Manual del Afiliado - mmp.healthnetcalifornia.com · Kung nagsasalita ka ng Tagalog, mga serbisyo sa tulong sa wika na walang bayad ay mayroon sa iyo. Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY:

Si tiene alguna pregunta, llame a Health Net Cal MediConnect, al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados. Lo llamaremos el siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Si desea obtener ms informacin, visite www.healthnet.com/calmediconnect. 11

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Plan Health Net Cal MediConnect (Plan de Medicare-Medicaid) Manual del Afiliado Desde el 1. de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2018

Su cobertura de salud y medicamentos conforme a Health Net Cal MediConnect Este manual detalla su cobertura conforme a Health Net Cal MediConnect hasta el 31 de diciembre de 2018. Explica los servicios de atencin de salud, los servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno de abuso de sustancias), la cobertura de medicamentos que requieren receta mdica, y los servicios y el apoyo a largo plazo. Los servicios y el apoyo a largo plazo le permiten quedarse en su casa en vez de ir a un hospital o a una casa de reposo. Estos servicios son los servicios comunitarios para adultos, el Programa de Servicios Multifuncin para Personas de la Tercera Edad y los centros de enfermera.

Este es un documento legal importante. Gurdelo en un lugar seguro.

Este plan, Cal MediConnect, es ofrecido por Health Net Community Solutions, Inc. Cuando en este Manual del Afiliado dice nosotros, nos o nuestro/a se hace referencia a Health Net Community Solutions, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, se hace referencia al plan Health Net Cal MediConnect (plan de Medicare-Medicaid).

Si habla rabe, armenio, camboyano, chino, farsi, coreano, ruso, espaol, tagalo y vietnamita, tiene servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, disponibles para usted. Llame al 18554643571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados Lo llamaremos el siguiente da hbil. La llamada es gratuita.

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MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect


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Si habla espaol, tiene servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, disponibles para usted.Llame al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados.Lo llamaremos el siguiente da hbil. La llamada es gratuita.

Kung nagsasalita ka ng Tagalog, mga serbisyo sa tulong sa wika na walang bayad ay mayroon sa iyo. Tumawag sa 1-855-464-3571 (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Pagkatapos ng mga oras, sa mga dulonglinggo at sa mga piyesta, maaari kang mag-iwan ng mensahe. Ibabalik ang iyong tawag sa loob ng susunod na araw ng negosyo. Ang tawag ay libre.

Nu qu v ni Ting Vit, th dch v h tr ngn ng min ph s sn c cho qu v. Vui lng gi s 1-855-464-3571 (TTY: 711) t 8 gi sng n 8 gi ti, Th Hai n Th Su. Ngoi gi lm vic, vo cui tun v ngy l, qu v c th li tin nhn. Chng ti s gi li cho qu v vo ngy lm vic tip theo. Cuc gi ny min ph.

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Si tiene alguna pregunta, llame a Health Net Cal MediConnect, al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados. Lo llamaremos el siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Si desea obtener ms informacin, visite www.healthnet.com/calmediconnect.

Puede obtener este documento en otros formatos, como letra grande, braille o audio, de forma gratuita. Llame al 18554643571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados. Lo llamaremos el siguiente da hbil. La llamada es gratuita.

Si desea que Health Net Cal MediConnect le enve los materiales para afiliados con regularidad en otros formatos, como braille o letra grande, o en otro idioma que no sea el ingls, llame al Departamento de Servicios al Afiliado. Infrmele al Departamento de Servicios al Afiliado que desea presentar una solicitud permanente para recibir el material en otro formato o idioma.

Descargo de Responsabilidad Health Net Community Solutions, Inc., es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y con MediCal para brindarle beneficios de ambos planes a las personas inscritas.

La cobertura conforme a Health Net Cal MediConnect califica como cobertura esencial mnima (por sus siglas en ingls, MEC) y cumple con el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Proteccin al Paciente y Cuidado de Salud Asequible. Visite el sitio web del Servicio de Rentas Internas, www.irs.gov/AffordableCareAct/IndividualsandFamilies, para obtener ms informacin sobre el requisito de responsabilidad individual compartida de la MEC.

Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Si desea obtener ms informacin,llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect o lea el Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect. Esto significa que es posible que deba pagar algunos servicios y seguir algunas reglas para que Health Net Cal MediConnect pague sus servicios.

La Lista de Medicamentos Cubiertos o las redes de farmacias y de proveedores pueden cambiar durante el ao.Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que lo afecte.

Los beneficios o copagos pueden cambiar el 1. de enero de cada ao.

Los copagos por medicamentos que requieren receta mdica pueden variar segn el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comunquese con el plan para obtener ms informacin.
www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families


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Captulo 1: Comenzar como afiliado

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A. Bienvenido a Health Net Cal MediConnect 5

B. En qu consisten Medicare y Medi-Cal? Medicare 6

Medicare 6

Medi-Cal 6

C. Cules son las ventajas de este plan? 6

D. Cul es el rea de servicio de Health Net Cal MediConnect? 7

E. Qu requisitos lo hacen elegible para afiliarse al plan? 8

F. Qu esperar cuando se inscribe en un plan de salud por primera vez 8

G. Qu son un equipo de atencin y un plan de atencin? 9

Equipo de atencin 9

Plan de atencin 10

H. Tiene Health Net Cal MediConnect una prima mensual del plan? 10

I. Sobre el Manual del Afiliado 10

J. Qu informacin adicional le enviaremos? 11

Su tarjeta de identificacin de afiliado a Health Net Cal MediConnect 11

Directorio de Farmacias y Proveedores 12

Lista de Medicamentos Cubiertos 13

Explicacin de Beneficios 13

K. Cmo mantener actualizado su registro de afiliacin? 14

Conservamos la privacidad de su informacin mdica personal? 14

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Captulo 1: Comenzar como afiliado

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A. Bienvenido a Health Net Cal MediConnect

Health Net Cal MediConnect es un plan de Cal MediConnect. Un plan Cal MediConnect es una organizacin compuesta por mdicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo a largo plazo, proveedores de salud del comportamiento y otros proveedores. Tambin cuenta con coordinadores de atencin y equipos de atencin para ayudarlo a coordinar servicios y proveedores. Todos trabajan en conjunto para ofrecerle la atencin que necesita.

Health Net Cal MediConnect fue aprobado por California y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en ingls, CMS) para brindarle servicios como parte de Cal MediConnect.

Cal MediConnect es un programa de demostracin supervisado conjuntamente por California y el gobierno federal para ofrecer una mejor atencin a las personas que cuentan con Medicare y MediCal. Con esta demostracin, el estado y el gobierno federal desean probar nuevas formas de mejorar la manera en la que usted recibe los servicios de Medicare y MediCal.

La experiencia con la que puede contar

Usted se inscribi en un plan de salud con el que puede contar.

