Upload
ngominh
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Mario Leo Brena - [email protected] A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Infezioni delle vie urinarie: inquadramento diagnostico e terapeutico.
“Pillole di chirurgia pediatrica”
Bergamo, 28 marzo 2015
IVU - introduzione
• L’infezione delle vie urinarie (IVU) rappresenta una patologia di frequente
riscontro in età pediatrica1, con alto tasso di ricorrenza.2
• La grande maggioranza dei bambini con IVU trattata in acuto guarisce,
ma una percentuale di bambini può andare incontro a sequele, con
compromissione della funzionalità renale fino ad insufficienza renale
cronica, proteinuria, ipertensione e problematiche della gravidanza.3
• Le infezioni delle vie urinarie sono maggiormente presenti in bambini con
fattori predisponenti, tra i quali il principale è il reflusso vescico-ureterale
(RVU).
• La correlazione tra RVU, la propensione a sviluppare pielonefriti ed il
danno renale cicatriziale è nota col termine di NEFROPATIA DA
REFLUSSO
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Riflessione sui protocolli
• A seguito di ciò infatti tutti i bambini con IVU sono stati sottoposti ad accertamenti
diagnostici volti ad individuare i bambini a rischio di danno renale.
• Negli ultimi anni questi approcci sono stati discussi, e tuttora manca un consenso
sul protocollo ottimale da seguire8 evidenziando dubbi riguardo l’effettivo significato
prognostico e clinico a lungo termine del reflusso vescico-ureterale e del danno
renale cicatriziale correlato alle infezioni delle vie urinarie.
• L’atteggiamento aggressivo di diagnosi e trattamento portato avanti fin ora
non ha dato i risultati sperati in termini di riduzione di incidenza o frequenza
dell’insufficienza renale.10
• Gran parte dei danni renali nel tempo classificati come nefropatia da reflusso
acquisita sono già presenti in epoca prenatale e fanno parte di un quadro mal
formativo/displasico delle vie urinarie.
• La presenza di anomalie congenite del rene e tratto urinario (CAKUT) con o senza
RVU è molto più importante nel determinare l’insufficienza renale che le cicatrici
acquisite correlate a RVU.12
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Le linee guida
• Negli ultimi anni sono stati proposti diversi algoritmi diagnostici con
l’obiettivo di minimizzare le procedure invasive. Fra i più importanti
facciamo riferimento a quello della National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) Britannico17 e all’American Academy of
Pediatrics (AAP)18
• Il cambiamento proposto è notevole per la difficoltà a staccarsi da una
pratica ormai consolidata che presenta costi biologici alti ma poco efficaci
sul singolo a fronte di un ipotetico rischio futuro anche grave per il
paziente pediatrico.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Epidemiologia
• La prevalenza dell’infezione acuta delle vie urinarie nei lattanti febbrili senza
altri segni di localizzazione infettiva è circa del 5%. 21
• Le infezioni delle vie urinarie febbrili hanno la più alta incidenza nei primi anni
di vita in entrambi i sessi, mentre le infezioni non febbrili avvengono
prevalentemente nelle femmine sopra i 3 anni.22
• Si stima che il 7-8% delle femmine ed il 2% dei maschi entro gli 8 anni
svilupperà un infezione delle vie urinarie,23 mentre l’incidenza cumulativa delle
IVU entro i 16 anni è dell’8-10% nelle femmine e del 2-3% nei maschi.17
• I due terzi delle donne avrà un'infezione del tratto urinario durante la loro vita.
• Il rischio nei maschi sotto i due anni inoltre è correlato a fattori locali: nei
maschi circoncisi il rischio è inferiore in generale di 3-4 volte rispetto ai non
circoncisi.
• Il tasso di ricorrenza nei bambini è stimato dal 16.2% fino a 30%, con difficoltà
nella determinazione precisa. Le femmine sono più soggette alla ricorrenza26
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Eziologia
• La maggior parte dei batteri patogeni che causano IVU derivano dal tratto intestinale. Nel 80% dei
casi il germe responsabile è l’Escherichia Coli, seguito da Proteus spp., che causa infezione
soprattutto nel lattante maschio non circonciso (fino al 30% IVU nei maschi), Klebsiella spp,
Enterobacter spp. Talvolta l’infezione può essere sostenuta da Pseudomonas. Meno del 10% delle
IVU sono sostenute da batteri gram positivi.
• Nei primi mesi di vita l'IVU può essere causata dalla diffusione ematogena di germi patogeni, ossia
da batteriemia transitoria. Dopo questo periodo, tuttavia, la maggior parte delle IVU origina per via
ascendente a seguito della contaminazione e colonizzazione del perineo e del meato uretrale da
parte di batteri intestinali, con iniziale interessamento vescicale e successiva diffusione ai reni o in
alcuni casi al torrente ematico.
• I fattori predisponenti l’infezione delle vie urinarie possono essere congeniti, come la presenza di
malformazioni delle vie urinarie (RVU 40%, anomalie renali come rene ipodisplasico, rene a ferro di
cavallo) o di anomalie ostruttive (ureterocele, stenosi del giunto ureterovescicale o pielo-ureterale,
valvole o stenosi dell’uretra), o acquisite, come la calcolosi, la presenza di vescica neurologica
(mielomeningocele, spina bifida, sn da regressione caudale). Possono esserci fattori sistemici
condizionanti lo stato immunitario (deficit IgA, terapia immunosoppressiva) o situazioni locali come
la STIPSI, l’abitudine a trattenere le urine, la scarsa igiene locale, … .
