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MARIE HEUZÉ-GUILLEMAINCHU ROUEN
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMAGE LIQUIDIENNE PRESUMEE OVARIENNE CHEZ UNE FEMME
MENOPAUSEE
Epidémiologie
Masse ovarienne liquidienne = Incidence : 14 à 17% des femmes ménopausées, 6% sont
asymptomatiques(in RGOG guidelines 200 3 et Aubert in Maturitas 1998)
Chiffres en augmentation suite aux progrès de l’échographie
Cancer de l’ovaire =
3è cancer gynécologique dont l’incidence augmente avec l’âge .(Ekerhovd in American journal obstetric and gynecology 2001)
Diagnostic souvent à un stade avancé avec survie < 20% à 5 ans Intérêt d’un diagnostic à un stade précoce ( survie : 90 %)
Facteurs de risque cancer de l’ovaire
Age : FDR indépendant le plus important ( incidence = 12 à 14/100 000 entre 55 et 65 ans , 10/100 000 population générale)
Facteurs génétiques : Mutation BRCA 1 = risque x 60 Mutation BRCA 2 = risque x 30 Syndrome de Lynch = risque x13
Nulliparité
Infertilité ( et possible rôle des stimulations ovariennes)
Endométriose
Rôle protecteur d’une contraception orale(ACOG practice bulletin, obstetrics and gynecology, july 2007)
Circonstances de découverte
Découverte fortuite : Au décours de l’examen clinique Bilan d’imagerie demandé pour un autre motif
Complications Torsion Hémorragie intra kystique Rupture de kyste Compressions des organes de voisinage ( vessie uretère rectum vaisseaux
pelviens…) Infection secondaire Ascite
Echographie
Echographie ENDOVAGINALE = examen de référence , à coupler par un temps sus pubiensensibilité = 80 % mais VPP faible car la prévalence est réduite dans la population générale
Masse liquidienne : Masse arrondie ou ovalaire Anéchogène Absence de végétations d’excroissances Parois fines
Critères de malignité: Masse à contenu solide, hétérogène Nodules muraux Excroissances papillaires, Végétations Epanchement pelvien
Doppler : mesure du flux dans et autour de la masse à la recherche d’une néovascularisation ( malin : IR < 0,5, bénin : IR > 0,5)-> discuté car ne permet pas une discrimination franche, élément d’orientation diagnosticAubert , Maturitas, 1998
Echographie (2)
Détermination de la taille de la masse -> Critère déterminant dans la poursuite de la prise en charge…..
Score d’évaluation du risque de malignité ( 3 critères) Volume de la masse ovarienne Structure de la paroi du kyste Présence de septa
Score > 5 = évocateur de malignité ( se = 80%, mais VPP=46%)
(d’après l’ACOG in obstetrics and gynecology, july 2007)
Score échographique de risque de malignité (ACOG in gynecol.obstetrics ,july 2007)
Score 0 1 2 3 4 5
Volume< 10 cm3 10 à 50 cm3 50 à 100 cm3 100 à 200 cm3 200 à 500 cm3 > 500 cm3
Structure
parois fines, contenu liquidien
parois fines, echogénécité diffuse
parois épaissies < 3mm, septa fins
excroissances papilaires > ou = 3mm
structure complexe, à prédominance solide
sructure complexe solide et liquide,
épanchement
Examen clinique
Systématique et complet
Interrogatoire ( recherche FDR de cancer de l’ovaire)
Appréciation de l’état général
Palpation abdominale ( évaluation du volume tumoral, ascite ?)
Spéculum : FCV et pipelle de Cornier
TV – TR : estimation du volume tumoral
Examen systématique des seins !
Examens complémentaires
Dosage systématique des marqueurs tumoraux : CA 125
-> quelle que soit la taille de la masse liquidienne -> N < 35 UI/mL ( femme ménopausée)
Mammographie de contrôle
Pas de place initialement au scanner et à l’IRM IRM : Caractérisation de la masse ovarienne , recherche d’adénopathies TDM : Recherche de métastases hépatiques , pulmonaires, péritonéales
Stratégie thérapeutique
Elle dépend
De la taille de la tumeur
Du taux de Ca 125
Taille < 50mm
Risque de malignité faible pour une masse < 50mm risque <0,1% ( Modesitt gynecologic and obstetrics 2003)
Intérêt de l’expectative :- Contrôle échographique entre 4 à 8semaines- Si diminution : surveillance échographique 2 à 3 fois / an
Si CA 125 normal et kyste uniloculaire à parois fines , sans végétations
Le plus souvent : régression spontanée ( jusque 70 % des cas dans l’étude de Modesitt pour l’ACOG en 2003 in gynecologic and obstetrics 60% dans l’étude de Bailey gynecologic oncology, 1998)
Si absence de régression, augmentation de taille ou modification des caractéristiques échographiques : traitement chirurgical
Taille > 50mm
Risque de malignité devient non négligeable 0,7 à 1,6% d’après Nardo in obstetrics and gynecology, 2003 2% d’après Roman in gynecologic oncology 1998
Augmentation du risque de complications ( torsion, rupture..)