Health Net ayuda a ms de un milln de personas en Medicare y MediCal a obtener los servicios que necesitan. Esto se logra ofreciendo un mejor acceso a los beneficios y servicios de Medicare y MediCal, y mucho ms:

Nos enorgullecemos de brindarle un excelente servicio al cliente, ya que le prestamos una atencin especializada, positiva y personalizada como nuestro afiliado. El personal capacitado de nuestro Departamento de Servicios al Afiliado no lo dejar esperando y podr comunicarse en varios idiomas, sin necesidad de los servicios de un intrprete. Le brindamos un servicio personalizado, porque lo asesoramos sobre sus beneficios como lo haramos con nuestra propia familia. De este modo, recibir rpidamente todas las respuestas que necesite para acceder a la atencin.

Hemos creado redes de mdicos de gran calidad durante casi 25 aos. Los mdicos y especialistas en nuestra red de Cal MediConnect trabajan juntos en grupos mdicos para garantizar que ustedreciba la atencin que necesita cuando la necesita.

Su comunidad es nuestra comunidad: somos una empresa del sur de California, por eso nuestros empleados viven donde usted reside. Ayudamos a nuestras comunidades locales con lo siguiente:

Exmenes de deteccin en eventos de salud local y centros comunitarios.

Clases de educacin sobre la salud gratuitas.


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B. En qu consisten Medicare y Medi-Cal? Medicare

Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para quienes renen los siguientes requisitos:

Personas de 65 aos o mayores.

Algunas personas menores de 65 aos con discapacidades.

Personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

Medi-Cal

MediCal es el nombre del programa Medicaid de California. MediCal es administrado por el estado y est financiado por el gobierno estatal y federal. MediCal ayuda a personas con recursos e ingresos limitados a pagar servicios y apoyo a largo plazo (por sus siglas en ingls, LTSS), y costos mdicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales no cubiertos por Medicare.

Medicare y California aprobaron Health Net Cal MediConnect. Usted puede obtener los servicios de Medicare y MediCal a travs de nuestro plan siempre que se cumplan las siguientes condiciones:

Decidimos ofrecerle el plan.

Medicare y California nos permiten seguir ofreciendo este plan.

En el caso de que nuestro plan deje de funcionar en el futuro, su elegibilidad para los servicios de Medicare y MediCal no ser afectada.

C. Cules son las ventajas de este plan? Ahora recibir todos los servicios cubiertos de Medicare y MediCal de Health Net Cal MediConnect, incluidos los medicamentos que requieren receta mdica. No tendr que pagar un adicional para inscribirse en este plan de salud.

Health Net Cal MediConnect lo ayudar a aprovechar al mximo sus beneficios de Medicare y MediCal. Las siguientes son algunas ventajas:

Tendr un equipo de atencin que usted ayuda a armar. Su equipo de atencin puede incluir cuidadores, mdicos, enfermeras, asesores, otros profesionales de la salud, y a usted.

Tendr acceso a un coordinador de atencin. Un coordinador es una persona que trabaja con usted, con Health Net Cal MediConnect y con su equipo de atencin para ayudar a establecer un plan de atencin.

Podr controlar su propia atencin con ayuda de su equipo de atencin y su coordinador de atencin.


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El equipo de atencin y el coordinador de atencin trabajarn con usted para establecer unplan de atencin especficamente diseado para satisfacer sus necesidades de salud. Elequipo de atencin lo ayudar a coordinar los servicios que usted necesita. Los siguientesson algunos ejemplos de lo que este equipo puede hacer:

Se asegurar de que los mdicos estn al tanto de todos los medicamentos que tomapara garantizarle que est tomando los correctos, y para que sus mdicos puedanreducir cualquier efecto secundario ocasionado por estos medicamentos.

Se asegurar de que los resultados de sus pruebas se compartan con sus mdicos yotros proveedores, segn corresponda.

D. Cul es el rea de servicio de Health Net Cal MediConnect?Nuestra rea de servicio incluye este condado en California: Los Angeles, excepto el siguiente cdigo postal: 90704.

Solo las personas que vivan en nuestra rea de servicio se pueden inscribir en Health Net Cal MediConnect.

Si se muda fuera del rea de servicio, ya no podr permanecer en este plan. Tendr que comunicarse con el trabajador de elegibilidad de su condado:

POR TELFONO Nmero gratuito local:

1-877-597-4777

Nmero gratuito estatal:

1-800-541-5555

Esta llamada es gratuita.

De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., excepto los das feriados.

TTY Nmero gratuito local:

1-800-660-4026

TTY estatal:

711 (Servicio Nacional de Retransmisin de Datos)

Este nmero es para las personas que tienen dificultades de audicin o del habla. Debe tener un equipo telefnico especial para llamar a este nmero.


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POR CORREO Consulte las pginas blancas de la gua telefnica bajo el nombre de GOBIERNO DEL CONDADO para encontrar la oficina de servicios sociales ms cercana.

SITIO WEB http://dpss.lacounty.gov/programs.cfm

E. Qu requisitos lo hacen elegible para afiliarse al plan?Usted es elegible para nuestro plan siempre que cumpla con los siguientes requisitos:

Vive en nuestra rea de servicio.

Tiene 21 aos o ms en el momento de la inscripcin.

Tiene Medicare Parte A y Medicare Parte B.

Es actualmente elegible para MediCal y recibe todos los beneficios de MediCal, por ejemplo:

Las personas inscritas en el Programa de Servicios Multifuncin para Personas de laTercera Edad (por sus siglas en ingls, MSSP).

Las personas que cumplan con su parte del costo segn las disposiciones que se detallana continuacin:

Residentes en un centro de enfermera con su parte del costo.

Personas inscritas en el MSSP con una parte del costo.

Es ciudadano de los Estados Unidos o tiene residencia legal en los Estados Unidos.

Pueden existir reglas de elegibilidad adicionales en su condado. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener ms informacin.

F. Qu esperar cuando se inscribe en un plan de salud porprimera vez

Cuando se inscriba en el plan por primera vez, usted recibir una evaluacin de riesgo de salud (por sus siglas en ingls, HRA), entre los 45 y los 90 das segn su estado de salud (por ejemplo, riesgo alto o bajo).

Debemos hacerle una HRA. Esta evaluacin es la base para desarrollar su plan de atencin personalizado (por sus siglas en ingls, ICP). La HRA incluye preguntas para identificar sus servicios mdicos, servicios y apoyo a largo plazo, y necesidades funcionales y de salud del comportamiento.

Nos comunicaremos con usted para completar la HRA. La evaluacin se puede completar en una visita presencial, por telfono o por correo.
http://dpss.lacounty.gov/programs.cfm

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Le enviaremos ms informacin con respecto a esta HRA.

Si Health Net Cal MediConnect es nuevo para usted, puede continuar viendo a sus mdicos actuales durante un plazo determinado. Puede continuar con sus proveedores actuales y autorizaciones de servicio al momento de la inscripcin hasta 12 meses si se cumplen todos los requisitos que se enumeran a continuacin:

Usted, su representante o su proveedor nos solicitan directamente continuar con susproveedores actuales.

