1

”When occupational therapists use evaluation, intervention, and dokumentation strategies that reflect our unique focus on occupation, we more

readily convey to our clients and health care payers that we possess unique expertise within the

health care arena.”Anne G Fisher, OTIPM 2009

"Borgeren skal have mulighed for at være aktiv. Borgerens levede liv bør altid være udgangspunktet for tilrettelæggelsen af ydelser og arbejdsgange – og disse bør altid sigte mod at understøtte borgeren og aktivere de ressourcer, borgeren har. Borgeren kan ofte meget mere, end vedkommende selv og

systemet tror."

MandagMorgens Velfærdspanel, Velfærdens innovationskatalog 2011

”Adaptive occupation, acquistional occupation, and restorative occupation, when based on performance

analyses and at true top-down and occupation-based approach to assesment and intervention, are

the wery essence of occupation therapy.”Anne G. Fisher, OTIPM 2009

Manual for ergoterapeutiskundersøgelse, analyse og behandling baseret på

”The Occupational Therapy Intervention Process Model”

Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, maj 2011

2

Indholdsfortegnelse

Indledning ............................................................................................................................3

OTIPM – en arbejdsprocesmodel ....................................................................................3

OTIPM som ergoterapeutisk arbejdsprocesmodel i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen på Aalborg Sygehus.........................................................................................................4

Hvordan bruges manualen?.................................................................................................5

Ergoterapeutisk undersøgelse og analyse...........................................................................6

Oplysninger indhentes og der tages kontakt til patienten ................................................6

Patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen...............................................................6

Tidligere og nuværende aktivitetsformåen .......................................................................6

Patientens prioritering af styrker og svagheder ...........................................................6

Ergoterapeutisk observation og analyse af aktivitetsformåen..........................................7

Valg af aktivitet og undersøgelsesredskab ..................................................................7

Observeret aktivitetsudførelse.....................................................................................7

Analyse af den observerede aktivitetsudførelse ..........................................................7

Afklaring af årsager til aktivitetsproblemer .......................................................................8

Udarbejdelse af aktivitetsmål...........................................................................................9

Aktivitetsmål udarbejdet sammen med patienten ........................................................9

Ergoterapeutisk behandling ...............................................................................................10

Valg af interventionsmodel(-ler) .....................................................................................10

Daglige observationer, informationer og supplerende undersøgelser............................10

Behandling.....................................................................................................................10

Resultat af dagens behandling ......................................................................................10

Handleplan ift. næste behandling ..................................................................................10

Evaluering.......................................................................................................................... 11

Evaluering af aktivitetsudførelsen.................................................................................. 11

Afsluttende evaluering ................................................................................................... 11

Bilag 1 Ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse..........................................12

Bilag 2 Ergoterapeutisk behandlingsark ....................................................................15

Bilag 3 Skabelon for startnotat i AS 400 ....................................................................17

Bilag 4 Skabelon for dagligt behandlingsnotat i AS 400 ............................................19

Bilag 5 Skabelon for slutnotat i AS 400......................................................................20

Bilag 6 AMPS/ESI-begreberne ..................................................................................21

Bilag 7 Case-eksempel..............................................................................................25

3

Indledning

OTIPM – en arbejdsprocesmodel

Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) er udviklet af Anne G. Fisher, professor i Ergoterapi ved Umeå Universitet i Sverige og er første gang blevet præsenteret tilbage i 1998. Modellen udvikles stadig i dialog med ergoterapeuter verden over. Modellen har til formål at omsætte aktivitetsparadigmet i en klietcentreret hverdag.

Der anvendes en Top-down tilgang til den ergoterapeutiske undersøgelse og en aktivitets-orienteret tilgang til den ergoterapeutiske behandling. Top-down betyder i denne sammen-hæng, at ergoterapeuten tager afsæt i klientens oplevelse af aktivitet og aktivitetsproble-mer førend sygdom og symptomer. Og i den ergoterapeutiske behandling er aktivitet ikke kun målet, men også selve det terapeutiske virkemiddel. (1,2)

4

OTIPM som ergoterapeutisk arbejdsprocesmodel i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen på Aalborg Sygehus

Formålet med at anvende OTIPM som fælles ergoterapeutisk arbejdsprocesmodel i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen på Aalborg Sygehus er, at sikre dokumentation og kvalitet i den ergoterapeutiske intervention samt skabe et fælles ergoterapeutisk fagsprog, således at ergoterapi synliggøres som fag. (3)

I Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen på Aalborg Sygehus er det intentionen, at flere ergo-terapeutiske arbejdsredskaber som f.eks. COPM, ADL-taxonomien, MOHOST, A-one eller AMPS, skal bruges som dokumentation og en fælles retning for den ergoterapeutiske praksis. Det har imidlertid vist sig svært nogle steder at implementere disse redskaber i praksis. Flere af disse redskaber er udviklet med udgangspunkt i det nye aktivitetspara-digme og har svært ved at fungere, når de anvendes i en dagligdag, hvor det mekanistiske paradigme dominerer.

