit. 2018-02-10]. Dostupné z:

https://is.muni.cz/th/447182/lf_m/. Diplomová práce. Masarykova univerzita. Vedoucí

práce Martina Tarasová.

7. BÉREŠOVÁ, J. Rehabilitácia s využitím robotickej terapie u neurologických

pacientov [online]. Brno, 2017 [cit. 2018-02-12]. Dostupné z:

https://is.muni.cz/th/419063/lf_m/. Diplomová práca. Masarykova univerzita. Vedoucí

práce Martina Tarasová.

104

8. BHIMANI, R. – ANDERSON L. Clinical Understanding of Spasticity: Implications

for Practice. Rehabilitation Research and Practice [online]. 2014, s. 1-10 [cit. 2018-

02-07]. DOI: 10.1155/2014/279175. ISSN 2090-2867. Dostupné z:

http://www.hindawi.com/journals/rerp/2014/279175/

9. BOVEND'EERDT, T. a kol. The Effects of Stretching in Spasticity: A Systematic

Review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation [online]. 2008, roč., 89, č.7,

s. 1395-1406 [cit. 2018-02-02]. DOI: 10.1016/j.apmr.2008.02.015. ISSN 00039993.

Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0003999308002104

10. CALABRÒ, R. S. a kol. Who May Benefit From Armeo Power Treatment? A

Neurophysiological Approach to Predict Neurorehabilitation Outcomes. [online]. Roč.

8, č. 10, s. 971-978, DOI: 10.1016/j.pmrj.2016.02.004. ISBN

10.1016/j.pmrj.2016.02.004., [cit. 2018-03-20] Dostupné z:

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1934148216000745

11. CAREY, J. R. A kol. Analysis of fMRI and finger tracking training in subjects with

chronic stroke. Brain [online]. 2002, roč. 125, č. 4, s. 773-788 [cit. 2018-03-19].

Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1191211

12. CIBULČÍK, F. Liečba spasticity. Neurologie pro praxi [online]. 2015, roč. 16, č. 1, s.

24-29 [cit. 2017-11-15]. Dostupné z:

https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2015/01/06.pdf

13. CÍGLER H., Jak na postojové škály: tvorba položek a jejich spracování, Katedra

psychologie a IVDMR SS MU, 2016. Dostupné z:

https://is.muni.cz/www/175803/pedf2016/pedf_skaly.pdf

14. CRAMER, S. C. Harnessing neuroplasticity for clinical applications. Brain [online].

2011, roč.134, č.6, s. 1591-1609 [cit. 2018-03-20]. Dostupné z:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3102236/

15. DE JONG, L D. – NIEUWBOER A. – AUFDEMKAMPE G. Contracture preventive

105

positioning of the hemiplegic arm in subacute stroke patients: a pilot randomized

controlled trial. Clinical Rehabilitation [online]. 2016, roč. 20, č.8, s. 656-667 [cit.

2018-02-02]. DOI: 10.1191/0269215506cre1007oa. ISSN 0269-2155. Dostupné z:

http://journals.sagepub.com/doi/10.1191/0269215506cre1007oa

16. DEMETRIOS M. a kol., Multidisciplinary rehabilitation following botulinum toxin

and other focal intramuscular treatment for post-stroke spasticity. Cochrane Database

Syst Rev. [online]. 2013, roč. 5, č. 6 [cit. 2018-01-08]. DOI:

10.1002/14651858.CD009689.pub2. Dostupné z:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23740539

17. DIETZ, V. – SINKJAER, T. Spastic movement disorder: impaired reflex function and

altered muscle mechanics. PlumX Metrics [online]. 2007, roč. 6, č. 8, s. 725-733 [cit.

2018-02-20]. DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(07)70193-X showArticle Info.

Dostupné z: http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-

4422(07)70193-X/fulltext

18. DISERENS, K. The effect of repetitive arm cycling on post stroke spasticity and

motor control: Repetitive arm cycling and spasticity. Elsevier [online]. , 18-24 [cit.

