2
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Sindroma aspirasi mekonium
(SAM) merupakan sekumpulan gejala yang diakibatkan oleh terhisapnya
mekonium ke dalam saluran pernafasan bayi. Etiologi terjadinya
sindroma aspirasi mekonium adalah cairan amnion yang mengandung
mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar di dalam
kandungan bila terjadi stres / kegawatan intrauterin. Mekonium yang
terhirup bisa menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada
saluran pernafasan, sehingga terjadi gangguan pernafasan dan
gangguan pertukaran udara di paru-paru. Selain itu, mekonium juga
menyebabkan iritasi dan peradangan pada saluran udara, menyebabkan
suatu pneumonia kimiawi. Cairan amnion yang terwarna-mekonium
ditemukan pada 5-15% kelahiran, tetapi sindrom ini biasanya terjadi
pada bayi cukup bulan atau lewat bulan. Pada 5% bayi yang
berkembang pneumonia aspirasi, dimana 30% darinya memerlukan
ventilasi mekanis dan 5-10 persennya dapat meninggal. Kegawatan
janin dan hipoksia terjadi bersama dengan masuknya mekonium ke
dalam cairan amnion. 1,2,8 1.2 Tujuan Penulisan Untuk mengetahui
definisi, insidensi, etiologi, faktor resiko, patofisiologi,
gambaran mekonium. klinis, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
diagnosis banding, penatalaksanaan, pencegahan, komplikasi, dan
prognosis dari sindroma aspirasi
3
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi dan Insidensi Sindroma Aspirasi
Mekonium Sindroma aspirasi mekonium (SAM) merupakan sekumpulan
gejala yang diakibatkan oleh terhisapnya cairan amnion mekonial ke
dalam saluran pernafasan bayi. Sindroma aspirasi mekonium (SAM)
adalah salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan kegagalan
pernapasan pada bayi baru lahir aterm maupun post-term. Kandungan
mekonium antara lain adalah sekresi gastrointestinal, hepar, dan
pancreas janin, debris seluler, cairan amnion, serta lanugo. Cairan
amnion mekonial terdapat sekitar 10-15% dari semua jumlah kelahiran
cukup bulan (aterm), tetapi SAM terjadi pada 4-10% dari bayi-bayi
ini, dan sepertiga diantara membutuhkan bantuan ventilator. Adanya
mekonium pada cairan amnion jarang dijumpai pada kelahiran preterm.
Resiko SAM dan kegagalan pernapasan yang terkait, meningkat ketika
mekoniumnya kental dan apabila diikuti dengan asfiksia perinatal.
Beberapa bayi yang dilahirkan dengan cairan amnion yang mekonial
memperlihatkan distres pernapasan walaupun tidak ada mekonium yang
terlihat dibawah korda vokalis setelah kelahiran. Pada beberapa
bayi, aspirasi mungkin terjadi intrauterine, sebelum dilahirkan.1,8
2.2 Etiologi Sindroma Aspirasi Mekonium Etiologi terjadinya
sindroma aspirasi mekonium adalah cairan amnion yang mengandung
mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar (intrauterin)
bila terjadi stres / kegawatan intrauterin. Mekonium yang terhirup
bisa menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran
pernafasan, sehingga terjadi gangguan pernafasan dan gangguan
pertukaran udara di paru-paru. Selain itu, mekonium juga berakibat
pada iritasi dan peradangan pada saluran udara, menyebabkan suatu
pneumonia kimiawi. 3
4
Bagan 2.1 Etiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010) 2.3
Faktor Resiko Faktor resiko yang terkait kejadian SAM antara lain
adalah kehamilan postterm, pre-eklampsia, eklampsia, hipertensi
pada ibu, diabetes mellitus pada ibu, bayi kecil masa kehamilan
(KMK), ibu yang perokok berat, penderita penyakit paru kronik, atau
penyakit kardiovaskular. 3
5
2.4 Patofisiologi Sindroma Aspirasi Mekonium Keluarnya mekonium
intrauterine terjadi akibat dari stimulasi saraf saluran pencernaan
yang sudah matur dan biasanya akibat dari stres hipoksia pada
fetus. Fetus yang mencapai masa matur, saluran gastrointestinalnya
juga matur, sehingga stimulasi vagal dari kepala atau penekanan
pusat menyebabkan peristalsis dan relaksasi sfingter ani, sehingga
menyebabkan keluarnya mekonium. Mekonium secara langsung mengubah
cairan amniotik, menurunkan aktivitas anti-bakterial dan setelah
itu meningkatkan resiko infeksi bakteri perinatal. Selain itu,
mekonium dapat mengiritasi kulit fetus, kemudian meningkatkan
insiden eritema toksikum. Bagaimanapun, komplikasi yang paling
berat dari keluarnya mekonium dalam uterus adalah aspirasi cairan
amnion yang tercemar mekonium sebelum, selama, maupun setelah
kelahiran. Aspirasi cairan amnion mekonial ini akan menyebabkan
hipoksia melalui 4 efek utama pada paru, yaitu: obstruksi jalan
nafas (total maupun parsial), disfungsi surfaktan, pneumonitis
kimia dan hipertensi pulmonal.3 Obstruksi jalan nafas Obstruksi
total jalan nafas oleh mekonium menyebabkan atelektasis. Obstruksi
parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi alveoli,
biasanya termasuk efek fenomena ball-valve. Hiperdistensi alveoli
menyebabkan ekspansi jalan nafas selama inhalasi dan kolaps jalan
nafas di sekitar mekonium yang terinspirasi di jalan nafas,
menyebabkan peningkatan resistensi selama ekshalasi. Udara yang
terperangkap (hiperinflasi paru) dapat menyebabkan ruptur pleura
(pneumotoraks), mediastinum3
(pneumomediastinum),
dan
perikardium
(pneumoperikardium). Disfungsi surfaktan
Mekonium menonaktifkan surfaktan dan juga menghambat sintesis
surfaktan. Beberapa unsur mekonium, terutama asam lemak bebas
(seperti asam palmitat, asam oleat), memiliki tekanan permukaan
minimal yang lebih tinggi dari pada surfaktan dan
melepaskannya3
dari
permukaan
alveolar,
menyebabkan atelektasis yang luas.