Justifie une prise en charge chirurgicale d’emblée
Risque de malignité d’une masse liquidienne
Roman et al in gynecologic oncology (1998)
auteur taille en cm n n cancer
Goswany et al < 5 1 0
Hall and Mc carty <5 8 1
Hurtwitz et al <5 5 0
Goldstein et al <5 42 0
Luxman et al <5 18 2
Levine et al <5 52 0
Kroon et al <5 83 0
Bailey et al <5 231 0
Goswany et al 5 à 10 2 0
Hall and Mc carty 5 à 10 2 0
Luxman et al 5 à 10 12 0Roman et al 5 à 10 5 1
Bailey et al 5 à 10 25 0
Granberg et al 13 0
Valentin et al 13 0
Shalev et al >1 43 0
Stringini 14 0
TOTAL 569 4 ( 0,7 %)
CA 125
Valeur seuil pour une femme ménopausée = 35 UI/mL
Au dela : évoquer pathologie maligne
MAIS peut être augmenté dans d’autres circonstances ( endometriose, autres pathologies malignes….)
Dans tous les cas, si CA 125 > 35 : bilan d’extension et prise en charge chirurgicale ( quelle que soit la taille de la masse)
Prise en charge chirurgicale
2 voies d’abord possibles :
Coelioscopie Laparotomie
Examen extemporané dans tous les cas !
Pas de place à la ponction échoguidée
Coelioscopie
Avantages : Temps opératoire court Faible morbidité Exploration « fine » de l’ensemble de la cavité péritonéale Moins d’adhérences post opératoires
Inconvénients : Nécessite un opérateur expérimenté Risque de rupture intrapéritonéale du kyste et de
dissémination
Indications : Masse anéchogène stricte de faible volume
Coelioscopie (2)
Femme ménopausée : annexectomie uni, voire bilatérale pour certaines équipes
Dans tous les cas , éviter la rupture du kyste
En cas de kyste volumineux : préférer la ponction première à l’aiguille ( par l’un des trocarts)
Au moindre doute sur malignité : laparoconversionannexectomie + examen extemporané ; staging si malignité confirmée ( patiente préalablement informée)
Laparotomie
Avantages : Voie d’abord en cas de masse maligne Permet un staging en cas de cancer de l’ovaire Limite le risque de rupture kystique
Inconvénients : Morbidité supérieure à la coelioscopie
Annexectomie uni, bi latérale, hystérectomie associée si anatomopathologie en faveur d’un carcinome
Anatomopathologie
Modesitt in obstetrics and gynecology
Histologie n %
Cystadénome séreux 61 52
Cystadénofibrome séreux 14 12
Cystadénomemucineux 9 8
Kyste paraovarien/tubaire 9 8
Fibrothécome 7 6
Endométriome 5 4
Tératome kystique 3 3
Cystadénofibrome mucineux 1 0,9
Autres 8 7
TOTAL 117 100
Diagnostics différentiels
Doivent systématiquement être évoqués !
Masses annexielles d’origine gynécologique : Kyste paratubaire Hydrosalpinx
Masses annexielles non gynécologiques : Abcès appendiculaire, diverticulaire Mucocèle Diverticule urétéral ou vésical Métastases Sarcome rétropéritonéal…..
ACOG in obstetrics and gynecology 2007
Arbre décisionnel
Suspicion de masse annexielle
Examen clinique complet FCV et mammographie si > 2 ans
Echographie et dosage du CA 125
Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 < 35 Masse anéchogène uniloculaire parois fines CA 125 > 35
Taille < 50 mm Taille > 50mm Bilan d’extension ( TDM IRM)
Contrôle échographique Traitement chirurgical traitement chirurgical
Régression modifications échographiques
Surveillance bi ou tri annuelle traitement chirurgical Coelio ou laparo extemporané
Bénin ou doute Invasif
annexectomie HTNC curage
Conclusion
Devant une masse liquidienne ovarienne : Examen clinique complet Dosage du Ca 125 ( N<35UI/mL)
Risque très faible de malignité
Intérêt de l’expectative pour une masse <50mm
Intérêt de la surveillance échographique et biologique
A la moindre modification : traitement chirurgical
Bibliographie
Roman and al in gynecologic oncology 1998(69 , 1-2) Bailey and al in gynecologic oncology 1998 ( 69, 3-7) Curtin in gynecologic oncology 1994(55 ; 42-46) Dearking and al in obstetrics and gynecologic 2007 ( 110 ; 841-848) Im and al , ACOG, in obstetrics and gynecology 2005 Kroon and al in obstetrics and gynecology ( 85 : 211-214) Modesitt and al in obstetrics and gynecology 2003 ( 102 : 594-599) Nardo and al in obstetrics and gynecology 2003 ( 102 ; 589-593) ACOG in obstetrics and gynecology 2007(110; 201-214) ACOG in obstetrics and gynecology2003( 80;235-238) Dottino and al in obstetrics and gynecology 1999( 43;223-228) Shalev and al in gynecologic and obstetrics 1994 ( 83 ; 594-596) Kinkel and al in radiology 2005 ( 236:85-94) Levine and al in radiology 1992 ( 184:653-659) Dorum and al in AJOG 2005 (192 : 48-54) Ekerhovd and al in AJOG 2000(184:48-54) Pardo and al in Maturitas 1996 ( 23 ; 279-283) Aubert and al in Maturitas 1998( 40 : 51-54) RCOG guidelines 2003