Podemos establecer que tena una relacin existente con unproveedor de atencin primaria o especialista, con algunas excepciones. Una relacinexistente significa que usted visit a un proveedor fuera de la red, al menos, una vez para unavisita que no fue de emergencia durante los 12 meses anteriores a la fecha de su inscripcininicial en Health Net Cal MediConnect.

Determinaremos una relacin existente con la revisin de la informacin mdica quetengamos disponible o la informacin que usted nos brinde.

Tenemos 30 das para responder su solicitud. Tambin puede pedirnos que tomemos unadecisin ms rpida, y deberemos responder en 15 das.

Usted o su proveedor deben presentar documentacin que avale una relacin existente yaceptar algunos trminos cuando presenta la solicitud.

Tenga en cuenta lo siguiente: Esta solicitud no puede realizarse para proveedores de equipo mdico duradero, transporte, otros servicios auxiliares o servicios que no se incluyen en Cal MediConnect.

Luego de que termine el perodo de continuidad de la atencin, usted tendr que ver a mdicos y otros proveedores de la red de Health Net Cal MediConnect, afiliados al grupo mdico de su proveedor de atencin primaria, a menos que tengamos un acuerdo con su mdico fuera de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud.Cuando se inscribe en nuestro plan, usted elegir un grupo mdico contratado de nuestra red. Tambin elegir un mdico de atencin primaria (por sus siglas en ingls, PCP) de este grupo mdico contratado. Si no elige un grupo mdico y un PCP contratados, le asignaremos uno. Consulte el Captulo 3 para ms informacin sobre cmo obtener atencin.

G. Qu son un equipo de atencin y un plan de atencin?

Equipo de atencin

Necesita ayuda para obtener la atencin que necesita? Un equipo de atencin puede brindrsela. Un equipo de atencin incluye a su mdico, un coordinador de atencin u otro profesional de la salud que usted elija. El coordinador de atencin es una persona entrenada para ayudarlo a



coordinar la atencin que necesita. Cuando se inscribe en Health Net Cal MediConnect, le asignarn un coordinador de atencin. Esta persona tambin lo remitir a los recursos disponibles en la comunidad, en caso de que Health Net Cal MediConnect no brinde los servicios que necesita. Para solicitar un equipo de atencin, puede llamarnos al 1 855 464 3571 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados. La llamada es gratuita. Lo llamaremos el siguiente da hbil.

Plan de atencin

El equipo de atencin trabajar con usted para establecer un plan de atencin especficamente diseado para satisfacer sus necesidades de salud. El plan de atencin detalla qu servicios necesita y cmo los recibir, para que usted y sus mdicos lo sepan. Incluye sus necesidades de servicios mdicos, de salud del comportamiento y de apoyo a largo plazo. Su plan de atencin es personal y se ajusta a sus necesidades.

Su plan de atencin incluye lo siguiente:

Sus objetivos de atencin de salud.

Un cronograma de los servicios que necesita.

Luego de la evaluacin de riesgo de salud, el equipo de atencin se reunir con usted. Hablarn con usted sobre los servicios que necesita. Tambin lo asesorarn sobre los servicios que debe tener en cuenta. La determinacin del plan de atencin se basar en sus necesidades. Por lo menos una vez al ao, el equipo de atencin trabajar con usted para actualizar el plan de atencin.

H. Tiene Health Net Cal MediConnect una prima mensual delplan?

No.

I. Sobre el Manual del AfiliadoEste Manual del Afiliado es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas establecidas en este documento. Si cree que hemos procedido de alguna manera que no cumpla con estas reglas, puede presentar una apelacin o cuestionar nuestro proceder. Para obtener ms informacin sobre cmo apelar, consulte el Captulo 9 o llame al 1800MEDICARE (1-800-633-4227).

El contrato permanece en vigor durante los meses en que usted est inscrito en Health Net Cal MediConnect, entre el 1. de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.



J. Qu informacin adicional le enviaremos?Ya debera haber recibido una tarjeta de identificacin de afiliado a Health Net Cal MediConnect, informacin sobre cmo tener acceso al Directorio de Farmacias y Proveedores y una Lista de Medicamentos Cubiertos.

Su tarjeta de identificacin de afiliado a Health Net Cal MediConnect

Con nuestro plan, tendr una tarjeta para los servicios de Medicare y MediCal, incluidos los servicios y el apoyo a largo plazo, algunos servicios de salud del comportamiento, y recetas mdicas. Debe mostrar esta tarjeta para obtener cualquier servicio o surtir sus recetas mdicas. Esta es una muestra de la tarjeta para que vea cmo ser la que usted reciba:

Si su tarjeta de Cal MediConnect se daa o se pierde, o si se la roban, llame de inmediato al Departamento de Servicios al Afiliado y le enviaremos una nueva. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al 18554643571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados. Lo llamaremos el siguiente da hbil. La llamada es gratuita.

Mientras est afiliado a nuestro plan, no deber utilizar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare ni su tarjeta de MediCal para obtener los servicios de Cal MediConnect. Conserve estas tarjetas en un lugar seguro, en caso de que las necesite. Si muestra su tarjeta de Medicare en lugar de su tarjeta de identificacin de afiliado a Health Net Cal MediConnect, el proveedor puede facturarle a Medicare y no a su plan, y usted puede recibir una factura. Consulte el captulo 7 para saber qu hacer si recibe una factura de un proveedor.

Recuerde que para acceder a los servicios de salud mental especializados que puede recibir del Plan de Salud Mental (por sus siglas en ingls, MHP) del condado, necesitar la tarjeta de MediCal.



Directorio de Farmacias y Proveedores

El Directorio de Farmacias y Proveedores detalla todos los proveedores y las farmacias de la red de Health Net Cal MediConnect. Mientras est afiliado a nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando inscribe en nuestro plan por primera vez (consulte la pgina 8).

Puede solicitar un Directorio de Farmacias y Proveedores anual llamando al Departamento deServicios al Afiliado al 18554643571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados. Lo llamaremos el siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Tambin puede ver el Directorio de Farmacias y Proveedores en www.healthnet.com/calmediconnect o puede descargarlo de nuestro sitio web.

El Departamento de Servicios al Afiliado y el sitio web pueden brindarle la informacin ms actualizada sobre los cambios que se producen en los proveedores y las farmacias de la red.Este directorio proporciona una lista de profesionales de la salud (mdicos, enfermeros y psiclogos), centros (hospitales o clnicas) y proveedores de apoyo (proveedores de atencin de salud diurna para adultos y cuidado de la salud en el hogar), que puede consultar como afiliado a Health Net Cal MediConnect. Tambin enumeramos las farmacias que puede usar para obtener sus medicamentos que requieren receta mdica.Entre los tipos de farmacias enumerados en el directorio, se incluyen los siguientes: de venta minorista, de compra por correo, de infusin en el hogar, de atencin a largo plazo.

Quines son los proveedores de la red?

Los proveedores de la red incluyen los siguientes:

Mdicos, enfermeros y otros profesionales de la salud que usted puede visitarcomo afiliado a nuestro plan.

