Mara Isabel GaidoHospital Privado Centro Mdico CrdobaRevlida 2011

El dficit de vitamina D es una situacin prevalente a nivel mundial y afecta a personas de todas las edades.

Las enfermedades clsicas asociadas al dficit de esta vitamina sonel RAQUITISMO en nios y OSTEOMALACIA en adultos.

En la actualidad y gracias al descubrimiento del receptor de la vitamina(VDR) se asocia el dficit a otras afecciones llamadas no clsicas, como alteracin del sistema inmune, enfermedades cardiovasculares,modificacin de la diferenciacin y crecimiento celular.

La vitamina D se encuentra en 2 formas

La vitamina D3 constituye el 98 % del total de la vitamina D del organismo

Es sintetizada en la epidermis humana como producto de la irradiacin UVBdel 7 dehidrocolesterol (7DHC), o puede ser consumida en forma de aceitede pescado, alimentos fortificados o suplementos.

La exposicin prolongada al sol, no resulta en produccin de cantidades excesivas de vitamina D que cause intoxicacin.

SINTESIS

La sntesis de vitamina D3 en la piel depende del nmero de fotones UVB que penetran en la epidermis.

Factores que afectan la sntesis : medioambientales o externos y personales o intrnsecos:

- tiempo de exposicin

- protectores solares

- contenido de melanina

- obesidad- obesidad

- edad

- latitud y estacin del ao

La incorporacin a partir de la dieta es limitada.Pocos alimentos naturalmente ricos en vitamina D : salmn, caballa,atn, aceite de hgado de bacalao, yema de huevo.

Alimentos fortificados: leche, el yogur, margarina y jugos.

Una vez que la vitamina D ingresa a la circulacin desde la piel o a travs delos vasos linfticos, es rpidamente almacenada en clulas adiposas ometabolizada en el hgado.

METABOLISMO

El primer paso en la activacin metablica de la vitamina D es lahidroxilacin del carbono 25 que ocurre en el hgado.

En segundo lugar la hidroxilacin del carbono 1 que ocurre en rin.

hidroxilacin del carbono 25 que ocurre en el hgado.

La 1 hidroxilacin renal est rigurosamente regulada, es estimuladapor la PTH, hipocalcemia e hipofosfatemia. E inhibida por la 1,25 (OH)2D

Se ha demostrado que otros tejidos adems del rin, expresan la enzima 1 hidroxilasa.

As tenemos queratinocitos, macrfagos, clulas de colon, mama, pncreas, cerebro y placenta que producen 1,25(OH)2D que actaen forma parcrina y autcrina

MECANISMO DE ACCION

Acciones : genmicas y no genmicas.

Dada la flexibilidad conformacional de la molcula de vitamina D

Dominios funcionales del receptor de vitamina DDusso A, Slatopolsky Vitamin D. Am J Physiol Renal Physiol 289:F8-F28,2005.

ACCIONES CLASICAS DE LA VITAMINA D

- INTESTINO : aumenta la absorcin intestinal de calcio y fsforo de la dieta.

- HUESO: aumenta la movilizacin del calcio del hueso y mantiene la naturaleza dinmica del remodelado seo.

- GLANDULA PARATIROIDEA : modula la funcin paratiroidea.El dficit de vitamina D provoca hiperplasia paratiroidea, yla administracin de D3 inhibe la sntesis de PTH y elcrecimiento celular paratiroideo.

- RION : acta sobre su propia homeostasis, suprimiendola 1 hidroxilasa y estimulando la produccin de la 24 OHasa.

ACCIONES NO CLASICAS

Acta tanto sobre la inmunidad innata como adquirida

El dficit de vitamina D se asocia a varias enfermedades infecciosas,entre ellas la tuberculosis. El monocito activado produce la 1,25(OH)2Dque estimula la produccin de catelicidina .

VITAMINA D Y SISTEMA INMUNE

Blanco Quiros, Arranz Sanz, Garrote Adrados. Bol Pediatra 2009; 49: 220-226.

El rol de la vitamina D como inmunosupresora se evidenci por su capacidad para evitar enfermedades autoinmunes en modelosexperimentales .

Holick MF J Nutr 2005 Nov 135(11) 2739- 48Vieth R. Progress in Biophys Mol Biology 2006

Esclerosis Mltiple: estudios epidemiolgicos demuestran queel vivir a latitudes mayores aumenta el riesgo de padecer EM.

La mortalidad por EM se correlaciona inversamente con el tiempode exposicin solar.

Costanzo P, Salerni H. Rev. Argen. Endocrinol. Metab v 46 (1) 2009

Se ha relacionado a la vitamina D con otras enfermedades del SI,como la AR, LES, EII, pero muchos estudios son experimentalesy el efecto sobre los humanos es an desconocido.