Ved at anvende OTIPM som arbejdsprocesmodel får vi som ergoterapeuter en struktur, hvor undersøgelse, behandling og evaluering er klart beskrevet og hvor klientcentrerede og aktivitetsorienterede undersøgelsesredskaber som nævnt ovenfor kan indgå som et naturligt og oplagt valg. (2)

I det efterfølgende materiale vil du finde en beskrivelse af, hvordan du, i en forståelses-ramme baseret på OTIPM, intervenerer sammen med patienten, anvender ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse” samt ”ergoterapeutisk behandlingsark” og dokumenterer i AS 400.

OTIPM-arbejdsgruppen

Ergoterapi og Fysioterapiafdelingen

Maj 2011

5

Hvordan bruges manualen?

Manualen er en vejledning i, hvordan du, i din daglige kontakt med patienter og i din daglige dokumentation, arbejder ud fra OTIPM som ergoterapeut på Aalborg Sygehus. Manualen skal ikke forstås som en facitliste.

Hver overskrift er en dagligdagsbeskrivelse af de trin du skal igennem, når du arbejder ud fra OTIPM. Under hver overskrift står der med kursiv, hvilke trin det svarer til i OTIPM.

Det beskrives, hvad du skal gøre sammen med patienten under hvert trin og hvordan du kan dokumentere. Nogle ergoterapeuter dokumenter dagligt deres handlinger og over-vejelser på papir (”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse” og ”ergoterapeutisk behandlingsark”) andre i AS 400. Der vil være eksempler på begge dele.

Som bilag finder du ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse” og ”ergoterapeutisk behandlingsark” i papirformat, skabelon til daglige notater i AS 400 samt eksempler på skabeloner til start og slut notater i AS 400. Der hvor der er mulighed for individuelle til-pasninger, vil det fremgå i manualen.

Vi har ønsket at tilstræbe, at ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse” og ”ergoterapeutisk behandlingsark” passer til alle patienttyper i alle team. Det vil være muligt at tilføje tekst/tilpasse teksten i enkelte kasser, så de passer specifikt til det enkelte team. Arket kan suppleres med et lokalt udarbejdet indstiksark. Det kan f.eks. være med FOTT undersøgelse, kognitiv test, oversigt over hjælpemidler eller lignende.

Terapeuter, der dagligt dokumenterer i AS 400, behøver kun bruge forsiden på ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse”, resten af dokumentationen kan foregå i AS 400.

Vi har ligeledes tilstræbt, at ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse” og ”ergoterapeutisk behandlingsark” er så enkle og overskuelige som muligt. Intentionen er ligeledes at undgå, at de samme oplysninger skal skrives flere steder f.eks. både på arkene, i GOP, på COPM-ark osv.. Derfor er det bygget op, så den enkelte terapeut kan vedlægge relevante ark som dokumentation, i stedet for at udfylde alle de opstillede kasser på bagsiden af ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse”.

Når den elektroniske henvisning printes ud, er det tanken at ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse” lægges i printeren, så henvisningen printes direkte på forsiden af arket.

I aktivitetsanalysen lægger vi op til at begreberne fra AMPS-maualen benyttes. Der findes bilag med beskrivelse af begreberne.

Som bilag finder du også et case-eksempel udfyldt i henhold til manualen. Dette case-eksempel kan med fordel læses sideløbende med vejledningen.

6

Ergoterapeutisk undersøgelse og analyse

Oplysninger indhentes og der tages kontakt til patienten

”Fastslå klientcentreret udførelseskontekst. Identificere ressourcer og begrænsninger i den klientcentrerede udførelseskontekst. Udvikle terapeutisk relation og samarbejdsrelationer”

Her modtager du henvisningen/GOP, læser journal/AS 400, VIPS og taler med samar-bejdspartnere.

Det er også her, du møder patienten første gang, præsenterer dig og fortæller hvilken ydelse patienten kan forvente af dig som ergoterapeut.

Eks:”Jeg er ergoterapeut og mit samarbejde med dig vil have fokus på de daglige aktiviteter du gerne vil kunne udføre. Først vil jeg gerne høre, hvad du selv oplever er svært og senere vil jeg gerne se dig udføre en aktivitet, så jeg kan se, hvorfor det er svært for dig at udføre aktiviteten. Når det er gjort, vil jeg gerne opstille mål for behandlingen sammen med dig. Min undersøgelse vil muligvis strække sig over to dage”.

Patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen

”Identificere og prioritere rapporterede styrker og svagheder ved udførsel af meningsfulde opgaver”

Her udfører du et interview med patienten enten ustruktureret eller ved hjælp at f.eks.COPM, ADL-taxonomien eller andet. Du kan godt kombinere flere valg. Valget afkrydsespå forsiden af ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse”.

Tidligere og nuværende aktivitetsformåen

Det kan være forskelligt fra patient til patient, om det både er det tidligere og det nuvæ-rende aktivitetsniveau, der er væsentligt i forhold til den ergoterapeutiske indsats. Det vurderes af den enkelte terapeut, om begge dele skal undersøges.

De oplysninger du får fra patienten, dokumenteres enten ved at lægge OTIPM, ADL-taxonomien, GOP, ark med de 10 dimensioner eller andet ved ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse”. Benytter du et ustruktureret interview, skrives oplysningerne på bagsiden eller elektronisk i AS 400 ud fra begreberne i ICF: aktivitet og deltagelsesniveau, kropsniveau samt omgivelser.

Det er vigtigt, at det her kun er patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen, der beskri-ves – altså ingen tolkning!

Hvis patienten ikke er i stand til selv at fortælle det, noterer du hvor oplysningerne kommer fra; pårørende, personale eller andre.

Patientens prioritering af styrker og svagheder

Her spørger du ind til, hvad patienten oplever udføres tilfredsstillende (styrker), hvad der udføres med problemer (svagheder), og hvad der potentielt vil være problematisk (aktivitetsproblemer). Altså igen patientens oplevelse!

Oplysningerne skriver du på bagsiden af journalarket eller elektronisk i AS400

7

Ergoterapeutisk observation og analyse af aktivitetsformåen

” Observere klientens udførsel af opgave og gennemføre udførelsesanalyse. Definere og beskrive handlinger som klienten udfører og ikke udfører effektivt”

Her vælger du, sammen med patienten, aktivitet(-er), som du vil observere. Valget af aktivitet tager afsæt i dit tidligere interview.

Du vælger en undersøgelsesmetode, observerer aktivitetsudførelsen, beskriver den og afklarer årsagerne til aktivitetsproblemerne.

Valg af aktivitet og undersøgelsesredskab

Det dokumenteres på forsiden af ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse”, hvilken aktivitet du vælger og hvornår den skal udføres. Der krydses ligeledes af ud for den undersøgelsesmetode, du har valgt.

Observeret aktivitetsudførelse

Inden du beder patienten om at udføre aktiviteten, er det vigtigt, at du har forklaret hele aktiviteten for patienten. Hvad indebærer aktiviteten, hvad skal patienten gøre og hvad er din rolle.

Du skal beskrive, hvad du ser når patienten udfører aktiviteten. Her er det vigtigt, at du kun beskriver hvad du ser og ikke tolker på årsagen – det er ifølge Anne G. Fisher, det der kan SES, LUGTES ELLER HØRES (1).

Dine observationer dokumenters på bagsiden af ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse” eller i AS 400 med afsæt i motoriske-, procesmæssige-, og sociale interaktions-færdigheder. (eller med print af AMPS resultater).

Analyse af den observerede aktivitetsudførelse

Her analyseres aktivitetsudførelsens kvalitet i forhold til anstrengelse, tidsforbrug, hjælp og risiko. Din analyse dokumenteres på bagsiden af ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse” eller i AS 400.

8

Afklaring af årsager til aktivitetsproblemer

”Afklare eller fortolke årsag”

Her laver du en opsummering af patientens oplevede aktivitetsformåen og din egen obser-vation. Stemmer det overens, hvad patienten fortæller dig og hvad du har observeret - og hvad er årsagen til aktivitetsproblemerne? Din tolkning skrives bag på ”ark for ergotera-peutisk undersøgelse og analyse” eller i AS 400.

Hvis det ikke er muligt, ud fra aktivitetsobservationen og patientens egen beskrivelse af problemerne, at belyse årsagen til aktivitetsproblemerne, er det her, du kan vælge at lave en yderligere udredning ved hjælp af funktionsundersøgelser som kognitiv test, senso-motorisk undersøgelse, måling af ledbevægelighed, sensibilitetsundersøgelse, fascio-oral undersøgelse, eller en undersøgelse af omgivelserne i form af f.eks. et hjemmebesøg eller lignende.