• Le ostruzioni funzionali e anatomiche, favoriscono le infezioni ricorrenti.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Fisiopatologia della
pielonefrite.
Nella pielonefrite l’infezione intrarenale è data
sopratutto dall’E.Coli, battere che con le sue
fimbrie si attacca alle cellule uroepiteliali.
L'endotossina (lipopolisaccaride) dei batteri si
lega a CD14 sulla superficie cellulare, attivando
il recettore toll-like (TLR) 4.
Attraverso fasi successive questo attiva il fattore
di trascrizione nucleare che migra nel nucleo
della cellula, stimolando la produzione di fattori
infiammatori, tra cui citochine, chemochine,
ossido nitrico, e TGF- β.
Questi mediatori inducono una risposta
infiammatoria, che aumenta la permeabilità
vascolare e attiva il reclutamento dei neutrofili
per risolvere l'infezione, ma i mediatori sono
anche responsabili in parte del danno
cicatriziale sul rene.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
La diagnosi di IVU
• La diagnosi di infezione del tratto urinario si basa sulla clinica, sulla batteriuria e
sulla leucocitaria.
• Importante la distinzione fra basse vie urinarie e alte vie urinarie (la
concomitanza di febbre e leucocituria-batteriuria è sufficiente a porre la
diagnosi clinica di localizzazione alta, mentre l’aumento degli indici di flogosi è
una caratteristica aggiunta ma non necessaria alla sua definizione).
• La batteriuria asintomatica, cioè la presenza di batteri nelle urine o coltura
positiva in bambino in benessere ed assenza di sintomatologia. Una batteriuria
senza leucocituria (<10 leucociti/mm3), non costituisce patologia.
• La ricerca dei leucociti con lo stick urine fornisce un valido screening di
sospetto (alta sensibilità, insufficiente specificità), quella per nitriti ha invece
una sensibilità troppo bassa, ma una ottima specificità.
• La raccolta da sacchetto è sensibile ma poco specifica (Sn 100%, Sp 70% con
un VPP 15%),
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Terapia e la Profilassi antibiotica
• La terapia endovenosa in caso di compromissione delle condizioni
generali, disidratazione o impossibilità all’assunzione corretta delle terapia
antibiotica orale.
• La scelta del farmaco: una cefalosporina, l’amoxicillina con acido
clavulanico, oppure il cotrimossazolo. La durata della terapia è di 7-14
giorni, dato che non sono disponibili studi di confronto tra 7 e 14 giorni di
terapia la scelta è lasciata al curante.18
• La profilassi antibiotica è ampiamente utilizzata. Gli studi prospettici su
bambini senza RVU o con reflusso di basso grado hanno dimostrato nel
gruppo profilassi verso il gruppo non trattato un tasso di recidiva simile e
nessuna variazione nella comparsa di cicatrici renali confermato in più
studi, mentre la presenza di RVU di grado ≥ 3° sembra correlare con
maggior rischio di ricorrenza.15 Per i gradi maggiori di reflusso non vi è
però alcuna conclusione definitiva.33
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Andamento delle recidive di IVU
in base al grado di RVU con
confronto profilassi vs non
profilassi.7
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
La chirurgia e la recidiva di IVU
• Il trattamento chirurgico non ha dimostrato notevoli benefici sui pazienti
con IVU.35
• L’American Urological Association segnala la persistenza del RVU nel
19,3% degli ureteri dopo reimpianto per reflussi di V grado. Il tasso di
ostruzione dopo il reimpianto dell'uretere è dello 0,3-9,1%.37
• Nel trattamento endoscopico la percentuale di regressione del RVU è
inferiore rispetto a quella ottenuta con il reimpianto ureterale (83%).
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
I protocolli di studio • All’inizio del secolo scorso il rischio di morte a seguito di infezione delle vie
urinarie nei paesi occidentali era di circa il 20% tra i bambini ospedalizzati
per pielonefrite.40
• Degli anni ‘70 “nefropatia da reflusso”.
• Negli anni ’80 uno di questi studi evidenzia un’elevata prevalenza di
cicatrici renali (38%) prima dell’inizio del trattamento, ma bassi tassi di
comparsa di nuove cicatrici e di progressione del danno renale esistente
(2% e 9%, rispettivamente), non legate alla persistenza del reflusso o alla
presenza di nuove infezioni.46 Tali risultati per la prima volta evidenziano
una questione importante: la distinzione tra danno renale primario che
precede l’infezione e cicatrici renali secondarie a infezioni del tratto
urinario.
• Emerge così il concetto di ipodisplasia renale, patologia renale legata a
un alterazione congenita dello sviluppo, spesso associata a reflusso
vescico-ureterale, che si distingue dalla nefropatia da reflusso acquisita.11
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Introduzione delle linee guida
• Le linee guida dell'American Academy of Pediatrics (AAP) del 1999
raccomandavano l’uso dell’ecografia renale e della cistoureterografia
minzionale in tutti i bambini con un primo episodio di IVU febbrile,
consigliava inoltre la profilassi antibiotica quotidiana.
• Si è notato però una mancata evidenza di benefici sulla popolazione
studiata con un atteggiamento così aggressivo.