VITAMINA D Y MUSCULO

Numerosos estudios avalan que el dficit de vitamina D altera la funcinmuscular y por lo tanto aumenta el riesgo de cadas.

Un metanlisis de 5 ensayos clnicos, con 1237 pacientes , concluyeque la suplementacin con vitamina D reduce el riesgo de cadas enms del 22% tanto en sujetos institucionalizados como ambulatorios.

Hollick MF, N Engl Med 2007, 357: 266-81.

EZQUIZOFRENIA Y DEPRESIN

La deficiencia de vitamina D se asocia a mayor incidencia deesquizofrenia y depresin.

Las concentraciones de vitamina D suficientes durante la vidaLas concentraciones de vitamina D suficientes durante la vidaintrauterina y los primeros aos de vida son importantes tantopara el normal desarrollo cerebral ,como para el mantenimientode una salud mental normal.Holick MF, N Engl J Med 2007; 357:266-81

VITAMINA D Y DIABETES

La deficiencia de Vitamina D se asocia con intolerancia a la glucosa ydiabetes tanto tipo 1 como tipo 2.

La vitamina D estimula tanto la liberacin como la sntesis de insulina.Costanzo P, Salerni H, Rev Arg Endoc Metab 2009, 46 (1): 3-23

Varios estudios demostraron correlacin entre la latitud y la incidenciade Diabetes tipo1.

Un estudio multicntrico demostr asociacin entre la suplementacincon vitamina D y una disminucin del riesgo de padecer diabetesen la infancia.

Mathieu, Giuletti, Bouillon. Diabetologa 2005, 48(7): 1247-57.

VITAMINA D Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La vitamina D ejerce efectos fisiolgicos sobre el cardiomiocito, clulas del msculo liso vascular y endotelio vascular.

El dficit de vitamina D produce hipertensin por alteracin del ejerenina-angiotensina-aldosterona

El estudio NANHES III con 15088 sujetos estudiados, demostr unarelacin inversa entre la concentracin de vitamina D y presin sistlica.Markel Vaysman. US Pharm 2010, 35(2) 28-32.

Aumenta el espesor de la pared ntima-media de la cartida interna.Reis, Mulher, Michos, Miller, Appel, Araneda. Atherosclerosis 2009, Dec, 207(2): 585-90.

Aumenta la inflamacin sistmica, demostrado por el aumento de Interleuquina 6 y protena C reactiva.

El dficit de vitamina D se asocia a aterosclerosis subclnica por varios mecanismos:

Interleuquina 6 y protena C reactiva.Hollick MF, N Engl Med 2007, 357: 266-81

Disminuye la produccin de prostaciclinas del msculo liso vascular,con la facilitacin de la formacin del trombo, la adhesin celular y laproliferacin de clulas musculares lisas.Reis, Mulher, Michos, Appel, Araneda. Aterosclerosis 2009,Dec, 207 (2): 585-90.

VITAMINA D Y CANCER

La vitamina D reducira el riesgo de padecer cncer:

- promoviendo el arresto del ciclo celular,

- desencadenando vas apoptticas,

- Inhibiendo la angiognesis

- alterando los procesos de adhesin celular.

Bohl, Liaudat, Picotto, Tolosa. Revista de la Facultad de Ciencias Mdicas2008 65 (1): 15-20

En 1980 Garland y su grupo observaron que tanto el riesgo de cncer decolon como de mama, era mayor en personas que vivan a mayoreslatitudes en Estados Unidos.

Grant demostr que la falta de radiacin UVB era responsable del 25%de las muertes de cncer de mama en el norte de Europa.Tambin concluy que los individuos con mayor exposicin solar, eranmenos propensos a morir a causa del cncer.menos propensos a morir a causa del cncer.

Un estudio de 19.000 hombres demostr que aquellos que tenanniveles de vitamina D menores a 16 ng/ml tenan una incidencia70% mayor de cncer prosttico.

Garland, Gorlham, Liptin, Newmark, Mohr, Holick. Am Public Health2006, 96(2): 252-61

COMO SE VALORA EL ESTADO DE VITAMINA D DEL ORGANISMO ?

Existe consenso en que el mejor parmetro para establecer el estatus de esta hormona es la medicin de la 25(OH)D.

Al disminuir la vitamina se produce un aumento de PTH que activa a la1 hidroxilasa, por lo que an en estados de dficit la 1,25 (OH)2D es normal.1 hidroxilasa, por lo que an en estados de dficit la 1,25 (OH)2D es normal.

Los niveles de 25(OH)D nos reflejan la ingesta y la produccin cutnea ynos informa el estado de los depsitos de reserva.

Vida media ms prolongada y mayor concentracin srica.

Diferentes mtodos para la cuantificacin de la 25(OH)D

Mtodos que miden tanto la 25(OH)D2 como la 25(OH)D3, y otros que son exclusivos para la 25(OH)D3.