6
Pneumonitis kimia Mekonium mengandung enzim, garam empedu, dan
lemak yang dapat mengiritasi jalan nafas dan parenkim,
mengakibatkan pelepasan sitokin (termasuk tumor necrosis factor
(TNF)-, interleukin (IL)-1, I-L6, IL-8, IL-13) dan menyebabkan
pneumonitis luas yang dimulai dalam beberapa jam setelah aspirasi.
Semua efek pulmonal ini dapat menimbulkan gross
ventilation-perfusion (V/Q) mismatch. 3 Hipertensi pulmonal
persisten pada bayi baru lahir Beberapa bayi dengan sindroma
aspirasi mekonium mengalami hipertensi pulmonal persisten pada bayi
baru lahir (persistent pulmonary hypertension of the newborn
[PPHN]) primer atau sekunder sebagai akibat dari stres intrauterin
yang kronik dan penebalan pembuluh pulmonal. PPHN lebih lanjut
berperan dalam terjadinya hipoksemia akibat sindrom aspirasi
mekonium.3
7
Bagan 2.2 Patofisiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)
2.5 Gambaran Klinis Di dalam uterus, atau lebih sering, pada
pernapasan pertama, mekonium yang kental teraspirasi ke dalam paru,
mengakibatkan obstruksi jalan napas kecil yang dapat menimbulkan
kegawatan pernapasan dalam beberapa jam pertama setelah kelahiran
dengan gejala takipnea, retraksi, stridor, dan sianosis pada bayi
dengan kasus berat. Obstruksi parsial pada beberapa jalan napas
dapat menimbulkan pneumothoraks atau pneumomediastinum, atau
keduanya. Pengobatan tepat dapat mencegah kegawatan pernapasan,
yang dapat hanya ditandai oleh takikardia tanpa retraksi. Pada
kondisi gawat nafas, dapat terjadi distensi dada yang berat yang
membaik dalam 72 jam. Akan tetapi bila dalam perjalanan penyakitnya
bayi memerlukan bantuan ventilasi, keadaan ini dapat menjadi berat
dan kemungkinan mortalitasnya tinggi. Takipnea dapat menetap selama
beberapa hari atau bahkan beberapa minggu. Foto radiografi dada
bersifat khas ditandai dengan bercak-bercak infiltrat, corakan
kedua lapangan paru kasar, diameter anteroposterior bertambah, dan
diafragma mendatar. Foto x-ray dada normal pada bayi dengan
hipoksia berat dan tidak adanya malformasi jantung mengesankan
diagnosis sirkulasi jantung persisten. PO2 arteri dapat rendah pada
penyakit lain, dan jika terjadi hipoksia, biasanya ada asidosis
metabolik. 1 2.6 Pemeriksaan Penunjang 2.6.1 Pemeriksaan
Laboratorium Evaluasi Laboratorium untuk Distres Pernafasan pada
Bayi Baru Lahir Tes Indikasi Kultur darah Dapat menunjukan adanya
bakteremia, tetapi hasil baru dapat Gas darah diperoleh setelah 48
jam Digunakan untuk menilai derajat hipoksemia (jika sampel diambil
dari darah arteri) atau kondisi asam basa (jika sampel diambil
Glukosa darah Radiografi dada Hitung darah dari kapiler)
Hipoglikemia dapat menyebabkan atau memicu takipnea Digunakan untuk
membedakan berbagai jenis distres pernapasan Leukositosis atau
bandemia yang menunjukkan stress atau
8
lengkap dan hitung jenis
infeksi Neutropenia yang berhubungan dengan infeksi bakteri
Kadar hemoglobin yang rendah menunjukkan anemia Kadar hemoglobin
tinggi terjadi pada polisitemia Kadar platelet yang rendah terjadi
pada sepsis Jika terduga meningitis Digunakan untuk mendeteksi
hipoksia dan dibutuhkan untuk
Pungsi lumbal Pulse oximetry
oksigen tambahan Tabel 2.1 Evaluasi Laboratorium untuk Distres
Pernafasan (Clark, 2010) Kondisi asam-basa:2 V-Q mismatch dan stres
perinatal sering terjadi dan sangat dibutuhkan pemeriksaan kondisi
asam-basa Asidosis metabolik akibat stres perinatal dapat
diperburuk oleh asidosis respiratorik oleh kelainan parenkim dan