Funktionsundersøgelse vælges altså kun, hvis interviewet og aktivitetsobservationen ikke er ”nok” til at afklare årsagerne til patientens aktivitetsproblemer!

Der er lavet plads på bagsiden af ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse”, hvor hvert team kan vælge, hvilke funktionsundersøgelser de ønsker at have mulighed for at afkrydse f.eks.: ledmåling, F8, touch test, FOTT- undersøgelse, GUSS, vandtest, senso-motorisk undersøgelse, A-one, kognitiv test eller andre.

Den sekretær, der er tilknyttet det enkelte team, tilføjer navnet på de valgte test nederst i ”skema D” elektronisk og der gemmes et ark, som passer til det enkelte team.

9

Udarbejdelse af aktivitetsmål

Her udarbejder du mål for den ergoterapeutiske behandling sammen med patienten. Både et på langt sigt og evt. flere kortsigtede mål på baggrund af dit interview, dine observatio-ner og patientens aktivitetsproblemer.

Aktivitetsmål udarbejdet sammen med patienten

Målene dokumenteres på forsiden af ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse”(og i AS 400 - start notat). Det er vigtigt, at du beskriver inden for, hvilken tidsramme målet skal nås og hvad der skal ændres på eller forbedres (omgivelser/kropsniveau), for at den ønskede aktivitetsformåen kan opnås. Aktivitetsmålets tidsramme og den ønskede akti-vitetsformåen er bestemmende for, hvornår der skal evalueres og derfor vigtigt hele tiden at være sig bevidst.

Når din undersøgelse og udarbejdelse af aktivitetsmål sammen med patienten er afsluttet, starter næste fase; ”den ergoterapeutiske behandling”.

Du vil undervejs i dit genoptræningsforløb med patienten løbende lave evalueringer og observationer/undersøgelser. Det er IKKE meningen, at du løbende skal ændre din doku-mentation på ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse”. I meget lange forløb, hvor du når frem til at arbejde med nye aktivitetsmål, er det en fordel at opstarte et nyt ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse” og fortsætte behandlingen ud fra de nye under-søgelser, analyser og mål.

10

Ergoterapeutisk behandling1

Du skal dagligt dokumentere dine observationer, informationer, din behandling, evaluering samt din handleplan i forhold til næste intervention på ”ergoterapeutisk behandlingsark” eller i AS 400.

Valg af interventionsmodel(-ler)

”Vælge kompensationsmodel, undervisningsmodel, model for træning af aktivitetsformåen, model for træning af personlige faktorer og kropsfunktioner”

Første gang du starter et ”ergoterapeutisk behandlingsark”/laver et dagligt notat i AS 400, skal du afkrydse dit valg af interventionsmodel(-ler). Dokumenterer du dagligt i AS 400 skrives det i dit startnotat.

Alle modeller indeholder anvendelsen af aktivitet som middel og øget aktivitetsudførsel som det endelige mål. Der indgår undervisning, rådgivning og samarbejde i alle model-lerne.

Kompensationsmodel: behandling i form af hjælpemidler eller kompensationsstrate-gier, der kompenserer for de ineffektive færdigheder eller omgivelsesfaktorer, der medfører aktivitetsproblemer.

Undervisningsmodel: behandling i grupper/på hold, hvor fokus er diskussion af hver-dagslivet med relation til aktivitetsproblemer.

Model for træning af aktivitetsformåen: behandling, hvor der trænes i konkrete aktivi-tetsproblemer med henblik på at bedre selve aktivitetsudførelsen

Model for træning af personlige faktorer og kropsfunktioner: behandling i form af aktiviteter, der udfordrer relevante kropsfunktioner (ex. stående balance/muskelstyrke)

Daglige observationer, informationer og supplerende undersøgelser

Her beskriver du dine daglige observationer og oplysninger fra patient og samarbejds-partnere i forhold til aktivitet og deltagelse, kropsniveau samt omgivelser.

Behandling

Her beskriver du din behandling den pågældende dag. Behandlingen skal tage afsæt i den interventionsmodel du har valgt og det, der ifølge målsætningen, ønskes ændret/forbedret.

Resultat af dagens behandling

Her beskriver du resultatet af dagens behandling. Hvad er der opnået?

Når patientens mål er opnået, afsluttes kontakten til patienten eller der laves en ny ergo-terapeutisk undersøgelse med en ny målsætning (gå til ”Evaluering”).

Handleplan ift. næste behandling

Her beskriver du, hvad du planlægger af behandling næste gang, du skal møde patienten. Den daglige handleplan skal kunne relateres til de mål, du har opsat sammen med patien-ten og den eller de interventionsmodeller, du har valgt.

