Manuel de formation - IHF · Fédération Internationale des Hôpitaux public formés et des agents de santé communautaires puissent donner des résultats comparables et théoriquement,

Fédération Internationale des Hôpitaux

Manuel de formation

pour la lutte contre la TB et la TB –MR à l’intention des

gestionnaires d’hôpitaux et d’établissements de santé

Manuel de formation pour pour la lutte contre la TB et la TB-MR à l’intention des administrateurs d’hôpitaux,de cliniques et d’établissements de santé

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Sommaire Page

Préface --------------------------------------------------------------------------------------------------------3

Introduction --------------------------------------------------------------------------------------------------4

Conception du cours ----------------------------------------------------------------------------------------5

Programme de l’atelier -------------------------------------------------------------------------------------6 Sessions 1 – 3: Charge mondiale de tuberculose – In troduction ----------------------7 (Préparé par : New Jersey Medical School (NJMS) Glo bal Tuberculose Institute (GTBI))

Abréviations--------------------------------------------------------------------------------------------------8

Session 1: La charge mondiale de tuberculose ------------------------------------------------------9 Sujet 1: Mesures épidémiologiques et profils régionaux -----------------------------------9 Sujet 2: La lutte contre la tuberculose à l’échelle mondiale: La Stratégie Halte à la tuberculose et les Normes internationales applicables au traitement de la tuberculose---------------------------------------13 Sujet 3: Le rôle des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et des communautés dans les activités de lutte antituberculeuse --------------------- 19

Session 2: Données générales sur la tuberculose: Transmission, Pathogenèse, Diagnostic et Traitement ---------------------------------------------- 22

Session 3: Le rôle des administrateurs d’établissement de santé dans la lutte antituberculeuse programmée ------------------------------------------------------------------------- 33

Sujet 1: L’impact du VIH sur l’épidémie de tuberculose -------------------------------- 33 Sujet 2: La TB polypharmacorésistante et la TB ultra-résistante ---------------------- 37 Sujet 3: La lutte contre l’infection tuberculeuse ------------------------------------------ 47 Sujet 4: Suivi, évaluation et surveillance des activités antituberculeuses ------------- 51 Sujet 5: Les services de laboratoire dans la lutte contre la tuberculose --------------- 53 Sujet 6: La gestion des médicaments antituberculeux ----------------------------------- 58 Sujet 7: Budget et planification des services antituberculeux -------------------------- 62 Sujet 8: Développement des ressources humaines dans la lutte antituberculeuse --- 65

Atelier de bonne gestion hospitalière Session 4: Les quatre tâches de la gestion ------------------------------------------------------------- 69 (Préparé par: Health Development International (HD I)

Session 4: Les quatre tâches de la gestion : Introduction ----------------------------------- 70 Orientation ------------------------------------------------------------------------------------ 70 Tâches et activités de gestioin --------------------------------------------------------------- 72 La profession de gestionnaire -------------------------------------------------------------- 73

Les quatre tâches de la gestion: ----------------------------------------------------------------------- 78 Sujet 1: Planification -------------------------------------------------------------------------- 78 Sujet 2: Organisation -------------------------------------------------------------------------- 97 Sujet 3: Leadership ------------------------------------------------------------------------- 108 Sujet 4: Vérification ------------------------------------------------------------------------ 119

Questions et réponses ------------------------------------------------------------------------------------ 126

Bibliographie ---------------------------------------------------------------------------------------------- 130

Annexes --------------------------------------------------------------------------------------------------- 136

© Copyright - International Hôpital Federation, 2009


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Préface C’est avec grand plaisir que la Fédération Internationale des Hôpitaux, en collaboration avec le New Jersey Medical School Global Tuberculose Institute (GTBI) et l’ONG Health et Development International (HDI), publie son ouvrage pédagogique remis à jour – le Manuel de formation pour la lutte contre la Tuberculose et la Tuberculose multirésistante à l’intention des administrateurs d’hôpitaux, de cliniques et d’établissements de santé. Cette dernière mise à jour a été développée et élargie avec des informations soulignant les stratégies mondiales actuelles mises en œuvre par les programmes nationaux de lutte antituberculeuse, les principes généralement acceptés de lutte anti-infectieuse et les recommandations de prise en charge de la TB/VIH dans un contexte hospitalier, et s’adresse aux administrateurs (avec ou sans expérience clinique ou de la tuberculose) d’hôpitaux généraux (urbains, ruraux, publics et privés), de cliniques et d’établissements de santé. Le processus de mise à jour a inclus une enquête visant à déterminer les besoins des administrateurs d’établissements de santé concernant la lutte et les services contre la tuberculose. L’objectif de ce manuel est de préparer ses lecteurs à prendre des décisions pour appuyer les actions concernant les traitements et médicaments nécessaires pour traiter la TB et la TB polypharmacorésistante. La première version a été publiée en 2006 et expérimentée sous forme d’essai pilote à Pretoria, en Afrique du Sud. Cette nouvelle version a été également été mise à l’essai à Beijing (Chine, novembre 2008), et le sera aussi à Mumbai (Inde) en octobre 2009, avec de nouvelles révisions prévues pour permettre son adaptation aux circonstances locales. Il a été traduit en chinois (2008). Les manuels en français et en espagnol et des versions interactives en ligne (www.ihf-fih.org) et versions CD-ROM paraîtront d’ici la fin de l’année 2009. Nous souhaitons remercier ici nos collaborateurs du New Jersey Medical School Global Tuberculose Institute, notamment le Professeur Lee B. Reichman, Amy Piatek, Nisha Ahamed et Eileen Napolitano, qui nous ont apporté leur temps, leurs efforts et leur expérience. Nous sommes également reconnaissants aux Dr. Rufi Macagba (Health et Development International – Annexe 14) et Dr. Hernan Reyes pour leur contribution, respectivement au premier texte du manuel de gestion et à la gestion de la tuberculose en milieu carcéral (Annexe 15). Nous remercions également Stratégie et Opérations contre la Tuberculose (TBS), département Halte à la tuberculose, le Groupe VIH/SIDA, TB et Paludisme de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Groupe de révision intraprofessionnela qui a donné son avis sur les premières versions du matériel pédagogique. Enfin, nous remercions le Partenariat Lilly TB-MR de nous avoir accordé son parrainage par un don qui a rendu possible ce projet de longue haleine.

Avril 2009

Eric de ROODENBEKE, PhD Directeur Général (depuis juin 2008)

Sheila ANAZONWU Responsable de Développement et Connaissances de programmes

a Dr Bah-Sow conseiller regional (OMS AFRO) de l’Organisation mondiale de la Santé; Dr. Hernan Reyes, Expert TB (Comité international de la Croix Rouge); Dr. Daniel Lew, Médecin chef de Service – Division des maladies Infectieuses; Prof Thierry Rochat, chef du service de pneumologie (hôpitaux universitaires de Genève); John A. Sbarbaro, MD, MPH, Prof de Medicine & Preventive Medicine Medical Director (University Médecins, Inc / University de Colorado); John Clark, Director (National Health Service (NHS) Leadership Centre, UK); Carol C. Adelman, Senior Fellow (Hudson Institute); Gail H. Cassell, Ph.D., D.Sc.(hon) Vice President, Scientific Affairs & Distinguished Lilly Research Scholar for Infectious Diseases (Lilly et Company); Ernesto Jaramillo, Medical Officer, TB/VIH et Pharmacorésistance (THD), Département Halte à la tuberculose (OMS), Edward Anthony Nardell, MD, Director de Tuberculosis Research Partners in Health.


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Introduction La tuberculose (TB) demeure une importante menace en matière de santé publique dans le monde entier. 9,2 millions de nouveaux cas de TB et 1,7 millions de décès dus à la TB se sont produits en 2006 dans le monde entier. Bien que de nombreux pays présentent déjà une très forte incidence de TB, à l’heure actuelle, ils doivent en plus affronter les problèmes supplémentaires de soigner la TB chez des patients également co-infectés par le VIH ou porteurs de souches pharmacorésistantes de Mycobacterium tuberculosis. Et dans certaines régions, les agents de santé se battent contre la forme de TB la plus meurtrière qu’on puisse imaginer – la tuberculose ultra-résistante (TB-UR).

Les systèmes nationaux de santé et les programmes de lutte contre la tuberculose sont mis à rude épreuve dans leur lutte contre l’épidémie de TB et doivent compter sur les personnes-clé de leurs effectifs pour tenter de juguler la TB – les agents de santé généraux et le personnel hôpitalier des secteurs publiques et privés. Le succès de la lutte antituberculeuse dépendra largement de la solidité des activités antituberculeuses à ces deux niveaux de haute importance. Une gestion efficace des établissements de santé et du personnel hôpitalier est essentielle à la mise en oeuvre d’activités de lutte antituberculeuse adéquates et ciblées. La TB est un phénomène biomédical et social contre lequel on ne peut lutter que par les activités collaboratives de tous les organismes de santé d’un pays, établissements de santé et hôpitaux généraux des secteurs publics et privés. Le programme Halte à la tuberculose regroupe toutes les stratégies antituberculeuses qui ont fait leurs preuves dans toutes les situations et dans le monde entier. Aucune autre maladie infectieuse ne dispose de stratégies de lutte aussi internationalement reconnues et acceptées que la tuberculose. Non seulement ces stratégies sont bénéfiques à la prise en charge des patients tuberculeux, mais de plus elles contribuent à améliorer la gestion des soins de santé généraux d’une communauté ou d’un pays. La TB constitue le modèle pathologique logique pour toute démarche visant à créer les bases de connaissances et les compétences requises pour les administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé du monde entier. Par ailleurs, les programmes de lutte antituberculeuse à tous les niveaux (nationaux, régionaux ou de district), définissent le rôle que peuvent jouer les établissements de santé dans la lutte antituberculeuse.

Du point de vue santé publique, un traitement antituberculeux interrompu ou mal supervisé est pire que l’absence totale de traitement. Mais le problème est imputableau non pas à l’absence de traitement, mais au manque d’organisation. La pénurie de personnel formé a souvent été invoquée comme le facteur le plus contraignant en matière de lutte contre la tuberculose. Un leadership efficace et hautement compétent joue donc un rôle crucial parmi les gestionnaires de systèmes et de réseaux de délivrance des traitements. De multiples stratégies existent pour la prestation de traitements contre la tuberculose et la tuberculose multi-résistante (TB-MR, TB polypharmacorésistante), telles que l’hospitalisation, la consultation ambulatoire et les soins extra-hôpitaliers. Dans les pays où est apparu le phénomène de la pharmacorésistance, il convient de prendre des mesures spécifiques au sein des programmes de lutte antituberculeuse pour combattre ce problème par une prise en charge appropriée des patients et l’adoption de stratégies préventives contre la propagation et la dissémination de la TB pharmacorésistante, dont la TB-polypharmacorésistante. Quel que soit le mode de délivrance, la prise en charge de la TB et de la TB-MR dépend d’un approvisionnement régulier garanti de médicaments aux patients au moyen d’un réseau fiable de dispensateurs éduqués et bien formés. L’historique des traitements contre la TB et la TB-MR confirme que l’hospitalisation du patient est la stratégie généralement reconnue, bien que selon le contexte géographique, économique et social, les soins à domicile donnés par des membres du


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public formés et des agents de santé communautaires puissent donner des résultats comparables et théoriquement, aboutir à une diminution de la propagation nosocomiale de la maladie. Dès lors, la solution à la bonne gestion d’un programme de lutte antituberculeuse n’existe qu’au sein d’un réseau de coopération entre tous les professionnels de santé, dans des domaines aussi cruciaux que la médecine, les soins infirmiers et la gestion hospitalière, unissant toutes les connaissances et compétences en jeu dans le traitement et les soins des victimes de cette maladie. De par son rang de chef de file d’envergure mondiale parmi les représentants des hôpitaux et des professionnels de gestion des soins de santé, avec ce manuel de formation, la Fédération Internationale des hôpitaux (FIH) souhaite fournir aux administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé les connaissances de base de la lutte antituberculeuse ainsi que l’expertise et les ressources nécessaires pour prendre des décision éclairées pour la prise en charge, dans leurs établissements, des patients tuberculeux. Les gestionnaires doivent être conscients de la nécessité d’un soutien solide et ininterrompu aux programmes de lutte contre la TB-MR et la TB. L’appui financier aux pharmacothérapies antituberculeuses doit être continu car toute interruption du processus thérapeutique augmente le risque et la probabilité de résistances à tous les principaux médicaments antituberculeux. Les gestionnaires chargés du financement et de l’organisation des services de santé ont le devoir de s’assurer qu’il n’y a aucune discontinuité dans les pharmacothérapies.

Le rôle des gestionnaires serait donc celui de facilitateurs auprès des médecins et infirmières, pour leur permettre d’assurer des traitements ininterrompus et de mettre en place des moyens d’action pour la surveillance des programmes de lutte, leur absence risquant d’entraîner une augmentation significative des coûts et de la souffrance humaine, alors même qu’apparaît une tendance à la résistance aux principaux médicaments antituberculeux.. CONCEPT DU COURS Les hôpitaux et programmes de santé de nombreux pays sont confrontés à des problèmes découlant d’une mauvaise gestion. Dans les pays en développement, ils desservent en général des populations pauvres, et fonctionnent sur des budgets modestes avec des effectifs insuffisants et un personnel insuffisamment formé. Le résultat, c’est qu’ils disposent d’équipements et de matériel mal entretenus, qu’ils manquent de médicaments et de fournitures, mais qu’on leur présente un défilé continuel de nouvelles technologies médicales qui sont bien au-dessus de leurs moyens. Par ailleurs, les hôpitaux de différents pays affrontent d’autres problèmes qui leur sont spécifiques. La gestion est devenue une profession exigeant des compétences qu’une vie entière ne suffirait pas pour apprendre et maîtriser. Ce cours fournit une bonne base de départ pour une existence entière consacrée à apprendre comment des compétences gestionnaires peuvent aider un hôpital ou une organisation de santé à améliorer continuellement sa capacité de répondre aux besoins des personnes qu’il dessert. Les éléments conceptuels du cours sont restés axés sur les tâches et les compétences que les gestionnaires utilisent dans leur travail : la planification, l’organisation, le leadership et la vérification. Il a également conservé une méthode interactive d’enseignement qui permet aux participants d’appliquer ces connaissances à leur propre culture au moyen d’exercices et de discussions de groupes. Ce cours se perfectionne continuellement en fonction des idées contemporaines, des réactions et commentaires des participants et d’une prise de conscience croissante des difficultés inhérentes à chaque culture. On trouvera en ligne une bibliothèque qui s’enrichit sans cesse de ressources, d’exemples et d’études de cas selon les meilleures pratiques pour l’implantation d’hôpitaux viables dans les pays en développement en visitant http://sites.google.com/site/hdi/Home.


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Programme d’atelier

(Voir à l’Annexe 13 un formulaire d’évaluation journalière de l’atelier)

Journée

Heure

Module

Sujets

Un 1 Introduction Aperçu de l’atelier

La profession de gestionnaire

2 Planification Nécessité d’évaluation

Déterminer les besoins internes et externes Mission, vision et valeurs

Rédigez vos propres déclarations Etude de cas

3 Planification Planification d’une stratégie

Rédiger les objectifs et les plans Planification financière

Budgets et durabilité Synthèse de la planification

Deux 4 Organisation Structure organisationnelle

Evaluer votre structure organisationnelle Choix du personnel

Exercice sur les techniques d’interview

5 Organisation Déléguer les responsabilités

Mettre sur pied les équipes

Etablir des normes de bonne pratique

Politiques, systèmes et procédures

Étude de cas

Trois 6 Leadership Jeu en aveugle Styles de leadership

Auto-développement personnel

Motivation

7 Leadership Créativité et Innovation

Exercice de résolution de problèmes Exercice de brainstorming Relations interpersonnelles

Étude de cas

Quatre 8 Suivi Contrôle du travail et suivi

Conception des formulaires de rapport Amélioration continue

Modèle de performance stellaire

9 Conclusion Discussion ouverte sur l’atelier


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Session 1: L’incidence mondiale de la tuberculose - Introduction (Préparé par le New Jersey Medical School Global Tu berculose Institute) Cette session fournit le contexte mondial et régional sur les informations spécifiques destinées aux administrateurs d’établissements de santé présentés plus loin dans ce document. Pour remplir efficacement leur rôle dans la lutte contre la tuberculose, il faut que les administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé se familiarisent avec les données épidémiologiques de base de la TB, ainsi qu’avec les stratégies de lutte antituberculeuse acceptées à l’échelle internationale et les relations de l’établissement de santé avec le programme national de lutte contre la tuberculose et le réseau élargi de travailleurs communautaires.

• Sujet 1: Mesures épidémiologiques et profils régionaux

• Sujet 2: lutte contre la tuberculose à l’échelle mondiale: L’initiative Halte à la Tuberculose et les normes internationales pour les soins de la Tuberculose

• Sujet 3: Le rôle du programme national de lutte contre la tuberculose et de la communauté dans les activités de lutte antituberculeuse

Session 2: Données de base sur la TB: Transmission, Pathogenèse, diagnostic et traitement Cette session procure aux administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé des connaissances fondamentales sur les principaux éléments concernant la transmission, la pathogenèse, le diagnostic et le traitement de la TB. Il importe que le gestionnaire ait une bonne connaissance de base de la TB pour élaborer des politiques et pratiques solides dans leurs établissements.

Session 3: Rôle des administrateurs d’établissement de santé dans la lutte antituberculeuse programmée Cette session se compose de huit sujets qui fournissent des informations et conseils spécifiques pour l’administrateur d’hôpital et d’établissement de santé concernant les problèmes de lutte anti- TB tels que co-infection TB/VIH, pharmacorésistance, lutte contre la tuberculose, surveillance et évaluation de l’infection, services de laboratoires, gestion des stocks de médicaments antituberculeux, budgets et planification, et mise en place des ressources humaines.

• Sujet 1: L’impact du VIH sur l’épidémie de TB

• Sujet 2: La TB polypharmacorésistante et la TB ultra-résistante

• Sujet 3: La lutte contre l’infection tuberculeuse

• Sujet 4: Suivi, évaluation et surveillance des activités antituberculeuses

• Sujet 5: Services de laboratoire dans la lutte contre la tuberculose

• Sujet 6: Gestion des médicaments antituberculeux

• Sujet 7: Budget et planification des services antituberculeux

• Sujet 8: Mise en place des ressources humaines dans la lutte contre la tuberculose


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Abréviations

BAAR Bacille acido-alcoolo-résistant TARV Traitement antirétroviral BCG Vaccin Bacille Calmette-Guérin DOT Traitement directement supervisé DOTS Stratégie recommandée à l’échelle internationale pour la lutte antituberculeuse DST Test de pharmacorésistance microbienne (antibiogramme) EQA Assurance externe de qualité ADF Association à doses fixes GLC Green Light Committee CFV Comité Feu Vert DRH Développement des ressources humaines ISTC Noemes internationales applicables au traitement de la tuberculose LTBI Infection tuberculeuse latente OMD Objectif du Millénaire pour le Développement TB-MR Tuberculose multirésistante ou polypharmacorésistance (résistance à l’isoniazide et à

la rifampicine) LNR Laboratoire national de référence PNT Programme national de lutte contre la tuberculose PAL Approche pratique de santé pulmonaire PPM Approche public-public ou mixte public-privé TB Tuberculose Union The International Union Against Tuberculose et Lung Disease OMS Organisation mondiale de la Santé UR Ultra-pharmacorésistance TB-UR Tuberculose ultra-pharmacorésistante (souche MR également résistantes au

fluoroquinolone et à au moins un médicament injectable dit de seconde intention ou de seconde ligne)


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Session 1: Charge mondiale de tuberculose (Préparé par le New Jersey Medical School Global Tu berculose Institute)

Sujet 1: Mesures épidémiologiques et profils région aux Cette session décrit le contexte mondial et régional des informations spécifiques destinées aux administrateurs d’établissements de santé qui sont présentées plus loin dans ce document. Pour remplir efficacement leur rôle dans la lutte contre la tuberculose, les gestionnaires d’hôpitaux et d’établissements de santé doivent se familiariser avec les données épidémiologiques fondamentales sur la TB, et avec les stratégies de lutte antituberculeuse acceptées à l’échelle internationale et les relations de l’établissement de santé avec le programme national de lutte contre la tuberculose et le plus vaste réseau de travailleurs communautaires.

Chaque année, plus de 8 millions de personnes du monde entier contractent la tuberculose (TB). La plupart des nouveaux cas de TB apparaissent dans des pays de l’Asie du Sud-Est, d’Afrique et du Pacifique occidental; néanmoins, la TB atteint les individus dans tous les pays du monde (Figure 1). On estime que 2 milliards de gens – soit un tiers de la population mondiale totale—sont infectés par Mycobacterium tuberculose. En 2005, 1,6 millions de gens ont succombé à la TB, ce qui en fait l’une des principales causes de mortalité par maladie infectieuse dans le monde. La TB vient au 8eme rang parmi les principales causes de décès dans les pays à faibles revenus du monde entier [1] et elle est responsable de près de 4% de tous les décès dans ces pays.

Figure 1. Pourcentage de nouveaux cas de TB par Rég ion, en 2005

TB Burden by Region, 2005

Western Pacific 22%

Southeast Asia 34%

Africa 29%

Americas4%

Eastern Mediterranean6%

Europe5%

Le tableau 1 fournit les nombres absolus de nouveaux cas de TB (sous toutes ses formes et à frottis positifs) et de décès dus à la TB dans toutes les régions du monde. On constate une forte incidence de tuberculose et des taux de mortalité élevés dans de nombreux pays dans toutes les Régions; toutefois, les taux les plus élevés sont observés en Afrique et dans l’Asie du Sud-Est. Les taux d’incidence de la TB sont soit stables, soit en baisse dans chaque Région, mais pourtant le nombre total de cas de TB continue à augmenter dans les Régions de l’Afrique, de la Méditerranée orientale et de l’Asie du Sud-Est.


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Tableau 1. Incidence de la TB (sous toutes ses formes et à fr ottis positifs) et mortalité (toutes formes) par

Région, 2005 [2]

Incidence TB, 2005 Mortalité 2005

Toutes formes Frottis positifs Toutes formes

Nombre pour

100.000 habitants

Nombre pour 100.000 habitants Nombre

pour 100.000

habitants

Afrique 2.528.915 343 1.087.920 147 543.555 74

Amériques 351.697 39 156.576 18 49.313 6

Méditerranée orientale

564.552 104 253.313 47 111.751 21

Europe 441.705 50 197.410 22 65.203 7

Asie du Sud-Est 2.993.251 181 1.339.085 81 512.322 31

Pacifique occidental

1.921.945 110 863.755 49 294.120 17

MONDIAL 8.802.065 136 3.898.059 60 1.576.264 24

La TB affecte aussi bien les hommes que les femmes, et à tous les âges. A l’échelle mondiale, en 2005, 43% des patients tuberculeux avaient entre 25 et 44 ans – typiquement les années les plus économiquement productives de la vie d’un individu (Figure 2). Par Région, le pourcentage de patients tuberculeux de 25 à 44 ans varie d’un minimum de 34% dans la Région du Pacifique occidental à un maximum de 54% en Afrique. D’habitude, la TB est plus souvent diagnostiquée chez les hommes (le rapport homme/femme va de 1,3 en Afrique à 2,2 dans la Région du Pacifique occidental; données non indiquées [2]); cependant, la TB est une des principales causes de décès par maladie infectieuse chez les femmes [3].

Figure 2. Pourcentage de nouveaux cas de TB à frott is positifs selon l’âge, répartition régionale, 2005

Percentage of New Smear-Positive TB Cases by Age, 2 005

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Global

W. Pacific

SE Asia

Europe

E.Mediterr

Americas

Africa

0–14 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65+

TB/VIH L’épidémie de VIH a eu un impact très grave sur la crise mondiale de tuberculose, et dans de nombreux pays du monde, a attisé l’épidémie de TB. Un tiers sur environ 33 millions de personnes vivant avec le VIH sont également infectés par la TB. Cette association meurtrière de TB et de VIH a eu des effets désastreux dans les deux populations de malades. Chez les personnes


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déjà infectées par la TB, l’infection par le VIH facilite la progression vers la tuberculose-maladie active.

L’épidémie de VIH/SIDA a eu un impact important sur l’incidence de TB et des mortalités associées, notamment en Afrique. A l’échelle mondiale, 11% des nouveaux cas de TB chez l’adulte (15-49 ans) étaient infectés par le VIH en 2005. Ce pourcentage était beaucoup plus élevé en Afrique (Tableau 2). Sur tous les patients tuberculeux du monde infectés par le VIH, 80% sont en Afrique – il y en a 19% rien qu’en Afrique du Sud [2].

Tableau 2. Prévalence de l’infection à VIH chez les nouveaux cas adultes de TB, 2005

Prévalence du VIH parmi les cas incidents de TB chez l’adulte (%)

Afrique 28

Amériques 8

Méditerranée orientale 2

Europe 5

Asie du Sud-Est 4

Pacifique occidental 1

MONDIAL 11

De nombreux pays dont l’incidence estimative de TB est la plus élevée présentent les taux les plus élevés de co-infection par le VIH (données non indiquées). En 2005, le Swaziland présentait à la fois la plus forte incidence estimative de TB (1.262/100.000) et la plus forte incidence estimative chez les adultes séropositifs (672/100,000). Tous les autres pays (à l’exception de Djibouti) présentant la plus haute incidence estimative chez les adultes séropositifs au VIH se trouvent dans la Région africaine1 (Figure 3).

Figure 3. Pays avec la plus forte incidence estimat ive de TB chez les adultes séropositifs et taux de mortalité correspondant, 2005

15 countries with the highest estimated TB incidenc e in HIV+ adults, and corresponding mortality (per 100,000), 2005

0

100

200

300

400

500

600

700

Swazila

nd

Botsw

ana

Leso

tho

Namibia

Zimba

bwe

South

Afric

a

Zambia

Mozam

bique

Malawi

Kenya

Centra

l Afri

can R

ep

Djibou

ti

Ugand

a

Gabon

Tanza

nia

TB

inci

denc

e in

HIV

+ ad

ults

(per

10

0,00

0)

0

50

100

150

200

TB

mor

talit

y in

HIV

+ ad

ults

(per

10

0,00

0)

HIV incidence HIV mortality

1 Bien que Djibouti soit sur le continent africain, il est considéré comme faisant partie de la région Méditerranée orientale de

l’OMS.


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La TB multi-résistante ou polypharmacorésistante ( TB-MR) et la TB ultra-résistante (TB-UR) La tuberculose multirésistante (TB-MR) est la tuberculose qui résiste à la fois à l’isoniazide et à la rifampicine, et la TB ultra-résistante (TB-UR) est une tuberculose TB-MR qui résiste en plus à tous les fluoroquinolones, et à au moins un médicament injectable de seconde intention. Comme l’isoniazide et la rifampicine sont les médicaments essentiels de toute stratégie anti-TB, le traitement et la guérison d’un patient tuberculeux sont gravement compromis si celui-ci est atteint de TB-polypharmacorésistante, et les chances de guérison peuvent être même inférieures à 30% chez les patients porteurs de TB-UR. La TB-MR et la TB-UR font peser une très lourde menace sur la lutte contre la TB dans le monde. Bien que l’ampleur de la pharmacorésistance mondiale soit généralement mal élucidée par suite du manque d’infrastructures et de capacité de laboratoire dans la plupart des pays, des estimations fiables ont été avancées par l’OMS [4] à partir d’une analyse d’enquêtes nationales de 184 pays. En 2004, à l’échelle mondiale, 424.205 cas nouveaux et antérieurement traités de TB ont été estimés résistants au moins à l’isoniazide et la rifampicine (Tableau 3). La proportion de cas de TB-MR par rapport à tous les cas de TB variait entre les régions, le taux le plus élevé (15,4%) étant observé en Europe orientale. On a estimé que 3 pays – la Chine, l’Inde et la Fédération de Russie – représentent plus de 60% de l’incidence mondiale de TB-MR.

Tableau 3. Nombres estimatifs de cas de TB-MR parmi les cas nouveaux et déjà traités de TB, 2004

Région 2

Nombres estimatifs de cas de TB-MR Proportion de cas de

TB-MR parmi tous les cas de TB (%)

Nouveaux cas de TB

Cas antérieurement

traités de TB Total

Afrique 44.662 13.929 58.591 2,0%

Europe centrale 783 679 1.462 2,8%

Europe orientale 34.645 31.208 65.853 15,4%

Méditerranée orientale 10.313 8.017 18.330 3,3%

Economies de marché établies

1.045 636 1.681 1,5%

Amérique Latine 6.531 4.770 11.301 2,9%

Asie du Sud-Est 65.495 49.473 114.968 3,5%

Pacifique occidental 79.322 72.697 152.019 7,0%

MONDIAL (2004) 242.796 181.409 424.205 4,3%

A partir d’octobre 2007, 41 pays ont confirmé la présence de TB-UR. Une enquête sur 17,690 isolats de TB collectés dans les années 2000-2004 auprès de 25 laboratoires de référence sur 6 continents ont observé que 2% d’entre eux étaient des TB-UR [5]. Une autre analyse des isolats de TB-MR provenant des Etats-Unis (1993-2004), de Latvie (2000-2002) et de Corée du Sud (2004) a révélé que respectivement 4%, 19% et 15% étaient des cas de TB-UR.

Voir à l’Annexe 1 l’épidémiologie régionale de la TB, les menaces qu’elle représente et les pays à haute incidence de TB.

2 Les Régions de l’OMS sont subdivisées en sub-régions épidémiologiques


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Sujet 2: La lutte contre la TB à l’échelle mondiale : La stratégie Halte à la Tuberculose et les normes internationales pour les soins de la tuberculose

Historique du DOTS et de la stratégie Halte à la tu berculose En 1991, l’Assemblée mondiale de la Santé a reconnu l’importance grandissante de la TB en tant que problème mondial de santé publique. En réponse, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a mis en place un nouveau cadre de lutte contre la tuberculose pour les programmes nationaux contre la tuberculose (PNT) du monde entier, et une stratégie mondiale de lutte contre la tuberculose a été lancée sous l’acronyme DOTS. A l’origine, DOTS signifiait « traitement de brève durée sous surveillance directe ». Cet acronyme a bientôt été abandonné et le terme “DOTS” est devenu le sigle désignant la stratégie de lutte contre la TB recommandée par l’OMS dans le monde entier. Les cinq composantes initiales de la stratégie DOTS comprenaient :

1. L’engagement politique

2. Le dépistage des cas par examen microscopique des frottis de crachats pour les personnes venant consulter à cause d’une toux prolongée

3. Une chimiothérapie standard de brève durée dans des conditions adéquates de prise en charge des cas avec surveillance directe du traitement

4. Un approvisionnement régulier de médicaments

5. Un système standard d’enregistrement et de notification qui permet d’évaluer individuellement chaque patient ainsi que la performance générale du programme.

L’Assemblée mondiale de la Santé a défini deux objectifs importants pour la lutte mondiale contre la tuberculose avant 2005: dépister chaque année 70% de tous les nouveaux cas de TB à frottis positif, et en guérir au moins 85%. En 2005, 62% seulement des nouveaux cas de tuberculose à frottis de crachats positif ont été dépistés dans le monde entier, et 84% ont été guéris, ce qui signifie que les objectifs mondiaux ont été manqués de peu. Toutefois, il existait de vastes différences régionales en termes de dépistage des cas et de succès thérapeutique (voir Tableau 4). Les Régions Amériques et Pacifique occidental étaient les seules à atteindre l’objectif de dépistage de 70% des cas; celles de l’Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental étaient les seules à atteindre le taux de guérison de 85%.

Tableau 4. Taux de dépistage des cas (2005) et de g uérison (cohorte 2004) des nouveaux cas à frottis positifs (%)

Région Taux de dépistage des nouveaux cas à frottis

positifs (%), 2005

Taux de guérison des nouveaux cas à frottis

positifs (%), cohorte 2004

Afrique 51% 74%

Amériques 80% 80%

Méditerranée orientale 45% 83%

Europe 48% 74%

Asie du Sud-Est 64% 87%

Pacifique occidental 78% 91%

MONDIAL 62% 84%

Une analyse plus approfondie des raisons pour lesquelles les objectifs n’avaient pas été atteints à l’échelle mondiale et dans de nombreuses régions montre bien deux obstacles majeurs à la lutte contre la TB/coinfection TB-VIH/SIDA, notamment en Afrique, et la TB pharmacorésistante, en particulier en Europe orientale et dans les pays de l’ex-Union Soviétique. Ces difficultés


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combinées à d’autres faiblesses de la stratégie DOTS ont mis en lumière la nécessité d’un cadre antituberculeux renforcé et élargi qui englobe les stratégies anti-TB/anti-VIH, la pharmacorésistance, les dispensateurs de soins publics et privés, et divers autres aspects de la lutte antituberculeuse qui ne figuraient pas dans les 5 composantes initiales du DOTS.

La stratégie Halte à la tuberculose : stratégie de lutte contre la tuberculose recommandée dans le monde entier Reconnaissant les besoins et défis évolutifs non pris en compte dans la première stratégie DOTS, la stratégie Halte à la tuberculose a été mise en place en 2006 to élargir et renforcer le DOTS et remplir les objectifs mondiaux existants et nouveaux concernant la TB: les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) [1] élaborés par le partenariat Nations Unies et Halte à la tuberculose3. L’OMD consacré à la tuberculose est la cible 8, « D’ici à 2015, avoir maîtrisé le paludisme et d’autres grandes maladies, et avoir commencé à inverser la tendance actuelle », et et l’indicateur 23 (taux de prévalence et de mortalité liés à la tuberculose) et l’indicateur 24 (proportion de cas de tuberculose dépistés et guéris dans le cadre du DOTS). La cible 2015 du Partenariat Halte à la tuberculose est de réduire la charge mondiale de TB de 50% par rapport à 1990 (abaisser la prévalence mondiale de tuberculose à 155 cas pour 100.000 habitants ou moins, et la mortalité à 14 décès annuels pour 100.000 habitants ou moins). La cible 2050 du Partenariat Halte à la tuberculose est d’abaisser l’incidence mondiale de la tuberculose à moins d’un cas par million de personne et par an. Les 6 composantes essentielles de cette stratégie sont présentées dans l’encadré ci-dessous. Chacun sera discuté plus en détail dans la suite du texte. Il existe 6 éléments essentiels à la Stratégie Halte à la tuberculose [2]:

Eléments de la Stratégie Halte à la tuberculose Poursuivre l’extension et le renforcement d’une

stratégie DOTS de haute qualité Lutter contre la co-infection TB/VIH, la TB-MR et

s’attaquer aux autres défis Contribuer au renforcement des systèmes de santé Impliquer tous les soignants Donner aux personnes atteintes de tuberculose et aux

communautés la capacité d’agir Favoriser et promouvoir la recherche

Toutes les tâches et responsabilités des administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé touchant la prise en charge et la lutte contre la tuberculose peuvent être associées à l’une des 6 composantes suivantes.

1. Poursuivre l’extension d’une stratégie DOTS de qualité et son amélioration. Cet objectif sera atteint par :

a. Engagement politique accompagnée d’une augmentation et d’une pérennisation des financements

b. Dépistage des cas par des examens bactériologiques de qualité assurée c. Traitement normalisé avec surveillance et soutien des patients

3 Le Partenariat Halte à la tuberculose (http://www.stoptb.org/) a été créé en 2000 pour éliminer la tuberculose en tant que

problème de santé publique et aboutir à son éradication complète dans le monde. Il comprend un réseau de plus de 500 organisation internationales, pays, donateurs des secteurs publics et privés, et organisations gouvernementales et non gouvernementales qui ont exprimé le souhait d’ unir leurs efforts dans ce but.


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d. Système efficace d’approvisionnement en médicaments et de gestion pharmaceutique e. Système de suivi et d’évaluation, et mesure des effets

Cette composante est la pierre angulaire de la Stratégie Halte à la tuberculose et repose sur les 5 éléments initiaux du DOTS. Une lutte antituberculeuse efficace dans un pays doit d’abord appliquer ces principes élémentaires mais essentiels, et toutes les autres composantes doivent ensuite être érigées sur cette base solide. On trouvera à la Session 3 des conseils pratiques pour les administrateurs d’établissements de santé sur les thèmes importants de cette composante. La prise en charge de la tuberculose chez l’enfant doit se faire en conformité avec toutes les composantes de la Stratégie Halte à la tuberculose ; cependant, le diagnostic et le traitement de la tuberculose chez l’enfant peuvent être complexes et nécessiter des directives spécifiques [3].

2. Lutter contre la co-infection tuberculose/VIH et la tuberculose multirésistante et relever les autres défis. Cet objectif sera atteint par:

a. Mise en œuvre d’activités conjointes contre la TB/le VIH b. Prévention et lutte contre la TB-MR c. Lutte en milieu carcéral et parmi les réfugiés et autres groupes et situations à haut

risque

Les problèmes des co-infections TB/VIH et de la TB multirésistante ont été reconnus comme deux des plus importants problèmes concernant la prise en charge des patients tuberculeux. En l’absence de stratégies efficaces en place pour la prise en charge et le traitement de la co-infection TB/VIH et la prévention et le traitement de la TB-MR, les efforts déployés pour lutter contre la TB seront vains. On trouvera à la Session 3 des explications plus détailléess sur la TB-MR et la co-infection TB/VIH, et le rôle des hôpitaux et établissements de santé dans ces domaines. Le risque de contracter la tuberculose-infection et la tuberculose-maladie augmente significativement dans les lieux surpeuplés comme les prisons et les camps de réfugiés. On estime que les taux de tuberculose active chez les détenus et dans les populations carcérales du monde entier peuvent être plus de 100 fois supérieurs aux taux de TB dans les populations civiles [4, 5]. Les caractéristiques des prisonniers augmentent leur risque de contracter la tuberculose-infection et la tuberculose-maladie:

• Les détenus proviennent souvent de groupes démographiques à haut risque de TB (alcooliques ou toxicomanes, sans abris, ou malades mentaux) sans accès convenable aux services de santé comme les civils

• Les détenus vivent dans des locaux surpeuplés et mal ventilés où l’exposition au bacille tuberculeux est plus importante.

• Les prisonniers risquent davantage de progresser à contracter la tuberculeuse à partir d’une infection latente à cause des taux de comorbidité plus élevés avec d’autres infections dont le VIH et un statut nutritionnel médiocre.

D’autres populations particulières qui requièrent une attention spéciale sont entre autres les travailleurs migrants, les immigrants illégaux, les populations transfrontalières, les sans-abri et les orphelins, les minorités ethniques, d’autres groupes marginalisés et les alcooliques et toxicomanes.


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3. Contribuer au renforcement des systèmes de santé. Cet objectif sera atteint par : a. La participation active aux efforts pour améliorer les politiques sur tout le système, les

ressources humaines, le financement, la gestion, les prestations de services et les systèmes d’information

b. Le partage des innovations qui renforcent les systèmes, tels que Practical Approach to Lung Health (PAL, Approche pratique de la santé pulmonaire))

c. L’adaptation d’innovations provenant d’autres domaines

Bien des pays, notamment des pays en développement, ne disposent que de ressources limitées. Par conséquent, les stratégies de lutte contre la maladie qui réussiront le mieux seront celles qui participent à des initiatives conçues pour renforcer les systèmes généraux de santé et pour améliorer l’accès à des services de qualité. Les stratégies de lutte antituberculeuse doivent pouvoir s’inscrire dans les initiatives nationales générales pour renforcer les systèmes de santé, tout en accélérant et en pérennisant l’impact de la lutte antituberculeuse [6]. A mesure que les administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé instaureront des principes solides de lutte antituberculeuse dans leurs établissements, ils contribueront aussi à renforcer les services de santé généraux dans leurs établissements et dans la communauté.

4. Impliquer tous les soignants. Cet objectif sera atteint par : a. Des approches public-public et mixtes public/privé (PPM) b. Des normes internationales pour les soins de la tuberculose (ISTC)

Beaucoup de gens présentant des symptômes de tuberculose vont d’abord voir un dispensateur de soins de santé privé lorsqu’ils tombent malades. Jusqu’à récemment, la plupart des pays ne disposaient pas de stratégies efficaces pour faire participer tous les dispensateurs de soins privés (et publics) à la lutte antituberculeuse, et beaucoup de soignants ne suivaient pas les stratégies recommandées à l’échelle internationale pour prendre en charge les personnes ayant ou soupçonnées d’avoir la TB. Sans démarches efficaces pour impliquer tous les dispensateurs de soins, les taux de dépistage des cas et de succès thérapeutiques resteront faibles alors que les taux de TB pharmacorésistante augmenteront [7]. Les normes internationales pour les soins de la tuberculose seront discutées en détail à la fin de ce sujet.