• Inoltre la principale causa di nefropatia cronica che può portare
all’insufficienza renale terminale è l’ipodisplasia renale congenita
(CAKUT) con o senza RVU mentre un ruolo marginale è dato dalle
cicatrici acquisite dopo IVU correlate a RVU in reni altrimenti sani. La
patologia renale cronica correla anche per il sesso con l’ipodisplasia
renale, dato che è più frequente nei maschi, che sono più soggetti al
danno renale congenito, e più rara nelle femmine, che hanno più infezioni
delle vie urinarie e possono avere danno renale acquisito.48
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Il Reflusso Vescico-Ureterale
• Il reflusso vescico-ureterale (RVU) è la più comune anomalia urologica nei bambini, che si può
riscontrare approssimativamente nell’1% neonati ed in una percentuale di circa il 30% nei
bambini che si presentano con IVU alta.4
• Nel bambino normale un meccanismo simil-valvolare impedisce il flusso retrogrado di urina
costituito dal tunnel sottomucoso, supportato dai rapporti con la guaina di Waldeyer,
contrazione della regione trigonale e dalla contrazione della parete ureterale distale.
• La lunghezza del tunnel intramurale tende ad aumentare con l'età, pertanto è possibile
una spontanea risoluzione del RVU.
• Il reflusso viene classificato in primitivo e secondario.
• Il RVU secondario ha la tendenza a migliorare quando le pressioni della vescica tornano a
livelli fisiologici.36 I disordini minzionali funzionali, anche non a carattere neuropatico,
caratterizzati da instabilità del detrusore o incoordinazione detrusore-sfinteriale, che svolgono
un ruolo significativo nell’eziologia di molti casi fra i reflussi apparentemente primitivi. Alcuni
disturbi minzionali (minzione imperiosa, pollachiuria, incontinenza diurna) sono spesso
associati al RVU e sono la conseguenza di un’alterazione funzionale della vescica che, nella
maggior parte dei casi, è un’iperattività del detrusore associata o meno a ipertonia dello
sfintere.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
RVU e familiarità
•La natura ereditaria e familiare del RVU è riconosciuta e numerosi studi
hanno dimostrato che i fratelli dei bambini con RVU hanno una maggiore
incidenza di reflusso rispetto alla popolazione pediatrica generale; infatti,
l’incidenza è elevata nei figli di pazienti affetti da RVU e, nei fratelli di
bambini affetti varia dal 27 al 45%.50
•Consigliato screening dei fratelli !!!
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Il danno d’organo • Circa il 60% dei bambini con infezioni delle vie urinarie (IVU) se valutati durante o
immediatamente dopo un’infezione delle vie urinarie ha un difetto del parenchima.
È stato stimato che dal 10 al 40% di questi bambini avrà cicatrici renali permanenti
(scars), indipendentemente dall’età,53 anche se studi più recenti assestano questo
dato attorno al 15%.60
• La presenza di danno renale esteso può essere correlata all’insorgenza di
ipertensione, riduzione della funzionalità renale, proteinuria e in alcuni casi
insufficienza renale terminale.54
• Il riscontro di cicatrici parenchimali è frequentemente, ma non
esclusivamente, correlato al reflusso vescico-ureterale: il rischio è 2,8 volte
maggiore nei bambini con pielonefrite associata a RVU rispetto ai bambini con
pielonefrite in assenza di RVU.55
• Fattori implicati nella formazione degli scars includono il tipo di microrganismo, la
sua virulenza e i meccanismi di difesa dell’ospite.57
• La cicatrice renale non può essere curata, ma gli interventi sono volti a ridurre il
rischio di ulteriori cicatrici e di peggioramento della funzionalità renale.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
La displasia
• Nei neonati e nei lattanti con reflusso di media/grave entità, il danno
renale sembra essere di tipo congenito e non secondario all’infezione;
un’anomalia su base malformativa dell’unità rene-via urinaria, in alcuni
casi già macroscopicamente manifesta alla nascita, in altri casi in reni
macroscopicamente normali ma con un danno di sviluppo che
predispone al danno cicatriziale dopo un insulto pressorio o
infettivo.58
• È stato inoltre ipotizzato che la displasia renale sia dovuta a una
mutazione genetica che comporta sia il danno renale che l’anomalia
ureterale. Il danno renale congenito tende ad assumere l’aspetto di una
globale riduzione del funzionamento del tessuto (ipoplasia renale),
piuttosto che con la presenza di cicatrici focali, più tipica invece per le
lesioni da infezioni.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
IVU e IRC
• L’ITALKID ha riportato che il 25% dei bambini italiani affetti da
insufficienza renale cronica ha un RVU e che il rischio di sviluppare
un’insufficienza renale terminale all’età di 20 anni è del 56%.62
• La presenza di proteinuria o una riduzione del filtrato glomerulare
rappresentano un indice prognostico sfavorevole per l’evoluzione verso
l’insufficienza renale nei bambini affetti da RVU. I dati tratti dai registri
hanno però messo in luce il fatto che il danno renale congenito è la
prima causa di insufficienza renale cronica pediatrica.63
• Gli ultimi studi di follow up evidenziano che, in assenza di anomalie renali
strutturali evidenti, l’IVU ricorrente isolata sembra essere di scarso
rilievo come causa di insufficienza renale cronica.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
La diagnostica: l’ecografia
• Il tasso di rilevamento ecografico di grado III -IV-V varia negli studi, con percentuali
che vanno dal 22%, quando è presente solo dilatazione del tratto urinario, dal 78% al
86%, quando sono evidenti altre anomalie ecografiche (ipodisplasia renale, vescica o
parete del bacinetto ispessita, o segni di pielonefrite).
• Circa il 70% delle anomalie renali e delle vie urinarie vengono rilevate prima della
nascita per mezzo di ecografia di routine effettuata durante il secondo e terzo trimestre
di gravidanza.83, 84
• Nel caso di una IVU atipica (infezione da un organismo diverso da E. coli, una risposta
ritardata agli antibiotici appropriati, la presenza di un anormale flusso urinario, infezioni
ricorrenti, o evidenza di insufficienza renale funzionale), l'ecografia è sempre indicata.