Clnicas, hospitales, centros de enfermera y otros lugares que ofrecen serviciosde salud de nuestro plan.

Servicios y apoyo a largo plazo, servicios de salud del comportamiento, agenciasde cuidado de la salud en el hogar, proveedores de equipo mdico duradero yotros que ofrecen artculos y servicios que se obtienen a travs de Medicare yMedi-Cal.

Los proveedores de la red han acordado aceptar el pago de nuestro plan por los servicioscubiertos como pago total.

Tenga en cuenta lo siguiente: Los proveedores de servicios de apoyo en el hogar noforman parte de la red. Puede elegir el proveedor calificado de servicios de apoyo en elhogar que desee.

www.healthnet.com/calmediconnect


Qu son las farmacias de la red?

Las farmacias de la red son farmacias que aceptan surtir recetas mdicas para los afiliados anuestro plan. Use el Directorio de Farmacias y Proveedores para buscar la farmacia de la redque desee utilizar.

Excepto que se trate de una emergencia, usted debe surtir sus recetas mdicas en una de lasfarmacias de la red si desea que el plan lo ayude a pagarlas.

Llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al 18554643571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. 8:00 p. m., para obtener ms informacin. Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados. Lo llamaremos el siguiente da hbil. La llamada es gratuita.El Departamento de Servicios al Afiliado y el sitio web de Health Net Cal MediConnect pueden darle la informacin ms actualizada sobre los cambios relacionados con los proveedores y las farmacias de la red.

Lista de Medicamentos Cubiertos

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. La denominamos Lista de Medicamentos para abreviar. Le indica los medicamentos que requieren receta mdica cubiertos por Health Net Cal MediConnect.

Tambin le informa si existe alguna regla o restriccin para algn medicamento, como el lmite en la cantidad que puede obtener. Consulte el Captulo 5 para obtener ms informacin sobres estas reglas y restricciones.

Cada ao, enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Puede haber algunos cambios durante el ao. Para obtener la informacin ms actualizada sobre los medicamentos que estn cubiertos, visite www.healthnet.com/calmediconnect o llame al 1-855-464-3571 (TTY: 71 1), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados. Lo llamaremos el siguiente da hbil. La llamada es gratuita.

Explicacin de Beneficios

Cuando use los beneficios de medicamentos que requieren receta mdica de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos que requieren receta mdica de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicacin de Beneficios (por sus siglas en ingls, EOB).

La Explicacin de Beneficios le informa el monto total que usted, u otras personas en su nombre, ha gastado en medicamentos que requieren receta mdica de la Parte D, y el monto total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes. El Captulo 6 tiene ms informacin sobre la Explicacin de Beneficios y sobre cmo puede ayudarlo a hacer unseguimiento de la cobertura de medicamentos.



Tambin se encuentra disponible una Explicacin de Beneficios si lo solicita. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al 18554643571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m a 8:00 p. m., para obtener una copia. Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados. Lo llamaremos el siguiente da hbil. La llamada es gratuita.

K. Cmo mantener actualizado su registro de afiliacin?Puede mantener su registro de afiliacin actualizado informndonos sobre los cambios en su informacin.

Las farmacias y los proveedores de la red del plan necesitan tener la informacin correcta, ya que utilizan su registro de afiliacin para saber qu servicios y medicamentos obtiene y cunto le costarn. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su informacin actualizada.

Infrmenos lo siguiente:

Cambios en su nombre, direccin o nmero de telfono.

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga, por ejemplo, desu empleador, del empleador de su cnyuge o de la indemnizacin por accidentes yenfermedades laborales.

Si tiene reclamos de responsabilidad, por ejemplo, reclamos por un accidente automovilstico.

Si es admitido en un hospital o una casa de reposo.

Si obtiene atencin en un hospital o una sala de emergencias.

Si cambia su cuidador o la persona responsable por usted.

Si forma parte de un estudio de investigacin clnica.

Si cambia algn dato, infrmenos llamando al Departamento de Servicios al Afiliado, al 1-855-464-3571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensajefuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados. Lo llamaremos elsiguiente da hbil. La llamada es gratuita.

Tambin puede cambiar su direccin o nmero de telfono desde nuestro sitio web, www.healthnet.com/calmediconnect.

Conservamos la privacidad de su informacin mdica personal?

S. Las leyes estatales y federales nos exigen que conservemos la privacidad de sus expedientes mdicos y su informacin mdica personal. Protegemos su informacin mdica. Si desea obtener ms informacin acerca de cmo protegemos su informacin mdica personal, consulte el Captulo 11.

www.healthnet.com/calmediconnect.



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Captulo 2: Nmeros de telfono y recursos importantes

ndice

A. Cmo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado del plan Health Net Cal MediConnect (plan de Medicare-Medicaid) 18

Comunquese con el Departamento de Servicios al Afiliado por lo siguiente: 18

Preguntas sobre el plan. 18

Preguntas sobre reclamos, facturacin o tarjetas de identificacin de afiliados. 18

Decisiones de cobertura sobre la atencin de salud. 18

Apelaciones sobre la atencin de salud. 19

Quejas sobre la atencin de salud. 19

Decisiones de cobertura sobre los medicamentos 19

Si desea obtener ms informacin sobre las decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos que requieren receta mdica, consulte el Captulo 9. 19

Apelaciones sobre los medicamentos. 19

Quejas sobre los medicamentos. 20

Pago por atencin de salud o medicamentos que ya pag 20

B. Cmo comunicarse con el coordinador de atencin 20

Comunquese con su coordinador de atencin por lo siguiente: 21

Preguntas sobre la atencin de salud. 21

Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno de abuso de sustancias). 21

Preguntas sobre transporte. 21

Preguntas sobre servicios y apoyo a largo plazo. 21

MANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Captulo 2: Nmeros de telfono y recursos importantes


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C. Cmo comunicarse con la Lnea de Consultas con Enfermeras 23

Llame a la Lnea de Consultas con Enfermeras por lo siguiente: 24


La Lnea de Consultas con Enfermeras est disponible las 24 horas del da, los 7 das de la semana, y le brinda soporte clnico inmediato para las preguntas y los problemas de salud de la vida diaria. Las enfermeras pueden ayudarlo con lo siguiente: 24

Tratamiento de lesiones menores y enfermedades. 24

Evaluacin de situaciones de emergencia relacionadas con la salud. 24

D. Cmo comunicarse con la Lnea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento 25

Comunquese con la Lnea para Casos de Crisisde Salud del Comportamiento por lo siguiente: 25

Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias. 25

E. Cmo comunicarse con el Programa de Orientacin y Defensa de los Seguros de Salud 25

Comunquese con el HICAP por lo siguiente: 26

Preguntas sobre el plan Cal MediConnect. 26

F. Cmo comunicarse con la Organizacin para el Mejoramiento de la Calidad 26

Comunquese con Livanta por lo siguiente: 27


G. Cmo comunicarse con Medicare 27

H. Cmo comunicarse con el Servicio de Opciones de Atencin de Salud de Medi-Cal 29

I. Cmo comunicarse con el Programa de Defensora de Cal MediConnect 29

J. Cmo comunicarse con los servicios sociales del condado 30

K. Cmo comunicarse con el plan de servicios de salud mental especializados de su condado 31



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Comunquese con el plan de servicios de salud mental especializados de su condado por lo siguiente: 32

Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento proporcionados por el condado. 32

L. Cmo comunicarse con el Departamento de Atencin Mdica Administrada de California 32

M. Otros recursos 33



A. Cmo comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado del plan Health Net Cal MediConnect (plan de Medicare-Medicaid)

POR TELFONO 1-855-464-3571

Puede hablar con una persona de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. En otros momentos, incluidos los sbados, domingos y feriados nacionales, puede dejar un mensaje de voz. Le devolveremos su llamada el prximo da hbil.

