MANUALE PROCEDURE PREANALITICHE E MODALITA’ DI … · 2020. 12. 7. · 4 Esami microbiologici Materiali vari ... e anche quelle eventuali della notte) compresa la prima minzione

PROCEDURE PREANALITICHE E

MODALITA’ DI RACCOLTA E CONSERVAZIONE DEI CAMPIONI BIOLOGICI

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Rev.6 Del 30/08/19 Raq

Carmela dr. Restuccia

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MANUALE PROCEDURE PREANALITICHE

E MODALITA’ DI RACCOLTA E CONSERVAZIONE

DEI CAMPIONI BIOLOGICI



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Sommario

1 INDICAZIONI PER I PRELIEVI EMATICI ........................................................................................................... 3 1.1 PRELIEVO DI SANGUE VENOSO ...................................................................................................................................3 1.2 PROVETTE IN DOTAZIONE IN LABORATORIO ..........................................................................................................3

2 INDICAZIONI PER I PRELIEVI DI MATERIALI BIOLOGICI ............................................................................ 6 2.2.1 Premessa ...................................................................................................................................................... 6

2.1 BATTERIOLOGIA ..............................................................................................................................................................6 2.3 Avvertenza generale .............................................................................................................................................................6 2.4 Esami microbiologici Tratto Urinario ..................................................................................................................................7 2.5 RACCOLTA URINE DELLE 24 ORE ................................................................................................................................7 2.6 URINOCOLTURA ..............................................................................................................................................................9 2.7 URINE RACCOLTE CON SACCHETTO ADESIVO ........................................................................................................9 2.8 URINE RACCOLTE DA CATETERE A PERMANENZA .............................................................................................. 10

3 Esami microbiologici Apparato Respiratorio ...................................................................................................... 10 3.1 TAMPONE FARINGEO ................................................................................................................................................... 10 3.2 TAMPONE NASALE ........................................................................................................................................................ 10 3.3 ESPETTORATO ................................................................................................................................................................ 11

4 Esami microbiologici Materiali vari ...................................................................................................................... 12 4.1 TAMPONE AURICOLARE .............................................................................................................................................. 12 4.2 TAMPONE CONGIUNTIVALE ....................................................................................................................................... 12 4.3 PUS E TAMPONE FERITA .............................................................................................................................................. 12

5 Esami Microbiologici del Tratto Urogenitale ....................................................................................................... 13 5.1 TAMPONE VAGINALE ................................................................................................................................................... 13 5.2 TAMPONE URETRALE ................................................................................................................................................... 13 5.3 TAMPONE ENDOCERVICALE ...................................................................................................................................... 14 5.4 LIQUIDO SEMINALE (Spermiocoltura) .......................................................................................................................... 14 5.5 Ricerca CHLAMIDYA TRACHOMATIS ......................................................................................................................... 15 5.6 Ricerca MYCOPLASMI UROGENITALI ........................................................................................................................ 15

6 Esami Microbiologici del Tratto Gastrointestinale ............................................................................................. 15 6.1 FECI PER COPROCOLTURA, ESAME PARASSITOLOGICO, ESAME CHIMICO FISICO, RICERCA HP ............. 15

6.2 COPROCOLTURA ............................................................................................................................................................ 16 6.3 FECI PER ESAME PARASSITOLOGICO ....................................................................................................................... 16 6.4 SCOTCH TEST ................................................................................................................................................................. 17 6.5 Feci per ricerca di Sangue Occulto (METODICA ANTICORPI ANTI Hb UMANA) ...................................................... 18

7 Schema Riassuntivo .............................................................................................................................................. 19 7.1 tampone .............................................................................................................................................................................. 19 7.2 espettorato .......................................................................................................................................................................... 20 7.3 liquido seminale per esami microbiologici ......................................................................................................................... 20

8 CITOLOGIA ............................................................................................................................................................ 21 8.1 Urine .................................................................................................................................................................................. 21

9 ANATOMIA PATOLOGICA .................................................................................................................................. 21 9.1 PAP TEST- Modalità di prelievo ....................................................................................................................................... 21 9.2 Pap test tradizionale ........................................................................................................................................................... 21 9.3 Pap test su strato sottile ...................................................................................................................................................... 23

10 PROVA IMMUNOLOGICA DI GRAVIDANZA .............................................................................................. 23 10.1 CURVA GLICEMICA ....................................................................................................................................................... 23 10.2 Esecuzione curva da carico di glucosio (OGTT) ................................................................................................................ 23

11 QUANTIFERON ................................................................................................................................................ 25 12 Trasporto in sicurezza dei campioni biologici ............................................................................................... 25

12.1 RACCOMANDAZIONI GENERALI ............................................................................................................................... 25 12.2 TRASPORTO SU VEICOLO ............................................................................................................................................ 26 12.3 SPEDIZIONE ..................................................................................................................................................................... 26

13 RACCOMANDAZIONI IN CASO DI FUORIUSCITA ACCIDENTALE ...................................................... 26 13.1 Provette siero,plasma,sangue ............................................................................................................................................. 27 13.2 Campioni per esami microbiologici e isto-patologici ........................................................................................................ 27 13.3 Vetrini ................................................................................................................................................................................ 27



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Premessa Al fine di ottenere un buon risultato degli esami di laboratorio, forniamo le seguenti indicazioni In allegato Manuale Procedure Preanaliti

1 INDICAZIONI PER I PRELIEVI EMATICI

1.1 PRELIEVO DI SANGUE VENOSO

Materiale occorrente: citrosil, benzalconio cloruro in soluzione idroalcolica 70% p/p di alcol etilico, altro disinfettante, provette con tappo colorate. Vedi,di seguito, elenco dettagliato delle provette da utilizzare. Modalità – disinfettare il sito di venipuntura con disinfettante, prelevare la quantità di sangue necessaria all’esecuzione degli esami previsti, e suddividere nelle opportune provette. Conservare le provette a temperatura +2/+8°C sino al momento del ritiro e consegna in laboratorio

1.2 PROVETTE IN DOTAZIONE IN LABORATORIO

Volume : 4 ml , Tappo azzurro sistema Vacuum Anticoagulante: Contiene Sodio citrato Agitazione: Si Da utilizzare per: COAGULAZIONE

PT, PTT, Fibrinogeno,ATIII, APC-R, PS, LAK, D-Dimero Fattori della coagulazione

Volume : 4 ml , Tappo Lilla sistema Vacuum Anticoagulante: Contiene K3 EDTA Agitazione: Si Da utilizzare per: EMATOLOGIA,