• L’ecografia riporta risultati anomali in circa il 15% dei soggetti, e l’1-2% ha
anomalia di rilievo che necessitano di un intervento.
• L’ecografia a 1 anno di distanza è in grado di individuare il alcuni casi il danno renale
permanente, con buona specificità, seppur con bassa sensibilità (Sn 41%, Sp 81%)
• Urosonografia minzionale con mezzo di contrasto come metodica priva di
esposizione alla radiazione. Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
La diagnostica: la cistografia • La cistoureterografia minzionale (CUM) richiede in genere l'instillazione di un
mezzo di contrasto in vescica attraverso un catetere uretrale con acquisizione di
una serie di immagini durante il riempimento, lo svuotamento e la fase post
minzionale per determinare se vi è reflusso vescico-ureterale.
• La classificazione del RVU con CUM è in 5 gradi:
❖ 1°grado: interessa la porzione inferiore dell’uretere senza dilatazione;
❖ 2°grado: raggiunge il bacinetto ed i calici senza dilatarli;
❖ 3°grado: fino alla pelvi con eventuale tortuosità dell’uretere, con
modesta dilatazione delle vie escretrici superiori ma con calici di
aspetto normale;
❖ 4°grado: dilatazione moderata di uretere, bacinetto e di alcuni calici
con arrotondamento dei fornici caliceali;
❖ 5° grado: notevole dilatazione di uretere, bacinetto e calici con
scomparsa della concavità dei calici, uretere estremamente dilatato e
tortuoso.67
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
CUM: ostacolo funzionale Cistoscintigrafia
CUM: ostacolo meccanico - VUP
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
La diagnostica: la scintigrafia statica
• La tecnica più usata per la dimostrazione della presenza di una cicatrice renale è la
scintigrafia renale effettuata con DMSA.
• La dose di radiazione, circa 1 mSv.89, 90 La tecnica può anche rilevare la presenza di
ipodisplasia renale, che può essere difficile da distinguere dal danno cicatriziale legato a
infezione del tratto urinario.
• MASCHI: maggiore associazione con displasia renale
• FEMMINE: maggiori lesioni da scars renali
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
SCINTIGRAFIA DMSA
A - scar renale
B - ipodisplasia
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Tipi di IVU
• INFEZIONE TIPICA: pazienti al 1°episodio di IVU, senza caratteristiche di
gravità, in soggetto sano, con anamnesi silente.
• INFEZIONE ATIPICA: caratterizzata da condizioni generali compromesse,
mitto ipovalido, massa addominale o vescicale, incremento della
creatinina, mancata risposta alla terapia antibiotica adeguata dopo 48 ore
e infezione sostenuta da microrganismo diverso da E. Coli.
• INFEZIONI RICORRENTI: siano esse ripetute infezioni delle alte vie
urinarie, o episodio delle alte vie urinarie associato a episodio delle basse
vie urinarie, o cistiti ricorrenti.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Linee guida
N.I.C.E.
Nel 2007 il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Regno
Unito ha pubblicato le linee guida sul trattamento delle infezioni delle vie urinarie nel
bambino, recentemente riviste nell’agosto 2011
Le linee guida raccomandano una diagnosi adeguata e l’individuazione dei fattori di
rischio per patologia sottostante di rilievo, come il mitto non valido, la storia
suggestiva o la conferma di precedente IVU, la presenza di febbre ricorrenti di
origine incerta, la diagnosi prenatale di anomalie renali, l’anamnesi familiare positiva
per RVU o patologia renale, la stipsi, anomalie dello svuotamento vescicale, una
vescica allargata, una massa addominale, lesioni spinali, scarsa crescita, ipertensione
arteriosa.
La CUM non è eseguita di routine, e viene pertanto riservata ai lattanti < a 6 mesi con
infezione atipica o ricorrente o in caso di riscontro di reperto ecografico di
dilatazione patologico agli esami effettuati.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
• Nel settembre 2011 l’American Academy of Pediatrics (AAP) ha proposto una revisione
delle sue linee guida del 1999 consigliava l’esecuzione di una cistografia minzionale
(CUM) dopo il primo episodio febbrile di IVU in tutti i bambini al di sotto di 2 anni7.
• La popolazione a cui si rivolgono è quella dei lattanti, esclusi i neonati, e dei bambini
piccoli al di sotto dei 24 mesi.18
• Sempre ecografia renale e delle vie urinarie, ma in acuto solo in caso d’infezione
insolitamente severa o di inadeguata risposta clinica in 48 ore di terapia, nel sospetto di
complicanze. In tutti gli altri casi è meglio che sia effettuata dopo la guarigione per evitare i
falsi positivi legati all’infezione sia sulla dilatazione delle vie urinarie, che può essere
presente durante l’infezione, sia sul parenchima.
• La cistoureterografia (CUM) non è raccomandata routinariamente dopo il primo
episodio di IVU, ma è indicata solo in caso di presenza, all'esame ecografico, di
idronefrosi, di cicatrici renali, o altre anomalie suggestive per un RVU di alto grado o per
l’uropatia ostruttiva. È altresì raccomandata in caso di infezioni atipiche o circostanze
cliniche complesse.
• Non fa particolare riferimento alla scintigrafia
A.A.P.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Le modifiche nel tempo delle nostre
linee guida.
In alto fino al periodo 2009-2010.
In basso dal 2010.