Contamos con servicios gratuitos de un intrprete para las personas que no hablan ingls.

TTY 711 (Servicio Nacional de Retransmisin de Datos). Esta llamada es gratuita.


De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

En otros momentos, incluidos los sbados, domingos y feriados nacionales, puede dejar un mensaje de voz.

POR FAX 1-800-281-2999 o 1-866-461-6876

POR CORREO Health Net Community Solutions, Inc.

PO Box 10422

Van Nuys, CA 914100422

SITIO WEB www.healthnet.com/calmediconnect

Comunquese con el Departamento de Servicios al Afiliado por lo siguiente: Preguntas sobre el plan.

Preguntas sobre reclamos, facturacin o tarjetas de identificacin de afiliados.

Decisiones de cobertura sobre la atencin de salud.

Una decisin de cobertura sobre la atencin de salud es una decisin sobre lo siguiente:

Sus beneficios y servicios cubiertos.

El monto que pagaremos por sus servicios de salud.

Llmenos si tiene preguntas sobre una decisin de cobertura relacionada con la atencin de salud.



Si desea obtener ms informacin sobre las decisiones de cobertura, consulte el Captulo 9.

Apelaciones sobre la atencin de salud.

Una apelacin es una manera formal de solicitar que revisemos una decisin que tomamos sobre su cobertura, y de pedirnos que la cambiemos si cree que cometimos un error.

Si desea obtener ms informacin sobre cmo presentar una apelacin, consulte el Captulo 9.

Quejas sobre la atencin de salud.

Puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier proveedor (incluso sobre un proveedor de la red o fuera de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Tambin puede presentar una queja sobre la calidad de la atencin que recibi ante nosotros o ante la Organizacin para el Mejoramiento de la Calidad (consulte la Seccin F a continuacin).

Puede llamarnos y explicarnos su queja. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al 1-855-464-3571 (TTY: 71 1), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados. Lo llamaremos el siguiente da hbil.La llamada es gratuita.

Si la queja es acerca de una decisin de cobertura sobre su atencin de salud, puede presentar una apelacin (consulte la seccin que aparece ms arriba).

Puede enviar una queja sobre Health Net Cal MediConnect a Medicare. Puede usar un formulario en lnea en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1800MEDICARE (18006334227) para solicitar ayuda.

Puede presentar una queja sobre Health Net Cal MediConnect al Programa de Defensora de Cal MediConnect, al 1-855-501-3077 (TTY: 1-855-847-7914).

Si desea obtener ms informacin sobre cmo presentar una queja relacionada con la atencin de salud, consulte el Captulo 9.

Decisiones de cobertura sobre los medicamentos.

Una decisin de cobertura sobre medicamentos es una decisin relacionada con lo siguiente:

Los beneficios y medicamentos cubiertos.

El monto que pagaremos por sus medicamentos.

Esto se aplica a los medicamentos de la Parte D, los medicamentos que requieren receta mdica y los medicamentos de venta libre de MediCal.

Si desea obtener ms informacin sobre las decisiones de cobertura relacionadas con sus medicamentos que requieren receta mdica, consulte el Captulo 9.

Apelaciones sobre los medicamentos.

Una apelacin es una manera de solicitarnos que cambiemos una decisin de cobertura.
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.



Para obtener ms informacin sobre cmo presentar por telfono una apelacin relacionada con sus medicamentos que requieren receta mdica, llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al 18554643571 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Puede dejar un mensaje fuera del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados. Lo llamaremos el siguiente da hbil. La llamada es gratuita.

Si desea obtener ms informacin sobre cmo presentar una apelacin relacionada con sus medicamentos que requieren receta mdica, consulte el Captulo 9.

Quejas sobre los medicamentos.

Puede presentar una queja sobre nosotros o cualquier farmacia, incluidas las quejas sobre medicamentos que requieren receta mdica.

Si la queja es sobre una decisin de cobertura relacionada con sus medicamentos que requieren receta mdica, puede presentar una apelacin. (Consulte la seccin anterior).

Puede enviar una queja sobre Health Net Cal MediConnect a Medicare. Puede usar un formulario en lnea en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1800MEDICARE (18006334227) para solicitar ayuda.

Si desea obtener ms informacin acerca de cmo presentar una queja relacionada con sus medicamentos que requieren receta mdica, consulte el Captulo 9.

Pago por atencin de salud o medicamentos que ya pag.

Si desea obtener ms informacin sobre cmo solicitarnos un reembolso o pagar una factura que recibi, consulte el Captulo 7.

Si nos solicita el pago de una factura y rechazamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisin. Consulte el Captulo 9 para obtener ms informacin sobre las apelaciones.

B. Cmo comunicarse con el coordinador de atencin Un coordinador de atencin es la persona principal que trabaja con usted, con el plan de salud y con sus proveedores de atencin para asegurarse de que usted reciba la atencin de salud que necesita. Se le asignar un coordinador de atencin cuando se haya afiliado a nuestro plan.

El Departamento de Servicios al Afiliado le informar cmo puede comunicarse con su coordinador de atencin. Lo ayudar a organizar los servicios de atencin de salud que satisfagan sus necesidades de atencin de salud. Colabora con usted para establecer su plan de atencin. Lo ayudar a decidir quin formar parte del equipo de atencin. Le dar la informacin que necesita para coordinar la atencin de salud. Esto tambin lo ayudar a elegir lo mejor para usted. Puede llamar al Departamento de Servicios al Afiliado si necesita comunicarse con su coordinador de atencin.
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.



Si desea cambiar su coordinador de atencin o tiene ms preguntas, llame al nmero de telfono que aparece a continuacin.

Tambin puede llamar a su coordinador de atencin antes de que se comunique con usted. Llame al nmero que aparece a continuacin y pida hablar con su coordinador de atencin.

POR TELFONO 18554643571. Esta llamada es gratuita.

De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. En otros momentos, incluidos los sbados, domingos y feriados nacionales, puede dejar un mensaje de voz.




De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. En otros momentos, incluidos los sbados, domingos y feriados nacionales, puede dejar un mensaje de voz.

POR CORREO Health Net Community Solutions, Inc.