2018-03-20]. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jns.2006.10.021. 2007, roč. 253, č. 1-2,

s.18-24, Dostupné z:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022510X06005004

19. DONES I. – NAZZI V. - BROGGI G. The guidelines for the diagnosis and treatment

of spasticity. J Neurosurg Sci. [online]. 2006, roč. 50, č. 4, s. 101-105 [cit. 2018-01-

28]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17108887

20. DOUCET, B. – LAM A. – GRIFFIN L. Neuromuscular Electrical Stimulation for

Skeletal Muscle Function. Yale J Biol Med [online]. 2012, roč. 85, č.2, s. [cit. 2018-

01-14]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3375668/

21. DUPALOVÁ, D. Péče o pacienta s poruchou hybnosti v domácím prostředí –

rehabilitační aspekty. Medicína pro praxi [online]. 2012 roč. 9, č. 10, s. 406-409, [cit.

106

2018-02-22]. Dostupné z: https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2012/10/11.pdf

22. DUŠEK, L. Analýza dat v neurologii - XXX. Validita klinických testů v širším

kontextu. Česká a Slovenská neurologie a neurochirurgie [online]. 2011, roč. 74, č. 6,

s. 711-713 [cit. 2018-02-20]. Dostupné z: http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-

neurologie-clanek/analyza-dat-v-neurologii-xxx-validita-klinickych-testu-v-sirsim-

kontextu-36318?confirm_rules=1– Dušek, 2011

23. DYMAREK, R. - TARADAJ J. – ROSINCZUK J. The Effect of Radial

Extracorporeal Shock Wave Stimulation on Upper Limb Spasticity in Chronic Stroke

Patients: A Single–Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study. PlumX Metrics

[online]. 2016, roč. 42, č. 8, s. 1862 – 1875, [cit. 2017-12-12]. DOI:

https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2016.03.006. Dostupné z:

http://www.umbjournal.org/article/S0301-5629(16)00145-9/pdf Dymarek, 2016

24. EHLER, E. Spasticita – klinické škály. Neurologie pro praxi [online]. 2015, roč.6, č.

11, s. 20-23 [cit. 2018-03-11]. Dostupné z:

https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2015/01/05.pdf - Ehler, 2015

25. EHLER, E., E. VAŇÁSKOVÁ a I. ŠTĚTKÁŘOVÁ. Standard komplexní léčby

spasticity po cévní mozkové příhodě. Česká a Slovenská neurologie a neurochirurgie

[online]. 2009, roč. 72, č. 2, s. 179-181 [cit. 2018-03-28]. Dostupné z:

http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/standard-komplexni-lecby-

spasticity-po-cevni-mozkove-prihode-32950?confirm_rules=1 – Ehler, 2009

26. GÁL, O. - HOSKOVCOVÁ M. - JECH. R. Neuroplasticita, restituce motorických

funkcí a možnosti rehabilitace spastické parézy [online]. Praha, 2015, , 101-127 [cit.

2018-01-13]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/rehabilitace-fyzikalni-lekarstvi-

archiv-cisel?id=4737

27. GJELSVIK B. E. B, The Bobath concept in adult neurology, 2nd edition. Germany,

USA, India, Brasil: Georg Thieme Verlag, 2016. ISBN 978-3-13-145452-2.

107

28. GRACIES J. M. Physical modalities other than stretch in spastic hypertonia. Phys.

Med. Rehabil. Clin. N. Am. [online]. 2001, roč.12, č. 4, s. 769-792 [cit. 2018-02-20].

Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11723865

29. GRACIES, J. M. Five-step clinical assessment in spastic paresis. Eur J Phys Rehabil

Med. [online]. 2010, roč. 43, č. 3, 411-421 [cit. 2018-02-21]. Dostupné z:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20927007

30. GÚTH, A. Fyziológia - neurofyziológia: vybrané kapitoly pre študentov v oblasti

rehabilitácie a ošetrovateľstva. Bratislava: Vydavateľstvo Liečreh Gúth, c2009. ISBN

978-80-88932-28-4.