LINEE GUIDA BERGAMO
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Costo biologico
•Il costo biologico è misurato in termini di dose di radiazione assorbita.
•La dose di radiazione per la scintigrafia renale con DMSA è di 1 mSv.
•La dose riportata per la cistoureterografia minzionale con metodo radiologico è di circa 0,5
mSv, che può variare fino a 3,2 mSv in base allo studio.
•Lo studio del reflusso vescico-ureterale con radioisotopo (CSG) comporta una dose di
radiazione di 0,2 mSv indipendentemente dal tempo di registrazione.77
•Per confronto,
Fondo naturale di radiazione 3 mSv / anno
Viaggio aere di 3 ore 0,04 mSv
La radiografia del torace (2 proiezioni) fino a 0,2 mSv
TAC del cranio fino a 2 mSv
•Non è chiaro quali siano gli effetti a dosi inferiori a 50-100mSv, ossia il reale grado di rischio
cancerogenico.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Tesi di Laurea*
CONFRONTO TRA LE LINEE GUIDA INTERNAZIONALI E LOCALI
NELLA GESTIONE DEI PAZIENTI CON IVU DOPO ACCESSO IN
PS PEDIATRICO
•Il pronto Soccorso pediatrico dell’Ospedale San Gerardo di Monza effettua circa 24.000
visite annue (negli anni studiati rispettivamente 23.469 visite nel 2010 e 24.671 nel 2011). Il
Pronto Soccorso pediatrico degli Ospedali Riuniti di Bergamo effettua circa 17.000 visite
annue (negli anni studiati rispettivamente 17.723 visite nel 2010 e 17.775 nel 2011); la
patologia pertinente alla Chirurgia Pediatrica è gestita separatamente.
•Sono stati analizzati 730 pazienti afferiti al Pronto Soccorso pediatrico degli ospedali San
Gerardo di Monza e Riuniti di Bergamo nel periodo tra il 1 gennaio 2010 ed il 31 dicembre
2011, di età compresa tra 1 mese e 18 anni non compiuti, estratti dai database di Pronto
Soccorso in quanto dimessi con diagnosi che comprendesse i termini “infezione urinaria”
anche di sede non specificata, “cistite”, “pielonefrite”, “patologia delle vie urinarie”.
•Pazienti: 266 erano maschi e 464 femmine, rimasti nello studio sono 256
* Lavoro eseguito in collaborazione con la dott.sa V. Tono
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
no RVU
Applicando le linee guida NICE non sarebbero stati
diagnosticati 18 eventi patologici. Di questi, 3 casi
avevano evento di rilievo (RVU IV-V grado), i restanti RVU
di basso grado. La sensibilità delle linee guida è del 70%,
la specificità è del 100%. Il VPP è del 100%, il VPN del
91,5%.
NICE
AAP
Applicando le linee guida AAP non sarebbero stati
diagnosticati 8 eventi patologici, di questi, nessun evento
severo, ovvero tutti ed 8 i pazienti presentavano RVU di
grado lieve. Un paziente si è presentato in età maggiore di
6 mesi, gli altri 7 erano ≤ 6 mesi. Gli 8 pazienti patologici
sono un sottoinsieme dei pazienti persi con le linee guida
NICE. La sensibilità delle linee guida è del 83%, la
specificità è del 100%. Il VPP è del 100%, il VPN del
94,2%.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Osservazioni conclusive • I nostri dati, come il tasso di recidive e la tipologia di infezione sono risultati sovrapponibili ai dati
della letteratura: il tasso di eventi patologici è del 23% su tutto il campione, il tasso di eventi severi
del 16%, il tasso di recidive è del 28%; inoltre le infezioni avevano come patogeno nell’80% da E.
Coli.
• Dal confronto delle linee guida internazionali con la nostra pratica locale è emersa una buona
specificità di entrambi i protocolli a fronte di una discreta seppur non ottimale sensibilità, che si
assesta al 70% nelle linee guida NICE, con un valore predittivo negativo, cioè la credibilità di essere
in assenza di patologia a fronte di un dato negativo, del 91%, mentre si osserva una sensibilità
dell’83% per le linee guida AAP nella popolazione arruolabile, con un valore predittivo negativo del
94%.
• Bisogna però sottolineare che all’interno degli eventi severi si ha una perdita solo dell’1% (n=3).
• L’ecografia è stata ampiamente utilizzata; c’è stata una buona correlazione con l’esito finale del
percorso di accertamenti seppur con un numero di falsi positivi attorno al 7%; L’introduzione di
criteri più restrittivi per l’ecografia nelle infezioni semplici nel bambino più grande non ha comportato
riduzione dell’accuratezza nella nostra casistica.
• L’ecografia in urgenza non ha benefici se non in casi molto selezionati di gravità.
• Entrambi i protocolli di riduzione degli accertamenti portano ad un risparmio in termini di costo
notevole, nell’ordine del 20%. A questo vanno aggiunti i costi di esecuzione degli accertamenti in
urgenza . Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Le caratteristiche del RVU
RVU SEVERO: GRADO IV-V
• Diagnosticato precocemente per una diagnosi prenatale.
• Più frequente a carico del sesso maschile.
• Più severo se bilaterale.
• Frequentemente associato (65-80%) con anormalità del parenchima renale in assenza
di IVU (displasia).
• Frequentemente associato (90%) a disfunzione vescicale.
RVU MITE: GRADO I-II-III
• Diagnosticato precocemente se diagnosi prenatale o dopo IVU.
• A carico di ambedue i sessi.
• Meno frequentemente associato ad anormalità renali congenite.