Emocromo, reticolociti, Ves, Hb elettroforesi,Alcolemia Gruppo sanguigno, Ammonio,ecc



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Non mettere l’etichetta codice a barre al di

sotto della freccia

Volume: 4 ml Tappo Verde sistema vacuum Anticoagulante: Contiene Li eparina Agitazione: Si Da utilizzare per: medicina Lavoro Metalli, Carbossi Hb,

Volume: 4ml Tappo grigio sistema vacuum Anticoagulante: Contiene EDTA/iodio acetato Agitazione: Si Da utilizzare per: Glicemie (codice di inserimento “gls”) Glicemie, Curve glicemiche, post Prandiali

Volume: 5ml Tappo rosso sistema Vacuum Anticoagulante: Contiene acceleratore della coagulazione Agitazione: NO Da utilizzare per:

ChimicaClinica,Sierologia,Immunologia,Farmaci(dosaggi)Tossicologia



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1Agogiallo20G: Da inserire nella camicia 4

2Agoverde21G: Da inserire nella camicia 4

3Adattatore per Ago Farfalla: Da inserire nella camicia 4

4 camicia

5Ago Farfalla azzurro 23G: Da inserire nell’adattatore 3

6Ago Farfalla verde 21G : Da inserire nell’adattatore 3

Volume: 3.5ml Tappo celeste anello BLU sistema Vacuum Anticoagulante: SI Agitazione: SI Da utilizzare per: SOLO PER OMOCISTEINA (codicedi inserimento “omos”)



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2 INDICAZIONI PER I PRELIEVI DI MATERIALI BIOLOGICI

2.2.1 Premessa

Alla Cortese Attenzione di Tutti i Laboratori con reparto di Microbiologia

Oggetto: PIASTRE PER URINOCOLTURA

Si comunica a tutti i laboratori che inviano piastre per URINOCOLTURA al reparto di

Microbiologia di CARATE BRIANZA per le ricerche di microrganismi nelle urine

(URINOCOLTURA) dovranno usare solo terreni CPS questo per poter consentire una corretta e

immediata identificazione

I terreni dovranno essere seminati con ansa da 1 microlitro su mezza piastra, evitando il

sovraccarico dell’ansa, scaricando l’ansa al primo passaggio, girando l’ansa e seminando con

metodo di deminazione da manuale di microbiologia.

Per spiegazioni potete contattare il reparto di Microbiologia di Carate

Dott.ssa Marino

Dott.ssa Bertazzolo

Dott. Avanzo

2.1 BATTERIOLOGIA

La raccolta dei campioni rappresenta un passaggio cruciale per il corretto isolamento dei microrganismi . Vanno quindi tenute in considerazione alcune norme generali che valgono per la svariata tipologia dei materiali clinici analizzabili : - il campione deve essere raccolto con il minimo di contaminazione da parte di tessuti o secrezioni adiacenti - deve essere prelevato nei momenti ottimali - deve essere prelevato in quantità sufficiente per permettere le colture richieste - deve essere prelevato, qualora possibile, prima della somministrazione di antibiotici - si devono utilizzare contenitori sterili

2.3 Avvertenza generale

Nella necessità di avere la costante tracciabilità dei campioni entranti nella sezione di microbiologia e tossicologia, si evidenzia l’obbligo di porre le etichette identificative con codice a barre attenendosi alle seguenti indicazioni:

- Ricerche con contenitore di raccolta (urine, feci, liquidi biologici, etc) direttamente sul contenitore stesso del campione biologico, non sulla confezione di cartone esterna nè sul tappo

- Tamponi biologici di varia natura nella parte inferiore del tampone stesso (zona solitamente priva di adesivi) senza coprire eventuali scritte od informazioni riportate sull’adesivo sovrastante



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2.4 Esami microbiologici Tratto Urinario

ESAME URINE Materiale occorrente

contenitore sterile per urine Modalità: Immediatamente dopo il risveglio,dopo accurata toilette, raccogliere le prime urine del mattino direttamente nel contenitore. Conservazione: +2°/8°C portare al laboratorio in più presto possibile Il recipiente da utilizzare può essere ritirato in laboratorio od acquistato in farmacia.

Avvertenze: Non assumere antibiotici prima dell’esame; non eseguire l’esame durante il flusso mestruale.

2.5 RACCOLTA URINE DELLE 24 ORE

Materiale occorrente

bidoncino con chiusura ermetica ( VEDI SIMILARE)

Modalità

Durante le 24 ore della raccolta delle urine: scartare la prima minzione del mattino (per esempio quella delle ore 7.00); dal quel momento in poi raccogliere direttamente nel contenitore tutte le urine della giornata compresa la prima minzione delle ore 7.00 del giorno successivo. Durante la raccolta bere liquidi come di solito, tralasciando di assumere alcolici e conservare il contenitore in luogo fresco, al riparo dalla luce. Conservazione: +2°/8°C Avvertenze: La mancata raccolta anche di una piccola quantità di urina compromette la significatività

dell’esame.



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MODALITA’ DI RACCOLTA URINE 24 H ACIDIFICATE

La raccolta delle urine delle 24 ore acidificate è necessaria per l’esecuzione dei seguenti esami:

17-CHETOSTEROIDI URINE

ACIDO 5-OH INDOLACETICO

ACIDO OMOVANILLICO URINE

ACIDO OSSALICO URINIRARIO

ACIDO VANILMANDELICO

ADRENALINA - NORADRENALINA URINARIA

ALDOSTERONE 24h

CALCIO URINARIO

CITRATO URINARIO

CORTISOLO URINARIO

DOPAMINA URINARIA

FOSFORO URINARIO

IDROSSIPROLINA

MAGNESIO URINARIO

METANEFRINE URINE 24H

NORMETANEFRINE

MODALITA’ DI RACCOLTA

L’ acidificazione viene effettuata a domicilio dal paziente versando nel recipiente dedicato Prima di iniziare la raccolta, circa 5 ml di HCl 5 M per ogni litro di urina (4 cucchiai di acido muriatico del commercio) al fine di avere un pH non superiore a 4,00. Al risveglio, scartare le urine emesse con la prima minzione (non servono alla raccolta). Da questo momento in poi raccogliere tutte le urine emesse nell’arco di 24 ore (quindi dell’intera giornata e anche quelle eventuali della notte) compresa la prima minzione del mattino seguente quello di inizio raccolta; queste urine concludono la raccolta. Al termine della raccolta mescolare accuratamente, e consegnare il contenitore al laboratorio entro le 24h AVVERTENZE: Poiché il contenitore contiene 10 ml di Acido Cloridrico al 10% (Acido Muriatico: sostanza altamente corrosiva ed irritante) utilizzare le seguenti accortezze: Non urinare direttamente nel contenitore, ma avvalersi dell’ausilio di un adatto contenitore separato (ad esempio un vaso da notte). Versare, ad ogni minzione, le urine nel contenitore per la raccolta delle urine 24 ore, facendo attenzione a non creare schizzi ed a non inalare vapori Tenere il contenitore ben chiuso e non capovolgerlo per evitare uscite accidentali di prodotto. In caso di contatto accidentale dell’acido con la cute lavare immediatamente ed abbondantemente con acqua e consultare il proprio medico. Non è necessario conservare il contenitore in frigorifero, ma è sufficiente un luogo fresco ed aerato. Non interrompere eventuali terapie in corso. Non è necessario osservare diete particolari.

Indicazioni per il laboratorio

misurare il volume totale delle urine raccolte

prelevare un'aliquota di circa 10 ml di urina delle 24 h acidificata, con l’indicazione della diuresi totale per l'esecuzione dell'analisi



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2.6 URINOCOLTURA


contenitore sterile di plastica a bocca larga con tappo a vite Il recipiente da utilizzare può essere ritirato in laboratorio od acquistato in farmacia.

Modalità Nel contenitore sterile a bocca larga, raccogliere le prime urine del mattino Pulire accuratamente i genitali esterni con soluzione saponosa, sciacquare e asciugare con panno pulito. Scartare il primo getto di urina e raccogliere direttamente nel contenitore il mitto intermedio avendo l’avvertenza di non contaminare con le mani o i genitali i bordi, il coperchio o l’interno del contenitore. Scartare l’ultimo getto di urina Chiudere accuratamente il contenitore L’esame prevede la ricerca di :

germi aerobi

miceti Terapie antibiotiche in atto possono interferire sull’esito e vanno segnalate in laboratorio. Conservazione: +2°/8°C portare al laboratorio in più presto possibile

2.7 URINE RACCOLTE CON SACCHETTO ADESIVO

lavare accuratamente con acqua e sapone i genitali esterni ed il perineo,sciacquare ed asciugare

aprire il sacchetto sterile evitando di toccarne l’interno

far aderire il sacchetto alla cute

raccogliere le urine

porre il sacchetto in posizione verticale in un contenitore a bocca larga

non travasare le urine dal sacchetto in un altro contenitore Se il bimbo non riesce ad urinare, rimuovere il sacchetto dopo 30 min. e ripetere la procedura



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2.8 URINE RACCOLTE DA CATETERE A PERMANENZA

clampare il catetere immediatamente a valle del dispositivo di prelievo

disinfettare il dispositivo del catetere

raccogliere sterilmente con una siringa la quantità di urina necessaria , e dispensarla in un

contenitore sterile

3 Esami microbiologici Apparato Respiratorio Campioni analizzabili :

tampone cavità orale (utilizzare tampone con terreno di trasporto a T amb per max 24h)

tampone faringeo (tampone con terreno di trasporto a T amb. per max 24 h)

tampone nasale (tampone con terreno di trasporto a T amb. per max 24 h)

espettorato

In caso di consegna tardiva il materiale biologico deve essere conservato a +2° - 8° C per 24 ore.

3.1 TAMPONE FARINGEO


1 tampone con terreno di trasporto

abbassalingua Modalità: facendo uso di abbassalingua sterile e di un appropriato sistema di illuminazione, applicare il

tampone direttamente sulla sede interessata evitando il contatto con la lingua, il velo palatino e le arcate dentarie. Assicurarsi che il tampone si imbibisca del materiale patologico della lesione premendo sulle cripte

tonsillari in cui si annida il germe; evitare che il tampone si contamini con saliva; il tampone deve essere

estratto solo al momento del prelievo e riposto immediatamente dopo, nel terreno di trasporto. Conservazione: a temperatura ambiente per un massimo di 48 h

3.2 TAMPONE NASALE

Materiale occorrente:

tampone sottile montato su filo di alluminio. Modalità

Dopo aver immobilizzato la testa del paziente, inserire con cautela il tampone sottile in una narice fino a raggiungere la parete posteriore del rinofaringe, mantenere il tampone in situ per qualche secondo e ruotare delicatamente; ripetere l’operazione per l’altra narice: Mettere i tamponi nel terreno di trasporto. Conservazione: a temperatura ambiente per un massimo di 48 h



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3.3 ESPETTORATO


contenitore sterile a bocca larga o barattolo urine Modalità Raccogliere l’espettorato dopo un colpo di tosse, l’espettorato deve provenire dall’apparato polmonare - bronchiale e non deve essere costituito da saliva. Se il paziente ha difficoltà ad espettorare è consigliato fare un aerosol di soluzione fisiologica tiepida.

Ai soggetti incapaci di raccogliere l’espettorato per incapacita’ del riflesso della tosse, o per secrezione

bronchiale scarsa, si consiglia , nei due giorni precedenti l’esame, la somministrazione di mucolitici od

espettoranti. E’ possibile inviare anche broncoaspirati e broncolavaggi

Conservazione: in caso di consegna tardiva il materiale biologico deve essere conservato a 2° - 8° C

per 24 ore.