PPHN. Penilaian gas darah arteri untuk menentukan pH, tekanan
parsial karbon dioksida (pCO2), tekanan parsial oksigen (pO2), dan
dan pengukuran tingkat oksigenasi secara terus menerus menggunakan
pulse oxymetri penting dilakukan untuk penanganan yang tepat
Elektrolit serum: 2 Pemeriksaan kadar natrium, kalium, dan kalsium
dilakukan setelah bayi yang mengalami SAM berusia 24 jam karena
sindrom gangguan sekresi hormon antidiuretik dan gagal ginjal akut
merupakan komplikasi yang sering terjadi pada stres perinatal
Hitung darah lengkap : 2 Kehilangan darah intrauterin maupun
perinatal, juga infeksi, turut menyebabkan stres perinatal Level
hemoglobin dan hematokrit harus cukup untuk memastikan kapasitas
pengantaran oksigen yang adekuat Trombositopeni meningkatkan resiko
perdarahan pada neonatus Neutropeni atau neutrofili dengan adanya
left shift dapat mengindikasikan infeksi bacterial perinatal
9
Polisitemia dapat terjadi akibat hipoksia fetal yang kronis
dan/atau akut. Polisitemia berkaitan dengan penurunan aliran darah
pulmonal dan dapat memicu hipoksia yang terkait SAM dan PPHN
2.6.2 Pemeriksaan Radiologis 4 Radiografi dada diperlukan untuk
hal-hal berikut: Memastikan cakupan kelainan intratorakal
Mengidentifikasi area atelektasis dan sindroma blokade udara
Memastikan posisi yang tepat untuk intubasi endotrakeal dan kateter
umbilikalis Nantinya, pada kasus SAM, setelah kondisi bayi cukup
stabil, pemeriksaan radiologis otak seperti MRI, CT scan, atau USG
cranial, diindikasikan jika pemeriksaan neurologis bayi menunjukkan
adanya kelainan. Ekokardiografi perlu dilakukan pada kasus-kasus
berat seperti distress pernafasan yang berkepanjangan untuk
mengevaluasi fungsi jantung pada persistent pulmonary hypertension
of the newborn (PPHN) dan masalah kongenital kardiovaskular.
Radiografi dada menunjukkan hiperinflasi dengan perselubungan yang
merata. Hasil temuan menunjukkan udara area atelectasis terjadi
dengan area udara terperangkap. Kebocoran sering menyebabkan
terjadinya
pneumothoraks, pneumomediastinum, pneumopericardium, dan/atau
pulmonary interstitial emphysema. Efusi pleura juga bisa
terjadi4.
10
Gambar 2.1 Radiografi seri pada bayi baru lahir dengan aspirasi
mekonium tanpa komplikasi. Gambaran radiologis menunjukkan
perselubungan perihilar pada paru, yang lebih berat pada daerah
kanan berbanding kiri4.
Gambar 2.2 Gambaran radiologis menunjukkan aspirasi mekonium
yang berat. Gambaran radiologis diatas menunjukkan perselubungan
yang kasar pada parenkim paru dengan hiperekspansi yang berat.
Terdapat pneumomediastinum di kanan paru (ditunjukkan dengan
panah), di batasi oleh lobus kanan dari thymus (T)4.
11
Gambaran 2.3 Gambaran radiologis follow-up pada pasien diatas.
Hasil didapatkan setelah memasukkan bilateral thoracostomy tubes
pada pneumotoraks dan menunjukkan pneumoperikardium (panah) and
gambaran yang sangat luscent dari paru. Hasil menunjukkan pada
pasien ini terjadi pulmonary interstitial emphysema4.
Gambar 2.4 Gambaran radiologis pasien yang diterapi dengan
extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Gambaran radiopaque
pada paru karena pulmonary bypass. Kanula (panah) masuk dari leher
kanan sampai atrium kanan menunjukkan vena-vena ECMO. Endotracheal
tube, nasogastric tube, dan arteri umbilikalis kateter pada
tempatnya4.
12
Radiografi Dada Bayi dengan SAM
Gambar 2.5 Radiografi dada SAM. A). Infiltrat linear sedang,
menandakan aspirasi mekonium encer dalam jumlah kecil. B).