1

”Behandling” defineres i Den Danske Kvalitetsmodel som: undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. I OTIPM og Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen på Aalborg Sygehus er der særlig fokus på undersøgelse og udredning og denne del er derfor beskrevet for sig.

11

Evaluering

”Evaluere om udførsel af meningsfulde opgaver er tilfredsstillende og forbedret”

Evaluering af aktivitetsudførelsen

Når tiden for din målsætning er gået og/eller målet er opnået, evalueres aktivitetsudførel-sen sammen med patienten. Her sammenholdes målet med de faktiske resultater.

Du kan vælge at lave en re-test i forhold til patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen (COPM, ADL-taxonomien eller andet) og i forhold til den observerede aktivitetsudførelse (AMPS, A-one eller andet). Du skal dokumentere dit valg af re-test på bagsiden af ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse” eller i AS 400.

Du skal starte forfra med er nyt ”ark for undersøgelse og analyse” hvis du vælger at opsætte nye mål med patienten.

Afsluttende evaluering

Når du afslutter interventionen dokumenteres det på bagsiden af ”ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse” ved afkrydsning og der skrives et afsluttende notat i AS 400.

Her sammenholdes forhold, der fik betydning i forløbet med de opnåede resultater – det være sig både hvad der skete og ikke skete i forløbet med patienten. (f.eks. mange aflysninger pga. andre undersøgelser, komplikationer) (4)

Referencer:

1. Occupational Therapy Intervention Process Model, A Model for Planning and Implementing Top-down, Client-centered, and Occupation-based Interventions. Af Anne G Fisher.

2. At forene praksis og teori i en aktivitetsramme. Indstik i Ergoterapeuten 07/05. Af Anne G fisher.

3. OTIPM som fælles ergoterapeutisk arbejdsprocesmodel – et pilotprojekt. Projektbeskrivelsen.

4. Vejledning for journalføring i Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen

12

Bilag 1 Ark for ergoterapeutisk undersøgelse og analyse

Ergo./Fys.:

Samarbejdspartnere:

Pårørende:

Startdato: Slutdato:

ERGOTERAPEUTISK UNDERSØGELSE OG ANALYSE

OPLYSNINGER OM PATIENTENS TILSTAND:

PATIENTENS OPLEVELSE AF EGEN AKTIVITETSFORMÅEN (Skema A) Undersøgt den:

Tidligere/nuværende aktivitetsformåen

Interview COPM ADL-taxonomi Andet:

PATIENTENS PRIORITERING AF STYRKER OG SVAGHEDER (Skema B)

ERGOTERAPEUTISK OBSERVATION (Skema C) OG ANALYSE AF AKTIVITETSFORMÅEN (Skema D)

Valg af aktivitet, der skal observeres på

Dato _______________ Aktivitet: _______________________________________________________________

Dato _______________ Aktivitet: _______________________________________________________________

Valg af undersøgelsesredskab

Observation AMPS A-one Andet:

AKTIVITETSMÅL UDARBEJDET I SAMARBEJDE MED PATIENTEN

Overordnet mål:

Delmål:

13

SKEMA A. PATIENTENS OPLEVELSE AF EGEN AKTIVITETSFORMÅEN (TIDLIGERE/NUVÆRENDE)

Kropsniveau:

Aktivitet og deltagelse:

Omgivelser (fysiske og sociale):

SKEMA B. PATIENTENS PRIORITERING AF STYRKER OG SVAGHEDER

Opgaver, som udføres godt og/eller er tilfredsstillende

Opgaver, som udføres med problemer Opgaver, som potentielt er problematiske

SKEMA C. OBSERVERET AKTIVITETSUDFØRELSE

Motoriske færdigheder:

Procesmæssige færdigheder:

Sociale interaktionsfærdigheder:

SKEMA D. ANALYSE AF AKTIVITETSUDFØRELSEN (anstrengelse, tidsforbrug, hjælp, risiko)

- dokumenteret her og evt. ved AMPS A-one

SKEMA D. ÅRSAGER TIL AKTIVITETSPROBLEMER (stemmer patientens oplevelse og det, du har observeret overens og hvad er årsagen)

Evt. yderligere udredning ved hjælp af funktionsundersøgelser, undersøgelse af omgivelser o.a.

14

EVALUERING

Målopfyldelse (beskrives i slutnotat). Evt. retest: hvilken: _______________

Afsluttet, med mål opnået Afsluttet, med henvisning/GOP til andet genoptræningssted

Afsluttet, med GOP til almen genoptræning Afsluttet, uden fuldendt intervention/opnået mål

15

Bilag 2 Ergoterapeutisk behandlingsark

Dato/Init.