5. Donner aux personnes atteintes de tuberculose et aux communautés la capacité d’agir.

Cet objectif sera atteint par : a. Le militantisme, la communication et la mobilisation sociale b. La participation de la communauté aux soins de la tuberculose c. La charte des patients pour les soins antituberculeux

Pour atteindre les objectifs de la lutte antituberculeuse, tous les secteurs de la société doivent être impliqués dans ce combat, en particulier les personnes atteintes de TB et les communautés. Pour engendrer une volonté plus ferme de combattre la tuberculose, des stratégies doivent être mises en place pour assurer une meilleure prise de conscience de la tuberculose par les autorités gouvernementales et le grand public, et la demande de soins et services antituberculeux doit émaner de tous les secteurs. La participation de la communauté nécessite la création de liens entre le secteur de la santé et les communautés de patients tuberculeux malades ou guéris, tels que les groupes de patients et les bénévoles communautaires.


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La Charte des patients pour les Soins de la Tuberculose [8] explique les droits et les devoirs des personnes atteintes de la tuberculose : elle repose sur d’autres chartes antérieures, nationales ou internationales, sur le droit à la santé et sur les droits de l’homme. Elle a pour but de donner aux personnes atteintes de tuberculose et aux communautés les moyens de s’impliquer, et établit la manière dont les patients, les communautés, les dispensateurs de soins et les autorités gouvernementales peuvent travailler ensemble. Des explications plus approfondies sur la participation communautaire et la Charte des patients sont données au Sujet 3 de la Session 1. Les administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé doivent s’assurer que leurs établissements dispensent des services antituberculeux conformes à la Charte et respectant les droits qui y sont définis.

6. Favoriser et promouvoir la recherche. Cet objectif sera atteint par : a. La recherche opérationnelle programmée b. La recherche axée sur les nouveaux outils diagnostiques, les nouveaux médicaments et

nouveaux vaccins.

La recherche menée aux niveaux locaux peut contribuer à établir les meilleures pratiques de « médecine factuelle » qui améliorera le dépistage des cas de TB et la prise en charge des patients tuberculeux. Bien souvent, les programmes nationaux de lutte antituberculeuse recèlent des trésors de données et d’informations qui, correctement dépouillées, pourraient apporter une contribution précieuse au renforcement des stratégies locales et internationales de lutte antituberculeuse. Il existe une grave pénurie de travaux de recherches sur la mise au point de nouveaux produits diagnostiques, de nouveaux médicaments et de nouveaux vaccins. Sans nouveaux outils pour le diagnostic et le traitement des patients, les objectifs mondiaux seront d’autant plus difficiles à atteindre. Certains hôpitaux ou établissements de santé peuvent être impliqués dans la recherche sur la TB, bien que beaucoup ne le puissent pas. Toutefois, à l’avenir, les hôpitaux et établissements de santé peuvent être impliqués dans les processus de diagnostic ou de traitements mis au point par ce type de recherche.

Les Normes internationales pour les soins de la tuberculose Les Normes internationales pour les soins de la tuberculose (ISTC) ont été déterminées pour faciliter l’engagement de tous les dispensateurs de soins au diagnostic et au traitement de la tuberculose. Les Normes fournissent les principes, reposant sur la médecine factuelle, d’une qualité de soins largement acceptée que tous les dispensateurs de soins doivent atteindre dans la prise en charge de patients ayant ou soupçonnés d’avoir la TB. Selon le document ISTC, les Normes: “ ont pour but de faciliter l’engagement effectif de tous les dispensateurs de soins pour assurer des soins de haute qualité à tous les patients, de tous âges, atteints de tuberculose pulmonaire avec examen microscopique de l’expectoration positif ou négatif, ou atteints de tuberculose extra-pulmonaire, ou encore de tuberculose causée par des bacilles du complexe tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) résistants aux antibiotiques ou de tuberculose associée à la séropositivité pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). ” [9]. The Normes définissent (voir Annexe 2):

• Les principes de base pour la prise en charge des personnes ayant ou soupçonnées d’avoir la TB, dont un diagnostic rapide et précis.

• Un traitement standardisé avec soutien et supervision adéquats, et surveillance de la réponse au traitement


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• Les responsabilités essentielles vis-à-vis de la santé publique comme les enquêtes sur les contacts et la notification.

Les Normes sont applicables quel que soit le pays ou la région, et dans de nombreux cas, le niveau de soins peut dépasser les Normes; cependant, elles ne doivent pas remplacer les directives nationales ou locales de lutte antituberculeuse.


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Sujet 3: Rôle du programme national de lutte antit uberculeuse et de la Communauté dans les activités de lutte antitubercul euse

Programme national de lutte antituberculeuse (PNT) Les PNT sont mis en place dans un pays par les autorités gouvernementales, et sont responsables de la planification, de la mise en oeuvre, de la surveillance et de l’évaluation des activités de lutte antituberculeuse pour la population. Les objectifs des PNT sont de diagnostiquer et de traiter avec succès autant de patients tuberculeux que possible, et par là même de diminuer tous les ans la transmission de M. tuberculose dans une communauté, dans le but d’abaisser l’incidence de la TB. L’organisation et la gouvernance des PNT et leurs relations avec les hôpitaux et établissements de santé diffèrent selon les pays, et les administrateurs d’hôpitaux doivent consulter et suivre les avis du PNT de leur pays. En général, la structure et l’organisation des PNT sont comparables, et un aperçu de l’organisation d’un PNT est présenté ci-dessous.

Structure et responsabilités Un PNT opère au niveau central, régional/provincial et à celui du district [1].

• Central: L’unité centrale est gérée par un directeur de PNT qui dirige les activités de tout le PNT. Le reste du personnel de l’unité centrale du PNT inclut souvent le directeur du laboratoire national de référence pour la TB et les points focaux (ou directeurs adjoints) sur des projets TB spécifiques tels que la mise en place de ressources humaines, la co-infection TB/VIH, la gestion des médicaments, l’épidémiologie et la surveillance etc. Les principales tâches de l’unité centrale comprennent :

- La planification de toutes les opérations concernant la mise en œuvre, la surveillance et l’évaluation des PNT

- La coordination et la supervision des PNT

- L’approvisionnement et la distribution de médicaments anti-TB, les installations et fournitures de laboratoire et les autres fournitures nécessaires au PNT

- La formation et le développement des ressources humaines de tout le personnel du PNT

• Régional/provincial: A ce niveau, le directeur régional ou provincial de la TB est responsable des activités de lutte antituberculeuse dans la région en collaboration avec l’unité centrale, et désigne un coordinateur régional de la TB pour la gestion des activités. Les responsabilités principales de l’unité régionale comprennent :

- La coordination et la supervision des activités de lutte antituberculeuse (dont le dépistage et le traitement de la TB) dans les districts, comportant des visites périodiques dans chaque district

- L’organisation des programmes de formation et la supervision de la mise en place des ressources humaines dans la région

- La collecte des rapports trimestriels sur le dépistage et le traitement des cas provenant chaque district, et la compilation sous forme de rapport régional destiné à l’unité centrale

• District : dans chaque district, le chef des services médicaux de district est responsable des activités de lutte antituberculeuse, en consultation avec le coordinateur régional de la TB. Les principales responsabilités de l’unité de district sont les suivantes :


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- Mise en œuvre des activités de lutte antituberculeuse par le personnel dans les services sanitaires de district

- Supervision du traitement dans tout le district pour s’assurer que des schémas thérapeutiques antituberculeux adéquats sont suivis, que les patients tuberculeux sont correctement pris en charge et que le DOT leur a été proposé, et que les patients dont le traitement n’agit pas sont envoyés au chef des services médicaux du district ou au coordinateur régional de la TB pour recevoir éventuellement un nouveau traitement.

- Extension des activités de lutte antituberculeuse et du dépistage à tous les établissements de santé existant dans le district

- Visites périodiques des centres de microscopie du district pour s’assurer que tous les nouveaux cas diagnostiqués sont correctement pris en charge

- Supervision de la mise à jour et de l’exactitude du registre TB du district - Approvisionnement du district en produits contre la TB, et distribution aux

établissements de santé du district

• Hôpitaux et établissements de santé: Les responsabilités de chaque hôpital et établissement de santé sont entre autres de :

- Suivre les lignes directrices et politiques du PNT concernant la lutte antituberculeuse dont les soins médicaux des patients tuberculeux, le dépistage et le traitement de la TB

- S’assurer d’un approvisionnement ininterrompu de médicaments antituberculeux et autres fournitures et équipements contre la TB

- Tenir à jour et soumettre des données exactes sur tous les patients tuberculeux

- Assurer l’éducation sanitaire des patients et de la communauté

Relations des hôpitaux et établissements de santé a vec le PNT Chaque hôpital et établissement de santé menant des activités de lutte antituberculeuse doit entretenir avec le PNT des relations qui soient bénéfiques à la fois au patient et à l établissement de santé. Le PNT est une ressource précieuse pour l’établissement de santé et peut l’aider à assurer une prise en charge adéquate de tous les patients tuberculeux diagnostiqués et traités dans l’établissement. Outre qu’il assurera les conseils techniques les plus avancés sur la TB, le PNT peut recommander des activités basées sur les meilleures pratiques du pays et d’autres pays de la région. Les relations fréquentes entre les établissements de santé et le PNT peuvent porter entre autres sur:

• Tenue à jour, par l’établissement de santé, des registres et formulaires de cas de TB et soumission au PNT

• Coordination avec le PNT pour évaluer les quantités requises de médicaments antituberculeux, de façon à assurer un approvisionnement adéquat et ininterrompu de médicaments pour les patients

• Visites périodiques de supervision à l’établissement de santé par le chef des services médicaux du district ou le coordinateur régionale pour la tuberculose

• Conformité avec les lignes directrices du PNT pour diagnostiquer et traiter les patients tuberculeux dans l’établissement de santé

• Consultation avec le personnel du PNT ou ses établissements (dont le laboratoire national de référence) pour la prise en charge des patients tuberculeux dans l’établissement de santé


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• Participation du personnel de l’établissement de santé aux cours de formation sur la lutte antituberculeuse assurés par le PNT

• Notification immédiate au PNT de tout risque ou problème local concernant la lutte antituberculeuse, tel que : augmentation de la pharmacorésistance, épidémie, ou menace de rupture des stocks de médicaments

Communauté Le succès de la lutte antituberculeuse nécessite la contribution de nombreux partenaires dont la communauté. En cette époque d’épidémie du VIH/SIDA, où les besoins en services de santé dépassent ceux que beaucoup de systèmes nationaux de santé peuvent assurer, l’implication de la communauté à la dispensation de services de santé est cruciale [2]. La participation des membres de la communauté à la lutte antituberculeuse peut inclure des activités telles que [3]:

• Meilleure sensibilisation à la TB

• Plaidoyer pour des ressources adéquates et des soins corrects

• Détection et orientation des personnes soupçonnées de TB vers les services spécialisés

• Soutien aux patients pendant le traitement

Qui est la “communauté"? Les membres de la communauté impliqués dans les activités de lutte antituberculeuse peuvent être des agents de santé communautaires, des bénévoles communautaires ou des tiers partisans du traitement antituberculeux. Ces personnes de la communauté ne reçoivent généralement pas de salaire du PNT ni du ministère de la santé, mais peuvent bénéficier de certaines incitations telles que soins de santé gratuits ou à prix réduit ou moyen de transport tel que bicyclette. Un tiers partisan du traitement anti-TB peut être un parent, ami ou employeur du patient, un agent de santé communautaire, un guérisseur ou un soignant à domicile. Il ou elle travaille en collaboration étroite avec l’hôpital ou l’établissement de santé et fournit un soutien psychologique et social pendant toute la durée du traitement anti-TB, et vérifie que le patient prend chaque dose de médicament par observation directe. Cette contribution peut être d’un grand secours au patient, et offre en outre l’avantage de garantir que le traitement requis est mené à bien.

Charte des patients pour les Soins de la Tuberculos e La Charte des patients pour les Soins de la Tuberculose [4] a été formulée en 2006 pour les patients tuberculeux du monde entier. Elle définit les droits et les devoirs des personnes atteintes de tuberculose dans le but de donner des moyens d’agir aux personnes tuberculeuses et aux communautés. Elle a été préparée conjointement aux Normes internationales pour les soins de la tuberculose et vise à créer une relation mutuellement bénéfique entre patients et soignants. La Charter définit les moyens permettant aux patients, communautés, dispensateurs de soins de santé et autorités gouvernementales de travailler ensemble pour améliorer les services de santé et de lutte contre la tuberculose.


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Session 2 : Données de base sur la TB: Transmission , pathogenèse, diagnostic et traitement (Préparé par le New Jersey Medical School Global Tu berculosis Institute)

Cette session procure aux administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé des connaissances fondamentales sur les principaux éléments concernant la transmission, la pathogenèse, le diagnostic et le traitement de la TB. Il importe que les gestionnaires aient une bonne connaissance de base de la TB pour élaborer des politiques et pratiques solides dans leurs établissements. La tuberculose est une maladie infectieuse due à une bactérie, Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Elle se transmet d’une personne à l’autre lorsque des gouttelettes infectieuses aériennes se dispersent dans l’air lorsque le sujet tousse, parle, éternue ou chante. Les personnes atteints de tuberculose pulmonaire sont contagieuses et peuvent transmettre la TB à d’autres individus. Il suffit d’un petit nombre de microbes (‘bacilles’) tuberculeux pour infecter une autre personne.

Transmission De nombreux facteurs entrent en jeu dans la transmission des bacilles d’une personne infectée à une autre non infectée par M. tuberculosis:

• La contagiosité de la personne atteinte de tuberculose: les personnes qui rejettent beaucoup de bacilles tuberculeux dans l’air sont jugés plus infectieuses que ceux qui en rejettent peu ou pas du tout. La contagiosité dépend souvent du type de tuberculose-maladie (pulmonaire ou laryngée contre extrapulmonaire, ou à frottis de crachats positifs ou négatifs). Bien que les patients à frottis positifs soient beaucoup plus susceptibles de transmettre les bacilles tuberculeux que les patients à frottis négatifs, il est établi que les patients tuberculeux à frottis négatifs peuvent transmettre les bacilles tuberculeux [1]. Le risque d’infection est maximum lorsqu’une personne est continuellement exposée dans son domicile à une personne atteinte de tuberculose pulmonaire non traitée à frottis positif. Le risque de transmission de l’infection par une personne atteinte de tuberculose pulmonaire à frottis de crachats négatif est faible, et encore plus faible en cas de tuberculose extrapulmonaire.

• L’environnement où a lieu l’exposition (notamment emplacement et ventilation). La transmission est plus probable dans les endroits où le volume d’espace partagé est restreint, qui sont mal aérés et en plein soleil.

• La durée de l’exposition. Le risque d’infection augmente lorsque la personne reste plus longtemps à respirer le même air qu’un patient tuberculeux contagieux.

• L’intensité de l’exposition. Le risque d’infection augmente si le nombre de mycobactéries émises par le patient TB infectieux est élevé par suite de :

- La pathologie des poumons, des voies respiratoires supérieures ou du larynx

- La toux ou autre expulsion d’air forcée (éternuements, chants etc.), en particulier si le patient ne se couvre pas la bouche et le nez lorsqu’il tousse ou éternue

- Existence et ampleur de caverne mise en évidence par la radiographie thoracique

- Traitement insuffisant


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D’autres facteurs tels que l’infection au VIH, le manque de dispositif protecteur individuel et la pathologie pulmonaire influencent également la transmission de bacilles tuberculeux d’un individu à l’autre. La transmission des bacilles tuberculeux est également associée à un contact étroit avec les patients tuberculeux infectieux pendant certains traitements produisant des aérosols, comme la bronchoscopie, l’intubation ou l’aspiration endotrachéale, l’irrigation d’abcès ouvert, l’autopsie, l’induction de l’expectoration ou les traitements par aérosols. [2].

Bien que la TB pharmacorésistante ne soit pas plus contagieuse que la TB sensible aux médicaments, le délai écoulé jusqu’au diagnostic correct de formes pharmacorésistantes de TB, retardant par contrecoup l’administration du traitement spécifique adéquat, peut donner lieu à une période contagieuse plus longue que d’ordinaire. Ceci risque alors d’augmenter le nombre d’individus et de contacts avec le patient infectieux.

Pathogenèse Contraction de l’infection tuberculeuse

Pour causer l’infection par M. tuberculosis, les bacilles tuberculeux doivent parvenir jusqu’aux alvéoles pulmonaires. Comme il est expliqué ci-dessus, l’inhalation est le mode de transmission de bacilles tuberculeux le plus probable à partir d’un individu infectieux. Lorsque les bacilles atteignent les alvéoles, les macrophages alvéolaires présents phagocytent et détruisent la plupart des bacilles. Les bacilles survivants se multiplient à l’intérieur du macrophage et sont libérés lorsque le macrophage meurt. Les bacilles tuberculeux peuvent alors être disséminés par le courant sanguin vers d’autres organes et tissus plus éloignés, notamment dans des zones où la maladie tuberculeuse a le plus de chance de s’implanter : apex pulmonaire, reins, cerveau, os et ganglions lymphatiques. La dissémination des bacilles tuberculeux prépare le système immunitaire à une action défensive causant la destruction de la plupart des bacilles et la formation d’un granulome4. C’est à ce moment-là que l’infection tuberculeuse latente est établie, et elle est généralement détectable 2 à12 semaines après l’infection. On peut utiliser soit le test cutané de sensibilité à la tuberculine de Mantoux, soit le test de détection de l’interféron-gamma (comme le test QuantiFERON®-TB ou le T-SPOT) [3, 4] pour dépister une infection tuberculeuse latente chez quelqu’un. Le test cutané de sensibilité à la tuberculine de Mantoux [5] explore une réaction d’hypersensibilité de type retardée chez les personnes, et le test de détection de l’interféron-gamma est un test sanguin qui mesure et compare la quantité d’interféron-gamma produit par les cellules sanguines en réponse à des antigènes. Le système immunitaire d’un individu sain est généralement capable d’empêcher la multiplication des bacilles tuberculeux, et l’infection ne progresse plus.

4 Défini comme étant une lésion inflammatoire chronique caractérisée par de grandes quantités de cellules de différents types (par

ex. macrophages, lymphocytes, fibroblastes et cellules géantes).

Le moyen le plus efficace d’arrêter la transmission de bacilles tuberculeux est d’isoler immédiatement les patients ayant ou soupçonnés d’avoir la tuberculose-maladie et de commencer un traitement de médicaments antituberculeux. Dès que le patient tuberculeux est sous le traitement anti-TB approprié et s’il adhère au traitement, la contagiosité diminue rapidement une fois le traitement commencé.


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Un individu porteur d’une infection tuberculeuse latente (LTBI) ne présente pas de symptômes de TB, n’est pas contagieux, ne présente pas de signes radiographiques de la tuberculose-maladie, et n’est pas considéré comme un cas de TB.

Dans certains pays, on administre des antituberculeux aux personnes porteuses de LTBI pour prévenir l’apparition de la maladie5 [6].

Rôle du BCG : Le BCG ou bacille Calmette-Guérin est un vaccin contre la tuberculose. Il est utilisé dans de nombreux pays à forte prévalence de TB pour prévenir les formes les plus graves de TB chez les jeunes enfants (TB méningée et TB miliaire). Bien que le BCG puisse provoquer une réaction cutanée positive au test cutané de sensibilité à la tuberculine, sa réactivité à ce test chez les personnes vaccinées par le BCG peut s’estomper avec le temps. Un résultat positif au test cutané de sensibilité à la tuberculine chez un adulte risque fort d’être causé par une infection tuberculeuse et non par le BCG, même chez une personne dont la vaccination par le BCG est documentée. Certains groupes de gens sont plus exposés au risque de contracter l’infection tuberculeuse, parce qu’ils risquent davantage d’être exposés à la TB:

• Personne vivant avec une personne atteinte de TB active

• Professionnels de santé

• Prisonniers, anciens détenus et personnel employé dans les prisons

• Populations socialement vulnérables (par ex. sans-abris, chômeurs, migrants, refugiés)

• Alcooliques et toxicomanes

Progression à la tuberculose-maladie Chez certaines personnes infectées par le bacille tuberculeux, le système immunitaire est incapable d’empêcher la multiplication des bacilles et la tuberculose-infection et devient la tuberculose-maladie (également dite maladie tuberculeuse « active »). Cela peut se produire peu après l’infection initiale, ou de nombreuses années après. Environ 10% des personnes porteuses de LTBI développeront la tuberculose-maladie à un moment de leur existence. La tuberculose-maladie s’installe le plus souvent dans les poumons (tuberculose pulmonaire), mais peut aussi apparaître dans n’importe quel organe ou tissu du corps (extrapulmonaire). La tuberculose extrapulmonaire est plus fréquente chez les personnes en état d’immunodéficience et les jeunes enfants, et s’accompagne souvent de TB pulmonaire. Dans les régions présentant un taux élevé d’infection TB/VIH, le pourcentage de tuberculose extrapulmonaire peut être élevé, car les patients porteurs du VIH sont plus susceptibles de contracter une tuberculose extrapulmonaire que ceux qui sont exempts de VIH. Un certain nombre de facteurs peuvent aggraver les risques de passage de la tuberculose-infection à la tuberculose-maladie:

• infection à VIH. Les personnes infectées à la fois par la TB et le VIH ont 10% de chance de développer la maladie chaque année. L’infection à VIH est le plus grand facteur de risque de contracter la tuberculose-maladie chez les personnes atteintes de LTBI

• infection par M. tuberculosis dans les deux années antérieures

5 Le régime thérapeutique préféré pour une infection tuberculeuse latente est de 9 mois d’isoniazide.


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• tuberculose-maladie antérieure, notamment chez les personnes qui ont reçu un traitement inapproprié

• Alcoolisme ou toxicomanie, en particulier par injection intraveineuse

• Silicose

• Diabète sucré

• Traitements immunosuppresseurs, en particulier administration prolongée de corticostéroïdes

• Insuffisance rénale/hépatique

• Malnutrition ou insuffisance pondérale, en particulier de 10% ou moins du poids idéal

Diagnostic de la tuberculose-maladie [7] Le diagnostic de la tuberculose-maladie repose sur une combinaison de techniques cliniques et microbiologiques. L’évolution de l’épidémiologie de la TB, en particulier la vague de patients infectés à la fois par la TB et VIH, a rendu le diagnostic de la TB encore plus difficile. La démarche diagnostique de TB chez des personnes suspectes doit toujours inclure les antécédents médicaux et l’examen physique, puis d’autres examens en fonction de l’évaluation initiale. Ces examens peuvent être :

• Tests de dépistage de l’infection tuberculeuse (test de Mantoux ou dosage de l’interféron gamma)

• Radiographie thoracique

• Examen microscopique direct d’expectorations (par coloration) pour recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR)

• Méthodes de cultures mycobactériennes classiques ou radiométriques6

Les tests de détection de l’infection tuberculeuse et les radiographies thoraciques sont considérés comme des examens généraux qui peuvent faciliter la détection des sièges possibles de la maladie (pulmonaire ou extrapulmonaire) et l’étendue de la tuberculose-maladie. Bien qu’ils ne

6 Il existe d’autres tests diagnostiques mais ils dépassent le cadre de cet ouvrage.

Une personne soupçonnée d’avoir la tuberculose-maladie peut présenter les symptômes suivants :

Fièvre Toux (≥3 semaines) Douleurs thoraciques Sueurs nocturnes Perte de poids Fatigue Hémoptysie (toux sanglantes) Diminution de l’appétit

Une personne atteinte de tuberculose extrapulmonaire peut présenter des symptômes spécifiques au siège de la maladie.


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confirment pas avec certitude que la cause de la maladie est M. tuberculosis, ces tests peuvent être effectués assez rapidement sans être très contraignants pour le patient.

• Tests de détection de l’infection tuberculeuse (test de Mantoux ou intradermo-réaction à la tuberculine, ou dosage de l’interféron gamma): Bien que ces tests soient généralement considérés comme des tests de la tuberculose-infection (comme discuté ci-dessus), ils peuvent être utiles pour confirmer la présence de l’infection chez une personne soupçonnée de tuberculose-maladie. Toutefois, il convient par prudence de ne pas exclure la possibilité de tuberculose-maladie chez une personne ayant un test négatif à la tuberculose-infection, notamment chez les personnes infectées par le VIH. Les caractéristiques de certains patients, comme la malnutrition, des formes étendues ou rares de la tuberculose-maladie et l’immunosuppression peuvent entraîner des résultats faussement négatifs aux tests. Malgré leurs limitations, les tests de l’infection tuberculeuse peuvent renseigner utilement le clinicien pour le diagnostic de la tuberculose-maladie et doivent être pris en compte dans l’algorithme diagnostique.

• Radiographies thoraciques: Chez de nombreux patients, la tuberculose siège dans les poumons et les radiographies thoraciques peuvent être utiles tant pour poser un diagnostic différentiel de maladie que pour déterminer l’étendue de la maladie. Les résultats des radiographies thoraciques de personnes souffrant de tuberculose-maladie montrent souvent des anomalies au niveau du lobe supérieur ou des segments supérieurs du lobe inférieur, une atteinte pleurale, une lympho-adénopathie et des cavernes. Des lésions peuvent toutefois apparaître dans n’importe quelle partie du poumon, en particulier chez les séropositifs au VIH. Les anomalies de la radiographie thoracique peuvent suggérer la TB, mais comme elles n’ont jamais de valeur diagnostique à elles seules, elles ne doivent pas être utilisées seules pour diagnostiquer la tuberculose-maladie.

L’examen des expectorations pour détecter des mycobactéries (par coloration ou culture au microscope) confirme le diagnostic clinique de TB en détectant M. tuberculosis dans l’échantillon d’un patient.

• Colorations de BAAR : Pour les personnes soupçonnées de TB pulmonaire ou laryngée, il faut examiner 2-3 échantillons de crachats (et de préférence un spécimen recueilli tôt le matin) par microscopie de frottis pour détecter les BAAR. Les bactéries Mycobacterium font partie de quelques types (peu nombreuses) de bactéries qui sont considérées acido-alcoolo résistantes, et les 2 méthodes de coloration les plus couramment utilisées pour identifier M. tuberculosis sont la coloration de Ziehl-Nielsen ou la coloration (traditionnelle) Kinyoun et la coloration aux fluorochromes (auramine/rhodamine). Ces deux techniques de coloration sont relativement rapides (les résultats peuvent être disponibles en 24 heures), peu coûteuses et faciles à faire. La microscopie à fluorescence peut être utilisée dans certaines situations où il faut examiner un grand nombre d’échantillons (par ex. plus de 50 par jour). L’avantage de la microscopie à fluorescence pour les BAAR est qu’elle utilise un objectif de moindre puissance, ce qui signifie qu’il faudra moins de temps pour examiner le même champ que par les autres techniques de microscopie. Toutefois, la microscopie à fluorescence est plus coûteuse et nécessite davantage de ressources techniques que les autres techniques traditionnelles de microscopie [8].

Le nombre de BAAR observés au microscope est directement proportionnel à la contagiosité et à l’étendue de la tuberculose-maladie chez une personne – plus le nombre de BAAR est élevé, plus la personne est contagieuse. Il existe certaines recommandations internationales (OMS et l’Union) pour chiffrer les résultats de frottis de BAAR :


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Barème de déclaration

BAAR observés

Négatif Aucun BAAR observé dans au moins 100 champs

(nombre exact) 1-9 BAAR par 100 champs

1+ 10-99 BAAR par 100 champs

2+ 1-10 BAAR par champ dans au moins 50 champs

3+ Plus de 10 BAAR par champ dans au moins 20 champs

• Il importe de réaliser que de nombreux patients tuberculeux pulmonaires ont des frottis négatifs aux BAAR, par suite du manque de sensibilité du test. Autre inconvénient de la technique à coloration de BAAR, elle peut ne pas être assez spécifique pour diagnostiquer la tuberculose-maladie, en particulier dans les populations à forte prévalence de Mycobacterium autre que M. tuberculosis. Cela signifie que d’autres organismes acido-résistants comme M. avium complex, présenteront également une coloration positive aux BAAR. La coloration des BAAR ne fait pas non plus de distinction entre les bacilles tuberculeux morts et vivants.

• Techniques de cultures classiques ou radiométriques: La culture reste la technique de référence pour le diagnostic de TB; mais elle n’est pas encore utilisable dans certaines situations en raison de son coût et d’autres limitations affectant les programmes (par exemple la. culture nécessite un laboratoire assez bien équipé). La culture est plus sensible que la coloration des BAAR et peut aussi permettre les tests de spéciation et de sensibilité aux médicaments. Les résultats de culture peuvent être connus dans les 10-14 jours lorsqu’on fait appel à des méthodes radiométriques rapides, ou 6-12 semaines si l’on utilise les méthodes classiques. Dans les situations où l’on dispose de ressources pour faire des cultures et qu’elles ne sont pas limitées, on peut procéder à des examens de cultures pour tous les échantillons quels que soient les résultats des frottis de BAAR, et il faut tester le premier isolat de M. tuberculosis pour sa résistance aux médicaments antituberculeux de première intention. Les tests de sensibilité aux médicaments de deuxième intention (le cas échéant) doivent être limités aux échantillons provenant de patients qui ont déjà subi un traitement antérieur contre la TB, ou qui ont été en contact avec un patient dont la pharmacorésistance est connue. Les tests de sensibilité aux médicaments (de première ou de deuxième intention/ligne) doivent être recommencés chez les patients qui ne répondent pas au traitement ou qui ont des cultures positives après 3 mois de traitement. Une fois que les mycobactéries ont été cultivées, l’utilisation de sondes d’acide nucléique est une technique sophistiquée permettant de mieux identifier l’espèce de M. tuberculosis dans les situations bénéficiant de beaucoup de ressources.

Réussir à confirmer la TB par des techniques de laboratoires microbiologiques dépend de la qualité de l’échantillon et de la qualité du laboratoire. Comme expliqué plus haut, il faut prélever 2-3 échantillons d’expectorations chez une personne soupçonnée de tuberculose-maladie pulmonaire. Au moins un de ces échantillons doit être prélevé tôt le matin. Les collectes d’échantillons à l’hôpital ou à la clinique doivent se faire dans un local isolé et bien ventilé ou dans une pièce ou cabine réservée à la collecte d’expectorations.

Les agents de santé doivent bien expliquer au patient comment recueillir le crachat, et des techniques d’induction de crachats peuvent être utilisées chez les personnes qui ne peuvent pas expectorer en toussant. Des échantillons pulmonaires peuvent aussi être recueillis par bronchoscopie ou aspiration gastrique. Des précautions contre l’infection doivent être prises pendant la bronchoscopie car la transmission peut se faire par les aérosols produits pour cette


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intervention. Les aspirations gastriques sont souvent utilisées pour recueillir des échantillons chez les nourrissons et enfants qui ne parviennent pas à expectorer. Des échantillons cliniques provenant de sites non pulmonaires peuvent être recueillis et acheminés jusqu’au laboratoire aux fins d’examen de frottis de BAAR et de culture. Il faut prendre soin de ne pas ajouter de formol ni d’autres agents conservateurs aux spécimens tissulaires car ils détruisent les bacilles tuberculeux ou en inhibent la croissance.

Diagnostic de la tuberculose chez l’enfant Le diagnostic de la tuberculose pédiatrique est particulièrement difficile à poser. Les nourrissons et les enfants ne peuvent généralement pas produire de crachat, de sorte que la confirmation bactériologique de la TB est impossible. Le diagnostic de TB repose généralement sur les critères suivants : contact étroit avec un cas source, test tuberculinique positif et radiographies thoraciques évocatrices d’une TB. Les effets d’une vaccination antérieure au BCG peuvent compliquer l’interprétation de résultats positifs du test tuberculinique. Toutefois, des études ont montré que la réactivité au test tuberculinique baisse d’au moins 50% à l’âge de 9-12 mois chez les enfants vaccinés au BCG et de 80-90% chez les enfants de 3-5 ans [9].

Traitement de la tuberculose-maladie

Avec un traitement approprié et une prise en charge adéquate du patient, la TB est guérissable chez plus de 90% de patients si la maladie est pharmacosensible. Une stratégie thérapeutique moderne contre la TB repose sur des chimiothérapies courtes standardisées et une prise en charge adéquate du patient pour s’assurer de la prise du traitement jusqu’au bout et de la guérison. Des schémas thérapeutiques antituberculeux éprouvés et acceptés à l’échelle internationale ont été mis au point par des experts dans de nombreux pays comme les Etats-Unis (American Thoracic Society) [10] et la Grande-Bretagne (British Thoracic Society) [11], et par des organisations internationales telles que l’Organisation mondiale de la Santé [12] et l’Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires [13].

Les objectifs des traitements anti-TB sont à la fois:

• De guérir le malade individuel

• De diminuer au maximum la transmission de M. tuberculosis à d’autres.

Un traitement antituberculeux approprié doit aussi :

• Prévenir les décès

• Prévenir les rechutes de tuberculose

• Prévenir l’apparition de pharmacorésistance acquise

C’est aussi bien le patient que la communauté qui bénéficient de la guérison d’un tuberculeux, et c’est à l’agent de santé d’assumer la responsabilité du succès thérapeutique, non seulement en prescrivant un régime thérapeutique approprié, mais aussi en s’assurant de l’achèvement du traitement [14].

Supervision du traitement et soutien au patient Une prise en charge correcte des cas avec supervision et soutien du patient doit faire partie de toute stratégie antituberculeuse vouée au succès. Un traitement supervisé améliore l’observance


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du traitement antituberculeux par le patient, améliorant ainsi les chances de guérison et diminuant les risques d’apparition de pharmacorésistance. La supervision du traitement permet aussi de reconnaître à un stade précoce toutes réactions adverses aux médicaments et une aggravation clinique de la TB. Le traitement sous surveillance directe (DOT) est une façon de superviser le traitement : un agent de santé ou tout autre individu partisan du traitement administré, observe et relève directement chaque prise de médicaments antituberculeux par le patient. Le DOT peut être mené dans un établissement de santé, sur le lieu de travail, dans la communauté ou au domicile et doit être assuré par quelqu’un qui est accepté par le malade, et qui est formé et supervisé par les services sanitaires locaux. Bien que le traitement supervisé sous DOT soit recommandé pour tous les patient tuberculeux, certains groupes de patient tuberculeux peuvent bénéficier tout particulièrement de cette supervision, notamment les patients porteurs d’une co-infection à VIH, ou ayant des antécédents de tuberculose-maladie, les personnes sans domicile fixe, les personnes ayant vécu en milieu carcéral, ou souffrant de troubles mentaux, et les alcooliques et toxicomanes.

Médicaments antituberculeux Les principaux antituberculeux de première intention, leurs propriétés principales, leur forme pharmaceutique et les posologies recommandées sont indiqués au Tableau 5 ci-dessous (document modifié à partir de Traitement de la tuberculose de l’OMS : lignes directrices pour les programmes nationaux, 2è édition). Les antituberculeux existent aussi sous forme de comprimés en associations à doses fixes (ADF) et sont fortement recommandés pour le traitement de la TB. Les avantages et les inconvénients des médicaments ADF sont indiqués au Tableau 6.

Tableau 5. Antituberculeux de première intention

Médicaments essentiels de

première intention

(abréviations)

Propriétés Forme

pharmaceutique

Posologie recommandée (mg/kg)

journalière

3 fois par semaine

Isoniazide (H) Bactéricide (plus puissant) Comprimé 5 10

Rifampine(R) ou Rifampicine (R)

Bactéricide (plus puissant), stérilisant Comprimé ou capsule

10 10

Pyrazinamide (Z) Bactéricide (contre certaines populations de bacilles tuberculeux)

Comprimé 25 35

Streptomycine (S) Bactéricide (contre les bacilles tuberculeux à multiplication rapide)

Poudre injectable

15 15

Éthambutol (E) Prévient l’émergence de bacilles tuberculeux résistants

Comprimé 15 30


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Tableau 6. Avantages et inconvénients des associati ons de médicaments antituberculeux à doses fixes

Associations d’antituberculeux à doses fixes

Avantages Inconvénients

• Moins de risques d’erreurs de prescription car recommandations posologiques plus claires

• Les erreurs de prescription peuvent entraîner des surdosages et risques de toxicité

• Plus facile d’ajuster les doses en fonction du poids du patient

• Les erreurs de prescription peuvent entraîner un sous-dosage, des concentrations sous-inhibitrices et un risque d’apparition de pharmaco résistance

• Meilleure observance du traitement par le patient car moins de comprimés à avaler

• Baisse du traitement sous surveillance directe quand les agents de santé pensent que l’observance du traitement est garantie

• En cas de non observance du traitement, les patients ne peuvent pas choisir eux-mêmes quel médicament ils vont prendre ou pas.

• Possibilité de mauvaise biodisponibilité rifampine/rifampicine

Schémas thérapeutiques Pour les nouveaux cas de TB, les schémas thérapeutiques commencent par une phase initiale (ou intensive) qui dure 2 mois suivie d’une phase de continuation de 4 mois ou plus (Tableau 7). La phase initiale de traitement commence généralement par une quadruple antibiothérapie standard d’isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol sur 2 mois. Pendant les deux premiers mois de traitement, les bacilles tuberculeux sont rapidement détruits et en général, la personne n’est plus infectieuse en 2 semaines. Généralement, les symptômes du patient diminuent nettement et les frottis progressent de positifs à négatifs au cours des 2 premiers mois de traitement. Le régime thérapeutique standard dans la phase de continuation comprend l’isoniazide et la rifampicine pendant encore 4 mois. Pour assurer un traitement approprié et abaisser le risque de pharmacorésistance acquise, les schémas thérapeutiques antituberculeux doivent contenir plusieurs médicaments auxquels les agents infectieux sont sensibles. Une monothérapie ou l’addition d’un seul médicament à un schéma antituberculeux qui échoue peut entraîner l’apparition d’une résistance à ce médicament. Les schémas thérapeutiques destinés aux patient tuberculeux déjà traités (les patients chez qui un traitement antérieur a échoué, ou qui ont rechuté ou n’ont pas respecté la prescription) comprennent davantage de médicaments sur davantage de mois pendant la phase initiale et la phase de continuation car ces patients sont davantage exposés au risque d’acquérir des formes de TB pharmacorésistantes. De même, les patients présentant des formes pharmacorésistante de TB reçoivent des chimiothérapies alternées qui comprennent des antituberculeux de deuxième ligne pendant 18-24 mois (voir section Pharmacorésistance). Pareillement, le traitement de la tuberculose extrapulmonaire et de la TB dans certaines circonstances particulières (telles que grossesse, troubles hépatiques, hépatite aigüe, insuffisance rénale et infection à VIH) peut nécessiter des régimes thérapeutiques spéciaux ou différents.


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Tableau 7. Schémas thérapeutiques recommandés (abréviations des directives de traitement de l’OMS ; voir directives pour informations plus

détaillées) 7 [12].

Patients tuberculeux Schéma thérapeutique antituberculeux

Phase initiale Phase de continuation

• Nouveau cas à frottis positif

• Nouveau cas pulmonaire à frottis négatif (avec atteinte importante du parenchyme, maladie du VIH ou formes sévères de tuberculose extrapulmonaire)

[Catégorie I]

2 HRZE [de préférence] 2 (HRZE)3 [facultatif]

4 HR [de préférence] 4 (HR)3 [facultatif]

• Cas pulmonaires antérieurement traités à frottis positif (avec rechute et traitement après non-observance) [Catégorie II]

2 HRZES / 1 HRZE [de préférence] 2 (HRZES)3 / 1 (HRZE)3

[facultatif]

5 HRE [de préférence] 5 (HRE)3 [facultatif]

• Échec thérapeutique de nouveaux patients

[Catégorie II]

Utiliser les régimes standardisés ou individualisés. Si non disponibles, utiliser :

2 HRZES / 1 HRZE [de préférence] 2 (HRZES)3 / 1 (HRZE)3

[facultatif]

5 HRE [de préférence] 5 (HRE)3 [facultatif]

• Nouveaux cas pulmonaires à frottis négatif

• Formes moins sévères de TP extrapulmonaire

[Catégorie III]

2 HRZE [de préférence] 2 (HRZE)3 [facultatif] 2 HRZE [facultatif]

4 HR 4 (HR)3 [facultatif] 6 HE [facultatif]

• Cas chronique (crachats encore positifs après retraitement supervisé

• TB –MR confirmée ou soupçonnée

[Catégorie IV]

Utiliser les régimes standardisés ou individualisés. Le traitement des patients de cette catégorie doit être sous la responsabilité d’un médecin ayant l’expertise voulue concernant la TB pharmacorésistante

Traitement de la TB chez l’enfant Le traitement de la TB chez l’enfant nécessite souvent des considérations spéciales [9]:

• Comme les enfants contractent souvent la tuberculose-maladie comme conséquence immédiate d’une primo-infection, ils sont généralement porteurs de moins de mycobactéries que les adultes. Dès lors, toute pharmacorésistance aux antituberculeux qui apparaît au cours du traitement est généralement peu courante chez l’enfant. La plupart des pharmacorésistances observées chez l’enfant résultent d’une primo-infection par une souche pharmacorésistante.