PO Box 10422

Van Nuys, CA 914100422

Comunquese con su coordinador de atencin por lo siguiente:

Preguntas sobre la atencin de salud.

Preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno deabuso de sustancias).

Preguntas sobre transporte.

Preguntas sobre servicios y apoyo a largo plazo.

Los servicios y el apoyo a largo plazo incluyen servicios comunitarios para adultos, el Programasde Servicios Multifuncin para Personas de la Tercera Edad y centros de enfermera.

A veces, puede obtener ayuda con sus necesidades diarias de atencin de salud y de la vida. Puede obtener los servicios que presentamos a continuacin:

Servicios comunitarios para adultos.

Programa de Servicios Multifuncin para Personas de la Tercera Edad.


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Atencin de enfermera especializada.

Fisioterapia.

Terapia ocupacional.

Terapia del habla.

Servicios sociales mdicos.

Cuidado de la salud en el hogar.

Servicios comunitarios para adultos (por sus siglas en ingls, CBAS):

Pueden ser elegibles los afiliados de MediCal que sufran impedimentos fsicos, mentales o sociales despus de cumplir 18 aos y que puedan beneficiarse al obtener los CBAS. Los afiliados elegibles deben cumplir con los siguientes criterios:

Necesidades que sean lo suficientemente importantes para requerir un centro de enfermerade nivel de atencin A (por sus siglas en ingls, NFA) o niveles superiores.

Una discapacidad cognitiva, de moderada a grave, incluida la enfermedad de Alzheimer, demoderada a grave, y otros tipos de demencia.

Una discapacidad del desarrollo.

Una discapacidad cognitiva, de leve a moderada, incluida la enfermedad de Alzheimer o la demencia, y la necesidad de asistencia o supervisin en dos de las siguientes actividades:

Ducharse.

Vestirse.

Alimentarse.

Administrarmedicamentos.

Ir al bao.

Deambular.

Trasladarse.

Higienizarse.

Una enfermedad mental crnica o lesin cerebral, y la necesidad de asistencia o supervisin en dos de las siguientes actividades:

Ducharse.

Vestirse.

Alimentarse.

Ir al bao.

Deambular.

Trasladarse.

Administracin de medicamentos, o la necesidad de asistencia o supervisin en una de las nece-sidades antes mencionadas y en una de las que se detallan a continuacin:

Higienizarse.

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Administrar dinero.

Acceder a recursos.

Preparar comidas.

Trasladarse.

Una expectativa razonable de que los servicios preventivos mantendrn o mejorarn elnivel actual de funcionamiento (por ejemplo, en casos de lesin cerebral por traumatismos oinfecciones).

Mayor probabilidad de deterioro y hospitalizacin si no estn disponibles los CBAS (porejemplo, en casos de tumores cerebrales o demencia relacionada con el VIH).

Programa de Servicios Multifuncin para Personas de la Tercera Edad (por sus siglas en ingls, MSSP):

Para tener acceso a un MSSP, los afiliados de MediCal deben cumplir con los siguientes criterios:

Deben tener 65 aos o ms.

Certificar el ingreso en un centro de enfermera especializada.

Vivir en un condado en el que haya alguna sede del MSSP y estar dentro del rea de servicio.

Ser aptos para recibir servicios de administracin de la atencin.

Recibir los servicios dentro de las limitaciones de costos del MSSP.

Centros de enfermera:

Los afiliados deben requerir atencin mdica a corto o largo plazo las 24 horas, segn lo indica el mdico, para ser elegibles para la atencin a largo plazo o en un centro de enfermera especializada.

C.. Cmo comunicarse con la Lnea de Consultas conEnfermeras

La Lnea de Consultas con Enfermeras de Health Net Cal MediConnect es un servicio gratuito de asesoramiento telefnico y de enfermera a cargo de personal clnico capacitado, las 24 horas del da, los 7 das de la semana. La Lnea de Consultas con Enfermeras ofrece evaluaciones de atencin de salud, en tiempo real, para ayudar al afiliado a decidir el nivel de atencin que necesita en el momento. Las enfermeras ofrecen consultas personales, respuestas a preguntas sobre salud y apoyo para el control de sntomas, que ayudan a los afiliados a tomar decisiones informadas y adecuadas sobre su atencin y tratamiento. Los afiliados pueden acceder a la Lnea de Consultas con Enfermeras llamando al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect, al nmero que aparece en el reverso de su tarjeta de identificacin de afiliado.


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POR TELFONO 1-855-464-3571

Esta llamada es gratuita. El asesoramiento telefnico y las consultas de enfermera, a cargo de personal clnico capacitado, est disponible las 24 horas del da, los 7 das de la semana.


TTY TTY: 711

Esta llamada es gratuita.


El asesoramiento telefnico y las consultas de enfermera, a cargo de personal clnico capacitado, est disponible las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

Llame a la Lnea de Consultas con Enfermeras por lo siguiente: Preguntas sobre la atencin de salud.

La Lnea de Consultas con Enfermeras est disponible las 24 horas del da, los 7 das de la semana, y le brinda soporte clnico inmediato para las preguntas y los problemas de salud de la vida diaria. Las enfermeras pueden ayudarlo con lo siguiente:

Tratamiento de lesiones menores y enfermedades.

Evaluacin de situaciones de emergencia relacionadas con la salud.

Decisiones apropiadas sobre la atencin de salud.

Consultas personales con mdicos clnicos capacitados. Todos nuestros mdicos clnicos, disponibles las 24 horas, cuentan con la experiencia y el conocimiento para ayudarlo con su inquietud principal, mientras exploran y abordan una variedad de problemas que pueden estar relacionados con esa inquietud o agravados por esta.

Respuestas a preguntas sobre salud las 24 horas del da. Sin embargo, siempre debe llamar al 9-1-1 o ir directamente a la sala de emergencias en una situacin de riesgo vital.



D. Cmo comunicarse con la Lnea para Casos de Crisis deSalud del Comportamiento


Los mdicos clnicos especializados en salud del comportamiento con licencia estn disponibles las 24 horas del da, los 7 das de la semana.




Los mdicos clnicos especializados en salud del comportamiento con licencia estn disponibles las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

Comunquese con la Lnea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento por lo siguiente:

Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias.

Health Net Cal MediConnect le brinda acceso permanente a informacin y consultas mdicas. Cuando nos llame, los especialistas en salud del comportamiento respondern las preguntas relacionadas con su bienestar. Si tiene una necesidad de salud urgente que no sea una emergencia, como preguntas clnicas sobre salud del comportamiento, puede llamar a la Lnea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

Si tiene preguntas relacionadas con los servicios de salud mental especializados en su condado, vaya a la pgina 32. Comunquese con el plan de servicios de salud mental especializados de su condado.