Infiltrat linear bilateral dan tidak merata, menandakan aspirasi
mekonium encer dalam jumlah sedang. C). Infiltrasi menyeluruh pada
lapang paru yang tersebar
13
tidak merata, menandakan aspirasi mekonium encer dalam jumlah
yang lebih besar. D). Atelektasis sebagian lobus kiri atas dengan
hiperaerasi paru kanan, menandakan aspirasi mekonium partikel besar
dan kental. Bayi sering mengalami kegagalan perkembangan pernapasan
dan membutuhkan terapi pernapasan yang luas. 5
2.6.3 Pemeriksaan Lain Ekokardiografi dapat dilakukan untuk
memastikan struktur jantung yang normal serta memeriksa fungsi
jantung, juga tingkat keparahan hipertensi pulmonal dan shunting
dari kanan ke kiri. 2.7 Diagnosis Sindroma Aspirasi Mekonium
Diagnosis ditegakkan berdasarkan keadaan berikut: Sebelum bayi
lahir, alat pemantau janin menunjukkan bradikardia (denyut jantung
yang lambat) Ketika lahir, cairan ketuban mengandung mekonium
(berwarna kehijauan) Bayi memiliki nilai Apgar yang rendah. Dengan
bantuan laringoskopi, pita suara tampak berwana kehijauan. Dengan
bantuan stetoskop, terdengar suara pernafasan yang abnormal (ronki
kasar). Pemeriksaan lainnya yang biasanya dilakukan: (1) Analisa
gas darah (menunjukkan kadar pH yang rendah, penurunan pO2 dan
peningkatan pCO2); (2) Rontgen dada (menunjukkan adanya bercakan di
paru-paru). 2.8 Diagnosa Banding Sindroma Aspirasi Mekonium a)
Transient tachypnea of the newborn (TTN) Gambaran radiografi sering
menunjukkan patchy opacities yang disebabkan oleh cairan pada paru
yang dalam proses resorpsi. Foto radiografi kontrol akan
menunjukkan infiltrate yang menghilang, berbeda dengan sindrom
aspirasi mekonium atau pneumonia. b) Pneumonia neonatus Terdapat
patchy opacities yang berupa konsolidasi dan efusi pleura yang
ditemukan pada 2/3 kasus. Volume paru normal namun lapangan paru
mungkin dapat terjadi hyperinflated.
14
c) Respiratory distress syndrome Pada gambaran radiologis,
ditemukan gambaran radiopaque yang seragam, ground-glass dan
penurunan volume paru karena terjadi kolaps alveolus. Gambaran air
bronchogram juga dapat dilihat namun efusi pleura jarang terjadi.
Sindrom ini biasanya terjadi pada bayi preterm yang berbeda dengan
sindroma aspirasi mekonium 3. Diagnosa banding untuk kasus sindroma
aspirasi mekonium antara lain :3
Sindrom-sindrom aspirasi lain Hernia kongenital diafragmatik
Hipertensi pulmonal, idiopatik Hipertensi pulmonal,
persisten-neonatus Sepsis Transposisi arteri-arteri besar
A
B
15
CGambar 2.6 Radiografi dada pada TTN. A). Gambaran radiografi
pada neonatus yang berusia 6 jam. Aerasi yang berlebihan,
bergaris-garis, bilateral, gambaran radiopaque pada interstitial
pulmonal, perihilar interstitial markings dan kardiomegali ringan.
B). Gambaran radiografi pada neonatus yang berusia 2 hari.
Kardiomegali telah hilang dan gambaran abnormalitas parenkim paru
mulai menghilang namun perihilar markings masih ada. C). Gambaran
radiografi pada neonatus yang berusia 4 hari. Ukuran jantung dan
gambaran paru yang normal dapat terlihat.
A
B
16
CGambaran 2.7 Radiografi dada pada pneumonia neonatus. A).
Terdapat gambaran air bronchogram yang prominen di distal. B).
Terdapat gambaran infiltrat padat dan kasar yang menutupi jantung.
Didapatkan juga gambaran air bronchogram yang prominen. C).
Terdapat penumpulan sinus phrenicostalis, garis radiodense tipis
sepanjang hemithoraks kanan lateral dan garis cairan pada fissura
mayor kanan yang konsisten dengan efusi pleura.
Untuk membedakan antara gambaran TTN, RDS, dan SAM, dapat
dilihat pada tabel dibawah: Pembeda Etiologi TTN Cairan paru
persisten RDS Defisiensi surfaktan Paru belum berkembang Waktu
persalinan Faktor resiko Kapan saja Section cessarea, makrosomia,
jenis kelamin laki-laki, asma pada ibu, Gambaran klinis diabetes
pada ibu Takipneu, sering kali tanpa hipoksia sempurna Preterm
jenis kelamin lakilaki, diabetes pada ibu, kelahiran preterm
Takipneu, hypoxia, sianosis Takipneu, hipoxia Aterm atau postterm
Cairan amnion mekonial, kelahiran post-term SAM Iritasi dan
obstruksi paru
17
Temuan radiologis toraks
maupun sianosis infiltrat pada parenkim, siluet basah di
sekeliling jantung, penumpukan cairan intralobar Suportif, oksigen
jika terjadi hipoksia Kortikosteroid prenatal sebelum operasi sesar
jika usia kehamilan 3739 minggu
infiltrat homogenus, air bronchogram, penurunan volume paru,
Patchy atelectasis, konsolidasi
Terapi Pencegahan
Resusitasi, oksigen, ventilasi, surfaktan Kortikosteroid
prenatal jika ada resiko kelahiran preterm (usia kehamilan 24-34
minggu)