• Les enfants sont plus susceptibles de contracter les formes extrapulmonaires de tuberculose que les adultes, notamment la tuberculose disséminée et la méningite tuberculeuse.

7 Pour toutes informations sur tous les schémas thérapeutiques antituberculeux, nous vous recommandons de consulter votre

programme national de lutte contre la tuberculose ou les Recommandations de l’OMS


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• La pharmacocinétique des médicaments antituberculeux diffère entre enfants et adultes. Les enfants ont tendance à tolérer des doses plus fortes par kilo de poids corporel et ont moins de réactions adverses que les adultes.

• Les enfants peuvent avoir des difficultés à absorber les formes pharmaceutiques de médicaments antituberculeux disponibles car la plupart sont formulées pour les adultes. Dans la mesure du possible, il faut utiliser des formulations pédiatriques.

Surveillance du traitement Une fois la TB diagnostiquée chez un individu, il faut procéder à l’examen de frottis BAAR pour évaluer la contagiosité et surveiller la réponse du patient au traitement anti-TB. Durant la phase initiale de traitement, des échantillons doivent être recueillis toutes les 2 semaines jusqu’à ce que les frottis soient négatifs aux BAAR. Dans l’idéal, pendant la phase de continuation de traitement, des échantillons doivent être recueillis une fois par mois jusqu’à ce que deux spécimens consécutifs mis en culture soient négatifs.

La conversion des cultures de résultat positif à résultat négatif est l’une des principales mesures objectives de réponse au traitement.

• Dans les situations où la culture n’est pas automatiquement utilisée, la conversion des frottis de positif à négatif après diminution du nombre de germes dans les frottis en série peut être utilisée pour contrôler la réponse au traitement.

• Chez les patients à tuberculose-maladie pulmonaire ou extrapulmonaire à frottis négatif, il convient d’évaluer l’amélioration des symptômes cliniques pour contrôler la réponse au traitement.

Les visites mensuelles du patient au médecin traitant doivent comporter un examen physique, un rappel de l’importance de l’observance du traitement, le contrôle des signes ou symptômes de réaction médicamenteuse adverse, le dépistage de l’alcoolisme ou d’autres drogues éventuellement hépatotoxiques et des plans de poursuite du traitement. Des radiographies thoraciques peuvent être répétées chez les patients avec TB à culture négative ou dans les situations où on ne procède pas systématiquement à des cultures. Un guide complet de directives pour les soins et la lutte contre la tuberculose a été formulé par les infirmières du Conseil international des Infirmières. Il conseille des méthodes de soins de la TB, des lignes directrices pour les soins des patients, dont les principes de soins infirmiers, et des questions concernant l’organisation et les ressources humaines.(http://www.icn.ch/tb/TB_MRTB_Guideline.pdf) [15].


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Session 3: Le Rôle de l’administrateur d’établissem ent de santé dans la lutte antituberculeuse programmée (Préparé par the New Jersey Medical School Global T uberculosis Institute)

Cette session est divisée en 8 sujets qui donnent des informations et conseils spécifiques pour les gestionnaires d’hôpitaux et d’établissement de santés sur les problèmes relatifs à la lutte antituberculeuse tels que TB/VIH, la pharmacorésistance, la lutte contre l’infection, la surveillance et l’évaluation, les services de laboratoires, la gestion des médicaments antituberculeux, la préparation des budgets et la planification, et le développement des ressources humaines.

Sujet 1: L’Impact du VIH sur l’épidémie de tubercul ose L’épidémie d’infection à VIH a eu de graves répercussions sur la crise mondiale de tuberculose, et dans de nombreux pays du monde, a attisé l’épidémie de TB. Sur environ 33 millions de personnes vivant avec le VIH, un tiers sont également infectées par la TB. Cette association meurtrière de TB et de VIH a eu des effets dramatiques dans les deux populations de malades. Chez les personnes déjà infectées par la TB, l’infection par le VIH facilite la progression vers la tuberculose-maladie active. Le risque annuel de développer la TB à partir d’une infection latente est généralement de 10% pour les personnes également infectées par le VIH, alors qu’il est d’environ 10% pour toute la durée de l’existence chez les personnes non infectées par le VIH. Le VIH accroît aussi le taux de rechute tuberculeuse imputable à une guérison incomplète par le traitement antituberculeux antérieur (récidive) ou à une ré-infection exogène. Au sein d’une communauté, le risque de transmission des bacilles tuberculeux augmente parallèlement à l’augmentation du nombre de cas de TB parmi les porteurs de VIH, créant un réservoir d’infection dans la population. La tuberculose-maladie facilite la progression du VIH au SIDA, et dans de nombreux pays, les personnes infectées par le VIH contractent la TB comme première manifestation du SIDA. La TB est une cause essentielle de décès parmi les personnes vivant avec le VIH et il est avérée qu’elle tue jusqu’à 50% de tous les patients atteints de SIDA du monde entier. Sans traitement adéquat, 90% des personnes vivant avec le VIH mourront en quelques mois après avoir contracté la TB. Toutefois, un traitement antituberculeux correct suivi de guérison peut retarder significativement l’apparition du SIDA chez les séropositifs. Il faut tenir compte de certaines considérations pour le diagnostic et le traitement d’une personne co-infectée à la fois avec la TB et le VIH [1, 2]:

• La TB est plus difficile à diagnostiquer chez les personnes infectées par le VIH, qui sont beaucoup moins sensibles au test de Mantoux (test cutané de sensibilité à la tuberculine) et ont souvent des tests négatifs alors même qu’ils sont infectés par le bacille tuberculeux. On ne sait pas encore si les tests de dosage de l’interféron gamma sont également moins sensibles chez les personnes infectées par le VIH ; toutefois, il convient de faire preuve de prudence dans l’interprétation de résultats négatifs au test de dosage chez une personne infectée par le VIH.

• Tandis que le VIH progresse chez un individu, il est plus probable que sa présentation clinique tuberculeuse deviendra “atypique” (c'est-à-dire avec maladie disséminée, atteinte des ganglions lymphatiques et autres manifestations extrapulmonaires). De même, les personnes infectées par le VIH peuvent présenter des images de radiographies thoraciques plus inhabituelles que les personnes non infectées par le VIH.

• Bien qu’en général, la proportion de frottis de crachats et de cultures positives soit la même chez les personnes infectées que chez les personnes non infectées par le VIH, les


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taux de tuberculoses pulmonaires et extrapulmonaires à frottis négatifs sont en hausse dans les pays où le VIH est épidémique [3]. Ceci cause des difficultés majeures pour le diagnostic de la TB chez les personnes infectées par le VIH, en particulier dans les pays à faibles ressources.

En général, le traitement de la TB chez les personnes infectées par le VIH est le même que chez les personnes non infectées avec TB. Comme le risque de décès par la TB est beaucoup plus élevé chez les personnes infectées par le VIH, le soutien apporté au traitement (c’est-à-dire DOT) peut être particulièrement favorable au succès du traitement et la guérison. De même, les patients qui ont les deux maladies doivent être sous traitement quotidien au moins pendant la phase intensive de traitement. Il a été démontré que les cas tuberculeux infectés par le VIH sont parmi ceux qui rechutent après traitement intermittent pendant la phase de continuation [4].

Cependant, pour le traitement de la TB chez des personnes infectées par le VIH, il peut exister des situations nécessitant une attention particulière :

• Il peut exister un risque accru de pharmacorésistance acquise, particulièrement avec la rifampicine. Ce peut être dû à une diminution de l’absorption du médicament chez les personnes infectées par le VIH, ou à l’administration de rifabutine en prophylaxie pour une maladie à M. avium antérieure. Toutefois, il faut encore qu’il existe une association évidente entre l’infection à VIH et la TB-MR dans les études démographiques.

• D’éventuelles interactions médicamenteuses peuvent se produire entre les antituberculeux et les antirétroviraux (ARV), ce phénomène étant particulièrement préoccupant avec la rifampicine. L’administration concomitante de rifampicine et d’ARV peut aboutir à une baisse de concentration et donc à une dose sous-optimale d’antirétroviral ou à une élévation de la concentration de rifampicine aboutissant à une pharmacotoxicité. Lorsque les interactions médicamenteuses posent des problèmes, beaucoup de médecins préfèrent utiliser la rifabutine dont il est établi qu’elle n’interfère pas autant que la rifampicine avec l’ARV.

• Il peut exister un risque accru de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (réactions paradoxales) chez les patients sous ARV.

Le moment propice pour commencer un ARV chez les patients co-infectés avec à la fois la TB et le VIH dépend de plusieurs facteurs. La mortalité est élevée chez ces patients, et par conséquent le traitement des deux maladies en même temps peut sensiblement diminuer le risque de décès. L’ARV fera monter les CD4 du malade et peut réduire le risque de rechute de la tuberculose ou de ré-infection exogène. Toutefois, il existe des risques d’interactions médicamenteuses et de toxicité, ainsi qu’un risque accru de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (particulièrement au commencement de la phase intensive). Il est suggéré de se référer aux lignes directrices formulées par le programme national de lutte contre la tuberculose et programme national de lutte contre le SIDA (ou l’équivalent) dans chaque pays.

Activités communes contre TB/VIH L’Organisation mondiale de la Santé a formulé une Politique provisoire applicable aux activités communes tuberculose/VIH pour guider les pays sur les moyens de mettre en place des pratiques et des politiques de lutte contre leur double épidémie de TB et VIH [5]. Les activités communes TB/VIH recommandées sont les suivantes :

1. Instaurer des mécanismes de collaboration entre les programmes de lutte contre la tuberculose et les programmes de lutte contre le VIH/SIDA. On peut y parvenir par les mesures suivantes :

a. Créer un organe qui coordonne les activités TB/VIH à tous les niveaux


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b. Surveiller la prévalence de l’infection à VIH chez les patients tuberculeux c. Procéder à une planification conjointe TB/VIH d. Suivre et évaluer les activités

Dans bon nombre de pays, les programmes TB et VIH/SIDA ont des objectifs distincts et collaborent rarement ensemble. Chacune de ces maladies ayant des répercussions profondes sur l’autre, il est besoin de créer des mécanismes favorisant la collaboration entre les deux, et permettre la mobilisation de ressources en vue d’activités conjointes TB/VIH. La planification d’activités communes TB/VIH doit faire partie à la fois du plan national de lutte contre la tuberculose et du plan national de lutte contre le SIDA, et il faut définir explicitement les responsabilités de chaque programme.

2. Réduire la charge de tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA. On peut y parvenir par les mesures suivantes :

a. Intensifier le dépistage de la tuberculose b. Instaurer un traitement préventif d’isoniazide c. Lutter contre l’infection tuberculeuse dans les établissements de santé et en milieu

communautaire En réduisant la charge de TB chez les personnes infectées par le VIH, un pays peut diminuer le nombre de décès causés par le VIH/SIDA associé à la TB et réduire la transmission de la TB dans la communauté générale. En renforçant les activités de dépistage des symptômes de TB dans les populations à VIH, une communauté peut détecter et diagnostiquer plus facilement et plus précocement les cas de TB, améliorant ainsi les résultats des traitements et diminuant les mortalités. L’administration d’isoniazide chez les personnes infectées par le VIH et atteintes d’une infection tuberculeuse latente peut fortement abaisser les risques de développer la tuberculose-maladie, réduisant par là le risque de passer du VIH au SIDA. Néanmoins, l’administration d’isoniazide à titre préventif peut ne pas être efficace dans les régions à forte prévalence de résistance à l’isoniazide ou TB-MR. Des mesures de lutte contre l’infection doivent être instaurées dans les établissements de santé et en milieu communautaire où les patients tuberculeux et les séropositifs se côtoient pour réduire au maximum le risque de transmission de la TB aux personnes infectées par le VIH.

3. Réduire la charge de l’infection à VIH chez les tuberculeux. On peut y parvenir par les mesures suivantes :

a. Assurer des services de dépistage du VIH et de conseil b. Adopter des méthodes de prévention de l’infection à VIH c. Instaurer un traitement préventif de co-trimoxazole d. Offrir soins et appui en cas d’infection à VIH /SIDA e. Instaurer un traitement antirétroviral

L’interaction constante entre patient tuberculeux et agents de santé pendant un traitement antituberculeux adéquat (c’est-à-dire traitement sous surveillance directe) offre des occasions uniques de se rapprocher du patient dans bien des secteurs liés à la santé. Comme de nombreux séropositifs ne se savent pas infectés, l’offre de conseils et de tests du VIH aux tuberculeux peut servir d’entrée en matière pour que beaucoup de personnes infectées par le VIH connaissent leur état et commencent un traitement d’ARV ou autre thérapie de soutien.


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Adopter toutes ou certaines de ces activités dans un pays à double épidémie TB/VIH améliorera la collaboration entre les programmes TB et VIH/SIDA, ainsi que la qualité des soins et la qualité de vie des personnes affectées par ces deux maladies, et diminuera le fardeau de ces deux maladies sur les populations futures. Résumé des responsabilités concernant la tuberculos e et le VIH pour les administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de s anté Comme expliqué ci-dessus, la problématique TB/VIH peut présenter un certain nombre de difficultés pour les administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé. Pour relever ces défis, le rôle du gestionnaire d’hôpital ou d’établissement de santé peut consister à :

• Réduire au maximum les risques de transmission de la tuberculose aux patients et au personnel infectés par le VIH/SIDA par la mise en place de politiques anti-infectieuses appropriées (cette question sera discutée plus en détail au Sujet 3)

• S’assurer qu’un traitement adéquat est administré aux patients à co-infection TB/VIH, dont ceux sous ARV

• S’assurer de la mise en place de politiques, processus et personnel formé pour dépister la TB chez les patients porteurs du VIH/SIDA

• S’assurer de la mise en place de de conseils et de tests volontaires pour dépister le VIH chez les patients infectés par la TB

• S’assurer de la confidentialité appropriée à l’égard des patients et des employés porteurs du VIH, tout en évitant au maximum les risques de transmission

• Etablir et maintenir la communication et la coordination avec les programmes VIH/SIDA


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Sujet 2: Tuberculose multirésistante et tuberculose ultrarésistante La tuberculose multirésistante ou multipharmacorésistante (TB-MR) et la tuberculose ultrarésistante (TB-UR) font peser une grave menace sur la poursuite d’une stratégie efficace de lutte contre la tuberculose dans beaucoup de pays du monde, et notamment dans les pays à lourde charge de tuberculose. La pharmacorésistance est la conséquence d’un traitement inadéquat ou incomplet, pouvant résulter de la prise irrégulière de médicaments antituberculeux ou de schémas thérapeutiques inadaptés. Elle peut aussi découler d’une rupture de stocks de médicaments essentiels ou d’un approvisionnement en médicaments de mauvaise qualité. Si le patient n’a pas mené à bien le traitement, ou si le traitement est inefficace, il continuera à transmettre M. tuberculosis, qui peut être résistant aux médicaments primaires. La TB-MR nécessite environ 2 ans de traitement et sa guérison prend donc bien longtemps que la TB pharmacosensible. De plus, les médicaments contre la TB-MR coûtent davantage et sont moins efficaces. Les patients atteints de TB-UR peuvent requérir un traitement encore plus long et plus coûteux. La résistance aux médicaments antituberculeux chez des souches de M. tuberculosis est un phénomène causé par l’homme. L’apparition spontanée de mutations pharmacorésistantes dans des souches de M. tuberculosis qui n’ont jamais été en contact avec des médicaments antituberculeux est rare : 1 organisme sur 108 bacilles tuberculeux sera “naturellement” résistant à la rifampicine; 1 organisme sur 106 bacilles tuberculeux sera "naturellement” résistant à l’isoniazide et à la streptomycine; et 1 organisme sur 104 bacilles tuberculeux sera “naturellement” résistant à l’éthambutol. Comme les bacilles tuberculeux se répliquent extrêmement lentement, il est peu probable qu’une pharmacorésistance par un processus naturel affecte sensiblement le traitement ou la guérison d’une personne atteinte de tuberculose-maladie active.

Historique et définition des pharmacorésistances Le problème de la pharmacorésistance a fait sa première apparition dans les années 1940 avec l’introduction de la streptomycine. Les tuberculeux commençaient par répondre au traitement de streptomycine et leurs symptômes s’estompaient, mais ils finissaient par rechuter en cours de traitement et ne guérissaient pas – les bacilles tuberculeux s’étant adaptés à la streptomycine et ayant acquis des mécanismes biochimiques leur permettant de résister au médicament. Cependant, la streptomycine administrée avec un autre médicament (PAS ou isoniazide) abaissait le risque de développement d’une pharmacorésistance et augmentait les chances de succès thérapeutique. Mais même avec l’apparition des polypharmacothérapies, les taux de résistance aux antituberculeux ont augmenté dès la fin des années 1960 lorsque le traitement de la tuberculose est passé en médecine ambulatoire et que l’observance du traitement a diminué.

Il existe 4 formes de résistance aux médicaments antituberculeux:

1. La monorésistance: résistance à un seul agent antituberculeux

2. La polyrésistance: résistance à plus d’un antituberculeux mais pas à l’isoniazide et à la rifampicine

3. la multirésistance: résistance à au moins l’isoniazide et la rifampicine

4. L’ultrarésistance: résistance à l’isoniazide, la rifampicine et toutes les fluoroquinolones, et à au moins un médicament injectable de seconde intention (amikacinee, kanamycinee ou capréomycine)

Comme l’isoniazide et la rifampicine sont véritablement les pierres angulaires d’une chimiothérapie antituberculeuse, le traitement et la guérison d’un patient tuberculeux sont gravement menacés si le patient est atteint de TB-MR, et les chances de guérison peuvent être de


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moins de 30% chez les patients atteints de TB-UR. La TB-MR comme la TB-UR cause de graves revers en matière de lutte mondiale contre la tuberculose. Les patients peuvent développer une TB pharmacorésistante par l’un ou l’autre de ces mécanismes :

1. Résistance primaire. Un patient est infecté par une souche pharmacorésistante, n’a jamais suivi de traitement contre la tuberculose, et développe une résistance aux médicaments antituberculeux dès le début de la maladie.

2. Résistance acquise (également appelée ‘secondaire’). Un patient initialement infecté par une souche pharmacosensible de M. tuberculosis acquière une pharmacorésistance causée par un traitement inadéquat ou inapproprié.

Une pharmacorésistance peut apparaître chez une personne par suite de facteurs qui peuvent être imputables au médecin ou au personnel soignant, ou au programme de lutte antituberculeuse et/ou au patient.

• Facteurs imputables au médecin ou aux soignants. Bien souvent les médecins prescrivent des traitements inappropriés aux patients tuberculeux comme des doses sous-optimales et/ou pas assez de médicaments. Les polythérapies sont la norme de soins pour les patients tuberculeux. Ajouter un seul médicament à un régime thérapeutique qui échoue est malheureusement pratique courante chez les médecins qui ne connaissent pas les recommandations concernant les traitements antituberculeux appropriés, pratique qui aboutit souvent à la pharmacorésistance.

• Facteurs imputables aux programmes de lutte antituberculeuse. C’est souvent au programme national de lutte contre la tuberculose qu’il incombe de fournir des stocks adéquats de médicaments antituberculeux de qualité pour tous les patients sous sa juridiction. Si les médicaments sont de mauvaise qualité ou s’il y a rupture de stocks au milieu du traitement d’un patient et que le traitement est interrompu, la probabilité de pharmacorésistance augmente significativement. La responsabilité des techniques et stratégies visant à prévenir les problèmes causés par une mauvaise gestion des médicaments incombe également au plus haut point aux administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé pour les autres médicaments non spécifiquement antituberculeux. D’autres facteurs liés aux programmes de lutte antituberculeuse portent sur l’organisation des traitements et du DOT.

• Facteurs imputables aux patients. La non-observance par le patient du traitement prescrit est considérée comme l’une des causes les plus fréquentes de pharmacorésistance acquise. Les patients peuvent prendre une dose inférieure à la dose prescrite, ou ne pas prendre du tout un des médicaments. Ceci peut être dû à des facteurs émanant du programme, tels que la disponibilité et l’accessibilité du DOT. Les patients qui disposent d’un DOT efficace ou d’une autre forme de soutien au traitement sont moins susceptibles d’acquérir une pharmacorésistance que les patients qui prennent leur traitement tout seuls. Avec l’appui d’un soignant, il est possible d’observer l’apparition d’effets secondaires ou de tout autre problème lié à la pharmacothérapie et d’y remédier avant l’émergence d’une pharmacorésistance. Un autre problème imputable aux patients qui peut influencer la pharmacorésistance est l’incapacité du patient à absorber complètement les doses thérapeutiques de médicaments. Ce phénomène peut être dû à d’autres affections médicales sous-jacentes ou à des interactions entre les médicaments.


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Diagnostic de tuberculose pharmacorésistante Dans les situations où l’on dispose de ressources et de capacités techniques adéquates, dont un laboratoire compétent qui peut également répondre aux besoins d’un établissement général non liés à la tuberculose, il faut que tous les patients ayant eu un diagnostic de tuberculose soient soumis à des tests de sensibilité microbienne aux antituberculeux de première intention (isoniazide, rifampicine, éthambutol et streptomycine). Si une pharmacorésistance est détectée, il faut alors soumettre l’échantillon à d’autres tests de sensibilité au pyrazinamide et aux antituberculeux de deuxième intention. Dans les contextes où il n’est pas possible de procéder à des tests de pharmacorésistance microbienne (DST) pour tous les patients, il faut donner priorité aux patients les plus exposés au risque de maladie pharmacorésistante, dont les cas chroniques après échec thérapeutique et les personnes dont on sait qu’ils ont été exposés à un cas pharmacorésistant (ou aux personnes désignées dans le cadre du programme national de lutte contre la tuberculose) [1]. Il est fortement conseillé d’envisager aussi les DST chez les patients co-infectés par le VIH car la TB-MR peut être particulièrement meurtrière chez les personnes qui ont à la fois la TB et le VIH. Un certain nombre de méthodes peuvent être utilisées pour déterminer la sensibilité de M. tuberculosis. Ces méthodes de DST peuvent être réparties en trois 3 catégories: 1. Techniques classiques reposant sur l’observation de la croissance bactérienne, 2. Techniques rapides pour détecter l’inhibition du métabolisme, et 3. Techniques moléculaires de détection des mutations génétiques pharmacorésistantes [2, 3].

1. Techniques classiques reposant sur l’observation de la croissance: Des techniques classiques (antibiogrammes) testent la capacité de l’échantillon de se développer sur milieu gélosé ou sur bouillon contenant une concentration “critique” de médicament antituberculeux8. Si l’échantillon parvient à se développer à la concentration “critique”, il est alors considéré comme résistant à l’antituberculeux. Ces techniques sont utilisées dans la plupart des situations où les ressources sont limitées car ce sont les moins coûteuses. Toutefois, ce sont les tests qui demandent le plus de temps, les résultats étant souvent disponibles au moins 30 jours après le début du test. La “méthode proportionnelle en milieu gélosé” est la plus courante des techniques classiques de DST. Il existe d’autres techniques classiques comme la “méthode de concentration absolue” et la “méthode de taux de résistance ”.

8 La concentration “critique” d’un antituberculeux est celle qui tue des souches sauvages de M. tuberculosis (ou des souches qui

n’ont jamais été en contact avec le médicament).

Groupes de personnes à plus haut risque de TB pharmacorésistante:

• personnes qui ont des antécédents de traitement antituberculeux

• personnes qui ont reçu un traitement inadéquat pendant plus de 2 semaines (y compris traitements par monothérapies, avec posologies sous-optimales ou durée insuffisante du traitement)

• personnes qui ont été en contact avec des patients que l’on sait atteints de tuberculose pharmacorésistante

• personnes nées ou vivant dans des secteurs à forte prévalence de TB pharmacorésistante

• personnes dont les frottis ou cultures restent positives après 2-3 mois de chimiothérapie antituberculeuse


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2. Techniques rapides de détection de l’inhibition du métabolisme : Des techniques rapides de DST ont été mises au point. Elles raccourcissent le délai entre la collecte de l’échantillon et la notification des résultats à moins de 30 jours. La technique rapide de DST la plus fréquemment utilisée mesure soit le taux de production de dioxyde de carbone (Becton Dickinson BACTEC™ 460TB Automated Mycobactériesl Detection et Susceptibility Testing System) ou la consommation d’oxygène (Becton Dickinson BACTEC™ MGIT™ 960 Mycobactéries Growth Indicator Tube System). Ces techniques ne sont pas souvent disponibles dans les pays en voie de développement qui ont la plus forte charge de TB et de TB-MR parce qu’ils coûtent cher à utiliser et à entretenir, et nécessitent des capacités techniques de laboratoire très sophistiquées.

3. Techniques moléculaires de détection des mutations génétiques pharmacorésistantes : De récentes études ont mis en évidence chez M. tuberculosis des mutations qui lui confèrent sa résistance à de nombreux médicaments antituberculeux. Les mutations qui provoquent la résistance à la rifampicine sont les mieux élucidées et peuvent être imputées à un seul gène rpoβ, et les techniques mises au point pour identifier les mutations de la rifampicine peuvent être effectuées avec un certain niveau de confiance. Les mutations qui provoquent la résistance à l’isoniazide et à d’autres antituberculeux ne sont pas aussi bien élucidées, et de ce fait ces techniques ne sont pas capables de capturer toutes les souches pharmacorésistantes. Le coût des techniques faisant appel aux techniques moléculaires sont prohibitives dans de nombreuses situations et nécessitent des laboratoires sophistiqués pouvant effectuer l’amplification de l’ADN.

En général, les DST des médicaments de première ligne (à l’exception de la pyrazinamide) sont plus faciles que ceux des médicaments de deuxième ligne. Dans la plupart des pays, on ne procède à un DST de seconde ligne que dans un laboratoire spécialisé, ou les échantillons sont envoyés pour être testés à un laboratoire de référence régional supranational. Des lignes directrices sur les DST de deuxième intention ont été mises au point par l’OMS [4].

Le traitement de la tuberculose pharmacorésistante D’excellentes lignes directrices ont été formulées pour le traitement de la TB-MR, dont celles réalisées par l’OMS [5], la CDC/American Thoracic Society [6], l’Association médicale mondiale (http://lupin-nma.net/) [7] et le Conseil international des Infirmières (http://www.icn.ch/tb/TB_MRTB_Guideline.pdf) [8]; toutefois, pour optimiser les chances de succès, le traitement de patients atteints de TB-MR doit être sous la responsabilité d’un médecin qui a les compétences voulues en matière de TB pharmacorésistante. Les pays peuvent choisir entre trois stratégies thérapeutiques en fonction de leur niveau de ressources et de capacités techniques de laboratoire, de la fiabilité des résultats des DST et de leur connaissance des schémas de pharmacorésistance recueillis par les enquêtes locales. Ces stratégies incluent :

1. Les régimes thérapeutiques standardisés : Ces régimes sont basés sur les schémas locaux de catégories thérapeutiques spécifiques démontrées par des enquêtes de pharmacorésistance menées conformément aux normes internationales ou à d’autres références fiables. Le même traitement sera administré à tous les patients d’un même Groupe. S’ils sont disponibles, on fera appel aux DST pour confirmer tous les cas de TB-MR. Un régime standardisé doit comprendre au moins 4 ou 5 médicaments efficaces pour couvrir correctement la plupart des patients et stratégies d’appui des patients, notamment DOT.

2. Régimes thérapeutiques empiriques (ou probabilistes) : Ces régimes reposent sur les antécédents de traitements médicamenteux du patient (avec des médicaments de première ou de seconde intention), les données de DST de tous ses contacts connus et les schémas


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locaux de pharmacorésistance. Si des résultats individuels de DST sont ensuite rapportés, il faut réajuster le régime empirique en conséquence.

3. Régimes thérapeutiques individualisés : Ces régimes seront le plus souvent basés sur les résultats individuels de DST ; toutefois, il importe de tenir compte des antécédents de traitements antituberculeux du patient (par des médicaments de première ou de seconde intention) et ses contacts avec tout patient tuberculeux à TB-MR. Avec les régimes thérapeutiques individualisés, il est crucial d’interpréter correctement les résultats des DST et de comprendre les limitations des tests de résistance à l’égard de chaque médicament antituberculeux. Il se peut aussi que le patient acquière une pharmacorésistance entre le moment où l’échantillon est recueilli et la réception des résultats des DST, affectant ainsi le régime thérapeutique.

4.

Médicaments antituberculeux administrés pour le tra itement de TB-MR Les médicaments antituberculeux de première intention (ou de première ligne) (voir Tableau 5, Session 2) sont l’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide, la streptomycine et l’éthambutol. Lorsque les médicaments de première ligne ne peuvent pas être administrés dans un régime thérapeutique antituberculeux en raison d’une résistance, on peut faire appel à d’autres médicaments, plus toxiques et moins efficaces, les médicaments de deuxième ligne. Comme ils ne sont pas aussi efficaces, ils doivent aussi être administrés beaucoup plus longtemps pour guérir le patient (Tableau 8).

Tableau 8. Antituberculeux de deuxième intention [1 , 6, 9]

Médicaments a de deuxième

intention (abréviations)

Propriétés

Posologie quotidienne

recommandée (mg/kg)

Effets secondaires courants

Kanamycine (Km) Amikacine (Am) Capréomycine (Cm) Viomycine (Vi)

Bactéricide 15-20 Douleur au point d’injection, protéinurie, troubles électrolytiques sériques

Ciprofloxacine (Cfx)

Bactéricide

1500

Généralement bien absorbée et bien tolérée

Ofloxacine (Ofx) 800

Levofloxacine (Lfx) 750

Moxifloxacine (Mfx) b 400

Cyclosérine (Cs) Bactériostatique 500-1000 Troubles neurologiques et psychiatriques (maux de tête, irritabilité, troubles du sommeil, agressivité, tremblements)

Ethionamide (Eto) ou Prothionamide (Pto)

Bactériostatique ou

bactériostatique 500-1000

Symptômes GI (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, perte de l’appétit), goût métallique, hypothyroïdie

Acide p‐aminosalicylique (PAS)

Bactériostatique Selon les

instructions du fabricant

Symptômes GI (nausées, vomissements, diarrhées), hypersensibilité, hypothyroidie

a Il existe d’autres médicaments pour le traitement de la TB-MR (clofazimine, amoxicilline/Clavulanate, clarithromycine, linézolide) mais ils ne sont pas recommandés pour administration systématique dans le traitement de la TB-MR.

b L’administration de ce médicament n‘est pas recommandée dans le cadre des régimes thérapeutiquse contre la TB-MR car son efficacité et son innocuité à long terme n’ont pas encore été établies.


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L’Organisation mondiale de la Santé utilise aussi un système de groupes de médicaments antituberculeux pour aider à mieux définir les régimes thérapeutiques adéquats contre la TB-MR:

Groupe 1: Antituberculeux oraux de première intention : isoniazide, rifampicine, éthambutol, pyrazinamide Groupe 2: Antituberculeux injectables: streptomycine, kanamycinee,

amikacinee, capréomycine, viomycine Groupe 3: Fluoroquinolones: ciprofloxacine, ofloxacine, levofloxacine,

moxifloxacine Groupe 4: Antituberculeux oraux bactériostatiques de seconde intention : éthionamide,

protionamide, cyclosérine, PAS Groupe 5: Antituberculeux non recommandés pour les patients à TB-MR sauf s’il

n’existe pas d’autres médicaments sensibles disponibles dans les autres groupes clofazimine, amoxicilline/clavulanate, clarithromycine, linezolide

Exemples de régimes thérapeutiques individualisés recommandés utilisant le système de groupes:

Principes de base pour guider le traitement des tuberculeux à TB-MR (tiré des Principes directeurs à l’intention des programmes antituberculeux pour la prise en charge des tuberculoses pharmacorésistantes. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2006):

• Les schémas thérapeutiques doivent prendre en compte :

A. Chez les patients résistant à Isoniazide et à la Rifampicine, le régime thérapeutique individualisé recommandé inclut :

• Pyrazinamide

• Éthambutol

• Un médicament injectable du groupe 2 (la streptomycine est souhaitable)

• Un médicament à base de fluoroquinolone du groupe 3

• Un ou deux médicaments du groupe 4 (en fonction de la fiabilité des résultats des tests de sensibilité au pyrazinamide et à l’éthambutol et de l’étendue de la maladie)

Chez les patients résistants à l’isoniazide, la rifampicine et l’éthambutol ou le pyrazinamide, le régime thérapeutique individualisé recommandé inclut : :

• Pyrazinamide ou éthambutol (si sensible)

• Un médicament injectable du groupe 2 (la streptomycine est souhaitable)

• Un médicament à base de fluoroquinolone du groupe 3

• Au moins deux médicaments du groupe 4 (en fonction de la fiabilité des résultats des tests de sensibilité au pyrazinamide et à l’éthambutol et de l’étendue de la maladie)


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- Les antécédents de traitements médicamenteux du patient (avec des médicamenteux de première ou de seconde intention)

- Les médicaments et schémas thérapeutiques couramment employés dans la région

- La prévalence de la résistance aux antituberculeux dans la région (de première et de seconde intention)

• Les schémas thérapeutiques doivent utiliser au moins 4 médicaments efficaces (avec des profils de résistance certains ou quasi-certains)

• Les antituberculeux doivent être administrés pendant au moins six jours par semaine

• La posologie des antituberculeux doit être déterminée en fonction du poids corporel

• Un médicament injectable du groupe 2 doit être utilisé pendant 6 mois au moins

• Le traitement de patients atteints de tuberculose MR doit durer au moins 18 mois après la conversion de la culture.

• Le DOT et les autres formes de soutien au patient doivent être appliqués tout au long du traitement

• Les DST, s’ils peuvent être exécutés par un laboratoire fiable, doivent servir à guider et à superviser le traitement.

• Les principes de lutte contre l’infection doivent être observés, notamment par la mise en place de dispositifs anti-infectieux au niveau administratif et environnemental et de protection respiratoire personnelle. (voir sujet suivant sur la lutte contre l’infection pour plus d’informations)


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La stratégie mondiale contre la tuberculose multiré sistante et le Comité Feu Vert A l’origine, la première stratégie DOTS déployée au milieu des années 1990 ne prévoyait pas de recommandations à l’échelle mondiale pour la gestion des programmes de cas de TB-MR. A l’époque, la plupart des pays n’avaient pas adopté de procédures de base contre la tuberculose. Le peu de ressources disponibles servait en priorité à diagnostiquer et à traiter les cas de tuberculose sensibles aux médicaments. Toutefois, en 1997, une enquête sur la pharmacorésistance sur 35 pays a confirmé les craintes de la communauté TB mondiale : la pharmacorésistance s’était répandue dans le monde entier et avait atteint un niveau particulièrement alarmant dans certaines régions, notamment les pays de l’ancienne Union Soviétique. L’année suivante, des experts de la tuberculose sont convenus d’affronter la TB-MR par le biais de programmes, et “DOTS-Plus” a été proposé comme stratégie applicable par les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose pour la prise en charge de leurs patients pharmacorésistants. En 2006, de nouvelles lignes directrices sur les programmes de gestion des patients tuberculeux multirésistants ont été formulées en concordance avec la Stratégie Halte à la Tuberculose et ont défini les normes internationales les plus avancées de lutte contre la TB-MR [5]. L’une des plus graves difficultés que la communauté TB internationale ait à surmonter pour la mise en place des essais sur le terrain de DOTS-Plus étaient les coûts prohibitifs des antituberculeux de seconde intention. Née de la nécessité d’aborder la TB-MR sous l’angle des droits de l’homme, une coalition de partenaires de lutte anti-TB a organisé le Comité Feu Vert (GLC, Green Light Committee) en 2000 pour négocier le prix des médicaments avec les fabricants et définir des politiques techniques adéquates pour la prise en charge des patients tuberculeux multirésistants [10]. Pour que les pays puissent bénéficier des prix inférieurs négociés pour les médicaments de seconde intention, le CFV doit approuver une proposition officielle d’activités planifiées de lutte contre la TB-MR dans le pays. Cette pratique vise à s’assurer que les médicaments de seconde intention sont utilisés rationnellement et sans risques pour empêcher l’émergence de souches ‘super’ pharmacorésistantes de M tuberculosis. Dès la fin de 2006, 51 projets TB-MR approuvés par le CFV étaient implantés dans 41 pays9 pour le traitement de près de 25,000 patients tuberculeux multirésistants.

Tuberculose ultra-pharmacorésistante Reconnaissance et définition de la TB-UR La TB ultrarésistante (TB-UR) est une forme de M. tuberculosis qui est résistante à au moins l’isoniazide, la rifampicine, tous les fluoroquinolones et au moins un médicament injectable de seconde ligne (amikacine, kanamycine ou capréomycine). Bien que la TB-UR ait existé depuis longtemps, elle n’a été définie que récemment en 2005 [11] lorsque le U.S. Center for Disease Control and Prevention, l’OMS et 14 laboratoires supranationaux10 ont mené une enquête pour déterminer l’ampleur de la pharmacorésistance contre les antituberculeux de seconde ligne. L’enquête portait sur 17.690 isolats de TB provenant de 48 pays sur la période 2000-2004. Les résultats de l’étude montraient que 20% des isolats étaient MR et 2% étaient UR. L’enquête révélait que 4%, 19% et 15% des cas de TB-MR respectivement aux Etats-Unis, en Latvie et en

9 Arménie, Azerbaïdjan, Bangladesh, Belize, Bolivie, Burkina Faso, Cambodge, Costa Rica, DR Congo, République

Dominicaine, Ecuador, El Salvador, Egypte, Estonie, Géorgie, Guinée, Haiti, Honduras, Indie, Jordanie, Kénya, Kirghizistan, Latvie, Liban, Lithuanie, Malawi, Mexique, Moldavie, Mongolie, Népal, Nicaragua, Paraguay, Pérou, Philippines, Roumanie, Fédération de Russie, Ruanda, Syrie, Timor-Leste, Tunisie, Ouzbékistan

10 Les laboratoires de référence supranationaux assurent des services de tests de pharmacosensibilité pour les médicaments de seconde ligne et des tests de contrôle de qualité pour les médicaments de première ligne sur une vaste région géographique.


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Corée du Sud étaient UR. Bien que les cas de TB-UR soient jugés rares, plus de 40 pays en ont rapporté au moins un cas fin 2006.

Bien qu’on ait reconnu bien avant 2006 que la TB-UR faisait peser une grave menace sur la communauté TB dans le monde entier, cette forme de résistance est devenue le point de mire du monde entier lorsqu’un foyer de TB-UR associé au VIH a été rapporté à Tugela Ferry, dans la Province KwaZulu-Natal en Afrique du sud de janvier 2005 à mars 2006 – à peu près au même moment où la TB-UR était officiellement définie [12]. Sur les 221 patients diagnostiqués avec la TB-MR, 53 avaient la TB-UR. Les 44 tuberculeux UR soumis au test du VIH étaient tous infectés. Presque tous les patients (98%) porteurs de TB-UR ont décédé dans un délai moyen de 16 jours à compter de la date du diagnostic.