A livello di questi distretti il nostro laboratorio esegue di routine la ricerca dei seguenti microrganismi:

streptococco beta-emolitico di gruppo A

streptococcus pneumoniae

staphylococcus aureus

enterobatteriacee

miceti



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4 Esami microbiologici Materiali vari

4.1 TAMPONE AURICOLARE


1 tampone sottile montato su filo di alluminio (tampone sottile) Modalità: Il prelievo prevede l’inserimento nella curvatura del condotto uditivo esterno di tampone, per la raccolta del materiale che fuoriesce dal timpano. Conservazione: a temperatura ambiente per un massimo di 48 h

4.2 TAMPONE CONGIUNTIVALE

Materiale occorrente ●1 tampone con terreno di trasporto Modalità Le secrezioni possono essere raccolte dalla congiuntiva tarsale mediante tampone prima dell’introduzione

di anestetici e/o antibiotici. Conservazione: a temperatura ambiente per un massimo di 48 h

4.3 PUS E TAMPONE FERITA


tampone con terreno di trasporto

siringa sterile,

contenitore di plastica sterile (provette o recipienti con tappo a vite). Modalità Per le raccolte superficiali (ferite) si raccomanda la detersione della lesione con soluzione salina sterile e prelievo con siringa o tampone evitando il più possibile ogni contaminazione. Per la raccolta di materiale in profondità si raccomanda accurata disinfezione della cute. Per la raccolta di tragitti fistolosi è opportuno procedere ad accurata pulizia del tragitto immettendovi, dopo aver disinfettato la cute in corrispondenza dell’orifizio, soluzione salina sterile ed aspirandola successivamente. Penetrare quindi con un catetere sterile nel focolaio suppurativo procedendo ad aspirazione del materiale. Conservazione: a temperatura ambiente il tampone con terreno di trasporto, siringa o provette sterili conservare in frigorifero



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5 Esami Microbiologici del Tratto Urogenitale Avvertenze generali: Qui di seguito sono descritte le modalità di prelievo e il materiale da utilizzare per la ricerca di esami colturali Vista la complessità e la molteplicità degli esami eseguibili su tali campioni biologici si consiglia di contattare il laboratorio per l’indicazione di eventuali procedure particolari di prelievo

5.1 TAMPONE VAGINALE


1 tampone generico con terreno di trasporto

1 tampone generico con terreno di trasporto se richiesto anche Trichomonas Modalità: il prelievo deve essere effettuato dal fornice posteriore vaginale Avvertenze generali - non avere rapporti nelle 24 ore precedenti l’esame - non essere in periodo mestruale - non eseguire irrigazioni vaginali nelle 24 ore precedenti l’esame - aver cessato qualsiasi intervento chemio-antibiotico locale o generale da almeno 3 giorni Conservazione: a temperatura ambiente per un massimo di 48 h

L’esame generico è finalizzato alla ricerca dei seguenti microrganismi:

miceti

enterobacteriacee

streptococchi

cocchi gram+ e’ possibile ricercare anche :

Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis

5.2 TAMPONE URETRALE


1 tampone generico con terreno di trasporto

1 tampone sottile senza terreno di trasporto per ricerca Chlamydia esame a fresco Modalità introdurre uno dopo l’altro i tamponi nell’uretra per circa 1- 2 cm. Avvertenze - non aver urinato nelle 3 ore precedenti l’esame - aver cessato qualsiasi intervento chemio-antibiotico locale o generale da almeno 3 giorni - non vere rapporti sessuali nelle 24 ore precedenti l’esame Se richiesta la ricerca di trichomonas è necessario utilizzare tampone dedicato con terreno di trasporto Conservazione: a temperatura ambiente per un massimo di 48 h



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L’esame colturale generico è finalizzato alla ricerca dei seguenti microrganismi: - miceti - microrganismi aerobi e’ possibile ricercare chlamydia trachomatis - ureoplasma urealyticum e micoplasma hominis - neisseria gonorrea - gardnerella vaginalis.

5.3 TAMPONE ENDOCERVICALE


1 tampone sottili con terreno di trasporto Modalità Eliminare l’eventuale eccesso di muco con un tamponcino, inserire poi il tampone nell’endocervice e ruotare cercando di raccogliere numerose cellule. Avvertenze - non essere in periodo mestruale - non eseguire irrigazioni vaginali nelle 24 ore precedenti l’esame - aver cessato qualsiasi intervento chemio-antibiotico locale o generale da almeno 3 giorni - non avere rapporti sessuali nelle 24 ore precedenti l’esame Conservazione: a temperatura ambiente per un massimo di 48 h

5.4 LIQUIDO SEMINALE (Spermiocoltura)


1 contenitori sterili di plastica a bocca larga con tappo a vite Modalita’ di prelievo:

- il paziente deve astenersi dai rapporti sessuali nei 3-4 giorni precedenti l’esame - aver cessato terapie antibiotiche da almeno una settimana - il prelievo deve essere preceduto da una accurata pulizia dei genitali esterni e delle mani - la raccolta del seme deve avvenire tramite masturbazione direttamente in un contenitore sterile.

Conservazione: a temperatura ambiente e consegnare al laboratorio il prima possibile non oltre le 3 ore



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Avvertenze: Non toccare con le mani l’interno del contenitore; evitare la caduta di peli

L’esame colturale generico e’ finalizzato alla ricerca dei seguenti microrganismi: - miceti - microrganismi aerobi e’ possibile ricercare anche gardnerella vaginalis micoplasmi chlamidya trachomatis

5.5 Ricerca CHLAMIDYA TRACHOMATIS

Campioni analizzabili:

Tampone endocervicale senza terreno di trasporto

Tampone uretrale senza terreno di trasporto

Liquido seminale Non vengono accettati i tamponi pervenuti in Laboratorio immersi nel terreno di trasporto agarizzato La ricerca della Chlamidya viene eseguita in immunocromatografia

5.6 Ricerca MYCOPLASMI UROGENITALI

( M.hominis, U. urealitycum ) Campioni analizzabili:

Tampone uretrale / Tampone endocervicale con terreno di trasporto

Liquido seminale

Urina

6 Esami Microbiologici del Tratto Gastrointestinale

6.1 FECI PER COPROCOLTURA, ESAME PARASSITOLOGICO, ESAME CHIMICO FISICO, RICERCA HP


contenitore sterile di plastica con paletta di raccolta e tappo a vite da ritirare in laboratorio o in vendita in farmacia.

Modalità Prelevare una PICCOLA quantità di feci (pari ad una noce se le feci sono solide, o ad un cucchiaio colmo se le feci sono liquide o semi liquide). Chiudere accuratamente il contenitore

Conservazione: a temperatura ambiente per massimo due ore o altrimenti sino a 8 ore in frigorifero



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6.2 COPROCOLTURA

Le feci devono essere prelevate possibilmente all’esordio dell’enteropatia quando sono diarroiche, e prima dell’inizio della terapia antibiotica. Il materiale fecale deve essere raccolto evitando la contaminazione con urina. Le feci devono essere raccolte con il cucchiaino normalmente presente nei contenitori in commercio, e la quantità del campione deve essere pari ad una “noce”. Conservazione In caso di consegna tardiva e’ necessario conservarlo frigorifero a +2-8 °c al massimo per 24 ore. Il campione viene seminato automaticamente su terreni per l’isolamento di:

Salmonella sp.