Resusitasi, oksigen, ventilasi, surfaktan Jangan menunda
suctioning setelah kelahiran, amnioinfusi tidak bermanfaat
Keterangan : TTN = takipneu transien pada neonatus (transient
tachypnea of the newborn = TTN); SDR = sindroma distres respirasi
(RDS = respiratory distress syndrome); SAM = sindroma aspirasi
mekonium (MAS = meconium aspiration syndrome) Tabel 2.2 Perbedaan
TTN, SDR, dan SAM3
18
2.9 Penatalaksanaan Sindroma Aspirasi Mekonium A.
Penatalaksanaan prenatal Kunci penatalaksanaan aspirasi mekonium
adalah penegahan selama masa prenatal. 1. Identifikasi kehamilan
beresiko tinggi. Pencegahan dimuai dengan faktor predisposisi
maternal yang dapat menyebabkan
mengenali
insufisiensi uteropasental yang berujung pada hipoksia fetus
selama proses kelahiran. Pada kehamilan yang berlangsung sampai
melewati waktu perkiraan kelahiran, induksi yang dilakukan
secepatnya pada minggu ke-41 dapat membantu pencegahan aspirasi
mekonium. 8 2. Pemantauan. Selama kelahiran, observasi dan
pemantauan janin
yang seksama perlu dilakukan. Tanda kegawatan janin apapun
(misal: adanya cairan mekonial dan ruptur membran, takikardi fetus,
atau pola deselerasi) mengharuskan penilaian kesejahteraan janin
dengan cermat, meliputi detak jantung fetus dan pH kulit kepala
fetus. Jika penilaian menunjukkan adanya fetal kompromi, tindakan
korektif diperlukan atau fetus harus dilahirkan tepat pada
waktunya. 8 3. Amnioifusion. Pada ibu-ibu dengan cairan amnion
mekonial yang
sangat kental maupun cukup kental, amnioinfusi efektif dalam
menurunkan angka kejadian deselerasi kecepatan denyut jantung fetus
yang bervariasi dengan melepaskan kompresi pada korda umbilikalis
selama persalinan. Akan tetapi, efisiensinya dalam menurunkan
resiko dan tingkat keparahan aspirasi mekonium belum dapat
dibuktikan. 8 B. Penatalaksanaan di kamar bersalin Intervensi
pediatrik yang sesuai untuk neonatus yang lahir dengan cairan
amnion mekonial tergantung pada bugar tidaknya bayi. Hal ini dapat
dinilai dengan adanya pernapasan spontan, denyut jantung > 100
x/menit, gerakan spontan, atau ekstrimitas yang berada dalam posisi
fleksi. Bagi bayi-bayi bugar ini, hanya
19
penanganan rutin yang diperbolehkan, tanpa melihat konsistensi
mekoniumnya. Sedangkan bagi bayi-bayi dengan distres, intubasi
secepat mungkin dan pipa endotrakealnya harus dihubungkan dengan
alat penghisap mekonium pada tekanan 100 mmHg. Ventilasi tekanan
positif harus dihindari jika memungkinkan, hingga pengisapan trakea
dilakukan. 8 C. Penatalaksanaan bayi baru lahir dengan aspirasi
mekonium. Neonatus dengan mekonium yang terdapat di bawah korda
vokalis berpotensi mengalami hipertensi pulmonal, sindrom kebocoran
udara, da pneumonitis serta harus diobservasi secara ketat untuk
melihat adanya tanda-tanda distres pernapasan. 1. Penatalaksanaan
respirasi
a. Pembersihan paru (pulmonary toilet). Jika pengisapan trakea
belum mampu membersihkan sekret secara maksimal, dapat disarankan
untuk dada membiarkan setiap 30-60 pipa endotrakeal tetap terpasang
dapat untuk pembersihan paru pada neonatus dengan kasus simtomatik.
Fisioterapi menit, semampunya, membantu membersihkan jalan napas.
Fisioterapi dada dikontraindikasikan pada neonatus dengan kondisi
labil jika diduga ada keterlibatan PPHN. 8 b. Pemeriksaan kadar gas
darah arteri. Pengukuran kadar gas darah arteri dibutuhkan untuk
menilai kebutuhan ventilasi dan oksigen tambahan. 8 c. Pemantauan
kadar oksigen. Pulse oxymeter dapat memberi informasi penting
mengenai status respirasi dan memantu mencegah hipoksemi.
Membandingkan saturasi oksigen pada tangan kanan dengan ekstrimitas
bawah membantu mengidentifikasi bayi dengan pirau dari kanan ke
kiri akibat hipertensi pulmonal. 7 d. Radiografi thoraks.
Radiografi thoraks sebaiknya diambil setelah kelahiran jika
neonatus dalam kondisi distres. Radiografi thoraks juga dapat
membantu menentukan pasien mana yang berpotensi mengalami
20
distres napas. Akan tetapi, gambaran radiografi sering tidak
sebanding dengan presentasi klinis. 8 e. Pemakaian antibiotik.