Développement de la TB-UR Une personne développe la TB-UR de la même façon que la TB-MR : soit en étant infectée par une souche de TB-UR, soit en la développant à partir d’une souche de TB pharmacosensible ou de TB-MR par suite d’un traitement inadéquat ou inadapté. La TB-UR survient souvent à partir d’une TB-MR lorsque les médicaments de seconde intention sont mal utilisés ou mal gérés, notamment quand les programmes de lutte antituberculeuse sont mal administrés. Il est probable que les bacilles tuberculeux ultrarésistants sont aussi contagieux d’une personne à l’autre que les bacilles tuberculeux pharmacosensibles. Diagnostic et traitement de la TB-UR Bien que les principes de diagnostic et de traitement de la TB-UR soient assez semblables à ceux de la TB-MR, la prise en charge d’un patient atteint de TB-UR est extrêmement complexe. Le traitement de la TB-UR a des limitations sérieuses car les bacilles tuberculeux sont résistants à davantage de médicaments. De plus, du fait de ces limitations des traitements, la TB-UR est associée à une mortalité plus élevée que la TB-MR. L’étude susmentionnée CDC/OMS a révélé que les patients américains atteints de TB-UR avaient 64% de plus de risques de décéder pendant le traitement que les patients porteurs d’une TB-MR. En Latvie, les patients atteints de TB-UR avaient 54% de chances de plus de mourir ou de subir un échec thérapeutique que les patients avec TB-MR. Les Etats-Unis et la Latvie ont d’excellents programmes de lutte contre la TB et la TB-MR, ce qui témoigne de la gravité de la menace que la TB-UR fait peser sur la lutte mondiale contre la tuberculose. En général, on estime que la guérison d’un patient atteint de TB-UR est possible dans jusqu’à 30% des cases avec un programme antituberculeux solide. Groupe spécial mondial sur la tuberculose UR En octobre 2006, en réponse à cette nouvelle menace pour la santé publique et la lutte antituberculeuse, les départements de l’OMS Halte à la tuberculose et au VIH ont réuni un groupe d’experts pour former le Groupe spécial mondial sur la tuberculose UR. Les recommandations suivantes ont été adressées à la communauté TB mondiale. [13]:

1. Renforcer la lutte contre la TB dans les pays conformément à la Stratégie Halte à la Tuberculose et en accord avec le Plan mondial de lutte contre la tuberculose, 2006-2015, en améliorant simultanément l’accès universel au traitement et aux soins pour le VIH

2. Intensifier la gestion programmatique de la TB-MR et de la TB-UR dans les zones à faible et forte prévalence VIH

3. Renforcer les services de laboratoire, avec déploiement de tests diagnostiques rapides 4. Etendre la surveillance des TB-MR et TB-UR et inclure les tests du VIH dans la mesure

du possible 5. Développer et mettre en œuvre rapidement les mesures appropriées de prévention des

infections dans le cadre des soins de santé et autres secteurs à risque


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6. Renforcer le plaidoyer, la communication et la mobilisation sociale pour promouvoir la prévention, le traitement et la lutte efficaces contre la TB-UR, notamment dans les zones à forte prévalence de VIH

7. Poursuivre la mobilisation des ressources et des financements requis pour lutter contre la TB-UR

8. Promouvoir la recherche et le développement de nouveaux outils pour le diagnostic et le traitement de la TB-UR

Résumé des questions sur la TB-MR et la TB-UR pour les administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé Gérer la TB pharmacorésistante et la combattre constituent un défi majeur pour la lutte antituberculeuse dans son ensemble. Les hôpitaux et établissements de santé peuvent avoir un rôle important à jouer pour prévenir, diagnostiquer et traiter la TB pharmacorésistante. Certains des rôles et devoirs des administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé peuvent inclure, entre autres :

• S’assurer que les politiques, les procédures et le personnel formé requis sont en place pour le prompt diagnostic et le traitement efficace de la TB pharmacosensible pour empêcher l’apparition de pharmacorésistance

• Elaborer et mettre en œuvre des politiques assurant une administration stricte et spécifique des médicaments antituberculeux dans l’établissement pour éviter l’apparition de pharmacorésistance

• S’assurer que des procédures appropriées sont en place pour détecter la TB-MR et la TB-UR en temps opportun

• Si des cas de tuberculose pharmacorésistante sont traités dans l’établissement, s’assurer que des procédures efficaces de lutte antiinfectieuse sont mises en œuvre pour empêcher la transmission de souches pharmacorésistantes de TB


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Sujet 3: Lutte contre l’infection tuberculeuse La transmission nosocomiale de la TB, aussi bien pharmacosensible que pharmacorésistante, a été rapportée dans des établissements de santé, et de par la nature de leur profession, les soignants sont les personnes à risque accru d’être infectés par M. tuberculosis. L’efficacité de la lutte contre l’infection tuberculeuse dans le cadre des soins de santé dépend des composantes suivantes : [1]:

• Le dépistage précoce des cas de TB

• L’isolement des personnes porteuses de TB contagieuse pour empêcher la transmission aérienne

• Le traitement des personnes atteintes de TB contagieuse

Pour empêcher la transmission de M. tuberculosis aux patients et aux soignants, tous les établissements de santé doivent avoir un programme de lutte contre l’infection axé sur ces composantes et reposant sur 3 niveaux de lutte anti-infectieuse : mesures administratives ou gestionnaires (plans et polices), mesures environnementales (dispositifs de protection concrète), et protection respiratoire individuelle. Les bonnes pratiques de lutte contre l’infection TB sont aussi applicables aux établissements généraux de santé.

Mesures administratives de lutte Les mesures administratives de lutte constituent la stratégie anti-infectieuse primaire et ce sont elles qui ont le plus d’impact sur la prévention de la dissémination de la TB dans les établissements. Correctement appliquées, elles réduisent le risque d’exposer les personnes indemnes aux personnes atteintes de l’infection tuberculeuse. La lutte administrative repose sur 5 principales composantes qui sont les suivantes [2]:

1. Le Plan de lutte contre l’infection tuberculeuse. L’une des mesures administratives de lutte doit être un plan écrit de lutte contre l’infection tuberculeuse appliqué dans l’établissement, qui formule des politiques et protocoles pour la reconnaissance rapide des patients ayant ou soupçonnés d’avoir la TB, puis la séparation, la dispensation de services, les tests de dépistage de la TB et l’envoi aux services spécialisés. Voir à l’Annexe 3 un modèle de plan de lutte contre l’infection tuberculeuse.

2. Le soutien administratif des procédures du plan. Un responsable attitré de lutte contre l’infection doit être désigné dans l’établissement pour superviser le plan de lutte contre l’infection, surveiller son application et assurer une formation de lutte contre l’infection au personnel de l’établissement.

3. L’éducation et formation du personnel de l’établissement. Tous les employés travaillant dans l’établissement doivent bien comprendre l’importance des politiques et protocoles de lutte contre l’infection et le rôle spécifique qui leur incombe dans leur application.

4. L’éducation des patients et une meilleure prise de conscience au sein de la communauté. Il importe d’éduquer les communautés et les patients pour qu’ils reconnaissent les symptômes de la TB afin d’en empêcher la propagation d’une personne à l’autre, notamment dans les zones à forte prévalence de VIH. Les personnes doivent apprendre comment demander de l’aide en cas de symptômes de TB et comment se protéger elles-mêmes contre l’exposition à la TB.

5. La coordination des efforts avec les autorités sanitaires locales et les programmes portant sur d’autres maladies comme le VIH/SIDA. Ces efforts faciliteront les recherches sur les contacts de patients et de soignants atteints de maladie tuberculeuse. La coordination avec les programmes VIH/SIDA aidera à prévenir la TB chez les personnes atteintes de VIH, ce qui est l’une des principales activités communes TB/VIH de la Stratégie Halte à la Tuberculose.


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Lorsque les ressources le permettent, d’autres mesures administratives de lutte comprennent [3]:

• Mener une évaluation du risque de TB dans l’établissement

• S’assurer de la disponibilité en temps voulu des procédures et tests recommandés de laboratoire et notification des résultats

• S’assurer du nettoyage et de la stérilisation ou désinfection correcte du matériel susceptible d’avoir été contaminé

• Dépister et évaluer les soignants à risque de maladie tuberculeuse ou peuvent être exposés à M. tuberculosis (c’est-à-dire programme de dépistage de la TB)

• Utiliser les panneaux et avertissements appropriés conseillant l’hygiène respiratoire et l’hygiène de la toux

Mesures de lutte environnementales Le second niveau de lutte contre l’infection comprend la mise en place de mesures de lutte environnementales visant à prévenir la propagation et à réduire la concentration de noyaux de gouttelettes (droplet nuclei) dans l’air. Les mesures de lutte environnementales doivent soit stopper l’infection à sa source par des techniques de ventilation, soit purifier l’air contaminé par des noyaux de gouttelettes TB. Les techniques de ventilation peuvent être naturelles ou mécaniques et ce sont des techniques provoquant activement la circulation d’air dans un local ou le replacement de l’air enfermé dans un local avec de l’air de l’extérieur. La ventilation agit en diluant les concentrations de noyaux de gouttelettes renfermant M. tuberculosis. Les établissements qui n’ont pas d’installations pour la ventilation mécanique peuvent utiliser l’aération naturelle par les portes et fenêtres ouvertes qui laissent entrer l’air du dehors, ou des ventilateurs pour répartir l’air dans une pièce. L’air contaminé par les noyaux de gouttelettes de M. tuberculosis peut être purifié par filtration à air à haute efficacité contre les particules (HEPA) ou l’irradiation germicide par ultra-violets (UVGI). L’utilisation de filtres HEPA est hautement recommandée pour l’air contaminé par des noyaux de gouttelettes infectieux qui est recyclé ou évacué vers l’extérieur. S’ils sont suffisamment exposés à l’UVGI, les bacilles tuberculeux sont tués, mais si l’on utilise ces dispositifs, il faut prendre garde au risque de réactions adverses telles que modifications cutanées et oculaires aigues et chroniques. Un système idéal de ventilation doit permettre d’aspirer mécaniquement et continuellement de l’air frais ou purifié dans une pièce contenant des noyaux de gouttelettes d’infection tuberculeuse (comme une cabine d’examen de TB ou une chambre d’isolement de patient). L’air contaminé est évacué continuellement dans la direction requise vers l’extérieur loin des personnes ou zones non infectées. Les installations et conduits de ventilation mécanique doivent être périodiquement inspectées, nettoyées et entretenues par des professionnels. Des fumigènes peuvent être utilisés pour contrôler ponctuellement la direction du flux d’air, mais ne doivent pas remplacer l’évaluation professionnelle. Dans les établissements où la ventilation mécanique est possible, le minimum est d’au moins 6 changements d’air à l’heure, et 12 ou plus sont recommandés [3]. Les considérations matérielles concernant la conception et la construction d’un établissement de santé peuvent aussi servir de mesures de lutte environnementale pour la transmission de la TB. Entre autres :

• Cabinet d’examen du patient : De préférence, l’emplacement du cabinet ou de la pièce d’examen du patient doit réduire au maximum l’exposition inutile de personnes non infectées aux patients tuberculeux contagieux. Les pièces utilisées pour examiner les


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patients tuberculeux doivent être placés à un endroit qui ne met pas les patients tuberculeux à proximité ou à l’intérieur de zones mal aérées pleines de monde.

• Salle d’attente des patients : La salle d’attente doit être spacieuse et bien ventilée. Une zone d’attente séparée peut être nécessaire pour les patients en pédiatrie et les patients immunodéprimés, comme les séropositifs au VIH.

• Zone de collecte d’expectorations : La collecte d’expectorations destinées au diagnostic de TB doit être effectuée dans une pièce, cabine ou zone ventilée, ou en dehors du bâtiment en plein air et loin d’autres personnes. Il ne faut pas utiliser à défaut les toilettes ou tout autre local fermé pour recueillir les crachats. Evacuation des déchets : L’établissement doit disposer d’un système d’évacuation des déchets infectieux conforme aux spécifications des autorités locales. En l’absence d’un tel système dans l’établissement, l’évacuation des déchets doit être prévue dans le cadre du plan de lutte contre l’infection de l’établissement.

• Salles de consultation/d’interventions : Un système de ventilation activée doit être mis en place dans les zones à haut risque où l’on procède à des interventions induisant la toux ou les aérosols (c’est-à-dire bronchoscopie, traitements par inhalations, radiologie et autopsie).

• Chambres et pièces isolées : Les patients porteurs de TB contagieuse doivent être placés dans des pièces ou zones isolées. L’idéal est que ces pièces soient conçues pour un seul occupant avec ventilation activée, en pression négative et avec filtrage de l’air. Les pièces d’isolement doivent être situées près de l’entrée la plus éloignée d’une salle ou d’un service, avec flux d’air orienté dans la direction “air propre” vers “air contaminé”.

Protection respiratoire personnelle Les systèmes individuels de protection respiratoire constituent le troisième niveau de lutte contre l’infection et ils doivent être utilisés dans les situations présentant un risque relativement élevé d’exposition à la TB. Les masques respirateurs ne sont souvent pas disponibles dans les établissements à ressources limitées. Des mesures administratives et environnementales de lutte peuvent réduire au maximum le nombre de zones où l’exposition à la tuberculose-maladie contagieuse peut se produire, mais ne feront que diminuer le risque dans certaines zones où ce risque est le plus élevé, tel que [1]:

• Zones d’isolement des patients avec tuberculose soupçonnée ou confirmée

• Salles où ont lieu des interventions induisant la toux ou des aérosols sur des patients avec infection tuberculeuse soupçonnée ou confirmée

• Salles ou centres de traitement spécialisés traitant les patients avec TB-MR ou TB-UR

Les personnes travaillant dans le laboratoire et effectuant des interventions induisant des aérosols peuvent devoir utiliser des masques respirateurs personnels si ces tâches ne sont pas effectuées dans des cabinets de biosécurité. Les protections respiratoires personnelles doivent être utilisées dans le cadre d’un programme qui inclut la formation des soignants en matière de protection personnelle, le choix de masques respirateurs appropriés et bien ajustés, et l’éducation des patients en matière d’hygiène de la respiration et de la toux. Pour les recommandations concernant le type de masque à utiliser, les établissements doivent consulter soit les Lignes directrices pour la prévention de la transmission de Mycobacterium tuberculosis dans les établissements de santé du CDC [3] soit l’addendum aux lignes directrices de l’OMS, Lutte contre l’infection tuberculeuse dans le domaine de l’expansion des soins et traitements du VIH [2]. Il convient de noter que les masques respirateurs diffèrent des masques faciaux ou chirurgicaux et que ce dernier ne protège pas le personnel de l’établissement ni les patients contre la TB.


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Considérations pratiques sur la lutte contre l’infe ction • Le plan spécifique de lutte contre l’infection tuberculeuse adopté par un établissement de

santé dépendra du fait que l’établissement pourra ou non diagnostiquer et traiter les patients atteints de TB ou si l’établissement ne s’occupe que de triage, puis d’orientation des patients ayant ou soupçonnés d’avoir la tuberculose-maladie vers d’autres services.

• Tous les soignants qui ont été en contact face à face avec des patients ayant ou soupçonnés d’avoir la tuberculose-maladie doivent être pris considération dans le plan de lutte contre l’infection tuberculeuse, y compris les travailleurs rémunérés, non rémunérés, à plein temps, à temps partiel, les travailleurs de santé communautaires, et les travailleurs temporaires ou contractuels.

• Les patients ayant ou soupçonnés d’avoir la tuberculose-maladie doivent être considérés comme contagieux si :

- Ils sont atteints de tuberculose-maladie pulmonaire (poumons, voies aériennes ou larynx)

- Ils toussent ou sont soumis à des interventions provoquant la toux

- Ils ont des frottis de crachats positifs aux BAAR

Ces patients peuvent être considérés comme contagieux s'ils ne sont pas sous traitement antituberculeux ou viennent juste de commencer un traitement antituberculeux, ou si leur réponse clinique ou bactériologique au traitement antituberculeux est décevante.

• Les patients atteints de tuberculose extrapulmonaire ne sont généralement pas contagieux. Ils peuvent l’être s’ils sont atteints de :

- Maladie pulmonaire concomitante

- Maladie non-pulmonaire de la cavité buccale ou du larynx - Tuberculose-maladie présentant une lésion ou un abcès ouvert, notamment si le

liquide drainé de l’abcès ou de la lésion est volumineux ou s’il crée des aérosols

• Les patients hospitalisés atteints de tuberculose-maladie confirmée doivent rester isolés jusqu’à ce que : - Ils aient 3 frottis de crachats négatifs recueillis à des jours différents

- Ils présentent une amélioration clinique

- Ils prennent un traitement antituberculeux adéquat

• Les patients porteurs de TB-MR ou UR doivent être isolés jusqu’à ce que leur contagiosité soit exclue par la culture, car leur contagiosité peut durer plusieurs semaines ou même mois. Pour les patients atteints de TB-MR ou UR, on peut envisager l’isolement pendant toute l’hospitalisation car l’échec thérapeutique ou la rechute et la contagiosité prolongée sont plus probables chez ces patients.


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Sujet 4: Suivi, évaluation et surveillance des acti vités de lutte antituberculeuse

Définitions Le suivi des services de lutte antituberculeuse est le suivi régulier des programmes de lutte contre les maladies ou l’utilisation par les établissements de santé d’intrants, de procédures et d’extrants qui sont recueillis sur une base régulière et continue [1]. Par le suivi, les établissements de santé et programmes nationaux de lutte antituberculeuse peuvent juger si les activités planifiées de lutte contre la TB sont effectuées ou non dans les temps, et indiquent aux programmes s’ils progressent ou non vers les cibles de lutte antituberculeuse et si les services de TB sont utilisés. L’évaluation des services antituberculeux peut être assurée en tant qu’évaluation des procédures ou évaluation des résultats ou de l’impact. L’évaluation des procédures mesure la qualité et l’intégrité de la mise en oeuvre des programmes anti-TB, et détermine dans quelle mesure la population ciblée fait appel aux services de lutte antituberculose. Les évaluations de résultats et d’impact mesurent les résultats et les effets du programme antituberculeux sur la population ciblée. Une évaluation des résultats indiquera à un programme si les objectifs déclarés sont atteints, et une évaluation d’impact déterminera dans quelle mesure le résultat souhaité est imputable à des modifications du programme (c’est-à-dire quel est l’ “impact” du programme). Les évaluations d’impact, telles que les enquêtes sur la prévalence de la TB, peuvent être complexes et onéreuses et demander beaucoup de temps, aussi ne sont-elles pas menées systématiquement. La surveillance est la collecte systématique de données sur les tendances de la tuberculose dans le temps. Les données peuvent être recueillies par la notification quotidienne des cas de TB ou par des enquêtes ou études spéciales sur la TB. Les données de surveillance sont généralement recueillies au niveau de l’établissement de santé et envoyées au niveau du district et au niveau régional et national.

Importance du suivi, de l’évaluation et de la surve illance Le suivi et l’évaluation des services antituberculeux doivent être assurés dans tous les établissements de santé offrant ces services. Le niveau de suivi et d’évaluation dépendra du nombre de cas de TB diagnostiqués et traités dans l’établissement et du nombre de services disponibles dans l’établissement; toutefois, un cadre de base doit être en place dans tous les établissements. Le suivi et l’évaluation des services de lutte antituberculeuse doivent être effectués en collaboration étroite avec le programme national de lutte contre la tuberculose. Un système efficace de suivi et d’évaluation peut fournir aux administrateurs d’établissements de santé des informations précieuses pour :

• Aider la planification stratégique des services de TB

• Documenter la conception et la mise en œuvre de programmes de TB

• Prendre des décisions concernant les affectations budgétaires en fonction des priorités en matière de ressources humaines et financières

Elaboration d’un système de suivi et d’évaluation Le cadre de base de suivi et d’évaluation mis en œuvre par un programme de TB ou un établissement de santé assurant des services antituberculeux doit inclure les éléments suivants [1]:

• Mesures des intrants : incluant le contexte de politique, les ressources humaines et financières et les infrastructures


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• Mesures des processus : dont gestion, formation, gestion des médicaments; laboratoires; communications et plaidoyer.

• Mesure des extrants : dont services de diagnostic et de traitements (y compris leur accessibilité); amélioration des connaissances; attitudes et pratiques; et moins de stigmatisation.

• Mesures des résultats : dont dépistage des cas et traitement des cas

• Mesures de l’impact : dont réduction de la prévalence de la tuberculose-infection et de la tuberculose-maladie; et baisse de la morbidité et de la mortalité tuberculeuse

Un bon système de suivi et d’évaluation doit prévoir une unité consacrée au suivi et à l’évaluation au sein de l’établissement ou du programme, des cibles bien définies, des indicateurs et un système de collecte, d’analyse, d’utilisation et de partage des données. Les indicateurs sont importants dans ce système. On les définit comme étant des mesures spécifiques de performances des programmes qui sont régulièrement contrôlées dans le temps. Une liste d’indicateurs proposés pour contrôler les services de TB dans l’établissement de santé et au niveau national est donnée à l’Annexe 4. Ils sont basés sur l’expérience mondiale des pays et des programmes nationaux de lutte antituberculeuse. Des informations sur le recueil de données TB sont données à l’Annexe 5.


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Sujet 5: Les services de laboratoire dans la lutte antituberculeuse

Le réseau de laboratoire

Les laboratoires sont la pierre angulaire du diagnostic, du traitement, et de la surveillance de la tuberculose, et un réseau fiable de laboratoires est indispensable à la lutte contre la tuberculose dans une communauté. Tout délai dans la confirmation de tuberculose par un laboratoire et le rapport des résultats de pharmacosensibilité peut entraîner des retards dans l’administration du traitement, la prolongation de la contagiosité, l’administration de traitement inadapté et des occasions manquées d’empêcher la transmission [1]. Pour assurer la rapidité et la fiabilité des tests et résultats de laboratoire, il faut que des liens soient établis entre les laboratoires, le programme de lutte antituberculeuse ou l’établissement de santé et le clinicien. Une bonne prise en charge d’un patient tuberculeux exige que tous les groupes importants de tuberculose travaillent ensemble pour partager la responsabilité d’obtenir des résultats de laboratoire rapides et précis. (Une bonne partie des principes énoncés ci-dessous sont applicables à l’administration des laboratoires généraux de diagnostic clinique dans des établissements qui ne sont pas spécifiquement associés à la TB). La variabilité technique des équipements de laboratoires de diagnostic de tuberculose entraîne la nécessité de plusieurs niveaux de laboratoires pour le diagnostic et la prise en charge correctes des cas, notamment dans les pays à ressources limitées. Dans beaucoup de pays, les niveaux des laboratoires sont les suivants [2]:

• Niveau local ou périphérique : Les laboratoires de ce niveau sont généralement situés dans les centres de soins primaires et ne peuvent réaliser que les examens microscopiques des frottis de crachats provenant d’échantillons recueillis localement auprès de personnes soupçonnées d’avoir la tuberculose. A ce niveau, le laboratoire répond habituellement à tous les besoins de diagnostic de l’établissement et il n’existe pas d’unité spéciale de mycobactériologie.

• Niveau intermédiaire (régional, provincial ou de district): Les laboratoires de ce niveau effectuent les examens microscopiques des frottis de crachats pour les cas suspects de TB au sein de leur juridiction. De plus, les laboratoires de niveau intermédiaire peuvent effectuer des cultures ou des tests de pharmacosensibilité en fonction de leurs ressources financières et de leur personnel technique. Ces laboratoires se spécialisent souvent en mycobactériologie. Le suivi et la supervision, dont l’assurance externe de qualité (EQA) des analyses microscopiques de frottis réalisés par les laboratoires de niveau local ou périphérique peuvent être menés par les laboratoires de niveau intermédiaire. Les mêmes équipes de suivi et de supervision assurent aussi une formation sur le terrain basée sur les conclusions de l’EQA. Certains laboratoires intermédiaires approvisionnent les laboratoires locaux ou périphériques de leur région en fournitures et réactifs.

• Laboratoire central ou laboratoire national de référence (LNR): Ce niveau de laboratoire est établi dans le cadre du programme national de lutte contre la tuberculose et assume la responsabilité de coordonner l’organisation et le fonctionnement du réseau de laboratoires. Le LNR définit les normes techniques et les lignes directrices que doit suivre tout le réseau de laboratoires, et se charge de la formation de tout le personnel de laboratoire concernant les procédures standard de travail. Des opérations de supervision et d’assurance de la qualité extérieure sont régulièrement menées par le LNR, et il effectue souvent des travaux de recherche opérationnelle en laboratoire pour évaluer de nouvelles méthodes et procédures standard de travail. Le LNR peut être le seul laboratoire du pays disposant de l’équipement requis pour faire les cultures et peut procéder aux tests de résistance aux médicaments antituberculeux (de première et de seconde intention). Un réseau de laboratoires de référence supranationaux a été mis sur pied par l’OMS et ses


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partenaires pour aider les LNR à mener des tests de pharmacorésistance aux antituberculeux de qualité assuré, conjointement à la surveillance de la pharmacorésistance aux antituberculeux au niveau national ou régional.

• Laboratoires publics, privés, bénévoles et institutionnels: Beaucoup de pays ont d’importants secteurs de santé publics et privés assurant des services TB à tous les segments de la population et possèdent des hôpitaux publiques généraux et spécialisés, des organisations non-gouvernementales et des services de santé destinés aux prisons, à l’armée et aux entreprises ferroviaires. Des efforts doivent être déployés à tous les niveaux pour inclure les laboratoires publics et privés dans les activités de laboratoire axées sur la lutte antituberculeuse telles que le suivi, la supervision et la formation.

Techniques de laboratoire dans la lutte antitubercu leuse On peut faire appel à diverses techniques de laboratoire pour le diagnostic, le traitement et la prise en charge de personnes confirmées comme ayant ou soupçonnées d’avoir la TB. Avant de mettre en œuvre l’une ou l’autre de ces méthodes, il est indispensable d’avoir un échantillon correctement recueilli tel que décrit dans la Session 2 – Données générales sur la Tuberculose : Transmission, Pathogenèse, Diagnostic et Traitement). L’échantillon subit une digestion enzymatique et une décontamination pour l’élimination des bactéries à croissance plus rapide dans l’échantillon. Ceci est généralement réalisé avec des détergents ou des enzymes (comme l’hydroxyde de sodium [NaOH] ou N-acétyle-L-cystéine [NALC]).

Techniques de laboratoire

1. Microscopie de frottis par coloration des BAAR : La coloration des BAAR comprend des méthodes traditionnelles comme les techniques de Ziehl-Neelsen ou de Kinyoun et la technique plus avancée de microscopie à fluorescence. Elle est décrite dans la Session 2 – Données générales sur la tuberculose: Transmission, Pathogenèse, Diagnostic et Traitement. Les résultats des examens de frottis doivent être obtenus dans les 24 heures de la collecte du spécimen. Les laboratoires formulent souvent leurs propres directives pour la quantification des résultats de frottis de BAAR (c’est-à-dire rare/1+, peu nombreux/2+, modérés/3+, nombreux/4+). La bonne compréhension de la quantification des BAAR peut faciliter de nombreux aspects de la prise en charge des patients, tels que la nécessité de rechercher les contacts.

2. Culture : Des techniques classiques ou radiométriques de culture sont utilisées pour cultiver les BAAR au laboratoire et confirmer le diagnostic de TB. Ces méthodes sont décrites à la Session 2 – Données générales sur la tuberculose: Transmission, Pathogenèse, Diagnostic et Traitement. Les résultats des cultures sont importants pour confirmer les cas de TB à frottis positifs et diagnostiquer des cas de TB à frottis négatifs. Dans les établissements à ressources illimitées, tous les échantillons doivent être cultivés. Dans les établissements à ressources limitées, le LNR doit adopter une politique de priorisation des échantillons à cultiver. Aux Etats-Unis, les Centers for Disease Control et Prevention recommandent que les rapports sur les cultures soient disponibles dans les 21 jours (moins de 14 jours en cas d’utilisation d’un milieu liquide); toutefois, il faut consulter les directives et normes des LNR pour connaître les recommandations nationales.

3. Tests de pharmacosensibilité (DST): Les tests de sensibilité aux antituberculeux de première et de seconde intention sont effectués par des méthodes classiques, rapides ou moléculaires, et sont décrits dans la Session 3 – Sujet 2: La tuberculose multirésistante et la tuberculose ultrarésistante. Pour avoir un impact maximum sur la prise en charge des patients, les DST doivent être effectués sur tous les premiers isolats de M. tuberculosis, mais


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dans les régions à ressources limitées, le LNR doit décider des priorités concernant les isolats à tester.

4. Amplification des acides nucléiques (NAA): On fait appel à un test d’amplification des acides nucléiques pour détecter directement M. tuberculosis dans les échantillons pulmonaires à frottis positifs de BAAR. Les appellations commerciales des tests NAA sont entre autres l’Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test® (MTD) ou Amplicor Mycobacterium Tuberculosis Test®. Ce test est souvent dit «PCR » (réaction en chaîne de polymérisation) ; toutefois, la PCR n’est qu’un type de NAA. L’avantage du test NAA est qu’il peut confirmer un frottis positif aux BAAR comme étant M. tuberculosis dans les 24 heures après la réception du test de frottis positif BAAR. Ce test présente certaines limitations dues à son coût élevé et aux équipements sophistiqués de laboratoire, ainsi que l’expertise technique qu’il exige.

5. Génotypage moléculaire: Le génotypage moléculaire ou d’ADN est une démarche de laboratoire utilisée pour établir si les isolats de M. tuberculosis sont génétiquement apparentés [3]. Les méthodes de génotypage primaire comprennent l’analyse du polymorphisme de longueur des fragments de restriction basé sur IS6110 (RFLP), le spoligotypage et l’analyse des unités répétitives intercalées de mycobactéries (MIRU). Le spoligotypage et l’analyse des MIRU reposent sur la PCR. Le génotypage peut être utilisé dans un programme de lutte antituberculeuse pour :

a. Evaluer la transmission nosocomiale et communautaire de la TB par des recherches sur les contacts et les foyers

b. Evaluer les cas soupçonnés de contamination croisée en laboratoire

c. Distinguer les patients tuberculeux qui ont rechuté de ceux qui ont été réinfectés

d. Distinguer la pharmacorésistance acquise de la pharmacorésistance primaire aux antituberculeux

e. Distinguer entre transmission récente (non native) de TB et souches endémiques de TB

De même que les tests NAA, le génotypage moléculaire est coûteux et son utilisation nécessite un équipement sophistiqué et des techniciens de laboratoire de haut niveau, et les résultats peuvent ne pas être assez aisément disponibles pour avoir un impact sur les décisions cliniques.

Parmi les problèmes de méthodologie de laboratoire à prendre en compte figurent l’interprétation des résultats et les causes fréquentes de retard:

Interprétation de résultats

• Un frottis positif aux BAAR ne constitue qu’un diagnostic « présomptif » de TB ; le résultat peut indiquer que l’isolat est un mycobacterium autre que M. tuberculosis. Dans cette optique, il est utile de comprendre l’épidémiologie locale de mycobactéries non tuberculeuses.

• Beaucoup de patient tuberculeux (dont les cas pulmonaires et extrapulmonaires) présentent des frottis négatifs aux BAAR. En l’absence d’équipement pour réaliser des cultures, les établissements de santé doivent suivre les algorithmes mis au point par le PNT pour diagnostiquer les patients tuberculeux à frottis négatif.

• Les résultats de cultures réalisées en milieu solide peuvent prendre 6-12 semaines; il faut faire preuve de prudence en ne rapportant pas trop tôt des résultats négatifs.

• Des laboratoires différents peuvent utiliser des concentrations différentes de médicaments pour les antibiogrammes. En cas de doute sur la fiabilité d’un DST, se reporter aussi aux


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antécédents thérapeutiques du patient et aux contacts avec des cas connus de TB pharmacorésistante pour déterminer le régime thérapeutique adéquat.

Causes fréquentes de retard

• Lors que les agents de santé ou les laboratoires réfèrent des échantillons à d’autres laboratoires pour faire des tests, cela peut entraîner un délai jusqu’au rapport des résultats à l’établissement de santé approprié. Ceci peut être particulièrement problématique lorsque qu’il s’agit de services de santé ou de laboratoires publiques ou privés.

• Il peut y avoir des retards dans les rapports des résultats de laboratoire lorsque le transport des prélèvements depuis le point de collecte jusqu’au laboratoire demande beaucoup de temps (ou qu’il existe d’autres obstacles logistiques), ou lorsque la soumission du spécimen du point de collecte au laboratoire est retardée.

• Selon leur volume de travail, les laboratoires peuvent effectuer les tests BAAR de façon périodique plutôt que journalière.

Une bonne partie de ces retards peut être évités avec une meilleure communication et une plus grande coordination de tous les principaux groupes TB (laboratoires, programme de lutte antituberculeuse ou établissement de santé, et le clinicien). Planification des activités antituberculeuses de la boratoire

Equipement, réactifs et fournitures de laboratoire Le laboratoire doit disposer d’un certain nombre d’installations de laboratoire correctement entretenues et d’un approvisionnement ininterrompu en réactifs et fournitures de laboratoire de bonne qualité. Les administrateurs d’établissements de santé peuvent préparer un planning et un budget précis en matière de réactifs et de fournitures de laboratoire en examinant le nombre et le pourcentage de patients qui ont un résultat positif au test de frottis sur le total de patients enregistrés et déclarés l’année précédente. On trouvera une liste d’équipements, de réactifs et fournitures nécessaires à un laboratoire périphérique ou de microscopie à l’Annexe 611 [4]. D’autres informations et des listes d’équipement, de réactifs et de fournitures nécessaires aux laboratoires effectuant des cultures et tests de pharmacorésistance figurent sur le site Internet de l’OMS dans la section Halte à la Tuberculose, page Planning et Budgeting Tool for TB Control (Outil de planification et de budgétisation pour la lutte contre la tuberculose)[4].

Recrutement et formation des techniciens de laborat oire Bien qu’il existe une pénurie largement répandue de ressources humaines dans les services de santé de nombreux pays, il manque particulièrement de personnel qualifié dans les laboratoires associés à la tuberculose. De nombreux facteurs contribuent à cette pénurie [5]:

• Contraintes financières de l’établissement pesant sur le recrutement et la formation d’un nombre suffisant de techniciens de laboratoire

• Rotation de techniciens de laboratoire formés à l’intérieur d’un établissement ou entre établissements et services

• Perception négative de l’examen microscopique des frottis de crachats comme “laborieux, ennuyeux et peu agréable à faire ”

11 Un Outil de planification et de budgétisation à l’usage des programmes de lutte antituberculeuse a été élaboré par l’OMS dans

le cadre de la Stratégie Halte à la Tuberculose et du Plan mondial de Lutte contre la Tuberculose 2006 – 2015. Cette liste d’équipements, de réactifs et de fournitures standard de laboratoire est tirée de cet Outil.


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• Manque de moral et de motivation du personnel de laboratoire dû aux salaires bas et aux mauvaises conditions de travail

• Dans beaucoup d’établissements, manque de débouchés de carrière pour le personnel de laboratoire, et en général désintérêt des jeunes à l’égard des professions de laboratoire.

Les administrateurs d’établissements de santé peuvent assurer une formation correcte de tout le personnel de laboratoire par la formation « sur le tas » par un personnel expérimenté ou par une formation professionnelle assurée par le programme national de lutte contre la tuberculose ou des organisations non gouvernementales travaillant à la lutte antituberculeuse. L’établissement doi avoir mis en place un plan de formation se rapportant aux types de services TB de laboratoire. La supervision, l’évaluation et des mécanismes de rétro-information doivent être instaurés pour améliorer les services de laboratoire et la motivation du personnel.

Résumé des services de laboratoire contre la tuberc ulose pour les administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de s anté Les services de laboratoire jouent un rôle primordial dans l’efficacité de la lutte contre la tuberculose. Les rôles et responsabilités des administrateurs d’établissement de santés diffèrent selon l’établissement et le type d’établissement, mais certaines tâches communes aux administrateurs d’établissements de santé peuvent inclure les éléments suivants :

• Etablir et maintenir la coordination et la communication entre l‘établissement de santé, les laboratoires, le programme de lutte antituberculeuse et les cliniciens pour limiter au maximum les délais avant la notification des résultats, et donc la mise en route du traitement approprié

• S’assurer que le personnel de l’établissement de santé comprend bien les principes des différents tests de laboratoire et leurs implications thérapeutiques

• Etablir un système efficace de transport des échantillons jusqu’aux laboratoires

• Pour les établissements de santé disposant d’un laboratoire sur place :

- S’assurer que le laboratoire est correctement entretenu et convenablement approvisionné

- Elaborer ou collaborer avec un PNT ou d’autres partenaires pour répondre aux besoins de personnel et de formation au laboratoire

- S’assurer qu’un plan de lutte contre l’infection (voir Sujet 3) englobe le laboratoire et que le plan est correctement mis en œuvre

- Instaurer un programme de contrôle de qualité


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Sujet 6: Gestion des médicaments antituberculeux Un système efficace d’approvisionnement et de gestion des médicaments est indispensable pour assurer un approvisionnement soutenu et ininterrompu de médicaments antituberculeux de qualité assurée. Un système national doit être en place pour planifier, approvisionner, distribuer et maintenir des stocks adéquats de médicaments antituberculeux à tous les établissements de santé concernés.

Principales composantes d’un système de gestion des médicaments antituberculeux (La plupart des informations contenues dans ce sujet proviennent, avec modifications, d’un guide de gestion des médicaments antituberculeux préparé par Rational Pharmaceutical Management Plus en 2005, “Managing Pharmaceuticals et Commodities for Tuberculosis: A Guide for National Tuberculosis Programs” ) [1]. Les principales composantes de gestion des antituberculeux sont : les politiques et le cadre légal, la sélection et la quantification, l’approvisionnement, l’utilisation, la distribution et le support à la gestion.

Politiques et cadre légal Des législations nationales sur les produits pharmaceutiques, dont leur enregistrement, doivent être en place et l’usage de médicaments antituberculeux par tous les dispensateurs doit être strictement surveillé. Certains pays peuvent avoir leurs propres législations nationales pour l’approvisionnement (dont importation de médicaments essentiels ou non essentiels).

Sélection et quantification La sélection est le processus qui consiste à créer et à utiliser une liste de médicaments essentiels. La sélection de médicaments antituberculeux doit être basée sur les régimes thérapeutiques standard, les coûts des médicaments, les schémas locaux de pharmacorésistance aux antituberculeux et les capacités de gestion et de distribution des autorités locales. En l’absence de recommandations nationales ou internationales, les établissements doivent consulter la liste modèle de l’OMS concernant les médicaments antituberculeux minimum pour la lutte contre la tuberculose (voir Annexe 7) [2]. La sélection des médicaments antituberculeux doit inclure les associations médicamenteuses à doses fixes et les kits de patients. Une association médicamenteuse à dose fixe (ADF) est la combinaison en un seul comprimé de 2, 3, ou 4 antituberculeux. L’utilisation régulière des médicaments ADF dans la prise en charge des patients tuberculeux présente des avantages évidents pour le patient, l’établissement de santé et la communauté (voir Tableau 6, Session 2). Les ADF peuvent être utilisés dans les contextes où le DOT présente de nombreuses difficultés et où l’auto-administration du traitement est nécessaire. Mais l’utilisation des ADF en combinaison avec le DOT doit être la norme de soins. Il faut pouvoir disposer d’un plan et d’un stock d’antituberculeux séparés pour remplacer le régime thérapeutique d’ADF pour le cas où l’on s’aperçoive que l’un des médicaments de l’ADF provoque des effets adverses. Une fois constitué, un kit du patient contient un traitement antituberculose complet (phase intensive et phase de continuation). Les programmes peuvent préparer leurs propres kits avec des médicaments en vrac ou les acheter déjà constituées auprès de fournisseurs comme le Dispositif mondial de médicaments antituberculeux12 [3]. Il y a généralement deux kits de patients différents

12 Le Dispositif mondial de financement des médicaments ou Service pharmaceutique mondial (GDF) est un mécanisme mis en place par le Partenariat Halte à la Tuberculose pour fournir des antituberculeux de qualité à des prix préférentiels aux pays. Le GDF fournit un ensemble unique de services, dont assistance technique pour la gestion et le suivi de l’emploi des antituberculeux, ainsi que l’approvisionnement d’ antituberculeux de qualité à des prix relativement économiques.


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– un pour les patients de Catégorie I ou III et un autre pour les patients de Catégorie II. Les kits de patients peuvent faciliter la prise en charge du patient tuberculeux par le soignant car le kit contient tous les médicaments préparés d’avance pour un patient dans une seule boîte. Les kits de patients peuvent aussi simplifier les commandes, la distribution, la gestion des stocks et le contrôle d’inventaire de médicaments antituberculeux parce qu’un unique kit de patient est plus facile à gérer que de nombreux flacons de médicaments en vrac. On a pu observer que les kits de patient améliorent l’observance du régime thérapeutique antituberculeux par le patient parce que beaucoup de patients ont l’impression que le kit leur appartient et peuvent visualiser la progression de leur traitement. Comme pour les ADF, les soignants devront apprendre à utiliser les kits de patients, et à les constituer à partir de médicaments en vrac si nécessaire.