• Prognosi favorevole alla risoluzione.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Caratteristiche dei bambini con RVU primitivo di alto grado
a rischio di IRC
• Maggioranza di sesso maschile.
• RVU bilaterale di grado IV-V nel primo anno.
• Lesioni renali di tipo congenito (ipoplasia o displasia) e di tipo acquisito
(scars segmentali multipli dopo IVU).
• Disfunzione vescicale di tipo ipercontrattile o persistenza ostruzione
(es.VUP).
• Creatinina serica > 0,6- 0,8 mg nel primo anno di vita.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Punti controversi • Quale terapia è più efficace per somministrazione di profilassi antibiotica -
trattamento continuo con un unico agente o alternato di due agenti antibiotici.
• La profilassi continua apparentemente non ha nessun vantaggio rispetto
trattamento delle infezioni individuali (per pazienti che hanno però raggiunto il
controllo minzionale!).
• La durata ottimale della profilassi (c'è già una tendenza a terminare la
profilassi, in particolare nei maschi, una volta che hanno raggiunto il controllo
vescicale).
• Il trattamento endoscopico può essere considerato ormai una ragionevole
alternativa di prima linea nella gestione di RVU di basso o moderato grado.
• Quali sono i vantaggi nel trattamento del RVU vista la prova che i danni più
gravi al renale sono in gran parte congeniti e quindi non suscettibili ad alcun
trattamento. Inoltre, il basso tasso di nuove cicatrici in bambini nel follow-up può
essere invocata come prova del fatto che lo sfregio più grave si è già verificato e che
qualsiasi ulteriore intervento modifica poco l’andamento del reflusso. Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Indicazioni al trattamento chirurgico del RVU
Recidiva di IVU nonostante la profilassi.
Scarsa compliance per la terapia medica.
Reflusso grave (IV-V grado), con rischio di pielonefrite.
Assenza di crescita renale, presenza di nuovi scars
renali o deterioramento della funzione renale.
Reflusso associato ad anomalie congenite del giunto
uretero-vescicale (esempio megauretere ostruttivo-
refluente).
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Ureteroneocistosotomia
Trattamento endoscopico
Obiettivo:
allungamento del tunnel
sottomucoso
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Ureteroneocistostomia
Cohen: Isolamento e creazione di un tunnel sottomucoso transtrigonale
Politano (per via intra e/o extravescicale) reimpianto antireflusso
longitudinale ortotopico con creazione di un novo iato vescicale craniale
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Trattamento endoscopico
OBIETTIVO: provvedere a un supporto
posteriore solido alla giunzione uretero-
vescicale
METODO: iniezione di materiale compatto,
biocompatibile e duraturo nella sottomucosa,
a 4-5 mm dal meato ureterale (ore 6)
MATERIALE: copolimeri dextranomero/ac.
ialuronico (Deflux)
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Considerazioni finali
1.Nella progressione della malattia renale sono più importati le
malformazioni congenite (CAKUT) che le IVU.
2.Il ruolo delle IVU nell’evoluzione alla IRC sembra essere meno importante
rispetto a quanto si pensava un tempo.
3.Associare sempre ESAME URINE all’urinocoltura.
4.Controlli periodici della pressione arteriosa.
5.Il concetto che l’IPODISPLASIA si può manifestare con un DANNO nello
sviluppo/crescita del rene.
6.Tendere progressivamente a protocolli condivisi e meno invasivi che
vanno verificati periodicamente.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
Bibliografia esseziale
1 Montini G., Tullus K., Hewitt I., Febrile Urinary Tract infections in Children, NEJM, 2011
2 Dias CS, Silva JM ,Diniz JS, Lima EM, Marciano RC, Lana LG, et al., Risk factors for recurrent urinary tract infections in a cohort of patients with primary vesicoureteral reflux. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: 139–44.
3 Wald E., Urinary tract infections in infants and children: a comprehensive overview. Curr Opin Pediatr 2004, 16(1):85-8.
4 Sargent MA, What is the normal prevalence of Vescicoureteral reflux?, Ped Radiol, 2000; 30 (9):587-593.
5 Bailey RR: The relationship of vesico-ureteric reflux to urinary tract infection and chronic pyelonephritis-reflux nephropathy. Clin Nephrol 1973, 1(3):132-41.
6 Hewitt I., Montini G., Pediatric febbrile urinary tract infection: the current state of play, Italian Journal of Pediatrics, 2011; 37:57
7 Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Sub-committee on Urinary Tract Infection. The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in fe- brile infants and young children. Pediatrics
1999;103:843-52.
8 Koyle MA, Elder JS, Skoog Sj et al..Febrile urinary tract infection, vesicoureteral reflux, and renal scarring: current controversies in approach to evaluation. Pediatr Surg Int. 2011 Apr;27(4):337-46.
9 Hannula A, Venhola M, Perhomaa M, Pokka T, Renko M, Uhari M (2011) Imaging the urinary tract in children with urinary tract infection. Acta Paediatr 100:e253–e259.
10 Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent end-stage renal disease attributable to reflux nephropathy? Pediatrics,2000;105(6):1236-41.
11 Reuss A, Wladimiroff JW, Niermeijer MF. Antenatal diagnosis of renal tract anomalies by ultrasound. Pediatr Nephrol 1987;1:546-52
12 Ardissino G, Avolio L, Dacco V, et al. Long-term outcome of ve- sicoureteral reflux associated chronic renal failure in children. Data from the ItalKid Project. J Urol 2004; 172: 305-10.