Shigella sp.

Campylobacter Altri germi possono essere correlati a patologie enteriche, e la loro ricerca deve essere esplicitamente richiesta dal medico. Elenchiamo di seguito i microrganismi che il nostro laboratorio e’ in grado di isolare: - Stapylococcus aureus - Yersinia enterocolitica - E.Coli O:157 enteropatogeni

Candida sp.

Clostridium difficile Per quest’ultimo è consigliabile ricercare la tossina A

6.3 FECI PER ESAME PARASSITOLOGICO

Materiale occorrente contenitori di plastica con paletta di raccolta e tappo a vite, (va bene anche quello indicato per esame completo feci) Modalità Raccogliere una piccola quantità di feci e porla in un contenitore apposito Il recipiente da utilizzare può essere ritirato in laboratorio od acquistato in farmacia. Poiché l’eliminazione dei parassiti è saltuaria, per un corretto risultato è opportuno eseguire la raccolta di 3 campioni di feci in giorni diversi. Conservazione :I l materiale biologico può essere conservato a +2°-8° C per 24 ore. Per la ricerca degli ossiuri, oltre ad un campione di feci, è necessario eseguire uno “scotch test

INFORMAZIONI UTILI PER IL LABORATORIO (da compilare DA PARTE DEL PAZIENTE)

Nome e Cognome…………………………………………………………………………………………

Data di nascita………………………………………………………………………………………………

E’ stato all’estero □ SI □NO

Se si dove?…………………………………………………………………………….. Fino a quando vi ha soggiornato?…………………………………………………… Ha svolto per lavoro (o per altri motivi) attività a diretto contatto con la terra (es. camminato a piedi nudi)? Quali disturbi accusa?

Prurito anale……………………..

Prurito diffuso…………………….

Dolori addominali………………. .

Diarrea……………………………

Altro?………………………………



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6.4 SCOTCH TEST


Vetrini portaoggetto smerigliati (da richiedere al laboratorio)

Scotch trasparente

Provette in plastica (da richiedere al laboratorio)

Barattolo

Busta

Modalità Non applicare creme in zona anale la sera precedente. effettuare l’esame alle prime ore del mattino,prima di ogni operazione di igiene personale. Tamponare con la parte adesiva dello scotch l’orifizio anale, e trasferirlo su un vetrino facendolo aderire con una lieve pressione, evitando la formazione di bolle d’aria lo scotch permette di catturare le uova e/o larve facendole aderire alla sua superficie gommosa, poiché gli ossiuri migrano di notte sino all’apertura anale dove depongono le uova consegnare il vetrino con lo scotch il prima possibile in laboratorio

UTILIZZARE SCOTCH DI TIPO TRASPARENTE Precauzioni Indossare i guanti o, una volta terminato, lavarsi accuratamente le mani (le uova sono infettanti!)

PREPARAZIONE ALL’ESAME E RACCOLTA DEL CAMPIONE Prendere un vetrino, appoggiare la provetta contro il lato del vetrino portaoggetto smerigliato opposto a

quello in cui è adeso lo scotch, facendola sporgere circa 2 centimetri.



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Sollevare lo scotch dal vetrino con la parte adesiva rivolta verso l'esterno. Fare passare lo scotch sopra l'estremità della provetta. Tenere saldamente con la mano tenendo premuto il vetrino contro la provetta.

Separare le natiche del paziente con una mano. Far aderire la parte adesiva dello scotch sulle pareti attorno all'ano, in più punti e per alcune volte. Riportare lo scotch alla posizione iniziale e farlo aderire al vetrino. Fare attenzione che lo scotch sia ben disteso sul vetrino. Scrivere nella parte dedicata del vetrino i dati anagrafici e la data di esecuzione. Chiudere il vetrino nel sacchetto per campioni biologici. Ripetete il procedimento per 3 mattine consecutive se il medico lo ha richiesto.

6.5 Feci per ricerca di Sangue Occulto (METODICA ANTICORPI ANTI Hb UMANA)


1 contenitore con tappo a vite, asticella Modalità Si consiglia di disporre uno strato di carta igienica all’interno del WC per trattenere le feci; eseguire una raccolta al giorno per tre giorni consecutivi avendo cura di prelevare le feci in punti diversi tramite la parte a forma di spirale dell’asticella ed eliminando l’eccesso con carta o tessuto assorbente; reinserire l’asticella nel contenitore, avvitare bene ed agitare lievemente. Compilare l’etichetta con nome, cognome e data del prelievo ed apporla sul contenitore. Conservare in frigorifero e consegnare al laboratorio entro tre giorni dall’ultimo prelievo. Avvertenze: Non è necessario seguire una dieta particolare prima del test; non eseguire il test durante il periodo mestruale o se si è affetti da emorroidi; evitare il sanguinamento delle gengive, durante la pulizia dei denti; non contaminare le feci con le urine.

Conservazione: a temperatura ambiente per 2 ore o +2°/8°C per 24 ore



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7 Schema Riassuntivo

7.1 tampone

per ricerca Streptococco pyogenes - β-Emolitico di gruppo A

1 tampone con terreno di trasporto conservazione a temperatura ambiente per un massimo di 48 h tampone faringeo esteso tampone tonsillare tampone cavo orale tampone gengivale tampone nasale tampone auricolare tampone oculare per ricerca batteri patogeni e miceti


2 tamponi con terreno di trasporto (se distinti destro / sinistro) conservazione a temperatura ambiente per un massimo di 48 h tampone ferita (*) tampone piaga (*) tampone cutaneo (*) liquido sinoviale essudato punta catetere venoso per ricerca batteri patogeni e miceti

tampone con terreno di trasporto (*) specificare sempre la zona del prelievo

siringa sterile (liquido sinoviale)

contenitore di plastica sterile con tappo a vite (essudato)

contenitore di plastica sterile con tappo a vite contenente 2 ml di soluzione fisiologica sterile in cui porre la sezione del catetere conservazione: tampone con terreno di trasporto a temperatura ambiente per un massimo di 48 h siringa o provetta sterile in frigorifero a +4/8C° tampone vaginale tampone endocervicale tampone cervico/vaginale tampone vulvare tampone endometriale per ricerca batteri patogeni e miceti


n° x tamponi con terreno di trasporto per ogni richiesta ulteriore

1 tampone senza terreno di trasporto per ricerca Chlamydia (se richiesta) conservazione a temperatura ambiente per un massimo di 48 h tampone vagino/rettale per ricerca Streptococco agalactiae - β-Emolitico di gruppo B