La quantification est un processus qui consiste à estimer la quantité de médicaments antituberculeux nécessaire pour assurer un stock ininterrompu sur une certaine durée (généralement 1 an). La quantification est nécessaire dans un établissement de santé ou programme de lutte antituberculeuse pour un certain nombre de raisons, mais surtout pour établir les budgets corrects de médicaments antituberculeux, éviter les ruptures de stocks et élargir les programmes de lutte existants ou en planifier de nouveaux [1]. Une rupture de stocks résulte de quantités insuffisantes de médicaments pour traiter tous les patients tuberculeux. Ils peuvent être dus à un mauvais calcul des besoins en médicaments antituberculeux, à des retards de livraison de médicaments ou à d’autres problèmes ou questions découlant du programme. Pour éviter les ruptures de stock, les établissements doivent prévoir un stock de sécurité suffisant de médicaments antituberculeux. La plupart des établissements et programmes de lutte antituberculeuse utilisent une des 3 méthodes de quantification suivantes :

1. Méthode basée sur la morbidité (les besoins estimatifs en médicament sont calculés d’après le nombre de cas prévus de TB)

2. Méthode basée sur la consommation (les besoins estimatifs en médicaments sont calculés d’après la consommation passée)

3. Méthode basée sur la consommation ajustée (les estimations se fondent sur les données d’une région similaire ou d’un service de santé analogue connaissant le nombre de cas de TB prévus)

Approvisionnement L’approvisionnement est le processus par lequel un établissement de santé ou un programme de lutte antituberculeuse acquière ses fournitures et ses antituberculeux. Dans beaucoup de cas, les médicaments antituberculeux sont acquis par le PNT et distribués aux établissements de santé voulus. Un processus d’approvisionnement efficace garantit la disponibilité de médicaments antituberculeux appropriés de haute qualité dans les quantités requises et au plus bas prix possible. Généralement, les antituberculeux de première intention sont bon marché et sont souvent acquis auprès de fournisseurs locaux ; toutefois, de nombreux programmes de lutte antituberculeuse font appel aux services du Dispositif mondial de médicament antituberculeux pour se procurer des antituberculeux de qualité soit par des subventions soit par l’approvisionnement direct [3]. L’approvisionnement en antituberculeux de seconde intention est plus difficile parce que ces médicaments sont plus chers et moins faciles à trouver sur les marchés locaux. Comme il est discuté dans la Session 3 – Sujet 2: Tuberculose multirésistante et tuberculose ultrarésistante, le Comité Feu Vert est une excellente ressource pour s’informer sur l’approvisionnement et l’utilisation des antituberculeux de seconde intention.

Distribution Un système de distribution efficace garantit un flux ininterrompu de médicaments antituberculeux et de fournitures depuis un point central jusqu’aux établissements de santé et cliniques traitant des patients tuberculeux. Il faut prendre en compte des quatre piliers étayant le système de distribution : la conception du système (degré de centralisation et nombre de niveaux différents, commande


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par réquisition ou distribution, couverture géographique ou population, système d’information (contrôle d’inventaires, dossiers et fiches, rapports de consommation), capacités de stockage (emplacements, conception et état des locaux, systèmes de manutention des matériaux et systèmes de ramassage des commandes) et mécanismes de livraison (ramassage versus livraison, transport, achat et entretien de véhicules, itinéraires et calendrier des livraisons).

Le système de distribution doit travailler en concertation pour s’assurer que tous les médicaments antituberculeux sont disponibles dans les quantités nécessaires pour tous les patients tuberculeux pendant toute la durée du traitement. Dans son ensemble, le système de distribution doit organiser les activités de distribution du cycle de gestion pharmaceutique, ce qui signifie entre autres mettre en place un mécanisme efficace pour le dédouanement des médicaments en temps voulu, le transport des antituberculeux depuis le point central de stockage jusqu’aux établissements de santé et cliniques dans les temps, un archivage correct et le maintien de niveaux de stocks suffisants de médicaments antituberculeux (dont le stock de sécurité) dans des structures de stockage appropriées. Utilisation L’utilisation rationnelle des médicaments signifie que les patients reçoivent les médicaments correspondant à leurs besoins cliniques, aux doses qui répondent à leurs propres besoins individuels, pour la période indiquée et au plus faible coût pour eux-mêmes et pour leur communauté. Dans un établissement de santé ou un programme de lutte antituberculeuse, l’utilisation rationnelle de médicaments antituberculeux doit inclure les critères suivants [1]:

• On doit administrer le médicament antituberculeux correct

• La prescription du médicament repose sur un solide jugement médical

• Le médicament antituberculeux doit être adéquat du point de vue efficacité, innocuité et recevabilité pour le patient, et coût

• Il n’existe aucune contre-indication et il existe une probabilité minimale d’effets indésirables

Tous ces critères doivent encourager l’observance par le patient du traitement antituberculeux complet. L’administration d’antituberculeux de première intention peut suivre des régimes thérapeutiques et stratégies recommandées et acceptées à l’échelle internationale pour améliorer l’observance du traitement par le patient (c’est-à-dire DOT). Il est plus difficile d’obtenir une utilisation correcte d’antituberculeux de seconde intention pour le traitement de la TB pharmacorésistante. La variabilité des schémas de pharmacorésistance et de la tolérance individuelle aux médicaments (c’est-à-dire nombre et sévérité des effets secondaires) va affecter cas par cas l’utilisation d’antituberculeux de seconde intention. Pour empêcher la propagation de la TB pharmacorésistante dans une communauté, l’observance du traitement de médicaments de seconde intention doit être étroitement surveillée chez tous les patients. Il est conseillé de faire superviser et guider l’utilisation d’antituberculeux de seconde intention par le CFV comme discuté ci-dessus.

Support à la gestion Pour garantir que les patients tuberculeux peuvent bénéficier des médicaments antituberculeux de bonne qualité, il est nécessaire de s’assurer un support efficace à la gestion de toutes les composantes du processus de gestion des médicaments. Ce support doit provenir de tous les niveaux administratifs du programme – depuis l’administrateur central du programme national de lutte contre la TB jusqu’aux gestionnaires d’établissements de santé et de cliniques responsables des soins administrés au patient tuberculeux. Le support à la gestion des médicaments comprend l’organisation et la gestion, le financement et la viabilité, la gestion de l’information et la gestion des ressources humaines.


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Résumé des problèmes de gestion des médicaments à l ’intention des administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de s anté Un approvisionnement ininterrompu en médicaments antituberculeux est la pièce maîtresse de la prise en charge des patients tuberculeux. Les rôles et responsabilités des administrateurs d’établissement de santé diffèrent selon les pays et les politiques de PNT, mais certains rôles communs aux administrateurs d’établissement de santé concernant les médicaments antituberculeux peuvent inclure :

• Conjointement au programme TB, estimer la quantité de médicaments antituberculeux nécessaire pour assurer un approvisionnement ininterrompu, y compris le stock de sécurité

• Connaître la chaine d’approvisionnement pharmaceutique et les méthodes voulues pour acquérir et distribuer les antituberculeux

• S’assurer que les médicaments sont correctement stockés et utilisés

• S’assurer que tout le personnel est formé à l’utilisation rationnelle des antituberculeux


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Sujet 7: Budgétisation et planification des service s de lutte contre la tuberculose

Budgétisation et planification mondiale des activit és de lutte antituberculeuse La lutte contre la tuberculose qui fait appel aux stratégies recommandées à l’échelle internationale (DOTS, Stratégie Halte à la Tuberculose) est l’une des stratégies les plus économiquement rentables de lutte contre la maladie qu’un pays ou une communauté puisse adopter. Cependant, elle nécessite des ressources financières et un certain travail de planification.

Rapport efficacité-prix des activités de lutte cont re la tuberculose Plusieurs études de coût et de rentabilité ont été faites dans les pays à revenus modiques ou modérés. Les principales conclusions de ces études incluent les éléments suivants [1]:

• La chimiothérapie de courte durée présente une meilleur rentabilité coût/efficacité que les régimes thérapeutiques plus longs administrés aux patients tuberculeux jusqu’à la fin des années 1980.

• La chimiothérapie courte contre la tuberculose-maladie est l’une des interventions sanitaires possibles qui présente le meilleur rapport efficacité/coût comparé aux interventions visant d’autres affections et maladies.

• Les soins des patients tuberculeux ambulatoires et à assise communautaire sont moins coûteux et plus rentables que les traitements de patients tuberculeux hospitalisés. Dans les pays à faibles revenus, le coût du système sanitaire par patient tuberculeux traité sur la base des patient ambulatoires ou à assise communautaire était de US$ 100 - $200 (prix 2001) contre US$200 - $350 lorsque le traitement comprenait l’hospitalisation pendant les 2 premiers mois.

• Le traitement des nouveaux patients pharmacosensibles à frottis positif dans le cadre d’un programme DOTS est l’intervention anti-tuberculose la plus rentable en termes de coût/efficacité. Le traitement des cas de tuberculose à frottis négatif et de tuberculose extrapulmonaire est plus coûteux que celui des cas de TB à frottis positif, mais le traitement des cas à frottis négatif et extrapulmonaires reste encore rentable dans le cadre des programmes DOTS.

• Bien que les coûts découlant du traitement des patients tuberculeux multirésistants puissent être supérieurs (de plusieurs ordres de grandeur) aux coûts des traitements de tuberculeux pharmacosensibles, le traitement de la TB-MR s’est avéré rentable dans les programmes DOTS.

• Le traitement des patients tuberculeux co-infectés par le VIH (avec ou sans traitement antirétroviral de soutien) est moins rentable que le traitement de patients uniquement tuberculeux, mais le coût annuel en termes de vies sauvées vaut bien le coût de l’intervention.

• Le traitement de personnes porteuses d’une infection tuberculeuse latente est plus rentable pendant les situations épidémiques et lorsqu’il cible des patients porteurs d’une infection tuberculeuse latente et co-infectés par le VIH.

• La vaccination par le BCG pour prévenir les formes sévères de tuberculose infantile est rentable.

• La rentabilité coût/efficacité des activités de lutte antituberculeuse dépend de l’épidémiologie tuberculeuse locale, par exemple selon que la TB est épidémique ou endémique et selon les taux d’infection à VIH et de TB-MR.


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Le Plan mondial Halte à la Tuberculose 2006 – 2015 Le Plan Mondial Halte à la Tuberculose 2006 – 2015 [2] a été élaboré pour répondre aux Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) portant spécifiquement sur la tuberculose, et aux autres cibles antituberculeuses du Partenariat Halte à la Tuberculose. Il énonce les mesures à prendre à l’échelle régionale pour atteindre les objectifs mondiaux

En réponse au Plan, l’OMS a mis au point un Outil de planification et de budgétisation pour la lutte contre la tuberculose facilitant la préparation d’activités de lutte antituberculeuse en général aux niveaux nationaux et sous-nationaux [3]. L’Outil permet de s'assurer que les plans de lutte anti-TB sont en conformité avec le Plan Mondial, notamment pour les nouvelles composantes de la Stratégie Halte à la Tuberculose (c’est-à-dire TB/VIH, PPM et TB-MR). L’Outil est disponible sur le site Internet de l’OMS.

Planification et budgétisation des activités de lut te contre la tuberculose – Conseils aux administrateurs d’établissements de sa nté La plupart des pays fournissent des fonds nationaux pour des activités spécifiquement liées à la lutte antituberculeuse, ces fonds étant généralement gérés par le PNT. Les ressources financières complémentaires pour soutenir les activités portant sur la tuberculose – comme le personnel et les infrastructures – sont souvent partagées avec les budgets de programmes concernant d’autres maladies et les budgets de services généraux de santé. Cependant, dans bien des cas, il incombe à chaque hôpital ou établissement de santé de planifier et de financer les activités liées à la tuberculose.

L’ Outil de planification et de budgétisation pour la lutte contre la tuberculose peut être utilisé par les hôpitaux et établissements de santé pour déterminer les intrants nécessaires concernant certaines activités spécifiques se rapportant à la lutte antituberculeuse d’un établissement. Par exemple, l’Outil fournit d’excellents conseils sur les questions suivantes, qui peuvent aider les administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé à établir des budgets et des plans pour leurs activités antituberculeuses :

Médicaments de première intention

• Estime les besoins et coûts de médicament d’après le nombre de catégories différentes de patients tuberculeux

• Fournit les estimations d’après les kits de patients et les emballages alvéolaires de médicaments ADF

• Estime les stocks de sécurité en fonction des nombres estimatifs de patients de chaque catégorie et les coûts moyens par patient de médicaments antituberculeux

• Détermine les coûts de gestion des médicaments, y compris les coûts d’approvisionnement, de stockage et de distribution

Activités systématiques de gestion et de supervision

• L'Outil inclut de nombreuses données de base au niveau national, mais fournit aussi des données et coûts concernant liés aux locaux, au matériel et aux fournitures de bureau, et aux modernisations, modifications et rénovations des infrastructures

Laboratoire (Une liste de matériel nécessaire à un laboratoire périphérique de microscopie est suggérée à l’Annexe 5)

• Fournit les données de base et coûts associés pour les laboratoires de microscopie, de cultures et de tests de pharmacosensibilité des médicaments.


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• Estime les coûts concernant l’assurance de la qualité (internes et externes) et la formation

Soutien des patients

• Estime les coûts d’incitation et de facilitation pour les patients (colis alimentaires, bons de transport) et soignants (incitations/facilitations pour observance du DOT)

TB-MR13

• Permet à un pays ou une communauté d’extrapoler les données disponibles de TB-MR provenant d’un pays comparable à leur propre situation locale

• Estime les coûts de prise en charge des patients tuberculeux multirésistants, compte tenu des antituberculeux de première et de seconde intention, de l’hospitalisation, des visites DOT et des effets adverses médicaux/ médicamenteux

• Estime les coûts de la formation à la TB-MR du personnel de santé et des équipements et fournitures nécessaires à la lutte anti-infectieuse

Activités communes TB/VIH

• Estime les coûts découlant de la surveillance menée dans les pays et régions à faible prévalence de VIH

• Estime les coûts découlant d’activités menées dans les régions à forte prévalence de VIH pour diminuer l’incidence de TB chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA, telles que le dépistage et le traitement préventif d’isoniazide (coût de 6 mois)

• Suggère des activités et informations de base pour diminuer l’incidence de VIH/SIDA chez les patients tuberculeux, dont les coûts découlant des tests et de l’assistance-conseil, la prévention du VIH, les soins et traitements des porteurs du VIH, le traitement antirétroviral et le traitement de co-trimoxazole.


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Sujet 8: Développement des ressources humaines affe ctées à la lutte contre la tuberculose

La crise des personnels de santé Dans la plupart des régions du monde, une grave crise des personnels de santé affecte sous tous leurs aspects les systèmes de dispensation de soins et les programmes de lutte contre les maladies. Les administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé sont régulièrement confrontés aux répercussions de cette crise. Quelques-unes des raisons les plus claires de ce problème sont les suivantes : [1]:

• Une baisse générale des fonds affectés à la santé, aboutissant à des rivalités entre les programmes de santé et de maladies dans un pays ou une communauté pour le recrutement de personnel qualifié (c’est-à-dire réforme du secteur de santé et lutte antituberculeuse).

• Les salaires bas et les mauvaises conditions de travail entraînant un exode du personnel soignant qualifié vers les pays plus développés ou vers les organisations non gouvernementales internationales à l’intérieur des frontières (“fuite des cerveaux ”).

• L’épidémie de SIDA qui a eu des répercussions profondes sur le moral (charge de travail supplémentaire avec nombreuses conséquences négatives) et sur la disponibilité des prestataires de santé (c’est-à-dire les soignants tombant malades ou devant soigner des membres malades de leur famille), notamment en Afrique.

• La stigmatisation des professions de santé, particulièrement dans le secteur du VIH/SIDA, avec la perception générale que les prestataires de santé sont davantage exposés au risque d’infection par le VIH. Il en est de même des soignants du secteur TB et TB-MR, en particulier les techniciens de laboratoire qui peuvent craindre de s’infecter pendant les tests BAAR.

Ces problèmes ont contribué à une baisse du recrutement de personnel qualifié et à une diminution du nombre de jeunes choisissant les professions de la santé. La crise du personnel de santé a des répercussions particulièrement graves sur la lutte contre la tuberculose parce que pour être menées correctement, les activités antituberculeuses et la prise en charge des patients tuberculeux peuvent dépendre fortement du personnel – en particulier sous l’angle du traitement sous DOT. Le peu d’attention prêté au développement des ressources humaines (DRH) est l’un des obstacles majeurs à l’expansion mondiale des activités de lutte contre la TB, et il ne sera pas possible d’atteindre ni de maintenir les objectifs de l’OMD et le Partenariat Halte à la Tuberculose sans avoir mis en place un groupe compétent de soignants et gestionnaires convenablement formés.

Développement des ressources humaines: Formation et Personnel (Une grande partie des informations sur ce sujet a été tirée avec modifications d’un document préparé par l’OMS et la Task Force Training Workgroup of the Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, sur la démarche stratégique pour le développement des ressources humaines dans un pays) [2]. Pendant de nombreuses années, les PNT ont mis l’accent sur les activités de formation pour les soignants et gestionnaires travaillant à la lutte antituberculeuse. Toutefois, ces efforts n’ont pas toujours été aussi fructueux qu’on l’espérait, et ce pour un certain nombre de raisons. Souvent, on part du principe que les informations communiquées lors d’un stage de formation sont forcément assimilées, alors que les méthodes de formation utilisées affectent l’assimilation – ou la non-assimilation. Une formation soigneusement préparée qui tient compte des principes de l’apprentissage de l’adulte et utilise différentes méthodes et activités, dont des sessions pratiques


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pour les compétences nouvelles, a beaucoup plus de chance d’aboutir à l’acquisition de connaissances et de compétences. Un certain nombre de ressources qui peuvent être utiles pour préparer et mettre en œuvre des formations sont données à la fin de cette section. Une autre idée préconçue en matière de formation est de croire que du moment que les soignants et gestionnaires sont formés, ils effectueront les tâches souhaitées et seront performants. Cependant, l’expérience a montré que simplement communiquer des informations ne suffit pas pour changer le comportement d’un individu. Par exemple, dans un cours de formation sur la lutte contre les infections dans les unités de TB-MR qui couvrent les trois niveaux de lutte anti-infectieuse, se contenter de dire à un soignant qu’il doit porter un masque respiratoire lorsqu’il entre dans une unité de TB-MR peut ne pas aboutir au comportement souhaité. Le cours de formation doit s’assurer que le soignant comprend pourquoi la protection respiratoire personnelle est si importante, comment l’utiliser correctement, et pense avoir les compétences et aptitudes requies pour obtenir ce changement. Il importe également de noter qu’à côté de la formation, pour un changement de comportement, il faut que ce changement soit facilité par le milieu. Par exemple, pour reprendre l’exemple du masque respiratoire, il faut avoir un stock suffisant de masques respirateurs N-95 disponibles non loin de la porte du service de TB-MR, avec un panneau sur la porte rappelant au personnel la politique de port du masque ou l’utilisation de masques respirateurs N-95 (ainsi que des autres méthodes de lutte contre l’infection). Une autre erreur fréquente est de croire que les activités de formation contre la tuberculose n’ont plus de raison d’être une fois que toute la région ou tous les districts d’un pays sont couverts par le DOTS, ou que tout le personnel a été formé. Comme il est observé plus haut, se contenter de dispenser des cours de formation ne suffit pas à assurer l’application correcte des informations figurant dans le programme de formation. Le suivi et la supervision du personnel après la formation, ainsi que des stages de perfectionnement périodiques sont également nécessaires. De plus, à cause des rotations de personnel, il peut être nécessaire de proposer régulièrement des stages de formation complète aux nouveaux employés. Beaucoup de travaux ont été engagés concernant un DRH efficace pour les programmes TB, et face à l’expansion des activités de formation des programmes TB, des efforts concertés à l’échelle mondiale ont été axés sur :

• La qualité de la formation

• Une meilleure gestion des programmes de formation

• L’évaluation des formations, dont suivi continu après la formation Bien que la formation soit un élément très important du DRH, les programmes de lutte antituberculeuse ne sont souvent pensés qu’en termes de formation pour répondre aux besoins du DRH. Pourtant, ils devraient tenir compte de bien d’autres questions concernant le personnel dans le cadre du DRH, entre autres:

• Rotation et roulement de personnel

• Conditions de travail

• Répartition géographique du personnel de santé

• Suivi et supervision des performances

• Elaboration d’une structure de carrière pour chaque employé


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Pour atteindre cet objectif, les programmes nationaux et subnationaux de lutte contre la tuberculose doivent mettre au point et appliquer une stratégie globale de développement des ressources humaines. Cette stratégie doit s’inscrire dans le contexte du plan national de lutte antituberculeuse et inclure les mécanismes suivants [3]:

• Créer des programmes de formation à la lutte antituberculeuse en cours d’emploi ou améliorer ceux qui existent déjà

• Mettre sur pied des programmes et des structures ou améliorer ceux qui existent déjà pour recenser les lacunes du personnel dues au manque de compétences et lui offrir la possibilité de les acquérir pour les activités de lutte antituberculeuse

• Instaurer des systèmes ou améliorer ceux qui existent déjà pour recenser les nouveaux venus dans la lutte antituberculeuse et leur offrir une formation adéquate

• Passer en revue et réviser les programmes de formation de base des médecins, du personnel infirmier et d’autres agents de santé concernés par les activités de lutte contre la tuberculose

• Coordonner la formation pour la lutte contre la tuberculose avec celle qui concerne d’autres maladies comme l’infection par le VIH/SIDA

Des activités spécifiques pour la mise en œuvre d’une stratégie de DRH dans un hôpital ou établissement de santé figurent au Tableau 9 [2]. Néanmoins, les administrateurs d’hôpitaux et d’établissements de santé doivent appliquer ce processus conjointement au PNT pour s’assurer qu’il est conforme à la stratégie nationale de DRH. Le PNT peut aussi avoir des outils et ressources disponibles pour faciliter ce processus.

Ressources pour la formation de la lutte contre la tuberculose Il existe un certain nombre d’excellents guides de formation sur des sujets généraux ou spécifiques de la lutte contre la tuberculose à l’intention des personnels de santé. Citons entre autres :

• Management of Tuberculosis Training for Health Facility Staff. Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2003.314) http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_CDS_TB_2003.314a.pdf

• How to organise training for health facility staff on TB control. Geneva, World Health Organization, 2004 (WHO/HTM/TB/2004.332) http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_TB_2004.332.pdf

• Managing TB at the Raion level (in Russia Federation). Geneva, World Health Organization, 2003 (WHO/CDS/TB/2002.310) http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_CDS_TB_2002.310_mod1_eng.pdf

• Self-study modules on TB. United States, Centers for Disease Control and Prevention http://www2.cdc.gov/PHTN/tbmodules/Default.htm

A longue échéance, le développement des ressources humaines indispensables pour lutter contre la tuberculose doit tendre à ce que: “Le personnel exerçant aux différents niveaux du système de santé ait les qualifications, les connaissances et l’attitude requises pour mettre en œuvre et soutenir les activités relatives à la lutte contre la tuberculose, dont l’application de stratégies et de méthodes nouvelles ou révisées, et liées à la prise en charge de l’infection par le VIH.”


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• Mantoux tuberculin skin testing: A training guide. United States, New Jersey Medical School, Global Tuberculosis Institute http://www.umdnj.edu/globaltb/downloads/products/CompleteTrainingGuide.pdf

• Tuberculosis Case Management for Nurses: Self-Study Modules. United States, New Jersey Medical School, Global Tuberculosis Institute http://www.umdnj.edu/globaltb/products/tbcasemgmtmodules.htm

Tableau 9. Activités de mise en place d’une stratég ie DRH

Composante Activité

Créer/réviser une structure organisationnelle pour gérer le DRH

• Assigner un point focal pour coordonner les formations

• Nommer un groupe de coordination de la formation avec des membres venant d’établissements de formation, personnel de terrain, organisations professionnelles etc.

• Déterminer les rôles et fonctions pour la gestion de la formation

Planification pour l’avenir • Etablir les objectifs de DRH dans la lutte TB

• Mettre au point une stratégie pour atteindre l’objectif

Revoir situation actuelle • Revoir et énumérer les fonctions et tâches par niveau et par catégorie professionnelle et formuler/réviser les descriptions de postes pour le personnel impliqué dans la lutte TB conformément aux politiques de lutte TB actuelles

• Revoir les activités actuelles existantes liées à la formation : qui reçoit une formation, quel genre de programme de formation, et quel matériel/quelles les méthodologies sont utilisés

• Effectuer une évaluation des besoins de formation, analyser les données et déterminer les principaux secteurs à améliorer

Préparer plans à court et moyen terme pour DRH pour lutte TB à divers niveaux

• Etablir les objectifs à court et moyen termes

• Créer des activités pour chaque objectif (c’est-à-dire préparer/réviser les programmes de formation et matériel de formation, sélectionner et former des facilitateurs de cours)

• Préparer l'organisation de cours de formation

Mettre au point un système de suivi post-formation et des liens vers la supervision du programme général TB

• Etablir la structure organisationnelle pour le suivi post-formation

• Former des superviseurs pour le suivi de la formation

Gérer et utiliser les informations pour la gestion des Ress. Hum. dans la lutte TB

• Déterminer les besoins d’information

• Evaluer les procédures actuelles de gestion des données

• Prendre des mesures pour améliorer les procédures de gestion des données


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Atelier de bonne gestion hospitalière (Préparé by Health Development International)

Session 4 : Les quatre tâches de gestion Introduction Orientation

Pratiques et activités de gestion La profession de gestionnaire

Les quatre tâches de la gestion Planification

Etablir les besoins de vos clients Développer votre mission, votre vision et vos valeurs Planification stratégique Organigramme de planification stratégique Exercice de planification Planification financière Comment rendre la planification efficace dans votre hôpital

Organisation Organiser les structures administratives Choisir les personnes Déléguer efficacement Organiser les équipes

Diriger Styles de leadership Motiver vos collaborateurs Résoudre les problèmes

Vérifier Créer des systèmes permettant de vérifier le travail de votre équipe Amélioration continue


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Session 4: Les quatre tâches de gestion : Introduct ion Introduction Dans de nombreux pays, les hôpitaux et programmes de santé se heurtent à des problèmes qui découlent d’une mauvaise gestion. Dans les pays en développement, ils desservent en général des populations démunies et fonctionnent sur des budgets modiques, avec des effectifs insuffisants et un personnel insuffisamment formé. Il en résulte que leurs équipements et matériels sont mal entretenus, qu’ils manquent de médicaments et de fournitures, face à un arsenal de nouvelles technologies médicales qui sont bien au-dessus de leurs moyens. De plus, les hôpitaux de différents pays sont aussi confrontés à d’autres problèmes qui leur sont spécifiques. La gestion est devenue une profession exigeant des compétences qu’une vie entière ne suffirait pas à apprendre et maîtriser. Cet atelier fournit une bonne base de départ pour toute une existence consacrée à apprendre comment mettre des compétences gestionnaires au service d’un hôpital ou d’une organisation de santé pour l’aider à améliorer continuellement sa capacité de répondre aux besoins des individus qu’il sert. Les éléments conceptuels du cours sont restés axés sur les tâches et les compétences que les gestionnaires utilisent dans leur travail : la planification, l’organisation, le leadership et la vérification. Il a également conservé une méthode interactive d’enseignement qui permet aux participants d’appliquer ces connaissances à leur propre culture au moyen d’exercices et de discussions de groupes. Ce cours se perfectionne continuellement en fonction des idées contemporaines, des réactions et commentaires des participants et d’une prise de conscience croissante des difficultés inhérentes à chaque culture.

Orientation

Ces questions sont axées sur le rôle des hôpitaux, mais sont aussi applicables aux cliniques et autres programmes de santé. Quel est l’objectif essentiel d’un hôpital? Les hôpitaux ont un rôle unique à jouer dans toute société. D’abord et avant tout, ils sont conçus pour guérir les gens qui souffrent de maladies, mais ils peuvent faire beaucoup plus que cela. Ce sont des organisations qui œuvrent pour prévenir les maladies en éduquant leurs communautés, en collaborant avec d’autres entités pour fournir de l’eau propre et assainir la région, et montrer comment acquérir de bonnes habitudes d’hygiène. Pour remplir ces objectifs, les hôpitaux doivent être bien gérés. Ils doivent être axés sur les services que la communauté juge les plus utiles, et gérer leurs ressources en les accroissant pour pouvoir répondre à davantage de besoins à mesure que la communauté grandit. Les hôpitaux bien gérés trouveront les moyens de desservir tous les segments de la communauté, y compris les personnes les plus démunies qui ne peuvent pas payer les soins dont ils ont besoin. Quel est le meilleur indicateur de succès pour un hôpital ? Pour un hôpital, l’indicateur de succès le plus important est la satisfaction de ses patients et de sa communauté, de ses médecins et de son personnel hospitalier, des organismes de régulation hospitalière et les propriétaires de l’hôpital. Ces derniers peuvent être l’Etat, une entreprise privée, une église ou une organisation non gouvernementale.


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Bien entendu, il existe d’autres indicateurs. Ce sont les résultats cliniques de ses soins médicaux, la qualité de ses installations et de ses services, l’efficacité et la productivité de ses systèmes, les compétences de ses gestionnaires, des professionnels et du personnel, et sa capacité financière de grandir et d’assimiler les nouvelles percées en matière de soins médicaux.

Quelle influence les gestionnaires ont-ils sur le succès de l’hôpital? Les administrateurs d’hôpitaux doivent s’assurer que l’établissement fonctionne et s’améliore constamment. Ils doivent gérer efficacement des individus, de l’argent, des installations, des fournitures et du matériel pour répondre aux besoins de santé présents et futurs de la communauté. Ils doivent être maîtres dans l’art du changement pour permettre des améliorations continuelles, et comprendre que tout ce qu’ils font aura des conséquences sur la future capacité de l’hôpital à guérir les personnes, prévenir les maladies et contribuer à la structure économique de la communauté. Les hôpitaux bien gérés sont un environnement très agréable de travail ou de soins de santé. Les gestionnaires développent la culture de l’organisation pour y parvenir.


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Tâches et activités de gestion

Leadership

1. Comprenez votre style de leadership

2. Auto-développement personnel

3. Motivez les employés pour qu’ils fassent de leur mieux

4. Impliquez les employés dans les prises de décision et la résolution des problèmes

Organisation

1. Structurez votre organisation

2. Sélectionnez les personnes voulues

3. Déléguez les tâches importantes

4. Organisez les équipes

5. Etablissez les critères de travail acceptable

6. Formulez des politiques, systèmes et procédures pour obtenir des résultats cohérents

Planification

Avec votre équipe, établissez :

1. Les besoins de vos clients

2. Vos objectifs d’orientation

3. Votre plan stratégique

4. Vos besoins financiers pour être viable

Vérification

1. Comparez le travail avec les plans et critères par des visites, des réunions et des rapports

2. Améliorez constamment


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La Profession de gestionnaire Qu’est-ce que la gestion ?

C’est l’art et la science d’atteindre un but et des objectifs communs avec d’autres gens. C’est un travail de planification, d’organisation et de direction d’équipes, et de vérification des résultats dans le but de remplir des objectifs. La tâche fondamentale du management reste la même : rendre les individus capables de performances en équipe en leur donnant des objectifs communs, des valeurs communes, la structure adéquate, ainsi que la formation et le développement continus dont ils ont besoin pour être performants et réagir au changement. Peter Drucker

Drucker a également observé ces caractéristiques de la gestion :

• La gestion concerne les êtres humains • Elle est profondément ancrée dans la culture • Chaque entreprise nécessite un engagement à des objectifs communs et à des valeurs

partagées • Le management doit permettre à l’entreprise et à chacun de ses membres de grandir et de

se développer à mesure que les besoins et les opportunités changent • Chaque entreprise est composée d’individus ayant des compétences et des connaissances

différentes qui exécutent toutes sortes de tâches. • La position sur le marché, l’innovation, la productivité, le développement des individus, la

qualité et les résultats financiers – tous sont cruciaux pour les performances d’une organisation et pour sa survie

• Les résultats sont à l’extérieur. Le résultat d’une entreprise est un client satisfait. Croître dans la gestion

Technique Gestion


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En quoi la pratique de la gestion diffère-t-elle de la pratique de la médecine?

Des médecins se trouvent parfois élevés aux responsabilités d’administrateurs d’hôpitaux avec peu, voire pas du tout, de formation de gestionnaire. Ces rôles sont très différents, et il peut falloir du temps pour que les médecins s’adaptent à leurs nouvelles fonctions. Voici quelques-unes des grandes différences :

• Les gestionnaires sont axés sur leurs objectifs à remplir en coordonnant le travail d’autres personnes. Les médecins sont axés sur le traitement d’un patient à la fois.

• Les médecins visent à une exactitude de 100% dans le diagnostic et le traitement des

patients en réunissant toutes les informations dont ils ont besoin pour prendre les décisions médicales appropriées. Les gestionnaires doivent travailler continuellement avec des informations incomplètes, et ont de la chance s’ils ont raison 80% du temps.

• Les médecins ont appris à penser tous seuls, mais en tant que gestionnaires, leur efficacité dépend de la façon dont ils dirigent leurs équipes pour réfléchir, discuter et prendre des décisions ensemble, en s’appuyant sur les points forts de chaque membre.

Les médecins peuvent aussi apporter à leurs tâches d’administrateurs des qualités qu’ils ont acquises en tant que médecins, par exemple :

• Ils peuvent faire appel à des méthodes scientifiques pour résoudre aussi bien les problèmes dans les organisations que les problèmes d’études cliniques.

• Ils peuvent apporter une sympathie réelle pour les individus dans leur rôle de

gestionnaires. Les bons gestionnaires sont tout aussi préoccupés de leurs employés et de leur communauté que de leurs patients individuels.

• Les médecins qui sont des gestionnaires compétents peuvent aussi partager leur jugement

clinique lorsqu’ils prennent des décisions directoriales pour créer des nouveaux services, d’améliorer la qualité des soins et de former leur équipe de gestion à améliorer l’efficacité de l’hôpital.

Les gestionnaires [de différents pays] font la même chose. C’est la façon dont ils le font qui peut être très différente. Donc, l’un des défis fondamentaux auquel sont confrontés les gestionnaires des pays en développement, c’est d’identifier les parties de leurs propres traditions, histoire et culture qui peuvent être utilisées comme pièces de construction. Peter Drucker


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Histoire du Management en tant que profession 1911: Frederick Taylor, un ingénieur américain, écrit “The Principles of Scientific Management.” Ces principes ont été appliqués en Amérique pendant la 1è et la 2è guerres mondiales par les constructeurs américains d’engins militaires pour la guerre. Ils employaient des ménagères ordinaires pour le montage en fractionnant des processus complexes en petites tâches simples. Ceci a permis aux Etats-Unis de fabriquer des quantités de matériels de guerre qui ont fortement contribué à la victoire. 1923: Alfred Sloan, président de General Motors, autorise ses chefs de service à prendre des décisions importantes sur le contrôle des prix et des budgets fournis par un dirigeant central. Ce leadership décentralisé a fait de GM le premier des constructeurs de voitures et de camions du monde entier. 1927-1932: En Amérique, la "Hawthorne Experiments" révèle que les salaires ne suffisent pas pour motiver les employés. Il faut également tenir compte de leurs besoins affectifs. Les expériences montrent les inconvénients d’un leadership dictatorial et les avantages des décisions de groupe. 1938: La Hewlett-Packard Company lance "Management by Wandering Around," qui encourage les patrons à sortir de leur bureau pour bavarder avec leurs employés. 1946: Peter Drucker (né en 1909), le plus célèbre gourou de gestion du 20è siècle, écrit le premier de ses 36 livres sur le management, “Concept of the Corporation.” Il écrit: “La gestion valorise les points forts des individus et rend futiles leurs points faibles .” 1950: Dr. Edwards Deming, consultant américain, donne des conférences au Japon sur le concept de “gestion de la qualité ». Dix ans plus tard, les produits japonais commencent à battre les produits américains. Leçon : Quand un employé fait une erreur, c’est plus la faute du SYSTEME que la faute de l’employé. 1978: James Burns, érudit et biographe présidentiel, écrit l’importance de la responsabilité sociale parmi les organisations. Leçon: La tâche d’un dirigeant est de déterminer comment sa société et ses employés peuvent être utiles à la société. 1983: Thomas Peters et Robert Waterman écrivent “In Search of Excellence: Lessons from America's Best-Run Companies.” (appelé "The Greatest Business Book of All Time") 1994: Jim Collins et Jerry Porras écrivent “Built to Last: Successful Habits of Visionary Companies”. Leçons à tirer d’entreprises qui ont duré plus de 50 ans. Leçon: “Essayez beaucoup de choses et gardez ce qui marche.” 2001: Jim Collins écrit, “Good to Great: Why Some Companies Make the Leap... et Others Don't.” Leçon: “Soyez passionné concernant votre entreprise.”


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Le grand principe du management: FOCALISER

La loi des 80/20 : Se concentrer sur les 20% les plus importants du travail que nous faisons (le “peu critique”) peut produire 80% des résultats attendus


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L’idée à $ 25,000 de Ivy Lee

Un consultant en management du nom d’Ivy Lee a donné les conseils suivants au PDG d’une petite aciérie qui se plaignait d’être surchargé de travail. Il dit au PDG qu’une simple méthode ferait augmenter l’efficacité et la rentabilité de son entreprise d’au moins 50%. Lee ne demandait que 20 minutes du temps du PDG. Il dit que si le PDG voulait essayer ce système pendant quelques semaines, il pourrait ensuite payer Lee la somme qui voudrait, ou ne pas le payer du tout. Le PDG accepta la proposition et reçu les conseils suivants :

1. Faites une liste des SIX choses les plus importantes que vous devez faire demain. 2. Numérotez-les par ordre d’importance. 3. Le lendemain, commencez avec le numéro un de la liste jusqu’à ce qu’il soit terminé, mais

attaquez-vous au numéro deux et ainsi de suite (Si vous êtes interrompu, revenez constamment au numéro auquel vous étiez en train de travailler.)

4. Si vous ne pouvez pas exécuter un point de votre liste, mettez-le sur la liste du lendemain et attaquez-vous au point suivant.

5. Faites de ce processus votre routine quotidienne jusqu’à ce que ce soit devenu une habitude.

La réunion n’a duré qu’une demi-heure. Le PDG appliqua l’idée de Lee, et la fit appliquer par ses directeurs et chefs de services. Au bout de quelques semaines, Lee reçut une lettre de remerciement du PDG accompagnée d’un chèque de $25,000 pour sa demi-heure de travail. Lorsqu’ils se rencontrèrent plusieurs années plus tard, le PDG avoua à Lee qu’à son avis, cela avait été le meilleur investissement qu’il ait jamais fait, et que cette unique idée était en gros la raison pour laquelle sa petite aciérie d’antan était devenue une des forces dominantes de l’industrie.


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Sujet 1: Les quatre tâches de la gestion – La planification

La planification est le processus qui regarde l’avenir, le compare au présent et s’efforce de combler l’écart entre les deux. Les étapes de la planification:

1. Déterminer les besoins de la communauté que l’organisation va s’efforcer de satisfaire

2. Définir dans quels buts l’organisation va répondre à ces besoins

3. Elaborer des plans qui esquissent les objectifs à atteindre pour aboutir aux

changements souhaités

4. Déterminer les besoins financiers minimum requis pour assurer la pérennité de l’entreprise


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Perspective extérieure : Déterminer les besoins de vos clients

Pour planifier, il faut commencer par comprendre les besoins de vos clients. Les hôpitaux ont toutes sortes de clients différents et chacun d’entre eux a toutes sortes de besoins différents. Pensez aux divers commentaires que vous recevez ou aux problèmes que vous rencontrez régulièrement avec les types de clients suivants. Quelles opportunités ces commentaires et problèmes peuvent présenter pour votre hôpital?

Clients Besoins non pris en compte

Patients

Familles de patients

Propriétaires

Individus de la communauté

C’est avec les non-clients que les changements commencent toujours.

La valeur pour le client est toujours quelque chose de très différent de la valeur ou la qualité pour le fournisseur. Peter Drucker


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Perspective intérieure : Evaluer votre propre organisation


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Développer votre mission, votre vision et vos valeu rs

Une fois que vous comprenez les besoins de vos clients, vous pouvez commencer à les satisfaire, et commencez par formuler vos déclarations de vision, de mission et de valeurs (voir Annexe 8).

Pourquoi ces déclarations?