E. Cmo comunicarse con el Programa de Orientacin y Defensade los Seguros de Salud

El Programa de Orientacin y Defensa de los Seguros de Salud (por sus siglas en ingls, HICAP) brinda orientacin gratuita sobre seguros de salud a las personas que tienen Medicare. Los asesores del HICAP pueden responder sus preguntas y ayudarlo a resolver sus problemas. El HICAP tiene asesores capacitados en todos los condados, y los servicios son gratuitos.

El HICAP no est relacionado con ninguna compaa de seguros ni plan de salud.



POR TELFONO 1-213-383-4519

Dentro del condado de Los Angeles: 18008240780


TTY Dentro del condado de Los Angeles:

1-213-251-7920


POR CORREO HICAP

520 S. Lafayette Park Place, Suite 214

Los Angeles, CA 90057

SITIO WEB http://www.aging.ca.gov/HICAP/Contact_HICAP/County_List/

Comunquese con el HICAP por lo siguiente: Preguntas sobre el plan Cal MediConnect.

Los asesores del HICAP pueden hacer lo siguiente:

Ayudarlo a comprender sus derechos.

Ayudarlo a comprender sus opciones de planes.

Responder sus preguntas sobre cambiarse a un nuevo plan.

Ayudarlo a presentar quejas sobre su atencin de salud o tratamiento.

Ayudarlo a solucionar problemas con sus facturas.

F. Cmo comunicarse con la Organizacin para el Mejoramientode la Calidad

Nuestro estado cuenta con una organizacin llamada Livanta. Est compuesta por un grupo de mdicos y otros profesionales de la salud que ayudan a mejorar la calidad de la atencin de las personas que tienen Medicare. Livanta no est relacionada con nuestro plan.
http://www.aging.ca.gov/HICAP/Contact_HICAP/County_List/



POR TELFONO 1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668


POR FAX Apelaciones:

1-855-694-2929

Todas las dems revisiones:

1-844-420-6672

POR CORREO Livanta

BFCCQIO Program, Area 5

9090 Junction Drive, Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB www.BFCCQIOAREA5.com

Comunquese con Livanta por lo siguiente:

Preguntas sobre la atencin de salud.

Puede presentar una queja sobre la atencin que ha recibido en los siguientes casos:

Tiene un problema con la calidad de la atencin.

Considera que su hospitalizacin finaliza demasiado pronto.

Considera que su cuidado de la salud en el hogar, su atencin en un centro de enfermera especializada o sus servicios en un centro de rehabilitacin integral para pacientes ambulatorios (por sus siglas en ingls, CORF) finalizan demasiado pronto.

G. Cmo comunicarse con Medicare Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 aos o ms, algunas personas menores de 65 aos con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (una insuficiencia renal permanente que requiere dilisis o un trasplante de rin).
www.BFCCQIOAREA5.com



La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en ingls, CMS).

POR TELFONO 1800MEDICARE (18006334227)

Las llamadas a este nmero son gratuitas, las 24 horas del da, los 7 das de la semana.

TTY 18774862048. Esta llamada es gratuita.

Este nmero es para las personas que tienen dificultades de audicin o del habla.

Debe tener un equipo telefnico especial para llamar a este nmero.

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial de Medicare. Le brinda informacin actualizada sobre Medicare. Tambin contiene informacin sobre hospitales, casas de reposo, mdicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de dilisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. Tambin puede encontrar los contactos de Medicare de su estado si selecciona Forms, Help & Resources (Formularios, ayuda y recursos) y luego hace clic en Phone numbers & websites (Nmeros de telfono y sitios web).

El sitio web de Medicare cuenta con la siguiente herramienta, que puede ayudarlo a encontrar los planes disponibles en su rea:

Buscador de Planes de Medicare: Le proporciona informacin personalizada sobre los planes de medicamentos que requieren receta mdica de Medicare, los planes de salud de Medicare y las plizas Medigap (seguro suplementario de Medicare) en su rea. Seleccione Find health & drug plans (Encontrar planes de salud y medicamentos).

Si no tiene computadora, puede visitar este sitio web en la de su biblioteca o centro para la tercera edad local. O bien, puede llamar a Medicare, al nmero antes mencionado, y comentarles qu informacin est buscando. Encontrarn la informacin en el sitio web, la imprimirn y se la enviarn.
http://www.medicare.gov



H. Cmo comunicarse con el Servicio de Opciones de Atencin de Salud de Medi-Cal

El Servicio de Opciones de Atencin de Salud de MediCal puede ayudarlo si tiene preguntas relacio-nadas con la seleccin de un plan Cal MediConnect o problemas con la inscripcin. Para obtener orientacin gratuita sobre seguros de salud para las personas que tienen Medicare (HICAP), con-sulte la Seccin E.

POR TELFONO 1-844-580-7272

Los representantes del Servicio de Opciones de Atencin de Salud estn disponibles

de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.

TTY/TDD 1-800-430-7077


POR CORREO California Department of Health Care Services

Health Care Options

P.O. Box 989009

West Sacramento, CA 957989850

SITIO WEB https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/contactus

I. Cmo comunicarse con el Programa de Defensora deCal MediConnect

El Programa de Defensora de Cal MediConnect puede ayudarlo a resolver problemas sobre los servicios o la facturacin. Pueden responder sus preguntas y ayudarlo a resolver sus problemas. Los servicios son gratuitos.

El Programa de Defensora de Cal MediConnect no se relaciona con nosotros ni con ninguna compaa de seguros o plan de salud.
https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/contact%E2%80%91us




De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., excepto los das feriados. Los mircoles, cerrado de 2:00 p. m. a 4:00 p. m.

TTY 1-855-847-7914



POR CORREO Neighborhood Legal Services of Los Angeles County c/o the Los Angeles Health Consumer Alliance

13327 Van Nuys Blvd.

Pacoima, CA 913313099

1104 E. Chevy Chase Drive

Glendale, CA 91205

9354 Telstar Avenue

El Monte, CA 91731

SITIO WEB http://www.calduals.org/implementation/policytopics/ombudsmanresources/.

J. Cmo comunicarse con los servicios sociales del condado Si necesita ayuda con aquellos servicios que reciben la ayuda de los servicios sociales de su condado, como beneficios aplicables, comunquese con el departamento local de servicios sociales de su condado.
http://www.calduals.org/implementation/policy-topics/ombudsman-



POR TELFONO 18886784477 o 18889444477. Esta llamada es gratuita.

De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., excepto los das feriados.

TTY 711 (Servicio Nacional de Retransmisin de Datos)


POR CORREO Consulte las pginas blancas de la gua telefnica bajo el nombre de GOBIERNO DEL CONDADO para encontrar la oficina de servicios sociales ms cercana.

SITIO WEB http://dpss.lacounty.gov

K. Cmo comunicarse con el plan de servicios de salud mentalespecializados de su condado

Los servicios de salud mental especializados de MediCal estn disponibles a travs del Plan de Salud Mental (por sus siglas en ingls, MHP) del condado, si usted cumple con los criterios de necesidad mdica.

POR TELFONO Acceso a la lnea directa del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Angeles: 18008547771. Esta llamada es gratuita.

Las 24 horas del da, los siete das de la semana.