13 Venhola M, Uhari M,Vesicoureteral reflux, a benign condition. Pediatr Nephrol 2009, 24:223–226.
14 Sjostrom S, Sillen U, Jodal U, Sameby L, Sixt R, Stokland E (2010) Predictive factors for resolution of congenital high grade vesicoureteral reflux in infants: results of univariate and multivariate analyses. J Urol 183:1177–1184
15 Montini G, Rigon L, Zucchetta P, Fregonese F, Toffolo A, Gobber D, et al. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics. 2008;122:1064–1071
16 Marks SD, Gordon I, Tullus K. Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce investigations. Pediatr Nephrol. 2008 Jan;23(1):9-17. Epub 2007 Aug 1.
17 National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children. London: NICE, 2007.
18 Roberts KB; Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile
infants and children 2 to 24months. Pediatrics. 2011;128 (3):595–610
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
19 Coulthard M, NICE on childhood UTI: Nasty process produce nasty guidelines. BMJ 2007, 335- 363.
20 La Scola C, De Mutiis C, Hewitt I.K., Montini G. et al, Different Guidelines for Imaging After First UTI in Febrile Infants: Yield, Cost, and Radiation, Pediatrics peds.2012-0164; published ahead of print February 25, 2013
21 Finnell SM, Carroll AE, Downs SM. “Technical report: urinary tract infections in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics Steering Committee on Quality Improvement and Management. Subcommittee
on Urinary Tract Infection. Pediatrics. 2011 Sep;128(3):e749-770.
22 Mårild S, Jodal U. Incidence rate of first-time symptomatic urinary tract infection in children under 6 years of age. Acta Paediatr 1998;87:549-52.
23 Hellström A, Hanson E, Hansson S, Hjälmås K, Jodal U. Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child 1991;66:232-4.
24 Messi G, Peratoner L, Paduano L, et al. Epidemiology of urinary tract infections and vesico- ureteral reflux in children. Helvetica Paediatrica Acta 1988;43:389–96.
25 Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D., Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr. 1993 Jul;123(1):17-23.
26 Dias CS, Silva JM ,Diniz JS, Lima EM, Marciano RC, Lana LG, et al. Risk factors for recurrent urinary tract infections in a cohort of patients with primary vesicoureteral reflux. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: 139–44.
27 Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young fe- brile children. Pediatrics 1999;104:79-86.
28 Smellie JM, Katz G, Grüneberg RN. Controlled trial of pro- phylactic treatment in childhood urinary-tract infection. Lan- cet 1978; 2: 175-8.
29 Craig JC, Simpson JM, Williams GJ, et al. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children. N Engl J Med 2009;361:1748-59. [Erratum, N Engl J Med 2010;362:1250.]
30 Brandström P, Esbjörner E, Herthelius M, Swerkersson S, Jodal U, Hansson S. The Swedish reflux trial in children. III. Urinary tract infection pattern. J Urol 2010;184:286-91.
31 Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V, Valenciano B, Campos A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled
study. Pediatrics 2006;117:626-32.
32 Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A, Ronfani L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial.
Pediatrics. 2008;121:e1489–e1494
33 Montini G, Hewitt I. Urinary tract infections: to prophylaxis or not to prophylaxis? Pediatr Nephrol 2009;24:1605-9. 65.
34 Hewitt IK, Zucchetta P, Rigon L, et al. Early treatment of acute pyelonephritis in children fails to reduce renal scarring: data from the Italian Renal Infection Study Trials. Pediatrics 2008;122:486-90.
35 Jodal U, Smellie JM, Lax H, Hoyer PF. Ten-year results of randomized treatment of children with severe vesicoureteral re- flux: final report of the International Re- f lux Study in Children. Pediatr Nephrol 2006;21:785-92.
36 Mattoo TK, Vescicoureteral reflux and reflux nephropathy, ADV Chronic Kidney Dis. 2011 sept; 18 (5)
37 www.auanet.org/content/clinical-practice-guidelines/clinical-guidelines/mainreports/vur2010/ ManageChildV eslRefluxChildOverOne.pdf
38 Diamond DA, Mattoo TK, Endoscopic Treatmente of Primary Vescicoureteral reflux, NEJM 2012, 366: 1218-26.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
39 Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J., Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005 Aug;90(8):853-8.
40 Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, eds. Pediatric nephrology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1007-26.
41 Bueschen AJ, Lockart ME, Evolution of urological imaging. International journal of urology, 2011. 18, 102-112.
42 Deluca FG, Fisher JH, Swenson O. Review of recurrent urinary-tract infections in infancy and early childhood. N Engl J Med 1963;268:75-7.
43 Hodson CJ, Edwards D. Chronic pyelonephritis and vesico-ureteric reflux. Clin Radiol. 1960;11:219–231
44 Politano VA, Leadbetter WF. An oper- ative technique for the correction of vesicoureteral reflux. J. Urol 1958;79:932-41.
45 Prospective trial of operative versus non-operative treatment of severe vesico-ureteric reflux: two years’ observation in 96 children. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 287:171-4.
46 Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux: report of the International Reflux Study Committee. Pediatrics 1981;67:392-400
47 Jakobsson B, Berg U, Svensson L. Renal scarring after acute pyelonephritis. Arch Dis Child. 1994;70:111–115
48 Ardissino G, Dacco V, Testa S, et al. Epidemiology of chronic renal failure in children: data from ItalKid Project. Pediatrics 2003;111:382-387
49 Koff SA, Lapides J, Piazza DH. Association of urinary tract infection and reflux with uninhibited bladder contractions and voluntary sphincteric obstruction. J Urol 1979; 122: 373-6.