Mekonium menghambat potensi bakteriostatik pada cairan mekonium
normal. Karena susahnya membedakan aspirasi mekonium dari pneumoni
secara radiologis, neonatus dengan gambaran infiltrate pada
radiografi toraks, sebaiknya mulai diberi antibiotik spektrum luas
(ampisilin dan gentamisin), setelah sampel untuk kultur telah
diperoleh. 8 f. Oksigen tambahan. Salah satu tujuan utama pada
kasus-kasus SAM adalah mencegah episode hipoksia alveolar yang akan
mengarah pada vasokonstriksi pulmonal dan menjadi PPHN. Oleh karena
itu, oksigen tambahan diberikan sebanyak-banyaknya dengan tujuan
mempertahankan tekanan parsial O2 sebesar 80-90 mmHg, bahkan lebih
tinggi karena resiko retinopati seharusnya kecil pada bayi-bayi
aterm. Pencegahan hipoksia alveolar juga dicapai dengan penyapihan
bayi-bayi ini secara hati-hati dari terapi oksigen. Kebanyakan
pasien masih labil, sehingga penyapihan harus dilakukan secara
perlahan, terkadang dengan penurunan 1% setiap kali. Pencegahan
hipoksia alveolar juga meliputi kewaspadaan terhadap terjadinya
kebocoran udara dan meminimalisir intervensi pasien. 8 g. Ventilasi
mekanik. Pasien pada kasus-kasus berat yang terancam gagal napas
yang disertai hiperkapnia dan hipoksemia persisten membutuhkan
ventilasi mekanik. Neonatus yang tidak membaik dengan ventilasi
konvensional harus diuji coba menggunakan ventilasi berfrekuensi
tinggi (HFV = high frequency ventilation). i. Pengaturan kecepatan.
Ventilasi harus disesuaikan dengan individu masing-masing pasien.
Pasien-pasien SAM umumnya membutuhkan tekanan inspirasi dan
kecepatan yang lebih tinggi dibanding pasien dengan HMD (hyaline
membrane disease). Lebih
21
diutamakan menggunakan model ventilasi yang memungkinkan pasien
mengatur frekuensi napasnya (ventilasi yang hanya mendampingi atau
menyokong tekanan). Masa inspirasi yang relative singkat
memungkinkan ekspirasi yang adekuat pada pasien yang rentan
mengalami terperangkapnya udara dalam paru (air trapping). 8 ii.
Komplikasi pulmonal. Kebocoran udara harus selalu diwaspadai. Untuk
setiap penurunan kondisi klinis yang tidak jelas penyebabnya,
kemungkinan pneumotoraks harus selalu dipikirkan. Dengan timbulnya
atelektasis, perangkap udara, dan penurunan kompliansi paru, pasien
yang beresiko mengalami kebocoran udara mungkin membutuhkan tekanan
saluran napas rata-rata yang tinggi. Ventilasi ditujukan untuk
mencegah hipoksemia dan menyediakan ventilasi yang adekuat pada
tekanan saluran napas yang serendah-rendahnya untuk menurunkan
resiko kebocoran udara. 8 h. Ventilasi berfrekuensi tinggi (HFV =
high frequency ventilation). Ventilasi jet berfrekuensi tinggi dan
ventilasi osilasi berfrekuensi tinggi.cukup efisien bagi pasien
yang gagal mencapai ventilasi adekuat dengan metode konvensional.
HFV juga telah digunakan untuk memaksimalkan keuntungan inhalasi
nitrit oksida. 8 i. Surfaktan. Neonatus dengan sindroma aspirasi
mekonium yang berat dan membutuhkan ventilasi mekanik, serta tampak
secara radiologis adanya kelainan parenkim paru, kemungkinan besar
akan mendapat efek positif dari terapi surfaktan yang dini. Karena
adanya keterkaitan hipertensi pulmonal, pemantauan ketat saat
terapi surfaktan dibutuhkan untuk mencegah obstruksi transien jalan
napas yang dapat terjadi selama penyulingan surfaktan. 8
22
j. Nitrit oksida inhalasi. Hipertensi pulmonal dapat diterapi
secara efektif dengan inhalasi nitrit oksida. Terjadi vasodilatasi
arteriol pulmonal yang selektif akibat nitrit oksida yang bekerja
langsung pada otot polos vascular, yaitu dengan mengaktivasi
guanilat siklase, sehingga meningkatkan siklik guanosin monofosfat.
Karena diberi per inhalasi, efek yang timbul hanya bersifat lokal.
Hal ini terjadi karena nitrir oksida akan diinaktivasi oleh
hemoglobin begitu mencapai pembuluh darah. Oleh karena itu,
pengaruhnya pada sistem-sistem lain dalam tubuh cukup minimal, akan
tetapi, kadar methemoglobin harus terus dipantau.8
k. Oksigenasi membran ekstra korporeal (ECMO = extracorporeal
membrane oxygenation). Pasien yang gagal dengan terapi-terapi
sebelumnya dapat diusulkan untuk dilakukan oksigenasi membran
ekstra korporeal. Index oksigenasi ( dengan ) > 40,
(tekanan rata-rata jalan napas) 20 cmH2O, dapat
memprediksi neonatus yang membutuhkan ECMO. Dibandingkan dengan
kelompok populasi lain yang membutuhkan ECMO, bayi dengan SAM
memiliki angka kelangsungan hidup yang tinggi, yaitu sebesar
93-100%.8 2. Penatalaksanaan umum
Neonatus dengan aspirasi mekonium yang membutuhkan resusitasi
sering kali juga mengalami kelainan metabolik, seperti hipoksia,
asidosis, hipoglikemia, dan hipokalsemia. Pasien-pasien ini
kemungkinan telah mengalami asfiksia perinatal, sehingga diperlukan
pemantauan adanya kerusakan organ. 8 Pedoman penatalaksanaan bayi
yang terpapar mekonium menurut The American Academy of Pediatrics
Neonatal Resuscitation Program (NRP) Steering Committee adalah
sebagai berikut:
23
Jika bayi tidak bugar (didefinisikan sebagai kondisi tonus otot
yang lemah dan usaha napas yang kurang maupun tidak ada): suction
trakea langsung setelah kelahiran. Suction dilakukan selama tidak
lebih dari 5 detik. Jika tidak didapatkan cairan mekonial, jangan
ulangi intubasi dan suction. Sebaliknya, jika didapatkan cairan
mekonial tanpa adanya bradikardi, lakukan reintubasi dan suction.