31. GÚTH, A. Rehabilitácia u náhlej cievnej mozgovej príhody. Rehabilitácia [online].

2006, roč. 3, č. 5, s. 240-244 [cit. 2018-03-28]. Dostupné z:

http://www.solen.sk/pdf/Guth.pdf - Gúth, 2006

32. HALLET, P. Neuroplasticity and rehabilitation. Journal of rehabilitation research and

development [online]. 2005, roč. 42, č. 4, s. 17-22 [cit. 2017-12-15]. Dostupné z:

https://www.rehab.research.va.gov/jour/05/42/4/Hallett.html

33. HARLAAR J. a kol. The effect of cooling on muscle co-ordination in spasticity:

assessment with the repetitive movement test. Disabil Rehabil 2001, roč. 23, č. 11, s.

453-61. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11437197

34. HIGGINS, Johanne, Nancy E. MAYO, Johanne DESROSIERS, Nancy M. SALBACH

a Sara AHMED. Upper-limb function and recovery in the acute phase poststroke. The

Journal of Rehabilitation Research and Development [online]. 2005, roč. 42. č. 1, s.

65- [cit. 2018-03-09]. DOI: 10.1682/JRRD.2003.10.0156. ISSN 0748-7711. Dostupné

z: http://www.rehab.research.va.gov/jour/05/42/1/higgins.html

35. HOLUBÁŘOVÁ, J. – PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Praha:

Univerzita Karlova v Praze, nakladatelství Karolinum, 2007. Učební texty Univerzity

Karlovy v Praze. ISBN 978-80-246-1294-2.

108

36. HOSKOVCOVÁ M. Řízení svalového tonu- Neurologická klinika a centrum

neurověd, neuvedené, dostupné z: http://docplayer.cz/41007805-Rizeni-svaloveho-

tonu-martina-hoskovcova.html

37. http://www.mzcr.cz/obsah/mezinarodni-klasifikace-funkcnich-schopnostidisability-a-

zdravimkf-_1982_3.html - 2010 [cit. 2018-02-18].

38. http://www.sanatoria-klimkovice.cz/cz/vysledky-neurorehabilitace-dospelych/

dostupné online, 2018 [cit. 2018-01-29].

39. http://www.stargen-eu.cz/rehabilitace/horni-koncetina/armeo/ [cit. 2018-01-04].

40. https://www.hocoma.com [cit. 2018-03-280].

41. CHANG, E., a kol. A Review of Spasticity Treatments: Pharmacological and

Interventional Approaches. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine

[online]. 2013, roč. 25, č. 1-2, s. 11-22 [cit. 2017-12-28]. DOI:

10.1615/CritRevPhysRehabilMed.2013007945. ISSN 0896-2960. Dostupné z:

http://www.dl.begellhouse.com/journals/757fcb0219d89390,4ad21a6e021863fa,14fc2

ebd541aeead.html

42. CHANG, W. H. a KIM J.H., Robot-assisted Therapy in Stroke Rehabilitation. Journal

of Stroke [online]. 2013, roč. 15, č. 3, s. 174 [cit. 2018-02-12]. DOI:

10.5853/jos.2013.15.3.174. ISSN 2287-6391. Dostupné z: http://j-

stroke.org/journal/view.php?doi=10.5853/jos.2013.15.3.174

43. JARRASSÃ a kol., Robotic Exoskeletons: A Perspective for the Rehabilitation of Arm

Coordination in Stroke Patients. Frontiers in Human Neuroscience [online]. 2014, roč.

8, [cit. 2018-02-19]. DOI: 10.3389/fnhum.2014.00947. ISSN 1662-5161. Dostupné z:

http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnhum.2014.00947/abstract

44. JECH, R. Klinické aspekty spasticity: Clinical aspects of spasticity. Neurológia pre

prax. Bratislava: Solen, 2015, roč. 16, č. 1, s. 13-18. ISSN 1335-9592.