Ms del 95% de la vitamina srica se encuentraen forma de D3,Ms del 95% de la vitamina srica se encuentraen forma de D3,a no ser que el paciente reciba suplementos de D2.

Los mtodos disponibles son : RIA, EIA, HPLC, CLIA,ECLIA y LC-EM.

Al momento no se ha logrado unificar la estandarizacin, por lo quelos resultados no son siempre comparables.

Existe un sistema internacional de evaluacin de la calidad paralos metabolitos de la vitamina D : DEQAS.

Tiene ms de 100 participantes de 18 pases y slo el 50-60% deTiene ms de 100 participantes de 18 pases y slo el 50-60% delos mismos rene los criterios de funcionamiento adecuado.

Fuentes, Fierro, Medici, Perharic, Drnovsek, Ercolano, Glikman.RAEM 2010, 47:11-17

Cul es la concentracin adecuada o deseable de vitamina D ?

La concentracin deseable es aquella que mantiene el metabolismoclcico y seo normal.

Se considera deficiencia grave a valores menores a 10 ng/ml yaque existe elevado riesgo de hiperparatiroidismo y osteomalacia.que existe elevado riesgo de hiperparatiroidismo y osteomalacia.

Suficiente o deseable se considera a un valor de 30 ng/ml.

El Instituto de Medicina (IOM) define deficiencia a valores de25(OH)D menores a 20 ng/ml e insuficiencia a valores de 21-29 ng/ml.

Vieth R. Progress in Biophys Mol Biology 2006

Vieth R. Progress in Biophys Mol Biology 2006

Objetivo: proveer una gua para evaluacin, prevencin y tratamientodel dficit de vitamina D.

Nomenclatura utilizada : GRADE ( Grado de recomendacin de losensayos, evaluacin y desarrollo).

Fuerza de la recomendacin y grado de evidencia.

Fuerza de la recomendacin : evala los beneficios y riesgos.

Nivel 1 : Recomendamos. La mayora de los pacientes se beneficiancon la accin.

Nivel 2 : Sugerimos . La eleccin difiere de acuerdo a cada paciente.

Fuerza de la recomendacin : evala los beneficios y riesgos.

Calidad de la evidencia se basa en el diseo, calidad, consistenciay veracidad de los ensayos.

Alta : A o ( ++++ )

Moderada : B o ( +++ )

Baja : C o ( ++)

Muy baja : D o ( + )

DIAGNSTICO

1) Recomendamos screening para pacientes de riesgo y no screening poblacional ( 1 ++++ ).

2) Recomendamos utilizar la medicin de 25(OH)D por un ensayoconfiable ( 1 ++++ ).

RECOMENDACIONES DE INGESTA DE VITAMINA D

En todos los grupos etarios la gua sugiere la ingestadiaria y las unidades recomendadas para lograr elnivel ptimo de vitamina D ( 2 ++++) .

GRUPOETARIO

REQUERIMIENTOMINIMO

REQUERIMIENTOPOR DFICIT

NIVEL MXIMOTOLERABLE

BEBS DE 0 1 ao > 400 UI/ da > 1000 UI/ da 2000 UI/ da

1- 18 aos > 600 UI/ da > 1000 UI / da 4000 UI/ da

19- 70 aos > 600 UI/ da 1500-2000 UI/ da 10000 UI/ da

Mayores a 70aos > 800 UI/ da 1500-2000 UI/ da 10000 UI/ da

Embarazadas y en lactancia > 600 UI/ da 1500-2000 UI/ da 10000 UI/ da

Nios y adultos obesos o bajomedicacin

2 a 3 veces msa su grupo

que el sugeridoetario

TRATAMIENTO Y PREVENCIN

GRUPO ETARIOREQUERIMIENTOPARA ALCANZAR

30 ng/mlMANTENIMIENTO

0-1 ao2000 UI/da o50000 UI/ semanadurante 6 semanas

400-1000 UI/ da

2000 UI/da o

Sugerimos tanto el uso de D2 o D3 para el tratamiento y prevencindel dficit. 2 (++++ ).

1-18 aos2000 UI/da o50000 UI/ semanadurante 6 semanas

600-1000 UI/ da

Adultos deficientes6000 UI/ da o50000 UI/ semanadurante 8 semanas

1500-2 000 UI/ da

Obesos, Sndrome de malabsorcino tratados con medicacin.

6000-10000 UI/ da 3000-6000 UI/ da

BENEFICIOS NO CALCMICOS DE LA VITAMINA D

Sugerimos prescribir suplementos de vitamina D para prevenir cadas ( 2 +++ + ).

No recomendamos suplementos de vitamina D para prevenirenfermedades cardiovasculares o muerte ni para mejorar lacalidad de vida ( 2 ++++ ).

MUCHAS GRACIASGRACIAS