Elles permettent de focaliser, d’inspirer et de guider le travail de chacun dans votre organisation. La vérité sur les déclarations d’orientation

Dans beaucoup d’organisations, ces déclarations d’orientation sont des promesses creuses, des velléités ou des espoirs trompeurs. Mais notre travail avec des organisations des quatre coins du monde nous a prouvé que les organisations de santé se heurtent souvent à des difficultés qui auraient pu être évitées si elles avaient eu, et suivi, des déclarations de mission, de vision et de valeurs soigneusement formulées. Voici un peu de la sagesse que nous avons acquise :

• Toute entreprise a une mission, une vision et des valeurs, qu’elle en soit consciente ou non.

• Regardez comment une entreprise fonctionne au lieu d’écouter ce qu’elle dit.

• Si vous voulez savoir la vérité sur une entreprise, demandez à ses clients plutôt qu’à ses dirigeants.

Comment les distingue-t-on ? Mission Quels sont nos objectifs ? Vision Quelles sont nos ambitions? Values Quelles sont nos règles de conduite ?

Certaines organisations combinent mission et vision en un seul énoncé.

Quelques questions pour vous orienter

• Qu’est-ce que vos patients vous diraient au sujet de votre mission, de votre vision et de vos valeurs ?

• Quel écart y a-t-il entre ce que vous êtes et de que vous voulez être ? • Comment pouvez-vous démontrer que votre entreprise est tout ce qu’elle prétend être?


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Qu’est-ce qu’une déclaration de mission ? La raison principale d’être de votre entreprise

• Répondez : “Qui sommes-nous ?” • Expliquez le but de l’entreprise • Décrivez en quoi l’entreprise est unique • Offrez une orientation et du discernement dans les décisions commerciales

Laissez entendre ce que vous ne ferez et ne serez PAS. En fait, “Qu’est-ce que notre entreprise?” est presque toujours une question difficile et la réponse correcte est généralement tout sauf évidente. “Que sera notre entreprise?” vise des adaptations à des changements attendus. Mais il faudrait également se demander “Qu’est-ce que notre entreprise devrait être?” Les entreprises qui ne se posent pas cette question risquent fort de laisser passer leur meilleure chance. Peter Drucker

Exemples d’établissements de santé :

Notre hôpital est le centre d’orientation des cas tertiaires du nord de Manille, offrant un vaste éventail de services diversifiés en des points stratégiques pour répondre aux besoins actuels en matière de santé. (Lorma Medical Center, Philippines) Devenir le meilleur système de santé d’Amérique. (Baptist Hôpital, Pensacola, Florida) Quels genres de patients sont desservis par votre hôpital et quels services fournissez-vous mieux que les autres établissements de santé ? Quelle est votre déclaration de mission ?


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Qu’est-ce qu’une déclaration de vision ?

C’est l’énoncé de la manière dont vous remplirez votre mission • Répondez : “Où allons-nous?” • Imaginez les possibilités • Inspirez l’espoir aux personnes • Exigez davantage de votre entreprise • Réflétez les futures attentes du marché

Exemples: Dispenser des soins de santé personnalisés de la plus haute qualité, avec dévouement, approche holistique et sollicitude chrétienne. (Lorma Medical Center, Philippines)

Dispenser des services de haute qualité reposant sur des valeurs chrétiennes pour améliorer la qualité de vie des individus et des communautés desservies. (Hôpital Baptiste, Pensacola, Floride)

Henry Ford: “Je construirai une voiture à moteur pour le plus grand nombre... Elle sera si bon marché que tout homme ayant un bon salaire pourra en avoir une - et pourra connaître avec sa famille les joies de passer des heures dans les grands espaces de Dieu. Quand j’aurai fini, tout le monde pourra s’en acheter une... Le cheval disparaîtra de nos routes, l’automobile fera partie de la vie courante et un grand nombre de personnes...auront un emploi bien rémunéré.”

Quel genre d’hôpital espérez-vous devenir, et quelles stratégies uniques allez-vous employer pour y parvenir ? Quel est votre déclaration de vision ?


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Quelles sont les valeurs essentielles?

• Répondez : “Comment allons-nous nous conduire pour atteindre nos ambitions?” • Rendez évidents les postulats et convictions fondamentales qui ne le sont pas. • Etablissez un modèle de conduite acceptable • Attirez les personnes les plus susceptibles de vous aider

Exemple 1: (Lorma Medical Center, Philippines)

Notre travail sera guidé par les valeurs suivantes : • Service personnalisé • Sollicitude chrétienne envers les patients et employés • Dévouement • Harmonie et relations basées sur la famille • Environnement propre et propice • Croissance professionnelle et technologique • Développement holistique de l’individu

Exemple 2: Hôpital baptiste de Pensacola (USA)

Les VALEURS de l’Hôpital Baptiste de Pensacola sont utilisées pour recruter, orienter et former les employés, renforcer la tradition d’excellence, et guider les prises de décision.

• Intégrité : Maintenir les plus hauts critères de conduite. Intégrer l’éthique et l’honnêteté. Faire ce qu’il faut pour les bonnes raisons.

• Vision: Capacité et volonté de se tourner vers l’avenir et de prendre les décisions nécessaires pour atteindre les buts importants.

• Innovation: Capacité de créativité extraordinaire et volonté d’étudier de nouvelles démarches pour améliorer la qualité de vie de tous les individus.

• Service supérieur : S’engager à fournir d’excellents services et à assurer les soins avec sympathie.

• Administration raisonnée : Se vouer à une administration raisonnée des actifs et des ressources de l’organisation et au service de la communauté.

• Travail d’équipe : Respect constant des autres et engagement tenace au travail ensemble.

Quelles sont les valeurs essentielles de votre hôpital ?


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Etude de cas L’hôpital de West Pond est situé dans une zone à incidence croissante de tuberculose et d’autres maladies contagieuses. Le revenu moyen de la région est inférieur à la moyenne nationale et les indicateurs d’éducation et d’emploi montrent que la population souffre des effets de la pauvreté. L’hôpital surpeuplé dessert une vaste gamme de besoins médicaux dans la communauté, mais les services ont une réputation de manquer de courtoisie et d’être de mauvaise qualité. Les patients craignent d’y aller quand ils sont malades de peur de mourir de maladies contractées auprès d’autres patients. Si vous étiez nommé directeur de West Pond Hospital, que pouvez-vous faire pour orienter l’organisation sur les besoins de la communauté et reconstruire sa réputation?


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La planification stratégique Qu’est-ce que c’est ? Une planification stratégique est un processus qui permet de se mettre d’accord sur les principaux objectifs que l’entreprise doit atteindre dans les prochaines années. La plupart des organisations font des plans sur trois à cinq ans, en les réadaptant chaque année en fonction des changements de l’environnement de travail. Pourquoi est-ce important ? Le processus de planification est important car il garantit que l’hôpital répond aux besoins changeants de ses clients et des organisations extérieures, et que chacun dans l’hôpital sait quelles actions aboutiront aux objectifs qu’il souhaite atteindre. Quelles en sont les composantes ? Les plans stratégiques doivent comprendre :

• Des objectifs pour les changements qui permettront de progresser vers la mission et la vision de l’hôpital

• Des actions spécifiques pour atteindre ces objectifs l’année suivante • Les priorités de ces actions • Une affectation claire des responsabilités pour mener ces actions


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Fixer des objectifs S.M.A.R.T.

Spécifique Mesurable Accessible Réaliste Temporellement défini

Spécifique – Un objectif spécifique a beaucoup plus de chance d’être accompli qu’un objectif global. Pour établir un objectif spécifique, vous devez répondre aux six questions fondamentales :

• Qui : Qui participe ? • Quoi : Qu’est-ce que je veux accomplir ? • Où : Déterminer le lieu. • Quand : Définir les délais • Lequel : Identifier les contraintes et les exigences. • Pourquoi: Raisons, buts ou avantages spécifiques de l’accomplissement de l’objectif.

EXEMPLE: Un objectif global peut être "Améliorer le service clientèle." Mais un objectif spécifique préciserait "Obtenir une cote entre ‘bon’ et ‘excellent’ dans les sondages de satisfaction des patients auprès de 80% de tous les patients pendant 12 mois." Mesurable – Définir des critères concrets pour mesurer l’avance vers la réalisation de chaque objectif que vous définissez. Si vous mesurez vos progrès, vous restez sur la bonne voie, vous respectez vos dates et vous ressentez le sentiment exaltant d’avoir accompli quelque chose qui vous pousse à poursuivre les efforts nécessaires pour atteindre votre objectif. Pour savoir si votre objectif est mesurable, demandez-vous par exemple......Combien? Quelle quantité? Comment saurai-je quand j’y suis parvenu ? Accessible – Lorsque vous déterminez des objectifs qui sont très importants pour vous, vous commencez par essayer de trouver par quels moyens vous pouvez les réaliser. Vous développez les attitudes, aptitudes, les compétences et la capacité financière requise pour les atteindre. Vous commencez à entrevoir des opportunités que vous aviez négligées jusqu’ici, pour vous rapprocher de la réalisation de vos objectifs. Vous pouvez réaliser presque tous les objectifs que vous vous étiez fixés si vous planifiez votre approche judicieusement et vous vous donnez un certain délai pour mener à bien ces étapes. Les objectifs qui pouvaient sembler lointains et inaccessibles finissent par se rapprocher et devenir accessibles, non pas parce que vos objectifs rétrécissent, mais parce que votre entreprise grandit et se développe pour être à la hauteur. Lorsque vous énumérez vos objectifs, vous construisez votre propre image. Vous vous voyez comme digne de ces objectifs, et vous développez le caractère et la personnalité nécessaires. Réaliste – Pour être réaliste, un objectif doit représenter le but vers lequel vous êtes à la fois disposé et capable de travailler. Un objectif peut être à la fois élevé et réaliste; vous êtes seul à pouvoir décider du niveau de votre objectif. Mais assurez-vous que chaque objectif représente un progrès important. Un objectif élevé est souvent plus facile à atteindre qu’un objectif inférieur qui peut n’être pas assez motivant. Certaines des tâches les plus dures que vous ayez jamais accomplies vous ont paru faciles parce que vous y avez mis tout votre cœur. Votre objectif est probablement réaliste si vous pensez vraiment qu’il peut être accompli. Une autre façon de juger si votre objectif est réaliste est d’établir si vous avez déjà accompli quelque chose de comparable dans le passé ou de vous demander quelles conditions doivent exister pour que vous puissiez atteindre votre objectif.


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Temporellement défini – Un objectif doit être ancré dans le temps. S’il n’est pas défini dans le temps, il n’y a pas de sentiment d’urgence. Si vous voulez perdre 5 kilos, d’ici quelle date voulez-vous le faire ? "Un jour" ne marchera pas. Mais si vous définissez votre but dans le temps "d’ici le 1er mai", alors vous réquisitionnez votre subconscient pour qu’il commence à travailler à l’accomplissement de ce but. peut aussi désigner Tangible – Un objectif est tangible quand vous pouvez l’appréhender avec l’un des cinq sens : le goût, le toucher, l’odorat, la vue ou l’ouïe. Si votre objectif est tangible, vous avez plus de chance de le rendre spécifique et mesurable et donc accessible.


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Organigramme de planification stratégique

La planification est plutôt un processus qu’un produit, mais vos recherches concernant les besoins de la communauté et vos idées pour répondre à ces besoins doivent être notés par écrit et partagées avec ceux qui sont responsables de l’exécution du plan. Un exemple de plan stratégique simple est donné à l’Annexe 9. Vous pouvez aussi consulter d’autres ressources en ligne sur http://sites.google.com/site/hdi/Home.

Plan stratégique 2009 for

Hôpital

Evaluation des besoins externes Clients Besoins non pris en compte Patients


Propriétaires

Individus dans la communauté

Evaluation des besoins internes


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Objectifs d’orientation (Voir Annexe 10) Mission Vision Valeurs

Objectifs sur trois ans (Voir à l’Annexes 11a-c des exemples de plans d’objectifs sur 3 ans)

1.

2.

3.

4.

5. Plan annuel Pour l’Objectif # :

Activités requises Mesure Responsabilité Date

limite Progression

(date)


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Planification financière

D’abord et avant tout, la direction doit savoir quelle est la rentabilité minimum requise d’après les risques de l’entreprise et ses engagements dans l’avenir.

Peter Drucker

Les services de santé ajoutent de la valeur à la vie des individus en leur permettant de retourner au travail, de gagner de l’argent pour répondre aux besoins de leur famille et pour améliorer leurs conditions de vie. Les administrateurs d’établissements de santé doivent établir le prix des services pour ajouter de la valeur à la vie de ceux qu’ils servent et couvrir toutes les dépenses requises pour que l’entreprise continue à vivre. Ceci exige un plan financier. Les buts de la planification financière sont de :

• S’assurer que les services sont autofinancés • Construire des réserves financières pour les développements futurs • Satisfaire aux besoins des propriétaires de l’hôpital


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La planification financière impose aux administrateurs d’anticiper les revenus nécessaires pour couvrir ces coûts :

1. Coûts directs : fournitures, salaires du personnel soignant

2. Coûts indirects : services généraux, salaires du personnel auxiliaire

3. Fonds de roulement : fonds suffisants pour couvrir au mois 30 jours de dépenses ordinaires

4. Améliorations des biens immobiliers : réserves pour payer les nouvelles installations et constructions

5. Bénéfice : futur fonds de roulement pour les nouveaux projets commerciaux

Plans et états financiers

Les règles de comptabilité varient quelque peu d’une culture à l’autre, mais les données essentielles que tout gestionnaire doit comprendre incluent les deux rapports suivants :

Coûts directs

Coûts indirects

Fonds de roulement

Ameliorations des biens immobiliers

Bénéfices

Pyramide de planification financière


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Tout hôpital doit préparer des rapports pour les autorités gouvernementales et autres organismes, et dans la mesure du possible, vous devez utiliser les mêmes données pour la planification. Les gestionnaires peuvent juger qu’ils ont besoin d’informations supplémentaires pour prendre des décisions internes et surveiller les tendances de revenus et de dépenses. Ils peuvent devoir analyser les revenus et dépenses de chaque département pour trouver comment être plus efficace et plus rentable.

Les plans financiers peuvent inclure les sections suivantes :

• Budget d’exploitation annuel, rédigé par chaque département • Investissements industriels/commerciaux pour les nouveaux achats • Prévisions du volume de services • Projections financières pour les nouveaux projets décrits dans le plan stratégique • Plans de financement de nouveaux projets soit par les réserves soit par des ressources

extérieures

Des tableurs informatiques peuvent aider les gestionnaires à préparer les budgets. Les budgets doivent reposer sur les prévisions des services dont les clients auront besoin et sur ce que ces services coûteront à assurer. Vous pouvez utiliser les données de l’année précédente pour préparer un budget d’exploitation pour les services existants. Vous devrez réajuster vos données en fonction des changements que vous pouvez prévoir.

L’élaboration d’un budget pour des projets nouveaux exige que le gestionnaire examine les données suivantes (Modèle de format de budget d’hôpital - Voir Annexe 12):

• Prévisions de revenu basé sur le volume de services que vous prévoyez et vos postulats • Prévisions de dépenses découlant de ce projet


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Principes de stabilité et de pérennité financières

1. Pour gérer une activité ou un département, vous devez pouvoir mesurer son cash flow (marge d’autofinancement). Créez des systèmes qui vous permettent de mesurer le coût de chacune des principales activités et comparez le coût au revenu réalisé par cette activité. Si elle perd de l’argent, vous avez quatre options :

a. Réduire les coûts b. Augmenter vos tarifs c. Accroître le volume de services d. Abandonner cette activité

2. Lorsque vous envisagez de commencer un nouveau service, faites des projections du

volume de services que les clients (patients) utiliseront. Si vous ne disposez pas de données passées sur lesquelles fonder vos projections, préparez des hypothèses que vous pouvez évaluer. Ensuite vous pouvez tester ces hypothèses en :

a. Demandant aux utilisateurs potentiels du service si ledit service présenter un intérêt

pour eux au prix que vous pensez devoir demander b. Discutant avec d’autres gestionnaires qui ont expérimenté des idées similaires c. Faire des recherches sur l’expérience d’autres hôpitaux ou cliniques

3. Les services qui auront le plus de succès seront ceux qui améliorent (ou ajoutent de l’intérêt ou de la valeur à) la vie de ceux qui les utilisent. Evaluez comment chaque service que vous fournissez améliore la vie de vos patients et de votre communauté, et engagez-vous à améliorer continuellement cette valeur.

4. Le budget d’exploitation annuel peut être utile pour évaluer quels services il convient de

développer et lesquels il faut envisager d’abandonner, en fonction de leur rentabilité et de leur importance pour l’accomplissement de la vision, de la mission et des valeurs de l’organisation. En suivant les revenus et les coûts sur plusieurs années, vous pouvez identifier des tendances. Ces tendances peuvent vous aider à prévoir les futurs cash flows, et vous permettre ainsi de prendre des décisions intentionnelles sur les services que vous fournissez.

5. Les données financières doivent parvenir à chaque gestionnaire qui est responsable d’une activité. Les chefs de services n’ont pas nécessairement besoin de connaître tous les détails, mais il importe qu’ils sachent si leur département a un cash flow positif ou négatif pour pouvoir améliorer les performances financières sous leur responsabilité.

6. Pour la survie de l’entreprise, les directeurs doivent abandonner les activités qui nuisent financièrement à l’organisation et miser davantage sur les activités qui lui sont profitables.


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Exercice de planification financière

1. Quelles données vous faut-il vérifier régulièrement pour améliorer les performances financières de votre organisation ou département? Créez quelques-uns des titres du rapport financier que vous devrez préparer.

2. Qu’est-ce que votre organisation peut faire d’autre pour valoriser encore plus la vie de vos patients?


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Comment rendre efficace la planification dans votre hôpital

1. Prévoyez du temps pour la planification, de préférence loin du bureau pour éviter au maximum les interruptions.

2. Etablissez un planning ou un calendrier qui donne les dates d’exécution des tâches

suivantes : • Besoin d’analyse et d’analyse SWOT pour déterminer les changements internes et externes • Révision annuelle de la mission, la vision et les valeurs de l’organisation • Révision annuelle du plan stratégique pour les trois années suivantes • Budgets annuels d’exploitation et d’investissements

3. Choisir les éléments décisifs (loi des 80/20) pour déterminer les priorités et objectifs

4. Choisir les personnes qui participeront à votre planification. • Qui participera ? • Qui approuvera ? • Qui doit être informé ?

5. Intégrer des plans financiers dans vos plans stratégiques. 6. Prévenir et vaincre la résistance au plan.

• En planifiant avec votre équipe – faire participer les personnes qui seront affectées • En introduisant les changements progressivement • En obtenant compréhension et acceptation


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Sujet 2: Les quatre tâches de gestion – L’organisation

1. Comment développer la structure de l’organisation Organisez les tâches et responsabilités des départements en fonction des compétences requises pour les accomplir de façon efficace et rentable. Déterminez clairement les hiérarchies et responsabilités. 2. Choisir les personnes Choisissez les personnes pour certaines fonctions d’après leur aptitude à accomplir les tâches de l’organisation aujourd’hui et dans l’avenir. Apprenez à choisir les personnes en fonction de leur caractère ainsi que de leur expérience et de leur capacité d’apprendre. 3. Déléguez les tâches Confiez aux autres des tâches (travail) et donnez-leur l’autorité (la liberté de faire ce travail), et établissez leurs responsabilités (dont les nécessités de faire des rapports) quant aux résultats. 4. Organiser des équipes efficaces Formez des équipes composées de personnes intérieures au département ou provenant de plusieurs départements différents pour identifier les problèmes ou faiblesses et proposer des solutions. Œuvrez à améliorer la dynamique des équipes. 5. Etablir des normes de bonne pratique de travail

Expliquez clairement ce que vous attendez de chaque poste et de chaque employé. Formez et reformez vos employés pour qu’ils se conforment à ces normes ou les dépassent régulièrement.

6. Créer des politiques, des systèmes et des procédures

Les employés ont besoin de savoir comment exécuter les tâches de façon cohérente pour remplir la mission de l’organisation. Les politiques, systèmes et procédures sont de précieux outils de formation pour obtenir des résultats cohérents.


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Créer une structure organisationnelle

Principaux concepts pour la conception d’une structure organisationnelle efficiente et efficace:

• Responsabilité Un organigramme peut montrer les hiérarchies et responsabilités, mais n’oubliez pas que les équipes doivent être suffisamment flexibles pour travailler entre les départements.

• Niveaux organisationnels :

Les communications et la coordination sont plus faciles et plus efficaces au sein de l’entreprise s’il y a peu de niveaux hiérarchiques.

• Rang de subordination :

Les employés qu’un seul directeur peut superviser efficacement tendent à être plus nombreux aux niveaux inférieurs et moins aux niveaux supérieurs.

Une fois que vous avez élaboré votre organigramme, examinez comment les personnes travaillent vraiment ensemble. Evaluez l’efficacité et l’efficience de votre structure en vous posant des questions comme :

1. Les décisions sont-elles correctement prises à chaque niveau ? Si non, pourquoi ? 2. Les individus communiquent-ils bien à chaque niveau ? Comment peut-on améliorer les

communications ? 3. Chaque département a-t-il un nombre raisonnable de subordonnés ?

Au lieu de chercher une bonne organisation, la direction doit apprendre à chercher, à élaborer, à tester l’organisation la plus adaptée à la tâche.

Peter Drucker

Propriétaires

Président

Directeur financier Chef de clinique Responsable des ressources humaines

Infirmières en chef

Prévention des infections

Laboratoire

Comptabilité

Finances


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Exercice de structure organisationnelle

Faites un tableau simple de votre structure organisationnelle actuelle et partagez-la avec votre groupe. Demandez-leur ce qu’ils pensent de l’efficacité et de l’efficience de votre structure, en utilisant les questions à la page 92.


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Choisir les personnes

Les gestionnaires doivent choisir et développer dans leur département le personnel requis pour que le travail soit fait. Cela inclut :

• Calculer combien il faut d’employés • Choisir les personnes les plus aptes à accomplir les tâches que le poste demande • Choisir les personnes qui conviendront le mieux pour l’avenir de l’organisation • Développer les compétences de chaque employé par la formation, l’évaluation et

l’apprentissage Il arrive parfois que les dirigeants aient peu d’influence sur le choix de leurs collaborateurs. Mais lorsqu’ils peuvent constituer eux-mêmes leur propre équipe et qu’ils la dirigent judicieusement, ils peuvent mettre sur pied des groupes de travail efficaces et accomplir davantage que ceux qui ne peuvent pas choisir leurs employés. Pour mettre en place une équipe solide, il faut commencer par choisir des personnes compétentes. Choisir les personnes voulues exige le talent de poser des questions ouvertes significatives et d’écouter attentivement pendant les interviews. Voici quelques exemples de questions pertinentes pour une interview :

1. Comment votre formation et votre expérience vous ont-ils préparé à apporter quelque chose de positif à ce département?

2. Qu’aimeriez-vous apprendre pour développer vos compétences?

3. Qu’est-ce que vos collègues me diraient de vous ?

4. Pourquoi voulez-vous travailler dans cette entreprise plutôt que dans une autre ?

Et pour mieux comprendre une personnalité :

5. Qu’est-ce que vos collègues me diraient de vous ?

6. Quelles sont les trois choses qui comptent le plus pour vous ?

7. Comment espérez-vous qu’on se souviendra de vous ?

Autres suggestions pour interviewer :

1. Posez des questions ouvertes plutôt que des questions auxquelles on répond par oui ou par non. Faites parler la personne.

2. Faites participer deux ou trois intervieweurs à la conversation. Des gens différents auront

des perspectives différentes sur l’interview.

3. Surveillez le langage du corps qui peut confirmer ou contredire ce que la personne dit.


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101


Exercice: Habileté de l’intervieweur Dans votre groupe, désignez un membre du groupe comme « candidat » à un poste que vous essayez de pourvoir. Décrivez le poste que vous cherchez à pourvoir, puis interviewez-le comme si c’était un vrai candidat. Ensuite, demandez au reste du groupe son avis sur vos techniques d’interview. Leçons tirées de l’exercice :


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Déléguer efficacement les responsabilités

Le processus de délégation

Il faut que certains principes soient être clairement compris et convenus entre le directeur et chacun des membres de son équipe concernant :

• Les résultats attendus quand l’employé a exécuté la tâche • L’autorité et les outils utilisés • Comment le membre de l‘équipe devra répondre de son travail

Déléguer, ce n’est pas :

• Se débarrasser de tâches inintéressantes • Abdiquer son autorité • Perdre le contrôle • Eviter les décisions

Possibilités de délégation

1. “Cherchez comment résoudre ce problème et revenez me dire ce que vous avez trouvé.”

2. “Cherchez comment résoudre ce problème et proposez-moi vos recommandations.”

Directeur

Membre de l’équipe

Donne des responsabilités

au membre de l’équipe

Donne l’autorité et les

moyens requis pour mener

à bien la tâche

Crée les responsabilités des

résultats


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3. “Trouvez une solution à ce problème et dites moi comment vous avez fait.”

4. “Trouvez une solution à ce problème. Je n’ai pas besoin de savoir comment vous avez

fait.” Pourquoi certains directeurs ont du mal à déléguer

1. Un directeur peut se dire “Déléguer me prend plus de temps que de faire le travail moi-même » Au bout du compte, ce n’est pas vrai.

2. Un directeur peut affirmer qu’il ne peut pas déléguer parce que les membres de son équipe

n’ont pas assez d’expérience. Mais la seule façon d’acquérir l’expérience requise et la maturité voulue dans son travail est d’apprendre à le faire.

3. Un directeur peut penser “Les erreurs coûtent trop cher.” 4. Un directeur peut se dire “Les membres de l’équipe sont des spécialistes sans les

connaissances globales requises pour beaucoup des décisions à prendre.”

Voici un principe essentiel de planification d’une organisation efficace :

Déléguer chaque tâche au niveau le plus bas auquel elle peut être correctement accomplie.

Organiser les équipes

Les dirigeants réalisent souvent qu’ils peuvent accomplir davantage en organisant leurs employés en équipes, partageant les responsabilités pour l’accomplissement de certaines tâches de façon à s’appuyer sur les forces de chacun. Mais les gens peuvent trouver difficile de collaborer ensemble. Patrick Lencioni explique les difficultés dans son ouvrage The Five Dysfunctions of a Team (« Les cinq dysfonctionnements d’une équipe »). Ce sont :

1. Le manque de confiance – Les gens ont besoin de confiance mutuelle pour pouvoir travailler ensemble. Cela signifie qu’il faut qu’ils soient ouverts et honnêtes les uns avec les autres pour être tous prêts à demander de l’aide si besoin est. Les bons dirigeants savent tirer le meilleur de chaque membre de son équipe et construire sur les forces uniques de chaque personne.

2. La crainte de conflits – Les membres de l’équipe ont besoin de se faire confiance

mutuellement pour pouvoir parler des problèmes et les résoudre ensemble. Eviter les conflits aboutit à de nouveaux problèmes et c’est un gaspillage de temps et d’énergie pour le groupe. Les dirigeants doivent accepter les critiques pour donner l’exemple sur la façon de résoudre sainement les conflits.

3. Le manque d’engagement – Lorsque des individus sont davantage axés sur leurs propres

objectifs que sur ceux de l’équipe, ils gênent le groupe dans l’accomplissement de ses objectifs. Les dirigeants peuvent construire le travail d’équipe en inspirant l’engagement de chaque membre aux objectifs communs.


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4. Eviter les responsabilités – Les équipes qui acceptent le principe du moindre effort chez

leurs membres ou les tendances aux erreurs ne travaillent pas bien ensemble. Les dirigeants avisés fixent des critères de performance et de respect de ces critères, en encourageant chacun à produire un excellent travail.

5. Inattention aux résultats – les équipes peuvent réunir toutes les qualités susmentionnées,

mais s’elles ne remplissent pas leurs objectifs, elles restent inefficaces. Les bons dirigeants restent bien axés sur les objectifs et fêtent l’accomplissement de leurs objectifs.

Quelles difficultés avez-vous à travailler en équipe, et comment les surmonter ?

Etablissez les normes de bon travail

Les employés veulent généralement faire du bon travail, mais il faut qu’ils sachent ce que le directeur appelle du bon travail. Des critères acceptables peuvent différer d’un individu à l’autre. Un WC propre pour une personne peut ne pas l’être pour d’autres. Un projet peut paraître bien fait pour une personne, mais pas pour une autre qui a des critères différents. Une bonne performance peut signifier des choses différentes selon les gens.

Pour établir les normes de bon travail, les dirigeants doivent utiliser les outils suivants :

1. Préparer la description des tâches pour chaque poste, expliquant brièvement le travail à accomplir et les normes de performances de chaque tâche.

2. Elaborer les processus d’orientation et de formation qui démontrent les critères de performance. Utiliser une combinaison d’instructions verbales et écrites, de vidéos, d’exercices et de tests pour s’assurer que chaque employé comprend ce qu’on attend de lui.

3. Pour les tâches complexes et importantes, dresser des listes auxquelles que les employés

peuvent se référer pour obtenir régulièrement de bons résultats.

4. Procéder périodiquement à une formation « sur le tas » pour introduire de nouvelles techniques ou pour revoir les procédures établies pour s’assurer que tous les employés savent comment utiliser le matériel et comment respecter les critères de travail.

5. Inviter les employés à suggérer des idées pour améliorer les critères de travail. Ceux qui

font le travail sont probablement ceux qui voient des moyens possibles d’améliorer leur efficacité et leur efficience. Lorsque de nouvelles méthodes sont adoptées, refaire une formation pour chacun pour s’assurer de résultats optimaux.

Politiques, Systèmes et Procédures

Les politiques sont des directives sur la façon de traiter des problèmes ou situations récurrentes qui sont importantes pour l’organisation. Elles doivent être révisées chaque année.

• Les politiques aident le personnel à prendre des décisions concernant des situations récurrentes qui ne nécessitent pas l’attention des cadres supérieurs.

• Les politiques s’appliquent généralement à toute l’organisation.


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Exemples: politiques concernant le personnel, concernant le personnel médical, sur la coopération avec le gouvernement et autres organismes, sur la formation du personnel etc.

Exemple:

Politiques générales sur la sécurité du centre hospitalier

1. Chaque service devra rédiger dès que possible un manuel de sécurité concis pour le département à l’intention de ses clients et employés.

2. Ce manuel de sécurité sera rédigé sous la direction du chef de service avec la collaboration

et la participation du personnel.

3. Avant sa mise en application, le manuel de sécurité doit être approuvé et signé par le chef de service, le directeur médical et le vice-présent exécutif.

4. Chaque chef de service aura la responsabilité de revoir et de mettre à jour son manuel de

sécurité une fois par an pendant le mois de juin, le premier mois de l’année fiscale de Lorma.

5. La politique de cet hôpital interdit les armes à feu dans toute l’enceinte de l’hôpital. Dans

les cas extrêmes, les exceptions à cette politique sont à la discrétion de l’administrateur ou du directeur médical.

Quelles nouvelles politiques sont-elles nécessaires dans votre hôpital? Les systèmes sont des groupes d’activités ou des éléments qui se rattachent à un événement ou à un processus majeur. Ces activités peuvent impliquer différents départements de l’organisation, mais elles font toutes partie du même processus. En cas d’erreur, c’est peut-être le système qui est en cause – pas seulement l’employé qui commet une erreur.

Exemples: système financier, système de formation du personnel, systèmes d’entretien des équipements ou des véhicules, etc.

Exemple:

Programme d’entretien préventif

L’entretien préventif de chaque machine ou installation et environnement médicaux se fait selon des périodes programmées, par exemple :

Par semaine Par mois Par trimestre Par semestre.

Les installations appartenant à la catégorie des équipements invasifs doivent être contrôlées selon un programme mensuel d’entretien préventif, par exemple unité de surveillance du patient, monitors de défibrillateur, pompes à perfusion, électrocardiographe, poste central du personnel


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infirmier, monitors de télémétrie, unités de surveillance des patients sous anesthésie, unité de surveillance des salles de réveil, installations respiratoires, respirateurs.

Les installations de laboratoire doivent être contrôlées tous les trimestres, par exemple. Appareils d’analyse hématologique, analyseurs de biochimie, spectrophotomètres, cellules de numération, microscopes binoculaires, matériel d’anatomie pathologique, matériel de sérologie, équipement pour banque du sang, matériel de bactériologie, microscope à fluorescence pour la recherche, dispositifs de prélèvements sanguins, photomètres, centrifugeuses et autres fournitures et instruments de laboratoire.

Quels systèmes demandent de l’attention dans votre hôpital?


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Les procédures sont des guides « pas à pas » décrivant d’importantes activités répétées qu’il importe d’exécuter toujours de la même manière.

Exemples: Procédures se rapportant au personnel telles que recrutement, orientation et formation des employés, congés ou départs, sanctions etc. Autres exemples: Recueil de crachats et procédure d’examen, DOTS, DOTS Plus, achats, réparation et entretien des véhicules etc.

Exemple:

Procédures de rapport d’une erreur de préparation de médicament

1. Lorsqu’une erreur de préparation de médicament est remarquée, récupérez immédiatement le médicament et stoppez l’administration du médicament s’il est administré au sein de l’hôpital.

2. Déployez tous les efforts possibles pour contacter le receveur du médicament préparé si le médicament ne peut pas être rappelé.

3. Le pharmacien fait immédiatement un rapport verbal suivi d’un rapport écrit au chef de division avec copies à l’administrateur de l’hôpital et au directeur médical.

4. Lettre d’explication de l’/des employé(s) concernés au pharmacien chef. 5. Enquête du chef de division pour déterminer si l’erreur de préparation est une erreur

humaine ou une erreur due au système. 6. Réponse appropriée du chef de division /chef de service 7. Correction de l’erreur de système. 8. Rapport final du chef de division avec recommandations au directeur du département

Ressources Humaines.

Quelles procédures devraient être rédigées par écrit dans votre organisation? Etude de cas

L’Hôpital de East Pond a les mêmes chefs de service depuis plus de dix ans. Chacun des chefs est confortablement installé dans son poste, alors que l’hôpital a plus de cinq présidents différents depuis dix ans. Les chefs de service ont appris à travailler indépendamment les uns des autres, mais la réputation des chefs de laboratoire et des services infirmiers est bien pire que la réputation des autres cadres. Les chefs de laboratoire et les infirmières en chef se plaignent constamment que leur service est surchargé de travail. Un nouveau président vient d’être nommé, et il vous demande votre avis sur la façon d’obtenir que les chefs de services travaillent ensemble.

Comment conseilleriez-vous au nouveau président d’organiser les cadres et de les aider à travailler ensemble?


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Sujet 3 : Les quatre tâches de gestion – Le leadership

On ne “gère”pas des personnes. On dirige des personnes, et l’objectif est de rendre productifs les points forts et connaissances spécifiques de chaque individu. Peter Drucker

L’exécution de plans bien conçus nécessite des chefs forts et avisés. Le leadership est un art qui commence par la connaissance de soi et qui grandit grâce à l’expérience en aidant les autres à réaliser tout leur potentiel. Certaines personnes ont des qualités naturelles de leadership qui poussent les autres à les suivre, mais tous les leaders peuvent s’améliorer en :

1. Comprenant les styles de leadership 2. Développant leur autodiscipline personnelle

3. Motivant les gens à exploiter à fond leurs talents

4. Créant un environnement qui favorise les solutions créatives aux problèmes

Exercice en aveugle

Leçons tirées de l’exercice :


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Perception personnelles/culturelles du Leadership

Qu’attendez-vous d’un leader? 1. Exercice individuel :

• Pensez à la personne qui a eu le plus d’influence sur votre vie. • Pensez aux qualités et aux actions de cette personne qui ont eu un impact sur votre

vie. • Enumérer les qualités et actions de cette personne à qui, à votre avis, cette

influence et cet impact sont imputables

Qualité Personne responsable

2. Travail de groupe sur les qualités d’un bon leader

Discutez et faites une liste des qualités et actions que votre groupe juge les plus importantes pour un leader dans votre pays. (Utilisez les résultats de l’exercice individuel ci-dessus comme base de votre liste)


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Styles de leadership

Autoritaire • Convient au capitaine des sapeurs-pompiers • Exige une autorité incontestée • Insiste sur la structure et l’ordre • Faiblesse : Peut être caustique s’il n’inspire pas confiance ou lorsque le problème et

l’audience nécessiterait un autre style

Laissez-faire • Convient au brainstorming (« remue-méninges ») • Demande à laisser l’autorité de côté • Insiste sur la créativité • Faiblesse : Peut être frustrant pour les personnes qui préfèrent (ou exigent) la discipline à

tout moment

Style participatif • Convient pour obtenir un consensus • Demande une autorité partagée • Insiste sur la qualité des contributions • Faiblesses :

o Peut demander trop de temps o Chaque participant a un droit de veto effectif

Collaboration

• Convient pour résoudre les conflits • Demande le respect/l’autorité réciproques • Insiste sur des résultats raisonnables • Faiblesse : Difficile à accomplir régulièrement

Quel style de leadership adoptez-vous le plus souvent ?


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Le leader au service des autres

Le serviteur en tant que leader est un autre style que les cadres peuvent considérer. Il a été popularisé par Robert Greenleaf, qui le décrit en ces termes :

“Le leader-serviteur est d’abord serviteur … Cela commence par le sentiment naturel de quelqu’un qui veut servir, d’abord servir. Alors le choix conscient amène la personne à aspirer à être un leader. Il ou elle est très différente de la personne qui est d’abord un leader, peut-être en raison de la nécessité, pour ce dernier, de satisfaire un besoin de pouvoir particulier ou d’acquérir des biens matériels. Pour ceux-ci, ce sera un choix postérieur que de servir – après que le leadership ait été établi. Le leader en premier et le serviteur en premier sont deux types extrêmes. Entre eux, il y a des nuances et des fondus qui font partie de l’infinie variété de la nature humain.”

Comment le concept de leader-serviteur peut-il s’intégrer à votre culture ?

Quels avantages peut-on obtenir en adoptant le concept de leader-serviteur dans votre entreprise ?

Motiver les personnes

Motiver des gens signifie les inspirer, les encourager, les pousser à des actions efficientes. Si les gens ne font pas leur travail avec enthousiasme, ils ne le feront généralement pas bien. Le psychologue Abraham Maslow observa que nous avions tous des besoins humains fondamentaux qui doivent être satisfaits, et que nous sommes tous motivés pour les remplir. Les besoins élémentaires doivent être satisfaits avant les besoins du niveau supérieur.


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Les Besoins humains élémentaires d’Abraham Maslow's

Quatre étapes d’apprentissage

1. L’incompétence inconsciente – nous ne savons pas ce que nous ne savons pas

2. Incompétence consciente – nous devenons conscients de nos limites

3. La compétence consciente – nous apprenons en imitant des modèles

4. La compétence inconsciente – nous agissons intuitivement

Besoins de r éalisation complete de soi et de ses

talents

Besoins d ’estime

Besoins sociaux

Besoins de s écurit é

Besoins physiologiques


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Comment résoudre les problèmes

“Ce n’est pas qu’ils ne voient pas la solution. C’est qu’ils ne voient pas le problème.” (Charles Kettering)

“Nous ne pouvons pas résoudre des problèmes en appliquant la même démarche de

réflexion que nous avons utilisée pour les créer.” (Albert Einstein)

Tous les employés ont des problèmes à résoudre.

• Les femmes de ménage résolvent le problème de la saleté dans une pièce. • Les techniciens de laboratoire résolvent des problèmes en aidant les médecins à

diagnostiquer les patients. • Les infirmières résolvent des problèmes en réconfortant les patients et fournissant leur

assistance aux médecins. • Les médecins résolvent les problèmes de diagnostic et de traitement des malades. • Les gestionnaires résolvent les problèmes de leurs départements en coordonnant le travail

des autres.

Les gestionnaires efficaces reconnaissent le besoin de créativité, en particulier pour accomplir les deux premières étapes de la résolution classique des problèmes. Ils savent aussi qu’ils peuvent accroître leur efficacité en tant que gestionnaires s’ils peuvent motiver et aider les membres de leur équipe à être également créatifs. La méthode classique peut très bien réussir pour beaucoup de problèmes de gestion :

1. Cernez le problème

• Les 5 « pourquoi » • Examinez les contraires • Cherchez des métaphores

2. Idées de brainstorming

• Soyez explorateur • Pas d’évaluation • Les marchepieds • Il faut beaucoup d’idées • Stoppez ceux qui tuent les idées

3. Evaluer et établir les priorités

• Soyez un artiste • Créez des modèles • Combinez les idées • Pesez les risques et les avantages • Envisagez les conséquences • Limitez les options


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4. Décider

• Soyez juge • Faites participer ceux qui vivent avec le problème • Evitez la “paralysie de l’analyse” • Prenez courageusement les décisions difficiles

5. Exécutez

• Soyez un guerrier • Assurez-vous que vous avez les outils requis

6. Evaluez

• Acceptez, rejetez ou perfectionnez • Ecoutez les commentaires • Etudiez l’impact • Apprentissage continu


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Résolution créative des problèmes – Soyez imaginati f

Des solutions ingénieuses ou créatives peuvent résoudre plusieurs problèmes à la fois, améliorer les performances globales, économiser davantage ou être plus efficace.