50 Ataei N, Madani A, Esfahani ST, et al. Screening for vesicoureteral reflux and renal scars in siblings of children with known reflux. Pediatr Nephrol 2004; 10: 1127-31.
51 Sjostrom S, Sillen U, Bachelard M, Hansson S, Stokland E. Spontaneous resolution of high grade infantile vesicoureteral reflux. J Urol. 2004;172:694–698
52 Schwab CW Jr, Wu HY, Selman H, Smith GH, Snyder HM 3rd, Canning DA. Spontaneous resolution of vesicoureteral reflux: a 15-year perspective. J Urol. 2002 Dec;168(6):2594-9.
53 Benador D, Benador N, Slosman D, Mermillod B, Girardin E. Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis? Lancet 1997;349:17-9.
54 Peters C, Rushton HG, vescicoureteral Reflux associated renal damage: congenital reflux nephropaty and acquired renal scarring. J Urol 2010; 184:265-73.
55 Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG, et al. Summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol. 2010 Sep;184(3):1134-44. doi:
10.1016/j.juro.2010.05.065. Epub 2010 Jul 21.
56 Maringhini S, Pavone G, Vesicoureteral reflux in children, G Ital Nefrol 2011; 28 (6): 588-598
57 Lee YJ, LeeJH, Park YS. Risk factors for renal scar formation in infants with first episode of acute pielonefritis: a prospective clinical studiy. J Urol 2012; 187:1032-6.
58 Brakeman P, Vescicoureteral Reflux, Reflux nephropathy, and End Stage Renal Disease, Advances in urology, 2008.
59 Wennerström M, Hansson S, Jodal U, Stokland E. Primary and acquired renal scarring in boys and girls with urinary tract infection. J Pediatr 2000;136:30-4. 23.
60 Wennerström M, Hansson S, Hedner T, Himmelmann A, Jodal U. Ambulatory blood pressure 16- 26 years after the first urinary tract infection in childhood. J Hypertens 2000;18:485-91.
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo
61 Round J, Fitzgerald AC, Hulme C, Lakhanpaul M, Tullus K, Urinary tract infections in children and the risk of ESRD. Acta Paediatrica 2012; 101:278-282.
62 Ardissino G, Avolio L, Dacco V, et al. Long-term outcome of ve- sicoureteral reflux associated chronic renal failure in children. Data from the ItalKid Project. J Urol 2004; 172: 305-10.
63 Marra G, Oppezzo C, Ardissino G, Daccò V, Testa S, Avolio L, Taioli E, Sereni F; ItalKid Project. Severe vesicoureteral reflux and chronic renal failure: a condition peculiar to male gender? Data from the
ItalKid Project. J Pediatr. 2004 May;144(5):677-81
64 Craig JC, Williams GJ, Denominators do matter: it’s a myth – Urinary Tract Infection does not cause Chronic Kidney Disease, Pediatrics, 2011; 128 (5):984-5.
65 Hannula A, Perhomaa M, Venhola M, Pokka T, Renko M, Uhari M., Long-term follow-up of patients after childhood urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Dec;166(12):1117- 22.
66 Jahnukainen T, Honkinen O, Ruuskanen O, Mertsola J., Ultrasonography after the first febrile urinary tract infection in children. Eur J Pediatr. 2006 Aug;165(8):556-9. Epub 2006 Mar 25.
67 Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Mobious TE. International system of radiographic grading of vesicoureteral reflux: international reflux study in children. Pediatr Radiol 1985
68 Fallah MM, Falahati M, Mohammadi A, Alizadeh M, Mladkova-Suchy N, Ghasemi-Rad M., Comparative study of color Doppler voiding urosonography without contrast enhancement and direct radionuclide
voiding cystography for diagnosis of vesicoureteric reflux in children. J Ultrasound Med. 2012 Jan;31(1):55-61.
69 Unver T., Alpay H., Biyikli N.K.,Ones T., Comparison of direct radionuclide cystography and voiding cystourethrography in detecting vesicoureteral reflux. Pediatrics Int. 2006;48: 287–291.
70 Modifica Reflux classification systems. Dwoskin- Perlmutter. 1973
71 Bosio M, Manzoni GA. Detection of posterior urethral valves with voiding cystourethrosonography with echo contrast. J Urol 2002; 168:1711–1715
72 Giordano M, Marzolla R, Puteo F, Scianaro L, Caringella DA, Depalo T. Voiding urosonography as first step in the diagnosis of vesicoureteral reflux in children: a clinical experience. Pediatr Radiol 2007;
37:674–677
73 Tariffario regione lombardia, Nomenclatore tariffario in vigore a partire dal 1 gennaio 2012 secondo le modifiche dettate dalla DGR n. 2946 del 25/1/2012.
74 Rajaraman P, Simpson J, Neta G, et al. Early life exposure to diagnostic radiation and ultrasound scans and risk of childhood cancer: case-control study. BMJ. 2011;342: d472
75 Smith T, Evans K, Lythgoe MF, Anderson PJ, Gordon I. Radiation dosimetry of technetium-99m- DMSA in children. J Nucl Med. 1996;37(8):1336–1342
76 Stefanidis CJ, Siomou E. Imaging strategies for vesicoureteral reflux diagnosis. Pediatr Nephrol. 2007;22(7):937–947
77 Society of Nuclear Medicine Procedure Guidelines for Radionuclide Cystography in children (2003) Society of Nuclear Medicine Procedure Guidelines Manual, pp 179–184
Mario Leo Brena -
A.O. Papa Giovanni XXIII di Bergamo