109

45. JUNHYUCK, P. a kol. The Effects of Exercise with TENS on Spasticity, Balance, and

Gait in Patients with Chronic Stroke: A Randomized Controlled Trial. Medical science

monitor [online]. 2014, roč. 20, s. 1890-1896 [cit. 2018-02-09]. DOI:

10.12659/MSM.890926. Dostupné z:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4206395/

46. KAHN, Leonard E, Michele L ZYGMAN, W Zev RYMER a David J

REINKENSMEYER. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation [online]. Roč.

3, č. 1, s. 12- [cit. 2018-03-28]. DOI: 10.1186/1743-0003-3-12. ISSN 17430003.

Dostupné z: http://jneuroengrehab.biomedcentral.com/articles/10.1186/1743-0003-3-

12 - Kahn

47. KAŇOVSKÝ, P. - BAREŠ M. - DUFEK J. Spasticita: mechanismy, diagnostika a

léčba. Praha: Maxdorf - Jesenius, 2004. ISBN 80-7345-042-9.

48. KAŇOVSKÝ, P. - HERZIG R., Obecná neurologie. Olomouc: Univerzita Palackého v

Olomouci, 2007. ISBN 978-80-244-1663-2.

49. KAŇOVSKÝ, P. Patofyziologie spasticity. Neurologie pro praxi [online]. 2015, roč.

16, č.1, s. 10-13. [cit. 2018-01-28]. Dostupné z:

https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2015/01/03.pdf

50. KATUSIC, A. The effect of vibration therapy on spasticity and motor function in

children with cerebral palsy: A randomized controlled trial. Neurorehabilitation

[online]. 2013, roč. 32, č. 1, s. 1-8, [cit. 2018-02-27]. DOI: 10.3233/NRE-130817.

Dostupné z:

https://www.researchgate.net/publication/235668903_The_effect_of_vibration_therap

y_on_spasticity_and_motor_function_in_children_with_cerebral_palsy_A_randomize

d_controlled_trial

51. KOLÁŘ, P., Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-

657-1.

110

52. KONEČNÝ P. a kol. Robotická rehabilitace spasticity ruky. Rehabilitace a fyzikální

lékařství. Praha: Česká lékařská společnost J.E.Purkyně, roč. 1, č. 24. 2017. ISSN

1211-2658.

53. KONEČNÝ, P. - MAYER, M. Možnosti ovlivnění spasticity prostředky fyzikální

terapie a rehabilitaci nemocných s centrálními poruchami hybnosti. In

Rehabilitácia[online]. 1998, roč. 31, č. 1, [cit. 2018-01-04]. Dostupné z:

http://www.rehabilitacia.sk/images/rehabilitacia/casopis/ sk/1994/1998/1REH-

1998.pdf>. s. 40- 46. ISSN 0375-0922.

54. KONEČNÝ, P. – SEDLÁČEK P. – TARASOVÁ M. The Influence of Combinations

Air-splinting and Botulinum Toxin-A Therapy to Changes in Spasticity of the Hand.

Profese online [online]. 2017, roč. 10, č. 1, s. 22-27 [cit. 2018-03-26]. DOI:

10.5507/pol.2017.004. ISSN 18034330. Dostupné z:

http://profeseonline.upol.cz/doi/10.5507/pol.2017.004.html

55. KONEČNÝ, P. 2018, Spasticita. Nepublikovaná prednáška z predmetu aplikovanej

kineziológie, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, dňa 09.03.2018, [cit. 2018-03-

26].

56. LIEPERT J. a kol., Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans.

Stroke. 2000; roč. 31, č. 6, s. 1210-16. [cit. 2018-01-09]. Dostupné z:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10835434

57. MALIK, K. – BENZON H. T. Radiofrequency Applications to Dorsal Root Ganglia.

Anesthesiology [online]. 2008, roč. 109, č. 3, s. 527-542 [cit. 2017-12-28]. DOI:

10.1097/ALN.0b013e318182c86e. ISSN 0003-3022. [cit. 2018-03-02]. Dostupné z:

http://anesthesiology.pubs.asahq.org/Article.aspx?doi=10.1097/ALN.0b013e318182c8

6e

58. MANGANOTTI, P. - AMELIO E. Long-Term Effect of Shock Wave Therapy on

Upper Limb Hypertonia in Patients Affected by Stroke. Stroke [online]. 2005, roč. 36,

č. 9, s. 1967-1971 [cit. 2018-01-16]. DOI: 10.1161/01.STR.0000177880.06663.5c.