Exercice des neuf points : Instructions: Reliez les neuf points en traçant quatre lignes droites sans revenir sur une ligne et sans lever le stylo du papier.

● ● ●

● ● ● ● ● ●

Combien de carrés y a-t-il dans cette case ?


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Brainstorming Le brainstorming peut être une méthode essentielle, à laquelle les gestionnaires peuvent faire appel dans toutes sortes de situation dont la planification, la résolution de problèmes et les conflits entre personnes. Le processus de brainstorming est relativement simple :

1. Invitez les personnes qui ont une responsabilité dans la résolution du problème spécifique que vous avez à résoudre.

2. Structurez le temps nécessaire et préparez un endroit confortable pour une discussion libre et ouverte qui encourage un flot d’idées créatrices.

3. Donnez à chacun une chance de parler, et dites clairement que chacun doit être traité avec respect. Au stade du développement des idées, toutes les idées sont acceptées sans honte ni critique.

4. Utilisez un tableau blanc ou une grande feuille de papier pour décrire le problème que vous essayez de résoudre et noter les idées que les gens proposent pour le résoudre.

5. Travaillez à construire un consensus sur les meilleures idées à essayer. Fixez une réunion de suivi pour rapporter les résultats de l’essai.

Exercice de brainstorming Dans votre groupe, menez une séance de brainstorming sur une question proposée par un membre de votre groupe. Leçons tirées de l’exercice:


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Les cinq principes de la résolution des problèmes i nterpersonnels :

1. Ecoutez en essayant de comprendre plutôt que de juger

2. Clarifiez la nature du conflit

3. Reconnaissez et acceptez les sentiments des individus concernés

4. Suggérez des idées pour résoudre les mésententes

5. Créez des moyens d’améliorer la communication et de prévenir de futurs conflits

Dans votre propre culture, quels sont les moyens efficaces de résoudre les problèmes

interpersonnels ?

Quels sont les obstacles à la résolution de problèmes interpersonnels ?


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Etude de cas – Leadership Le Dr. Liu est le chef du service de pédiatrie de l’hôpital de North Pond depuis plusieurs années. Il est aimé des employés du département pour sa gentillesse, mais ils sont parfois ennuyés de sa trop grande gentillesse. Au cours des deux derniers mois, il a plusieurs fois fermé les yeux sur des erreurs médicales qui pourraient avoir causé un préjudice physique à des patients. Il n’a pas voulu sanctionner les personnes concernées de crainte qu’ils lui en veuillent. Quels conseils donneriez-vous au Dr. Liu pour qu’il développe ses compétences de leadership ? Comment contrôleriez-vous qu’il suit bien vos conseils ?


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Sujet 4: Les quatre tâches de gestion - Vérification

Vérification

La gestion n’est pas complète avec la planification, l’organisation et le leadership. Les gestionnaires doivent aussi mettre au point des systèmes de vérification pour contrôler le travail des membres de son équipe, et s’assurer que les résultats souhaités sont obtenus, et préparer le terrain en vue d’une amélioration continue. Les activités de vérification sont entre autres:

1. Mettre au point des systèmes pour contrôler les résultats et faire les réajustements nécessaires

2. Améliorer continuellement


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Créez des systèmes pour vérifier le travail de votr e équipe

1. Contrôlez le travail en cours et comparez avec les normes

• Qui effectue le contrôle ?

• Qu’est-ce que l’on contrôle ?

• Comment procède-t-on à ce contrôle ?

o Contrôles ponctuels o Visites o Réunions o Rapports

Four types de rapports :

• La narration • Les statistiques • Le contrôle financier • Autres : graphiques et tableaux, présentations multimédia etc.

Les cinq caractéristiques d’un bon rapport :

1. Identifie la personne responsable 2. Compare les performances avec les normes 3. Est compréhensible 4. Temporellement défini 5. Indique les priorités (“Il faut que… ” comparé à “ Il serait préférable que … ”)

2. Evaluez les conséquences (résultats)

3. Réajustez les tâches en fonction des besoins

4. Appréciez le travail bien fait


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Exemples de formats de rapports périodiques Exemple 1: Comparaison statistique

Pour le mois de: Mar 2009 Ce mois réel/visé/différence Réel Visé Différence Réel Visé Différence Unités ou service Cardiologie 741 300 441 1,935 900 1,035 Dermatologie 192 171 21 520 512 8 Echographie 812 637 175 2,196 1,911 285 Endocrinologie 164 152 12 458 457 1 Gastroentérologie 57 200 (143) 186 600 (414)

Exemple 2: Ordre du jour de réunion

1. Examiner la progression par rapport aux plans du projet 2. Leçons tirées jusqu’à présent 3. Difficultés imprévues et recommandations pour les résoudre 4. Tâches pour lesquelles j’ai besoin d’aide ou tâches qui devraient être données aux cadres

supérieurs 5. Plan de la prochaine réunion de contrôle

Exemple 3: Rapport simple

“Apportez-moi tous les lundis un rapport qui montrent toutes les choses positives qui sont arrivées dans votre département la semaine précédente.”

Exemple 4: Format en trois questions:

1. Quelles sont les choses qui vont bien dans votre travail ? 2. Quelles sont vos principales difficultés ? 3. Que faut-il que nous fassions ensuite pour vous aider à réussir ?

Exercice: Créer des formulaires de rapport Quelles méthodes proposeriez-vous d’appliquer pour contrôler le travail des membres de votre équipe? Quels formulaires aimeriez-vous préparer pour chaque processus important, et à quoi ressembleraient-ils ?


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Amélioration continue

Culture de l’organisation Ce sont les directeurs qui donnent le ton de l’amélioration continue en créant une culture qui encourage la créativité et l’innovation. Ils tablent sur les points forts des gens et sur les programmes pour s’efforcer d’améliorer les résultats d’année en année. Ils recherchent des moyens novateurs pour accomplir les tâches avec moins de ressources, en utilisant intelligemment la technologie. Ils donnent l’exemple de bonnes habitudes de communication pour que leur équipe continue à travailler ensemble en limitant au maximum les conflits générateurs de gaspillage. Ils inspirent leurs employés à être responsables et efficaces dans tout ce qu’ils font. Kaizen Des constructeurs japonais ont inventé des principes d’amélioration continue qu’ils appellent kaizen. Le kaizen est une activité quotidienne dont le but va bien au-delà de simples améliorations de la productivité. C’est aussi un processus qui, correctement exécuté, humanise le lieu de travail, élimine les durs travaux (intellectuels et physiques) et apprend aux gens comment expérimenter dans leur travail en utilisant des méthodes scientifiques et comment dépister et éliminer le gaspillage dans les processus d’entreprise. Pour être vraiment efficace, le kaizen doit s’appuyer sur trois principes mis en place:

1. Considérer le processus et les résultats (pas seulement les résultats) pour mettre en évidence les actions qui accomplissent des effets.

2. Réflexion systémique de tout le processus pour éviter de créer des problèmes ailleurs dans

le système.

3. Une démarche d’apprentissage qui ne critique pas, ne blâme (parce que le blâme est du gaspillage) et un objectif permettra de réexaminer les postulats qui ont abouti au processus actuel.


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Modèle POLC (Planning, Organising, Leading, Checki ng) Les tâches et compétences que nous avons présentées dans cet atelier peuvent aussi être considérées comme un modèle d’amélioration continu.

Planification

Direction

Vérification

Organisation


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Modèle de performance stellaire

Le modèle de performance stellaire peut être utilisé pour aider les organisations à comprendre comme s’améliorer continuellement.

statique

stellaire

Système Curiosité

aspirine assuré

Copyright 1996 The Hekman Group


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Les secrets des entreprises qui réussissent

Planification :

1. Vision singulière. Elles choisissent une vision singulière de succès où elles peuvent être les meilleures.

2. Un objectif clair et net. A tout moment, elles ont un objectif clair et net qui motive et

inspire le personnel, donne de l’élan et stimule la progression. (“Faisons atterrir un homme sur la lune et ramenons-le sur terre sain et sauf dans les 9 prochaines années.” Président John F Kennedy)

3. Etre axé sur les opportunités. Elles sont davantage axées sur leurs opportunités que sur leurs problèmes.

4. Utiliser la technologie pour accélérer l’élan pour accomplir leur vision et leur mission.

Organisation :

5. Des employés pour aujourd’hui et pour demain. Elles choisissent soigneusement leur personnel pour qu’il s’intègre facilement dans la culture d’entreprise et soit performant non seulement pour les responsabilités initiales mais aussi pour l’avenir de l’entreprise.

6. Des leaders éduqués par l’entreprise. La plupart de leurs leaders viennent de l’intérieur

de l’entreprise.

Leadership:

7. Humilité personnelle. Leurs leaders allient l’humilité personnelle (ils disent “nous” plutôt que “je”) à la volonté et au zèle professionnels.

8. Energie. L’entreprise baigne dans un climat ou une culture d’énergie.

Suivi :

9. Expérimentation. Elles essaient toutes sortes de choses et gardent ce qui marche. 10. Amélioration continue. Elles ne cessent pas d’améliorer.

Sources: “Good to Great.” Why Some Companies Make the Leap … and Others Don’t. By Jim Collins, HarperCollins Publishers, NY (1, 4, 7)

“Built to Last.” Successful Habit of Visionary Companies By James C. Collins and Jerry I. Porras. HarperCollins Publishers, NY (2, 6, 8, 9, 10) “Managing in a Time of Great Change.”

By Peter F. Drucker, Truman Talley Books/Penguin Books, NY, etc. (3, 5)


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Questions et réponses Les questions de cette section ont été conçues et rédigées pour aider le participant à évaluer s’il a bien assimilé le contenu du cours. Les réponses sont éparpillées sur tout le texte à lire. Politique et gouvernance

Veuillez indiquer les références de classement des hôpitaux dans votre pays ou département ? (par ex. district (premier niveau de référence), spécialisé/régional etc.)

La zone géographique ou le groupe démographique de votre hôpital est-il défini par • La politique nationale • Le comportement du patient

Qui est responsable de la politique et de la gestion générale au niveau de votre hôpital? Comment décrivez-vous les rapports entre les départements cliniques, les services auxiliaires et l’administration ? Comment et par qui sont décidés les besoins de formation du personnel dans l’hôpital ? Le cas échéant, décrivez les procédures/programmes intérieurs de formation. L’hôpital utilise-t-il un système d’allocation de ressources pour la formation du personnel? Y a-t-il des programmes de motivation du personnel ? Si oui, veuillez préciser. Définissez les relations entre votre hôpital, les cliniques et autres établissements hospitaliers de votre circonscription hospitalière du point de vue identification, traitement de la TB-MR et TB actives :

• Organisées séparément ou reliées ? • Coordination ?

Existe-t-il des dispositions pour l’orientation vers les services spécialisés ? Si oui, sous quelle forme ? Les patients, TB ou autres, peuvent-ils arriver directement à l’hôpital comme patients ambulatoires ou pour être hospitalisés ?


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Gestion et ressources humaines Enumérez le personnel médical/infirmier/administratif qui est chargé du processus primaire de surveillance de la tuberculose et de prise en charge des cas : a) Identification des cas ayant la TB active ou soupçonnés d’avoir la TB b) Recueil des données des patients c) Conduite des interrogatoires médicaux d) Planification des soins de suivi

Comment fonctionnent les interactions entre les services (par ex. clinique, information, par ex. clinique, information, RH, administration etc.) ? Comment sont évaluées les performances de chaque service ? Le cas échéant, quels sont la nature et le niveau d’implication dans la communauté locale ? Finances Qui est chargé de préparer et d’approuver les budgets annuels? Le processus budgétaire est-il lié aux buts et objectifs du service ? Les objectifs/allocations financières sont-elles liées aux priorités établies par les autorités nationales ou locales ? Quels sont les principales sources de revenus de l’hôpital (par ex. gouvernement central, régional, secteur privé etc.)? Quelles sont les méthodes d’obtention des revenus (par ex. subventions internationales/nationales, donations etc.)? Qui est chargé d’établir les objectifs de coûts et de dépenses concernant les médicaments, l’équipement et autres? L’approvisionnement pharmaceutique et les politiques d’administration sont-elles régies par des priorités internationales /nationales/ locales/ institutionnelles ? Enumérez les principaux services impliqués dans l’approvisionnement en médicaments de l’hôpital, les activités administratives. Quelles procédures sont envisagées ou recommandées pour atteindre ou dispenser des services gratuits aux patients inaccessibles ou à ceux de familles à faibles revenus ? Quelles procédures y a-t-il pour s’assurer que votre hôpital, ainsi que les autres établissements de santé dans votre circonscription hospitalière, ont suffisamment de fonds pour les différents groupes démographiques ?


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Infrastructure, achat de matériel et de fournitures et services Citez les lignes directrices établies pour les achats de médicaments, de fournitures et de services. Existe-il des procédures établies pour les éléments suivants ? Si oui, veuillez les décrire et confirmer si elles sont régies à l’échelle internationale, nationale ou locale ?

a) Achats de gros volume/au rabais d’équipement, de médicaments, de produits et de services b) Projets d’infrastructure

Quels processus sont en place pour assurer l’entretien correct et ininterrompu des équipements et infrastructures de votre hôpital?

Décrivez les procédures établies d’évaluation technologique pour les équipements nouveaux ou déjà existants, les services et les médicaments.

Y a-t-il une équipe de personnel clinique et administratif chargée de gérer ces activités? Gestion de l’information Quels sont les processus établis pour déterminer les besoins de l’hôpital concernant :

a) Patients: – Examen de cas de TB – Evaluation diagnostique – Schéma thérapeutique, traitements, suivi etc. – Participation et besoins de la population de la circonscription hospitalière Médecins, infirmières et autres membres de l’équipe multidisciplinaire

b) Sources de revenus et autorités sanitaires c) Autorités légiférantes (niveau international/national/local/interne)

Quelles procédures existe-il pour définir les données /informations à recueillir? Quelles procédures ont été mises en place pour planifier, concevoir et assurer la remise à jour continuelle du système de gestion clinique et informatique (logiciel, matériel et personnel)? Quelles lignes directrices établies existent-elles pour convertir les données recueillies aux fins d’information de gestion? Quelles procédures ont été mises en place pour déterminer où, quand, comment et à qui les informations sont rapportées /transmises ? Quelles procédures standard ont été mises en place pour préparer, réunir, examiner et tenir à jour les dossiers des malades ? Existe-il un système pour rassembler les données émanant des dossiers médicaux pour prise de décision clinique ? Le cas échéant, le service est-il responsable des activités de gestion de l’information, centrales ou décentralisées ?


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Qualité Votre hôpital a-t-il mis en place ou prévoit-il de mettre en place des programmes d’assurance de la qualité? Dans l’affirmative, dans quels secteurs d’activités, épidémiologie etc. sont-ils ou vont-ils être établis ? Comment les programmes d’assurance de la qualité permettent-ils à votre hôpital de :

a) Assurer des services de santé qui répondent aux besoins de la population ciblée b) Diminuer les risques pour les patients et le personnel c) Assurer un accès équitable aux groupes à revenus différents parmi les patients et le

personnel d) Promouvoir l’éducation et la formation du personnel et des patients e) Assurer un bon rapport efficacité-coût

Quelles mesures ont été introduites pour annoncer efficacement et correctement les nouvelles procédures (cliniques, administratives et autres) aux services concernés ? L’hôpital applique-t-il un système d’accréditation? Dans l’affirmative, est-il obligatoire ou volontaire ?


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Bibliographie Session 1 - Sujet 1 [1] Organisation mondiale de la Santé, Aide-mémoire N° 310 février 2007: Les 10 principales

causes de décès 2002. Disponible sur: http://www.OMS.int/mediacentre/factsheets/fs310.pdf)

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[13] International Union against Tuberculosis and Lung Disease. Management of tuberculosis: a guide for low-income pays, 5th edition. 2000. Disponible sur: http://www.iuatld.org/pdf/en/guides_publications/management_of_tb.pdf

[14] Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). Hague, the Netherlands; 2006. http://www.OMS.int/tb/publications/2006/istc_report.pdf or http://www.tbcta.org//Uploaded_files/Zelf/InternationalStandardsforTuberculosisCare1181209995.pdf

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[9] Organisation mondiale de la Santé. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd edition. (OMS/TB/2003.313). Genève, Organisation mondiale de la Santé; 2003. (Revised Chapter 4, June 2004). Disponible sur: http://www.OMS.int/tb/publications/cds_tb_2003_313/en/index.html

[10] Organisation mondiale de la Santé. Instructions for applying to the Green Light Committee for access to second-line anti-tuberculosis drugs. (OMS/HTM/TB/2006.369). Genève, Organisation mondiale de la Santé; 2006. Disponible sur: http://whqlibdoc.OMS.int/hq/2006/OMS_HTM_TB_2006.369_eng.pdf

[11] Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs – worldwide, 2000-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55(11):301-305. Disponible sur: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/wk/mm5511.pdf

[12] Gandhi NR, Moll A, Sturm AW, Pawinski R, Govender T, Lalloo U, et al. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and VIH in a rural area of Afrique du Sud. Lancet 2006;368(9547):1575-80.

[13] Organisation mondiale de la Santé. Report of the meeting of the OMS Global Task Force on XDR-TB. (OMS/HTM/TB/2007.375). Genève, Organisation mondiale de la Santé; 2006. Disponible sur: http://whqlibdoc.OMS.int/hq/2007/OMS_HTM_TB_2007.375_eng.pdf

Session 3 – Sujet 3 [1] Centers for Disease Control and Prevention. Interactive Core Curriculum on Tuberculosis:

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[2] Organisation mondiale de la Santé. Tuberculosis infection-control in the era of expanding VIH care and treatment, Addendum to OMS Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings. Genève, Organisation mondiale de la Santé. Disponible sur: http://whqlibdoc.OMS.int/hq/1999/OMS_TB_99.269_ADD_eng.pdf


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[3] Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(17):1-141. Disponible sur: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5417.pdf

Session 3 – Sujet 4 [1] Organisation mondiale de la Santé. Compendium of indicators for monitoring and evaluating

national tuberculosis programmes. (OMS/HTM/TB/2004. 344). Genève, Organisation mondiale de la Santé; 2004. Disponible sur: http://www.OMS.int/tb/publications/tb_compendium_of_indicators/en/index.html

Session 3 – Sujet 5 [1] Centers for Disease Control and Prevention. National plan for reliable tuberculosis

laboratory services using a systems approach. Recommendations from CDC and the Association of Public Health Laboratories Task Force on Tuberculosis Laboratory Services. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(6):1-16. Disponible sur: http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5406.pdf

[2] Laszlo A, De Kantor IN, Urbanczik R. The laboratory network in tuberculosis control in high-prevalence pays. In: Raviglione MC, editor. Reichman and Hershfield’s Tuberculosis: A Comprehensive International Approach. 3rd edition. New York: Informa Healthcare USA, Inc; 2006. p. 521-540.

[3] National TB Controllers Association/Centers for Disease Control and Prevention Advisory Group on Tuberculosis Genotying. Guide to the Application of Genotyping to Tuberculosis Prevention and Control. Handbook for TB Controllers, Epidemiologists, Laboratorians and Other Program Staff. June 2004. Disponible sur: http://www.cdc.gov/TB/genotyping/images/TBGenotypingGuide_June2004.pdf

[4] Organisation mondiale de la Santé. Planification and budgeting for TB Control activities. Disponible sur: http://www.OMS.int/tb/dots/planification_budgeting_tool/en/index.html.

[5] Organisation mondiale de la Santé. Strategic approach for the strengthening of laboratory services for tuberculosis control, 2006 – 2009. (OMS/HTM/TB/2006.364). Genève, Organisation mondiale de la Santé. Disponible sur: http://whqlibdoc.OMS.int/hq/2006/OMS_HTM_TB_2006.364_eng.pdf

Session 3 – Sujet 6 [1] Rational Pharmaceutical Management Plus. Managing Pharmaceuticals and Commodities

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[2] OMS Model List of Essential Medicines. 15th List, March 2007. Disponible sur: http://www.OMS.int/medicines/publications/EML15.pdf

[3] The Global TB Drug Facility. Information disponible sur: http://www.stoptb.org/gdf/

Session 3 – Sujet 7 [1] Floyd K. Economic and financial aspects in global tuberculosis control. In: Raviglione MC,

editor. Reichman and Hershfield’s Tuberculosis: A Comprehensive International Approach. 3rd edition. New York: Informa Healthcare USA, Inc; 2006. p. 649-684.


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[2] Stop TB Partnership. The Global Plan to Stop TB, 2006–2015. (OMS/HTM/STB/2006.35) Genève, Organisation mondiale de la Santé; 2006. Disponible sur: http://www.stoptb.org/globalplan/assets/documents/GlobalPlanFinal.pdf

[3] Organisation mondiale de la Santé. Planification and budgeting for TB Control activities. Disponible sur: http://www.OMS.int/tb/dots/planification_budgeting_tool/en/index.html

Session 3 – Sujet 8 [1] Elzinga G, Dussault G, and Figueroa J. Workforce Constraints in Tuberculosis Control. In:

Raviglione MC, editor. Reichman and Hershfield’s Tuberculosis: A Comprehensive International Approach. 3rd edition. New York: Informa Healthcare USA, Inc; 2006. p. 1041-1058.

[2] Organisation mondiale de la Santé. Training for better TB Control: Human resource development for TB Control. (OMS/CDS/TB/2002.301). Genève, Organisation mondiale de la Santé; 2002. Disponible sur: http://whqlibdoc.OMS.int/hq/2002/OMS_CDS_TB_2002.301.pdf

[3] Checklist for review of ressources humaines development component of national plans to control tuberculosis. (OMS/HTM/TB/2005.350). Genève, Organisation mondiale de la Santé; 2005. Disponible sur: http://whqlibdoc.OMS.int/hq/2005/OMS_HTM_TB_2005.350.pdf

Annexe 1 [1] Organisation mondiale de la Santé. Global tuberculosis control: surveillance, planification,

financing. OMS report 2007. (OMS/HTM/TB/2007.376). Genève, Organisation mondiale de la Santé; 2007. Disponible sur: http://www.OMS.int/tb/publications/global_report/2007/download_centre/en/index.html

[2] Stop TB Partnership. The Global Plan to Stop TB, 2006–2015. (OMS/HTM/STB/2006.35) Genève, Organisation mondiale de la Santé; 2006. Disponible sur: http://www.stoptb.org/globalplan/assets/documents/GlobalPlanFinal.pdf

http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9242593990_fre.pdf

Annexe 5 [1] Organisation mondiale de la Santé. Revised TB recording and reporting forms and registers –

version 2006. (OMS/HTM/TB/2006.373). Genève, Organisation mondiale de la Santé; 2006. Disponible sur: http://whqlibdoc.OMS.int/hq/2006/OMS_HTM_TB_2006.373_eng.pdf

[2] Organisation mondiale de la Santé. Global tuberculosis control: surveillance, planification, financing. OMS report 2007. (OMS/HTM/TB/2007.376). Genève, Organisation mondiale de la Santé; 2007. Disponible sur: http://www.OMS.int/tb/publications/global_report/2007/download_centre/en/index.html

Annexe 20 [1] Hernán Reyes and Rudi Coninx: Pitfalls of tuberculosis programmes in prisons; British Medical Journal, Volume 315, Number 7120, 1447-1450 p., 1997


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Annexes

Annexe 1: Faits saillants régionaux concernant la t uberculose et pays les plus touchés par la tuberculose

Les données sur la tuberculose provenant de chaque pays sont réunies selon 6 Régions OMS géographiquement définies: Afrique, Amériques, Méditerranée orientale, Europe, Asie du Sud-Est, et Pacifique occidental (Figure 4).

Figure 4. Régions OMS

Les principales constatations concernant la TB dans les 6 Régions OMS sont tirées de plusieurs rapports de l’OMS, notamment le Plan Mondial Halte à la Tuberculose, 2006–2015. Elles sont axées sur la situation générale et les difficultés particulières à chaque Région, chaque pays de la Région concernée ne présentant pas forcément toutes ces difficultés [1, 2].

Région africaine Près d’un tiers des nouveaux cas de TB du monde entier apparaissent dans les pays de l’Afrique subsaharienne13 en 2005. L’Afrique a la plus forte incidence de TB et les taux de mortalité les plus élevés – presque deux fois plus que toute autre Région. L’incidence comme la mortalité sont en hausse régulière depuis le milieu des années 1990 par suite du meilleur recensement des nouveaux cas et de l’épidémie de VIH (Figure 5). La TB a un impact considérable sur certains pays de la Région Africaine. Neuf d’entre eux (RD du Congo, Ethiopie, Kenya, Tanzanie, Mozambique, Nigéria, Afrique du Sud, Ouganda et Zimbabwe) sont particulièrement touchés et représentent 70% de la charge de tuberculose dans la Région. Certains des défis les plus importants que pose la tuberculose dans la Région sont notamment :

• L’impact du VIH sur la hausse de la prévalence de la TB

• L’ampleur de la pauvreté et la faiblesse des systèmes de santé

• Le manque d’infrastructure et d’accès aux établissements de santé

13 A l’exclusion de Djibouti, la Somalie et le Soudan. Ces 3 pays sont inclus dans la Région Méditerranée orientale.


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• Les difficultés à garder suffisamment de personnel pour combattre le fardeau tuberculeux et développer les ressources humaines

• Le manque de services de laboratoires adéquats de qualité contrôlée

Figure 5. Incidence de TB (toutes formes & à frotti s positifs) et mortalité (toutes formes) Région Africaine, 1995-2005

Africa: TB incidence (all forms and sm+) and mortality (all forms)

1995-2005

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

Incidence (All forms) Incidence (Sm+) Mortality (all forms)

Région des Amériques Bien que la Région des Amériques inclue les pays d’Amérique du Nord et du Sud, la charge de tuberculose se limite essentiellement aux pays d’Amérique latine. Le Brésil est le seul de cette Région qui soit considéré comme pays à lourde charge de tuberculose, contribuant à près d’un tiers de tous les nouveaux cas de TB de la Région. Comme beaucoup de pays de cette Région adhèrent à des programmes nationaux solidement implantés de lutte contre la tuberculose, l’incidence et la mortalité de la TB ont régulièrement décliné au cours de la dernière décennie (Figure 6). En 2005, il y a eu environ 350.000 nouveaux cas de TB et 50.000 décès. Les Amériques ont la plus faible incidence de TB et le plus faible taux de mortalité de toutes les Régions. Certains défis à relever dans les Amériques incluent :

• S’assurer des progrès vers les objectifs de la lutte antituberculeuse de tous les pays d’Amérique Latine présentant une forte charge de tuberculose

• Réformes récentes dans le secteur de la santé

• Instabilité politique et sociale

• Pauvreté

• Propagation rapide du VIH/SIDA


__________________________________________________________________________________________

138


Figure 6. Incidence de TB (toutes formes & à frotti s positifs) et mortalité (toutes formes) Région des Amériques, 1995-2005

Americas: TB incidence (all forms and sm+) and mortality (all forms)

1995-2005

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

400,000

450,000

500,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000


Région Méditerranée orientale The Région Méditerranée orientale comprend plusieurs pays chevauchant deux continents. Une épidémie généralisée de VIH sévit dans certains pays (Djibouti, Somalie et Soudan) et alimente une incidence croissante de TB, et dans des pays comme le Maroc et la Tunisie, les programmes de lutte antituberculose énergiques et expérimentés ont permis le déclin de l’incidence de TB. A l’échelle mondiale, 6% de tous les nouveaux cas de TB sont apparus dans la Région Méditerranée orientale en 2005. L’Afghanistan et le Pakistan sont les deux pays fortement touchés par la tuberculose dans la Région et représentent environ 60% des nouveaux cas de TB dans la Région. L’incidence de TB a augmenté au cours de la dernière décennie alors que la mortalité tuberculeuse décline depuis 2001 (Figure 7). Certains défis à relever dans la Région Méditerranée orientale sont :

• L’impact d’urgences complexes sur le maintien des services de lutte contre la tuberculose

• Peu de dépistage des cas de TB

• Expansion du secteur médical privé peu impliqué dans la lutte contre la TB

• Impact croissant du VIH sur la TB


__________________________________________________________________________________________

139


Figure 7. Incidence de TB (toutes formes & à frotti s positifs) et mortalité (toutes formes) Région Méditerranée orientale, 1995-2005

Eastern Mediterranean: TB incidence (all forms and sm+) and mortality (all forms)

1995-2005

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000


Région européenne Bien que tous les pays européens soient inclus dans l’analyse d’incidence et de mortalité de la TB (Figure 8), la plupart des nouveaux cas de TB et de décès par la TB se produisent dans l’Europe de l’Est et dans les pays de l’ancienne Union Soviétique. La chute de l’Union Soviétique au début des années 1990 a entraîné une hausse considérable du nombre de nouveaux cas de TB et de décès dus à la TB en Europe; cependant, cette tendance a commencé à s’inverser. Bien que la Fédération de Russie soit le seul pays à forte charge de tuberculose dans cette Région, plusieurs pays comme la Roumanie et l’Ukraine sont fortement touchés par la TB, alors que les républiques d’Asie Centrale (Kazakhstan, Kirghizstan, Tadjikistan, Turkménistan et Ouzbékistan) présentent une incidence considérable de TB. Certains défis à relever dans la Région européenne sont :

• L’ampleur de la pharmacorésistance, dont la TB-MR, dans toute la Région

• La lutte antituberculeuse dans les prisons

• La lutte antituberculeuse dans les groupes socialement vulnérables comme les sans-abris, les chômeurs, les alcooliques et toxicomanes, et les anciens détenus

• L’insuffisance des capacités de laboratoire, notamment pour dépister les souches pharmacorésistantes de TB

• La propagation rapide du VIH, particulièrement parmi les consommateurs de drogues par injection intraveineuse


__________________________________________________________________________________________

140


Figure 8. Incidence de TB (toutes formes & à frotti s positifs) et mortalité (toutes formes) Région européenne, 1995-2005

Europe: TB incidence (all forms and sm+) and mortality (all forms)

1995-2005

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

400,000

450,000

500,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000


Région Asie du Sud-Est La Région d’Asie du Sud-Est représente le plus lourd fardeau mondial de tuberculose du monde entier, et arrive au second rang pour la plus haute incidence de TB (après l’Afrique). Presque tous (96%) les nouveaux cas de TB d’Asie du Sud-Est en 2005 étaient diagnostiqués dans les cinq pays à forte charge de tuberculose de la Région (Bangladesh, Inde, Indonésie, Myanmar et Thaïlande), avec 60% de nouveaux cas apparaissant rien que dans l’Inde. Alors que l’incidence de TB a accusé une légère augmentation au cours de la dernière décennie, les décès causés par la TB ont significativement diminué depuis 1998 (Figure 9). Le succès de la lutte antituberculeuse dans cette Région est en grande partie imputable à une volonté politique forte et à de gros investissements dans l’amélioration des infrastructures. Certains défis à relever en Asie du Sud-Est sont:

• Faire participer le vaste nombre de dispensateurs de soins publics et privés à la TB Control

• L’impact et l’ampleur grandissante de l’épidémie de VIH

• Certaines des estimations les plus élevées de TB-MR du globe (Inde)

• Maintenir la qualité des services de lutte contre la TB


__________________________________________________________________________________________

141


Figure 9. Incidence de TB (toutes formes & à frotti s positifs) et mortalité (toutes formes) Asie du Sud-Est, 1995-2005

Southeast Asia: TB incidence (all forms and sm+) and mortality (all forms)

1995-2005

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

3,500,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

800,000


Région du Pacifique occidental Le nombre de nouveaux cas de TB dans la Région du Pacifique occidental est resté constant depuis 1995 et les décès dus à la TB diminuent régulièrement (Figure 10). Les quatre pays fortement touchés par la tuberculose (Cambodge, Chine, Philippines, Vietnam) représentent à eux tous plus de 90% de tous les cas de cette Région. En 2005, la Chine seule contribuait à 15% des nouveaux cas de TB sur le total mondial. De toutes les Régions, c’est le Pacifique occidental qui dépiste et traite avec succès les plus grands nombres estimés de nouveaux cas. Une des forces de cette Région est son solide réseau de laboratoires avec capacité améliorée de dépister les cas de TB-MR. Quelques défis à relever dans la Région du Pacifique occidental :

• Maintenir les succès accomplis dans le dépistage des cas de TB et les succès thérapeutiques.

• Faire participer le vaste nombre de dispensateurs de soins publics et privés à la lutte contre la TB

• L’impact inconnu de l’épidémie de VIH sur la lutte contre la TB

• Certaines des estimations de TB-MR les plus élevées du monde (Chine)


__________________________________________________________________________________________

142


Figure 10. Incidence de TB (toutes formes & à frott is positifs) et mortalité (toutes formes) Pacifique occidental, 1995-2005

Western Pacific: TB incidence (all forms and sm+) and mortality (all forms)

1995-2005

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

400,000


Sur les 8,8 millions de nouveaux cas of TB en 2005, 80% des cas se trouvaient dans 22 pays dénommés pays à forte charge de tuberculose. L’Inde et la Chine étaient les deux pays les plus touchés par la tuberculose dans le monde entier (tableau10), chacun représentant plus d’un million de nouveaux cas de TB par an, et plus de 500.000 décès combinés en 2005.


__________________________________________________________________________________________

143


Tableau 10. Incidence estimative de TB (toutes for mes et à frottis positifs) et mortalité (toutes formes) des 22 pays à lourde charge de tube rculose, 2005

Pays

Incidence de TB, toutes

formes (per 100,000)

Incidence de TB, à frottis

positifs (per 100,000)

Mortalité, toutes formes (per 100,000)

1 Inde 1,851,661 (168) 826,663 (75) 322,322(29)

2 Chine 1,319,328 (100) 593,311 (45) 204,603 (16)

3 Indonésie 532,871 (239) 239,504 (108) 91,663 (41)

4 Nigéria 371,642 (283) 162,123 (123) 99,938 (76)

5 Bangladesh 321,996 (227) 144,880 (102) 66,423 (47)

6 Pakistan 286,291 (181) 128,724 (82) 59,202 (37)

7 Afrique du Sud 284,538 (600) 116,31 (245) 33,654 (71)

8 Ethiopie 266,288 (344) 117,822 (152) 56,490 (73)

9 Philippines 241,879 (291) 108,824 (131) 38,964 (47)

10 Kenya 219,582 (641) 94,449 (276) 47,880 (140)

11 RD du Congo 204,977 (356) 89,814 (156) 42,294 (73)

12 Fédération Russe 170,422 (119) 75,937 (53) 28,477 (20)

13 Vietnam 147,566 (175) 66,138 (79) 19,149 (23)

14 UR Tanzanie 131,078 (342) 56,262 (147) 28,772 (75)

15 Brésil 111,050 (60) 49,019 (26) 15,189 (8)

16 Ouganda 106,285 (369) 45,567 (158) 26,094 (91)

17 Thaïlande 91,374 (142) 40,649 (63) 12,191 (19)

18 Mozambique 88,533 (447) 36,673 (185) 24,498 (124)

19 Myanmar 86,345 (171) 38,442 (76) 7,523 (15)

20 Zimbabwe 78,187 (601) 31,847 (245) 16,967 (130)

21 Cambodge 71,130 (506) 31,750 (226) 12,281 (87)

22 Afghanistan 50,249 (168) 22,611 (76) 10,427 (35)


__________________________________________________________________________________________

144


Annexe 2: Normes internationales applicables au tr aitement de la tuberculose

Normes internationales applicables au traitement de la tuberculose: Normes de diagnostic

Normes applicables au diagnostic

1 Pour toute personne présentant depuis 2-3 semaines ou plus une toux productive par ailleurs inexpliquée, une tuberculose doit être évoquée.

2 Tous les malades (adultes, adolescents ou enfants capables de produire des expectorations) présumés atteints de tuber culose pulmonaire devront donner au minimum 2, de préférence 3, échantillons pour un examen microscopique des expectorations. Un échantillon devra être obtenu si possible tôt le matin.

3

Pour tous les malades (adultes, adolescents et enfants) présumés atteints de tuberculose extrapulmonaire, on devra obtenir des échantillons appropriés provenant des sites suspects pour un examen microscopique et, là où les installations et les ressources nécessaires sont disponibles, pour une mise en culture et un examen histopathologique.

4 Toute personne dont la radiographie thoracique évoque une tuberculose devra fournir des échantillons d’expectoration pour un examen microbiologique.

5

Le diagnostic de tuberculose pulmonaire à frottis negative doit reposer sur les critères suivants : au moins 3 frottis d’expectoration négatifs (dont 1 au moins prélevé tôt le matin); des radiographies thoraciques évocatrices de la tuberculose; et absence de réponse aux antimicrobiens à large spectre administrés à titre d’essai. (NOTE. Eviter les fluoroquinolones, efficaces contre le complexe M. tuberculosis et donc capables de susciter une amélioration passagère chez les malades atteints de tuberculose). Pour ces malades, si les moyens nécessaires sont disponibles, obtenir des cultures d’expectoration. Dans le cas de personnes infectées ou présumées infectées par le VIH, le diagnostic devra être posé très rapidement

6

Le diagnostic de tuberculose intrathoracique (pulmonaire, pleurale et médiastinale ou ganglionnaire hilaire) chez des enfants symptômeatiques à frottis négatifs doit reposer sur une radiographie thoracique avec anomalies évocatrices d’une tuberculose et soit des antécédents d’exposition à un cas infectieux soit des signes d’infection tuberculeuse (test tuberculinique cutané positif ou mesure de la production d’interféron gamma). Pour ces malades, si les moyens nécessaires sont disponibles, obtenir des échantillons (expectorations, lavage gastrique ou expectorations provoquées) et les mettre en culture.


__________________________________________________________________________________________

145


Normes internationales applicables au traitement de la tuberculose: Normes applicables au traitement Normes applicables au traitement

7

Un praticien qui soigne un malade atteint de tuberculose assume une grande responsabilité vis-à-vis de la santé publique. Pour s’acquitter de cette responsabilité, il doit non seulement prescrire un traitement approprié mais aussi être capable d’évaluer l’observance du traitement par le malade et prendre les mesures voulues, le cas échéant, lorsque le traitement n’est pas convenablement suivi. Ainsi, le soignant assurera l’observance du traitement jusqu’à son terme.

8

Tous les malades (et notamment les personnes infectées par le VIH) qui n’ont pas encore été soignés doivent bénéficier d’un traitement de première intention accepté au niveau international, faisant appel à des médicaments de biodisponibilité connue. La phase initiale de 2 mois doit reposer sur l’administration d’isoniazide, de rifampicine, de pyrazinamide et d’éthambutol. Elle est suivie de préférence par une phase d’entretien de 4 mois reposant sur l’isoniazide et la rifampicine. On peut aussi recourir à une phase d’entretien de 6 mois basée sur l’isoniazide et l’éthambutol lorsqu’on n’a pas la possibilité d’évaluer l’observance mais les échecs et les rechutes sont alors plus nombreux, en particulier chez les malades infectés par le VIH. Les doses d’antituberculeux utilisées doivent être conformes aux recommandations internationales. Les associations à doses fixes de 2 médicaments (isoniazide et rifampicine) , 3 (isoniazide, rifampicine et pyrazinamide) et 4 (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et ethambutol) sont hautement recommandées, en particulier lorsque la prise des médicaments n’est pas surveillée

9

Pour encourager et évaluer l’observance, il conviendrait d’élaborer pour tous les malades une approche de l’administration du traitement pharmaceutique axée sur le malade, qui tienne compte des besoins du malade et repose sur le respect mutuel entre le malade et le soignant. La supervision et le soutien doivent tenir compte du sexe et de l’âge du malade et s’appuyer sur tout l’éventail des interventions recommandées et des services de soutien disponibles, et notamment le conseil et l’éducation des malades. Un élément clef de la stratégie axée sur le malade est le recours à des mesures servant à évaluer et promouvoir l’observance du traitement et à combattre le défaut d’observance, le cas échéant. Ces mesures doivent être adaptées à la situation de chaque malade et être acceptables à la fois pour le malade et le soignant. Elles pourront inclure la prise des médicaments sous observation directe (DOTS) en présence d’une personne acceptable par le malade et le système de santé et qui leur rende compte.