Jika bradikardi, lakukan ventilasi tekanan positif dan rencanakan
suction ulang setelah beberapa waktu. Jika bayi bugar
(didefinisikan sebagai kondisi usaha napas yang cukup, menangis,
tonus otot cukup, dan warna kulit yang baik): bersihkan sekresi dan
mekonium dari mulut lalu hidung menggunakan bulb syringe atau
selang suction yang besar. Pada kondisi apapun, langkah-langkah
resusitasi berikutnya harus mencakup: pengeringan, reposisi, dan
pemberian oksigen sesuai kebutuhan. Pedoman ini terus diperbaharui
sesuai evidence-base terbaru. Distres perinatal dan distres napas
yang berat merupakan halangan untuk pemberian makanan. Terapi
cairan intravena dimulai dengan infuse dekstrosa yang adekuat untuk
mencegah hipoglikemi. Beri tambahan elektrolit, lipid, dan vitamin
secara progresif untuk memastikan asupan nutrisi yang adekuat serta
untuk mencegah defisiensi asam amino esensial dan asam lemak.
Diet bayi dengan SAM: 8
24
Bagan 2.3 Algoritma Penatalaksanaan Sindroma Aspirasi
Mekonium3
2.10 Pencegahan Sindroma Aspirasi Mekonium 2.10.1 Pencegahan
sebelum kelahiran Penurunan insiden SAM selama dekade terakhir
telah dikaitkan dengan penurunan kelahiran lebih bulan, manajemen
intensif pemantauan denyut jantung janin yang abnormal, dan
penurunan jumlah bayi yang memiliki nilai Apgar rendah. Pemantauan
janin terus menerus dengan alat elektronik diindikasikan untuk
kehamilan yang rumit dengan adanya cairan ketuban yang terwarnai
mekonium. Pulse oximetry fetal merupakan modalitas baru untuk
surveilans janin antepartum, tetapi efek pada hasilnya tetap
dipertanyakan. Kehamilan lewat bulan sering dikaitkan dengan
hipoksia intrauterin dan cairan ketuban yang terwarnai
25
mekonium, dan, seperti yang disebutkan sebelumnya, penurunan
kehamilan lewat bulan telah menyebabkan penurunan insidensi SAM.
Amnioinfusion mungkin merupakan terapi yang efektif untuk kehamilan
dengan komplikasi oligohidramnion dan gawat janin. Amnioinfusion
mencairkan ketebalan mekonium dan dapat mencegah kompresi tali
pusat dan aspirasi mekonium. Namun, penelitian telah membuktikan
bahwa meskipun strategi ini mengurangi jumlah mekonium pada bayi
lahir dari ibu yang memiliki cairan ketuban yang terwarnai
mekonium, hal ini gagal untuk mengurangi risiko SAM. Sebuah studi
multicenter terbaru oleh Fraser dan rekan menyimpulkan bahwa
amnioinfusion tidak mengurangi risiko SAM moderat sampai berat dan
SAM yang terkait dengan kematian perinatal pada bayi yang lahir
melalui mekonium kental. Ada juga bukti yang cukup menjelaskan
bahwa amnioinfusion mengurangi morbiditas neonatus yang terkait
mekonium. Dengan demikian, amnioinfusion tidak dianjurkan untuk
wanita yang memiliki cairan ketuban yang terwarnai mekonium
sendirian kecuali ada bukti adanya oligohidramnion dan distress
janin. Karena infeksi dan korioamnionitis dapat berhubungan dengan
SAM yang parah, pemberian awal terapi antibiotic spectrum luas
dalam kasus korioamnionitis maternal dapat mengurangi morbiditas
neonatus.7 2.10.2 Pencegahan selama kelahiran Suction orofaringeal
dan nasofaring segera setelah kelahiran kepala tetapi sebelum
kelahiran bahu dan dada telah menjadi praktik umum selama dua
dekade terakhir ini, dimana ditujukan untuk mengurangi insiden dan
keparahan SAM. Namun, sebuah studi multicenter baru-baru ini
menunjukkan bahwa strategi ini tidak mencegah terjadinya SAM. Para
peneliti juga menunjukkan bahwa hal ini tidak mengurangi angka
kematian, durasi ventilasi dan terapi oksigen, atau kebutuhan untuk
ventilasi mekanik. Oleh karena itu, seperti suction rutin tidak
lagi dianjurkan, meskipun dianjurkan, hanya pada kasus-kasus
tertentu, seperti terdapatnya cairan yang bernoda mekonium yang
tebal atau berlebihan. 7 2.10.3 Pencegahan setelah kelahiran
26
Intubasi endotrakeal dan suction dilakukan untuk menghilangkan
mekonium pada saluran napas bagian atas sebelum berpindah ke
saluran napas bagian bawah. Mekonium dapat bermigrasi ke jalan
napas perifer melalui gerakan pernapasan spontan atau ventilasi
tekanan positif. Oleh karena itu, tampaknya logis bahwa intubasi
endotrakeal dan suction harus dilakukan sedini mungkin setelah
melahirkan, yaitu, sebelum bayi mengambil napas pertama atau
sebelum pernapasan aktif. Sampai saat ini, intubasi dan suction
trakea rutin direkomendasikan untuk kebanyakan bayi yang ketubannya
terwarnai mekonium. Namun, studi terbaru tidak mendukung dilakukan
suction yang intensif, kecuali ketika respirasi bayi tertekan.