ISSN 0039-2499. Dostupné z:

111

http://stroke.ahajournals.org/cgi/doi/10.1161/01.STR.0000177880.06663.5c

59. MAYER, M. a P. HLUŠTÍK. Ruka u hemiparetického pacienta. Rehabilitácia [online].

2004, roč. 41, č. 1, s. 9 [cit. 2018-01-17]. Dostupné z:

http://www.rehabilitacia.sk/archiv/cisla/1REH2004-m.pdf

60. MERYEM, A. D. a kol. The Effect of Electromyographic Biofeedback Treatment in

Improving Upper Extremity Functioning of Patients with Hemiplegic Stroke. Elsevier

[online]. 2012, roč. 21, č. 3, s. 187-192 [cit. 2018-01-04]. DOI:

https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2010.06.006. Dostupné z:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S105230571000145X

61. MILLER, L. The effects of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on

spasticity in multiple sclerosis. Mult Scler. [online]. 2007, roč. 13, č. 4, s. 527-533 [cit.

2018-01-22]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17463075

62. MURILLO, N. a kol., Decrease of spasticity with muscle vibration in patients with

spinal cord injury. Clinical Neurophysiology [online]. 2011, roč. 122, č. 6, s. 1183-

1189 [cit. 2018-03-28]. DOI: 10.1016/j.clinph.2010.11.012. ISSN 13882457.

Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1388245710008047

63. MYSLIVEČEK, J. Základy neurověd. 2., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Triton, 2009.

ISBN 978-80-7387-088-1

64. NEDĚLKOVÁ, H. - HALMOR. Kinestetická mobilizace: skriptum pro účastníky

kurzu Kinestetická mobilizace. [Most: Nemocnice Most, 2007]. ISBN 97880-239-

9260-1. – obrázok Dostupné z:

https://www.google.cz/search?q=Spr%C3%A1vne+polohovanie+pacienta+v+antispast

ickom+vzorci&client=firefox-

b&dcr=0&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjmw5jv5aXZAhWD6qQK

HW9eCvMQ_AUICigB#imgrc=J43275mhTtAHEM:

65. NEVŠÍMALOVÁ, S. - TICHÝ J. - RŮŽIČKA E., Neurologie. Praha: Galén, c2002.

ISBN 80-7262-160-2.

112

66. O´SULLIVAN - SCHMITZ 2007 in HOSKOVCOVÁ M. Řízení svalového tonu-

Neurologická klinika a centrum neurověd, neuvedené, dostupné z:

http://docplayer.cz/41007805-Rizeni-svaloveho-tonu-martina-hoskovcova.html

67. OPAVSKÝ, J., Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc:

Univerzita Palackého, 2003. ISBN 80-244-0625-X.

68. PERRY, J. Effective game use in neurorehabilitation: user- centered perspectives

[online]. 2011, s. 1-44 [cit. 2018-01-28]. Dostupné z:

https://pdfs.semanticscholar.org/99d1/e0e79db37ec36f211a3320f520dcd9231e50.pd

69. PETROPOULOU, K. Managing Spasticity with a Focus on Rehabilitation [online].

In: Grécko, 2013 [cit. 2018-03-01]. Dostupné z:

http://www.neuromodulation.com/managing-spasticity-with-a-focus-on-rehabilitation

70. PETROPOULOU, K. Validation study of subjective spasticity questionnaire. Annals

of Physical and Rehabilitation Medicine [online]. 2011, roč. 54, č. 1, s. 137 [cit.