10

La réponse au traitement doit faire l’objet d’un suivi chez tous les malades. La meilleure façon d’en juger chez les malades présentant une tuberculose pulmonaire consiste à faire un examen microscopique ultérieur de frottis d’expectoration (2 échantillons), au minimum à la fin de la phase initiale (2 mois), au bout de 5 mois et au terme du traitement. Les malades dont les frottis sont positifs au cinquième mois de traitement doivent être considérés comme des échecs thérapeutiques et leur traitement doit être modifié en conséquence (voir les normes 14 et 15). Chez les malades présentant une tuberculose extrapulmonaire et chez les enfants, l’examen clinique est le meilleur moyen d’évaluer la réponse au traitement. Les radiographies de suivi sont généralement inutiles et peuvent être trompeuses.

11 Un registre de tous les médicaments administrés, de la réponse bactériologique et des réactions indésirables devra être tenu pour tous les malades.

12

Là où l’infection à VIH est très répandue dans la population générale, et où la tuberculose et l’infection à VIH sont susceptibles de coexister, le conseil et le dépistage du VIH sont indiqués pour tous les malades atteints de tuberculose dans le cadre de leur prise en charge systématique. Dans les régions où les taux de prévalence du VIH sont moindres, le conseil et le dépistage du VIH sont indiqués pour les tuberculeux présentant des symptômes et/ou des signes de pathologies liées au VIH, et chez les malades atteints de tuberculose dont les antécédents sont évocateurs d’un haut risque d’exposition à VIH.

13

Pour tous les cas de co-infection tuberculose-VIH, il faudra déterminer si un traitement antirétroviral est indiqué pendant le traitement antituberculeux. Des dispositions devront être prises pour que les personnes justiciables d’un traitement puissent en bénéficier. Vu la complexité de l’administration simultanée du traitement antituberculeux et du traitement antirétroviral, la consultation d’un médecin spécialisé dans ce domaine est recommandée avant la mise en route de ces deux traitements, quelle que soit la maladie qui s’est déclarée la première. Le commencement du traitement antituberculeux ne doit toutefois pas être différé. Les malades présentant une co-infection tuberculose-VIH doivent également être placés sous cotrimoxazole pour prévenir d’autres infections.

14

Le risque de pharmacorésistance devra être determiné pour tous les malades, sur la base des antécédents thérapeutiques, d’une exposition à un cas pouvant être contaminé par des microorganismes pharmacorésistants et de la prévalence de la pharmacorésistance dans la communauté. Pour les échecs thérapeutiques et les cas chroniques, il faudra toujours évoquer une éventuelle pharmacorésistance. Lorsque la pharmacorésistance est jugée probable, une culture et des tests de sensibilité à l’isoniazide, à la rifampicine et à l’ethambutol devront être effectués rapidement.

15

Les malades présentant une tuberculose due à des microorganismes pharmacorésistants (en particulier polypharmacorésistants) devront bénéficier de traitements spécialisés incluant des antituberculeux de deuxième intention. Au moins 4 médicaments auxquels les microorganismes sont avérés ou presumes sensibles devront être utilisés et le traitement devra s’étendre sur 18 mois au minimum. Des mesures axées sur le malade doivent être prises pour assurer l’observance du traitement. Une consultation avec un soignant ayant l’expérience du traitement de malades présentant une tuberculose polypharmacorésistante doit être obtenue.


__________________________________________________________________________________________

146


Normes internationales applicables au traitement de la tuberculose: Normes concernant les responsabilités vis-à-vis de la santé publique

Normes concernant les responsabilités vis-à-vis de la santé publique

16

Tous les prestataires de soins aux malades atteints de tuberculose doivent s’assurer que les personnes (et notamment les enfants de moins de 5 ans et les personnes infectées par le VIH) qui sont en contact étroit avec des malades présentant une tuberculose infectieuse sont examinées et prises en charge conformément aux recommandations internationales. Dans le cas d’enfants de moins de 5 ans et de personnes infectées par le VIH ayant été en contact avec un cas infectieux, une infection latente à M. tuberculosis et une tuberculose évolutive devront être évoquées.

17 Tous les dispensateurs de soins doivent signaler les cas nouveaux de tuberculose et les cas de retraitement et l’issue de leur traitement aux autorités locales de la santé publique, conformément aux dispositions législatives et aux politiques locales en vigueur.


__________________________________________________________________________________________

147


Annexe 3: Modèle – Plan de maîtrise de l’infection

Le modèle de plan de maîtrise des infections provient de: Organisation mondiale de la Santé. Lutte contre l’infection tuberculeuse à l’époque de l’expansion des soins et traitements contre le VIH, Addendum aux Lignes directrices de l’OMS pour la prévention de la tuberculose dans les établissements de santé à ressources limitées. Genève, Organisation mondiale de la Santé. Disponible sur: http://whqlibdoc.OMS.int/hq/1999/OMS_TB_99.269_ADD_eng.pdf http://www.stoptb.org/wg/tbteam/ta/default.asp

PLAN-TYPE DE LUTTE ANTI-INFECTIEUSE

Politique et procédures But: L’identification précoce, l’isolement, l’octroi des services et l’orientation de patients atteints de la maladie tuberculeuse sont essentielles pour prévenir la propagation de la TB. Exemple : __________________________________ a la responsabilité de superviser l’application de ces politiques et procédures, et répond de son travail à ___________________ (par ex. Comité exécutif de santé du district etc.) Le plan peut inclure, non limitativement, les politiques et procédures suivantes :

Politique 1: Dépister les patients pour détecter les personnes présentant des symptômes ou ayant des antécédents récents de maladie tuberculeuse

Procédures : 1. Avant que les patients pénètrent dans une partie fermée de l’établissement, un membre

désigné du personnel doit demander à chaque adulte et chaque enfant capable de se forcer à tousser (généralement à partir de l’âge de 14 ans) s’il a des symptômes ou des antécédents récents de TB. Les questions doivent être posées avant que les patients fassent la queue pendant longtemps pour s’inscrire ou obtenir des services.

2. On a recommandé de multiples combinaisons de symptômes comme étant fiables et

spécifiques de la TB. Un simple dépistage peut être : “Est-ce que vous toussez?” Si le patient répond “oui” , demandez-lui :

“Depuis combien de temps vous toussez?” Un adulte qui tousse depuis deux semaines ou plus peut être considéré comme cas suspect de tuberculose pulmonaire.

Pour savoir si un patient est en cours de diagnostic ou déjà diagnostiqué comme cas de TB peut être encore contagieux, demandez : “Est-ce qu’on vous fait en ce moment des examens ou des traitement pour la tuberculose?”

Si la réponse à l’une ou l’autre question est “oui,” le système de dépistage classe le patient comme cas suspect ou confirmé de TB, et le patient doit être pris en charge selon les procédures décrites dans les politiques 2 – 5 ci-dessous.

3. Quand des patients qui n’ont pas été identifiés comme cas suspects ou confirmés de TB

lors du dépistage initial de symptômes entrent dans une salle de consultation avec le médecin, l’infirmière ou le conseiller, on doit leur poser de nouveau les simples questions


__________________________________________________________________________________________

148


de dépistage. Les patients qui évoquent une toux d’au moins 2 semaines ou qui subissent des tests ou des traitements pour la tuberculose doivent être pris en charge conformément aux procédures expliquées dans les politiques 2 – 5 ci-dessous. Le personnel qui voit les patients dans les salles de consultation doit rapporter les patients qu’il reconnait comme cas suspect ou confirmé au responsable de lutte anti-infectieuse d’une façon et dans un délai définis pour que les facteurs contribuant à l’exposition potentielle (par ex., une urgence ou une pénurie de personnel retardant la personne désignée pour le dépistage de tous les patients) puissent être documentés et corrigés.

Politique 2: Instructions concernant l’hygiène de la toux

Procédures: 1. Les patients qui s’avèrent des cas soupçonnés ou confirmés de TB doivent être

immédiatement informés de l’importance de l’hygiène de la toux et il faut leur remettre des mouchoirs en papier (ou morceaux de tissus) en leur instruisant de se couvrir le nez et la bouche quand ils toussent. Sinon, on peut aussi distribuer aux patients des masques faciaux en leur demandant de les porter lorsqu’ils sont dans l’établissement. Il faut également expliquer aux patients qu’ils doivent jeter les mouchoirs ou masques dans les réceptacles intouchables clairement indiqués et non jetés par terre.

En l’absence de mouchoirs en papier ou en étoffe ou de masques, il faut dire aux clients de lever le bras et de se couvrir le nez et la bouche dans le creux du bras ou de l’aisselle quand ils toussent ou éternuent. M. tuberculosis ne peut pas se propager par les mains, mais d’autres affections pulmonaires graves le peuvent.

2. Des réceptacles intouchables pour l’élimination des mouchoirs en papier et masques usagés doivent être disponibles dans les salles d’attente.

Politique 3: Placer les cas soupçonnés et confirmés de TB dans une salle d’attente séparée

Procédures : 1. Un membre du personnel doit orienter ou escorter le patient vers une salle d’attente

séparée. Cette salle d’attente spéciale doit bénéficier du plus haut niveau de ventilation naturelle possible. Les patients doivent avoir une place garantie dans la file d’attente pour inscription et/ou services.

Politique 4: Triage des cas soupçonnés ou confirmés de TB jusqu’à la tête de la file d’attente pour recevoir les services dans l’établissement

Procédures : 1. Les cas soupçonnés ou confirmés de TB doivent être reçus à la tête de la file d’attente pour

y recevoir les services qu’ils souhaitent ou dont ils ont besoin, par ex. conseil et dépistage volontaire, réapprovisionnement en médicaments ou examens médicaux. Ceci diminue la durée du risque d’exposition pendant qu’ils attendent dans l’établissement et peut les inciter à donner davantage d’informations pendant le dépistage.

Politique 5 : Orienter les cas soupçonnés de TB vers les services de diagnostic de la tuberculose

Procédures : 1. ____________________ est le membre du personnel désigné pour conseiller aux patients

de s’adresser aux services de diagnostic de TB.

2. Les patients seront envoyés à ____________________________ (centre de dépistage de la tuberculose avec lequel l’établissement de santé a préalablement négocié un accord).


__________________________________________________________________________________________

149


3. Les patients reçoivent une fiche indiquant le nom, l’adresse et les heures d’ouverture du centre de diagnostic de TB. La fiche doit aussi porter le nom de l’établissement qui envoie le patient, avec la date de l’envoi. Ces fiches peuvent être ramassées au centre de TB et servir pour vérifier anonymement le nombre de patients envoyés qui reçoivent effectivement les services de TB.

Politique 6 : Utiliser et maintenir des mesures d’assainissement

Procédures : 1. ____________________ est le membre du personnel désigné pour vérifier les mesures

d’assainissement et de maintenir un registre de surveillance et d’entretien.

2. Les portes et les fenêtres doivent être vérifiées quotidiennement pour s’assurer qu’elles sont dans la position requise (ouvertes ou fermées conformément aux consignes données dans le plan). En général, quand la ventilation naturelle est la principale mesure de lutte anti-infectieuse, toutes les portes et fenêtres doivent être ouvertes pour permettre la libre circulation de l’air (par ex. à travers les pièces, d’une porte à une fenêtre ou vice versa). En général, toutes les portes et fenêtres doivent rester fermées quand la ventilation se fait mécaniquement de façon contrôlée (l’air provenant d’orifices d’aération et de fentes dans ou sous les portes et étant orienté vers l’orifice de sortie).

3. La propreté et le bon fonctionnement des ventilateurs doivent être contrôlés tous les mois.

Ils doivent aspirer ou propulser le volume d’air requis et dans la direction requise. Politique 7 : Fournir des services confidentiels concernant la TB et le VIH au personnel et agents de santé Procédures :

1. Les agents de santé et tout le personnel travaillant dans l’établissement doivent avoir appris à reconnaître les signes et symptômes de la tuberculose et être encouragés à demander rapidement à être examinés s’ils présentent des signes et symptômes de TB.

2. Les agents de santé et tout le personnel doivent être informés des risques particuliers et

spécifiques de contracter la tuberculose pour les personnes infectés par le VIH.

3. Les agents de santé et tout le personnel doivent être encouragés à subir des tests du VIH, et recevoir des informations sur les services adéquats de soins du VIH.

4. La formation du personnel doit viser à diminuer la stigmatisation attachée à la tuberculose

et au VIH.

5. _____________________ est chargé de décider quand les employés qui ont contracté la maladie tuberculeuse peuvent retourner au travail.

6. Un employé qui a contracté la maladie tuberculeuse peut retourner au travail lorsqu’il est

jugé n’être plus contagieux quand il remplit les conditions suivantes : a. A achevé au moins deux semaines de traitement antituberculeux standard, et b. Présente une amélioration clinique, et c. Reste sous supervision et suivi médical du traitement jusqu’à la guérison, et d. Si possible, a eu consécutivement trois frottis de crachats négatifs prélevés sur trois

jours différents dont au moins un prélèvement le matin. (Remarque : dans les


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150


établissements à ressources modiques, on ne doit pas effectuer systématiquement des examens fréquents de frottis de crachats.)

Politique 8 : Formation du personnel sur tous les aspects de la tuberculose et du plan de lutte contre la TB Procédures :

1. ____________________ est le membre du personnel désigné pour assurer la formation des nouveaux employés dès leur recrutement et de tenir à jour un registre indiquant qui a suivi la formation initiale.

2. ____________________ est le membre du personnel désigné pour assurer la formation

annuelle de tout le personnel et de tenir à jour un registre indiquant qui a suivi cette formation. Le stage peut être prévu dans le cadre d’un autre thème de formation plus large ou être un stage indépendant uniquement consacré à la lutte antituberculeuse.

Politique 9 : Supervision de la mise en application du plan de lutte contre l’infection tuberculeuse

Procédures : 1. Etablir la fréquence du plan de lutte anti-infectieuse

a. Au commencement des procédures, la supervision et l’évaluation doivent être effectués fréquemment, peut-être une ou deux fois par mois.

b. Une fois les procédures bien rodées, les évaluations peuvent être moins fréquentes – au moins tous les ans.

2. Evaluer la procédure de dépistage

a. A-t-on laissé entrer dans l’établissement des patients qui toussaient fortement et qui n’ont été dépistés que plus tard ou dans le cabinet de consultation ?

b. Quels facteurs corrigeables étaient rattachés à ces risques d’exposition ?

3. Evaluer le succès de l’orientation de patients au centre de diagnostic de la tuberculose a. Les patients envoyés ont-ils eu accès aux soins ? b. Les patients envoyés avaient-ils la maladie tuberculeuse ? c. Le cas échéant, quels changements faudrait il apporter au processus d’orientation

ou de dépistage?

4. Evaluer la procédure de formation a. Tous les nouveaux employés ont-ils reçu une formation sur la lutte contre

l’infection tuberculeuse pendant leur période d’insertion ? b. Tous les employés ont-ils reçu une formation de perfectionnement annuelle sur la

lutte contre l’infection tuberculeuse ?

5. Réviser le plan de lutte anti-infectieuse pour tenir compte des changements intervenus au niveau des responsabilités du personnel, des politiques et des procédures

6. Elaborez un plan pour rectifier les pratiques inadéquates ou le non-respect des politiques

de l’établissement a. Trouvez des incitations à une participation complète et au respect des politiques b. Trouvez des moyens de remédier au non-respect des politiques


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151


Annexe 4: Compendium National d’Indicateurs de Moni toring et d’Evaluation des Programmes de Lutte Anti tuberculeuse

SECTIONS

1. Notification mondiale 2. Résultats des

programmes 3. Engagement politique 4. Diagnostic & laboratoires

5. Prise et charge et traitement des cas

INDICATEURS • Taux de détection des cas de TB

• Taux de succès thérapeutique

• Couverture DOTS

• Surveillance de la TB-MR

• Séroprévalence du VIH parmi les patients TB

• Taux de notification des cas

• Taux de notification des nouveaux cas de TB pulmonaire à frottis positif

• Nouveaux cas de TB pulmonaire sans résultats de frottis

• Nouveaux cas adultes à frottis positifs

• Cas de TB en retraitement

• Nouveaux cas de TB extra-pulmonaire

• Nouveaux cas de TB sans résultats de conversion de frottis

• Taux de conversion des crachats à la fin de la phase initiale

• Taux de guérison

• Taux d’achèvement du traitement

• Taux de décès

• Taux d’échec thérapeutique

• Taux d’abandon

• Taux de transfert en dehors

• Taux d’échec du re-traitement

• La lutte antituberculeuse fait partie des priorités déclarées

• Existence d’une politique nationale TB

• Manuel national de programme TB

• Plan et budget de développement d’un PNT à moyen terme

• Plan et budget de travaux annuels

• Unités périphériques avec plan et budget

• Ressources financières allouées au PNT par le gouvernement

• Budget PNT annuel alloué à la mise en œuvre de la lutte contre la TB comme requis par le plan à moyen terme

• Postes clé du personnel PNT pourvus

• Coordination entre institutions de la lutte contre la TB

• Existence et distribution du rapport annuel de PNT

• La politique nationale antituberculose évoque des liens entre TB et VIH

• Existence d’un important réseau de laboratoires

• Couverture microscopie TB

• Unités de microscopie TB avec charge de travail adéquate

• Unités de microscopie TB soumettant des lames pour nouveau contrôle

• Cas soupçonnés de TB qui ont des frottis positifs

• Cas à frottis négatifs correctement diagnostiqués

• Cas dépistés à frottis positifs inscrits pour traitement (inverse du taux d’abandon primaire)

• Patients sous surveillance directe du traitement

• Le régime thérapeutique correct a été prescrit aux nouveaux patients TB

SECTIONS


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152


6. Gestion des médicaments 7. Registres et notification 8. Supervision 9. Développement des ressources humaines

10. Systèmes de santé

INDICATEURS • Existence d’un système d’assurance de la qualité pour la gestion des médicaments

• Médicaments anti-TB conformes aux normales internationales minimum de qualité

• Existence d’un stock de secours dans l’établissement central, régional ou de district

• Inventaires corrects de médicaments anti-TB

• Durée rupture de stocks de médicaments anti-TB – lieux de stockage

• Durée rupture de stocks de médicaments anti-TB médicaments – lieux de traitement

• Unités de base de gestion où les médicaments sont disponibles

• Echantillons de médicaments anti-TB qui échouent au test de contrôle de qualité

• Rapports complets au PNT

• Exactitude des rapports au PNT

• Supervision de la mise en place de DOTS

• Existence de lignes directrices de supervision

• Unités de microscopie TB dotées d’au moins un technicien de laboratoire formé à la microscopie BAAR

• Unités de soins de santé avec au moins un professionnel de santé formé au dépistage et au traitement des cas de TB

• Personnel adéquat à tous les niveaux pour permettre la mise en place de DOTS

• Répartition équitable des DOTS (Stratégie Halte à la Tuberculose)


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Annexe 5: Recueil de données sur la Tuberculose

Pour mener correctement la surveillance et l’évaluation, les données concernant la tuberculose doivent être recueillies auprès de sources diverses :

1. Données sanitaires recueillies régulièrement par les établissements de traitement de la TB et les unités de microscopie. Les données doivent être recueillies sur les formulaires standard. En 2006, l’OMS a confié à un groupe d’experts la révision et l’adaptation des formulaires et registres sur la TB qui peuvent être utilisés par les pays. Les formulaires peuvent être adaptés aux normes locales et comprennent [1]: a. Une demande de recueil d’expectorations b. Un registre des cas suspectés de TB c. Registre de laboratoire sur la tuberculose d. Fiche de traitement de la tuberculose e. Registre de tuberculose du district f. Rapport trimestriel sur la conversion des frottis d’expectorations g. Rapport trimestriel sur l’enregistrement des cas de TB h. Rapport trimestriel sur les résultats des traitements antituberculeux i. Rapport trimestriel sur la gestion du programme j. Orientation/transfert pour traitement anti-TB

2. Des enquêtes ou études spéciales sur la tuberculose peuvent fournir des informations sur les indicateurs épidémiologiques ou de comportements qui peuvent être obtenus dans le cadre du recueil habituel de données ou de surveillance et évaluation. Dans la plupart des pays, ces enquêtes et études sont limitées en raison de leur coût élevé et des capacités techniques exigées. Parmi ces études spéciales figurent par exemple : k. Les études de prévalence de la TB fournissent des données sur le nombre de

personnes atteintes de TB dans la population générale, et peuvent fournir des informations sur les tendances de la tuberculose-maladie dans le temps.

l. Les études sérologiques peuvent fournir des informations sur les nombres représentatifs de patients tuberculeux également co-infectés par le VIH.

m. Les enquêtes démographiques peuvent être utiles pour évaluer les connaissances générales, attitudes et comportements des personnes, par exemple sur la TB dans une communauté.

n. Les études de registre vitaux peuvent fournir des informations sur les taux annuels de mortalité par la tuberculose, ou les décès attribuables à la TB dans une communauté.

o. Les études par la tuberculine peuvent permettre de mesurer la prévalence de l’infection tuberculeuse et d’évaluer les risques de contamination dans une communauté.

p. La surveillance de la pharmacorésistance donne des informations sur la résistance aux médicaments antituberculeux parmi les cas nouveaux ou déjà traités de TB.

q. Les enquêtes sur les établissements de santé fournissent des données sur la disponibilité, le fonctionnement et la qualité des services antituberculeux d’un établissement.


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3. Les données mondiales sur la tuberculose sont réunies au niveau national et compilées tous les ans par le service de l’OMS Halte à la Tuberculose. Les données sont analysées pour déterminer les progrès de la lutte contre la TB dans chaque pays et Région. Le rapport annuel de l’OMS sur la lutte contre la TB fournit des informations sur l’incidence mondiale, régionale et nationale de la TB, sur la notification des cas de TB et sur le résultat des traitements [2]. Ces données peuvent être utilisées à tous les niveaux pour la surveillance et l’évaluation de la lutte et des services contre la tuberculose.


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Annexe 6: Matériel, réactifs et fournitures standar d requis pour un

laboratoire périphérique

Matéri el Réactifs Fournitures

Ampoules de rechange de 15 watt Litres requis d’acide-éthanol (pour coloration de ZN)

Etiquettes adhésives (pour récipients à crachats)

Fils nickel-chrome calibre 50 cm Litres requis de bleu de méthylène aqueux

Applicateurs (bois)

Microscopes binoculaires lumineux Litres requis de carbol-fuchsine Coton (paquets)

Flacon, verre ambré, 100 ml, Litres requis de méthanol (pour bec Bunsen)

Filtres papier (15cm) (box)

Cuvettes (50x30cm) Litres requis d’alcool à brûler Gants (paires)

Seaux 12 l, Litres requis d-hypochlorite de sodium

Mouchoirs papier qualité optique (boîte)

Bec Bunsen Millilitres requis d’huile d’immersion

Blouses (2 par personne)

Bonbonnes gaz butane Millilitres requis de xylène et de toluène

Essuie-tout (rouleau)

Flacon compte-gouttes, verre, 100 ml, Stylos (noir/bleu et rouge)

Flacon compte-gouttes, plastique, 10 ml (pour huile à immersion)

Lames (épaisseur 25x75mm, 1,1-1,3mm)

Flacon, verre ambré 1000 ml, Récipient pour échantillons de crachat, plastique, jetable (45 à 50 ml)

Forceps, 15 cm,

Entonnoir (45 or 60 mm)

Entonnoir (90 or 125 mm)

Marqueur à verre (pointe de diamant)

Support anse

Burette verre gradué 100 ml,

Lampes à microscope

Autocuiseur

Ciseaux

Boîte à lames

Boîtes à lames (pour 100 lames)

Portoir à lames, plastique, (pour 12-25 lames)

Lampes à alcool

Portoirs à colorants

Minuteries (avec alarme)

Cabinets de sécurité des transferts

Flacon volumétrique, verre or pyrex, 500 ml,

Pissettes (500 ml)

Récipients à déchets

Alambic à eau

*Desservant une population d’environ 100.000 habitants et examinant 2.000 échantillons de crachats par microscopie Ziehl-Neelson


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Annexe 7: Liste des Médicaments antituberculeux es sentiels

Médicament Anti-TB Forme et concentration

Ethambutol Comprimé: 100, 400 mg (hydrochloride)

Isoniazide Comprimé: 100, 300 mg Comprimé (sécable): 50 mg

Isoniazide + Ethambutol Comprimé: 150 mg + 400 mg

Pyrazinamide Comprimé: 400, 500 mg Comprimé (dispersable): 150 mg Comprimé (sécable): 150 mg

Rifampicine Capsule or comprimé: 150 mg; 300 mg

Streptomycin Poudre injectable: 1 g (sulfate) en flacon

Associations à doses fixes de médicaments antituberculeux Forme et concentration

Rifampicine + Isoniazide

Comprimé: 60 mg + 30 mg; 150 mg + 75 mg; 300 mg + 150 mg 60 mg + 60 mg (Pour administration intermittente trois fois par semaine) 150 mg + 150 mg (Pour administration intermittente trois fois par semaine)

Rifampicine + Isoniazide + Ethambutol Comprimé: 150 mg + 75 mg + 275 mg

Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide

Comprimé: 60 mg + 30 mg + 150 mg; 150 mg + 75 mg + 400 mg 150 mg + 150 mg + 500 mg (Pour administration intermittente trois fois par semaine)

Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide + Ethambutol

Comprimé: 150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg

Liste complémentaire : les médicaments de seconde i ntention de réserve pour le traitement de la TB- M R doivent être utilisés dans les centres spécialisés respectant les normes de l’OMS pour la lutte contr e la

TB

Antituberculeux Forme et concentration

Amikacine Poudre injectable: 1000 mg en vial

Acide para-aminosalicylique Granules: 4 g en sachet Comprimé: 500 mg

Capréomycine Poudre injectable: 1000 mg en vial

Cyclosérine Capsule ou comprimé: 250 mg

Ethionamide Comprimé: 125 mg; 250 mg

Kanamycine Poudre injectable: 1000 mg en vial

Ofloxacine* Comprimé: 200 mg; 400 mg *Peut être remplacée par la lévofloxacine en fonction de la disponibilité et des impératifs du programme.


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Annexe 8: Déclaration de Mission, Vision et Valeurs

Mission

Nous desservons les habitants de cette province par des services de classe internationale de diagnostic et de traitement des maladies transmissibles.

Vision

Nous serons renommés comme modèle d’excellence médicale et de réussite financière que les autres hôpitaux de tout le pays voudront suivre.

Valeurs

• Respect – pour chaque patient, employé et membre de la communauté • Honnêteté – tolérance zéro vis-à-vis de la corruption • Compassion – témoignage d’amour pour ceux qui souffrent


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Annexe 9: Exemple de Plan stratégique

2009 Plan stratégique l’Hôpital

Evaluation des besoins Clients Besoins insatisfaits Patients

Les patients ne sont pas satisfaits de nos services et sont souvent en conflit avec les médecins.


Propriétaires

Les dépenses de l’hôpital dépassent les revenus de 10%, et les propriétaires n’en sont pas satisfaits.

Individus dans la communauté

Les gens retardent les soins dont ils ont besoin car ils craignent de contracter une maladie contagieuse à l’hôpital.


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Annexe 10: Exemple de plan triennal à objectifs

Objectifs sur trois ans

1. Nous voulons gagner la confiance des patients qui choisissent cet hôpital, ce qui sera démontré par les sondages de satisfaction des patients. Nous voulons atteindre une cote d’au moins 80% de niveau ‘bon’ ou plus en trois ans.

2. Nous voulons que l’hôpital ait un cash-flow positif d’ici 2011.

3. Nous voulons changer la réputation de l’hôpital, d’endroit où l’on tombe malade à endroit où l’on guérit.

4.

5.


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160


Annexe 11 a: Exemple de plan triennal par objectifs

Plan annuel

Pour Objectif # 1 : Nous voulons gagner la confiance des patients qui choisissent cet hôpital tel que ce sera démontré par les sondages de satisfaction des patients. Nous voulons atteindre une cote d’au moins 80% de niveau ‘bon’ ou plus en trois ans. Activités requises Responsabilité Délai Avancement

(date)

Préparer un sondage de satisfaction des patients

Equipe de direction

2 mois

Utiliser le sondage avec chaque patient Directeur des ressources humaines

3 mois

Analyser les résultats Equipe de direction

6 mois

Agir en fonction des recommandations du sondage

Equipe de direction

7 mois


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Annexe 11 b: Exemple de Plan triennal par objectifs

Plan annuel Pour l’Objectif # 2 : Nous avoulons que l’hôpital ait un cash-flow positif d’ici 2011. Activités requises Responsabilité Délai Avancement

(date)

Analyser les dépenses et revenus de chaque service ou département

Directeur financier et Président

2 mois

Communiquer le résumé de l’analyse aux chefs de services et mener une séance de brainstorming pour trouver des solutions

Directeur financier et Président, chefs de services

3 mois

Exécuter les idées choisies pour améliorer le cash flow dans chaque service

Chefs de services

6 mois

Vérifier les résultats et faire les réajustements nécessaires

Chefs de services, Directeur financier et Président

Tous les mois après 6 mois


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Annexe 11 c: Exemple de Plan triennal par objectifs Plan annuel

6. Pour l’Objectif # 3 : Nous voulons changer la réputation de l’hôpital, d’endroit où l’on tombe malade à endroit où l’on guérit.

Activités requises Responsabilité Délai Avancement

(date)

Recueillir des données sur les taux d’infections acquises à l’hôpital

Infirmière en chef

2 mois

Communiquer les données à l’équipe de direction, et organiser un brainstorming d’idées pour réduire les infections

Infirmière en chef et équipe de direction

3 mois

Mettre en place les recommandations et suivre les résultats

Infirmière en chef et équipe de direction

6 mois

Diffuser l’amélioration des résultats au public par des articles de presse et autres méthodes

Président 12 mois


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Annexe 12: Modèle de Format de Budget d’Hôpital

Format de budget Année antérieure Budget Services ou

départements Total Services ou

départements Total

Revenu

Services ordinaires patients hospitalisés

Fournitures patients hospitalisés Services cliniques patients

hospitalisés

Honoraires professionnels Laboratoire Radiologie Pharmacie Services cliniques patients

ambulatoires

Autres revenus Total revenus

Déductions des revenus Discounts Dettes impayées Total déductions Revenu net

Dépenses d’exploitation Salaires et rémunérations Taxes et allocations employés Fournitures médicales Réparation et entretien Dépenses intérêts Amortissement Services généraux Honoraires professionnels Nourriture Frais de déplacement Honoraires et frais du directeur Frais de déplacements /rep. Frais généraux administratifs Divers Total dépenses Bénéfice net d’exploitation


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Annexe 13: Formulaire quotidien d’évaluation de l’a telier

Sujets: ______________________________________ Date: ________________________ Impressions générales de la journée : Quelles sections présentaient peu d’intérêt pour vous ? Quels sont les concepts les plus importants que vous ayez appris pendant des sessions d’aujourd’hui?

Par suite des sessions d’aujourd’hui, qu’avez-vous l’intention d’utiliser dans votre travail? (Donnez des détails svp) Sur quels autres sujets aimeriez-vous en savoir davantage ? Veuillez évaluer l’efficacité comme : MEDIOCRE TRES BONNE (Entourez la bonne réponse TENEUR DE L’ATELIER 1 2 3 4 5 FORMATEURS 1 2 3 4 5 MATERIEL 1 2 3 4 5 Est-ce que le matériel présenté était : (Cocher une seule fois) Excessif? Juste qu’il fallait ? Insuffisant ?


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Annexe 14: Health Development International

Bienvenue à l’Atelier de gestion hospitalière efficace de Health Development International (HDI). Cet atelier est l’aboutissement de nombreuses années d’étude et d’expérience dans les pays en

développement du monde entier, et il fait partie d’une mission et d’une vision de plus grande envergure. Dans cet atelier, vous apprendrez l’importance d’avoir une mission, une vision et un ensemble de valeurs bien définies. Pour prêcher d’exemple, voici ce que nous déclarons nous-mêmes :

Notre Mission

Health Development International est une organisation sans but lucratif dont la mission est d’aider les hôpitaux et cliniques des pays en développement à devenir des entreprises autofinancées renommées pour leur qualité de soins et leur préoccupation envers la communauté.

Notre Vision

Nous créeront de nouveaux critères sur la pratique de la médecine et de l’entreprise commerciale basés sur des principes de compassion, de justice et de solidité organisationnelle. Notre travail donnera naissance à des modèles d’hôpitaux et de cliniques viables dans les pays en développement qui rehausseront les normes de soins pour tous, inspireront une qualité admirable de pratiques médicales et commerciales et ouvriront la voie au perfectionnement continuel. Valeurs

• Les prestations de soins de santé doivent constituer une entreprise viable dans toute culture.

• Les décisions judicieuses doivent reposer sur des principes éthiques • Chacun doit avoir accès aux soins médicaux de base

HDI est financé par des donations et subventions provenant d’individus et d’organisations qui se passionnent pour notre mission, notre vision et nos valeurs. A mesure que HDI se développe, les services s’élargiront pour englober des consultations individuelles par des formateurs et consultants bénévoles et pour trouver des sources internationales de financement pour nos organisations clientes.

Dr. Rufi Macagba A l’origine, cet atelier a été créé par le Dr. Rufi Macagba, fondateur de HDI, qui s’est appuyé sur l’expérience de toute une vie passée à apprendre, expérimenter et enseigner la gestion hospitalière dans le monde entier. Le Dr Macagba a commencé sa carrière en qualité de chirurgien dans un hôpital appartenant à sa famille à San Fernando, aux Philippines. Le Lorma Hospital a été fondé par ses parents en 1934, et l’entreprise est passée à 160 lits en acquérant une excellente réputation pour sa qualité médicale et ses services personnalisés. La famille a également créé un collège chrétien de 5.000 étudiants et lancé une organisation de développement communautaire visant à améliorer les services de santé pour les pauvres dans la région. Dr. Macagba a rencontré les écueils de la gestion lorsqu’il a pris la direction du Lorma Hospital au milieu des années 1960s. Il a acquis une formation initiale grâce à l’atelier de gestion Louis Allen, qui a formé la


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166


base de son expérience à Lorma. Il a ensuite adhéré à World Vision and Food for the Hungry, où il a créé un atelier de formation à la gestion pour les pays en développement. HDI a été créé en 1990 pour permettre au Dr. Macagba de partager ses compétences gestionnaires avec des ministères lorsque l’occasion s’en présente. Présentateur de l’atelier : Ken Hekman, Président, Health Development International

[email protected]

Expérience professionnelle

• Fondateur et Président du Hekman Group, Holland, Michigan Etats-Unis. The Hekman Group est une entreprise-conseil en gestion axée sur les besoins de développement commercial des médecins. Nous avons conseillé plus de 400 groupes médicaux aux Etats-Unis depuis 1990.

• Medical Group Administrator, Michigan, Etats-Unis. A dirigé un remarquable tournant pour un groupe médical multidisciplinaire appartenant à des médecins

• Administrateur d’une maison de repos en Californie, Etats-Unis. A atteint le score le plus élevé qui soit possible pour la qualité de soins grâce à un processus d’amélioration constante

• Planificateur de santé au Michigan , Etats-Unis. A analysé la situation sanitaire de la population et l’efficacité hospitalière dans le sud-ouest du Michigan

Formation

• M.B.A., Marketing and International Business, 1991 Grand Valley State University, Grand Rapids, MI Etats-Unis

• B.A., Sociology et Psychology, 1975 Calvin College, Grand Rapids, MI Etats-Unis Références

• Fellow de l’American College of Medical Practice Executives

• Membre de la Medical Group Management Association depuis 1986

• Practice Partner à la Michigan State Medical Society

• Consultant des membres de l'American Academy of Family Physicians

• Faculty for the Bayer Institute for Healthcare Communication Publications

• Buying, Selling et Merging a Medical Practice (McGraw-Hill, 1996) (2008)

• Physician Driven Health Plans (McGraw-Hill, 1998)

• Physician Compensation (McGraw-Hill, 2000) (MGMA, 2002)

• Treasures of Darkness (iUniverse.com, 2001)

• Nombreux articles par l’intermédiaire du Medical Group Management Association Services internationaux

• Mr. Hekman a travaillé comme planificateur de stratégie et formateur de gestion depuis 1999 en Chine, Honduras, Kenya, Kyrgyzstan, Roumanie, Tanzanie et Thaïlande

• Il est devenu président de Health Development International en 2007.


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Annexe 15 : Les programmes de lutte contre la tuber culose en milieu

carcéral Les pièges et les limitations des programmes anti-tuberculose en milieu carcéral 1

Alors que le 21ème siècle a déjà cinq ans, on pourrait croire que la stratégie DOTS de l’OMS déjà en cours pour la lutte contre la tuberculose est acceptée, adoptée et appliquée dans le monde entier, et notamment dans certaines situations comme les prisons, que l’on sait être des réservoirs importants de toutes les maladies contagieuses, et entre autres la tuberculose. Beaucoup de gens doivent s’imaginer que gérer cette maladie doit être « plus facile » dans un milieu carcéral, car point n’est besoin de courir le pays pour trouver les patients ; il semblerait relativement facile de créer divers compartiments pour les patients aux divers stades de traitement, et théoriquement, il semblerait que les patients adhèrent au traitement.

Malheureusement, ces suppositions sont généralement erronées pour beaucoup de prisons – et ce dans le monde entier, et particulièrement en Amérique Latine, Afrique, Asie du Sud-Est et dans les pays de l’ex-Union Soviétique.

La lutte contre la TB est plus complexe parmi les prisonniers, et si les agents de santé ne sont pas conscients des nombreuses embûches qu’on rencontre en milieu carcéral, un programme anti-tuberculose peut être un véritable cauchemard.

Les prisons sont bien souvent, des lieux insalubres qui importent, concentrent, disséminent, aggravent et exportent la tuberculose. Et ce particulièrement dans les pays en développement.

La population d’un pénitencier se compose souvent les laissés-pour-compte de la société, démunis, malades et souvent je-m’en-foutistes à l’égard de leur santé. La tuberculose est éminemment une maladie de la pauvreté, et tous les effets secondaires de la pauvreté contribuent à la négligence de la santé et aux comportements à risque, ce qui ne peut qu’aggraver la prévalence de la maladie. Ces individus incarcérés ont beaucoup plus de chance que la population extérieure d’avoir déjà la tuberculose, et donc de l’introduire dans les prisons.

Le surpeuplement et le manque d’aération sont souvent des réalités de la vie carcérale – créant des conditions idéales de contagion. Les prisonniers qui arrivent ne sont pas souvent soumis à des tests de dépistage, mais sont laissés dans des locaux surpeuplés où sévit la contagion.

Les programmes de traitement sont souvent mal organisés, aux mains d’un personnel non formé et démotivé. Il n’est guère surprenant que les cas de TB s’aggravent, en l’absence de traitement adéquat et de nourriture saine.

Les prisonniers sont constamment transférés et déplacés au sein du système carcéral, et même ceux qui ont accès aux traitements sont souvent contraints de les abandonner, ou sont libérés sans aucun suivi thérapeutique.

Les prisonniers sont par ailleurs une population indisciplinée, beaucoup d’entre eux étant prêts à sauter sur la moindre occasion pour obtenir un avantage quelconque. Une fois que les prisonniers se sentent mieux (en général au bout de deux à trois semaines de traitement), ils peuvent essayer de ne pas prendre leurs médicaments, pour les vendre ou les échanger, les passer à leur famille, ou simplement les garder sous la manche « pour les mauvais jours ». Les interruptions de traitement, combinés à l’automédication – également très fréquente dans les prisons – sont un moyen sûr de créer des souches résistantes de Mycobacterium. Et enfin, dans beaucoup de pays, les quartiers de tuberculeux offrent en général de meilleures conditions de vie et une meilleure nourriture que les quartiers « ordinaires » des prisons. Dès lors, les prisonniers tentent de « tricher » avec leurs tests de frottis, en échangeant ou obtenant d’une façon ou l’autre des échantillons « positifs » de crachats qu’ils font passer pour les leurs – ce qui leur permet de rester dans les locaux hospitaliers plus confortables.

Il faut que ces pièges et ces limitations soient connus de tous les agents de santé travaillant dans les prisons, si la lutte et les traitements antituberculeux doivent être efficaces et couronnés de succès. Les prisonniers ont certes le droit d’être soignés correctement – mais les agents de santé doivent prendre des précautions pour que les soins de qualité ne soient pas gaspillés.


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Documents

Manuel de formation - IHF · Fédération Internationale des Hôpitaux public formés et des agents de santé communautaires puissent donner des résultats comparables et théoriquement,