Daglige observationer,informationer og supplerende

undersøgelser

Ergoterapeutisk behandling

Valg af interventionsmodeller

Komp. Underv. Akt. Kropsfunk.

Resultat

(af dagens handling i forhold til aktivitet/ deltagelse, kropsniveau, omgivelser)

Handleplan

(i forhold til næste intervention)

16

Ergoterapeutisk behandlingsark

Dato/Init.

Daglige observationer, informationer og supplerende

undersøgelser

Ergoterapeutisk behandling Resultat

(af dagens handling i forhold til aktivitet/ deltagelse, kropsniveau, omgivelser)

Handleplan

(i forhold til næste intervention)

17

Bilag 3 Skabelon for startnotat i AS 400

dd.dd.dddd Ergoterapeutisk startnotat

Ergoterapeut:

Samarbejdspartnere:

Pårørende:

Henv.årsag/ordination:

Henvisningsdato:

Opstartsdato:

Ergoterapeutisk undersøgelse og analyse

Undersøgelsesredskab: udført dd.dd.dddd

Patientens oplevelse af tidligere aktivitetsformåen

Aktivitet og deltagelsesniveau:

Kropsniveau:

Omgivelsesniveau:

Patientens oplevelse af nuværende aktivitetsformåen

Aktivitet og deltagelsesniveau:

Kropsniveau:

Omgivelsesniveau:

Patientens prioritering af styrker og svagheder i aktivitetsformåen

Observeret aktivitetsudførelse

Aktivitet:

Undersøgelsesredskab: udført dd.dd.dddd

Motoriske færdigheder:

Procesmæssige færdigheder:

Sociale interaktionsfærdigheder:

Analyse af aktivitetsudførelsen

Årsager til aktivitetsproblemer

18

Aktivitetsmål udarbejdet i samarbejde med patienten

Overordnet mål:

Delmål:

Handleplan

Interventionsmodel:

Patienten er informeret og samtykker.

, ergoterapeut

19

Bilag 4 Skabelon for dagligt behandlingsnotat i AS 400

dd.dd.dddd Ergoterapeutisk behandlingsnotat

Observationer, informationer og supplerende undersøgelser:

Behandling:

Resultat:

Handleplan:

, ergoterapeut

20

Bilag 5 Skabelon for slutnotat i AS 400

dd.dd.dddd Ergoterapeutisk afsluttende notat

Patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen

Aktivitet og deltagelsesniveau:

Kropsniveau:

Omgivelsesniveau:

Observeret aktivitetsudførelse:

Motoriske færdigheder:

Procesmæssige færdigheder:

Sociale interaktionsfærdigheder:

Evaluering i forhold til behanding og mål

Plan

21

Bilag 6 AMPS/ESI-begreberne

Motoriske færdigheder:

Færdigheder observeret, når klienten bevæger sig selv og genstande under opgaveudførelse

Overordnet kan de motoriske færdigheder beskrives:

NOGEN/ MINDRE/ MERE FYSISK ANSTRENGELSE I UDFØRELSEN

NOGEN/ MINDRE/ MERE KLODSETHED I UDFØRELSEN

NOGEN/ MINDRE/ MERE SIKKERHED I UDFØRELSEN

NOGEN/ MINDRE/ MERE SELVSTÆNDIGHED I UDFØRELSEN

Kroppens placering

STABILISERER: mister ikke balancen, når der interageres med opgavens genstande

HOLDER SIG OPRET: har ikke behov for vedvarende at støtte under opgaveudførelsen

PLACERER: arm eller krop effektiv i forhold til opgavens genstande

Nå og holde genstande

RÆKKER: effektivt efter opgavens genstande

BØJER eller drejer kroppen hensigtsmæssigt i forhold til opgaven.

GRIBER: sikkert om opgavens genstande

MANIPULERER: opgavens genstande som udførelse af opgaven kræver det

KOORDINERER to kropsdele for på forsvarlig vis at stabilisere genstande

Bevæge sig selv og genstande

FLYTTER: effektivt skubber/trækker opgavens genstande og åbner/lukker døre eller skuffer

LØFTER: opgavens genstande effektivt

GÅR: effektivt omkring i opgavens omgivelser

TRANSPORTERER: opgavens genstande effektivt fra et sted til et andet

REGULERER: kraft og hastighed i opgave-relaterede handlinger

BEVÆGER FLYDENDE: anvender jævne og rolige arm/hånd bevægelser under interaktion med opgavens genstande

22

Holde udførelsen i gang

HOLDER UD så længe opgaven varer

HOLDER et effektivt TEMPO under opgaveudførelsen

Procesfærdigheder:

Færdigheder observeret, når klienten (a) vælger, interagerer med og anvender opgavens redskaber og materialer og (b) ændrer på opgavens handlinger, når nødvendigt, for at fuldføre udførelsen af opgaven.