0187n. l.]. DOI: Doi : 10.1016/j.rehab.2011.07.566. Dostupné z: http://www.em-

consulte.com/en/article/572693

71. PETRUŠEVIČIENĖ, D. a kol. The Effect of Different Occupational Therapy

Techniques on Post-stroke Patients. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

[online]. 2017, roč. 80/113, č. 4, s. 464-469 [cit. 2018-03-26]. DOI:

10.14735/amcsnn2017464. ISSN 12107859. Dostupné z:

http://www.csnn.eu/en/czech-slovak-neurology-article/the-effect-of-different-

occupational-therapy-techniques-on-post-stroke-patients-61406

72. PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. Praha: Grada, 2007.

ISBN 978-80-247-1135-5.

73. PODĚBRADSKÝ, Jiří a Radana PODĚBRADSKÁ. Fyzikální terapie: manuál a

algoritmy. Praha: Grada, 2009. ISBN isbn978-80-247-2899-5.

113

74. POLI, P. a kol., Robotic Technologies and Rehabilitation: New Tools for Stroke

Patients’ Therapy. BioMed Research International [online]. 2013, 1-8 [cit. 2018-02-

08]. DOI: 10.1155/2013/153872. ISSN 2314-6133. Dostupné z:

http://www.hindawi.com/journals/bmri/2013/153872/

75. ROKYTA, R. Fyziologie a patologická fyziologie: pro klinickou praxi. Praha: Grada

Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-4867-2.

76. SATKUNAM, L. E. Rehabilitation medicine: 3. Management of adult spasticity.

CMAJ [online]. 2003, roč. 169, č. 11, s. 1173-1179 [cit. 2018-01-02]. Dostupné z:

http://www.cmaj.ca/content/cmaj/169/11/1173.full.pdf

77. SEIDL, Z., Neurologie pro studium i praxi. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada,

2015. ISBN 978-80-247-5247-1.

78. SCHUHFRIED, O. a kol. Effects of whole-body vibration in patients with multiple

sclerosis: a pilot study. Clinical Rehabilitation [online]. 2016, roč. 19, č. 8, s. 834-842

[cit. 2018-03-28]. DOI: 10.1191/0269215505cr919oa. ISSN 0269-2155. Dostupné z:

http://journals.sagepub.com/doi/10.1191/0269215505cr919oa

79. SIEGELOVÁ, J. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a

léčebná rehabilitace. Brno: Masarykova univerzita, 2004. ISBN 80-210-3485-8.

80. STAINES, W.R. a kol., Bilateral movement enhances ipsilesional cortical activity in

acute stroke: A pilot functional MRI study. Neurology. 2001; roč. 56, č. 3, s.401-4.

[cit. 2018-01-21]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11171911

81. STANTON, R. Biofeedback improves activities of the lower limb after stroke: a

systematic review. Science direct [online]. 2011, roč. 57, č. 3, s. 145-155 [cit. 2018-

02-15]. DOI: https://doi.org/10.1016/S1836-9553(11)70035-2. Dostupné z:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1836955311700352

114

82. STRYLA W. - BANAS A. The Use of Virtual Reality Technologies during

Physiotherapy of the Paretic Upper Limb in Patients after Ischemic Stroke. Journal of

Neurology and Neuroscience [online]. 2015, roč.6, č.3, - [cit. 2018-02-08]. DOI:

10.21767/2171-6625.100033. ISSN 21716625. Dostupné z:

http://www.jneuro.com/neurology-neuroscience/the-use-of-virtual-reality-

technologies-during-physiotherapy-of-the-paretic-upper-limb-in-patients-after-

ischemic-stroke.php?aid=7359

83. ŠIDÁKOVÁ, S. Rehabilitační techniky nejčastěji používané v terapii funkčních

poruch pohybového aparátu. Medicína pro praxi [online]. 2009, roč. 6, č. 6, s. 331-336

[cit. 2018-02-04]. Dostupné z: https://www.solen.cz/pdfs/med/2009/06/09.pdf -

Šidáková, 2009

84. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. Léčba spasticity u dospělých. Medicína pro praxi [online]. 2012,

roč. 9, č. 3, s. 124-126 [cit. 2018-01-21]. Dostupné z:

https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2012/03/07.pdf

85. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. Mechanizmy spasticity a její hodnocení. Česká a Slovenská

neurologie a neurochirurgie [online]. 2013, roč. 76/109, č. 3, s. 267-280 [cit. 2018-01-

30]. Dostupné z: http://www.csnn.eu/ceska-slovenska-neurologie-clanek/mechanizmy-

spasticity-a-jeji-hodnoceni-40575

86. ŠVESTKOVÁ, O. a kol., Rehabilitace motoriky člověka: fyziologie a léčebné postupy.