Sejak tahun 2005, The American Heart Association dan The Neonatal
Resuscitation Program telah merekomendasikan suction trakea hanya
jika bayi tidak kuat, memiliki penurunan tonus otot, atau memiliki
denyut jantung kurang dari 100 denyut / menit. 7 2.11 Komplikasi
Sindroma Aspirasi Mekonium 1. Displasia bronkopulmoner 2.
Pneumotoraks 3. Pneumonia 4. PPHN Bayi yang menderita SAM berat
mempunyai kemungkin lebih besar untuk menderita mengi (wheezing)
dan infeksi paru dalam tahun pertama kehidupannya. Tapi sejalan
dengan perkembangan usia, ia bisa meregenerasi jaringan paru baru.
Dengan demikian, prognosis jangka panjang tetap baik. Bayi yang
menderita SAM sangat berat mungkin akan menderita penyakit paru
kronik, bahkan mungkin juga menderita abnormalitas perkembangan dan
juga ketulian. Pada kasus yang jarang terjadi, SAM dapat
menimbulkan kematian. Konsekuensi lebih lanjut sebagai dampak dari
asfiksia antara lain : 7 1) Konsekuensi Kardiovaskular a.
Hipertensi pulmonal yang berkaitan dengan proses hipoksemia b.
Disfungsi miokard yang berkaitan dengan hipoksemia 2) Konsekuensi
Pulmonal
27
a. Penurunan produksi surfaktan b. Edema paru c. Sindrom
Aspirasi Mekonium 3) Konsekuensi Renal a. Nekrosis tubular dan
medular b. Paralisis kandung kemih 4) Konsekuensi Sistem Saraf
Pusat a. Ensefalopati hipoksik-iskemik b. Perdarahan intrakranial
2.12 Prognosis Sindroma Aspirasi Mekonium Diperkirakan bahwa bayi
yang teraspirasi mekonium memiliki mortalitas yang lebih tinggi
daripada mortalitas bayi yang tidak teraspirasi, dan aspirasi
mekonium biasanya menyebabkan proporsi kematian neonatus yang
bermakna. Sisa masalah pada paru jarang dijumpai , tetapi meliputi
batuk bergejala, mengi, dan hiperinflasi persisten selama 5-10
tahun. Prognosis akhir bergantung pada luasnya jejas sistem saraf
pusat akibat asfiksia, dan adanya masalah-masalah terkait seperi
adanya sirkulasi janin. 1
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Arvin, B.K. diterjemahkan oleh Samik wahab. 2000. Nelson :
Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 1 Edisi 15. ECG : Jakarta. Halaman
600-601. 2. Mathur, NC. 2007. Meconium Aspiration Syndrome.
http://pediatricsforyou.in/home/pdf/MECONIUM%20ASPIRATION
%20SYNDROME.pdf. 3. Clark, M.B. 2010. Meconium Aspiration Syndrome.
www.medscape.com/ http:// portal
neonatal.com.br/outras-especialidades /arquivos/ Meconium
Aspiration Syndrome.pdf 4. Leu M., 2011, Meconium Aspiration
Imaging, http://emedicine.medscape.com/ article/410756-overview#a22
5. Hermansen, C.L., dan Kevin N. Lorah. 2007. Respiratory Distress
in the Newborn. Am Fam Physician. 2007 Oct 1;76(7):987-994.
http://www.aafp.org/afp/2007/1001/p987.html 6. Yeh TF, Harris V,
Srinivasan G, Lilien L, Pyati S. Roentgenographic findings in
infants with meconium aspiration syndrome. JAMA. 2000. ;242:6063 7.
Yeh, TF. 2010. Core Concepts: Meconium Aspiration Syndrome:
Pathogenesis and Current Management. American Association of
Pediatrics. http://neoreviews.aap publications.org. 8. Gomella.
2009. Neonatology : Management Procedures Call Problems Sixth
Edition. Lange Clinical Science : New York. 9. Rudolph, CD, et al.
2002. Rudolph's Pediatrics, 21th Edition. McGraw-Hill Professional
: New York.