Overordnet kan de procesmæssige færdigheder beskrives:

NOGEN/ MERE/ MINDRE EFFEKTIVITET I UDFØRELSEN

NOGEN/ MINDRE/ MERE SIKKERHED I UDFØRELSEN

NOGEN/ MINDRE/ MERE SELVSTÆNDIGHED I UDFØRELSEN

Holde udførelsen i gang

HOLDER et effektivt TEMPO under opgaveudførelsen

ER OPMÆRKSOM: ser ikke væk fra opgaveudførelsen

NÅR den specifikke opgaves mål

Anvende viden

VÆLGER passende redskaber og materialer nødvendige for udførelse af opgaven

ANVENDER opgavens genstande i overensstemmelse med deres tilsigtede formål

HÅNDTERER opgavens genstande med omhu

SPØRGER: efter nødvendig opgave-relateret information

Tidsmæssig organisering

INDLEDER handlinger eller delopgaver uden tøven

FORTSÆTTER opgavens handlinger til de er gennemført

STRUKTURERER delopgaver i logisk rækkefølge

AFSLUTTER handlinger eller delopgaver på et passende tidspunkt

Organisere rum og genstande

SØGER og FINDER effektivt opgavens redskaber og materialer

SAMLER redskaber og materialer effektivt i opgavens arbejdsfelt

ORGANISERER redskaber og materialer på en velordnet og rumligt effektiv måde

RYDDER OP: lægger redskaber og materialer væk og bringer arbejdspladsen i orden

NAVIGERER: manøvrerer hånd og krop om forhindringer i opgavens omgivelser

23

Tilpasse udførelsen

BEMÆRKER og REAGERER på opgave - relevante stimuli fra omgivelserne

TILPASSER MILJØ: skifter arbejdsplads eller ændrer på kontakter og indstillinger for at løse problemerne

TILPASSER SIG: ændrer egne handlinger for at overvinde problemer

TAGER VED LÆRE: forhindrer at opgave-relaterede problemer varer ved

Sociale interaktionsfærdigheder:

(evaluering af sociale interaktionsfærdigheder, ESI)

Evnen til at udveksle, give og modtage verbale og non - verbale meddelelser mellem to eller flere personer.

Indleder og afslutter socialt samspil

HENVENDER SIG

STARTER

ENGAGERER SIG

KONKLUDERER

Skaber socialt samspil

PRODUCERER TALE

GESTIKULERER

TALER FLYDENDE

Understøtter socialt samspil gennem kroppen

VENDER SIG IMOD

SER

PLACERER SIG

BERØRER

REGULERER

Former indhold af socialt samspil

SPØRGER

SVARER

AFKLARER

UDTRYKKER FØLELSER

UDTRYKKER UENIGHED

SIGER TAK

24

Vedholder flow i socialt samspil

EVNER OVERGANGE

TILPASSER SVARTID

TILPASSER VARIGHED

TURTAGNING

Understøtter socialt samspil gennem ord

TILPASSER SPROGBRUG

PRÆCISERER

ANERKENDER

OPMUNTRER

UDVISER EMPATI

Tilpasser sig socialt samspil

TAGER HØJDE FOR

IMØDEKOMMER

TAGER VED LÆRE AF

25

Bilag 7 Case-eksempel

Ergo./Fys.:

Samarbejdspartnere:

Pårørende:

Startdato: Slutdato:

OPLYSNINGER OM PATIENTENS TILSTAND: Indlagt med hoftenær fraktur (dx.) den 25.04.11, efter at være faldet i have.

Opereret den 27.04.11 – fået isat glideskrue.

PATIENTENS OPLEVELSE AF EGEN AKTIVITETSFORMÅEN (Skema A) Undersøgt den: 28.04.2011

Tidligere/nuværende aktivitetsformåen

Interview COPM ADL-taxonomi Andet:

PATIENTENS PRIORITERING AF STYRKER OG SVAGHEDER (Skema B)

ERGOTERAPEUTISK OBSERVATION (Skema C) OG ANALYSE AF AKTIVITETSFORMÅEN (Skema D)

Valg af aktivitet, der skal observeres på

Dato 02.05.11 Aktivitet: Gang til/fra badeværelse + sætte/rejse sig

Dato 02.05.11 Aktivitet: Tandbørstning, rede hår, barbering

Valg af undersøgelsesredskab

Observation AMPS A-one Andet:

AKTIVITETSMÅL UDARBEJDET I SAMARBEJDE MED PATIENTEN

Overordnet mål: Pt. skal ved udskrivelsen kunne: varetage soigneringsaktiviteter, samt mob. i hus og have.