Praha: Grada Publishing, 2017. ISBN 978-80-271-0084-2.

87. TARASOVÁ, Martina. Rehabilitace pacientů s cévní mozkovou příhodou [online].

Brno, 2010 [cit. 2018-02-12]. Dostupné z: https://is.muni.cz/th/21530/lf_d/. Dizertační

práce. Masarykova univerzita. Vedoucí práce Petr Dobšák.

88. TAVEGGIA G. A kol.,. Efficacy of robot-assisted rehabilitation for the functional

recovery of the upper limb in post-stroke patients: a randomized controlled study. Eur

J Phys Rehabil Med 2016;52:767-73 Dostupné z:

https://www.minervamedica.it/en/journals/europamedicophysica/article.php?cod=R33

115

Y2016N06A0767#modal3

89. THIBAUT, A a kol. Spasticity after stroke: Physiology, assessment and treatment.

Brain Injury [online]. 2013, roč. 27, č. 10, s. 1093-1105 [cit. 2018-03-26]. DOI:

10.3109/02699052.2013.804202. ISSN 0269-9052. Dostupné z:

http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/02699052.2013.804202

90. TROJAN, S. a kol., Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. 3., přeprac. a

dopl. vyd. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-1296-2.

91. VAŇÁSKOVÁ, E. TESTOVÁNÍ V NEUROREHABILITACI. Neurologie pro praxi

[online]. 2005, , s. 313-314 [cit. 2018-01-30]. Dostupné z:

https://solen.cz/pdfs/neu/2005/06/06.pdf

92. VAŇÁSKOVÁ, E. Testování v rehabilitační praxi - cévní mozkové příhody. Brno:

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. ISBN

80-7013-398-8.

93. VÉLE, F., Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro

diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Vyd. 2., Praha: Triton, 2006. ISBN

80-7254-837-9.

94. VIAU, A. a kol., Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation [online]. Roč. 1, č.

1, s. 11 [cit. 2018-02-08]. DOI: 10.1186/1743-0003-1-11. ISSN 17430003. Dostupné

z: http://jneuroengrehab.biomedcentral.com/articles/10.1186/1743-0003-1-11

95. VOTAVA, J. REHABILITACE OSOB PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ.

Neurologie pro praxi [online]. 2001, č. 4, s. 184-189, [cit. 2018-01-07]. Dostupné z:

https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2001/04/06.pdf

96. WISSEL, J. a kol., European consensus table on the use of botulinum toxin type A in

adult spasticity. Journal of Rehabilitation Medicine [online]. 2009, roč. 41, č. 1, s. 13-

25 [cit. 2018-02-08]. DOI: 10.2340/16501977-0303. ISSN 1650-1977. Dostupné z:

116

https://medicaljournals.se/jrm/content/abstract/10.2340/16501977-0303

97. WITTMANN, F. Assessment-Driven Arm Therapy at Home Using an IMU-Based

Virtual Reality System. IEEE [online]. 2015, , 707-712 [cit. 2018-02-06]. Dostupné z:

https://www.cereneo.ch/files/cereneo/fachpublikationen/Jeremia%20Held/Assessment

-driven%20arm%20therapy%20at%20home%20using%20an%20IMU-

based%20virtual%20reality%20system.pdf

98. ZDAŘILOVÁ, E. Techniky plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie při poruchách

dýchání u neurologicky nemocných. Neurologie pro praxi [online]. 2005, č. 5, s. 267-

269 [cit. 2018-03-28]. Dostupné z: https://www.neurologiepropraxi.cz/artkey/neu-

2005050009_Techniky_plicni_rehabilitace_a_respiracni_fyzioterapie_pri_poruchach_

dychani_u_neurologicky_nemocny.php

117

PRÍLOHY

1. Test Modifikovaná Ashworthova škála

2. Test Frenchayského testu paže

3. Stav návratu funkcie hornej končatiny a ruky - test Chedoke mcmaster stroke

assessment scale

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Pekařská 53, 65691 BRNO

Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace, přednosta: prof.MUDr. Petr Dobšák,CSc.