1 tampone con terreno di trasporto (se vagino/rettale)

2 tamponi con terreno di trasporto (se distinti vaginale / rettale) conservazione a temperatura ambiente per un massimo di 48 h tampone uretrale per ricerca batteri patogeni e miceti

1 tampone sottile montato su filo di alluminio con terreno di trasporto

n° x tamponi sottili con terreno di trasporto per ogni richiesta ulteriore

1 tampone sottile senza terreno di trasporto per ricerca Chlamydia (se richiesta)



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conservazione a temperatura ambiente per un massimo di 48 h tampone rettale segnalare sempre il tipo di ricerca (KPC – VRE - St.aureus – Miceti)

1 tampone con terreno di trasporto conservazione a temperatura ambiente per un massimo di 48 h

7.2 espettorato

per ricerca batteri patogeni e miceti

contenitore di plastica sterile con tappo a vite

conservazione in frigorifero a +4/8C° da consegnare nel minor tempo possibile

7.3 liquido seminale per esami microbiologici

per ricerca batteri patogeni e miceti ed ogni richiesta ulteriore

contenitore sterile di plastica con tappo a vite se si prevede un tempo di trasporto prolungato, al fine di evitare spargimenti di materiale biologico si consiglia di inviare sia il contenitore sterile contenente il liquido seminale che n° x tamponi imbevuti nel campione stesso attenendosi alle modalità di raccolta dei sopraindicati tamponi urogenitali. conservazione a temperatura ambiente da consegnare nel minor tempo possibile



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8 CITOLOGIA

8.1 Urine

L’esame viene eseguito su 3 campioni raccolti in 3 giorni consecutivi. Il laboratorio consegna i contenitori adatti alla raccolta contenenti il liquido conservante ( acido tricloro acetico al 10% ). E’ consigliabile effettuare l’esame sulla seconda urina del mattino seguendo questo procedimento:

lavare ed asciugare i genitali

scartare il primo getto di urina

raccogliere l’urina seguente direttamente nel contenitore

9 ANATOMIA PATOLOGICA

9.1 PAP TEST- Modalità di prelievo

Esecuzione:

Al pap test tradizionale, praticato fin dal momento della sua “invenzione” e ottenuto per striscio diretto di

materiale cellulare su vetrino, si è affiancata da tempo una seconda modalità, il pap test su strato sottile, in

cui il campione di cellule è raccolto e disperso in un mezzo liquido costituito da agenti conservanti (miscele

alcoliche) e poi deposto come monostrato su vetrino mediante centrifugazione o filtrazione.

Qualunque sia il metodo utilizzato, si abbia cura di:

compilare il modulo-richiesta (fornito dal laboratorio) in modo esauriente per quanto riguarda i dati

anagrafici delle pazienti e le altre notizie utili o indispensabili al citologo/patologo per la lettura e

l’interpretazione del preparato (ultimo mestruo, obiettività ginecologica, dati clinici e anamnestici,

esami pregressi o concomitanti, terapie in atto, orientamenti diagnostici del clinico, ecc.).

eseguire il prelievo citologico sotto il diretto controllo visivo mediante introduzione dello speculum,

assicurandosi di raccogliere cellule eso- ed endocervicali (o solo esocervicali e del fornice vaginale

in caso di isterectomia totale).

eseguire una fissazione immediata e adeguata del materiale prelevato.

rendere chiara l’identificazione del vetrino o del contenitore con il nome della paziente scritto in

modo leggibile.

L’accuratezza di queste fasi pre-analitiche è determinante: ad esempio gli errori in fase di prelievo possono

rappresentare una percentuale importante nella refertazione di falsi negativi.

9.2 Pap test tradizionale

Per eseguire un pap test tradizionale occorrono:

speculum

spatola di Ayre (in legno o in plastica) per il prelievo esocervicale



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cytobrush o altro tipo di spazzolino in fibre sintetiche per il prelievo endocervicale (evitare

dispositivi modello cotton fioc che trattengono fortemente il materiale nelle trame di cotone)

vetrino con banda smerigliata

matita

fissativo alcolico o spray

Modalità di esecuzione:

1. Preparare il vetrino prima del prelievo, scrivendo in matita sulla banda smerigliata il nome della

paziente e (se possibile) la sua data di nascita; non usare penne o pennarelli e non applicare

etichette adesive (si cancellano e si staccano durante la colorazione).

2. Lo striscio va eseguito sempre sullo stesso lato del vetrino dove è stato scritto il nome.

3. I prelievi eso- ed endocervicali vanno eseguiti separatamente, prima quello eso- e poi quello

endocervicale, apponendo il materiale in aree distinte del vetrino.

4. Introdurre lo speculum; non usare lubrificanti che possono contaminare il materiale prelevato e

rendere inadeguata la successiva colorazione dello striscio.

5. Eseguire il prelievo esocervicale mediante movimento rotatorio della spatola di Ayre su tutta la

superficie della portio facendo perno sull’orifizio uterino esterno; apporre il materiale su un’area

definita del vetrino strisciando i due lati della spatola in modo lineare e unidirezionale, evitando

movimenti rotatori o a zig zag.

6. Eseguire il prelievo endocervicale inserendo il cytobrush nell’orifizio del canale cervicale e

ruotandolo delicatamente; apporre il materiale nell’altra area libera del vetrino “srotolando” lo

spazzolino dall’alto in basso con movimento rotatorio.

7. Assicurarsi sempre di raccogliere cellule anche dalla zona di trasformazione.

8. In caso sia richiesto anche un pap test solo vaginale allestire un secondo vetrino separato.

9. In caso di cupola vaginale fare un prelievo con la spatola al centro della cupola e con un cytobrush

nelle fornici vaginali.

10. Lo striscio deve essere eseguito in modo delicato e il più rapidamente possibile, evitando

sovrapposizioni o stratificazioni eccessive di materiale.

11. Fissare immediatamente i vetrini utilizzando i fissativi spray, raccomandabili per rapidità e praticità,

o immergendo gli stessi in liquidi alcolici per almeno 15 minuti; in entrambi i casi i vetrini vanno

successivamente fatti asciugare all’aria.