Las 24 horas del da, los siete das de la semana.
http://dpss.lacounty.gov



Comunquese con el plan de servicios de salud mental especializados de su condado por lo siguiente:

Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento proporcionados por el condado.

Para obtener informacin gratuita y confidencial sobre salud mental, remisiones a proveedores de servicios y orientacin en casos de crisis, en cualquier momento del da, llame a la lnea directa del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Angeles.

L. Cmo comunicarse con el Departamento de Atencin Mdica Administrada de California

El Departamento de Atencin Mdica Administrada de California (por sus siglas en ingls, DMHC) es la entidad responsable de regular los planes de salud. El centro de ayuda del DMHC puede ayudarlo con las apelaciones y quejas contra el plan de salud relacionadas con los servicios de Medi-Cal.

POR TELFONO

1-888-466-2219

Los representantes del DMHC estn disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

TDD/TTY TDD: 1-877-688-9891

TTY: 711 (Servicio Nacional de Retransmisin de Datos)

Este nmero es para las personas que tienen dificultades de audicin o del habla.

Debe tener un equipo telefnico especial para llamar a este nmero.

POR CORREO

Help Center

California Department of Managed Health Care

980 9thStreet, Suite 500

Sacramento, CA 958142725

POR FAX 1-916-255-5241

SITIO WEB http://www.hmohelp.ca.gov
http://www.hmohelp.ca.gov



M. Otros recursos Agencias del rea para personas de la tercera edad

La agencia local para las personas de la tercera edad puede proporcionarle informacin y ayudar a coordinar los servicios disponibles para los adultos mayores.

POR TELFONO 1-888-202-4248

1-213-738-2600

Dentro del condado de Los Angeles:

1-800-510-2020.

De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., excepto los das feriados. TTY 711 (Servicio Nacional de Retransmisin de Datos)

POR CORREO Los Angeles County Community & Senior Services

3333 Wilshire Blvd, Suite 400

Los Angeles, CA 90010

SITIO WEB http://css.lacounty.gov/

Departamento de Servicios de Atencin Mdica

Como afiliado a nuestro plan, usted es elegible para Medicare y MediCal (Medicaid). MediCal (Medicaid) es un programa conjunto del gobierno federal y estatal, que ayuda con los costos mdicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de MediCal (Medicaid), comunquese con el Departamento de Servicios de Atencin Mdica (por sus siglas en ingls, DHCS).

POR TELFONO Nmero de telfono gratuito: 18005415555

TTY 711 (Servicio Nacional de Retransmisin de Datos)

POR CORREO Department of Health Care Services

PO Box 997413, MS 4400

Sacramento, CA 958997413

SITIO WEB www.medical.ca.gov
http://css.lacounty.gov/www.medi-cal.ca.gov



Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de manejar la inscripcin en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tienen 65 aos o ms, o que tienen una discapacidad o una enfermedad renal en etapa terminal, y que cumplen con ciertas condiciones son elegibles para Medicare. Si ya recibe los cheques del Seguro Social, la inscripcin en Medicare es automtica. De lo contrario, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripcin en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social tambin es responsable de determinar quines deben pagar un monto adicional por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que sus salarios son ms altos. Si usted recibe una carta del Seguro Social en la que se le informa que debe pagar un monto adicional y tiene preguntas sobre ese monto, o si su salario disminuy debido a un acontecimiento que cambi su vida, puede comunicarse con el Seguro Social para pedir una reconsideracin.

Si se muda o cambia de direccin postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarles.

POR TELFONO 1-800-772-1213

Las llamadas a este nmero son gratuitas.

De lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., hora del este

(cuenta con informacin grabada y servicios automticos disponibles las 24 horas del da, incluidos los fines de semana y los das feriados).

Puede usar los servicios telefnicos automticos del Seguro Social para obtener informacin grabada y hacer algunos trmites las 24 horas del da.

TTY 1-800-325-0778

Este nmero requiere un equipo telefnico especial y es solo para las personas que tienen dificultades de audicin o del habla.

Las llamadas a este nmero son gratuitas.


SITIO WEB http://www.ssa.gov
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Captulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios deatencin de salud y otros servicios cubiertos

ndice

A. Sobre servicios, servicios cubiertos, proveedores y proveedores de la red 37

B. Reglas para obtener atencin de salud, salud del comportamiento y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el plan 37

C. Su coordinador de atencin 39

D. Cmo obtener la atencin de proveedores de atencin primaria, especialistas, otros proveedores mdicos de la red y proveedores mdicos fuera de la red 39

Cmo obtener la atencin de un proveedor de atencin primaria 39

Cmo obtener atencin de especialistas y otros proveedores de la red 43

Qu sucede si un proveedor de la red abandona nuestro plan? 44

Cmo recibir atencin de proveedores fuera de la red 44

E. Cmo obtener servicios y apoyo a largo plazo 45

F. Cmo obtener servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno de abuso de sustancias) 46

Qu servicios de salud del comportamiento de MediCal se brindan fuera de Health Net Cal MediConnect a travs del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Angeles y del Departamento de Salud Pblica del Condado de los Angeles (Prevencin y Control de Abuso de Sustancias)? 46

G. Cmo obtener servicios de transporte 49

H. Cmo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia mdica, necesita atencin de urgencia o en caso de desastre 50

Cmo obtener atencin si tiene una emergencia mdica 50

Cmo obtener atencin requerida de urgencia 52

Cmo obtener atencin en caso de desastre 53

I. Qu sucede si se le facturan directamente los servicios cubiertos por el plan? 54

servicios de atencin de salud y otros servicios cubiertosMANUAL DEL AFILIADO de Health Net Cal MediConnect Captulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus


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Qu debe hacer cuando nuestro plan no cubra ciertos servicios? 54

J. Cmo estn cubiertos sus servicios de atencin de salud cuando participa en un estudio de investigacin clnica? 55

Qu es un estudio de investigacin clnica? 55

Cuando usted participa en un estudio de investigacin clnica, quin paga los servicios? 55

Ms informacin 56

K. Cmo estn cubiertos sus servicios de atencin de salud cuando usted forma parte de una institucin religiosa no mdica de atencin de salud? 56

Qu es una institucin religiosa no mdica de atencin de salud? 56

Qu tipo de atencin proporcionada por una institucin religiosa no mdica de atencin de salud est cubierta por nuestro plan? 56

L. Reglas para ser propietario de equipo mdico duradero 57

Puede ser propietario de su equipo mdico duradero? 57

Qu sucede si se cambia a Medicare? 58

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A. Sobre servicios, servicios cubiertos, proveedores yproveedores de la red

Servicios son la atencin de salud, los servicios y el apoyo a largo plazo, los suministros, los servicios de salud del comportamiento, los medicamentos de venta libre y que requieren receta mdica, los equipos y otros servicios. Servicios cubiertos son todos los servicios que paga el plan. Los servicios cubiertos de atencin de salud y salud del comportamiento, y los servicios y el apoyo a largo plazo se enumeran en la Tabla de Beneficios, en

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