Delmål: - Kunne klare barbering, rede hår, tandbørstning samt øvre hygiejne- Anskaffelse af hjælpemidler- Gangtræning ved hjælp fra fys.- Samtale vedr. hensigtsmæssig brug af ganghjælpemiddel

26

A. PATIENTENS OPLEVELSE AF EGEN AKTIVITETSFORMÅEN (TIDLIGERE/NUVÆRENDE)

Kropsniveau:Diabetes II, bruger briller, bruger ble (har fået fjernet prostata) – nedsat gangfunktion. Har rollator, men vil ikke anvende den – bruger stok i stedet.

Aktivitet og deltagelse:Har vanligt gået en kort tur udendørs dagligt. Ser fjernsyn det meste af dagen. Hustru står for alt det praktiske i hjemmet. Pt. har tidligere ejet en maskinhandel, som sønnen nu har overtaget. Får dagligt hjemmehjælp til bad og påklædning. Er vant til at stå tidligt op.

Omgivelser (fysiske og sociale):Bor på landet sammen med sin hustru. Er pensionist. Har 2 børn.

B. PATIENTENS PRIORITERING AF STYRKER OG SVAGHEDER I EGEN AKTIVITETSFORMÅEN

Opgaver, som udføres godt og/eller er tilfredsstillende

Opgaver, som udføres med problemer Opgaver, som potentielt er problematiske

- stå op om morgenen- gå lidt til hånde i huset- barbering- tandbørstning

- gang med stok - gå tur dagligt- mobilisering rundt i eget hus

C. OBSERVERET AKTIVITETSUDFØRELSE

Motoriske færdigheder:

Pt. er mobiliseret til P-stol, som han anvender selvstændigt. Er stabil i forflytning, men har tendens til at placere sig langt fra det, han skal sætte sig på. Der er generelt nedsat tempo gennem hele aktiviteten, bliver hurtigt udtrættet. Ved tandbørstning har pt. svært ved at manipulere gebisset og får derved ikke rengjort tilpas.

Procesmæssige færdigheder:Pt. anvender materialer korrekt og udfører aktiviteter i logisk rækkefølge. Pt. er opmærksom på aktiviteten og udviser koncentration. Pt. får ikke ryddet op til sidst, og får ikke taget sine toiletsager med ud fra badeværelset.

Sociale interaktionsfærdigheder:Pt. engagerer sig i aktiviteten og konverserer, mens han er i gang. Pt. er generelt god til at spørge om hjælp, hvis det er nødvendigt. Pt. konver-serer med de andre indlagte på sengestuen.

D. ANALYSE AF AKTIVITETSUDFØRELSEN (anstrengelse, tidsforbrug, hjælp, risiko)

- dokumenteret her og evt. ved AMPS A-one

Pt. klarer aktiviteterne selvstændigt med moderat anstrengelse samt øget tidsforbrug. I aktivitetsudførelsen er der en tendens til risiko for fald, da han ikke placerer sig korrekt i forhold til at sætte sig. Pt. er opmærksom på at bede om hjælp, når han anser at have behov for det.

D. ÅRSAGER TIL AKTIVITETSPROBLEMER (stemmer patientens oplevelse og det, du har observeret overens og hvad er årsagen)

Pt. har gennem de seneste år haft færre daglige aktiviteter, og er faldet i haven under gang med stok. Pt. vil ikke gå med rollator vel vidende, at han har mere støtte i den. Pt. har tendens til at overvurdere egen formåen i forhold til mobilitet, hvilket også ses under observationen. Den nedsatte mobilitet er aldersbetinget og vil formentlig ikke bedres fremover. Årsager til aktivitetsproblemer er primært knyttet til: nedsat gangfunktion, vilje, tilgængelighed og omgivelser.

Evt. yderligere udredning ved hjælp af funktionsundersøgelser, undersøgelse af omgivelser o.a.

Måleskema

27

EVALUERING

Målopfyldelse (beskrives i slutnotat). Evt. retest: hvilken: _______________

Afsluttet, med mål opnået Afsluttet, med henvisning/GOP til andet genoptræningssted

Afsluttet, med GOP til almen genoptræning Afsluttet, uden fuldendt intervention/opnået mål