12. Riporli in contenitori porta vetrini o in luogo chiuso, evitando l’eccessiva esposizione all’aria e la

possibile contaminazione con pulviscolo ed altri elementi (ad es. spore fungine) circolanti

nell’ambiente che possono disturbare o male orientare la lettura del preparato.

13. I vetrini fissati possono essere mantenuti a temperatura ambiente fino all’invio in laboratorio.



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9.3 Pap test su strato sottile

Le modalità di prelievo generali restano sostanzialmente invariate; le uniche differenze sostanziali

riguardano:

non servono vetrini, ma occorre dotarsi preventivamente degli appositi barattolini contenenti

liquido conservante.

il prelievo può essere eseguito sempre con spatola di Ayre e cytobrush, oppure con unico

spazzolamento mediante il Cervex brush, la cui forma cuneata permette di prelevare

contemporaneamente cellule eso- ed endocervicali.

il materiale viene rilasciato e disperso mediante semplice agitazione manuale della spatola o dei

brush nel liquido contenuto nell’apposito barattolo; alcuni cervex brush prodotti commercialmente

permettono di staccare dal brush solo la parte usata per il prelievo e di lasciarla immersa

direttamente nel barattolo.

la fissazione avviene direttamente nel barattolo, contenente in genere miscele di alcoli e/o altri

conservanti.

il barattolo può essere conservato a temperatura ambiente fino all’invio in laboratorio

10 PROVA IMMUNOLOGICA DI GRAVIDANZA

L’esame si esegue su un campione di urina preferibilmente del primo mattino

Il metodo utilizzato consente una diagnosi attendibile non prima di 4-5 giorni dal concepimento.

Per una maggior sensibilità l’esame può essere eseguito su sangue ( BHCG plasmatico )

10.1 CURVA GLICEMICA

Il paziente deve presentarsi a digiuno per essere sottoposto ad un primo prelievo del sangue per

escludere la presenza di valori glicemici critici (< 126 mg/dl) prima dell’assunzione di glucosio per via orale.

Il valore della glicemia deve essere inferiore a 126 mg/dL. In caso di glicemia superiore a 126

mg/dL il test non verrà eseguito

Successivamente saranno effettuati altri prelievi, secondo la prescrizione medica, ad intervalli di 30’ – 60’

l’uno dall’altro, previa assunzione di una predeterminata quantità di glucosio

10.2 Esecuzione curva da carico di glucosio (OGTT)

OGTT standard in gravidanza:

Prelievo basale

Somministrazione di soluzione glucosata ( 75 g di glucosio )

Secondo prelievo dopo 60'

Terzo prelievo dopo 120'

OGTT standard con 75 g di glucosio con due prelievi per la glicemia ai tempi 0' e 120'

Prelievo basale



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Somministrazione di soluzione glucosata ( 75 g di glucosio )

Secondo prelievo dopo 120'

Nel caso il medico chieda l'esecuzione di un numero diverso di prelievi, i tempi devono essere

specificati sull'impegnativa

La durata e le modalità di esecuzione del test vanno adeguatamente comunicate agli utenti dal

personale di Accettazione e/o dal personale della Sala Prelievi

Esecuzione prelievo basale a 0' Utilizzare le provette dedicate (tappo grigio)

Carico orale La dose di glucosio anidro per il carico orale negli adulti e nelle donne in gravidanza è di 75g Nei

bambini è di 1,75g/Kg di peso corporeo fino ad un massimo di 75g Il glucosio è fornito dal

Laboratorio in bustine con etichetta identificativa riportante le seguenti informazioni: materiale,

peso,provenienza, scadenza Sciogliere il glucosio contenuto nella bustina (75g) in 200/300 mL di

acqua a temperatura ambiente (15-25°C) Si raccomanda al paziente di assumere la bevanda

glucosata in un tempo massimo di circa 5 minuti dopo il prelievo basale, e di bere piccoli sorsi in

continuo per evitare l'insorgenza di conati di vomito. Non è possibile bere per almeno 15 minuti

dopo l'assunzione del glucosio, quindi, fino al termine dell'esame assumere solo una moderata

quantità di acqua a temperatura ambiente

Esecuzione secondo prelievo ematico dopo 60' (provetta dedicata tappo grigio) -solo per gravide

Esecuzione terzo prelievo ematico dopo 120' (provetta dedicata tappo grigio)

Durante tutto il tempo di esecuzione dell'esame, il paziente deve rimanere a riposo senza mangiare e

fumare, in un'area sotto controllo di personale sanitario che ha la responsabilità di intervenire in

caso di malore, ed eventualmente decidere la sospensione dell'esame.

L'esame non è valido se si manifesta vomito. L'evento (esame interrotto per emesi) va registrato

nella casella “note” dell'accettazione dal personale di Accettazione come informazione per il

Laboratorio



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11 QUANTIFERON

Metodo: ELISA Valori di riferimento: Negativo Tempi di refertazione: 15 gg lavorativi

Modalità di Prelievo

Il test QFT-Plus comporta l’uso delle seguenti provette di raccolta: 1. Provetta QuantiFERON nulla (tappo grigio con anello bianco) 2. Provetta QuantiFERON TB1 (tappo verde con anello bianco) 3. Provetta QuantiFERON TB2 (tappo giallo con anello bianco) 4. Provetta QuantiFERON con mitogeno (tappo viola con anello bianco)

QUANTIFERON-TB GOLD test prevede l’utilizzo delle 4 provette dedicate che verranno consegnate dal nostro laboratorio su vostra richiesta. Se conservate a 4-25°C, le provette si mantengono stabili fino alla data di scadenza. Per ciascun soggetto prelevare 1 ml di sangue direttamente in ognuna delle 4 provette. La linea nera sul lato delle provette indica il volume di riempimento di 1 ml. Le provette per il prelievo sono state validate per volumi che variano tra 0.8-1.2 ml. Se il livello di sangue non raggiunge la linea indicata, si consiglia di prelevare un altro campione di sangue. Gli antigeni aderiscono alle pareti interne delle provette. E’ fondamentale agitare delicatamente ed accuratamente il contenuto delle provette con i campioni di sangue. Miscelare, quindi, il contenuto delle provette capovolgendole per 8-10 volte, verificando che l’intera superficie interna della provetta sia ricoperta di sangue. I campioni devono arrivare in laboratorio nel più breve tempo possibile, e comunque non oltre le 16 ore dal prelievo. In alternativa è possibile, sempre nel più breve tempo possibile, e comunque entro le 16 ore dal prelievo, incubare i campioni, in posizione verticale,per 16-24 ore a 37°C, e successivamente centrifugarli per 15 minuti a 2000-3000 g (RCF)e conservarli a 2-5°C Non refrigerare o congelare i campioni prima dell’incubazione, mantenerli a temperatura ambiente. L’incubatore non richiede CO2 o umidificazione.. I campioni così raccolti, grazie alla loro stabilità, possono essere conservati a 4-8°C e raggruppati al fine di programmare il ritiro.