Hodnocení spasticity Modifikovaná Ashworthova škála

0 – bez zvýšení svalového tonu

1 – mírné zvýšení svalového tonu, s náznakem odporu s následným uvolněním během

pohybu, nebo minimální odpor na konci rozsahu pohybu do flexe nebo extenze

1+ – (2) mírné zvýšení svalového tonu, projevující se „zadržením“, následovaným

minimálním odporem ve zbývajícím (méně než polovina) rozsahu pohybu

2 - (3) znatelnější zvýšení svalového tonu během většiny rozsahu pohybu, avšak

postiženou částí těla je dosud možno pohybovat celkem lehce

3 – (4) zřetelné zvýšení svalového tonu, pasivní pohyb lze provést jen s obtížemi

4 – (5) postižené části těla jsou ztuhlé ve flexi nebo extenzi

Vstupní vyšetření: datum:___________ skóre: __________

Výstupní vyšetření: datum:___________ skóre: ___________

Zhotovil: ________________________

118

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Pekařská 53, 65691 BRNO Klinika

tělovýchovného lékařství a rehabilitace, přednosta: prof.MUDr. Petr Dobšák,CSc.

Frenchay arm test - Frenchayský test paže

DeSouzou a kol., 1980

Výchozí pozice vyšetřovaného pro všechny úkoly je vždy vsedě s rukama v klíně.

Test se skládá z pěti činností. U každé činnosti se hodnotí pouze to, jestli pacient činnost

provede nebo ne, nehodnotí se kvalita provedení.

1 – provede

0 – neprovede

Vstup ……………………….. Datum………………….

Výstup ……………………….. Datum………………….

Pacient je vyzván, aby:

postiženou rukou přidržel pravítko a druhou rukou narýsoval

linku; pro uznání bodu musí pacient pravítko držet pevně;

postiženou rukou uchopil válec (průměr 12 mm, délka 5 cm)

umístěný cca 15 cm od okraje stolu, následně ho zvedl do výšky

cca 30 cm a znovu jej přemístil, aniž by válec upadl;

postiženou rukou zvedl sklenici, která je umístěna cca 15–30 cm

od okraje stolu a je do poloviny naplněna vodou, napil se z ní a

poté ji opět vrátit na své místo, aniž by se cokoli rozlilo;

postiženou rukou sejmul pružinový kolíček na prádlo z kolíku

(průměr 10 mm, výška 15 cm, umístěný na 10 cm čtvercové

základně), umístěného cca 15–30 cm od okraje stolu a přemístil

jej na čtvercovou podložku; pacient nesmí upustit kolíček ani

převrátit kolík;

si postiženou rukou učesal vlasy (nebo česání imitoval) na

temeni hlavy, poté směrem dozadu dolů a po obou stranách.

Pacient je vyzván, aby:

postiženou rukou přidržel pravítko a druhou rukou narýsoval

linku; pro uznání bodu musí pacient pravítko držet pevně;

postiženou rukou uchopil válec (průměr 12 mm, délka 5 cm)

umístěný cca 15 cm od okraje stolu, následně ho zvedl do výšky

cca 30 cm a znovu jej přemístil, aniž by válec upadl;

postiženou rukou zvedl sklenici, která je umístěna cca 15–30 cm

od okraje stolu a je do poloviny naplněna vodou, napil se z ní a

poté ji opět vrátit na své místo, aniž by se cokoli rozlilo;

postiženou rukou sejmul pružinový kolíček na prádlo z kolíku

(průměr 10 mm, výška 15 cm, umístěný na 10 cm čtvercové

119