12 Trasporto in sicurezza dei campioni biologici

12.1 RACCOMANDAZIONI GENERALI

a) Indossare guanti monouso

b) Inserire sempre il recipiente primario (provetta, piastra, barattolo,…) all’interno del contenitore per il trasporto (recipiente secondario). Tale contenitore secondario può essere costituito o da



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busta plastificata con simbolo di rischio biologico e chiusura o da valigetta rigida con simbolo di rischio biologico. Allegare le schede di richiesta esami ALL’ESTERNO DEL CONTENITORE. d) in caso di utilizzo di sostanza refrigerante (es. ghiaccio), questo NON deve essere posta a contatto diretto con il campione, ma si deve interporre una barriera di plastica tra campione e sostanza refrigerante. e) rimuovere i guanti e praticare l’igiene delle mani f) Il trasporto deve avvenire in maniera diretta dalla sede di confezionamento alla sede di destinazione (evitando cioè di lasciare/trasportare, anche temporaneamente, il contenitore in altre sedi non inerenti il campione) g) durante il trasporto il contenitore non deve essere aperto per nessun motivo; in caso di caduta l’operatore deve evitare di aprire il contenitore, prima di aver indossato i guanti e i DPI necessari.

12.2 TRASPORTO SU VEICOLO

- Il contenitore rigido deve essere posto sul veicolo in posizione verticale e ben fissato. - L’operatore addetto al trasporto non deve per nessun motivo aprire il contenitore. - A bordo del veicolo deve essere presente un kit per la decontaminazione in caso di fuoriuscita accidentale del materiale biologico, comprendente: -sostanza decontaminante a base di cloro (es. Bionil granuli) -materiale assorbente (es. rotolo di carta tipo “Scottex”) -contenitore per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo -guanti monouso a protezione II -soluzione alcolica per igiene delle mani

12.3 SPEDIZIONE

Per il confezionamento è necessario utilizzare un sistema a 3 involucri, composto da: • recipiente primario: recipiente contenente il campione o la sostanza potenzialmente infetta (provette, barattoli, piastre), che deve essere impermeabile, a perfetta tenuta, etichettato e avvolto in materiale assorbente quale cotone idrofilo o carta assorbente • recipiente secondario: recipiente contenente il recipiente primario, a tenuta stagna, impermeabile.

Può contenere più recipienti primari a patto che sia sempre presente materiale assorbente. Il contenitore secondario può essere costituito o da busta plastificata con simbolo di rischio biologico e chiusura All’esterno del contenitore secondario collocare le schede riguardanti: - i dati identificativi del campione - i dati descrittivi del campione - i dati riguardanti il destinatario - i dati riguardanti il mittente • recipiente terziario esterno: è il contenitore in cui collocare il recipiente secondario; può essere di plastica, polistirolo o altri materiali resistenti ad urti o intemperie.

13 RACCOMANDAZIONI IN CASO DI FUORIUSCITA ACCIDENTALE In caso il contenitore primario lasci fuoriuscire il contenuto per irregolare tenuta del tappo o per

rottura a seguito di caduta, procedere come segue:

Indossare i DPI. Se i contenitori sono inseriti in sacchetti a tenuta ermetica, eliminare direttamente il sacchetto in un contenitore per rifiuti a rischio infettivo se i contenitori sono inseriti in un contenitore secondario ermetico, indossare iDPI (guanti monouso doppi a protezione II) schermo facciale, camice monouso) dopodiché estrarre gli eventuali contenitori ancora integri e rovesciare il resto del contenuto direttamente in un contenitore per rifiuti sanitari a rischio infettivo,evitando di manipolare



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direttamente il materiale biologico se vi è stato spandimento di liquidi biologici all’interno del contenitore ermetico o sulle superfici di appoggio comportarsi come segue: indossare i DPI (guanti monouso in nitrile doppi a protezione II, camice

1. monouso, occhiali o schermo facciale) 2. cospargere i liquidi con ipoclorito di sodio 3. lasciare agire 5 minuti 4. rimuovere il tutto con panni monouso ed eliminarli come rifiuti sanitari a rischio infettivo 5. detergere e disinfettare la zona contaminata e i contenitori con prodotto a base di cloro

13.1 Provette siero,plasma,sangue

indossare I DPI: guanti monouso a protezione - assicurarsi che il contenitore primario (provetta) sia chiuso bene e non abbia perdite - assicurarsi che il contenitore primario sia etichettato e ben identificato - inserire i campioni biologici in un contenitore secondario a tenuta Si raccomanda di collocare le provette in porta provette in modo che mantengano una posizione verticale.

13.2 Campioni per esami microbiologici e isto-patologici

indossare i DPI: guanti monouso a protezione assicurarsi che il contenitore primario sia chiuso bene e non abbia perdite (le piastre di microbiologia devono essere sigillate) assicurarsi che il contenitore primario sia etichettato e ben identificato - inserire i campioni biologici in un contenitore secondario a tenuta

13.3 Vetrini

indossare i DPI: guanti monouso a protezione -assicurarsi che il vetrino sia etichettato e ben identificato -alloggiare i vetrini all’interno del contenitore portavetrini -inserire il contenitore portavetrini in un contenitore secondario Alloggiare all’interno del contenitore termico pani refrigerati al fine di non alterare i campioni biologici La sostanza refrigerante (es. ghiaccio) NON deve essere posta a contatto diretto con il campione, ma si deve interporre una barriera di plastica tra campione biologico e sostanza refrigerante. La documentazione che accompagna i campioni biologici deve essere alloggiata fuori dal contenitore seconda

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MANUALE PROCEDURE PREANALITICHE E MODALITA’ DI … · 2020. 12. 7. · 4 Esami microbiologici Materiali vari ... e anche quelle eventuali della notte) compresa la prima minzione